Справа №487/3025/15-ц 19.07.2016 19.07.2016 19.07.2016
Справа 487/3025/15-ц
Провадження № 22 ц/784/1608/16 Головуючий у 1-ої інстанції Павлова Ж.П.
Категорія 25 Доповідач апеляційного суду ОСОБА_1
Р І Ш Е Н Н Я

Іменем України

19 липня 2016 року м. Миколаїв

Колегія суддів судової палати в цивільних справах Апеляційного суду Миколаївської області у складі:

головуючого - Мурлигіної О.Я.,

суддів: Козаченка В.І., Царюк Л.М.,

із секретарем судового засідання Гавор В.Б.,

за участю:

позивачки ОСОБА_2,

представника відповідача ОСОБА_3,

розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу

за апеляційною скаргою

приватного акціонерного товариства страхова компанія «Галицька»

на заочне рішення

Заводського районного суду м. Миколаєва від 22 січня 2016 року

за позовом

ОСОБА_2 до приватного акціонерного товариства страхова компанія «Галицька» про стягнення страхового відшкодування,

В С Т А Н О В И Л А:

У квітні 2015 року ОСОБА_2 звернулася з позовом до приватного акціонерного товариства страхова компанія «Галицька» (далі - ПАТ СК «Галицька», страхова компанія) про стягнення страхового відшкодування.

Обґрунтовуючи позовні вимоги, вона зазначала, що у листопаді 2014 року разом з чоловіком ОСОБА_4 уклала договір комплексного страхування подорожуючих за кордоном із ПАТ СК «Галицька». Договір № 6027 укладено на строк з 22 листопада по 7 грудня 2014 року із географічною зоною Європа. За умовами договору, страховик повинен відшкодувати витрати у звязку із страховою подією, в тому числі із раптовим захворюванням та смертю застрахованої особи внаслідок страхової події, що настали під час подорожі та на території дії договору. Асистуючою компанією визначено ТОВ «Смайл Сервіс».

29 листопада 2014 року під час перебування в Барселоні у ОСОБА_4 раптово зупинилося серце. Внаслідок реанімаційних заходів медичними працівниками швидкої допомоги було поновлено роботу серця та останнього помістили до шпиталю для стаціонарного лікування. Асистуюча компанія грошей за відповідні послуги не сплатила. У звязку з чим, витрати, а це 10000 Євро, госпіталю, в якому знаходився її чоловік сплатила вона.

18 грудня 2014 року реанімобілем ТОВ «Медичний центр «Добробут» її чоловік був перевезений до м. Києва. За ці послуги вона сплатила ще 59500 грн.

22 грудня 2014 року її чоловік помер в Київському міському центрі серця.

За умовами договору страхування, відповідач повинен оплатити вказані витрати, але цього в добровільному порядку не зробив. У звязку з чим, позивачка просила стягнути з відповідача на її користь сплачено нею 311992 грн.67 коп. за лікування чоловіка та його перевезення до лікарні в Україну, 1000 грн. 08 коп. 3% річних, 33695 грн. 20 коп. витрат по інфляції за неналежне виконання відповідачем своїх грошових зобовязань, а також 15000 грн. витрат на надання юридичної допомоги.

Заочним рішенням Заводського районного суду м. Миколаєва від 22 січня 2016 року позов задоволено частково.

Стягнуто з ПАТ СК «Галицька» на користь позивачки 348 704 грн. 61 коп., з яких 252492 грн. 67 коп. страхового відшкодування, що еквівалентно 10000 Євро, витрат на лікування, 59500 грн. витрат на транспортування, 16 грн. 66 коп. пені, 1000 грн. 08 коп. - 3 % річних, 33 695 грн. 20 коп. втрат від інфляції та 2000 грн. витрат на правову допомогу, а також судовий збір на користь держави в сумі 5230 грн. 60 коп.

В апеляційній скарзі ПАТ СК «Галицька» просить скасувати рішення суду та ухвалити нове, яким відмовити в задоволенні позову. На думку заявника, суд не взяв до уваги всіх обставин справи, вимог матеріального та процесуального права. Зокрема, суд не взяв до уваги умов договору, за яким, страхова компанія не повинна сплачувати суму більше 25 Євро, виходячи з того, що відповідачка самостійно визначила лікарню та умови лікування потерпілої особи. Також, страховою компанією сплачені витрати на транспортування чоловіка позивачки. У звязка з чим, ПАТ СК «Галицька» не повинно нести цивільно правової відповідальності перед позивачкою.

ОСОБА_2, заперечуючи проти задоволення апеляційної скарги, просить залишити рішення суду без змін.

Зясувавши обставини справи та перевіривши їх доказами, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга підлягає частковому задоволенню з наступних підстав.

Відповідно до частини 2 статті 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обовязок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно пункту першого статті 984 ЦК України страховиком є юридична особа, яка спеціально створена для здійснення страхової діяльності та одержала у встановленому порядку ліцензію на здійснення страхової діяльності.

Відповідно до п.п.1-3 ч.1 статті 988 ЦК України страховик зобовязаний ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Згідно статті 16 Закону України «Про страхування» договір страхування це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобовязання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобовязується сплачувати страхові платежі у визначенні строки та виконувати інші умови договору.

Згідно статті 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобовязується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобовязується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до статті 526 ЦК України зобовязання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

З матеріалів справи вбачається, що в листопаді 2014 року між ОСОБА_4, ОСОБА_2 та ПАТ СК «Галицька» було укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за межі країни постійного проживання № 6027 строком дії з 22 листопада по 7 грудня 2014 року (далі договір страхування) із страховою сумою 30 000 Євро. Спеціалізованою службою Страховика (Асистансом) договором визначено ТОВ «Смайл Сервіс» (а.с. 114-117).

Зі змісту розділу 2 договору страхування, страховий випадок це подія, на випадок якої здійснюється страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.

Згідно п. 2.1.1. предметом договору страхування є майнові інтереси страхувальника (застрахованої особи), що не суперечать закону, пов'язані з життям, здоров'ям та непередбаченими медичними та додатковими витратами застрахованої особи під час подорожі.

Пунктом 2.2.3 договору страхування визначено, що страховими випадками є документально підтверджені витрати на надані застрахованій особі медичні та додаткові послуги: швидкої медичної допомоги або перевезення транспортним засобом до найближчого медичного закладу, якщо цього потребує стан здоров'я застрахованої особи, а також транспортування за медичними показаннями з лікарні в інший медичний заклад з метою надання кваліфікованої медичної допомоги, стаціонарного лікування в медичному закладі, а саме необхідні консультації, діагностика, лікування, оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, екстрена медична евакуація з-за кордону до лікарні, найближчої до місця постійного проживання в Україні, а якщо необхідність евакуації підтверджується відповідними документами, а також транспортні витрати на супроводжуючу особу за наявності медичної довідки про необхідність супроводу, з лімітом відповідальності страховика 4 000 євро/доларів в залежності від валюти, страхової суми до договору.

Обовязки страховика врегульовані розділом 5 договору.

Згідно з п. 5.2.1.3 договору страхування Страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату (виплату страхового відшкодування) у передбачений розділом 5.3 цього договору строк.

29 листопада 2014 року під час дії договору страхування у період перебування позивачки та її чоловіка в Барселоні (Іспанія) у ОСОБА_4 раптово зупинилося серце. В результаті вжиття реанімаційних заходів медичними працівниками швидкої допомоги роботу серця було поновлено, а ОСОБА_4 направлено до госпіталю ОСОБА_5.

Вказані події відносяться до страхового випадку, з чим сторони погоджуються.

Дії застрахованої особи, передбачені розділом 2.4 договору. Згідно з п.2.4.1. у разі настання страхової події Страхувальник (Застрахована особа або особа, що представляє її інтереси) перед тим, як звернутися по допомогу до відповідного закладу чи лікаря, зобовязаний негайно в будь який час доби, повідомити про подію Спеціалізовану Службу Страховика по телефону, вказаному в договорі, або іншим чином. Відповідно до п.2.4.3, якщо таке повідомлення неможливо здійснити з обєктивних причин до моменту отримання медичних чи додаткових послуг, це необхідно зробити з першою ж нагодою, не пізніше 24 годин, як ці причини перестануть діяти. До таких обєктивних причин відноситься, в тому числі, непритомний стан Застрахованої особи ( за відсутністю осіб, які б могли представляти її інтереси)(п.2.4.3).

Згідно з п.2.4.4 у разі самостійного звернення застрахованої особи до медичного закладу та /або повідомлення Спеціальної служби Страховика лікарем медичного закладу, Страховик гарантує письмово обґрунтовані та підтверджені відповідними документами витрати, що не перевищують 30 Євро в залежності від валюти страхової суми по договору або скеровує застраховану особу до іншого лікаря (медичного закладу).

У разі самостійної оплати Застрахованою особою наданих медичних чи додаткових послуг Страховик відшкодовує письмово обґрунтовані та підтверджені відповідними документами витрати, що не перевищують 25 Євро в залежності від валюти страхової суми по договору (п.2.4.5).

Страховику надано право не відшкодовувати витрати, що перевищують вказані суми, якщо з ним або Спеціалізованою Службою Страховика не було попереднього письмового погодження здійснення таких витрат (п.2.4.5.).

Виходячи з вказаних положень договору, страховик не може відмовити у виплаті страхового відшкодування лише на тій підставі, що страхувальник самостійно обрав медичний заклад та види певної медичної допомоги, у разі клінічної смерті, втрати свідомості, тощо.

У відшкодуванні може бути відмовлено лише у випадку, якщо витрати на лікування не погоджені страховиком та страхувальником.

У разі надання швидкої невідкладної допомоги та невідкладної госпіталізації страхувальника, страховик, у разі незгоди з медичною установою, де відбувається лікування, може направити страхувальника в інший медичний заклад.

Про страховий випадок дружина ОСОБА_4 ОСОБА_2 повідомила по телефону представників асистанса. В тому числі вона повідомила їх про те, що з неї вказаний медичний заклад вимагає компенсувати витрат на лікування.

Отримавши таке повідомлення, відповідач та його асистанс заходів по оплаті лікування не здійснили. Одночасно вони погодилися на утримання хворого у вказаному госпіталі, та оплату позивачкою 10000 Євро на депозит госпіталю та не надали пропозицій по переведенню його до іншої медичної установи.

Вказані обставини підтверджуються даними електронної переписки асистанса із ПАТ СК «Галицька», наданої відповідачем апеляційному суду. З переписки вказаних осіб виходить, що на 10 грудня 2014 року асистент отримав документи із госпіталю щодо діагнозу ОСОБА_4 та вартості лікування та не заперечували проти лікування у вказаному закладі. Представники асистента повідомляли страхову компанію про те, що лікарня не приймає їх гарантії оплати та вимагає сплати на депозит дружиною хворого 10 000 Є. З наданої апеляційному суду переписки вбачається, що виплата відшкодування на лікування не відбулася у звязку з неузгодженістю вказаного питання асистента з ТОВ СК «Галицька» (а.с.217-218).

18 грудня 2014 року реанімобілем ТОВ "Медичний центр «Добробут» ОСОБА_4 доставлено до лікарні м. Києва, а 22 грудня 2014 року він помер.

Позивачка сплатила вказаному товариству за медичний супровід пацієнта бригадою інтенсивної терапії за межами України 14 грудня 2014 року сплатила 59500 грн. (а.с.11). Ще 72676 грн. 47 коп., ПАТ СК «Галицька» на відшкодування таких витрат 18 грудня 2014 року направила асистансу ( а.с. 104,105), а останній перерахував вказані гроші ТОВ «Медичний центр «Добробут Невідкладна допомога» ( а.с. 107).

Після смерті ОСОБА_4 позивачка звернулася до відповідача про виплату сплачених нею сум, але відповідні витрати їй не відшкодовані.

Ухвалюючи рішення про стягнення еквівалента 10 000 Євро та частини суми, витраченої ОСОБА_2 за медичний супровід чоловіка із госпіталю Іспанії до медичного закладу в Україні, суд виходив з порушення відповідачем умов договору та закону в частині виплати суми вказаного страхового відшкодування. У звязку з чим стягнув з нього на користь позивачки 10 000 Євро (витрати на лікування), що за курсом НБУ на 10 квітня 2014 року становить 252 492 грн. 67 коп. та 59 500 грн. (витрати на транспортування), а всього 311 992 грн. 67 коп.

Крім того, спираючись на вимоги ч. 2 ст. 625 ЦК України, п. 5.2.1.4.4 договору страхування, у відповідності до якого страховик зобов'язаний за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) сплатити страхувальнику (застрахованій особі) пеню у розмірі 0,05 % від суми, що підлягає виплаті, за кожен день прострочення, але не більше 10 % від суми страхової виплати (страхового відшкодування), п. 5.3.1 договору, за яким страховик виплачує страхове відшкодування протягом 10 банківських днів з дня прийняття рішення про здійснення страхової виплати суд стягнув на користь позивача 16 грн. 16 коп. пені, 1000 грн. 08 коп. - 3% річних та 33 695 грн. 20 коп. втрат від інфляції.

У відповідності до ст. 59 Конституції України, п.2 ч. З ст. 79, ст.ст. 84, 88 ЦПК України суд стягнув з відповідача за укладеним 3 квітня 2015 року між позивачкою та адвокатом договору про надання правової допомоги № 03/04-15 на її користь 2000 грн. на відшкодування юридичних послуг та в дохід держави 5230 грн. 60 грн. судового збору.

Проте, в повному обсязі з висновками суду погодитися не можна.

Дійшовши правильного по суті висновку про стягнення з відповідача еквівалента 10 000 Євро, суд не врахував, що позивачка має право на відшкодування вказаних витрат не як сторона за договором страхування, а як особа, яка виконала обовязок оплати медичних послуг, та частково послуг по транспортуванню застрахованої особи замість страхової компанії, тобто у відповідності до положень ст. 1191 Цивільного кодексу України (далі ЦК України), в регресному порядку.

Також, суд не врахував, що спірні правовідносини не є договірними та зобовязальними, те, що позивачкою ставиться питання про стягнення 10 000 Євро в еквіваленті до національної валюти. У звязку з чим, безпідставно застосував положення договору щодо визначення пені за несвоєчасне виконання страхового обовязку, а також положення ст. 625 ЦК України.

Стягуючи в повному обсязі витрати на транспортування вказаної особи, суд також не взяв до уваги суми страхового відшкодування, визначеної договором, 4000 Євро, суми, сплаченої страховою компанією виконавцю послуг, та сплати за рахунком фактурою ТОВ «Медичний центр «Добробут - Невідкладна допомога» від 18 грудня 2014 року страховиком через асистанса 72676 грн. 47 коп., що виходячи з курсу Національного Банку України на вказане число складає 3702,69 Євро.

Отже сума, яка підлягає стягненню на користь позивачки еквівалентна 297,31 Євро, що в гривнах складає 5835 грн. 60 коп. та 252 492 грн. 67 коп. гривневий еквівалент 10 0000 Євро, а всього 258328 грн. 27 коп.

Враховуючи викладене рішення суду першої інстанції у відповідності п.п.3.4. ч.1 ст. 309 України підлягає скасуванню з ухваленням нового, про часткове задоволення позову.

Відповідно до ч. 5 ст. 88 ЦПК України та пропорційно до розміру задоволених вимог з відповідача в дохід держави підлягає стягненню 2583 грн. 28 коп. судового збору, необхідного до сплати при подачі позову, а з позивачки на користь відповідача підлягає стягненню 972 грн. 14 коп. судового збору за подання апеляційної скарги.

Керуючись статтями 309, 315 ЦПК України, колегія суддів

В И Р І Ш И Л А :

Апеляційну скаргу приватного акціонерного товариства страхова компанія «Галицька» задовольнити частково.

Заочне рішення Заводського районного суду м. Миколаєва від 22 січня 2016 року скасувати та ухвалити нове рішення про часткове задоволення позову.

Стягнути на користь ОСОБА_2 з приватного акціонерного товариства страхова компанія «Галицька» 252 492 грн. 67 коп. витрат на лікування ОСОБА_4, 5835 грн. 60 коп. витрат на його транспортування, а всього 258 328 грн. 27 коп., а також 2000 грн. витрат на правову допомогу.

Стягнути з приватного акціонерного товариства страхова компанія «Галицька» в дохід держави 2583 грн. 28 коп. судового збору, необхідного до сплати при подачі позову.

Стягнути з ОСОБА_2 на користь приватного акціонерного товариства страхова компанія «Галицька» 972 грн. 14 коп.

Рішення набирає законної сили з моменту його проголошення, але протягом двадцяти днів з дня набрання законної сили може бути оскаржено в касаційному порядку до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ.

Головуючий О.Я. Мурлигіна

Судді: В.І. Козаченко

ОСОБА_6