Ухвала

іменем україни

31 березня 2016 року м. Київ
Колегія суддів судової палати у цивільних справах Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ у складі:

Писаної Т.О., Коротуна В.М., Мазур Л.М.,

розглянувши у попередньому судовому засіданні справу за позовом ОСОБА_4 до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Альфа Страхування» про визнання факту настання страхового випадку, стягнення страхового відшкодування, інфляційних витрат та пені, за касаційною скаргою приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Альфа Страхування», яке діє через представника Лукянчука Артема Володимировича, на рішення Южноукраїнського міського суду Миколаївської області від 21 жовтня 2015 року та рішення апеляційного суду Миколаївської області від 22 грудня 2015 року,

в с т а н о в и л а:

У квітні 2015 року ОСОБА_4 звернувся до суду з указаним позовом, мотивуючи свої вимоги тим, що 01 січня 2014 року він уклав з приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Альфа Страхування» (далі - ПрАТ «СК «Альфа Страхування») договір про добровільне медичне страхування (безперервне страхування здоров'я) за програмою «Преміум».

У березні 2014 року в центральній районній лікарні м. Вознесенська за результатами проведеної комп'ютерної томографії поперекового відділу у нього був встановлений діагноз: грижа диску L4-L5, протрузії дисків L2-L4, L5-S, грижа Шморля в тілі L4.

У вересні 2014 року, знаходячись у відпустці у м. Києві, у зв'язку із гострою біллю в спині він звернувся до приватної клініки «Міжнародний центр нейрохірургії», де 16 вересня 2014 року йому був встановлений діагноз: грижа МПД L4-L5, болевий синдром та рекомендовано оперативне втручання. Операція була призначена на 18 вересня 2014 року з повідомленням її вартості, після чого, у той же день, позивач повідомив про це телефоном відповідача.

25 вересня 2014 року ОСОБА_4 звернувся до ПрАТ «СК «Альфа Страхування» з заявою про здійснення страхової виплати у розмірі 11 345,58 грн, що відповідає вартості проведеної операції, проте відповідач відмовив йому у виплаті страхового відшкодування.

Позивач вважає, що вказані дії відповідача суперечать умовам укладеного сторонами договору, а тому просив суд визнати факт настання страхового випадку та стягнути з відповідача страхове відшкодування у розмірі 11 345,58 грн.

Згодом ОСОБА_4 збільшував свої позовні вимоги та просив стягнути з відповідача на його користь суму страхового відшкодування у розмірі 12 297,29 грн, з яких: 11 345,58 грн - витрати на операцію, 873,90 грн - витрати на МРТ-обстеження, 47,81 грн - банківські комісії, а також інфляційні втрати у розмірі 5 828,92 грн, пеня у розмірі 2 931,09 грн та витрати на правову допомогу у розмірі 2 тис. грн.

Рішенням Южноукраїнського міського суду Миколаївської області від 21 жовтня 2015 року позов задоволено. Визнано факт захворювання, обстеження в клініці ОСОБА_4 та проведення йому операції страховим випадком. Стягнуто з відповідача на користь позивача страхове відшкодування у розмірі 12 297,29 грн, інфляційні втрати у розмірі 5 828,92 грн, пеню у розмірі - 2 931,09 грн, витрати на правову допомогу у розмірі 2 тис. грн.

Рішенням апеляційного суду Миколаївської області від 22 грудня 2015 року рішення суду першої інстанції змінено в частині стягнення з ПрАТ «СК «Альфа Страхування» на користь ОСОБА_4 страхового відшкодування, інфляційних збитків, пені.

Стягнуто з ПрАТ «СК «Альфа Страхування» на користь ОСОБА_4 страхове відшкодування у розмірі 11 345,58 грн, інфляційні втрати у розмірі 5 375,71 грн, пеню у розмірі 251,87 грн, а всього 16 973,16 грн.

Рішення суду в частині стягнення витрат на правову допомогу скасовано і ухвалено у цій частині нове рішення про відмову в задоволенні вказаних вимог.

У решті рішення суду залишено без змін.

Вирішено питання про розподіл судових витрат.

У касаційній скарзі представник ПрАТ «СК «Альфа Страхування», посилаючись на неправильне застосування судами норм матеріального права та порушення норм процесуального права, просить вказані судові рішення скасувати і ухвалити нове рішення, яким у задоволенні позову відмовити.

Згідно з ч. 2 ст. 324 ЦПК України підставами касаційного оскарження є неправильне застосування судом норм матеріального права чи порушення норм процесуального права.

Відповідно до ч. 3 ст. 332 ЦПК України суд касаційної інстанції відхиляє касаційну скаргу і залишає рішення без змін, якщо відсутні підстави для його скасування.

Вивчивши матеріали справи, перевіривши доводи касаційної скарги, колегія суддів вважає, що касаційну скаргу необхідно відхилити, а оскаржувані судові рішення залишити без змін.

Судами встановлено, що 01 січня 2014 року між ОСОБА_4 і ПрАТ «СК «Альфа Страхування» був укладений договір про добровільне медичне страхування (безперервне страхування здоров'я) за програмою «Преміум» зі строком дії договору з 01 січня 2014 року по 31 грудня 2014 року та територією дії договору - Україна.

Умовами даного договору встановлено, що загальна страхова сума становить 50 тис. грн, клас медичних установ, де може отримувати застрахована особа медичні послуги: державні/відомчі, приватні/комерційні.

У період з 14 березня 2014 року по 29 серпня 2014 року ОСОБА_4 проходив амбулаторне лікування у медичному закладі СМСЧ № 2 у м. Южноукраїськ Миколаївської області у зв'язку зі встановленим йому діагнозом : остеохондроз з наявністю ускладнень - грижа міжхребцевих дисків, вертеброгенна люмбалгія. Призначені для амбулаторного лікування ОСОБА_4 медичні ліки видавались позивачу за рахунок ПрАТ «СК «Альфа Страхування». Всього за вищевказаний період страховиком була оплачена вартість медикаментозного лікування позивача на загальну суму 2 792,74 грн.

Згідно з довідкою ТОВ «Міжнародний центр нейрохірургії» (м. Київ) від 16 вересня 2014 року № 114, куди у цей день ОСОБА_4 звернувся за консультацією, та виписки-епікризу № 274 з історії хвороби стаціонарного хворого, останньому був встановлений діагноз: ускладнений остеохондроз поперекового відділу хребта, грижа міжхребцевого диску L4 - 5 зліва, больовий синдром та рекомендовано оперативне втручання. Операція була призначена на 18 вересня 2014 року з повідомленням її вартості.

У цей же день ОСОБА_4 повідомив про це відповідача, зателефонувавши до Центру обслуговування клієнтів ПрАТ «СК «Альфа Страхування» за місцем укладання договору страхування.

Вказані обставини в судовому засіданні підтвердив представник відповідача.

18 вересня 2014 року у ТОВ «Міжнародний центр нейрохірургії» пацієнту ОСОБА_4 було виконано оперативне втручання, в зв'язку з чим він з 18 вересня 2014 року по 19 вересня 2014 року перебував на стаціонарному лікуванні у даному медичному закладі, що підтверджується випискою-епікризом № 274 з історії хвороби стаціонарного хворого та актом виконаних робіт від 18 вересня 2014 року.

Згідно з кошторисом на оперативне втручання вартість одного ліжко-дня з аналізами складає 783,58 грн, оперативного лікування - 10 562 грн, а всього - 11 345,58 грн. Вказані кошти були сплачені позивачем ТОВ «Міжнародний центр нейрохірургії».

25 вересня 2014 року ОСОБА_4 звернувся до ПрАТ «СК «Альфа Страхування» з заявою про здійснення страхової виплати у розмірі11 345,58 грн, що відповідає вартості проведеної операції, проте йому в цьому було відмовлено. Підставою для відмови зазначено неузгодження дій страхувальника/застрахованої особи при настанні страхового випадку (звернення та/або лікування у медичних закладах) зі страховиком (п. 4.10.7 частини 2 договору) в зв'язку із невиконанням позивачем вимог п. 4.1.1.11 частини 2 договору щодо обов'язку останнього у випадку необхідності отримання медичних послуг звернутися по відповідному телефонному номеру до Департаменту медичного асистансу страховика.

З указаного вбачається, що відповідач фактично заперечує факт настання страхового випадку.

Згідно з ч. 1 ст. 979 ЦК України, ч. 1 ст. 16 Закону України «Про страхування» за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Пунктом 3 ч. 1 ст. 988 ЦК України та п. 3 ст. 20 Закону України «Про страхування» також встановлений обов'язок Страховика при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування в узгоджений договором строк.

Відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Статтею 991 ЦК України та ст. 26 Закону України «Про страхування» передбачено підстави для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування, зокрема, несвоєчасне повідомлення страхувальником без поважних причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків.

Згідно з п. 5 ч. 1 ст. 989 ЦК України та п. 5 ч. 1 ст. 21 Закону України «Про страхування» на страхувальника покладено обов'язок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором.

Зі змісту зазначених положень законодавства вбачається, що для вирішення питання про виплату страхового відшкодування правове значення має факт повідомлення страховика про настання страхового випадку в строк, який дає страховику можливість дослідити обставини випадку і дійти висновку про визнання його страховим випадком чи про відмову в цьому.

Отже, закон пов'язує обов'язок страховика здійснити відшкодування саме зі страховим випадком.

Сам лише факт порушення страхувальником визначеного договором порядку повідомлення про настання страхового випадку за наявності повідомлення страховика про настання такого випадку не може бути підставою для відмови у здійсненні страхової виплати.

Тобто за змістом зазначених норм у разі настання страхового випадку страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування. Порушення страхувальником інших умов договору є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком.

З урахуванням вказаного колегія суддів вважає, що суди дійшли правильного висновку про визнання випадку, що стався з позивачем, страховим та необґрунтованість відмови відповідача у виплаті страхового відшкодування, оскільки не можна вважати підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування те, що про необхідність проведення операції позивач повідомив відповідача 16 вересня 2014 року зателефонувавши до Центру обслуговування клієнтів ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» у м. Южноукраїнську, а не за телефонним номером, який визначено у п. 4.1.1.11 договору страхування.

Крім того, із матеріалів справи вбачається, що за фактом відмови ПрАТ «СК «Альфа Страхування» у виплаті страхового відшкодування позивачу Департаментом страхового регулювання та нагляду Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, була проведена документальна перевірка, за результатами якої було встановлено порушення страховою компанією вимог Закону України «Про страхування» та Ліцензійних умов провадження страхової діяльності, затверджених розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 28 серпня 2003 року № 40, у зв'язку з невиконанням страховиком обов'язку по виплаті страхового відшкодування.

Також колегія суддів погоджується з висновком апеляційного суду про стягнення з відповідача інфляційних втрат у зв'язку із несвоєчасним виконанням грошового зобов'язання та пені, який відповідає положенням статей 625, 992 ЦК України.

Таким чином, колегія суддів вважає, що суди першої (в незміненій та нескасованій частинах) та апеляційної інстанцій, дослідивши усі наявні у справі докази в їх сукупності та надавши їм належну оцінку, виконавши всі вимоги цивільного судочинства, дійшли правильного висновку про часткове задоволення позову.

Доводи касаційної скарги висновків судів не спростовують.

Таким чином, підстав для скасування оскаржуваних судових рішень немає, а тому їх необхідно залишити без змін, а касаційну скаргу - відхилити.

Керуючись ст. 332 ЦПК України, колегія суддів судової палати у цивільних справах Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ

у х в а л и л а:

Касаційну скаргу приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Альфа Страхування» відхилити.

Рішення Южноукраїнського міського суду Миколаївської області від 21 жовтня 2015 року та рішення апеляційного суду Миколаївської області від 22 грудня 2015 року залишити без змін.

Ухвала оскарженню не підлягає.

Колегія суддів:Т.О. Писана В.М. Коротун Л.М. Мазур