Справа № 452/2476/15 Головуючий у 1 інстанції: Кравців В.І.
Провадження № 22-ц/783/3701/16 Доповідач в 2-й інстанції: ОСОБА_1 Т. І.
У Х В А Л А

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

23 червня 2016 року колегія суддів судової палати з розгляду цивільних справ Апеляційного суду Львівської області в складі:

головуючого-судді: Приколоти Т.І.

суддів: Тропак О.В., Федоришина А.В.

з участю секретаря: Іванової О.О.

з участю: ОСОБА_2,

розглянувши у відкритому судовому засіданні у м. Львові апеляційну скаргу Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія (далі ТДВ СК) «Професійне страхування» на рішення Самбірського міськрайонного суду Львівської області від 16 лютого 2016 року у справі за позовом ОСОБА_3 до ТДВ СК «Професійне страхування» про захист прав споживача та стягнення страхового відшкодування,-

ВСТАНОВИЛА:

Рішенням Самбірського міськрайонного суду Львівської області від 16 лютого 2016 року задоволено позов ОСОБА_3 повністю.

Стягнуто з ТДВ СК «Професійне страхування» на користь ОСОБА_3 страхову виплату в сумі 63 786 ,51 грн. та 4 000 грн. судових витрат, повязаних з оплатою правової допомоги адвоката, всього: 67 786, 51 грн.

Вирішено питання судових витрат.

Рішення суду оскаржило ТДВ СК «Професійне страхування».

В апеляційній скарзі зазначає, що оскаржуване рішення є незаконним та необґрунтованим, ухваленим з порушенням норм процесуального права. Просить рішення суду скасувати та ухвалити нове рішення, яким відмовити у задоволенні позову. Зазначає, що страховий випадок стався 19 січня 2015 року, позивач повернулася на територію України, згідно відмітки у закордонному паспорті, 20 січня 2015 року, однак письмову заяву про страхову подію надіслала лише 30 квітня 2015 року, тобто через 100 календарних днів з моменту настання випадку. Вказує, що позивач порушила обовязки, передбачені п.6.6. Розділу І Додатку 1 до договору комплексного страхування подорожуючих за кордоном, тому немає правових підстав для здійснення страхової виплати.

Заслухавши суддю-доповідача, представика ОСОБА_2, дослідивши матеріали справи в межах доводів апеляційної скарги та заявлених позовних вимог, колегія суддів вважає, що апеляційну скаргу належить відхилити.

Встановлено, що 3 жовтня 2014 року між ОСОБА_3 та ТДВ «Страхова компанія «Професійне Страхування» був укладений договір комплексного страхування подорожуючих за кордоном МВ-П 075346, строком дії з 10 жовтня 2014 року по 9 жовтня 2015 року, за типом страхового покриття А 1, територія дії якого вказана Європа, застрахованою особою, згідно цього договору зазначений ОСОБА_4, ІНФОРМАЦІЯ_1 (а.с. 10-11).

З матеріалів справи, а саме із звіту про лікування в дитячій лікарні «Святої Анни» в м. Відні та гематологічних показників вбачається, що ОСОБА_4, 18 січня 2015 року поступив у терапевтичний відділ З А цієї лікарні з діагнозом гострий ларингіт, так як вночі отримав раптову задишку, ларингальний кашель, після чого були проведені терапевтичні заходи та забір аналізів та 19 січня 2015 року відпущений з лікарні (а.с. 15.16).

З акту та розрахунку про обов»язкову оплату догляду за хворим, листа від агентства з міжнародного дебіторського збору від 19 лютого 2015 року, підтвердження про оплату від 19 січня 2015 року та платіжних доручень видно, що ОСОБА_3 особисто сплатила вартість наданої медичної допомоги ОСОБА_4 в розмірі 2 481Євро (а.с. 15, 15, 17, 18, 19-23).

Із журналу обліку повідомлень про випадки, які мають ознаки страхового по страхуванню подорожуючих за кордон, ТДВ «СК «Професійне страхування» відомо, що ОСОБА_3 повідомила 18 січня 2015 року про алергічний випадок 18 січня 2015 року о 7 год. ранку (а.с. 54-55).

Із заяви ОСОБА_3 від 30 квітня 2015 року про страхову подію та виплату страхового відшкодування, відповіді ТДВ «СК «Професійне страхування» вбачається, що ОСОБА_3 надала документами, які підтверджують настання страхового випадку і про вартість наданих їй медичних послуг, які відповідачем отримані 12 травня 2015 року, однак згідно листа ТДВ «СК» Професійне страхування» № 079/15 від 27 травня 2015 року їй відмовлено у здійсненні страхової виплати з посиланням на те, що випадок, що має ознаки страхового, мав місце 19 січня 2015 року і вона повернулася на територію України, згідно відмітки у закордонному паспорті 20 січня 2015 року, однак письмову заяву про страхову подію надіслала лише 30 квітня 2015 року, тобто через 100 календарних днів з моменту настання випадку, а так як нею порушено, передбачені п 6.6. розділу 1 та п. 2.3.1. розділу 111 в додатку 1 договору, тому немає правових підстав для здійснення страхової виплати (а.с. 12-13, 14).

Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобовязання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобовязується сплачуізатй страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобовязується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно п. 1 розділу 2 договору МВ-П 075346 страховим випадком є, зокрема, звернення застрахованої особи (особи, яка її представляє) під час дії договору до страховика (асистуючої компанії) у звязку із необхідністю відшкодування медичних витрат та/ або з приводу організації надання і оплати медичної, медично-транспортної допомоги застрахованій особі при настанні вперше виявленого гострого захворювання, загострення хронічного захворювання або наслідками нещасного випадку в межах та в обсязі програм медичного страхування, що передбачені цим договором.

Відповідно до роз'яснень термінів, що використовуються в «особливих умовах добровільного страхування медичних витрат під час подорожі», які є додатком 2 до Правил добровільного страхування медичних витрат від 10 грудня 2007 pоку, раптова хвороба (захворювання) - гостре захворювання, загострення чи ускладнення хронічного захворювання, що несподівано виникло під час подорожі, становить загрозу життю та здоровю застрахованої особи і вимагає невідкладного медичного втручання і/або надання медично-транспортної допомоги (а.с. 111).

Згідно пунктів 3.1.1. та 3.2.1. вказаних особливих умовах страховим випадком є серед інших звернення застрахованої особи (особи, яка її представляє) до страховика (уповноваженого представника страховика) у звязку із необхідністю відшкодування медичних витрат та/або з приводу організації надання і оплати медичної, медично- транспортної допомоги застрахованій особі у обсязі, передбаченому договором страхування, при настанні подій, зазначених у пунктах 3.1.1. - цих особливих умов, а саме раптової хвороби (захворювання) застрахованої особи, що несподівано виникла під час подорожі, становить загрозу життю і здоровю застрахованої особи та вимагає невідкладного медичного втручання і/або надання медично-транспортної допомоги, що не може бути відкладена до моменту повернення застрахованої особи з подорожі. При цьому поняття раптової хвороби (захворювання) застрахованої особи у договорі страхування повинно бути конкретизовано за змістом, а саме: вперше виявлена гостра хвороба, хронічна хвороба, загострення чи ускладнення хронічної хвороби (а.с. 113).

Відповідно до п. 3.1. вказаного договору, п.п. 3.2.1. п.3.2. розділу 1 додатку 1 до договору комплексного страхування подорожуючих за кордоном за програмою А1 відшкодовуються витрати на невідкладне (екстрене) стаціонарне лікування (госпіталізацію), включаючи послуги лікаря, невідкладні діагностичні (лабораторні, інструментальні) дослідження, хірургічне, терапевтичне лікування у стаціонарі, готельні послуги (вартість перебування у палаті стандартного типу, палаті інтенсивної терапії, реанімаційній палаті), призначені лікарем медикаменти, перевязувальні засоби і засоби фіксації, медичний догляд ( а.с. 10-11, 105. 143).

Згідно п. 5.1. договору при настанні страхового випадку, застрахована особа зобовязана завчасно, перш ніж звернутися до лікаря чи у медичний заклад або здійснити будь-які медичні витрати, повідомити уповноваженого представника страховика (безпосередньо страховика чи асистанс) про настання страхового випадку за координатами, зазначеними в договорі, та має діяти згідно з інструкціями, що вказані на звороті першої сторінки обкладинки додатку до договору страхування і погоджувати свої дії з уповноваженим представником страховика та додержуватися його рекомендацій. У будь-якому випадку застрахована особа повинна пред'явити договір страхування і документ, що посвідчує застраховану особу (паспорт або інший документ) лікарю, до якого вона звернулася та сплатити франшизу, якщо така передбачена договором страхування.

Відповідно до п.п. 6.3. та 6.4 п. 6 розділу 1 додатку 1 до договору комплексного страхування подорожуючих за кордоном якщо застрахована особа (або її представник) самостійно звернулися у найближчий медичний заклад, вони зобовязані предявити медичному персоналу договір страхування (страховий поліс), самостійно оплатити вартість наданих їй медичних послуг. При цьому страховик не здійснює ніяких заходів щодо зясування інформації та одержання документів, зазначених у пп. 6.1, 6.2 цього договору.

Якщо відповідно до умов договору страхування застрахована особа при настанні страхового випадку особисто сплатила вартість наданої їй медичної допомоги, документами, що підтверджують настання страхового випадку і розмір збитку, є зокрема: письмова заява застрахованої особи про страхову виплату; оригінал або копія договору страхування (страхового полісу, страхового сертифікату); документ, що посвідчує застраховану особу та її ідентифікаційний номер: оригінали документів, що зазначені в п. 6.1. (розділ 1) цього договору; фінансові документи (чеки, квитанції, платіжні доручення тощо), що підтверджують факт оплати застрахованою особою рахунків за надану медичну допомогу.

Згідно п. 6.11. розділу 1 додатку 1 до договору комплексного страхування подорожуючих за кордоном обов'язок доводити факт настання страхового випадку та обгрунтовувати розмір своїх витрат або, якщо необхідно, неможливість встановлення зв'язку з асістансом (страховиком) повністю покладається на страхувальника та/або застраховану особу (вигодонабувача).

Суд першої інстанції прийшов до вірного висновку, що коли виникає страховий випадок, страховик зобовязаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись окремо у кожному випадку.

Зокрема, несвоєчасне повідомлення страховика про настання страхового випадку саме по собі не може бути підставою для відмови від страхового відшкодування, а лише в тому випадку, коли воно позбавляє страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком, тобто якщо буде доведено, що відсутність у страховика відомостей про це могло вплинуги на його обов'язок виплатити страхове відшкодування.

Судом враховано, що закон повязує обов'язок страховика здійснити відшкодування саме зі страховим випадком, а не з наданням певних доказів страхувальником.

Сам факт порушення страхувальником визначеного договором страхування строку подання документів, що стосуються страхового випадку, за наявності факту своєчасного повідомлення страховика про настання страхового випадку не може бути підставою для відмови від здійснення страхової виплати.

Відмова ТДВ «СК» Професійне страхування» провести страхову виплату позивачу суперечить чинному законодавству, оскільки мав місце страховий випадок, про який позивач у той самий день повідомила безпосередньо страховика, що відповідає вимогам п. 5.1.1 договору страхування, після чого самостійно звернулася у найближчий медичний заклад і самостійно оплатила вартість наданих медичних послуг її синові.

Безпідставним є посилання відповідача на правила п. 7.19. розділу 1 додатку 1 до комплексного договору страхування подорожуючих за кордоном про те, що в разі оплати застрахованою особою самостійно медичному закладу за надані послуги в країні перебування без погодження з асистансом, страховик здійснює виплату шляхом відшкодування цих витрат після повернення застрахованої особи в Україну, але в розмірі не більше 150 доларів США.

Відповідачем не заперечувався факт настання страхового випадку та правомірність дій позивача у зв'язку з настанням цього випадку.

Із звіту про лікування в дитячій лікарні «Святої Анни» у м. Відні вбачається, що мав місце раптовий приступ гострого ларингіту, а не хронічне захворювання дитини, а також захворювання, яке пов'язане із вродженими хворобами та вадами чи їх ускладненнями.

Обставина, що страхувальник не подала своєчасно перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку та розмір збитку, не позбавляє її права на страхове відшкодування та не звільняє страховика від обов'язку провести страхову виплату. Відповідач не був позбавлений права перевірити інформацію, що пов'язана із обставинами і причинами настання страхового випадку.

На підставі аналізу наявних у справі доказів суд першої інстанції зробив правильний висновок, що стягненню підлягає страхова виплата в розмірі 2 481 Євро, яка із врахуванням офіційного курсу валюти, встановленого НБУ та франшизи становить 63 786,51 грн., що не перевищує страхової суми, встановленої в договорі.

Колегія суддів вважає, що оскаржуване рішення ухвалене судом на підставі наявних у справі доказів, оцінених судом належним чином кожного окремо на їх достовірність, допустимість та достатність, взаємний звязок у сукупності; встановлених судом обставини.

При встановленні зазначених обставин судом першої інстанції не було порушено норм матеріального і процесуального права, рішення суду відповідає вимогам закону та обставинам справи. Висновки суду ґрунтуються на аналізі зібраних по справі доказів.

З такими висновками суду належить погодитися, оскільки ним правильно визначено характер спірних правовідносин та встановлено дійсні обставини справи. Доводи апеляційної скарги не спростовують висновків суду. Підстави для скасування рішення суду відсутні, а тому апеляційну скаргу належить відхилити

Керуючись ст. 303, п.1 ч.1, ст.307, ст.ст. 308, 313, ч.1 п.1 ст.314, ст.315, 319 ЦПК України, колегія суддів,-

У Х В А Л И Л А:

Апеляційну скаргу Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Професійне страхування» відхилити.

Рішення Самбірського міськрайонного суду Львівської області від 16 лютого 2016 року залишити без змін.

Ухвала Апеляційного суду набирає законної сили з моменту її проголошення і з цього часу протягом двадцяти днів може бути оскаржена безпосередньо до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ.

Головуючий:

Судді: