АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД МІСТА КИЄВА
У Х В А Л А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

29 березня 2016 року колегія суддів судової палати з розгляду цивільних справ Апеляційного суду м. Києва

в складі: головуючого судді: Махлай Л.Д.,

суддів: Левенця Б.Б., Мазурик О.Ф.

при секретарі: Синявському Д.В.

розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за апеляційною скаргою ОСОБА_1, поданою через представника ОСОБА_2, на рішення Святошинського районного суду м. Києва від 26 січня 2016 року у справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова група «ТАС» про стягнення страхового відшкодування та штрафних санкцій,

в с т а н о в и л а :

у грудні 2015 року ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до ПрАТ «Страхова група «ТАС», в якому просив стягнути з останнього на свою користь невиплачену частину страхового відшкодування в розмірі 19 900 грн. та пеню в розмірі 8 146, 96 грн.

Справа № 759/19044/15 Апеляційне провадження № 22-ц-796/5092/2016
Головуючий у суді першої інстанції: Макаренко В.В.
Доповідач у суді апеляційної інстанції: Махлай Л.Д.
В обгрунтування позову зазначав, що 30.09.2014 року між ОСОБА_5 як страхувальником та ПрАТ «Страхова група «ТАС» було укладено договір добровільного медичного страхування ДМС 29/А 0283242, відповідно до якого однією із застрахованих осіб за даним договором є він. Предметом договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані із життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. 22.12.2014 року він отримав травму лівого коліна, про що невідкладно було повідомлено страхову компанію. 23.12.2014 року йому було проведено первинну консультацію у лікаря - травматолога. 16.01.2015 року після проведення всіх необхідних медичних досліджень йому було проведено повторну консультацію травматолога, за результатами якої лікар рекомендував провести планову операцію. Починаючи з 20.01.2015 року він неодноразово звертався до страхової компанії та спілкувався з різними лікарями-координаторами саме для підтвердження можливості проведення операції в медичному закладі, не передбаченому в додатку до договору. 04.02.2015 року йому було проведено операцію у медичному закладі ТОВ «Інститут проблем терапії» де він сплатив 19 900 грн.. 02.02.2015 року перед проведенням першого платежу на рахунок даного медичного закладу, він в черговий раз зв`язався із лікарем-координатором страхової компанії, який підвердив можливість проведення операції у обраному ним медичному закладі з подальшою виплатою страхової суми. 12.02.2015 року він звернувся до відповідача із заявою про виплату страхового відшкодування та надав страховику всі необхідні документи, які вимагались лікарем-координатором. Проте, йому було виплачено лише частину відшкодування та по телефону повідомлено, що у відшкодуванні витрат на операцію у розмірі 19 900 грн. відмовлено.

Рішенням Святошинського районного суду м. Києва від 26.01.2016 року в позові відмовлено.

Не погоджуючись з даним рішенням суду, ОСОБА_1 через представника подав апеляційну скаргу, у якій просить скасувати рішення суду та ухвалити нове про задоволення позову в повному обсязі. Посилається на неправильне застосування норм матеріального права, неповне з'ясування судом обставин, що мають значення для справи. А саме, суд не врахував, що лікарі-координатори не заперечували проведення операції у медичному закладі, не передбаченому в додатку до договору та дав неправильну оцінку записам телефонних розмов. Відповідач не заперечував, що даний випадок є страховим та що застрахована особа повинна сама збирати усі документи, оплачувати операцію та надавати це страховику для компенсації витрат. Відповідач жодного разу після настання страхового випадку не пропонував йому медичні заклади, передбачені договором для проведення операції, а тому не виконав вимогу п. 6.4.3 договору про надання необхідної медичної допомоги.

У судовому засіданні представник позивача ОСОБА_2 підтримав апеляційну скаргу та просив її задовольнити.

Представник відповідача Ніколаєв В.В. просив апеляційну скаргу відхилити, а рішення суду першої інстанції без змін.

Вислухавши доповідь судді, пояснення осіб, які з'явилися в судове засідання, дослідивши матеріали справи, перевіривши законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів апеляційної скарги, колегія суддів дійшла висновку, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Судом першої інстанції встановлено, що 30.09.2014 року між ПрАТ «Страхова група «ТАС» та ОСОБА_5 було укладено договір добровільного медичного страхування ДМС 29/А 0283242, предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю застрахованої особи, відповідно до якого однією із застрахованих осіб за даним договором є ОСОБА_1

Відповідно до виписного епікрізу із медичної карти стаціонарного хворого ортопедо - травматологічного відділення № 461, 22.12.2014 року ОСОБА_1 отримав травму лівого колінного суглоба.

22.12.2014 року о 17 год. 20 хв. ПрАТ «Страхова група «ТАС» отримало повідомлення від ОСОБА_1 про страховий випадок.

Відповідно до рахунку - фактури № СФ-0000005 від 06.02.2015 року та акту № ОУ-0000005 здачі-прийняття робіт (надання послуг) позивачем сплачено 19 900 грн. за проведення операції на колінному суглобі на рахунок ТОВ «Інститут проблем терапії».

13.02.2015 року позивач подав заяву відповідачу про настання події по добровільному медичному страхуванню.

Відповідно до страхового акту від 02.03.2015 року № 3998 в/01/2015 сума страхового відшкодування складає 1 205,75 грн.

Згідно з платіжним дорученням № 42256 від 03.03.2015 року відповідач виплатив ОСОБА_1 страхове відшкодування в розмірі 1 205, 75 грн..

Відмовляючи в задоволенні позову, суд першої інстанції виходив з того, що позивач порушив умови договору страхування та без згоди страховика провів операцію у медичному закладі, який не передбачений додатком № 4 до договору страхування, а відтак відмова страховика виплатити суму коштів, витрачених на проведення операції є правомірною.

Колегія суддів погоджується з такими висновками суду першої інстанції, оскільки вони відповідають встановленим у справі обставинам та нормам матеріального і процесуального права.

Згідно зі ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Згідно з п. 3 ч. 1 ст. 20 цього Закону страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Відповідно до ч. 1 ст. 627 ЦК України сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості.

Відповідно до ст. 628 ЦК України, зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов'язковими відповідно до актів цивільного законодавства.

Відповідно до ст. 629 ЦК України, договір є обов'язковим для виконання сторонами.

Відповідно до п. 5.1.3 договору добровільного медичного страхування ДМС 29/А 0283242, не визнається страховим випадком звернення застрахованої особи до медичного закладу, якщо медична допомога надана медичним закладом, не передбаченим Додатком № 4 до договору, окрім випадків прямо визначених цим договором.

Відповідно до п. 5.3.1 цього договору страховик не відшкодовує застрахованій особі, якщо інше прямо не вказано у Програмі страхування, витрати на медикаменти не призначені лікарем, а також ліки, придбані поза аптечною мережею України, або не зареєстровані МОЗ України.

Відповідно до п. 7.6 цього ж договору надання необхідної медичної допомоги застрахованій особі у медичних закладах, не передбачених додатком № 4 до цього договору, здійснюється виключно в наступних випадках: якщо немає можливості надати необхідну медичну допомогу застрахованій особі у медичному закладі, передбачену договором або якщо таке звернення попередньо погоджене страховиком.

Медичний заклад - ТОВ «Інститут проблем терапії», де проведено позивачу операцію не передбачений додатком № 4 до договору страхування.

Позивачем не надано доказів про те, що медичні заклади, які передбачені умовами договору не мали можливості надати медичну допомогу або відмовили йому у проведенні оперативного втручання, якого він потребував, як і не надав доказів про те, що проведення платної операції у ТОВ «Інститут проблем терапії» було попередньо погоджене страховиком.

З роздруківки телефонних дзвінків не вбачається, що страховиком було погоджено проведення операції у ТОВ «Інститут проблем терапії».

Представник позивача при розгляді справи у апеляційному порядку не заперечував, що однозначної відповіді про те, що позивачу дозволено провести операцію у ТОВ «Інститут проблем терапії» лікарі - координатори не надали.

Доводи апеляційної скарги про те, що оскільки даний випадок відповідач визнав страховим, то має відшкодувати всі витрати, навіть якщо лікування проведене у медичному закладі, не передбаченому договором колегія суддів вважає такими, що не відповідають положенням договору страхування.

Так, травма колінного суглоба була визнана страховим випадком при зверненні позивача до страховика 22.12.2014 року. Як зазначив представник відповідача позивачу було надано медичну допомогу, проведено ряд досліджень за договором медичного страхування та представник позивача такі пояснення не спростовував. Проте надання такої медичної допомоги, придбання ліків відбулося за погодженням страховика. Натомість подальше проведення операції у ТОВ «Інститут проблем терапії» із страховиком погоджено не було.

Відтак суд першої інстанції дійшов правильних висновків про те, що відповідач не порушував умови договору.

Доводи апеляційної скарги про те, що за умовами договору відповідач мав забезпечити проведення операції позивачу колегія суддів вважає безпідставними з огляду на таке. Додатком № 4 до договору страхування визначено як аптечні заклади, так і медичні заклади, які проводять обстеження, а також заклади, які проводять безпосередньо лікування. Доказів про те, що вказані у цьому додатку медичні заклади, зокрема ті що знаходяться на території міста Києва, не мали можливості провести операцію, яку потребував позивач не надано. З пояснень представника відповідача вбачається, що між сторонами велася розмова про проведення операції у МЦ «Добробут», який відноситься до медичних закладів, передбачених договором та такі пояснення підтверджуються роздруківкою телефонних розмов. Будь - яких пояснень про те, з яких причин позивач не побажав провести лікування саме у цьому закладі останній не надав.

Суд першої інстанції правильно визначився з характером спірних правовідносин, вірно встановив обставини справи на основі об'єктивної оцінки доказів, наданих сторонами та правильно застосував норми матеріального та процесуального права.

За таких обставин колегія суддів прийшла до висновку, що рішення суду першої інстанції є законним і обґрунтованим і не може бути скасоване з підстав, викладених у апеляційній скарзі.

Керуючись ст. ст. 303, 304, 307, 308, 313-315, 317 ЦПК України, колегія суддів,

у х в а л и л а :

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 відхилити.

Рішення Святошинського районного суду м. Києва від 26 січня 2016 року залишити без змін.

Ухвала набирає законної сили з моменту проголошення, але може бути оскаржена протягом двадцяти днів до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ шляхом подачі касаційної скарги безпосередньо до цього суду.

Головуючий

Судді