Справа № 333/3479/16-ц
Провадження № 2/333/2060/16
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

12 жовтня 2016 р. м. Запоріжжя

Комунарський районний суд м. Запоріжжя у складі:

головуючого судді Кулик В.Б.,

при секретарі Довгаль А.Г.,

за участю позивача ОСОБА_1, представника відповідача ОСОБА_2, розглянувши у відкритому судовому засіданні, в залі суду в м. Запоріжжі, цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Оранта-Січ», третя особа, яка не заявляє самостійних вимог щодо предмету спору: Ленінська філія Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Оранта-Січ» про стягнення грошових коштів, -

ВСТАНОВИВ:

ОСОБА_1 звернулася до суду з позовом до ОСОБА_3 «СК «Оранта-Січ», третя Ленінська філія ОСОБА_3 «СК «Оранта-Січ» про стягнення грошових коштів в сумі 3 300 грн., моральної шкоди в сумі 1 000 грн., пені в сумі 67 грн. 98 коп.

Позовні вимоги обґрунтовані наступними обставинами. Між ОСОБА_1 і Ленінською філією ОСОБА_3 «СК «Оранта-Січ» був укладений договір добровільного страхування № 5-16/3-284(о)/15 від 10.06.2015 року, предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, повязані зі здоровям застрахованого. У позивача настав страховий випадок, і останній звернувся до лікарні, де отримав медичну допомогу та придбав ліки на загальну суму 60 000 грн. Позивач звернувся до відповідача із заявами про здійснення виплат по договору страхування, на що отримав відмову. Вважає, що відповідач має сплатити страхову суму в розмірі 3 300 грн. За період з 14.08.2015 року по 25.06.2016 року позивачем нарахована пеня за невиплату страхового відшкодування в сумі 67 грн. 98 коп. Також, за нездійснення відповідачем своєчасного розрахунку, позивачка заявляє про стягнення моральної шкоди в сумі 1 000 грн.

Відповідач ОСОБА_3 «СК «Оранта-Січ» проти позову заперечив, надавши письмові заперечення, у яких зазначив, що внаслідок настання 10.06.2015 року страхового випадку за договором страхування, а саме, звернення застрахованого до лікувального закладу у звязку з необхідністю отримання медичної допомоги в умовах стаціонару оперативного лікування, застрахованому була надана медична допомога, передбачена п. 3.1.1 договору страхування. Операція проводилася з використанням обладнання, яке передано в лікувальний заклад юридичною особою на умовах його використання для осіб, застрахованих в ОСОБА_3 «СК «Оранта-Січ». За кожний випадок використання такого обладнання при наданні медичної допомоги застрахованим, страхова компанія здійснює такому власнику обладнання оплату за його використання. На підставі заяви позивача на здійснення страхової виплати та отриманих від лікувального закладу підтверджуючих документів, вигодонабувачам згідно з договором страхування (лікувальному закладу та підприємству власнику обладнання) були проведені страхові виплати за лікування застрахованого та використання медичного обладнання. Загальна сума страхових виплат склала 2 935 грн. Позивачеві також було розяснено, що відшкодуванню в межах ліміту страхової суми за договором страхування (3 300 грн.) підлягають його додаткові витрати в сумі 365 грн. Однак, станом на сьогоднішній день позивачем не було надано страховику підтверджуючих документів таких витрат на операцію. Відповідач просить відмовити у задоволенні позову повністю.

В судових засіданнях позивач та представник відповідача підтримали доводи, викладені в позовній заяві та в запереченнях на позов.

Розглянувши матеріали справи, вислухавши пояснення сторін, суд встановив наступне.

10.06.2015 року між Публічним акціонерним товариством «СК «Оранта-Січ» (страхувальник) і ОСОБА_1 (застрахований) був укладений договір добровільного страхування № 5-16/3-284(о)/15, предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, повязані із здоровям застрахованого.

Згідно з п. 3.1 договору, страховою подією за даним договором є звернення застрахованої особи в державну лікувальну установу, зазначену в цьому договорі, або узгоджене зі страхувальником, у звязку з необхідністю отримання наступних видів медичної допомоги в умовах стаціонару:

- п. 3.1.1. оперативного лікування;

- п. 3.1.2 - надання невідкладної допомоги при виникненні у застрахованого ускладнень при наданні медичної допомоги або в післяопераційний період при безперервному перебуванні його в стаціонарі (крім випадків ускладнень, повязаних з наявними у застрахованого попутних хронічних захворювань).

Відповідно до п. 4.1 договору, в редакції додаткової угоди № 1 від 10.06.2015 року, страхова сума за цим договором складає 6 800 грн., у т.ч. 3 300 грн. по страховій події, передбаченій п. 3.1.1 договору, і 3 500 грн. по страховій події, передбаченій п. 3.1.2 цього договору.

Договір страхування діє з 10.06.2015 року по 09.09.2015 року (п. 5.2 договору).

Внаслідок настання 10.06.2015 року страхового випадку за договором страхування, а саме, звернення застрахованого до лікувального закладу у звязку з необхідністю отримання медичної допомоги в умовах стаціонару оперативного лікування, застрахованому була надана медична допомога, передбачена п. 3.1.1 договору страхування, що підтверджується відповідними медичними документами.

Лікування позивача проводилось з використанням обладнання, яке передано в лікувальний заклад юридичною особою на умовах його використання для осіб, застрахованих в ОСОБА_3 «СК «Оранта-Січ». За кожний випадок використання такого обладнання при наданні медичної допомоги застрахованим, страхова компанія здійснює такому власнику обладнання оплату за його використання.

Заявою від 10.06.2015 року позивач просила відповідача здійснити страхову виплату КУ «Міська клінічна лікарня № 3» і підприємствам, що забезпечують лікування необхідним обладнанням, матеріалами і медикаментами, у звязку з настанням страхової події за договором страхування № 5-16/3-284(о)/15 від 10.06.2015 року.

На підставі заяви позивача на здійснення страхової виплати та отриманих від лікувального закладу підтверджуючих документів, відповідачем складений страховий акт № М645/15 від 16.06.2015 року, згідно з яким складений розрахунок розміру страхової виплати: ЭПФЕР, ЭРХОЛ 1 150 грн. (КУ МКЛ № 3) + 1 785 грн. (ПП) = 2 935 грн. Страхова виплата проводиться: КУ «МКЛ № 3» - 1 150 грн., ПП Завгородня 1 700 грн., ПП Мельнікова 85 грн.

Відповідні суми також відображені в актах виконаних робіт від 16.06.2015 року, складених за період з 08.06.2015 року по 11.06.2015 року між ОСОБА_3 «СК «Оранта-Січ» з ФОП ОСОБА_4, ФОП ОСОБА_5, КУ «Міська клінічна лікарня № 3».

В подальшому позивач звернулася до відповідача із заявами про проведення страхових виплат за договором № 5-16/3-284(о)/15 від 10.06.2015 року.

Листами від 14.08.2015 року за № 6-23/3065 та від 01.06.2016 року за № 6-23/2094 відповідач повідомив про те, що на підставі отриманих від лікувального закладу документів, страховою компанією були проведені страхові виплати по лікуванню лікувальному закладу і підприємству володільцю обладнання за його використання. Загальна сума виплат склала 2 935 грн. Факт виникнення ускладнень при проведенні операцій або в післяопераційний період лікувальним закладом не підтверджується. Тому, законних підстав для відшкодування витрат у відповідності з п. 3.1.2 договору страхування немає.

Вирішуючи спір, суд виходить з наступного.

Відповідно до ст. 1 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Згідно зі ст. 3 Закону України «Про страхування», страхувальники мають право при укладанні договорів особистого страхування призначати за згодою застрахованої особи фізичних осіб або юридичних осіб (вигодонабувачів) для отримання страхових виплат, а також замінювати їх до настання страхового випадку, якщо інше не передбачено договором страхування.

Статтею 8 вищевказаного Закону передбачено, що страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Статтею 9 Закону визначено, що страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку.

Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.

Страхові виплати за договором страхування життя здійснюються в розмірі страхової суми (її частини) та (або) у вигляді регулярних, послідовних виплат обумовлених у договорі страхування сум (ануїтету).

Розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат визначаються за домовленістю між страховиком та страхувальником під час укладання договору страхування або внесення змін до договору страхування, або у випадках, передбачених чинним законодавством.

В силу ст. 16 Закону України «Про страхування» та ст.979 ЦК України, договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Аналіз матеріалів справи свідчить про те, що після настання страхової події, передбаченої пунктом 3.1.1 договору страхування № 5-16/3-284(о)/15 від 10.06.2015 року, відповідач на підставі заяви позивача від 10.06.2015 року вжив заходів щодо здійснення страхової виплати на користь третіх осіб (вигодонабувачів), які забезпечували лікування позивача необхідним обладнанням, матеріалами та медикаментами.

Вказане повністю узгоджується з приписами п. 2.3 договору страхування та положеннями ст. 3 Закону України «Про страхування» та ст. 985 ЦК України, якою передбачено, що страхувальник має право укласти із страховиком договір на користь третьої особи, якій страховик зобов'язаний здійснити страхову виплату у разі досягнення нею певного віку або настання іншого страхового випадку. Страхувальник має право при укладенні договору страхування призначити фізичну або юридичну особу для одержання страхової виплати (вигодонабувача), а також замінювати її до настання страхового випадку, якщо інше не встановлено договором страхування.

Крім того, враховуючи медичні документи та лікарські висновки, після настання страхової події у позивачки був відсутній факт виникнення ускладнень при проведенні операції або в післяопераційний період. Про вказану обставину відповідач додатково повідомив позивача листами від 14.08.2015 року за № 6-23/3065 та від 01.06.2016 року за № 6-23/2094. У звязку з цим, у відповідача були відсутні законні підстави для здійснення додаткових страхових виплат, передбачених пунктом 3.1.2 договору страхування.

Відповідачем додатково було розяснено позивачеві про те, що оскільки загальна сума страхових виплат склала 2 935 грн., а страхова сума становить 3 300 грн., то додатково можуть бути відшкодовані витрати на операцію в сумі 365 грн.

Проте, позивачем не надавались відповідачу документи щодо наявності додаткових витрат на операцію, і відповідно, такі документи відповідачем не розглядались і по ним не приймалось рішення щодо виплати чи невиплати страхової виплати в сумі 365 грн.

Надані позивачем до матеріалів справи фіскальні чеки судом до уваги не приймаються, оскільки, по-перше, переважна їх кількість датовані 2011 2012 рр., тобто періодом, який не охоплюється строком дії договору страхування № 5-16/3-284(о)/15 від 10.06.2015 року, а, по-друге, як вже зазначалось, вказані документи позивачем не надавались страховику, що позбавляло останнього можливості прийняти остаточне рішення про необхідність здійснення страхової виплати на залишок суми у розмірі 365 грн.

Таким чином, позовні вимоги про стягнення з відповідача на користь позивача суми 3 300 грн. страхової виплати є необґрунтованими, недоведеними і не підлягають задоволенню.

Відповідно не підлягають задоволенню позовні вимоги про стягнення суми пені у розмірі 67 грн. 98 коп. та моральної шкоди в розмірі 1 000 грн.

Відповідно до ст.88 ЦПК України, судові витрати по справі відносяться на позивача.

На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. 4, 10, 11, 59, 60, 88, 208, 209, 212, 214-215 ЦПК України, суд, -

ВИРІШИВ:

Позов ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Оранта-Січ», третя особа, яка не заявляє самостійних вимог щодо предмету спору: Ленінська філія Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Оранта-Січ» про стягнення грошових коштів залишити без задоволення.

Апеляційна скарга на рішення суду може бути подана протягом десяти днів з дня його проголошення до Апеляційного суду Запорізької області через Комунарський районний суд м. Запоріжжя. Особи, які брали участь у справі, але не були присутні у судовому засіданні під час проголошення судового рішення, можуть подати апеляційну скаргу протягом десяти днів з дня отримання копії цього рішення.

Суддя В.Б. Кулик