Номер провадження: 22-ц/785/6338/16
Головуючий у першій інстанції ОСОБА_1
Доповідач Плавич Н. Д.
АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД ОДЕСЬКОЇ ОБЛАСТІ
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

22.11.2016 року м. Одеса

Колегія суддів судової палати у цивільних справах апеляційного суду Одеської області в складі:

головуючого Плавич Н.Д.

суддів: Ващенко Л.Г., Вадовської Л.М.,

при секретарі Сібовій А.І.

у відкритому судовому засіданні

розглянула апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування»

на рішення Іллічівського міського суду Одеської області від 06 липня 2016 року

по справі за позовом ОСОБА_2 до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування»

про стягнення страхового відшкодування,-

ВСТАНОВИЛА:

у березні 2016 р. позивач ОСОБА_2 звернувся до Іллічівського міського суду Одеської області до відповідача, ПрАТ «Європейське туристичне страхування», з позовом про стягнення страхового відшкодування.

В обгрунтування позовних вимог позивач посилався на те, що 24.07.2014 р. між ним та відповідачем було укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межами України.

24.05.2015 р., під час подорожі до Іспанії він зламав руку, у звязку з чим потребував хірургічного втручання, про страховий випадок повідомив відповідача, між тим відповідач не відшкодував йому в добровільному порядку витрати на медичне лікування, позивач змушений був самостійно сплатити всі гроші на лікування, уточнив позовні вимоги, просив:

стягнути з ПрАТ «Європейське туристичне страхування» на його користь страхове відшкодування у розмірі 4 545,0 євро, що станом на день подання позову складає 136 213,65 грн.

Представник відповідача позов не визнав.

В обгрунтування своїх заперечень посилався на те, що позивач ОСОБА_2 на стаціонарному лікуванні не знаходився, оперативне втручання не було невідкладним та екстреним, стан здоровя не був критичним, дозволяв відстрочити проведення оперативного втручання, оперативне втручання було проведено на десятий день після отримання травми.

Рішенням суду першої інстанції від 06.07.2016 р. позовні вимоги позивача задоволені частково. Суд стягнув з ПрАТ «Європейське туристичне страхування» на користь ОСОБА_2 страхове відшкодування у розмірі 126 714,60 грн.(а.с.137-140).

В апеляційній скарзі представник відповідача просить рішення місцевого суду скасувати, постановити нове рішення про відмову позивачу у позові, посилаючись на те, що суд не дав належної оцінки доказам, які зібрані у справі, доводам представника відповідача та вимогам матеріального закону.

В апеляційному суді представник апелянта доводи апеляційної скарги підтримав.

Представник позивача надала свої заперечення, які в письмовому вигляді приєднані до справи.

Розглянувши матеріали справи, заслухавши суддю - доповідача, доводи скарги, заперечення на неї, колегія дійшла висновку апеляційну скаргу задовольнити з наступних підстав.

Задовольнивши частково позов ОСОБА_2, суд виходив з того, що між позивачем та відповідачем 24.07.2014 р. був укладений договір комплексного страхування подорожуючих за межами України КМ №5467038 та додаток №1 до договору.

Страховик зобовязання, що покладаються на нього договором страхування, не виконав, хоча позивач надав всі необхідні докази настання страхового випадку під час його подорожі до Іспанії.

Колегія з вказаним висновком місцевого суду не погоджується з наступних підстав.

Правовідносини, що виникли між сторонами, регулюються вимогами Закону України «Про страхування», ст. 979 ЦК України, умовами Договору комплексного страхування, що був укладений між сторонами, додатку до нього.

Перевіряючи доводи позивача та заперечення відповідача, встановлено, що 24.07.2014 р. ПрАТ «Європейське туристичне страхування» на ім'я ОСОБА_2 було виписано Договір комплексного страхування подорожуючих за межами України КМ №5467038 строком на 365 днів в період з 02.08.14 р. по 01.08.2015 р. під час здійснення однієї поїздки територією Європи, обрано програму А та опції страхування «Медичні витрати» зі страховою сумою 30 000 євро та «Нещасний випадок» із страховою сумою 1500 євро. Відповідач посилався на те, що від імені позивача ОСОБА_2 діяла інша особа без довіреності, що не заборонено законом України.

Позивач при зверненні до суду посилався на те, що 24.05.2015 р. під час подорожі до Іспанії, він зламав кисть правої руки, внаслідок чого самостійно звернувся до лікарні за медичною допомогою. Встановлено, що після надання первинної допомоги йому було запропановано оперативне втручання 02.06.2015 р., фактично на 10 день після отримання травми. Медичного документу, відповідно до якого позивачу було запропоновано провести операцію, суду ним не надано. Відповідно до наданих документів позивачу запропоновано продовжити призначене 24.05.2015 р. (день отримання травми) консервативне лікування.

25.05.2015 р. ОСОБА_2 звернувся до Асистансу з метою отримання гарантії на покриття витрат на операцію.

В ході розгляду звернення ОСОБА_2 Страховиком було зясовано, що застрахований ОСОБА_2 на стаціонарному лікуванні не знаходився, оперативне втручання не було невідкладними, екстреним, ОСОБА_2 міг пересуватися, тому в разі валідності полісу, страховиком через Асистанс було запропоновано організувати евакуацію до постійного місця проживання (придбання авіаквитків).

Було попередження Страховика про те, що в разі прийняття рішення про самостійну оплату та продовження лікування в Іспанії, відмову від евакуації, йому буде відмовлено у виплаті страхового відшкодування. Позивач відмовився від евакуації до постійного місця проживання, посилаючись на те, що він не має наміру залишати Іспанію. З офіційною заявою щодо виплати страхового відшкодування за формою Страховика не звертався, ним була надіслана лише претензія, оригінали та копії необхідних документів не надані, тому Страховик не мав можливості прийняти рішення про виплату страхового відшкодування або відмовити у виплаті.

Відповідно до вимог ст. 979 ЦК України, за договором Страхування одна Сторона (Страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (Страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобовязується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

На підставі ст. 16 Закону України «Про страхування» ( далі Закон) договором страхування визнається письмова угода між Страхувальником і Страховиком, згідно з якою Страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату Страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування Страхувальником, на користь якої укладено договір страхування, а Страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ст.21 Закону, Страхувальник зобовязаний при укладанні Договору страхування надати інформацію страховикові про всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки ризику, і надалі інформувати його про будь-яку зміну страхового ризику.

Відповідно до розділу 7 Додатка №1 до Договору страхування, а саме п. 7.2., Договір страхування може укладатися тільки до початку подорожі.

Згідно п. 9.3.2. Страхувальник (застрахована особа) зобов'язаний при укладанні Договору надати всі відомі йому обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику і надалі інформувати про будь-яку зміну страхового ризику.

Відповідно п.10.14.2, 10.14.5 Додатку №1 до Договору страхування, підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є подання Страхувальником завідомо неправдивих відомостей про обєкт страхування та невиконання Страхувальником своїх обов'язків за Договором.

Згідно відміток в закордонному паспорті про перетинання кордону, позивач ОСОБА_2 перетинав кордон 02.02.14 року, тобто ще до часу укладання Договору, про що страховика не повідомив, це є порушенням п. 9.3.2 Договору страхування, у зв'язку з чим на підставі п.10.14.2, 10,14.5 договору Страхування Страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати.

Відповідно до п. 2.4. Програма А, за якою був застрахований ОСОБА_2, включає в себе такий перелік послуг (зокрема, але не виключно):

організація та оплата вартості послуг з медичного обслуговування та лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах; обстеження в обсязі, необхідному для встановлення діагнозу; консультації лікарів (п. 2.4.2 Додатку № 1 до Договору страхування);

організація та оплата вартості послуг, повязаних із стаціонарним лікуванням, тобто: консультації лікарів, діагностика, лікування, невідкладне оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами, прийнятими у даному медичному закладі. Страховик сплачує вартість лікування за кордоном у межах своєї відповідальності (страхової суми), встановленої Договором, лише до того часу, коли стан здоров'я Застрахованої особи, за рішенням лікаря, дозволить евакуювати її до країни постійного проживання (п. 2.4.3 Додатку № 1 до Договору страхування).

Відповідно до переліку, покриття послуги «невідкладне оперативне втручання» було б можливим виключно за наявності таких обставин (в сукупності): застрахований знаходився у стаціонарі; оперативне втручання було невідкладним.

По матеріалам встановлено, що ОСОБА_2 на стаціонарному лікуванні не знаходився, вказане підтверджується наданими суду медичними документами. Проведення операції ОСОБА_2 було запропоноване на 02.06.2015 р., на десятий день після події.

Враховуючи випадок, який стався з позивачем, відповідно до умов Договору страхування страховик мав покрити лише витрати відповідно до п. 2.4.2 Додатку № 1 до Договору, зокрема, обстеження в обсязі, необхідному для встановлення діагнозу та консультації лікарів, а у разі перебування позивача на стаціонарному лікуванні - вартість проведення невідкладного оперативного втручання. На стаціонарному лікуванні позивач не перебував.

В апеляційній скарзі апелянт навів свої доводи щодо відмови позивача від евакуації, та оплати ним вартості операції.

Відповідно до п.2.7.14, 2.7.15, 2.7.16 договору, Страховик не оплачує та не відшкодовує вартість лікування та послуг, повязаних із такими захворюваннями і подіями, як:

-подальше лікування Застрахованої особи, якщо вона відмовляється від медичної евакуації до місця постійного проживання;

-надання послуг, що не є обгрунтовано необхідними або невідкладними з медичної точки зору;

-послуги та лікування, що можна відкласти до повернення з подорожі, в тому числі проведення хірургічних операцій, які до закінчення подорожі можливо замінити курсом консервативного лікування і т.п.

-Застрахованому ОСОБА_2 було запропоновано передбачену умовами Договору страхування евакуацію до місця постійного проживання (придбання авіаквитків), він від даної послуги відмовився, прийняв рішення щодо самостійної оплати вартості операції без відповідного погодження зі Страховиком.

На підтвердження факту відмови застрахованої особи від евакуації відповідачем додано до матеріалів справи електронний лист позивача від 29.05.2015 р., в якому він пояснює, що виїзжати з Іспанії наміру не має, оскільки учбова віза в нього закінчилась, в отриманні трудової візи йому відмовлено, він відмову оспорює, перебуває в стадії апеляції. Вказана інформація позивачем не заперечувалася.

Застрахований на стаціонарному лікуванні не знаходився, оперативне втручання не було невідкладним та екстреним, тому стан застрахованої особи не був критичний, дозволяв відстрочити проведення оперативного втручання.

Медичного документу, відповідно до якого ОСОБА_2 було запропоновано провести операцію, суду не надано, застрахованій особі було запропоновано продовжити призначене 24.05.2015 року консервативне лікування.

В апеляційній скарзі апелянт надав також свої доводи щодо дати події та повідомлення про подію страховика.

Відповідно до п. 2.8.1 Додатку № 1 до Договору, страхування при настанні страхової події, що потребує медичної та іншої допомоги, передбаченої умовами Договору, необхідно:

негайно звязатися з асистуючою компанією за номером телефону, враховуючи країну, в якій Ви перебуваєте: (далі перелік країн та номери телефонів).

Звертається увага, що позивач у своїй претензії та позовній заяві посилався на те, що страховий випадок (перелом кістки правої руки) з ним стався 24.05.2015 р.

В той же день він звернувся до медичної установи за допомогою, до асистуючої компанії зателефонував наступного дня, 25.05.2015 р.

По медичним документам, наданим позивачем, вбачається, що подія, внаслідок якої він зламав кістку руки, сталася з ним 23.05.2015 р. (його вдарив мотоцикл).

В порушення вимог п. 2.8.1 Додатку № 1 до Договору Страхування, позивач повідомив асистуючу компанію про випадок, що з ним стався, лише на третій день після події, в звязку з чим на підставі п.10.14.2.,10.14.5 Договору Страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати.

Відповідно до вимог ст. 25 Закону України «Про страхування», здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з Договором страхування на підставі заяви страхувальника.

Відповідно до вимог п.2.9.2 Додатку №1 до Договору страхування, в разі самостійної оплати Застрахованою особою медичних або додаткових послуг, Страховик здійснює страхову виплату на підставі заяви та документів, визначених в п.2.8.4 та 10.9.

Пунктом 2.8.4 Додатку № 1 до Договору страхування зазначено, що у випадках самостійної оплати Застрахованою особою медичних послуг, у медичному закладі необхідно отримати:

довідку-рахунок з медичного закладу (на фірмовому бланку або з відповідним штампом) із зазначеними: прізвищем пацієнта, точним діагнозом, датою звернення за медичною допомогою, тривалістю лікування, детальними даними про надані медичні послуги, діагностику, призначені медикаменти із зазначенням їх кількості та вартості;

рецепти, виписані Застрахованій особі лікуючим лікарем, на придбання медикаментів із зазначенням назви кожного медичного препарату;

деталізовані рахунки за інші послуги з розбивкою їх за датами та вартістю;

документи, що підтверджують факт оплати за медикаменти, надані медичні та інші послуги (розрахунково-касові документи, товарні чеки, банківські квитанції, тощо);

рахунки за телефонні розмови (факсимільні повідомлення), на яких зазначено номер телефону, дату, час та вартість кожної розмови.

Пунктом 10.9. Додатку №1 до Договору страхування зазначено, що для отримання страхової виплати Страховику надаються такі документи, що є загальними для будь-якого страхового випадку:

письмова заява за формою, встановленою Страховиком;

оригінал Договору страхування:

копія закордонного паспорта (з відмітками про перетин кордону країни перебування);

копія національного паспорта;

копія довідки про присвоєння ідентифікаційного номера;

рахунки за телефонні розмови із Страховиком, на яких зазначений номер телефону та вартість кожної розмови.

За окремими видами страхових випадків подаються додаткові документи, що вказано у відповідних розділах Договору.

З медичних документів, які подані позивачем, встановлено, що травму він отримав внаслідок того, що його вдарив мотоцикл. Посилаючись на вказані дані по справі, представник відповідача звертав увагу на те, що не виключно, що позивач отримав травму внаслідок ДТП.

Пунктом 2.9.4 Додатку № 1 до Договору Страхування передбачено, що у випадку травми, дорожньо-транспортної пригоди чи поломки легкового автомобіля, на якому подорожував Страхувальник (Застрахована особа), додатково Страховику надається складений в країні тимчасового перебування офіційний протокол або довідка про подію, де обовязково має бути вказана така інформація:

посадові особи, що засвідчують факт події, та їх повноваження на виконання таких дій;

адреси та/або номери телефонів осіб, що засвідчили факт події:

детальний опис обставин події та ролі Страхувальника (Застрахованої особи) в ньому;

стан Застрахованої особи у відношенні алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння

В порушення вимог п.2.9.4 Додатку № 1 до Договору страхування, документи щодо події 23.05.2015 р. позивачем надано не було.

Відповідно до вимог п.10.10 Додатку №1 до Договору страхування, всі документи, що подаються Страховику, мають бути розбірливо написані або надруковані на бланках, мати підписи посадових осіб з відповідними печатками, а також назву, адресу та контактний телефон установи (особи), що їх видала. Рахунки (фактури, інвойси) та фінансові документи, що стверджують факт оплати (чеки, квитанції, ордери, тощо) надаються в оригіналі.

Позивачем було надано на підтвердження вимог документи лише щодо частини заявлених витрат, оригінали чеків були предявлені лише в судовому засіданні, сума у 2000 євро не була підтверджена.

При розгляді справи в суді першої інстанції суд не прийняв до уваги вимоги Закону, умови договору страхування та додатку до нього, не надав належної оцінки доказам, що зібрані по справі.

Порушення та неправильне застосування вимог матеріального та процесуального права у відповідності з вимогами ст. 309ч1,п.п.3,4 ЦПК України дає підставу для скасування рішення, прийняття нового рішення про відмову позивачу у задоволенні його позовних вимог в повному обсязі.

Керуючись ст.ст. 303,307ч.1.п.2, 309 ч 1п.п.3,4, 316, 317, 319 ЦПК України, судова колегія,

ВИРІШИЛА:

апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» задовольнити, рішення Іллічівського міського суду Одеської області від 06 липня 2016 р. по справі за позовом ОСОБА_2 до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» про стягнення страхового відшкодування скасувати.

У задоволенні позовних вимог ОСОБА_2 до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» про стягнення страхового відшкодування відмовити.

Рішення набуває чинності негайно після його проголошення.

Рішення може бути оскаржено в касаційному порядку протягом 20 днів до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ.

Судді апеляційного суду Одеської області: Н.Д. Плавич

ОСОБА_3

ОСОБА_4