РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

ун. № 759/19044/15-ц

пр. № 2/759/1561/16

26 січня 2016 року Святошинський районний суд м. Києва

в складі головуючого судді Макаренко В.В.

при секретарі Павлишиній А.А.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "Страхова група "ТАС" про стягнення страхового відшкодування та штрафних санкцій, -

встановив:

Представник ОСОБА_1 - ОСОБА_2 14.12.2015 року звернувся до Святошинського районного суду з позовом до Приватного акціонерного товариства "Страхова група "ТАС" про стягнення страхового відшкодування та штрафних санкцій, яким просить стягнути з відповідача на користь ОСОБА_1 невиплачену частину страхового відшкодування в розмірі 19900,00 грн., пеню в розмірі 8146,96 грн. та сплачений судовий збір в сумі 487,20 грн., мотивуючи виоги тим, що 30.09.2014 року між ОСОБА_3 як страхувальником та ПрАТ "Страхова група "ТАС" був укладений договір добровільного медичного страхування ДМС 29/А 0283242, відповідно до якого однією із застрахованих осіб за даним договором є ОСОБА_1, предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать закону, повязані із життям, здоровям та працездатністю застрахованої особи. Зазначив, що 22.12.2014 року ОСОБА_1 отримав травму лівого коліна, про що невідкладно було повідомлено страхову компанію. 23.12.2014 року було проведено первинну консультацію у лікаря-травматолога. 16.01.2015 року після проведення всіх необхідних медичних досліджень було проведено повторну консультацію травматолога, за результатами якої лікар рекомендував провести планову операцію. Починаючи з 20.01.2015 року ОСОБА_1 неодноразово звертався до страхової компанії та спілкувався з різними лікарями-координаторами саме для підтвердження можливості проведення операції в медичному закладі, не передбаченому в додатку до договору, а також запитував про перелік документів, які необхідно буде надати після проведення операції для отримання страхового відшкодування. ОСОБА_1 вирішив провести операцію в медичному закладі ТОВ "Інститут проблем терапії", де вартість операції становила 19900,00 грн. 02.02.2015 року перед проведення першого платежу на рахунок даного медичного закладу, ОСОБА_1 в черговий раз звязався із лікарем-координатором страхової компанії, який повідомив що компенсують витрати навіть якщо операцію буде проведено в медичному закладі ТОВ "Інститут проблем терапії".

04.02.2015 року в ТОВ "Інститут проблем терапії" було проведено оперативне втручання ОСОБА_1

12.02.2015 року ОСОБА_1 звернувся до ПрАТ "Страхова група "ТАС" із заявою про виплату страхового відшкодування та надав страховику всі необхідні документи, які вимагались лікарем-координатором. Разом з тим, страхова компанія не повідомивши при цьому письмово ОСОБА_1 про прийняте рішення, сплатило ОСОБА_1 лише частину відшкодування та усно по телефону повідомили, що решта суми в розмірі 19900,00 грн., як витрати на операцію відшкодовано не буде.

05.03.2015 року ОСОБА_1 звернувся до ПрАТ "Страхова група "ТАС" з детальним описом події та просив повідомити, чому страхове відшкодування сплачено не в повному обсязі, проте листом від 15.04.2015 року ПрАТ "Страхова група "ТАС" відмовилась переглядати своє рішення.

Вважає вказану відмову безпідставною, у зв'язку з чим просить стягнути страхове відшкодування в повному обсязі в сумі 19900,00 грн., пеню в сумі 8146,96 грн. а також сплачений судовий збір в сумі 487,20 грн.

В судовому засіданні представник позивача позовні вимоги підтримав та просив їх задовольнити, посилаючись на обставини, викладені в позові, зокрема зазначив, що в спілкуванні в телефонній розмові погодив з представником страхової компанії, що операція буде здійснена в медичному закладі ТОВ" Інститут проблем терапії".

Представник відповідача в судовому засіданні заперечував проти позову, посилаючись на те, що оскільки позивач не погодив ТОВ "Інститут проблем терапії", як медичний заклад для проведення операції, тому ПрАТ "Страхова група "ТАС" у відповідності до умов договору не компенсує затрати які були понесені позивачем за проведення операції у ТОВ "Інститут проблем терапії".

Вислухавши представника позивача, представника відповідача, дослідивши матеріали справи, суд вважає за необхідне відмовити в позові з огляду на наступне.

Судом встановлено, що 30.09.2014 року між Приватним акціонерним товариством "Страхова група "ТАС" та ОСОБА_4 був укладений договір добровільного медичного страхування ДМС 29/А 0283242, предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать закону, повязані із життям, здоровям та працездатністю застрахованої особи (а.с. 9-18), відповідно до якого однією із застрахованих осіб за даним договором є ОСОБА_1

22.12.2014 року сталося страхова подія, а саме ОСОБА_1 отримав травму лівого коліна, що підтверджується виписним епікрізом із медичної карти стаціонарного хворого ортопедо-травматологічного відділення № 461 (а.с. 19-20).

22.12.2014 року о 17 год. 20 хв. ПрАТ "Страхова група "ТАС" отримало повідомлення від ОСОБА_1 про страховий випадок.

13.02.2015 року ОСОБА_1 була подана заява до ПрАТ "Страхова група "ТАС" заява про настання події по добровільному медичному страхуванню.

На підставі отриманих від ОСОБА_1 документів ПрАТ "Страхова група "ТАС" здійснило виплату страхового відшкодування ОСОБА_1 в сумі 1205,75 грн., що підтверджується платіжним дорученням № 42256 від 03.03.2015 року та страховим актом № 3998в/01/2015 від 02.03.2015 року.

Як вбачєаться з рахунку-фактури № СФ-0000005 від 06.02.2015 року та акту № ОУ-0000005 здачі-прийняття робіт (надання послуг) позивачем було сплачено кошти в сумі 19900,00 грн. за проведення операції на коліні на рахунок ТОВ "Інституту проблем терапії"(а.с. 21, 22).

При цьому позивач наполягав на тому, щоб операція здійснювалось саме в ТОВ "Інститут проблем терапії".

Відповідно до п. 5.1.3. договору добровільного медичного страхування ДМС 29/А 0283242, не визнається страховим випадком звернення застрахованої особи до медичного закладу, якщо медична допомога надана медичним закладом, не передбаченим Додатком № 4 до договору, окрім випадків прямо визначених цим договором. Крім того, страховик не відшкодовує застрахованій особі, якщо інше прямо не передбачено в Програмі страхування, витрати на: медикаменти не призначені лікарем, а також ліки, придбані поза аптечною мережею України, або не зареєстровані МОЗ України.

Відповідно до п. 7.6 договору добровільного медичного страхування ДМС 29/А 0283242, надання необхідної медичної допомоги застрахованій особі у медичних закладах, не передбачених додатком № 4 до цього договору, здійснюється виключно в наступних випадках, якщо таке звернення попередньо погоджене у страховика.

Відповідно до аудиозапису телефонної розмови позивача та представника страхової компанії, ОСОБА_1 не погоджував з ПрАТ "Страхова група "ТАС" медичний заклад ТОВ "Інститут проблем терапії" для проведення операції.

Як вбачається з наданого представником відповідача додатку № 4 до вищевказаного договору, щодо переліку медичних закладів ПрАТ "Страхова група "ТАС", медичний заклад - ТОВ "Інститут проблем терапії" не входить до даного переліку, а тому у відповідності до п. 7.6 договору добровільного медичного страхування ДМС 29/А 0283242, позивач повинен був до проведення операційного втручання погодити з відповідачем проведення операції саме у даному медичному закладі.

Відповідно до ч. 1 ст. 627 ЦК України, відповідно до статті 6 цього Кодексу сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості.

Відповідно до ст. 628 ЦК України, зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов'язковими відповідно до актів цивільного законодавства.

Відповідно до ст. 629 ЦК України, договір є обов'язковим для виконання сторонами.

Враховуючи наведене, витрати понесені ОСОБА_1 щодо оплати на рахунок ТОВ "Інститут проблем терапії" витрат за проведення операції, суд не може віднести до витрат, які покриваються страховим відшкодуванням за договором добровільного медичного страхування ДМС 29/А 0283242, оскільки, як встановлено вище, зазначений медичний заклад не входить до переліку медичних закладів передбачених Додатком № 4 до даного договору і попередньо не погоджений з страховиком.

Виходячи з викладеного відмова відповідача у виплаті страхового відшкодування є правомірною, а отже вимоги ОСОБА_1 не обґрунтовані та задоволенню не підлягають.

На підставі викладеного та керуючись ст. ст. 11, 177, 202, 205, 627-628, 639 ЦК України, ст. ст. 3, 4, 10-11, 57-60, 61, 209, 212-215, 218 ЦПК України, суд ,-

В И Р І Ш И В :

В позові ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "Страхова група "ТАС" про стягнення страхового відшкодування та штафних санкцій відмовити.

Рішення може бути оскаржено позивачем в апеляційному порядку до Апеляційного суду м. Києва шляхом подання через Святошинський районний суд м. Києва апеляційної скарги протягом десяти днів з дня проголошення рішення, а у разі, якщо рішення було проголошено без участі особи, яка його оскаржує, апеляційна скарга подається протягом десяти днів з дня отримання копії цього рішення.

Рішення набирає законної сили після закінчення зазначених вище строків або після розгляду справи в апеляційному порядку Апеляційним судом м. Києва, якщо воно не буде скасоване.

СУДДЯ В.В. Макаренко