У х в а л а

ІМенем УКраїни

5 серпня 2015 рокум. Київ
Колегія суддів судової палати у цивільних справах

Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ у складі:

головуючого Гвоздика П.О.

суддів: Мартинюка В.І., Мостової Г.І.,

Наумчука М.І., Ситнік О.М.,

розглянувши цивільну справу за позовом ОСОБА_3 до державної установи «Інститут ортопедії та травматології Національної Академії медичних наук України», треті особи: ОСОБА_5, ОСОБА_6, про відшкодування моральної шкоди та відновлення становища, яке існувало до порушення, за касаційною скаргою ОСОБА_6, ОСОБА_5 на рішення апеляційного суду м. Києва від 14 січня 2015 року,

в с т а н о в и л а:

У квітні 2013 року ОСОБА_3 звернувся до суду з указаним позовом. Зазначав, що він є інвалідом першої групи з дитинства. У 1998 році в Інституті ортопедії та травматології Академії медичних наук України його було прооперовано: виконано тотальне ендопротезування лівого кульшового суглобу, а в 1999 році - правого кульшового суглобу. 24 березня 2008 року за направленням Запорізької обласної лікарні та Запорізького обласного управління охорони здоров'я він знову поступив у клініку № 3 Інституту ортопедії та травматології Академії медичних наук України з діагнозом «нестабільність компонентів ендопротезу лівого та правого кульшового суглобу», що потребувало заміни ендопротезу. Запорізьке обласне управління охорони здоров'я безоплатно виділило йому для виконання операції з протезування ендопротез: тотальний протез кульшового суглобу безцементної фіксації Veri Sys, ендопротез кульшового суглобу Zimmer безцементний клиновидного типу, вартістю 19 795 грн. 9 квітня 2008 року він сплатив 2 500 грн за планову операцію. 10 квітня 2008 року в Інституті ортопедії та травматології Академії медичних наук України було проведено операцію, в результаті якої було виконано ревізійне тотальне ендопротезування лівого кульшового суглобу із заміною компонента ендопротезу лікарем ОСОБА_6 Після операції його стан здоров'я погіршився, але лікар наполягав на виписці. Після проведення рентгену суглоба виявилося, що в частині стегнової кістки залишилося свердло, яке зламалося під час операції. Лише 22 квітня 2008 року частина зламаного свердла була вилучена з дистального епіметафізу стегнової кістки. Через три дні після видалення частини свердла в ділянці післяопераційного рубця в проксимальному відділі стегна сформувались дві гнійно-некротичні рани, з яких почала виділятися рідина, через що рубець не загоювався. 25 квітня 2008 року в нього взято аналізи та виявлено синьо-гнійну інфекцію. 7 травня 2008 року його переведено в клініку № 1 Інституту ортопедії та травматології Академії медичних наук України (відділення кістково-гнійної хірургії). Лікар ОСОБА_8 поставив діагноз «нагноєння після тотального ревізійного протезування лівого тазостегнового суглобу, гнійно-некротичної рани верхньої третини лівого стегна». Згодом був взятий другий аналіз та підтверджена ще одна інфекція - золотистий стафілокок. До проведення операції жодної інфекції не виявлено, отже, зараження сталося в результаті недбалого виконання лікарями своїх функціональних обов'язків, нехтування встановленими санітарними нормами. Вартість лікування інфекційно-запального процесу складає 3 604 грн 72 коп. 10 червня 2008 року через прогресування поширеної інфекції була проведена операція з видалення протезу лівого тазостегнового суглобу. Тільки після цього рубець на нозі почав поступово загоюватись. На його звернення до головного лікаря ОСОБА_9 з проханням виправити лікарські помилки та провести операцію тотального ендопротезування лівого кульшового суглобу, він отримував формальні відписки та відмови. Знаючи, що він відмовився від переливання донорської крові, головний лікар зазначив, що при проведенні операції буде необхідно проводити переливання донорської крові, іншим чином провести операцію неможливо. Посилання головного лікаря не відповідає дійсності з огляду на можливість використання кровозамінників. Враховуючи, що внаслідок непрофесійних та недбалих дій відповідача йому завдано матеріальних збитків, що полягають у втраті наданого ендопротезу, а також моральну шкоду, просив задовольнити позов.

Рішенням Шевченківського районного суду м. Києва від 13 травня 2013 року відмовлено в задоволенні позову.

Рішенням апеляційного суду м. Києва від 14 січня 2015 року рішення суду першої інстанції скасовано та ухвалено нове рішення про задоволення позову частково. Зобов'язано державну установу «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України» передати ОСОБА_3 новий тотальний протез кульшового суглобу безцементної фіксації Veri Sys та ендопротез кульшового суглобу Zimmer безцементний клинового типу або їх аналог. Стягнуто з державної установи «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України» на користь ОСОБА_3 моральну шкоду в розмірі 20 000 грн. Вирішено питання про розподіл судових витрат. В іншій частині в задоволенні позову відмовлено.

ОСОБА_6, ОСОБА_5 звернулися до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ із касаційною скаргою, в якій просять оскаржуване рішення апеляційного суду скасувати, посилаючись на неправильне застосування судом норм матеріального права та порушення норм процесуального права, рішення суду першої інстанції залишити в силі.

Касаційна скарга підлягає частковому задоволенню.

Судом встановлено, що з 1981 року позивач хворіє на ревматоїдний артрит, поліартрит, сер негативний тип Н 1, повільно прогресуючий перебіг, гормонозалежна форма НФ 11.

Відповідно до історії хвороби № 418474 позивач у 1998-1999 роках перебував на лікуванні в Українському науково-дослідному інституті ортопедії і травматології, під час якого йому були виконані операції: «тотальне ендопротезування кульшових суглобів протезами «Інмед»», «артропластика проксимальних міжфалангових суглобів ІІ-V пальців правої кисті з резекцією головок основних фаланг».

У 2007-2008 роках позивачу за місцем проживання Головним ортопедом-травматологом було рекомендовано консультацію у відповідача щодо його діагнозу: стан після тотального ендопротезування кульшових суглобів, асептична нестабільність та направлення на оперативне лікування.

Управління охорони здоров'я Запорізької обласної державної адміністрації безкоштовно виділило позивачу для виконання операції з протезування ендопротез: тотальний протез кульшового суглобу безцементної фіксації Veri Sys, ендопротез кульшового суглобу Zimmer безцементний клиновидного типу.

24 березня 2008 року відбулася планова госпіталізація позивача у перше травматологічне відділення Українського науково-дослідного інституту ортопедії і травматології в зв'язку з нестабільністю ендопротеза лівого кульшового суглоба з метою ревізійного тотального ендопротезування лівого кульшового суглоба протезом «Зиммер-Версис».

При цьому в медичній картці стаціонарного хворого наявне «Волевиявлення щодо медичного втручання» від 25 березня 2008 року, в якому ОСОБА_3 вказує, що він відмовляється за жодних обставин від вливань цільної крові та її компонентів, а при крововтраті під час операційного втручання наполягає на використанні штучних замінників крові та її компонентів.

Ревізійне ендопротезування суглобів виконано 10 квітня 2008 року, під час видалення кісткового цементу зламалося свердло в дистальній частині стегнової кістки. У зв'язку із закінченням дії спинномозкової анестезії, крововтратою прийнято рішення на цьому етапі частину свердла не видаляти, про що свідчить протокол операції від 10 квітня 2008 року.

22 квітня 2008 року проведена повторна операція щодо видалення зламаної частини свердла з кістково-мозкового каналу лівої стегнової кістки.

25 квітня 2008 року у ОСОБА_3 було виявлено у верхній третині лівого стегна в ділянці післяопераційного рубця дві нориці з виділеннями.

Згідно з даними мікробіологічних досліджень вмісту рани та нориці 5 травня 2008 року була виявлена синьо-гнійна паличка.

У зв'язку з прогресуванням інфекційного процесу та неефективністю лікування ОСОБА_3 7 травня 2008 року було переведено у відділення кістково-гнійної хірургії.

9 червня 2008 року ОСОБА_3 у зв'язку з хронічним післяопераційним остеомієлітом лівої стегнової кістки, активної норицевої форми була проведена третя операція: «некректомія ділянки лівого кульшового суглоба, видалення нестабільних компонентів ТЕП, монтаж ССВ з приводу нагноєння після ревізійного ТЕП лівого кульшового суглоба, нестабільність компонентів ТЕП».

28 липня 2008 року ОСОБА_3 був виписаний у задовільному стані для подальшого амбулаторного лікування за місцем проживання.

Відмовляючи в задоволенні позову суд першої інстанції виходив із того, що причинного-наслідкового зв'язку між діями лікарів відповідача та погіршенням стану здоров'я позивача не встановлено, останньому була надана належна медична допомога.

Скасовуючи рішення суду першої інстанції та ухвалюючи нове рішення, апеляційний суд виходив із того, що відсутність прямих нормативно-правових документів, які б регламентували та стандартизували відповідними протоколами надання медичної допомоги при ендопротезуванні крупних суглобів, не звільняє відповідача від обов'язку надання медичних послуг належної якості, а позивача від права на отримання таких послуг. Оскільки між недосконалим наданням медичних послуг та погіршенням стану здоров'я ОСОБА_3 існує не прямий, а опосередковуваний причинно-наслідковий зв'язок, дійшов висновку про стягнення з відповідача коштів на відшкодування моральної шкоди у розмірі 20000 грн та поклав на нього обов'язок по передачі ОСОБА_3 нового тотального протезу кульшового суглобу безцементної фіксації Veri Sys та ендопротезу кульшового суглобу Zimmer безцементного клиновидного типу або їх аналогу з врахуванням того, що протезування останнього проведено не було.

Однак повністю з таким висновком апеляційного суду погодитися не можна.

Відповідно до ч. 1 ст. 1167 ЦК України моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини, крім випадків, встановлених частиною другою цієї статті.

Для покладення відповідальності за шкоду на загальних підставах необхідне встановлення складу цивільного правопорушення, елементами якого є: неправомірна дія або бездіяльність, шкода, причинний зв'язок між шкодою та неправомірною поведінкою, вина. Відсутність хоча б одного з цих елементів виключає відповідальність за заподіяну шкоду.

Статтею 60 ЦПК України <nau://ukr/1618-15|st60> на сторін покладено обов'язок довести ті обставини, на які вони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень. Доказуванню підлягають обставини, щодо яких у сторін та інших осіб, які беруть участь у справі, виникає спір.

Згідно ст. 212 ЦПК України суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо за своїм внутрішнім переконанням. Результати оцінки доказів відображаються в рішенні, в якому наводяться мотиви їх прийняття чи відмови у прийнятті.

В порушення зазначених норм права, апеляційний суд вирішуючи спір не вказав в чому полягає неправомірність дій лікарів при проведенні операції, внаслідок яких заподіяно шкоду, та вина відповідача, тобто підстави для покладення на особу обов'язку по її відшкодуванню.

Відповідно до ч. 1 ст. 6 Закону України від 19 листопада 1992 року

№ 2801-XII «Основи законодавства України про охорону здоров'я» кожний громадянин України має право на охорону здоров'я, що, серед іншого, передбачає: д) кваліфіковану медичну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров'я; і) відшкодування заподіяної здоров'ю шкоди.

Отже права особи, яка звернулась за наданням медичної допомоги, будуть порушені, зокрема, у випадку, коли така допомога надавалась некваліфіковано і за цих обставин у останньої виникає право на відшкодування завданої їй шкоди.

З огляду на викладене, суд мав встановити чи була надана позивачу медична допомога кваліфікованою чи ні, а не обмежуватись вказівкою на надання йому послуг неналежної якості, оскільки ці поняття не є тотожними.

Саме по собі недосягнення результату, на який сподівався позивач, внаслідок операційного втручання шляхом проведення ревізійного ендопротезування при невстановленні неправомірності дій при його виконанні не може вважатись наданням послуг неналежної якості.

Результат медичних послуг сам по собі не може свідчити про те, що медична допомога надана некваліфіковано, а, відповідно, її якість неналежна.

Як зазначено у висновку № 513/11 судово-медичної експертизи від 17 квітня 2012 року, складеному комісією у складі судових експертів Державної установи Головного бюро судово-медичної експертизи, під час операції, яка проводилась ОСОБА_3, мало місце неналежне надання медичної допомоги, яке полягало у технічно недостатньо досконало проведеному операційному втручанні. З огляду на компенсований стан перед операцією, обумовлений адекватною передопераційною підготовкою, невеликий обсяг крововтрати під час операційного втручання (500 мл) та стабільний стан під час операції (беручи до уваги дані «наркозної карти» від 10 квітня 2008 року № 932), слід вважати тактику відкладення вилучення чужорідного тіла (відламка свердла) з кістково-мозкового каналу стегнової кістки ОСОБА_3 неправильною. До несприятливих наслідків лікування ОСОБА_3 в Українському науково-дослідному інституті ортопедії і травматології, призвів комплекс факторів, а саме: тяжка системна патологія сполучної тканини, довготривале лікування гормональними препаратами, яке призвело до зниження захисних сил організму; технічно недосконало проведена операція 10 квітня 2008 року, в результаті чого у порожнині кістково-мозкового каналу лівої стегнової кістки залишилося чужорідне тіло (відламок свердла); неправильна лікувальна тактика - залишення чужорідного тіла в порожнині кістково-мозкового каналу лівої стегнової кістки, що викликало необхідність проведення повторного оперативного втручання. Недоліки надання медичної допомоги під час оперативного втручання 10 квітня 2008 року (а саме, технічна недосконалість проведення хірургічних маніпуляцій, яка призвела до зламу свердла та залишення його відламка у кістково-мозковому каналі лівої стегнової кістки і виклала необхідність проведення повторного оперативного втручання з метою вилучення чужорідного тіла), не були єдиною причиною виникнення у ОСОБА_3 післяопераційних ускладнень, слід вважати що між ними та погіршенням стану здоров'я позивача існує не прямий, а опосередкований причинно-наслідковий зв'язок.

Задовольняючи позов і покладаючи в основу свого рішення зазначений висновок, апеляційний суд не врахував, що для покладення відповідальності за шкоду має бути доведено наявність прямого причинного зв'язку між неправомірною дією (бездіяльністю) та шкодою, а не опосередкованого, про наявність якого зазначено в ухваленому ним рішенні.

Які конкретно неправомірні дії (бездіяльність) перебувають у прямому причинному зв'язку із заподіяною позивачу шкодою у рішенні апеляційного суду не вказано.

У наведеному висновку експертизи зазначено про технічно недосконале проведення операції 10 квітня 2008 року, в результаті чого у порожнинні кістково-мозкового каналу лівої стегнової кістки залишилось чужорідне тіло (відламок свердла), невірну лікувальну тактику - залишення чужорідного тіла в порожнині кістково-мозкового каналу лівої стегнової кістки, що викликало необхідність проведення повторного оперативного втручання.

Між тим, у дослідницькій частині висновку наведені обґрунтування лише відносно неправильної лікувальної тактики.

В чому полягало недосконале проведення операції і чи є його наслідком злам ревізійного свердла у висновку не зазначено.

Зобов'язуючи державну установу «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України» передати ОСОБА_3 новий тотальний протез кульшового суглобу безцементної фіксації Veri Sys та ендопротез кульшового суглобу Zimmer безцементний клинового типу або їх аналог, апеляційний суд не звернув уваги на те, що протез був виділений не позивачу, а передавався відповідачу для протезування позивача, не з'ясував чи є правові підстави для передання протеза або ж його аналога саме позивачу, норми права, якою керувався суд задовольняючи вимоги в цій частині, в рішенні не вказано та не з'ясовано чи має позивач право такої вимоги і існування у відповідача обов'язку по передачі протеза ОСОБА_3

Ухвалюючи рішення і відмовляючи у задоволенні позову суд першої інстанції виходив із того, що нормативно-правових документів, які б регламентували та стандартизували відповідними протоколами надання медичної допомоги при ендопротезуванні крупних суглобів немає, вважав, недопустимим посилання на «дані спеціальної медичної літератури та існуючу практику».

Однак, зазначаючи у своєму рішенні про право позивача на кваліфіковану медичну допомогу, суд першої інстанції не зробив ніякого висновку про те, чи була надана ОСОБА_3 при проведенні оперативного втручання допомога саме кваліфікованою виходячи із вказівки у висновку експерта про неправильну лікувальну тактику при проведенні операції.

Згідно позовної заяви, ОСОБА_3 просив в т. ч. ухвалити рішення про передачу йому нового тотального протезу кульшового суглобу безцементної фіксації Veri Sys та ендопротезу кульшового суглобу Zimmer безцементного клиновидного типу або їх аналогу.

В ухваленому судом першої інстанції рішенні наведені мотиви відмови у позові щодо передачі ендопротезу кульшового суглобу Zimmer, зокрема, у зв'язку із його поверненням відповідачем Запорізькій обласній клінічній лікарні.

Що ж стосується вимог про повернення тотального протезу кульшового суглобу безцементної фіксації Veri Sys, то судом ніяких висновків з приводу обґрунтованості вимог в цій частині не зроблено.

Тому колегія суддів вважає, що скасуванню підлягає і ухвалене цим судом рішення і виходить за межі доводів касаційної скарги відповідно до положень ч. 3 ст. 335 ЦПК України.

Вказані порушення норм процесуального права (ст. ст. 10, 60, 179, 212 ЦПК України) унеможливили встановлення фактичних обставин, що мають значення для правильного вирішення справи, в зв'язку з чим ухвалені у справі рішення не можуть вважатись законними і обґрунтованими та в силу ст. 338 ЦПК України підлягають скасуванню з передачею справи на новий розгляд до цього суду.

Ухвалою Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ від 10 березня 2015 року відмовлено у відкритті касаційного провадження за касаційною скаргою державної установи «Інститут ортопедії та травматології Національної академії медичних наук України» на рішення апеляційного суду м. Києва від 14 січня 2015 року.

З врахуванням того, що при розгляді касаційної скарги ОСОБА_6 та ОСОБА_5 встановлені підстави для скасування рішення апеляційного суду, то, відповідно до ч. 2 ст. 348 ЦПК України <nau://ukr/1618-15|st348>, ухвала суду касаційної інстанції підлягає скасуванню.

Керуючись ст. ст. 336, 338, 348 ЦПК України, колегія суддів судової палати у цивільних справах Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ,

у х в а л и л а :

Касаційну скаргу ОСОБА_6, ОСОБА_5 задовольнити частково.

Рішення Шевченківського районного суду м. Києва від 13 травня 2013 року, рішення апеляційного суду м. Києва від 14 січня 2015 року та ухвалу Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ від 10 березня 2015 року скасувати, справу передати на новий розгляд до суду першої інстанції.

Ухвала оскарженню не підлягає.

Головуючий П.О. Гвоздик
Судді:В.І. Мартинюк Г.І. Мостова М.І. Наумчук О.М. Ситнік