Провадження 2/522/8821/15
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

«03» грудня 2015 року м. Одеса

Приморський районний суд м. Одеси у складі:

головуючого судді Чернявської Л.М.,

при секретарі Прусс О.М.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в місті Одесі цивільну справу за позовною заявою ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Граве України» про стягнення страхового відшкодування,

в с т а н о в и в :

ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Граве України» про стягнення страхового відшкодування у розмірі 20 000 гривень.

Позивач мотивує свої вимоги тим, що 01.10.2012 року укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків № 319.007-1000.000 зі строком дії з 02.10.2012 року по 01.10.2013 року, на умовах якого було застраховано майнові інтереси, що не суперечать законодавству, повязані з життям, здоровям та працездатністю Застрахованої особи. Згідно п. 1.6. основної частини Договору страхування, страховими випадками за Договором страхування визнаються, зокрема, тимчасова втрата працездатності (1.6.3), первинна стійка втрата загальної працездатності за умови присвоєння І, II або III групи інвалідності (1.6.2). 25 серпня 2013 року позивачем отримано травму з діагнозом: клініко - R логічне пошкодження внутрішньо-бокової звязки правого колінного суглобу, 30 вересня 2014 року йому встановлена третя група інвалідності. Позивач звернувся до ПрАТ «Страхова компанія «Граве України» з заявою про виплату страхового відшкодування, в чому було відмовлено, в звязку з чим останній звернувся до суду з зазначеним позовом.

В судовому засіданні позивач підтримав заявлені вимоги по викладеним підставам. Просить позовні вимоги задовольнити.

Представник ПрАТ «Страхова компанія «Граве України» в судове засідання не зявився, звернувся до суду з заявою про розгляд справи за його відсутності, проти задоволення позову заперечував, посилаючись на заперечення, які містяться в матеріалах справи.

Дослідивши матеріали справи, надані позивачем доводи з приводу заявлених вимог, проаналізувавши і оцінивши надані докази у їх сукупності, оглянувши заперечення відповідача, суд дійшов до висновку про необхідність відмовити у задоволенні позовних вимог, виходячи з наступного.

Матеріалами справи встановлено, що 01.10.2012 року між позивачем та відповідачем укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків № 319.007-1000.000 зі строком дії з 02.10.2012 року по 01.10.2013 року, на умовах якого було застраховано майнові інтереси, що не суперечать законодавству, повязані з життям, здоровям та працездатністю Застрахованої особи (а.с. 6-10).

Згідно п. 1.6. основної частини Договору страхування, страховими випадками за Договором страхування визнаються, зокрема, тимчасова втрата працездатності (1.6.3), первинна стійка втрата загальної працездатності за умови присвоєння І, II або III групи інвалідності (1.6.2).

25.08.2013 року позивачем отримано травму з діагнозом: клініко - R логічне пошкодження внутрішньо-бокової звязки правого колінного суглобу, що підтверджується довідкою КУ «Міськ клінічна лікарня №1» (а.с. 14).

Внаслідок отриманої травми 30.09.2014 року позивачу встановлена третя група інвалідності, що підтверджується довідкою до акту МСЕК 10 ААВ (а.с. 12).

27 жовтня 2013 року позивач подав письмову заяву про настання страхового випадку.

ОСОБА_1 було відмовлено в виплаті страхового відшкодування.

Згідно умов Договору страхування, Страховик приймає на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику (вигодонабувачу у випадку його наявності), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови Договору страхування.

Своїм підписом у Договорі страхування Позивач підтвердив, що він ознайомлений з Правилами страхування і погоджується з умовами, викладеними у цьому Договорі (п. 1.16.2. Договору страхування), що підтверджується особистим підписом Позивача під зазначеним написом.

Документи надані Страховику та представлені до суду свідчать, що зі слів позивача випадок, що трапився з ним, мав місце 23.08.2013 року, про що позивач засвідчив, 27.10.2013 року шляхом подання відповідачу заяви про настання страхового випадку та страхову виплату. Таку ж дату випадку, позивач вказує й в заяві про настання страхового випадку та страхову виплату від 28.10.2013 року, крім того, про це йде мова і в виписках (епікризах) Центру первинної медико-санітарної допомоги від 14.10.2013 року та від 24.12.2013 року.

Згідно умов п. 2.3. Договору страхування між нещасним випадком та розладом здоровя (втратою працездатності) повинен бути встановлений прямий причинно-наслідковий звязок.

Також судом встановлено, що жодних документів, крім письмових пояснень позивача, що засвідчили б саме факт, причинно-наслідковий зв'язок і обставини настання нещасного випадку, позивач не надає. Це, в свою чергу, не підтверджує й самого факту настання страхового випадку згідно п. 8.1. Договору страхування, де, зокрема, зазначено, що підтвердження факту настання страхового випадку та визначення його Страховим здійснюється на підставі документа встановленої форми (довідки, постанови, тощо), компетентних органів, що засвідчують факт, причини та обставини настання нещасного випадку (п. 8.1.3. Договору страхування), висновку про наявність або відсутність алкогольного, наркотичного чи токсичного спяніння Застрахованої особи на момент настання страхового випадку (п. 8.1.4. Договору страхування).

Згідно ч. 3 ст.10, ч.1 ст.60 ЦПК України кожна із сторін повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених Кодексом.

В свою чергу, згідно п. 6.2.6. умов Договору страхування «Страхувальник зобовязаний повідомити Страховика про настання нещасного випадку на протязі 2 (двох) робочих днів з дати настання», крім того, згідно пп. 7.1.2. -7.1.2.1. Договору страхування у разі настання нещасного випадку під час дії Договору страхування Застрахована особа зобовязана «протягом 48 (сорока восьми) годин з моменту настання нещасного випадку, сповістити про це Страховика будь-яким способом, що дозволяє об'єктивно зафіксувати факт повідомлення. Повідомлення про нещасний випадок повинно бути надіслане за адресою Страховика, зазначеною у Договорі страхування, і містити повну (відому) інформацію про обставини настання нещасного випадку із Застрахованою особою, дату, час і місце настання нещасного випадку, характер патологічних змін організму Застрахованої особи, номер та терміни дії Договору страхування, а також ПІБ та контактний номер телефону особи, яка здійснює повідомлення».

З приводу вищезазначеного суд зауважимо, що сповіщення Страховика в телефонному режимі відбулось 28.08.2013 року, а письмове повідомлення про випадок Позивач подав Страховику лише 27.10.2013 року шляхом - подання заяви про настання страхового випадку та страхову виплату, чим Страхувальник порушив п. 6.2.6, пп. 7.1.2. -7.1.2.1. Договору страхування.

Крім того, позивач порушив умови Договору страхування, а саме п. 6.3.1. згідно якого Застрахована особа зобовязана звернутися до лікаря та повідомити Страховика про настання нещасного випадку в строк, передбачений Договором, відповідно до п. 7 Договору та пп. 7.1.1. п. 7.1. Договору страхування згідно якого «Застрахована особа зобовязана звернутися протягом 6 (шести) годин з моменту настання нещасного випадку до лікувального закладу та виконати всі діагностичні та лікувальні процедури, що призначені лікарем». Про порушення позивачем умов даних пунктів Договору страхування і свідчить той факт, що позивач звернувся до лікувального закладу, а саме в приймальне відділення міської лікарні № 1 м. Одеси, лише 25.08.2013 року, про що свідчить довідка від 25.08.2013 року Комунальної установи міської лікарні № 1 м. Одеси, а травму отримав 23.08.2013 року.

Також встановлено, що в заявах про настання страхового випадку та страхову виплату від 27.10.2013 року та від 28.10.2015 року, позивач стверджує, що на 27.08.2013 року, медичної допомоги йому надано не було. Проте, надані позивачем документи стверджують протилежне, оскільки, 25.08.2013 року позивач все ж звертався в приймальне відділення міської лікарні № 1 м. Одеси, а з 26.08.2013 року, перебував на амбулаторному лікуванні (виписки (епікриз) Центру первинної медико-санітарної допомоги від 14.10.2013 року та від 24.12.2013 року)

Крім того, для виплати страхового відшкодування позивач надав Страховику документи, що свідчать про те, що він консультувався з хірургом Центру реконструктивної та відновної медицини Одеського Національного медичного університету, де йому було рекомендовано операційне втручання (Консультативний висновок від 18.09.2013 року). Це підтверджує також поданий позивачем до суду Епікриз Комунальної установи ЦПМСД № 14, де він перебував на стаціонарі з 21.10.2013 року по 31.10.2013 року, де в розділі Анемнез зазначено: «....Консультирован хирургом ОУК (рекомендовано плановое оперативное вмешательство)...». Зауважимо, що жодних документів, що свідчать про виконання рекомендацій лікаря позивачем надано не було. Ще, зокрема, свідчить про порушення позивачем п. 6.3.3. Договору страхування, згідно якого Застрахована особа зобовязана своєчасно та у повному обсязі пройти призначене їй лікування та реабілітацію після настання нещасного випадку з метою недопущення погіршення стану свого здоровя.

Стосовно наслідків нещасного випадку, що як свідчить позивач, потягнули присвоєння йому ІІІ групи інвалідності встановлено , що згідно п. 2.4. Договору страхування, «У разі настання страхових випадків за п.п. 1.6.1., 1.6.2. Договору відповідальність Страховика розповсюджується на випадки, які і документально підтверджені протягом 12 (дванадцяти) місяців з дня настання відповідного нещасного випадку, що стався протягом дії Договору на території, яка вказана як місце дії Договору.»

Крім того, для забезпечення Страховиком страхової виплати, згідно п. 7.2. Договору страхування: «Застрахована особа повинна письмово повідомити Страховика заздалегідь (не пізніше ніж за 30 (тридцять) календарних днів) про свій намір подати медичні -документи на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК) з метою присвоєння групи інвалідності, надати Страховику копії всіх відповідних медичних документів ...

11 листопада 2014 року страховик отримав від позивача заяву про виплату страхового відшкодування (повторно), по випадку, який мав місце 23.08.2013 року з проханням здійснити страхову виплату за Договором страхування у звязку з отриманням ним 3-ї групи інвалідності. На підтвердження цього факту, позивач надав відповідачу довідку до акту огляду медико-соціальної експертної комісії №741336 від 13.10.2014 року (надалі - Довідка). і

Згідно даних Довідки, огляд позивача, відповідно до якого йому було присвоєно ОСОБА_2 групу інвалідності мав місце 30.09.2014 року.

Отже, беручи до уваги не повідомлення страховика про намір подачі документів на МСЕК з метою присвоєння групи інвалідності, позивачем було порушено умови п. 7.2. Договору страхування.

Крім того, враховуючи дату встановлення позивачу інвалідності, а також строк, в межах якого позивачу присвоєно інвалідність, даний випадок виходить за межі відповідальності Страховика, встановлені п. 2.4. Договору страхування.

Враховуючи дату встановлення позивачу інвалідності, а також строки встановленні п. 2.4. Договору страхування в межах яких, Страховик несе відповідальність за випадки, присвоєння Позивачу ОСОБА_2 групи інвалідності не підпадає під страхове покриття.

За загальним правилом, підстави для відмови Страховика у здійсненні страхового відшкодування визначені у ст. 26 Закону України «Про страхування» та ст. 991 Цивільного кодексу України та умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону (ч. 2 ст. 26 Закону України «Про страхування», ч. 2 ст. 991 Цивільного кодексу України).

Згідно п. 6.4.9. Договору страхування, Страховик має право, відмовити у страховій виплаті у випадках, передбачених чинним законодавством, а також Договором.

Відповідно п. 10.2. Договору страхування, підставою для часткової або повної відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є випадки, коли Страхувальник/Застрахована особа не виконав або неналежно виконав обов'язки, передбачені умовами Договору страхування (пп. 10.2.1 Договору страхування); не сприяв проведенню своєчасного та фахового лікування, не виконував лікарських приписів (пп. 10.2.6. Договору страхування), несвоєчасно повідомив про настання нещасного випадку без вагомих на це причин, не звернувся до лікувального закладу протягом 6 годин після настання нещасного випадку або створив Страховику перешкоди у визначенні обставин, характеру страхового випадку та розміру страхової виплати (п. 10.2.7 Договору страхування).

Враховуючи вищезазначені обставини та недотримання позивачем умов Договору страхування, суд дійшов висновку, що в задоволенні позову необхідно відмовити.

Відповідно до передбаченого ст.11 ЦПК України принципу диспозитивності цивільного судочинства суд розглядає цивільні справи в межах заявлених вимог і на підставі доказів сторін та інших осіб, які беруть участь у справі.

Кожна сторона зобовязана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень (ч.1 ст.60 ЦПК України).

Керуючись Законом України «Про страхування», ст.ст. 979, 981 ЦК України, ст.ст. 10, 11, 58-60, 209, 212-215 ЦПК України, суд

В И Р І Ш И В :

В задоволенні позову ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Граве України» про стягнення страхового відшкодування відмовити.

Рішення може бути оскаржене шляхом подання апеляційному суду через суд першої інстанції апеляційної скарги протягом десяти днів з дня його проголошення. Особи, які брали участь у справі, але не були присутні у судовому засіданні під час проголошення судового рішення, можуть подати апеляційну скаргу протягом десяти днів з дня отримання копії цього рішення.

Суддя Л. М. Чернявська

03.12.2015