Справа № 676/3744/15-ц
Номер провадження 2/676/1723/15
Р І Ш Е Н Н Я

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

08 жовтня 2015 року Кам'янець-Подільський міськрайонний суд

Хмельницької області

в складі: головуючої судді Швець О.Д.

з участю секретаря Ксьондз Р.М.

позивача ОСОБА_1

представника позивача ОСОБА_2

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Кам'янці-Подільський цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до ПрАТ «УАСК АСКА» про стягнення страхового відшкодування,-

ВСТАНОВИВ:

ОСОБА_1 звернувся з позовом до ПрАТ «УАСК АСКА» про стягнення страхового відшкодування. В обгрунтування вимог вказує, що у зв»язку з виїздом за кордон до Іспанії в м.Аліканте 05.10.2013 року уклав договір страхування № 3272907 з ПрАТ «УАСК АСКА». П.1.3 договору страхування передбачено, що страховим ризиком за цим договором є пред»явлення вимог на сплату послуг з надання негайної медичної та іншої допомоги застрахованому під час його перебування за кордоном України. Перебуваючи за кордоном 21 листопада 2013 року в зв»язку з тим, що камінь перекрив сечовід його було госпіталізовано в Міжнародний госпіталь «Медімар», було надано медичну допомогу з видалення каменя з сечоводу - ендоскопічну літотрипсію . 22 листопада 2013 року в нього почалися болі області в першого пальця правої ступні , внаслідок чого забарвлення пальця змінилось на синє. З метою збереження органу йому було призначене лікування. З приводу захворювання йому була надана медична допомога, яка за законодавством Іспанії є екстреною медичною допомогою. За лікування сплатив 2 654,61 євро, що за курсом НБУ становить 64 492 грн. Про страховий випадок повідомив страхову компанію за електронною адресою, вказаній в договорі 23.11.2013 року після виписки з лікарні. Страховик відмовив відшкодувати витрати у зв»язку з пропущенням строку для повідомлення страхової компанії про страховий випадок. Вважає, що , такий строк пропустив з поважної причини, оскільки за станом здоров»я не міг цього зробити. Просить стягнути з ПрАТ «УАСК АСКА» на його користь 2654 євро, що станом на 04.06.2015 року становить 64 492 грн та 10 000 грн в відшкодування моральної шкоди.

Позивач та його представник в суді позов підтримали, просять задовольнити.

Представник відповідача до суду не з'явився, подав клопотання про розгляд справи у його відсутності, надав письмові заперечення, відповідно яких позов не визнав, заперечив проти його задоволення з наступних підстав. 04.10.2013 року між ПрАТ «УАСК АСКА» та ОСОБА_1 був укладений договір страхування під час поїздок за кордон № CTD № 327907. 03.12.2013 року ОСОБА_1 звернувся до страховика із заявою про відшкодування витрат на лікування.. ПрАТ «УАСК АСКА» прийняло рішення про відому у виплаті страхового відшкодування. Як видно з висновку з лікаря від 26.11.2013 року Центру чоловічого здоров»я Міжнародного госпіталю «Медімар» вперше ОСОБА_1 звернувся за консультацією до лікаря 18.11.2013 року, коли йому була надана консультація з приводу стану здоров»я, проведено ряд аналізів та призначено на 21.11.2013 року лікування - ендоскопічне дроблення каменів у зв»язку з літіазом уретри. 21.11.2013 року ОСОБА_1 було проведено оперативне ендоскопічне втручання. Умовами договору страхування передбачено, що застрахований повинен протягом 24 годин з моменту настання події у зв»язку з якою можуть надаватися послуги звернутися в будь-який час доби до центру невідкладної допомоги за визначеними номерами телефонів. Згідно п.4.3.2 п.4.3 розділу 4 договору виплата страхового відшкодування не здійснюється, якщо застрахований несвоєчасно сповістив Сервісну компанію або страховика про настання страхової події. Відповідно до факсимільного повідомлення сервісної компанії « Smile Service» ОСОБА_1 повідомив про настання страхової події лише 24.11.2013 року. Просить в задоволенні позову відмовити.

Суд, заслухавши позивача та його представника, вивчивши матеріали цивільної справи встановив наступне.

05.10.2013 року між Української акціонерною страховою компанією «АСКА» та ОСОБА_1 укладений договір добровільного страхування під час поїздок за кордон CTD № 327907 за програмою А. Строк дії договору встановлено з 05.10.2013 року до 04.01.2014 року.

За умовами договору предметом договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов»язані з життям, здоров»ям та працездатністю застрахованого. Страховим випадком вважається подія, передбачена цим договором, яка мала місце під час дії цього договору і підтверджена документами, наданими компетентними органами, у зв»язку з якою застрахований потребує надання послуг, передбачених умовами, згідно до обраного страхування. Страховик компенсує витрати, пов»язані виключно із страховими випадками, що сталися протягом дії цього договору, та які були здійснені виключно за межами України.

Згідно умов договору програма А передбачає послуги невідкладної медичної допомоги до яких відносяться оплата медичних витрат, транспортування у випадку хвороби, репатріація у випадку смерті, невідкладна стоматологічна допомога.

Згідно п.1.9 .1 договору страховик оплачує медичні витрати, пов»язані з лікуванням застрахованого, необхідність якого з»явилась внаслідок нещасного випадку, а також раптового захворювання , що трапились під час дії цього договору.

Згідно п.1 договору застрахований має право на отримання послуг Сервісної компанії в обсязі, передбаченому конкретною програмою страхування, обраної страхувальником та зазначеної в цьому договорі; на отримання відшкодування в Україні у випадках, коли рахунки на оплату послуг, передбачених цим договором, оплачені безпосередньо застрахованим (його представником).

В розділі П Договору сторони погодили, що в разі необхідності одержання послуг, що передбачені умовами договору страхування, перш ніж вжити будь-яких заходів, що пов»язані з оплатою медичних витрат або з організацією та оплатою всіх інших видів послуг, застрахований або особа, що представляє його інтереси, повинен протягом 24 годин з моменту настання події, у зв»язку з якою можуть надаватися послуги, звернутися в будь-який час доби до центру невідкладної допомоги за визначеним номером телефону.

Згідно п.2.4 договору страховик зобов»язаний протягом двох робочих днів як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальнику. При відмові або відстрочці виплати страхового відшкодування письмово повідомити про це страхувальника протягом 15 робочих днів після отримання заяви на виплату та необхідних документів з мотивованим обґрунтуванням причин відмови або розстрочки ( п.5 договору).

Згідно п.3.2 договору виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком застрахованій особі після повернення в Україну, якщо оплата лікування за погодженням із Сервісною компанією або страховиком була проведена самим застрахованим лікувальній установі або лікарю.

Згідно п.4.3 договору виплата страхового відшкодування не здійснюється якщо застрахований (його представник) несвоєчасно сповістили Сервісну компанію або страховика про настання страхової події.

Як вбачається з медичних документів, долучених відповідачем до матеріалів справи, ОСОБА_1 під час перебування за кордоном в м.Аліканте Іспанія 21.11.2013 року був госпіталізований в клініку Центру чоловічого здоров»я Міжнародного госпіталю «MEDIMAR» в зв»язку з тим, що камінь перекрив сечовід і було проведено оперативне ендоскопічне втручання з видалення каменя з сечоводу. Дане втручання було необхідної і невідкладної медичною допомогою.

22.11.2013 року ОСОБА_1 звернувся за медичною допомогою до госпіталю загальної медицини Департаменту по охороні здоров»я Аліканте з приводу болі в області 1 пальця правої ступні внаслідок чого змінилось забарвлення на синє. З метою збереження органу ОСОБА_1 було призначено лікування.

Як вбачається із заперечень відповідача страховик не заперечує, що медичні послуги, які були надані ОСОБА_1 віднесені до екстреної медичної допомоги і є страховим випадком. Медичні документи, долучені до матеріалів справи не містить посилання на хронічний перебіг захворювання.

Згідно виписки Міжнародного госпіталю «MEDIMAR» за надання медичних послуг ОСОБА_1 заплатив 2 377,14 євро, що підтверджується матеріалами справи. Оплату медичних послуг здійснив позивач, що підтверджується повідомленням про оплату медичних послуг № 466 на суму 132,59 євро, рахунком-фактура F13-79967 від 21.11.2013 року на суму 426,85 євро, F13-78693 від 18.11.2013 року на суму 245,70 євро, Н-13-18908 від 21.11.2013 року на суму 160,00 євро та суму 212,00 євро, Н-13-18910 від 21.11.2013 року на суму 1200,00 євро.

23.11.2013 року позивач направив електронне повідомлення до ПрАТ «АСКА» про настання страхового випадку та страхову виплату, у якій вказав, що 21.11.2013 року звернувся в клініку MEDIMAR в зв»язку каменем в сечоводі та здійснено видалення каменя. 22.11.2013 року звернувся Generalitar Valenciana Conselleria de Sanitat взв»язку з болем 1 пальця правої ступні, змінив забарвлення на синє. Виписано лікування.

Як вбачається із переписки між ОСОБА_1 та ПрАТ «УАСК АСКА» страховик не виплатив страхове відшкодування і не повідомив причини такої відмови.

Правилами добровільного страхування медичних та інших екстрених витрат при поїздках за кордон ЗАТ Українська Акціонерна Страхова компанія «АСКА» послугами екстреної медичної допомоги, які оплачуються страховиком є оплата медичних витрат, пов»язаних з лікуванням застрахованого, необхідність якого з»явилась внаслідок нещасного випадку, а також раптового захворювання, що трапились під час дії договору страхування.

Страхова виплата після повернення в Україну здійснюється страховиком згідно з договором страхування на п підставі письмової заяви страхувальника, документів лікувальної у станови, що підтверджують факт настання страхової події та вартість лікування, документи, що підтверджують факт самостійної оплати застрахованим, страхового акту, який складається страховиком. Якщо наданих документів недостатньо для підтвердження факту настання страхового випадку, страховик письмово повідомляє заявника про необхідність одержання інших документів або інформації, при цьому страховик направляє запити в компетентні органи про надання відповідних документів та інформації. Виплата страхового відшкодування застрахованому здійснюється у гривнях та обчислюється по курсу НБУ на час складання.

З факсимільного повідомлення вбачається, що повідомлення про страховий випадок сервісній компанії надійшло від ОСОБА_1 24.11.2013 року

З матеріалів справи вбачається, що позивач повідомив про страховий випадок та надав усі передбачені договором документи на підтвердження страхового випадку та розмір медичних послуг в рамках договору страхування.

Враховуючи викладене, суд вважає, що отримані позивачем медичні послуги під час дії договору страхування, були необхідною і невідкладною медичною допомогою, відповідно обгрунтовано, згідно з медичними показаннями.

Пунктом 5 частини 1 статті 989 ЦК України та пунктом 5 частини 1 статті 21 Закону України "Про страхування" встановлено, що страхувальник зобов'язаний повідомити страховика про настання страхового спадку у строк, встановлений договором.

Відповідно до ст. 980 ЦК України предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов'язані з: життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); володінням, користуванням і розпорядженням майном (майнове страхування); відшкодуванням шкоди, завданої страхувальником (страхування відповідальності).

Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Яка саме подія визнається страховим випадком, має бути детально зазначено у договорі страхування.

З урахуванням змісту ст. 979 ЦК України та ст. 16 Закону України «Про страхування» у разі настання страхового випадку страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку.

Статтею 991 ЦК України та статтею 26 Закону України "Про страхування" передбачено підстави для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування, зокрема, несвоєчасне повідомлення страхувальником без поважних причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків.

Виходячи із аналізу зазначених норм, суд вважає, що порушення страхувальником визначеного договором страхування порядку повідомлення страховика про настання страхового випадку може бути підставою для відмови у здійснені страхової виплати лише в тому випадку, коли це позбавило страховика можливості встановити, чи є ця подія страховим випадком.

Сам лише факт порушення страхувальником визначеного договором порядку повідомлення про настання страхового випадку за наявності повідомлення страховика про настання такого випадку, не може бути підставою для відмови у здійсненні страхової виплати.

Враховуючи, що позивачем були виконанні умови договору страхування, а також враховуючи, що медичні послуги були надані через настання страхового випадку, внаслідок раптового захворювання, відповідач отримав всі необхідні медичні документи і не заперечує, що даний випадок є страховим суд вважає, що вимоги є обґрунтованими.

Оскільки позивачем надані підтверджуючі документи на оплату медичних послуг на суму 2 377,14 євро, що за курсом НБУ станом на 04.06.2015 року ( 1 євро- 24,300 грн) становить 57 764,50 грн, яку слід стягнути з страховика на користь позивача.

Крім того, суд вважає, що вимоги про стягнення моральної шкоди не підлягають задоволенню, оскільки між сторонами існують договірні відносини, які врегульовані Законом України «Про страхування» та нормами, які не передбачають такого виду відповідальності страховика, як відшкодування моральної шкоди.

За таких обставин позов підлягає частковому задоволенню.

Відповідно ст. 88 ЦПК України, з відповідача на користь позивача слід стягнути 243,60 грн в відшкодування витрат по сплаті судового збору та 334,05 грн на користь держави.

На підставі наведеного та керуючись ст.ст. 1195, 1197 ЦК України, ст.ст.22, 26 ЗУ „Про загальнообов"язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів", ст.7 Закону України "Про страхування", ст.ст.10, 60, 61, 88, 212-215, 224-226 ЦПК України, суд -

ВИРІШИВ:

Позов задовольнити частково.

Стягнути з ПрАТ «УАСК АСКА» на користь ОСОБА_1 57 764 грн 50 коп страхового відшкодування, як суму еквівалентну 2 377,14 євро за офіційним курсом НБУ станом на 04.06.2015 року.

В задоволенні решти вимог відмовити.

Стягнути з ПрАТ «УАСК АСКА» на користь ОСОБА_1 243,60 грн в відшкодування витрат по сплаті судового збору.

Стягнути з ПрАТ «УАСК АСКА» на користь держави 334 грн 05 коп судового збору на користь держави.

Рішення може бути оскаржено в апеляційному порядку до апеляційного суду Хмельницької області через Кам»янець-Подільський міськрайонний суд Хмельницької області шляхом подання апеляційної скарги в 10- денний строк з дня проголошення рішення, а якщо особи не були присутні під час проголошення рішення, то протягом десяти днів з дня отримання копії рішення.

Суддя Кам'янець-Подільського міськрайонного суду Швець О.Д