Номер провадження: 22-ц/785/4822/15
Головуючий у першій інстанції Домусчі Л. В.
Доповідач Сватаненко В. І.
АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД ОДЕСЬКОЇ ОБЛАСТІ
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

17 червня 2015 року

Колегія суддів судової палати в цивільних справах апеляційного суду Одеської області в складі: головуючого - Сватаненка В.І.

суддів - Артеменка І.А., Черевка П.М.,

за участю секретаря - Фабіжевської Т.С.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в місті Одесі цивільну справу за апеляційною скаргою Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на рішення Приморського районного суду м. Одеси від 23 березня 2015 року у цивільній справі за позовом ОСОБА_2 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» - «Про стягнення суми страхового відшкодування, пені та моральної шкоди», -

ВСТАНОВИЛА:

26.09.2013 року ОСОБА_2 звернулась до суду із зазначеним позовом, вимоги по якому неодноразову були уточнені, та остаточно просила стягнути з відповідача основну суму боргу з урахуванням індексу інфляції за весь час прострочення виплати страхового відшкодування у розмірі 486162 грн., три відсотки річних у розмірі 368880,23 грн., пеню за несвоєчасну виплату страхового відшкодування у розмірі 234216, 10 грн., моральну шкоду у розмірі 200000 грн.

Позовні вимоги обгрунтовані тим, що 25.09.2011 року вона прилетіла до Ізраїлю, та під час відпочинку 29.09.2011 року на території Ізраїлю з нею сталася страхова подія, вона впала та зламала стегно. В зв'язку з тим, що в неї був страховий поліс з ПрАТ «СК «ПЗУ Україна», її родичі звернулися к представникам ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» м.Хайфа Ізраїль, та телефонували в ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» м. Київ. Через дві години ПрАТ «СКУ «ПЗУ Україна» в м. Хайфа Ізраїль прислало швидку допомогу та відвезли її до лікарні «Бнейцион», де зробили знімок стегна, який показав перелом шийки стегна. Після цього, медичний заклад звернувся до ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» в м.Києві за підтвердженням гарантійним листом про оплату лікування особи, з якою сталася страхова подія. Але протягом двох днів відповіді не найдшло. Вказана операція відноситься до складних та небезпечних для життя людини, було потрібне негайне втручання та операція повинна бути зроблена не пізніше 48 годин після перелому. У іншому випадку є погроза її здоров'ю. Однак, ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» не відповідали та не надавали до лікарні ні якого підтвердження, рішення та гарантійного листа про оплату лікування. Тому, завдяки родичам позивача, які виступили гарантами оплати, операція була зроблена 02.10.2011 року. Після операції на третій день відбулися погіршення самопочуття, що призвело до шеститижневого терміну післяопераційної реабілітації. 07.10.2011 року позивача виписали з лікарні на піклування родичів. 16.1.2011 року позивач повернулася до дому в м. Одесу на інвалідному візку. 23.12.2011 року її донька звернулася до Одеського відділення ПраТ «СК «ПЗУ Україна» з заявою про виплату страхової суми. 24.12.2011 року позивач отримала відповідь з ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» в м. Київі про відмова у виплаті страхової суми, з посиланням на те, що дана подія невизнана страховою відповідно до п.4.5.4. п.3.5.4.28 частини «Б» Полісу, з підстав, що лікування було пов'язане з протезуванням.

Представник позивача позов підтримав, просив його задовольнити.

Представник відповідача до суду не з'явився, надавши письмові заперечення, відповідно яких позов не визнав, заперечував проти його задоволення.

Рішенням Приморського районного суду м. Одеси від 23.03.2015 року позов задоволений частково, стягнути з ПрАТ «СК «ПЗУ УКРАЇНА» на користь ОСОБА_2 грошові кошти у розмірі 382630,74 грн., з яких: сума страхового відшкодування - 278280 грн.; пеня за несвоєчасне виконання зобов'язання - 59600,77 грн.; сума інфляції - 34794,80 грн.; три проценти річних - 9955,17 грн.; вирішено питання про судові витрати, в іншій частині позовних вимог відмовлено.

20.04.2015 року ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» подали апеляційну скаргу на вказане рішення суду, по якій просять рішення районного суду скасувати, ухвалити у справі нове рішення про відмову у задоволенні позовних вимог, посилаючись на необґрунтованість рішення районного суду, а також на порушення районним судом норм матеріального права.

Заслухавши доповідача, перевіривши законність і обґрунтованість рішення суду в межах доводів апеляційної скарги та заявлених вимог, заявлених в суді першої інстанції, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга підлягає частковому задоволенню.

Відповідно п. 3 ч. 1 ст. 307 ЦПК України за наслідками розгляду апеляційної скарги на рішення суду першої інстанції апеляційний суд має право скасувати або змінити рішення суду.

Статтею 303 ЦПК України передбачено, що під час розгляду справи в апеляційному порядку апеляційний суд перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів апеляційної скарги та вимог, заявлених у суді першої інстанції.

Відповідно до ст. 213 ЦПК України рішення суду повинно бути законним і обґрунтованим. Законним є рішення, яким суд, виконавши всі вимоги цивільного судочинства, вирішив справу згідно із законом. Обґрунтованим є рішення, ухвалене на основі повно і всебічно з'ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.

Зазначеним вимогам закону оскаржуване рішення відповідає частково.

Відповідно до вимог ст. 214 ЦПК України, під час ухвалення судового рішення суд вирішує, чи мали місце обставини справи, якими обґрунтовуються вимоги і заперечення, та якими доказами вони підтверджуються, які правовідносини випливають із встановлених обставин, яка правова норма підлягає застосуванню до цих правових відносин та інші.

Відповідно до вимог ч. 1 ст. 11 ЦПК України суд розглядає цивільні справи не інакше як за зверненням фізичних чи юридичних осіб, поданим відповідно до ЦПК України, в межах заявлених ними вимог і на підставі доказів сторін та інших осіб, які беруть участь у справі.

Таким чином, суд, розглядаючи цивільну справу у порядку позовного провадження, повинен повно і всебічно з'ясувати фактичні обставини справи, однак не вправі виходити за межі заявлених позовних вимог та тієї доказової бази, яка сформована за рахунок доказів, поданих до суду самими учасниками процесу.

По справі встановлені наступні фактичні обставини.

29.08.2011 року між ОСОБА_2 та ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» 29.08.2011 року був укладений договір добровільного страхування медичних витрат подорожуючих за кордон серії МВ № 0892440.

Під час відпочинку, а саме 29.09.2011 року, на території Ізраїлю, ОСОБА_2 впала та зломала стегно, що підтверджується випискою з медичного центру Бней Цион, з якої вбачається, що у ОСОБА_2 виявлений субкапитулярний перелом стегна, необхідно оперативне лікування з повною заміною суглоба.

Відповідно до виписки про госпіталізацію від 29.09.2011 року, позивач поступила до медичного центру Бней Цион з переломом шейки стегна та при госпіталізації позивача ще не надійшла згода страхової компанії на відшкодування коштів на операцію.

Згідно лікарняної виписки відділення ортопедичної хірургії медичного центру Бней Цион від 25.10.2011 року, позивачу було проведено 02.10.2011 року операцію - «полное замещение правого тазобедренного сустава».

Колегія суддів вважає, що операція, під час якої позивачу було проведено заміну суглоба, була здійснена у зв'язку з переломом шейки стегна, що потребувало оперативного втручання, що не є придбаним позивачем захворюванням до моменту укладання страхового договору, а відбулось під час дії страхового договору від отриманої травми.

Таким чином, заміна суглоба (протезування) пов'язане з травмою (переломом шейки стегна), яка була предметом страхового договору та відноситься до страхового випадку.

Згідно виписки медичного центру Бней Цион від 06.10.2011 року, вартість повної заміни суглоба складає суму у розмірі 42 571 шекелей, що еквівалентно 11565 доларів США та вказана сума була сплачена позивачем ОСОБА_2 06.10.2011 року, що підтверджується рахунком від 06.10.2011 року на рахунок медичного центру Бней Цион.

Як вбачається з довідки від 06.10.2011 року, при обміні 11 565 доларів США було отримано 42 501,40 нових ізраїльських шекелей. При цьому представник позивача зазначив, що родичами позивачки вказана сума доларів була обміняна на шекелі Ізраіля для оплати операції.

28.11.2011 року ОСОБА_2 подала до ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» заяву про настання страхового випадку та страхову виплату, у якій у п.4.2.3. вказала, що в Ізраїлі їй була надана медична допомога, а саме здійснена операція по заміні суглоба, діагноз перелом шейки стегна.

Листом від 07.12.2011 року ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» повідомило ОСОБА_2, що вищезазначений випадок тне є страховим, тому витрати в розмірі 42571.00 ILS та 129,00 USD не відшкодовуються. Відповідно до п. 3.5.4., п.3.5.4.28 частини Б полісу страховик не визнає страховим випадком події, як сталися із застрахованою особою та прямо чи побічно пов'язані з протезуванням.

З метою з'ясування питання про об'єктивну необхідність здійснення медичним закладом в Ізраїлі заміну суглоба тобто протезування хворої ОСОБА_2, судом першої інстанції була призначена судово-медична експертиза.

З висновку № 169 від 10.11.2014 року судово-медичної експертизи вбачається, що у позивача, 29.09.2011 року на момент перебування в Ізраїлі через падіння на правий бік, утворився субкапітальний перелом шейки стегнової кістки зі значним переміщенням відламків. Своєчасною тактикою невідкладного лікування відповідних переломів, є тотальне ендопротезування тазостегнового суглобу, у зв'язку з чим 02.10.2011 року й була проведена операція ендопротезування правого тазостегнового суглобу.

Також, у висновку вказаної експертизи зазначено щодо віку позивач - 74 роки, наявність в неї патології ішемічної хвороби, у зв'язку з чим вказане оперативне втручання не могло бути замінено іншим видом невідкладної медичної допомоги. При цьому, навіть у випадку виконання операції МОС (металоостеосінтеза) вказаного перелому, враховуючи характер, вік хворої та наявність в неї патології, зрощення перелому не відбувається. Відстрочка виконаного оперативного втручання неминуче викликала б погіршення стану здоров'я гр. ОСОБА_2, так як застосування консервативного лікування з вимушеним положенням хворого на спині в ліжку, призводить до значного і різкого погіршення стану літньої людини, сприяє розвитку пролежнів, застійної пневмонії, тромбоемболії і нерідко призводить до смерті хворого. В даному випадку, операція ендопротезування правого тазостегнового суглоба, була необхідною і невідкладною медичною допомогою. Дана операція виконана обгрунтовано, згідно з медичними показаннями, після проведеного обстеження, з визначенням відповідного допустимого ризику оперативного втручання. Загальний стан хворої дозволило його провести без погіршення функції серцево-судинної та нервової системи з хорошим результатом.

Отже, протезування ОСОБА_2 було об'єктивно необхідним по медичним показникам.

Згідно Витягу з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» зареєстровано в реєстрі та основний вид діяльності вказаний як: інші види страхування, крім страхування життя.

Дослідивши умови страхового договору, який був укладений між позивачем та відповідачем, колегія суддів звертає увагу на наступне.

Предметом договору страхування за добровільним страхуванням медичних витрат є майнові інтереси, що не суперечать закону і пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю застрахованою особи, а саме: з непередбаченими медичними та додатковим витратами, що виникають у зв'язку з необхідністю отримання медичної та іншої допомоги, що передбачена даним договором страхування. Страховим випадком за даним договором страхування в частині добровільного страхування медичних витрат вважаються медичні витрати та витрати, що з ними пов'язані, в залежності від програми страхування (додаток № 1 до даного договору) на послуги, що надавалися застрахованій особі при раптовому захворюванні та/або нещасному випадку, коли відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних порушень функцій організму (в т.ч. стійкий дисфункції якого-небудь органу) або загрози життю, а саме витрати на наступні послуги: медичні: - швидкої медичної допомоги; виїзд бригади швидкої допомоги; експрес діагностику стану застрахованої особи; медикаментозне забезпечення в межах невідкладної допомоги; транспортування каретою швидкої допомоги до найближчого спеціалізованого медичного закладу для проведення подальшого лікування; невідкладної амбулаторно-поліклінічної допомоги; консультації спеціалістів, медичного персоналу; лабораторні та інструментальні дослідження; забезпечення медикаментами та витратними матеріалами; - невідкладної стаціонарної допомоги: консультації спеціалістів, послуги медичного персоналу; лабораторні та інструментальні дослідження; консервативне та оперативне лікування; забезпечення медикаментами та витратними матеріалами; перебування в палаті (в тому числі реанімаційній) без додаткового комфорту; харчування під час перебування в стаціонарі за нормативами, прийнятими у даному медичному закладі.

Страховик має право повністю або частково відмовити у страховій виплаті по договору страхування у випадках, якщо: страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із застрахованою особою та прямо чи побічно пов'язані із: пластичною та відновлювальною хірургією, якщо вона не обумовлена травмою; будь-яким протезуванням, включаючи зуби та очі.

Страховик здійснює страхову виплату шляхом: відшкодування застрахованій особі вартості отриманих нею медичних та інших послуг у разі, якщо застрахована особа самостійно організувала та/або оплачувала послуги в рамках договору страхування і це було попередньо погоджено з асистуючою компанією/страховиком або передбачено договором страхування, за умови надання всіх необхідних документів.

З матеріалів справи вбачається, що позивач повідомила про страховий випадок, надавши усі передбачені договором документи на підтвердження страхового випадку та розмір медичних послуг в рамках договору страхування.

Враховуючи викладене, колегія суддів вважає, що через отримання позивачем травми під час дії договору страхування операція ендопротезування правого тазостегнового суглоба, була необхідною і невідкладною медичною допомогою, відповідно обгрунтовано, згідно з медичними показаннями.

Відповідно до ст. 980 ЦК України предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов'язані з: життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); володінням, користуванням і розпорядженням майном (майнове страхування); відшкодуванням шкоди, завданої страхувальником (страхування відповідальності).

Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Яка саме подія визнається страховим випадком, має бути детально зазначено у договорі страхування.

З урахуванням змісту ст. 979 ЦК України та ст. 16 Закону України «Про страхування» у разі настання страхового випадку страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку.

Враховуючи, що позивачем були виконанні умови договору страхування, а також враховуючи, що вищезазначена операція була проведена через настання страхового випадку, була потрібна терміново та саме з таким характером травми, колегія суддів погоджується з висновком районного суду про обґрунтованість позовних вимог.

Таким чином, підлягають задоволенню вимоги позивача про стягнення суми страхового відшкодування - витрати позивача за проведення операції в сумі 11565 доларів США, що згідно курсу НБУ України станом на 23.03.2015 року (100 дол.США - 2319,0613 грн. ) складає 278 280 грн., що є справедливою компенсацією її збитків.

Також, підлягають задоволенню вимоги позивача про стягнення трьох процентів річних та суми інфляції від суми заборгованості відповідно до ст. 625 ЦК України через несвоєчасне виконання відповідачем зобов'язань, оскільки зазначені відносини є зобов'язальними між сторонами існують договірні відносини, які врегульовані спеціальним Законом України «Про страхування» та ст. ст. 625, 992 ЦК України.

Колегія суддів погоджується з виском районного суду про те, що несвоєчасна виплата страхового відшкодування є простроченням грошового зобов'язання, за яке настає відповідальність, передбачена ч. 2 ст. 625 ЦК України, у вигляді сплати трьох процентів річних від простроченої суми.

Судом першої інстанції правильно було взято для розрахунку 3% річних суму боргу страхового відшкодування станом на 6 жовтня 2010 року в розмірі 95672,40 грн. - еквівалент 11565 доларів США, оскільки саме 95672,40 грн. була сумою боргу страхової компанії перед страхувальником/застрахованою особою на той час, тому на дану суму слід нараховувати 3% річних.

Розрахунок процентів:

Сума боргу (грн)Період простроченняКількість днів простроченняРозмір процентів річнихЗагальна сума процентів
95672.406.10.2011 - 24.03.201512663 %9955.17

Таким чином, загальна сума процентів від простроченої суми складає 9955,17 грн.

Одночасно, колегія суддів не погоджується з висновком районного суду щодо розміру пені, яка підлягає стягненню з відповідача на користь позивача за період з 06.10.2011 року по 24.03.2015 року з наступних підстав.

За правилами ст. 549 ЦК України неустойкою (штрафом, пенею) є грошова сума або інше майно, які боржник повинен передати кредиторові у разі порушення боржником зобов'язання. Пенею є неустойка, що обчислюється у відсотках від суми несвоєчасного виконання грошового зобов'язання за кожен день прострочення виконання.

Тобто пеня - це санкція, яка нараховується з першого дня прострочення й до тих пір, поки зобов'язання не буде виконано. Її розмір збільшується залежно від продовження правопорушення.

Правова природа пені така, що позовна давність до вимог про її стягнення обчислюється по кожному дню (місяцю), за яким нараховується пеня, окремо. Право на позов про стягнення пені за кожен день (місяць) виникає щодня (щомісяця) на відповідну суму, а позовна давність обчислюється з того дня (місяця), коли кредитор дізнався або повинен був дізнатися про порушення права.

Стаття 266 ЦК України передбачає, що зі спливом позовної давності до основної вимоги вважається, що позовна давність спливла і до додаткової вимоги (стягнення неустойки, накладення стягнення на заставлене майно тощо).

Стягнення неустойки (пені, штрафу) обмежується останніми 12 місяцями перед зверненням кредитора до суду, а починається з дня (місяця), з якого вона нараховується, у межах строку позовної давності за основною вимогою.

Відповідно до п. 1 ч. 2 ст. 258 ЦК України до вимог про стягнення неустойки (штрафу, пені) застосовується позовна даність в один рік.

Тобто, розмір пені має бути розрахований в межах одного року до дня звернення позивача з даним позовом до суду, тобто за період з 27.09.2012 р. по 26.09.2013 року.

При цьому, розмір пені районний суд правильно обраховував із суми боргу 95672,40 грн., оскільки саме ця сума є простроченою на час звернення позивача до страхової компанії про виплату страхового відшкодування:

Розрахунок суми пені:

Сума боргу (грн)Період простроченняКількість днів простроченняРозмір облікової ставки НБУРозмір подвійної облікової ставки НБУ в деньСума пені за період прострочення
95672.4027.09.2012 - 09.06.20132567.5000 %0.041 %*10037.76
95672.4010.06.2013 - 12.08.2013647.0000 %0.038 %*2348.56
95672.4013.08.2013 - 26.09.2013456.5000 %0.036 %*1533.38

Таким чином, загальний розмір пені за прострочення виплати страхового відшкодування складає 13919,70 грн.

Що стосується нарахування та стягнення районним судом індексу інфляції, то колегія суддів вважає, що в даній частині рішення є необгрунтованим , оскільки правові підстави для нарахування індексу інфляції відсутні, при цьому колегія суддів виходить із наступного.

Колегія суддів прийшла до висновку, що об'єктивно обгрунтованими витратами позивача за проведення операції на 06.10.2011 року є 11565 доларів США, що згідно курсу НБУ України станом на час ухвалення судового рішення 23.03.2015 року (100 дол.США - 2319,0613 грн. ) складає 278 280 грн., що є справедливою компенсацією її збитків.

Отже, компенсація таких збитків позивачу не передбачає нарахування на визначену суму індексу інфляції.

Законом України «Про індексацію грошових доходів населення» визначено, що індекс інфляції (індекс споживчих цін) - це показник, що характеризує динаміку загального рівня цін на товари та послуги, які купує населення для невиробничого споживання, а ціни в Україні встановлюються в національній валюті - гривні. Офіційний індекс інфляції, що розраховується Державним комітетом статистики України, визначає рівень знецінення національної грошової одиниці України, тобто купівельної спроможності гривні, а не іноземної валюти.

Отже, індексації внаслідок знецінення підлягає лише грошова одиниця України - гривня, а іноземна валюта, яка була предметом договору, індексації не підлягає.

Таким чином, положення ч. 2 ст. 625 ЦК України щодо сплати боргу з урахування встановленого індексу інфляції поширюються лише на випадки прострочення грошового зобов'язання, яке визначене у гривні, а не в іноземній валюті.

Стягуючи борг, районний суд застосував грошовий еквівалент за курсом долара США до гривні на час розгляду справи та додатково стягнув індекс інфляції за весь час прострочення, що є необґрунтованим та протирічить вимогам Закону.

Тому, в частині стягнення індексу інфляції позивачу слід відмовити.

Крім того, колегія суддів погоджується з висновком районного суду про відмову у задоволенні позовних вимог про стягнення моральної шкоди, оскільки між сторонами існують договірні відносини, які врегульовані Законом України «Про страхування» та нормами, які не передбачають такого виду відповідальності страховика, як відшкодування моральної шкоди.

Таким чином, загальна сума стягнення з відповідача на користь позивача складає: 278280 грн. - відшкодування витрат за проведення операції; 9955,17 грн. - 3% річних від простроченої суми боргу; 13919,70 грн. - пеня на суму боргу, а всього на загальну суму 302154,87 грн.

Відповідно ст. 88 ЦПК України, з відповідача на користь держави необхідно стягнути судовий збір у розмірі 3021,54 грн.

Отже, неправильне застосування судом першої інстанції норм матеріального права, у відповідності до п. 4 ч. 1 ст. 309 ЦПК України є підставою для зміни рішення суду першої інстанції.

Керуючись ст. ст. 303, 307 ч. 1 п. 3, 309 ч. 1 п. 4, 313, 316, 317, 319 ЦПК України ЦПК України, колегія суддів судової палати у цивільних справах апеляційного суду Одеської області, -

ВИРІШИЛА:

Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» - задовольнити частково.

Рішення Приморського районного суду м. Одеси від 23 березня 2015 року - змінити.

Позов ОСОБА_2 - задовольнити частково.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» () на користь ОСОБА_2 (ІПН НОМЕР_1) грошові кошти в розмірі 302154 (триста дві тисячі сто п'ятдесят чотири ) грн. 87 коп.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» () на користь держави судовий збір у розмірі 3021,54 грн.

В іншій частині позовних вимог - відмовити..

Рішення апеляційного суду набирає законної сили з моменту його проголошення, однак може бути оскаржено в касаційному порядку до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ протягом 20 днів з дня набрання законної сили.

Судді апеляційного суду

Одеської області В.І. Сватаненко

П.М. Черевко

І.А. Артеменко

17.06.2015 року м. Одеса