АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД МІСТА КИЄВА
У Х В А Л А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

Справа №760/23640/14-ц
№ апеляційного провадження:22-ц/796/11149/2015 /2014
Головуючий у суді першої інстанції: Козленко Г.О.
Доповідач у суді апеляційної інстанції: Побірченко Т.І.
23 жовтня 2015 року колегія суддів Судової палати у цивільних справах Апеляційного суду м. Києва

у складі: головуючої судді Побірченко Т.І.

суддів Борисової О.В., Пікуль А.А., при секретарі Мікітчак А.Л.

розглянула у відкритому судовому засіданні справу за апеляційною скаргою представника Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» - Головненко Надії Володимирівни на рішення Солом'янського районного суду м. Києва від 14 квітня 2015 року в справі за позовом ОСОБА_4 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна», третя особа: Європейська Бізнес Асоціація про стягнення суми збитків,-

В С Т А Н О В И Л А :

ОСОБА_4 звернувся з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна»,третя особа: Європейська Бізнес Асоціація, в якому просив стягнути з відповідача 18 530 грн. - суму понесених збитків.Посилається на те, що 20 травня 2014 року він був застрахований відповідно до умов договору добровільного медичного страхування №03/0340956/9067/14 від 20 січня 2014 року за програмою «Провідна Турбота», укладеного між ПрАТ «СК «Провідна» та Європейською Бізнес Асоціацією. Зазначає, що 1 червня 2014 року отримав побутову травму, а саме: вивих лівого плечового суглобу, внаслідок чого втратив функцію руки, яка супроводжувалась різким болем. Виконуючи умови договору добровільного медичного страхування він звернувся до ПрАТ «СК «Провідна» для вирішення питання щодо проведення діагностичних досліджень отриманої травми та її лікування. 4 червня 2014 року ПрАТ «СК «Провідна» направило ОСОБА_4 до лікаря для проведення відповідних діагностичних досліджень та після цього до лікаря для встановлення остаточного діагнозу. ОСОБА_4 також зазначив, що відповідно до висновку лікаря, який здійснював огляд, йому було поставлено діагноз «стан після вивиху лівого плечового суглобу (01.06.2014) - розрив суглобної губи. Больовий синдром.»). Цей діагноз був підтверджений повторним оглядом лікаря 12 червня 2014 року. Враховуючи п.5.4.4. Договору ОСОБА_4 звернувся до відповідача із заявою від 23.07.2014 з проханням належним чином виконати умови договору, а саме: визначити :медичний заклад, який буде проводити оперативне лікування; забезпечити проведення процедури артроскопічного ушивання розриву суглобної губи. Проте, листом №26-03/9830 від 25.07.2014 року ПрАТ «СК «Провідна» відмовило в організації проведення реконструктивної операції артроскопічного ушивання розриву суглобної губи. Вказану відмову відповідача від виконання договірних зобов'язань ОСОБА_4 вважає безпідставною, оскільки, мотиви відмови відповідача, зазначені у листі-відповіді на заяву, ґрунтуються лише на його припущеннях, жодних доказів, або фактичних даних, які б підтверджували його позицію, в цьому листі не зазначено, крім того, відповідачем не спростовано діагноз лікаря, на огляд до якого позивач був направлений самим відповідачем. Позивач зазначає, що болі в суглобі не переставали, а відповідач надіслав йому відмову, а тому він був вимушений самостійно звернутися до лікувального закладу для проведення відповідного оперативного лікування. 9 вересня 2014 року йому було проведено оперативне лікування розриву суглобної губи, вартість якого становить 18 530 грн. та складається з: 17 300 грн. - вартість проведеної операції; 930 грн. - вартість аналізів, необхідних перед проведенням операції; 300 грн. - вартість консультації лікаря.

Рішенням Солом'янського районного суду м. Києва від 14 квітня 2015 року позов задоволено. Стягнуто з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» на користь ОСОБА_4 суму понесених збитків у розмірі 18 530 грн. та 243,60 грн. судового збору.

В апеляційній скарзіпредставник Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» - Головненко Надія Володимирівна просить рішення скасувати та ухвалити нове, яким в задоволенні позовних вимог відмовити в повному обсязі, судові витрати покласти на позивача, викликати та допитати в якості спеціаліста лікаря кініки «Здравиця» - ОСОБА_5 посилаючись на порушення норм матеріального та процесуального права, неповне з'ясування обставин справи, невідповідність висновків суду обставинам справи. Зазначає, що судом не враховано те, що до настання дії Договору ОСОБА_4 отримана травма лівого плечового суглобу - вивих, а 01.06.2014 року (в період дії Договору) позивачем повторно отримано вивих плечового суглобу та в зв'язку з травмою, що була отримана позивачем до початку дії Договору, настало пошкодження зв'язкового апарату суглобу та виникла нестабільність суглобу, та саме в зв'язку з цим (а не вивихом), 12.06.2014 року травматологом було рекомендовано оперативне лікування: проведення реконструктивної операції артроскопічним методом для відновлення функції плечового суглобу. 23.07.2014 року позивач електронним листом звернувся до відповідача із заявою про проведення страхової виплати по оперативному лікуванню по відновленню зв'язкового апарату суглобу. Діючи в межах повноважень, наданих Законом України «Про страхування» та Договором страхування» страховиком у відповідь на зазначений електронний лист направлено страхувальнику запит щодо надання медичної документації з приводу попереднього вивиху плечового суглобу, проте ОСОБА_4 відмовився надавати такі документи та повідомив, що у лікувальні заклади він не звертався. Відповідно до п.5 ч.1 ст.26 Закону України «Про страхування», створення страховикові перешкод у визначення обставин, характеру та розміру шкоди є підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати. Крім того, задовольняючи позовні вимоги судом не було досліджено обставини справи, умови договору страхування та програми страхування на умовах якої повинен проводитися розрахунок страхової виплати, в разі визнання події страховим випадком.

Заслухавши доповідь судді, пояснення ОСОБА_4 та його представника ОСОБА_6, представника ПрАТ «СК «Провідна» - Головненко Н.В., перевіривши матеріали справи та обговоривши доводи апеляційної скарги, колегія вважає, що апеляційна скарга підлягає відхиленню, виходячи з наступного.

Відповідно до ст.979 ЦК України, за договором страхуванняодна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальникзобов'язується сплачувати страхові платежіта виконувати інші умови договору.

Згідно ст.8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно до ст.9 Закону, страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.

Як вбачається з матеріалів справи, 20 січня 2014 року між ПрАт «СК «Провідна» та Європейською Бізнес Асоціацією укладено Договір добровільного медичного страхування за програмою «Провідна турбота», за умовами якого предметом добровільного медичного страхування є майнові інтереси, що не суперечать Закону України «Про страхування», пов'язані з життям, здоров'ям та працездатністю працівників страхувальника та інших осіб по відшкодуванню збитків та витрат, викликаних розладом здоров'я та пов'язаних з одержанням медичної допомоги та медичних послуг в обсязі та на умовах програми добровільного медичного старування, яка наведена в Додатку № 1 цього договору та є його невід'ємною частиною (а.с.5-16).

19 травня 2014 року між ПрАТ «СК «Провідна» та Європейською Бізнес Асоціацією укладено Додатковий договір № 2 до вищевказаного Договору добровільного медичного страхування, в який на підставі заяви страхувальника внесено до списку застрахованих осіб ОСОБА_4 з терміном страхування з 20.05.2014р. по 10.02.2015р., страхова сума становить 132 120 грн. (а.с.17).

Судом встановлено та підтверджується амбулаторною картою пацієнта № 41714 «Огляд лікаря первинний» (а.с.19), 04.06.2014 року ОСОБА_4 звернувся до Клініки сімейної медицини «Здравниця» зі скаргами на біль та нестабільність у лівому плечовому суглобі, біль у лівому колінному суглобі та зазначив, що рік тому отримав у побуті вивих лівого плечового суглобу, 01.06.2014 року був вивих в побуті - вправив самостійно, однак біль в плечовому суглобі супроводжується приблизно два тижні, причина - танці. Лікар встановив попередній діагноз: стан після вивиху лівого плечового суглобу (01.06.2014) - розрив суглобної губи. Больовий синдром. Хондромаляція наколінника лівого колінного суглоба. Субпателярний бурсит.

Витягом з амбулаторної карти пацієнта № 41714 «Огляд лікаря повторний» від12.06.2014 року ОСОБА_4 був підтверджений первинний діагноз в частині: стан після вивиху лівого плечового суглобу (01.06.2014) - розрив суглобної губи. Больовий синдром та рекомендовано оперативне лікування: артроскопічне ушивання розриву суглобної губи (а.с.20).

Відповідно до п.1.3 п.1 Договору добровільного медичного страхування від 20.01.2014 року, страховим випадком є розлад стану здоров'я застрахованої особи, пов'язаний із гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання чи травмою, в межах програми страхування, що виник в період дії Договору, внаслідок якого реалізується право застрахованої особи на звернення застрахованої особи до медичного закладу із числа передбачених Програмою страхування та одержання консультативно - діагностичної, лікувально - оперативної медичної допомоги, а також отримання інших послуг та товарів медичного призначення, на умовах, передбачених Програмою страхування, у відповідності до цього Договору та Додатків і Додаткових угод до нього.

Таким чином, колегія вважає безпідставною відмову ПрАТ «СК «Провідна» у організації реконструктивної операції з приводу настання нещасного випадку (травми) з посиланням на те, що травма отримана позивачем до початку дії договору, оскільки первинним та вторинним оглядом лікаря встановлено, що розрив суглобної губи стався саме після вивиху лівого плечового суглобу, що стався 01.06.2014р., тобто під час дії договору страхування від 20.01.2014 року.

Згідно консультативного висновку спеціаліста МПП Фірма «Реабілітація» від 01.09.2014 року ОСОБА_4 встановлений діагноз: пошкодження (розрив) попереднього відділу суглобової губи, дефект Хілл - Сакса голівки плечової кістки лівого плечового суглоба та рекомендовано оперативне лікування 09.09.2014 р. (а.с.31).

Судом встановлено, що 09.09.2014 року ОСОБА_4 уклав з Малим приватним підприємством Фірма «Реабілітація» договір про надання платних медичних послуг, в додатку до якого вказано Перелік медичних послуг, а саме 09.09.2014р. проведено операцію Банкарта, реімплесаж під артроскопічним контролем вартістю 17 300 грн.(а.с.23-28), а також підтверджується актом про надання послуг від 15.09.2014р. та квитанцією до прибуткового касового ордеру від 09.09.2014р. (а.с.29-30,32).

Крім того, в матеріалах справи містяться копії квитанцій про понесення ОСОБА_4 витрат зі сплати вартості аналізів ТОВ «Синево» у розмірі 930 грн., а також квитанція до прибуткового касового ордеру від 01.09.2014р. на суму 300 грн., що підтверджує сплату консультативних послуг МПП Фірма «Реабілітація» ОСОБА_4 (а.с.33-35).

З'ясувавши обставини справи, дослідивши надані докази, суд прийшов до вірного висновку щодо стягнення з відповідача суми матеріальних збитків, понесених позивачем на лікування, у розмірі 18 530 грн. .

Рішення суду першої інстанції відповідає вимогам матеріального та процесуального права.

Доводи апеляційної скарги висновків суду не спростовують та не впливають на законність ухваленого рішення. Підстав для скасування рішення з мотивів, викладених в апеляційній скарзі, колегія не знаходить.

Керуючись ст. ст. 307,308,313,314,317,319 ЦПК України, колегія,-

У Х В А Л И Л А :

Апеляційну скаргу представника Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» - Головненко Надії Володимирівни відхилити.

Рішення Солом'янського районного суду м. Києва від 14 квітня 2015 року залишити без змін.

Ухвала набирає законної сили з моменту проголошення.

В касаційному порядку може бути оскаржена до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ протягом двадцяти днів.

Головуючий-

Судді-