справа №489/3871/15-ц
номер провадження 2/489/1931/15
Рішення

Іменем України

27 жовтня 2015 року м. Миколаїв

Ленінський районний суд міста Миколаєва у складі:

головуючого судді Коваленка І.В.

секретаря Коденко К.В.

за участю:

представника позивача ОСОБА_1

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Миколаєві цивільну справу за позовом ОСОБА_2 до Публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» (далі ПАТ «Страхова компанія «Країна»), третя особа Товариство з обмеженою відповідальністю «Стивідорна компанія «Нікмет-Термінал» (далі ТОВ «СК «Нікмет-Термінал») про стягнення страхової виплати, пені та моральної шкоди

встановив:

У червні 2015 року ОСОБА_2 звернувся до суду з позовом до ПАТ «Страхова компанія «Країна», після уточнення якого остаточно просив стягнути 13852,35 грн. страхового відшкодування витрат, понесених на лікування виробничої травми, 2183,93 грн. пені та 1218,00 грн. в рахунок відшкодування моральної шкоди.

Позивач вказав, що між ПАТ «Страхова компанія «Країна» та ТОВ «СК «Нікмет-Термінал», на якому він працював докером-механізатором, був укладений договір добровільного медичного страхування № 99-94/229/1.1.2 від 25.11.2013 строком дії до 30.11.2014.

У період дії договору, 26.03.2014 на виробництві з позивачем трапився нещасний випадок, внаслідок якого він отримав виробничу травму осколковий перелом обох кінцівок правої гомілки.

07.05.2014 йому проведено першу операцію перемонтаж АВФ правої гомілки, після якої відповідач здійснив страхову виплату витрат в розмірі 6376,40 грн.

21.05.2014 зроблено другу операцію блокований інтрамедулярний остеосинтез (БІОС) уламкового перелому обох кінцівок правої гомілки. Однак, у страховому відшкодуванні витрат, понесених на цю операцію, відповідач відмовив з тих підстав, що умовами договору не передбачено виплати у разі використання імплантатів, що і стало причиною звернення до суд.

У судовому засіданні представник позивача вимоги підтримав та просив задовольнити.

Відповідач в письмових заперечення в задоволенні вимог просив відмовити так як надані позивачем до страхової компанії документи не містять інформації про призначення лікуючим лікарем медичного виробу «комплект імплантов для інтрамедулярного остеосинтезу голені»; умовами договору добровільного страхування не передбачено забезпечення застрахованих осіб протезами (імплантами); підробку доказів після відмови в страховій виплаті і введенні суду в оману.

Третя особа просила розглядати справу за відсутності її представника.

Суд, вислухавши пояснення представника позивача, дослідивши матеріали справи та оцінивши зібрані в ній докази вважає, позовні вимоги такими, що підлягають частковому задоволенню з наступних підстав.

Відповідно до положень статей 979, 990 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхувальника.

Із матеріалів справи вбачається та встановлено судом, що 25.11.2013 між ТОВ «СК «Нікмет-Термінал» та ПАТ «Страхова компанія «Країна» було укладено договір добровільного медичного страхування № 99-94/229/1.1.2, строком дії з 01.12.2013 по 30.11.2014. Предметом якого є майнові інтереси застрахованих осіб, повязані із їх здоровям та працездатністю, що виникають у разі їх захворювання (пункт 1.1 договору).

ОСОБА_2 перебувавав в трудових відносинах з ТОВ «СК «Нікмет-Термінал», працюючи на посаді докера-механізатора.

У період дії договору страхування, 26.03.2014 на виробництві з ним трапився нещасний випадок, внаслідок якого він отримав виробничу травму осколковий перелом обох кінцівок правої гомілки.

07.05.2014 в міській лікарні швидкої медичної допомоги йому проведено першу операцію перемонтаж АВФ правої гомілки.

Після чого, на виконання умов договору добровільного страхування, відповідач здійснив позивачу страхове відшкодування витрат, понесених на лікування, в розмірі 6376,40 грн.

21.05.2014 ОСОБА_2 зроблено другу операцію блокований інтрамедулярний остеосинтез (БІОС) уламкового перелому обох кінцівок правої гомілки, що підтверджується випискою із медичної карти стаціонарного хворого № 4083/544.

02.06.2014 він звернувся до ПАТ «Страхова компанія «Країна» із заявою про визнання події страховим випадком, до якої додав документи на підтвердження фактичних витрат на медикаменти та розхідні матеріали.

Листом від 31.07.2014 за № 4817 відповідач повідомив позивача про перелік документів, які слід надати для проведення страхової виплати та неможливість проведення виплати за копіями товарних чеків № 1907 від 08.06.2014 на суму 304,47 грн. та 20.05.2014 б/н на суму 536,690 грн.

23.06.2014 ОСОБА_3 виконав вимоги відповідача та направив на його адресу заяву з необхідними документами.

Листом від 04.08.2014 № НОМЕР_1 «Страхова компанія «Країна» відмовила у виплаті страхового відшкодування з посиланням на умови договору, яким не передбачено забезпечення застрахованих осіб імплантами.

Повторне звернення ОСОБА_2 від 27.08.2014 відповідач також залишив без задоволення на підставах, що і в попередній відмові, про що вказав у листі від 11.09.2014 № 6035.

При цьому, відмовляючи у страховій виплаті відповідач зазначив, що проведена позивачу 21.05.2014 операція блокований інтрамедулярний остеосинтез (БІОС) уламкового перелому обох кінцівок правої гомілки. Це метод лікування переломів за допомогою різних імплантатів, які фіксують кісткові уламки всередині тіла пацієнта. А саме, для збільшення міцності фіксації відламків застосовуються спеціальні штифти з блокуванням, які забезпечені отворами на верхньому і нижньому кінці, через які вводять гвинти, які проходять через кістку.

Із довідки про лікарські засоби та вироби медичного призначення, які були придбані потерпілим за власні кошти під час стаціонарного лікування в травматологічному відділення БСМП, вбачається, до переліку витрачених матеріалів входить набір блокуючого інтрамедулярного стержня для в/гомілкової кістки.

Доданою до позовної заяви видатковою накладною № 2125 від 20.05.2014, виданою ФОП ОСОБА_4, позивач підтвердив придбання за ціною 9735,00 грн. медичного виробу - комплекту фіксаторів для інтрамедулярного остеосинтезу голені.

З відповіді відповідача від 11.09.2014 № 6035 видно, що до страхової компанії позивач надавав рахунок-фактуру № 74 від 20.05.2014 ФОП ОСОБА_4 на медичний виріб імплантати ортопедичні, а саме комплект фіксаторів для інтрамедулярного остеосинтезу (штифт і 6 гвинтів) із документами, що підтверджують державну реєстрацію цього медичного виробу.

До письмових заперечень відповідач додав копію рахунку-фактури № 74 від 20.05.2014 ФОП ОСОБА_4 на суму 9735,00 грн. на придбання «комплекту імплантів для інтрамедулярного остеосинтезу голені».

Як слідує з пояснень представника позивача та вбачається із встановлених обставин мова йде про один і той же медичний виріб, несення витрат на придбання якого позивачем та його використання при проведенні останньому операції 21.05.2014 відповідач не оспорює.

Вказане спростовує викладені у письмових запереченнях доводи відповідача про підробку позивачем доказів після отримання відмови у страховому відшкодуванні, як ґрунтуються на припущеннях.

Випискою з медичної карти стаціонарного хворого № 4083/544 підтверджується, що з 05.05.2014 по 02.06.2014 позивач знаходився на стаціонарному лікуванні в травматологічному відділенні міської лікарні швидкої медичної допомоги. Після цього, з 03.06.2014 по 28.11.2014 проходив амбулаторне лікування в міській лікарні по місцю проживання, що підтверджується випискою із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого.

З цієї виписки також вбачається, що лікарем рекомендовано видалення металофиксатора після рентген контролю і отримання консультації лікуючого лікаря.

У судовому засіданні представник позивача з посиланням на вікіпедію пояснив, що «остеосинтез» - (грец . ?????? - кістка; ???????? - зчленування, з'єднання) хірургічна репозиція кісткових уламків за допомогою різних фіксуючих конструкцій, що забезпечують тривале усунення їх рухливості . Мета остеосинтезу - забезпечення стабільної фіксації відламків в правильному положенні із збереженням функціональної осі сегмента, стабілізація зони перелому до зрощення.

Отже, комплект імплантів для інтрамедулярного остеосинтезу голені, який було використано при проведенні операції позивачу, є тимчасового використання і підлягає видаленню після зростання кістки голені.

Доводи відповідача про відсутність доказів призначення лікуючим лікарем ОСОБА_2 спірного медичного виробу, суд до уваги не приймає, оскільки вони спростовуються матеріалами справи та проведеною 21.05.2014 операцією.

Щодо доводів відповідача про тотожність «протезу» та «імплантату».

За умовами пункту 2.1 договору добровільного медичного страхування до страхового ризику, зокрема, віднесено ушкодження здоровя внаслідок нещасного випадку.

Згідно пункту 2.2 договору добровільного медичного страхування страховим випадком є факт отримання Застрахованою особою в медичних установах, передбачених цим Договором або погоджених із Страховиком, медичних та інших послуг, у межах переліку та обсягах, передбачених цим Договором, з приводу гострого захворювання, та (або) загострення хронічного захворювання, та (або) нещасного випадку, та (або) гострого професійного захворювання, та (або) загострення професійного захворювання згідно з умовами Програми страхування.

Перелік Програм страхування наведено в розділі 3 договору, до яких включено як стаціонарне, так і амбулаторне лікування застрахованої особи, в т.ч. з оперативним втручанням.

У пункті 3.7 договору наведено виключений перелік розхідних матеріалів, до яких віднесено металоконструкції згідно з підпунктом 3.9.4 пункту 3.9 Програми страхування, згідно якого до Додаткових програм віднесено забезпечення металоконструкціями та інструментами, при проведенні операцій з їх використанням, витрати на які Страховик покриває повністю.

Пунктом 5.1 договору встановлено, якщо в Програмі страхування не зазначено інше, не відносяться до страхових випадків, вказані у Додатку 2 до цього Договору.

Відповідно до умов пунктів 2.30, 2.31 Додатку 2 до договору не підлягають страховому відшкодуванню, витрати понесені на будь-яке протезування (примітка: так, крім випадків передбачених Програмою страхування) та підбір і використання протезів різного характеру і призначення.

Таким чином, за умовами договору добровільного медичного страхування не підлягають відшкодування витрати повязаних з протезуванням.

З посиланням на медичну термінологію представник позивача пояснив, що «протезування» - це заміна втрачених або необоротно пошкоджених частин тіла штучними замінниками протезами.

З доводами представника позивача суд погоджується, оскільки з наявних у справ доказів видно, що протезування позивача не здійснювалося, а при проведенні операції використано поширений в медичній практиці метод лікування за допомогою металоконструкцій для інтрамедулярного остеосинтезу голені, які підлягають видаленню після зрощення перелому.

З огляду на встановлені обставини та оцінюючи наявні у справі докази в сукупності, суд приходить до висновку про неправомірність відмови відповідача у виплаті страхового відшкодування та порушення цим умов договору.

Із вимогами в частині стягнення коштів, суд не в повній мірі погоджується з позивачем.

Підпунктом 4.1.1 пункту 4.1 договору встановлено, що при настанні страхового випадку Страховик оплачує фактичні витрати, надану медичну допомогу, медикаменти та розхідні матеріали.

Після уточнення ціни позову позивач просив стягнути з відповідача 13852,35 грн. страхового відшкодування витрат, понесених на лікування за період з 20.05.2014 по 08.06.2014.

Як зазначено вище, повний перелік розхідних матеріалів передбачено в пункті 3.7 договору.

Із товарних чеків № НОМЕР_2 від 20.05.2014, № 58644 від 20.05.2014 та 02.06.2014 видно придбання мила, прального порошку, пакету та бахіл, витрати на які не входять до переліку, передбаченого пунктом 3.7 договору.

Також, вважає безпідставним стягнення 300,00 грн. на підставі квитанції до прибуткового касового ордеру № 418437 від 20.05.2014 за лікування хворого, які сплачені позивачем в якості благодійного внеску.

У звязку із цим, за підрахунком суду загальна сума понесених позивачем витрат на лікування складає 13508,12 грн., які підлягають стягненню з відповідача.

Підстави для задоволення вимог про стягнення пені та моральної шкоди відсутні.

Так, умовами підпункту 8.6.6 пункту 8.6 договору, на підстави якого представником позивача нарахована пеня, сплата пені передбачена на користь страхувальника, а не застрахованої особи, до якої належить позивач. Інша відповідальність договором не встановлена.

Договором також не встановлено відповідальності страховика у вигляді відшкодування моральної шкоди.

Відсутні підстави для відшкодуванню моральна шкода і на підставі Закону України «Про захист прав споживачів», на який зроблено посилання в позові та відповідно до якого відшкодування такої шкоди можливе лише на підставі Закону України «Про відповідальність за шкоду, завдану внаслідок дефекту в продукції».

Так як позовні вимоги задоволено частково, а позивач звільнений від сплати удового збору, відповідно до статті 88 ЦПК України на користь держави з відповідача підлягає стягненню 205,11 грн. судового збору (пропорційно задоволеній вимозі майнового характеру).

Керуючись статтями 10, 11, 60, 88, 212-214 ЦПК України, суд -

вирішив:

Позов ОСОБА_2 задовольнити частково.

Стягнути з ПАТ «Страхова компанія «Країна» на користь ОСОБА_2 13508,12 грн. (тринадцять тисяч пятсот вісім грн. 12 коп.) в рахунок страхового відшкодування витрат, понесених на лікування виробничої травми.

Стягнути з ПАТ «Страхова компанія «Країна» на користь держави судовий збір в розмірі 205,11 грн. (двісті пять гривень 11 коп.).

У іншій частині вимог відмовити.

Рішення набирає законної сили після закінчення строку на подання апеляційної скарги, яка може бути подана до апеляційного суду Миколаївської області через Ленінський районний суд м. Миколаєва протягом десяти днів з дня його проголошення. Особи, які брали участь у справі, але не були присутні у судовому засіданні під час проголошення судового рішення, можуть подати апеляційну скаргу протягом десяти днів з дня отримання копії цього рішення.

Суддя І.В.Коваленко

Повний текст рішення

підписано 28.10.2015.