Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

19 травня 2014 року Ужгородський
міськрайонний суд Закарпатської
області в особі

головуючої судді
Сарай А.І.

при секретарі
Козар Г.В.

з участю представника позивача
ОСОБА_1

розглянувши у відкритому судовому
засіданні у залі суду в місті Ужгород
цивільну справу за позовом ОСОБА_2 до
публічного акціонерного товариства
«Страхова компанія «Універсальна» в
особі Закарпатської регіональної
дирекції ПАТ «Страхова компанія
«Універсальна» про стягнення
страхових виплат,

В С Т А Н О В И В:

ОСОБА_2 звернувся в суд з позовом до ПАТ
«Страхова компанія «Універсальна» в
особі Закарпатської регіональної
дирекції ПАТ «Страхова компанія
«Універсальна» про стягнення
страхових виплат за договором
комплексного страхування подорожуючих
за кордоном № 1625/112/051175 від 15.08.2012 р.
Посилається на те, що 17.06.2013 р. під час
перебування за кодоном в м. Комарно,
Словацька Республіка, з ним стався
страховий випадок передбачений п. 2.2.2.1.
договору - раптове захворювання NSTEMI
передньої стінки (інфаркт міокарду без
підйому сегменту ST), КК І, що
підтверджується кардіологічним
обстеженням лікарні м. Комарно. Про
страховий випадок він повідомив
відповідача. Він змушений був
звернутися за медичною допомогою у
лікарню м. Комарно, де йому було
проведено фізичне обстеження,
відібрані аналізи крові та
біологічного матеріалу з метою
діагностики та проведено додаткове
обстеження. За наданні медичні послуги
ним були сплачені медичні витрати в
сумі 138 євро. За наслідками медичного
обстеження лікарнею м. Комарно
ургентно був направлений до
кардіоцентру м. Нітра, Словацька
Республіка, з метою коронографії та
втручання на основі аналізів, стан його
здоров'я не дозволяв транспортуванню
до України. Того ж дня, 17.06.2013 р., ТОВ
Кардіологічний центр м. Нітра у
відділенні інтервенційної діагностики
йому провели ЧКВ (через шкірне
коронарне втручання),
коронароангіографію (субтотальний
стеноз передньої міжшлункової гілки
лівої коронарної артерії) з
імплантацією двох стенів. З цього
приводу знаходився на стаціонарному
лікуванні та після одужання повернувся
до України. За медичні послуги 18.06.2013 р.
у лікарні сплатив 14.43 євро та 139.17 євро.
ТОВ Кардіоцентр, Нітра, 20.06.2013 р.
відповідно до договору страхування
виставив відповідачу до оплати рахунок
№ 130619 на суму 8349.23 євро за медичні
витрати. Відповідач відмовився
оплатити медичні витрати, у зв'язку з
чим вказана вимога була направлена
йому. 27.06.2013 р. він звернувся до
відповідача із заявою про отримання
страхової виплати та листом від 10.07.2013
р. у виплаті частково було відмовлено з
тих підстав, що відповідач застосував
до страхового випадку п. 2.4.1.1. договору,
а саме загострення хронічного
захворювання, що вимагає надання
невідкладної медичної допомоги, де
ліміт відповідальності страховика
складає 700 євро, які відповідач
гарантує сплатити на користь медичного
закладу, що ним було зроблено. Вважає
таку відмову відповідача незаконною,
оскільки з ним стався страховий
випадок, передбачений п. 2.2.2.1. договору,
а саме інфаркт, що є раптовим
захворюванням застрахованої особи. Під
час стаціонарного лікування
відповідно до п. 2.2.3.1. договору йому
було надано документально
підтверджену медичну допомогу на суму
8349.23 євро у кардіологічному центрі м.
Нітра, Словацька Республіка,
відповідно до п. 2.4.3 договору він
витратив 291.6 євро у лікарні м. Комарно,
Словацька Республіка, за надання
невідкладної допомоги та необхідної
діагностики до моменту встановлення
діагнозу та відповідно до п. 2.2.3.4
договору передбачено страхову виплату
за телефонний зв'язок з приводу
повідомлення про страховий випадок на
суму не більше 50 євро. Тому вважає, що
належна йому до виплати страхова сума
складає (понесені витрати 8349.23 євро + 291.6
євро + 50 євро = 8690.83 євро, оспорена сума
8690.83 євро - 700 євро =) 7990.83 євро.
Відповідач сплатив за страховим
випадком 700 євро на банківський рахунок
ТОВ Кардіоцентр, Нітра та на суму
страхової виплати за лікування на
стаціонарі ТОВ Кардіоцентр, Нітра,
виставив позивачу для оплати рахунок і
уклав з ним договір про розстрочку
платежів. Під час розгляду справи
позивач збільшив позовні вимоги та на
підставі проведеного ним розрахунку
станом на 24.03.2014 р. просив стягнути з
відповідача на його користь 125358 грн., з
яких страхова виплата в сумі 112277.5 грн.,
що еквівалентно 7990.83 євро та пеня в сумі
13080.5 грн., що еквівалентно 930.93 євро.

Представник позивача в судовому
засіданні позовні вимоги підтримала
повністю з підстав викладених у заяві
про збільшення позовних вимог та
просила їх задовольнити.

Представник відповідача в судове
засідання не з'явився. Згідно наданих
письмових заперечень проти позову
заперечив та просив у його задоволенні
відмовити повністю.

Розглянувши матеріали справи суд
приходить до висновку, що позов слід
задовольнити частково виходячи з
наступного.

В судовому засідання встановлено, що
15.08.2012 р. між ПАТ «СК «Універсальна» та
ОСОБА_2 було укладено договір
комплексного страхування подорожуючих
за кордоном № 1625/112/051175 зі строком дії з
23.08.2012 р. до 22.08.2013 р., предметом якого є
майнові інтереси страхувальника
(застрахованої особи), що не суперечать
закону пов'язані з життям, здоров'ям,
працездатністю та непередбаченими
медичними та додатковими витратами
застрахованої особи під час подорожі.
Договір було укладено відповідно до
Правил добровільного страхування
медичних витрат від 09.02.2007 р.

17.06.2013 р., під час перебування в м.
Комарно, Словацька Республіка, позивач
звернувся у лікарню м. Комарно, де йому
було проведено кардіологічне
обстеження, після якого був
направлений до Кардіоцентру м. Нітра,
Словацька Республіка, з метою
коронографії та втручання на основі
аналізів (а.с. 14). Цього ж дня ОСОБА_2 був
прийнятий в Кардіоцентр м. Нітра з
гострим коронарним синдромом - NSTEMI,
нез'ясованої локалізації, KK I, де йому
було проведено ЧКВ (черезшкірне
коронарне втручання),
коронароангіографію (субтотальний
стеноз передньої міжшлуночкової гілки
лівої коронарної артерії), з
імплантацією 2-х стенів, що
стверджується лікарняною випискою
лікарні Кардіоцентр Нітра (а.с. 21-23).

Під час стаціонарного лікування за
надані послуги відповідно до договору
страхування ТОВ Кардіоцентр, Нітра
було надано рахунок за медичні витрати
№ 130619 від 20.06.2013 р. на суму 8349.23 євро (а.с.
31). 27.06.2013 р. ОСОБА_2 звернувся із заявою
на отримання страхової виплати згідно
умов договору страхування № 1625/112/051175
внаслідок випадку, що стався з ним
17.06.2013 р. в м. Комарно, Словацька
Республіка. Розглянувши дану заяву ПАТ
«СК «Універсальна» листом від 10.07.2013 р.
повідомило ОСОБА_2, що згідно умов
договору (п.п. 2.4.1.1. - страховик не
відшкодовує витрати, пов'язані з
лікуванням хронічних захворювань, за
виключень загострення хронічного
захворювання, що вимагає надання
невідкладної/екстреної медичної
допомоги, де ліміт відповідальності
страховика складає 700 євро) страхова
компанія прогарантувала оплату витрат
спеціалізованій службі страховика
«Смайл Сервіс» в межах встановленого
ліміту в розмірі 700 євро за його
стаціонарне лікування та різниця між
прогарантованою сумою і загальною
сумою на стаціонарне лікування повинна
бути оплачена позивачем (а.с. 34, 35).

За клопотанням представника позивача
судом було призначено судово-медичну
експертизу, проведення якої доручено
Закарпатському обласному бюро
судово-медичної експертизи, на
вирішення якої були поставлені питання
чи є NSТЕМІ передньої стінки (інфаркт
міокарду без підйому сегменту SТ) , КК І,
що стався з ОСОБА_2 17.06.2013 р. під час
перебування у м. Комарно Словацька
Республіка раптовим захворюванням, чи
потребувало вказане захворювання
невідкладного надання медичної
допомоги (оперативного втручання)
через шкірне коронарне втручання,
коронографію (субтотальний стеноз
передньої між шлункової гілки лівої
коронарної артерії) з імплантацією 2-х
стенів та чи є NSТЕМІ передньої стінки
(інфаркт міокарду без підйому сегменту
SТ), КК І, що стався з ОСОБА_2 17.06.2013 р. під
час перебування у м. Комарно Словацька
Республіка загостренням хронічного
захворювання.

З висновку експерта № 85 від 07.01.2014 р.
вбачається, що стосовно питання, чи є
NSTEMI передньої стінки, що стався з
ОСОБА_2 17.06.2013 р. під час перебування за
кордоном у м. Комарно Словацька
Республіка раптовим захворюванням,
можна відповісти стверджено. Стосовно
питання, чи потребувало вказане
захворювання невідкладного надання
медичної допомоги, коронарографії та
стентування, то інфаркт міокарду без
підйому сегменту SТ (NSТЕМІ), згідно
Європейських та Українських
рекомендацій по веденню гострого ІМ,
потребує проведення коронарографії в
перші 24 години від виникнення
симптомів. В деяких випадках (у
пацієнтів низького ризику розвитку
SТЕМІ), коронарографія може бути
відтермінована на 2-3 дні. В ситуації,
коли згідно результатів
коронарографії виявлено субтотальний
(на 99 %) стеноз передньої міжшлуночкової
гілки, потрібне невідкладне
стентування ураженої артерії з
використанням необхідної кількості
стенів (вирішується хірургом). Стосовно
питання, чи є NSТЕМІ, що стався з ОСОБА_2
17.06.2013 р. в Словацькій республіці
загостренням хронічного захворювання,
то це захворювання (NSТЕМІ) є
загостренням та ускладненням
хронічного захворювання, а саме
ішемічної хвороби серця. 10.05.2013 р.
ОСОБА_2 в Закарпатському обласному
кардіодиспансері було проведено
коронарографію та виявлено звуження
передньої міжшлуночкової артерії в
середній третині до 95 %. Хворому на той
час було запропоновано один з методів
лікування даної патології: планове
стентування чи планове аорто коронарне
шунтування. Без відповідного
оперативного лікування, дане
захворювання мало рано чи пізно
призвести до розвитку гострого
інфаркту (а.с. 95-100).

В судовому засіданні експерту, яким
проводилася вказана експертиза, судом
було запропоновано дати усне пояснення
висновку та встановлено, що NSTEMI
передньої стінки, що стався з ОСОБА_2
17.06.2013 р. під час його перебування у м.
Комарно Словацька Республіка було
раптовим захворюванням.

Згідно п. 1 Додатку № 2 до Правил
добровільного страхування медичних
витрат «Особливі умови добровільного
страхування медичних витрат
подорожуючих» раптове захворювання -
раптове, непередбачуване порушення
життєдіяльності організму, що призвело
до погіршення здоров'я застрахованої
особи та вимагає невідкладного надання
медичної допомоги.

Проаналізувавши висновок експерта та
заслухавши експерта суд дійшов
висновку, що страхова подія, яка
сталася з позивачем 17.06.2013 р. під час
його перебування за кордоном в м.
Комарно, Словацька Республіка є
раптовим захворювання застрахованої
особи, передбачена п. 2.2.2.1. договору
комплексного страхування подорожуючих
за кордоном.

Як встановлено судом, за наданні
медичні послуги в лікарні м. Комарно
позивачем були понесені медичні
витрати в сумі 138 євро (а.с. 15-18), у
лікарні м. Нітра - 14.43 євро та 139.17 Євро
(а.с. 24-29). Під час стаціонарного
лікування в Кардіологічному центрі м.
Нітра позивачу було надано медичну
допомогу на суму 8349.23 євро.
Відповідачем було прогарантовано
страхову суму 700 євро та загальна сума
до сплати позивачу встановлена у сумі
7649.23 євро, що стверджується рахунком
ТОВ Кардіоцентр, Нітра № 50130012 від 30.08.2013
р. (а.с. 110). Посилаючись на 2.2.3.4 договору
страхування позивач вказує на страхову
виплату на телефонний зв'язок з приводу
повідомлення про страховий випадок на
суму не більше 50 євро. На підставі
наведеного, вважає, що належна йому до
виплати страхова сума складає 7999.83
євро, із розрахунку понесені витрати
(8349.23 євро + 291.6 євро + 50 євро =) 8690.83 євро
та оспорена сума (8690.83 євро - 700 євро =)
7990.83 євро. У відповідності до п. 4.2.1.4.
договору страхування позивач просить
стягнути з страхової компанії за
період з 23.07.2013 р. по день збільшення
позовних вимог 24.03.2014 р. пеню у сумі 930.93
євро.

Пунктом 2.2.3 договору комплексного
страхування подорожуючих за кордоном
передбачено, що страховими випадки є
документально підтвердженні витрати
на надані застрахованій особі медичні
та додаткові послуги: стаціонарного
лікування в медичному закладі, а саме
необхідні консультації, діагностику,
лікування, невідкладне оперативне
втручання, медикаментозне
забезпечення, перебування в палатах
стандартного типу, харчування за
нормами, прийнятими у даному медичному
закладі; телефонного зв'язку
застрахованої особи або особи, що
представляє її інтереси, зі
спеціалізованою службою страховика
(страховиком) з приводу повідомлення
про страховий випадок на суму не більше
50 євро.

У порушення умов договору позивачем не
надано документально підтверджених
витрат за телефонний зв'язок з приводу
повідомлення страховика про страховий
випадок.

Із наявних у матеріалах справи
письмових доказів встановлено, що
загальна сума понесених ОСОБА_2 витрат
на оплату медичних послуг складає (291.6
євро згідно прибуткової касової
квитанції та ордерів + 7649.23 євро згідно
рахунку № 50130012 від 30.08.2013 р. =) 7940.83 євро.

Згідно договору комплексного
страхування подорожуючих за кордоном
страхова сума на одну особу складає 30000
євро. Відповідно до п. 2.3.2 договору
ліміт відповідальності страхових за
одним страховим випадком становить 25 %
від страхової суми. У п. 2.3.3. договору
вказано, що субліміт відповідальності
на відшкодування медичних витрат
становить 20 % від ліміту
відповідальності страховика за одним
страховим випадком. Таким чином, ліміт
відповідальності страховика за одним
страховим випадком становить 7500 євро (25
% від 30000 євро страхової суми), субліміт
відповідальності на відшкодування
медичних витрат становить 1500 євро (20 %
від 7500 євро). З урахуванням франшизи,
яка згідно договору складає 200 євро,
розмір відповідальності страховика за
одним страховим випадком витрат
складатиме 1300 євро.

Враховуючи, що страховою компанією
Кардіоцентру, Нітра, через
спеціалізовану службу страховика в
межах заявлено випадку було сплачено 700
євро, то відповідно залишок субліміту
відповідальності страховика
становитиме (1300 євро - 700 євро =) 600 євро.

Відповідно до ст. 979 ЦК України за
договором страхування одна сторона
(страховик) зобов'язується у разі
настання певної події (страхового
випадку) виплатити другій стороні
(страхувальникові) або іншій особі,
визначеній у договорі, грошову суму
(страхову виплату), а страхувальник
зобов'язується сплачувати страхові
платежі та виконувати інші умови
договору.

Згідно ст. 980 ЦК України предметом
договору страхування можуть бути
майнові інтереси, які не суперечать
закону і пов'язані з життям, здоров'ям,
працездатністю та пенсійним
забезпеченням (особисте страхування).

Статтею 982 ЦК України передбачено, що
Істотними умовами договору
страхування є предмет договору
страхування, страховий випадок, розмір
грошової суми, в межах якої страховик
зобов'язаний провести виплату у разі
настання страхового випадку (страхова
сума), розмір страхового платежу і
строки його сплати, строк договору та
інші умови, визначені актами
цивільного законодавства.

Згідно ч. 2 ст. 8 Закону України «Про
страхування» страховий випадок - подія,
передбачена договором страхування або
законодавством, яка відбулася і з
настанням якої виникає обов'язок
страховика здійснити виплату
страхової суми (страхового
відшкодування) страхувальнику,
застрахованій або іншій третій особі.

Враховуючи наведені вище норми закону,
умови укладеного договору страхування
та встановлені обставини справи, суд
вважає, що позовні вимоги про стягнення
на користь ОСОБА_2 суми страхової
виплати підлягають частковому
задоволенню, а саме з відповідача
підлягають стягненню 600 євро страхової
виплати.

З приводу вимог позивача про стягнення
з відповідача пені у сумі 930.93 євро, то
такі є необґрунтованими та підлягають
також частковому задоволенню з огляду
на наступне. Пунктом 4.2.1.4 договору
комплексного страхування подорожуючих
за кордоном передбачено, що за
несвоєчасне здійснення страхової
виплати страховик зобов'язаний
сплатити страхувальнику
(застрахованій особі) пеню у розмірі 0.05
% від суми, що підлягає виплаті, за кожен
день прострочення, але не більше 10 % від
суми страхової виплати. Беручи де уваги
те, що відповідачу підлягає виплата 600
євро, то розмір пені, який згідно
договору не може бути більше 10 % від
цієї суми, складатиме 60 євро.

Відповідно до ч.ч. 1, 2 ст. 11 ЦПК України
суд розглядає цивільні справи не
інакше як за зверненням фізичних чи
юридичних осіб, поданим відповідно до
цього Кодексу, в межах заявлених ними
вимог і на підставі доказів сторін та
інших осіб, які беруть участь у справі.
Особа, яка бере участь у справі,
розпоряджається своїми правами щодо
предмета спору на власний розсуд.

Статтями 10, 60 ЦПК України передбачено,
що цивільне судочинство здійснюється
на засадах змагальності сторін.
Сторони та інші особи, які беруть
участь у справі, мають рівні права щодо
подання доказів, їх дослідження та
доведення перед судом їх
переконливості. Кожна сторона повинна
довести ті обставини, на які вона
посилається як на підставу своїх вимог
або заперечень, крім випадків,
встановлених цим Кодексом. Суд сприяє
всебічному і повному з'ясуванню
обставин справи: роз'яснює особам, які
беруть участь у справі, їх права та
обов'язки, попереджує про наслідки
вчинення або невчинення процесуальних
дій і сприяє здійсненню їхніх прав у
випадках, встановлених цим Кодексом.
Докази подаються сторонами та іншими
особами, які беруть участь у справі.
Доказуванню підлягають обставини, які
мають значення для ухвалення рішення у
справі і щодо яких у сторін та інших
осіб, які беруть участь у справі,
виникає спір. Доказування не може
ґрунтуватися на припущеннях.

Згідно до положень ст. 212 ЦПК України
суд оцінює докази за своїм внутрішнім
переконанням, що ґрунтується на
всебічному, повному, об'єктивному та
безпосередньому дослідженні наявних у
справі доказів. Жоден доказ не має для
суду наперед встановленого значення.
Суд оцінює належність, допустимість,
достовірність кожного доказу окремо, а
також достатність і взаємний зв'язок
доказів у їх сукупності.

Отже, на підставі викладеного суд
приходить до переконання, що з ПАТ
«Страхова компанія «Універсальна» на
користь позивача слід стягнути 660 євро
страхової виплати за договором
комплексного страхування подорожуючих
за кордоном № 1625/112/051175 від 15.08.2012 р., що
згідно курсу НБУ станом на 24.03.2014 р. (1
євро = 14.05 грн.) є еквівалентом 9273грн., з
яких 600 євро, що є еквівалентом 8430 грн.
основної суми страхової виплати та 60
євро, що є еквівалентом 843 грн. пені.

Доводи відповідача в письмових
запереченнях суд не бере до уваги,
оскільки відповідачем не надано суду
беззаперечних доказів на їх
підтвердження.

Стосовно сплати судових витрат слід
зазначити, що за правилами ч.ч. 2, 3 ст. 88
ЦПК України, якщо сторону, на користь
якої ухвалено рішення, звільнено від
оплати судових витрат, з другої сторони
стягуються судові витрати на користь
осіб, що їх понесли, пропорційно до
задоволеної чи відхиленої частини
вимог. Якщо позивача, на користь якого
ухвалено рішення, звільнено від сплати
судового збору, він стягується з
відповідача в дохід держави
пропорційно до задоволеної чи
відхиленої частини вимог.

Згідно п. 7 ст. 5 Закону України «Про
судовий збір» від сплати судового
збору звільняються державні органи,
підприємства, установи, організації,
громадські організації та громадяни,
які звернулися у випадках,
передбачених законодавством, із
заявами до суду щодо захисту прав та
інтересів інших осіб, а також споживачі
- за позовами, що пов'язані з порушенням
їхніх прав.

На підставі наведеного з відповідача
слід стягнути на користь держави на
рахунок спеціального фонду Державного
бюджету України судовий збір у сумі 243.6
грн.

Тому, керуючись ст.ст. 209, 212-215 ЦПК
України, ст.ст. 979, 980, 982 ЦК України суд,

Р І Ш И В:

Позов задовольнити частково.

Стягнути з публічного акціонерного
товариства «Страхова компанія
«Універсальна» на користь ОСОБА_2 660
(шістсот шістдесят) євро, що є
еквівалентом 9273 (дев'ять тисяч двісті
сімдесят три) гривні страхової виплати
за договором комплексного страхування
подорожуючих за кордоном № 1625/112/051175
від 15 серпня 2012 року, з яких 600 (шістсот)
євро, що є еквівалентом 8430 (вісім тисяч
чотириста тридцять) гривень основної
суми страхової виплати та 60 (шістдесят)
євро, що є еквівалентом 843 (вісімсот
сорок три) гривні пені.

В решті позовних вимог відмовити.

Стягнути з публічного акціонерного
товариства «Страхова компанія
«Універсальна» до спеціального фонду
Державного бюджету України 243 (двісті
сорок три) гривні 60 копійок судового
збору.

Рішення може бути оскаржено до
апеляційного суду Закарпатської
області через Ужгородський
міськрайонний суд протягом 10 днів з дня
його проголошення, а особами, які брали
участь у справі, але не були присутні у
судовому засіданні під час
проголошення судового рішення,
протягом 10 днів з дня отримання копії
рішення.

Головуюча
Сарай А.І.