Кропивницький апеляційний суд
№ провадження 11-кп/4809/206/23 Головуючий у суді І-ї інстанції ОСОБА_1
Категорія 140 Доповідач в колегії апеляційного суду ОСОБА_2
УХВАЛА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

29.06.2023 року м. Кропивницький

Кропивницький апеляційний суд колегією суддів судової палати у кримінальних справах Кропивницького апеляційного суду у складі:

головуючого судді ОСОБА_2 ,

суддів ОСОБА_3 , ОСОБА_4 ,

при секретарі ОСОБА_5 ,

за участю прокурора ОСОБА_6 ,

потерпілого ОСОБА_7 ,

цивільного позивача ОСОБА_8 ,

представника цивільного відповідача КНП «Обласна

клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» ОСОБА_9 ,

обвинуваченого ОСОБА_10

захисника ОСОБА_11 ,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Кропивницькому кримінальне провадження № 0005129 від 20.04.2016 року стосовно ОСОБА_10 за апеляційними скаргами обвинуваченого ОСОБА_10 , прокурора у кримінальному провадженні ОСОБА_12 , потерпілого ОСОБА_7 та цивільних позивачів ОСОБА_8 та ОСОБА_13 на вирок Ленінського районного суду м. Кіровограда від 25 січня 2023 року, яким:

ОСОБА_10 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , уродженця м. Кіровограда, громадянина України, з вищою освітою, одруженого, працюючого на посаді лікаря хірурга дитячого хірургічного відділення КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради», зареєстрованого та проживаючого за адресою: АДРЕСА_1 , раніше не судимого,

визнано винуватим та засуджено за ч.2 ст.140 КК України до покарання у виді позбавлення волі строком на 3 роки з позбавленням права обіймати посади, пов`язані з лікарською діяльністю строком на три роки.

Відповідно до п.3 ч.1 ст.49 КК України, ОСОБА_10 звільнено від відбування призначеного судом покарання у зв`язку із закінченням строків давності.

Цивільний позов ОСОБА_7 , ОСОБА_8 , ОСОБА_13 до ОСОБА_10 , КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» про відшкодування матеріальної та моральної шкоди, спричиненої кримінальним правопорушенням задоволено частково.

Ухвалено про стягнення з КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» на користь ОСОБА_7 , в рахунок відшкодування матеріальної шкоди 89834 грн. 94 коп., моральної шкоди - 230000 грн.

Ухвалено про стягнення з КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» на користь ОСОБА_8 в рахунок відшкодування моральної шкоди - 300000 грн.

Ухвалено про стягнення з КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» на користь ОСОБА_13 в рахунок відшкодування моральної шкоди - 230000 грн.

Відповідно до ст. 100 КПК України вирішено питання про речові докази.

ВСТАНОВИЛА:

У апеляційній скарзі прокурор у кримінальному провадженні ОСОБА_12 просить змінити вирок суду першої інстанції вказуючи на те, що суд неправильно вирішив цивільний позов потерпілого ОСОБА_7 , цивільних позивачів ОСОБА_8 та неповнолітнього ОСОБА_13 про стягненння з Комунального некомерційного підприємства «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» моральної шкоди, завданої в результаті злочинних дій обвинуваченого ОСОБА_10 .

Свої вимоги прокурор, з посиланням на Постанову Пленуму Верховного суду України № 4 від 31.03.1995 року про те, що встановлене Конституцією та законами України право на відшкодування моральної (немайнової) шкоди є важливою гарантією захисту прав і свобод громадян та законних інтересів юридичних осіб, обгрунтовує тим, що згідно висновку експерта ОСОБА_7 , ОСОБА_8 та ОСОБА_13 внаслідок вчинення кримінального правопорушення були спричинені моральні страждання, розмір відшкодування яких дорівнює: ОСОБА_7 - 324 мінімальних заробітних плат, ОСОБА_8 - 432 мінімальних заробітних плат, ОСОБА_13 - 324 мінімальних заробітних плат, установлених на момент розгляду справи.

Прокурор вважає, що розмір визначеної судом моральної шкоди не достатній для компенсації перенесених ОСОБА_7 , його дружиною ОСОБА_8 та сином ОСОБА_13 в результаті смерті дитини тяжких моральних страждань.

В апеляційній скарзі потерпілий ОСОБА_7 та цивільні позивачі ОСОБА_8 та ОСОБА_13 просять змінити вирок суду першої інстанції в частині вирішення цивільного позову про стягнення завданої злочином моральної (немайнової) шкоди, розмір якої на їх думку не відповідає характеру та ступеню тяжкості перенесених ними моральних страждань.

Вказують про те, що згідно висновку експерта підтверджено факти та визначений розмір компенсації за спричинену ним моральну шкоду, яка перебуває у прямому причинно-наслідковому зв`язку з втратою дитини, під час перебування її у лікувальному закладі.

Вважають, що суд визначенні суми відшкодування завданої моральної шкоди не врахував, що після смерті малолітньої ОСОБА_14 зруйновано звичний ритм їхнього життя, всі життєві плани були знищені. Неповнолітній брат ОСОБА_15 будучи сам дитиною першокласником, потребував уваги та допомоги матері, він не отримував її, через подавлений психоемоційний стан у якому мати перебувала через смерть малолітньої ОСОБА_14 та не бажала жити.

Мати ОСОБА_8 через втрату дитини втратила постійну роботу на державній службі у 2011 році. Душевний біль, величезні страждання, розпач, депресивність, безсоння, дратівливість та не бажання жити далі стали супутником по життю після смерті малолітньої ОСОБА_14 і до цього часу. Прийом сильнодіючих заспокійливих та седативних медичних препаратів стали невід`ємною частиною життя і, як наслідок, привело одного разу у 2016 році до отруєння призначеним медичним препаратом.

Негативними наслідками у вигляді душевного болю, страждань та переживань, розпачу, несправедливості, депресивності, безсоння, гіпертонії та дратівливості відобразилася втрата малолітньої ОСОБА_14 на здоров`ї батька ОСОБА_7 , у зв`язку з чим прийом медичних препаратів для стабілізації психоемоційного стану стали також невід`ємною частиною його життя.

Стверджують, що вирок суду у частині часткового відшкодування моральної шкоди, спричиненої кримінальним правопорушенням на користь кожного з них не відповідає принципам законності, справедливості, виваженості та розумності.

В апеляційній скарзі обвинувачений ОСОБА_10 просить скасувати вирок суду першої інстанції, кримінальне провадження на підставі ст.284 КПК України закрити, вказуючи на неповноту судового розгляду, невідповідність висновків суду фактичним обставинам цієї справи, істотне порушення вимог кримінально-процесуального закону, а також неправильне застосування закону України про кримінальну відповідальність.

В обґрунтування апеляційних вимог зазначає про те, що досудове розслідування не ґрунтується на всебічному, повному та об`єктивному з`ясуванні всіх обставин цієї справи, що призвело до неконкретності пред`явленого йому обвинувачення і, як наслідок порушення його права на захист.

Так, за змістом обвинувального акту ОСОБА_10 обвинувачується виключно в призначенні гіпертонічних клізм 5 % розчином натрію хлору, при цьому суд визнав ОСОБА_10 винуватим в тому, що він допустив проведення гіпертонічних клізм 5% розчином натрію хлориду, що не відповідає дійсності, оскільки ОСОБА_10 правила призначення та проведення клізм не порушував.

ОСОБА_10 вказує, що відповідно до листка лікарських призначень, медичної карти № 4349 ОСОБА_14 , ним було призначено гіпертонічні клізми, що підтверджується показаннями свідків ОСОБА_16 та ОСОБА_17 згідно яких, якщо лікар вказує гіпертонічна клізма, що означає клізма зі стандартною концентрацією, тобто 1%, а приготування розчину відповідної %, його кількість та об`єм визначаються медсестрами на підставі таблиці, яка розміщена в процедурній, клізмування це не лікарська, а сестринська процедура, яка не вимагає присутності лікаря.

Обвинувачений ОСОБА_10 вважає, що за відсутності в обвинувальному акті та у вироку суду встановленого факту порушення конкретного нормативно-правового акту при проведені цієї процедури, то у його діях відсутній склад будь-якого кримінального правопорушення.

Стверджує що всі клізми проводились ОСОБА_14 1 % розчином натрію хлору, за винятком однієї, яку 21.04.2011р. ставила ОСОБА_16 , проведення одноразової гіпертонічної клізми 5% розчином натрію хлориду, не могло призвести до таких наслідків, що підтверджується показаннями експертів, відповідний медичний протокол, який регламентує процедуру підготовки пацієнта до проведення процедури іригографії для пацієнтів дитячого віку відсутній, що підтверджується інформацією з Департаменту охорони здоров`я Кіровоградської ОДА від 24.03.2020 року.

У висновках експертів також відсутні посилання про порушення ОСОБА_10 конкретного нормативного акту, лише зазначено, що за даними спеціальної медичної літератури гіпертонічна клізма застосовується з метою стимуляції самостійної дефекації за допомогою гумової груші. При цьому експерти з посиланням навіть на літературу не вказують чим визначена концентрація розчину, кратність та об`єм клізм. Більш того, посилання експертів саме на спеціальну медичну літературу (а не на протокол) свідчить про те, що це є спеціальними знаннями медичних сестер та підтверджують їх показання щодо цього. Також експерти вказали в висновках, що «зазвичай використовується 1% розчин натрію хлориду, а не 5%». Цілком очевидно, що звичай не є нормативним документом.

Також, обвинувачений ОСОБА_10 зазначає, що контроль здійснюється не шляхом особистої присутності під час проведення, а шляхом перевірки листка призначень щодо виконання медсестрами призначень лікаря. Жодним нормативно-правовим актом не передбачена особиста участь лікаря під час такої процедури клізмування та порядок контролю і перевірки за здійсненням процедури. Більш того, свідки (медсестри) вказували, що клізмування є сестринською маніпуляцією.

Зазначені обставини на думку обвинуваченого ОСОБА_10 беззаперечно підтверджують наступні висновки: правильність постановки діагнозу ОСОБА_18 , яким є вроджена аномалія розвитку шлунково-кишкового тракту: доліхоколон, стадія субкомпенсаиії, коліт, а не є хвороба Гіршпрунга; необхідність проведення ряду процедур, в тому числі і обов`язково іригографії для підтвердження чи спростування хвороби Гіршпрунга; відсутність обов`язку та права лікаря застосовувати протокол лікування хвороби Гіршпрунга до встановлення даного діагнозу остаточно; відсутність порушення в частині незастосування проколу лікування хвороби Гіршпунга та, відповідно, відсутність в діях ОСОБА_10 складу кримінального правопорушення, визначеного ч.2 ст.140 КК України.

Окрім того, суд з посиланням на положення п. 8 розділу XI Перехідних положень Кримінального процесуального кодексу України в редакції 2012 року, на думку обвинуваченого безпідставно відмовив в призначенні судово-медичної експертизи на підставі вихідних даних щодо порядку клізмування, встановлених в судовому засіданні, у зв`язку з чим сторона захисту вважає, що судом порушені принципи безпосередності дослідження доказів, передбачених статтею 23 КПК України, а норми статті 5 КПК України не взяв до уваги.

Також зазначає, що в ході судового розгляду було з`ясовано порушення порядку лікування набряку головного мозку, затверджено Наказом МОЗ України від 31.08.2004р. № 347 в частині несвоєчасного обстеження та не призначення обов`язкового медикаментозного лікування дитині в відділенні інтенсивної терапії, однак наслідки такого порушення не були предметом дослідження експертів, вказане питання на вирішення експертів не ставилось. При цьому експерти вказували, що для відповіді на це питання необхідно проведення додаткової експертизи. Стороною захисту ставилось відповідне питання в клопотанні про призначення експертизи, в задоволенні якого було відмовлено без зазначення обґрунтованих підстав.

Також зазначає, що стороною захисту було подано клопотання з додатковим питанням щодо наявності причинно-наслідкового зв`язку між погіршенням стану здоров`я ОСОБА_14 , її подальшому переведенні до відділення інтенсивної терапії КОДЛ, смертю ОСОБА_14 та відмовою батьків від призначеного лікарем ОСОБА_10 лікування (крапельниці).

Таким чином, на думку сторони захисту суд безпідставно знявши питання експерту ОСОБА_19 та ОСОБА_20 та відмовивши в призначенні судово-медичної експертизи залишив недослідженими обставини щодо: наслідків клізмування у спосіб, який встановлений судом в ході допиту (тобто 1 % розчином), який різниться від способу, вказаному в постановах про призначення судово-медичних експертиз (тобто 5 % розчином); наслідків порушення порядку лікування протоколу лікування набряку головного мозку, затверджено Наказом МОЗ України від 31.08.2004р.; наслідків відмови батьків від призначеного лікарем ОСОБА_10 лікування (крапельниці).

З`ясування цих обставин має істотне значення для ухвалення законного, обґрунтованого та справедливого судового рішення.

Зазначає, що висновки суду не підтверджуються доказами, дослідженими під час судового розгляду, оскільки за показами свідків ОСОБА_16 , ОСОБА_17 , ОСОБА_21 , показами експерта ОСОБА_22 , медичною документацією повністю спростовується наявність запального процесу та нездорового стану дитини до проведення іригографії.

Окрім того, вказує що в матеріалах кримінального провадження не міститься даних про встановлення діагнозу хвороби Гіршпрунга при житті та посмертно малолітній ОСОБА_14 , що виключає право та обов`язок застосовувати протокол лікування хвороби Гіршпрунга.

На думку сторони захисту, судом безпідставно не взято до уваги наступні покази, а саме свідків ОСОБА_16 , ОСОБА_17 , ОСОБА_23 щодо порядку клізмування, свідків ОСОБА_16 , ОСОБА_17 , експерта ОСОБА_22 , медичною документацією щодо задовільного стану дитини, свідком ОСОБА_24 щодо покращення стану дитини в відділенні інтенсивної терапії та щодо критичного стану дитини як мінімум на протязі З годин до інкубації, свідком ОСОБА_25 щодо порушення протоколу лікування набряку головного мозку, відповіді на запити щодо відсутності протоколу, який регламентує порядок клізмування та підготовки до проведення ірігографії.

Неприйняття до уваги судом показань медичних працівників з тих підстав, що вони є колегами та підлеглими ОСОБА_10 є неправильним, оскільки свідки попереджені про кримінальну відповідальність за статями 384, 385 КК України, а їх покази є взаємоузгодженими, не мітять суперечностей, відповідають матеріалам кримінального провадження.

Зазначає, що в ході судового розгляду не здобуто доказів, які ставлять під сумнів вказані показання; жоден зі свідків, жоден із досліджених доказів не дає суду інформацію про інші фактичні обставини, ніж повідомлені вказаними свідками, і які відрізняються від зазначених в обвинувальному акті.

В запереченнях потерпілий ОСОБА_7 та цивільні позивачі ОСОБА_8 та ОСОБА_13 просять апеляційну скаргу обвинуваченого ОСОБА_10 залишити без задоволення, вказуючи на законність та обгрунтованість рішення суду в частині доведеності винуватості ОСОБА_10 у вчиненні інкримінованого йому злочину.

Свої вимоги обґрунтовують тим, що саме не виконання ОСОБА_10 своїх функціональних обов`язків, визначених його посадовою інструкцією і призвело до смерті малолітньої ОСОБА_14 .

Зазначають, що до суду було надано та долучено до матеріалів провадження копії медичних призначень ОСОБА_14 за період 2009-2011 років лікаря ОСОБА_10 зроблених ОСОБА_14 для виконання їх амбулаторно за місцем проживання, де ним призначалися на дуже тривалий час здоровій дитині гіпертонічні клізми з 5% розчином NaCI. Тобто, гіпертонічні клізми з 1% розчином NaCI ОСОБА_10 не використовувались ніколи, навіть по відношенню до здорової дитини.

На їх думку, під час досудового слідства та розгляду у суді першої інстанції було повністю підтверджено проведення малолітній ОСОБА_14 очисних клізм у тій концентрації NaCI, який був предметом дослідження експертів і який відповідає фактичним обставинам вчиненого злочину.

У зв`язку з чим, вони вважають, що в діях ОСОБА_10 наявна об`єктивна сторона кримінального правопорушення, передбаченого ч.2 ст.140 КК України, а його вина у вчиненні даного кримінального правопорушення є повністю доведеною.

За вироком суду ОСОБА_10 визнано винуватим та засуджено за необережні дії, що виразились в неналежному виконанні медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого і несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки неповнолітньому при слідуючих обставинах.

Так, ОСОБА_10 , маючи вищу медичну освіту за спеціальністю дитяча хірургія, на підставі наказу № 96 від 17.07.2001 по Кіровоградській дитячій обласній лікарні призначений на посаду лікаря хірурга дитячого хірургічного відділення № 1 Кіровоградської дитячої обласної лікарні з 19.07.2001, тобто є медичним працівником.

Перебуваючи на вказаній посаді, до функціональних та посадових обов`язків ОСОБА_10 згідно посадової інструкції лікаря хірургічного відділення Кіровоградської дитячої обласної лікарні, затвердженої головним лікарем Кіровоградської дитячої обласної лікарні 14.01.2010, входило надавати кваліфіковану медичну допомогу дітям, яких лікує на основі сучасних досягнень медичної науки і практики; призначати медикаментозне лікування, лікувальні процедури, маніпуляції, режим вигодовування та дієтичного харчування, відповідний догляд за хворими дітьми і нести відповідальність за виконання зроблених ним призначень; щодня проводити обходи хворих разом з палатною медсестрою, брати участь у обходах завідувача відділенням, де доповідати йому про своїх хворих, а в необхідних випадках консультуватися з іншими фахівцями; якісно вести медичні карти стаціонарних хворих (обов`язково знайомити батьків або опікунів про планові обстеження та лікування дітей); докладати завідувачу відділенням про всі ускладнення у визначенні діагнозу, а також про всі зміни в стані хворого; керувати роботою середнього та молодшого медичного персоналу безпосередньо йому підпорядкованому та перевіряти правильність і своєчасність виконання лікарських призначень. У випадку не виконання доповідає про це завідувачу відділенням.

Відповідно до п. 87 Кваліфікаційних характеристик професій працівників, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України 29.03.2002 № 117 (права і обов`язки), лікар-хірург дитячий керується чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацію хірургічної (травматологічної) допомоги. Проводить цілеспрямоване клінічне обстеження хворого, оцінює тяжкість стану хворого. Визначає обсяг лабораторних, рентгенологічних та інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати. Проводить диференційну діагностику хірургічних захворювань. Застосовує сучасні методи лікування захворювань хірургічного профілю у дітей. Надає невідкладну медичну допомогу хворим при термінальних станах. Здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів. Визначає показання до госпіталізації за профілем захворювання, тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки. Розробляє схему післяопераційного ведення хворого. Визначає пріоритетні напрями профілактики захворювань хірургічного профілю та травматизму серед дитячого населення. Працює в тісному контакті з суміжними спеціалістами та службами. Володіє сучасними методами моніторингу стану здоров`я дітей, своєчасно виявляє фактори ризику. Керує роботою середнього медичного персоналу. Дотримується принципів медичної деонтології. Планує роботу та проводить аналіз її результатів. Веде лікарську документацію. Постійно удосконалює свій професійний рівень.

Згідно зі ст. 34 Закону України «Про основи законодавства України про охорону здоров`я» лікуючим лікарем є лікар закладу охорони здоров`я, який надає медичну допомогу пацієнту в період його обстеження та лікування та його обов`язками є своєчасне і кваліфіковане обстеження та лікування пацієнта.

Пунктом «а» ст.78 Закону України «Про основи законодавства України про охорону здоров`я» передбачено, що медичні працівники зобов`язані сприяти охороні та зміцненню здоров`я людей, запобігати і лікувати захворювання, подавати своєчасну і кваліфіковану медичну і лікарську допомогу.

Проте ОСОБА_10 , працюючи на посаді лікаря-хірурга хірургічного відділення Кіровоградської дитячої обласної лікарні, неналежно виконуючи свої професійні обов`язки, внаслідок недбалого і несумлінного до них ставлення, допустив настання тяжких наслідків для неповнолітнього у виді смерті, за наступних обставин.

19.04.2011 о 10-25 годині до Кіровоградської дитячої обласної лікарні в хірургічне відділення планово госпіталізована малолітня ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , з діагнозом вроджена аномалія розвитку шлунково-кишкового тракту: доліхоколон, стадія субкомпенсації, коліт, лікуючим лікарем якої був призначений ОСОБА_10 .

Згідно листка лікарських призначень ОСОБА_14 лікуючим лікарем ОСОБА_10 призначено медикаментозне лікування препаратами прозерін в ін`єкціях, нормалакт, мезим форте, субалін, біоспорин, нейровітан, масаж живота, озокирит на живіт, електростимуляція кишківника та гіпертонічні клізми.

Із медичної карти № 4349 стаціонарного хворого ОСОБА_14 встановлено, що 19.04.2011 у плані обстеження лікарем було зазначено: «... (клизми гипертонические 2 p/день)», концентрація розчину та кількість днів не вказана. У листку лікарських призначень зазначено, що дитині призначено та виконано у період з 19.04.2011 по 21.04.2011 «Гиперт. к-мы». Концентрація розчину та кратність введення клізм не вказана, чим порушено вимоги наказу Міністерства охорони здоров`я України «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» №184 від 26.07.1999, чинного на момент вчинення кримінального правопорушення.

При цьому, згідно вимог Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88 в якості місцевої терапії призначається іригація товстого кишечника 1% розчином NaCІ з обов`язковим контролем за співвідношенням введеного та виведеного об`ємів рідини, показана сифонна (очисна) клізма 2 рази напередодні операції зранку та ввечері. В день операції за 1-1,5 години до операції проводиться очисна клізма. В порушення зазначених вимог Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88, лікуючим лікарем ОСОБА_10 допущено проведення гіпертонічних клізм 5% розчином натрію хлориду.

Так, 21.04.2011 малолітній ОСОБА_14 з метою підготовки дитини до іригографії, призначеної на 22.04.2011, проведено три клізми 5-відсотковим розчином натрію хлориду. Після другої клізми у ОСОБА_14 погіршилося самопочуття, в останньої тряслося тіло та почалась блювота. Про вказаний факт зазначено в медичній документації та повідомлено лікуючого лікаря ОСОБА_10 .

В свою чергу, ОСОБА_10 , діючи злочинно недбало, проявляючи несумлінне ставлення до виконання своїх професійних обов`язків, не надав належної оцінки факту погіршення самопочуття малолітньої ОСОБА_14 , не оцінив ускладнення перебігу захворювання у зв`язку з тяжкою реакцією на клізму, не забезпечив постійне медичне спостереження за дитиною, не розпорядився щодо припинення проведення клізм та відтермінування проведення процедури іригографії.

22.04.2011 о 06-30 годині малолітній ОСОБА_14 проведено ще три клізми 5-відсотковим розчином натрію хлориду, в результаті чого стан останньої знову погіршився: відмічалось тремтіння тіла, посиніння губ, блювота та в`ялість.

22.04.2011 в період часу з 08-00 до 08-40 години малолітній ОСОБА_14 проведено процедуру іригографії, під час якої остання також виблювала.

При проведенні процедури іригографія з контрастом - барієм, який вводився через клізму в ренгенкабінеті, лікуючий хірург ОСОБА_10 не був присутній, що є порушенням вимог Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88.

22.04.2011 об 11-30 годині стан малолітньої ОСОБА_14 різко погіршився, а саме: піднялась температура тіла до 41,5 градусів по Цельсію, почалися конвульсії, дитина знепритомніла. Близько 15-00 години малолітню ОСОБА_14 переведено до відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії.

23.04.2011 близько 06-30 години малолітня ОСОБА_14 впала в кому 2 ступеню, перестала самостійно дихати та була підключена до апарату штучного дихання.

24.04.2011 близько 22-00 години малолітня ОСОБА_14 перебувала в комі 3 ступеню.

26.04.2011 о 21-45 годині, не зважаючи на проведені реанімаційні заходи, констатовано біологічну смерть малолітньої ОСОБА_14 .

Згідно протоколу патологоанатомічного дослідження № 16 трупа малолітньої ОСОБА_14 від 27.04.2011 причиною смерті останньої було встановлено набряк легень, мозку, інтоксикація, фібринозний виразково-ерозивний гастрит, виразково-ерозивний коліт, доліхоколон.

Згідно висновку комісійної судово-медичної експертизи № 346/12 від 17.02.2014 у дитини ОСОБА_14 мала місце вроджена аномалія розвитку товстого кишечника: мегадоліхоколон, так звана хвороба Гіршпрунга.

Відповідно до Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88, на госпітальному етапі лікування обов`язковим є проведення загально-клінічного обстеження та УЗД для діагностики супутньої патології. Провідною маніпуляцією у діагностиці хвороби ОСОБА_26 є рентгеноконтрастне дослідження кишечника - іригографія. Маніпуляція вимагає наявності 3 лікарів - спеціалістів: хірурга, рентгенолога, анестезіолога-реаніматолога. Виконується з використанням барієвої суміші, що готується на фізіологічному розчині з розрахунку 1 частина барію на 4 частини розчину. Дітям 1-3 років вводиться від 100 до 200 мл. цього розчину. В даному випадку це обстеження, не зважаючи на виконання його раніше, було необхідним для уточнення діагнозу.

Іригографія, яка є плановою діагностичною методикою, виконувалась на тлі порушеного загального стану дитини (блювота, в`ялість, психомоторне збудження) та ознак наявності запального процесу в організмі (при дослідженні крові 22.04.2011 виявлено лейкоцитоз та наявність 9 паличкоядерних нейтрофілів, а при дослідженні сечі 20.04.2011 та 22.04.2011 виявлені бактерії в значній кількості). Такі показники потребували відтермінування іригографії та дообстеження дитини (УЗД органів черевної порожнини і нирок, консультативних оглядів педіатра, невролога, ЛОР лікаря та ін.), що не було виконано.

При вивченні членами експертної комісії медичної карти № 4349 було встановлено, що в ній відсутні дані про кратність і кількість введеної та виведеної із організму рідини при виконанні клізм; склад рідини (концентрацію), яка застосовувалась для клізм. Зазвичай використовується 1% розчин натрію хлориду, а не 5%; концентрацію натрію в крові після виконання клізм та в динаміці на етапі надання інтенсивної терапії; динаміку маси тіла дитини.

Також відсутня інформація про те, концентрація якого кальцію визначалась в крові (загального чи іонізованого).

Тобто, діагноз при госпіталізації в Кіровоградську обласну дитячу лікарню був встановлений правильно, а обстеження дитини було не повним, що не дозволило правильно оцінити стан дитини в динаміці та вчасно відкоригувати її лікування.

Сифонна клізма виконується для підготовки кишечнику до рентгенологічного обстеження (іригографії). Така підготовка протягом 3 днів є допустимою.

В Протоколі лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженому наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88 зокрема вказано: "...Необхідно враховувати, що ускладнення захворювання та летальність при ХГ пов`язані, в першу чергу, з несвоєчасною діагностикою, а, в другу чергу, з нераціональним вибором методу радикальної корекції. У зв`язку з цим необхідно диференційовано підходити до розробки плану лікування хворих, у яких перебіг захворювання ускладнився .... гіпотрофією та анемією внаслідок тяжкої калової інтоксикації, тяжкою реакцією на сифонну клізму,… у дітей молодшого грудного віку, а також при супутніх вадах розвитку». В даному випадку, лікуючому лікарю ОСОБА_10 необхідно було врахувати тяжку реакцію дитини, та діяти відповідно до вказаного протоколу, що не було виконано.

Саме під час підготовки до променевого методу дослідження кишечнику, за допомогою сифонних клізм, у дитини виникли гіповолемія (стан, який характеризується зменшенням загального об`єму крові з порушенням співвідношення її формених елементів і плазми), та дегідратація (зневоднення - дефіцит води в організмі), що в подальшому призвело до розвитку поліорганної недостатності та смерті.

Таким чином, згідно висновку комісійної судово-медичної експертизи № 346/12 від 17.02.2014, причинно-наслідковий зв`язок між захворюванням, яке було виявлено у ОСОБА_14 з настанням смерті не вбачається.

В свою чергу, між неконтрольованим очищенням кишечника за допомогою сифонних клізм та настанням смерті дитини ОСОБА_14 існує прямий причинно-наслідковий зв`язок.

У висновку додаткової комісійної судово-медичної експертизи № 285/18 від 21.03.2019 визначено, що саме на тлі проведення клізм відбулося різке погіршення стану дитини, під час підготовки до променевого методу дослідження кишечника за допомогою клізм у дитини виникла гіповолемія (стан, який характеризується зменшенням загального об`єму крові з порушенням співвідношення її формених елементів та плазми), та дегідратація (зневоднення - дефіцит води в організмі), що в подальшому призвело до розвитку поліорганної недостатності та смерті.

Таким чином, згідно висновку додаткової комісійної судово-медичної експертизи № 285/18 від 21.03.2019, причинно-наслідковий зв`язок між захворюванням, яке було виявлено у ОСОБА_14 , з настанням смерті не вбачається.

Натомість, між неконтрольованим очищенням кишечника за допомогою клізм та настанням смерті дитини ОСОБА_14 існує прямий причинно-наслідковий зв`язок.

Вказані обставини свідчать про неналежне виконання лікарем хірургічного виділення Комунального некомерційного підприємства «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» (Кіровоградської дитячої обласної лікарні) ОСОБА_10 своїх професійних обов`язків через недбале і несумлінне до них ставлення по лікуванню дитини ОСОБА_14 , в наслідок чого остання померла.

Тим самим, ОСОБА_10 , перебуваючи на посаді лікаря хірургічного відділення Комунального некомерційного підприємства «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» (Кіровоградської дитячої обласної лікарні), тобто, будучи медичним працівником з відповідною кваліфікацією та несучи відповідальність за виконання зроблених ним призначень, недбало і несумлінно поставився до виконання своїх професійних обов`язків, визначених п. 87 Кваліфікаційних характеристик професій працівників, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України 29.03.2002 № 117 та розділами 3, 4 Посадової інструкції лікаря хірургічного відділення Кіровоградської дитячої обласної лікарні, затвердженої головним лікарем Кіровоградської дитячої обласної лікарні 14.01.2010, та неналежно їх виконав, порушивши також вимоги Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88, а саме: призначив медикаментозне лікування та лікувальні процедури, належним чином не зазначивши в медичній документації листку призначення кратності і кількості рідини при виконанні клізм та складу рідини концентрації розчину натрію хлориду, яка мала бути застосована медичною сестрою під час постановки клізм; належним чином не оцінив загальний стан дитини після постановки клізм, зокрема тяжку реакцію останньої на поставлені клізми; не забезпечив постійне медичне спостереження за дитиною; не розпорядився щодо припинення проведення клізм; не відтермінував проведення іригографії та не призначив дообстеження дитини; допустив проведення іригографії без його присутності, що беззаперечно підтверджується висновками комісійної судово-медичної експертизи № 346/12 від 17.02.2014 та додаткової комісійної судово-медичної експертизи № 285/18 від 21.03.2019, та спричинило тяжкі наслідки у вигляді смерті малолітньої ОСОБА_14 .

Заслухавши доповідача, в дебатах прокурора ОСОБА_6 , потерпілого ОСОБА_7 , цивільного позивача ОСОБА_8 , які підтримали свої апеляційні скаргу скарги та заперечували проти задоволення апеляційної скарги обвинуваченого ОСОБА_10 , обвинуваченого ОСОБА_10 , та його захисника ОСОБА_11 та представника цивільного відповідача КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» ОСОБА_9 , які підтримали апеляційну скаргу обвинуваченого ОСОБА_10 та заперечували проти задоволення апеляційних скарг прокурора, потерпілого та цивільних позивачів, перевіривши матеріали кримінального провадження та зваживши доводи апеляційних скарг, колегія суддів, дотримуючись меж перегляду судових рішень, визначених ст. 404 КПК України, дійшла висновку про те, що апеляційні скарги прокурора у кримінальному провадженні ОСОБА_12 , потерпілого ОСОБА_7 та цивільних позивачів ОСОБА_8 та ОСОБА_13 підлягають задоволенню, а апеляційна скарга обвинуваченого ОСОБА_10 задоволенню не підлягає за таких підстав.

Переглядаючи вирок в межах доводів апеляційної скарги обвинуваченого ОСОБА_10 про скасування та закриття кримінального провадження з підстав недоведеності вчинення ОСОБА_10 кримінального правопорушення, в якому він обвинувачується (п.1 ч.1 ст. 373 КПК України) колегія суддів апеляційного суду вважає їх безпідставними, оскільки сторона захисту, під час апеляційного розгляду не довела наявність правових і фактичних підстав для цього.

Так, відповідно до ст. 370 КПК України, як обвинувальний, так і виправдувальний вирок суду повинен бути законним і обґрунтованим. Суд обґрунтовує вирок лише на тих доказах, які були розглянуті в судовому засіданні, і оцінює їх за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на повному, всебічному і об`єктивному розгляді всіх обставин справи в їх сукупності, керуючись законом.

Із цього слідує, що суд при розгляді справи повинен дослідити докази як ті, що викривають, так і ті, що виправдовують обвинуваченого, проаналізувати їх та дати їм оцінку.

Крім того, згідно положень ст. 7, 17 та 22 КПК України, однією з засад кримінального провадження є презумпція невинуватості та забезпечення доведеності вини, змагальність сторін та свобода в поданні суду своїх доказів і у доведенні перед ним їх переконливості.

При цьому суд, зберігаючи об`єктивність та неупередженість, створює необхідні умови для реалізації сторонами їхніх процесуальних прав та виконання процесуальних обов`язків.

Враховуючи конкретні обставини кримінального провадження, ухвалюючи обвинувальний вирок суд першої інстанції, з дотриманням норм ст.ст. 17, 22, 23 КПК України, повинен дослідити всі докази сторони обвинувачення, надати їм належну, логічну оцінку щодо об`єктивного спростування таких відомостей, виходячи з вимог ст. ст. 91, 94 КПК України, та за наявністю підстав - визнати такі докази неналежними, недопустимими чи недостовірними, що в свою чергу унеможливить вибірковість їх оцінки.

За змістом п. 2 ч. 3 ст. 374 КПК України у разі визнання особи винуватою в мотивувальній частині вироку зазначаються, у тому числі, формулювання обвинувачення, визнаного судом доведеним, із зазначенням місця, часу, способу вчинення та наслідків кримінального правопорушення, форми вини і мотивів кримінального правопорушення.

Підставою кримінальної відповідальності є склад кримінального правопорушення, тобто сукупність об`єктивних та суб`єктивних ознак, що дозволяють кваліфікувати суспільно-небезпечне діяння як конкретний злочин.

Кримінальна відповідальність за ч.2 ст. 140 КК України настає за невиконання чи неналежне виконання медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для неповнолітнього.

Об`єкт злочину - життя та здоров`я особи, а також установлений порядок виконання медичними і фармацевтичними працівниками своїх професійних обов`язків.

Об`єктивна сторона злочину характеризується: 1) діянням (дією чи бездіяльністю) - невиконанням чи неналежним виконанням медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення; 2) наслідками у виді тяжких наслідків для хворого; 3) причинним зв`язком між вказаними діянням та наслідками.

Надання медичної допомоги включає в себе діагностику (оцінка об`єктивних і суб`єктивних даних про стан здоров`я, вибір і прийняття рішення про лікування) та лікування (застосування різного роду процедур, проведення медикаментозної та іншої терапії, виконання хірургічних операцій тощо).

Невиконання професійних обов`язків означає, що медичний або фармацевтичний працівник не вчиняє ті дії, які він в силу виконуваної роботи зобов`язаний був учинити. Неналежне виконання професійних обов`язків має місце у разі, коли медичний або фармацевтичний працівник виконує свої обов`язки не у повному обсязі, недбало, поверхово, не так, як цього вимагають інтереси його професійної діяльності. Невиконання чи неналежне виконання відповідним суб`єктом своїх професійних обов`язків може бути як одноразовим, так і систематичним.

Злочин вважається закінченим з моменту настання тяжких наслідків для хворого. Під тяжкими наслідками слід розуміти, наприклад, смерть людини, її самогубство, заподіяння потерпілому тяжкого або середньої тяжкості тілесного ушкодження, спричинення ятрогенного захворювання.

Суб`єкт злочину спеціальний. Це медичні та фармацевтичні працівники (лікарі незалежно від профілю, особи середнього медичного персоналу тощо), у т. ч. ті, хто займається приватною медичною та фармацевтичною практикою як різновидами підприємницької діяльності. Для кваліфікації за ст. 140 не має значення, до якої категорії лікуючих лікарів належить винний - він безпосередньо обраний пацієнтом чи його призначено керівником закладу охорони здоров`я (підрозділу цього закладу).

Медичною і фармацевтичною діяльністю можуть займатися особи, які мають відповідну спеціальну освіту і відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам.

Суб`єктивна сторона злочину визначається психічним ставленням до суспільно небезпечних наслідків і характеризується необережністю.

Відповідно до ч. 3 ст. 25 КК України, необережність є злочинною недбалістю, якщо особа не передбачала можливості настання суспільно небезпечних наслідків свого діяння (дії або бездіяльності), хоча повинна була і могла їх передбачити. Медичні працівники, недбало поставились до виконання своїх обов`язків і таке було встановлено судом першої інстанції поза розумним сумнівом.

Суд встановив і матеріалами справи підтверджується, що ОСОБА_10 згідно наказу № 96 від 17.07.2001 року призначений на посаду лікаря хірурга дитячого хірургічного відділення № 1 Кіровоградської дитячої обласної лікарні з 19.07.2001 року, тобто є медичним працівником.

Таким чином, ОСОБА_10 є суб`єктом злочину, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України.

Кваліфікуючи дії ОСОБА_10 за ч.2 ст. 140 КК України, як невиконання чи неналежне виконання медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для неповнолітнього, суд першої інстанції у мотивувальній частині оскаржуваного вироку зазначив про те, що ОСОБА_10 , перебуваючи на посаді лікаря хірургічного відділення Комунального некомерційного підприємства «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» (Кіровоградської дитячої обласної лікарні), тобто, будучи медичним працівником з відповідною кваліфікацією та несучи відповідальність за виконання зроблених ним призначень, недбало і несумлінно поставився до виконання своїх професійних обов`язків, визначених п. 87 Кваліфікаційних характеристик професій працівників, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України 29.03.2002 № 117 та розділами 3, 4 Посадової інструкції лікаря хірургічного відділення Кіровоградської дитячої обласної лікарні, затвердженої головним лікарем Кіровоградської дитячої обласної лікарні 14.01.2010, та неналежно їх виконав, порушивши також вимоги Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88, а саме: призначив медикаментозне лікування та лікувальні процедури, належним чином не зазначивши в медичній документації листку призначення кратності і кількості рідини при виконанні клізм та складу рідини концентрації розчину натрію хлориду, яка мала бути застосована медичною сестрою під час постановки клізм; належним чином не оцінив загальний стан дитини після постановки клізм, зокрема тяжку реакцію останньої на поставлені клізми; не забезпечив постійне медичне спостереження за дитиною; не розпорядився щодо припинення проведення клізм; не відтермінував проведення іригографії та не призначив дообстеження дитини; допустив проведення іригографії без його присутності, що беззаперечно підтверджується висновками комісійної судово-медичної експертизи № 346/12 від 17.02.2014 та додаткової комісійної судово-медичної експертизи № 285/18 від 21.03.2019, та спричинило тяжкі наслідки у вигляді смерті малолітньої ОСОБА_14 .

На обґрунтування своїх висновків суд послався на ряд досліджених в судовому засіданні доказів, у тому числі дані: протоколів огляду предметів, висновки експертів, показання обвинуваченого ОСОБА_10 , свідків ОСОБА_16 , ОСОБА_25 , ОСОБА_27 , ОСОБА_28 , експертів ОСОБА_22 , ОСОБА_19 , ОСОБА_29 , ОСОБА_30 , спеціалістів ОСОБА_31 та ОСОБА_32 , а їх сукупність такою, що поза межами розумного сумніву доводить винуватість ОСОБА_10 у вчиненні інкримінованого йому кримінального правопорушення.

Зокрема, суд послався на дані:

-заяви ОСОБА_7 про порушення кримінальної справи щодо злочинних дій лікарів Кіровоградської обласної дитячої лікарні, які спричинили смерть дитини від 07.05.2011, в якій він просить порушити кримінальну справу відносно лікарів хірургічного відділення Кіровоградської обласної дитячої лікарні по факту вчинення ними злочинних дій, які спричинили смерть його дитини ОСОБА_14 (т.1 а.п.5);

-копії лікарського свідоцтва про смерть № 52 від 27.04.2011, згідно якого ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , померла ІНФОРМАЦІЯ_3 в Дитячій обласній лікарні в м. Кіровограді. Причина смерті доліхолокон.(т.1 а.п. 12);

-протоколу (карти) патологоанатомічного дослідження № 16 від 27.04.2011, в ході проведення якого встановлено патологоанатомічний діагноз (основне захворювання, ускладнення, супутні захворювання): 1. Доліхолокон. 2. Фібринозний ерозивно-язвений гастрит, коліт. Катаральний бронхіт, бронхиоліт, очагова сорезно-десквамативна пневмонія. Жидкий стан крові трупа. ДВС з геморагічним синдромом, мобілізація гликогена із гепатоцитів. Асцит. 2-х сторонній гідроторакс. Тотальний некроз головного мозку. Набряк легень. 3. Фіброеластоз ендокарда лівого шлуночку серця. Гіперплазія лімфоідної тканини.(т.1 а.п.29-32);

-матеріалів службового розслідування факту смерті ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 (копією протоколу виробничих зборів хірургічного відділення від 29.04.2011 № 4; копією пояснювальної записки лікаря-хірурга ОСОБА_10 ; копією пояснювальної записки лікаря-хірурга ОСОБА_33 ; копією пояснювальної записки сестри медичної ОСОБА_34 ; Копією пояснювальної записки сестри медичної ОСОБА_16 ; копією наказу головного лікаря Кіровоградської дитячої обласної лікарні від 05.05.2011 № 1 «Про дисциплінарне стягнення»; копією наказу головного лікаря Кіровоградської дитячої обласної лікарні від 14.06.2011 № 2 «Про дисциплінарне стягнення»; довідкою про проведення комісійної перевірки за фактом смерті дитини ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , на виконання наказу УОЗ ОДА № 481 від 07.06.2011), за результатами проведення якого встановлено, що лікуючим лікарем ОСОБА_10 : не приділено уваги попередньому анамнезу, а саме лікуванню з приводу ГРВІ, функціонального порушення кишечника, ацетонемічного синдрому за місцем проживання перед поступленням; в листі призначень та медичній карті стаціонарного хворого не розписано об`єм та кількість гіпертонічних клізм на етапі підготовки до рентген обстеження; не розписано порядок рентген обстеження, об`єм контрасту; лікар не був присутній особисто при рентген обстеженні дитини; не забезпечив постійне медичне спостереження за дитиною, враховуючи побічну реакцію при підготовці та проведенні рентгеностеження. Побічна реакція на проведення очисних клізм могла бути зумовлена залишковим запальним процесом кишечника, який не закінчився з часу захворювання та лікування дитини в ЦРЛ. Враховуючи дані патологоанатомічного дослідження смерть дитини настала від набряку легень, мозку, інтоксикації на фоні фіброзного виразково-ерозивного гастриту, коліту, доліхолокон.(т.1 а.п.19-33);

- посадової інструкції лікаря хірургічного відділення Кіровоградської дитячої обласної лікарні, затвердженої Головним лікарем Кіровоградської обласної лікарні 14.01.2010, з відміткою про ознайомлення лікарем ОСОБА_10 29.01.2010, відповідно до якої визначені такі функціональні обов`язки лікаря хірургічного відділення: надавати кваліфіковану медичну допомогу дітям, яких лікує, на основі сучасних досягнень медичної науки і практики; призначати медикаментозне лікування, лікувальні процедури, маніпуляції, режим вигодовування та дієтичного харчування, відповідний догляд за хворими дітьми і нести відповідальність за виконання зроблених ним призначень. Самостійно проводити спеціальні дослідження у відповідності з профілем відділення; щодня проводити обходи хворих разом з палатною медсестрою, брати участь у обходах завідувача відділенням, де доповідати йому про своїх хворих, а в необхідних випадках консультуватись з іншими фахівцями; якісно вести медичні карти стаціонарних хворих (обов`язково знайомити батьків або опікунів про планові обстеження та лікування дітей); докладати завідувачу відділенням про всі ускладнення у визначенні діагнозу, а також про всі зміни у стані хворого; керувати роботою середнього та молодшого медичного персоналу безпосередньо йому підпорядкованому та перевіряти правильність і своєчасність виконання лікарських призначень. У випадку не виконання доповідає про це завідувачу відділенням; проводити санітарно-освітню роботу; слідкувати за виконанням правил, встановлених для матерів, які госпіталізовані разом з дітьми; у випадку повторної госпіталізації дитини в лікарню повинен використовувати всі матеріали попереднього перебування у лікарні; чергувати по лікарні згідно графіка; доповідати завідувачу відділенням про тяжкохворих дітей, а також про тих, що підлягають переводу або виписці з відділення; в разі передчасної виписки за клопотанням батьків хворої дитини, коли стан її ще потребує перебування в лікарні, повинен попередити батьків про наслідки для здоров`я дитини при несвоєчасній виписці та доповісти про це завідувачу відділенням. Про виписку дитини за вимогою батьків робиться запис в історії хвороби про те, що батьки попереджені про наслідки передчасної виписки; в установлені внутрішнім розпорядком лікарні дні та години приймати відвідувачів та давати довідки про стан здоров`я дітей; надавати планово-консультативну та екстрену допомогу лікувально-профілактичним закладам області.(т.1 а.п.34-35);

-висновку клініко-експертної комісії Міністерства охорони здоров`я України від 04.05.2012 № 4, відповідно до якого: план обстеження та лікування дитини в умовах відділення хірургії Кіровоградської дитячої обласної лікарні велося з порушенням вимог Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом МОЗ України від 30.03.2004 № 88-Адм. «Про затвердження Протоколів лікування дітей зі спеціальності «Дитяча хірургія» (із змінами та доповненнями) в частині дотримання черговості діагностики на госпітальному рівні (відсутні дані за проведення візуального огляду ректальної області, а також пальцевого ректоанального дослідження та УЗД, що є обов`язковим при веденні дітей із підозрою на хворобу Гіршпрунга. Тільки після такої послідовності дій призначається іригографія), порядку проведення маніпуляції іригографії (на маніпуляції не були присутні лікар-хірург та лікар анастезіолог-реаніматолог), порядку проведення іригації товстого кишечника (з медичної документації неможливо точно встановити об`єми введеної та отриманої зворотної рідини, вміст, процент розчину, кратність, час проведення гіпертонічних клізм). У зв`язку з відсутністю контролю лікуючим лікарем-хірургом за виконанням молодшим медичним персоналом з медичною освітою лікарських призначень недооцінене погіршення стану дитини напередодні та у день проведення іригографії (блювота, психомоторне збудження, гіпертемія, судомна готовність, судоми, порушення гемодинаміки, тахікардія, тахіпное) на етапі хірургічного відділення. Зазначений стан має причинно-наслідковий зв`язок із очисними клізмами, проведеними під час підготовки до планової іригографії. Через недооцінений стан дитини (погіршення поява судомної готовності, судом, гіпертермії, тахіпное, тахікардії) лікуючим лікарем-хірургом, черговим реаніматологом відбулось пізнє переведення у відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії, що призвели протягом доби до швидкого розвитку мозкової коми ІІІ ступеня (атонія, арефлексія, адинамія, відсутність: фото реакції зіниць на світло, реакції до подразнень та болю, горизонтальний ністагм, судомна готовність, судоми, брадикардія). У дитини мав місце преморбідний фон: до 1 року перебувала на диспансерному обліку у лікаря дитячого невролога з приводу наслідків гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС, гідроцефального синдрому. Перед поступленням до Кіровоградської дитячої обласної лікарні 01.04-11.04.2011 дитина знаходилась на стаціонарному лікуванні у Бобринецькій центральній районній лікарні з приводу гострого бронхіту, гострого гастриту, ацетонемічного синдрому. Смерть настала в результаті набряку мозку, набряку легень та необоротних змін у клітинах головного мозку внаслідок важкого порушення водно-електролітного балансу та гідремічного шоку на фоні вродженої аномалії ШКТ: мегадоліхоколон, в стадії субкомпенсації, хронічного коліту. Смерть дитини на етапі хірургічного відділення Кіровоградської дитячої обласної лікарні була умовно попереджувальною, на етапі відділення анестезіології з ліжками інтенсивної терапії непопереджуваною.(т.1 а.п.38-48)

-висновку комісійної судово-медичної експертизи № 346/12 від 17.02.2014, згідно з яким на основі даних матеріалів справи, судово-медичної експертизи шматочків внутрішніх органів від трупа дитини ОСОБА_14 , 2009 року народження, медичної документації на її ім`я, враховуючи відомі обставини та відповідаючи на питання, комісія прийшла до наступних висновків: у дитини мала місце вроджена аномалія розвитку товстого кишечника: мегадоліхолокон, т.з. хвороба Гіршпрунга. Відповідно до Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом МОЗ України від 30.03.2004 № 88, на госпітальному етапі лікування обов`язковим є проведення загально-клінічного обстеження та УЗД для діагностики супутньої патології. Провідною маніпуляцією у діагностиці хвороби ОСОБА_26 є рентгеноконтрастне дослідження кишечника іригографія. Маніпуляція вимагає наявності 3 лікарів-спеціалістів: хірурга, рентгенолога, анестезіолога-реаніматолога. Виконується з використанням барієвої суміші, що готується на фізіологічному розчині з розрахунку 1 частина барію на 4 частини розчину. Дітям 1-3 років вводиться від 100 до 200 мл цього розчину. В даному випадку це обстеження, не зважаючи на виконання його раніше, було необхідним для уточнення діагнозу. Іригографія, яка є плановою діагностичною методикою, виконувалась на тлі порушеного загального стану дитини (блювота, в`ялість, психомоторне збудження) та ознак наявності запального процесу в організмі (при дослідженні крові 22.04.2011 виявлено лейкоцитоз та наявність 9 паличкоядерних нейтрофілів, а при дослідженні сечі 20.04 та 22.04.2011 виявлені бактерії в значній кількості). Такі показники потребували відтермінування іригографії та до обстеження дитини (УЗД органів черевної порожнини і нирок, консультативних оглядів педіатра, невролога, ЛОР лікаря та ін.), що не було виконано. При вивченні членами експертної комісії медичної карти № 4349 було встановлено, що в ній відсутні дані про: кратність і кількість введеної та виведеної із організму рідини при виконанні клізм; склад рідини (концентрацію), яка застосовувалась для клізм. Зазвичай використовується 1 % розчин натрію хлориду, а не 5 %; концентрацію натрію в крові після виконання клізм та в динаміці на етапі надання інтенсивної терапії; динаміку маси тіла дитини; відсутня інформація про те, концентрація якого кальцію визначалась в крові (загального чи іонізованого). Тобто, діагноз при госпіталізації в Кіровоградську обласну дитячу лікарню був встановлений правильно, а обстеження дитини було не повним, що не дозволило лікарям правильно оцінити стан дитини в динаміці та вчасно відкорегувати її лікування. Сифонна клізма виконується для підготовки кишечника до рентгенологічного обстеження (іригографії). Така підготовка протягом 3-х днів є допустимою. У протоколі лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом МОЗ України від 30.03.2004 № 88, зокрема вказано: «… Необхідно враховувати, що ускладнення захворювання та летальність при ХГ пов`язані, в першу чергу, з несвоєчасною діагностикою, а, в другу чергу, з нераціональним вибором методу радикальної корекції. У зв`язку з цим необхідно диференційовано підходити до розробки плану лікування хворих, у яких перебіг захворювання ускладнився… гіпотрофією та анемією внаслідок тяжкої калової інтоксикації, тяжкою реакцією на сифонну клізму,… у дітей молодшого грудного віку, а також при супутніх вадах розвитку». В даному випадку лікарям необхідно було врахувати тяжку реакцію дитини, та діяти відповідно до вказаного протоколу, що не було виконано.

Комісія дійшла висновку, що саме під час підготовки до променевого методу дослідження кишечника за допомогою сифонних клізм у дитини виникли гіповолемія (стан, який характеризується зменшенням загального об`єму крові з порушенням співвідношення її формених елементів і плазми), та дегідратація (зневоднення дефіцит води в організмі), що в подальшому призвело до розвитку поліорганної недостатності та смерті. Тобто, між неконтрольованим очищенням кишечника за допомогою сифонних клізм та настанням смерті дитини ОСОБА_14 існує прямий причинно-наслідковий зв`язок. Причинно-наслідковий зв`язок між захворюванням, яке було виявлено у ОСОБА_14 з настанням смерті не вбачається. Контрастна речовина (барій) не викликає алергічних реакцій, а виконання алергологічних проб на введення цієї контрастної речовини не передбачено.

Відповідальним за надання медичної допомоги є завідувач відділенням, лікуючий та (або) черговий лікар.

За умови дотримання вимог Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом МОЗ України від 30.03.2004 № 88, чи «…у разі не поміщення її на обстеження до Кіровоградської обласної дитячої лікарні» прогноз для життя ОСОБА_14 , на даному етапі, міг бути позитивним.(т.1 а.п.52-136);

-висновку експерта № 63 від 09.01.2014, згідно якого при гістологічному дослідженні мікропрепаратів, що надіслані від ОСОБА_14 , 2009 року народження, виявлено: багато чисельні вади розвитку: товстий кишечник вогнища інтрамурального гіпогангліозу, вогнища гіпоплазії зовнішнього мязевого шару, субатрофія та вогнища атрофії слизової оболонки; тонкий кишечник вгнищева мязева дисплазія, нирка вогнищева проста дисплазія. Мікотичне ураження шлунку та кишечника геморагічно-воразковий гастроентероколіт. Морфологічні ознаки характерні для шоку та ДВЗ синдром, з наявністю репіраторного дистресс-синдрому дорослих 2 стадії. У міокарді гістологічні ознка вродженої кардіоміопатії.(т.1 а.п.137-139)

-висновку додаткової комісійної судово-медичної експертизи № 285/18 від 21.03.2019, відповідно до якого на основі даних матеріалів справи, судово-медичної експертизи шматочків внутрішніх органів від трупа дитини ОСОБА_14 , 2009 року народження, медичної документації на її ім`я, враховуючи відомі обставини та відповідаючи на додатково поставлені питання, комісія прийшла до наступних висновків. Як уже вказувалось у Підсумках «Висновку експерта № 346/12: «У дитини ОСОБА_14 мала місце вроджена аномалія розвитку товстого кишечника: мегадоліхоколон, т.з. хвороба Гіршпрунга. Відповідно до Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88 на госпітальному етапі лікування обов`язковим є проведення загально-клінічного обстеження та УЗД для діагностики супутньої патології. Провідною маніпуляцією у діагностиці хвороби ОСОБА_26 є рентгеноконтрастне дослідження кишечника - іригографія. Маніпуляція вимагає наявності 3 лікарів-спеціалістів: хірурга, рентгенолога, анестезіолога-реаніматолога. Виконується з використанням барієвої суміші, що готується на фізіологічному розчині з розрахунку 1 частина барію на 4 частини розчину. Дітям 1-3 років вводиться від 100 до 200 мл цього розчину. В даному випадку це обстеження, не зважаючи на виконання його раніше, було необхідним для уточнення діагнозу. Слід зазначити, що іригографія, яка є плановою діагностичною методикою, виконувалась на тлі порушеного загального стану дитини (блювота, в`ялість, психомоторне збудження) та ознак наявності запального процесу в організмі (при дослідженні крові 22.04.11р. виявлено лейкоцитоз та наявність 9 паличкоядерних нейтрофілів, а при дослідженні сечі 20.04 та 22.04.11р. виявлені бактерії в значній кількості). Такі показники потребували відтермінування іригографії та дообстеження дитини (УЗД органів черевної порожнини і нирок, консультативних оглядів педіатра, невролога, ЛОР лікаря та ін.), що не було виконано. При вивченні членами експертної комісії медичної карти № 4349 було встановлено, що в ній відсутні дані про: кратність і кількість введеної та виведеної із організму рідини при виконанні клізм, склад рідини (концентрацію), яка застосовувалась для клізм. Зазвичай використовується 1% розчин натрію хлориду, а не 5%; концентрацію натрію в крові після виконання клізм та в динаміці на етапі надання інтенсивної терапії, динаміку маси тіла дитини; також відсутня інформація про те, концентрація якого кальцію визначалась в крові (загального чи іонізованого). Тобто, діагноз при госпіталізації в Кіровоградську обласну дитячу лікарню був встановлений правильно, а обстеження дитини було не повним, що не дозволило лікарям правильно оцінити стан дитини в динаміці та вчасно відкорегувати її лікування.» 9,10,19,27 (частково),28,29 Як зазначалось у попередніх підсумках: «Детальний опис проведення іррігографії в наданій медичній документації відсутній, що не дозволяє визначити «...чи була дотримана лікарем процедура проведення іррігографії». Однак слід вказати, що контрастна речовина (барій) не викликає алергічних реакцій, а виконання алергологічних проб на введення цієї контрастної речовини не передбачено. Як було вказано у підсумках «Висновку експерта» № 346/12 «Відповідальними за надання медичної допомоги є завідувач відділення, лікуючий та (або) черговий лікар. Як було зазначено у попередніх підсумках: «Вважаємо, що за умови дотримання вимог вищезгаданого Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, чи «...у разі не поміщення її на обстеження до Кіровоградської обласної дитячої лікарні» прогноз для життя ОСОБА_14 , на даному етапі, міг бути позитивним.» За даними спеціальної медичної літератури: гіпертонічна клізма застосовується з метою стимуляції самостійної дефекації за допомогою гумової груші. При цьому вводиться гіпертонічний розчин в об`ємі 50-100мл; очисна клізма подразнює стінку кишки, викликаючи посилення її скорочення, розріджує калові маси, що полегшує їх виведення з організму та очищує стінки кишки і проводиться з метою механічного очищення та промивання товстої кишки, зокрема перед медичними маніпуляціями. Об`єм рідини, що застосовується, залежить від віку пацієнтів, але є значно більшим від об`ємів гіпертонічної клізми; сифонна клізма працює за тим же принципом, що і промивання шлунку. Кухоль Есмарха піднімають на півметра вгору, і вода починає текти в кишечник. Після того, як вода закінчиться, воронку опускають нижче за рівень тіла пацієнта, щоб вода пішла назад з кишечника разом зі всім вмістом. І так до тих пір, поки з кишечника не піде чиста вода. Всього на сифонову клізму використовується близько 10-12 літрів води. Саме така клізма застосовується для підготовки кишечника до рентгенологічного обстеження (іригографії). Ця підготовка протягом 3 днів є допустимою.

Із Медичної карти № 4349 стаціонарного хворого слідує, що 19.04.2011 у плані обстеження лікарем було зазначено: «...(клизмы гипертонические 2 p/день)» Концентрація розчину та кількість днів не вказана. У листку лікарських призначень вказано, що дитині було призначено та виконано у період з 19.04 по 21.04 «Гиперт к-мы». Концентрація розчину та кратність введення клізм не вказана.

Із Протоколу допиту свідка ОСОБА_16 (медичної сестри) від 06.07.2011 (а.к.п. 55- 56) слідує, що нею було проведено три клізми 5 відсотковим гіпертонічним розчином близько 300 мл кожна у один день та три клізми другого дня.

З огляду на те, що саме на тлі проведення клізм відбулося різке погіршення стану дитини, комісія вважає, що під час підготовки до променевого методу дослідження кишечника за допомогою клізм у дитини виникли гіповолемія (стан, який характеризується зменшенням загального об`єму крові з порушенням співвідношення її формених елементів і плазми), та дегідратація (зневоднення - дефіцит води в організмі), що в подальшому призвело до розвитку поліорганної недостатності та смерті.

У Протоколі лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженому наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88 зокрема вказано: "...Необхідно враховувати, що ускладнення захворювання та летальність при ХГ пов`язані, в першу чергу, з несвоєчасною діагностикою, а, в другу чергу, з нераціональним вибором методу радикальної корекції. У зв`язку з цим необхідно диференційовано підходити до розробки плану лікування хворих, у яких перебіг захворювання ускладнився .... гіпотрофією та анемією внаслідок тяжкої калової інтоксикації, тяжкою реакцією на сифонну клізму,...у дітей молодшого грудного віку, а також при супутніх вадах розвитку». В даному випадку, лікарям необхідно було врахувати тяжку реакцію дитини, та діяти відповідно до вказаного протоколу, що не було виконано.

Тобто, між неконтрольованим очищенням кишечника за допомогою клізм та настанням смерті дитини ОСОБА_14 існує прямий причинно-наслідковий зв`язок. Причинно-наслідковий зв`язок між захворюванням, яке було виявлено у ОСОБА_14 з настанням смерті не вбачається.(т.1 а.п.146-155)

-протоколу огляду предмета від 14.01.2020, проведеного слідчим в присутності двох понятих в приміщенні службового кабінету № 400 Кропивницького ВП ГУНП в Кіровоградській області, в ході проведення якого було оглянуто: медичну карту № 4349 ДОЛ стаціонарного хворого ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , яка представляє карту з паперових листів, в якій маються листки лікарських призначень, листи обстеження лікарями хворого, температурний листок, протокол (карта) патологоанатомічного дослідження № 16 від 27.04.2011, протоколи переливання крові та її компонентів, листки з клінічними аналізами крові та сечі, результати аналізу біохімії, біохімічного аналізу крові, листки кардіограм.; медичну карту № 1155 Бобринецької ЦРЛ стаціонарного хворого ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , яка представляє карту з паперових листів, в якій маються листки лікарських призначень, лист інфузійної терапії, листи обстеження лікарями хворого, температурний листок, листи з клінічними аналізами крові, калу та сечі, результати аналізу крові; медичну карту № 2163 Бобринецької ЦРЛ (історія розвитку дитини) ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , яка представляє карту з паперових листів, в якій маються історія розвитку дитини, обмінна карта, первинний патронаж до новонародженого, обов`язкові медичні профілактичні огляди дитини до 3-х років, листи обстеження лікарями, виписка з медичної карти № 6993 КДОЛ, епікрізи, висновок обласного дитячого хірурга, висновок невролога; амбулаторну карту № 6971 Бобринецької ЦРЛ (без номера та титульного аркуша) ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , яка представляє карту з паперових листів, в якій маються листи обстеження лікарями, виписка з медичної карти № 6993 КДОЛ, нейросонографія та направлення до ДОП м. Кіровограда. Цілісність карт не порушена.(т.1 а.п.160)

-постанови про визнання речовим доказом та долучення до матеріалів кримінального провадження від 14.01.2020, згідно якої долучені речові докази: медична карта № 4349 ДОЛ стаціонарного хворого ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , медична карта № 1155 Бобринецької ЦРЛ стаціонарного хворого ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , медична карта № 2163 Бобринецької ЦРЛ (історія розвитку дитини) на ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , амбулаторна карта № НОМЕР_1 ІНФОРМАЦІЯ_4 (без номера та титульного аркуша) на ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , щодо достовірності змісту яких в учасників судового провадження не виникало жодних сумнівів, та які були проаналізовані експертами під час проведення вище приведених експертних досліджень.(т.1 а.п.161-162)

-копії наказу по дитячій обласній лікарні м. Кіровоград № 96 від 17.07.2001, відповідно до якого ОСОБА_10 зараховано на посаду лікаря-хірурга Хірургічного відділення з 19.07.2001 по переводу з дитячої міської поліклініки № 1.(т.1 а.п.169)

Крім того, суд на обґрунтування своїх висновків про доведеність винуватості ОСОБА_10 в невиконанні чи неналежному виконанні медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для неповнолітнього послався на показання потерпілого ОСОБА_7 , цивільного позивача ОСОБА_8 , свідків ОСОБА_16 , ОСОБА_25 , ОСОБА_27 , ОСОБА_28 , експертів ОСОБА_22 , ОСОБА_19 , ОСОБА_35 , ОСОБА_30 , спеціалістів ОСОБА_31 , ОСОБА_36 , які у деталях розповіли про всі відомі їм обставини цієї справи, які за висновком суду узгоджуються з вищевказаними письмовими доказами, і по суті спростовують доводи обвинуваченого ОСОБА_10 та його захисника ОСОБА_11 про недоведеність винуватості.

За результатами апеляційного розгляду, колегія суддів з об`єктивністю констатує, що суд першої інстанції ретельно дослідивши й зіставивши зібрані у даному кримінальному провадженні фактичні дані, оцінивши їх з точки зору належності, допустимості та достовірності, дійшов правильного висновку про те, що дії ОСОБА_10 за ч. 2 ст. 140 КК України, як невиконання чи неналежне виконання медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для неповнолітнього кваліфіковані правильно, а зібрані у справі докази в їх сукупності та взаємозв`язку є достатніми для ухвалення обвинувального вироку стосовно обвинуваченого ОСОБА_10 .

Порушень порядку збирання (формування) й оцінки доказів в аспекті ст. 94 КПК судом допущено не було, вирок суду першої інстанції достатньо умотивований та відповідає вимогам ст. 374 КПК.

Зокрема, в ньому вказано формулювання обвинувачення, визнаного судом доведеним, із зазначенням місця, часу, способу вчинення та наслідків кримінального правопорушення, форми вини і мотивів кримінального правопорушення, диспозиції статті (частини статті) закону України про кримінальну відповідальність, що передбачає відповідальність за кримінальне правопорушення, у вчиненні якого засудженого визнано винним, та об`єктивні докази на підтвердження встановлених судом обставин.

Під час розгляду цього кримінального провадження були предметом ретельної перевірки судом першої інстанції доводи сторони захисту щодо відсутності у діях ОСОБА_10 складу кримінального правопорушення, передбаченого ч.2 ст.140 КК України, а також недоведеність його вини.

Приймаючи таке рішення, суд дотримався визначеного кримінальним процесуальним законом стандарту доведення винуватості поза розумним сумнівом.

Колегією суддів також відімчалось про те, що в основному доводи апеляційної скарги ОСОБА_10 стосується незгоди з установленими судом першої інстанції фактичними обставинами кримінального провадження.

За результатом апеляційного розгляду, шляхом аналізу змісту вироку, зіставлення показань обвинуваченого ОСОБА_10 , з наявними в матеріалах кримінального провадження показами потерпілого, цивільного позивача та свідків, висновками експертиз, колегія суддів апеляційного суду дійшла висновку, що наведені у вироку фактичні обставини кримінального провадження суд установив на підставі сукупності досліджених доказів, тобто порушень судом першої інстанції принципу безпосередності дослідження доказів, апеляційним судом не встановлено.

Позицію обвинуваченого ОСОБА_10 про відсутність у матеріалах кримінального провадження належних та допустимих доказів для підтвердження його винуватості у вчиненні інкримінованого йому кримінального правопорушення, суд розцінив критично, а версію про відсутність у лікуючого лікаря обвинуваченого ОСОБА_10 обов`язку використовувати затверджений наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 року № 88 Протокол лікування хвороби Гіршпрунга у дітей під час підготовки малолітньої дитини ОСОБА_14 до проведення процедури іригографії, оскільки даний діагноз не був клінічно підтверджений, а зазначеним протоколом регламентовано лише проведення самої іригографії -неприйнятною.

Зокрема суд, зазначив, що доводи обвинуваченого ОСОБА_10 повністю спростовуються наданими в ході судового розгляду показаннями експертів, які однозначно зазначили про те, що Протокол лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затверджений наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88, підлягає застосуванню під час процедури підготовки до іригографії, яка передбачає постановку сифонної або очисної клізми. Наведе узгоджується і з вимогами Посадової інструкції лікаря хірургічного відділення Кіровоградської дитячої обласної лікарні, затвердженої головним лікарем Кіровоградської дитячої обласної лікарні 14.01.2010, відповідно до якої до функціональних та посадових обов`язків лікаря хірургічного відділення ОСОБА_10 входило, серед іншого, надання кваліфікованої медичної допомоги дітям, яких він лікує на основі сучасних досягнень науки і практики.

Також, судом першої інстанції взято до уваги те, що причинно-наслідкового зв`язку між захворюванням, яке було виявлено у малолітньої ОСОБА_14 з настанням смерті останньої, комісією експертів не встановлено. Тобто шкода для здоров`я, та як наслідок для життя малолітньої ОСОБА_14 настала після вжиття відповідних медичних заходів, тобто після початку надання їй медичної допомоги, яка в даному випадку включала і процедуру підготовки до проведення іригографії.

Перевірив та визнав необґрунтованими суд першої інстанції й інші доводи сторони захисту про відсутність медичного протоколу, затвердженого Міністерством охорони здоров`я України, яким регламентовано порядок постановки всіх видів клізм для пацієнтів дитячого віку, чинного в період з 19 квітня 2001 року по 26 квітня 2011 року, не виключає обов`язку лікуючого лікаря призначати медикаментозне лікування, лікувальні процедури та інші маніпуляції та керувати роботою середнього медичного персоналу безпосередньо йому підпорядкованого та перевіряти правильність і своєчасність виконання лікарських призначень. Що в даному випадку мало бути забезпечено, зокрема, шляхом здійснення лікуючим лікарем обвинуваченим ОСОБА_10 відповідних належних записів у листку призначення із зазначенням кратності і кількості рідини при виконанні клізм та складу рідини концентрації розчину натрію хлориду, яка мала бути застосована медичною сестрою під час постановки клізм. Тобто, медична сестра ОСОБА_16 мала проводити процедуру постановки клізм на підставі чітких вказівок лікуючого лікаря ОСОБА_10 , чого останнім дотримано не було, на що вказує наявна в матеріалах кримінального провадження медична документація, яка була предметом дослідження комісії експертів. Тому, дії медичної сестри ОСОБА_16 під час проведення процедури підготовки малолітньої ОСОБА_14 до процедури проведення іригографії шляхом постановки клізм знаходились поза межами чітких вказівок лікуючого лікаря ОСОБА_10 , тобто були некеровані, а отже неконтрольовані останнім. Тобто, неконтрольоване очищення кишечника в даному випадку є наслідком як недотримання обвинуваченим ОСОБА_10 . Протоколу лікування хвороби Гіршпрунга у дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.2004 № 88, так і неналежного виконанням посадових обов`язків, визначених Посадовою інструкцією лікаря хірургічного відділення Кіровоградської дитячої обласної лікарні, затвердженої Головним лікарем Кіровоградської дитячої обласної лікарні 14.01.2010 року.

Також судом першої інстанції правильно зазначено, що в ході досудового розслідування в даному кримінальному провадженні було проведено гістологічне дослідження мікропрепаратів, за результатами проведення якого складено висновок експерта № 63 від 09.01.2014, та дві комісійні судово-медичні експертизи, за результатами проведення яких було складено висновок експерта № 346/12 від 17.02.2014 та висновок експерта № 285/18 від 21.03.2019, які за своїм змістом не суперечать один одному. Допитані ж в ході судового розгляду за клопотанням сторони захисту експерти повідомили, що для проведення зазначених експертиз їм було надано достатньо вихідних даних, на підставі яких було зроблено відповідні висновки, будь-яких підстав для звернення з клопотанням про витребування додаткових даних до органу, який призначив проведення судово-медичних експертиз в них не було та сьогоднішній день бути не може. Ними однозначно було встановлено, що в даному випадку саме між неконтрольованим очищенням кишечника та настанням смерті дитини існує прямий причинно-наслідковий зв`язок та смерть дитини не є наслідком виявленого у неї захворювання. Тобто, на момент проведення експертного дослідження для встановлення причинно-наслідкового зв`язку між настанням смерті малолітньої дитини ОСОБА_14 та певними діями чи бездіяльністю медичного працівника, у експертів була вся необхідна вихідна інформація та жодного сумніву щодо моменту виникнення гіповолемії та дегідратації, які в подальшому і призвели до розвитку поліорганної недостатності та смерті, у експертів не було. Так, експертами встановлено, що саме на тлі проведення клізм відбулося різке погіршення стану дитини, тобто під час підготовки до променевого методу дослідження кишечника за допомогою клізм у дитини виникли гіповолемія (стан, який характеризується зменшенням загального об`єму крові з порушенням співвідношення її формених елементів і плазми), та дегідратація (зневоднення - дефіцит води в організмі), що в подальшому призвело до розвитку поліорганної недостатності та смерті. Тобто, момент виникнення гіповолемії та дегідратації, внаслідок яких розвинулась поліорганна недостатність, експерти однозначно визначають на етапі підготовки дитини до проведення процедури іригографії, а не на етапі надання малолітній ОСОБА_14 медичної допомоги у відділенні інтенсивної терапії, як припускає сторона захисту.

При цьому, оцінюючи вище приведені висновки експертів № 63 від 09.01.2014, № 346/12 від 17.02.2014, № 285/18 від 21.03.2019, суд вказав, що зазначені експертні дослідження були проведені в межах даного кримінального провадження (після порушення кримінальної справи та в подальшому після внесення відомостей про кримінальне правопорушення до Єдиного реєстру досудових розслідувань) за постановами уповноважених на проведення досудового розслідування осіб; в розпорядження експертів були надані всі наявні вихідні дані, отримані органом досудового розслідування в межах даного кримінального провадження у спосіб, передбачений чинним на момент їх збирання Кримінальним процесуальним законодавством; експерти, будучи компетентними особами, які мають необхідні знання для надання висновку з досліджуваних питань, були попереджені про кримінальну відповідальність за завідомо неправдивий висновок, відмову без поважних причин від виконання покладених на них обов`язків та від останніх не надходило жодних клопотань про витребування додаткових вихідних даних, які б могли істотно вплинути на результат експертного дослідження та без наявності яких вони не могли надати відповіді на поставлені перед ними запитання. Тому, жодних сумнівів у правильності висновків, викладених експертами за результатами проведених ними досліджень, у суду не має.

Підсумовуючи вищевикладене, колегія суддів апеляційного суду вважає, що доводи апеляційної скарги обвинуваченого ОСОБА_10 під час апеляційного розгляду про необ`єктивність та неповноту судового розгляду, невідповідність висновків суду фактичним обставинам цієї справи, а також відсутність у діях ОСОБА_10 складу кримінального правопорушення, передбаченого ч.2 ст.140 КК України, констатуються формально, з надуманих причин та суб`єктивних мотивів, по суті спростовується змістом оскаржуваного вироку та матеріалами кримінального провадження.

При призначенні обвинуваченому ОСОБА_10 , покарання, суд першої інстанції у відповідності до вимог ст.ст. 50, 65 КК України та в повній мірі врахував ступінь тяжкості вчиненого ним кримінального правопорушення, який відноситься до категорії нетяжких, особу ОСОБА_10 , який раніше не судимий, за місцем проживання характеризується позитивно, офіційно працевлаштований, за місцем роботи характеризується виключно позитивно, одружений, на обліку у лікаря нарколога та психіатра не перебуває.

Обставин, які пом`якшують та обтяжують ОСОБА_10 покарання судом не встановлені.

Згідно роз`яснень п.п. 1,3 Постанови Пленуму Верховного суду України №7 від 24 жовтня 2003 року «Про практику призначення судами кримінального покарання», суди при призначенні покарання в кожному випадку і щодо кожного підсудного, який визнається винним у вчиненні злочину, мають суворо додержуватись засад покарання, оскільки саме через останні реалізуються принципи законності, справедливості, обґрунтованості та індивідуалізації покарання; визначаючи ступінь тяжкості вчиненого злочину, суди повинні виходити з класифікації злочинів (ст. 12 КК), а також із особливостей конкретного злочину й обставин його вчинення (форма вини, мотив і мета, спосіб, стадія вчинення, кількість епізодів злочинної діяльності, роль кожного зі співучасників, тощо).

Положеннями ч. 2 ст. 65 КК України визначено, що особі, яка вчинила злочин, має бути призначене покарання, необхідне й достатнє для її виправлення та попередження нових злочинів.

Призначаючи покарання, у кожному конкретному випадку суди мають дотримуватися вимог кримінального закону й зобов`язані враховувати ступінь тяжкості вчиненого злочину, дані про особу винного та обставини, що пом`якшують і обтяжують покарання.

Враховуючи, характер та ступінь суспільної небезпечності вчиненого ОСОБА_10 кримінального правопорушення, його особи, який вчинив, умисне, нетяжке, кваліфіковане, кримінальне правопорушення, внаслідок якого настали тяжкі наслідки у вигляді смерті малолітньої ОСОБА_14 , колегія суддів погоджується з висновком суду першої інстанції про те, що обвинувачений ОСОБА_10 як особа представляє суспільну небезпеку, а тому його виправлення можливе лише в умовах ізоляції від суспільства з реальним відбуванням покарання.

Однак у зв`язку з тим, що на момент ухвалення вироку суду минуло більше п`яти років з дня вчинення кримінального правопорушення, передбаченого ч.2 ст.140 КК України, обвинувачений ОСОБА_10 звільнений від відбування покарання на підставі п.3 ч.1 ст.49 КК України, а саме у зв`язку із закінченням строків давності.

Разом з цим, колегія суддів відмічає, що відповідно до роз`яснень, що містяться у п.9 Постанови Пленуму Верховного Суду України від 31.03.1995 р. №4 «Про судову практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди» при визначенні розміру відшкодування моральної шкоди суд приймає до уваги стан здоров`я потерпілого, тяжкість вимушених змін у його житті, ступінь зниження престижу, ділової репутації, час та зусилля необхідні для відновлення попереднього стану.

За змістом положень ч. 2 ст.127, ч.1, 5 та 7 ст. 128 КПК України, шкода, завдана кримінальним правопорушенням або іншим суспільно небезпечним діянням, може бути стягнута судовим рішенням за результатами розгляду цивільного позову в кримінальному провадженні. Особа, якій кримінальним правопорушенням або іншим суспільно небезпечним діянням завдано майнової та/або моральної шкоди, має право під час кримінального провадження до початку судового розгляду пред`явити цивільний позов до підозрюваного, обвинуваченого або до фізичної чи юридичної особи, яка за законом несе цивільну відповідальність за шкоду, завдану діяннями підозрюваного, обвинуваченого або неосудної особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння. Цивільний позов у кримінальному провадженні розглядається судом за правилами, встановленими цим Кодексом. Якщо процесуальні відносини, що виникли у зв`язку з цивільним позовом, цим Кодексом не врегульовані, до них застосовуються норми Цивільного процесуального кодексу України за умови, що вони не суперечать засадам кримінального судочинства; особа, яка не пред`явила цивільного позову в кримінальному провадженні, а також особа, цивільний позов якої залишено без розгляду, має право пред`явити його в порядку цивільного судочинства.

Так, відповідно до ст. 23 ЦК України, особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав.

Моральна шкода, відповідно до ч. 2 ст. 23 ЦК України, може полягати у фізичному болю та стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з каліцтвом або іншим ушкодженням здоров`я, та в душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім`ї чи близьких родичів. Відповідно до ст. 41 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод цивільні позивачі мають право на справедливу сатисфакцію. У рішенні Європейського суду з прав людини «Знайкін проти України» зазначено: суд немає сумнівів щодо того, що заявник зазнав тривоги та страждань внаслідок порушення його прав, гарантованих Конвенцією, які не можуть бути адекватно відшкодовані визнанням Судом наявності порушень. У рішенні «Кучерук проти України» (2007) Європейський суд з прав людини наголошує на ймовірнісному вимірі моральної шкоди, що, врешті-решт, як зазначається у юридичній доктрині, має спонукати вітчизняні суди замислитись над обґрунтованістю жорстких вимог, які зазвичай висуваються ними до організації доказової діяльності сторін щодо підтвердження факту завдання моральної шкоди та розміру належної компенсації. Європейський суд з прав людини у справі «Мельниченко проти України» від 19.10.2004 р. зазначив, що моральна школа має визначатися за автономними критеріями, що випливають з Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, а не на підставі принципів, визначених у національному законодавстві чи практиці відповідної держави.

Розмір грошового відшкодування моральної шкоди визначається судом залежно від характеру правопорушення, глибини фізичних та душевних страждань, погіршення здібностей потерпілого або позбавлення його можливості їх реалізації, ступеня вини особи, яка завдала моральної шкоди, а також з врахуванням інших обставин, які мають істотне значення. При визначенні розміру відшкодування враховуються вимоги розумності і справедливості.

Згідно з Постановою Верховного Суду у складі колегії суддів Другої судової палати Касаційного цивільного суду у справі № 577/3791/18 від 27.01.2020 р.: «під моральною шкодою слід розуміти втрати немайнового характеру внаслідок моральних чи фізичних страждань, або інших негативних явищ, заподіяних фізичній чи юридичній особі незаконними діями або бездіяльністю інших осіб. Відповідно до чинного законодавства моральна шкода може полягати, зокрема: у приниженні честі, гідності, престижу або ділової репутації, моральних переживаннях у зв`язку з ушкодженням здоров`я, у порушенні права власності (в тому числі інтелектуальної), прав, наданих споживачам, інших цивільних прав, у зв`язку з незаконним перебуванням під слідством і судом, у порушенні нормальних життєвих зв`язків через неможливість продовження активного громадського життя, порушенні стосунків з оточуючими людьми, при настанні інших негативних наслідків.

Згідно обвинувального акту та реєстру матеріалів, потерпілим є ОСОБА_7 та цивільними позивачами є ОСОБА_8 та ОСОБА_13 , які до початку судового розгляду пред`явили цивільний позов, який в подальшому був уточнений про стягнення з ОСОБА_10 та КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради»: на користь потерпілого (цивільного позивача) ОСОБА_7 в рахунок відшкодування матеріальної шкоди, спричиненої кримінальним правопорушенням 100034,94 гривень, в рахунок відшкодування моральної шкоди, завданої кримінальним правопорушенням 2170800,00 гривень; на користь цивільного позивача ОСОБА_8 в рахунок відшкодування моральної шкоди, завданої кримінальним правопорушенням 2894400,00 гривень; на користь цивільного позивача ОСОБА_37 в рахунок відшкодування моральної шкоди, завданої кримінальним правопорушенням 2170800,00 гривень.

Відповідно положень ст.129 КПК України, ухвалюючи обвинувальний вирок, постановляючи ухвалу про застосування примусових заходів медичного або виховного характеру, суд залежно від доведеності підстав і розміру позову задовольняє цивільний позов повністю або частково чи відмовляє в ньому.

Під час розгляду справи, судом першої інстанції правильно встановлено наявність регламентованого законом юридичного складу, що є підставою для відшкодування завданої потерпілому та цивільним позивачам матеріальної та моральної шкоди.

Мотивуючи своє рішення про часткове задоволення цивільного позову, суд першої інстанції в оскаржуваному вироку вказав, що враховує характер вчиненого правопорушення, яке належить до категорії необережних злочинів, обставини справи, характер, обсяг і тривалість страждань, яких зазнали потерпілий ОСОБА_7 та цивільні позивачі ОСОБА_8 , ОСОБА_13 , характер немайнових втрат, зокрема, враховує глибину та тяжкість душевних та фізичних страждань, негативні зміни в емоційній сфері кожного з цивільних позивачів, яких останні зазнали у зв`язку з настанням невідворотних наслідків, пов`язаних із втратою близької людини, вимушені зміни у звичному способі життя, які пов`язані з необхідністю активізувати всі можливі зусилля задля благополуччя родини, а також ступінь споріднення кожного з цивільних позивачів з померлою.

З урахуванням цього, суд дійшов висновку про те, що стягнення з КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» спричиненої необережними діями їхнього працівника під час виконання професійних обов`язків обвинуваченого ОСОБА_10 моральної шкоди у розмірі 300000 гривень цивільному позивачу ОСОБА_8 (матері померлої) та по 230000 гривень потерпілому (цивільному позивачу) ОСОБА_7 , цивільному позивачу ОСОБА_13 (батьку та брату померлої) в якості відшкодування завданої моральної шкоди буде достатнім, співмірним та виваженим.

З такими доводами та висновками місцевого суду, колегія суддів апеляційного суду не погоджується, оскільки ОСОБА_10 своїми неправомірними діями, які призвели до смерті малолітньої ОСОБА_14 , заподіяв потерпілому ОСОБА_7 , цивільним позивачам ОСОБА_8 та ОСОБА_13 тяжких моральних та фізичних страждань, що очевидно негативно вплинуло на їх нормальне життя та психоемоційний стан.

Так, як вбачається з цивільного позову зі смертю малолітньої ОСОБА_14 було повністю зруйновано звичний ритм життя сім`ї ОСОБА_38 . Всі життєві плани були знищені.

Неповнолітній ОСОБА_13 будучи на той момент дитиною першокласником, потребував уваги та допомоги матері, але він не отримував її, через подавлений психоемоційний стан у якому вона перебувала ОСОБА_8 .

Життя матері ОСОБА_8 зі смертю доньки розділилося на дві частини, оскільки після смерті дочки не змогла працювати та втратила постійну роботу на державній службі у 2011 році. Душевний біль, величезні страждання, розпач, депресивність, безсоння, дратівливість та не бажання жити далі стали супутником по життю. Прийом сильнодіючих заспокійливих та седативних медичних препаратів стали невід`ємною частиною життя і, як наслідок, привело одного разу у 2016 році до отруєння призначеним медичним препаратом.

Негативними наслідками у вигляді душевного болю, страждань та переживань, розпачу, несправедливості, депресивності, безсоння, гіпертонії та дратівливості відобразилася втрата малолітньої ОСОБА_14 на здоров`ї батька ОСОБА_39 . Прийом медичних препаратів для стабілізації психоемоційного стану стали також невід`ємною частиною його життя.

При визначенні розміру відшкодування моральної шкоди, колегія суддів виходить з того, що згідно висновку експерта за результатами проведення судової психологічної експертизи у кримінальному провадженні № 0005129 від 30.07.2021 року № 2134/2135/21-27, № 2239-2242/21-27, проведеної Кропивницьким відділенням Київського науково-дослідного інституту судових експертиз, підтверджено факти спричинення моральної шкоди цивільним позивачам ОСОБА_7 , ОСОБА_8 та ОСОБА_13 , які перебувають у прямому причинно-наслідковому зв`язку з ситуацією, яка досліджується за кримінальним провадженням, а саме пов`язана із втратою дитини під час перебування її у лікувальному закладі та було визначено наступні рекомендовані розміри відшкодування нанесеної цивільним позивачам моральної шкоди з психологічної точки зору: ОСОБА_7 - 324 мінімальних заробітних плат, установлених на момент розгляду справи судом; ОСОБА_8 - 432 мінімальних заробітних плат, установлених на момент розгляду справи судом. ОСОБА_13 - 324 мінімальних заробітних плат, установлених на момент розгляду справи судом.

Підсумовуючи вищевикладене, колегія суддів, з урахуванням вищевказаного висновку експерта, тяжких моральних та фізичних страждань потерпілого ОСОБА_7 та цивільних позивачів ОСОБА_8 та ОСОБА_13 , а також їх тривалості, оскільки з моменту втрати дитини до ухвалення вироку пройшло 12 років, дійшла висновку, що розмір морального відшкодування потерпілому ОСОБА_7 слід збільшити до 2 170 800,00 грн., цивільному позивачеві ОСОБА_8 до 2 894 400,00 грн. та цивільному позивачеві ОСОБА_13 до 2 170 800 грн.

Саме такий розмір моральної шкоди, враховуючи характер і обсяг спричинених потерпілому та цивільним позивачам страждань та їх тривалість, на думку колегії суддів, буде відповідати принципам розумності і справедливості, у зв`язку з чим апеляційна скарга потерпілого ОСОБА_7 та цивільних позивачів ОСОБА_8 та ОСОБА_13 підлягає задоволенню, а вирок суду першої інстанції, на підставі п.3 ч.1 ст. 408 КПК України - зміні, в частині вирішення цивільного позову щодо стягнення з КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» на користь потерпілого ОСОБА_7 та цивільних позивачів ОСОБА_8 та ОСОБА_13 моральної шкоди.

Достатніх та обгрунтованих підстав для задоволення апеляційної скарги обвинуваченого ОСОБА_10 колегія суддів апеляційного суду не вбачає.

Керуючись ст.ст. 376, 404, 405, 407, 409, 418, 419, 424 КПК України, колегія суддів, -

ПОСТАНОВИЛА:

Апеляційні скарги прокурора у кримінальному провадженні ОСОБА_12 , потерпілого ОСОБА_7 та цивільних позивачів ОСОБА_8 та ОСОБА_13 - задовольнити.

Апеляційну скаргу обвинуваченого ОСОБА_10 залишити без задоволення.

Вирок Ленінського районного суду м. Кіровограда від 25 січня 2023 року в кримінальному провадженні № 0005129 від 20.04.2016 року стосовно ОСОБА_10 за ч.2 ст.140 КК України змінити в частині вирішення цивільного позову ОСОБА_7 , ОСОБА_8 , ОСОБА_13 про стягнення з КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» моральної шкоди.

Цивільний позов ОСОБА_7 , ОСОБА_8 , ОСОБА_13 до КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» (КНП «ОКДЛ КОР») про відшкодування моральної шкоди - задовольнити.

Стягнути з Комунального некомерційного підприємства «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» (КНП «ОКДЛ КОР») , на користь ОСОБА_7 (реєстраційний номер облікової картки платника податків НОМЕР_2 ) - 2 170 800,00 грн. (два мільйони сто сімдесят тисяч вісімсот грн.. 00 коп.) в рахунок відшкодування моральної шкоди.

Стягнути з Комунального некомерційного підприємства «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» (КНП «ОКДЛ КОР») на користь ОСОБА_8 (реєстраційний номер облікової картки платника податків НОМЕР_3 ) - 2 894 400,00 грн.(два мільйони вісімсот дев`яносто чотири тисячі чотириста грн. 00 коп.) в рахунок відшкодування моральної шкоди.

Стягнути з КНП «Обласна клінічна дитяча лікарня Кіровоградської обласної ради» (КНП «ОКДЛ КОР») на користь ОСОБА_13 (реєстраційний номер облікової картки платника податків НОМЕР_4 )- 2 170 800 грн. (два мільйони сто сімдесят тисяч вісімсот грн. 00 коп.) в рахунок відшкодування моральної шкоди.

В решті вирок Ленінського районного суду м. Кіровограда від 25 січня 2023 року залишити без змін.

Ухвала Кропивницького апеляційного суду набирає законної сили негайно після її проголошення, та може бути оскаржена у касаційному порядку до Верховного Суду протягом трьох місяців з дня проголошення судом апеляційної інстанції.

СУДДІ:

ОСОБА_2 ОСОБА_3 ОСОБА_4