В И Р О К

Іменем України

07 червня 2023 року м. Житомир

Житомирський районний суд Житомирської області у складі:

головуючого судді ОСОБА_1 ,

за участю секретаря судового засідання ОСОБА_2 ,

прокурорки ОСОБА_3 ,

обвинуваченої ОСОБА_4 ,

захисника ОСОБА_5 ,

потерпілого ОСОБА_6 ,

розглянувши у відкритому судовому засіданні у залі суду кримінальне провадження №0000258 по обвинуваченню:

ОСОБА_4 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , громадянки України, українки, уродженки м. Ізмаїл Одеської області, мешканки АДРЕСА_1 , одруженої, має на утриманні малолітню дитину, працюючої в Коростишівській ЦРЛ на посаді лікаря акушер-гінеколога цілодобового акушер-гінекологічного посту, раніше не судимої,

у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України,

В С Т А Н О В И В:

Формулювання обвинувачення, висунуте ОСОБА_4 та визнане судом недоведеним

ОСОБА_4 обвинувачується у тому, що вона будучи лікарем акушер-гінекологом, неналежно виконувала свої професійні обов`язки, недбало та несумлінно до них поставилась, внаслідок чого настала смерть потерпілої ОСОБА_7 та її плоду за таких обставин.

Відповідно до наказу №7 від 02.02.2004 ОСОБА_4 прийнята на посаду лікаря акушер-гінеколога стаціонару Коростишівської ЦРЛ ім. Д.І. Потєхіна.

Згідно з наказом №42/1 від 20.01.2015 обвинувачена з 01.01.2015 переведена на посаду завідуючої акушер-гінекологічною службою.

Надалі, відповідно до наказу №134-о від 01.11.2016 ОСОБА_4 з 01.11.2016 переведена на 0,5 посади акушер-гінеколога хірургічного відділення денного стаціонару та 0,5 посади акушер-гінеколога стаціонару, а з 01.12.2016 за наказом № 158-0 від 28.11.2016 переведена на 0,5 посади лікаря акушер-гінеколога пологового відділення Коростишівської ЦРЛ ім. Д.І. Потєхіна.

З 10.05.2017 відповідно до наказу №51-о від 08.05.2017 обвинувачена переведена на посаду лікаря акушер-гінеколога цілодобового акушер-гінекологічного посту.

Відповідно до пункту 2.1 посадової інструкції лікаря акушер-гінеколога №03-06/13 від 08.02.2016, затвердженої головним лікарем Коростишівської ЦРЛ ОСОБА_8 (надалі - Інструкція), ОСОБА_4 зобов`язана керуватись чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацією акушерсько-гінекологічної допомоги населенню; відповідно до п. 2.2 Інструкції здійснювати діагностику вагітності, спостереження за вагітними, пологову допомогу, раннє виявлення ускладнень вагітності та пологів, лікування та нагляд за породіллям, організовує та проводить диспансеризацію гінекологічних хворих; відповідно до п. 2.3 Інструкції застосовувати сучасні методи профілактики, лікування та реабілітації в межах своєї спеціальності, володіти всіма методами амбулаторного і стаціонарного лікування, повним обсягом хірургічних втручань, включаючи екстирпацію матки, перев`язку підчеревних артерій, мікрохірургічні і пластичні операції; відповідно до п. 2.4 надавати швидку і невідкладну медичну допомогу хворим акушерсько-гінекологічного профілю; відповідно до п. 2.9 вести лікарську документацію.

Перебуваючи на вище вказаній посаді ОСОБА_4 неналежно виконувала свої професійні обов`язки та порушила вимоги Інструкції. Зокрема, пункт 2.1, бо не керувалась чинним законодавством України, про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацію акушерсько-гінекологічної допомоги населенню; пункт 2.2, бо не здійснила діагностику вагітності, неналежним чином здійснювала спостереження за вагітною, вчасно не виявила ускладнення вагітності та пологів; пункт 2.3, бо не застосувала сучасні методи профілактики та лікування в межах своєї спеціальності, вчасно не здійснила необхідне хірургічне втручання; пункт 2.9, бо неналежним чином не заповнила медичну документацію, внаслідок недбалого та несумлінного ставлення до них.

Шостого квітня 2017 року о 18 годині до Коростишівської ЦРЛ ім. Д.І. Потєхіна каретою швидкої медичної допомоги була доставлена ОСОБА_7 з наявністю переймів з 17 години 30 хвилин (частота 2/10 хв, тривалістю 20 с), оглянута лікарем ОСОБА_9 та госпіталізована в пологове відділення з діагнозом: «Вагітність VII, 39-40 тиж. Пологи III термінові, 1-й період пологів». О 22 годині 40 хвилин ОСОБА_7 була оглянута черговим лікарем пологового відділення ОСОБА_10 (щодо якої судом винесено ухвалу про закриття провадження у зв`язку з її смертю). За даними щоденникового запису на вказаний час стан роділлі розцінений як задовільний. Після огляду встановлено діагноз: «Вагітність VII, 39-40 тиж. Пологи III термінові, ІІ-й період пологів. Високе стояння голівки?». У зв`язку з поміченими ускладненнями під час пологів у породіллі ОСОБА_7 , а саме, через виявлене високе стояння голівки, для вирішення питання щодо подальшої тактики ведення пологів, у зв`язку з вищевказаними ускладненнями, ОСОБА_10 в телефонному режимі викликала районного акушер-гінеколога ОСОБА_4 .

О 23 годині 10 хвилин акушер-гінеколог ОСОБА_4 спільно з акушер-гінекологом ОСОБА_10 провела огляд породіллі ОСОБА_7 . Відповідно до історії вагітності та пологів №117 на момент огляду потерпіла скаржилась на «регулярні переймоподібні болі внизу живота кожні 1-2 хв по 40-45 с». Загальний стан її розцінений як задовільний, про що зроблено запис в історії вагітності та пологів №117: «...язик сухуватий, ....матка періодично приходить в тонус...» Окрім того вказано: «голівка малим сегментом до входу в м/таз».

Однак потерпіла потребувала більш ретельного спостереження в пологах, як це передбачено клінічним протоколом «Пологовий травматизм» (наказ 624), оскільки відносилась до групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів (в анамнезі 7 вагітностей 4 з яких закінчились штучними абортами), чого акушер-гінекологом ОСОБА_4 внаслідок неналежного виконання своїх професійних обов`язків, недбалого та несумлінного до них ставлення зроблено не було, чим порушено пункти 2.1, 2.2 посадової інструкції.

Сьомого квітня 2017 року о 00 годин 15 хвилин скликано консиліум у складі лікарів Коростишівської ЦРЛ, а саме заступника головного лікаря з медичної частини ОСОБА_11 , лікаря-гінеколога ОСОБА_4 , лікаря-гінеколога ОСОБА_10 , лікаря-анестезіолога ОСОБА_12 . На момент огляду ОСОБА_7 уже знаходилась в тяжкому стані, про що зазначено в історії вагітності та пологів №117: «дезорієнтована, збуджена, не контактна. Шкіра сірого кольору, ціаноз носо-губного трикутника, ...брадикардія, .... На периферичних судинах пульс відсутній.... Матка в тонусі.... Серцебиття плода відсутнє...», встановлено діагноз: «Вагітність VII, 39-40 тиж. Пологи III термінові, ІІ-й період пологів. Інтранатальна загибель плода. Емболія навколоплідними водами? Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти? Внутрішньочеревна кровотеча». У зв`язку з чим комісією прийнято рішення в ургентному порядку перевести ОСОБА_7 в операційну. О 00 годин 20 хвилин стан породіллі різко погіршився, зафіксовано зупинку серцевої діяльності та розпочато серцево-легеневу реанімацію. О 00 годин 26 хвилин серцева діяльність відновлена, потерпіла була заінтубована та переведена на апарат ШВЛ. Однак о 00 годин 45 хвилин відбулась повторна зупинка серцевої діяльності та о 1 годині 20 хвилин констатована смерть ОСОБА_7 .

При наданні допомоги роділлі ОСОБА_7 в пологовому відділенні Коростишівської ЦРЛ, внаслідок неналежного виконання своїх професійних обов`язків, недбалого та несумлінного до них ставлення, в порушення п. 2.1 посадової інструкції, мало місце недотримання вимог лікарем акушер-гінекологом ОСОБА_4 клінічних протоколів з акушерської допомоги «Нормальні пологи» та «Пологовий травматизм», затверджених Наказом МОЗ України №624 від 03.11.2008 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Аналогічні порушення допущені лікарем акушер-гінекологом ОСОБА_10 .

Згідно з Наказом МОЗ України №117 від 29.03.2002 «Про впровадження випуску Довідника кваліфікаційних характеристик професії працівників», кваліфікація лікаря акушер-гінеколога ОСОБА_4 , яка надавала медичну допомогу ОСОБА_7 , дозволяла передбачити можливий розвиток ускладнень.

При госпіталізації лікарем акушер-гінекологом цілодобового акушер гінекологічного посту ОСОБА_4 внаслідок неналежного виконання своїх професійних обов`язків, недбалого та несумлінного до них ставлення, в порушення пунктів 2.1, 2.2 посадової інструкції, не було визначено фактори та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою А.СоорІаnсІ, як це передбачено клінічним протоколом з акушерської допомоги «Нормальні пологи», не прийнято до уваги анамнестичні дані щодо вагітностей та абортів, які давали підстави віднести жінку до групи вагітних з можливим ризиком розвитку розриву матки під час пологів та в подальшому під час пологів керуватися вимогами клінічного протоколу «Пологовий травматизм». Окрім того о 22 годині 40 хвилин 06 квітня 2017 року акушерський огляд був проведений не в повному обсязі, а саме не вказано відкриття шийки матки, не описано розташування швів та тім`ячок на голівці плоду, а вказаний діагноз в частині визначення періоду пологів та можливого високого стояння голівки є необґрунтованим. Аналогічні порушення допущені лікарем акушер-гінекологом ОСОБА_10 .

Наказом МОЗ України №624 від 03.11.2008 «Нормальні пологи» розроблені принципи ведення пологів та спостереження. Результати спостереження за процесом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем, який веде пологи картограми. Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів, відхилень у стані матері чи плоду та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань. Згідно з медичною документацію в партограмі заповненні не всі графи. Існує розбіжність в розташуванні голівки плоду за записом у партограмі та сумісному огляді на 23 годину 10 хвилин 06 квітня 2017 року, консиліумі лікарів на 00 годин 15 хвилин 07 квітня 2017 року. Ці розбіжності настали внаслідок порушення лікарем ОСОБА_4 та ОСОБА_10 пункту 2.9 Інструкції.

Лікарем ОСОБА_4 , яка приймала участь в сумісному огляді ОСОБА_7 06 квітня 2017 року о 23 годині 10 хвилин у порушення вимог пункту 2.2 Інструкції належним чином не здійснено діагностику вагітності, неналежним чином здійснено спостереження за вагітною, вчасно не виявлено ускладнення вагітності та пологів, неналежно виконано службові обов`язки, внаслідок чого невірно оцінено стан породіллі, залишено без уваги наявність симптомів не характерних для нормального перебігу пологів, про що зазначено в історії вагітності та пологів №117: а саме «...язик сухуватий, ....матка періодично приходить в тонус...»), що в послідуючому призвело до смерті потерпілої та її плоду. Аналогічні порушення допущені лікарем ОСОБА_10 .

Крім цього, ОСОБА_4 , яка проводила огляд породіллі ОСОБА_7 , в порушення вимог протоколу «Пологовий травматизм» та вимог пункту 2.1 Інструкції не провела більш ретельного її спостереження в пологах, як це передбачено клінічним протоколом, оскільки потерпіла відносилась до групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів та в порушення вимог пункту 2.3 Інструкції не застосувала сучасні методи профілактики та лікування в межах своєї спеціальності, вчасно не здійснила необхідне хірургічне втручання - ургентної операції кесарів розтин. Аналогічні порушення допущені лікарем акушер-гінекологом ОСОБА_10 .

Внаслідок неналежного виконання лікарями акушер-гінекологами ОСОБА_4 та ОСОБА_10 своїх професійних обов`язків, недбалого та несумлінного до них ставлення, що полягають в порушенні пунктів 2.1, 2.2, 2,3, 2.9 посадової інструкції настала смерть ОСОБА_7 та її плоду.

Причиною смерті плоду ОСОБА_7 є внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія, яка виникла внаслідок порушення матково-плацентарного кровообігу в зв`язку з різким малокрів`ям, пов`язаним з масивною профузною внутрішньочеревною кровотечою в результаті розриву матки.

Причиною смерті ОСОБА_7 став геморагічний шок внаслідок розриву матки під час пологів.

Отже, ОСОБА_4 обвинувачується у неналежному виконанні медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого та несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, тобто у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.

Показання учасників кримінального провадження

У судовому засіданні обвинувачена ОСОБА_4 винною себе у вчиненні інкримінованого їй злочину не визнала й пояснила, що 06 квітня 2017 року о 22 годині 46 хвилин до неї зателефонувала ОСОБА_10 , яка була того дня ургентним лікарем, та повідомила, що о 18 годині до пологового відділення доставлена породілля ОСОБА_13 , та оскільки їй не зрозумілий перебіг пологів вказаної пацієнтки у зв`язку з тим, що голівка плода знаходиться високо над входом в малий таз, попросила приїхати у відділення щоб почути її думку з даного приводу. Таке положення плода означає, що таз вузький і можливо голівка не пройде через нього, тому потрібно буде робити кесарів розтин. Також ОСОБА_10 повідомила їй, що телефонувала лікарям ОСОБА_14 та ОСОБА_15 , однак вони не відповіли на дзвінок. О 23 годині 10 хвилин вона приїхала до пологового відділення, де в палаті перебувала ОСОБА_7 , черговий лікар ОСОБА_10 , акушерка ОСОБА_9 , дитяча медсестра ОСОБА_16 та санітарки. Ознайомившись з історією хвороби ОСОБА_7 , де було вказано про сім вагітностей та чотири аборти, вона разом із лікарем ОСОБА_10 породіллю, на той момент її стан оцінювався як задовільний, пологова діяльність була активною, показники діяльності легеневої та серцевої системи були в нормі, стан плоду був задовільним. Пологи перебували в першому періоді, бо голівка знаходилась малим сегментом до входу в малий таз при відкритті шийки матки 9 см, тобто повного відкриття ще не було, а отже було прийнято рішення не змінювати тактику ведення пологів та спостерігати за породіллю, так як наявність чотирьох абортів не впливає на тактику ведення пологів. Ніяких стимулюючих препаратів потерпілій не вводили. Вважає, що на той час всі фактори були враховані. Надалі спостереження за потерпілою здійснювала ургентний лікар ОСОБА_10 . Після огляду ОСОБА_7 попросилась підвестися та походити по коридору. У цей час лікар ОСОБА_10 знаходилась біля породіллі, а вона робила запис в історію хвороби про результати проведеного огляду. На випадок необхідності проведення кесаревого розтину нею та ОСОБА_10 було прийнято рішення викликати ще одного лікаря, тому близько 00 годин вона зателефонувала ОСОБА_15 . У цей же час у пологове відділення поступила породілля Сікорська, яка перебувала в другому періоді пологів, тобто вже народжувала, тому було прийнято рішення негайно приймати пологи. Пологи приймала вона та акушерка. В той час коли вона знаходилась в палаті з Сікорською біля ОСОБА_7 перебували медична сестра ОСОБА_17 , яка спостерігала за її тиском та лікар ОСОБА_10 . О 00 годин 15 хвилин 07.04.2017 в палату до Сікорської зайшла лікар ОСОБА_15 та повідомила, що стан породіллі ОСОБА_7 погіршився і попросила негайно зайти до пологової зали. Коли вона прийшла, то ОСОБА_7 знаходилась на пологовому кріслі, вона була практично без свідомості, понизився тиск, дуже слабкий пульс. Вона відразу розпочала проводити реанімаційні заходи, а саме дихала рот в рот та робила непрямий масаж серця. ОСОБА_15 повідомила, що не чує серцебиття плода, фактично у цей час плід вже загинув. З інтенсивної терапії викликали лікаря реаніматолога ОСОБА_12 , який був черговим лікарем у відділенні, та було прийнято рішення про проведення кесаревого розтину. У зв`язку з тим, що у пологовому відділенні не працював ліфт, то потерпілу на руках перенесли до загального ліфту, щоб спустити на другий поверх в операційну й втратили близько 15 хвилин. В цей час біля потерпілої були присутні вона, ОСОБА_10 , реаніматолог-анестезіолог ОСОБА_12 , ОСОБА_15 і медсестра-анестезист. Всі були схвильовані та допомагали ОСОБА_7 . Під час переведення ОСОБА_7 у реанімаційну залу у неї сталась зупинка серця, були проведені реанімаційні заходи внаслідок яких серцева діяльність відновилась, транспортування породіллі продовжилось. В операційній, окрім неї, були ОСОБА_15 та ОСОБА_10 . Вона з ОСОБА_15 чекали вказівку анестезіолога, який у цей час займався потерпілою разом з реанімаційною бригадою. Проте знову сталася зупинка серця, реанімаційні заходи були неефективні й о 01 годині 20 хвилин було зафіксовано смерть ОСОБА_7 .

Також обвинувачена пояснила, що на обліку ОСОБА_7 перебувала у іншого лікаря, а вона вперше побачила її коли приїхала у лікарню на прохання ОСОБА_10 . За даними медичної документації ОСОБА_7 до пологового відділення поступила у зв`язку з переймами, у неї була регулярна пологова діяльність, тобто по строкам вона повинна була вже народжувати. З моменту коли ОСОБА_7 поступила у пологове відділення і до часу коли їй зателефонувала ОСОБА_10 потерпілу оглядали чергова акушерка ОСОБА_9 та черговий лікар ОСОБА_10 . Рішення про кесарів розтин приймає черговий лікар коли для цього є показання. У даному випадку показанням для кесарів розтину була загроза розриву матки, який проходив безсимптомно. Вважає, що було втрачено багато часу на переведення потерпілої до реанімації та на реанімаційні заходи. На час огляду нею породіллі ОСОБА_7 показань до кесаревого розтину та для проведення ультразвукового дослідження не було. Причиною смерті ОСОБА_7 був великий розрив по ребру матки, лівої маточної артерії, який діагностувати завчасно неможливо через те, що симптоми були відсутні. На її думку розрив матки стався у момент коли ОСОБА_7 переходила з палати у родильну залу. Оскільки попередні пологи у ОСОБА_7 були природні, то ці пологи також мали бути природніми, тобто без оперативного втручання. Які саме у жінки будуть пологи вирішує лікар у жіночій консультації. Геморагічний шок розвивається декілька хвилин, діагностується втратою свідомості та падінням тиску.

Окрім того, обвинувачена просила звернути увагу, що обіймала посаду лікаря акушер-гінеколога, а не районного акушер-гінеколога, має посаду вищу за посаду ОСОБА_10 , проте кваліфікаційну категорію лікаря нижчу. Згідно свого робочого графіку о 18 годині 06 квітня, тобто коли поступила ОСОБА_7 , у неї вже закінчився робочий день, а тому вона повинна була вийти на роботу о 08 годині 07 квітня. Однак, увечері 06 квітня вона прийшла до пологового відділення на прохання ОСОБА_10 . Разом з тим, відповідно до її функціональних обов`язків, вона не зобов`язана з`являтися на роботу по дзвінку іншого лікаря у неробочий час. У Сікорської вона приймала роди за домовленістю, проте на момент огляду ОСОБА_7 не знала, що Сікорська буде народжувати.

Потерпілий ОСОБА_6 пояснив, що близько 16 години 06.04.2017 йому зателефонувала дружина та повідомила, що буде народжувати. О 17 годині 15 хвилин викликали швидку допомогу. Приїхали до лікарні, піднялись по східцях на третій поверх пологового відділення, де їх зустріла медична сестра та провела у палату. Медсестра забрала її на огляд, після якого дружина вийшла та сказала йому їхати додому. Десь о 20 годині він поїхав додому. На початку 22 години дружина передзвонила та сказала, що все нормально, пізніше зателефонує. Оскільки дружина не дзвонила, то о 02 годині він її зателефонував, але вона не взяла слухавку. О 07 ранку від сусідки ОСОБА_17 дізнався про смерть дружини. Також потерпілий повідомив, що весь перебіг вагітності проходив нормально. До поліції звернувся тому, бо від ОСОБА_17 дізнався, що ОСОБА_4 вважала, що дружина сама народить, а тому покинула її та пішла до іншої породіллі.

Свідок ОСОБА_9 пояснила, що працює акушеркою у Коростишівській ЦРЛ. Шостого квітня 2017 року близько 18 години каретою швидкої допомоги була доставлена ОСОБА_7 , яка з чоловіком піднялись по східцях на третій поверх. Вона завела історію пологів, вагітність була доношеною, це були треті пологи, виміряла породіллі тиск, загрозливих ознак не було. Викликала чергового лікаря ОСОБА_10 , якою було проведено огляд ОСОБА_7 . Близько 20 години у породіллі почались перейми. Остання поводила себе адекватно, виконувала всі вказівки лікаря, ні на що не скаржилась. Перейми відбувались регулярно. Тиск був в нормі. Надалі у відділення поступила ще одна породілля, яка вже народжувала і вона пішла до неї у палату, а поруч з ОСОБА_7 залишилась ОСОБА_10 та прийшов черговий лікар ОСОБА_18 . Після того як вона близько 00 годин повернулась до пологової зали, то біля ОСОБА_7 знаходились ОСОБА_10 , анестезіолог ОСОБА_12 та лікар ОСОБА_15 . Оскільки було повне відкриття шийки матки, а породілля не тужилась, то вказані лікарі прийняли рішення про переведення її до операційної. Через те, що у відділенні ліфт не працював, то ОСОБА_7 на ношах перенесли до загального ліфту щоб спустити до операційної, яка знаходилась на другому поверсі. У цей час ОСОБА_4 побігла до Косько. Що відбувалось в операційній їй не відомо, бо там свій штат медпрацівників. Рішення про необхідність кесаревого розтину приймають лікарі. Також свідок пояснила, що на зміні перебуває одна акушерка, одна дитяча медична сестра та одна санітарка. Хто викликав ОСОБА_4 у лікарню та чому не пам`ятає, але пам`ятає, що обвинувачена оглядала потерпілу. Після розтину їй стало відомо, що ОСОБА_7 померла від розриву матки. За породіллю ОСОБА_7 відповідала ОСОБА_10 , оскільки вона була черговим лікарем та приймала її, а також вона повинна була приймати пологи. ОСОБА_4 тоді не була ургентним лікарем та не повинна була приймати пологи у ОСОБА_7 .

Свідок ОСОБА_19 пояснила, що у 2017 році працювала у Коростишівській лікарні на посаді молодшої медичної сестри. Близько 18 години 06 квітня 2017 року до відділення поступила ОСОБА_7 . Вона провела її до палати, на самопочуття потерпіла не скаржилась, все було як зазвичай у вагітної. Будь-які процедури вона з потерпілою не проводила. Після того як ОСОБА_7 поскаржилась, що їй тягне спину та болить внизу живота її перевели в іншу одномісну палату. Коли породіллю перевели у родильну залу біля неї знаходилась вона, лікар ОСОБА_10 , акушерка ОСОБА_9 та дитяча медсестра. Лікар ОСОБА_4 приїхала того вечора, бо тоді ж народжувала ОСОБА_20 , яка хотіла, щоб роди у неї приймала саме ОСОБА_4 . Обвинувачена періодично заходила у родильну залу до ОСОБА_7 , оскільки перебувала на пологах у Сікорської. Коли ОСОБА_7 почала вести себе нетипово для її стану, то ОСОБА_10 зателефонувала черговому по лікарні ОСОБА_18 , потім викликали анестезіолога ОСОБА_12 для того, щоб вирішити чи робити кесарів розтин. В операційній залі вона не була, від чого померла ОСОБА_7 їй не відомо.

Свідок ОСОБА_15 повідомила, що працює на посаді ординатора пологового відділення Коростишівської ЦРЛ. Близько 00 годин 07 квітня 2017 року її викликали у пологове відділення, причину виклику не повідомили. Хто саме телефонував не пам`ятає. Через 5-10 хвилин вона приїхала у лікарню, де її зустріла ОСОБА_10 , яка повідомила, що породілля ОСОБА_7 знаходиться у палаті. Потерпілу перевели у пологову залу, вона лягла на крісло й відразу втратила свідомість. ОСОБА_7 не реагувала на її слова, пульс не прослуховувався, серцебиття відсутнє, вона була без свідомості. Відразу викликали реаніматолога ОСОБА_12 , який розпочав реанімаційні заходи. На той час ОСОБА_4 приймала пологи в іншої жінки і коли у тої відійшло місце, то вона знову прийшла до ОСОБА_7 . Надалі вона, анестезіолог, ОСОБА_4 , акушерка та санітарки всі разом перенесли потерпілу до операційної. ОСОБА_4 на той час перебувала на посаді завідуючої акушерсько-гінекологічної служби. Її також викликали з дому і вона на 15 хвилин приїхала раніше за неї. Вважає, що її та ОСОБА_4 викликали з метою прийняття спільного рішення лікарями щодо подальших дій відносно пологів ОСОБА_7 . Коли перевели потерпілу в операційну у неї знову відбулась зупинка серця, але реанімаційні заходи не допомогли і вона померла. Причиною смерті потерпілої був безсимптомний розрив матки, раптова масивна кровотеча. Плід був невеликий, симптомів розриву матки та показань для кесаревого розтину у даної пацієнтки не було. Рішення про кесарів розтин приймав консиліум лікарів. Також свідок пояснила, що відповідальність за ОСОБА_7 несла ОСОБА_10 , як черговий лікар, що приймала дану пацієнтку у відділення та вела пологи. Якщо місце де рветься матка має велику кількість судин, то у лікаря є 1-2 хвилини для врятування породіллі.

Свідок ОСОБА_18 пояснив, що працює у Коростишівській ЦРЛ на посаді лікарятравматолога. Шостого квітня 2017 року перебував на чергуванні по лікарні. Здійснюючи огляд, він зайшов у пологовий зал, де були лікарі акушер-гінекологи ОСОБА_10 , ОСОБА_15 , ОСОБА_4 , педіатр ОСОБА_21 , середній медичний персонал та породілля ОСОБА_7 . Потерпіла була на пологовому кріслі та їй вводили стимулюючі препарати. Йому повідомили, що породілля знаходиться у стані пологів. Черговим лікарем у пологовому відділенні тоді була ОСОБА_10 , ОСОБА_4 викликали у лікарню для консультації. У залі він знаходився десь 5 хвилини, будь-яких скарг від породіллі не надходило, після чого повернувся на своє робоче місце.

Свідок ОСОБА_12 , пояснив, що у 2017 році працював у Коростишівській ЦРЛ на посаді лікаря-анестезіолога. Зранку 06 квітня заступив на чергування. Ввечері його терміново викликали у пологове відділення де він побачив породіллю ОСОБА_7 у важкому стані. Остання була не доступна продуктивному контакту, стан переходу у клінічну смерть, тому він розцінив ситуацію як загрозливу для її життя. Також біля неї були лікарі-гінекологи, у точу числі ОСОБА_4 , та медичні сестри. Оскільки у потерпілої був важкий стан, а перехід з клінічної смерті у біологічну відбувається за 5 хвилин, тому він відразу розпочав реанімаційні заходи. Згодом йому розповіли, що потерпіла пішла у пологову залу та повинна була народжувати, але її стан раптово погіршився. Він відразу прийняв рішення про застосування реанімаційних заходів, непрямий масаж серця, інтубацію трахеї, йому вдалось відновити її серцевий ритм. ОСОБА_4 разом з ОСОБА_10 допомагали йому та готували операційну для родорозрішення. Транспортувати потерпілу в операційну допомагали ОСОБА_18 і ще 4-5 медичних працівників. Рішення про проведення кесаревого розтину приймає лікар-гінеколог. У даному випадку таке рішення приймали разом. Після проведених ним реанімаційних заходів у пологовій залі було прийняте рішення про переведення її до операційної зали. На операційному столі відбулась друга зупинка серця, він весь час перебував біля потерпілої та проводив реанімаційні заходи. Смерть настала від розриву матки з масивною кровотечею.

Допитана у судовому засіданні свідок ОСОБА_16 пояснила, що працює медичною сестрою у пологовому відділенні Коростишівської ЦРЛ. За своїми обов`язками вона відповідала за підготування палати, столика, одягу для дитини та повинна була знаходитись у пологовій залі й чекати народження дитини. Також вона відповідала за вже народжених дітей. До відділення поступила ОСОБА_7 , її стан був задовільний, вона ні на що не скаржилась та ходила по коридору. Черговий лікар ОСОБА_10 оглядала її. Оскільки вона з ОСОБА_22 перебувала на інших пологах, то згодом дізналась, що у ОСОБА_7 під час пологів виникли ускладнення та її було переведено до операційної зали. У цей час біля ОСОБА_7 знаходилась ОСОБА_15 , хто ще не пам`ятає. Від чого настала смерть ОСОБА_7 їй не відомо.

Докази сторони обвинувачення на підтвердження вини ОСОБА_4 .

Сторона обвинувачення доводить винуватість ОСОБА_4 у пред`явленому їй кримінальному правопорушенні такими доказами.

Протоколом прийняття заяви про вчинене кримінальне правопорушення, відповідно до якого до Коростишівського відділу поліції звернувся потерпілий ОСОБА_6 з приводу неналежного виконання лікарями Коростишівської ЦРЛ своїх професійних обов`язків, внаслідок чого ІНФОРМАЦІЯ_2 під час пологів померла його дружина ОСОБА_7 , яка перебувала на 9 місяці вагітності (а.к.п. 178 т. 2).

За даним фактом у Єдиному реєстрі досудових розслідувань було зареєстровано кримінальне провадження №0000258, що доводиться відповідним витягом (а.к.п. 177 т. 2).

Окрім цього, 07.04.2017 до чергової частини згаданого відділення поліції надійшло повідомлення від ОСОБА_23 про те, що о 14 годині 45 хвилин 07.04.2017 працівники Коростишівської ЦРЛ неналежним чином прийняли пологи у її невістки в результаті чого остання та дитина померли, у зв`язку з чим просить працівників поліції бути присутніми під час розтину (а.к.п. 198 т. 2).

Відповідно до картки виклику та виїзду швидкої медичної допомоги №123, 06.04.2017 о 17 годині 15 хвилині на «103» надійшов виклик від ОСОБА_7 з приводу пологів, вагітність третя, 39-40 тижнів (а.к.п. 214-215 т. 2)

За даними журналу обліку приймання вагітних, роділь та породіль 06.04.2017 о 18 годині до пологового відділення Коростишівської ЦРЛ швидкою допомогою була доставлена породілля ОСОБА_7 (а.к.п. 216-208 т. 2).

Згідно з ксерокопією журналу ургенції лікарів з 06 на 07 квітня 2017 року черговим лікарем по пологовому відділенні Коростишівської ЦРЛ була лікар акушер-гінеколог ОСОБА_24 (а.к.п. 233-239 т. 2).

Ксерокопією історії вагітності та пологів №117 згідно з якою ОСОБА_7 доставлена швидкою каретою у пологове відділення Коростишівської ЦРЛ о 18 годині 06.04.2017, де черговим лікарем ОСОБА_24 був визначений діагноз: сьома вагітність, 39-40 тижнів, треті пологи, перший період. На звороті шостого аркушу наявний запис чергового лікаря про те, що станом на 22 годину 40 хвилин стан породіллі задовільний та визначений діагноз: другий період пологів, високе стояння голівки, для подальшого ведення пологів викликана районний акушер-гінеколог. Надалі о 23 годині 10 хвилин проведений спільний огляд породіллі черговим лікарем ОСОБА_24 та ОСОБА_4 , якими визначено діагноз, що загальний стан породіллі задовільний, язик сухуватий, матка періодично приходить в тонус, положення плода повздовжнє, голівка малим сегментом до входу в малий таз, перший період пологів, враховуючи позитивну динаміку пологів вирішено продовжити спостереження. На звороті сьомої сторінки міститься запис про те, що о 00 годин 15 хвилин 07.04.2017 консиліум лікарів у складі: начмеда ОСОБА_11 , районного гінеколога ОСОБА_4 , акушер-гінеколога ОСОБА_25 , реаніматолога ОСОБА_12 прийняв рішення про переведення породіллі в ургентному порядку до операційної у зв`язку з тим, що її стан різко погіршився, вона дезорієнтована, збуджена, неконтактна, шкіра сірого кольору, ціаноз носо-губного трикутна, матка в тонусі, голівка малим сегментом до входу в малий таз, серцебиття плода відсутнє та враховуючи різке погіршення стану породіллі, підозру на емболію навколоплідними водами, відшарування нормального розташування плаценти, внутрішньо-черевну кровотечу. О 00 годин 20 хвилин свідомість породіллі відсутня, розпочато СЛЦР, о 01 годині 20 хвили констатована смерть ОСОБА_7 (а.к.п.180-190 т. 2).

Ксерокопією історії вагітності та пологів №117 породіллі ОСОБА_7 , де на звороті другого аркуша міститься запис про те, що консиліум лікарів відбувся 06.04.2017 о 00 годин 15 хвилин (час містить виправлення) (а.к.п. 191-194 т. 2).

Відповідно до лікарського свідоцтва про перинатальну смерть №11 від 07.04.2017 причиною смерті плоду ОСОБА_7 є внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія внаслідок розриву матки під час пологів (а.к.п. 195 т. 2).

За результатами проведення патологоанатомічного дослідження №707 від 07.04.2017 причиною смерті плода ОСОБА_7 являється внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія обумовлена порушенням маточно-плацентарного кровообігу у зв`язку з різким малокрів`ям, пов`язаним з масивною профузною внутрішньо-черевною кровотечею внаслідок повного розриву стінки матки по лівому ребру під час третіх термінових пологів (а.к.п. 225-226 т. 2).

За результатами проведення патологоанатомічного дослідження №910 від 07.04.2017 у ОСОБА_7 на 39 тижні 7 вагітності, під час 3 термінових пологів виник самовільний повний розрив тіла матки по лівому ребру з послідуючою профузною внутрішньою кровотечею з пошкодженої лівої маточної артерії і кров`ю у черевній порожнині (3400 мл), гематомою м`яких тканин і клетчатці малого тазу зліва. Стан ускладнився розвитком геморагічного шоку, що явилось причиною смерті (а.к.п. 227-228 т. 2).

Висновком комісійної судово-медичної експертизи №49 від 22.06.2017 по факту загибелі плоду у ОСОБА_7 на підставі даних історії вагітності й пологів №117 та патологоанатомічного дослідження №707 встановлено, що причиною смерті плода ОСОБА_7 стала внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія, яка виникла в наслідок порушення матково-плацентарного кровообігу в зв`язку з різким малокрів`ям, пов`язаним з масивною профузною внутрішньочеревною кровотечою в результаті розриву матки. Додаткової патології плоду та ускладнень експертами виявлено не було. Комісія дійшла висновку, що саме своєчасна діагностика розриву матки дозволяє зберегти життя плоду (а.к.п.1-8 т. 3).

Висновком експерта №20 від 03.04.2018 згідно з яким у наданих гістологічних препаратах ОСОБА_7 , вилучених з Житомирського патологоанатомічного бюро під час тимчасового доступу до речей та документів 19.04.2017, виявлено: у тканині матки - зони розриву та надривів серозної оболонки міометрію, поширені ділянки крововиливів з вираженими реактивними змінами, зонами некрозу міоцитів та м`язових волокон. У тканині легень ознаки гострої альвеолярної емфіземи та набряку. Вогнищевий бронхоспазм. Ішемія корового шару нирки. Різке малокрів`я судин досліджуваних тканин. Ознаки порушення кровообігу та реологічних властивостей крові, у вигляді розмежування крові на плазму та формені елементи, еритроцитарні стази. Хронічний вогнищевий нефрит із зонами нефросклерозу. Реактивні центри у окремих лімфатичних фолікулах селезінки. Дистрофічні зміни нейронів. Набряк-набухання речовими головного мозку.

У наданих гістологічних препаратах плоду ОСОБА_7 виявлено у просвітах респіраторних відділів тканини легень присутні елементи навколоплідних вод (лануго, меконій та клітини епітелію); крововиливи у товщі досліджуваних тканин: м`яких мозкових оболонок, печінки, селезінки, нирки, тимусу, без реактивних змін.

Патологія посліду: вогнищевий крововилив з реактивними змінами, ділянка склерозу у одній із багатьох досліджуваних фрагментів базальної пластинки. Ознаки фізіологічного старіння. Малокрів`я судин пуповини (а.к.п. 224 т. 2, 28-30 т. 3).

Відповідно до висновку експерта №138 від 05.09.2018 смерть потерпілої наступила в результаті самовільного повного розриву тіла матки по лівому ребру матки, який супроводжувався профузною внутрішньочеревною кровотечею з пошкодженої лівої маткової артерії з розвитком геморагічного шоку, який безпосередньо став причиною смерті. При пошкодженні маткової артерії кровотеча профузна та об`єм втраченої крові за хвилини набуває великого об`єму.

Також експерти вказують, що розрив матки можливо міг виникнути внаслідок морфологічних змін міометрію, як наслідок чотирьох абортів. Такі розриви класифікуються як гістопатичні та перебігають з нечітко вираженою клінічною симптоматикою (атиповий перебіг), що ускладнює діагностику. Несвоєчасна діагностика даного ускладнення була обумовлена атипічним перебігом - відсутністю чітких клінічних ознак загрозливого розриву матки. Згідно з наказом МОЗ України №582 від 15.12.2003 «Пологовій травматизм» гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, «мовчазним» перебігом.

За записами у медичній документації визначити об`єктивно час можливої ефективної допомоги з моменту утворення розриву матки утруднено. Враховуючи дані протоколу патологогістологічного дослідження міометрій в місці розриву розволокнений з крововиливами, клітковина малого тазу просякнута кров`ю. В даному випадку можливо думати, що розрив матки відбувався поступово з поступовим просоченням крові в черевну порожнину. При пошкодженні лівої маткової артерії виникла профузна внутрішньочеревна кровотеча.

За записом в історії пологів при сумісному огляді на 23 годину 10 хвилин 06.04.2017 описується регулярна пологова діяльність (перейми по 40-45 через 1-2). Запис в об`єктивному статусі «матка періодично приходить в тонус» не відображає характер зазначеної пологової діяльності і потребує ретельного спостереження за частотою та силою скорочень матки.

Наказом МОЗ України №624 від 03.11.2008 «Нормальні пологи» розроблені принципи ведення пологів та спостереження. Відповідно до цього наказу результати спостереження за процесом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем, який веде пологи, до партограми. Наказом визначена послідовність дій чергового акушер-гінеколога під час госпіталізації роділлі: ретельне ознайомлення з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності, звернена увага на дані загального та акушерсько-гінекологічного анамнезу. Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів, відхилень у стані матері чи плоду та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань.

Оскільки в анамнезі у ОСОБА_7 сім вагітностей, чотири з яких закінчилися абортом, то експерти вважають, що вона відносилася до групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів (а.к.п. 18-27 т. 3).

Відповідно до висновку комісійної судово-медичної експертизи №50 від 22.06.2019 по факту смерті ОСОБА_7 , на підставі даних історії вагітності й пологів №117 встановлено, що пологи велися лікарем ОСОБА_10 . При сумісному огляді лікарів ОСОБА_10 та ОСОБА_4 показань для розродження шляхом кесаревого розтину станом на 23 годину 10 хвилин 06.04.2017 не було.

Експерти прийшли до висновку, що як би була чітка клінічна симптоматика розриву матки, що розпочався, лікарі повинні були прийняти рішення про оперативне втручання, бо розрив матки являється показанням до ургентного кесаревого розтину. Водночас згідно з даного експертного заключення медичне обстеження ОСОБА_7 було проведено в повному обсязі та згідно з медичної документації за станом здоров`я вагітна ОСОБА_7 не відносилась до групи високого ризику, тому пологи не очікувались, як патологічні та передбачити заздалегідь трагічні наслідки та розрив матки в пологах було не можливо. У свою чергу наявність медичних абортів в анамнезі не являється патогномонічним фактором розриву матки, а тільки фактором ризику. За аналізом індивідуальної карти вагітної ОСОБА_7 патології у плода не виявлено, а тому показів до планового кесарського розтину не було.

Також згідно з висновками експертизи надання медичної допомоги вагітним в пологах регламентується наказом МОЗ України №623 від 03.11.2008 «Нормальні пологи». При поступленні породіллі ОСОБА_7 на пологи згідно з даного наказу була заведена партограма, де заповнені всі графи, які відображають стан роділлі та плоду, як задовільний. В наявності інформована згода на план ведення пологів за підписом ОСОБА_7 .

Згідно з висновками збереження життя породіллі ОСОБА_7 було можливо за умови своєчасної діагностики розриву матки та вчасного оперативного втручання (кесарів розтин з гістеректомією). В даному випадку діагностика розриву матки була утруднена, розрив виник по лівому ребру матки без пошкодження шийки матки, в проекції лівої маткової артерії з профузною кровотечею в черевну порожнину, про що свідчить наявність рідкої крові без згортків (за протоколом ПАД). Кровотеча через пологові шляхи була відсутня. Також за протоколом ПАД в місті розриву матки міометрій 1,5 см, що свідчить про його достатню товщину. Розрив міг бути спричинений рубцевими змінами в даному місці стінки матки, можливо внаслідок його патологічних змін після чотирьох медичних абортів перед настанням даної вагітності. Такі розриви матки класифікуються як гістопатичні та протікають з менш чіткою клінічною картиною.

Згідно з вивченою медичною документацією, а саме історією пологів №117, протоколом паталогоанатомічного дослідження №910 причиною смерті роділлі ОСОБА_7 став геморагічний шок в наслідок розриву матки під час пологів. Відвернення трагічного наслідку пологів було можливо при вчасній діагностиці розриву матки та проведення операції кесарів розтин за умови чіткої клініки розриву матки, що розпочався та відбувся, чого не було у даному випадку.

Лікарі акушер-гінекологи ОСОБА_10 , ОСОБА_4 , ОСОБА_15 з урахуванням освіти, кваліфікації, стажу та досвіду володіють знаннями та хірургічними навичками діагностики та лікування несприятливих наслідків пологів.

За аналізом протоколу патологоанатомічного розтину у померлої ОСОБА_7 в нижньому сегменті матки по лівому ребру - продольний розрив стінки матки довжиною 8 см. Розриви в ділянці бокових відділів нижнього сегменту матки мають несприятливий перебіг, супроводжується масивною крововтратою та високою материнською смертністю. Розриви матки виникають за наявності рубців після травматизації матки під час аборту, запальних процесів. За протоколом патологоанатомічного дослідження в місці розриву матки міометрій 1,5 см, що свідчить про його достатню товщину. Розрив матки у померлої ОСОБА_7 міг бути спричинений рубцевими змінами в даному місці стінки матки, можливо внаслідок його патологічних змін після 4 медичних абортів перед настанням даної вагітності. Практично завжди ці розриви є гістопатичними, завжди новими, частіше, в продольному напрямку. Симптомокомплекс гістопатичного (морфологічні зміни міометрію) розриву матки характеризується менш чіткою клінічною картиною, атиповими проявами. Водночас експерти зазначають, що наявність медичних абортів у жінок в анамнезі не являється патогномонічним фактором розриву матки, а є тільки фактором ризику. Експерти вважають, що за аналізом запису в історії пологів №117 станом на 22 годину 40 хвилин у чергового лікаря ОСОБА_10 взагалі не було показів до виклику районного акушер-гінеколога. Досвід і кваліфікація дозволяли їй вести пологи самостійно. Діагноз високе стояння голівки безпідставний за записом в медичній документації.

При сумісному огляді районного акушер-гінеколога ОСОБА_4 та акушер-гінеколога ОСОБА_10 стан потерпілої оцінюється як задовільний, а тому рішення про подальше спостереження було обґрунтованим.

У ході проведення згаданої експертизи на підставі медичної документації та результатів патологоанатомічного дослідження комісія експертів прийшла до висновку що рішення про оперативне втручання було прийнято з запізненням у зв`язку з цим дії лікарів явились неправильними, так як своїми діями обумовили зниження ефективності наданої медичної допомоги і тим самим не перешкодили «природному» неблагополучному протіканню хворобливого процесу та настання важких наслідків. У даному випадку їхні дії по наданню медичної допомоги знаходяться в непрямому причинному зв`язку зі смертю вагітної ОСОБА_7 (а.к.п. 9-17 т. 3).

Відповідно до висновку додаткової комісійної судово-медичної експертизи №390,391/17 від 10.05.2018 по факту смерті ОСОБА_7 та її плоду, на підставі даних історії пологів №117 та відповідно до клінічного протоколу з акушерської допомоги «Кесарів розтин», затвердженого наказом МОЗ України №977 від 27.12.2011, експерти дійшли висновку, що на момент госпіталізації ОСОБА_7 показів для проведення оперативного родорозрішення - кесаревого розтину не було, протипоказань до вагінальних пологів в останньої не встановлено. На етапі жіночої консультації ведення вагітної відповідало вимогам наказу №417 від 15.07.2011.

Експертами також зазначено, що при госпіталізації лікарем акушер-гінекологом приймально-оглядового відділення не були визначені фактори та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою А.СоорІаnd, як передбачено клінічним протоколом з акушерської допомоги «Нормальні пологи», затвердженого наказом МОЗ України №624 від 03.11.2008 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», що є недоліком.

Спостереження за перебігом пологів, станом жінки та плода велося шляхом запису партограми, як це передбачено вищевказаним клінічним протоколом «Нормальні пологи». Протиріччя, які містяться в щоденникових записах від 06.04.2017 зроблених о 22 годині 40 хвилин та о 23 годині 10 хвилин, а також відсутність даних щодо стану плода на момент сумісного оглядку не дають можливості експертній комісії об`єктивно оцінити акушерську ситуацію на даному етапі та висловитися про те, чи потребувала на вказаний час перегляду подальша тактика ведення пологів. Однак, експерти зауважили, що породілля потребувала більш ретельного спостереження в пологах, як це передбачено клінічним протоколом «Пологовий травматизм», затверджений наказом №624, оскільки відносилася до групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів.

Окрім того експерти вказують, що зважаючи на стан жінки та плоду, рішення консиліуму про переведення потерпілої в ургентному порядку в операційну було вірним, але прийняте з запізненням.

Згідно з даними протоколу патологоанатомічного розтину №910 від 07.04.2017 у ОСОБА_7 в нижньому сегменті матки по лівому ребру було виявлено продольний розрив стінки матки довжиною 8 см. У спеціальній медичній літературі описано, що розриви в ділянці бокових відділів нижнього сегменту матки зазвичай мають більш несприятливий перебіг, супроводжуються масивною крововтратою та високою материнською смертністю. Розриви матки виникають за наявності рубців після травматизації матки під час аборту, запальних процесів. Таким чином розрив матки у роділлі ОСОБА_7 міг виникнути внаслідок морфологічних змін міометрію в даному місці стінки матки, які не виключно є наслідком багаточисельних абортів перед настанням даної вагітності. Такі розриви матки класифікуються як гістопатичні, вони характеризуються відсутністю чітких клінічних симптомів та атиповими проявами, що затрудняє діагностику.

Експерти вважають, що в даному випадку несвоєчасна діагностика важкого ускладнення у ОСОБА_7 , яка була обумовлена атиповим клінічним перебігом (відсутність чітких клінічних симптомів загрожуючого розриву матки) у поєднанні з недостатнім динамічним спостереженням за станом жінки в період з 22 години 40 хвилин до моменту маніфестації вказаної вище акушерської патології, а саме 00 годин 15 хвилин 07.04.2017 призвели до тяжких наслідків - летального виходу жінки та плоду. Саме при своєчасному діагностуванні ускладнення та подальшій адекватній тактиці надання медичної допомоги тяжких наслідків як збоку жінки так і плоду можливо було б уникнути.

Надання медичної допомоги жінкам (роділлям) з ризиком розриву матки та розривом, що розпочався регламентується клінічним протоколом з акушерської та гінекологічної допомоги «Пологовий травматизм» затвердженим наказом МОЗ України №624 від 03.11.2008 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Відповідно до вказаного клінічного протоколу при ознаках загрожуючого розриву матки припиняється пологова діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), вагітна транспортується в операційну, пологи завершуються оперативним шляхом - ургентний кесарів розтин.

На підставі дослідженої медичної документації комісія експертів дійшла до висновку про те, що при наданні допомоги роділлі ОСОБА_7 в пологовому відділенні Коростишівської ЦРЛ мало місце недотримання вимог клінічних протоколів з акушерської допомоги «Нормальні пологи» та «Пологовий травматизм», затверджені наказом МОЗ України №624 від 03.11.2008 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Смерть ОСОБА_7 настала в результаті самовільного повного розриву тіла матки по лівому ребру при вагітності 39 тижнів під час III термінових пологів, який супроводжувався профузною внутрішньочеревною кровотечею з пошкодженої лівої маткової артерії та ускладнився розвитком геморагічного шоку, який і став безпосередньою причиною смерті. Відвернення трагічного наслідку пологів було можливим за умов своєчасної діагностики загрожуючого розриву матки та проведенні ургентної операції кесарів розтин.

Згідно з наказом МОЗ України №117 від 29.03.2002 «Про впровадження випуску Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників», кваліфікація лікарів, які надавали медичну допомогу ОСОБА_7 , дозволяла «передбачати можливий розвиток ускладнень...». Збереження життя роділлі було можливим за умови своєчасної діагностики загрожуючого розриву матки та своєчасного оперативного втручання (кесарів розтин з гістеректомією).

Водночас згідно з висновками експертизи відповідальність за стан жінки та плоду в пологах несе лікар акушер-гінеколог, який їх веде. У даному випадку при госпіталізації лікарем акушер-гінекологом приймально-оглядового відділення ОСОБА_24 ) не було визначено фактори та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою А.СоорІаnd, як це передбачено клінічним протоколом з акушерської допомоги «Нормальні пологи», не прийнято до уваги анамнестичні дані щодо вагітностей та абортів, які давали підстави віднести жінку до групи вагітних з можливим ризиком розвитку розриву матки під час пологів та в подальшому під час пологів керуватися вимогами клінічного протоколу «Пологовий травматизм». Окрім того о 22 годині 40 хвилин 06.04.2017 акушерський огляд черговим лікарем-гінекологом був проведений не в повному обсязі та вказаний діагноз в частині визначення періоду пологів та можливого високого стояння голівки є необґрунтованим.

Лікарями ОСОБА_24 та ОСОБА_4 , які приймали участь в сумісному огляді жінки о 23 годині 10 хвилин 06.04.2017 недооцінений стан роділлі (залишено без уваги наявність симптомів не характерних для нормального перебігу пологів, а саме « ...язик сухуватий, ....матка періодично приходить в тонус...»), що в послідуючому призвело до відсутності більш ретельного контролю за станом жінки. З викладеного вбачається, що в даному випадку при веденні пологів мало місце неналежне виконання професійних обов`язав з боку вищевказаних медпрацівників (а.к.п. 31-88 т. 3).

Окрім того, як на доказ винуватості ОСОБА_4 у неналежному виконання своїх посадових обов`язків прокурор посилається на висновок засідання клініко-експертної комісії управління охорони здоров`я облдержадміністрації від 13.07.2017, відповідно до якого виявлені недоліки в організації надання медичної допомоги ОСОБА_7 , відсутність контролю з боку адміністрації лікарні за організацією надання акушерсько-гінекологічної допомоги в ЦРЛ, невиконання своїх функціональних обов`язків відповідального чергового лікаря по лікарні ОСОБА_18 , несвоєчасна діагностика консиліумом лікарів розриву матки у ОСОБА_7 та не проведення вчасного оперативного втручання. За результатами комісії встановлено, що кваліфікація лікаря акушер-гінеколога ОСОБА_26 низька. За даним висновком визначено проведення необхідних заходів з усунення недоліків, у тому числі районного акушер-гінеколога ОСОБА_4 направити на позачергову атестацію, лікаря акушер-гінеколога ОСОБА_25 відсторонити від роботи в пологовому відділення та направити на атестацію щодо відповідності займаній посаді (а.к.п. 219-222 т. 2).

Графіком чергувань по Коростишівській ЦРЛ, де черговим по лікарні з 06 на 07 квітня 2017 року був ОСОБА_18 , черговими в пологому відділенні були працівники ОСОБА_9 , ОСОБА_16 , ОСОБА_19 (а.к.п. 196-197 т. 2).

Посадовою інструкцією лікаря акушер-гінеколога №03-06/13, затвердженою головним лікарем Коростишівської ЦРЛ ОСОБА_8 08.02.2016, якою зокрема визначено, що лікар акушер-гінеколог згідно з пунктом: 2.1. повинен керуватись чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацією акушерсько-гінекологічної допомоги населенню; 2.2. здійснює діагностику вагітності, спостереження за вагітними, пологову допомогу, раннє виявлення ускладнень вагітності і пологів, лікування та нагляд за породіллям, організовує та проводить диспансеризацію гінекологічних хворих; 2.3. застосовує сучасні методи профілактики, лікування та реабілітації в межах своєї спеціалізації, має володіти всіма методами амбулаторного і стаціонарного лікування, повним обсягом хірургічних втручань, включаючи екстирпацію матки, перев`язку підчеревних артерій мікрохірургічні і пластичні операцій; 2.4. надавати швидку і невідкладну медичну допомогу хворим акушерсько-гінекологічного профілю; 2.9. вести лікарську документацію, дотримуватись принципів медичної деонтології (а.к.п. 206-209 т. 2).

Посадовою інструкцією лікаря акушер-гінеколога поліклініки №03-06/19, затвердженою головним лікарем Коростишівської ЦРЛ ОСОБА_8 08.02.2016 (а.к.п. 201-205 т. 2).

Посадовою інструкцією акушерки пологового відділення №03-06/13 від 08.02.2016, затвердженою головним лікарем Коростишівської ЦРЛ ОСОБА_8 08.02.2016 (а.к.п. 210-213 т. 2).

Наказом №7 від 06.02.2009, за яким ОСОБА_4 зарахована на посаду лікаря акушер-гінеколога Коростишівської ЦРЛ з 02.02.2004 (а.к.п. 200 т. 2).

Окрім перелічених доказів, прокуроркою на підтвердження обставин неналежного виконання ОСОБА_4 своїх професійних обов`язків надані такі докази, як довідка №857 від 11.07.2018 Коростишівської ЦРЛ ім. Д.І. Потєхіна відповідно до якої ОСОБА_4 з 02.02.2004 прийнята на посаду лікаря акушер-гінеколога, з 01.01.2015 переведена на посаду завідуючої акушер-гінекологічної служби, з 01.11.2016 переведена на 0,5 посади лікаря акушер-гінеколога денного стаціонару хірургічного профілю, 0,5 посади лікаря акушер-гінеколога пологового відділення, з 01.12.2016 переведена на 0,5 посади лікаря акушер-гінеколога пологового відділення, з 10.05.2017 переведена на посаду лікаря акушер-гінеколога цілодобового акушер-гінекологічного посту (а.к.п. 229 т. 2).

Витяг з наказу №300-к від 14.08.2017, відповідно до якого ОСОБА_4 присвоєно першу категорію за спеціальністю «Акушерство та гінекологія» (а.к.п. 230 т. 2).

Ксерокопія сертифікату спеціаліста №85611 від 13.05.2015 про присвоєння ОСОБА_4 звання лікаря-спеціаліста за спеціальністю ультразвукова діагностика (а.к.п. 231 т. 2).

Посвідчення про проходження ОСОБА_4 підвищення кваліфікації (а.к.п. 232 т. 2).

Довідка №740 від 19.06.2018 Коростишівської ЦРЛ, згідно з якою ОСОБА_4 працює в Коростишівській ЦРЛ на посаді лікаря акушер-гінеколога (а.к.п. 240 т. 2).

Мотиви ухвалення виправдувального вироку

Відповідно до змісту обвинувального акту ОСОБА_4 обвинувачується у неналежному виконанні медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого та несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для потерпілої, тобто у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.

Основним безпосереднім об`єктом даного кримінального правопорушення є здоров`я та життя особи, додатковим обов`язковим - установлений порядок виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків.

Об`єктивна сторона злочину характеризується такими ознаками, як діянням (дією чи бездіяльністю), тобто невиконанням чи неналежним виконанням медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, наслідками у виді тяжких наслідків для хворого, а також причинним зв`язком між вказаним діянням та наслідками.

Неналежне виконання професійних обов`язків має місце у разі, коли медичний працівник виконує свої обов`язки не у повному обсязі, недбало, поверхово, не так, як цього вимагають інтереси його професійної діяльності.

Оскільки диспозиція ст. 140 КК України має бланкетний характер, у кожному конкретному випадку має встановлюватися, які саме професійні обов`язки покладалися на винувату особу і які з цих обов`язків не виконані взагалі або виконані неналежним чином, а також вимоги яких конкретно нормативних актів (інструкцій, правил, вказівок тощо) порушено винним. У випадку коли тяжкі наслідки для хворого не пов`язані з невиконанням чи неналежним виконанням медичним працівником своїх професійних обов`язків, а настали внаслідок інших обставин, відповідальність за ст. 140 КК України виключається.

Так, відповідно до картки виклику та виїзду швидкої медичної допомоги, журналу обліку приймання вагітних, роділь та породіль вбачається, що 06.04.2017 о 18 годині до пологового відділення Коростишівської ЦРЛ була доставлена ОСОБА_7 з діагнозом сьома вагітність, 39-40 тижнів, треті пологи, перший період, що доводиться історію вагітності та пологів №117.

Пологи породіллі ОСОБА_7 велися черговим лікарем акушер-гінекологом ОСОБА_24 , яка згідно з журналом ургенції 06.04.2017 була черговим лікарем у пологовому відділенні Коростишівської ЦРЛ.

Лікарським свідоцтвом, протоколами патологоанатомічних досліджень №№707, 910, підтверджується факт смерті плоду та ОСОБА_7 , яка о 01 годині 20 хвилин ІНФОРМАЦІЯ_2 померла у пологовому відділенні Коростишівської ЦРЛ.

За даними висновку комісійної судово-медичної експертизи №50 від 22.06.2019 смерть ОСОБА_7 настала від геморагічного шоку внаслідок розриву матки під час пологів.

Таким чином, вищеперераховані докази підтверджують саму подію, тобто факт смерті потерпілої ОСОБА_7 та її ненародженої дитини.

Відповідно до лікарського свідоцтва про перинатальну смерть №11 від 07.04.2017, патологоанатомічного дослідження №707, висновків гістологічного дослідження №20 від 03.04.2018 та комісійної судово-медичної експертизи №49 від 22.06.2017 причиною смерті плоду ОСОБА_7 є внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія внаслідок розриву матки під час пологів.

Відповідно до згаданого висновку №49 причиною смерті плода стала внутрішньоутробна циркуляторна інтранатальна асфіксія, яка виникла внаслідок порушення матково-плацентарного кровообігу в зв`язку різким малокрів`ям, пов`язаним з масивною профузною внутрішньочеревною кровотечою в результаті розриву матки. Своєчасна діагностика розриву матки дозволила б зберегти життя плоду.

Згідно з висновком №138 від 05.09.2018 смерть ОСОБА_7 настала в результаті самовільного повного розриву тіла матки по лівому ребру матки, який супроводжувався профузною внутрішньочеревною кровотечею з пошкодженої лівої маткової артерії з розвитком геморагічного шоку, який безпосередньо став причиною смерті.

За даними цього висновку розрив матки у ОСОБА_7 міг виникнути внаслідок морфологічних змін міометрію в місці розриву внаслідок чотирьох абортів. Водночас експерти зазначають, що такі розриви класифікуються як гістопатичні та перебігають з нечітко вираженою клінічною симптоматикою (атиповий перебіг), що ускладнює діагностику. У свою чергу не своєчасна діагностика даного ускладнення була обумовлена атипічним перебігом - відсутність чітких клінічних ознак загрозливого розриву матки.

Згідно з наказом МОЗ України №582 від 15.12.2003 «Пологовій травматизм» гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, «мовчазним» перебігом.

За даними висновку №50 розриву матки у породіллі можливо було уникнули при вчасній діагностиці та проведення операції кесарів розтин за умови чіткої клініки розриву матки. Водночас, експерти вказують, що у даному випадку була відсутня така клініка.

Окрім того, у вказаній експертизі зазначено, що на момент спільного огляду породіллі о 23 годині 10 хвилин лікарі ОСОБА_10 та ОСОБА_4 вірно оцінили стан жінки та прийняли обґрунтоване рішення про подальше спостереження.

Згідно медичної документації стан ОСОБА_7 різко погіршився о 00 годин 15 хвилин 07.04.2017, тобто після огляду потерпілої лікарем ОСОБА_4 , що доводиться показаннями обвинуваченої, узгоджується з показаннями свідків та доводиться медичною документацією, висновками №№50, 390,391/17.

Свідки ОСОБА_9 та ОСОБА_16 підтвердили, що після огляду лікарем ОСОБА_4 потерпіла ОСОБА_7 була у задовільному стані, ходила по коридору та ні на що не скаржилась.

За показаннями вказаних свідків, лікаря ОСОБА_15 стан ОСОБА_7 погіршився у момент коли ОСОБА_4 приймала пологи у іншої породіллі - Сікорської.

Водночас згідно з висновком №390,391/17 на момент сумісного огляду ургентним лікарем та обвинуваченою породіллі ОСОБА_7 остання потребувала більш ретельного спостереження в пологах, як це передбачено клінічним протоколом «Пологовий травматизм», оскільки відносилась до групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів.

Експерти вважають, що у даному випадку несвоєчасна діагностика важкого ускладнення, яка була обумовлена відсутністю чітких клінічних симптомів загрози розриву матки, в поєднанні з недостатнім динамічним спостереженням за станом потерпілої у період з 22 години 40 хвилин, тобто моменту огляду черговим лікарем, до маніфестації симптомів такої патології, призвели до смерті породіллі та плоду. Лише при своєчасному діагностуванні ускладнень та подальшій адекватній тактиці надання медичної допомоги, тяжких наслідків як з боку жінки так і плоду можливо було б уникнути. Лікарями ОСОБА_25 та ОСОБА_4 , які приймали участь в сумісному огляді потерпілої, недооцінений її стан, а саме залишено без уваги такі симптоми, як сухуватий язик та матка, що періодично приходить в тонус, що в послідуючому призвело до відсутності більш ретельного контролю за станом жінки.

Разом з тим проаналізовані вище докази, а саме медична документація, висновки експертиз, внутрішня документація лікарні у своїй сукупності та у поєднанні з показаннями свідків, не доводять жодної з ознак інкримінованого ОСОБА_4 кримінального правопорушення.

Судом встановлено, що потерпіла ОСОБА_7 була доставлена до пологового відділення о 18 годині 06.04.2017. Згідно з графіком чергувань у вказаному відділені ургентним лікарем була ОСОБА_10 , яка здійснювала госпіталізацію потерпілої та відповідно до висновку №390,391/17 саме вона відповідала за стан породіллі та плоду під час пологів та повинна була здійснювати більш ретельне спостереження за ОСОБА_7 .

Згідно цього ж висновку саме ОСОБА_10 під час госпіталізації та огляду о 22 годині 40 хвилин не визначила фактори та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику.

Доказів того, що ОСОБА_4 за своєю посадою, яку вона займала на той час, з урахуванням графіку чергувань та висновку №390/391/17, була відповідальною за пологи ОСОБА_7 стороною обвинувачення не надано.

Водночас згідно з вищевказаного висновку стан породіллі ОСОБА_7 на момент сумісного огляду був оцінений як задовільний правильно та прийняте рішення щодо подальшого спостереження вірне.

Згадані докази не підтверджують неналежне виконання ОСОБА_4 своїх професійних обов`язків, а також спростовують, що вона під час госпіталізації ОСОБА_7 повинна була але не визначила фактори та ступінь прогнозованого акушерського ризику, не прийняла до уваги анамнестичні дані про наявність чотирьох абортів, які давали підстави віднести породіллю у групу вагітних з ризиком розвитку розриву матки.

Стороною обвинувачення ОСОБА_4 ставиться у провину те, що вона будучи медичним працівником, а саме лікарем-акушер-гінекологом пологового відділення неналежно виконала свої посадові обов`язки внаслідок недбалого та несумлінного ставлення до них.

При цьому публічний обвинувач стверджує, що обвинувачена неналежно виконала пункти 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 та 2.9 посадової інструкції лікаря акушер-гінеколога №03-06/13, а також вимоги клінічних протоколів «Нормальні пологи» та «Пологовий травматизм», затверджених наказом МОЗ України №624 від 03.11.2008, внаслідок чого настала смерть потерпілої ОСОБА_7 та її плоду.

Отже, сторона обвинувачення повинна була довести, які з покладених на ОСОБА_4 , як лікаря акушер-гінеколога обов`язків, передбачених Інструкцію виконано неналежним чином, що спричинило наслідок у виді смерті ОСОБА_7 та її плоду.

Як вбачається з обвинувального акту, ОСОБА_4 відповідно до пункту 2.1. згаданої вище Інструкції повинна була керуватись чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацією акушерсько-гінекологічної допомоги населенню.

У даному випадку такими актами законодавства, якими не керувалась обвинувачена, прокурор називає Наказ МОЗ України №624 від 03.11.2008 в частині дотримання клінічних протоколів з акушерської допомоги «Нормальні пологи» та «Пологовий травматизм».

Станом на 06.04.2017, тобто на момент вчинення інкримінованого ОСОБА_4 правопорушення, цей наказ діяв лише в частині внесення змін до наказу МОЗ від 31.12.2004 року №676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» розділу «Передчасні пологи». Затверджений наказом МОЗ від 03.11.2008 року №624 клінічний протокол з акушерської допомоги «Нормальні пологи» втратив чинність 08.05.2014. Клінічний протокол «Пологовий травматизм» наказом №624 взагалі не затверджувався.

Відповідно до диспозиції даного кримінального правопорушення, яка має бланкетний характер, обвинувачена зобов`язана була діяти відповідно до чинного на час події законодавства.

З огляду на викладене, чинного законодавства, яке могла порушити обвинувачена, прокурор в обвинувальному акті не вказав.

Також сторона обвинувачення доводить, що ОСОБА_4 неналежно виконала пункт 2.2 Інструкції, який передбачає, що акушер-гінеколог здійснює діагностику вагітності, спостереження за вагітними, пологову допомогу, раннє виявлення ускладнень вагітності і пологів, лікування та нагляд за породіллям, організовує та проводить диспансеризацію гінекологічних хворих. Прокурорка вказує, що обвинувачена належним чином не здійснила діагностику вагітності, неналежним чином здійснювала спостереження за породіллю, вчасно не виявила ускладнення вагітності та пологів. Однак, в обвинувальному не зазначено які саме конкретні дії обвинувачена повинна була вчинити та не вчинила, у який час це мало відбутись. Такі доводи сторони захисту стороною обвинувачення не спростовані. У свою чергу висновками експертиз №50 та 390/391/17 встановлено, що стан породіллі на момент спільного огляду ОСОБА_4 було визначено правильно, показань до кесаревого розтину не було та навпаки зазначено, що саме ОСОБА_27 під час госпіталізації та первинного огляду, будучи черговим лікарем, яка несе відповідальність за породіллю, не визначила всі можливі фактори ризику та не зазначила про це у медичній документації.

Суд звертає увагу, що на момент спільного огляду породіллі ОСОБА_7 остання перебула у задовільному стані. Водночас у цей час у пологове відділення була доставлена породілля ОСОБА_28 , яка вже народжувала, а враховуючи, що лікар ОСОБА_10 , як ургентний повинна була перебувати біля ОСОБА_7 , то ОСОБА_4 , будучи медичним працівником та виконуючи свої обов`язки, передбачені п. 2.2 Інструкції, пішла приймати пологи у Сікорської В. При цьому судом було встановлено, що у цей час поряд з потерпілою перебували ургентний лікар ОСОБА_10 , а також лікар акушер-гінеколог ОСОБА_15 та саме у цей момент стан потерпілої різко погіршився. З огляду на те, що кримінальне провадження відносно ОСОБА_10 закрите у зв`язку з її смертю, суду не зрозуміло, чому до відповідальності притягують лише ОСОБА_4 , яка фактично не залишала потерпілу на одинці, а під наглядом більш досвідчених лікарів ОСОБА_10 та ОСОБА_15 .

Окрім того, якщо за твердженням прокурора саме ОСОБА_4 повинна була стежити за станом потерпілої, то питання про те хто повинен був приймати пологи у ОСОБА_29 залишається без відповіді.

Також не спростовані публічним обвинувачем доводи захисника, що ОСОБА_4 не може нести відповідальність за інкримінований їй злочин, оскільки остання не займала посаду районного акушер-гінеколога та як убачається з внутрішньої документації такої посади як районний акушер-гінеколог у Коростишівській ЦРЛ взагалі не було.

Не знайшло свого підтвердження у суді обвинувачення щодо порушення ОСОБА_4 пункту 2.3 Інструкції, згідно з яким остання не застосувала сучасні методи профілактики та лікування в межах своєї спеціальності, вчасно не здійснила необхідне хірургічне втручання, оскільки жоден доказ не містить чіткої вказівки на те, які саме сучасні методи не застосувала ОСОБА_4 під час огляду ОСОБА_7 , профілактику та лікування якого захворювання вона мала здійснити. Не можливо встановити з досліджених судом доказів коли саме виникла необхідність і коли мало бути здійснене вчасне хірургічне втручання та в якому вигляді.

У свою чергу пред`явлення неконкретного обвинувачення унеможливлює розуміння суті обвинувачення, від якого слід захищатися обвинуваченій. Таким чином прокуроркою не доведено належними, допустимими та достатніми доказами висунуте в цій частині обвинувачення.

Згідно з пунктом 2.9 Інструкції лікар акушер-гінеколог повинен вести лікарську документацію, дотримуватись принципів медичної деонтології.

Обвинуваченій ставиться у провина, що вона порушила вказаний пункт Інструкції, а саме, що в партограмі заповнені не всі графи та існує розбіжність в розташуванні голівки плоду в записах при сумісному огляді та під час консиліуму лікарів.

Суд приходить до висновку, що такі звинувачення є необґрунтованими, оскільки прокурорка сама ж їх спростовує, зазначаючи в обвинувальному акті про те, що результати спостереження за процесом пологів, станом матері та плода заносяться до партограми лікарем, який веде пологи та якою на той час була ОСОБА_24 , а не обвинувачена.

Також, прокурорка стверджує, що лікар ОСОБА_4 , не врахувавши нехарактерні для нормального перебігу пологів симптоми - «язик сухуватий» та «матка періодично приходить в тонус», невірно оцінила стан роділлі, що в послідуючому призвело до смерті потерпілої та її плоду.

Однак, в обвинуваченні не вказано однозначно чим передбачено віднесення таких симптомів до категорії «нехарактерних для нормального перебігу пологів» та як саме повинна була відреагувати лікар ОСОБА_4 при виявленні таких симптомів. Прокурорка зазначає, що обвинувачена вчасно не здійснила необхідне хірургічне втручання - ургентний кесарів розтин. За версією прокурорки, ОСОБА_4 при виявленні у потерпілої симптомів «язик сухуватий» і «матка періодично приходить в тонус» повинна була однозначно й негайно проводити операцію кесаревого розтину. Проте яким нормативним документом це передбачено, в обвинувальному акті не вказано. Також стороною обвинувачення не наведено, які документи містять вказівку на те, що такі симптоми є безумовним наслідком для проведення кесаревого розтину. У свою чергу підсумки експертизи №390,391/17 вказують, що неврахування цих симптомів в послідуючому призвело до відсутності більш ретельного контролю за станом жінки, а не до смерті потерпілої та її плоду, тобто вказані докази не доводять версію обвинувачення, що смерть потерпілої та її плоду настала саме внаслідок дій обвинуваченої.

Не спростовані прокуроркою також доводи захисника про неконкретність обвинувачення в частині того, у який саме момент ОСОБА_4 повинна була б прийняти рішення про оперування потерпілої шляхом кесаревого розтину та не прийняла це рішення.

З показань обвинуваченої вбачається, що на момент огляду нею о 23 годині 10 хвили 06.04.2017 потерпілої ОСОБА_7 підстав для проведення кесаревого розтину не було. Правильність такої позиції підтверджена висновком експертизи №50. Після проведення огляду та часу перебування ОСОБА_4 біля потерпілої у останньої не проявлялись симптоми, які давали б підстави змінювати тактику ведення пологів. Про це свідчить і медична документація та покази допитаних в суді свідків ОСОБА_9 , ОСОБА_19 , ОСОБА_16 . З усіх допитаних судом свідків жоден не вказав про наявність чогось незвичного у поведінці потерпілої, про відхилення від звичайного для пологів стану, що могло б свідчити про загрозливий стан. Приблизно опівночі у пологове відділення поступила роділля ОСОБА_28 , яка перебувала вже в третьому періоді пологів, а тому лікар ОСОБА_4 пішла надавати їй відповідну медичну допомогу, контролювати процес пологів у потерпілої залишилась лікар ОСОБА_10 , яка повинна була це робити як черговий лікар акушер-гінеколог. Симптоми, характерні для розриву матки, проявились у потерпілої вже у відсутність обвинуваченої.

Комісія експертів у висновку №390,391/17 вказує, що причиною несвоєчасної діагностики ускладнення є атиповий клінічний перебіг, тобто відсутність чітких клінічних симптомів загрожуючого розриву матки, що затрудняє діагностику. Експертами також зазначено, що за даними спеціальної медичної літератури розриви в ділянці бокових відділів нижнього сегменту матки зазвичай мають більш несприятнивий перебіг, супроводжуються масивною крововтратою та високою материнською смертністю. Згідно з патологоанатомічного дослідження №910 від 07.04.2017 року, в черевній порожнині потерпілої знаходилось 3400 мл крові, що вказує на внутрішню кровотечу. Враховуючи розрив однієї з центральних кровоносних судин, така крововтрата виникла протягом декількох хвилин з моменту його утворення.

Крім цього сторона обвинувачення вказує на те, що після огляду потерпілої її не було віднесено до групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів. Така позиція прокурорки спростовується висновками експертиз №50, №390,391/17 якими встановлено, що за станом здоров`я вагітна ОСОБА_7 не відносилась до групи високого ризику, тому пологи не очікувались як патологічні та передбачити заздалегідь трагічні наслідки було неможливо. Згідно з анамнезу медичної документації показів до планового кесарського розтину у вагітної ОСОБА_7 не було. Пологи велися лікарем ОСОБА_10 . При сумісному огляді лікарів ОСОБА_10 та ОСОБА_4 показань для розродження шляхом кесарського розтину не було. Якби була чітка клінічна симптоматика розриву матки що розпочався, лікарі повинні були прийняти рішення про оперативне втручання. Медичне обстеження ОСОБА_7 було проведено в повному обсязі.

Неналежне виконання професійних обов`язків має місце у тому разі, коли медичний працівник виконує свої обов`язки не у повному обсязі, недбало, поверхово, не так, як цього вимагають інтереси його професійної діяльності.

У разі, коли тяжкі наслідки для хворого настали внаслідок обставин, які не залежали від нього, однак перешкодили йому виконати професійні обов`язки у повному обсязі і з належною якістю, відповідальність за ст. 140 КК України виключається.

У даному кримінальному провадженні не встановлено доказів того, що у потерпілої ОСОБА_7 до різкого погіршення її стану, який стався о 00 годин 15 хвилин, були наявні симптоми розриву або загрози розриву матки, що в подальшому призвело до її смерті. Експертами зазначалось, що такі розриви матки класифікуються як гістопатичні, вони характеризуються відсутністю чітких клінічних симптомів та атиповими проявами, що затрудняє діагностику.

Прокурор не вказав обставин та не навів доказів, які би свідчили про об`єктивну можливість виконання ОСОБА_4 своїх посадових обов`язків щодо надання потерпілій медичної допомоги. Не доведено прокурором у який період, на підставі яких даних та як повинна була діяти обвинувачена, яким саме вимогам чинних нормативних актів у такому випадку не відповідали її дії, чи мала вона можливість вчасно виявити кровотечу у потерпілої та у який саме спосіб або що було іншою підставою для ургентної операції кесаревого розтину, а також чи знаходиться її поведінка у цій ситуації у прямому причинному зв`язку зі смертю потерпілої.

Посилання прокурорки на порушення обвинуваченою клінічних протоколів з акушерської допомоги, які на момент інкримінованих подій втратили чинність, виключають відповідальність ОСОБА_4 у вчиненні згаданого кримінального правопорушення.

Проаналізувавши надані стороною обвинувачення письмові докази, висновки експертиз та показання свідків судом встановлено, що вони у своїй сукупності не доводять вчинення ОСОБА_4 діяння, яке б виражалось у невиконання нею як медичним працівником своїх посадових обов`язків, які передбачені пунктами 2.1, 2.2, 2.3, 2.9 посадової інструкції та у яких конкретно діях вони повинні були виражатись внаслідок чого настала смерть потерпілої ОСОБА_7 та її плоду.

Виходячи з закріпленого у статті 17 КПК України принципу презумпції невинуватості та забезпечення доведеності вини, ніхто не зобов`язаний доводити свою невинуватість у вчиненні злочину і має бути виправданим, якщо сторона обвинувачення не доведе винуватість особи поза розумним сумнівом.

При цьому усі сумніви щодо доведеності вини особи тлумачаться на користь такої особи.

Отже, дотримуючись засади змагальності, та, виконуючи свій професійний обов`язок, передбачений ст. 92 КПК України, обвинувачення має довести перед судом за допомогою належних, допустимих та достовірних доказів, що існує єдина версія, якою розумна і безстороння людина може пояснити факти, встановлені в суді, а саме - винуватість особи у вчиненні кримінального правопорушення, щодо якого їй пред`явлено обвинувачення.

Стандарт доведення поза розумним сумнівом означає, що сукупність обставин справи, встановлена під час судового розгляду, виключає будь-яке інше розуміння пояснення події, яка є предметом судового розгляду, крім того, що інкримінований злочин був вчинений, а обвинувачений є винним у вчиненні цього злочину.

Таким чином у суду відсутня єдина версія про неналежне виконання ОСОБА_4 своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого та несумлінного до їх ставлення внаслідок яких настала смерть потерпілої ОСОБА_7 та її плоду, якою розумна і безстороння особа без вагань могла б пояснити усю сукупність фактів установлених судом та поза розумним сумнівом доводила б винуватість обвинуваченого.

Разом з тим, досліджені судом докази не доводять поза розумним сумнівом винуватості обвинуваченої у вчиненні інкримінованого їй діянні.

Отже, у суду є розумний сумнів, щодо вчинення ОСОБА_4 кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.

У свою чергу, згідно з ч. 3 ст. 373 КПК України, обвинувальний вирок не може ґрунтуватися на припущеннях і ухвалюється лише за умови доведення у ході судового розгляду винуватості особи у вчиненні кримінального правопорушення

З огляду на викладене, суд за своїм внутрішнім переконанням, яке ґрунтується на всебічному, повному й неупередженому дослідженні всіх обставин кримінального провадження, керуючись законом, та оцінюючи кожний доказ з точки зору його належності, допустимості, достовірності, а сукупність зібраних доказів - з точки зору їх достатності та взаємозв`язку, дійшов переконливого висновку, що прокуроркою не доведено поза розумним сумнівом вчинення ОСОБА_4 злочину, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.

За приписами п. 2 ч. 1 ст. 373 КПК України, виправдувальний вирок ухвалюється у разі, якщо не доведено, що кримінальне правопорушення вчинене обвинуваченим.

Ураховуючи викладене, суд вважає, що обвинувачена ОСОБА_4 підлягає виправданню за недоведеністю вчинення нею злочину, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.

Відповідно до ч. 3 ст. 129 КПК України у разі виправдання обвинуваченого за відсутності в його діях складу кримінального правопорушення або його непричетності до вчинення кримінального правопорушення, суд залишає позов без розгляду.

За таких обставин, суд залишає без розгляду цивільний позов потерпілого ОСОБА_6 про стягнення з Коростишівської ЦРЛ, третя особа ОСОБА_4 , 12617 грн матеріальної шкоди та 500000 грн моральної шкоди.

Долю речових доказів у даному кримінальному провадженні суд вирішує за приписами ст. 100 КПК України.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 368, 373-376 КПК України, суд,

У Х В А Л И В :

ОСОБА_4 визнати невинуватою у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України та виправдати її у зв`язку з недоведеністю вчинення нею цього злочину.

Цивільний позов ОСОБА_6 про стягнення з Коростишівської ЦРЛ, третя особа ОСОБА_4 , 12617 грн матеріальної шкоди та 500000 грн моральної шкоди, залишити без розгляду.

Речові докази, а саме: медичну, обмінну та індивідуальну картку ОСОБА_7 , історію вагітності та пологів №117, гістологічний архів ОСОБА_7 залишити на зберіганні при матеріалах кримінального провадження №0000258.

На вирок може бути подана апеляція до Житомирського апеляційного суду через Житомирський районний суд протягом тридцяти днів з моменту його проголошення.

Вирок набирає законної сили після закінчення вказаного строку подання апеляційної скарги, якщо таку скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги вирок, якщо він не скасований, набирає законної сили після ухвалення рішення судом апеляційної інстанції.

Копію вироку негайно після проголошення вручити обвинуваченому та прокурору.

Потерпілому, який не був присутнім у судовому засіданні, копія вироку надсилається не пізніше наступного дня після його ухвалення.

Суддя: