Дело № 1-13/11
Измаильский горрайонный суд Одесской области в составе:
председательствующий судья Волков Ю.Р.,
при секретаре Крипаковой К.Т.,
с участием прокурора Купцова И.П.,
адвокатов ОСОБА_1, ОСОБА_2, ОСОБА_3, ОСОБА_4,
потерпевших ОСОБА_5, ОСОБА_6,
рассмотрев в открытом судебном заседании в зале суда в городе Измаиле уголовное дело по обвинению
КУЛАКСЫЗ ОСОБА_7, родившегося ІНФОРМАЦІЯ_1 в ІНФОРМАЦІЯ_2, гражданина Украины, гагауза, ІНФОРМАЦІЯ_3, женатого, работающего гинекологом в Дунайской бассейновой больнице, ранее не судимого, проживающего в ІНФОРМАЦІЯ_4 «а», квартира 5
в совершении преступления, предусмотренного ст. 140 ч. 1 УК Украины,
ОСОБА_8, родившегося ІНФОРМАЦІЯ_5 в ІНФОРМАЦІЯ_6, гражданина Украины, украинца, ІНФОРМАЦІЯ_3, женатого, работающего заведующим хирургического отделения ИГБ-1, ранее не судимого, проживающего в ІНФОРМАЦІЯ_7
в совершении преступления, предусмотренного ст. 140 ч. 1 УК Украины,
ОСОБА_9, родившегося ІНФОРМАЦІЯ_8 в ІНФОРМАЦІЯ_9 края РФ, гражданина Украины, русского, ІНФОРМАЦІЯ_3, женатого, работающего ординатором-анастезиологом ИГБ-1, ранее не судимого, проживающего в ІНФОРМАЦІЯ_10
в совершении преступления, предусмотренного ст. 140 ч. 1 УК Украины,
ОСОБА_10, родившейся ІНФОРМАЦІЯ_11 в ІНФОРМАЦІЯ_12, гражданки Украины, украинки, ІНФОРМАЦІЯ_3, замужней, работающей анестезиологом ИГБ-1, ранее не судимой, проживающей в ІНФОРМАЦІЯ_13 «а»
в совершении преступления, предусмотренного ст. 140 ч. 1 УК Украины,
Подсудимые обвиняются в совершении преступления, предусмотренного ст. 140 ч. 1 УК Украины.
При этом, как указано в постановлении о привлечении к уголовной ответственности и обвинительном заключении, ОСОБА_11 в период с 04 апреля 2003 года по 07 апреля 2003 года, работая заведующим гинекологического отделения Измаильской городской больницы, т.е. являясь медицинским работником, ненадлежащим образом исполнял свои профессиональные обязанности, вследствие небрежного и недобросовестного к ним отношения, что повлекло тяжкие последствия - смерть больной ОСОБА_12, при следующих обстоятельствах:
04 апреля 2003 года. ОСОБА_12 была направлена женской консультацией города ОСОБА_13 в гинекологическое отделение № 2 Измаильской ГБ с предварительным диагнозом «беременность малого срока, угроза самопроизвольного аборта». При поступлении в гинекологическое отделение Измаильской городской больницы ОСОБА_12 была осмотрена заведующим отделением ОСОБА_11, который установил неправильный диагноз ее заболевания, констатировав беременность малого срока, угрозу ее прерывания, начавшийся самопроизвольный аборт, хотя обязан и должен был при таких обстоятельствах при направлении ОСОБА_12 на УЗИ дать указание об обследовании маточных труб, диагностировать наличие внематочной беременности, а неправильно назначив медикаментозное лечение, обладающее анальгезирующим и спазмолитическим действием, только лишь способствовал более скрытому и опасному течению заболевания.
В течение более двух суток, т.е. 05 апреля 2003 года 06 апреля 2003 года он, как заведующий гинекологическим отделением, не назначил наблюдения за больной и не провел ее лабораторного обследования (элементарный анализ крови, определение группы и резус - принадлежности крови и т.д.), что привело к значительному ухудшению состояния здоровья больной, появились признаки катастрофы в брюшной полости, что требовало немедленной операции. Однако, несмотря на это, ОСОБА_11 консилиум не собрал и не привлек более опытных специалистов - гинекологов, хирурга, начальника медицинской части ИГБ-1.
07 апреля 2003 года ОСОБА_11 во время осмотра больной ОСОБА_12, наблюдая и констатируя явное ухудшение общего состояния ее здоровья, выразившееся в жалобах на общую слабость, боли в эпигастральной области, тошноте, повышении температуры тела до 37.3 градусов С, общим напряжением живота при пальпации и боли в правом подреберье, неправильно диагностировал начинающийся аборт, хотя должен и обязан был предусмотреть при таких обстоятельствах наличие внематочной беременности, назначить и провести соответствующее лечение, вплоть до немедленного оперативного вмешательства.
И только лишь 07 апреля 2003 года во время консультативного осмотра больной, проведённого в 12 ч. 50 мин. при явных признаках ухудшения общего состояния ее здоровья от кровотечения, ей был поставлен диагноз «общий перитонит (острый аппендицит? внематочная беременность?)» и ОСОБА_12 с явным опозданием была переведена в хирургическое отделение, где ей была произведена операция, после которой она скончалась.
Кроме того, лечащий врач ОСОБА_11 в нарушение должностной инструкции небрежно вел историю болезни ОСОБА_12, а именно: неквалифицированно производил записи в истории болезни, в которой отсутствовал анамнез жизни больной и анамнез её заболевания.
Таким образом, ОСОБА_11 поставив несвоевременный и неправильный диагноз заболевания, оставив больную ОСОБА_12 без надлежащего медицинского ухода, применив неправильное лечение, в нарушение должностной инструкции и действующих Инструкций, Приказа МЗ Украины № 223 от 27 июня 1998 года об обследовании женщин, в том числе с подозрением на внематочную беременность, требующего выполнение требований временных отраслевых стандартов медицинских технологий лечебно-агностических процессов, а также невыполнение рекомендаций Пленума ассоциации акушеров-гинекологов Украины по акушерским кровотечениям, что повлекло тяжкие последствия - наступление смерти больной ОСОБА_12
ОСОБА_8 в период с 10июля 2002 года по настоящее время, работая заведующим хирургического отделения Измаильской городской больницы, т.е. являясь медицинским работником, ненадлежащим образом исполнял свои профессиональные обязанности, вследствие небрежного и недобросовестного к ним отношения, что повлекло тяжкие последствия - смерть больной ОСОБА_12, при следующих обстоятельствах:
07 апреля 2003 года, во время консультативного осмотра больной ОСОБА_12 в гинекологическом отделении ЦРБ-1 города ОСОБА_13 и Измаильского района, проведенного в 12 часов 50 минут заведующим гинекологического отделения ОСОБА_11 и заведующего хирургического отделения ОСОБА_8, при явных признаках ухудшения общего состояния здоровья больной от кровотечения, ей был поставлен диагноз: «общий перитонит (острый аппендицит? внематочная беременность?)» и ОСОБА_12 с явным опозданием была переведена в хирургическое отделение для проведения операции.
Диагноз «острый аппендицит?» предусматривает подготовку в течение некоторого времени в связи с предстоящим оперативным лечением, а «внематочная беременность» предусматривает срочное оперативное лечение. Из этих двух диагнозов следует, что ОСОБА_8 должен был срочно оперировать больную ОСОБА_12, так как внематочная беременность - это внутрибрюшное кровотечение, тогда как с момента осмотра и до начала операции прошло 5 часов 30 минут.
В 14 часов на консультацию в хирургическое отделение была приглашена врач анастезиолог-реаниматор ОСОБА_10, которая ознакомилась с историей болезни и осмотрела ОСОБА_12, нуждающуюся на тот момент в срочной операции, перевела в реанимационное отделение ЦРБ-1 города ОСОБА_13 и Измаильского района для предоперационной подготовки. В реанимационном отделении необоснованно длительно осуществлялась предоперационная подготовка больной.
07 апреля 2003 года в 17 часов ОСОБА_8 выставляется диагноз: «внематочная беременность. Внутреннее массивное кровотечение. Геморрагический шок 2-3 ст.». После установления указанного диагноза требуется срочное оперативное вмешательство, не смотря на это, пациентка взята в операционную только через 1 час 20 минут.
07 апреля 2003 года с 18 часов 20 минут по 19 часов 10 минут ОСОБА_12 была проведена операция в хирургическом отделении.
Тогда как с учетом установленного диагноза и состояния больной ОСОБА_8 ещё в 12 часов 50 минут, после осмотра ОСОБА_12 в гинекологическом отделении был обязан немедленно приступать к оперативному лечению с применением крови и ее компонентов, других средств. Главным и основным компонентом лечения больной ОСОБА_12 было оперативное лечение, направленное на остановку внутрибрюшного кровотечения, сомнения, в отношении которого у ОСОБА_8 уже должно было возникать после 13 часов 07 апреля 2003 года.
Оперативное лечение было ОСОБА_13 проведено с опозданием, что привело к массивной кровопотере и в дальнейшем - к смерти больной.
Путь к спасению ОСОБА_12 был один - немедленное ранее оперативное лечение по жизненным показаниям.
При возникновении признаков острого живота и внутрибрюшного кровотечения ОСОБА_8 следовало немедленно оперировать больную, а все мероприятия по вливанию крови и ее компонентов проводить одновременно с операцией и после операции.
Заведующий хирургическим отделением ОСОБА_13 не уделил должного внимания тяжелой больной, осмотры ее проводил с необъяснимой отсрочкой, назначаемое лечение не соответствовало ее состоянию в то время. Также не был произведён созыв консилиума и информирование руководства о тяжелом случае.
Таким образом, ОСОБА_8 несвоевременно провел оперативное лечение больной ОСОБА_12, не назначил проведение консилиума, не учел внутрибрюшного кровотечения, как основного показателя к срочной операции и не поставил в известность начальника медицинской части и главного врача ЦРБ-1 города ОСОБА_13 и Измаильского района о тяжелом состоянии пациентки, в нарушение своих должностных обязанностей, действующих инструкций, приказа МЗ Украины № 223 от 27 июня 1998 года об обследовании женщин, в том числе с подозрением на внематочную беременность, требующего віполнения временных отраслевых стандартов медицинских технологий лечебно-диагностических процессов, а также выполнение рекомендаций Пленума рекомендаций акушеров- гинекологов Украины по акушерским кровотечениям, что повлекло тяжкие последствия - наступление смерти больной ОСОБА_12
ОСОБА_9 с 22 апреля 1991 года по настоящее время, работая заведующим анестезиологическим отделением Измаильской городской больницы, т.е. являясь медицинским работником, ненадлежащим образом исполнял свои профессиональные обязанности, вследствие небрежного и недобросовестного к ним отношения, что повлекло тяжкие последствия - смерть больной ОСОБА_12, при следующих обстоятельствах:
07 апреля 2003 года во время консультативного осмотра больной ОСОБА_12 в гинекологическом отделении ЦРБ-1 города ОСОБА_13 и Измаильского района, проведенного в 12 часов 50 минут заведующим гинекологического отделения ОСОБА_11 и заведующим хирургическим отделением ОСОБА_8, при явных признаках ухудшения общего состояния ее здоровья от кровотечения, ей был поставлен диагноз «перитонит (острый аппендицит? внематочная беременность?)» и ОСОБА_12 с явным опозданием была переведена в хирургическое отделение для проведения операции.
В 14 часов на консультацию в хирургическое отделение была приглашена врач анастезиолог-реаниматор ОСОБА_10, которая ознакомилась с историей болезни больной и осмотрела ОСОБА_12, нуждающуюся на тот момент в срочной операции, перевела ее в реанимационное отделение ЦРБ-1 города ОСОБА_13 и Измаильского района для проведения предоперационной подготовки. В реанимационном отделении ОСОБА_10 необоснованно длительно осуществляла предоперационную подготовку больной. Ею был неправильно произведен подсчет инфузионной терапии с момента подготовки больной и до конца операции.
07 апреля 2003 года с 18 часов 20 минут по 19 часов 10 минут ОСОБА_12 была проведена операция в хирургическом отделении.
8 апреля 2003 года в 6 часов 30 минут врач-анастазиолог ОСОБА_10 при осмотре больной ОСОБА_12 отмечает: «клокочущее дыхание», по предыдущим записям в истории болезни имеются указания на сухие хрипы, вызывается заведующий отделением ОСОБА_9 для консультации.
ОСОБА_9, осмотрев ОСОБА_12, отмечает, что состояние больной крайне тяжёлое, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. К назначениям он добавляет положительное давление в конце выдоха + ингаляции 02, рентгенографию органов грудной клетки, консультацию терапевта.
08 апреля 2003 года в реанимационное отделение были приглашены на консультацию заведующий гинекологическим отделением ОСОБА_11 и пульмонолог ОСОБА_14
В своих показаниях к лечению и в истории болезни заведующий гинекологическим отделением ОСОБА_11 указал введение больной свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
Пульмонолог ОСОБА_14, осмотрев больную, установила диагноз: внематочная беременность, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, тромбоэмболия лёгочной артерии, назначена поточная кислородная ингаляция.
Врачом реаниматором ОСОБА_15, констатируется тяжелое состояние больной без коррекции лечения, назначенного заведующим анестезиологическим отделением ОСОБА_9 в 14 часов.
В дальнейшем ОСОБА_9, как заведующий анестезиологическим отделением, в нарушение своих должностных обязанностей, не уделил должного внимания тяжело больной - осмотры ее проводились с необъяснимой отсрочкой, назначаемое лечение не соответствовало её состоянию в то время, не был произведен консилиум и информирование руководства больницы о тяжелом случае, не проконтролировал работу подчиненных своих врачей анестезиологов-реаниматоров, которые провели недостаточный объем инфузионной терапии и в первую очередь - цельной крови, эритроциной массы, белковых препаратов и не перевели больную на искусственную ингаляцию легких, в связи с установленным диагнозом респираторного дистресс-синдрома и ухудшением показателей дыхания и кровообращения.
После установления диагноза РДС-синдрома, протокол лечения не был выполнен в полном объеме на этапе лечения в реанимационном отделении, не выполнен также план лечения РДС и др.
Таким образом, ОСОБА_9 нарушил свои должностные обязанности, действующие инструкции приказа МЗ Украины № 223 от 27 июня 1998 года об обследовании женщин, в том числе с подозрением на внематочную беременность, требующего выполнения требований временных отраслевых стандартов медицинских технологий лечебно-диагностических процессов, а также невыполнение рекомендаций Пленума ассоциации акушеров-гинекологов Украины по акушерским кровотечениям, требований методических рекомендаций по лечению больных с геморрагическим шоком, что повлекло тяжкие последствия - наступление смерти больной ОСОБА_12
ОСОБА_10 с 19 июня 1995 года по настоящее время работает врачом анестезиологом-реаниматором Измаильской городской больницы, т.е. являясь медицинским работником, ненадлежащим образом исполняла свои профессиональные обязанности, вследствие небрежного и недобросовестного к ним отношения, что повлекло тяжкие последствия - смерть больной ОСОБА_12, при следующих обстоятельствах:
07 апреля 2003 года во время консультативного осмотра больной ОСОБА_12 в гинекологическом отделении ЦРБ-1 города ОСОБА_13 и Измаильского района, проведенного 12 часов 50 минут заведующим гинекологического отделения ОСОБА_11 и заведующим хирургического отделения ОСОБА_8, при явных признаках ухудшения общего состояния здоровья больной от кровотечения, ей был поставлен диагноз «перитонит (острый аппендицит? внематочная беременность?)» и ОСОБА_12 с явным опозданием была переведена в хирургическое отделение для проведения операции.
В 14 часов на консультацию в хирургическое отделение была приглашена врач анастезиолог-реаниматор ОСОБА_10, которая ознакомилась с историей болезни ОСОБА_12, осмотрела её, нуждающуюся на тот момент в срочной операции, перевела её в реанимационное отделение ЦРБ-1 города ОСОБА_13 и Измаильского района для предоперационной подготовки. В реанимационном отделении ОСОБА_10 необоснованно длительно в период с 14 часов до 17 часов 30 минут осуществляла предоперационную подготовку больной. Ею был неправильно произведен подсчёт инфузионной терапии с момента подготовки больной и до конца операции.
07 апреля 2003 года с 18 часов 20 минут по 19 часов 10 минут ОСОБА_12 была произведена операция в хирургическом отделении.
07 апреля 2003 года в послеоперационном периоде ОСОБА_10 назначила 4200 мл., за тот же период по листу назначений выполнено 2100 мл., из них всего 225 мл. коллоидов в виде сухой плазмы. Не была учтена необходимость восстановления ОЦН в трёхкратном размере.
В 22 часа температура у ОСОБА_12 нормальная, пульс 100 ударов в мину, АД 140/80 мм. рт. ст., но ОСОБА_10 не был подсчитан шоковый индекс, который уже был равен 0,71 при норме 0,54.
В 6 часов 30 минут 08 апреля 2003 года ОСОБА_10 отмечает «Клокочущее дыхание», по предыдущим записям в истории болезни имеются указания на сухие хрипы легких, на которые она не обратила внимание.
Кроме того, ОСОБА_10 не перевела больную ОСОБА_12 на искусственную вентиляцию легких, учитывая полную информированность о её состоянии и причинах возникновения заболевания, проводила оказание медицинской помощи в недостаточном объёме, в частности перелила в недостаточном объеме компоненты крови и кровезаменителей, а также с её стороны отсутствовал должный динамический лабораторный контроль, о тяжелом состоянии больной не информировалось руководство больницы.
Таким образом, ОСОБА_10 необоснованно длительно осуществляла предоперационную подготовку, не перевела больную ОСОБА_12 на искусственную вентиляцию, не перелила ей достаточный объем компонентов крови и кровезаменителей, в нарушение должностной инструкции, действующих инструкций, приказа МЗ Украины № 223 от 27 июня 1998 года об обследовании женщин, в том числе с подозрением на внематочную беременность, требующего выполнение требований временных отраслевых стандартов медицинских технологий лечебно-диагностических процессов, а также невыполнение рекомендаций Пленума ассоциации аккушеров-гинекологов Украины по акушерским кровотечениям, проводила интенсивную терапию в нарушение требований методических рекомендаций по лечению больных с гемморрагическим шоком, что повлекло тяжкие последствия наступление смерти ОСОБА_12
В судебном заседании подсудимые, каждый в отдельности, пояснили, что виновными себя не признают, отрицают все предъявленные им обвинения. С заключением экспертов № 360 они не согласны, поскольку экспертами не учтены дополнительные медицинские документы, которые имеются в материалах дела.
По ходатайству подсудимых была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза.
Ознакомившись с заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 650/07, подсудимые заявили:
·Чеботарь Е.В., что она не согласна с выводами экспертов по тем основаниям, что в состав комиссии экспертов не входил эксперт анестезиолог, и просит экспертную комиссию ответить на вопросы, которые не были освещены в заключении, несмотря на то, что они были поставлены судом. Кроме того, ОСОБА_10 просит экспертов дать конкретный ответ на каждый вопрос, который поставлен в постановлении, а также ответить на дополнительные вопросы.
ОСОБА_16, что он не согласен с выводами экспертов по тем основаниям, что в заключении экспертов нет ответов на каждый вопрос, который был поставлен судом. ОСОБА_8 просит экспертов дать конкретный ответ на каждый вопрос, который поставлен в постановлении, а также ответить на дополнительные вопросы.
·Кулаксыз Г.Х., что он не согласен с выводами экспертов по тем основаниям, что в заключении экспертов нет ответов на каждый вопрос, который был поставлен судом. ОСОБА_11 просит экспертов дать конкретный ответ на каждый вопрос, который поставлен в постановлении, а также ответить на дополнительные вопросы.
ОСОБА_17, что он не согласен с выводами экспертов по тем основаниям, в состав комиссии не входил эксперт анестезиолог, а также по тем основаниям, что в заключении экспертов нет ответов на каждый вопрос, который был поставлен судом. ОСОБА_9 просит экспертов дать конкретный ответ на каждый вопрос, который поставлен в постановлении, а также ответить на дополнительные вопросы.
Для объективного, всестороннего и полного исследования материалов дела, суд считает необходимым удовлетворить ходатайство подсудимых и их защитников и назначить по настоящему уголовному делу дополнительную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу.
Руководствуясь ст. ст. 196, 198, 310 УПК Украины, суд
П О С Т А Н О В И Л:
Назначить по настоящему уголовному делу дополнительную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, производство которой поручить экспертам Главного бюро судебно-медицинской экспертизы МОЗ Украины.
На разрешение экспертов поставить следующие вопросы:
1.какова непосредственная причина смерти ОСОБА_12;
2.правильно ли был установлен диагноз больной на каждом этапе ее лечения с момента поступления в ЦРБ-1 города ОСОБА_16 (гинекологическое отделение -ОСОБА_11, хирургическое отделение ОСОБА_8, анестезиологическое и реанимационное отделение - ОСОБА_18В.), если нет, то чем это объясняется и к каким последствиям это привело;
3.в полном ли объеме в условиях лечебного учреждения произведено обследование больной (гинекологическое отделение, хирургическое отделение, анестезиологическое и реанимационное отделение);
4.соответствовало ли проводимое больной лечение установленному диагнозу (по каждому отделению);
5.в полном объёме оказана медицинская помощь больной, если нет, то в чем объясняется недостаточная медицинская помощь и какие мероприятия следовало бы еще провести (по каждому отделению);
6.не было ли противопоказано лечение, примененное к данному больному (по каждому отделению);
7.не явилось ли лечение, проводимое больной ОСОБА_12, причиной ухудшения состояния её здоровья или причиной смерти (по каждому отделению);
8.что явилось основным в исходе заболевания - характер и тяжесть самого заболевания или врачебные ошибки (несвоевременность оказания помощи и т.д.), допущенные при лечении (по каждому отделению);
9.своевременно ли была оказана медицинская помощь больной, и если нет, то каковы были последствия несвоевременного оказания помощи (по каждому отделению);
10.какую помощь в данных условиях должен был оказать врач при установлении у больной признаков заболевания (по каждому отделению);
11.обязан ли был врач при обнаружении у больной конкретных признаков болезни выполнить определенные медицинские мероприятия и какие именно (по каждому отделению);
12.имели ли место нарушения действующих инструкций о лечении, и если да, то какие конкретно нарушения имели место, к каким последствиям они привели, и кто за данные нарушения должен нести ответственность (по каждому отделению);
13.обоснована ли научно методика, применявшаяся при лечении (по каждому отделению);
14.правильно ли была выбрана методика оперативного вмешательства и правильно ли она проведена (хирургическое, анестезиологическое и реанимационное отделения);
15.правильно ли проводились послеоперационный уход и лечение больной (хирургическое, анестезиологические и реанимационное отделения);
16.Как могли повлиять обнаруженные согласно амбулаторной карточки заболевания у ОСОБА_12, а именно: хронический обструктивный бронхит с бронхоасматическим компонентом, хроническая анемия, диффузио-токсический зоб, острый тиреоидин, нарушение менструального цикла, беременность малого срока, начавшийся само аборт согласно записи от 14 января 2003 года и 04 апреля 2003 года на диагностику, течение и исход заболевания;
17.Исходя из имеющихся показаний анализов крови эритроцитов, гемоглобина, гемотрокрита, начиная с первого анализа 07 апреля 2003 года и по 08 апреля 2003 года усматривается, что показатели красной крови были стабильны, кроме того, после операции значительно улучшились, а гематокрит был в пределах нормы. Можно ли по этим показаниям говорить о наличии катастрофического кровотечения (геморрагический шок) до операции, во время операции, после операции и необходима ли была массивная гемотрансфузия;
18.О чём свидетельствуют обнаруженные в брюшной полости больной наличие сгустков крови, фибрина и лезированной крови и каков порядок предоперационной подготовки больной при указанных обстоятельствах;
19.Повлияла ли проведенная предоперационная на ухудшение состояния больной ОСОБА_12 (учитывая клинические лабораторные данные исходя из записей в истории болезни) и каким образом;
20.Как повлияло дальнейшее течение лечения после операции обнаруженная болезнь у ОСОБА_12 хронического обструктивного бронхита с бронхоасматическим компонентом при наличии в патологическом заключении указания на то, что у больной обнаружена дистрофия печени, сердца, не смогли ли эти и другие, имеющиеся у больной заболевания и осложнения послужить возникновению тяжелых осложнений со стороны дыхательной системы на развитие дистресс-синдрома и смерти больной;
21.Исходя из имеющихся показаний геодинамики истории болезни свидетельствуют ли о наличии шокового состояния согласно порядка вычисления шокового индекса.
22.Согласно имеющихся данных истории болезни показаний геодинамики и красной крови нуждалась ли больная в массивных переливаниях крови до операции во время операции;
23.Их имеющихся записей истории болезни усматривается, что врачом ОСОБА_11 установлен диагноз подозрения на трубную беременность. Как должен был поступить заведующий гинекологическим отделением - лечащий врач ОСОБА_11 в данном случае;
24.Соответствуют ли действительности, имеющиеся в истории болезни записи о диагнозе внематочной беременности или о диагнозе острый аппендицит хирургом;
25.При соблюдении всех необходимых лечебных мероприятий после операции в полном объеме возможен ли благоприятный исход лечения и исключения летального исхода;
26.каким образом небрежность записей в истории болезни потерпевшей ОСОБА_12 могла повлиять на установление точного диагноза, на последующее течение болезни и находиться ли это в причинной связи со смертью потерпевшей;
27.правильно ли сделан вывод экспертов о недостаточности собранного анамнеза указанного в истории болезни ОСОБА_12 при поступлении в гинекологическое отделение, если установлено, что ее запись проводилась со слов потерпевшей, и которая скрыла от врачей сведения о своих хронических заболеваниях;
28.на основании каких документов и каких данных сделан вывод экспертов в заключениях экспертов о наличии у больной на момент поступления аллергии и бронхиальной астмы;
29.потерпевшей в стационарном гинекологическом отделении ЦРБ не было организовано наблюдения за ее состоянием здоровья, ей не оказывалось назначенное лечение и имеется ли в этом вина ОСОБА_11 (расшифровать в чем это конкретно выражается и что под этим понимается и каким образом это находиться в причиной связи с ее последующей смертью);
30.с учетом объективных данных о состоянии здоровья потерпевшей припоступлении в стационарное гинекологическое отделение ЦРБ 04 апреля 2003 года были ли показания или необходимость в срочном клиническом лабораторном исследовании крови потерпевшей или это можно было провести в плановом порядке, как это было назначено врачом ОСОБА_11;
31.исходя из имеющихся записей в истории болезни потерпевшей, была ли необходимость проведения консилиума при поступлении потерпевшей встационарное гинекологическое отделение в период с 04 апреля по 07 апреля 2003 года учитывая объективные данные состояния потерпевшей и с учетом проведения консультации с заведующим хирургическим отделением ОСОБА_8;
32.учитывая состояние потерпевшей и для исключения диагноза «внематочной беременности» правильно ли была проведена врачом ОСОБА_11 манипуляция - пункция брюшной полости и с учетом отрицательного результата пункции можно ли было сделать вывод о наличии массивного кровотечения в брюшной полости потерпевшей в период с 04 апреля 2003 года и по 07 апреля 2003 года до 11 ч. 45 мин.;
33.наличие мажущихся сукровичных выделений является ли признаком угрозы прерывания беременности или начавшегося самоаборта и является ли в этом случае, с учетом объективных данных в т.ч. и УЗИ, а так же желания потерпевшей сохранить беременность, обязательным и немедленным оперативным вмешательством в виде выскабливание полости матки;
34.правильно ли были сделаны выводы экспертов о том, что с учетом записи в истории болезни потерпевшей при ее поступлении в стационарное гинекологическое отделение 04 апреля 2003 года о том, что у потерпевшей с её слов была последняя менструация 08 марта 2003 года., что это должно было свидетельствовать о начале следующих месячных либо 2 недели беременности, а значит угрозы быть не могло и в 2 недели самоаборт, это mensis, т.е. месячные и каким образом и на основании каких данных в этом случае необходимо было поставить диагноз внематочная беременность;
35.должен ли и мог ли ОСОБА_11 поставить диагноз внематочная беременность, если заключение обследования на УЗИ дало сведения о неполном самопроизвольном выкидыше и миомы матки, т.е. фактически УЗИ подтвердило наличие маточной беременности, что в свою очередь исключает внематочную беременность;
36.учитывая наличие у потерпевшей на момент поступления в стационарное гинекологическое отделение с учетом данных ее обследования и наличие миомы матки, а впоследствии как выяснилось с многочисленными узлами размером от 0,7 до 4,5 см., при отсутствии каких - либо данных об изменении маточных труб, могли ли эти обстоятельства повлиять на установление диагноза маточная беременность;
37.с учетом данных паталогоанатомического исследования о том, что у потерпевшей выявлены склерокистоз яичников, множественные интрамуральные и субсерозные фибралейомиомы Д от 07 до 4,5 см., а так же с учетом данных о состоянии здоровья потерпевшей из амбулаторной карточки при лечении в Дунайской бассейновой поликлинике о наличии у нее диффузного зоба, тиреоидита, а так же хронической анемии на протяжении 11 лет, а так же имеющейся записи участкового врача гинеколога от 15 января 2003 года, а именно о нарушении менструального цикла, маточной беременности малого срока, самоаборт под вопросом, а так же отсутствием каких-либо данных об исходе этого диагноза, возможно ли у потерпевшей наступление беременности (сослаться на практику и источники);
38.с учетом данных из амбулаторной карточки потерпевшей ОСОБА_12 Дунайской бассейновой поликлинике о наличии у нее хронической анемии на протяжении с 1992 года по 2003 год (11 лет) можно ли утверждать, что 07 апреля 2003 года данные анализа крови у потерпевшей о наличие гемоглобина 75 гр./л. свидетельствовали об острой массивной кровопотере у потерпевшей;
39.правильные ли выводы экспертов о диагнозе о наличии у потерпевшей внематочной беременности, если с учетом противоречивых данных указанных в протоколе операции, что правая труба длиной 10 см. с разрывом в ампулярной части до 5 см., отсутствует плодное яйцо, а так же патологоанатомического исследования макропрепарата правой трубы, что ее длина составила 5 см., а разрыв в ампулярной части 0,6 см., толщина и диаметр трубы в проксимальном и дистальном отделах гистологии говорят о наличии хронического воспалительного процесса в трубах матки и не является ли он причиной разрыва трубы; имеются ли еще какие-либо объективные данные о наличии у потерпевшей внематочной беременности;
40.учитывая гормональные нарушения в комплексе у потерпевшей ОСОБА_12, указанные в ее амбулаторной карточке, могли ли обнаруженные у нее децидуальноподобные клетки образоваться именно от этих гормональных нарушений, а не от беременности;
41.является ли непосредственной причиной смерти потерпевшей нахождение ее на лечении в стационарном гинекологическом отделении ЦРБ в период с 4 апреля по 7 апреля 2003 года до 12 часов 55 мин.;
42.как могли повлиять обнаруженные согласно амбулаторной карточки заболевание у ОСОБА_12, а именно: хронический обструктивный бронхит с бронхоасматическим компонентом, хроническая анемия, диффузио-токсический зоб, острый тиреоидит, нарушение менструального цикла, беременность малого срока, начавшийся самоаборт согласно записи от 14 января 2003 года на диагностику, течение и исход заболевания;
43.исходя из имеющихся показания анализов крови эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, начиная с первого анализа 07 апреля 2003 года по 08 апреля 2003 год усматривается, что показатели красной крови были стабильны, более того, после операции значительно улучшились, а гематокрит был в пределах нормы. Можно ли по этим показателям говорить о наличии катастрофического кровотечения (геморрагический шок) до операции, во время операции, после операции и необходима ли была массивная гемотрансфузия;
44.о чем свидетельствуют обнаруженные в брюшной полости больной наличие сгустков крови, фибрина и локированной крови. И мог ли фибринолизин наступить в течении 4-х часов предоперационной подготовки;
45.должен ли был быть оформлен совместный осмотр врача-гинеколога и врача-хирурга и сделано заключение, на основании чего и с каким диагнозом больная ОСОБА_12 переведена в хирургическое отделение;
46.мог ли врач-анестезиолог, руководствуясь записью хирурга: «на основании анамнеза, данных объективного обследования, можно предположить !!! наличие общего перитонита (ставя под вопросом два разных диагноза) и не имея показаний к операции и элементарного обследования больной (показатели красной крови, группы крови и Rf- фактора) брать больную на стол, для проведения анестезии;
47.на основании каких клинико-лабораторных данных экспертами был поставлен диагноз ДВС-синдром;
48.всегда ли шоковый индекс Альговера отражает истинную кровопотерю;
49.учитывая данные клинико-лабораторных исследований, обязан ли был анестезиолог восполнять кровопотерю эр. Массой, препаратами крови в трехкратном размере (в послеоперационный период);
50.необходимо ли было переливание крови больной спустя 12 часов после операции и остановки кровотечения при стабильном артериальном давлении, стабильных показаниях крови, учитывая начавшиеся осложнения со стороны лёгких и почек;
51.на каком этапе лечения, в послеоперационном периоде, больная должна быть переведена на ИВЛ;
52.при соблюдении всех необходимых лечебных мероприятий после операции в полном объеме возможен ли благоприятный исход лечения и исключения по делу, на которые судом и досудебным следствием вопросы не были поставлены;.
53.Является ли сам диагноз «респираторный дестресс легких» показанием для ИВЛ;
54.Экспертам указать в выводах экспертизы на факты, которые имеют значения по делу, на которые судом и досудебным следствием вопросы не были поставлены,
а также дополнительные вопросы, которые поставлены подсудимыми в связи ранее данным заключением:
·является ли индекс Альговера достоверным (до операции, во время операции, спустя 10-15 часов после операции);
·влияет ли на величину индекса Альговера (гиповолемия до операции, гипотомия, повышение температуры);
·необходимо ли переливание крови при шоке 1 степени;
·целесообразно ли переливание крови при явлениях различного характера в лёгких;
·что означает выражение в заключении экспертов № 650/07 «явно недостаточное количество перелитой крови»;
·при отсутствии точного диагноза, показаний к операции, должен ли анестезиолог без обследования больной, брать её на стол для проведения анестезии;
·почему в ходе экспертного исследования не рассматривались действия врачей 8 апреля 2003 года, которые занимались лечением ОСОБА_12 и наблюдением за не до момента смерти;
·каков процент летального исхода внематочной беременности с гемограгинетическим шоком по Украине за последние 10 лет;
·возможно практическое наступление беременности (при поликистозе яичников, при генитальной и экстрагенитальной патологии в процентном отношении);
·если 2 недели задержки месячных это mensis, то каков срок внематочной беременности, если при описании макропрепарата трубы разрыв трубы достиг 5 см., хотя на секции разрыв трубы не был обнаружен, а в ходе операции плодное яйцо обнаружено не было;
·при переводе в хирургическое отделение на фоне нормальных показателей гемодинамики, т.е. состояние было компенсированным, каков был тогда тип нарушений трубной беременности (по типу разрыва трубы, по типу трубного выкидыша);
·по вопросам 14, 19 при наличии информации в истории болезни о возникших симптомах состояния больной - нарушение дыхательной системы, возбуждение, одышка, кашель выявленные перед началом оперативного вмешательства в отделении хирургии каким образом должен был поступить хирург (начать оперативное вмешательство или согласиться с анестезиологом о предоперационной подготовке;
·кто из врачей определяет необходимость и длительность предоперационной подготовки;
·по вопросам № 25, 52 при условии своевременного оказания медицинской помощи ОСОБА_19 неблагоприятный исход можно было избежать или нет;
·по вопросам № 14, 19 на основании записей в истории болезни № 1734 возможно объективно высказаться об объеме предоперационной подготовки и её влияние на состояние больной или не возможно;
·как должен был поступить оперирующий хирург и в чем его вина;
·по вопросам № 16, 20, 42 каким критерием оценки руководствовались эксперты, давая заключение, что наличие у ОСОБА_19 заболеваний «хронический обструктивный бронхит с бронхоасматическим комплектом» «хроническая анемия» «ферузино-токсический зоб, острый тиреоидит», «нарушение менструального цикла» не могли повлиять на течение и исход заболевания;
·по вопросу № 18 - Свидетельствуют ли наличие в брюшной полости больной «сгустки крови, фибрин и лезированная кровь» о длительности кровотечения и ориентировочно периода его начала, согласно имеющихся данных по материалам дела;
·по вопросу № 30 в связи с отсутствием клинико-лабораторных исследований при поступлении и нахождения в гинекологическом отделении в течение трех суток, с учетом назначенного лечения, как отразилось на состоянии больной (наступило улучшение, ухудшение или привело к катастрофе);
·по вопросу № 49, 50 на основании каких показателей эксперты пришли к выводу, что на всех этапах коррекция кровопотери было недостаточным, в то же время утверждают, что точно вычислить объем крови и её препаратов, необходимых для введения ОСОБА_19 не возможно;
·действительно ли наличие медицинских показателей красной крови у больной - гемоглобин - 64 г/л гематокрит не являются определяющим порогом для массивного переливания крови;
·действительно ли имеющиеся у ОСОБА_19 в период её нахождения в хирургическом отделении показатели красной крови соответствовали - гемоглобин 64-71 г/л, гематокрит 19-21%, т.е. соответствовали показателям научно-медицинской литературы и необходимости в переливании крови не было. В связи с чем, на основании каких данных эксперты пришли к выводу о необходимости коррекции кровопотери на всех этапах лечения больной, в том числе и в период пребывания в хирургическом отделении;
·на основании каких данных утверждение «острый аппендицит», подготовка, внематочная беременность - операция. Если из материалов истории болезни идет речь только о внематочной беременности. Ни в записях при осмотре хирургом больной, ни в протоколе операции нет ни слова об остром аппендиците.
В распоряжение экспертов представить материалы уголовного дела и, медицинские документы ОСОБА_12
При составлении заключения обязать экспертов ответить на каждый из поставленных судом вопросов отдельно.
Производство по делу приостановить до получения заключения экспертов.
Судья