Справа № 682/2982/15-к
Провадження № 1-кп/682/5/2016
В И Р О К

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

14.03.2017 року Славутський міськрайонний суд Хмельницької області у складі головуючого - судді ОСОБА_1 , при секретарі ОСОБА_2 , з участю прокурора ОСОБА_3 , потерпілих ОСОБА_4 , ОСОБА_5 , представника потерпілої ОСОБА_5 адвоката ОСОБА_6 , представника цивільного відповідача ДП НАЕК «Енергоатом» ВП ХАЕС ОСОБА_7 , захисника обвинуваченого ОСОБА_8 - адвоката ОСОБА_9 , захисника обвинуваченого ОСОБА_10 адвоката ОСОБА_11 , обвинувачених ОСОБА_12 , ОСОБА_8 , ОСОБА_10 , в ході судового розгляду кримінального провадження № 0000040 від 03.12.2012 р про обвинувачення:

ОСОБА_12 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , уроженця Хмельницької області, Славутського району, с. Улашанівка, громадянина України, українця, одруженого, має на утриманні неповнолітню дитину, з вищою освітою, працює начальником комплексної дільниці палива і реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом, проживає та зареєстрований за адресою: АДРЕСА_1 , раніше не судимого, звільненого від кримінальної відповідальності 15.02.2006 року Нетішинським міським судом Хмельницької області на підставі ч. 1 п. 3 ст. 49 КПК України (в редакції 1960 року) , - за ч. 2 ст. 272, ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366, ч. 4 ст. 27, ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України;
ОСОБА_8 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , уроженця м. Горлівка, Нікітовського району, Донецької області, громадянина України, українця, одруженого, з середньою-технічною освітою, працюючого майстром з ремонту 1 групи комплексної дільниці палива і реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом, проживає та зареєстрований за адресою: АДРЕСА_2 , раніше не судимого, - за ч. 2 ст. 272, ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України;
ОСОБА_10 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , уроженця м. Казань Російської Федерації, громадянина України, українця, одруженого, має на утриманні двоє неповнолітніх дітей, з вищою освітою, працює слюсарем з ремонту реакторно-турбінного устаткування 5 розряду комплексної дільниці палива і реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом, проживає та зареєстрований за адресою: АДРЕСА_3 , раніше не судимого,- за ч. 2 ст. 272 КК України,
в с т а н о в и в.

03 грудня 2012 року близько 07:40 год. начальником комплексної дільниці з палива і реактора (далі КДПР) цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енеогоатом ОСОБА_12 , без належного оформлення та без обов`язкового проведення при цьому цільового інструктажу з техніки безпеки під час виконання робіт з підвищеною небезпекою, всупереч положенню, передбаченому п.5.2.5 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж, видав проміжний наряд - допуск з підготовки ТК-13 (транспортний контейнер -13), заводський № 026, до завантаження відпрацьованим ядерним паливом (ЯП) до загального наряду з капітального ремонту реакторної установки за №103-11, в якому ці роботи були відсутні. У вказаному наряді ОСОБА_12 призначив керівником робіт та допускачем майстра КДПР ОСОБА_8 , виконавцем (производителем) робіт слюсаря 5 розряду ОСОБА_10 та членів бригади слюсарів 4-го розряду ОСОБА_13 і ОСОБА_14 . Отримавши проміжний наряд- допуск на виконання робіт по підготовці ТК-13 до завантаження відпрацьованим ЯП, майстер ОСОБА_8 о 07:50 без проведення чіткого і повного інструктажу видав членам бригади завдання відповідно до проміжного наряду, а саме: здійснити перестановку штуцерів - від`єднати від кришки ТК-13 гумовий рукав подачі стисненого повітря та забезпечити подачу до контейнера ТК-13, який установлений в шахту мийки в приміщенні 1ГА701, 602 азоту за допомогою гумового рукава (ДУ 16) з метою просушування його від вологи; проводити періодичний контроль подачі азоту. В подальшому майстер ОСОБА_8 в приміщенні 1А919 здійснив допуск виконавця (производителя работ) ОСОБА_10 та членів бригади ОСОБА_13 і ОСОБА_14 до виконання робіт без виводу на робоче місце. Виконавши доручені операції з відключення від кришки ТК-13 №026 рукава подачі повітря та підключення рукава для подачі азоту в приміщенні 1ГА 701, о 08:07 год виконавець робіт ОСОБА_10 зайшов до приміщення 1А919 і доповів майстру ОСОБА_8 та начальнику дільниці ОСОБА_12 про виконані операції. О 08:10 год майстер ОСОБА_8 видав завдання членам бригади ОСОБА_10 , ОСОБА_13 , ОСОБА_14 здійснювати контроль подачі азоту для осушки ТК-13 №026 в приміщенні 1ГА701, 602, а о 08:11 год по телефону ОСОБА_8 подав заявку начальнику зміни енергоблоку №1 на подачу азоту для сушки ТК-13 №026 в шахті мийки (ШМ) 1ГА602. Відповідно до заявки о 08:44 год. азот був поданий від компресора азотно-кисневої станції та подавався за тимчасовою схемою. При цьому вентиль перекриття подачі азоту знаходився у приміщенні 1А121 на відмітці +0.0 реакторного відділення, а отже члени бригади ОСОБА_10 , ОСОБА_13 і ОСОБА_14 доступу до цього вентиля не мали, так як не мали допуску до приміщення 1А121. У приміщенні 1ГА 701 біля шахти мийки вентиля для відключення чи перекриття подачі азоту не було. ОСОБА_8 в цей час знаходився в іншому місці у приміщенні 1ГА402, виконуючи завдання за дозиметричним нарядом допуском по завантаженню відпрацьованого ядерного палива (ЯП) в ТК-13 заводський № 15, а тому в порушення правил техніки безпеки не був присутній як допускаючий при виконанні робіт ОСОБА_10 , ОСОБА_13 і ОСОБА_14 у приміщенні 1ГА701. У зв`язку із зниженням тиску азоту (відповідно до записів у оперативному журналі №0.РІІ-5.14/ азотно-кисневої станції) о 09:24 год. ОСОБА_12 повідомив начальнику зміни реакторного цеху про відсутність тиску азоту для осушки ТК-13 №026. За заявкою начальника зміни блоку та за вказівкою начальника зміни ХАЕС були виконані перемикання на азотно-кисневій станції для подачі азоту з реципієнтних балонів (ємностей для зберігання запасу азоту високого тиску) з тиском 18 кгс/см2. Виконавець робіт ОСОБА_10 разом з бригадою знаходились у приміщенні 1А919 та періодично контролювали подачу азоту до ТК-13 №026 у приміщенні 1ГА701. Близько 10:25 год. ОСОБА_10 вирішив ще раз проконтролювати подачу азоту до ТК-13 №026 та першим зайшов до приміщення 1ГА701, де оглянув цілісність гумового рукава з подачею азоту до кришки ТК-13 №026. За ним до приміщення 1ГА701 увійшли ОСОБА_13 та ОСОБА_14 . ОСОБА_13 відразу підійшов до шахти мийки, де був встановлений ТК-13 зав.№026, оглянув його зверху з метою перевірити наявність вологи та по драбині спустився на дно шахти мийки (ШМ) 1ГА602, в якій знаходився контейнер ТК-13 зав. №026. ОСОБА_10 , будучи виконавцем робіт, не проконтролював дії ОСОБА_13 , а, помітивши його відсутність, запитав у ОСОБА_15 про його місцезнаходження. ОСОБА_14 показав рукою на дно шахти мийки. ОСОБА_10 відразу попрямував до шахти мийки та сказав ОСОБА_13 , щоб той негайно повернувся на поверхню. Однак, ОСОБА_13 вже знаходився під негативним впливом газового середовища (азоту) з низьким вмістом кисню та повільно почав лягати на підлогу шахти. ОСОБА_14 побачивши, що ОСОБА_13 почало судомити, вирішив, що у останнього приступ епілепсії та спустився по драбині до потерпілого з метою надати допомогу і потрапив під дію того ж газового середовища - азоту. В цей момент ОСОБА_14 , знепритомнівши, сів на підлогу в протилежну від ОСОБА_13 сторону. ОСОБА_10 , побачивши обох членів бригади у непритомному стані, відразу підбіг до крану подачі повітря, відкрив його та подав кінець гумового рукава з повітрям на дно шахти (ШМ), де знаходились непритомні члени бригади ОСОБА_14 та ОСОБА_13 . Далі ОСОБА_10 , з метою припинити постачання азоту до ТК-13 зав. №026, перегнув гумовий рукав подачі азоту руками і став кликати на допомогу. Близько 10:29 год. ОСОБА_10 , зрозумівши, що його не чують, покинув гумовий рукав подачі азоту і місце нещасного випадку та вибіг з приміщення 1ГА701, гукаючи на допомогу. Почувши вигуки ОСОБА_10 , майстер ОСОБА_8 , знаходячись біля приміщення 1А919, вибіг назустріч ОСОБА_10 та запитав, що сталося. ОСОБА_10 йому повідомив, що два члени бригади знаходяться на дні шахти мийки біля контейнера ТК-13 зав. №026 непритомними. Виклавши ОСОБА_8 інформацію про нещасний випадок та про необхідність застосування засобів захисту органів дихання, ОСОБА_10 став відчувати слабкість, запаморочення та сухість у роті, внаслідок чого попрямував до умивальника з водою. Тим часом майстер ОСОБА_8 побіг до телефону та повідомив начальника зміни блоку ХАЕС і начальника дільниці ОСОБА_12 про нещасний випадок, що стався, та про необхідність відключення азоту. О 10:32 год. ОСОБА_10 повернувся допомагати непритомним членам бригади, знову перегнув гумовий рукав подачі азоту, а іншою рукою взяв гумовий рукав подачі стисненого повітря, потік якого направив у бік потерпілих. Слідом за ОСОБА_10 підбіг ОСОБА_8 та оперативний працівник реакторного відділення ОСОБА_16 , який відразу попрямував за апаратом стисненого повітря (АСП-2). В той час майстер ОСОБА_8 кинув додатковий гумовий рукав із подачею повітря на дно шахти мийки та змінив ОСОБА_10 . В подальшому, близько 10:35 год. майстер ОСОБА_8 передав ОСОБА_10 обидва гумові рукави з подачею повітря і побіг до приміщення 1А919, звідки приніс вірьовку із запобіжним поясом та знову змінив ОСОБА_10 . Близько 10:36 год. оперативний персонал реакторного цеху, а саме інженер з експлуатації ОСОБА_17 та старший оператор ОСОБА_16 прибули до місця події з апаратом стисненого повітря (АСП-2) та ношами. В той момент, зрозумівши про неможливість застосування апарату стисненого повітря (АСП-2) через обмеженість простору у шахті мийки між драбиною та контейнером ТК-13 зав. №026, ОСОБА_10 обв`язався вірьовкою і спустився до непритомного ОСОБА_13 . Слюсар ОСОБА_14 , який прийшов до тями, почав допомагати ОСОБА_10 піднімати непритомного ОСОБА_13 , якого всі разом підняли на поверхню шахти. В подальшому потеплілому ОСОБА_13 надавалася перша медична допомога і проводилися реанімаційні заходи, але ознаки життя у останнього були відсутні. Смерть ОСОБА_13 настала внаслідок потрапляння в середовище з низьким вмістом кисню, що призвело до асфіксії і підтверджується загальноасфіксичними ознаками: субепікардіальними, субплевральними крововиливами, набряком головного мозку та легенів, гострим розпадом кровообігу у вигляді вираженого повнокрів`я судин досліджуваних органів з діапелизними крововиливами у легенях, нирках, ділянками фрагментанії міокарда, помірним набряком міжволоконної сполучної тканини міокарду, поширеним набряком міжволоконної сполучної тканини міокарду, поширеними ділянками гострої емфіземи з дистелектазами в легенях, альвеолярним набряком легенів, численними внутрішньо альвеолярними крововиливами, дистрофією нирок та печінки.
Таким чином ОСОБА_12 , працюючи на посаді начальника комплексної дільниці палива і реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом, та будучи службовою особою підприємства, порушив правила безпеки під час виконання робіт з підвищеною небезпекою, що спричинило загибель слюсаря цеху з ремонту реакторного турбінного устаткування комплексної дільниці з палива і реактора 4 розряду - ОСОБА_13 .
Зокрема, у відповідності до своєї посадової інструкції №0.ЦР. 872.ИД-11, начальник комплексної дільниці з палива і реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом ОСОБА_12 був зобов`язаний: згідно з п. 3.5.14 забезпечувати проведення цільових інструктажів підлеглому персоналу під час виконання ними посадових обов`язків, згідно з п. 3.7.1 - організовувати забезпечення робочих місць інструкціями, схемами, плакатами і знаками з охорони праці, згідно з п. 3.7.2 - припиняти роботи у разі порушення правил охорони праці, інструкції і технологічних карт, згідно з п. 3.7 - координувати забезпечення працюючих спецодягом, захисними засобами, запобіжними пристроями, згідно з п. 3.7.5 - вживати заходи через відповідні служби ВП ХАЕС щодо усунення загазованості, забезпечення правильної експлуатації вентиляції, згідно з п. 3.7.7 - контролювати правильне оформлення нарядів-допусків, розпоряджень на виконання робіт, вимагати їх оформлення згідно з правилами охорони праці, згідно з п. 3.7.12 - організувати проведення цільових інструктажів на робочому місці при проведенні особливо небезпечних робіт. Окрім того, відповідно до Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж, ОСОБА_12 , як начальник дільниці, і особа. яка видає наряд (віддає розпорядження), повинен встановлювати необхідність і можливість безпечного виконання цієї роботи і відповідає за достатність і правильність вказаних у наряді (розпорядженні) заходів безпеки бригади, за призначення керівника робіт відповідно до списків, затверджених в установленому порядку, а також за призначення наглядача та несе відповідальність за достатність технічних заходів, передбачених нарядом або розпорядженням, і можливість їх здійснення. Відповідно до п.п. 4.4.2. та 4.10.2. вказаних Правил, перед початком проведення робіт з підвищеною небезпекою начальник дільниці ОСОБА_12 перед видачею наряду-допуску повинен був переконатися в необхідності проведення аналізу повітряного середовища та контролю повітря робочої зони у газонебезпечному приміщенні, що ним було проігноровано. Вищевказані вимоги положень та правил безпеки, які зазначені в посадовій інструкції, начальником комплексної дільниці з палива і реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» ОСОБА_12 , як начальником дільниці, в силу своєї злочинної діяльності дотримані не були, що призвело до грубого порушення технологічного процесу з сушки порожнього контейнера ТК-13 зав. №026 в шахті мийки методом продувки внутрішньої порожнини контейнера азотом без скиду його у спецвентиляцію.
У відповідності до п. 15 (виконання газонебезпечних робіт) та п. 38 (роботи з використанням інертних газів) Переліку робіт з підвищеною небезпекою, який затверджений наказом Державного комітету України з нагляду за охороною праці від 26.01.2005 року №15, роботи, що проводилися 03.12.2012 року в реакторному відділенні блоку №1 ВП ХАЕС, а саме - осушка порожнього контейнера ТК-13 зав. №026 в шахті мийки методом продувки внутрішньої порожнини контейнера азотом без скиду його у спецвентиляцію - віднесені до робіт з підвищеною небезпекою.
Положеннями п. 8.2.2.8 Методики проведення випробувань на герметичність роз`ємних з`єднань контейнера ТК-13 передбачена продувка внутрішньої порожнини контейнера з відпрацьованим ядерним паливом азотом з обов`язковим скидом його у систему спецвентиляції. В даному випадку підведення азоту для осушки внутрішньої порожнини порожнього контейнера ТК-13 Методикою передбачено не було, але здійснювалося за тимчасовою схемою з реакторного відділення зі скидом азоту з ТК-13 у шахту мийки замість відводу у спецвентиляцію, що призвело до зменшення вмісту кисню на дні шахти мийки нижче допустимого рівня, необхідного для підтримки життя (
Використання тимчасової схеми подачі азоту до контейнерів ТК-13 через арматуру 1 ТР20S04 здійснювалось з недотриманням встановленого порядку впровадження тимчасових модифікацій, регламентованого п. 2.28 Положення про здійснення реконструкції, модернізації та технічного переоснащення ВП ХАЕС» №0.МР.4033.ПЛ-11.
Крім того, начальником КДПР ОСОБА_12 у проміжному наряді - допуску №15/12-РО не в повному обсязі були зазначені необхідні заходи безпеки для створення безпечних умов праці на даному робочому місці, що не відповідає вимогам абз. 2 п. 5.1.18. та п. 5.2.9 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж.
В порушення п. 1.6. Положення про організацію безпечного проведення газонебезпечних робіт №0.ТБ.1067.ПЛ-12 вказані роботи у ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» не були віднесені до газонебезпечних.
Порушення вищевказаних правил безпеки під час виконання робіт з підвищеною небезпекою в реакторному відділенні блоку №1 ВП ХАЕС ДП НАЕК Енеогоатом потягло за собою :
зменшення вмісту кисню нижче допустимого рівня, необхідного для підтримки життя, в результаті скиду азоту, призначеного для осушки внутрішньої порожнини ТК-13 зав. №026, у шахту мийки замість відводу у спецвентиляцію;
виконання газонебезпечної роботи не за окремим нарядом згідно з вимогами Правил безпеки газопостачання України, що визначено в п.5.3.1. Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж;
не проведення перевірки у повітрі робочої зони вмісту кисню щодо його достатності (вміст кисню повинен бути понад 20% від об"єму), як передбачено абз. 1 п. 4.10.2 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж;
не проведення відповідного інструктажу членам бригади щодо виконання робіт з підвищеної небезпеки, що суперечить вимогам п. 5.1.18 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж та п.п. 1.17, 2.10 Положення по організації безпечного проведення газонебезпечних робіт №0.ТБ. 1067.ПЛ-12;
допущення членів бригади до роботи при відсутності засобів перекривання (вимикальних пристроїв) подачі азоту до контейнеру ТК-13, що заборонено вимогами п. 5.4.5. Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж;
відсутності під час проведення робіт усередині газонебезпечного приміщення рятувальних поясів, рятувальних вірьовок і засобів захисту, як регламентовано п. 4.10.21. та абз. 1 п. 5.1.5 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж;
виконання газонебезпечної роботи за відсутності безпосереднього нагляду з боку керівника робіт, як визначено положеннями абз. 4 п. 4.10.2. та абз. 11. п. 5.1.5 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж.
Злочинна діяльність начальника комплексної дільниці з палива і реактора цеху ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом ОСОБА_12 , як особи, що видала проміжний наряд-допуск, виразилася у неврахуванні наявності небезпечних та шкідливих виробничих факторів, визначених п.п. 1.11.1. та 1.11.2.2 Інструкції з охорони праці слюсаря з ремонту ТМУ комплексної дільниці з палива та реактора енергоремонтного підрозділу ХАЕС №0.ЦР.0921.ИО-10, оформленні проміжного наряду-допуску на виконання робіт підвищеної небезпеки за відсутності вказаних робіт в загальному наряді - допуску, що суперечить вимогам п. 3.7.7 посадової інструкції №0.ЦР.0872.ИД-11 та п. 5.1.18 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж, невизначенні необхідності та можливості безпечного виконання даної роботи, невизначенні достатності та правильності вказаних у наряді заходів безпеки, що не відповідає вимогам п. 5.1.3 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж, незабезпеченні бригади оформленим у встановленому порядку технологічним процесом на підготовку ТК-13 зав. №026 до завантаження, що передбачено вимогами п. 3.6.4 Посадової інструкції №0.ПР.0872.ИД-11, призначенні відповідальним за проведення газонебезпечної роботи майстра ОСОБА_8 , який не був звільнений на період проведення такої роботи від ведення технологічного процесу, що мало бути забезпечено згідно з вимогами п. 1.16 Положення з організації безпечного проведення газонебезпечних робіт №0.ТБ. 1067.ПЛ-12 (згідно з висновком комісійної судової інженерно-технічної і в галузі охорони праці та безпеки життєдіяльності експертизи № 4663 від 12.11.2013 року).
Таким чином, злочинна діяльність начальника комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом ОСОБА_12 , як особи, що видала проміжний наряд-допуск, знаходиться у причинному зв`язку із загибеллю ОСОБА_13 .
ОСОБА_8 , працюючи на посаді майстра з ремонту 1 групи комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом та будучи службовою особою підприємства, порушив правила безпеки під час виконання робіт з підвищеною небезпекою, що спричинило загибель слюсаря з ремонту реакторного турбінного устаткування комплексної дільниці з палива і реактора 4 розряду - ОСОБА_13 .
Зокрема, у відповідності до своєї посадової інструкції №0.ЦР.0754.ИД-11 майстер з ремонту 1 групи комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом ОСОБА_8 був зобов`язаний: згідно з п.3.7.2 - здійснювати безпосереднє керівництво та контроль за роботою підлеглого персоналу з безпеки праці; п.3.7.3 - забезпечувати дотримання робітниками вимог правил з охорони праці, інструкцій з охорони праці та застосування безпечних прийомів і методів праці при проведенні робіт; п.3.7.9 - не допускати до роботи осіб, що не пройшли навчання, інструктаж і відповідну перевірку знань; п. 3.7.12 - здійснювати безперервний контроль і безпосереднє керівництво роботою або виконанням окремих її етапів у випадках, передбачених правилами охорони праці; п. 3.7.17 - забезпечувати робочі місця знаками безпеки, попереджувальними написами та плакатами; п. 3.7.30 - не допускати персонал на роботи підвищеної небезпеки без правильно оформленого наряду; п. 3.7.36 - при нещасному випадку звільнити потерпілого від дії вражаючих факторів, надати долікарську допомогу і вжити заходів щодо забезпечення безпеки інших працівників. Окрім того, відповідно до п. 5.1.5 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж, ОСОБА_8 , як керівник робіт, повинен відповідати за призначення виконавця (производителя) робіт (наглядача) - відповідно до затверджених списків; кількісний склад бригади, що визначається з умов забезпечення можливості нагляду за бригадою з боку виконавця робіт (наглядача); достатність кваліфікації працівників, які включені до складу бригади, чіткістю та вичерпністю інструктажу виконавцю робіт (наглядачу) та членам бригади; виконання заходів безпеки, передбачених нарядом або розпорядженням, та за їхню достатність; наявність і придатність використання засобів захисту, інструменту, інвентарю та пристроїв, необхідних для проведення робіт; щоденний огляд риштувань перед допуском бригади до роботи; організацію та безпечне виконання роботи і дотримання вимог цих Правил; спільно із виконавцем (производителем) робіт повинен приймати робоче місце від допускача і перевіряти виконання заходів безпеки, що зазначені в наряді; здійснювати періодичний контроль за роботою бригади щодо дотримання вимог правил безпеки і відсторонювати від роботи тих членів бригади, які порушують ці Правила; здійснювати безпосереднє керівництво роботою з наступною перевіркою герметичності ділянки, що ремонтується.
Вищевказані вимоги положень та правил безпеки, які зазначені в посадовій інструкції майстра з ремонту 1 групи комплексної дільниці з палива та реактора цеху ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом ОСОБА_8 , як керівником робіт, в силу своєї злочинної діяльності дотримані не були, що призвело до грубого порушення технологічного процесу з сушки контейнера ТК-13 зав. №026 методом продувки внутрішньої порожнини контейнера азотом без скиду його у спецвентиляцію.
(Згідно з висновком комісійної судової інженерно-технічної і в галузі охорони праці та безпеки життєдіяльності експертизи № 4663 від 12.11.2013 року), злочинна діяльність майстра з ремонту 1 групи комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом ОСОБА_8 , як керівника робіт за проміжним нарядом - допуском, виразилася в неврахуванні наявності небезпечних шкідливих факторів, визначених п.п. 1.11.1. та 1.11.2.2. Інструкції з охорони праці слюсаря з ремонту РТУ комплексної дільниці з палива та реактору енергоремонтного підрозділу №0.ЦР.0921.ИО-10, не визначенні достатності заходів безпеки для виконання даної роботи і можливості їх здійснення, не проведенні чіткого та повного інструктажу виконавцю робіт та членам бригади, що суперечить вимогам п.п. 5.1.4. і 5.1.5. Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж та п. 3.7.7 Посадової інструкції № 0.ЦР.0754.ИД-11, не забезпеченні повноти вжитих заходів безпеки, необхідних для виконання роботи і відповідності їх характеру та місцю проведення роботи, що передбачено вимогами п. 5.1.9 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж та п.3.7.7 Посадової інструкції №0.ЦР.0754.ИД-11, допуску бригади до роботи без наявного технологічного процесу виконання робіт (робочої інструкції), що не відповідає вимогам п. 3.25 Посадової інструкції №0.ЦР.0754.ИД-11, не визначенні необхідності контролю повітря робочої зони у приміщенні 1ГА 602 реакторного відділення блоку №1 ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом в період проведення робіт, що визначено вимогами абз. 3 п. 4.10.2. Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж, допуску бригади до роботи при відсутності засобів перекривання (вимикальних пристроїв) подачі азоту до контейнера ТК-13 зав. №026, що заборонено вимогами п. 5.4.5. Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж, допуску виконання робіт бригадою усередині газонебезпечного приміщення без засобів індивідуального захисту органів дихання й рятувальних поясів з рятувальними вірьовками, що передбачено вимогами п. 4.10.21 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж, відсутності особистого нагляду за виконанням газонебезпечної роботи, що регламентовано положеннями абз. 4 п. 4.10.2. та абз. 11 п. 5.1.5. Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж та п. 3.7.12 Посадової інструкції № 0.ЦР.0754.ИД-11, відсутності піклування про безпеку і здоров`я підлеглих працівників в процесі виконання 03.12.2012 року, близько 10:35 год. робіт з підготовки контейнера ТК-13 заводський №026 до завантаження відпрацьованим ядерним паливом, виконання не в повному обсязі вимог нормативно-правових актів по охороні праці, правил поводження з устаткуванням і іншими засобами виробництва, чим було допущено недотримання вимог ст. 14 Закону України Про охорону праці, виконанні не в повному обсязі своїх обов`язків, вимог трудової і технологічної дисципліни, вимог нормативних актів про охорону праці, чим було допущено недотримання положень ст. 139 Кодексу Законів про працю України.
Таким чином злочинна діяльність майстра з ремонту 1 групи комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом ОСОБА_8 , як керівника робіт за проміжним нарядом допуском, знаходяться у причинному зв`язку із загибеллю ОСОБА_13 .
ОСОБА_10 , працюючи на посаді слюсаря з ремонту реакторно турбінного устаткування 5 розряду комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом», будучи призначеним виконавцем робіт (производителем работ), а отже будучи службовою особою підприємства, порушив Правила безпеки під час виконання робіт з підвищеною небезпекою, що спричинило загибель слюсаря з ремонту реакторного турбінного устаткування комплексної дільниці з палива і реактора 4 розряду ОСОБА_13 .
Зокрема, у відповідності до своєї посадової інструкції № 0.ЦР.0921.ИО-10 слюсар з ремонту реакторно турбінного устаткування 5 розряду комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» ОСОБА_10 повинен був врахувати згідно з п. 3.1.1 фізичні, небезпечні та шкідливі виробничі фактори, а саме: підвищену загазованість повітря робочої зони, розташування робочого місця на значній висоті та глибині відносно підлоги; згідно з п. 11.2 хімічно - небезпечні та шкідливі виробничі фактори; згідно з п. 1.11.2.1 небезпечні фактори, які за характером впливу на організм людини токсичні; згідно з п. 1.11.2.2 - небезпечні фактори за способом проникнення до організму людини - через органи дихання; згідно з п. 19, відповідно до якого у процесі роботи, з метою запобігання травмування і створення травмонебезпечних ситуацій повинен виконувати вимоги розділів «Заходи безпеки» робочих програм на роботи, вказані в пункті 1.6 цього розділу, та інструкцій; згідно з п. 2.3 повинен був врахувати те, що перевірка підготовки робочих місць та допуск до роботи за нарядом-допуском проводиться та оформляється підписами керівника робіт, допускаючого та виконавця (производителя) робіт; згідно з п. 3.1 повинен був припинити роботи, якщо виникла виробнича ситуація, що створює загрозу здоров`ю чи життю працівника, персоналу, який працює поруч; згідно з п. 3.37 не повинен виконувати роботи, які не входять в коло безпосередніх обов`язків; згідно з п. 5 повинен дотримуватись вимог безпеки в аварійних ситуаціях; згідно з п. 5.7 повинен вміти надавати першу допомогу при отруєннях (хімічними речовинами, газами), знати основні порушення життєво важливих функцій організму людини, а також уміти звільняти потерпілого від дії небезпечних і шкідливих факторів, оцінити стан потерпілого, визначити послідовність прийомів першої допомоги, при необхідності використовувати підручні засоби допомоги і транспортування потерпілого; згідно з п. 5.8, п. 5.8.2 при нещасному випадку, коли потерпілий не може прибути в здоровпункт і потребує надання невідкладної медичної допомоги персоналом здоровпункту, повинен звільнити потерпілого від впливу вражаючого фактору.
Окрім цього, відповідно до п. 5.1.6 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж ОСОБА_10 , як виконавець (производитель) робіт, повинен був відповідати за виконання заходів безпеки, передбачених нарядом або розпорядженням, за їхню достатність; дотримуватись самому і членами бригади вимог інструкції з охорони праці і виконання заходів безпеки, визначених нарядом, проектом проведення планово-профілактичних робіт (далі ППР), технологічними процесами і технічними умовами; дотримуватись чіткості та вичерпаності інструктажу і вказівок, які він дає членам бригади безпосередньо на робочому місці; контролювати наявність, придатність і правильність використання засобів захисту, інструменту, інвентарю та пристроїв у процесі проведення робіт; забезпечити стан збереження встановлених на робочому місці огороджень, знаків безпеки, запірних пристроїв протягом робочої зміни; не повинен брати безпосередньо участь у роботі, якщо її проведення потребує неперервного нагляду за членами бригади, а наглядача не призначено або він відсутній.
Вищевказані вимоги положень та правил безпеки, які зазначені в посадовій інструкції слюсаря з ремонту реакторно турбінного устаткування 5 розряду комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом», ОСОБА_10 , як виконавцем (производителем) робіт, в силу своєї злочинної діяльності дотримані не були, що призвело до грубого порушення технологічного процесу сушки контейнера ТК-13 зав. №026 методом продувки внутрішньої порожнини контейнера азотом без скиду його у спецвентиляцію.
(Згідно висновку комісійної судової інженерно-технічної і в галузі охорони праці та безпеки життєдіяльності експертизи № 4663 від 12.11.2013 року), злочинна діяльність слюсаря з ремонту реакторно турбінного устаткування 5 розряду комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» ОСОБА_10 , як виконавця (производителя) робіт за проміжним нарядом допуском, виразилася в тому, що він приступив до роботи без ознайомлення з відповідним технологічним процесом виконання робіт, що передбачено вимогами п.2.1.7 Інструкції з охорони праці слюсаря з ремонту реакторно турбінного устаткування комплексної дільниці палива та реактора енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» № 0.ЦР.0921.ИО-10; не врахував наявність небезпечних та шкідливих факторів, визначених пунктами 1.11.1 та 1.11.2.2 Інструкції з охорони праці слюсаря з ремонту реакторно турбінного устаткування комплексної дільниці з палива та реактора енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом»; не забезпечив достатність заходів безпеки, дотримання особисто та членами бригади вимог Інструкції з охорони праці, наявність, придатність і правильність використання засобів індивідуального захисту у процесі проведення робіт, що передбачено абз.1.2 та 4 п. 5.1.6 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж; провів не в повному обсязі інструктаж членам бригади безпосередньо на їх робочих місцях, що визначено вимогами п.5.4.8 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж; приступив до роботи при відсутності засобів перекривання (вимикальних пристроїв) подачі азоту до контейнера ТК-13 зав. №026, що заборонено вимогами п.5.4.5 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж; не організував свою роботу так, що постійно стежити за виконанням членами бригади умов безпеки, що визначено вимогами абз.5 п. 5.1.6 та п.5.5.1 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж; не в повному обсязі дотримався вимог п.5.7 Інструкції з охорони парці слюсаря з ремонту реакторно турбінного устаткування комплексної дільниці з палива та реактора енергоремонтного підрозділу № 0.ЦР.0921.ИО-10, згідно з яким кожен працівник повинен знати основні порушення життєво важливих функцій організму людини, а також уміти звільняти потерпілого від дії небезпечних і шкідливих факторів, оцінити стан потерпілого, визначити послідовність прийомів першої допомоги, при необхідності використовувати підручні засоби допомоги і транспортування потерпілого; не забезпечив піклування про безпеку і здоров`я підлеглих працівників в процесі виконання 03.12.12 р близько 10:35 робіт з підготовки контейнера ТК-13 заводський номер 026 до завантаження відпрацьованим ядерним паливом; не в повному обсязі виконав вимоги нормативно - правових актів по охороні праці, правил поводження з устаткуванням і іншими засобами виробництва, чим допустив недотримання вимог ст.. 14 Закону України «Про охорону праці».
Таким чином, злочинна діяльність слюсаря з ремонту реакторно турбінного устаткування 5 розряду комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» ОСОБА_10 , як виконавця (произодителя) робіт за проміжним нарядом-допуском № 15/12-РО, знаходиться у прямому причинному зв`язку із загибеллю слюсаря з ремонту реакторного турбінного устаткування комплексної дільниці з палива і реактора 4 розряду ОСОБА_13 .
Своєю умисною діяльністю, що виразилась в порушенні правил безпеки під час виконання робіт з підвищеною небезпекою на підприємстві особами, які зобов`язані їх дотримувати, і це порушення створило загрозу загибелі людей, заподіяло шкоду здоров`ю потерпілого та спричинило загибель людей, ОСОБА_12 , ОСОБА_8 та ОСОБА_10 вчинили кримінальне правопорушення, передбачене ч. 2 ст. 272 КК України.
Крім цього, начальник комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом ОСОБА_12 , маючи за мету приховати порушення ним правил безпеки під час виконання робіт з підвищеною небезпекою, що мало місце 03.12.12 року під час їх виконання в реакторному відділенні блоку №1 ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом, за попередньою домовленістю та діючи спільно, як група осіб, з майстром з ремонту 1 групи комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом ОСОБА_8 , 04.12.12 року близько 17:00 год., перебуваючи в приміщенні загального коридору терапевтичного відділення ДЗ СМСЧ №4 міста Нетішин, підбурив шляхом вмовлянь та погроз підлеглих йому працівників ОСОБА_10 та ОСОБА_15 внести завідомо неправдиві відомості у два примірники незаповненого бланку проміжного наряду - допуску №15/12-РО до загального наряду допуску №103- 11, зокрема, поставити у два примірники проміжного наряду - допуску № 15/12-РО до загального наряду допуску №103-11 підписи навпроти своїх прізвищ, а сааме: ОСОБА_10 поставити підписи у графі Производитель работ та ОСОБА_15 поставити підпис у графі «Подписи членов бригады, которые прошли инструктаж», що насправді не відповідало дійсності. Після цього ОСОБА_12 сам особисто в період часу з 17:00 год. 04.12.12 року по 12:00 год. 05.12.12 року вніс завідомо неправдиві відомості у два примірники проміжного наряду - допуску №15/12-РО до загального наряду допуску №103-11, а саме: у графу Наряд выдал: дата вніс дату та час - 03.12.12 р 07:40, у графу Разрешение на подготовку робочих мест и на допуск выдал вніс дату та час 03.12.12 р 07:40, скріпивши їх своїми підписами, що не відповідало дійсності, і таким чином створив враження, що вищевказаний проміжний наряд-допуск №15/12-РО до загального наряду - допуску №103-11 виданий перед проведенням робіт з підвищеною небезпекою 03.12.2012 року.
ОСОБА_8 , будучи службовою особою - майстром з ремонту 1 групи комплексної дільниці з палива та реактора цеха з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом, погодився на прохання та погрози начальника комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом ОСОБА_12 і умисно вніс завідомо неправдиві відомості в два примірники проміжного наряду - допуску №15/12-РО до загального наряду допуску №103-11, а саме, у графі Инструктаж получил: руководитель работ" вніс запис про дату та час - 03.12.12 07:45, у графі Инструктаж провел допускающий вніс запис про дату та час - 03.12.12 07:45, у графі Выполнение условий производства работ проверил с оборудованием оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены вніс запис про дату та час - 03.12.12 р 07:50, у графі Ежедневный допуск к работе, перевод на другое рабочее место, окончание работы вніс запис про дату та час - 03.12.12 р 07:50, скріпивши їх своїми підписами, що насправді не відповідало дійсності.
Своїми умисними діями, ОСОБА_12 вчинив кримінальне правопорушення, передбачене ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України, а саме службове підроблення, тобто внесення службовою особою до офіційних документів завідомо неправдивих відомостей, інше підроблення документів, складання і видачу завідомо неправдивих документів, вчинене за попередньою змовою як група осіб, а також кримінальне правопорушення, передбачене ч. 4 ст. 27 ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України, а саме: підбурення до вчинення службового підроблення, тобто внесення до офіційних документів завідомо неправдивих відомостей, вчинених за попередньою змовою групою осіб.
Своїми умисними діями, які виразились у службовому підробленні, тобто у внесенні службовою особою до офіційних документів завідомо неправдивих відомостей, іншому підробленні документів, а також в складанні і видачі завідомо неправдивих документів, вчинених за попередньою змовою як група осіб, ОСОБА_8 вчинив кримінальне правопорушення, передбачене ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України.
Згідно з положеннями пункту 5 частини другої статті 291 КПК, а також норм, що формують інститут обвинувачення у вітчизняному кримінальному процесі, обвинувальний акт має містити виклад фактичних обставин кримінального правопорушення, які прокурор вважає встановленими, правову кваліфікацію кримінального правопорушення з посиланням на положення закону і статті (частини статті) закону України про кримінальну відповідальність та формулювання обвинувачення. Аналіз цієї норми свідчить, що закон вимагає обов`язкове відображення в обвинувальному акті трьох складників: 1) фактичних обставин кримінального правопорушення; 2) правової кваліфікації (в теорії кримінального процесу використовується назва «формула обвинувачення»); 3) формулювання обвинувачення. При цьому в доктрині кримінального процесу під формулюванням обвинувачення розуміється короткий виклад тексту диспозиції кримінально-правової норми, порушення якої інкримінується особі, фабула обвинувачення виступає фактичною моделлю вчиненого злочину, а юридичне формулювання (формула та формулювання обвинувачення) - це правова модель злочину, вказівка на кримінально-правові норми, порушення яких інкримінується обвинуваченому.
Так, визначаючи основні терміни КПК, у пункті 13 частини першої статті 3 законодавець виклав загальне, незалежно від стадій кримінального провадження, поняття обвинувачення, яким є твердження про вчинення певною особою діяння, передбаченого законом України про кримінальну відповідальність, висунуте в порядку, встановленому цим Кодексом. У свою чергу, відповідно до частини другої статті 42 КПК, обвинуваченим є особа, обвинувальний акт щодо якої переданий до суду в порядку, передбаченому статтею 291 цього Кодексу, а обвинувальний акт, згідно із пунктом 3 частини другої статті 283 КПК, є однією із форм закінчення досудового розслідування, тобто обвинувальний акт - це підсумковий процесуальний документ, яким визнається достатність доказів, зібраних під час досудового розслідування, засвідчується його завершення й надання доступу до матеріалів стороні захисту. Далі обвинувальний акт затверджується прокурором й одночасно з його переданням до суду вручається учасникам кримінального провадження під розписку (стаття 293 КПК). Для суду цей процесуальний документ є правовою підставою для призначення підготовчого судового засідання, судового розгляду, визначення його меж. Судовий розгляд проводиться лише стосовно особи, якій висунуто обвинувачення і лише в його межах (частина перша статті 337 КПК). Висунення публічного обвинувачення здійснюється в умовах змагальності у судовому розгляді, коли прокурор оголошує короткий виклад або повний текст обвинувального акта (частина друга статті 347 КПК), а суд роз`яснює суть обвинувачення і з`ясовує у обвинуваченого, чи зрозуміле воно йому (частина перша статті 348 КПК). Таким чином, системно-структурний аналіз норм КПК доводить, що на стадії досудового розслідування обвинувачення особи пов`язується з моментом складання обвинувального акта, що містить офіційну, сформовану на досудовому розслідуванні версію про вчинення особою діяння, передбаченого законом України про кримінальну відповідальність. До процедури висунення обвинувачення в порядку, передбаченому КПК, на стадії досудового розслідування особа перебуває у статусі підозрюваного. Підозра є обґрунтованим припущенням про вчинення особою кримінального правопорушення, повідомлення про яке складається на певному етапі досудового розслідування, коли є підстави для формулювання підозри (частина перша статті 276 КПК). Повідомлення про підозру персоніфікує кримінальне провадження, є юридичним фактом, що породжує виникнення кримінальних процесуальних правовідносин, та етапом, з якого починає реалізовуватися кримінальна відповідальність. Наведені теоретичні положення є підґрунтям для висновку про нетотожність понять «підозра» і «обвинувачення», які, попри наявність спільних рис (одні і ті ж обставини, що підлягають доказуванню у кримінальному провадженні), є різними етапами досудового розслідування з притаманним лише їм специфічним комплексом гарантій прав та обов`язків і порядку здійснення процесуальних дій. З огляду на це недопустимим є використання зазначених понять як синонімів у різних процесуальних документах, оскільки вони не можуть вважатися рівнозначними, незважаючи на подібність стилістичного викладу фактичних даних у повідомленні про підозру та обвинувальному акті. Повертаючись до розгляду справи, суд зазначає, що формально-буквальне тлумачення пункту 5 частини другої статті 291 КПК свідчить про невідповідність способу викладу в обвинувальному акті формулювання обвинувачення ОСОБА_12 , ОСОБА_8 , ОСОБА_10 зазначеній нормі права, оскільки вказівка на те, що ОСОБА_12 повідомлено про підозру у вчиненні ним кримінальних правопорушень, передбачених ч. 2 ст. 272, ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366, ч. 4 ст. 27 ч. 2 ст.28 ч. 1 ст. 366 КК України, ОСОБА_8 повідомлено про підозру у вчиненні ним кримінальних правопорушень, передбачених ч. 2 ст. 272, ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України, ОСОБА_10 повідомлено про підозру у вчиненні ним кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 272 КК України не є формулюванням саме обвинувачення. Водночас суд враховує таке: у міжнародних джерелах права, зокрема в Європейській Конвенції з прав людини, йдеться про те, що однією із гарантій права на справедливий суд, відповідно до пункту «а» частини третьої статті 6, є негайна і детальна поінформованість зрозумілою для обвинуваченого мовою про характер і причини обвинувачення, висунутого проти нього. Практика Європейського суду з прав людини (далі - Європейський суд) орієнтує, що обвинуваченням визнається офіційне доведення до відома особи компетентним органом твердження про наявність припущення про вчинення особою кримінально караного правопорушення й при цьому стосується змісту, а не формального поняття обвинувачення, оскільки в контексті статті 6 Конвенції Європейський суд покликаний убачати, що приховано за зовнішньою стороною справи, та досліджувати реалії розглядуваної справи («Девеєр проти Бельгії» від 27 лютого 1980 року). Конкретності саме змісту обвинувачення стосується й рішення Європейського суду у справі «Маттоціа проти Італії» від 25 липня 2000 року. Відповідно до положень п.(а) ч. 3 ст. 6 Конвенції кожен, кого обвинувачено у вчиненні злочину, має право бути негайно і детально проінформованим зрозумілою для нього мовою про характер і причини обвинувачення проти нього. Про право обвинуваченого на отримання докладної інформації щодо суті та причин обвинувачення, висунутого проти нього, наголошується у рішеннях ЄСПЛ у справах «Маттоціа проти Італії» від 07 березня та 04 липня 2000 року та «Ващенко проти України» від 26 червня 2008 року, в яких зазначено: «Обвинувачення для цілей п. 1 ст. 6 Конвенції може бути визначене як офіційне доведення до відома особи компетентним органом твердження про вчинення цією особою правопорушення, яке нормою загального характеру визнається осудним і за яке встановлюється відповідальність карного та попереджувального характеру (п. 51)». У рішенні від 25 липня 2000 року, ухваленому у справі «Маттоціа проти Італії», детальніше прописано: «Обвинувачений у скоєнні злочину має бути негайно і детально поінформований про причину обвинувачення, тобто про ті факти матеріальної дійсності, які нібито мали місце і є підставою для висунення обвинувачення; а також про характер обвинувачення, тобто юридичну кваліфікацію згаданих фактів. Хоча ступінь детальності інформування обвинуваченого залежить від обставин конкретної справи, однак у будь-якому випадку відомості, надані обвинуваченому, повинні бути достатніми для повного розуміння останнім суті висунутого проти нього обвинувачення, що є необхідним для підготовки адекватного захисту. У цьому відношенні обсяг та доречність наданої обвинуваченому інформації слід оцінювати крізь призму положення, закріпленого у п. «b» ч. 3 ст. 6 Конвенції.
З матеріалів кримінального провадження убачається, що, попри відсутність в обвинувальному акті конкретної вказівки на те, що ОСОБА_12 , ОСОБА_8 , ОСОБА_10 обвинувачуються у вчиненні кримінальних правопорушень, вимоги закону щодо викладу фактичних обставин та правової кваліфікації дотримано. Обставини, які, відповідно до частини першої статті 91 КПК, підлягають доказуванню у кримінальному провадженні, зокрема подія кримінального правопорушення (час, місце, спосіб та інші обставини вчинення кримінального правопорушення), винуватість обвинувачених у його вчиненні, розмір процесуальних витрат, викладено чітко і конкретно. Наведені в обвинувальному акті фактичні дані в своїй сукупності дають повне уявлення стосовно кожного з елементів складу кримінального правопорушення, що, у свою чергу, дає можливість зіставити фактичну складову обвинувачення з його юридичною формулою. З огляду на це конкретність викладення фактичних обставин у даному провадженні, а отже, і обвинувачення ОСОБА_12 , ОСОБА_8 , ОСОБА_10 не викликає сумнівів.
Крім того, з матеріалів справи убачається, що після оголошення в судовому засіданні прокурором обвинувального акта ОСОБА_12 , ОСОБА_8 , ОСОБА_10 підтвердили зрозумілість пред`явленого їм обвинувачення. Зважаючи на наведене, немає підстав стверджувати, що зміст обвинувачення є неконкретним. За таких обставин суд вважає, що відсутність вказівки в обвинувальному акті щодо ОСОБА_12 , ОСОБА_8 , ОСОБА_10 на їх обвинувачення у вчиненні кримінального правопорушення, не є істотним порушенням вимог кримінального процесуального закону, яке перешкодить суду ухвалити законне та обґрунтоване рішення .
Така правова позиція викладена Верховним Судом України у постанові від 24 листопада 2016 року , справа № 5-328кс16.
В ході судового розгляду обвинувачений ОСОБА_12 свою винуватість у пред`явленому обвинуваченні не визнав; обвинувачений ОСОБА_8 свою винуватість у пред`явленому обвинуваченні визнав частково; обвинувачений ОСОБА_10 свою винуватість у пред`явленому обвинуваченні не визнав.
Потерпіла ОСОБА_5 , потерпілий ОСОБА_4 підтримали цивільний позов про відшкодування майнової та моральної шкоди.
Цивільні відповідачі ОСОБА_12 , ОСОБА_8 , ОСОБА_10 , представник цивільного відповідача ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» ОСОБА_7 цивільний позов потерпілих не визнали.
Обвинувачений ОСОБА_12 пояснив, що з 2008 року працює начальником комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ДП НАЕК Енергоатом. 03.12.2012 р о 07:30 год він прибув на роботу у приміщення 1ГА701 реакторного відділенні енергоблоку №1. В цей час бригада у складі керівника робіт майстра ОСОБА_8 , виконавця робіт слюсаря РТУ 5 розряду ОСОБА_10 , членів бригади - слюсарів РТУ 4 розряду ОСОБА_13 , та ОСОБА_14 демонтувала за допомогою крану кругової дії гідрозатвор плоский ковзаючий із закладної рами, яка знаходиться між універсальним гніздом (УГ) та басейном витримки (БВ) і транспортувала на штатне місце зберігання в центральний зал (ЦЗ) реакторного відділення ( РВ) ВП ХАЕС. Ці роботи виконувались бригадою за проміжним нарядом-допуском № 07/11-РО. Перевіривши виконання робіт підлеглим персоналом, він пішов у приміщення 1А919, написав розпорядження № 185 у Журналі адміністративних розпоряджень на демонтаж гідрозатвора, загрузку ТК-13 ВЯП, підготовку ТК-13 зав. № 026 до контролю на герметичність, от качку приямків. Коли майстер ОСОБА_8 ознайомився з розпорядженням № 185, доповів що виконати роботи з підготовки контейнера ТК-13 №026 для відправки відпрацьованого ядерного палива не може, так як у них відсутній наряд-допуск на виконання таких робіт. Тому на виконання вимог п. 5.1.1 Робочої програми № 0.ЯБ.2170.ПМ-10 о 07:40 год він видав до загального наряду допуску № 103-11 з капітального ремонту реактора проміжний наряд-допуск № 15/12-РО на безпечне виконання робіт з підготовки контейнера ТК-13 заводський №026 до завантаження у двох примірниках. Керівником робіт призначив майстра ОСОБА_8 , допускачем майстра ОСОБА_8 , виконавцем (производителем) робіт слюсаря 5 розряду ОСОБА_10 , членів бригади слюсарів 4 розряду ОСОБА_13 та ОСОБА_14 , поставив дату, час початку (03.12.12 07:50) та закінчення (03.12.12 15:00) робіт, вказав заходи безпеки по підготовці робочих місць, особливі умови та видав дозвіл на підготовку робочих місць о 07:40 год. Потім провів усний інструктаж керівнику робіт майстру ОСОБА_8 та чітко наголосив, що в зоні виконання робіт починає працювати машина перевантажувальна ВЯП, тому слід бути уважними та обережними, роботи з відключення (підключення) приєднувального пристрою до контейнера ТК-13 № 026 виконувати з дотриманням вимог «Правил охорони праці під час виконання робіт на висоті», огородити шахту мийки перилами та вивісити знак «Прохід заборонений», при контролі за подачею азоту на контейнер ТК-13 №-026 за перила не заходити. Кожні 15-20 хв контролювати подачу азоту на контейнер. При відсутності ознак подачі азоту на ТК-13 №026, доповідати начальнику зміни реакторного цеху для з`ясовування причин. Переконавшись у знаннях цільового інструктажу майстра ОСОБА_8 методом усного опитування, передав йому два примірники проміжного нарядку-допуску для подальшого оформлення та реєстрації. Два примірники проміжного наряду-допуску 03.12.12 р о 07:50 год майстром ОСОБА_8 дозаповнено необхідними даними. В обох примірниках проміжного наряду-допуску є необхідні підписи про одержання (проведення) інструктажу та про допуск до роботи керівника робіт - майстра ОСОБА_8 , допускача майстра ОСОБА_8 , виконавця робіт слюсаря 5 розряду ОСОБА_10 , членів бригади слюсарів 4 розряду ОСОБА_14 та ОСОБА_13 . В журналі обліку робіт за нарядами і розпорядженнями під порядковим номером 117 майстром ОСОБА_8 03.12.12 р о 07:50 год проміжному наряду-допуску з підготовки контейнера ТК-13 №026 до завантаження присвоєно № 15/12-РО. В Журналі видачі нормованих завдань за порядковим номером 14 03.12.12 р о 07:50 год майстром ОСОБА_8 видане завдання: «перестановка штуцеров (отключ. воздуха подключение азота) ТК-13 №026, ГА701, 602», для ОСОБА_10 та ОСОБА_14 під підпис проведено цільовий інструктаж «ТБ при работе на высоте, оборудованием». 03.12.12 р о 07 год (нерозбірливо написані хвилини) майстром ОСОБА_8 закрито проміжний наряд-допуск № 07/11-РО, по якому виконувалися роботи з демонтажу гідрозатвору плоского ковзаючого. З 08:04 год до 08:07 год ОСОБА_10 , ОСОБА_13 та ОСОБА_14 зайшли в приміщення ГА701 та виконали переключення приєднувальних пристроїв, відключивши лінію подачі повітря та підключивши лінію подачі азоту до ТК-13 №026. Майстер ОСОБА_8 з 07:54 год до 09:01 год в приміщення ГА701 не заходив. О 08:11 год ОСОБА_8 подав заявку начальнику зміни блоку ОСОБА_18 на подачу азоту (звукозапис телефонної розмови додається) та зробив запис в оперативному журналі «08:10 подал заявку нач.смены блока на подачу азота по сушке ТК-13 №026 в ШМ (шахте мойки)». В Журналі видачі нормованих завдань за порядковим №15 03.12.12 р о 08:10 год майстром ОСОБА_8 видане завдання: «Контроль подачи азота ТК-13 №026 ГА701, 602», для ОСОБА_10 та ОСОБА_14 проведено цільовий інструктаж «ТБ при работе на всоте оборудованием в замкнутом пространстве», а о 09:30 год видає це завдання та проводить під підпис цільовий інструктаж ОСОБА_13 . О 08:44 год начальник зміни блоку ОСОБА_18 по телефону повідомив йому, що подали азот на ТК-13 №026. На його запитання про тиск азоту (мав на увазі АКС), ОСОБА_18 відповів - 18 кгс/см2. Він погодився з таким тиском, так як з досвіду роботи знає, що за декілька хвилин, поки азот заповнить усю лінію та контейнер ТК-13 №026, тиск у лінії понизиться. Інформацію, яку йому повідомив начальник зміни блоку ОСОБА_18 , він передав майстру ОСОБА_8 . Від начальника зміни блоку ОСОБА_18 о 09:01 год він дізнався, що тиск азоту у лінії понизився. ОСОБА_18 радився з ним щодо осушки контейнера ТК-13, пропонував подати азот на контейнер порціями, закрити лінію, підняти тиск в лінії, тоді відкрити лінію та здувати контейнер з більшим тиском азоту, коли тиск впаде, знову закрити лінію і т.д. Він не радив таким чином виконувати осушку ТК-13, так як часу було вдосталь для його осушки. О 09:24 год на той момент він виходив з приміщення 1А-919 в «чисту» зону, зустрівся у дверях із ОСОБА_10 , який доповів, що азот на контейнер ТК-13 № 026 не подається. Він сказав доповісти про це майстру ОСОБА_8 , бо сам ішов на ремонтну нараду. Але повернувся сам і зателефонував начальнику зміни реакторного цеху ОСОБА_19 , щоб дізнатися, чому не подається азот на ТК-13 зав. № 026. Переконавшись, що азот не поступає на ТК-13 по причині відключення його персоналом РЦ, о 09:25 год він пішов в «чисту» зону на ремонтну нараду в кабінет начальника енергоремонтного підрозділу, яка розпочалася о 10:00 год. Після оперативної наради, приблизно з 10:30 год він знаходився в кабінеті начальника цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу (НЦР ТМУ РВ ЕРП) ОСОБА_20 , знайомився з розпорядчою документацією. В цей час ОСОБА_8 по телефону повідомив йому про нещасний випадок. Він доповів ОСОБА_20 про нещасний випадок та побіг у гермо зону. Проходячи коридором РВ по відмітці +36.6, побачив у приміщенні 1А919 ОСОБА_14 , лице якого було блідим, а навколо очей великі синці. Він спитав ОСОБА_14 про самопочуття та про місце знаходження ОСОБА_13 . ОСОБА_14 відповів, що почувається краще, а ОСОБА_13 - у ЦЗ. О 10:55 год він зайшов у ЦЗ і побачив, що за шахтою мийки було скупчення людей. Підійшовши ближче, побачив, що ОСОБА_13 на ношах почали транспортувати від шахти мийки в «чисту» зону. Він допомагав транспортувати потерпілого до карети швидкої допомоги. В ліфті робили ОСОБА_13 штучне дихання, а він штучне дихання. В 11:20 год він вийшов на галерею та передзвонив начальнику енергоремонтного підрозділу ОСОБА_21 і від нього дізнався, що ОСОБА_13 мертвий. Шахта мийки, в якій був встановлений контейнер ТК-13 №026, була огороджена переносним бар`єром з тканинною шторкою та виставлено знак «Прохід заборонено». Члени бригади повинні були контролювати надходження азоту до ТК-13 №026 на слух, тому що при поступленні азоту через гнучкий шланг ДУ16 чути гучний звук. Приміщення реакторного відділення, в тому числі ГА701, обладнане вентиляцією у визначених місцях, у шахті мийки вентиляції немає. Вважає, що він виконав всі свої посадові обов`язки щодо видачі завдань та проведення інструктажів з дотримання техніки безпеки підлеглими, а потерпілий ОСОБА_13 без будь-якого дозволу розширив поле своїх обов`язків, внаслідок чого настала його смерть. 04.12.2012 р після роботи о 20:02 год він з ОСОБА_8 пішов в лікарню провідати ОСОБА_14 та ОСОБА_10 , які 03.12.12 р були госпіталізовані в СМСЧ-4. ОСОБА_10 і ОСОБА_14 вийшли в коридор терапевтичного відділення, де і відбувалася розмова. Ніяких документів ні ОСОБА_10 ні ОСОБА_14 підписувати не давав, ОСОБА_8 не змушував складати чи підроблювати записи в проміжному наряді-допуску № 15/12-РО. Чому його оговорюють інші обвинувачені, не може пояснити. Проміжний наряд-допуск № 15/12-РО на виконання робіт 03.12.12 р по осушці ТК-13 був виданий 03.12.12 р.
Крім цього, ОСОБА_12 пояснив, що бригада у складі ОСОБА_10 , ОСОБА_13 , ОСОБА_14 на чолі з майстром ОСОБА_8 газонебезпечних робіт 03.12.12 р не виконувала. Всі роботи про проведенню профілактично попереджувальних робіт на ХАЕС здійснюються відповідно до Робочої програми № 0.ЯБ.2170.ПМ-10 і не можуть виходити за межі встановлених у ній об`ємів робіт. В робочій програмі не передбачено робіт по осушці контейнера ТК-13 перед перевіркою його герметичності до завантаженням відпрацьованим ядерним паливом. Але у Програмі передбачені роботи по підготовці ТК-13 до завантаження відпрацьованим ЯП. У зв`язку з тим, що іноді порожні контейнери ТК-13, які використовуються для транспортування відпрацьованого ЯП, надходять на ХАЕС у непридатному стані, то перед завантаженням їх миють в шахті мийки, осушують стисненим повітрям або азотом, а тоді працівники реакторного цеху перевіряють їх на герметичність та передають під завантаження відпрацьованим ЯП. Тиск азоту для осушки ТК-13 жодним нормативним документом не визначений. Необхідні заходи безпеки для здійснення осушки ТК-13 азотом містяться в проміжному наряді-допуску. Працівники бригади були забезпечені всім необхідним. Крім цього, бригада не здійснювала безпосередньо осушку ТК-13 №026, а лише виконувала під`єднання гумового шлангу з азотом до штуцерів кришки контейнера і контролювала процес подачі азоту, а не сушки контейнера. Тому свою вину не визнає і у зв`язку з цим не визнає цивільний позов потерпілих ОСОБА_5 , ОСОБА_4 про відшкодування 40 000 грн моральної та 10000 грн матеріальної шкоди.
Обвинувачений ОСОБА_8 пояснив, що з 2005 року працював майстром у ВП ХАЕС. 03.12.12 р ОСОБА_12 начальник дільниці КДПР видав завдання на підготовку контейнера ТК-13 №026 до контролю на герметичність. Роботу виконували про проміжному наряду допуску № 07/11-РО до загального наряду № 103-11. На роботу з контейнером ТК-13 №026 наряд не видавався і його не було. 04.12.2012 р після дачі пояснень комісії по розслідуванню нещасного випадку на ХАЕС, він пішов в кабінет до начальника комплексної дільниці з палива і реактора (КДПР) ОСОБА_12 , взяв папку з нарядами-допусками для роботи дільниці КДПР і заніс в комісію. Наряд-допуск № 12/15-РО на роботу з контейнером ТК-13 № 026 був відсутній. Інженер з ТБ ОСОБА_22 і головний інженер ХАЕС ОСОБА_23 вивели його в коридор і наказали мовчати і думати, чим це може обернутися для нього надалі; наказали повернутися в кабінет начальника дільниці КДПР ОСОБА_12 . Ближче до кінця робочого дня прийшов ОСОБА_12 і повідомив, що у директора ХАЕС була нарада, на якій було сказано, що у зв`язку з відсутністю проміжного наряду-допуску на виконання робіт по осушці ТК-13 № 026 на 03.12.12 р всім загрожує позбавлення волі. ОСОБА_12 запропонував повідомити ОСОБА_10 про те, що оскільки він повів членів бригади ОСОБА_14 і ОСОБА_13 на виконання робіт по осушці ТК-13 № 026 03.12.12 р без проміжного наряду допуску і стався нещасний випадок, то йому загрожує найбільший строк. В його адресу ОСОБА_12 були також висловлені погрози тюрмою, якщо не буде проміжного наряду-допуску, а також сказав, що треба спасати ОСОБА_10 . Він був у тяжкому психологічному стані, не зовсім володів ситуацією після нещасного випадку із смертельним наслідком, що стався з ОСОБА_13 , був подавленим, дій і вчинків не усвідомлював. ОСОБА_12 наполегливо вимагав і наказував зробити так, як наказано керівництвом ХАЕС, - скласти і оформити підроблений проміжний наряд-допуск. 04.12.12 р близько 17:00 год він з ОСОБА_12 пішли в СМСЧ-4 до ОСОБА_10 і ОСОБА_14 . В приміщенні коридору терапевтичного відділення вони зустрілися. ОСОБА_12 довго розмовляв з усіма і шляхом вмовлянь та погроз на рахунок того, чим все може закінчитися для ОСОБА_10 , змусив останнього та ОСОБА_14 поставити свої підписи в підробленому наряді-допуску. ОСОБА_12 також наказав йому заповнити всі належні графи в підробленому наряді-допуску та поставити свої підписи. Бланк наряду-допуску був незаповненим і без підписів ОСОБА_12 . Він заповнив відповідні графи про отримання інструктажу від ОСОБА_12 і проведення інструктажу з членами бригади та проведення їх допуску до виконання робіт, хоча насправді такий інструктаж не проводився і на момент виконання робіт з ТК-13 № 026 цього наряду-допуску не було. Навпроти прізвища ОСОБА_13 ні ОСОБА_10 , ні ОСОБА_14 , ні він підписи за нього не ставили. 05.12.12 р він з ОСОБА_12 поїхали зранку на ХАЕС. ОСОБА_12 пішов до когось із членів комісії по розслідуванню нещасного випадку і попросив Журнал реєстрації нарядів-допусків, який був вилучений комісією. Отримавши ОСОБА_24 , ОСОБА_12 наказав йому внести запис про реєстрацію проміжного наряду-допуску № 15/12-РО в цьому Журналі. Він виконав вказівку ОСОБА_12 і вніс відповідний запис, який фактично не відповідав дійсності. ОСОБА_12 повернув Журнал одному з членів комісії і наказав говорити, що наряд-допуск № 15/12-РО був 03.12.12 р і про це слід розповісти комісії, інакше за вказівкою керівництва ХАЕС його можуть позбавити роботи. Після того, як він розповів правду органу досудового розслідування, на нього здійснювався тиск адміністрацією станції, зокрема, у жовтні 2014 р у нього не прийняли черговий екзамен по ТБ, перевели на іншу ділянку роботи, а в подальшому 20.10.2015 р звільнили з роботи. У зв`язку з викладеним визнав свою винуватість у вчиненні службового підроблення, але у зв`язку із закінченням строків давності притягнення до кримінальної відповідальності, у судових дебатах просить звільнити його від кримінальної відповідальності за ч. 1 ст. 366 КК України.
Щодо подій 03.12.12 р, то вину у вчиненні порушення правил безпеки під час виконання робіт з підвищеною небезпекою не визнав і пояснив, що 03.12.12 р о 06:45 год він приїхав на ВП ХАЕС і допустився по оперативному допуску до виконання посадових обов`язків і прийняття зміни з 07:00 до 15:00 год. О 07:15 в галереї переходу від блоку І до СК БМ він зустрівся із змінним майстром КДПР ОСОБА_25 , який розповів про роботу, виконану за попередню зміну, зокрема, про установку порожнього контейнера ТК-13 № 026 в 1ГА602 шахти мийки 1ГА 701, відкриття верхнього і нижнього клапанів. З нижнього клапана виділялася вода, тому було прийняте рішення про його осушку і з цією метою за погодженням з начальником зміни блоку був підключений гумовий шланг ДУ-16 до верхнього клапану для продувки контейнера стиснутим повітрям і видалення води з внутрішньої частини контейнера в шахту мийки. Порожній контейнер ТК-13 № 015 був встановлений в УГ (універсальне гніздо) ГА402 під завантаження відпрацьованим ЯП із БВ і для його завантаження необхідно було демонтувати гідрозатвор між УГ і БВ. За його згодою персонал зміни «В» ОСОБА_10 , ОСОБА_14 та ОСОБА_13 були допущені до виконання робіт по дозиметричному наряду № 3955, а інші члени бригади - ОСОБА_26 та Парасіч були допущені до виконання робіт по іншому наряду. Потім він здійснив обхід приміщення 1ГА701, ШРВБ-601 і шахти мийки 1ГА-602 та оглянув на предмет наявності огородження і знаків безпеки, оглянув робочу зону ПМ, БВ щодо відсутності сторонніх предметів, стан контейнера ТК-13 № 026 в ШМ 1ГА602, виконав записи в Журналі інструктажів та в оперативному журналі. По приходу в приміщення 1А919 персоналу зміни «В» провів інструктаж, в Журналі видачі нормованих завдань здійснив записи про проведення інструктажу, провів інструктаж слюсарів щодо заходів безпеки при проведенні робіт та допустив ОСОБА_10 , ОСОБА_14 і ОСОБА_13 до роботи за проміжним нарядом-допуском № 07/11-РО до загального нарядку-допуску № 103/11. Сам він контролював виконання робіт по демонтуванню гідрозатвору і знаходився в приміщенні ГА402. О 7:30 год ОСОБА_12 здійснив контроль за ходом виконання робіт по дозиметричному наряду-допуску. О 08:00 год закінчили демонтаж гідрозатвору та приступили до завантаження відпрацьованого ЯП в ТК-13 № 015 відповідно до Робочої програми № 0.ЯБ.2170.ПМ-10. Після цього він зайшов у приміщення 1А919 і побачив в Журналі розпоряджень запис № 185 про розпорядження ОСОБА_12 від 03.12.12 здійснити відключення подачі повітря на контейнер ТК-13 № 026 і підключення подачі азоту до верхньої кришки цього контейнера, який установлений в ШМ 1ГА 602, з метою його осушки. Наряду на виконання такої роботи не було, цільовий інструктаж на виконання цих робіт ОСОБА_12 не давав, бо були великі загрузки в роботі, а на інструктаж можна було витратити пів зміни. ОСОБА_12 лише сказав працювати акуратно. Він виконав відповідний запис в Журналі завдань і провів інструктаж про безпеку виконання робіт на висоті під час продувки контейнера ТК-13 № 026 азотом ОСОБА_10 і ОСОБА_14 . Після цього він пішов з персоналом бригади на переключення подачі повітря та азоту в приміщення 1ГА701 ШМ 1ГА602. Після переключення гумових трубопроводів на ТК-13 № 026 з повітря на азот, ОСОБА_10 доповів про виконану роботу ОСОБА_12 . ОСОБА_12 сказав подати заявку на подачу азоту для продувки контейнера ТК-13 № 026. О 08:10 він подав заявку начальнику зміни блоку на подачу азоту для продувки внутрішньої частини контейнера ТК-13 № 026 в ШМ ГА602. Після цього ОСОБА_12 та він роз`яснили слюсарям, яку роботу необхідно виконувати: контролювати подачу азоту, перевіряти цілісність з`єднання гумового трубопроводу по лінії подачі азоту до ТК-13 №026, контролювати продувку контейнера зверху в ГА701 біля ШМ ГА602; у випадку зміни обстановки доповісти йому або начальнику дільниці. Ні йому, ні його підлеглим слюсарям не було відомо про негативну дію азоту та наслідки його дії, а також не були відомі засоби захисту від його впливу, так як його знання про властивості азоту були на рівні шкільної програми. Тому він ніякого інструктажу з приводу впливу азоту на організм людини не проводив. ОСОБА_12 теж нічого про азот не говорив. В технічній документації, яка використовувалась на той час на робочому місці, азот не розглядався як небезпечний чи шкідливий фактор впливу на людину, і які наслідки від впливу азоту могли настати в межах малого чи великого простору він не знав. Навчання про вплив азоту на організм людини ні він, ні його підлеглі слюсарі не проходили, знань з цього приводу не мали, способів захисту від впливу азоту на людину не знали. В посадовій інструкції і кваліфікаційній характеристиці посадових обов`язків не було розділу про вплив азоту. Оскільки ОСОБА_13 був зайнятий на виконанні робіт по контролю і відкачці бакприямка в іншому приміщенні - СК М119, то інструктаж щодо виконання робіт по продувці ТК-13 № 026 в ГА701 ШМ ГА 602 він отримав пізніше. О 10:00 год ОСОБА_12 повинен був бути на оперативній нараді у начальника енергоремонтного підрозділу. Ще до наради ОСОБА_12 дав йому усне розпорядження про обстеження стану системи біозахисту корпуса реактора в реакторному відділенні блока 1, яку повинні були розбирати працівники підрядної організації. В 09:00 він зайшов в 1ГА701, спустився сходами вниз до системи біозахисту корпуса реактора блоку 1, обстежив один сектор, потім перейшов і дослідив інший сектор, провів аналіз виконання робіт підрядною організацією, вийшов з приміщення, де знаходилась система біозахисту реактора, виконав підйом по сходовому маршруту в 1ГА701 центрального залу (ЦЗ), де зустрів ОСОБА_10 , який стояв в ЦЗ 1ГА701 збоку і проводив контроль за подачею азоту до ТК-13 № 026 в ШМ ГА602. О 09:40 год ОСОБА_10 проінформував, що подача азоту проходить періодично: то подається, бо чути шум, то не подається, а також повідомив, що ОСОБА_13 повернувся з виконання завдання по відкачці приямка і знаходиться в приміщенні для куріння. Він подзвонив з приміщення ЦЗ 1ГА701 по прямому зв`язку начальнику зміни реакторного цеху ОСОБА_19 і повідомив, що подача азоту проходить частинами. О 9:47 він вийшов з ЦЗ і пішов в 1А919. О 9:50 зайшов в 1А919, здійснив запис в оперативному журналі про виконання завдань і подзвонив ОСОБА_12 та доповів про виконання завдання про обстеження біозахисту корпуса реактора блоку 1. Про зміни обстановки в процесі продувки ТК-13 № 026 поінформований не був. В 10:05 з приміщення 1А919 він піднявся в приміщення 1А1916, відмітка 41,0м, де знаходився пульт управління МПС-1000, щоб проконтролювати роботу операторів по виконанню завдань по робочій програмі № 0.ЯБ.2170.ПМ-10 щодо відвантаження відпрацьованого ядерного палива. О 10:25 год по дорозі з приміщенні 1А1916, відмітка 41,0м, до приміщення 1А919 зустрів представника підрядної організації, який попросив видати йому спецключі для подальшого розібрання системи біозахисту корпусу реактора. В приміщенні 1А919 він передав спецключі представнику підрядної організації і вже в коридорі проінструктував, як ними користуватись. О 10:30 год до них підбіг ОСОБА_10 і проінформував про нещасний випадок з ОСОБА_13 і ОСОБА_14 , які спустилися в шахту мийки 1ГА602 при подачі азоту. Проте, що слюсарі будуть спускатися вниз ШМ, його не інформували і такої вказівки на обстеження ТК-13 №026 в нижній частині ШМ при продувці азотом контейнера він не давав. Він побіг разом з ОСОБА_10 і представником підрядної організації на місце нещасного випадку в ЦЗ ГА701. Було виконано під`єднання додаткового гумового трубопроводу більшого діаметру до лінії подачі стисненого повітря і спущений в низ ШМ 1ГА602 для вентиляції; подав заявку начальнику зміни блоку на відключення азоту при подачі в ТК-13 № 026; проінформував про нещасний випадок з ОСОБА_13 та ОСОБА_14 ; викликав через начальника зміни блоку медпрацівників із здоровпункту ВП ХАЕС; доповів начальнику дільниці ОСОБА_12 про нещасний випадок; приніс вірьовку і пояс для страховки щоб підняти потерпілих із ШМ 1ГА602. В цей час в 1ГА701 до ШМ прибули працівники реакторного цеху з ношами і балонами стисненого повітря. Через малий простір між стіною ШМ та установленим в ній контейнером ТК-13 № 026, спуститися вниз з балонами стисненого повітря не представлялось можливим. Тому ОСОБА_10 обв`язався вірьовкою і спустився вниз шахти мийки ГА 602, закріпив вірьовку на ОСОБА_13 і разом з ОСОБА_14 , який прийшов до тями, приступили до підйому із шахти мийки 1ГА602 в 1ГА701 ЦЗ ОСОБА_13 . На поверхні ОСОБА_13 поклали на ноші, обстежили: пульс був відсутній, серцебиття не було. Разом з персоналом реакторного цеху приступили до реанімації ОСОБА_13 : накладали на обличчя маску подачі стисненого повітря, виконували непрямий масаж серця, робили штучне дихання до приходу медперсоналу. Потім доставили ОСОБА_13 на ношах до аварійних дверей сходової клітки №1 в реакторному відділенні блоку 1, відмітка 0,00, і передали через двері медперсоналу, так як медперсонал не має допуску і доступу до приміщень реакторного відділення. На місці нещасного випадку була збережена обстановка з метою її подальшого дослідження. ОСОБА_10 і ОСОБА_14 були направлені в здоровпункт ВП ХАЕС на обстеження. За вказівкою керівництва він склав пояснювальну записку про нещасний випадок, що мав місце 03.12.12 о 10:30 на блоці 1 ВП ХАЕС. Після нещасного випадку, 27.06.2013 року він був направлений керівництвом в навчально-тренувальний центр для проходження навчання щодо виконання газонебезпечних робіт , зокрема, щодо властивостей азоту, його впливу на людину, захисту від його впливу. Вважає, що коли б таке навчання було проведене до нещасного випадку з ОСОБА_13 , то і він і його підлеглі знали б, як безпечно проводити роботу по продувці азотом контейнера ТК-13 в шахті мийки ГА602, що в результаті не привело б до нещасного випадку.
Цивільний позов потерпілих ОСОБА_5 , ОСОБА_4 про відшкодування матеріальної і моральної шкоди не визнав. Просить відмовити в його задоволенні.
Обвинувачений ОСОБА_10 пояснив, що з 2003 року працює слюсарем ВП ХАЕС НАЕК «Енергоатом». 03.12.12 р о 06:45 год приїхав в ВП ХАЕС на зміну, на центральному щиті (ЦЩ) допустився до роботи по дозиметричному наряду, яким визначається право на перебування у приміщеннях, де можливе радіаційне забруднення. Отримавши дозиметри, разом з ОСОБА_14 і ОСОБА_13 пішли на блок 1 в приміщення 1А919, де майстер і начальник дільниці давали наряди на виконання робіт під час зміни. ОСОБА_8 сказав, що працювати будуть в центральному залі. ОСОБА_12 довів завдання по тепломеханічному наряду №103-11 щодо демонтажу гідрозатвору для завантаження контейнера відпрацьованим ядерним паливом майстру ОСОБА_8 та провів цільовий інструктаж, а майстер ОСОБА_8 доповів завдання йому та слюсарям ОСОБА_14 , ОСОБА_13 і теж провів цільовий інструктаж. Після цього, на початку 08 год він з ОСОБА_14 та ОСОБА_13 пішли демонтувати шандору гідрозатвору. Оскільки ці роботи віднесені до ядерно небезпечних, то виконувались у присутності майстра ОСОБА_8 та тривали 40 хв. Потім у приміщенні 1А919 ОСОБА_12 сказав для ОСОБА_8 , що в приміщенні 1ГА701, 1ГА602 (ШМ) потрібно замінити шланг подачі стисненого повітря до ТК-13 № 026 на шланг з азотом. Вони мали відкрутити шланг ДУ16 від кришки контейнера та під`єднати до кришки контейнера шланг з азотом. Він сказав, що немає наряду на виконання цих робіт, тому такі роботи не можуть виконуватись. ОСОБА_12 сказав, що випише наряд потім, а їм наказав іти виконувати роботи за завданням, внесеним майстром в журнал завдань і інструктажу. Він з ОСОБА_14 і ОСОБА_8 пішли в приміщення 1ГА701: він відкрутив на кришці ТК-13 № 026 шланг із стисненим повітрям, ОСОБА_8 подав йому шланг подачі азоту, який він під`єднав до кришки. Це було о 08:00 08:10 год. ОСОБА_13 не було, так як його посилали відкачувати приямок в іншому приміщенні. Повернувшись у приміщення 1А919, доповіли ОСОБА_12 про виконану роботу. В цей час до них прийшов ОСОБА_13 . ОСОБА_12 сказав контролювати подачу азоту: підійти до огородження шахти мийки (декілька металевих перил без тканинної оббивки) і слухати шум подачі азоту через гумовий шланг, а також спуститися в шахту мийки через 30 хв після початку подачі азоту і перевірити вологість контейнера. Він знову сказав ОСОБА_12 , що немає наряду на виконання робіт з ТК-13 № 026, а тому він не буде виконувати це завдання, бо не було наряду і інструктажу, але ОСОБА_12 сказав, що пізніше випише наряд-допуск, а дозвіл на прохід у приміщення 1ГА701 був наданий по дозиметричному наряду. Інструктаж керівником робіт ОСОБА_12 та допускаючим ОСОБА_8 по техніці безпеки під час робіт у замкнутих просторах не здійснювався. Через кожні 10- 15 хв він з іншими слюсарями заходили в 1ГА701 і слухали подачу азоту до ТК-13 № 026. ОСОБА_8 був у приміщенні 1А919, а потім пішов на виконання іншого завдання. В той день відповідно до дозиметричного наряду він був виконавцем (производителем) робіт, тобто був старшим серед слюсарів бригади і зобов`язаний був дивитися за виконанням робіт членами бригади, дотримання ними правил безпеки, правильним використанням ними засобів захисту, правильним використанням захисних касок, спецодягу, робити зауваження з приводу їх неправильного використання, контролював цілісність спецодягу, отримував інструменти на робочі місця, дублював інструктаж слюсарям після майстра; отримавши інструктаж від майстра, він зобов`язаний був розповісти зміст робіт іншим слюсарям. Тому 03.12.12 р, отримавши завдання від майстра ОСОБА_8 на роботи з ТК-13 № 026, він розповів зміст завдання ОСОБА_14 , але останній вперше був у бригаді, бо був відряджений на роботу в їхню бригаду з іншого підрозділу ХАЕС, тому йому заборонялось виконувати будь-які роботи і можна було лише спостерігати за роботою інших. Він, як виконавець (производитель) робіт, слідкував за тим, щоб члени бригади зайшли на робоче місце, виконали поставлене завдання та вийшли із зони робочого місця, так як по дозиметричному наряду можна було знаходитись в зоні робочого місця лише протягом дозволеного часу, а потім необхідно було виходити в приміщення 1А919. О 09:20 год він відчув, що шуму подачі азоту в гумовому шлангу, під`єднаному до ТК-13 № 026 не було. Він доповів ОСОБА_12 про відсутність азоту. ОСОБА_12 по телефону повідомив, що азот не надходить. О 09:30 по телефону в приміщенні 1А919 повідомили, що азот подається знову. Він пішов перевірити і зрозумів, що азот знову подається, про що повідомив ОСОБА_12 . ОСОБА_8 з ними не було, ОСОБА_13 прийшов пізніше. Перед обідом, близько 10:25 год він, ОСОБА_14 і ОСОБА_13 зайшли в приміщення 1ГА701, щоб перевірити подачу азоту: він підійшов до перил огорожі і почув дуже сильний шум подачі азоту в гумовому шлангу, про що сказав членам бригади, і пішов перевірити цілісність шлангу. ОСОБА_13 та ОСОБА_14 не були в полі його зору. Пошкоджень шлангу не було і він зрозумів, що такий шум через сильний тиск подачі азоту. Повертаючись назад, побачив біля огородження ОСОБА_14 , який на запитання «Де Болюбаш?» показав на дно шахти. Він підійшов до шахти мийки, побачив ОСОБА_13 і наказав йому вилазити. ОСОБА_13 глянув наверх і одразу ж присів та почав плавно осідати на дно головою вниз під контейнер. ОСОБА_14 став спускатися за ОСОБА_13 , бо зрозумів, що останньому стало погано. ОСОБА_14 спустився і став втрачати свідомість також. Тоді він руками пережав шланг з азотом і зрозумів, що потрібно в шахту подати повітря. Вентиля, щоб перекрити азот в приміщенні 1ГА701, не було. Він кинув шланг з азотом та побіг відкручувати вентиль для подачі стисненого повітря, при цьому шланг подачі повітря кинув у шахту мийки та побіг кликати на допомогу в приміщення 1А914 там нікого не було, побіг в приміщення 1А919. Назустріч йому вийшов ОСОБА_8 , якому він повідомив, що двоє людей без свідомості і треба допомога. Його сушило, у скронях стисло, він побіг до умивальника, а потім повернувся в приміщення 1ГА701 і взяв ще один шланг з повітрям та направив його в шахту мийки на хлопців. ОСОБА_8 та оперативний персонал реакторного цеху теж прибігли на допомогу. Він віддав шланг з повітрям, попросив перекрити азот, вентиль перекриття якого був біля приміщення 1А914, взяв балон із стисненим повітрям, але зрозумів, що з балоном не зможе протиснутися в шахту мийки, тому набрав в груди повітря, обв`язався мотузкою і став спускатися вниз. ОСОБА_14 прийшов до тями і став допомагати діставати ОСОБА_13 , голова якого була під контейнером ТК-13 № 026, обв`язав його мотузкою, за допомогою ОСОБА_27 закинув його на плечі і став піднімати на поверхню. Хтось з персоналу реакторного цеху скочив на кришку ТК-13 і допоміг витягнути ОСОБА_13 на поверхню. Він теж піднявся в 1ГА701, побачив, що ОСОБА_14 теж виліз на поверхню. Його і ОСОБА_14 вивели в 1А919. ОСОБА_13 в цей час стали надавати першу допомогу в 1ГА701 та на ношах винесли до ліфта і спустили на відмітку 0,0. Його і ОСОБА_27 теж вивели до центрального щита, де провели дезактивацію. Там же йому стало відомо, що ОСОБА_13 помер. В медпункті його оглянули та відправили разом з ОСОБА_14 в СМСЧ-4. Він не знав, що азот небезпечний; навчання по роботі з азотом вперше пройшов у лютому 2013 року, станом на 03.12.12 р такого навчання не проходив. Керівник робіт ОСОБА_12 не доводив інструктаж по роботі з азотом і можливу небезпеку. 04.12.12 р до них в лікарню приходив ОСОБА_28 з ОСОБА_8 і вимагав поставити підписи на незаповненому бланку наряду-допуску по роботі з ТК-13 03.12.12 р. ОСОБА_12 вказував на те, що якщо не буде наряду, то вся вина ляже на нього. Він спочатку відмовлявся, але після наполегливих вмовлянь і погроз ОСОБА_12 , підписав незаповнений наряд-допуск від 03.12.12 р, наданий ОСОБА_12 , зокрема, поставив чотири підписи в кожному екземплярі про отримане завдання, про проведений інструктаж з техніки безпеки, про те, що він є виконавцем (производителем) робіт і про те, що отримав допуск до виконання робіт з ТК-13 № 026. ОСОБА_8 стояв поруч і мовчав. Вину у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 272 КК України не визнав, цивільний позов потерпілих ОСОБА_5 , ОСОБА_4 про відшкодування майнової та моральної шкоди не визнав, просить відмовити в його задоволенні.
Заслухавши пояснення обвинувачених, суд знаходить, що вони не визнали своєї винуватості у вчиненому з метою уникнення кримінальної відповідальності, так як їх винуватість у вчиненні злочинів стверджується дослідженими та проаналізованими судом показаннями потерпілих, свідків, письмовими доказами.
Так, потерпілий ОСОБА_14 пояснив, що у 2012 році працював у комунальному господарстві м. Нетішина. На період профілактично-попереджувального ремонту реакторного блока 1 його відрядили слюсарем у ВП ХАЕС на комплексну дільницю КДПР. Перед виконанням робіт на цій дільниці він пройшов навчання щодо дотримання правил техніки безпеки. 03.12.12 р приступив до виконання обов`язків у бригаді ОСОБА_8 . Перед початком робіт ОСОБА_12 проінструктував про небезпечні фактори на дільниці. Потім інструктаж провів бригадир ОСОБА_8 . Начальник дільниці ОСОБА_12 поставив завдання по осушці азотом ТК-13 № 026 перед завантаженням відпрацьованим ядерним паливом, пояснив специфіку роботи: кожні 15-10 хв заходити в приміщення 1ГА701 і перевіряти подачу азоту через гумовий шланг та під`єднання самого шлангу до контейнера. ОСОБА_12 не проводив інструктажу по безпеці робіт з азотом. Бригадир ОСОБА_8 продублював поставлене завдання під підпис в Журналі завдань, але про небезпеку чи про дотримання правил безпеки при роботі з азотом не розказував. Він не знав про шкідливий вплив азоту чи про можливі негативні наслідки від його впливу. В бригаді з ним працювали ще двоє слюсарів ОСОБА_10 , який був виконавцем (производителем) робіт, як старший і з більшим досвідом, та ОСОБА_13 . ОСОБА_10 на місці біля шахти мийки, в якій був встановлений контейнер ТК-13 № 026, показував що і як робити. Перед першим заходом у 1ГА 701 їм видали дві пари рукавиць, каску і респіратор, обмежень щодо спецодягу не було. Шахта мийки, в якій був установлений контейнер, глибиною близько 8 м; всередині шахти металева драбина, по якій можна спуститись на дно. Коли вперше зайшов у приміщення 1ГА701, то шланг був під`єднаний до кришки контейнера ТК-13 № 026. Він розумів, що по цьому шлангу подається азот в контейнер, а на дні контейнера є отвір, через який азот виходить у шахту мийки. Шахта мийки була огороджена металевими огороджувальними щитами і висів знак «Стороннім прохід заборонено». За першим заходом він та ОСОБА_10 провели в приміщенні 1ГА701 близько 5 хв. Потім через кожні 15-20 хв знову заходили в 1ГА701 і на слух перевіряли надходження азоту в контейнер ТК-13 №026. В проміжках між виконуваною роботою знаходились в безпечному приміщенні 1А919 або в курилці. У разі зміни обстановки чи у непередбачених ситуаціях необхідно було доповісти бригадиру та начальнику дільниці. Перед обідом о 10:25 він, ОСОБА_10 і ОСОБА_13 знову зайшли в 1ГА 701 перевірити подачу азоту. ОСОБА_10 зайшов перший і попрямував перевірити цілісність шлангу, а ОСОБА_13 підійшов до шахти мийки і став спускатися по драбині вниз. ОСОБА_10 повернувся до нього і спитав про ОСОБА_13 . Він показав, що ОСОБА_13 поліз на дно шахти мийки. ОСОБА_10 наказав ОСОБА_13 піднятися, але той вже не чув і став повільно сповзати вниз та опускатися на дно, при цьому його голова потрапила під контейнер. Він поліз на допомогу ОСОБА_13 і на дні шахти відчув слабкість та став втрачати свідомість. Коли прийшов до тями, то побачив, що знаходиться з іншої сторони від ОСОБА_13 . Зверху по гумових шлангах подавалося повітря, каска з нього спала, респіратор зліз. Наверху було багато людей, але спускатися ніхто не хотів. Він сам не міг надати допомогу ОСОБА_13 . В цей час в шахту спустився ОСОБА_10 . Вони спільно обв`язали ОСОБА_13 мотузкою та закинули на спину ОСОБА_10 , який став підніматися наверх по металевій драбині, він допомагав знизу. Зверху інші працівники допомоги дістати ОСОБА_13 , дістали ОСОБА_10 та допомогли йому вибратися в приміщення 1ГА701. В ГА701 йому, ОСОБА_10 та ОСОБА_13 надавали першу необхідну допомогу. Потім його і ОСОБА_10 відправили в лікарню, а по дорозі їм стало відомо, що ОСОБА_13 помер. 04.12.2012 р в терапевтичному відділенні СМСЧ-4 його і ОСОБА_10 відвідував ОСОБА_12 та ОСОБА_8 . ОСОБА_12 просив підписати наряд-допуск, коли він із ОСОБА_10 був у лікарні. Навчання щодо безпеки виконання робіт з азотом не проходив. Будучи відрядженим на ВП ХАЕС, протягом двох тижнів він проходив навчання у навчально-тренувальному центрі та вивчав інструкції і правила техніки безпеки, але навчання щодо безпеки при виконанні робіт з азотом, не проходив. В приміщенні 1А919 були засоби безпеки, інструкції плакати по дотриманню правил техніки безпеки, схеми, знаки попереджувальні, які в період перебування у цьому приміщенні можна було вивчати. Проте, жодних інструкції про безпеку проведення робіт з азотом чи щодо газонебезпечних робіт не було. Під час виконання робіт по осушці контейнера ТК-13 № 026 бригадира ОСОБА_8 з ними не було. Де був бригадир, йому не відомо.
Потерпілий ОСОБА_4 пояснив, що з 1992 року працює у ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом»; з 1998 року слюсарем на комплексній дільниці палива та реактора (КДПР). Періодично всі працівники ВП ХАЕС проходять навчання в навчально-тренувальному центрі підприємства, де отримують знання як по виконанню робіт, передбачених посадовою інструкцією, так і по дотриманню правил техніки безпеки. По закінченні навчання працівники отримують відповідні посвідчення. Лише при дотримання таких умов і лише при наявності відповідних посвідчень працівники можуть допускатися до робіт з підвищеною небезпекою. Право на виконання робіт з контейнером ТК-13 дає наряд допуск, що видається начальником дільниці КДПР ОСОБА_12 . Нормативною документацією ХАЕС визначаються і регламентуються всі дії по виконанню робіт, в тому числі під час профілактично-попереджувального ремонту (ППР). Нормативними документами також визначено коло осіб, які мають право видавати наряди-допуски на виконання робіт, визначено коло осіб, які можуть бути виконавцями (производителями) робіт, а також визначені заходи безпеки, які повинні дотримуватись при виконанні відповідних робіт на ХАЕС, які підготовчі роботи повинні здійснюватись для забезпечення безпеки, а також визначені відповідальні особи за проведення інструктажів, види робіт, особливі умови тощо. Станом на 03.12.12 р ні він, ні ОСОБА_13 , який також працював слюсарем 4 розряду на КДПР ЕРП ВП ХАЕС , навчання в навчально-тренувальному центрі щодо порядку виконання робіт з азотом та з безпеки виконання газонебезпечних робіт не проходили. Практично коло трудових обов`язків його та ОСОБА_13 були однаковими, лише вони працювали в різних бригадах, під керівництвом різних майстрів. Керівником КДПР був ОСОБА_12 , під керівництвом якого проходили роботи по підготовці ТК13 до завантаження відпрацьованим ядерним паливом, кожного разу по одній і тій же схемі. Право на виконання робіт по підготовці ТК-13 до завантаження відпрацьованим ЯП дає Робоча програма № 0.ЯБ.2170.ПМ-10. Хоча Програма не передбачала виконання робіт по осушці внутрішньої частини порожнього контейнера ТК-13, такі роботи виконувались кожного разу при ППР і щодо кожного такого контейнера. Осушка контейнера відбувалась або стиснутим повітрям або азотом. При цьому необхідно було перевірити наявність чи відсутність вологи в контейнері після його осушки. Інакшого способу, як спуститися на дно шахти мийки і рукою перевірити наявність чи відсутність вологи, не було. Тому за період з 1998 року він сам особисто за вказівкою ОСОБА_12 чи майстра Носко неодноразово спускався на дно шахти мийки, де був встановлений ТК-13, і перевіряв рукою наявність чи відсутність вологи після його осушки або заглядав під контейнер і біля нижньої кришки перевіряв наявність чи відсутність конденсату. 03.12.12 р ТК-13 № 026 був поміщений в ШМ передранковою зміною, а ранкова зміна, що працювала з 07:00 год до 15:00 год, повинна була виконати роботи по осушці ТК-13 № 026. Шахта мийки була огороджена металевою розбірною огорожею, яка практично не перешкоджала доступу до шахти. Вважає, що під час осушки ТК-13 № 026 начальник дільниці ОСОБА_12 міг дати вказівку на перевірку наявності чи відсутності вологи в контейнері. Слюсар не може самостійно визначати для себе вид робіт, які виконуються під час зміни. Тому без попередньої вказівки керівника: начальника дільниці або майстра, ОСОБА_13 не міг спуститися в шахту мийки. Крім цього, на виконання робіт по підготовці ТК-13 № 026 до осушки та його осушка повинен був бути виданий наряд-допуск керівником робіт ОСОБА_12 . Але на час виконання таких робіт 03.12.2012 р наряду-допуску не було. Зі слів ОСОБА_8 йому відомо, що 04 грудня 2012 року вже після нещасного випадку з ОСОБА_13 . ОСОБА_29 виготовив підроблений проміжний наряд-допуск № 15/12-РО, в якому шляхом погроз змусив поставити підписи допускача ОСОБА_8 , виконавця (производителя) робіт ОСОБА_10 , слюсаря ОСОБА_14 та сам чи за допомогою інших осіб підробив підпис ОСОБА_13 у графі про проведення інструктажу.
Біля 15 год 03.12.12 р він прийшов на зміну і біля блоку І побачив швидку допомогу. Інженер по охороні праці Ванник повідомив, що стався нещасний випадок з одним із працівників ранішньої зміни ОСОБА_13 . ОСОБА_13 син його дружини від першого шлюбу. Він не усиновлював ОСОБА_13 , але виховував його з двохрічного віку і відносився до нього як батько. У швидкій він побачив тіло ОСОБА_13 і повідомив про нещасний випадок дружині ОСОБА_5 . Отримати будь-яку інформацію про обставини нещасного випадку не вдалося, відомо було лише те, що ОСОБА_13 опинився в шахті мийки контейнера ТК-13. Він пішов на азотно-кисневу станцію до дружини ОСОБА_5 , яка була в тяжкому стані, так як не могла пережити повідомлення про смерть сина ОСОБА_13 . ОСОБА_5 повідомила також, що за розпорядженням начальника зміни станції Сторожука вона подавала азот 03.12.12 р з 09:50 з реципієнтів (додаткових резервуарів) об`ємом 20 кгс/см2, хоча раніше з такою силою азот не подавався ніколи.
Йому відомо, що в шахті мийки вентиляції не було і під час осушки контейнера ТК-13 №026, азот у спецвентиляцію не відводився, бо для цього необхідне було додаткове обладнання. Комісія по розслідуванню нещасного випадку встановила, що осушка ТК-13 №026 повинна була здійснюватись зовсім іншим способом із забезпеченням відведення відпрацьованого повітря у спецвентиляцію, в якій після очищення за допомогою спеціальних фільтрів повітря поверталося у приміщення.
ОСОБА_13 навчання про проведення газонебезпечних робіт та про заходи безпеки під час виконання газонебезпечних робіт не проходив. Азот відноситься до інертних газів, а отже роботи з азотом є газонебезпечними. Він знає, що таке навчання не проводилось, так як сам такого навчання не проходив, а отже ні він, ні ОСОБА_13 не повинні були допускатись до газонебезпечних робіт. Одразу ж після нещасного випадку з ОСОБА_13 , роботи з азотом в нормативних документах ХАЕС були включені до газонебезпечних і у 2013 році персонал ХАЕС став проходити навчання щодо безпеки газонебезпечних робіт, в тому числі робіт з азотом.
Те, що довелось пережити у зв`язку із втратою сина, усвідомивши те, як і чому стався нещасний випадок, вважає, що такі наслідки могли настати лише з вини ХАЕС. Адже порушення технологічного процесу осушки ТК-13 тривало багато років і такий нещасний випадок міг трапитись і з іншими працівниками ХАЕС. Якби 03.12.12 р ОСОБА_12 було дано заявку на подачу азоту з тиском 5 кгс/см2, як це було раніше, то, можливо, тяжких наслідків не наступило б. А подача азоту з силою 18 кгс/см2 потягла за собою витиснення кисню з дна шахти мийки за декілька хвилин. Підтримав цивільний позов про відшкодування матеріальної та моральної шкоди та просить стягнути з ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» в його користь та в користь дружини ОСОБА_5 1 714 400 грн моральної шкоди, спричиненої смертю сина ОСОБА_13 . Розмір моральної шкоди визначений виходячи з заробітку, який ОСОБА_13 міг би отримати, залишившись живим і працюючи в період працездатності. Просить також стягнути з ОСОБА_12 та ОСОБА_8 в його користь та в користь ОСОБА_5 по 10000 грн, з ОСОБА_10 - 5100 грн матеріальної шкоди, яка полягає у витратах на придбання і установку пам`ятника на могилі ОСОБА_13 . А також просить стягнути з обвинувачених ОСОБА_12 та ОСОБА_8 в його користь та в користь ОСОБА_5 в рівних частках кожному по 40 000 грн моральної шкоди, з ОСОБА_10 20 000 грн моральної шкоди, яка полягає у моральних та душевних стражданнях з приводу смерті сина. Вважає, що відшкодування шкоди страховою компанією, є іншим видом відшкодування і не може впливати на відшкодування моральної шкоди роботодавцем .
Потерпіла ОСОБА_5 пояснила, що вона є матір`ю ОСОБА_13 , якому у 2012 році виповнилося 33 роки, працював слюсарем 4 розряду ВП ХАЕС. ОСОБА_13 мав на утриманні малолітню дитину та чекав народження другої дитини. Вона працює оператором азотно-кисневої станції ХАЕС. 03.12.2012 р ОСОБА_13 працював у зміну «В» - з 07:00 до 15:00 год. Вона працювала в першу зміну. Біля 09:00 ранку було замовлення начальника зміни блоку 1 ОСОБА_18 на подачу азоту 20 кгс/см2 . Вона відповіла, що не може подавати азот з таким тиском, бо потужності лінії не дозволяють і відмовила. Він сказав подати з реципієнтів. Проте, для подачі азоту з реципієнтів потрібно було розпорядження начальника зміни станції . Зателефонував ОСОБА_19 начальник зміни реакторного цеху і дав вказівку подавати азот з реципієнтів. Вона йому теж повідомила, що для подачі азоту з реципієнтів, потрібно розпорядження начальника зміни станції. Тоді зателефонував ОСОБА_30 начальник зміни станції і розпорядився подавати азот з тиском 20 кгс/см2 з реципієнтів. Вона не знала, куди саме подається азот і з якою метою, так як система подачі азоту має розгалуження по всій станції, і виконала розпорядження ОСОБА_31 та подала в систему азот з реципієнтів потужністю 20-21 кгс/см2. Оскільки їй надходили дзвінки від начальника зміни реакторного цеху, то вона розуміла, що азот подається саме в реакторний цех. Так як під час проходження в системі азот втрачається, то на виході його було 18 кгс/см2. О 10:35 год надійшов дзвінок з реакторного цеху від ОСОБА_32 про зупинення подачі азоту, який повідомив, що в реакторному цеху перекритий вентиль на лінії подачі азоту. Вона зрозуміла, що щось трапилося. Біля 15:00 год до неї прийшов чоловік ОСОБА_4 і повідомив, що її син ОСОБА_13 впав у шахту мийки і загинув від негативного впливу азоту. Вона була шокована, так як саме вона подавала азот на цей об`єкт. У зв`язку із смертю сина вона переносить душевні страждання і до цього часу не може нормалізуватись її cтан, так як втрата сина лягла тяжкою ношею на її здоров`я і зміст життя. ХАЕС надавала їй разову допомогу у зв`язку із смертю сина в розмірі в межах 6000 грн та оплатила поминальний обід в їдальні в сумі 13 800 грн. Проте, це був такий обід, що людям не було чого їсти. ХАЕС оплатила також ритуальні послуги на суму 3700 грн, але суму цієї допомоги додали до заробітної плати та вирахували податки. Начальник ЕРП ОСОБА_21 підходив до неї після нещасного випадку і просив вибачення, співчував. Але його співчуття не повернуть їй сина. Вона та ОСОБА_4 встановили пам`ятник на могилі сина вартістю 25 100 грн. ХАЕС виплатила їй 10 000 грн, але ця допомога теж була включена до заробітної плати і з неї стягнуто податки. Фактично вона отримала всього 8 500 грн. ОСОБА_13 був молодою людиною, міг ще працювати, отримувати дохід та утримувати своїх дітей, одне з яких народилося вже після його смерті. На момент смерті зареєстроване місце проживання ОСОБА_13 було разом з нею і він фактично проживав разом з нею і ОСОБА_4 , вів спільне господарство. Вважає, що оскільки смерть її сина ОСОБА_13 сталася з вини ХАЕС, тому саме ХАЕС повинна відшкодувати моральну шкоду, заподіяну їй та ОСОБА_4 , який з двохрічного віку виховував і утримував ОСОБА_13 як рідного сина, у розмірі 1 714 400 грн. Ця сума визначена з розрахунку заробітку, який ще міг би в майбутньому отримати ОСОБА_13 , якби був живий. Оскільки ОСОБА_12 та ОСОБА_8 відправили її сина ОСОБА_13 на виконання завдання, яке не входило до кола його обов`язків, що спричинило смерть, а ОСОБА_10 , будучи виконавцем робіт, не проконтролював безпеку дій потерпілого і не надав йому першої необхідної допомоги, не врятував його життя, то вважає, що саме обвинувачені повинні відшкодувати витрати на встановлення пам`ятника в сумі 25100 грн та моральну шкоду: по 40 000 грн ОСОБА_12 та ОСОБА_8 і 20 000 грн ОСОБА_10 . Просить позов задовольнити.
Представник цивільного відповідача ВП ХАЕС НАЕК «Енергоатом» ОСОБА_7 позовні вимоги не визнав і пояснив, що після нещасного випадку, що стався 03.12.2012 р на комплексній дільниці палива і реактора із слюсарем 4 розряду ОСОБА_13 під час виконання робіт по осушці контейнера ТК-13 № 026, ХАЕС надавала матеріальну допомогу матері потерпілого ОСОБА_5 . Зокрема: виплачено допомогу на поховання в сумі 3766 грн, оплачено поминальний обід в сумі 13 082,49 грн, надано разову матеріальну допомогу в сумі 6600 грн та матеріальну допомогу на сім`ю - 10 000 грн. Крім цього, цивільній дружині ОСОБА_13 ОСОБА_33 . ХАЕС виплачує утримання на дитину, яка народилася після його смерті, а саме: щомісячну матеріальну допомогу дітям, в яких померли батьки, до досягнення 18 років в розмірі 13 493,80 грн, виплатила матеріальну допомогу при народженні дитини в сумі 1147 грн, щомісячну матеріальну допомогу на період відпустки по догляду за дитиною до досягнення нею 3 річного (6-річного) віку 35 401,00 грн, матеріальну допомогу сім`ям загиблих працівників 1000,00 грн та виплатила допомогу по вагітності і пологах в розмірі 4662 грн, а всього 55 703,80 грн. ХАЕС також надає матеріальну допомогу першій дружині загиблого - ОСОБА_34 : 19 937,50 грн щомісячної матеріальної допомоги дітям до 18 років, батьки яких померли, 1 000 грн матеріальної допомоги сім`ям загиблих працівників. Крім цього, ХАЕС здійснює відрахування у фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві, а Фондом у свою чергу виплачено: у жовтні 2013 р - одноразову допомогу на сім`ю ОСОБА_5 , ОСОБА_4 в розмірі 336 276 грн 60 коп; у березні 2014 року - ОСОБА_5 отримала відшкодування витрат на встановлення пам`ятника на могилі сина в розмірі 2 500 грн; ОСОБА_34 з 03.12.12. р отримує щомісячні страхові виплати по втраті годувальника на доньку ОСОБА_35 (станом на 01.12.2015 р сума складає 3331 грн 74 коп на місяць), у березні 2013 року вона отримала одноразову допомогу на утриманця (доньку) в розмірі 67 255 грн 32 коп.; з 2013 року ОСОБА_36 отримує страхові виплати від Фонду на доньку загиблого ОСОБА_37 , зокрема, щомісячні страхові виплати по втраті годувальника та в жовтні 2013 року їй виплачена одноразова допомога на утриманця (доньку).
Крім цього, ОСОБА_4 не є батьком ОСОБА_13 , який проживав окремо, а отже не був членом сім`ї потерпілих, не перебував на утриманні загиблого, а отже не набув права на відшкодування моральної шкоди. На його думку не є обґрунтованим та спростовується переглядом в судовому засіданні програми з трьох телеканалів, в яких неправдиво подано інформацію про подію, що сталася на ВП ХАЕС. Ніхто з працівників підприємства інформації, яка викладена в телепрограмах, не передавав. Було лише повідомлення про проведення службового розслідування. Вся викладена інформацію в телепрограмах є судженням авторів та не ґрунтується на об`єктивних фактах, а тому містить відомості, які були спростовані в ході досудового розслідування. Також слід врахувати пояснення потерпілих, свідків, обвинувачених, матеріали кримінального провадження щодо степеня вини ХАЕС в заподіянні шкоди та врахувати, що смерть ОСОБА_13 наступила внаслідок його умисних дій без примусу зі сторони, оскільки контроль за сухістю контейнера не входив до обов`язків для виконання членами бригади ОСОБА_8 . Тому вважає позовні вимоги необґрунтованими і безпідставними та просить відмовити в задоволенні позову повністю.
Судом допитані також свідки, покази яких проаналізовані в сукупності з письмовими доказами.
Зокрема, свідок ОСОБА_21 пояснив, що станом на 03.12.2012 р він працював начальником енергоремонтного підрозділу (ЕРП) ВП ХАЕС. Структура ввіреного йому підрозділу наступна: начальник ЕРП головний інженер зам головного інженера по напрямкам роботи начальник цеха начальник дільниці майстер бригади - виконавець (производитель) робіт. Виконавець робіт наділений організаційно-розпорядчими функціями, так як він організовує роботу працівників бригади при виконанні конкретного виду робіт. За роботу бригади у зміну відповідає змінний майстер. Під час виконання робіт, які не є ядерно небезпечними, присутність майстра не є обов`язковою, у цьому разі контроль за роботою працівників бригади здійснює виконавець (производитель) робіт. Цільовий інструктаж колективу бригади проводить змінний майстер відповідно до тих мір безпеки, які зазначені в наряді. Ступені контролю за дотриманням правил техніки безпеки на ВП ХАЕС розподілялися наступним чином: виконавець робіт - майстер начальник дільниці начальник цеху зам.головного інженера головний інженер директор станції.
Шахта мийки в 1ГА701 призначена для мийки лише контейнера ТК-13. Для завантаження ТК-13 відпрацьованим ядерним паливом необхідно перевірити герметичність ТК-13. Перевірку герметичності здійснює відділ контролю металу реакторного цеху, який не є структурним підрозділом ЕРП. Перед перевіркою герметичності ТК-13, ввірений йому підрозділ здійснював осушку ТК-13 №026, тому що при наявності в контейнері вологи неможливо перевірити герметичність. Осушка ТК-13 може здійснюватись як стисненим повітрям, так і азотом. Змінний майстер приймає рішення про необхідність осушки контейнера стисненим повітрям чи азотом. Азот використовується при необхідності прискорити процес осушки контейнера. Контроль за осушкою можна здійснювати з приміщення 1ГА701 і не обов`язково спускатися в ШМ 1ГА602. При необхідності оглянути контейнер на предмет наявності чи відсутності в ньому вологи можна спуститися на дно шахти мийки, але при цьому могли бути використані засоби захисту: протигаз з під`єднаним шлангом з повітрям. Проте, за період відправки відпрацьованого ядерного палива з ВП ХАЕС з 1995 року, йому не відомі випадки, щоб хтось спускався в шахту мийки для перевірки осушки ТК-13. Для безпеки робіт під час осушки ТК-13 азот повинен був відводитися через нижній клапан ТК-13 у спецвентиляцію за допомогою гумового рукава, але 03.12.12 р не відводився. НА ВП ХАЕС щорічно проводяться навчання про заходи безпеки під час виконання газонебезпечних робіт. Проте, йому не відомо в якому об`ємі здійснюються ці навчання і чи розглядаються питання безпеки при виконанні робіт з азотом. Схема подачі азоту до ТК-13, установленого в ШМ 1ГА602, була тимчасовою. Який був тиск азоту в системі в момент його подачі до ТК-13 03.12.12 р, йому не відомо. Контроль за подачею азоту здійснював оператор азотно-компресорної станції.
Свідок ОСОБА_38 пояснив, що працює головним інженером ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом». Нещасний випадок з ОСОБА_13 03.12.2012 р на ВП ХАЕС стався в результаті неправильних дій посадових осіб, а також з особистої вини ОСОБА_13 . Безпечна організація робіт це завдання головного інженера станції. Його персонал: керівник ЕРП ОСОБА_21 , інженер відділу охорони праці ОСОБА_39 , начальник дільниці ОСОБА_12 , майстер ОСОБА_8 , виконавець робіт ОСОБА_10 та слюсар ОСОБА_13 - не виконали вимоги охорони праці. Разом з тим, майстер, до функцій якого входить безпосередня організація і контроль за безпечним виконанням робіт членами бригади, повинен був відмовитися від виконання робіт, не вказаних в наряді, або у разі, якщо такі роботи загрожували безпеці працівників. Перед виконанням робіт у замкнутому просторі, а саме у шахті мийки, необхідно було провести лабораторне дослідження вмісту повітря, зокрема азоту; забезпечити відведення азоту, яким просушувався ТК-13, у спецвентиляцію за допомогою кріплення до нижнього патрубка (клапана) контейнера гумового шлангу та виведення його на поверхню шахти. Всі небезпечні фактори, які могли виникнути при виконанні робіт по осушці ТК-13, повинні були бути відображені у проміжному наряді-допуску на виконання цих робіт. В цьому випадку до наряду повинен бути долучений додаток з роз`ясненнями щодо техніки безпеки і охорони праці. При розслідуванні нещасного випадку, що стався з ОСОБА_13 , було встановлено, що роботи по осушці ТК-13 азотом є роботами з підвищеною небезпекою; азот до ТК-13 подавався за тимчасовою схемою, яка не відповідала модифікації та не була узаконена; перед початком роботи необхідно було замовити складання та установку стаціонарної схеми подачі азоту, узаконити її, а лише після цього використовувати; металева драбина у шахті мийки не передбачена проектом і не повинна була бути установлена та використовуватись, хто і коли встановив цю драбину невідомо, на даний час драбина демонтована; схема вентиляції у ШМ відсутня; рекомендовано віднести роботи з азотом до газонебезпечних робіт. Крім цього, однією з причин нещасного випадку була відсутність майстра при виконанні робіт бригадою. Технологічним процесом осушки ТК-13 не передбачено спускання працівників в ШМ для перевірки стану осушки контейнера. Йому відомі випадки, коли працівники спускалися в шахту мийки і рукою перевіряли наявність чи відсутність вологи в контейнері під час його осушки. Проте, такі випадки не задокументовані. Разом з тим, потреби спускатися на дно шахти мийки по технології не було потреби, так як процес осушки триває протягом часу, достатнього для його осушки. Станом на 03.12.2012 р у Робочій програмі не було передбачено осушку порожнього контейнера ТК-13 перед його перевіркою на герметичність і перед завантаженням відпрацьованим ядерним паливом. Але після нещасного випадку, такі роботи внесені до Робочої програми профілактично попереджувального ремонту блоку ХАЕС.
Свідок ОСОБА_40 - начальник відділу охорони праці ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» пояснив, що при розслідуванні нещасного випадку з ОСОБА_13 було встановлено, що ОСОБА_13 спустився на дно шахти мийки під час осушки ТК-13 азотом і задихнувся. При виконанні робіт по осушці ТК-13 було порушено умови проміжного наряду майстром і виконавцем (производителем) робіт, зокрема, майстер був у сусідньому приміщенні, хоча повинен був бути із своїми працівниками, а виконавець (производитель) робіт повинен був проконтролювати дотримання правил безпеки і не допустити, щоб слюсар ОСОБА_13 спускався на дно шахти мийки без лабораторного дослідження середовища на дні шахти, а також забезпечити дотримання правил техніки безпеки при роботі у замкнутих просторах. Виконувані бригадою роботи віднесені до робіт з підвищеною небезпекою. Він був членом комісії по розслідуванню нещасного випадку з ОСОБА_13 . При дослідженні обставин нещасного випадку, досліджувався проміжний наряд-допуск № 15/12-РО. У наряді було виявлено підписи майстра ОСОБА_8 , виконавця робіт ОСОБА_10 та слюсарів ОСОБА_13 і ОСОБА_14 про проведення інструктажу з техніки безпеки перед виконанням робіт та перелік робіт, які повинні були виконати члени бригади. Проміжний наряд-допуск був підписаний ОСОБА_12 . Комісія встановила, що причиною нещасного випадку було недотримання правил техніки безпеки як майстром, так і виконавцем (производителем) робіт та слюсарем ОСОБА_13 . При цьому встановлено, що ні майстер ОСОБА_8 , ні начальник дільниці ОСОБА_12 не проконтролювали хід виконання робіт членами бригади по осушці ТК-13 і не перевірили дотримання працівниками правил техніки безпеки, хоча начальник дільниці ОСОБА_12 повинен був провести інструктаж і проконтролювати виконання робіт та дотримання правил технічки безпеки; майстер ОСОБА_8 повинен був знаходитись зі своїми робітниками біля шахти мийки і контролювати хід виконання завдань; виконавець (производитель) робіт повинен був контролювати дії інших слюсарів. У випадку, коли проміжний наряд на виконання робіт відсутній, виконавець має право не виконувати роботи, щодо яких наряд відсутній.
Свідок ОСОБА_41 заступник головного інженера ХАЕС по експлуатації, пояснив, що 3 грудня 2012 року начальник зміни станції ОСОБА_30 повідомив йому про нещасний випадок з ОСОБА_13 , що спричинило смерть останнього. Головний інженер дав вказівку оглянути місце події робоче місце, де стався нещасний випадок. Було вжито заходи для збереження місця події в непорушному стані. В його віданні знаходиться азотно-компресорна станція, до повноважень якої віднесено контроль за подачею азоту. Азот постачається по станції по одній лінії за заявкою майстра через начальника зміни блоку або через начальника зміни цеха, або через начальника зміни станції . Подача азоту здійснюється через регулятор і зменшити чи збільшити тиск подачі азоту можна за допомогою кришки регулятора. Апаратник постійно контролює подачу азоту, про що робіть відповідні відмітки в журналі. За допомогою азоту осушка, в тому числі ТК-13, здійснюється набагато швидше ніж повітрям.
Свідок ОСОБА_42 інженер цеху контролю металу ВП ХАЕС пояснив, що його цех здійснює відповідно до Робочої програми ППР контроль герметичності ТК-13 перед завантаженням відпрацьованого ядерного палива. Хто і як здійснював осушку порожнього контейнера ТК-13 03 грудня 2012 року, йому не відомо. Осушка здійснюється азотом. Готовий до контролю контейнер перевіряється на герметичність в шахті мийки. Для з контейнера вакуумом витягується повітря, ТК-13 піднімається з шахти в ГА701 та під визначеним тиском перевіряється на герметичність. Дотримання технологічного процесу достатньо для контролю за осушкою ТК-13 та перевірки його герметичності.
Свідок ОСОБА_43 , пояснив, що станом на 03.12.2012 р працював інженером з експлуатації цеху радіаційної безпеки. В технологічному процесі на осушці ТК-13 він задіяний не був; в той час знаходився на центральному щиті радіаційного контролю і, отримавши інформацію про нещасний випадок, повідомив начальнику зміни цеху радіаційного контролю. Пізніше за усною вказівкою начальника зміни станції фотографував місце події.
Свідок ОСОБА_44 заступник начальника відділу охорони праці ВП ХАЕС, пояснив, що отримавши інформацію про нещасний випадок з ОСОБА_13 , повідомив державну інспекцію ядерного регулювання України, яка призначає комісію по розслідуванню нещасного випадку, що потягнув смерть потерпілого, повідомив також Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві, прокуратуру, ознайомився з особовими картками потерпілих. Відповідно до локальних нормативних документів по ВП ХАЕС, право на оформлення і видачу наряду на виконання робіт надано особі, яка включена у список осіб, що мають право видавати наряди, затверджений головним інженером станції. ОСОБА_12 , як начальник дільниці, мав право видавати наряд на виконання конкретного виду робіт. Керівник дільниці не має права давати вказівки на виконання робіт, не внесених у проміжний наряд, і такі вказівки чи розпорядження не підлягають виконанню. Наряд-допуск повинен містити завдання, об`єкт, час робіт, особи, які допускаються до виконання, відомості про те, який інструктаж повинен бути проведений. Розпорядження на виконання робіт теж видаються в письмовому вигляді. Робота в обмежених просторах (наприклад в шахті мийки) є роботою з підвищеною небезпекою. На станції існує типовий перелік робіт з підвищеною небезпекою. У кожному підрозділі повинен бути розроблений свій перелік робіт з підвищеною небезпекою. У енергоремонтному підрозділі ВП ХАЕС був свій відділ охорони праці, працівники якого здійснювали контроль за дотриманням правил техніки безпеки та охорони праці у ввіреному підрозділі.
Свідок ОСОБА_30 начальник зміни станції ВП ХАЕС пояснив, що 03.12.12 р він заступив на зміну з 07:00 год. Зміна тривала до 15:00 год. Блок 1 був на ППР (профілактично-попереджувальний ремонт). Енергоремонтний підрозділ (ЕРП) здійснював сушку ТК-13. Після оперативки о 09:05 год щодо стану ремонтних робіт, яку проводив головний інженер, зам.головного інженера по ремонту, надійшла заявка від начальника зміни блоку ОСОБА_18 на збільшення тиску азоту, який подавався для осушки ТК-13 з тиском 8 кгс/см2, та подачу азоту від реципієнтів (додаткових запасів), оскільки тиску 8 кгс/см2 не вистачало. Він зателефонував на азотно-компресорну станцію і дав команду подати азот в реакторне відділення з більшим тиском до 20 кгс/см2. Працівники АКС не зобов`язані знати про місце, куди подається азот, але зобов`язані контролювати його подачу на манометрах на відмітці 0 (перший поверх). Біля 11 год від начальника зміни блоку надійшло повідомлення про нещасний випадок з працівником в центральному залі реакторного цеху, а саме, що людина упала в шахту мийки. Він повідомив в медпункт і сказав викликати швидку, яка постійно чергує біля території ВП ХАЕС. На той час медперсонал не мав права заходити в реакторне відділення без спеціального допуску. Про наслідки і травми ще нічого не знав; направив медперсонал і швидку до спецкорпусу блоку 1; подав команду про відключення азоту. Зрозумів, що нещасний випадок стався не випадково. При здійсненні робіт в шахті мийки попередньо повинен був бути здійснений лабораторний аналіз середовища та визначено склад повітря в шахті. Спускатися в шахту без дотримання таких умов не можна. Яким чином здійснювався процес осушки ТК-13, йому не відомо, бо він не був безпосереднім керівником цих робіт і не міг знати подробиць цього технологічного процесу. Керівник робіт повинен був в проміжному наряді визначити вид робіт та заходи безпеки при їх здійсненні. Сам по собі азот не є небезпечним, так як входить до складу повітря і становить 78%. Проте, у разі зменшення кількісного складу кисню в повітрі менше 20%, азот стає небезпечним. Йому не відомо, чи віднесені роботи з азотом до газонебезпечних. До складу комісії по розслідуванню причин нещасного випадку з ОСОБА_13 він не був включений.
Свідок ОСОБА_18 начальник зміни блоку №1 ВП ХАЕС пояснив, що 03.12.12 р знаходився на робочому місці, виконував роботи по забезпеченню відправки відпрацьованого ядерного палива. Всі операції по здійсненню ППР виконуються згідно з програмою № 0.ЯБ.2170.ПМ-10. Зранку був отриманий інструктаж від зам.головного інженера та начальника зміни станції по ядерно небезпечним роботам по програмі вивозу відпрацьованого ядерного палива. Відповідно він провів аналогічний інструктаж з підлеглими працівниками. Чи проходили інструктаж працівники КДПР, йому не відомо. О 08:11 год надійшла заявка від майстра ОСОБА_8 на подачу азоту для осушки ТК-13. Біля 09 год азот став подаватися. Але були перебої з подачею, тому о 09 год від начальника дільниці КДПР ОСОБА_12 надійшло повідомлення про перериви в подачі азоту. Він продублював заявку на подачу азоту на ТК-13 начальнику зміни реакторного цеху ОСОБА_19 . О 10:30 майстер ОСОБА_8 повідомив йому про падіння працівника в шахту мийки. Він не досліджував причини падіння ОСОБА_13 в шахту мийки. Роботи по осушці ТК-13 велися не один рік. По технологічному процесу осушка ТК-13 здійснювалася азотом. Раніше ніколи проблем з осушкою не виникало. Продувка азотом здійснювалася протягом визначеного часу і цього було достатньо для контролю осушки. Начальник дільниці КДПР ОСОБА_12 особисто подавав заявку на подачу азоту. Але він сам не може давати розпорядження АКС, тому він повідомляв начальника зміни станції ОСОБА_31 про необхідність в подачі азоту. Азот може подаватися з тиском до 20 кгс/см2.
Свідок ОСОБА_19 начальник зміни реакторного цеху пояснив, що подача азоту в реакторне відділення ВП ХАЕС здійснювалась у грудні 2012 року по тимчасовій схемі: до 19 відмітки подача азоту була стаціонарною, а з 19 відмітки по 36 по гнучкому шлангу. Вентиль для перекриття подачі азоту знаходився на 19 відмітці (19 м висоти приміщення блоку №1). По інструкції було надано право використовувати таку схему подачі азоту. Після 09 год поступила заявка від КДПР ЕРП на подачу азоту в гермо зону з тиском 16-18 кгс/см2. Він дав заявку АКС про подачу азоту від реципієнтів, але йому відмовили подавати азот з таким тиском і подали 4-5 кгс/см2. Оператор АКС повідомив, що подача азоту з більшим тиском може здійснюватись лише з реципієнтів, але для цього потрібно розпорядження начальника зміни станції. Тому він повідомив ОСОБА_45 НЗС, який зробив відповідну заявку на АКС і повідомив, що азот буде подаватись з тиском 16-18 кгс/см2. Він вважав, що це високий тиск і система подачі азоту може не витримати. Але НЗС ОСОБА_30 сказав, що можна буде втримати подачу азоту з таким тиском. Після 10 год ОСОБА_12 йому повідомив про нещасний випадок в гермозоні і про необхідність перекрити подачу азоту. Він дав вказівку АКС закрити задвижку при подачі азоту. Іскра і Судак працівники реакторного відділення реакторного цеху побігли надавати допомогу потерпілому. Він не міг піти на допомогу, так як знаходився в «чистій» зоні.
Свідок ОСОБА_16 пояснив, що 03.12.12 р він працював старшим оператором реакторного відділення реакторного цеху. Протягом зміни він здійснював обхід приміщення ГА701 на предмет контролю за обладнанням реакторного відділення, а також перевіряв тимчасову схему подачі азоту. Знав, що в шахті мийки встановлений ТК-13 під осушку азотом. Раніше, виконуючи роботи по осушці ТК-13, він неодноразово спускався в шахту мийки для перевірки степеня сухості. Для цього йому давались усні оперативні розпорядження начальника зміни реакторного цеху або інженера. Азот для осушки ТК-13 подавався за тимчасовою схемою і з відмітки 19 по гумовому шлангу. Біля 10:30 він зустрів ОСОБА_8 , який повідомив, що людина в шахті мийки. До них підбір ОСОБА_10 і попросив засоби для захисту органів дихання. Він доповів про нещасний випадок начальнику зміни реакторного цеху ОСОБА_19 та пішов надавати допомогу. В шахту мийки по двох гумових рукавах подавалося повітря. ОСОБА_10 спустився до потерпілого в шахту мийки, де вже був ОСОБА_14 . Вони разом стали піднімати потерпілого ОСОБА_13 з шахти в ГА701. Він зіскочив на кришку ТК-13 та допоміг ОСОБА_10 вибратися з ОСОБА_13 на плечах на поверхню. Потім допоміг ОСОБА_14 . Шланг з азотом був перегнутий з метою припинення подачі азоту. ОСОБА_46 робили штучне дихання, непрямий масаж серця, застосовували інші заходи протягом 10 хв. Потім ОСОБА_13 на ношах доставили на відмітку 0, де його чекала швидка допомога та медперсонал.
Свідок ОСОБА_47 заступник начальника енергоремонтного підрозділу з кадрових питань пояснив, що 03.12.2012 р о 07:45 год була проведена оперативна селекторна нарада генеральним директором ВП ХАЕС та поставлені завдання на день. О 08:45 була проведена оперативна нарада про хід виконання ремонтних робіт. О 10:00 год начальник ЕРП проводив нараду, на якій обговорювались питання поточної діяльності з метою організації подальших дій. Об 11 год інженер з охорони праці ОСОБА_48 повідомив йому про нещасний випадок. Він допомагав у роботі комісії по розслідуванню нещасного випадку, опитував потерпілого ОСОБА_14 . Відповідно до посадових обов`язків він зобов`язаний організовувати проведення цільових інструктажів. Йому відомо, що перед виконанням будь-яких робіт цільові інструктажі по техніці безпеки і охороні праці проводяться у ВП ХАЕС. Цільові інструктажі проводять керівники робіт, допускаючі та виконавці (производители) робіт в межах завдань, вказаних у нарядах допусках. Виконавець (производитель) робіт під час інструктажу з ТБ має переконатися, що заходи безпеки дозволяють виконати роботу, у протилежному випадку має право відмовитися від виконання таких робіт. Під час виконання завдань виконавець робіт є старшим серед колективу бригади, але не підміняє майстра. Наряд допуск на виконання робіт по осушці ТК-13 бачив в матеріалах комісії по розслідуванню нещасного випадку. Всі документи КДПР щодо виконання робіт бригадою ОСОБА_8 03.12.12 р були вилучені і надані в розпорядження комісії по розслідуванню нещасного випадку. Він відбирав пояснення з приводу нещасного випадку у ОСОБА_10 та ОСОБА_14 , у лікарні, жодного тиску на них чи на ОСОБА_8 щодо дачі пояснень не здійснював. Як заступник начальника ЕРП з кадрових питань, він контролює проходження інструктажів з техніки безпеки працівниками підрозділу. У разі потреби, за заявками начальників структурних підрозділів ЕРП замовляє у відділі охорони праці розробку інструкцій з техніки безпеки щодо технологічних процесів, не охоплених інструктажами; контролює проходження навчання працівниками в навчально-тренувальному центрі щодо охорони праці і дотримання правил техніки безпеки та притягнення до відповідальності осіб, які порушують технологічні процеси.
НА ХАЕС існують Правила по безпечній експлуатації обладнання. Цех-володілець обладнання повинен був контролювати відповідність обладнання правилам по безпечній експлуатації. Шахта мийки призначена для дезактивації, а отже належить цеху дезактивації і переробки радіоактивних відходів. Якщо схемою і іншими документами по експлуатації не було передбачено установку драбини в шахті мийки, то саме цех дезактивації і переробки радіоактивних відходів повинен був привести шахту мийки у відповідність з нормативними документами.
Свідок ОСОБА_49 слюсар КДПР ВП ХАЕС пояснив, що з 1998 року працює слюсарем комплексної дільниці палива і реактора енергоремонтного підрозділу. За цей час неодноразово виконував роботи по осушці контейнера ТК-13 перед його перевіркою на герметичність. ТК-13 встановлювався в шахту мийки, глибиною понад 6 м. Осушка здійснювалась азотом за тимчасовою схемою шляхом під`єднання гнучкого шлангу з азотом до кришки ТК-13. Вентиль на подачу чи перекриття азоту знаходився в іншому приміщенні і перекрити його можуть лише працівники реакторного цеху. До обов`язків слюсарів входить контроль за подачею азоту, тобто контроль за цілісністю шлангу при подачі азоту. Під час осушки ТК-13 немає потреби спускатися в шахту мийки. Контроль за виконанням робіт здійснює виконавець (производитель) робіт. Всі роботи бригадою здійснюються лише на підставі наряду-допуску. Якщо в наряді передбачено осушку ТК-13, то такі роботи виконуються, якщо в наряді не зазначені такі роботи, то вони не можуть виконуватись. Цільовий інструктаж з техніки безпеки перед виконанням будь-яких робіт проводить керівник, допускаючий і виконавець робіт. В наряді-допуску кожен працівник ставить підпис на підтвердження проведення інструктажів. Працівник може відмовитись від виконання робіт, не передбачених в наряді-допуску.
Свідок ОСОБА_50 майстер КДПР ЕРП ВП ХАЕС пояснив, що осушку контейнера ТК-13 та перевірку його герметичності здійснює відділ контролю металу РЦ ВП ХАЕС. Бригада КДПР здійснює лише підготовку контейнера до осушки, а саме: під`єднує шланг з подачею азоту та контролює процес подачі азоту. Йому не відомі випадки, коли слюсарі бригади спускалися б в шахту мийки, де установлений ТК-13, для перевірки стану його осушки. Азот подавався з азотно-компресорної станції з тиском 4-5 кгс/см2 по тимчасовій схемі; вентиль для перекривання подачі азоту знаходився в реакторному цеху. Після нещасного випадку з ОСОБА_13 , здійснена модифікація системи подачі азоту, зокрема, виготовлена стаціонарна конструкція для подачі азоту до шахти мийки, на якій встановлений монометр для контролю тиску подачі азоту. Підставою підключення азоту до ТК-13 для його осушки є наряд-допуск, в якому зазначається вид робіт, а також вид проведеного інструктажу по техніці безпеки для проведення таких робіт. Майстер може робити усні розпорядження лише в межах робіт, визначених у наряді. Якщо розпорядження допускаючого майстра чи керівника робіт (начальника дільниці) виходять за межі наряду, працівник має право відмовитися від виконання таких робіт. Виконавець робіт зобов`язаний контролювати робочі місця працівників бригади на предмет відповідності їх заходам безпеки та контролювати дотримання правил техніки безпеки самими працівниками при виконанні робіт, вказаних в наряді.
Свідок ОСОБА_51 слюсар ЕРП ВП ХАЕС пояснив, що 03.12.12 р приїхав на зміну на 11:00 год. Біля спец корпусу стояв автомобіль швидкої допомоги, працівники ХАЕС йому повідомили, що стався нещасний випадок з одним із працівників. Напередодні його бригада встановлювала ТК-13 з відмітки 0 на відмітку 36 спецкорпусу блоку 1 ВП ХАЕС. Всі роботи бригада виконувала відповідно до проміжного наряду-допуску та відповідно до дозиметричного наряду, так як роботи проводились у зоні радіоактивного контролю. В наряді-допуску на виконання робіт повинні бути детально прописані всі роботи, які повинна виконати бригада за зміну чи за певний проміжок часу. Він неодноразово призначався виконавцем (производителем) робіт у бригаді і знає, що виконавець робіт зобов`язаний провести інструктаж з техніки безпеки працівникам бригади безпосередньо перед виконанням поставлених завдань на робочому місці, слідкувати за ходом виконання виробничих завдань, слідкувати за дотриманням правил техніки безпеки членами бригади, у необхідних випадках заміняти бригадира; у разі виникнення непередбачуваної ситуації одразу ж припинити виконання робіт і доповісти майстру. Станом на 03.12.12 р не проходив навчання щодо виконання робіт з використанням азоту, шкідливих факторів від впливу азоту не знав.
Свідок ОСОБА_52 , яка станом на 03.12.12 р працювала начальником відділу охорони праці Енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС, пояснила, що до її посадових обов`язків входила організація і контроль безпеки проведення робіт працівниками ЕРП. 03.12.12 р після оперативної наради у начальника ЕРП їй повідомили про нещасний випадок в гермозоні. Пізніше їй стало відомо, що нещасний випадок стався через порушення технологічного процесу подачі азоту в шахту мийки при осушці контейнера ТК-13, призначеного для відвантаження відпрацьованого ядерного палива. На момент нещасного випадку роботи з азотом не були віднесені до загоне безпечних робіт, так як азот не вважався газонебезпечним. Однак, після нещасного випадку роботи з азотом віднесені до газонебезпечних робіт. На той момент в ЕРП взагалі не було переліку газонебезпечних робіт, хоча заступник головного інженера станції зобов`язаний був подати такий перелік до 01.12.12 р Роботи по осушці ТК-13 відносяться до ядерно небезпечних робіт і виконуються працівниками відділу контролю металу реакторного цеху. Проте, підготовку ТК-13 до осушки під час ППР виконували працівники КДПР ЕРП. У відділі охорони праці ЕРП розроблені інструктажі по кожному виду робіт, що виконують працівники підрозділу. Осушка ТК-13 не входить до обов`язків працівників ЕРП, тому інструктажі по здійсненню такої роботи у ЕРП відсутні. Однак і роботи по підготовці ТК-13 до осушки і сама осушка є роботами з підвищеною небезпекою. Заходи безпеки при виконанні таких робіт повинні бути вказані керівником робіт у виданому ним наряді-допуску, а також повинні бути про дубльовані допускаючим майстром і виконавцем (производителем) робіт. Станом на 03.12.12 р до її обов`язків було віднесено також здійснення контролю за безпекою обладнання, що використовується працівниками. З проектом шахти мийки не ознайомлювалась, а тому не знає, чи повинна була бути встановлена в шахті мийки металева драбина. У разі виявлення порушень технологічного процесу чи невідповідності обладнання, вона мала право вносити приписи з метою усунення виявлених порушень. Однак, з технологічним процесом підготовки ТК-13 до осушки та перевірки герметичності знайома не була, приписів щодо усунення можливих порушень не видавала, наряди-допуски, що видавались до проміжного чи основного наряду, не перевіряла.
Свідок ОСОБА_53 , який станом на 03.12.12 р був інструктором навчально-тренувального центру ВП ХАЕС, пояснив, що навчання працівників в НТЦ здійснюється відповідно до програм, затверджених відділом охорони праці ВП ХАЕС. Про нещасний випадок з ОСОБА_13 дізнався від працівників станції. Членом комісії по розслідуванню не щасного випадку не був, наряд-допуск № 15/12-РО не бачив, підписів у цьому наряді від імені ОСОБА_13 не ставив.
Свідок ОСОБА_54 оператор реакторного відділення пояснив, що 03.12.12 р зранку від був на відмітці 0 м спец корпусу блоку 1; за командою начальника зміни блоку 1 він відкрив штатну лінію подачі азоту з АКС . По цій лінії азот подається не більше як 20 кгс/см2. Куди подавався азот і з якою метою йому не відомо, тому що кожен займається своєю роботою на своїй ділянці роботи. Потім йому надійшла команда перекрити подачу азоту, так як працівник упав в шахту мийки. Потім він пішов надавати допомогу потерпілому. В приміщення ГА701 потрапив через 10-15 хв. Перебуваючи біля потерпілого, зрозумів, що він неживий. Доповів НЗБ про те, що потерпілому надається перша необхідна допомога.
Свідок ОСОБА_55 інженер з експлуатації АКС пояснив, що 03.12.12 р надійшла вказівка начальника зміни станції на подачу азоту у реакторне відділення. Апаратником АКС на той час була ОСОБА_5 . Азот подавався по тимчасовій схемі, затвердженій головним інженером станції. Контроль за подачею азоту здійснювала оператор. З яким тиском і куди подавався азот не знає. Всі розпорядження щодо подачі азоту та його розхід, всі переключення фіксуються в робочому журналі АКС. Під час ППР азот може подаватися з реципієнтів за вказівкою НЗС, якщо не вистачає тиску у звичайній системі. Азот небезпечний тим, що він витісняє кисень з повітря і коли зменшується концентрація кисню в повітрі до
Свідок ОСОБА_56 апаратник АКС пояснила, що 03.12.12 р працювала у зміні разом із ОСОБА_5 і ОСОБА_57 .. Заявку на подачу азоту може давати начальник зміни цеху, начальник зміни блоку чи начальник зміни станції. У разі, якщо виникає потреба подати азот з реципієнтів (додаткові потужності), то така подача здійснюється лише за вказівкою начальника зміни станції. 03.12.12 р надходили заявки на подачу азоту з реципієнтів від начальника РЦ і від начальника зміни блоку. Однак, ОСОБА_5 відмовилася подати азот з реципієнтів без вказівки начальника зміни станції. За вказівкою начальника зміни станції азот був поданий з реципієнтів з тиском 20 кгс/см2. Апаратники АКС не знають, куди подається азот і з якою метою.
Свідок ОСОБА_58 інженер відділу контролю металу РЦ ВП ХАЕС пояснив, що після нещасного випадку, що мав місце 03.12.12 р , працівники ВП ХАЕС стали проходити навчання щодо шкідливого впливу азоту на організм людини.
Свідок ОСОБА_59 начальник відділу охорони здоров`я пояснила, що до її повноважень входить організація та проведення профілактичних оглядів стану здоров`я працівників ВП ХАЕС. Медичну допомогу вона та її персонал не надають У відділі працює крім неї фельдшер, завідуючий здоров пунктом, медсестра і санітарка. Тому коли їй повідомили про нещасний випадок в гермозоні, вона повідомила комунальний заклад СМСЧ-4 м. Нетішина. Доступу в гермозону вона не має. Чекала потерпілого біля автомобіля швидкої допомоги, куди з 36 відмітки його спустили співробітники.
Свідок ОСОБА_60 начальник цеху дезактивації і захоронення радіоактивних відходів пояснив, що працівники його цеху здійснюють зовнішню дезактивацію ТК-13 із завантаженим відпрацьованим ядерним паливом. При цьому контейнер ТК-13 знаходиться в ГА701. Дезактивація відбувається за допомогою необхідних розчинів. В шахту мийки працівники не спускаються. Після нещасного випадку в шахті мийки була демонтована металева драбина, так як під час технологічних процесів вона не використовується. Шахта мийки (дезактивації) не обладнана вентиляцією.
Свідок ОСОБА_20 начальник цеху по ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС пояснив, що 03.12.12 р на початку зміни о 07:00 год в межах посадових обов`язків він оглядав робочі місця цеху, перевірив наявність обладнання та інструментів, відповідність їх заходам безпеки; на 36 відмітці зустрівся з начальником дільниці ОСОБА_12 та майстром ОСОБА_8 , які доповіли про об`єм робіт на зміну. О 07:45 на оперативній нараді по проведенню ППР доповів про стан справ головному інженеру станції. В межах проміжного наряду на виконання робіт бригада ОСОБА_8 займалася підготовкою ТК-13 до осушки і перевірки на герметичність. З цією метою до установленого в шахту мийки ТК-13 необхідно було під`єднати шланг подачі азоту і контролювати його подачу до контейнера. Ні інструкція по техніці безпеки, ні інструкція про експлуатацію ТК-13, ні робоча програма по проведенню ППР не передбачала перевірку степеня сухості ТК-13 та спускання працівника в шахту мийки. Оскільки ТК-13 був встановлений в шахту мийки, то ці роботи віднесені до робіт з підвищеною небезпекою. Бригада ОСОБА_8 після під`єднання шлангу з азотом до ТК-13 , повинна була забезпечити відведення відпрацьованого азоту через клапан в нижній кришці ТК-13 у спец вентиляцію. Чому азот не був відведений, не може пояснити. Програмою ППр не було передбачено осушку порожнього ТК-13 перед його завантаженням відпрацьованим ядерним паливом. Також у методиці ППР не передбачено видалення вологи з ТК-13 перед контролем його герметичності чи перед завантаженням відпрацьованим ЯП. По інструкції з експлуатації ТК-13 передбачено його осушку з відпрацьованим ЯП азотом протягом 20-30 хв з тиском 3-4 кгс/см2 Однак, у зв`язку з виробничою необхідністю перед контролем герметичності для профілактики ТК-13 миється і осушується стисненим повітрям або азотом. Подача азоту здійснювалась по тимчасовій схемі з тиском 3-4 кгс/см2 протягом 20-30 хв, тобто так як і заповненого контейнера, бо інакшої методики не було. Яка була потреба подавати азот з більшим тиском і хто давав таку вказівку йому не відомо. В ту зміну бригада ОСОБА_8 виконувала і інші роботи, зокрема, ядерно небезпечні по демонтуванню шандори для заповнення басейна з відпрацьованим ядерним паливом. А тому майстра не було при виконанні робіт по підготовці ТК-13 до осушки. Роботи в шахті мийки є роботами у замкнутих просторах і відносяться до робіт з підвищеною небезпекою. Якщо працівнику потрібно було спускатися на дно шахти мийки, то обов`язково повинен був бути проведений лабораторний аналіз середовища на дні шахти на предмет відсутності шкідливих речовин. Нагляд за діями слюсарів під час виконання завдання здійснює виконавець (производитель) робіт. А роботу бригади - контролює майстер.
Свідок ОСОБА_17 - інженер по експлуатації устаткування реакторного цеху ВП ХАЕС пояснив, що 03.12.12 р допомагав діставати потерпілого ОСОБА_13 з шахти мийки і надавати йому першу необхідну допомогу.
Свідок ОСОБА_61 головний інженер ЕРП ВП ХАЕС пояснив, що він відповідає за технічний стан обладнання ЕРП. Всі роботи під час планово-попереджувального ремонту виконуються відповідно до Програми ППР, яка передбачає методику виконання всіх робіт, пов`язаних з ППР. Програмою не передбачались роботи по підготовці порожнього контейнера ТК-13 до осушки чи його осушка перед проведенням контролю герметичності. Відповідно до Інструкції осушці підлягав лише ТК-13, завантажений відпрацьованим ЯП. Роботи в шахті мийки є роботи з обмеженим простором і віднесені до робіт з підвищеною небезпекою. Робота з азотом станом на 03.12.12 р не була віднесена до газонебезпечних. Роботи по підготовці до осушки та осушка ТК-13 здійснюються по технологічному наряду та за загальним нарядом-допуском. У наряді-допуску зазначаються умови роботи, заходи безпеки при виконання конкретних робіт, відомості про проведений інструктаж та підписи керівника робіт, допускаю чого , виконавця робіт і слюсарів. Для осушки порожнього контейнера ТК-13 азот повинен був подаватись з тиском 3-4 кгс/см2. Хто дав вказівку на подачу азоту з тиском 20 кгс/см2, йому не відомо.
Свідок ОСОБА_62 апаратник АКС ВП ХАЕС пояснила, що 03.12.12 р старшим апаратником на АКС була ОСОБА_5 . Реакторний цех замовив азот з реципієнтів. За вказівкою начальника зміни станції ОСОБА_5 подала азот з реципієнтів з тиском 20 кгс/см2. Біля 11:00 год надійшла вказівка припинити подачу азоту як з компресорів, так і з реципієнтів. Всі відомості про хід виконання завдань записані в оперативному журналі, куди відомості вносяться щогодини.
Свідок ОСОБА_63 головний інспектор з охорони праці ВП ХАЕС пояснив, що після нещасного випадку, що мав місце з працівником ВП ХАЕС ОСОБА_13 03.12.12 р, було проведене розслідування спеціальною комісією. Причина загибелі ОСОБА_13 встановлена комісією і відображена у висновках. Він не ставив під сумнів висновок комісії. Згідно з висновком комісії ОСОБА_13 задихнувся азотом на дні шахти мийки.
Свідок ОСОБА_64 заступник головного інженера по ремонту ЕРП ВП ХАЕС пояснив, що 03.12.12 р він був у відрядженні в м. Києві і по телефону отримав інформацію про нещасний випадок із слюсарем КДПР ОСОБА_13 , який в шахті мийки під час осушки ТК-13 задихнувся азотом. Відповідно до технологічного процесу ОСОБА_13 не повинен був спускатися в шахту мийки. Вважає, що потерпілий розширив самовільно зону обслуговування, тому і постраждав. Про тимчасову схему подачі азоту в приміщення ГА701 не знав. Контроль за виконанням поставлених і вказаних у наряді-допуску завдань здійснює керівник робіт начальник дільниці КДПР. У Робочій програмі по проведенню ППР вказуються особи, відповідальні за інструктаж з техніки безпеки. В цій програмі також зазначаються виконавці (производители) робіт. Роботи в шахті мийки віднесені до робіт з підвищеною небезпекою Роботи по демонтажу шандори для наповнення басейну з відпрацьованим ЯП віднесені до ядерно небезпечних робіт. Обов`язок майстра бути присутнім при проведенні ядерно небезпечних робіт. Тому ОСОБА_8 , будучи задіяним на демонтажу шандори, не міг бути присутнім при здійсненні контролю за осушкою ТК-13. У разі виявлення невідповідності завдання технологічному процесу, передбаченому в Робочій програмі по проведенню ППР, працівники мають право відмовитися від виконання таких завдань. Йому відомо, що слюсарі КДПР не проходили навчання щодо шкідливого впливу азоту на людину.
Свідок ОСОБА_65 зам.начальника реакторного цеху ВП ХАЕС по експлуатації пояснив, що за замовленням ЕРП була змонтована тимчасова схема подачі азоту від відмітки 19 до шахти мийки, де здійснювалась підготовка та осушка контейнера ТК-13 , зокрема: від АКС до відмітки 19 спецкорпусу азот подавався по штатній схемі, а потім розбирався попереджувальний клапан, під`єднувався гнучкий шланг і від відмітки 19 до 36 азот подавався по гнучкому шлангу. Така схема повинна була бути вказана в інструкції ЕРП і використовувалась лише при осушці ТК-13. 03.12.12 р тиск, який видавали компресори АКС, був недостатній для осушки ТК-13. Тому з метою скорочення часу осушки азот потрібно було подати з реципієнтів. Оскільки АКС знаходиться у віданні начальника зміни станції (НЗС), то подачу азоту з реципієнтів можливо було подавати лише за вказівкою НЗС. У разі виконання робіт у замкнутому просторі, повинне було бути здійснене лабораторне дослідження вмісту середовища у замкнутому просторі. Шахта мийки не обладнана спец вентиляцією і безпечного відводу відпрацьованого азоту після осушки ТК-13 чи під час його осушки не було. Осушка ТК-13 це роботи по завантаженню відпрацьованого ЯП. Тому на виконання таких робіт видавався загальний наряд, а потім безпосередньо керівником робіт повинен був бути виданий наряд-допуск.
Судом встановлено, що енергоблок № 1 ВП ХАЕС НАЕК «Енергоатом» на час групового нещасного випадку (03.12.2012 р) знаходився в плановому капітальному ремонті, проводилися роботи з відправки відпрацьованого ядерного палива на завод регенерації. Ці роботи проводились відповідно до Планово-попереджувального ремонту ППР-2012/1 - «Графік капітального ремонту» № 1.ПР.0625.ГР-12 (т. 5 а.с. 152) та «Завдання по ремонту енергоблоку № 1 з 30.11.2012 по 05.12.12» №2012/1-6 (т. 5 а.с. 153).
З протоколу огляду місця події вбачається, що груповий нещасний випадок 03.12.12 р стався в приміщенні 1ГА602 (технологічне позначення 1TU20B01) шахта дезактивації (шахта мийки) контейнерів типу ТК-13 для відпрацьованого ядерного палива та іншого крупно габаритного обладнання. Контейнер ТК-13 призначений для транспортування та тимчасового зберігання відпрацьованого ядерного палива та являє собою герметичну циліндричну сталеву посудину. Шахта дезактивації розташована в центральному залі (ЦЗ) герметичної частини реакторного відділення (РВ) енергоблоку №1 між відмітками +30,3 м та +36,6 м. Шахта дезактивації має форму неправильного багатогранника зі з`ємною верхньою плитою, яка на час проведення робіт була демонтована для проведення технологічних операцій з контейнерами ТК-13. Дно та стінки шахти облицьовані нержавіючою сталлю. На дні шахти є трап для зливання дезактивуючих розчинів. А в боковій стіні на відмітці +36,2м шахта має переливний трубопровід ДУ-100. В одному з кутів шахти до стінок приварена непроектна металева драбина без огороджувальних дуг. Технологічна вентиляція не передбачена проектом шахти та відсутня за фактом. На відмітці +36,2м шахта має по периметру місце для встановлення з`ємних огороджень, які на час огляду знаходились у знятому стані. В шахту з відмітки +36.6м до відмітки 30,3м (дно шахти) звисає гумовий рукав з внутрішнім діаметром 16 мм. Інший кінець рукава приєднаний до трубопроводу стаціонарної системи розподілу стисненого повітря для ремонтних потреб в центральному залі (приміщення 1ГА701).
В шахті знаходиться контейнер ТК-13 зав.№026, закритий штатною кришкою. З верхнього клапана контейнера демонтована кришка. За допомогою приєднувального пристрою до верхнього клапана підключений кінець гумового рукава з внутрішнім діаметром 16 мм. Інший кінець рукава в приміщенні 1ГА497/1 на відмітці +19.3 за допомогою спеціального штуцера приєднаний до корпусу арматури 1ТР20S04 типу Кз26370-025 системи стисненого газоподібного азоту, з якої попередньо демонтовані кришка та внутрішньо корпусні частини. До нижнього клапану контейнера ТК-13 не приєднано жодних комунікацій для відведення газоподібного азоту в безпечне місце при просушці контейнера.
В центральному залі реакторного відділення на відстані близько 1м по периметру шахти розміщене технологічне обладнання реакторної установки, зокрема перевантажувальна машина, піддон для проведення контролю герметичності контейнерів ТК-13, у якому знаходиться кришка іншого контейнера ТК-13, що перебуває в універсальному гнізді басейну витримки під завантаженням відпрацьованим паливом. Поряд з шахтою на підлозі лежить мотузка та гумовий рукав, підключений одним кінцем до приєднувального пристрою, а іншим до стаціонарної системи розподілу стисненого повітря. За поясненням супроводжуючих осіб, цей рукав використовувався для попередньої просушки контейнера стисненим повітрям, а за допомогою мотузки піднімалося тіло загиблого ОСОБА_13 з дна шахти мийки до центрального залу. Зі слів свідків, на момент настання нещасного випадку тіло ОСОБА_13 знаходилось на відмітці +30,3м дна шахти в лежачому стані обличчям донизу і головою вліво від драбини між контейнером та стіною шахти (т. 4 а.с. 141-142, 140, 142-145).
За розпорядженням начальника КДПР ОСОБА_12 від 03.12.2012 р № 185, що міститься в Журналі адміністративних розпоряджень (т. 2 а.с. 1-59, 47 зворот), з 07:00 до 15:00 майстру ОСОБА_8 здійснити: 1) демонтаж гідрозатвору між 4Г і БВ; 2) завантаження ТК-13 відпрацьованим ядерним паливом; 3) підготовка ТК013 заводський № 026 до контролю на герметичність; 4) відкачка приямків М-107, М-119.
В розпорядженні не міститься вичерпного переліку завдань для підготовки ТК-13 №026 до перевірки на герметичність, в тому числі відсутній запис про підключення подачі азоту до ТК-13 № 026 для здійснення його осушки азотом, та про здійснення контролю за процесом подачі азоту чи за осушкою ТК-13.
Згідно з проміжним нарядом-допуском №15/12-РО до загального наряду-допуску за №103-11 (т.2. арк..210) виданого 03.12.2012 о 07-40 год. начальником КДПР ОСОБА_12 на підготовку ТК-13 заводський номер №026 під завантаження ГА-701, ГА-602, керівнику робіт та допускачу ОСОБА_8 , виконавцю робіт слюсарю 5 розряду ОСОБА_10 , членам бригади слюсарям 4 розряду ОСОБА_13 та ОСОБА_14 : до заходів, які необхідно виконати при підготовці робочих місць включено:
1) РУ в капітальному ремонті;
2) присутність штатного освітлення;
3) роботи по загрузці виконувати відповідно до РП № 0.ЯБ.2170.ПМ-10;
ІЕ №0.ЦР.5392.ІЕ-11
4) обгородити робоче місце, вивісити плакат «Прохід заборонено».
В особливих умовах зазначено:
1)Дозиметричний наряд
2) Виконати вимоги РП № 0.ЯБ.2170.ПМ-10.
Керівнику робіт ОСОБА_8 та виконавцю робіт ОСОБА_10 03.12.12 р о 07:45 допускачем ОСОБА_8 проведено інструктаж під підпис.
В таблиці про склад і інструктаж бригади наявні відомості про те, що члени бригади ОСОБА_14 та ОСОБА_13 отримали цільовий інструктаж під підпис.
В таблиці про щоденний допуск до роботи наявні відомості про те, що ОСОБА_8 о 07:50 здійснив допуск виконавця та членів бригади до виконання робіт.
Місце знаходження начальника КДПР ОСОБА_12 , майстра КДПР ОСОБА_8 , виконавця робіт слюсаря 5 розряду ОСОБА_10 та членів бригади ОСОБА_14 і ОСОБА_13 03.12.12 р в період з 07:00 год до 12:00 стверджується Звітом по проходах персоналу (т. 4 а.с.88-90). З проаналізованого Звіту вбачається, що начальник КДПР ОСОБА_12 та майстер ОСОБА_8 в період часу з 09:47 по 10:32 не перебував з членами бригади ОСОБА_10 , ОСОБА_14 , ОСОБА_13 .
Факт замовлення на подачу азоту для осушки ТК-13 і здійснення осушки контейнера в ШМ ГА701 03.12.12 р в проміжок часу з 08:11 год до 10:32 год стверджується аудіо записом та роздруківкою аудіо запису телефонних розмов майстра КДПР ОСОБА_66 та начальника КДПР ОСОБА_12 з начальником зміни блоку №1 ВП ХАЕС Воробей та начальником зміни РЦ Сваричевським (т. 4 а.с.85-87, т.10 диски з аудіо записом розмов).
Із висновку судово-медичної експертизи № 386 від 20.02.2013 р (т. 1 а.с. 30-32) вбачається, що смерть ОСОБА_13 настала внаслідок потрапляння останнього в середовище з низьким вмістом кисню, що призвело до асфікції і підтверджується загальноасфіктичними ознаками. На тілі трупа ОСОБА_13 виявлені тілесні ушкодження у вигляді: садна в ділянці зовнішнього кута лівого ока, на правому крилі носа, на підборідді по центру, на передній поверхні лівої гомілки, на задній поверхні шиї, в ділянці попереку справа, по верхній поверхні правої здухвинної кістки, на зовнішній поверхні правої гомілки. Дані тілесні ушкодження виникли від травмуючої дії тупих твердих предметів незадовго до смерті або в момент настання такої, мають ознаки тілесних ушкоджень легкого ступеню тяжкості в приміненні до живої людини, в причинному зв`язку із смертю не знаходяться. При судово-токсилогічному дослідженні крові та сечі з трупа, наявність етилового алкоголю не виявлено. Після медичного дослідження трупа у відділенні судово-медичної токсикології Хмельницького обласного бюро СМЕ була направлена кров трупа для дослідження на виявлення оксидів азоту. Згідно довідки зав відділенням судово-медичної токсикології ОСОБА_67 , дослідження крові на наявність оксидів азоту не проводилось, у зв`язку з відсутністю методичних рекомендацій.

З висновку судово-медичної експертизи № 05 від 06.03.2013 р (т. 1 а.с. 45-47) вбачається, що обставини випадку на виробництві не відображають кількісного складу газової суміші із зниженим вмістом кисню, в якій перебував ОСОБА_14 , не містять вихідних даних для обрахунку насичення повітря азотом протягом робочого дня (об`єм приміщення, його герметичність, кількісний склад азотної суміші, повітря, що подавалось для осушування ТК-13). Перебування людини в середовищі з низьким вмістом кисню обумовлює формування патологічного стану-екзогенної (зовнішньої) гіпоксії. В залежності від ступеня зниження вмісту кисню в повітрі, що вдихається, відбувається розвиток клінічної картини гіпоксичного стану з наступним розвитком відчуття нестачі повітря, незадоволення диханням, сухість у роті, відчуттям серцебиття, порушенням координації рухів, відчуттям запаморочення з наступною втратою свідомості, час настання якої є індивідуальною. Відновлення адекватної кількості кисню (близько 27-30%) в повітрі, що вдихається за звичайних барометричних показників атмосферного середовища відбувається швидке відновлення функції дихання та зникнення вищеперерахованих розладів здоров`я, що і спостерігалось у потерпілого після відновлення подачі повітря в шахту і під час клінічного спостереження і свідчить на користь гіпоксичного стану, і не відповідає перебігу токсичного впливу сполук азоту.

Азот є інертним газом, входить до складу повітря і за звичайних умов у людей не спричиняє отруєння інгаляційним шляхом (вдихування…).

Клінічний діагноз гострого отруєння парами азоту легкого ступеня 03.12.12 встановлений лікарями на основі суб`єктивних даних (скарги хворого) та на даних анамнезу (повідомлення про обставини випадку на виробництві), тому відповідно до п. 4.13 Правил судово-медичного встановлення ступеню тяжкості тілесних ушкоджень… за умов відсутності об`єктивних клінічних даних про наявність тілесних ушкоджень чи проявів розладу здоров`я, утримують від встановлення ступеня тяжкості зазначеного в медичних документах ОСОБА_14 отруєння азотом.

Зміна клінічного діагнозу гострого отруєння парами азоту на стан гіпоксії порушення функції зовнішнього дихання, який спричинив розлад здоров`я ОСОБА_14 , що може трактуватися як критерій певного ступеня тяжкості заподіяних йому тілесних ушкоджень, можлива за участі профільних фахівців, обрахунку складу газового середовища в приміщенні 1ГА701, включенням даних обставин і причин смерті ОСОБА_13 , і входить до компетенції комісійної експертизи.

З висновку судово-медичної експертизи №6 від 06.03.2012 р (т. 1 а.с. 41-44) вбачається, що об`єктивні дані клінічного характеру про розлад здоров`я ОСОБА_10 у вказаній медичній карті , зниження сатурації кисню до 95%, гіпертермія 37,5оС (підвищена температура тіла), тахікардія пульс 118 в 1 хв відображені при поступленні на лікування 03.12.12 р, що може бути віднесене як до ознак отруєння хімічною речовиною чи будь-якою іншою речовиною, стану гіпоксії чи стресової реакції. За вказаними ознаками ретроспективно об`єктивно однозначно клінічно встановити перенесений в минулому стан гіпоксії у ОСОБА_10 не можливо. Не виявлено об`єктивних відомостей про наявність ушкоджень на тілі ОСОБА_10 під час огляду лікарями третього, четвертого, п`ятого та шостого грудня 2012 року.
При судово-медичному огляді 06.02.13 р ОСОБА_10 ушкоджень на тілі не виявлено. Зміна клінічного діагнозу гострого отруєння парами азоту, як і подальше перебування на стаціонарному лікуванні з 07.12.12 (дані медичної картки…) на стан гіпоксії порушення функції зовнішнього дихання, чи післягіпоксичні наслідки враження нервової системи, який спричинив розлад здоров`я ОСОБА_10 , що може трактуватись як критерій певного ступеня тяжкості заподіяних йому тілесних ушкоджень, можливе за участі профільних фахівців, обрахунку складу газового середовища в приміщенні 1ГА701, включенням даних обставин і причин смерті ОСОБА_13 , і входить до компетенції комісійної експертизи.
З інструкції по експлуатації Контейнера ТК-13 № 0.ЦР.5392.ИЭ-11, затвердженої головним інженером ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» (т. 5 а.с. 216-240, 227 [12]) вбачається наступне:
Розділ 3 «Устройство и работа контейнера.
п. 3.6 подготовить контейнер к установке в универсальное гнездо;
пп. 3.6.12 после загрузки отработавшего топлива в контейнер, захватом чехла установить крышку на контейнер;
пп. 3.6.17 оттранспортировать и установить контейнер в шахту дезактивации;
пп. 3.6.18 в шахте дезактивации снять колпаки и на все шпильки навентить гайки, после чего произвести уплотнение крышки на контейнере;
пп.3.6.19 выполнить сушку внутренней полости контейнера, для чего: 3.6.19.1 установить присоединительные устройства на крышку ы в нижней части корпуса контейнера; 3.6.19.2 соединить патрубок присоединительного устройства на крышке с помощью шланга с раздаточным вентилем системы подачи сжатого азоту в РО; 3.6.19.3 соединить патрубок присоединительного устройства в нижней части контейнера с помощью шланга с линии газовых сдувок; 3.6.19.4 открыть вентили на линии сдувок ТY8S05; 3.6.19.5 открыть вентили на подаче азота ТР60S10 и выполнить сушку ОТВС во внутренней полости контейнера. Время выполнения операции составляет 20-30 мин. Давление азота на входе в контейнер должно быть от 3 до 4 кгс/см2; 3.6.19.6 закрыть вентили ТР60S10 , ТY8S05; 3.6.19.7отсоединить присоединительные шланги; 3.6.19.8снять присоединительные устройства».
З наведеного вбачається, що інструкція по експлуатації Контейнера ТК-13 № 0.ЦР.5392.ИЭ-11 не передбачає осушку азотом порожнього контейнера ТК-13.
Згідно з наказом головного інженера ВП ХАЕС від 01.11.2012 № 1978 роботи з відправки ВЯП виконувались за «Рабочей программой проведения отправки и межблочных перевозок отработавшего ядерного топлива. Ядерно-опасная работа» № 0.ЯБ.2170.ПМ-10 , затвердженої генеральним директором ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» від 17.06.2010 р (т. 3 а.с. 1-67) .
Відповідно до п. 5.1 «Положения по составлению и ведению технической документации» № 0.ТС.0033.ПЛ-11 «Рабочая программа это документ, устанавливающий алгоритм проведения конкретной производственной операции (работы), критерии успешности ее проведения и порядок документирования ее результатов».
Відповідно до п. 2.9 Робочої програми № 0.ЯБ.2170.ПМ-10 необхідно провести контроль герметичності з`єднань ТК-13 до завантаження його паливом відповідно до «Методики проведения испытания на герметичность разъемных соединений контейнера ТК-13» . Ця методика розроблена заводом виробником і передбачає проведення контролю внутрішнього об`єму ТК-13 на АЕС на герметичність вакуумно-гелієвим методом у спеціальному піддоні у приміщенні 1ГА701. Технологічних та контрольних операцій з осушки повітрям або азотом внутрішнього об`єму порожнього контейнера до його перевірки на герметичність в Методиці та в Робочій програмі № 0.ЯБ.2170.ПМ-10 не передбачено.
Розділом 5 Робочої програми передбачені технічні і організаційні заходи по забезпеченню безпеки при виконанні робіт щодо відправки відпрацьованого ядерного палива, зокрема:
«п. 5.1.1 - все транспортно-технологические операции по отправке отработаного ядерного топлива и межблочным перевозкам проводяться в соответствии с требованиями Программы согласно рабочим графикам, утвержденным главным инженером станции. На работы по перемещению ОТВС и ТК-13 офрмлены тепловые и дозиметчиреские наряды;
п. 5.1.6 при проведении в ЦЗ (центральный зал) работ по Программе шахта реактора, БВ и шахта дезактивации должны быть ограждены дисциплинирующим баръером. В зоне работ запрещается нахождение посторонних людей, внештатного инструмента, приспособлений, оборудования;
п. 5.1.11 все ТТО (транспортно технологические операции) с ТК-13 (пустыми и загруженными ОЯТ) должны производиться в присутствии и под непосредственным руководством руководителя работ по наряду-допуску, при этом должны выполняться требования по ядерной безопасности и требования Программы;
п. 5.1.13 при проведении ТТО, связанных с подъемом, перемещением и опусканием ТК-13 с ОЯТ, ответственный руководитель обязан удалить посторонний персонал из зоны работ. В местах возможного прохода персонала в рабочую зону должны быть вывешены предупреждающие знаки».
Як встановлено судом, роботи по осушці порожнього контейнера ТК-13 зав. № 026 03.12.12 р слюсарями ОСОБА_10 , ОСОБА_13 та ОСОБА_14 виконувались відповідно до Робочої програми № 0.ЯБ.2170.ПМ-10 , але у відсутності і без безпосереднього керівництва керівника робіт по наряду-допуску № 15/12-РО ОСОБА_8 , який в цей час знаходився в іншому приміщенні.
Розділом 6 Програми визначений Порядок проведення ядерно-небезпечних робіт, в тому числі ядерно-небезпечних робіт з відпрацьованим ядерним паливом на блоці-відправнику при відправці і /чи міжблочних перевезеннях.
В ході судового розгляду встановлено, що по заявці реакторного цеху (РЦ) персоналом оперативно-ремонтної служби ЕРП 20.11.2012 р було виконано демонтаж виємної частини арматури 1ТР20S04 та встановлено пристрій для подачі азоту 1ТYР20S04 (тимчасова лінія подачі азоту на контейнер ТК-13) з оформленням акту № 472 від 20.11.2012 р в журналі актів ремонту устаткування РЦ (т. 12 а.с.79-80), хоча такі роботи не передбачені Інструкцією про організацію ядерно-небезпечних робіт з відпрацьованим ядерним паливом на Хмельницькій АЕС № 0.ЯБ.1270.ИЭ-11 та суперечать Положенню про здійснення реконструкції, модернізації і технічного переоснащення ВП ХАЕС № 0.МР.4033.ПЛ-11, затвердженому генеральним директором ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» від 08.02.2011 р. (т. 6 а.с.27-59). Відповідно до Положення модифікація це будь-які зміни, затверджені в установленому порядку проектом ядерної установки (ЯУ) і/чи системи керування ЯУ, що супроводжується на етапі життєвого циклу ЯУ «будівництва», «введення в експлуатацію», «експлуатація» з метою модернізації або реконструкції чи з іншою метою. При виконанні робіт, пов`язаних з тимчасовими модифікаціями, останні повинні реєструватися в Журналі тимчасових модифікацій. Журнал повинен знаходитись на робочих місцях: начальника зміни станції (для реєстрації тимчасових модифікацій на загально станційних об`єктах), начальника зміни блоку (для реєстрації тимчасових модифікацій на блоці). При запровадженні тимчасової модифікації НЗС (НЗБ) через начальників змін відповідних підрозділів, повідомляє про це начальників підрозділів. Начальник підрозділу, отримавши вказану інформацію, організовує ознайомлення підлеглого персоналу з тимчасовими змінами в конфігурації діючих технологічних схем і, при необхідності, своїм розпорядженням визначає порядок застосування експлуатаційної та ремонтної документації підрозділом на час існування тимчасової модифікації. При виконанні тимчасових модифікацій начальники підрозділів оформляють розпорядження в Журналі технічних розпоряджень і проводять інструктаж персоналу про строки дії тимчасових модифікацій.
Із запису в оперативному журналі КДПР вбачається, що відповідно до пп.2.4 п. 6.1 Робочої програми № 0.ЯБ.2170.ПМ-10 (т. 3 а.с. 26) 03.12.2012 о 05 год 05 хв бригадою КДПР нічної зміни порожній контейнер ТК-13 заводський № 026 був установлений в шахту дезактивації (ШД) шахту мийки (т. 1 а.с.205 зворот).
Відповідно до пп. 2.8, 2.9 п. 6.1 Робочої програми № 0.ЯБ.2170.ПМ-10 слюсар КДПР повинен розщільнити та зняти кришку контейнера, підготовити порожній ТК-13 до установки в універсальне гніздо відповідно до Інструкції №0.ЯБ.1270.ИЭ-11. В ході підготовки: провести очистку і зовнішній огляд ущільнювачів поверхні корпуса контейнера і кришки контейнера. При виявленні дефектів (зауважень) виконати необхідні операції по їх усуненню.
Всупереч Робочій програмі та Інструкції №0.ЯБ.1270.ИЭ-11 03.12.2012 о 05 год 05 хв бригадою КДПР нічної зміни до технологічного отвору на кришці контейнера було підключено лінію стиснутого повітря (т. 1 а.с.205 зворот).
03.12.2012 р о 07 год 00 хв згідно з графіком № 151 на роботу заступила зміна «В». Відповідно до розпорядження № 145 від 09.11.2012 (т. 4 а.с. 230, 231) безпосередній керівник - майстер ОСОБА_8 , за яким закріплені слюсарі ОСОБА_14 , ОСОБА_13 , ОСОБА_68 , ОСОБА_10 та оператори ОСОБА_69 , ОСОБА_70 .
Для виконання робіт з контейнером ТК-13 зав. № 026, начальником комплексної дільниці з палива та реактора (КДПР) ОСОБА_12 в журналі адміністративних розпоряджень (т. 2 а.с. 1-59) для майстра КДПР ОСОБА_8 було видано 03.12.2012 о 07 год 37 хв письмове завдання «Подготовка ТК-13 зав. № 026 к контролю на герметичность» (розпорядження № 185), з яким ОСОБА_8 ознайомився під підпис.
Відповідно до п. 5.1.1 та п. 5.1.12 Робочої програми всі транспортно-технологічні операції по відправці відпрацьованого ядерного палива і міжблочним перевозкам проводяться по Програмі і відповідно до робочих графіків, затверджених головним інженером станції з урахуванням Інструкцій. На роботи по переміщенню відпрацьованої тепловиділяючої зборки (ОТВС) і ТК-13 в реакторному відділенні оформляються тепломеханічні та дозиметричні наряди (відповідальний начальник комплексної дільниці з палива і реактора (КДПР).
11.11.2012 року о 09 год 00 хв ВІЕРЦ ВП ХАЕС ОСОБА_71 видав загальний наряд-допуск № 103/11 на проведення капітального ремонту 1YC00В01, в якому визначив керівником робіт начальника КДПР ОСОБА_12 , допускаючим - інженера по експлуатації ОСОБА_72 , початок робіт 20.11.2012 р о 10:00 год, закінчення робіт 25.01.2013 р о 24:00; визначив заходи по підготовці робочих місць, особливі умови. 20.11.2012 р о 10:10 начальник зміни реакторного цеху ОСОБА_19 дав дозвіл на підготовку робочих місць і на допуск. Інструктаж отримали: керівник робіт ОСОБА_12 , виконавець (производитель) робіт ОСОБА_8 . Інструктаж провів ОСОБА_73 (т. 5 а.с.48). До загального наряду-допуску долучені додатки: №1 список виконавців (производителей) робіт; №2 список членів бригади для роботи по загальному наряду (т. 5 а.с.49-50).
16.11.2012 р о 08:00 год ВІЕРЦ видав загальний наряд-допуск № 215-11 на виконання робіт по перезавантаженню палива 1YC00В01, в якому визначив період виконання робіт, керівника, допускаючого, затвердив список виконавців (производителей) робіт та список членів бригади (т. 5 а.с. 38-40).
Обов`язковими умовами виконання робіт по обох загальних нарядах є видача дозиметричного наряду. Тому, 28.11.2012 р о 15:00 год майстер КДПР ЕРП ОСОБА_8 видав дозиметричний наряд № 3955 на виконання робіт в приміщеннях ГА601, ГА701, ГА602 по підготовці обладнання ВБ, УТШ, ТК-13 до контролю 10YC09.62.03, в період з 28.11.2012 15:00 до 05.12.2012 р 15:00 год, бригадою у складі ОСОБА_10 , ОСОБА_13 , ОСОБА_14 , ОСОБА_8 , ОСОБА_74 (т. 2 а.с.208).
Встановлено, що в дозиметричному наряді №3955 містяться виправлення у написанні коду робіт, а також у написанні назви приміщень, зокрема, ГА 602 (як встановлено судом, ГА602 це є шахта дезактивації чи шахта мийки).
Відповідно до п. 5.3 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж, затверджених наказом Міністерства праці та соціальної політики України від 15.11.2001 р № 485, наряд на роботу виписується у двох, а у разі, якщо він передається по радіо, телефону, - у трьох примірниках. В обох примірниках наряду записи повинні бути виконані чорнилом, кульковою ручкою тощо; вони повинні бути чіткі і розбірливі. Не допускається виписувати наряд олівцем, виправляти і закреслювати написаний текст. Під час проведення планових ремонтних робіт обидва примірники наряду передаються для підготовки робочого місця оперативним (оперативно-виробничим) працівникам цеху (району) не пізніше ніж за одну зміну до початку проведення робіт, зазначених у наряді. У непередбачених випадках дозволяється видавати наряд у день проведення робіт (т. 9 а.с.1-154).
Згідно з п. 5.2 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж роботи на обладнанні слід проводити за нарядами-допусками або за розпорядженнями.
Відповідно до Робочої програми № 0.ЯБ.2170.ПМ-10 всі транспортно-технологічні операції по переміщенню відпрацьованої тепловиділяючої зборки (ОТВС) и ТК-13 з ОТВС в реакторному відділенні повинні виконуватись по тепломеханічним і дозиметричним нарядам.
З пояснень обвинуваченого ОСОБА_8 вбачається, що 03.12.12 р після проведення інструктажу про порядок виконання робіт по контролю за подачею азоту для осушки ТК-13 він говорив для слюсарів, в тому числі ОСОБА_13 , про те, щоб вони зверху в ЦЗ РВ ГА701 слідкували за тим, як виходить вода з нижньої частини ТК-13 в шахту мийки і дивилися за цілісністю шлангів подачі азоту. Тобто зверху ліхтарем і при штатному освітленні вони мали світити на стінки нижньої частини стіни шахти мийки та контролювати вихід вологи на стінки шахти.
Потерпілий ОСОБА_4 пояснив, що під час осушки порожнього ТК-13 перед контролем герметичності азот проходив через клапан у верхній кришці контейнера ТК-13, а саме проходив його внутрішню порожнину і виходив через його нижній клапан в шахту мийки. Доступ до нижнього клапана контейнера ТК-13 здійснювався по драбині, яка була приварена в шахті мийки. Сама висота шахти мийки приблизно 6,5-7 м. В нижній частині шахти мийки знаходиться тільки один отвір для зливання води. Спеціального відводу азоту з контейнера ТК-13 у спецвентиляцію не було.
Судом встановлено, що система ТL21, якою обладнана шахта мийки, здійснює витяжку повітря, а не його надходження (т. 11 а.с. 119-123) і могла бути використана для відведення азоту. Проте, відведення азоту з ТК-13 у ТL21 або у спецвентиляцію обладнано не було.
Під час одночасного допиту осіб: потерпілого ОСОБА_4 та ОСОБА_10 (т. 8 а.с. 95-99), ОСОБА_10 пояснював, що у день трагедії 03.12.12 р начальник дільниці ОСОБА_12 давав йому вказівку лізти вниз шахти мийки та перевіряти вологість контейнера ТК-13 за допомогою рукавиці. Він відмовився, так як ОСОБА_12 не був виданий наряд-допуск на виконання вказаних робіт. ОСОБА_12 міг послати ОСОБА_13 здійснити таку перевірку.
Комісією, призначеною наказом Державної інспекції ядерного регулювання України від 03.12.2012 року № 226 зі змінами, внесеними згідно з наказом від 06.12.2012 р № 229 та наказом від 17.12.2012 р № 241, проведено спеціальне розслідування групового нещасного випадку, що стався 3 грудня 2012 року о 10 год 35 хв у відокремленому підрозділі ХАЕС державного підприємства НАЕК «Енергоатом» Міністерства енергетики та вугільної промисловості України, встановлено, що згідно з наказом від 01.11.2012 р № 1978 та розпорядженням головного інженера станції від 16.11.2012 р № 455-р роботи з відправки відпрацьованого ядерного палива виконувались за Робочою програмою проведення відправки і міжблокових перевезень відпрацьованого ядерного палива. Ядерно-небезпечна робота. № 0.ЯБ2170.ПМ-10.
Як вбачається з акту службового розслідування (т. 8 а.с.45-52), згідно з п. 5.1.1 Програми на роботи по переміщенню відпрацьованого ядерного палива та ТК-13 у реакторному відділенні повинен оформлятись тепломеханічний та дозиметричний наряди. Відповідальним за їх оформлення є начальник КДПР.
Згідно з п. 2.9. Програми вимагається провести контроль герметичності з`єднань ТК-13 до завантаження його паливом згідно з Методикою проведення випробувань на герметичність роз`ємних з`єднань ТК-13 89-0174. Дійсна методика розроблена заводом-виробником і не передбачає осушку внутрішнього об`єму ТК-13 на АЕС перед проведенням контролю на герметичність гелієвим шукачем. Технологічних та контрольних операцій з осушки повітрям або азотом внутрішнього об`єму контейнеру в Методиці не передбачено. В ЕРП ВП ХАЕС відсутні технологічний документ, виробнича інструкція, в яких передбачені такі технологічні операції.
Комісією встановлено, що причинами групового нещасного випадку зі смертельним наслідком ОСОБА_13 та потерпілих ОСОБА_10 і ОСОБА_14 визнано:
порушення Технології підготовки контейнера ТК-13 зав. № 026 до завантаження ВЯП, яке виразилось у застосуванні азоту тиском 20 кгс/см2 для осушки внутрішньої порожнини ТК-13 за тимчасовою схемою із реакторного відділення зі скидом азоту із ТК-13 у шахту мийки замість відводу азоту у спецвентиляцію, підвищенні вмісту азоту у колодязі шахти більше 80%, що позбавило організм потерпілого кисню, необхідного для підтримки життя. Перехід роботи з осушки ТК-13 у розряд газонебезпечних робіт.
Супутні причини:
1)незадовільна організація робіт з підготовки ТК-13 до отримання палива, відсутність контролю з боку керівників ЕРП (начальника, головного інженера, заступника головного інженера, заступника начальника цеху) за діяльністю керівників структурних підрозділів ЕРП з виконанням вимог технологічних процесів, виробничих інструкцій, правил, норм, стандартів з охорони праці та технічної безпеки, ядерної та радіаційної безпеки.
2)некоректна видача проміжного теплового наряду № 15/12-РО без видачі загального наряду на роботи за Робочою програмою № 0.ЯБ2170.ПМ-10 без зазначення особливих умов безпеки, які повинні були бути виконані при підготовці ТК-13 зав. № 026 до завантаження ВЯП і без зазначення схеми підводу та відводу азоту при осушці внутрішньої порожнини ТК-13.
3)недосконалість технологічного процесу підготовки контейнерів ТК-13 до завантаження ВЯП, який був фактично застосований при виконанні робіт:
-відсутність чітких критеріїв та безпечної методики для контролю якості осушки ТК-13;
-невжиття заходів щодо впровадження безпечних методів осушки ТК-13 (вакуумного або сухим стислим повітрям);
-відсутність у ремонтного персоналу, який виконував осушку ТК-13, засобів для контрою тиску азоту на вході в контейнер та арматури на лінії для оперативного припинення/відновлення подачі азоту;
-невпровадження схеми відведення азоту від ТК-13 в безпечне місце (систему спец вентиляції або газових задувок);
-неперегляд застарілої технологічної документації.
4) порушення встановленого діючими документами технологічного процесу підготовки контейнерів ТК-13 до контролю герметичності:
-перевищення встановленого Інструкцією №0.РЦ.5392.ИЭ тиску азоту при осушці ТК-13;
-проведення операції з осушки ТК-13 перед завантаженням відпрацьованим ядерним паливом за процедурою, передбаченою для контейнерів, завантажених ВЯП;
-виконання тимчасової схеми подачі азоту до контейнерів ТК-13 через арматуру 1ТYР20S04 з порушенням встановленого порядку впровадження тимчасових модифікацій.
5) порушення вимог п. 5.1.13 Правил безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж. Суміщення в одній особі керівника робіт та допускаю чого (майстер ОСОБА_8 ) в проміжному наряді № 15/12-РО.
6) не проведений інструктаж щодо заходів безпеки виконавцем робіт бригаді при загазованості азотом шахти УГ (універсальне гніздо) більш ніж 80%. Допуск бригади виконаний допускаючим ОСОБА_8 в приміщенні А919 без виводу виконавців робіт безпосередньо на місце робіт.
7) відсутність в ЕРП Переліку газонебезпечних робіт, виконання яких проводиться по наряду-допуску. Відсутність в обсязі знань в посадових інструкціях начальника ЦР ТМО РВ ОСОБА_75 , начальника КДПР ЕРП ОСОБА_12 , майстра КДПР ЕРП ОСОБА_8 , в кваліфікаційних характеристиках та інструкціях з охорони праці слюсарів з ремонту реакторного, турбінного обладнання ОСОБА_10 , ОСОБА_13 , ОСОБА_14 . Положення про організацію безпечного проведення газонебезпечних робіт № 0.ТБ.1067.ПЛ-12Б, що не дало можливості визначити роботу з осушки ТК-13 азотом як газонебезпечну.
8) відсутність майстра ОСОБА_8 на робочому місці бригади безпосередньо перед нещасним випадком зі слюсарями ОСОБА_13 , ОСОБА_14 .
9) відсутність додаткових засобів захисту дихання робітників бригади безпосередньо на робочому місці бригади при виконання робіт з осушки з УГ з тим, щоби упевнитися, що концентрація не падає нижче безпечного рівня.
10) самовільне розширення робочого місця слюсарем ОСОБА_13 .
Причинами, які призвели до групового нещасного випадку є також порушення:
ДСТУ 2293-99 (Охорона праці. Терміни та визначення основних понять) визначає:
4.18 небезпечний (виробничий) чинник виробничий чинник, вплив якого на працівника в певних умовах призводить до травм, гострого отруєння або іншого раптового різкого погіршення здоров`я або до смерті.
4.34 робоча зона визначений простір, в якому розташовано робочі місця постійного або непостійного (тимчасового) перебування працівників.
4.36 робоче місце місце постійного або тимчасового перебування працівника під час виконування ним трудових обов`язків.
4.37 постійне робоче місце робоче місце, на якому працівник перебуває половину або більшу частину свого робочого часу (понад дві години безперервно). Якщо за цих обставин робота виконується на різних дільницях робочої зони, постійним робочим місцем вважається вся зона.

НПАОП 40.1-1.02-01 (Правила безпечної організації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж), які визначають, що газонебезпечними місцями є приміщення (споруди, дільниці тощо), у повітрі робочої зони яких можливе виділення шкідливих речовин понад гранично допустиму концентрацію або можуть утворюватися вибухонебезпечні суміші; небезпечна зона простір, в якому є можливість впливу на працівника небезпечного і/або шкідливого виробничих факторів; робоча зона це простір висотою до 2 м над рівнем підлоги або площадки, на яких знаходяться місця постійного або тимчасового перебування працівників.
НПАОП 0.00-4.12- 05 (Типове положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці), які визначають, що до робіт з підвищеною небезпекою відноситься робота в умовах впливу шкідливих та небезпечних виробничих чинників або така, де є потреба в професійному доборі чи пов`язана з обслуговуванням, управлінням, застосуванням технічних засобів праці або технологічних процесів, що характеризуються підвищеним ступенем ризику виникнення аварій, пожеж, загрози життю, заподіяння шкоди здоров`ю, майну, довкіллю.
Згідно НПАОП 0.00-2.01-05 до переліку робіт з підвищеною небезпекою включено: 15. Виконання газонебезпечних робіт.
Відповідно до Типової інструкції по організації проведення газонебезпечних робіт: п. 1.5 до газонебезпечних відносться роботи, пов`язані з оглядом, чисткою, ремонтом, розгерметизацією технологічного устаткування, комунікацій, в т.ч. роботи всередині ємкостей (апарати, сушильні барабани, печі сушильні, реактори, резервуари, цистерни і інше аналогічне устаткування, а також колектори, тунелі, колодязі, приямки, шахти і ніші аналогічні місця), при проведенні яких є чи не виключена можливість виділення в робочу зону, що визначається згідно з ГОСТ 12.1.005-76, вибухо- і пожежонебезпечних випаровувань, газів та інших речовин, що здатні викликати вибух, запалювання, здійснити шкідливий вплив на організм людини, а також роботи при недостатньому вмісті кисню (об`ємна частка менше 20%)/
Згідно з Положенням по організації проведення газонебезпечних робіт № 0.ТБ.1067.ПЛ-12, затвердженого головним інженером ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» 17.09.2012 р (т. 6 а.с. 15-26), п. 1.6 до газонебезпечних робіт відносяться роботи, пов`язані з оглядом, чищенням, ремонтом розгерметизацією технологічного устаткування, комунікацій, в т.ч. роботи всередині ємкостей (апарати, сушильні барабани, печі сушильні, реактори, резервуари, цистерни і інше аналогічне устаткування), в цокольних і підвальних приміщеннях, колодязях, шахтах, колекторах, тунелях , приямках і інших підземних спорудах, а також фарбувальні роботи із застосуванням розчинників, антикорозійні роботи, газополум`яна обробка металів із заповненням воднем, ремонт автозаправного устаткування, ремонтні роботи в акумуляторних приміщеннях, роботи із застосуванням кисневих балонів і ін., при проведенні яких є або не виключена можливість виділення в робочу зону, вибухо- пожежонебезпечних речовин або шкідливої пари, газів і інших речовин, здатних викликати вибух, загоряння, надати шкідливу дію на організм людини, а також роботи при недостатньому вмісті кисню (нижче 20%).
З досліджених матеріалів кримінального провадження вбачається, що 03.12.12 р о 07:40 начальник КДПР ОСОБА_12 видав проміжний наряд-допуск № 15/12-РО з підготовки ТК-13 зав. № 026 під завантаження ВЯП до загального наряду з капітального ремонту реакторної установки № 103-11, в якому ці роботи відсутні. ОСОБА_12 у вказаному наряді № 15/12-РО призначив керівником робіт та допускачем майстра ОСОБА_8 , виконавцем робіт слюсаря 5 розряду ОСОБА_10 , та членами бригади - слюсарів 4 розряду ОСОБА_13 та ОСОБА_14 .
До заходів, які необхідно виконати при підготовці робочих місць у проміжному наряді допуску № 15/12-РО до загального наряду допуску № 103-11 (т. 2 а.с. 209) було включено: п. 3 роботи по загрузці виконувати відповідно до РП №0.ЯБ.2170.ПМ-10, п. 4 ИЭ №0.ЦР.5392.ИЭ-11. В п. 2 особливих умов зазначалося «Виконати вимоги РП №0.ЯБ.2170.ПМ-10».
При цьому слід зазначити, що в проміжному наряді-допуску № 15/12-РО до загального наряду-допуску № 103-11 не міститься конкретних відомостей щодо простору, в якому розташовані робочі місця членів бригади (працівників) у приміщенні 1ГА701, також відсутні схеми підводу та відводу азоту при осушці внутрішньої порожнини ТК-13, як і конкретні завдання бригаді та умови безпеки (окрім вказаних вище РП № №0.ЯБ.2170.ПМ-10, п. 4 ИЭ №0.ЦР.5392.ИЭ-11), які необхідно було виконати під час підготовки ТК-13 зав. № 026 до завантаження ВЯП.
Проте, вказавши у проміжному наряді-допуску № 15/12-РО до загального наряду-допуску № 103-11 у п. 3 та п. 4 заходи по підготовці робочих місць, начальником КДПР ОСОБА_12 не враховано, що відповідно до п. 2.9 порядку проведення ядерно-небезпечних робіт РП №0.ЯБ.2170.ПМ-10 у випадку загрузки ВЯП в ТК-13 вимагається провести контроль герметичності з`єднань ТК-13 до завантаження його паливом відповідно до технологічної «Методики проведения испытания на герметичность разъемных соединений контейнера ТК-13» 89-0174, разом з тим технологічних та контрольних операцій з осушки повітрям або азотом внутрішнього об`єму контейнеру до завантаження його паливом в Методиці не передбачено, а відповідно до Інструкції по експлуатації Контейнера ТК-13 № 0.ЦР.5392.ИЭ-11, якою визначається порядок робіт з осушки контейнера після завантаження його паливом, порядок робіт з осушки контейнера до його завантаження паливом не регламентовано.
Аналізуючи викладене, слід вказати наступне: згідно наданих матеріалів подача азоту до контейнера ТК-13 здійснювалася за тимчасовою схемою, відносно якої відсутні відомості як щодо конкретних технологічних та контрольних операцій з осушки азотом внутрішнього об`єму контейнера до його завантаження ВЯП за тимчасовою схемою подачі азоту 03.12.12 р, так і щодо завдань, які конкретно ставилися членам бригади за проміжним нарядом-допуском № 15/12-РО від 03.12.12 р до загального наряду-допуску № 103-11 з підготовки ТК-13 зав. № 026 до завантаження ВЯП;
проміжний наряд-допуск № 15/12-РО від 03.12.12 до загального наряду-допуску № 103-11 (т. 2 а.с. 209-210) не містить відомостей щодо конкретних меж того простору, в якому розташовано робочі місця членів бригади у приміщеннях 1ГА701, ГА602, не містить схем підводу та відводу азоту при осушці внутрішньої порожнини ТК-13 зав. № 026 до завантаження ВЯП, не містить відомостей щодо конкретних завдань бригаді;
інструкцією по експлуатації Контейнера ТК-13 №0.ЦР.5392.ИЭ-11 (т. 5 а.с. 216-239) визначено лише порядок виконання робіт з осушки контейнера після завантаження його паливом;
РП №0.ЯБ.2170.ПМ-10 (т. 3 а.с. 1-67) вимагається проведення контролю герметичності з`єднань ТК-13 до завантаження його паливом відповідно до «Методики проведения испытания на герметичность разъемных соединений контейнера ТК-13» 89-0174 (т. 3 а.с. 98-124): технологічних та контрольних операцій з осушки повітрям або азотом внутрішнього об`єму контейнера до завантаження його паливом в методиці не передбачено;
впровадження тимчасових модифікацій суперечило встановленому порядку згідно «Положения об осуществлении реконструкции, модернизации и технического перевооружения ОП ХАЭС» № 0.МР.4033.ПЛ-11, що унеможливлює встановлення, технологічних та контрольних операцій з осушки азотом внутрішнього об`єму контейнера до завантаження його паливом, які включала тимчасова схема подачі азоту 03.12.12, а також визначення необхідності проведення контрольної операції безпосередньо в шахті мийки, яка не виключала можливої наявності на робочому місці недостатнього вмісту кисню (нижче 20%).
Наведене стверджується висновком додаткової судової комісійної інженерно-технічної експертизи з безпеки життєдіяльності від 08.09.2015 р № 14995/14-46/15566/15-46 (т. 11 а.с. 172-188).
Відповідно до висновку комісійної судової інженерно-технічної і в галузі охорони праці та безпеки життєдіяльності експертизи № 4663 від 12.11.2013 р (т. 7 а.с. 152-177) під час виконання робіт з підвищеною небезпекою 03.12.12 р з підготовки ТК-13 зав. №026 до завантаження ВЯП за проміжним нарядом-допуском №15/12-РО до загального наряду допуску з капітального ремонту реакторної установки № 103-11 бригадою під керівництвом начальника дільниці КДПР ОСОБА_12 , майстра КДПР ОСОБА_8 у складі слюсаря 5 розряду ОСОБА_10 , слюсарів 4 розряду ОСОБА_13 , ОСОБА_14 не дотримано вимог нормативно-правових актів з охорони праці, які мають відношення до досліджуваної події, зокрема:
- ст.. 14 Закону України «Про охорону праці», відповідно до якої обов`язок працівника виконувати вимоги нормативних актів про охорону праці. Працівник зобов`язаний: дбати про особисту безпеку і здоров`я, а також про безпеку і здоров`я оточуючих людей в процесі виконання будь-яких робіт чи під час перебування на території підприємства; знати і виконувати вимоги нормативно-правових актів з охорони праці, правила поводження з машинами, механізмами, устаткуванням та іншими засобами виробництва, користуватися засобами колективного та індивідуального захисту; проходити у встановленому законодавством порядку попередні та періодичні медичні огляди. Працівник несе безпосередню відповідальність за порушення зазначених вимог.
- ст.. 139 Кодексу законів про працю України, відповідно до якої працівники зобов`язані працювати чесно і сумлінно, своєчасно і точно виконувати розпорядження власника або уповноваженого ним органу, додержувати трудової і технологічної дисципліни, вимог нормативних актів про охорону праці.
- ст.. 159 КЗпП України, яка передбачає обов`язок працівника виконувати вимоги нормативних актів про охорону праці. Відповідно до ст.. 159 КЗпП України працівник зобов`язаний: знати і виконувати вимоги нормативних актів про охорону праці, правила поводження з машинами, механізмами, устаткуванням та іншими засобами виробництва, користуватися засобами колективного та індивідуального захисту; додержувати зобов`язань щодо охорони праці, передбачених колективним договором (угодою, трудовим договором) та правилами внутрішнього трудового розпорядку підприємства, установи, організації; проходити у встановленому порядку попередні та періодичні медичні огляди; співробітничати з власником або уповноваженим ним органом у справі організації безпечних та нешкідливих умов праці, особисто вживати посильних заходів щодо усунення будь-якої виробничої ситуації, яка створює загрозу його життю чи здоров`ю або людей, які його оточують, і навколишньому природному середовищу, повідомляти про небезпеку свого безпосереднього керівника або іншу посадову особу.

- ГОСТ 12.3.002-91 (2000) (Міждержавний стандарт. Система стандартів безпеки праці. Виробничі процеси), яким встановлено наступне:
п. 2.1 - Вимоги безпеки до технологічних процесів (видів робіт):
2.1.1. при проектуванні, організації здійснення технологічних процесів для забезпечення безпеки повинні передбачатися наступні заходи:
усунення безпосереднього контакту працюючих з вихідними матеріалами, заготовками, напівфабрикатами, комплектуючими виробами (вузлами, елементами), готовою продукцією та відходами виробництва, що надають небезпечне і шкідливий вплив;
заміна технологічних процесів та операцій, пов`язаних з виникненням небезпечних і шкідливих виробничих факторів, процесами та операціями, при яких зазначені фактори відсутні або не перевищують гранично допустимих концентрацій, рівнів;
застосування засобів захисту працюючих;
використання сигнальних кольорів і знаків безпеки відповідно до ГОСТ 12.4.026 ;
2.1.2 Вимоги безпеки до технологічного процесу повинні бути викладені в технологічній документації.
2.2.2. Рівні небезпечних і шкідливих виробничих факторів у виробничих приміщеннях і на робочих місцях не повинні перевищувати величин, визначених нормами, затвердженими в установленому порядку.
2.4.2. При використанні в технологічному процесі нових вихідних матеріалів, заготовок, напівфабрикатів, а також при утворенні проміжних речовин, які мають небезпечні і шкідливі виробничі фактори, що працюють повинні бути заздалегідь поінформовані про правила безпечної поведінки, навчені роботі з цими речовинами і забезпечені відповідними засобами захисту.
2.9.1. Застосування засобів захисту працюючих має забезпечувати:
зниження рівня шкідливих факторів до величини, встановленої діючими санітарними нормами, затвердженими в установленому порядку;
захист працюючих від дії небезпечних і шкідливих виробничих факторів, супутніх прийнятій технології та умовам роботи;
захист працюючих від дії небезпечних і шкідливих виробничих факторів, що виникають при порушенні технологічного процесу.
2.10. Вимоги до позначення небезпечних зон:
небезпечні зони на робочих місцях повинні бути позначені відповідними знаками безпеки згідно з ГОСТ 12.4.026.
- ГОСТ 12.0.003-74 ССБТ, яким визначені небезпечні і шкідливі виробничі фактори. Класифікація (з Зміною N 1 ):
п. 1.1. - Небезпечні і шкідливі виробничі фактори поділяються за своєю природою дії на наступні групи: фізичні; хімічні; біологічні; психофізіологічні.
пп. 1.1.2.- Хімічні небезпечні та шкідливі виробничі фактори поділяються за характером впливу на організм людини на: токсичні; по шляху проникнення в організм людини через: органи дихання .
- Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж, затверджених наказом Міністерства праці та соціальної політики України від 15.11.2001 р № 485, відповідно до яких:
пп. 3.7. - Керівники, спеціалісти, які безпосередньо організовують роботу, зобов`язані забезпечити виконання її відповідно до вимог цих Правил;
пп. 4.1.19. - Вміст шкідливих речовин у повітрі робочої зони виробничих приміщень не повинен перевищувати встановлених граничнодопустимих концентрацій (далі - ГДК);
пп. 4.1.30. - На підприємстві має бути перелік усіх газонебезпечних місць, а також приміщень (у тому числі і підземних споруд) із шкідливими речовинами, затверджений керівництвом підприємства (структурного підрозділу). Біля входу в такі приміщення слід вивісити знаки безпеки - для попередження про наявність шкідливих речовин і про можливість пожежі та вибуху;
пп. 4.4.2. - Перед початком проведення робіт необхідно перевірити виконання вимог підрозділу 5.4 цих Правил, що стосуються наступної роботи. У разі невиконання цих вимог і незабезпечення працівників необхідним спецодягом, спецвзуттям і засобами індивідуального захисту, працівники не мають права розпочинати роботу - незалежно від того, хто дав їм вказівку на її виконання.
У разі появи у процесі проведення роботи будь-якої небезпеки працівники повинні припинити роботу і повідомити про це керівника робіт. Продовжувати роботу дозволяється тільки після усунення виявлених порушень.
пп. 4.4.3.- Обходити та оглядати обладнання дозволяється тільки після отримання дозволу від оперативних працівників, які ведуть режим роботи цього обладнання.
пп. 4.4.4. - Перебування працівників поблизу люків, лазів, водовказівних стекол, а також біля запірної, регулювальної та запобіжної арматури і фланцевих з`єднань трубопроводів, що перебувають під тиском, дозволяється тільки у разі виробничої необхідності.
пп. 4.10. - Проведення робіт у резервуарах та підземних спорудах. Газонебезпечні роботи:
пп. 4.10.2. - Безпосередньо перед спусканням у резервуар, підземну споруду, перед тим, як увійти у газонебезпечне приміщення, необхідно перевірити в них вміст небезпечних і шкідливих речовин у повітрі робочої зони і достатність кисню (вміст кисню повинен бути понад 20 % від об`єму).
Аналіз повітряного середовища слід проводити щодня перед початком проведення робіт.
Необхідність контролю повітря робочої зони у газонебезпечному приміщенні або газонебезпечній підземній споруді в період проведення робіт повинен визначати керівник робіт.
Газонебезпечні роботи слід проводити під безпосереднім наглядом керівника робіт.
пп. 4.10.4. - Працівники цеху (району, дільниці) повинні знати перелік газонебезпечних підземних споруд, зазначених у пункті
пп. 4.10.21. - Під час проведення робіт усередині газонебезпечного резервуара, газонебезпечної підземної споруди або газонебезпечного приміщення слід обов`язково застосовувати рятувальні пояси і рятувальні вірьовки.
Рятувальні пояси повинні мати наплічні ремені з боку спини з кільцем на їхньому перетині для кріплення рятувальної вірьовки.
Рятувальний пояс слід підганяти таким чином, щоб кільце було не нижче лопаток.
п. 5. Організаційні заходи:
пп. 5.1.3. - Працівник, який видає наряд (віддає розпорядження), встановлює необхідність і можливість безпечного виконання даної роботи і відповідає за достатність і правильність вказаних у наряді (розпорядженні) заходів безпеки бригади. Крім того, він відповідає за призначення керівника робіт відповідно до списків, затверджених в установленому порядку, а також за призначення наглядача.
Керівник робіт призначається у разі виконання робіт за нарядами. Необхідність призначення керівника робіт, що виконуються за розпорядженнями, визначає працівник, який віддає розпорядження.
пп. 5.1.4. - Працівник, який дає дозвіл на підготовку робочого місця та на допуск, несе відповідальність за достатність технічних заходів, передбачених нарядом або розпорядженням, і можливість їх здійснення.
пп. 5.1.5 - Керівник робіт відповідає за:
- призначення виконавця робіт (наглядача) - відповідно до затверджених списків;
- кількісний склад бригади, що визначається з умов забезпечення можливості нагляду за бригадою з боку виконавця робіт (наглядача);
- достатність кваліфікації працівників, які включені до складу бригади;
- чіткість та вичерпність інструктажу виконавцю робіт (наглядачу) та членам бригади;
- виконання заходів безпеки, передбачених нарядом або розпорядженням, та за їхню достатність;
- наявність і придатність використання засобів захисту, інструменту, інвентарю та пристроїв, необхідних для проведення робіт;
- щоденний огляд риштувань перед допуском бригади до роботи;
- організацію та безпечне виконання роботи і дотримання вимог цих Правил.
Керівник робіт спільно з виконавцем робіт повинен приймати робоче місце від допускача і перевіряти виконання заходів безпеки, що зазначені у наряді.
Керівник робіт повинен здійснювати періодичний контроль за роботою бригад щодо дотримання вимог правил безпеки і відсторонювати від роботи тих членів бригад, які порушують ці Правила, а також тих, які перебувають у стані алкогольного або наркотичного сп`яніння.
Керівник газонебезпечних робіт повинен здійснювати безпосереднє керівництво роботою з наступною перевіркою герметичності ділянки, що ремонтується.
Керівниками робіт за нарядами повинні призначатись досвідчені керівники і спеціалісти структурних підрозділів електростанції (теплової мережі) і підрядних організацій.
пп. 5.1.6. - Виконавець робіт відповідає за:
- виконання заходів безпеки, передбачених нарядом або розпорядженням, та за їхню достатність;
- дотримання ним самим і членами бригади вимог інструкцій з охорони праці і виконання заходів безпеки, визначених нарядом, проектом проведення робіт (далі ППР), технологічними процесами і технічними умовами;
- чіткість та вичерпність інструктажу і вказівок, які він дає членам бригади безпосередньо на робочому місці;
- наявність, придатність і правильність використання засобів захисту, інструменту, інвентарю та пристроїв у процесі проведення робіт;
- стан збереження встановлених на робочому місці огороджень, знаків безпеки, запірних пристроїв протягом робочої зміни.
Виконавець робіт, який здійснює керівництво бригадою, не повинен брати безпосередню участь у роботі, - якщо її проведення потребує неперервного нагляду за членами бригади, а наглядача не призначено або він відсутній.
пп. 5.1.7 - Виконавцями робіт за загальними нарядами повинні призначатись керівники і спеціалісти підприємства і підрядних організацій, які можуть бути керівниками робіт за проміжними нарядами.
Виконавцями робіт за нарядами, проміжними нарядами і розпорядженнями повинні призначатись працівники структурних підрозділів підприємства і підрядних організацій, які мають кваліфікацію не нижче IV розряду. У разі ремонту допоміжного обладнання допускається призначати виконавцями робіт працівників, які мають III розряд.
пп. 5.1.9. - Допускаючий відповідає за:
правильність підготовки робочих місць, повноту вжитих заходів безпеки, необхідних для виконання роботи, і відповідність їх характеру і місцю проведення роботи;
- правильність допуску до роботи і повноту інструктажу керівника робіт і виконавця робіт (наглядача).
Наглядач підпорядковується тільки керівнику робіт.
пп. 5.1.17. - Члени бригади відповідають за:
- виконання ними вимог інструкцій з охорони праці і вказівок щодо заходів безпеки, отриманих під час інструктажу перед допуском до роботи і під час її проведення;
- застосування засобів захисту, спецодягу і справність інструменту і пристроїв, що використовуються;
- чітке дотримання умов безпечного проведення робіт.
пп.5.1.18. - Керівник робіт за загальним нарядом відповідає за:
- правильність видавання проміжних нарядів і віддавання розпоряджень у межах діючого загального наряду;
- правильність і вичерпність вказаних ним у проміжних нарядах заходів безпеки під час проведення самої роботи;
- призначення керівників робіт за проміжними нарядами відповідно до затверджених списків;
- чіткість та вичерпність інструктажу керівникам робіт за проміжними нарядами і їх допуск;
- організацію безпечного проведення суміщених робіт;
- організацію нагляду і допуску бригад у разі змінної роботи за одним проміжним нарядом.
Під час проведення бригадами суміщених робіт керівник робіт за загальним нарядом повинен визначити спільно з керівниками робіт за проміжними нарядами час початку і тривалість роботи бригад, які працюють за проміжними нарядами і розпорядженнями, і необхідні заходи безпеки.
Керівник робіт повинен додавати до загального наряду список керівників і виконавців робіт за проміжними нарядами.
Керівник робіт за загальним нарядом повинен прийняти від допускача обладнання, що здається у ремонт, безпосередньо на місці наступних робіт і оформити своїм підписом у наряді.
З моменту допуску керівника до робіт за загальним нарядом цей наряд вважається відкритим, і дозволяється видавати проміжні наряди і віддавати розпорядження.
п. 5.2. - Видавання наряду (розпорядження):
пп.5.2.1. - Роботи на обладнанні слід проводити за нарядами-допусками або за розпорядженнями. Форма наряду-допуску наведена у додатку 1 до цих Правил. Наряд на виконання газонебезпечних робіт у газовому господарстві повинен видаватись відповідно до вимог Правила безпеки систем газопостачання України.
пп. 5.2.2. - Залежно від обсягу ремонтних робіт і організації проведення їх бланк наряду може бути оформлений у вигляді:
- наряду на виконання будь-якої конкретної роботи на одному робочому місці або на послідовне виконання однотипних робіт на кількох робочих місцях однієї схеми приєднання ТМО електростанції або теплової мережі;
- загального наряду на виконання роботи в цілому на агрегаті, на кількох робочих місцях або ділянках теплової мережі;
- проміжного наряду на виконання робіт на окремих вузлах агрегату та його допоміжному обладнанні, на окремих робочих місцях або ділянках теплової мережі. Проміжний наряд видається тільки за наявності загального наряду.
пп.5.2.3. - Наряд видається на термін дії заявки на ремонт обладнання.
Термін дії проміжних нарядів не повинен перевищувати терміну дії загального наряду.
пп.5.2.4. - За нарядами необхідно проводити такі роботи:
- газонебезпечні роботи згідно з вимогами Правила безпеки систем газопостачання України;
- роботи у камерах, колодязях, апаратах, бункерах, резервуарах, баках, колекторах, тунелях, трубопроводах, каналах та ямах, конденсаторах турбін та інших металевих ємкостях;
пп.5.2.5. - Наряди видає керівник цеху (дільниці), у віданні якого перебуває обладнання і який внесений до списку працівників, які мають право видавати наряди.
пп.5.2.9. - Для проведення ремонтних робіт за загальним нарядом повинні видаватись проміжні наряди.
Право видавати проміжні наряди надається керівникові робіт за загальним нарядом. Керівник робіт за загальним нарядом визначає необхідну кількість проміжних нарядів.
У проміжному наряді слід зазначати необхідні заходи безпеки для створення безпечних умов праці на даному робочому місці.
п. 5.3. - Порядок видавання і оформлення наряду
пп. 5.3.1. - Наряд на роботу виписується у двох, а у разі, якщо він передається по телефону, радіо, у трьох примірниках. В останньому випадку працівник, який видає наряд, виписує один примірник, а працівник, який приймає текст у вигляді телефоно- або радіограми, заповнює два примірники наряду і після зворотної перевірки зазначає на місці підпису працівника, який видав наряд, його прізвище та ініціали, підтверджуючи правильність запису власним підписом.
В обох примірниках наряду записи повинні бути виконані чорнилом, кульковою ручкою тощо; вони повинні бути чіткі і розбірливі.
Не допускається виписувати наряд олівцем, виправляти і закреслювати написаний текст.
Другий примірник наряду дозволяється виписувати за допомогою засобів розмножувальної техніки.
Під час проведення планових ремонтних робіт обидва примірники наряду передаються для підготовки робочого місця оперативним (оперативно-виробничим) працівникам цеху (району) не пізніше ніж за одну зміну до початку проведення робіт, зазначених у наряді.
У непередбачених випадках дозволяється видавати наряд у день проведення робіт.
Для виконання газонебезпечних робіт слід видавати окремий наряд згідно з вимогами Правила безпеки систем газопостачання України.
пп. 5.3.13. - Працівник, який видає наряд, зазначає в рядку "Особливі умови" наряду додаткові заходи безпеки, а саме: про неприпустимість застосування відкритого вогню або проведення деяких операцій тільки під безпосереднім наглядом керівника робіт, про установлення спеціальних огороджень, про умови безпечного проведення суміщених робіт, що виконуються за нарядами і розпорядженнями, про необхідність використання бригадою засобів загального і індивідуального захисту, про порядок використання вантажопідіймальних та інших механізмів, про послідовність проведення окремих операцій тощо.
п. 5.4. - Підготовка робочого місця і допуск бригади до роботи:
пп. 5.4.1. - Після виконання у повному обсязі необхідних умов, що убезпечують проведення робіт (у тому числі на обладнанні інших цехів), оперативний керівник цеху (блока) електростанції або відповідальний працівник зі складу оперативно-виробничих працівників району (дільниці) теплової мережі повинен поставити свій підпис у відповідному рядку наряду.
У проміжному наряді такий підпис повинен поставити керівник робіт за проміжним нарядом.
пп. 5.4.5. - Керівник робіт і виконавець робіт спільно з допускачем перед допуском бригади до роботи повинні перевірити повноту виконання необхідних заходів щодо підготовки робочих місць, зазначених у наряді.
Допуск до роботи заборонено, якщо у наряді на роботи, зазначені в пунктах 4.11.6, 4.11.12, 4.11.13 цих Правил, не передбачено перекривання і не зазначена нумерація вимикальної арматури відповідних комунікацій, а також якщо ця нумерація на місці відсутня.
пп.5.4.6. - Допуск необхідно проводити після перевірки підготовки робочого місця.
Допускач повинен провести інструктаж: вказати межі робочого місця і підходи до нього; показати, яке найближче до робочого місця обладнання перебуває під тиском, під дією високої температури, вибухонебезпечне тощо.
пп. 5.4.7. - Перевірку підготовки робочих місць і допуск до роботи за нарядом слід оформлювати підписами допускача, керівника робіт і виконавця робіт у відповідних рядках наряду.
Первинний допуск до роботи за нарядом і проміжним нарядом необхідно оформлювати також і в таблиці щоденного допуску до роботи; для робіт за загальним нарядом таке оформлення не потрібне.
Один примірник наряду слід передати виконавцю робіт, другий залишити у допускача і зберігати у папці діючих нарядів або передати на зберігання оперативному працівнику цеху, району.
пп. 5.4.8. - Виконавець робіт здійснює допуск до роботи і інструктаж кожного члена бригади безпосередньо на його робочому місці.
пп. 5.5.2. - Виконавець робіт (наглядач) повинен весь час перебувати на місці проведення робіт.
Якщо виконавець робіт (наглядач) мусить тимчасово залишити робоче місце, а керівник робіт не може його замінити на період відсутності, виконавець робіт повинен припинити роботу бригади і вивести її з місця роботи у безпечну зону.
Тимчасовий вихід членів бригади з місця проведення робіт допускається тільки з дозволу виконавця робіт, який до повернення відсутніх або до встановлення їхнього місця перебування і попередження їх не має права разом з бригадою залишати робоче місце.
пп. 5.5.3. - Керівник робіт, оперативні працівники зобов`язані періодично, не рідше двох разів за робочу зміну, перевіряти дотримання членами бригади вимог правил безпеки. В теплових мережах такі перевірки повинен здійснювати керівник робіт.
У разі порушення цих Правил або виявлення інших обставин, що загрожують безпеці членів бригади, бригаду необхідно вивести з робочого місця і у виконавця робіт відібрати наряд.
Повторний допуск до роботи слід проводити з дозволу керівника цеху (підрозділу) або працівника, який видав наряд, - якщо: усунено виявлені порушення і виконано всі вимоги первинного допуску до роботи з відповідним оформленням наряду; проведено позачерговий інструктаж з правил безпеки робіт, що виконувала бригада; зроблено запис в оперативному журналі щодо причини повторного допуску.
- Положення по організації безпечного проведення газонебезпечних робіт №0.ТБ.1067.ПЛ-12, затвердженого головним інженером ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» 17.09.2012 р (т. 6 а.с. 15-26), відповідно до якого:
п.1.6 - До газонебезпечних робіт відносяться роботи, пов`язані з оглядом, чищенням, ремонтом, розгерметизацією технологічного устаткування, комунікацій. Зокрема, роботи усередині ємностей (апарати, реактори, сушильні барабани, резервуари, цистерни і інше технологічне устаткування) в цокольних і підвальних приміщеннях, колодязях, шахтах, колекторах, тунелях, приямках і інших підземних спорудах, а також і роботи при недостатньому вмісті кисню (нижче 20%);
п. 1.11 у кожному підрозділі повинен бути розроблений перелік газонебезпечних робіт за формою додатку 1.
У переліку повинні бути окремо вказані газонебезпечні роботи:
І- що проводяться з оформленням наряду-допуску за формою додатку 2;
ІІ що проводяться без оформлення наряду-допуску, але з обов`язковою реєстрацією таких робіт перед їх початком в журналі за формою додатку 3;
ІІІ викликані необхідністю ліквідації або локалізації можливих аварійних ситуацій і аварій.
п. 1.12 перелік газонебезпечних робіт розробляється начальниками цехів, узгоджується з виробничо-технічною службою і затверджується головним інженером ВП ХАЕС;
п. 1.16 кожна газонебезпечна робота, що виконується з оформленням наряду-допуску, складається з двох етапів:
- підготовка об`єкту до проведення газонебезпечної роботи;
- безпосереднє проведення газонебезпечної роботи.
Відповідальним за підготовку об`єкту до проведення газонебезпечної роботи призначається інженерно-технічний працівник, що не зайнятий на період проведення такої роботи веденням технологічного процесу і знає способи безпечного проведення газонебезпечних робіт.
п. 1.17 особи, що зобов`язані знати і виконувати дане положення:
- начальники цехів і їхні заступники;
- начальники дільниць;
- ст. майстри, майстри;
- особи, що виконують роботи в газонебезпечних зонах;
- ІТП підрозділів, зайнятих підготовкою робіт у газонебезпечних зонах;
п. 2.9 відповідальний за проведення газонебезпечних робіт несе відповідальність за правильність і повноту прийнятих заходів безпеки, за достатню кваліфікацію осіб, призначених виконавцями робіт, за повноту і якість їх інструктажу, за технічне керівництво роботою і дотриманням працюючими заходів безпеки;
п. 2.10 відповідальний за проведення газонебезпечної роботи зобов`язаний:
- спільно з відповідальним за підготовку об`єкту перевіряти повноту виконання підготовчих заходів, готовність об`єкту до проведення робіт;
- перевіряти у виконавців наявність і справність засобів індивідуального захисту, інструменту і пристосувань, їх відповідність характеру виконуваних робіт;
- проводити інструктаж виконавців про правила безпечного ведення робіт і порядок евакуації постраждалого з небезпечної зони (зразковий перелік питань, освітлюваних при інструктажі, приведений в додатку 4);
- повідомляти про готовність об`єкту і виконавців до виробництва робіт начальнику ВОП за номером телефону НОМЕР_1 або його заступнику за номером телефону НОМЕР_2 ;
- за узгодженням з начальником зміни цеху і при отриманні підтвердження про можливість виконання газонебезпечної роботи від ВОП, засвідченими їх підписами в п. 14 наряду-допуску, а при необхідності в журналі обліку газонебезпечних робіт, виконаних без оформлення наряду-допуску, давати вказівку виконавцям приступити до роботи, заздалегідь перевіривши місце роботи, стан засобів захисту, готовність виконавців до проведення роботи;
- контролювати виконання виконавцями заходів, передбачених в наряді-допуску або в інструкції на робочих місцях;
- забезпечувати послідовність і режим виконання газонебезпечної роботи;
- забезпечувати контроль за станом повітряного середовища;
- приймати заходи, що виключають допуск на місце проведення газонебезпечної роботи осіб, не зайнятих її виконанням;
- у разі виникнення небезпеки або погіршення самопочуття виконавців негайно припиняти ведення робіт, поставити до відома начальника цеху та прийняти необхідні заходи по забезпеченню безпеки робіт;
- після закінчення регламентованих перерв переконатися, що умови безпечного проведення робіт не змінилися. Не допускати відновлення роботи при виявленні зміни умов її безпечного проведення;
- після закінчення роботи спільно з начальником зміни станції перевіряти повноту і якість виконання роботи і закривати наряд-допуск;
п. 2.11 виконавці газонебезпечних робіт несуть відповідальність за виконання всіх заходів безпеки, передбачених в наряді-допуску або в інструкціях по робочих місцях для робіт, що реєструються в журналі обліку газонебезпечних робіт, що виконуються без наряду-допуску;
п. 2.12 виконавці газонебезпечних робіт зобов`язані:
- пройти інструктаж з безпечного проведення робіт і поставити свій підпис в наряді-допуску;
- ознайомитися з умовами, характером і об`ємом робіт на місці їх виконання;
- виконувати тільки ту роботу, яка вказана в наряді-допуску;
- приступати до виконання робіт тільки по вказівці відповідального за проведення цієї роботи;
- застосовувати засоби захисту і дотримуватись заходів безпеки, передбачених нарядом-допуском;
- знати ознаки отруєння шкідливими речовинами, місця розташування засобів зв`язку, сигналізації, порядок евакуації постраждалих з небезпечної зони;
- уміти надавати першу допомогу постраждалим, користуватися засобами індивідуального захисту, рятувальним спорядженням та інструментом;
- стежити за станом працівників, надавати їм необхідну допомогу. При погіршенні власного самопочуття або виявлення ознак нездужання у працівників, роботи припинити, негайно повідомити про це відповідальному за проведення робіт;
- припинити роботи при виникненні небезпечної ситуації, а також на вимогу начальника цеху, відповідального за проведення робіт, начальника зміни, відповідального за газове господарство, працівників ВЛП, представників інспекційних органів;
- після закінчення робіт привести в порядок місце проведення робіт, прибрати інструменти, пристосування і тому подібне.
Отже, на час групового нещасного випадку, що стався 03.12.2012 р, у ВП ХАЕС, існувало Положення по організації безпечного проведення газонебезпечних робіт, до яких були віднесені роботи усередині шахт, колекторів тощо, а також і роботи при недостатньому вмісті кисню (нижче 20%).
В ЕРП був відсутній Перелік газонебезпечних робіт, що не відповідає вимогам п. 4.1.30 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж» та пп.1.11, 1.12 Положення по організації безпечного проведення газонебезпечних робіт № 0.ТБ.1067.ПЛ-12 (т. 6 а.с. 15-26).
Відсутність переліку газонебезпечних робіт призвела до не визначення роботи з осушки ТК-13 методом продувки внутрішньої порожнини контейнера азотом як газонебезпечної, що не відповідає вимогам п. 1.6 Положення по організації безпечного проведення газонебезпечних робіт № 0.ТБ.1067.ПЛ-12.
Невизначення роботи з осушки ТК-13 методом продувки внутрішньої порожнини контейнера азотом як газонебезпечної, призвело до : - зменшення вмісту кисню нижче допустимого рівня, необхідного для підтримки життя, в результаті скиду азоту, призначеного для осушки внутрішньої порожнини ТК-13 у шахту мийки замість відводу у спец вентиляцію; - виконання газонебезпечної роботи не за окремим нарядом згідно з вимогами Правил безпеки систем газопостачання України, що визначено п. 5.3.1 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; не проведення перевірки у повітрі робочої зони достатності кисню 9вміст кисню повинен бути понад 20% від об`єму), що передбачено положеннями абз. 1 п. 4.10.2 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; не проведення відповідного інструктажу членів бригади щодо виконання роботи підвищеної небезпеки, що суперечить вимогам п. 5.1.18 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж» та п.1.17 й п. 2.10 Положення по організації безпечного проведення газонебезпечних робіт № 0.ТБ.1067.ПЛ-12; допущенні бригади до роботи при відсутності засобів перекривання (вимикальних пристроїв) подачі азоту до ТК-13, що заборонено вимогами п. 5.4.5 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; відсутності під час проведення робіт усередині газонебезпечного приміщення рятувальних поясів, рятувальних вірьовок і засобів захисту, що регламентовано п. 4.10.221 і абз.1 п. 5.1.5 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; виконання газонебезпечної роботи за відсутності безпосереднього нагляду з боку керівника робіт, що визначено положеннями абз.4 п. 4.10.2 і абз. 11 п. 5.1.5 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж».
Тому суд знаходить безпідставним посилання сторони захисту на те, що роботи в шахті мийки по підготовці ТК-13 зав. № 026 до осушки азотом його внутрішньої порожнини перед контролем герметичності та перед завантаженням ВЯП, а також його осушка азотом не віднесені до газонебезпечних робіт а тому дії обвинувачених не містять складу кримінального правопорушення..
Крім цього, висновком комісійної судової інженерно-технічної і в галузі охорони праці та безпеки життєдіяльності експертизи № 4663 від 12.11.2013 р (т. 7 а.с. 152-177) встановлено, що бригадою під керівництвом майстра КДПР ОСОБА_8 не дотримано вимоги:
- Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, відповідно до якого у разі настання нещасного випадку безпосередній керівник робіт зобов`язаний: терміново організувати надання першої невідкладної допомоги потерпілому, забезпечити у разі потреби його доставку до лікувально-профілактичного закладу;
- Технічного опису та Інструкції з експлуатації контейнера ТК-13 1332.00.00.000ТО (т. 2 а.с. 225-275, 245), відповідно до п. 11.6 якої «лица, допущенные к эксплуатации и обслуживанию контейнера должны быть подробно ознакомлены с настоящим техническим описанием и инструкцией по эксплуатации и техническим описанием и инструкцией по эксплуатации 2967.00.000ТО»; п. 11.7 «обслуживающий персонал должен обеспечить правильную и безопасную эксплуатацию контейнера, точно выполнять требования настоящей инструкции», п. 15-3 «дальнейший порядок операций по осушке внутренней полости контейнера осуществлять согласно разработаной заказчиком инструкции и принятой на АЭС технологи загрузки контейнера»;
- Інструкції щодо організації ядерно-небезпечних робіт з відпрацьованим ядерним паливом на ХАЕС № 0.ЯБ.1270.ІЕ-11, затвердженої генеральним директором 27.04.2011 року (т. 2 а.с. 129), відповідно до якої: «п. 6.1.3 ЭРП обеспечивает готовность (с записью в «Журнале актов ремонта оборудования» РЦ): оборудования для сушки ТК-13».
З проміжного наряду-допуску № 15/12-РО (т. 2 а.с. 210) до загального наряду-допуску № 103-11: «руководителю работ ОСОБА_8 мастер, допускающему ОСОБА_8 мастер, производителю работ ОСОБА_76 сл..5 роз с членами бригады ОСОБА_13 сл.. 4 роз, ОСОБА_14 сл. 4 роз. Поручается: Подготовка ТК-13, зав. № 026 к загрузке ГА701, ГА602; начало работы 03.12.12 время 07:50, окончание 03.12.12 время 15:00. Выполнить меры по подготовке рабочих мест: 1) РУ в капитальном ремонте. 2. Наличие штатного освещения. 3. Работы выполнить в соответствии с РП № ЯБ.2170.ПМ-10 и ИЭ №0.ЦР.5392.1ЛЭ-11. 4. Оградить рабочее место, вывесить плакат «Проход запрещен». Особые условия: 1 дознаряд, 2 выполнять требования РП № ЯБ.2170.ПМ-10. Наряд выдал 03.12.12 07:40 ОСОБА_77 . НКУТР (подпись). Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск выдал: 03.12.12 07:40 ОСОБА_77 . НКУТР (подпись). Результаты анализа воздушной среды выполнил: «не требуется». Рабочие места подготовлены 03.12.12. (подпись). Инструктаж получил: руководитель работ 03.12.12 07:45 ОСОБА_8 (подпись), производитель работ 03.12.12 07:45 ОСОБА_78 (подпись). Инструктаж провел допускающий 03.12.12 07:45 ОСОБА_8 (подпись). Выполнение условий производства работ проверил, с оборудованием, оставшимся на работе, ознакомленны, к работе допущенны 03.12.12. 07:50. Руководитель работ ОСОБА_8 мастер (подпись). Производитель работ ОСОБА_78 сл.5 раз. (подпись). Состав и инструктаж бригады (целевой) ОСОБА_13 сл. 4 раз. (подпись), ОСОБА_14 сл.4 раз. (подпись). Подписи работников, которые провели инструктаж: руководитель работ (подпись), производитель работ (подпись). Ежедневный допуск к работе, перевод на другое рабочее место: наименование рабочих мест ГА701, 602; Допуск к работе Меры безопасности проверены Инструктаж бригады произведен дата время: 03.12.12 07:50 подписи допускающего, производителя работ».
Проаналізований наряд-допуск на виконання роботи з підвищеною небезпекою з підготовки контейнера ТК-13 зав. № 026 до завантаження ВЯП був виданий у виді проміжного наряду-допуску № 15/12-РО до загального наряду з капітального ремонту РУ № 103-11, в якому ці роботи були відсутні, що не відповідає вимогам пункту 5.2.2 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж».
Проміжний наряд допуск № 15/12-РО було видано начальником КДПР ОСОБА_12 , в якому не в повному обсязі були зазначені необхідні заходи безпеки для створення безпечних умов праці на даному робочому місці, що не відповідає вимогам абз.2 п. 5.1.18 та п. 5.2.9 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж».
- Методики проведення випробувань на герметичність роз`ємних з`єднань контейнера ТК-13 (т. 3 а.с. 108), зокрема, п. 8.2.2.8, відповідно до якого «производится осушка внутренней полости контейнера. Возможные варианты осушки: продувка внутренней полости контейнера азотом (воздухом) с выбросом его в систему спецвентиляции» .
В досліджуваному випадку підведення азоту, призначеного для осушки внутрішньої порожнини ТК-13, здійснювалося за тимчасовою схемою з реакторного відділення зі скидом азоту з ТК-13 у шахті мийки замість відводу у спец вентиляцію, що призвело до зменшення вмісту кисню нижче допустимого рівня, необхідного для підтримки життя.
Використання тимчасової схеми подачі азоту до ТК-13 через арматуру 1ТР20S04 здійснювалось з недотриманням встановленого порядку впровадження тимчасових модифікацій регламентованого п. 2.28 Положення про здійснення реконструкції, модернізації і технічного переоснащення ВП ХАЕС № 0.МР.4033.ПЛ-11.
Наведене вище дає підстави стверджувати, що технологічний процес з осушки ТК-13 методом продувки внутрішньої порожнини контейнера азотом без скиду його у систему спец вентиляції не відповідав вимогам п. 2.1.1 ГОСТ 12.3.002-91. «Процессы производственные. Общие требования безопасности».
- «Положения об осуществлении реконструкции, модернизации и технического перевооружения ОП ХАЭС» № 0.МР.4033.ПЛ-11 (т. 6 а.с.33), згідно з п. 2.28 якого «при внедрении временной модификации НСС (НСБ), через начальников соответствующих подразделений, уведомляет об этом начальников подразделений. Начальник подразделения, получив указанную информацию, организовывает ознакомление подчиненного персонала с временными изменениями в конфигурации действующих технологических схем и, при необходимости, своим распоряжением определяет порядок применения эксплуатационной и ремонтной документации подразделения на время существования временной модификации. При выполнении временных модификаций начальники подразделений оформляют распоряжение в Журнале технических распоряжений и проводят инструктаж о сроках действия временных модификаций».
- Довідки до альбому технологічних схем цеху дезактивації і поводження з радіоактивними відходами (т. 4 а.с. 137), відповідно до п. 7 якої, для подачі азоту на осушку контейнера ТК-13 організовується тимчасова схема подачі азоту по тракту: ТР20S04 (замість виємної частини арматури встановлена проставка з переходом для підключення гумовотканевого рукава) гумовотканевий рукав = вузол підключення до фланца контейнера ТК-13; п. 9 відвід азоту з контейнеру ТК-13 виконується шлангом у витяжку систем вентиляції ТL 21 (22).
- Посадової інструкції майстра групи комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ОСОБА_8 № 0.ЦР.0754.ИД-11 (т. 3 а.с. 134-174), згідно з якою: п. 1.4 на посаду майстра КДПР приймається особа, яка має повну вищу освіту відповідного напрямку підготовки (магістр, спеціаліст); п. 3.7 майстер КДПР зобов`язаний: 3.7.2 здійснювати безпосереднє керівництво та контроль за роботою підлеглого персоналу з безпеки праці; 3.7.3 забезпечувати дотримання робітниками вимог правил охорони праці, інструкцій з охорони праці та застосування безпечних прийомів і методів праці при проведенні робіт, 3.7.9 не допускати до роботи осіб, що не пройшли навчання, інструктаж і відповідну перевірку знань, 3.7.12 здійснювати безперервний контроль і безпосереднє керівництво роботою або виконанням окремих її етапів у випадках, передбачених правилами охорони праці, 3.7.17 забезпечувати робочі місця знаками безпеки, попереджувальними написами та плакатами, 3.7.30 не допускати … персонал … на роботи підвищеної небезпеки без правильно оформленого наряду, 3.7.36 при нещасному випадку: - звільнити потерпілого від дії вражаючих факторів, - надати долікарську допомогу і вжити заходів щодо забезпечення безпеки інших працівників.
- Посадової інструкції начальника комплексної дільниці з палива та реактора цеху з ремонту тепломеханічного устаткування реакторного відділення енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС ОСОБА_12 № 0.ЦР.0872.ИД-11 (т. 3 а.с. 228-269), відповідно до якої: п. 3 начальник КДПР зобов`язаний: 3.5.14 забезпечити проведення цільових інструктажів підлеглому персоналу під час виконання посадових обов`язків, 3.7.1 організувати забезпечення робочих місць інструкціями, схемами, плакатами і знаками з ОП, 3.7.2 припиняти роботи у разі порушення правил ОП, інструкцій і технологічних карт, 3.7.3 координувати забезпечення працюючих спецодягом, захисними засобами, запобіжними пристроями, 3.7.5 вживати заходи через відповідні служби ВП ХАЕС щодо усунення загазованості, забезпечення правильної експлуатації вентиляції, 3.7.7 контролювати правильне оформлення нарядів-допусків, розпоряджень на виконання робіт, вимагати їх оформлення згідно з правилами ОП, 3.7.12 організувати проведення цільових інструктажів на робочому місці при проведенні особливо-небезпечних робіт.
- Інструкції з охорони праці слюсаря з ремонту РТУ комплексної дільниці з палива та реактору енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС № 0.ЦР.0921.ИО-10 (т. 6 а.с. 61-81), відповідно до якої: 1.11.1 фізичні небезпечні та шкідливі виробничі фактори: - підвищена … загазованість повітря робочої зони; - розташування робочого місця на значній висоті та глибині відносно підлоги, 1.11.2 хімічно небезпечні та шкідливі виробничі фактори: 1.11.2.1 за характером впливу на організм людини: - токсичні…, 1.11.2.2 за шляхом проникнення до організму через: органи дихання…, 1.19 у процесі роботи, з метою запобігання травмування і створення травмонебезпечних ситуацій, слюсар КДПР повинен виконувати вимоги розділів «Заходи безпеки» робочих програм на роботи, вказані в п. 1.6 даного розділу та… інструкцій, 2.3 перевірка підготовки робочих місць та допуск до роботи за нарядом-допуском проводиться та оформляється підписами керівника робіт, допускаючого та виконавця робіт, 3.1 виконавець робіт допускається до виконання робіт за нарядом-допуском. Керівник та виконавець робіт проводять цільовий інструктаж та допуск до роботи кожного члена бригади згідно з вимогами нарядно-допускної системи, 3.36 припинити роботи, якщо виникла виробнича ситуація, що створює загрозу здоров`ю чи життю працівника, персоналу, який працює поруч…, 3.37 не виконувати роботи, які не входять у коло безпосередніх обов`язків, 5 вимоги безпеки в аварійних ситуаціях: 5.7 кожен працівник повинен вміти надавати першу допомогу при … отруєннях (хімічними речовинами, газами). Повинен знати основні порушення життєво важливих функцій організму людини, а також уміти звільняти потерпілого від дії небезпечних і шкідливих факторів, оцінити стан потерпілого, визначити послідовність прийомів першої допомоги, при необхідності використовувати підручні засоби допомоги і транспортування потерпілого…, 5.8 при нещасному випадку: 5.8.2 коли потерпілий не може прибути в здравпункт і потрібно надання невідкладної медичної допомоги персоналом здравпункту:- звільнити потерпілого від впливу вражаючого фактору.
Таким чином, начальник комплексної дільниці з палива та реактора цеху ремонту тепломеханічного обладнання РВ ЕРП ОСОБА_12 , як особа, що видала наряд-допуск, не врахував наявність небезпечних та шкідливих виробничих факторів, визначених пунктами 1.11.1 та 1.11.2.2 Інструкції з охорони праці слюсаря з ремонту РТУ комплексної дільниці з палива та реактору енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС № 0.ЦР.0921.ИО-10; оформив проміжний наряд-допуск на виконання робіт підвищеної небезпеки за відсутності вказаних робіт в загальному наряді допуску, що суперечить вимогам п. 3.7.7 посадової інструкції № 0.ЦР.0872.ИД-11 та п. 5.1.18 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; не визначив необхідність та можливість безпечного виконання даної роботи, достатність та правильність вказаних у наряді заходів безпеки, що не відповідає вимогам п. 5.1.3 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; не забезпечив бригаду оформленим у встановленому порядку технологічним процесом на підготовку ТК-13 до завантаження, що передбачено вимогами п. 3.6.4 посадової інструкції № 0.ЦР.0872.ИД-11; призначив відповідальним за проведення газонебезпечної роботи майстра ОСОБА_8 , який не був звільнений на період проведення такої роботи від ведення технологічного процесу, що передбачено вимогами п. 1.16 Положення з організації безпечного проведення газонебезпечних робіт № 0.ТБ.1067ПЛ-12.
Майстер з ремонту першої групи КДПР цеху ремонту тепломеханічного обладнання РВ ЕРП (керівник робіт за проміжним-нарядом допуском, допускач) ОСОБА_8 не врахував наявність небезпечних та шкідливих виробничих факторів, визначених пунктами 1.11.1 та 1.11.2.2 інструкції з охорони праці слюсаря з ремонту РТУ комплексної дільниці з палива та реактору енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС № 0.ЦР.0921.ИО-10; не визначив достатність заходів безпеки для виконання даної роботи і можливість їх здійснення, не провів чіткий і повний інструктаж виконавцю робіт та членам бригади, що суперечить вимогам пунктів 5.1.4 й 5.1.5 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; не забезпечив повноту вжитих заходів безпеки, необхідних для виконання роботи і відповідність їх характеру та місцю проведення роботи, що передбачено вимогами п. 5.1.9 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж» та п. 3.7.7 посадової інструкції № 0.ЦР.0754ИД-11; допустив бригаду до роботи без наявного технологічного процесу виконання робіт (робочої інструкції), що не відповідає вимогам п. 3.25 посадової інструкції № 0.ЦР.0754ИД-11; не визначив необхідність контролю повітря робочої зони в приміщенні 1ГА602 РВ Блоку №1 ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» в період проведення ремонтних робіт, що визначено вимогами абз.3 п. 4.10.2 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; допустив бригаду до роботи при відсутності засобів перекривання (вимикальних пристроїв) подачі азоту до ТК-13, що заборонено вимогами п. 5.4.5 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; допустив виконання робіт бригадою у середині газонебезпечного приміщення без засобів індивідуального захисту органів дихання й рятувальних поясів з рятувальними вірьовками, що передбачено вимогами п. 4.10.21 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; особисто не наглядав за виконанням газонебезпечної роботи, що регламентовано положеннями абз. 4 п. 4.10.2 й абз. 11 п. 5.1.5 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж» та п. 3.7.12 посадової інструкції № 0.ЦР.0754ИД-11; не піклувався про безпеку і здоров`я підлеглих працівників в процесі виконання 03.12.12 р близько 10:35 з підготовки ТК-13 зав. № 026 до завантаження ВЯП; не в повному обсязі виконав вимоги нормативно-правових актів по охороні праці, правила поводження устаткуванням і іншими засобами виробництва, чим допустив недотримання вимог ст.. 14 зу «Про охорону праці»; не в повному обсязі виконав свої обов`язки, вимоги трудової і технологічної дисципліни, вимоги нормативних актів про охорону праці, чим допустив недотримання положень ст.. 139 КЗпП України.
Слюсар з ремонту реакторно турбінного устаткування 5 розряду комплексної дільниці по паливу та реактору цеху ремонту тепломеханічного обладнання реакторного відділення ЕРП (виконавець робіт по проміжному наряду-допуску № 12/15 РО) ОСОБА_10 приступив до роботи без ознайомлення з відповідним технологічним процесом виконання робіт, що передбачено вимогами п. 2.1.7 2 інструкції з охорони праці слюсаря з ремонту РТУ комплексної дільниці з палива та реактору енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС № 0.ЦР.0921.ИО-10; не врахував наявність небезпечних та шкідливих виробничих факторів, визначених пунктами 1.11.1 та 1.11.2.2 2 інструкції з охорони праці слюсаря з ремонту РТУ комплексної дільниці з палива та реактору енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС № 0.ЦР.0921.ИО-10; не забезпечив достатність заходів безпеки, дотримання особисто та членами бригади вимог інструкції з охорони праці, наявність, придатність і правильність використання засобів індивідуального захисту у процесі проведення робіт, що передбачено вимогами абз.1, 2 та 4 п. 5.1.6 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; не в повному обсязі провів інструктаж членам бригади безпосередньо на їх робочих місцях, що визначено вимогами п. 5.4.8 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; приступив до роботи при відсутності засобів перекривання (вимикальних пристроїв) подачі азоту до ТК-13, що заборонено вимогами п. 5.4.5 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; не організував свою роботу так, щоб постійно стежити за тим , як кожен член бригади виконує умови безпеки, що визначено вимогами абз.5 п. 5.1.6 та п. 5.5.1 НПАОП 40.1-1.02-01 «Правила безпечної експлуатації тепломеханічного обладнання електростанцій і теплових мереж»; не в повному обсязі дотримався вимог п. 5.7 інструкції з охорони праці слюсаря з ремонту РТУ комплексної дільниці з палива та реактору енергоремонтного підрозділу ВП ХАЕС № 0.ЦР.0921.ИО-10, згідно якого «Кожен працівник повинен.. знати основні порушення життєво важливих функцій організму людини, а також уміти звільняти потерпілого від дії небезпечних і шкідливих факторів, оцінити стан потерпілого, визначити послідовність прийомів першої допомоги, при необхідності використовувати підручні засоби допомоги і транспортування потерпілого…»; не піклувався про безпеку і здоров`я підлеглих працівників в процесі виконання 03.12.12 близько 10:35 роботи з підготовки ТК-13 зав. №026 до завантаження ВЯП; не в повному обсязі виконав вимоги нормативно-правових актів по охороні праці, правила поводження устаткуванням і іншими засобами виробництва чим допустив недотримання вимог ст.. 14 ЗУ «Про охорону праці»; не в повному обсязі виконав свої обов`язки, вимоги трудової і технологічної дисципліни, вимоги нормативних актів про охорону праці, чим допустив недотримання положень ст.. 139 КЗпП України.
Відповідно до висновку комісійної судової інженерно-технічної і в галузі охорони праці та безпеки життєдіяльності експертизи № 4663 від 12.11.2013 р (т. 7 а.с. 152-177) з технічної точки зору причиною, яка призвела до настання 03.12.12 близько 10:35 досліджуваного групового нещасного випадку є перебування бригади у складі слюсаря 5 розряду ОСОБА_10 , слюсарів 4 розряду ОСОБА_13 та ОСОБА_14 в середовищі з недостатнім вмістом кисню без засобів індивідуального захисту органів дихання й рятувальних поясів з рятувальними вірьовками.
Дії (бездіяльність) начальника КДПР цеху ремонту тепломеханічного обладнання РВ ЕРП ОСОБА_12 , як особи, що видала наряд-допуск, майстра з ремонту першої групи КДПР цеху ремонту тепломеханічного обладнання РВ ЕРП (керівник робіт за проміжним нарядом-допуском, допускач) ОСОБА_8 , а також слюсаря з ремонту реакторно турбінного устаткування 5 розряду КДПР цеху ремонту тепломеханічного обладнання РВ ЕРП (виконавець робіт по поміжному наряду-допуску) ОСОБА_10 з технічної точки зору знаходяться у причинному зв`язку з настанням події досліджуваного випадку (т. 7 а.с. 152-177).
Таким чином суд знаходить, що дії ОСОБА_12 , ОСОБА_8 , ОСОБА_10 органом досудового розслідування вірно кваліфіковані за ч. 2 ст. 272 КК України, оскільки вони вчинили порушення правил безпеки під час виконання робіт з підвищеною небезпекою на підприємстві, будучи особою, яка зобов`язана їх дотримувати, і це порушення створило загрозу загибелі людей, заподіяло шкоду здоров`ю потерпілого та спричинило загибель людей.
Проте, з обвинувачення ОСОБА_12 , ОСОБА_8 , ОСОБА_10 слід виключити кваліфікуючу ознаку вчинення дій на виробництві та заподіяння інших тяжких наслідків як недоведені.
Щодо кваліфікації дій обвинуваченого ОСОБА_79 за ч. 1 ст. 366 КК України, то відповідно до висновку судово-почеркознавчої експертизи від 30.09.2016 р № 3267 3269/16-32, здійсненого експертами Київського НДІСЕ (т. 13 а.с. 43-52), підписи від імені ОСОБА_13 , що містяться у графах: «Подписи членов бригады, которые прошли инструктаж», проти рукописних записів прізвища ОСОБА_13 у двох проміжних нарядах допусках № 15/12-РО до загального наряду-допуску № 103-11 від 03.12.12; у графах: «Фамилия, инициалы, разряд, группа» проти рукописних записів прізвища : « ОСОБА_13 » у двох проміжних нарядах допусках № 07/11-РО до загального наряду-допуску № 103-11 від 23.11.12; «Подпись прохождения целевого инструктажа» проти друкованого прізвища: « ОСОБА_13 » у Списку членів бригади для роботи по загальному наряду № 103-11 (Додаток2), без зазначення дати; у графі: «Подпись прохождения целевого инструктажа» проти друкованого прізвища « ОСОБА_13 » у Списку членів бригади до загального наряду № 215-11 (Додаток2) без зазначення дати, виконані рукописним способом, без попередньої технічної підготовки та використання технічних засобів.
Підписи від імені ОСОБА_13 , що містяться у графах: «Подписи членов бригады, которые прошли инструктаж», проти рукописних записів прізвища ОСОБА_13 у двох проміжних нарядах допусках № 15/12-РО до загального наряду-допуску № 103-11 від 03.12.12 виконані однією особою. Встановити ОСОБА_13 чи іншою особою виконано ці досліджувані підписи, не виявилось можливим.
Досліджувані підписи від імені ОСОБА_13 у «Фамилия, инициалы, разряд, группа» проти рукописних записів прізвища : « ОСОБА_13 » у двох проміжних нарядах допусках № 07/11-РО до загального наряду-допуску № 103-11 від 23.11.12; «Подпись прохождения целевого инструктажа» проти друкованого прізвища: « ОСОБА_13 » у Списку членів бригади для роботи по загальному наряду № 103-11 (Додаток 2), без зазначення дати виконані однією особою самим ОСОБА_13 .
Підпис у графі «Подпись прохождения целевого инструктажа» проти друкованого прізвища « ОСОБА_13 » у Списку членів бригади до загального наряду № 215-11 (Додаток2) без зазначення дати, виконані не ОСОБА_13 , а іншою особою.
Допитані в ході судового розгляду експерти ОСОБА_80 , ОСОБА_81 підтвердили свої висновки.
Висновок експертів НДЕКЦ при УМВС України в Хмельницькій області від 04.01.2013 р № 217П (т. 1 а.с. 152-156) та висновок експертів НДЕКЦ при УМВС України в Хмельницькій області від 13.03.2014 р № 47П (т. 7 а.с. 186-195) суд до уваги не бере, так як в порушення п. 4.15 Інструкції про призначення та проведення судових експертиз та експертних досліджень № 53/5 від 08.10.1998 р з відповідними змінами, у дослідницькій частині висновку почеркознавчої повторної експертизи № 47П від 13.03.2014 р не вказано причини розбіжностей з висновком попередньої експертизи № 217П від 04.01.2013 р.; з пояснень експерта ОСОБА_82 вбачається, що ініціатором повторної почеркознавчої експертизи був слідчий, який телефонував начальнику сектору технічної експертизи документів та почеркознавчої експертизи відділу криміналістичної експертизи НДЕКЦ при УМВС України в Хмельницькій області ОСОБА_83 та вказав, що висновок експертизи № 217П від 04.01.2013 р не відповідає обставинам справи, а отже, враховуючи, що і слідчий і експерт ОСОБА_82 працювали на той момент в єдиній системі МВС України, зокрема УМВС України в Хмельницькій області, спонукав останнього до певного результату, що у свою чергу призвело до діамертально протилежного висновку повторної почеркознавчої експертизи, проведеної саме начальником сектору технічної експертизи документів та почеркознавчої експертизи відділу криміналістичної експертизи НДЕКЦ при УМВС України в Хмельницькій області ОСОБА_84 . Крім цього, суд знаходить необґрунтованими пояснення експерта ОСОБА_85 про відсутність у нього на момент проведення почеркознавчої експертизи достатнього досвіду роботи, так як з висновку експертизи № 217П від 04.01.2013 р вбачається, що він має кваліфікацію судового експерта з правом проведення почеркознавчої експертизи (свідоцтво № 9317, видане ЕКК МВС України 20.05.2009 року), стаж експертної роботи з 2009 року. А тому означені висновки експертиз суд вважає недопустимим доказом.

Разом з тим, в поясненнях в ході судового розгляду обвинувачені ОСОБА_8 та ОСОБА_10 ствердили, що 04.12.12 р після групового нещасного випадку ОСОБА_12 шляхом залякувань, погроз та вмовлянь змусив їх поставити свої підписи в незаповненому наряді-допуску № 15/12-РО, а ОСОБА_8 змусив також заповнити графи, що підлягають заповненню керівником робіт та допускачем, в тому числі щодо проходження інструктажу з техніки безпеки.
У суд немає підстав сумніватися в достовірності показань обвинувачених ОСОБА_8 , ОСОБА_10 , так як між ними та між ними і ОСОБА_12 неприязних стосунків не має, підстав обмовляти ОСОБА_12 теж не має.
ОСОБА_12 судимостей не має, але раніше притягувався і був звільнений від кримінальної відповідальності вироком Нетішинського міського суду Хмельницької області від 15.02.2006 року за ч. 2 ст. 190, ч. 2 ст. 358, ч. 3 ст. 358 КК України, тобто за підроблення документів та шахрайство.
І хоча вказана обставина не впливає на визнання винуватості ОСОБА_12 у чиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 366 КК України, але характеризує його особу як таку, яка схильна до вчинення протиправного підроблення документів.
Проаналізувавши висновок судово-почеркознавчої експертизи від 30.09.2016 р № 3267 3269/16-32 в сукупності з іншими, здобутими в ході судового розгляду справи доказами, суд вважає, що дії ОСОБА_12 вірно кваліфіковані за ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України, так як він вчинив умисні дії, які виразились у службовому підробленні, тобто у внесенні службовою особою до офіційних документів завідомо неправдивих відомостей, іншому підробленні документів, в складанні і видачі завідомо неправдивих документів, вчинені за попередньою змовою як група осіб, а також за ч. 4 ст. 27 ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України, так як він вчинив підбурення до вчинення службового підроблення, тобто внесення до офіційних документів завідомо неправдивих відомостей, вчинених за попередньою змовою групою осіб.
За клопотаннями прокурора та обвинуваченого ОСОБА_8 , а також за клопотанням захисника ОСОБА_9 , які були заявлені в судових дебатах, ОСОБА_8 звільнено від кримінальної відповідальності за ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України на підставі ст.. 49 КК України у зв`язку із закінченням строків давності притягнення його до кримінальної відповідальності за цей злочин.
Обираючи вид та міру покарання обвинуваченим, суд враховує, характер вчинених діянь, тяжкість кримінальних правопорушень, особи винних та вважає за необхідне призначити їм покарання, необхідне і достатнє для їх виправлення та попередження нових злочинів, характер та ступінь участі кожного з обвинувачених у вчиненні злочину.
Обставин, що пом`якшують чи обтяжують покарання обвинуваченим, не встановлено.
Вчинення кримінального правопорушення групою осіб є кваліфікуючою ознакою, а тому її слід виключити з обвинувачення як обставину, що обтяжує покарання.
Обвинувачений ОСОБА_12 судимостей не має, але раніше притягувався і був звільнений від кримінальної відповідальності вироком Нетішинського міського суду Хмельницької області від 15.02.2006 року за ч. 2 ст. 190, ч. 2 ст. 358, ч. 3 ст. 358 КК України (т. 10 а.с. 77, 67), має на утриманні неповнолітню дитину (т. 10 а.с. 72), за місцем роботи характеризується виключно позитивно як особа, наділена високим професіоналізмом, неодноразово нагороджувався відзнаками та подяками адміністрації ВП ХАЕС, визнаний почесним працівником ВП ХАСЕ, відмінник атомної енергетики (т. 10, а.с.81), проживає з дружиною та неповнолітньою дитиною, за місцем проживання характеризується позитивно (т. 10 а.с. 86, 89), на диспансерному обліку у лікаря-психіатра та нарколога не перебуває (т. 10 а.с. 95). ОСОБА_12 не визнав свою винуватість, у вчиненому не розкаявся.
Обвинувачений ОСОБА_8 раніше не судимий, до кримінальної відповідальності не притягувався (т. 10 а.с. 68), за місцем роботи у ВП ХАЕС характеризується як високо кваліфікаційний і технічно грамотний працівник, вимогливий до себе та підлеглих, конструктивно підходить до вирішення виробничих завдань, дисциплінований, отримував подяки та відзнаки ВП ХАЕС (т. 10 а.с. 82), проживає з непрацездатною дружиною, за місцем проживання характеризується позитивно (т. 10 а.с. 87,90), на обліку у лікарів нарколога і психіатра не перебуває (т. 10 а.с. 96). ОСОБА_8 частково визнав свою винуватість, у вчиненому розкаявся.
Обвинувачений ОСОБА_10 раніше не судимий, до кримінальної відповідальності не притягувався (т. 10 а.с. 69), за місцем роботи характеризується позитивно, грамотно організовує виконання технічного обслуговування і ремонту реактора та устаткування, закріпленого за дільницею, відповідально відноситься до своїх обов`язків, вимогливий до себе і до співробітників, технічно грамотний, користується повагою і авторитетом, отримував подяки ВП ХАЕС (т. 10 а.с. 80), проживає з дружиною, яка перебуває у відпустці по догляду за дитиною та непрацездатною мамою, має на утриманні троє неповнолітніх дітей (т. 10 а.с. 80, 91), за місцем проживання характеризується позитивно (т. 10 а.с. 88), на обліку у лікарів нарколога та психіатра не перебуває (т. 10 а.с. 97). ОСОБА_10 не визнав вину у вчиненому, але своєю поведінкою в суді довів те, що він усвідомлює причини і наслідки нещасного випадку, що мав місце 03.12.12 р, зробив для себе належні висновки.
Обираючи покарання обвинуваченим, суд також враховує, що відповідно до висновку комісійної судової інженерно-технічної і в галузі охорони праці та безпеки життєдіяльності експертизи № 4663 від 12.11.2013 р (т. 7 а.с. 152-177) дії потерпілого слюсаря ОСОБА_14 з технічної точки зору знаходяться в причинному зв`язку з настанням події досліджуваного випадку, оскільки він не врахував наявність небезпечних і шкідливих виробничих факторів, приступив до виконання робіт без застосування засобів індивідуального захисту органів дихання і рятувальних поясів з рятувальними вірьовками; не піклувався про особисту безпеку і здоров`я, а також про безпеку і здоров`я навколишніх працівників у процесі виконання робіт 03.12.12 близько 10:35 з підготовки ТК-13 зав. № 026 до завантаження ВЯП, не в повному обсязі виконав вимоги нормативно-правових актів по охороні праці, правила поводження устаткуванням і іншими засобами виробництва, не в повному обсязі виконав свої обов`язки, вимоги трудової і технологічної дисципліни, вимоги нормативних актів про охорону праці.
Дії потерпілого ОСОБА_13 з технічної точки зору знаходяться в причинному зв`язку з настанням події досліджуваного випадку, оскільки він не врахував наявність небезпечних і шкідливих виробничих факторів, приступив до виконання роботи з перевірки стану контейнера ТК-13 без застосування засобів індивідуального захисту органів дихання і рятувальних поясів з рятувальними вірьовками; при погіршенні власного самопочуття роботу не припинив, негайно не повідомив про це відповідальному за проведення робіт, не піклувався про особисту безпеку і здоров`я в процесі виконання робіт 03.12.12 близько 10:35 з підготовки ТК-13 зав. № 026 до завантаження ВЯП, не в повному обсязі виконав вимоги нормативно-правових актів по охороні праці, правила поводження з машинами, механізмами, устаткуванням і іншими засобами виробництва, не користувався засобами індивідуального захисту, не в повному обсязі виконав свої обов`язки, вимоги трудової і технологічної дисципліни, вимоги нормативних актів про охорону праці.
Тому, у зв`язку з наведеним та враховуючи віктивну поведінку потерпілих, думку потерпілих ОСОБА_5 , ОСОБА_4 про призначення обвинуваченим покарання за ч. 2 ст. 272 КК України лише у виді позбавлення волі, ОСОБА_12 - в межах максимальної межі, передбаченої санкцією цієї статті, суд знаходить, що обвинуваченим ОСОБА_12 , ОСОБА_8 слід призначити покарання в межах санкції ч. 2 ст. 272 КК України у виді позбавлення волі з позбавленням права обіймати посади пов`язані з виконанням адміністративно - господарських та організаційно-розпорядчих функцій у галузі атомної енергетики, обвинуваченому ОСОБА_10 в межах санкції ч. 2 ст. 272 КК України у виді обмеження волі з позбавленням права обіймати посади пов`язані з виконанням адміністративно - господарських та організаційно-розпорядчих функцій у галузі атомної енергетики.
Крім цього, ОСОБА_12 слід визнати винним у вчиненні кримінальних правопорушень, передбачених ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України ч. 4 ст. 27 ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України.
Злочин, передбачений ч. 1 ст.. 366 КК України є злочином невеликої тяжкості відповідно до ст.. 12 КК України, за який передбачене покарання у виді обмеження волі. З дня вчинення цього злочину минуло понад три роки.
Відповідно до ст.. 49 КК України особа звільняється від кримінальної відповідальності, якщо з дня вчинення нею злочину і до дня набрання вироком законної сили минули такі строки: 2) три роки - у разі вчинення злочину невеликої тяжкості, за який передбачене покарання у виді обмеження або позбавлення волі.
Однак, ОСОБА_12 не визнав свою винуватість у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України ч. 4 ст. 27 ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України, та не бажає звільнення від кримінальної відповідальності у зв`язку з закінченням строків давності, тобто за нереабілітуючими підставами. Тому підстав для звільнення його від кримінальної відповідальності за цими статтями не вбачається.
Разом з тим, відповідно до ч. 4 ст.. 74 КК України особа також може бути за вироком суду звільнена від покарання на підставах, передбачених статтею 49 цього Кодексу.
Тому ОСОБА_12 слід визнати винним у пред`явленому обвинуваченні за ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України ч. 4 ст. 27 ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України, та на підставі ч. 4 ст. 74, п. 2 ч. 1 ст. 49 КК України звільнити від покарання.
Встановлено, що в межах цього кримінального провадження понесені витрати на залучення експертів: 470,40 грн вартість почеркознавчої експертизи № 217 П від 04.01.2013 р (т. 1 а.с. 152-156), 707,62 грн вартість почеркознавчої експертизи № 47 від 13.03.2014 р (т. 7 а.с. 186-195), 589,68 грн вартість технічної експертизи документів № 10Т від 06.03.2014 р, 471,74 грн вартість почеркознавчої експертизи № 84 від 25.04.2014 р (т. 7 а.с.24), 8870,00 грн вартість додаткової судової комісійної інженерно-технічної експертизи з безпеки життєдіяльності № 14995/14-46/15566/15-46 від 08.09.2015 р (т. 11 а.с. 189), 7944,00 грн вартість судово-почеркознавчої експертизи за № 3267-3269/16-32 від 30.09.2016 р (т. 13 а.с. 41).
Відповідно до ч. 2 ст. 124 КПК України у разі ухвалення обвинувального вироку суд стягує з обвинуваченого на користь держави документально підтверджені витрати на залучення експерта.
Враховуючи те, що суд не взяв до уваги висновки почеркознавчої експертизи № 217 П від 04.01.2013 р (т. 1 а.с. 152-156), почеркознавчої експертизи № 47 від 13.03.2014 р (т. 7 а.с. 186-195), почеркознавчої експертизи № 84 від 25.04.2014 р (т. 7 а.с.24), як такі, що є недопустимими доказами у кримінальному провадженні, підстав для стягнення витрат на їх проведення суд не вбачає.
У зв`язку з наведеним стягненню з обвинувачених підлягає 589,68 грн вартість технічної експертизи документів № 10Т від 06.03.2014 р, 8870,00 грн вартість додаткової судової комісійної інженерно-технічної експертизи з безпеки життєдіяльності № 14995/14-46/15566/15-46 від 08.09.2015 р (т. 11 а.с. 189), 7944,00 грн вартість судово-почеркознавчої експертизи за № 3267-3269/16-32 від 30.09.2016 р (т. 13 а.с. 41).
Враховуючи, що висновки технічної експертизи документів № 10Т від 06.03.2014 р та додаткової судової комісійної інженерно-технічної експертизи з безпеки життєдіяльності № 14995/14-46/15566/15-46 від 08.09.2015 р є доказами обвинувачення ОСОБА_12 , ОСОБА_8 та ОСОБА_10 за ч. 2 ст. 272 КК України, то витрати на їх проведення в сумі 9459,68 грн слід стягнути в рівних частках по 3153,23 грн з кожного з обвинувачених.
Висновок судово-почеркознавчої експертизи за № 3267-3269/16-32 від 30.09.2016 р є доказом обвинувачення ОСОБА_12 та ОСОБА_8 за ч. 1 ст. 366 КК України. Тому витрати на її проведення в сумі 7944,00 грн слід стягнути в рівних частках по 3972,00 грн з ОСОБА_12 та ОСОБА_8 .
Потерпілими ОСОБА_4 та ОСОБА_5 заявлено цивільний позов про стягнення: з ДП НАЕК «Енергоатом» ВП Хмельницька АЕС в їх користь 1 714 400 грн, з ОСОБА_12 40 000 грн, з ОСОБА_8 40 000 грн та з ОСОБА_10 20 000 грн моральної шкоди, заподіяної моральними стражданнями з приводу загибелі сина ОСОБА_13 , який був молодим, перспективним працівником, а також необхідністю прикладати додаткових зусиль для продовження життя, спілкування з іншими як на роботі, так і в побуті. Внаслідок смерті сина загострилися захворювання, пов`язані з ураженням нервової системи потерпілої ОСОБА_5 . Крім того, у разі збереження життя ОСОБА_13 , він міг би працювати і отримувати дохід, який на момент досягнення пенсійного віку становив би саме 1 714 400 грн. Відповідачі добровільно не виявили наміру відшкодувати шкоду, заподіяну моральними стражданнями з приводу втрати сина; у ЗМІ поширили неправдиву інформацію щодо факту загибелі ОСОБА_13 .
Крім цього, потерпілі ОСОБА_4 та ОСОБА_5 просять стягнути з відповідачів майнову шкоду: з ОСОБА_12 та ОСОБА_8 по 10 000 грн з кожного, із ОСОБА_10 5100 грн. Майнова шкода полягає у витратах на встановлення пам`ятника на могилі ОСОБА_13 в сумі 25100 грн.
Обвинувачені ОСОБА_12 , ОСОБА_8 , ОСОБА_10 цивільний позов потерпілих не визнали, просять відмовити в його задоволенні.
Представник відповідача ДП НАЕК «Енергоатом» ВП Хмельницька АЕС ОСОБА_7 позовні вимоги не визнав, вважає їх безпідставними і просить відмовити в їх задоволенні, так як потерпілим відшкодовано як матеріальні витрати так і моральну шкоду частково ВП ХАЕС, а частково Фондом соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України. Вважає, що оскільки ВП ХАЕС є платником соціальних внесків до Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, то кошти, виплачені фондом і є коштами ВП ХАЕС.
Судом встановлено, що ВП ХАЕС виплачено ОСОБА_5 у грудні 2012 року допомогу на поховання в сумі 3766 грн, оплачено поминальний обід в сумі 13 082,49 грн, надано разову матеріальну допомогу в сумі 6600 грн та матеріальну допомогу на сім`ю - 10 000 грн. (т. 13 а.с. 9). Крім цього, цивільній дружині ОСОБА_13 ОСОБА_33 . ХАЕС виплачує утримання на дитину, яка народилася після його смерті, а саме: щомісячну матеріальну допомогу дітям, в яких померли батьки, до досягнення 18 років в розмірі 13 493,80 грн, виплатила матеріальну допомогу при народженні дитини в сумі 1147 грн, щомісячну матеріальну допомогу на період відпустки по догляду за дитиною до досягнення нею 3 річного (6-річного) віку 35 401,00 грн, матеріальну допомогу сім`ям загиблих працівників 1000,00 грн та виплатила допомогу по вагітності і пологах в розмірі 4662 грн, а всього 55 703,80 грн. (т. 13 а.с. 9-10). ХАЕС також надає матеріальну допомогу першій дружині загиблого - ОСОБА_34 : 19 937,50 грн щомісячної матеріальної допомоги дітям до 18 років, батьки яких померли, 1 000 грн матеріальної допомоги сім`ям загиблих працівників (т.13 а.с. 9-10).
Фондом соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України виплачено: у жовтні 2013 р - одноразову допомогу на сім`ю ОСОБА_5 , ОСОБА_4 в розмірі 336 276 грн 60 коп; у березні 2014 року - ОСОБА_5 отримала відшкодування витрат на встановлення пам`ятника на могилі сина в розмірі 2 500 грн; ОСОБА_34 з 03.12.12. р отримує щомісячні страхові виплати по втраті годувальника на доньку ОСОБА_35 (станом на 01.12.2015 р сума складає 3331 грн 74 коп на місяць), у березні 2013 року вона отримала одноразову допомогу на утриманця (доньку) в розмірі 67 255 грн 32 коп.; з 2013 року ОСОБА_36 отримує страхові виплати від Фонду на доньку загиблого ОСОБА_37 , зокрема, щомісячні страхові виплати по втраті годувальника та в жовтні 2013 року їй виплачена одноразова допомога на утриманця (доньку) (т. 12 а.с. 77).
Дослідивши відеорепортаж на каналах «1+1», «ІНТЕР», «ІСТV» щодо поширення інформації про груповий нещасний випадок, що стався у ВП ХАЕС ДП НАЕК «Енергоатом» 03.12.12 р (т. 11а.с.39), суд знаходить, що ця інформація є довільним судженням журналістів на підставі відомостей, зібраних з різних джерел і не є офіційною заявою ВП ХАЕС щодо причин групового нещасного випадку. Тому суд не вбачає підстав вважати, що відео репортажі на вказаних каналах є умисним спотворенням дійсності цивільного відповідача ВП ХАЕС і не може впливати на визначення розміру моральної шкоди, заподіяної потерпілим.
Як вбачається з постанови Верховного Суду України Про виплату моральної шкоди родичам за смерть працівника внаслідок нещасного випадку на виробництві від 25.06.2014 р. У справі № 6-66цс14, відповідно до частини першої статті 1167 ЦК України моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини, крім випадків, встановлених частиною другою цієї статті.

Таким чином, указана норма встановлює загальне правило, відповідно до якого відповідальність за заподіяння моральної шкоди настає за наявності загальної підстави наявності моральної (немайнової) шкоди, а також за наявності всіх основних умов відповідальності, а саме: неправомірної поведінки, причинного зв`язку та вини заподіювача.
Моральна шкода, завдана смертю фізичної особи, відшкодовується її чоловікові (дружині), батькам (усиновлювачам), дітям (усиновленим), а також особам, які проживали з нею однією сім`єю (частина друга статті 1168 ЦК України).
Відповідно до частини першої статті 2 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» дія цього Закону поширюється на осіб, які працюють на умовах трудового договору (контракту) на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від їх форм власності та господарювання, у фізичних осіб, на осіб, які забезпечують себе роботою самостійно, та громадян суб`єктів підприємницької діяльності.
Виплата Фондом соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України грошових сум на відшкодування моральної шкоди, завданої смертю застрахованої особи внаслідок нещасного випадку на виробництві, членам її сім`ї зазначеним Законом не передбачена.
Отже, Закон України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» не регулює правовідносини щодо відшкодування моральної шкоди, завданої загибеллю працівника внаслідок нещасного випадку на виробництві, членам його сім`ї. Такі відносини регулюються статтею 1167, частиною другою статті 1168 ЦК України, оскільки моральна шкода матері загиблого заподіяна за умови, що в трудових відносинах із відповідачем знаходився її син, а для неї таке заподіяння є позадоговірним правовідношенням.
Таким чином, моральна шкода, завдана позивачеві смертю її сина, підлягає відшкодуванню роботодавцем останнього на підставі статей 1167, 1168 ЦК України.
На підставі викладеного суд знаходить, що позовні вимоги ОСОБА_5 до ДП НАЕК «Енергоатом» ВП Хмельницька АЕС про стягнення моральної шкоди підлягають задоволенню. Визначаючи розмір моральної шкоди, що підлягає відшкодуванню, суд враховує степінь моральних страждань потерпілої, характер вини ВП ХАЕС, як заподіювача шкоди, вимоги розумності і справедливості та вважає за можливе стягнути в її користь 800 000 грн моральної шкоди.
Крім цього, суд знаходить за необхідне задовольнити вимоги потерпілої ОСОБА_5 про стягнення моральної шкоди, заподіяної за вказаних вище обставин, з ОСОБА_12 та ОСОБА_8 по 20 000 грн та з ОСОБА_10 10 000 грн.
Суд також знаходить, що вимоги потерпілого ОСОБА_4 про стягнення в його користь моральної шкоди заподіяної смертю потерпілого ОСОБА_13 , задоволенню не підлягають, так як він не є батьком чи усиновлювачем потерпілого. Крім цього, потерпілий ОСОБА_13 співмешкав з ОСОБА_36 , яка на момент нещасного випадку була вагітна, а після його смерті народила його доньку ОСОБА_37 . Означену обставину учасники не заперечують.
Щодо позовних вимог потерпілих ОСОБА_5 та ОСОБА_4 про стягнення з обвинувачених ОСОБА_12 , ОСОБА_8 по 10 000 грн, а з ОСОБА_10 5100 грн майнової шкоди, заподіяної витратами на встановлення пам`ятника на могилі сина ОСОБА_13 , то такі вимоги підлягають задоволенню частково з таких підстав.
Відповідно до ст.. 1166 ЦК України майнова шкода, завдана неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю особистим немайновим правам фізичної або юридичної особи, а також шкода, завдана майну фізичної або юридичної особи, відшкодовується в повному обсязі особою, яка її завдала.
В ході судового розгляду встановлено, що на придбання та встановлення пам`ятника на могилі ОСОБА_13 . 03.10.2013 р ОСОБА_5 витратила 25 100 грн (т. 11 а.с. 36). З інформації Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України вбачається, що в березні 2014 року ОСОБА_5 отримала відшкодування витрат на встановлення пам`ятника сину в розмірі 2500 грн (т. 12 а.с. 77). Тому суд вважає, що задоволенню підлягають позовні вимоги потерпілої ОСОБА_5 про відшкодування понесених нею майнових витрат, але розмір відшкодування повинен бути зменшений на суму 2500 грн і становитиме 22 600 грн.
На підставі викладеного та з урахуванням позовних вимог, з обвинувачених ОСОБА_12 та ОСОБА_8 підлягає стягненню в користь потерпілої ОСОБА_5 по 9000грн та з обвинуваченого ОСОБА_10 4600 грн.
З метою забезпечення виконання процесуального рішення щодо призначеного покарання, суд знаходить за необхідне обрати обвинуваченим ОСОБА_12 та ОСОБА_8 запобіжні заходи у виді утримання під вартою із зали суду, обвинуваченому ОСОБА_10 особисте зобов`язання.
Керуючись ст..ст. 370, 373-374, 376 КПК України, суд
у х в а л и в
ОСОБА_12 визнати винуватим у пред`явленому обвинуваченні за ч. 2 ст. 272, ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366, ч. 4 ст. 27 ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України.
ОСОБА_8 визнати винуватим у пред`явленому обвинуваченні за ч. 2 ст. 272 КК України.
ОСОБА_10 визнати винуватим у пред`явленому обвинуваченні за ч. 2 ст. 272 КК України.
На підставі ч. 4 ст. 74, п. 2 ч. 1 ст. 49 КК України ОСОБА_12 звільнити від покарання за ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366, ч. 4 ст. 27 ч. 2 ст. 28 ч. 1 ст. 366 КК України.
Призначити покарання ОСОБА_12 за ч. 2 ст. 272 КК України п`ять років позбавлення волі з позбавленням права обіймати посади, пов`язані з виконанням адміністративно - господарських та організаційно - розпорядчих функцій у галузі атомної енергетики строком на три роки.
Призначити покарання ОСОБА_8 за ч. 2 ст. 272 КК України чотири роки позбавлення волі з позбавленням права обіймати посади, пов`язані з виконанням адміністративно - господарських та організаційно - розпорядчих функцій у галузі атомної енергетики строком на два роки шість місяців.
Призначити покарання ОСОБА_10 за ч. 2 ст. 272 КК України - два роки обмеження волі з позбавленням права обіймати посади, пов`язані з виконанням адміністративно - господарських та організаційно - розпорядчих функцій у галузі атомної енергетики строком на два роки.
Обрати ОСОБА_12 та ОСОБА_8 запобіжний захід до набрання вироком законної сили утримання під вартою із залу суду.
Обрати ОСОБА_10 запобіжний захід у вигляді особистого зобов`язання.
Строк відбування покарання ОСОБА_12 та ОСОБА_8 рахувати з моменту їх затримання.
Строк відбування покарання ОСОБА_10 обчислюється з дня прибуття і постановки на облік у виправному центрі.
Стягнути з відокремленого підрозділу Хмельницька атомна електростанція державного підприємства національної атомної енергогенеруючої компанії «Енергоатом» в користь ОСОБА_5 800 000 грн (вісімсот тисяч грн.) моральної шкоди.
Стягнути з ОСОБА_12 в користь ОСОБА_5 20 000 грн (двадцять тисяч грн.) моральної шкоди та 9 000 грн (дев`ять тисяч грн.) майнової шкоди.
Стягнути з ОСОБА_8 в користь ОСОБА_5 20 000 грн (двадцять тисяч грн.) моральної шкоди та 9 000 грн (дев`ять тисяч грн.) майнової шкоди.
Стягнути з ОСОБА_10 в користь ОСОБА_5 10 000 грн (десять тисяч грн.) моральної шкоди та 4600 грн (чотири тисячі шістсот грн.) майнової шкоди.
Стягнути з ОСОБА_12 та ОСОБА_8 в користь держави по 7125 грн 23 коп процесуальних витрат на залучення експертів.
Стягнути з ОСОБА_10 в користь держави 3153 грн 23 коп процесуальних витрат на залучення експертів.
Протягом тридцяти днів з дня проголошення на вирок може бути подана апеляційна скарга в апеляційний суд Хмельницької області через Славутський міськрайонний суд.

Вирок набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги, якщо таку скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги вирок, якщо його не скасовано, набирає законної сили після ухвалення рішення судом апеляційної інстанції.

Копію вироку негайно після його проголошення вручити обвинуваченим та прокурору.

Головуючий суддя