Справа № 373/693/14-к
В И Р О К
Іменем України
15 січня 2015 року Переяслав-Хмельницький міськрайонний суд Київської області

під головуванням судді ОСОБА_1 ,

секретар ОСОБА_2 , ОСОБА_3

з участю:

прокурора ОСОБА_4 ,

потерпілого ОСОБА_5 ,

захисника ОСОБА_6

розглянувши у відкритому судовому засіданні в Переяслав-Хмельницькому міськрайонному суді Київської області кримінальну справу за обвинуваченням

ОСОБА_7 , народженого ІНФОРМАЦІЯ_1 у м. Березань Київської області, громадянина України, одруженого, на утриманні має неповнолітню дитину, з вищою освітою, проживаючого у АДРЕСА_1 , працюючого головним лікарем Березанської міської лікарні, був затриманий в порядку ст.ст. 106, 115 КПК України (1960 р.) з 19.10.2010 по 20.10.2010,-

за частиною 1 статті 140 КК України,

встановив:
27.12.2009 у приймальне відділення Березанської міської лікарні, розташованої за адресою: вул. Радянська, 50 поступила ОСОБА_8 , яка в цей же день о 13-10 була госпіталізована з діагнозом 3-х кісточковий перелом зліва зі зміщенням уламків.

Лікування ОСОБА_8 в стаціонарному травматологічному відділенні здійснювалось лікарем ортопедом-травматологом - головним лікарем Березанської міської лікарні ОСОБА_7 .

04.01.2010 ОСОБА_7 призначив хвору ОСОБА_8 до операції у зв`язку з отриманою травмою, дав вказівки ОСОБА_9 , ОСОБА_10 , ОСОБА_11 , ОСОБА_12 взяти участь в операції та приблизно з 11-00 до 14-00 у приміщенні Березанської міської лікарні проводив операцію. Під час проведення операції ОСОБА_8 померла. Смерть ОСОБА_8 настала в результаті тромбоемболії легеневих артерій тромбами з глибоких вен лівої гомілки, що призвело до гострої серцево-легеневої недостатності.

В порушення законодавчих приписів та сталих у медичній практиці методів лікування ОСОБА_7 не передбачив, хоча міг і повинен був передбачити, що у ОСОБА_8 , як хворої з травмою кісток скелету, відмічається підвищений ризик розвитку тромбозу вен нижніх кінцівок та їх тяжкого ускладнення - тромбоемболії легеневої артерії. Проявивши злочинну недбалість ОСОБА_7 не провів дослідження системи згортання крові (коагулограму) як при її надходженні до лікарні, так і перед виконанням оперативного втручання (динамічний контроль за станом системи згортання крові).

У зв`язку з цим, а також у порушення нормативних приписів й сталих у медичній практиці методів лікування ОСОБА_7 не провів ОСОБА_8 належну специфічну антитромботичну терапію у період знаходження останньої в стаціонарі.

Проведення хворій аналізів крові для встановлення системи її згортання дало б змогу виявити патології, призначити відповідну антитромботичну профілактику, своєчасно відмовитись від оперативного втручання до відновлення нормальних показників згортання крові ОСОБА_8 , вжити інших заходів, спрямованих на належне лікування ОСОБА_8 .

Зазначені неналежні дії ОСОБА_7 призвели до тромбозу вен нижніх кінцівок ОСОБА_8 та відповідного ускладнення у виді тромбоемболії легеневої артерії, що призвело до смерті ОСОБА_8 .

Статус ОСОБА_7 як медичного працівника та посадової особи Березанській міській лікарні підтверджується тим, що:

наказом №123-к від 04.08.2000 по Березанській міській лікарні ОСОБА_7 був прийнятий на посаду лікаря онколога-травматолога;

наказом №124-Н від 23.05.2006 Управління охорони здоров`я Київської обласної державної адміністрації ОСОБА_7 була присвоєна друга кваліфікаційна категорія за спеціальністю ортопедія та травматологія;

наказом №138-к по Березанській міській лікарні від 02.09.2008 ОСОБА_7 був переведений з посади лікаря травматолога на посаду головного лікаря Березанської міської лікарні строком на 1 рік;

02.09.2008 між Березанським міським головою та ОСОБА_7 був укладений контракт №51, яким останній був призначений на посаду головного лікаря Березанської міської лікарні;

розпорядженням виконавчого комітету Березанської міської ради №285 від 05.08.2009 ОСОБА_7 був продовжений термін дії контракту від 02.09.2008 №51 терміном на 1 рік;

згідно з наказом по Березанській міській лікарні №20-к від 03.02.2009 ОСОБА_7 отримує доплату за роботу, яку виконує по спеціальності ортопедія та травматологія.

Крім того, фаховий рівень, кваліфікація та звання лікаря ОСОБА_7 підтверджуються дипломом серії НОМЕР_1 , посвідченням до нього № НОМЕР_2 , посвідченнями про проходження підвищення кваліфікації, свідоцтвом та посвідченням про присвоєння рівня кваліфікаційної категорії, сертифікатом лікаря-спеціаліста.

В судовому засіданні підсудній ОСОБА_7 свою вину у вчиненні інкримінованого йому злочину не визнав та показав суду, що хвора ОСОБА_8 поступила до лікарні 27.12.2009 (неділя). Її прийняв черговий лікар ОСОБА_11 , який зробив рентген, скелетне витягування за п`ятку та призначив крапельні вливання препаратів, які розріджують кров. Наступного дня черговий лікар передав хвору ОСОБА_7 . При опитуванні та обстеженні хворої захворювань, які б збільшували ризик тромбоутворення, не було виявлено.

Хворій було проведено рентгенографію, електрокардіограму, загальні аналізи крові та сечі, біохімію, функцію згортання крові по Сухареву «Час згортання», аналіз крові на цукор. Було проведено один з 20 аналізів по Сухареву. Якби були виявлені проблеми, проводились би інші аналізи.

Спочатку операція була запланована на 30.12.2009, але через зайнятість в інших термінових операціях, які закінчились о 15 годині, та наближення 4 вихідних днів, операцію було перенесено.

Нормативно-правовими актами МОЗ України не передбачено протоколу антитромботичної терапії з травмами, які були у потерпілої ОСОБА_8 .

Відповідно до приписів наказу МОЗ України №226 з метою знеболювання було призначено: диклофенак, анальгін та димедрол, а також здійснено імліобілізацію гіпсовою пов`язкою. Оскільки у хворої перелом був із зміщенням уламків та вивихом ступні й відносився до перелому категорії нестабільних, не здійснювалась репозиція відламків. В день поступлення хворої було виконано скелетне витягування. При підготовці хворої до операції здійснено репозицію відламків.

Результати аналізів хворої були в нормі. Аналіз згортання крові при мінімальній нормі 2 хвилини, що вказує на ризик виникнення тромбоутворення, показав згортаємість крові хворої на восьмій-дев`ятій хвилині, що в чотири рази перевищує мінімальну норму.

Клінічний нагляд за хворою також не давав підстав вважати присутність ризиків вено тромбозу. Так, як функція звертання крові була менша ніж потрібно, хворій було припинено введення внутрішньовенних крапельних ін`єкцій і призначені інші препарати із групи «Ангіопротекторів» захисники судин у виді «троксивазин-гель» та внутрішні капсули «троксивазин». Підвищений ризик перебування хворої в ліжку був, але через проведення відповідної терапії відносно функції звертання крові було зменшено ризик тромбоутворення.

04.01.2010 після вивчення історії хвороби ОСОБА_8 колегією лікарів, які мали приймати участь в операції, у тому числі анестезіологом, було прийнято рішення про відсутність протипоказань для проведення операції та призначено її.

Зважаючи на те, що у хворої не було станів або захворювань, які б підвищували ризик тромбоутворення, ОСОБА_7 було надано чоловікові ОСОБА_8 список для придбання медикаментів, серед яких був прямий антикоагулянт «фраксіпарін», який рекомендований для проведення специфічної антитромботичної терапії. При операції цей препарат був введений хворій. Були придбані декілька препаратів 5-6 шт., які ОСОБА_7 мав намір у разі потреби застосувати після оперативного втручання. Фраксіпарин вводився приблизно за одну годину до операції.

Проведена протягом 1 - 1,5 годин операція, була складною, але малотравматичною. Операція пройшла успішно. Після проведення операції ОСОБА_7 вийшов з операційної і приблизно через 20 хвилин повернувся в палату перевірити як почуває себе пацієнтка. В палаті сидів потерпілий, чоловік хворої, хвора ще була в операційній. В цей час хворій проводилася інтенсивна терапія, так як в неї впав тиск. Клінічних ознак тромбоеболії легеневої артерії не було. Була проведена електрокардіограма в цей період. По даним ЕКГ ознак тромбоутворення не було виявлено. Були виявлені ознаки інфаркту та викликали терапевта. Гемодинаміка ставала гірша, тиск падав, в результаті хвора померла.

За свою лікарську практику ОСОБА_7 провів приблизно 1000 операційних втручань, з них більше 80 операцій аналогічних тій, що проведена ОСОБА_8 , з яких біля 45 з аналогічними діагнозом. При цьому, рішення про проведення операції або направлення до лікувального закладу вищого рівня приймалось в залежності від стану хворого і кінцівки. Операція призначалась протягом 5-7 днів, якщо ні, то пізніше 15 днів. Якщо були старі люди, то не проводили операцій. Відповідні дослідження на згортання крові робили всім пацієнтам, чи були випадки, коли не робили не пам`ятає. Сучасні дослідження на виявлення тромбів проводилися, але в Березанській лікарні вони не проводилися, бо дорогі. Були такі випадки, коли проводились дорогі аналізи, але у таких випадках хворих відправляли в обласну лікарню або в іншу. При цьому, були ризики: хронічні захворювання, тяжкість травми, умови оперування, технічні засоби і матеріали. У таких випадках операція не проводилася, алергічних пацієнтів відправляли в іншу лікарню.

ОСОБА_7 призначав коагулограму, але з невідомих йому причин вона не була проведена.

З нормативно-правовими актами у сфері охорони здоров`я ознайомлений.

При даній травмі у хворої не було підстав для відправки її в обласну лікарню. Про вік хворої знав. Хвора була прикріплена до Березанській лікарні і ОСОБА_7 не вивчав її медичну картку, бо її не було. Визначення переліку захворювань пацієнтки здійснювалось шляхом опитування, яке не показало наявність захворювань, які б вплинули на функцію згортання крові.

Реанімаційними заходами в операційній керував анестезіолог за участі хірурга ОСОБА_11 . ОСОБА_7 за участі терапевта діагностував при цьому у хворої інфаркт. Ознак тромбоемболії не було, лише падав тиск.

Списки ліків, які необхідно придбати, передавались чоловікові хворої. Спочатку були призначення чергового хірурга, потім писав списки ОСОБА_7 , скільки точно не пам`ятає, але один раз перед операцією і в день операції. Ці призначення зафіксовані в медичній картці. За введення препаратів відповідає медична сестра і вона має перевірити, чи це той препарат чи ні. Чи перевіряла вона це, не знає, так як вона ОСОБА_7 не відчитується.

Жилою призначався препарат «Латрен», який відразу в перший день почали вводити. Механічні дії проводилися з моменту надходження хворої, кінцівка була поміщена на шину і піднята, вводилися неспецифічні протизапальні засоби: анальгін, димедрол, диклофенак. В результаті набряк зник, якби він був то збільшився б. У хворої все зійшло і нога стала така як інша.

Потерпілий ОСОБА_5 у суді повідомив, що 27.12.2009 він знаходився вдома, а дружина поїхала зі старшим сином у центр за покупками. Там вона впала і отримала ушкодження ноги. Син відвіз її до лікарні. Коли приїхав до лікарні, побачив, що нога була на витяжці, шпиця в кінцівці свердлили дрилю, яка зламалася і вручну досвердлювали.

На другий день бачив, що дружині ставили крапельницю, але цих препаратів він не купував, купував син. Операція була призначена на 30.12.2009 і дружина погодилася на неї. В той час в лікарні на практиці знаходились студенти і, роблячи обхід, ОСОБА_7 розповів студентам як він проведе операцію дружині і вона погодилася на операцію. В перший день дружині прокапали і мазали троксевазин-гель та вона приймала капсули. Потім з`ясувалось, що операція переноситься на 04.01.2010 в зв`язку з тим, що поступила хвора, якій терміново потрібна операція (апендицит). 04.01.2010 при спілкуванні із ОСОБА_7 він повідомив, які препарати необхідно купити, відправив до анестезіолога, який теж надав список ліків. ОСОБА_5 придбав ліки на суму до 1000 грн. по списку, який надав анестезіолог ОСОБА_10 ..

В 11 год. 40 хв. медсестра щось вколола дружині, більше ніяких аналізів ніхто не робив. Прийшов ОСОБА_10 , дружину переклали на візок. Дружина сама одягнула сорочку, білизну. Вона була сильна жінка і нічого не показувало, що є небезпека. Десь о 13 год. 30 хв. - 14 год. 00 хв. вийшли лікарі. Перший вийшов ОСОБА_7 , сказав, що операція була складна, але пройшла успішно і пішов у палату, а потім почали збігатися в операційну лікарі. В палату прийшла медсестра, взяла медичну картку дружини і миттєво пішла в операційну. Інша медсестра сказала ОСОБА_5 купити адреналіну.

О 14 год. 35 хв. 14 год. 40 хв. в палату зайшов ОСОБА_7 і повідомив, що дружина померла. ОСОБА_5 пішов в ординаторську і запитав, як так могло статися, але ніхто нічого не міг сказати. Анестезіолог сказав, що він увів норму. Лікарі не повідомили, чому померла дружина.

Свідок ОСОБА_10 повідомив, що 4,5 роки назад він приймав участь в операції хворої з приводу перелому. До неї за його пропозиції було застосовано загальний наркоз. Операція пройшла нормально. Після закінчення операції хвора відкрила очі і через 30-40 хв. її повинні були перевезти в палату, але у неї знизився тиск, були прийняті всі препарати для стабілізації гіподинаміки, але тиск не підвищився. Почали вводити адреналін і через 10-15 хв. у неї стало серце. Були викликані завідувач терапією ОСОБА_13 , кардіолог і була проведена дефібриляція серця, яке не почало працювати. Ввели адреналін, але через 20-25 хв. серцева діяльність не наступила. І була констатована клінічна смерть.

Причиною погіршення стану у хворої було падіння тиску, але чому він падав ОСОБА_10 не зрозумів, інших ускладнень не було. Почали вводити препарати, але це нічого не дало. При цьому були присутні медсестра, кардіолог і завідувач терапією. Перед операцією були зроблені аналізи, за скільки часу не пам`ятає, але хвора поступила зі «свіжим» переломом. У Березанській міській лікарні коагулограму роблять, чи робили її хворій не пам`ятає. Перед операцією проводилася колегія щодо її проведення. До участі в операції його залучив ОСОБА_7 , у тому числі через те, що він був черговим лікарем-анестезіологом. В історії хвороби відомостей, що вказували б на протипоказання до операції, не було, аналіз на згортання крові проводився. Реанімаційними діями керував він відповідно до покладених обов`язків. ОСОБА_7 лише допомагав приніс дефібрилятор і робив дихання серця. Були ознаки серцево-судинної недостатності і зупинка серця, легені працювали. За його вказівки був введений адреналін, стабізон та інші препарати, які дають запрацювати серцю, робилась дефібриляція.

До операції хвору готував він і, враховуючи те, що хворій було 46 років, ним було запропоновано загальний наркоз, а не анестезію.

Свідок ОСОБА_9 повідомила, що приймала участь лише при операції ОСОБА_8 . Операція проводилась стандартно. Ніяких ускладнень не було. Після операції вийшла з операційної разом з ОСОБА_7 . Коли повернулась, побачила як проводились реанімаційні заходи ОСОБА_8 , участі у них не приймала.

Свідок ОСОБА_11 дав показання про те, що він приймав хвору по швидкій допомозі, госпіталізував її, застосував лише знеболювальні препарати, взяв аналізи крові й сечі, і передав хвору до відділення, лікуючим лікарем потім був ОСОБА_7 . Був асистентом при операції, яка пройшла успішно.

Свідок ОСОБА_12 повідомила, що готувала ОСОБА_8 до наркозу, вводила під час операції препарат дітініл. Операція пройшла без ускладнень. Після закінчення операції у хворої почався приступ - у хворої почав різко падати тиск. Вводились гормони, стабізон, внутрішньо почали капати препарати, викликали лаборанта, медсестру, завідувача терапією, анестезіолога й проводилися реанімаційні дії.

Заслухавши пояснення учасників процесу, свідків, дослідивши, наявні в матеріалах справи докази, суд встановив наступне.

27.12.2009 у приймальне відділення Березанської міської лікарні, (Київська область, м.Березань, вул. Радянська, 50) поступила ОСОБА_8 , яка в цей же день о 13-10 була госпіталізована з діагнозом 3-х кісточковий перелом зліва зі зміщенням уламків. Прийом хворої та встановлення попереднього діагнозу здійснював черговий лікар хірургічного відділення ОСОБА_11 . Було накладено скелетне витягування та призначено відповідну інфузійну терапію препаратами латрен та анальгетики.

Лікування ОСОБА_8 в стаціонарному травматологічному відділенні здійснювалось головним лікарем Березанської міської лікарні - лікарем ортопедом-тровматологом ОСОБА_7

28.12.2009 проведено огляд хворої та визначено її стан задовільним.

29.12.2009 проведено ЕКГ.

30.12.2009 стан потерпілої визначено задовільним.

Операцію ОСОБА_8 у зв`язку з отриманою травмою ОСОБА_7 призначено на 04.01.2010.

31.12.2009 визначено покращення стану хворої.

03.01.2010 анестезіолог визначив загальний стан ОСОБА_8 середньої тяжкості. Маса тіла 96 кг, зріст 169 см. Ожиріння І.

04.01.2010 у передопераційному епікризі зазначено, що хвора перед операцією пройшла огляд анестезіолога. Отримана згода хворої, про можливі ускладнення попереджена. Зазначено про введення препарату фраксіпарін 0,3 підшкірно (приблизно за 1 годину до операції).

Анестезіолог 04.01.2010 зробив запис у медичній картці хворої про призначення з метою премедикації атропіна сульфат 0,1%-1,0, димедрол 1%-1,0 в/м.

Близько 11-00 до 14-00 було проведено операцію ОСОБА_8 , участь у якій брали крім ОСОБА_7 , також ОСОБА_9 (операційна медична сестра), ОСОБА_10 (лікар-анестезіолог), ОСОБА_11 (лікар-хірург, асистував при операції), ОСОБА_12 (медична сестра анестезист).

Під час проведення операції ОСОБА_8 померла. Смерть ОСОБА_8 настала в результаті тромбоемболії легеневих артерій тромбами з глибоких вен лівої гомілки, що призвело до гострої серцево-легеневої недостатності.

З листка лікарських призначень вбачається, що ОСОБА_8 було призначено та виконано введення препаратів: з 27.12.2009 по 30.09.2009: латрен 200,0, диклофенак 3,0, анальгін 50%-2,0+димедрол 1%-1,0; 30.09.2009: троксевазін гель та троксевазін 1 капсула разом з попередніми препаратами, а з 31.12.2009 по 04.01.2010 разом лише з анальгін 50%-2,0+димедрол 1%-1,0; 04.01.2010 також додано цефтріаксон 1,0 в/м (після проби) та фраксіпарін 0,3 підшкірно.

Аналіз крові по Сухарєву проведений 29.12.2009 час згортання крові: 8-9 хвилин.

В акті судово-медичного дослідження № 8 від 06.01.2010 зазначено, що смерть ОСОБА_8 , 46 років, настала від тромбоемболії легеневих артерій тромбами із глибоких вен лівої гомілки, що призвело до гострої серцево-легеневої недостатності. Перелом кісток лівого гомілково-стопного суглоба міг виникнути при підвивиху лівої ступні. По давності може відповідати вказаному строку в медичній документації, відноситься до категорії середнього ступеню тяжкості, так як для зрощення кістки необхідний строк понад 21 день і в причинному зв`язку з настанням смерті не знаходиться.

Актом судово-медичного дослідження/обстеження № 24 від 26.02.2010 встановлено, що у непромаркованих м`яких тканинах помірно виражений пролиферативний флебіт з крупно осередковими крововиливами різної давності. Осередкові крововиливи у лімфовузлах та жировій тканині, прилеглих до стінки крупного бронха з одиничними лейкоцитами по периферії. Екссудативно-продуктивний гломерулонефрит з дрібними фокусами некронефрозу й помірно вираженим артеріосклерозом. Набряк головного мозку з небагато численними свіжими й несвіжими навколосудинними крововиливами. Деякі морфологічні ознаки токсико-гипоксичної енцефалопатії. Ознаки спазму артерій, нерівномірна гіпертрофія, фрагментація, осередки ішемії в міокарді. Осередкова делипидизація спонгіоцитів у наднирнику. Білкова дистрофія печінки. Деякі морфологічні ознаки імунно-ендокринної нестачі. Нерівномірне кровонаповнення досліджуваних органів з ознаками порушення реологічних властивостей крові.

Факт та дата смерті ОСОБА_8 підтверджені відповідним свідоцтвом про смерть від 14.01.2010.

Причина смерті ОСОБА_8 встановлена актом № 8 судово-медичного дослідження від 06.01.2010, відповідно до якого смерть ОСОБА_8 настала від тромбоемболії легеневих артерій тромбами із глибоких вен лівої гомілки, що призвело до гострої серцево-судинної недостатності. А також зазначено у лікарському свідоцтві про смерть № 8 від 05.01.2010 - тромбоемболія легеневих артерій.

Суд визнає допустимим доказом у справі акт судово-медичного дослідження (дослідження за матеріалами перевірки) № 79/к від 09.08.2010, у межах дослідної частини, оскільки вона відповідає ознакам, встановленим ст.ст. 65, 66, 83 КПК України (1960 року). Зокрема, суд приходить до висновку, що зазначене дослідження проведене на підставі направлення прокурора, який здійснював відповідну перевірку в межах своїх повноважень, досліджувані документи та інші носії інформації не мали статусу доказу у кримінальній справі, оскільки дослідження здійснювалось не у межах кримінальної справи. В іншій частині акт судом не може бути взятий до уваги, оскільки містить висновки, встановлення яких не може здійснюватись у формі дослідження.

Суд визнає недопустимим консультативний висновок спеціалістів в галузі судової медицини від 07.11.2012, який наданий адвокатом ОСОБА_6 , у тому числі через відповідну позицію самого адвоката ОСОБА_6 , а також з огляду на те, що він проведений не на підставі й не в порядку, визначених КПК України (1960 року), та здійснений на підставі неповного обсягу матеріалів цієї кримінальної справи.

Оцінюючи експертний висновок №148-к від 27.10.2010, суд приходить до висновку про недопустимість цього доказу, оскільки, в порушення положень ст.197 КПК України (1960 року), органом досудового розслідування не було забезпечено можливість реалізації обвинуваченим його прав, передбачених п.п. 1 6 ч.1, 2 ст.197 КПК України (1960 року). Зокрема, в порушення другого речення ч.2 цієї статті ознайомлення обвинуваченого з постановою про призначення експертизи та роз`яснення йому його прав, передбачених ст. 197 КПК України (1960 року), здійснено 05.11.2010, тобто через 8 днів після проведення експертизи.

Відповідно до експертного висновку №157 від 14.10.2011 за результатами проведення судово-медичної (комісійної) експертизи вбачається, що дані наданої медичної документації (зміст протоколу оперативного втручання в «Медичній карті стаціонарного хворого» №3948, рентгенологічний знімок лівої гомілки), незважаючи на відсутність дослідження кісток лівої гомілки з боку лікаря судово-медичного експерта, який проводив судово-медичне дослідження трупу ОСОБА_8 свідчить про те, що на момент надходження ОСОБА_8 27.12.2009 о 13-10 до травматологічного відділення Березанської міської лікарні, у останньої мав місце перелом обох кісток лівої гомілки (скалковий нижньої третини діалізу малогомілкової кістки з незначним зміщенням, заднього краю дистального епіметафізу великогомілкової кістки).

Якщо посилатись на нормативно-правові документи, зокрема на накази МОЗ України, то обсяг лікувальних заходів в умовах стаціонару 2 рівня (міська лікарня) при вищезазначеній патології у ОСОБА_8 , викладений в п.14 розділу 14 «Методичних рекомендацій використання тимчасових галузевих медичних стандартів стаціонарної допомоги дорослому та дитячому населенню в лікувально-профілактичних закладах України», які затверджені наказом №226 МОЗ України від 27.07.1998, то в даному випадку обсяг лікувальних заходів був цілком дотриманий вимогам даного наказу.

Якщо посилатись на нормативно-правові документи, зокрема на накази МОЗ України, то обсяг лікувальних заходів в мовах стаціонару 2 рівня (міська лікарня) при вищезазначеній патології у ОСОБА_8 , в т.ч. і проведення передопераційної профілактики тромботичних ускладнень (як медикаментозної, так і механічної), в даному випадку - це вже вищезазначений наказ №226 МОЗ України від 27.07.1998 та наказ №329 МОЗ України від 15.06.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології», згідно з якими ОСОБА_8 , при наявних у неї переломів кісток гомілки в нижній третині, не потребувала ані медикаментозної передопераційної профілактики тромботичних ускладнень, ані передопераційного застосування механічних методів профілактики тромботичних ускладнень.

Якщо посилатись на нормативно-правові документи, зокрема на накази МОЗ України, то обсяг діагностичних обстежень в умовах стаціонару 2 рівня (міська лікарня) при вищезазначеній патології у ОСОБА_8 , викладений в тому ж п.14 розділу 14 «Методичних рекомендацій використання тимчасових галузевих медичних стандартів стаціонарної допомоги дорослому та дитячому населенню в лікувально-профілактичних закладах України», які затверджені наказом №226 МОЗ України від 27.07.1998, та в «Положеннях про стандарти обстеження травматолого-ортопедичних хворих», які затверджені наказом №41 МОЗ України від 30.03.1994 (із змінами та доповненнями, внесеними наказом №266 МОЗ України від 16.08.1996), і в даному випадку обсяг діагностичних обстежень не був повністю дотриманий вимогам даних наказів:

· не був проведений загальний аналіз крові в повному обсязі - не визначений рівень тромбоцитів, не визначений показник гематокриту, не визначено лейкоцитарна формула;

· не був проведений аналіз системи згортання крові - коагулограма;

· не був проведений аналіз крові з метою встановлення групи крові та резус фактору;

· не був проведений аналіз крові з метою визначення наявності (відсутності антитіл/антигену ВІЛ (на СНІД);

· не був проведений біохімічний аналіз крові в повному обсязі - не визначений рівень білковий фракцій, не визначені показники трансаміназ;

· не був проведений аналіз сечі за Зимницьким.

Якщо посилатись на нормативно-правові документи, зокрема на накази МОЗ України, то в жодному з них, які стосуються наданню медичної допомоги травматолого-ортопедичним хворим (перелічені вище), не міститься класифікація ризику розвитку тромбозу глибоких вен гомілок, в т.ч. жодний із них не містить в собі таблицю, яка розроблена в Київській обласній лікарні №1 - «Підрахунок індексу ризику розвитку венозної тромбоемболічної хвороби».

Обсяг клінічного обстеження ОСОБА_8 (опитування, огляд) з використанням додаткових інструментальних обстежень (рентгенографія), все це було достатньо для встановлення клінічного діагнозу з визначенням терміну подальшого проведення необхідного оперативного втручання.

Згідно з інструкціями для медичного застосування таких препаратів як «Троксевазин» (1) та «Латрен» (2), їх фармакодинаміка складається в тому, що:

- (1): зменшується проникність капілярів, збільшується тонус вен, здійснюється протизапальна дія на перивенозну тканину, стабілізуються стінки капілярів, здійснюється помірно антиагрегантна дія, змешується набряк та поліпшується трофіка при венозній недостатності - венотонічний, капіляротонічний, протиексудативний і гемостатичний ефекти;

- (2): покращується мікроциркуляція і реологічні властивості крові, спричиняється вазодилатація з подальшим зниженням загального периферичного судинного опору, збільшується доставка кисню до міокарду, розширюються судини легенів з покращенням оксигенації крові, знижується в`язкість крові, спричиняється дезагрегація тромбоцитів, підвищується еластичність еритроцитів, покращується мікроциркуляція крові в зонах порушеного кровопостачання,

тобто вищеперелічене свідчить про те, що призначення та застосування ОСОБА_8 в передопераційному періоді медичних препаратів «Троксевазин» та «Латрен», зменшувало ризик виникнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

Навіть за умов виконання в повному обсязі вимог наказів МОЗ (перелічене в 2-ому пункті даних Підсумків), за умов проведення передопераційної профілактики тромботичних ускладнень (як медикаментозної, так і механічної) в іншому обсязі, це не було б обов`язковою складовою благоприємного кінця для ОСОБА_8 (зберігання життя), тобто в даному випадку невиконання в повному обсязі вимог наказів МОЗ (перелічене в 2-ому пункті даних Підсумків), і непроведення в іншому обсязі передопераційної профілактики тромботичних ускладнень, не знаходиться в прямому причинно-наслідковому зв`язку зі смертю ОСОБА_8 .

Судово-медичні експерти ОСОБА_14 та ОСОБА_15 у судовому засіданні повідомили, що проведених лабораторних досліджень було достатньо для встановлення діагнозу. Не проведено коагулограму, необхідність проведення якої регламентовано нормативно-правовими актами МОЗ України. Деякі аналізи системи згортання крові були проведені, які вказували на те, що у потерпілої навпаки система згортання крові була в такому стані, що був пригнічений процес тромбоутворення.

Разом з тим, у даному випадку невиконання в повному обсязі вимог Наказів МОЗ, і не проведення в іншому обсязі передопераційної профілактики тромботичних ускладнень не знаходяться в прямому причинно-наслідковому зв`язку зі смертю ОСОБА_8 : якби лікар провів коагулограму і побачив, що там є ризик розвитку тромбоемболії, то була б проведена певна корекція цього процесу, але навіть після проведення корекції сказати, що проведена корекція на 100 % зняла б проблему тромбоемболії ніхто сказати не може, ризик завжди на превеликий жаль залишається. В даному випадку був проведений аналіз на згортання крові. Кров була розріджена, ризик тромбоемболії залишався, він завжди присутній. Взагалі оперативне втручання це завжди ризик.

Приписи наказів МОЗ України № № 226 та 329 не розповсюджуються на ситуацію та симптоматику, що склалась із ОСОБА_8 . Вкрай високий ризик тромбоутворення (як сформульовано питання) у ОСОБА_8 був відсутній, а питання про наявність підвищеного ризику тромбоутворення експертам не ставилось.

Призначення та застосування ОСОБА_8 в передопераційному періоді медичних препаратів «Троксевазин» та «Латрен» зменшувало ризик виникнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок, але вони до препаратів специфічної терапії не відносяться.

В ході оперативного втручання виникла відповідна ситуація, є недоліки, але в цілому оперативне втручання було виконано належним чином.

Оцінюючи експертний висновок №157 від 14.10.2011, суд приходить до висновку, що окремі положення, зазначені у підсумках, є некоректними щодо висловлення судово-медичними експертами категоричних суджень у формі юридичної оцінки дій ОСОБА_7 при лікуванні ОСОБА_8 .

Зроблені висновки (абзац 3 пункту 1) входять у протиріччя із положеннями наказу № 329 МОЗ України від 15.06.2007, а також не у повній мірі відповідають на поставлене питання про потребу у проведенні ОСОБА_8 специфічної антитромботичної терапії в даному конкретному випадку. Зокрема, експертами буквально враховано лише діагноз ОСОБА_8 , й не досліджені інші умови призначення такої терапії, як то обставини підвищеного ризику розвитку тромбоемболії.

Висновок експертів, зазначений в абзаці 2 пункту 2 підсумків експертного висновку №157 від 14.10.2011, що жодні нормативно-правові документи, зокрема накази МОЗ України, які стосуються надання медичної допомоги травматолого-ортопедичним хворим, не містять класифікації ризику розвитку тромбозу глибоких вен гомілок, суд вважає таким, що не відповідає дійсності, оскільки аналіз положень Наказу МОЗ України № 329 від 15.06.2007 свідчить про виокремлення при застосуванні загальних принципів тромбопрофілактики категорій ризику тромбоемболії легеневої артерії: низький, помірний, середній, підвищений, високий тощо. При цьому, така оцінка нормативно-правових актів відноситься до компетенції суду, а не судово-медичних експертів.

Висновок, зроблений в абзаці 2 п.2 підсумків експертного висновку №157 від 14.10.2011 суд оцінює як некоректний у контексті поставленого експертам питання. Так, у сукупності з іншими дослідженими судом доказами, а також, зважаючи на показання експертів ОСОБА_14 та ОСОБА_15 , надані у судовому засіданні, суд приходить до переконання, що питання № 4, поставлене перед експертами, саме у формулюванні «вкрай високий ризик» та відповідь на це питання, не у повній мірі відповідають на питання наявності ризику розвитку тромбозу глибоких вен гомілок у ОСОБА_8 та його ступеню, оскільки питання не передбачало наявності іншого ступеню такого ризику.

Також, суд критично ставиться до висновку експертної комісії на питання 9 у частині формулювання та мотивації твердження, що «навіть за умов виконання в повному обсязі вимог наказів МОЗ …, за умов проведення передопераційної профілактики тромботичних ускладнень (як медикаментозної, так і механічної) в іншому обсязі, це не було б обов`язковою складовою благоприємного кінця для ОСОБА_8 (зберігання життя)» як передумови для висновку про відсутність «прямого причинно-наслідкового зв`язку зі смертю ОСОБА_8 ». Зокрема, формулювання цього висновку, а також пояснення зазначеного твердження експертами ОСОБА_14 та ОСОБА_15 у судовому засіданні, свідчать лише про вірогідність виживання ОСОБА_8 при проведенні їй операції. При цьому, ступінь цієї вірогідності у висновку не вказана та при допиті експерти вказати не змогли.

Питання 10 та відповідь на нього суд оцінює як вихід за межі повноважень судово-медичного експерта, оскільки встановлення причинно-наслідкового зв`язку між інкримінованим діянням та його наслідками є елементом складу злочину як складова об`єктивної сторони злочину й встановлюється судом на підставі досліджених доказів.

Відповідно до експертного висновку №318/12 від 29.08.2012 за результатами проведення повторної судово-медичної експертизи комісія прийшла до наступних підсумків:

Згідно з даними медичної карти №3948-17 стаціонарного хворого травматологічного відділення «БМЛ» ОСОБА_8 була госпіталізована з діагнозом: «Оскольчатый 3-х лодыжечный перелом лев. голени».

Оскільки хворій не було виконане невідкладне оперативне втручання, то, враховуючи тривалий плановий передопераційний період (з 27.12.2009 по 04.01.2010), знерухомлення пацієнтки (строгий ліжковий режим на скелетному витяжінні), важкість травми (перелом обох кісток гомілки), вік (близько 47 років), вагу (за описом судово-медичного дослідження трупа - задовільної вгодованості), характер запланованого оперативного втручання (за тривалістю, травматичністю, механічними маніпуляціями, використанням джгута), згідно з Клінічними протоколами «Профілактика тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології», затверджених наказом МОЗ України від 15.06.2007 №329, хвора з першого дня госпіталізації потребувала протинабрякової терапії, призначення антикоагулянтів - низькомолекулярного гепарину (фраксипарин, фленокс та інші) або низькомолекулярних декстринів (реополіглюкін, реомакродекс), кардіомагнілу, аспірин кардіо, оскільки мала високий ризик розвитку тромбозу вен гомілок, та, як наслідок, тромбоемболії легеневої артерії, що в даному випадку, і спричинило настання смерті ОСОБА_8 .

Вказана в питанні «… таблиця факторів ризику тромбозів розроблених в Київській обласній клінічній лікарні №1 не є «... нормативним актом МОЗ».

Призначені «... лікарем в передопераційний період ОСОБА_8 препарати «Троксевазин» та «Латрен» не передбачені вказаними Протоколами.

Із наданої медичної карти №3948-17 слідує, що анамнез життя пацієнтки зібраний неповно та не виконаний ряд лабораторних досліджень (обстежень), а саме не визначено:

· рівень тромбоцитів;

· показник гематокриту;

· лейкоцитарна формула;

· коагулограма;

· група крові та резус фактор;

· наявність (відсутність) антитіл/антигену ВІЛ (на СНІД);

· рівень білковий фракцій;

· показники трансаміназ;

· аналіз сечі за Зимницьким.

Тобто, лікуючим лікарем не були в повній мірі виконані рекомендації, викладені в п. 14 розділу 14 ««Методичних рекомендацій використання тимчасових галузевих медичних стандартів стаціонарної допомоги дорослому та дитячому населенню в лікувально-профілактичних закладах України», які затверджені наказом №226 МОЗ України від 27.07.1998, та в «Положеннях про стандарти обстеження травматолого-ортопедичних хворих», які затверджені наказом №41 МОЗ України від 30.03.1994 (із змінами та доповненнями, внесеними наказом №266 МОЗ України від 16.08.1996).

Виконання цих рекомендацій, зокрема дослідження коагулограми, могли б дозволити не тільки запідозрити порушення процесів згортання крові, але і вчасно, до моменту хірургічного втручання, призначити і провести адекватну терапію.

Дотримання всіх вищевказаних протоколів надання медичної допомоги не гарантувало на сто відсотків, уникнення розвитку тромбоемболії легеневої артерії, однак давало можливість своєчасно її діагностувати та застосовувати необхідні лікувальні заходи, які б могли запобігти настанню смерті.

Таким чином між недоліками в наданні медичної допомоги ОСОБА_8 та настанням її смерті існує прямий причинно-наслідковий зв`язок.

Допитана у судовому засіданні експерт ОСОБА_16 зазначила, що при лікуванні ОСОБА_8 не було призначено комплексу заходів профілактики розвитку вкрай високого ризику розвитку тромбозу гомілок. Не було проведено дослідження системи згортання крові (коагулограма), призначених препаратів «Троксевазин» та «Латрен», не було достатньо для належного запобігання тромбоемболії.

Допитаний у судовому засіданні експерт ОСОБА_17 вказав, що загалом діагностика та лікування травми ОСОБА_8 проведена належними чином. Разом з тим, не було проведено коагулограму, що передбачено нормативними приписами. Чітка класифікація ризиків тромбозу застосовується у медицині у деяких клініках, зокрема у невідкладній медицині. Ця класифікація не є нормативним актом МОЗ України, але є способом закріплення здобутих сучасних знань щодо встановлення та виокремлення ризиків тромбозу у пацієнтів, у тому числі на основі отриманих статистичних даних, якою користуються майже всі ортопед-травматологи. Зокрема, для середнього ступеню ризику, до якого експерт відніс стан ОСОБА_8 , характерно 28,5% випадків тромбозів, 2% - відрив тромбу (тромбоемболія), та 0,76% - летальність. У випадку лікування ОСОБА_8 експерт вважає доцільним введення фраксіпарину за 12 годин до операції, а введення препарату за 1 годину не мало потрібного ефекту, оскільки препарат починає діяти через 6-8 годин та через 12 годин досягає піку активності. Аналіз крові по Сухарєву є застарілим методом діагностики рівня згортання крові, який дає вкрай низьку інформативність згортаємості крові. Для цього застосовується коагулограма.

Оцінюючи експертний висновок №318/12 від 29.08.2012, суд приходить до переконання, що посилання захисника на невмотивованість цього висновку, не відповідає дійсності, оскільки підсумки експертного висновку мають відповідні формулювання мотивації.

Разом з тим, суд вважає виходом за межі повноважень судово-медичного експерта встановлення прямого причинно-наслідкового зв`язку між недоліками в наданні медичної допомоги ОСОБА_8 та настанням її смерті, оскільки встановлення причинно-наслідкового зв`язку між інкримінованим діянням та його наслідками є елементом складу злочину як складова об`єктивної сторони злочину й встановлюється судом на підставі досліджених доказів.

Відповідно до експертного висновку №96-КЕ/2013/пп від 29.07.2013 за результатами проведення повторної судово-медичної експертизи комісія прийшла до наступних підсумків:

Згідно з даними, викладеними у медичній карті №03171322 абмулаторного хворого, ОСОБА_8 , 1963 р.н., в період з 1985 по 2009 була під наглядом лікарів поліклініки за місцем проживання в зв`язку з встановленими у неї хронічними захворюваннями - остеохондрозом поперекового відділу хребта, вертеброгенною люмбалгією, нейроциркуляторною (вегето-судинною) дистонією та ін. В той же час даних про те, що ОСОБА_8 страждала спадковою патологією згортання крові, а також про те, що вона в цей період зверталась за медичною допомогою та/або лікувалась у зв`язку з будь-якою хворобою, при якій існує певний ризик розвитку тромботичних ускладнень - варикозною хворобою, тромбофлебітом, онкологічним захворюванням, ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою, порушеннями ритму серця, запальним захворюванням кишок та ін., в наданій медичній карті амбулаторного хворого не міститься.

Виходячи з даних, викладених в медичній карті №3948-17 стаціонарного хворого травматологічного відділення Березанської міської лікарні, ОСОБА_8 27.12.2009 о 13-10 звернулась до приймального відділення лікарні зі скаргами на болі та набряк в області лівого гомілковостопного суглобу, які виникли внаслідок травми, отриманої, з її слів, близько 12-30 поточної доби. При первинному обстеженні об`єктивний стан хворої розцінено як задовільний; будь-яких патологічних особливостей з боку серця, легень, органів черевної порожнини встановлено не було. При локальному обстеженні місця травми були відзначені набряк, болючість при рухах і пальпації лівого гомілковостопного суглоба. Встановлений діагноз: «Закритий осколковий 3-кісточковий перелом лівої гомілки».

Вказаний вище діагноз має своє підтвердження наявними рентгенологічними даними, отриманими при консультативному дослідженні наданих на експертизу рентгенограм лівого гомілковостопного суглоба в двох проекціях (№522 від 27.12.2009) на ім`я ОСОБА_8

27.12.2009 хворій було виконане скелетне витягування за ліву п`яткову кістку; згідно з записом в медичній карті,операція пройшла без ускладнень.

Згідно з щоденниками лікарських спостережень, викладених в медичній карті №3948-17, за період з 28.12.2009 по 04.01.2010 стан хворої залишався задовільним, без патологічних особливостей з боку органів грудної клітки та черевної порожнини; динаміка набряку гомілковостопного суглоба травмованої кінцівки відзначена як «з тенденцією до зменшення».

04.01.2010 при відсутності, на думку лікуючого лікаря та лікаря-анестезіолога, протипоказань для оперативного втручання, хвора готується до операції з приводу осколкового перелому кісток лівої гомілки. Згідно із записом в медичній карті № 3948-17 від 04.01.2010, «Згода хворої отримана, про можливі ускладнення попереджено». В передопераційному епікризі відзначено одноразове підшкірне введення медикаментозного препарату фраксипарин 0,3.

У протоколі анестезії лікарем-анестезіологом відзначені відсутність у хворої будь-яких патологічних особливостей з боку внутрішніх органів і систем на початку операції, і раптове погіршення серцево-легеневої гемодинаміки в процесі операції. Незважаючи на проведені лікарем-анестезіологом інтенсивну терапію та реанімаційні заходи, вони, на жаль, позитивного ефекту не принесли і в 14-35 04.01.2010 була констатована біологічна смерть хворої.

Посмертний епікриз в медичній карті № 3948-17 не представлений.

Клінічна картина тромбоемболії легеневої артерії варіабельна (мінлива, нестійка) - від повної відсутності клінічних проявів до важких порушень серцево-легеневої гемодинаміки, і залежить від цілого ряду факторів, найбільш значимими серед яких є масивність емболії, тобто розміри і кількість тромботичних мас, їх локалізація, а отже і об`єм судинного русла легеневої артерії, яке раптово перекривається цими тромбами. Гостро виникаючі при тромбоемболії легеневої артерії порушення оксигенації (насичення киснем) крові і перевантаження правих відділів серця (внаслідок перешкоди відтоку крові в легені) виявляються у вигляді задишки, зниження системного артеріального тиску (внаслідок недонаповнення лівих відділів серця) і почастішання серцебиття як компенсаторної реакції, посиніння верхньої частини тулуба, болю при диханні та за грудиною, кровохаркання, бронхіолоспазма, при аускультації - акцентом II тону на легеневій артерії, мігруючими різнокаліберними хрипами в легенях.

Складність визначення даного ускладнення безпосередньо під час операції пов`язана з особливостями проведення анестезії в умовах штучної вентиляції легенів, як це мало місце в даному випадку. Так, визначення основних показників, які характеризують стан газообміну під час штучної вентиляції легенів, потребує наявності відповідного спеціалізованого обладнання. Непрямі дані про виникнення у пацієнта гострого перенавантаження правих відділів серця можна отримати шляхом електрокардіографічного дослідження (ЕКГ). Слід зазначити, що ЕКГ зміни, описані в медичній карті № 3948-17 лікарем-терапевтом 04.01.2010, який був викликаний до операційної в зв`язку з раптовим погіршенням стану хворої, не відповідають типовим ЕКГ змінам при тромбоемболії легеневої артерії.

Таким чином, встановлення даного ускладнення в умовах раптового, катастрофічного погіршення серцевої гемодинаміки під час операції могло носити лише гаданий (припустимий) характер, як можливого при оперативних хірургічних (травматологічних) втручаннях.

Враховуючи те, що тромб (тромбоембол) в процесі свого розвитку зазнає ряд характерних морфологічних змін, прийнято розрізняти тромби на «свіжі» (пухкі), термін виникнення яких обчислюється годинами, та «старі» (щільні, оформлені), термін виникнення яких обчислюється добами. Точне визначення терміну давності формування тромбу є вкрай важким навіть при судово-гістологічних (патологоанатомічних) дослідженнях. Морфологічний характер тромбоемболів легеневої артерії, встановленого при судово-медичному дослідженні трупу померлої ОСОБА_8 , виходячи з його опису в «Акті судово-медичного дослідження» № 8 від 06.01.2010, а також даних, отриманих при судово-медичній експертизі наданих гістологічних препаратів, може відповідати властивостям «свіжого» тромбу.

При цьому, слід зазначити, що характер розташування тромбоемболів, встановлений при дослідженні трупу - в ділянці біфуркації стовбура легеневої артерії та в дольових гілках, - відповідає поняттю масивної тромбоемболії з критично важкими порушеннями серцево-легеневої гемодинаміки.

При відсутності у хворої факторів ризику розвитку тромботичних ускладнень, які повинні прийматися до уваги лікуючим лікарем, таких, як онкологічні захворювання, супутні захворювання серця, ожиріння, варикозна хвороба, спадкова патологія системи згортання крові та інше, безумовним фактором ризику розвитку цього важкого стану у ОСОБА_8 , яка мала вік більш 40 років, була наявна у неї травма кісток лівої гомілки і пов`язаний з нею характер подальшого хірургічного втручання.

Експертна комісія відзначає, що діагностика тромбозу глибоких вен є досить складною та неоднозначною і, у більшості випадків, доступною тільки в умовах спеціалізованих лікувальних закладів з відділеннями серцево-судинного профілю.

У разі доведення відсутності тромботичних ускладнень на момент поступлення хворий у стаціонар, слід було призначити профілактичну терапію з урахуванням наявних факторів ризику, а в разі наявності тромботичного ускладнення - екстрено проводити лікувальні заходи. Саме поняття «профілактика» передбачає заходи, спрямовані не тільки на запобігання утворенню тромбу, але і на підтримку тонкої рівноваги між згортальною і протизгортальною системами крові, між гіперкоагуляцією (схильності до тромбоутворення) і гіпокоагуляцією (схильності до кровотечі). Несвоєчасне і необґрунтоване застосування методів профілактики здатне призвести до непоправних ускладнень у вигляді тромбоемболії, локальної або шлунково-кишкової кровотечі, геморагічного інсульту та ін.

Найбільш поширеним з усіх методів профілактики безумовно є введення антикоагулянтів - «простого» нефракционированного гепарину або низькомолекулярних гепаринів.

Експертна комісія відзначає, що лікарем ОСОБА_7 у відношенні хворої були виконані такі методи профілактики тромботичних ускладнень як піднесене положення травмованої кінцівки з перших діб, призначення протизапальної і десенсибілізуючої терапії (диклофенак, анальгін, димедрол) з першої доби, призначення ангіопротекторів капілярного і венозного русла (троксевазин) з четвертої доби та призначення низькомолекулярних гепаринів (фраксипарин) перед проведенням оперативного втручання на дев`яту добу перебування хворої в стаціонарі.

Виходячи з даних, викладених в «Акті судово-медичного дослідження» № 8 від 06.01.2010, а також даних, отриманих при судово-медичній експертизі, наданих гістологічних препаратів, причиною смерті ОСОБА_8 слід вважати масивну тромбоемболію стовбура і гілок легеневої артерії.

Виходячи з даних, викладених в медичній карті № 3948-17, обстеження ОСОБА_8 було проведено в умовах стаціонару травматологічного відділення Березанської міської лікарні в недостатньо повному обсязі та не у відповідності «Стандартам медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги» (за спеціальністю «Ортопедія і травматологія», п. 14), затвердженим наказом МОЗ України від 27.07.1998 № 226 («Про затвердження тимчасових галузевих та уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України») і «Положенням про стандарти обстеження травматолого-ортопедичних хворих», затвердженим наказом МОЗ України від 30.03.1994 № 41 («Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби в Україні»):

· не був проведений в повному обсязі загальний аналіз крові - не визначений рівень тромбоцитів, не визначений показник гематокриту, не визначена лейкоцитарна формула;

· не був проведений аналіз системи згортання крові - коагулограма;

· не був проведений аналіз крові з метою встановлення групи крові та резус-фактору;

· не був проведений аналіз крові з метою визначення наявності (відсутності) антитіл/антигену ВІЛ;

· не був проведений в повному обсязі біохімічний аналіз крові - не визначений рівень білкових фракції, не визначені показники трансаміназ;

· не був проведений аналіз сечі за Зимницьким.

Поряд з цим, експертна комісія відзначає, що ОСОБА_8 , якій не було виконане невідкладне оперативне втручання, мала досить високий ризик розвитку тромботичних ускладнень - вік більш 40 років, тривалий плановий передопераційний період, строгий ліжковий режим на скелетному витяжінні, що обумовило знерухомлення хворої, характер та важкість травми кісток лівої гомілки, характер та особливості запланованого оперативного втручання. В зв`язку з викладеним, комісія експертів, виходячи з даних, викладених в медичній карті № 3948-17, вважає, що комплекс діагностичних і профілактичних заходів щодо діагностики наявності та/або запобігання розвитку тромботичних ускладнень був проведений хворій в умовах стаціонару травматологічного відділення Березанської міської лікарні в недостатньо повному обсязі, який є передбаченим «Клінічними протоколами надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології», затверджених наказом МОЗ України від 15.06.2007 № 329 («Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології»).

Однак, за тими судово-медичними даними, що є в наявності, з`ясувати причини, за якими хворій не був проведений повний комплекс діагностичних та профілактичних заходів, і на якій підставі лікарем ОСОБА_7 обрано саме той обсяг профілактики можливих тромботичних ускладнень, який представлений в медичній карті, - через нехтування існуючими в світовій практиці методами та вказаними вище «клінічними протоколами» з профілактики тромботичних ускладнень, або через елементарну відсутність можливості їх виконання в даному лікувальному закладі 2-го рівня надання медичної допомоги, на підставі наданої документації не представляється можливим.

Слід зазначити, що відрив тромбів та розвиток тромбоемолії легеневої артерії стався у хворій при маніпуляціях на нижній кінцівці під час оперативного втручання, проте, враховуючи викладені вище особливості цього важкого стану, відрив тромбу в більш ранні або пізні терміни могли стимулювати будь-які маніпуляції, навіть сама антикоагулянтна терапія. Крім того, за тими даними, що є в наявності, встановити точний час утворення тромбів в глибоких венах травмованої кінцівки не є можливим, а отже неможливо визначити правильність обраних тактики та методу лікування. Поряд з цим, враховуючи складність профілактики й лікування тромботичних ускладнень, проведення лікувально-профілактичних заходів в іншому обсязі (по іншому, більш «агресивному» клінічному протоколу), не було б гарантією успішного одужання хворої.

Враховуючи вищевикладене, комісія експертів вважає, що встановити наявність причинного зв`язку між встановленими недоліками в наданні медичної допомоги з боку лікаря ОСОБА_7 та смертю ОСОБА_8 не є можливим

Судово-медичний експерт ОСОБА_18 під час допиту щодо висновку №96-КЕ/2013/пп від 29.07.2013 вказав, що хвора ОСОБА_8 мала досить високий ризик розвитку тромботичних ускладнень це вік більше 40 років, тривалий плановий передопераційний період; строгий ліжковий режим на скелетному витяжінні і так далі, характер та важкість травми кісток, характер та особливості планового оперативного втручання. Обстеження хворої було виконано у неповному обсязі та не у відповідності з вимогами деяких клінічних протоколів, затвердженим наказом МОЗ України №226, а вважати медичну допомогу, яка була надана хворій в даному випадку, немає підстав як виконану в повному обсязі. Зокрема, проведений аналіз крові по Сухареву, як один із методів обстеження хворих, але в даному випадку потрібно було провести більш інформативний аналіз - коагулограму, тобто аналіз крові на показники звертання крові, який хоча не є стопроцентним аналізом, який зміг би щось показати, але дав би змогу лікарю встановити попередньо наявність певних ризиків. Лікування було визначено зважаючи на обсяг призначених лабораторних досліджень та отриманих результатів, що не відповідало нормативним приписам та лікувальній практиці, але могло відповідати рівню лікувального закладу, де проводилось. Разом з тим, у разі отримання даних про відсутність можливості надання якісної медичної допомоги у цьому лікувальному закладі, лікар мав організувати переведення пацієнта до лікувального закладу вищого рівня.

Стосовно наявності причино-наслідкового зв`язку між діями/бездіяльністю лікаря та настанням смерті хворої, то можна казати про те, що у разі дотримання лікарем нормативних приписів щодо призначення відповідних досліджень та вжиття заходів з профілактики тромбоемболії ризик був би мінімальним, але це не означає, що це дозволило б уникнути смерті на 100%. Таким чином, експертна комісія не змогла визначити прямого причинного зв`язку між діями лікаря та смертю хворої.

Оцінюючи експертний висновок №96-КЕ/2013/пп від 29.07.2013 за результатами проведення повторної судово-медичної експертизи, суд не знайшов підстав для визнання цього експертного висновку неналежним, про що вказував потерпілий у своєму клопотанні.

Разом з тим, суд приходить до висновку, що питання 9, 10, 11, задані експертам, виходять за межі повноважень судового експерта, оскільки стосуються оцінки висновків інших експертиз та консультативного висновку, про що й зазначено у підсумках цієї експертизи.

Як зазначено у висновку із посиланням на наукові джерела із зазначеного питання, проблема гострих тромбозів глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії залишається однією з найбільш складних проблем в медицині. Про це свідчить висока летальність серед хворих, в тому числі травматологічного профілю, яка коливається від 20% до 64% у провідних клініках світу.

Зазначене, суд розглядає як твердження високого ризику тромбозів глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів, у тому числі із травматичними ушкодженнями.

Висновок про те, що «проведення лікувально-профілактичних заходів в іншому обсязі (по іншому, більш «агресивному» клінічному протоколу), не було б гарантією успішного одужання хворої», а також надані експертом ОСОБА_18 у судовому засіданні пояснення з цього приводу, що у разі дотримання лікарем нормативних приписів щодо призначення відповідних досліджень та вжиття заходів з профілактики тромбоемболії ризик був би мінімальним, але це не означає, що це дозволило б уникнути смерті на 100%, суд розцінює як визначення мінімальної вірогідності настання смерті ОСОБА_8 , у разі дотримання ОСОБА_7 нормативних приписів та принципів сталої медичної практики при проведенні підготовки до операції ОСОБА_8 й відповідного діагностування, профілактики тромбоутворення у зв`язку з цим.

Преамбула Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» (у редакції, що діяла у період подій, які досліджуються) засвідчує, що кожна людина має природне невід`ємне і непорушне право на охорону здоров`я.

Пункти «д» та «е» частини 1 статті 6 цього Закону передбачають, що кожний громадянин України має право на охорону здоров`я, що передбачає кваліфіковану медико-санітарну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров`я; достовірну та своєчасну інформацію про стан свого здоров`я і здоров`я населення, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь.

Стаття 33 цього Закону закріплює, що громадянам України надається лікувально-профілактична допомога поліклініками, лікарнями, диспансерами, клініками науково-дослідних інститутів та іншими акредитованими закладами охорони здоров`я, службою швидкої медичної допомоги, а також окремими медичними працівниками, які мають відповідну ліцензію.

Відповідно до положень ч. 1 ст. 34 цього Закону обов`язками лікуючого лікаря є своєчасне і кваліфіковане обстеження і лікування пацієнта.

Частиною 3 статті 39 цього Закону закріплено, що медичний працівник зобов`язаний надати пацієнтові в доступній формі інформацію про стан його здоров`я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров`я.

Стаття 44 цього Закону передбачає застосування у медичній практиці лише методів профілактики, діагностики, лікування, реабілітації та лікарських засобів, дозволених до застосування Міністерством охорони здоров`я України, а порядок застосування нових методів встановлюється цим міністерством.

Пунктом 1.3 «Довідника кваліфікаційних професій працівників», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я №117 від 23.03.2002 (у редакції, що діяла у період подій, які досліджуються), передбачено, що головний лікар забезпечує надання якісної медичної допомоги населенню.

Відповідно до п.41 цього ж Довідника лікар ортопед-травматолог застосовує сучасні методи діагностики, лікування і реабілітації хворих із травмами опорно-рухової системи.

Відповідно до абзацу другого розділу «Ознаки та критерії діагностики захворювання» Клінічного протоколу «Профілактика тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 15.06.2007 № 329 (у редакції, що діяла у період подій, які досліджуються), до факторів підвищеного ризику належать, крім інших, вік > 40 років, ожиріння (ІМТ > 30 кг/кв.м). Там же зазначено, що для діагностики застосовують венографію, ультразвукове дослідження, радіоізотопне дослідження.

З огляду на це, зважаючи на те, що ОСОБА_8 на момент поступлення до лікарні мала вік більший 40 років, а також ожиріння І ступеня (ІМТ: 96 кг/1,692 м = 33,61 кг/кв.м) суд приходить до висновку, що в неї існував підвищений ризик тромботичних ускладнень.

Також, у розділі «Умови, в яких повинна надаватись медична допомога» цього Клінічного протоколу, зазначено, що тромбопрофілактика повинна виконуватися перед та після операційного втручання в стаціонарі.

У розділі «Загальні принципи тромбопрофілактики» передбачено, що загальна передопераційна профілактика включає швидку активізацію хворих, своєчасне поповнення рідини, обмеження гемотрансфузій, більш досконалий діагностичний контроль з виявленням прихованих форм ТГВ (тромбоз глибоких вен).

Для хворих з середнім ризиком тромботичних ускладнень рекомендовані помірні профілактичні дози НФГ (стандартний нефракціонований гепарин) та НМГ (низькомолекулярний гепарин): НФГ - по 5000 ОД x 2 рази на день п/ш під контролем аЧТЧ (активований частковий тромбіновий час) та кількості тромбоцитів НМГ

Зазначені розділи Клінічного протоколу «Профілактика тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології» є загальними, тобто віднесені до усіх напрямків хірургії, ортопедії і травматології, акушерства та гінекології.

Розділ «Програма тромбопрофілактики в різних галузях хірургії та акушерства і гінекології» цього Клінічного протоколу містить спеціальні програми для конкретних клінічних випадків у різних галузях хірургії.

До такої програми віднесено, крім іншого, «Тривалість профілактики при ортопедичних операціях», у якій рекомендовано для тромбопрофілактики високих профілактичних доз НМГ, або фондопарин (2,5 мг один раз на день), або антагоністи вітаміну К (ціль - МНВ 2,5; МНВ-діапазон від 2,0 до 3,0) не менше 10 днів після операції (Ступінь 1A).

А також виокремлено програму «Початок профілактики», де зазначено, що післяопераційний початок профілактики НМГ забезпечує схожу ефективність порівняно з доопераційним початком у хворих з малим та помірним ризиком. У хворих з великим ризиком, якщо немає протипоказань, антикоагулянтна профілактика повинна починатися до операції. Тому для більшості пацієнтів, яким виконують велику ортопедичну операцію, рекомендовано, щоб перша доза НМГ уводилася або до, або після операції, після оцінки співвідношення «ризик кровотечі/ризик ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії)» (Ступінь 1A).

У систематичних оглядах зазначають достовірне зменшення ризику у випадках, коли профілактика НМГ починалася в половині середньої дози за 2 год. перед операцією. Якщо терапію НМГ починали за 12-24 год. перед операцією або через 18-24 год. після операції, ефективність достовірно знижувалася. Тільки початкове введення НМГ безпосередньо перед операцією було пов`язане з достовірним збільшенням ризику тяжкої кровотечі. Передопераційне застосування НМГ збільшувало не тільки ефективність профілактики, але й ризик кровотечі.

Програма «Травма» містить три пункти, де закріплено, що у всіх хворих із травмою та ризиком ТЕЛА, за умови відсутності протипоказань, рекомендовано профілактику тромботичних ускладнень (Ступінь 1A). За відсутності протипоказань рекомендовано профілактику середніми профілактичними дозами НМГ, починаючи її якомога раніше (36 год. після травми) (Ступінь 1A). Рекомендовано механічні методи профілактики, якщо профілактика НМГ неможлива в теперішній час, тобто є явна кровотеча чи великий її ризик (Ступінь 1B).

Також, у цьому протоколі зазначено, що очікуваний результат такого лікування це зменшення випадків тромботичних ускладнень, перш за все, тромбоемболій легеневої артерії. До критеріїв якості профілактики віднесено зменшення випадків тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок та тромбоемболій легеневої артерії.

Пунктом 5 Положення про лікаря ортопеда-травматолога лікувально-профілактичного закладу, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.1994 № 41 (у редакції, що діяла у період подій, які досліджуються), ортопед-травматолог лікувально-профілактичного закладу повинен мати відповідний обсяг професійних знань, постійно їх поповнювати, удосконалювати практичні навики.

Крім того, відповідно до пункту 5.3 цього Положення, лікар ортопед-травматолог лікувально-профілактичного закладу у стаціонарі має виконувати повний обсяг роботи палатного лікаря, у тому числі обстежувати хворих, уточнювати діагноз, призначати та коректувати курс лікування; виконувати усі види та способи іммобілізації, скелетного витягу, інші лікувальні маніпуляції; відповідати за правильність та своєчасність лікування.

Відповідно до абзацу 2 п. 4 Положення про етапність надання медичної допомоги травмованим внаслідок нещасних випадків, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.1994 № 41, обсяг і характер надання медичної допомоги у відділенні залежить від виду травми, стану постраждалого і можливостей лікувального закладу. Якщо обсяг спеціалізованої допомоги, яку потребує хворий, перевищує рівень сертифікації відділення, хворий обов`язково консультується спеціалістом обласного травматолого-ортопедичного відділення, який приймає рішення про місце подальшого лікування хворого та обсяг необхідних втручань. Рішення про виклик консультанта з профільної кафедри чи інституту або направлення хворого в ці інстанції приймає та підписує направлення тільки завідуючий відділенням.

Відповідно до підпункту 3.1 пункту 3 «Обстеження в умовах стаціонару» Положення про стандарти обстеження травматолого-ортопедичних хворих, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я України від 30.03.1994 № 41, складає, крім іншого, аналіз крові: загальний з формулою, групова приналежність, резус-фактор, антитіла, коагулограма, реакція Васермана, на СНІД.

Пунктом 1.3 «Довідника кваліфікаційних професій працівників», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров`я №117 від 23.03.2002 (у редакції, що діяла у період подій, які досліджуються), передбачено, що головний лікар забезпечує надання якісної медичної допомоги населенню.

Відповідно до п.41 цього ж Довідника лікар ортопед-травматолог застосовує сучасні методи діагностики, лікування і реабілітації хворих із травмами опорно-рухової системи.

Відповідно до статті 2 Європейської конвенції з прав людини право кожного на життя охороняється законом.

Європейський суд з прав людини у своєму рішенні у справі «Арская проти України» (п.62) зазначив, що перше речення статті 2 (Європейської конвенції з прав людини) зобов`язує державу не лише утримуватися від «умисного» позбавлення життя, а й вжити належних заходів для захисту життя осіб, які знаходяться під її юрисдикцією (див. «Л. С. Б. проти Сполученого Королівства»).

У пункті 63 цього рішення вказується, що ці принципи також застосовуються у сфері охорони громадського здоров`я. Отже, вищезазначені позитивні зобов`язання вимагають від держав створення відповідного законодавства, яке б змушувало лікарні, як державні, так і приватні, вживати відповідних заходів для захисту життя своїх пацієнтів. Вони також вимагають створення ефективної незалежної судової системи з метою забезпечення встановлення причини смерті пацієнтів, які знаходились на лікуванні як у державному, так і в приватному секторі, та притягнення до відповідальності винних (див., серед інших джерел «Калвеллі і Чільйо проти Італії»).

Відповідно до функціональних обов`язків лікаря-хірурга, затверджених головним лікарем Березанської міської лікарні, про ознайомлення з якими міститься підпис ОСОБА_7 , до завдань та обов`язків лікаря-хірурга відноситься, крім іншого: керуватись чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацію хірургічної і травматологічної допомоги; проведення цілеспрямованого клінічного обстеження хворого; визначення обсягу лабораторних, рентгенологічних та інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати; визначення тяжкості стану хворого; визначає тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки; застосовує сучасні методи лікування та диспансеризації хворих хірургічного профілю; працює в тісному контакті з суміжними спеціалістами та службами.

Крім того, у цих обов`язках зазначено, що лікар-хірург повинен знати чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; організацію хірургічної та травматологічної допомоги; основи права в медицині; права та обов`язки лікаря-хірурга; загальні, функціональні та спеціальні методи дослідження.

Відповідно до функціональних обов`язків лікаря-ортопед-травматолога, затверджених головним лікарем Березанської міської лікарні, до завдань та обов`язків лікаря-ортопед-травматолога відноситься, крім іншого: керуватись чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; застосовувати сучасні методи профілактики, лікування, діагностики, реабілітації та диспансеризації хворих із захворюваннями та травмами опорно-рухової системи; постійно удосконалює свій професійний рівень.

Також, там зазначено, що лікар-ортопед-травматолог повинен знати чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; основи права в медицині; права, обов`язки та відповідальність лікаря-ортопед-травматолога; організацію ортопедотравматологічної допомоги, в тому числі швидкої та невідкладної; основи нормальної і патологічної анатомії фізіології кровотворення та гемостазу; клініку, сучасні методи діагностики та лікування захворювань опорно-рухового апарату; спеціальні загальні та функціональні методи дослідження хворого та протипоказання.

Суд вважає, що затвердження у відомчих нормативно-правових актах МОЗ України певних протоколів, систем, рекомендацій або приписів щодо профілактики, діагностики та лікування хворих, є способом закріплення та доведення до відома широкого кола осіб, в першу чергу лікарів, загальновизнаних методик й набуття ними обов`язковості.

У певного представника відповідної галузі медицини також наявний обов`язок знати та застосовувати у своїй практиці загальні питання як медичної науки в цілому, так й окремих галузей медицини. Особливо такий обов`язок виникає при лікуванні окремих захворювань, що мають спеціалізовану спрямованість лікування, у випадках частого фіксування фахівцями виникнення певних ускладнень, пов`язаних із впливом захворювання або процесу лікування на організм людини в цілому. Зокрема, застосування діагностичних та профілактичних заходів у таких випадках є певною мірою реалізацією основного принципу медицини «не нашкодь» та забезпеченням права пацієнта на консультацію (лікування) спеціалістом іншої галузі медицини.

Зазначений мінімально-необхідний рівень медичних знань медичного працівника дозволяє йому та зобов`язує визначити необхідність тих чи інших медичних дій як для лікування хвороби безпосередньо за його профілем, так і для діагностики, профілактики й лікування, можливо із залученням відповідного фахівця, інших хвороб чи ускладнень.

Наведене вказує на обов`язок ОСОБА_7 , як лікуючого лікаря, який одночасно перебував на посаді головного лікаря, вжити всіх заходів для належного діагностування, профілактики та лікування хвороб ОСОБА_8 , у межах своїх повноважень, а у разі відсутності можливостей у Березанській міській лікарні для належного надання медичної допомоги ОСОБА_8 , у тому числі у частині проведення відповідних досліджень, провести необхідні консультації, що не було здійснено. Зважаючи на те, що ОСОБА_7 на момент надання медичної допомоги ОСОБА_8 перебував ще й на посаді головного лікаря Березанської міської лікарні, він був обізнаний про наявні у лікарні засоби лікування, а також загальні функціональні обов`язки лікарів.

Обов`язок ОСОБА_7 при проведенні лікування ОСОБА_8 передбачати й запобігати настанню можливого ускладнення у вигляді тромбозу (тромбоемболії) визначено нормативними приписами відомчих актів, якими закріплено сталу медичну практику при лікуванні такого типу захворювань.

Показання ОСОБА_7 щодо того, що ним було призначено проведення ОСОБА_8 коагулограми, але вона не була проведена з невідомих йому причин, не знайшли підтвердження при дослідженні доказів. Суд оцінює ці показання як намагання уникнути відповідальності.

З огляду на вказане, а також зважаючи на пояснення обвинуваченого й свідка ОСОБА_10 , суд приходить до висновку, що у Березанській міській лікарні на момент надання медичної допомоги ОСОБА_8 були наявні засоби лікування, необхідні для дотримання нормативно визначених методик та встановлених протоколів лікування для хворих із таким діагнозом, у тому числі у частині проведення коагулограми та спеціальної тромботичної профілактики.

Таким чином, судом встановлено об`єктивну та суб`єктивну можливості ОСОБА_7 здійснення таких заходів, у тому числі щодо проведення відповідних лабораторних досліджень, а також призначення лікарських засобів спеціальної тромботичної профілактики.

Зазначені норми законодавства передбачали обов`язок ОСОБА_7 , при виконанні ним обов`язків лікуючого лікаря ОСОБА_8 , дотримуватись встановленого порядку профілактики, діагностики та лікування хворої. При цьому, він мав забезпечити призначення та отримання результатів всіх встановлених законодавством діагностичних заходів для визначення стану хворої, що забезпечувало б обрання таких заходів лікування, які б дозволяли максимально знизити ризик ускладнень від цього лікування. Крім того, право ОСОБА_8 , як пацієнта лікаря ОСОБА_7 , на отримання інформації про стан її здоров`я, мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров`я, передбачало обов`язок ОСОБА_7 на призначення, проведення та отримання результатів всіх діагностичних заходів, передбачених при лікуванні хворих із встановленим ОСОБА_8 діагнозом, з врахуванням ризиків.

Оцінюючи питання попередження ОСОБА_8 про можливі ризики при проведенні хірургічного втручання, а також її згоди на проведення такого втручання, суд бере до уваги, що ОСОБА_8 , як пацієнт, не знала про нормативні вимоги щодо необхідності проведення відповідних лабораторних досліджень у передопераційний період, а також могла розраховувати на те, що при лікуванні її хвороби ОСОБА_7 , як лікарем високої категорії, будуть дотримані усі нормативні приписи, а також застосовано сучасний рівень медичних знань.

Вирішуючи питання наявності причинно-наслідкового зв`язку між бездіяльністю ОСОБА_7 , що виявилась при лікуванні ОСОБА_8 , та суспільно-небезпечними наслідками, суд приходить до висновку, що визнання у медицині високої летальності серед хворих, в тому числі травматологічного профілю, від тромбозів глибоких вен, свідчить про статистичну закономірність наявності високих ризиків смерті пацієнтів із травматичними захворюваннями саме від розвинення в них тромбозів глибоких вен у зв`язку із отриманими травмами та хірургічним втручанням. Саме для зменшення цієї закономірності нормативно закріплено та застосовується у медичній практиці загальна та спеціальна профілактика тромбозів. Крім того, з отриманих у судовому засіданні даних вбачається висока вирогідність виникнення тромбозів у пацієнтів із рівнем ризиків, аналогічним тим, що були у ОСОБА_8 при її лікуванні.

Виконання ОСОБА_7 нормативних приписів відомчих актів, а також застосування сучасного рівня медичних знань, діагностики, профілактики та лікування тромбозу дозволило б суттєво мінімізувати або уникнути результату, що настав, - смерті ОСОБА_8 .

Крім того, зважаючи на те, що причиною смерті ОСОБА_8 була тромбоемболія легеневої артерії тромбами із глибоких вен лівої гомілки, що є наслідком підвищення згортаємості крові, а коагулограма дозволяла б визначити рівень такої згортаємості та призначити відповідну спеціальну антитромботичну профілактику, яка була проведена ОСОБА_7 у неналежних обсязі та порядку, прослідковується «ланцюжок» подій, які пов`язані одна з одною. При цьому, обов`язком ОСОБА_7 було вжити усіх передбачених законодавством, а також сталою медичною практикою заходів, спрямованих на «розривання цього ланцюжка».

У зв`язку з цим, враховуючи наявність факторів підвищеного ризику тромбозу у ОСОБА_8 , суд приходить до висновку про наявність причинно-наслідкового зв`язку між бездіяльністю ОСОБА_7 , проявленою при лікуванні ОСОБА_8 , та настанням смерті останньої.

Встановлені судом обставини, крім вищезазначеного, також підтверджуються наступними доказами: акт судово-медичного дослідження (обстеження) № 24; протокол огляду документів від 22.10.2010; протокол огляду речових доказів від 26.10.2010; протокол огляду документів від 08.11.2010; акт судово-медичного дослідження № 15-к.

Дії підсудного суд кваліфікує за ч.1 ст.140 КК України, як неналежне виконання ОСОБА_7 , як медичним працівником, своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого.

Відповідно до положень п.2 ч.1 ст. 49 КК України особа звільняється від кримінальної відповідальності, якщо з дня вчинення нею злочину невеликої тяжкості, за який передбачене покарання у виді обмеження або позбавлення волі; і до дня набрання вироком законної сили минуло три роки.

Відповідно до ст. 12 КК України, злочин, передбачений ч.1 ст. 140 КК України, є злочином невеликої тяжкості.

З моменту вчинення злочину (04.01.2010) до моменту винесення вироку минуло понад три роки.

Відповідно до ч.5 ст. 74 КК України особа також може бути за вироком суду звільнена від покарання на підставах, передбачених статтею 49 цього Кодексу.

Частиною 6 ст. 7 КПК України (1960 року) передбачено, що особа також може бути за вироком суду звільнена від відповідальності чи покарання на підставах, передбачених статтею 49 і 74 КК України.

Підсудний клопотань про звільнення його від кримінальної відповідальності за ст.49 КК України не заявляв.

Обставин, що обтяжують чи пом`якшують покарання ОСОБА_7 , не встановлено.

Обираючи міру покарання ОСОБА_7 , реалізуючи принципи законності, справедливості, обґрунтованості та індивідуалізації покарання, суд враховує характер і ступінь тяжкості вчиненого злочину, який відноситься до злочинів невеликої тяжкості, особу винного, який на обліку лікарів нарколога та психіатра не перебуває, позитивно характеризується за місцем проживання та роботи, та обставини справи, що пом`якшують й обтяжують покарання.

Зважаючи на вищевикладене, враховуючи позицію потерпілого, суд приходить до висновку, що ОСОБА_7 необхідно призначити покарання в межах санкції відповідної норми кримінального закону.

Вирішуючи питання цивільного позову суд зазначає, що позовні вимоги заявлені потерпілим до підсудного у зв`язку із заподіянням смерті дружині потерпілого й стосуються відшкодування матеріальної шкоди, яка виразилась у витратах, пов`язаних із похованням ОСОБА_8 , а також відшкодування моральної шкоди, завданої позивачеві, як родичу померлої.

Разом з тим, встановлено, що смерть ОСОБА_8 настала у зв`язку з допущеною бездіяльністю лікаря ОСОБА_7 при виконання ним своїх службових обов`язків на робочому місці, коли він перебував у трудових відносинах з Березанською міською лікарнею та Березанською міською радою Київської області.

Потерпілому роз`яснені положення законодавства, зокрема, ст.1172 ЦК України, разом з тим він зазначив, що у зв`язку з тим, що смерть його дружини спричинена саме внаслідок дій ОСОБА_7 , він має відповідати за це.

Таким чином, з огляду на положення ст.1172 ЦК України, цивільний позов потерпілого до підсудного про відшкодування матеріальної та моральної шкоди, завданої внаслідок скоєння злочину має бути залишений без задоволення.

Питання про докази суд вирішує у відповідності до ст. 81 КПК України.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 12, 49, 74 КК України, ст.ст. 7, 323, 324 КПК України, суд

засудив:
Визнати винним ОСОБА_7 у вчиненні злочину, передбаченого ч.1 ст. 140 КК України.

Призначити ОСОБА_7 покарання у виді позбавлення права займатись медичною практикою на строк 3 (три) роки.

На підставі п.2 ч.1 ст. 49 КК України звільнити ОСОБА_7 від призначеного покарання у зв`язку із закінченням строків давності.

У задоволенні цивільного позову ОСОБА_5 до ОСОБА_7 про відшкодування шкоди, заподіяної злочином, відмовити.

Речові докази:

рентгенограма, на якій міститься наклеєна бірка з написом № 522, ОСОБА_8 , 46 р., 27.12.2009. та рентгенограма лівої гомілки з інородним предметом у вигляді гвинта передати ОСОБА_5 ;

журнал обліку прийому хворих в стаціонар Березанської міської лікарні, медична картка № 03171322 на ім`я ОСОБА_8 ; медична картка стаціонарного хворого № 3948-17 на ім`я ОСОБА_8 ; контракт № 51 від 02.09.2008; розпорядження виконавчого комітету Березанської міської ради № 285 від 05.08.2009; розпорядження виконавчого комітету Березанської міської ради № 238 від 14.07.2010; особова картка на ім`я ОСОБА_12 , ІНФОРМАЦІЯ_2 ; наказ по Березанській районній лікарні № 28 від 01.03.1995; особова картка на ім`я ОСОБА_7 , ІНФОРМАЦІЯ_1 ; наказ по Березанській міській лікарні № 123-к від 04.08.2000; наказ по Березанській міській лікарні № 138-к від 02.09.2008; особова картка на ім`я ОСОБА_11 , ІНФОРМАЦІЯ_3 ; наказ по Березанській районної лікарні № 129 від 24.09.1991; особова картка на ім`я ОСОБА_10 , ІНФОРМАЦІЯ_4 ; наказ по Березанській міській лікарні № 185-к від 05.11.2003; особова картка на ім`я ОСОБА_9 , ІНФОРМАЦІЯ_5 ; наказ по Березанській міській лікарні № 170-к від 05.10.2005; журнал обліку наркотичних, психотропних лікарських засобів та прекурсорів на постах відділень лікувально-профілактичного закладу; журнал отримання медикаментів у головної медичної сестри по хірургічному відділу; журнал обліку медикаментів 2009-10 рік; журнал запису оперативних втручань у стаціонарі за 2009 рік; наказ № 34-к по Березанській міській лікарні від 23.02.2010, яким ОСОБА_7 встановлено доплату за роботу по спеціальності у розмірі 25%; наказ № 20-к по Березанській міській лікарні від 03.02.2009, яким ОСОБА_7 встановлено доплату за роботу по спеціальності в розмірі 25%; наказ № 265 по управлінню охорони здоров`я Київської обласної державної адміністрації від 10.09.1998, яким ОСОБА_7 зарахований на посаду лікаря-інтерна Березанської міської лікарні із спеціальності терапія; лист МОЗ України № 8-05-11/22 від 30.12.1998, яким ОСОБА_7 дозволено обіймати посаду лікаря ортопеда-травматолога повернути Березанській міській лікарні;

аркуш паперу розміром 21x15см, на якому з однієї сторони написані назви медичних препаратів з цінами (кінцева ціна 78,78 грн.) та підписом у нижній частині «Шестерня». На іншій стороні маються записи - назви медичних препаратів з ціною (кінцева ціна 757,83 грн.) та підписом «Жила», 9 медичних шприців по 5 мл., кожний з яких запакований у герметичну упаковку і має по 2 медичні голки, 3 медичні шприца по 0,3 мл., кожний з яких запакований у герметичну упаковку і має по одній медичній гольці, в середині шприців знаходиться рідина світлого кольору, упаковку з написом «Транксевазіновим» гелем, пластину на 10 капсул «Траксевазін», в якій наявні дві капсули жовтого кольору, упаковку від медичного препарату «Адреналин-Здоровье» на 10 ампул знищити.

Арешт, накладений на майно ОСОБА_7 , скасувати.

Автомобіль Chevrolet Lacetti, д.н. НОМЕР_3 , повернути власнику ОСОБА_7 .

Запобіжний захід ОСОБА_7 до вступу вироку у законну силу залишити попередній підписка про невиїзд.

Вирок може бути оскаржений до Апеляційного суду Київської області через Переяслав-Хмельницький міськрайонний суд протягом 15 діб з моменту його проголошення, а засудженим в цій же строк з моменту вручення йому копії вироку.

Суддя ОСОБА_1