ВИРОК
ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

06 серпня 2019 року Індустріальний районний суд м. Дніпропетровська у складі:

головуючого судді ОСОБА_1
за участю секретарів ОСОБА_2 , ОСОБА_3
прокурорів ОСОБА_4 , ОСОБА_5
потерілої в режимі відеоконференції (в режимі Skype) ОСОБА_6
представників потерпілої ОСОБА_7 , ОСОБА_8
захисника ОСОБА_9
обвинуваченого ОСОБА_10

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду м. Дніпро кримінальне провадження № 0000084 від 13 травня 2013 року за обвинуваченням:

ОСОБА_10 , який народився ІНФОРМАЦІЯ_1 у селі Павлівка Васильківського району Дніпропетровської області, громадянин України, освіта вища, одружений, на утриманні неповнолітніх дітей не має, працює лікарем хірургом проктологом КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР», зареєстрований: АДРЕСА_1 , проживає: АДРЕСА_2 , раніше не судимий,

у вчиненні злочину, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, -

ВСТАНОВИВ:

Формулювання обвинувачення яке пред`явлене: органами досудового слідства ОСОБА_10 обвинувачується у тому, що відповідно до наказу головного лікаря № 10к від 02.01.2007 року перебуваючи на посаді лікаря хірурга проктолога проктологічного відділення КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» Дніпропетровської обласної ради», розташованого по вул. Батумській, 13 в м. Дніпропетровську, в період з 25 березня по 08 травня 2013 року, ОСОБА_10 , будучи медичним працівником, в порушення вимог посадової інструкції лікаря хірурга проктолога проктологічного відділення вищевказаного медичного закладу, знаходячись за адресою: м. Дніпропетровськ, вул. Батумська, 13, під час стаціонарного лікування в проктологічному відділенні потерпілої ОСОБА_6 , діючи необережно, не передбачаючи можливості настання суспільно-небезпечних наслідків свого діяння, неналежно виконав свої професійні обов`язки медичного працівника, внаслідок недбалого та несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для потерпілої ОСОБА_6 .
В період з 25 березня по 08 травня 2013 року, потерпіла ОСОБА_6 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , знаходилася на стаціонарному лікуванні в проктологічному відділенні КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» Дніпропетровської обласної ради», розташованого по вул. Батумській, 13 у м. Дніпропетровську. Лікуючим лікарем ОСОБА_6 було призначено лікаря хірурга проктолога проктологічного відділення вищевказаного медичного закладу ОСОБА_10 , яким було встановлено діагноз хворій ОСОБА_6 - парапроктит, свищева форма. Однак, лише 03.05.2013 року ОСОБА_10 було виконано рентгенологічне обстеження та хворій ОСОБА_6 та було встановлено клінічний діагноз: остеомієліт куприка.
Відповідно до висновків експерта № 228 від 09.12.2013 року та № 241-Д від 27.12.2013 року, при надходженні до медичної установи ОСОБА_6 та при виявленні остеомієліту куприка необхідно було провести корекцію лікувальної тактики - оперативного лікування (ревізії, додаткового розкриття затоків, нефректомії, санації рани).
Таким чином, на думку досудового слідства ОСОБА_10 неналежно виконуючи свої професійні обов`язки медичного працівника внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, відповідно до висновків експертів № 228 від 09.12.2013 року та № 241-Д від 27.12.2013 року: запізно виконав рентгенологічне обстеження ОСОБА_6 , лише 03.05.2013 року, провів консервативну терапію, з недооцінкою помірного підвищення рівня глюкози крові; не в повній мірі провів бактеріологічний моніторинг; недостатньо здійснював контроль за веденням хворої. Загальний аналіз крові виконано однократно; рентгенологічне обстеження грудної клітини не виконано. Вказане призвело до розвитку тяжких ускладнень у потерпілої ОСОБА_6 - клініки сепсису, декомпенсація цукрового обміну, менінгоенцефаліт. Виникнення ускладнень стало причиною переводу хворої у відділення АІТ КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» Дніпропетровської обласної ради», а потім у відділення IT гнійно-септичного профілю КЗ «Обласна клінічна лікарня імені Мечникова» ДОР». Дані ускладнення є небезпечними для життя і потребують інтенсивної терапії. Так у хворої ОСОБА_6 встановлені неврологічні ускладнення у вигляді вторинної менінгомієлопатії з нижнім грубим парапарезом, парагіперестезією, порушенням функції тазовових органів по типу неутримання кала і затримки сечі; діабетичної полінейропатії з нерізкими розладами чутливості на верхніх кінцівках, незагоєної рани ділянки хрестця, які є наслідком прогресування інфекційних уражень хресцьово-куприкової ділянки і малого тазу з залученням оболонок і речовини спинного мозку з рівня ніжньогрудних сегментів, які призвели до 90% (дев`яносто) стійкої втрати професійної працездатності.
Дії ОСОБА_10 кваліфіковані як невиконання чи неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого, за ч.1 ст. 140 КК України.
В судовому засіданні ОСОБА_10 свою вину у вчиненні злочину, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України не визнав, суду пояснив, що він працює на посаді лікаря хірурга-проктолога КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня`ДОР», 25 березня 2013 року ОСОБА_6 була госпіталізована в проктологічне відділення Дніпропетровської Шостої клінічної лікарні за направленням від хірурга з поліклініки Міської клінічної лікарні №16 від 20.03.2013 року з діагнозом парапроктит, та маючи направлення від проктолога з вказаної лікарні від 25.03.2013 року з діагнозом нагноєння куприкової кисти, для госпіталізації хворої на стаціонарне лікування. У виписному епікризі потерпілої з Міської лікарні №16 зазначено, що хвора знаходилась на стаціонарному лікуванні з 10.01.2013 по 12.02.2013 року з діагнозом абсцес міжсідничної складки, некроз підошвинної поверхні правої стопи. Тобто, операцію по розкриттю гнійника було проведено через місяць після надходження потерпілої на лікування до відділення Міської лікарні №16, а саме 10.02.2013 року.
При госпіталізації до Шостої міської лікарні у відділення проктології, при огляді ОСОБА_6 , ОСОБА_10 разом з лікарями-проктологами ОСОБА_11 та ОСОБА_12 було встановлено, що стан хворої відносно задовільний, артеріальний тиск 120/80. При огляді виявлено, що на правій сідничній стегновій складці мав місце запальний гнійний процес шкіри по типу карбункул. Попередній діагноз, який було встановлено хворій після огляду хронічний абсцес міжсідничної ділянки з гнійною порожниною, карбункул, а також порушення функцій тазових органів, при огляді промежини встановлено нетримання калу. Зазначене підтверджується скаргами самої хворої щодо нетримання калу з кінця лютого 2013 року, тобто до вступу в проктологічне відділення. При вступу до відділення проктології Шостої лікарні, ОСОБА_6 не мала при собі амбулаторної карти та відомостей про додаткові обстеження, що унеможливлювало документально з`ясувати проблеми супутньої патології. ОСОБА_6 пояснила, що за останні півроку вона неодноразово знаходилась на стаціонарному лікуванні та на амбулаторному обліку в Міській клінічній лікарні №16 з приводу хвороби вен нижніх кінцівок, але документів для підтвердження цього факту у неї не було.
Хворій було доведено до відома, що нетримання калу у неї буде до тих пір, доки не буде виконана операція і рана не загоїться. 29.03.2013 року після лабораторних обстежень та доповіді на хірургічній конференції про стан хворої ОСОБА_6 , було прийнято рішення щодо обсягу оперативного втручання та призначено лікаря ОСОБА_10 керуючим хірургом при його проведенні. Після чого, у присутності обласного лікаря-проктолога професора ОСОБА_12 обвинуваченим була виконана операція з видалення абсцесу зі свища із міжсідничної складки і карбункула на правій сідниці. Під час виконання операції було встановлено викривлення попереково-крижової зони хребта, гнійний процес при цьому є джерелом м`яких тканин у наслідок постійного сидіння на одному місці в примусовій позі за рахунок вродженого викривлення хребта на фоні хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок з трофічними язвами на підошвах ніг. Внаслідок чого, після операції, потерпіла була змушена сидіти у вимушеній позі з обмеженням пересування і неї з`явилися пролежні. Післяопераційний діагноз хворої абсцес міжсідничної складки зі свищами, карбункул, вроджене викривлення хребта. Післяопераційний період проходив без ускладнень, в процесі подальшого лікування ОСОБА_6 неодноразово оглядалась професором ОСОБА_12 та завідуючим відділенням проктології лікарем ОСОБА_11 і її стан залишався задовільним.
Після 15 квітня 2013 року погіршився стан хворої, спостерігалася поява різкого болючого інфільтрату в поперековій області, що виходить з верхнього кута рани, підвищення температури тіла до 38 градусів. В цей же день виконано додаткове розкриття інфільтрату, при цьому виділилось незначне гнійно-сукровичне відокремлювання з некрозів хрестця. Некроз було видалено, рану залишено відкритою під пов`язкою. Наступного дня, 16.04.2013 року обвинуваченим разом з іншими лікарями було обговорено ситуацію щодо ймовірного розвитку остеомієліту та призначено необхідне лікування з метою його попередження. Загальний стан хворої залишався відносно задовільним до 03.05.2013 року, рівень глюкози не перевищував 6,5 мм./л., в лікуванні застосовувались антисептики та загоювальні препарати. Вранці 03.05.2013 року було здійснено огляд ОСОБА_6 , її стан був відносно задовільним. Однак у зв`язку із відсутністю тенденції до загоювання рани та підвищення температури тіла, зі слів хворої напередодні увечері, для встановлення глибини ураження кісткової тканини було рекомендовано виконати рентгенологічне дослідження, при проведенні якого 03.05.2013 року встановлено, що фрагменти кісток куприка не візуалізуються (деструкція). Одержана інформація не може підтвердити процес остеомієліту куприка, так як сама тінь куприка на знімку відсутня, тому неможливо стверджувати, що в кістковій тканині самого куприка наявне явище деструкції. Для того, щоб підтвердити остеомієліт кістки на рентген-знімку потрібно, щоб рентген-тінь кістки візуалізувалась з ознаками порушення структури кісткової тканини. В даному випадку підтвердити остеомієліт було неможливо.
ОСОБА_10 зазначив, що виконані оперативні втручання 29.03.2013 та 15.04.2013 року вказували на відсутність остеомієліту кісткових тканин, що не є показником для виконання рентген-обстеження даної зони. 03.05.2013 року рентген-знімок знімок було зроблено для контролю, щоб перевірити чи є патологія, чи потрібне хірургічне втручання, так як далі йшли вихідні дні, щоб розуміти чи потрібно щось робити, а не через погіршення стану потерпілої, саме погіршення було 7-8 травня. Крім того, навіть після подальшого рентген-обстеження потерпілої, процес остеомієліту не підтвердився.
Для підтвердження процесу остеомієліту куприка необхідно виконати магнітно-резонансну томографію крижово-куприкової зони, але на базі Міської лікарні №6 такого обстеження немає. Обвинувачений пояснив, що він, як лікар, не впливає на проведення такої процедури, а тільки видає направлення, що він зробив 07.05.2013 року і про можливу необхідність такого додаткового обстеження було повідомлено завідуючих відділенням та родичів потерпілої, однак останні не звертались до нього з цього приводу.
Враховуючи стан рани та результати перев`язок, 03.05.2013 року при огляді було вирішено продовжувати антибіотико-терапію, як основний вид лікування хворої, оскільки для оперативного втручання показники стану ОСОБА_6 були відсутні.
З 03.05.2013 по 06.05.2013 року, під час святкових вихідних днів ОСОБА_6 знаходилась під наглядом чергових лікарів відділення проктології, які зазначають, що в цей час стан хворої був задовільний, ні потерпіла, ані її родичі не звертались до лікарів з приводу погіршення її стану здоров`я. 07.05.2013 року, тобто в перший робочий день після трьох вихідних, хвора скаржилась на погіршення самопочуття, а при її загальному огляді були виявлені ознаки зневоднення організму, слабкість, однак з боку серцево-судинної системи дихання та кишкового тракту, сечовиділення відхилень не було. При виконанні перев`язки, зі сторони рани погіршення не виявлено. Натомість було встановлено ознаки погіршення загального стану хворої, що могло означати прогресування гнійної інфекції в організмі. Тому 07.05.2013 року під час перев`язки був виконаний посів флори на інфекцію та чутливість до антибіотиків, за результатами якого виявили підвищення цукру в крові та цукровий діабет, про що лікарям не було відомо ні з медичної документації, ні від хворої чи її родичів. У зв`язку з тим, що на фоні виявленого цукрового діабету, стан хворої погіршився, але не був тяжким, їй було призначено інтенсивну терапію в умовах відділення проктології. В ніч з 07.05.2013 на 08.05.2013 року ОСОБА_6 була під наглядом чергового лікаря, коли її стан погіршився і став тяжким. Після чого, вранці 08.05.2013 року ОСОБА_10 перевів потерпілу до реанімації, проведено люмбальну пункцію та діагностовано вторинний менінгоенцефаліт (оскільки первинне вогнище гнійної інфекції знаходилось у безпосередній близькості до хребта та сприяло проникненню інфекції до спинного мозку, на фоні цукрового діабету). Після цього ОСОБА_6 було переведено до реанімації гнійно-септичного профілю обласної лікарні ім. Мечнікова, для подальшого лікування.
Обвинувачений пояснив, що у період з 03.05.2013 року до переводу хворої до лікарні ім. Мечнікова, необхідності в оперативному втручанні не було, що підтверджували лікарі, з якими ОСОБА_10 консультувався протягом всього часу лікування ОСОБА_6 .
Обвинувачений не визнав цивільний позов, оскільки не вбачає своєї вини в інкримінованому йому кримінальному правопорушенні.
Потерпіла ОСОБА_6 , допитана у режимі відеоконференції (за використання програми зв`язку Skype) показала суду, що на початку 2013 року вона проходила лікування у міській лікарні №16 із діагнозом - трофічна язва правої стопи розміром 5*5 см. Пізніше, у неї з`явився свищ на сідниці, його вирізали та виписали додому у задовільному стані. Потерпілій рекомендували звернутися за консультацією до проктологічного відділення 6-ї лікарні, оскільки рана повільно заживала. Так, 25.03.2013 року вона приїхала на консультацію до лікаря проктолога ОСОБА_10 , який оглянув її та сказав, що у неї лише пролежень та кіста, і що після операції все нормалізується.
29.03.2013 року їй зробили операцію, після якої її стан почав погіршуватись. Бактеріальний посів в лікарні у неї ніхто не брав.
В середині квітня 2013 року потерпілій зробили ще операцію, після якої їй стало ще гірше, однак ніхто з лікарів на її скарги не реагував. Вона просила ОСОБА_10 зробити комп`ютерну томографію, однак той сказав, що вона їй не потрібна і це дорого коштує.
03.05.2013 року потерпілій зробили рентген, який показав остеомієліт крижі. Однак навіть після цього їй не призначили будь-якого лікування, чергові лікарі не реагували на погіршення її стану та на прохання її родичів щодо переводу хворої до лікарні ім. Мечнікова. 06.05.2013 року вона не змогла встати на ноги і у неї почалось нетримання калу. Біля потерпілої знаходилась її донька, вони звертались до чергових лікарів, та ніхто не реагував на їхні прохання.
07.05.2013 року їй стало ще гірше, вона втратила свідомість, але навіть після цього лікарі відмовились переводити її в реанімацію. Наступного дня, 08.05.2013 року, коли лікар ОСОБА_10 вийшов на роботу та оглянув потерпілу, її перевели у реанімацію. Після чого, її, у стані коли вона була без свідомості, було направлено до лікарні ім. Мечнікова де після лікування стало краще. На цей час вона є інвалідом.

Потерпілий ОСОБА_7 суду показав, що у січня 2013 року ОСОБА_6 проходила лікування у лікарні №16, у неї була виразка на правій стопі 5 на 1 см. Після цього у неї з`явився чиряк на сідниці, його вирізали, вона приїжджала на перев`язки, а потім її направили до лікаря-проктолога лікарні №6 на консультацію.
25.03.2013 року потерпіла була госпіталізована до міської лікарні №6, а 29.03.2013 року їй зробили операцію, нібито вирізали чи пролежні чи кісту, однак подробиці не розголошували. Після вказаного хірургічного втручання їй стало гірше, підвищувалась температура тіла і збільшувалась рана. В середині квітня лікарі зробили потерпілій другу операцію, аргументуючи це тим, що її стан погіршився. ОСОБА_7 звернувся до лікаря-проктолога лікарні №6 ОСОБА_10 з приводу доцільності проведення ОСОБА_6 комп`ютерної томографії, однак той відмовив, говорячи що вона їй не потрібна, оскільки дорого коштує.
Так, після другої операції стан здоров`я потерпілої став ще більше погіршуватися. 03 травня 2013 року їй зробили рентген знімок і у неї був виявлений остеомієліт крижі. Знайомі лікарі сказали потерпілим, що ОСОБА_6 необхідно негайно переводити в лікарню ім. Мечнікова або до спеціалізованої лікарні у м. Кривий Ріг, так як інші лікарні не мають права проводити лікування такої хвороби, однак ОСОБА_10 на їх неодноразові прохання відмовився це робити. Після 03.05.2013 року ОСОБА_6 вже не могла ходити та самостійно справляти свої природні потреби, а коли увечері почала марити і втратила свідомість, тільки на ранок ОСОБА_10 направив її до реанімації. Тільки після цього потерпілу, у важкому стані та без свідомості, направили до лікарні ім. Мечнікова, де лікарі виявили, що гній з кістки вже пішов у спинний мозок і в голову. На теперішній час ОСОБА_6 являється інвалідом першої групи.
Потерпілим заявлений цивільний позов про відшкодування матеріальної шкоди у зв`язку з понесеними витратами на лікування ОСОБА_6 у розмірі 44 073, 01 грн., та моральної шкоди у сумі 2 300 000 грн., яка виразилась у моральних стражданнях через завдану шкоду здоров`ю потерпілій.
Свідок ОСОБА_13 суду показала, що потерпіла ОСОБА_6 це її мати, яка у березні 2013 року лікувала ногу у 16 міській лікарні м. Дніпро, де під час лікування у неї з`явився чиряк на сідниці, у зв`язку з чим, її направили до відділу проктології КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня». Після консультації з лікарем-проктологом, ОСОБА_6 призначили лікування та поклали до лікарні, де через 3-4 дні лікар ОСОБА_10 зробив їй операцію і вирізав нагноєння. Після цієї операції у потерпілої різко став погіршуватись стан здоров`я та підвищуватись температура тіла, у зв`язку з чим їй зробили другу операцію. ОСОБА_13 пояснила, що вони просили зробити матері томографію, на що ОСОБА_10 їм відмовив, запевняючи, що стан здоров`я ОСОБА_6 задовільний. Потім ОСОБА_6 зробили рентген і у неї був виявлений остеомієліт, вони вимагали у завідуючого відділення переведення її до лікарні ім. Мечникова, однак на це їм також відмовили. Згодом потерпіла, знаходячись у зазначеній лікарні, перестала їсти, почала марити та втрачати свідомість, у зв`язку з чим її перевели до лікарні ім. Мечникова. Як виявилося, з крижі гній пішов у спинний мозок, а потім в голову.
Свідок ОСОБА_14 надав суду аналогічні покази тим, що були надані свідком ОСОБА_13 ..
Свідок ОСОБА_11 суду пояснив, що він працює завідуючим лікарем у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР» і йому відомо, що ОСОБА_6 з січня 2013 року проходила лікування у міській лікарні №16, де їй зробили операцію 10.01.2013 року та вирізали абсцес, у історії хвороби відсутні дані щодо проведеного лікування ОСОБА_6 , оскільки вона проходила лікування у приватному, неофіційному порядку. В результаті вказаного лікування, ОСОБА_6 25.03.2013 року звернулась до лікарні №6 з діагнозом парапроктит до проктологічного стаціонару для госпіталізації, де свідок призначив їй лікаря ОСОБА_10 . Після огляду хворої лікарями було вирішено робити операцію, оскільки стан нагноєння був критичний. Під час операції лікар-проктолог ОСОБА_10 запрошував для консультації інших лікарів, оскільки ситуація була нетипова, спостерігались некротичні зміни та ураження деяких відділів тканин. Через 9 днів після операції у хворої спостерігалось підвищення температури тіла, однак процес лікування ОСОБА_6 затримувався, оскільки лікарі не отримали документів з міської лікарні №16 і не мали відомостей щодо ліків та препаратів, якими лікували потерпілу. Потім у ОСОБА_6 взяли аналізи та зробили рентген, за результатами якого було виявлено підозру запалення кісткових тканин. Після цього, комісією інших лікарів було вирішено продовжувати призначене лікування із заміною антибіотиків. Через відсутність у лікарні №6 томографа, діагноз потерпілої не було підтверджено, тому лікарі не могли ризикувати і призначати їй комплексне лікування за неточним діагнозом. У травні 2013 року черговими лікарями було виявлено підозру щодо погіршення стану здоров`я потерпілої, а саме порушення мозкового кровообігу через вікову зміни та розповсюдження інфекції, у зв`язку із відкритою раною. Після цього, ОСОБА_6 було направлено до лікарні ім. Мечникова, де її обстежили інші лікарі та зробили комп`ютерну томографію.
Свідок ОСОБА_12 суду пояснив, що він працює професором кафедри хірургії №1 в ДЗ Дніпропетровська медична академія. Свідок показав, що навесні 2013 року ОСОБА_6 була госпіталізована до міської лікарні №6 за направленням із лікарні №16 після тривалого лікування. Лікар ОСОБА_10 запросив свідка для огляду хворої та вибору тактики лікування, після чого у неї було виявлені суттєві зміни по типу пролежня на крижово-куприковій ділянці та вирішено проводити операцію. Після операційного втручання, яке проводив ОСОБА_10 , ОСОБА_6 знаходилась на стаціонарному лікуванні, їй було призначено лікування. Коли у ОСОБА_6 підвищився цукор у крові, вона була переведена до лікарні ім. Мечникова.
Свідки ОСОБА_15 , ОСОБА_16 , які працюють лікарями-проктологами у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР» суду показали, що у 2013 році ОСОБА_6 знаходилась на лікуванні у їхньому відділенні, коли вони були черговими лікарями на початку травня, стан здоров`я потерпілої був задовільним, стабільним, без серйозних змін.
Свідок ОСОБА_17 суду показала, що працює медичною сестрою у проктологічному відділенні КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР», у березні 2013 року була присутня при огляді лікарями хворої ОСОБА_6 , потім після проведеної операції робила їй перев`язки.
Свідок ОСОБА_18 суду пояснив, що працює лікарем в КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня», у 2013 році він призначив ОСОБА_6 комп`ютерну томографію тазу, щоб перевірити діагноз остеомієліт.
В судовому засіданні досліджено висновки комісійних судово-медичних експертиз № 228 від 09.12.2013 року та №241-Д від 27.12.2013 року, відповідно до яких, ОСОБА_6 була госпіталізована 25.03.2013 р. до КЗ «ДМКЛ №6» з діагнозом: абсцес міжсідничної складки, карбункул. Під час перебування на лікуванні, на підставі даних анамнезу й загальноклінічного обстеження, був встановлений діагноз «парапроктит, свищева форма». 03.05.2013 року було виконано рентгенологічне обстеження крижово-куприкової області, та виявлена відсутність фрагментів кісток куприка через їхню деструкцію й діагностовано остеомієліт на тлі погіршення стану. До цього часу патологія в крижово-куприковій області трактувалася як запальний процес м`яких тканин (хронічний абсцес, карбункул, запальний інфільтрат).
Згідно висновків вказаних експертиз, ОСОБА_10 було запізно проведено рентгенологічне обстеження ОСОБА_6 , консервативну терапію, з недооцінкою помірного підвищення рівня глюкози крові, не в повній мірі проведено бактеріологічний моніторинг, недостатньо здійснено контроль за веденням хворої, що призвело до розвитку тяжких ускладнень у потерпілої ОСОБА_6 - клініки сепсису, декомпенсації цукрового обміну, менінгоенцефаліту, які є небезпечними для життя і потребують інтенсивної терапії.
В наданій медичній документації (історія хвороби № 0341613) відсутній лист призначень з 12.04.2013 р. по 05.05.2013 р.; з 05.04.2013 р. до 07.05.2013 р., загальний аналіз крові виконано однократно (25.04.2013 р.), рентгенологічне обстеження грудної клітини не виконувалося, відсутні консультації ендокринолога.
Відповідно до висновку додаткової комісійної судово-медичної експертизи № 9-Д від 31.01.2014 року, лікування, проведене хворій ОСОБА_6 в 16-й міській лікарні, з 10.02.2013 р. по 12.02.2013 р. з приводу абсцесу міжсідничної складки, некрозу підошвенної поверхні правої стопи, не вплинуло на виникнення ускладнень (остеомієліт куприка, інфекційне ураження хресцьово-куприкової ділянки і малого тазу з залученням оболонок і речовини спинного мозку, вторинна менінгомієлолатія з нижнім грубим парапарезом, парагіперестезіею, порушенням функції тазових органів по типу неутримання кала і затримки сечі, діабетична нейропатія), які мали місце на 08.05.2013 р. в міській лікарні № 6.
В судовому засіданні досліджено висновок комісійної судово-медичної експертизи № 34/к від 14.03.2014 року, яку було проведено за ініціативою сторони захисту та надано в судовому засіданні, відповідно до якого, згідно з медичною картою стаціонарного хворого № 0341613 КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР на ім`я ОСОБА_6 , 1953 р.н., пацієнтка була ретельно обстежена протягом перебування в стаціонарі.
Загалом були проведені наступні діагностичні заходи: зондування нориць міжсідничної складки з виявленням гнійної порожнини під час госпіталізації, а також виконаний пальцевий огляд анального каналу та ампули прямої кишки: виявлено недостатність анального жому при збережені його цільності, що призводить до неутримання калу, ампула прямої кишки без патологічних утворень. Після проведення операції 29.03.13 р. з приводу висічення абсцесу міжсідничної складки, виконано бактеріологічний посів з рани для визначення чутливості флори до антибіотиків. Післяопераційне гістологічне дослідження віл 30.03.13 р. № 3502-5: позбіч нориці грануляційна тканина з запаленням. Регулярно виконувались контрольні аналізи крові та вимірювався рівень глюкози крові. Рентгенографія тазу № 4236 від 03.05.13 р. - фрагменти куприка не візуалізуються (деструкція). 07.05.13 р. повторний бактеріологічний посів № 611 - виділена клепсієла. 08.05.13 р. - люмбальна пункція. Крім того, аналіз результатів обстеження проводився не одноосібно лікарем, а із залученням необхідного переліку найбільш кваліфікованих спеціалістів відповідного фаху.
При обстеженні пацієнтки не було допущено суттєвих відхилень від стандартів надання медичної допомоги в умовах стаціонару, а діагноз, який був встановлений хворій ОСОБА_6 відповідав клінічній картині та результатам додаткових та інструментальних обстежень. Так, діагноз при госпіталізації 25.03.13 р.: параректальна нориця з гнійною порожниною; від 29.03.13 р. діагноз післяопераційний: хронічний абсцес міжсідничної складки, карбункул правої сідниці; 15.04.13 р. діагноз після операції: інфільтрат післяопераційної рани з додатковою гнійною затокою, некроз фасції на хрестці; 03.05.13 р. діагноз: остеомієліт крижово-куприкового відділу; 07.05.13 р. діагноз: вперше виявлений цукровий діабет II типу, важка форма; 08.05.13 р. діагноз: вторинний менінгоенцефаліт, сепсис. Еволюція діагнозу з внесенням до його структури відповідних уточнень та змін, відповідала динаміці протікання захворювань у пацієнтки. Порушень вимог міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду, що є чинною на теперішній час, не виявлено.
На думку експертів, склад та обсяг проведених обстежень в цілому відповідають вимогам клінічного протоколу обстеження хворих даної клінічної групи. Лікування хворій ОСОБА_6 проводилося відповідно до стандартів надання медичної допомоги затверджених відповідним наказами МОЗ України.
За даними протоколу засідання комісії щодо якості надання медичної допомоги хворій ОСОБА_6 встановлено, що хвора поступила в проктологічне відділення КЗ "Дніпропетровська ШМКЛ" ДОР маючи занедбане хронічне гнійне вогнище в міжсідничній ділянці, яке було неадекватно дреновано 10.01.13 р., без ревізії джерела інфекції в умовах іншого стаціонару, подробиці проведеного лікування не надані; з 12.02.13 р. по 25.03.13 р. в стаціонар проктологічного відділення не були надані документи про перебіг лікування хворої, але зі слів заявника лікування проводилося неофіційно, без запису порядку призначення медпрепаратів та подробиць перев`язок, які також проводилися невідомо де і ким; гнійний процес у гр. ОСОБА_6 мав нетиповий перебіг: не було ознак системного запального відгуку, в аналізах крові; не було лейкоцитозу та лівого зсуву, відсутня лихоманка, грануляційний процес дуже повільний, при цьому відтворюватися нові гнійні порожнини та нориці. Це все мало стати результатом недбалого безсистемного прийому антибактеріальних препаратів, що призвело до утворення мутантної резистентної флори, відносно цукрового діабету також не було ніяких відомостей з анамнезу, хвора та родичі не вказували на наявність цієї, хвороби, в проктологічному відділенні проводилися аналізи крові на рівень цукру - декілька їх не виявили гіперглікемії, тільки 07.05.2013 р. вперше виявлено підвищення рівня глюкози, що відображено в медичній карті та зроблені зміни в лікуванні; рана з необхідною частотою підлягала некректомії та розширеній санації під наркозом, адекватному дренуванню, додаткове обстеження (рентгенографія, КТ) не мали потреби до певного часу. Проведене рентгенологічне дослідження 03.05.13 р. виявило відсутність кісткових фрагментів куприка, що зовсім не змінило об`єм лікування та не викликало потреби іншого оперативного втручання; неочікуване приєднання цукрового діабету погіршено стан судинного кровообігу, та сприяло проникненню інфекції до ліквору, бо первинне вогнище знаходилося безпосередньо близько, що привело до погіршення стану хворої на фоні розвитку вторинного менінгоенцефаліту.
Тобто, виявлені комісією факти та обставини лягли в основу несприятливих наслідків протікання захворювань у ОСОБА_6 , насамперед мали місце несвоєчасна госпіталізація, та тривале лікування в позагоспітальних умовах, що не відповідає вимогам стандартів надання медичної допомоги. Вищевикладене в купі з безсистемним, тривалим прийомом антибіотиків створило умови для формування в організмі хворої осередку хронічної інфекції, досить стійкої до антибактеріальної терапії. Атипове протікання захворювання у пацієнтки об`єктивно ускладнювало оцінку клінічної картини. Вкрай несприятливим для протікання запального процесу у потерпілої є наявність у ОСОБА_6 підвищеного рівня глюкози крові, що по-перше закономірно погіршує стан кровообігу, порушуючи природні процеси в тканинах та знижуючи біологічну доступність лікарських речовин, а по-друге сприяє розмноженню мікроорганізмів.
До негативних наслідків для здоров`я пацієнтки призвели не недоліки проведеного лікування, а тяжкість і особливості протікання основного та фонових захворювань. Під час лікування у пацієнтки мали місце загрозливі для її здоров`я та життя септичні явища, декомпенсація цукрового обміну, менінгоенцефаліт, проте ці стани були своєчасно встановлені і усунуті в умовах спеціалізованого відділення, що повністю відповідає сучасним уявленням про тактику корекції даних ускладнень та проявів захворювання.
Разом з тим, у висновках експертизи зазначається, що надання медичної допомоги ОСОБА_6 не було позбавлене деяких недоліків: несвоєчасне проведення рентгенологічного обстеження та КТ (що могло дозволити більш ранню діагностику остеомієліта, та розглянуті питання виконання оперативного втручання), не проведення консультації лікаря-ендокринолога (що могло визначити причини та за необхідності провести корекцію виявлених у пацієнтки помірного підвищення концентрації глюкози зокрема 05.04.2013 - до 6,8 ммоль/л), при аналізі медичної документації виявлений епізод коли протягом трьох діб з 04.05.2013 по 06.05.2013 р. немає регулярних записів, що відображали б динаміку протікання патологічних процесів в організмі хворої, та значно ускладнює його оцінку комісією.
Проте вказані недоліки не носять системного характеру і не мали суттєвої ролі в настанні несприятливих наслідків для здоров`я пацієнтки ОСОБА_6 . Дії лікарів проктологічного відділення КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР не знаходяться в прямому причинно-наслідковому зв`язку з настанням несприятливих наслідків для здоров`я пацієнтки ОСОБА_6 .
Судом досліджено протокол засідання клініко-експертної комісії головного управління охорони здоров`я облдержадміністрації, згідно з яким, медична допомога хворій ОСОБА_6 в умовах КЗ «ДМКЛ №16 ДОР» надавалася з грубим порушенням стандартів ведення медичної документації та лікування такої патології. Оцінити конкретні недоліки в лікуванні хворої в даному закладі та етапах оперативного втручання та післяопераційного лікування неможливо через відсутність відомостей про це в наданій медичній документації, медична допомога хворій ОСОБА_6 в умовах проктологічного відділення КЗ «Дніпропетровська шоста клінічна лікарня ДОР» надавалася, в основному, згідно зі стандартами лікування гнійних захворювань періанальної зони, але були допущені і недоліки: запізніле виконання рентгенологічного обстеження, недооцінка помірного підвищення рівня глюкози крові, недостатній рівень контролю за веденням хворої з боку завідуючого проктологічним відділенням.
Відповідно до висновку комісійної судово-медичної експертизи № 130/16 від 24.05.2017 року, з представлених медичних карт стаціонарного хворого №60/6 та № 0341613, результатів комп`ютерної томографії хребта вбачається, що у гр. ОСОБА_6 на момент госпіталізації 25 березня 2013 р. мали місце: карбункул (гнійно-некротичне запалення шкіри та підшкірної клітковини) в ділянці правої сідниці, абсцес міжсідничної складки (із наявністю гнійної порожнини в тканинах, що підлягають та нориць, які поширюються до фасції крижі та куприка), що виник на фоні нейро-трофічних змін м`яких тканин крижово-куприкової ділянки з формуванням пролежня, у хворої з хронічною варикозною хворобою нижніх кінцівок та лівобічним викривленням хребта, з вираженими дегенеративно-дистрофічними змінами з боку хребців та міжхребцевих дисків.
При прийомі на стаціонарне лікування 25 березня 2013 р. хворій був призначений наступний план обстеження: проведення загальних аналізів крові, сечі, визначення рівня глюкози крові, а також - проведення флюорографії органів грудної клітки та електрокардіографії. Приймаючи до уваги характер та тривалість запального процесу - контроль за показниками крові і сечі був недостатнім, а саме - незважаючи на граничні показники глікемії в момент госпіталізації, рівень глюкози крові в подальшому (до 7 травня 2013 р.) визначався лише двічі, а загальний аналіз сечі проведений лише однократно. Як можна заключити з представленої історії хвороби - призначена флюорографія органів грудної клітки не проводилась, рентгенографія, комп`ютерна томографія протягом березня-квітня 2013 р. також не призначались. В представленій історії хвороби № 0341613 наявний розгорнутий результат мікробіологічного дослідження змісту післяопераційної рани (з означенням характеристик збудника) лише за термін 07-10 травня 2013 р. Отже, за умов втрати даних попереднього дослідження (29 березня 2013 р.) - бактеріологічний посів для визначення чутливості мікробної флори до антибактеріальних препаратів мав би бути здійсненим повторно, а отже, моніторинг бактеріологічної складової запального процесу не можна розцінити як достатній.
Згідно висновків експертами комісійної експертизи № 130/16 від 24.05.2017 року визначено, що зважаючи на попереднє лікування в січні 2013 р. з приводу хронічної варикозної хвороби нижніх кінцівок, хвора мала бути консультована судинним хірургом із призначенням відповідної ангіопротекторної терапії; крім того, враховуючи вказані вище нейро-трофічні зміни (як тканин в крижово-куприковій ділянці, так і наявність, за даними анамнезу - виразки в ділянці правої стопи), а також - порушень функції тазових органів - пацієнтка повинна була б бути оглянута лікарем-невропатологом з призначенням нейропротекторних препаратів. Приймаючи до уваги рівень глікемії вже на момент госпіталізації - лабораторний контроль цукру крові та контроль глюкозурії (наявності цукру в сечі) мали здійснюватись кожного тижня. Зважаючи на збільшення рівня глікемії в подальшому - хвора в цей період мала бути дообстежена (з визначенням глікемічного профілю, рівня глікозілірованого гемоглобіну) та своєчасно консультована лікарем-ендокринологом. Тобто, обстеження та лікування хворої повинні бути саме комплексними, із поєднанням активної хірургічної тактики та відповідної медикаментозної терапії.
Таким чином, під час стаціонарного лікування в березні-квітні 2013 року обстеження хворої було недостатнім, а результати навіть проведених лабораторних досліджень крові не були правильно інтерпретовані і тактика лікування щодо встановлення ґенезу гіперглікемії та її корекції лікуючим лікарем і заввідділення своєчасно не була переглянута. Недоцільним також було призначення хворій 07 травня 2013 р. внутрішньовенного введення розвину глюкози, зважаючи на встановлені показники глікемії (15,8 ммоль/л). Крім того, враховуючи явища субфібрилитету протягом 29 квітня - 03 травня 2013 р. та наявність гнійних виділень з рани в даний проміжок часу слід було провести повторне мікробіологічне дослідження ранового вмісту і за наявності мутованої мікробної флори - антибіотикотерапія мала бути переглянута з призначенням антибактеріальних препаратів (зокрема-меронему), з подальшим контролем стану хворої лікуючим або черговим лікарем, що в даному випадку, як можна заключити з представленої історії хвороби, протягом 04-06 травня 2013 р. здійснено не було.
Аналіз даних медичної карти стаціонарного хворого № 0341613 вказує на те, що у хворої мало місце поєднання хірургічного розкриття ділянок абсцедування з антибактеріальною, протизапальною і знеболювальною медикаментозною терапією, а зазначено тільки оперативне лікування після дообстеження - отже записи в ньому є неповними. Крім того, в історії хвороби не зазначений характер збудника (або збудників) інфекції та ступінь чутливості мікробної флори до названих препаратів. Разом з тим - ні в протоколі операції № 188, ні в щоденниках від 29 березня 2013 р. немає записів про відповідний відбір біоматеріалу для мікробіологічного дослідження. Дублікат результатів мікробіологічного дослідження у названий термін в медичній карті стаціонарного хворого № 0341613 відсутній. Кількість виконаних ін`єкцій не відповідає терміну, вказаному в історії хвороби ОСОБА_6 , а при призначенні антибактеріальних препаратів - альцизону і локсофу - відсутні записи про відміну застосування останніх як в аркуші лікарських призначень, так і в щоденниках. За умови огляду хворої лікарем-травматологом - будь-які записи про це в історії хвороби № 0341613 відсутні. Також в медичній карті стаціонарного хворого відсутні будь-які щоденникові записи лікуючого (або чергового чи чергових) лікарів, що об`єктивізують стан хворої протягом 04-06 травня 2013 р.
Зважаючи на викладене вище - в умовах Дніпропетровської шостої медичної лікарні при стаціонарному лікуванні зокрема протягом 25 березня - 07 травня 2013 р. з боку лікуючого лікаря мала місце недооцінка стану хворої, що призвело до недостатнього обстеження та комплексного лікування пацієнтки (за виключенням його хірургічної складової). Разом з тим, аналіз наданих матеріалів вказує на те, що гр. ОСОБА_6 поступила на стаціонарне лікування 25 березня 2013 р. несвоєчасно, з поширеним тривалим гнійним запальним процесом, що виник на несприятливому фоні у хворої з дегенеративно-дистрофічними змінами та деформацією хребта, що обумовили розвиток тривалих нейро-трофічних змін тканин (зокрема на стопі) та в крижово-куприковій ділянці, а також - з порушеннями кровообігу в нижніх кінцівках внаслідок хронічної варикозної хвороби. Слід зазначити, що в подібних випадках тривала ішемія тканин (недостатнє кровопостачання), з виникненням нейропатичних уражень (порушень інервації шкіри і м`яких тканин) обумовлює розвиток ангіопатії (патологічних змін з боку дрібних судин) з формуванням трофічних виразок та пролежнів. За таких умов ризик інфікування вказаних ділянок є високим, клінічні прояви розвитку та поширення запального процесу - можуть бути стертими і атиповими, прогресування ранової інфекції - швидким, з утворенням мікробних асоціацій (в т.ч. мутованих форм) та розвитком септичних ускладнень. Крім того, за наявності компенсованої форми початкової стадії цукрового діабету тривале гнійне запалення викликає поглибленням порушень цукрового обміну, які в свою чергу погіршують перебіг запального процесу та обумовлюють поширення останнього. Отже, в даному випадку, за умов саме своєчасної госпіталізації та відповідного комплексного лікування, попередження розвитку септичних ускладнень (зокрема-вторинного менінгіту) не виключались, проте, навіть за таких умов стверджувати лише про сприятливий вихід захворювання за наявними даними неможливо.
Крім того, в судовому засіданні були оглянуті документи, а саме: історія хвороби ОСОБА_6 з КЗ «ДМКЛ № 16»ДОР» (госпіталізація 03.01.2013 року); історія хвороби ОСОБА_6 з ОКБМ (госпіталізація 08.05.2013 року); історія хвороби КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР» надходження 25.03.2013 р. № 0341613 на 47 аркушах; історія хвороби ОСОБА_6 № 0655413 КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР», поступила 06.06.2013 року; медична карта амбулаторного хворого ОСОБА_6 ; СД-диск ОСОБА_6 від 09.07.2013 р.; 4 рентген знімків ОСОБА_6 ; копії та оригінали документів на 126 аркушах.
Судом допитано судово-медичного експерта відділу комісійних судово-медичних експертиз ОСОБА_19 , який підтвердив висновки судово-медичної експертизи №228 від 09 грудня 2013 року, а також двох додаткових експертиз та пояснив, що згідно наданої медичної документації, ОСОБА_6 була госпіталізована 25.03.2013 року до Шостої міської лікарні з діагнозом абсцес міжсідничної складки, карбункул. Під час перебування на лікуванні був встановлений діагноз паропроктит, свіщева форма.
При виявленні остемієліту куприка необхідно було провести корекцію лікувальної тактики, тобто проводити оперативне лікування, а не продовжувати консервативне. ОСОБА_6 поступила на лікування 25.03.2013 року, а неологічне дослідження куприкової ділянки було проведено тільки 03.05.2013 року, і тоді ж був встановлений діагноз, який дав підстави для розвитку тяжких наслідків даної патології. Також, до недоліків тактики лікування хворої можна віднести недооцінку підвищення рівня глюкози в крові, непроведення в повній мірі бактеріологічного моніторингу, недостатній рівень контролю за веденням хворої, несвоєчасне встановлення у неї ускладнень. Продовження застосування до ОСОБА_6 консервативної терапії призвело до клініки сепсису, декомпенсації цукрового обміну і менінгоенцифаліту. Дані ускладнення є небезпечними для життя, що було причиною для переведення хворої до відділення інтенсивної терапії обласної лікарні ім. Мечникова.
Відповідно до висновків додаткової експертизи №241-Д від 27.12.2013 року, в наданій медичній документації історії хвороби потерпілої з Шостої міської лікарні був відсутній лист призначень, несвоєчасно проводились дослідження крові та рентгенологічне дослідження грудної клітини, відсутні консультації ендокринолога, несвоєчасно було проведено рентгенографію куприка.
ОСОБА_6 було проведено люмбальну пункцію, яка встановила наявність патологічних змін в спино-мозковій рідині, які характерні саме для хронічного остеомієліту, оскільки були виявлені також вогнищеве запалення ділянки, наявність неврологічних розладів, вторинний менінгоенцифаліт, як наслідки запалення цієї ділянки, саме тому для комісії експертів цього було достатньо для встановлення діагнозу ОСОБА_6 за відсутності рентгенологічного знімку в наданій для дослідження медичній документації. Лікування, спрямоване на боротьбу з даною патологією ОСОБА_6 у лікарні ім. Мечникова призвело до покращення стану хворої, ніж воно було в межах Шостої міської лікарні.
Висновок щодо неправильної тактики лікування ОСОБА_6 комісією експертів зроблено на підставі виникнення ускладнень хвороби 07.05.2013 року, зокрема, виявлене інфекційне запалення спинного мозку розвивається протягом 3-5 днів, що вказує на початок перебігу загострення приблизно з 02-03 травня 2013 року.
Експерт ОСОБА_19 вважає, що саме лікування ОСОБА_6 в Шостій міській лікарні призвело до погіршення стану хворої, через неналежну тактику лікування, однак встановлена комісією лікарів втрата потерпілою 90% працездатності не є наслідком проведення лікування лікарем ОСОБА_10 , оскільки цей процес необхідно враховувати з початку виникнення захворювання і до його кінця.
Дані щодо погіршення стану хворої, зокрема, підвищення температури до 39,0 градусів були взяті до уваги експертами зі слів самої пацієнтки, та експерт вважає, що цієї інформації було достатньо для дослідження, оскільки це підтверджує паталогічний перебіг даної хвороби.
На думку експерта, саме у період з 03.05.2013 по 08.05.2013 року хворій не було надано необхідне лікування, у зв`язку з чим її стан значно погіршився.
Водночас, експерт зазначив, що при вірогідній зміні тактики лікування потерпілої ОСОБА_10 у період з 02.05.2013 по 07.05.2013 року немає гарантії щодо покращення стану ОСОБА_6 .
Суд, оцінюючи покази обвинуваченого, потерпілих, свідків, які були безпосередньо допитані в судовому засіданні, пояснення експерта, а також надані письмові докази, кожен з точки зору належності, допустимості, достовірності, а їх сукупність - з точки зору достатності та взаємозв`язку, та даючи правову оцінку діям обвинуваченого ОСОБА_10 приходить до таких висновків.
Ч.1 ст. 140 КК України передбачає відповідальність медичного працівника за невиконання чи неналежне виконання своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого.
ОСОБА_10 обвинувачується в тому, що у період часу з 25 березня по 08 травня 2013 року він, будучи медичним працівником, в порушення вимог посадової інструкції лікаря хірурга проктолога, діючи необережно, не передбачаючи можливості настання суспільно-небезпечних наслідків свого діяння, неналежно виконав свої професійні обов`язки медичного працівника, що внаслідок недбалого та несумлінного до них ставлення спричинило тяжкі наслідки для потерпілої ОСОБА_6 під час стаціонарного лікування в проктологічному відділенні.
Мотиви, з яких суд відкидає докази обвинувачення: так, згідно обвинувального акту, ОСОБА_10 було запізно виконано рентгенологічне обстеження та встановлено хворій ОСОБА_6 клінічний діагноз - остеомієліт куприка, у зв`язку з чим не було проведено необхідне оперативне лікування, що в подальшому призвело до розвитку тяжких ускладнень у потерпілої ОСОБА_6 і, як наслідок, до 90% (дев`яносто) стійкої втрати професійної працездатності.
Об`єктом злочину, передбаченого ч.1 ст.140 КК України є життя і здоров`я людини, встановлений порядок виконання медичними і фармацевтичними працівниками своїх професійних обов`язків.
Об`єктивна сторона злочину, передбаченого ч.1 ст.140 КК України характеризується: 1) діянням (дією чи бездіяльністю) - невиконанням чи неналежним виконанням медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення; 2) наслідками у вигляді тяжких наслідків для хворого; 3) причинним зв`язком між вказаними діянням та наслідками.
Невиконання професійних обов`язків означає, що медичний або фармацевтичний працівник не вчиняє ті дії, які він в силу виконуваної роботи зобов`язаний був вчинити. Неналежне виконання професійних обов`язків має місце у тому разі, коли медичний або фармацевтичний працівник виконує свої обов`язки не у повному обсязі, недбало, поверхово, не так, як цього вимагають інтереси його професійної діяльності.
Допитані свідки ОСОБА_11 , ОСОБА_12 , ОСОБА_15 , ОСОБА_16 характеризують лікаря-проктолога ОСОБА_10 як спеціаліста, який уважно ставиться до своїх службових обов`язків, останній запрошував для консультації щодо стану хворої інших лікарів, які проводили її огляд та комісійно обирали тактику лікування ОСОБА_6 .
Суд вважає, що стороною обвинувачення не доведено суб`єктивну сторону злочину в частині ствердження про недбале ставлення лікарем ОСОБА_10 до своїх професійних обов`язків.
Так, в матеріалах справи містяться докази того, що обвинувачений періодично проходив курси підвищення кваліфікації. З характеристики за місцем роботи лікаря хірурга-проктолога ОСОБА_10 вбачається, що останній за час роботи проявив себе знаючим і добросовісним спеціалістом, достатньо підвищує свою професійну кваліфікацію, володіє сучасними методами діагностики, дисциплінований та самокритичний. Зазначені докази свідчать про те, що ОСОБА_10 в своїй роботі добросовісно ставиться до виконання свої професійних обов`язків.
Також стороною обвинувачення не доведено належними доказами твердження про те, що обвинувачений ОСОБА_10 під час безпосереднього здійснення операції проявив якимось чином своє недбале ставлення до неї. Разом з тим, вказане твердження спростовується поясненнями свідка ОСОБА_12 , з яких слідує, що під час проведення операції ОСОБА_10 консультувався з ним і проводив звичні маніпуляції при оперативному втручанні.
В судовому засіданні з описаних вище доказів, зокрема висновку експерта № 34/к від 14.03.2014 року, вбачається, що лікарем ОСОБА_10 було ретельно обстежено пацієнтку ОСОБА_6 протягом перебування в стаціонарі. Після оперативного втручання 29.03.13 р. з приводу висічення абсцесу міжсідничної складки, регулярно виконувались контрольні аналізи крові та вимірювався рівень глюкози крові. При обстеженні пацієнтки не було допущено суттєвих відхилень від стандартів надання медичної допомоги в умовах стаціонару, а діагноз, який був встановлений хворій ОСОБА_6 відповідав клінічній картині та результатам додаткових та інструментальних обстежень. Лікування хворої проводилося відповідно до стандартів надання медичної допомоги затверджених відповідним наказами МОЗ України.
Однак, за даними вищевказаної експертизи було встановлено, що хвора поступила в проктологічне відділення КЗ "Дніпропетровська ШМКЛ" ДОР маючи занедбане хронічне гнійне вогнище в міжсідничній ділянці, яке було неадекватно дреновано 10.01.13 р., без ревізії джерела інфекції в умовах іншого стаціонару без надання подробиць проведеного лікування, з 12.02.13 р. по 25.03.13 р. в стаціонар проктологічного відділення не були надані документи про перебіг лікування хворої, а зі слів заявника лікування проводилося неофіційно, без запису порядку призначення медпрепаратів та подробиць перев`язок, які також проводилися невідомо де і ким.
Через відсутність інформації про перебіг попереднього лікування, лікарям було невідомо про відомості щодо наявності у ОСОБА_6 захворювання цукрового діабету і тільки 07.05.2013 року було вперше виявлено підвищення рівня глюкози. Після виявлення вказаного захворювання, стан хворої значно погіршився, саме це сприяло проникненню інфекції до ліквору, оскільки первинне вогнище знаходилося безпосередньо близько.
Тобто, протягом 25 березня - 07 травня 2013 р. в основу несприятливих наслідків протікання захворювань у ОСОБА_6 , насамперед мали місце несвоєчасна госпіталізація, та тривале лікування в позагоспітальних умовах, що не відповідає вимогам стандартів надання медичної допомоги.
Так, свідок ОСОБА_11 , завідуючий лікар у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» підтвердив висновки експертизи № 34/к від 14.03.2014 року в тій частині, що до надходження ОСОБА_6 на стаціонарне лікування, остання проходила лікування у неофіційному порядку і лікарі не мали відомостей щодо препаратів, якими раніше лікували потерпілу. ОСОБА_6 поступила до лікарні, коли стан нагноєння був критичний і потребував оперативного втручання.
Враховуючи, що ОСОБА_6 поступила на лікування до ОСОБА_10 вже з поширеним тривалим гнійним запальним процесом, який мав нетиповий перебіг, можна прийти до висновку, що обвинувачений об`єктивно оцінював ризики при призначенні лікування хворій, і як лікар, дійшов висновку про необхідність проведення операції. Тим більш, з показів свідків ОСОБА_11 , ОСОБА_12 вбачається, що хвора оглядалась не одноосібно ОСОБА_10 , консультації проводили також інші лікарі, оскільки ситуація була нетипова, спостерігались зміни та ураження деяких відділів тканин.
Потерпілий ОСОБА_7 , свідки ОСОБА_13 , ОСОБА_14 зазначили, що після проведеної ОСОБА_10 операції потерпілій значно погіршало і тільки тоді, коли ОСОБА_6 втратила свідомість, ОСОБА_10 направив її у важкому стані до лікарні ім. Мечнікова.
Однак, свідок ОСОБА_12 повідомив суду, що ОСОБА_6 було переведено до лікарні ім. Мечнікова тоді, коли у неї підвищився рівень цукру в крові. Тобто, до проведення потерпілій операції 29.03.2013 року, через відсутність даних щодо проведення лікування, а також попереднього діагнозу, не зафіксованого в медичній документації, лікарі запізно виявили підвищення глюкози в крові ОСОБА_6 , оскільки не акцентували увагу на вказаному факті.
Відповідно до висновків судово-медичних експертиз № 228 від 09.12.2013 року та №241-Д від 27.12.2013 року, ОСОБА_10 запізно виконав рентгенологічне обстеження ОСОБА_6 , провів консервативну терапію, з недооцінкою помірного підвищення рівня глюкози крові, не в повній мірі провів бактеріологічний моніторинг, недостатньо здійснював контроль за веденням хворої, не виконав рентгенологічне обстеження грудної клітини, що призвело до розвитку тяжких ускладнень у потерпілої ОСОБА_6 , які є небезпечними для життя, а саме: клініки сепсису, декомпенсації цукрового обміну, менінгоенцефаліту та призвели до 90% стійкої втрати професійної працездатності.
З цього приводу судом було допитано судово-медичного експерта ОСОБА_19 , який повідомив, що на підставі медичної документації, яка надавалась для проведення вищезазначених експертиз, потерпілій було поставлено діагноз абсцес міжсідничної складки, карбункул, при якому, зокрема, необхідно було проводити, перш за все, оперативне лікування, своєчасно провести рентгенографію куприка та дослідження рівня глюкози в крові, тобто змінити лікувальну тактику хворої.
Експерт зазначив, що згідно висновків даних експертиз, лікар ОСОБА_10 повинен був змінити тактику лікування ОСОБА_6 саме після 03.05.2019 року, тобто до вказаної дати стан хворої залишався відносно задовільним і такої необхідності не вбачалось.
Водночас, експерт зазначив, що при вірогідній зміні тактики лікування потерпілої ОСОБА_10 у період з 02.05.2013 по 07.05.2013 року немає гарантії щодо покращення стану ОСОБА_6 .
Аналогічний висновок міститься в комісійній експертизі №130/16 від 24.05.2017 року, де експерти прийшли до переконання, що в даному випадку, за умов своєчасної госпіталізації та відповідного комплексного лікування потерпілої ОСОБА_6 , попередження розвитку септичних ускладнень (зокрема-вторинного менінгіту) не виключались, проте, навіть за таких умов стверджувати лише про сприятливий вихід захворювання за наявними даними неможливо.
Згідно до положень ст.62 Конституції України, особа вважається невинуватою у вчиненні злочину і не може бути піддана кримінальному покаранню, доки її вину не буде доведено в законному порядку та встановлено обвинувальним вироком суду, що набрав законної сили. При цьому не можна покладати на обвинуваченого доведення своєї невинуватості, а всі сумніви щодо доведеності вини особи мають тлумачитись на користь останньої. Визнання особи винуватою у вчиненні злочину може мати місце лише за доведеності її вини. Обвинувачення не може ґрунтуватися на припущеннях, а також доказах одержаних незаконним шляхом.
Так, в ході судового розгляду також досліджено висновок додаткової комісійної судово-медичної експертизи Запорізького обласного бюро №34/к від 26.02.2014 року, відповідно до якого, при обстеженні пацієнтки ОСОБА_6 не було допущено суттєвих відхилень від стандартів надання медичної допомоги в умовах стаціонару. Виявлені комісією обставини лягли в основу несприятливих наслідків протікання захворювань у ОСОБА_6 , насамперед несвоєчасна госпіталізація, що в купі з безсистемним, тривалим прийомом антибіотиків створило умови для формування в організмі хворої осередку хронічної інфекції. На думку комісії дії лікарів, загрозливі для здоров`я та життя потерпілої ОСОБА_6 септичні явища, декомпенсація цукрового обміну, менінгоенцефаліт були своєчасно встановлені і усунуті в умовах спеціалізованого відділення та в прямому причинно-наслідковому зв`язку з настанням несприятливих наслідків для здоров`я ОСОБА_6 не знаходяться.
Таким чином, аналізуючи висновки всіх проведених експертиз у даному кримінальному провадженню, суд приходить до висновку, що хоча медична діяльність регламентується численними офіційними правилами, існуючі офіційні документи не вичерпують та не можуть передбачити всього різноманіття дій медичних працівників, тим більше зважаючи на особливості індивідуального протікання захворювання в кожного хворого. Діагностика й лікування всіх без винятку захворювань не можуть бути вичерпно передбачені офіційними документами.
Суд зазначає, що обов`язковою умовою настання кримінальної відповідальності за неналежне виконання професійних обов`язків медичним працівником є причинний зв`язок між діянням і суспільно-небезпечними наслідками, що настали. Багатоплановість біологічних процесів у людському організмі зумовлює складність виявлення причин виникнення самого захворювання, передбачення в окремих випадках наслідків дії лікарських препаратів, оперативного втручання. Навіть при виконанні належного лікування можливе настання несприятливих наслідків для життя і здоров`я хворого.
З показів обвинуваченого, 03.05.2013 року хворій для контролю було зроблено рентген знімок з метою перевірки наявності патології, оскільки подальші дні, до 06.05.2013 року включно були вихідними і не передбачали нагляду за станом ОСОБА_6 саме з боку ОСОБА_10 .
Оскільки вказаним рентгенологічним дослідженням було встановлено, що фрагменти кісток куприка не візуалізуються, одержана інформація не підтвердила процес остемієліту і для його підтвердження необхідно було виконати магнітно-резонансну томографію крижово-куприкової зони, якої в Міській лікарні №6 немає. ОСОБА_10 зазначив, що він не впливає на проведення такої процедури, а тільки повідомляє завідуючих відділенням, родичів потерпілої та видає направлення, що і зробив 07.05.2013 року, однак будь-яких дій з боку потерпілої сторони, направлених на організацію проведення ОСОБА_6 томографії до нього не надходило.
Вказане свідчить, що в даному випадку обвинувачений ОСОБА_10 діяв у рамках покладених на нього професійних обов`язків.
Експерт ОСОБА_19 у своїх показах зазначив, що саме у період з 03.05.2013 по 08.05.2013 року хворій не було надано необхідне лікування, у зв`язку з чим її стан значно погіршився.
В той ж час, у період святкових вихідних днів, ОСОБА_6 знаходилась під наглядом чергових лікарів відділення проктології, і її стан був задовільний. В матеріалах справи, а також в ході допиту учасників судового процесу, не виявлено фактів звернень потерпілої чи її родичів з приводу погіршення стану здоров`я потерпілої у період з 03.05.2013 до 06.05.2013 року.
При цьому суд враховує, що складність встановлення причин заподіяної шкоди здоров`ю, згідно обвинуваченню за ч.1 ст.140 КК України, обумовлюється тим фактором, що зазвичай надання медичної допомоги є комплексним процесом, а тому, враховуючі особливості організму потерпілого та атипових симптомів перебігу хвороби, шкода може бути заподіяна внаслідок збігу багатьох незначних порушень окремих медичних працівників, що в комплексі призвело до негативних наслідків. Тому в конкретному випадку вбачається, що під час загострення хвороби потерпілої, нагляд за останньої здійснювали інші медичні працівники, а не лікар проктолог ОСОБА_10 , який у даний період загострення не виконував свої службові обов`язки. Зазначене підтверджує і сама потерпіла, вказуючи, що у період з 03.05.2013 до 07.05.2013 року, коли її стан різко погіршився, саме чергові лікарі не вжили необхідних заходів для призначення іншого лікування, переводу хворої до реанімації або лікарні ім. Мечнікова. Лікар ОСОБА_10 вийшов на роботу 08.05.2013 року, та після огляду потерпілої прийняв рішення про направлення ОСОБА_6 до реанімації.
Враховуючи вищевикладене, суд не може погодитись з наявними у матеріалах справи висновками експертів та покласти будь-який з них в основу обвинувачення ОСОБА_10 щодо неналежного ним виконання своїх професійних обов`язків, що спричинило тяжкі наслідки для хворої ОСОБА_6 , оскільки вони не дають чіткої, конкретної відповіді щодо періоду загострення хвороби ОСОБА_6 , відколи було необхідно проводити лікарем проктологом ОСОБА_10 оперативне втручання, а також щодо виправданості такого втручання, правильності обраної методики лікування потерпілої. Аналізуючи висновки експертиз №228 від 09.12.2013 року, №241-Д від 27.12.2013 року, №34-К від 26.02.2014 року, №130/16 від 24.05.2017 року, суд приходить до висновку про неможливість підтвердження несвоєчасної діагностики обвинуваченим ОСОБА_10 стану потерпілої, неправильного лікування останньої, та як наслідок його винуватість у погіршенні стану здоров`я ОСОБА_6 та спричинення тяжких наслідків у виді настання 90% непрацездатності потерпілої через її неналежне лікування.
Змістом ст.ст.8,9 КПК України визначено, що кримінальне провадження здійснюється з додержанням принципу верховенства права відповідно до якого людина, її права та свободи визнаються найвищими цінностями та визначають зміст і спрямованість діяльності держави. Принцип верховенства права у кримінальному провадженні застосовується з урахуванням практики Європейського суду з прав людини.
Відповідно до п.10 ч.1 ст.7 КПК України, зміст та форма кримінального провадження повинні відповідати загальним засадам кримінального провадження, до яких відносяться презумпція невинуватості та забезпечення доведеності вини.
Для виключення наявності випадкових наслідків діяння, передбаченого ч.1 ст.140 КК України, будуть ті наслідки, які у цій конкретній обстановці не викликались закономірним розвитком подій, не були внутрішньо притаманні діянню, що вчинилось, а настали в результаті збігу обставин, необхідним є проведення висококваліфікованої медичної експертизи.
За вимогами п.п. 1,2 ч.1 ст.91 КПК України, обставинами, що підлягають доказуванню у кримінальному провадженні, є подія кримінального правопорушення (час, місце, спосіб та інші обставини вчинення кримінального правопорушення), винуватість обвинуваченого у вчиненні кримінального правопорушення, форма вини, мотив і мета його вчинення. Згідно зі ст.92 КПК України, обов`язок доказування обставин, передбачених ст.91 цього Кодексу покладається на слідчого, прокурора, за винятком випадків доказування стороною, що їх подає, належності та допустимості доказів, даних щодо розміру процесуальних витрат та обставин, що характеризують обвинуваченого.
Проаналізувавши надані під час судового розгляду покази учасників процесу, дослідивши письмові докази, оцінивши належність і допустимість та достовірність кожного доказу окремо, а також їх взаємний зв`язок, суд дійшов висновку, що якщо обвинуваченим ОСОБА_10 і порушено пункти 2.7, 2.19, 2.20 посадової інструкції лікаря хірурга проктолога, але при цьому наявні докази ніяк не містять беззаперечних тверджень, що виконання зазначених вимог інструкції призвели б до правильного та своєчасного лікування хворої яке могло гарантувати їй покращення стану здоров`я, як і не доводять наявності прямого причинного зв`язку між діями обвинуваченого та наслідками погіршення здоров`я у потерпілої.
Процес доказування полягає у збиранні, перевірці та оцінці доказів з метою встановлення обставин, що мають значення для кримінального провадження. при постановленні вироку суддя повинен дати остаточну оцінку доказам з точки зору їх стосовності, допустимості, достовірності і достатності.
Згідно з ст. 17 КПК України ніхто не зобов`язаний доводити свою невинуватість у вчиненні кримінального правопорушення і має бути виправданим, якщо сторона обвинувачення не доведе винуватість особи поза розумним сумнівом. Усі сумніви щодо доведеності вини особи тлумачаться на користь такої особи.
Суд, оцінюючи всі докази за даним кримінальним провадженням в їх сукупності, враховує, що практика Європейського суду з прав людини вказує на необхідність оцінювати докази керуючись критерієм доведення «поза розумним сумнівом» (рішення у справі «Федорченко та Лозенко проти України»). Також має враховуватися якість доказів, включаючи те, чи не ставлять обставини, за яких вони були отримані, під сумнів їхню надійність та точність.
За таких обставин, суд, виходячи із загальних засад кримінального судочинства, а саме верховенства права, законності, презумпції невинуватості та забезпечення доведеності вини, створивши необхідні умови для реалізації сторонами їхніх процесуальних прав та виконання процесуальних обов`язків, оцінивши докази в їх сукупності, приходить до висновку, що хоча медична діяльність регламентується численними офіційними правилами, існуючі офіційні документи не вичерпують та не можуть передбачити всього різноманіття дій медичних працівників, тим більше зважаючи на особливості індивідуального протікання захворювання в кожного хворого. Діагностика й лікування всіх без винятку захворювань не можуть бути заздалегідь і повністю регламентовані нормативними актами у сфері охорони здоров`я та вичерпно передбачені офіційними документами з таких питань.
Враховуючи той факт, що згідно висновків експертизи № 34/к від 14.03.2014 року, з боку лікуючого лікаря мала місце недооцінка стану хворої, що призвело до недостатнього обстеження та комплексного лікування пацієнтки (за виключенням його хірургічної складової), суд вважає, що в діях обвинуваченого маються ознаки правопорушення, за яке останній може нести дисциплінарну відповідальність. Наявність же складу кримінального правопорушення стороною обвинувачення не доведено.
Суд прийшов до переконання про відсутність причинного зв`язку між діями обвинуваченого та погіршенням стану потерпілої ОСОБА_6 ,що призвели до тяжких наслідків для хворої.
Відповідно до ст. 373 КПК України обвинувальний вирок не може ґрунтуватися на припущеннях і ухвалюється лише за умови доведення у ході судового розгляду винуватості особи у вчиненні кримінального правопорушення, а виправдувальний вирок ухвалюється у випадках, коли не встановлено події злочину, коли в діянні підсудного немає складу злочину а також коли не доведено участі обвинуваченого у вчиненні злочину.
З урахуванням встановлених при судовому розгляді фактичних обставин справи, суд приходить до переконання, що органом досудового слідства не доведено, що в діянні обвинуваченого ОСОБА_10 є склад кримінального правопорушення, передбачений ч.1 ст.140 КК України, а тому його необхідно визнати невинуватим та виправдати у відповідності до п. 3 ч. 1 ст. 373 КПК України.
Цивільний позов потерпілого ОСОБА_7 через виправдання обвинуваченого за відсутності в його діях складу кримінального правопорушення за правилами ч.3 ст. 129 Кримінального процесуального кодексу України слід залишити без розгляду.
Запобіжний захід, обраний судом обвинуваченому ОСОБА_10 , підлягає скасуванню.
Витрати, пов`язані з проведенням судових експертиз відсутні.
Питання щодо речових доказів вирішити відповідно до вимог ст. 100 КПК України.
Керуючись ст. 367-374 КПК України суд, -
УХВАЛИВ:

ОСОБА_10 визнати невинуватим у пред`явленому обвинуваченні у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України та виправдати його у зв`язку з недоведеністю у його діях складу кримінального правопорушення.
Запобіжний захід ОСОБА_10 , обраний у вигляді особистого зобов`язання скасувати.
Цивільний позов потерпілого ОСОБА_7 про стягнення з обвинуваченого ОСОБА_10 матеріальної шкоди у сумі 44 073, 01 грн., та моральної шкоди у сумі 2 300 000 грн. - залишити без розгляду.
Речові докази: історію хвороби ОСОБА_6 з КЗ «ДМКЛ № 16 ДОР» (госпіталізація 03.01.2013 року), що знаходиться на зберіганні в камері зберігання речових доказів Індустріального РВ ДМУ ГУМВС України в Дніпропетровській області - повернути КЗ «ДМКЛ № 16 ДОР»; історію хвороби ОСОБА_6 з ОКБМ (госпіталізація 08.05.2013 року), що знаходиться на зберіганні в камері зберігання речових доказів Індустріального РВ ДМУ ГУМВС України в Дніпропетровській області - повернути ОКБМ; історію хвороби ОСОБА_6 з КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня ДОР» надходження 25.03.2013 року № 0341613 на 47 аркушах; історію хвороби ОСОБА_6 № 0655413 КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня ДОР» від 06.06.2013 року; медична карта амбулаторного хворого ОСОБА_6 ; СД-диск ОСОБА_6 ; 4 рентген знімків ОСОБА_6 ; копії та оригінали документів на 126 аркушах, що знаходиться на зберіганні в камері зберігання речових доказів Індустріального РВ ДМУ ГУМВС України в Дніпропетровській області - повернути КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня ДОР».
Вирок може бути оскаржений до Дніпровського апеляційного суду протягом тридцяти днів з дня його проголошення.
Вирок набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги, якщо таку скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги вирок, якщо його не скасовано, набирає законної сили після ухвалення рішення судом апеляційної інстанції.
Копію вироку негайно після його проголошення вручити обвинуваченому та прокурору.

Суддя ОСОБА_1