ВИРОК

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

30 грудня 2021 року м. Дніпро

Індустріальний районний суд міста Дніпропетровська в складі:

головуючого-судді ОСОБА_1 ,

за участю секретаря ОСОБА_2 ,

прокурора ОСОБА_3 ,

представників потерпілої ОСОБА_4 , ОСОБА_5 ,

обвинуваченого ОСОБА_6 ,

захисника ОСОБА_7 ,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі судових засідань Індустріального районного суду м.Дніпропетровська кримінальне провадження, яке внесено до Єдиного реєстру досудових розслідувань за №0000084 від 13 травня 2013 року відносно

ОСОБА_6 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , який народився в селі Павлівка Васильківського району Дніпропетровської області, громадянина України, маючого вищу освіту, одруженого, на утриманні малолітніх дітей та непрацездатних осіб не маючого, працюючого лікарем хірургом проктологом КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР», зареєстрованого за адресою: АДРЕСА_1 , проживаючого за адресою: АДРЕСА_2 , раніше не судимого,

обвинуваченого у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України -

ВСТАНОВИВ:

Обвинувачення, яке сформульовано в зміненому обвинувальному акті, який був затверджений 30 липня 2015 року, і підтриманий прокурором під час судового розгляду, є наступним.

Органами досудового слідства ОСОБА_6 обвинувачується у тому, що перебуваючи на посаді лікаря хірурга проктолога проктологічного відділення КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» Дніпропетровської обласної ради», розташованого по вул. Батумській, 13 в м.Дніпрі, будучи медичним працівником, в порушення вимог посадової інструкції лікаря хірурга проктолога проктологічного відділення вищевказаного медичного закладу, знаходячись за адресою: м.Дніпро, вул.Батумська, 13, в період з 25 березня по 08 травня 2013 року, під час стаціонарного лікування в проктологічному відділенні потерпілої ОСОБА_8 , діючи необережно, не передбачаючи можливості настання суспільно небезпечних наслідків свого діяння, хоча повинен був і міг передбачити - злочинна недбалість, неналежно виконав свої професійні обов`язки медичного працівника, внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для потерпілої ОСОБА_8 .

В період з 25 березня по 08 травня 2013 року потерпіла ОСОБА_8 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , знаходилася на стаціонарному лікуванні в проктологічному відділенні КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» Дніпропетровської обласної ради», розташованого в будинку 13 по вул.Батумській у м.Дніпрі. Лікуючим лікарем ОСОБА_8 було призначено лікаря хірурга проктолога проктологічного відділення вищевказаного медичного закладу ОСОБА_6 , яким було встановлено діагноз хворій ОСОБА_8 парапроктит, свищева форма. Однак, лише 03 травня 2013 року ОСОБА_6 було виконано рентгенологічне обстеження потерпілої та хворій ОСОБА_8 було встановлено клінічний діагноз: остеомеліт куприка.

Відповідно до висновків експерта № 228 від 09 грудня 2013 року та №241-Д від 27 грудня 2013 року при надходженні до медичної установи ОСОБА_8 та при виявленні остеомієліту куприка необхідно було провести корекцію лікувальної тактики - оперативного лікування (ревізії, додаткового розкриття затоків, нефректомії, санації рани).

Таким чином, на думку досудового слідства, ОСОБА_6 неналежно виконував свої професійні обов`язки медичного працівника внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, відповідно до висновків експертів №228 від 09 грудня 2013 року та №241-Д від 27 грудня 2013 року: запізно виконав рентгенологічне обстеження ОСОБА_8 ; провів консервативну терапію з недооцінкою помірного підвищення рівня глюкози крові; не в повній мірі провів бактеріологічний моніторинг; недостатньо здійснював контроль за веденням хворої. Загальний аналіз крові виконано однократно; рентгенологічне обстеження грудної клітини не виконано, що призвело до розвитку тяжких ускладнень - клініки сепсису, декомпенсація цукрового обміну, менінгоенцефаліт. Виникнення ускладнень стало причиною переводу хворої в відділення AIT КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» Дніпропетровської обласної ради», а потім в відділення ІТ гнійно-септичного профілю КЗ «Обласна клінічна лікарня імені Мечникова» ДОР». Дані ускладнення є небезпечними для життя і потребують інтенсивної терапії. На момент проведення експертизи встановлені неврологічні ускладнення у вигляді вторинної менінгомієлопатії з нижнім грубим парапарезом, парагіперестезією, порушенням функції тазових органів по типу неутримання кала і затримки сечі; діабетичної полінейрогіатії з нерізкими розладами чутливості на верхніх кінцівках, незагоєної рани ділянки хрестця, які є наслідком прогресування інфекційних уражень хресцьово-куприкової ділянки і малого тазу з залученням оболонок і речовини спинного мозку з рівня ніжньогрудних сегментів, які призвели до 90% (дев`яносто) стійкої втрати професійної працездатності.

Дії ОСОБА_6 кваліфіковані за ч.1 ст.140 КК України, а саме в неналежному виконанні медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення, якщо спричинило тяжкі наслідки для хворого.

Допитаний у судовому засіданні обвинувачений ОСОБА_6 свою вину у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України не визнав та пояснив, що він працює у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР» на посаді лікаря хірурга-проктолога. 25 березня 2013 року ОСОБА_8 була госпіталізована до проктологічного відділення лікарні. В історії хвороби було лише три записи, а саме: перший запис від 20 березня 2013 року про направлення лікаря-хірурга з 16 лікарні з діагнозом парапроктит; другий запис про те, що потерпіла була госпіталізована до 16 лікарні 10 січня з діагнозом абсцес міжягодичних складок, тобто вскриття гнійника було виконано через місяць після того, як потерпіла поступила до 16 лікарні; третій запис виконаний лікарем КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» Дніпропетровської обласної ради» 25 березня 2013 року про госпіталізацію потерпілої. На час первинного огляду, який проводився разом із лікарями-проктологами ОСОБА_9 та ОСОБА_10 , у потерпілої ОСОБА_8 був виявлений застарілий гнійний абсцес зі свищами. Стан хворої був відносно задовільний. При собі пацієнтка не мала жодних документів, а саме амбулаторної карти та відомостей про додаткові обстеження, що унеможливлювало документально з`ясувати проблеми супутньої патології. Однак остання повідомила, що її лікували у 16 лікарні, однак успіхів лікування не мало. Також хвора зазначила, що у неї з`явилися ускладнення у виді нетримання заднього проходу. Крім того пересувалась вона за допомогу палиці та хромала на одну ногу. 29 березня 2013 року на конференції потерпілу було оглянуто та прийнято рішення про оперативне втручання. Оперуючим хірургом конференцією було призначено обвинуваченого. Того ж дня, тобто 29 березня 2013 року, було виконане оперативне втручання з видалення абсцесу зі свища із міжсідничної складки і карбункула на правій сідниці. Післяопераційний період проходив без ускладнень. В процесі подальшого лікування ОСОБА_8 неодноразово оглядалась професором ОСОБА_10 та завідуючим відділенням проктології лікарем ОСОБА_9 і її стан залишався задовільним. 15 квітня 2013 року стан потерпілої погіршився, з`явилась температура. 16 квітня 2013 року потерпілій був призначений антибіотик для лікування остеомієліту. Аналіз крові брався два рази на місяць, цукор був у верхній границі норми. 03 травня 2013 року, напередодні свят, був призначений рентген. Однак, оскільки напередодні у потерпілої піднялася температура, на рентгену куприк не візуалізувався, встановити остеомієліт не надавалося можливим. З 04 по 06 травня працювали чергові лікарі, жодних повідомлень до обвинуваченого не надходило. Вранці 07 травня 2013 року потерпіла скаржилася на погане самопочуття, однак стан її не був тяжкий. Після огляду, анестезіолог рекомендував ввести глюкозу. Потерпіла була залишена у відділенні проктології під наглядом лікуючого лікаря. Коли отримали черговий аналіз крові, рівень глюкози був 15.8. Підтвердити діагноз остеомієліт у лікарні можливості не було, оскільки не було потрібної апаратури. Того ж дня, тобто 07 травня 2013 року, з`явились родичі потерпілої, яким було видано направлення на МРТ. Наявність цукрової хвороби родичі потерпілої не підтвердили. В ніч з 07 на 08 травня 2013 року, приблизно о 22 год. 00 хв., стан потерпілої погіршився та став тяжким. На момент погіршення стану потерпілої, у відділенні перебував черговий лікар. Прийшовши на роботу зранку 08 травня 2013 року, обвинувачений вирішив перевести потерпілу до реанімації для проведення терапії. В реанімації потерпілу консультував невропатолог, оскільки була підозра, що у неї розвивається інсульт. Були зроблені додаткові аналізи та був запрошений професор обласний реаніматолог для огляду потерпілої, після чого вирішено питання про переведення потерпілої до лікарні ім.Мечникова. Бактеріологічний моніторинг обвинувачений не робить, оскільки в його повноваження входить брати посів на аналіз, після чого визначаються попередні антибіотики, а потім призначають потрібні антибіотики згідно результатів аналізу. 10 травня 2013 року був отриманий черговий результат бактеріологічного посіву, який був переданий до лікарні ім.Мечникова. Під час перебування у лікарні, потерпілій було проведено п`ять аналізів крові, цукор був у верхній границі норми, на цукровий діабет потерпіла не хворіла. Погіршення стану потерпілої відбулося через підвищення цукру в крові. Згідно інструкції аналіз крові проводиться один раз на місяць якщо в іншому немає потреби. Переведення хворих проводиться в певному порядку за рішенням завідуючого відділенням та заступником головного лікаря. Моніторинг бактеріологічного посіву проводить завідувач відділення. Невропатолог був залучений 08 травня 2013 року. Зазначив, що свої професійні обов`язки він виконував сумлінно та будь-якого неналежного їх виконання не допускав.

Потерпіла ОСОБА_8 у судовому засіданні показала, що на початку 2013 року вона лікувалася в шістнадцятій лікарні міста Дніпра з діагнозом трофічна виразка правої стопи. Згодом у неї з`явився чиряк на сідниці, який їй видалили, однак через те, що рана загоювалася не дуже добре, їй порадили звернутися за консультацією до лікаря проктолога проктологічного відділення шостої лікарні міста Дніпра. Із шістнадцятої лікарні міста Дніпра додому її виписали у задовільному стані, почувала вона себе добре. 23 березня 2013 року вона самостійно приїхала до шостої лікарні на консультацію та надала документи, видані в шістнадцятій лікарні для подальшого лікування. В лікарні потерпілу оглянув лікар ОСОБА_6 , який порадив зробити операцію. Операцію провели 29 березня 2013 року. Після проведення операції, стан здоров`я потерпілої став різко погіршуватися, була підвищена температура, болі в області рани. Потерпіла вважає, що під час операції їй занесли інфекцію. На її скарги з цього приводу не реагував а ні обвинувачений ОСОБА_6 , а ні інші чергові лікарі. В середині квітня 2013 року потерпілій була проведена друга операція, після якої їй стало ще гірше. Крім того, потерпіла та її родичі просили обвинуваченого зробити потерпілій комп`ютерну томографію, на що ОСОБА_6 відмовляв. 03 травня 2013 року стан потерпілої погіршився, були сильні болі, рана збільшилась, рентген показав остеомієліт крижової кістки. При цьому зазначила, що шоста лікарня не в праві лікувати пацієнтів із таким діагнозом. Однак лікар ОСОБА_6 після виявлення вказаного діагнозу відмовився переводити потерпілу до обласної лікарні. 06 травня 2013 року потерпіла не змогла встати з ліжка, з`явилося нетримання калу. 07 травня 2013 року вперше було відібрано бактеріальний посів з рани та в цей же день, 07.05.2013, лікар ОСОБА_6 призначив потерпілій ввести глюкозу через крапельницю. Після проведення капельниці стан здоров`я потерпілої різко погіршився, почалися марення, провали у пам`яті. 08 травня 2013 року лікар ОСОБА_6 направив потерпілу у несвідомому стані до реанімаційного відділення, після чого у цей же день у дуже тяжкому стані її перевели до лікарні імені Мечникова, де після належного обстеження, проведення планової операції, стан здоров`я потерпілої значно покращився. Однак через халатне відношення лікаря ОСОБА_6 до її лікування потерпіла має інвалідність І групи (А) безстроково. Цивільний позов про стягнення матеріальної та моральної шкоди підтримала та просила його задовольнити.

Представник потерпілої ОСОБА_4 у судовому засіданні пояснив, що на початку 2013 року ОСОБА_8 лікувалася у 16 лікарні, міста Дніпра через рану на стопі. Згодом у потерпілої з`явився черяк на сідниці, який їй було вирізано та через деякий час потерпілу виписали додому. Однак, оскільки рана погано загоювалася, їй було рекомендовано звернутися до лікаря проктолога. З цим направленням 25 березня 2013 року вона поїхала до шостої лікарні. Лікарем потерпілої у шостій лікарні був ОСОБА_6 29 березня 2013 року потерпілій було проведено операцію, після проведення якої стан потерпілої погіршився, з`явилася температура. В середині квітня потерпілій було зроблено другу операцію, однак стан потерпілої все одно погіршувався. У проведенні томографії лікарі відмовляли. Лише 03 травня 2013 року потерпілій був зроблений рентген, який виявив остеомієліт крижової кістки. Після чого він та ОСОБА_8 почали вимагати перевести останню до лікарні ім.Мечникова, оскільки шоста лякарня не має права лікувати такі захворювання. Однак лікар ОСОБА_6 у переводі відмовив. На пасхальні свята, у неділю, потерпіла не змогла встати з ліжка, її стан здоров`я значно погіршився, а чергові лікарі не приймали жодних дій. 07 травня 2013 року, після свят, лікар ОСОБА_6 вийшов на роботу та прийняв рішення ввести потерпілій глюкозу, після чого стан потерплої дуже погіршився та почлися марення. 07 травня 2013 року, о 23.00 годині, потерпіла втратила свідомість та лише на настпний день, 08 травня, коли вийшов на роботу лікар ОСОБА_6 її було переведено до реанімації та через деякий час було прийнято рішення про переведення потерпілої до лікарні ім.Мечникова. 08 травня 2013 року, о 15.00 годині, за нею приїхала швидка та перевезла потерпілу до лікарні ім.Мечникова. У лікарні ім.Мечникова у потерпілої вявили цукровий діабет, зробили томографію та зробили операцію. Через декілька днів потерпіла прийшла до тями, згодом її перевели у відділення. Коли стан здоров`я потерпілої покращився її знову перевли до шостої лікарні та 10 липня 2013 року виписали додому з діагнозом хронічний остеомієліт крижової кістки.

Свідок ОСОБА_11 показала, що є дочкою потерпілої ОСОБА_8 . Приблизно 7 років тому ОСОБА_8 лікувалась у 16 лікарні м.Дніпра від проблеми із ногою. Через деякий час у потерпілої на сідниці вискочив прищік та їх направили на консультацію до проктолога у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР». У шостій лікарні потерпілій зробили операцію, однак їй стало гірше. Після проведення другої операції потерпілій стало ще гірше, була температура, жодних поліпшень не було. Потім потерпіла не могла встати з ліжка. Просили зробити потерпілій томографію, однак лікарі відмовили. Коли потерпілій стало зовсім погано, її забрали до реанімації. Потерпілій зробили рентген, який показав, що у неї остеомієліт крижової кістки. Після чого почали просити перевести потерпілу в лікарню імені Мечникова, оскільки шоста лікарня не компетентна лікувати такі захворювання. Однак у переводі їм також було відмолено. Через деякий час потерпілу все ж таки вдалося забрати з шостої лікарні та у дуже важкому стані направити до лікарні імені Мечникова. Зазначила, що потерпілій стало гірше у святкові дні, а саме на Пасху, у ці дні обвинувачений у лікарні не чергував.

Свідок ОСОБА_12 у судовому засіданні показав, що потерпіла по справі є його тещею. На початку 2013 року потерпіла лікувалася у 16-й лікарні міста Дніпра. Потім у неї з`явився черяк. У березні 2013 року потерпілу госпіталізували у шосту лікарню міста Дніпра, де через декілька днів їй зробили операцію. Однак стан здоров`я потерпілої став погіршуватися. Через тиждень зробили повторну операцію, після чого стан здоров`я потерпілої ще більше погіршився. Проводити більш обширного обстеження лікарі відмовлялися, посилаючись на відсутність необхідності. На початку травня, коли були святкові дні (Пасха), стан здоров`я потерпілої значно погіршився. Лікарі були на вихідних, залишився лише черговий лікар. Коли потерпілій стало зовсім погано, поряд з нею почали чергувати рідні. На наступний день, коли потерпіа перебувала вже без тями, на роботу вийшов її лікар ОСОБА_13 , який перевів потерпілу до реанімації. У цей час рідні потерпілої намагалися вирішити питяння щодо переведення її до іншої лікарні. Через деякий час потерпілу без тями все ж таки перевели до лікарні ім.Мечникова, де їй зробили ряд обстежень, виявили сахар в крові та забрали до реанімації. Через деякий час стан потерпілой став покращуватися.

Свідок ОСОБА_9 у судовому засіданні показав, що працює завідуючим лікарем у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР. Всередині березня 2013 року ОСОБА_8 звернулася до 6 лікарні, де її проконсультував лікар проктолог та направив її на госпіталізацію до проктологічного відділення. В цей же день потерпілу госпіталізували. Лікарем потерпілої був назначений ОСОБА_6 , який оглянув потерпілу та визначився із планом лікування. Після оперативного втручання, виявилися певні ускладнення через довгий гнійний процес, який тривав з січня місяця. Після консультації з іншими лікарями були внесені зміни у тактику лікування потерпілої. Напередодні травневих свят стан здоров`я потерпілої погіршився, тривалий час у потерпілої не загоювалася рана, у зв`язку із чим потерпілу направили на рентген де у рентгенолога були виявлені певні підозри, які клінічними показниками не підтверджувалися. У зв`язку із погіршенням стану, потерпіла була переведена до реанімаційного відділення, де її додатково оглядали інші лікарі, які сприяли перевденню потерпілої до більш профільованої лікарні. Була викликана швидка допомога та потерпілу перевезли до лікарні імені Мечникова. У лікарні ім.Мечнікова потерпілу лікували за таким самим планом як і в 6 лікарні, однак там потерпілій зробили томографію, за результатами якої підозри, які показав рентген у 6 лікарні були виключені. Згодом потерпілу знов перевели до 6 лікарні, де через місяць її виписали додому у задовільному стані. Також свідку відомо, що спочатку потерпіла лікувалася не за місцем мешкання, а у шістнадцятій лікарні м.Дніпра по підробленим документам та історією хвороби, де з січня по березень 2013 року проводилося перше хірургічне втручання. Процес лікування проходив погано, рани не загоювалися.

Свідок ОСОБА_10 у судовому засіданні показав, що працює професором кафедри хірургії №1 в ДЗ «Дніпропетровська медична академія». Навесні 2013 року ОСОБА_6 запросив свідка для огляду хворої та вибору тактики її лікування. У потерпілої було виявлено суттєві зміни по типу пролежня на крижово-куприковій ділянці, після чого було прийнято рішення проводити оперативне втручання. Операцію проводив ОСОБА_6 . Після оперативного втручання стан хворої почав погіршуватись, відбулось підвищення цукру у крові. В подальшому вона була переведена до лікарні ім.Мечнікова.

Свідок ОСОБА_14 у судовому засіданні показав, що працює у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР хірургом проктологом. Приблизно сім років тому у 6 лікарні лікувалася ОСОБА_8 . Свідок потерпілу не лікував, оскільки був черговим лікарем. Під час чергування представники потерпілої до нього не зверталися. По лікуванню потерпілої нічого сказати не може. На момент чергування родичі потерпілої щодо погіршення її стану не зверталися. Чому ОСОБА_8 перевели до лікарні ім.Мечникова свідок не знає. Зазначив, що із діагнозом остеомеліт у відділені проктології в 6 лікарні не лікують.

Свідок ОСОБА_15 у судовому засіданні показав, що працює в 6 міській лікарні лікарем проктологом. Приблизно 6 років тому у проктологічному відділенні лікувалася хвора ОСОБА_8 . Свідок був черговим лікарем та лікування потерпілої не проводив, оскільки виконував лікування, призначене лікарем ОСОБА_6 . На травневі свята погіршення стану хворої не було, родичі потерпілої щодо погіршення її стану до нього не зверталися, перев`язок потерпілій свідок не виконував. Зазначив, що з діагнозом остеомеліт у відділені проктології в 6 лікарні не лікують.

Свідок ОСОБА_16 у судовому засіданні показала, що працює у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР завідуючою рентгенологічним відділенням. Хворій ОСОБА_8 робила рентгенологічне дослідження, під час якого було виявлено патологію куприка. Зазначила, що рентгенолог діагноз не ставить, а лише пише протокол дослідження. Оскільки під час дослідження куприк не візуалізувався, ОСОБА_8 було рекомендоване пройти томографічне дослідження. Стверджувати, що відбувався процес остеомеліту свідок не може. Рішення щодо направлення на томограф приймає лікар та видає направлення. Свідок направлення на томограф не видавала.

Свідок ОСОБА_17 у судовому засіданні показав, що працює у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР лікарем травматологом. Хвору ОСОБА_8 не дуже пам`ятає, оскільки вона знаходилася на лікуванні у відділенні проктології. Свідок один раз консультував її як травматолог та рекомендував комп`ютерну томографію таза. Направлення на томограф приймає лікар та видає направлення. Результатів томографічного дослідження не бачив.

Свідок ОСОБА_18 у судовому засіданні показала, що працює у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР сестрою медичного перев`язування. За участю лікаря ОСОБА_13 , перебувала при первинному огляді хворої ОСОБА_8 , під час якого подавала інструменти. Пацієнтка була із палицею. Під час огляду було прийнято рішення оперувати хвору. Після операції, перші два тижні, було без ускладнень. Потім на вихідних у пацієнтки почалися ускладнення. Однак свідок у ці дні не працювала. Лише згодом вона дізналися про діагноз остеомеліт куприка. Також зазначила, що хвору ОСОБА_8 перевели до лікарні ім.Мечникова за розпорядженням завідуючого відділенням.

Свідок ОСОБА_19 у судовому засіданні показав, що працює у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР на посаді генерального директора. Свідку відомо, що хвора ОСОБА_8 лікувалась у відділенні проктології. Поступила вона до відділення з іншої лікарні, де їй було зроблено первинне оперативне втручання. На думку свідка перед зверненням у шосту лікарню хвора лікувалася не по профілю. До шостої лікарні ОСОБА_8 поступила вже через 2 місяці після операції, стан в неї був задовільний. Їй зробили вскриття гнійника із подальшим лікуванням. З часом, під час лікування, у хворої були запідозрені ускладнення, у зв`язку із чим вона була переведена до лікарні ім.Мечникова. Через деякий час хвора була знову переведена у шосту лікарню та перебувала вже у хірургічному відділенні. На думку свідка, лікування у шостій лікарні хворої було вірним.

Свідок ОСОБА_20 у судовому засіданні показав, що є професором кафедри хірургії. Хвора ОСОБА_8 поступила до проктологічного відділення шостої лікарні після лікування в іншій лікарні в стані тривалого гнійного процесу. Приблизно через три тижні лікування, на травневі свята, стан ОСОБА_8 погіршився, був зроблений рентген та виявлено підозру на остеомеліт куприка. Після цього було прийнято рішення про її переведення в лікарню ім.Мечникова у гнійно-септичне відділення. У лікарні ім.Мечникова продовжували те ж саме лікування, що і у шостій лікарні та згодом, коли стан потерпілої покращився, ОСОБА_8 була знов переведена до шостої лікарні. Вважає, що у шістнадцятій лікарні лікування ОСОБА_8 було проведено не вірно.

В судовому засіданні досліджено висновок комісійної судово-медичної експертизи №228 від 09 грудня 2013 року, відповідно до якої, згідно наданої медичної документації (історії хвороби №є3010, №0655413, №60/6, №0341613) ОСОБА_8 була госпіталізована 25 березня 2013 року до КЗ «ДМКЛ №6 «із діагнозом: абсцес міжчідничної складки, карбункул. Під час перебуванні на лікуванні був встановлений діагноз «парапроктит, свищеві форма», який був встановлений на підставі даних анамнезу й загально клінічного обстеження. Рентгенологічне обстеження крижиково-куприкової області виконано 03 травня 2013 року, коли була виявлена відсутність фрагментів кісток куприка через їхню деструкцію й діагностовано остеомієліт на тлі погіршення стану. До цього часу патологія в крижково-куприковій області трактувалося як запальний процес м`яких тканин (хронічний абсцес, карбункул, запальний інфільтрат). Судити про строк розвитку остеомієліту хрестця по медичній документації не представляється можливим, тому що до появи його рентгенологічних ознак проходить менше трьох тижнів, на його клінічну маніфестацію впливали проведені операції, антибактеріальна терапія, НПВС. Таким чином, були допущені недоліки: запізніле виконання рентгенологічного обстеження, недооцінка помірного підвищення рівня глюкози крові, не в повній мірі проведено бактеріологічний моніторинг, недостатній рівень контролю за веденням хворої. Медична документація до розвитку системних ускладнень велася відповідно до клінічного діагнозу; відсутній лист призначень з 12.04.2013 по 05.05.2013; з 05.04.2013 по 07.05.2013, загальний аналіз крові виконаний днократно (25.04.2013), рентгенологічне обстеження грудної клітини не виконувалося. Аналіз даних історії хвороби №0341613 дозволив комісії експертів прийти до підсумків, що при виявленні остеомієліту куприка необхідно було провести корекцію лікувальної тактики - оперативного лікування (ревізії, додаткового розкриття затоків, некректомії, санації рани). Продовження консервативної терапії призвело до розвитку клініки сепсісу, декомпенсації цукрового обміну, менінгоенцефаліту 08 травня 2013 року. Виникнення ускладнень стало причиною переводу хворої в відділення AIT ОСОБА_21 , а потім у відділення ІТ гнійно-септичного профілю ОКЛМ. На момент проведення експертизи встановлені неврологічні ускладнення у вигляді вторинної менінгомієлопатії з нижнім грубим парапарезом, парагіперестезією, порушенням функції тазових органів по типу неутримання кала і затримки сечі; діабетичної полінейропатії з нерізькими розладами чутливості на верхніх кінцівках, незагоєної рани ділянки хрестця, які є наслідком прогресування інфекційних уражень хресцьово-куприкової ділянки і малого тазу з залученням оболонок і речовини спинного мозку з рівня нижньогрудних сегментів, які згідно таблиці 1 п.2.6. «Критеріїв встановлення ступеню стійкої втрати професійної працездатності...», затверджених Наказом МОЗ України від 05.06.2012р. №420, призвели до 90% (дев`яносто) стійкої втрати професійної працездатності (а.с.50-63);

Згідно висновку комісійної судово-медичної експертизи №241-Д від 27 грудня 2013 року на питання 1.«При виявленні остіомеліту куприка, внаслідок не проведення оперативного лікування (ревізії), додаткового розкриття затоків, нефректомії, санації рани), чи являються дані наслідки тяжкими, небезпечними для життя чи здоров`я ОСОБА_8 .?» експертами надана наступна відповідь: «Аналіз даних історії хвороби №0341613 дозволяє комісії експертів прийти до підсумків, що після виявлення остеомієліту куприка необхідно було провести корекцію лікувальної тактики оперативне лікування (ревізію, додаткове розкриття затоків, нефректомію, санацію рани). Проведена консервативна терапія, з недооцінкою помірного підвищення рівня глюкози крові, не проведення в повній мірі бактеріологічного моніторингу, недостатній рівень контролю за веденням хворої, призвели до розвитку тяжких ускладнень клініки сепсису, декомпенсації цукрового обміну, менінгоенцефаліту. Дані ускладнення є небезпечними для життя і потребують інтенсивної терапії». На питання 2. «Чи правильно та в повному обсязі велась медична документація ОСОБА_8 , та якщо ні, то які були допущені недоліки?», надана наступна відповідь: « В наданій медичній документації (історія хвороби №0341613) відсутній лист призначень з 12 квітня по 05 травня 2013 року; з 05 квітня до 07 травня 2013 року загальний аналіз крові виконаний однократно (25 квітня 2013 року), рентгенологічне обстеження грудної клітини не виконувалось, відсутні консультації ендокринолога».

За підсумками висновку додаткової комісійної судово-медичної експертизи №9-Д від 31 січня 2014 року експертами зазначено, що лікування, проведене хворій ОСОБА_8 в 16-й міській лікарні, з 10 по 12 лютого 2013 року з приводу абсцесу міжсідничної складки, некрозу підошвенної поверхні правої стопи, не вплинуло на виникнення ускладнень, остеомієліт куприка, інфекційне ураження хресцьово-куприкової ділянки і малого тазу з залученням оболонок і речовини спинного мозку, вторинна енінгомієлопатія з нижнім грубим парапарезом, парагіперестезією, порушенням функції тазових органів по типу неутримання кала і затримки сечі, діабетична нейропатія, які мали місце на 08 травня 2013 року у міській лікарні №6.

Відповідно до висновку комісійної судово-медичної експертизи №34 від 14 березня 2014 року: 1. згідно медичною картою стаціонарного хворого №0341613 КЗ «Дніпропетровська шоста клінічна лікарня» ДОР пацієнтка ОСОБА_8 була ретельно обстежена на протязі перебування в стаціонарі. Загалом були проведені наступні діагностичні заходи: зондування нориць міжсідничної складки з виявленням гнійної порожнини під час госпіталізації, а також виконаний пальцевий огляд анального каналу та ампули прямої кишки: виявлено недостатність анального жому при збережені його цільності, що призводить до неутримання калу, ампула прямої кишки без патологічних утворень. Після проведення операції 29 березня 2013 року з приводу висічення абсцесу міжсідничної складки, виконано бактеріологічний посів з рани для визначення чутливості флори до антибіотиків. Післяопераційне гістологічне дослідження від 30 березня 2013 року №3502-5: позбіч нориці грануляційна тканина з запаленням. Регулярно виконувались контрольні аналізи крові та вимірювався рівень глюкози крові. Рентгенографія тазу №4236 від 03 травня 2013 року - фрагменти куприка не візуалізуються (деструкція). 07 травня 2013 року повторний бактеріологічний посів №611 - виділена клепсієла. 08 травня 2013 року - люмбальна пункція. Крім того, аналіз результатів обстеження проводився не одноосібно лікарем, а із залученням необхідного переліку найбільш кваліфікованих спеціалістів відповідного фаху. На думку комісії, склад та обсяг проведених обстежень в цілому відповідають вимогам клінічного протоколу обстеження хворих даної клінічної групи. При обстеженні пацієнтки не було допущено суттєвих відхилень від стандартів надання медичної допомоги в умовах стаціонару; 2. Діагноз при госпіталізації 25.03.13 р.: параректальна нориця з гнійною порожниною; від 29.03.2013 р. діагноз післяопераційний: хронічний абсцес міжсідничної складки, карбункул правої сідниці; 15.04.2013 р. діагноз після операції: інфільтрат післяопераційної рани з додатковою гнійною затокою, некроз фасції на хрестці; 03.05.13 р. діагноз: остеомієліт крижово-куприкового відділу; 07.05.2013 р. діагноз: вперше виявлений цукровий діабет II типу, важка форма; 08.05.13 р. діагноз: вторинний менінгоенцефаліт, сепсис. Кожен конкретний момент встановлений хворій ОСОБА_8 діагноз відповідав клінічній картині та результатам додаткових та інструментальних обстежень. Еволюція діагнозу з внесенням до його структури відповідних уточнень та змін, відповідала динаміці протікання захворювань у пацієнтки. Порушень вимог міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду, що є чинною на теперішній час, не виявлено; 3. Основні лікувальні заходи, що були проведені ОСОБА_8 : 29 березня 2013 року виконана операція з приводу висічення гнійної порожнини міжсідничної ділянки. Видалення карбункула правої сідниці. Післяопераційний період протікав без ускладнень. 15 квітня 2013 року виконана операція до розкриття інфільтрату з висіченням некрозу фасції хрестця. Післяопераційний період протікав без ускладнень. 16 квітня 2013 року призначені антибіотики згідно розвитку остеомієліта. Хворій ОСОБА_8 щоденно виконувались перев`язки рани, етапні рани. 07 травня 2013 року проводилась реологічна інфузійна терапія, був призначений інсулін короткої дії 20 од. три рази підшкірно. Лікування хворій ОСОБА_8 проводилося відповідно до стандартів надання медичної допомоги, затвердженних відповідними наказами МОЗ України; 4. За даними протоколу засідання комісії щодо якості надання медичної допомоги хворій ОСОБА_8 експертами встановлено, що хвора ОСОБА_8 поступила в проктологічне відділення КЗ «Дніпропетровська ШМКЛ» ДОР, маючи занедбане хронічне гнійне вогнище в міжсідничній ділянці, яке було неадекватно дреновано 10 січня 2013 року, без ревізії джерела інфекції в умовах іншого стаціонару, подробиці проведеного лікування не надані; з 12 лютого по 25 березня 2013 року в стаціонар проктологічного відділення не були надані документи про перебіг лікування хворої, але зі слів заявника лікування проводилося неофіційно, без запису порядку призначення медпрепаратів та подробиць перев`язок, які також проводилися невідомо де і ким; гнійний процес у хворої ОСОБА_8 мав нетиповий перебіг: не було ознак системного запального відгуку, в аналізах крові; не було лейкоцитозу та лівого зсуву, відсутня лихоманка, грануляційний процес дуже повільний, при цьому відтворюватися нові гнійні порожнини та нориці. Це все мало стати результатом недбалого безсистемного прийому антибактеріальних препаратів, що призвело до утворення мутантної резистентної флори; відносно цукрового діабету також не було ніяких відомостей з анамнезу, хвора та родичі не вказували на наявність цієї хвороби, в проктологічному відділенні проводилися аналізи крові на рівень цукру - декілька їх не виявили гіперглікемії. Тільки 07 травня 2013 року вперше виявлено підвищення рівня глюкози, що відображено в медичній карті та зроблені зміни в лікуванні; рана з необхідною частотою підлягала некректомії та розширеній санації під наркозом, адекватному дренуванню, додаткове обстеження (рентгенографія, КТ) не мали потреби до певного часу. Проведене рентгенологічне дослідження 03 травня 2013 року виявило відсутність кісткових фрагментів куприка, що зовсім не змінило об`єм лікування та не викликало потреби іншого оперативного втручання; неочікуване приєднання цукрового діабету погіршено стан судинного кровообігу та сприяло проникненню інфекції до ліквору, бо первинне вогнище знаходилося безпосередньо близько, що привело до погіршення стану хворої на фоні розвитку вторинного менінгоенцефаліту. Виявлені комісією факти та обставини лягли в основу несприятливих наслідків протікання захворювань у хворої ОСОБА_8 . Насамперед мали місце несвоєчасна госпіталізація, та тривале лікування в позагоспітальних умовах, що не відповідає вимогам стандартів надання медичної допомоги. Вищевикладене в купі з безсистемним, тривалим прийомом антибіотиків створило умови для формування в організмі хворої осередку хронічної інфекції, досить стійкої до антибактеріальної терапії. Атипове протікання захворювання у пацієнтки об`єктивно ускладнювало оцінку клінічної картини. Вкрай несприятливим для протікання запального процесу у потерпілої є наявність у ОСОБА_8 підвищеного рівня глюкози крові, що по-перше закономірно погіршує стан кровообігу, порушуючи природні процеси в тканинах та знижуючи біологічну доступність лікарських речовин, а по-друге сприяє розмноженню мікроорганізмів; 4. До негативних наслідків для здоров`я пацієнтки призвели не недоліки проведеного лікування, а тяжкість і особливості протікання основного та фонових захворювань. Під час лікування у пацієнтки мали місце загрозливі для її здоров`я та життя септичні явища, декомпенсація цукрового обміну, менінгоенцефаліт, проте ці стани були своєчасно встановлені і усунуті в умовах спеціалізованого відділення, що повністю відповідає сучасним уявленням про тактику корекції даних ускладнень та проявів захворювання.

При цьому у п.6 зазначено, що надання медичної допомоги хворій ОСОБА_8 не було позбавлене деяких недоліків: несвоєчасне проведення рентгенологічного обстеження та КТ (що могло дозволити більш ранню діагностику остеомієліта, та розглянуті питання виконання оперативного втручання), не проведення консультації лікаря-ендокринолога (що могло визначити причини та за необхідності провести корекцію виявлених у пацієнтки помірного підвищення концентрації глюкози зокрема 05 квітня 2013 року - до 6,8 ммоль/л), при аналізі медичної документації виявлений епізод коли протягом трьох діб з 04 по 06 травня 2013 року немає регулярних записів, що відображали б динаміку протікання патологічних процесів в організмі хворої, та значно ускладнює його оцінку комісією. Проте, вказані недоліки не носять системного характеру і не мали суттєвої ролі в настанні несприятливих наслідків для здоров`я пацієнтки ОСОБА_8 . Дії лікарів проктологічного відділення КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР не знаходяться в прямому причинно-наслідковому зв`язку з настанням несприятливих наслідків для здоров`я пацієнтки ОСОБА_8 .

Відповідно до протоколу засідання клініко-експертної комісії головного управління охорони здоров`я облдержадміністрації, медична допомога хворій ОСОБА_8 в умовах КЗ «ДМКЛ №16 ДОР» надавалася із грубим порушенням стандартів ведення медичної документації та лікування такої патології. Оцінити конкретні недоліки в лікуванні хворої в даному закладі та етапах оперативного втручання та післяопераційного лікування неможливо через відсутність відомостей про це в наданій медичній документації. Медична допомога хворій ОСОБА_8 в умовах проктологічного відділення КЗ «Дніпропетровська шоста клінічна лікарня ДОР» надавалася, в основному, згідно зі стандартами лікування гнійних захворювань періанальної зони, але були допущені і недоліки: запізніле виконання рентгенологічного обстеження, недооцінка помірного підвищення рівня глюкози крові, недостатній рівень контролю за веденням хворої з боку завідуючого проктологічним відділенням.

Відповідно до висновку комісійної судово-медичної експертизи №130/16 від 24 травня 2017 року: 1. з представлених медичних карт стаціонарного хворого №60/6 та №0341613, результатів комп`ютерної томографії хребта вбачається, що у гр. ОСОБА_8 на момент госпіталізації 25 березня 2013 року мали місце: карбункул (гнійно-некротичне запалення шкіри та підшкірної клітковини) в ділянці правої сідниці, абсцес міжсідничної складки (із наявністю гнійної порожнини в тканинах, що підлягають та нориць, які поширюються до фасції крижі та куприка), що виник на фоні нейро-трофічних змін м`яких тканин крижово-куприкової ділянки з формуванням пролежня, у хворої з хронічною варикозною хворобою нижніх кінцівок та лівобічним викривленням хребта, з вираженими дегенеративно-дистрофічними змінами з боку хребців та міжхребцевих дисків; 2. При прийомі на стаціонарне лікування 25 березня 2013 року хворій був призначений наступний план обстеження: проведення загальних аналізів крові, сечі, визначення рівня глюкози крові, а також - проведення флюорографії органів грудної клітки та електрокардіографії. Приймаючи до уваги характер та тривалість запального процесу - контроль за показниками крові і сечі був недостатнім, а саме - незважаючи на граничні показники глікемії в момент госпіталізації, рівень глюкози крові в подальшому (до 07 травня 2013 року) визначався лише двічі, а загальний аналіз сечі проведений лише однократно. Як можна заключити з представленої історії хвороби - призначена флюорографія органів грудної клітки не проводилась, рентгенографія, комп`ютерна томографія протягом березня-квітня 2013 року також не призначались. В представленій історії хвороби №0341613 наявний розгорнутий результат мікробіологічного дослідження змісту післяопераційної рани (з означенням характеристик збудника) лише за термін 07-10 травня 2013 року. Отже, за умов втрати даних попереднього дослідження (29 березня 2013 року) - бактеріологічний посів для визначення чутливості мікробної флори до антибактеріальних препаратів мав би бути здійсненим повторно, а отже, моніторинг бактеріологічної складової запального процесу не можна розцінити як достатній; 4,5,9 Аналіз медичної карти стаціонарного хворого №0341613 свідчить про наступні недоліки надання медичної допомоги протягом 25 березня 08 травня 2013 року: враховуючи те, що гр. ОСОБА_8 поступила на стаціонарне лікування у березні 2013 року з поширеним запальним процесом, наявністю декількох вогнищ гнійного запалення, що мали розвиток на несприятливому соматичному фоні обстеження та лікування хворої повинні бути саме комплексними, із поєднанням активної хірургічної тактики та відповідної медикаментозної терапії. Так, зважаючи на попереднє лікування в січні 2013 року з приводу хронічної варикозної хвороби нижніх кінцівок хвора мала бути консультована судинним хірургом із призначенням відповідної ангіопротекторної терапії; крім того, враховуючи вказані вище нейрон-трофічні зміни, а також порушень функції тазових органів пацієнтка повинна була б бути оглянута лікарем-неврапотологом із призначенням нейропротекторних препаратів. Приймаючи до уваги рівень глікемії вже на момент госпіталізації, лабораторний контроль цукру та контроль глюкозурії мали здійснюватись кожного тижня. Зважаючи на збільшення глікемії в подальшому, хвора в цей період мала бути обстежена та своєчасно консультована лікарем-ендокринологом. Таким чином, під час стаціонарного лікування в березні-квітні 2013 року обстеження хворої було не достатнім, а результати навіть проведених лабораторних досліджень крові не були правильно інтерпретовані і тактика лікування щодо встановлення ґенезу гіперглікемії та її корекції лікуючим лікарем і завідуючим відділенням своєчасно не була переглянута. Недоцільним також було призначення хворій 07 травня 2013 року внутрішньовенного введення розчину глюкози, зважаючи на встановлені показники глікемії. Крім того, враховуючи явища субфібрилитету протягом 29 квітня 03 травня 2013 року та наявність гнійних відділень з рани в даний проміжок часу слід було провести повторне мікробіологічне дослідження ранового вмісту і за наявності мутованої мікробної флори антибіотикотерапія мала бути переглянута з призначенням антибактеріальних препаратів в-лактамної групи, з подальшим контролем стану хворої лікуючим або черговим лікарем, що в даному випадку протягом 04-06 травня 2013 року зроблено не було. 3. Аналіз даних медичної карти стаціонарного хворого № 0341613 вказує на те, що у хворої мало місце поєднання хірургічного розкриття ділянок абсцедування з антибактеріальною, протизапальною і знеболювальною медикаментозною терапією, а зазначено тільки оперативне лікування після дообстеження - отже записи в ньому є неповними. Крім того, в історії хвороби не зазначений характер збудника (або збудників) інфекції та ступінь чутливості мікробної флори до названих препаратів. Разом з тим - ні в протоколі операції № 188, ні в щоденниках від 29 березня 2013 року немає записів про відповідний відбір біоматеріалу для мікробіологічного дослідження. Дублікат результатів мікробіологічного дослідження у названий термін в медичній карті стаціонарного хворого № 0341613 відсутній. Кількість виконаних ін`єкцій не відповідає терміну, вказаному в історії хвороби ОСОБА_8 , а при призначенні антибактеріальних препаратів - альцизону і локсофу - відсутні записи про відміну застосування останніх як в аркуші лікарських призначень, так і в щоденниках. За умови огляду хворої лікарем-травматологом - будь-які записи про це в історії хвороби № 0341613 відсутні. Також в медичній карті стаціонарного хворого відсутні будь-які щоденникові записи лікуючого (або чергового чи чергових) лікарів, що об`єктивізують стан хворої протягом 04-06 травня 2013 року; 6. Зважаючи на викладене вище - в умовах Дніпропетровської шостої медичної лікарні при стаціонарному лікуванні зокрема протягом 25 березня - 07 травня 2013 року з боку лікуючого лікаря мала місце недооцінка стану хворої, що призвело до недостатнього обстеження та комплексного лікування пацієнтки (за виключенням його хірургічної складової). Разом із тим, аналіз наданих матеріалів вказує на те, що гр. ОСОБА_8 поступила на стаціонарне лікування 25 березня 2013 року несвоєчасно, з поширеним тривалим гнійним запальним процесом, що виник на несприятливому фоні у хворої з дегенеративно-дистрофічними змінами та деформацією хребта, що обумовили розвиток тривалих нейро-трофічних змін тканин (зокрема на стопі) та в крижово-куприковій ділянці, а також - з порушеннями кровообігу в нижніх кінцівках внаслідок хронічної варикозної хвороби. Слід зазначити, що в подібних випадках тривала ішемія тканин (недостатнє кровопостачання), з виникненням нейропатичних уражень (порушень інервації шкіри і м`яких тканин) обумовлює розвиток ангіопатії (патологічних змін з боку дрібних судин) з формуванням трофічних виразок та пролежнів. За таких умов ризик інфікування вказаних ділянок є високим, клінічні прояви розвитку та поширення запального процесу - можуть бути стертими і атиповими, прогресування ранової інфекції - швидким, з утворенням мікробних асоціацій (в т.ч. мутованих форм) та розвитком септичних ускладнень. Крім того, за наявності компенсованої форми початкової стадії цукрового діабету тривале гнійне запалення викликає поглибленням порушень цукрового обміну, які в свою чергу погіршують перебіг запального процесу та обумовлюють поширення останнього. Отже, в даному випадку, за умов саме своєчасної госпіталізації та відповідного комплексного лікування, попередження розвитку септичних ускладнень (зокрема-вторинного менінгіту) не виключались, проте, навіть за таких умов стверджувати лише про сприятливий вихід захворювання за наявними даними неможливо. 7,8. В даному випадку, погіршення стану хворої з декомпенсацією цукрового обміну, розвитком вказаних вище септичних ускладнень, а в подальшому несприятливих наслідків захворювання, обумовлене поєднанням двох факторів, вказаними вище недоліками надання медичної допомоги протягом 25 березня 08 травня 2013 року та несвоєчасним поступленням хворої з тривалим перебігом поширеного запального процесу на вказаному несприятливому статистичному фоні на стаціонарне лікування. За наявними представленими даними висловитись про те, який із зазначених вище факторів в даному випадку слід розцінювати як переважаючий неможливо.

Судом також було досліджено історію хвороби ОСОБА_8 з КЗ «ДМКЛ № 16»ДОР» (госпіталізація 03.01.2013 року); історію хвороби ОСОБА_8 з ОКБМ (госпіталізація 08.05.2013 року); історію хвороби КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР» надходження 25.03.2013 р. № 0341613 на 47 аркушах; історію хвороби ОСОБА_8 № 0655413 КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР»; медичну карту амбулаторного хворої ОСОБА_8 .

Допитаний у судовому засіданні судовий експерт КЗ «Дніпропетрорвське обласне бюро судово-медичної експертизи» ДОР» ОСОБА_22 у судовому засіданні пояснив, що по даному кримінальному провадженні проводив наступні судові експертизи: №228 від 09.12.2013; №241 від 27.12.2013; №9-Д від 31.01.2014. Для проведення цих експертиз слідчим була надана медична документація, якої було достатньо для вирішення питань, поставлених в експертизах. Висновки експертиз підтвердив у повному обсязі. При проведенні лікування потерпілої були встановлені наступні порушення: несвоєчасне проведення обстеження крижово-куприкової області, що призвело до недооцінки стану хворої, несвоєчасної діагностики хронічного абсцесу з ознаками остієміелиту та не було дооціненено підвищення стану рівня глюкози, не проведено бактеріологічний моніторинг, не достатній рівень контролю за веденням хворої, що призвело до погіршення стану потерпілої до небезпечного для її життя. Остеомієліт, який призвів до інших ускладнень розпочався під час лікування потерпілої у шостій лікарні через несвоєчасне виконання медичного обстеження. Недоліки лікування призвели до розвитку небезпечного для життя стану. Після виявлення остеомієліту куприка, потрібно було проводити оперативне втручання. Лікування у шістнадцятій лікарні відбувалося у лютому 2013 року, а до шостої лікарні потерпіла надійшла 25 березня 2013 року. Вищевказані ускладнення виникли після перебування її саме у стаціонарі шостої лікарні. Висновок №9-Д від 31 січня 2014 року проводився за виписним епікризом 16 лікарні, який був наявний в історії хвороби шостої лікарні.

Оцінюючи покази обвинуваченого, потерпілих, свідків, пояснення експерта, дослідженні письмові докази, кожен з точки зору належності, допустимості, достовірності, а їх сукупність - з точки зору достатності та взаємозв`язку та даючи правову оцінку діям обвинуваченого ОСОБА_6 , суд приходить до наступного висновку.

Статтями 8 та 9 КПК України визначено, що кримінальне провадження здійснюється з додержанням принципу верховенства права відповідно до якого людина, її права та свободи визнаються найвищими цінностями та визначають зміст і спрямованість діяльності держави. Принцип верховенства права у кримінальному провадженні застосовується з урахуванням практики Європейського суду з прав людини.

Відповідно до п.10 ч.1 ст.7 КПК України, зміст та форма кримінального провадження повинні відповідати загальним засадам кримінального провадження, до яких відносяться презумпція невинуватості та забезпечення доведеності вини.

За вимогами п.п. 1,2 ч.1 ст.91 КПК України, обставинами, що підлягають доказуванню у кримінальному провадженні, є подія кримінального правопорушення (час, місце, спосіб та інші обставини вчинення кримінального правопорушення), винуватість обвинуваченого у вчиненні кримінального правопорушення, форма вини, мотив і мета його вчинення.

Згідно обвинувального акта, ОСОБА_6 ставиться у провину, що останній, будучи медичним працівником, в порушення вимог посадової інструкції лікаря хірурга проктолога, діючи необережно, не передбачаючи можливості настання суспільно-небезпечних наслідків свого діяння, неналежно виконав свої професійні обов`язки медичного працівника внаслідок недбалого та несумлінного до них ставлення, під час стаціонарного лікування ОСОБА_8 в проктологічному відділенні КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР», а саме запізно виконано рентгенологічне обстеження ОСОБА_8 ; провів консервативну терапію, з недооцінкою помірного підвищення рівня глюкози у крові; не в повній мірі провів бактеріологічний моніторинг; недостатньо здійснював контроль за веденням хворої, у зв`язку з чим не було проведено необхідне оперативне лікування, що призвело до розвитку тяжких ускладнень у потерпілої ОСОБА_8 і, як наслідок, до 90% (дев`яносто) стійкої втрати професійної працездатності.

Вищезазначені дії ОСОБА_6 органом досудового розслідування кваліфіковані за ч.1 ст.140 КК України, яка передбачає відповідальність медичного працівника за неналежне виконання своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого.

Об`єктивна сторона кримінального правопорушення, передбаченого ст.140 КК України характеризується: 1) діянням - неналежним виконанням медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення; 2) наслідками у виді тяжких наслідків для хворого; 3) причинним зв`язком між вказаними діянням та наслідками.

Неналежне виконання професійних обов`язків має місце у тому разі, коли медичний або фармацевтичний працівник виконує свої обов`язки не у повному обсязі, недбало, поверхово, не так, як цього вимагають інтереси його професійної діяльності.

Для виключення наявності випадкових наслідків діяння, передбаченого ч.1 ст.140 КК України, будуть ті наслідки, які у цій конкретній обстановці не викликались закономірним розвитком подій, не були внутрішньо притаманні діянню, що вчинилось, а настали в результаті збігу обставин, необхідним є проведення висококваліфікованої медичної експертизи.

Стороною обвинувачення доведено, що в умовах Дніпропетровської шостої медичної лікарні, при стаціонарному лікуванні потерпілої ОСОБА_8 протягом 25 березня по 07 травня 2013 року, з боку лікуючого лікаря ОСОБА_6 , мала місце недооцінка стану хворої, що призвело до недостатнього обстеження та комплексного лікування потерпілої (за виключенням його хірургічної складової), що підтверджується висновками комісійних судово-медичної експертиз №34 від 14 березня 2014 року та №130/16 від 24 травня 2017 року.

Разом із цим однією із частин об`єктивної сторони є наявність причинного зв`язка між неналежним виконанням професійних обов`язків медичним працівником та настанням тяжких наслідків для хворого.

Обвинувачення ОСОБА_6 ґрунтується на висновках комісійних судово-медичних експертиз №228 від 09 грудня 2013 року та №241-Д від 27 грудня 2013 року, які суд не може покласти в основу обвинувачення з огляду на наступне.

Висновком комісійної судово-медичної експертизи №228 від 09 грудня 2013 року були встановлені недоліки, які були допущені медичними працівниками КЗ «Дніпропетровська міська клінічна лікарня №6» ДОР у вигляді запізнього виконання рентгенологічного обстеження ОСОБА_8 , проведення консервативної терапії, з недооцінкою помірного підвищення рівня глюкози крові, не в повній мірі проведення бактеріологічного моніторингу, недостатнє здійснення контролю за веденням хворої, не виконання рентгенологічного обстеження грудної клітини.

Вищезазначеним висновком було встановлено стан здоров`я потерпілої, із визначенням 90% стійкої втрати професійної працездатності.

Разом із цим, на поставлене питання, в частині причинного зв`язку між недоліками надання медичної допомоги потерпілій ОСОБА_8 та встановлення останній 90% стійкої втрати професійної працездатності, експертами відповіді надано не було.

Таким чином відповіді на питання про наявний причинний зв`язок між допущеними медичними працівниками недоліками та наслідками таких недоліків для потерпілої ОСОБА_8 , у вищезазначеному висновку експертами розкрито не було, оскільки у висновку не зазначено, що встановлення потерпілій 90% стійкої втрати професійної працездатності пов`язане саме через неналежне виконання медичними працівниками своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення.

Висновком комісійної судово-медичної експертизи №241-Д від 27 грудня 2013 року встановлено, що після виявлення остеомієліту куприка необхідно було провести корекцію лікувальної тактики оперативне лікування (ревізію, додаткове розкриття затоків, нефректомію, санацію рани). Проведена консервативна терапія, з недооцінкою помірного підвищення рівня глюкози крові, не проведення в повній мірі бактеріологічного моніторингу, недостатній рівень контролю за веденням хворої, призвели до розвитку тяжких ускладнень клініки сепсису, декомпенсації цукрового обміну, менінгоенцефаліту. Дані ускладнення є небезпечними для життя і потребують інтенсивної терапії.

Разом із цим, матеріалами кримінального провадження встановлено, що 03 травня 2013 року хворій ОСОБА_8 було зроблено рентген знімок з метою перевірки наявності патології. Подальші дні, до 06 травня 2013 року включно, були вихідними і не передбачали нагляду за станом ОСОБА_8 саме з боку ОСОБА_6 .

Оскільки вказаним рентгенологічним дослідженням було встановлено, що фрагменти кісток куприка не візуалізуються, одержана інформація не підтвердила процес остемієліту і для його підтвердження необхідно було виконати магнітно-резонансну томографію крижово-куприкової зони, яка в міській лікарні №6 відсутня.

Обвинувачений ОСОБА_6 зазначив, що він не впливає на проведення такої процедури, а тільки повідомляє завідуючих відділенням, родичів потерпілої та видає направлення, що і зробив 07 травня 2013 року, однак будь-яких дій з боку потерпілої сторони, направлених на організацію проведення ОСОБА_8 томографії до нього не надходило.

Вказане свідчить, що в даному випадку обвинувачений ОСОБА_6 діяв у рамках покладених на нього професійних обов`язків.

При цьому висновки судово-медичних експертиз №241-Д від 27 грудня 2013 року та №228 від 09 грудня 2013 року спростовується висновками комісійними судово-медичним експертизами № 34/к від 14 березня 2014 року та №130/16 від 24 травня 2017 року.

З дослідженого у судовому засіданні висновку комісійної судово-медичної експертизи №34/к від 14 березня 2014 року, вбачається, що при обстеженні пацієнтки не було допущено суттєвих відхилень від стандартів надання медичної допомоги в умовах стаціонару, а діагноз, який був встановлений хворій ОСОБА_8 відповідав клінічній картині та результатам додаткових та інструментальних обстежень. Лікування хворої проводилося відповідно до стандартів надання медичної допомоги затверджених відповідним наказами МОЗ України, хоча і не було позбавлене деяких недоліків: несвоєчасне проведення рентгенологічного обстеження та КТ, не проведення консультації лікаря-ендокринолога, відсутність регулярних записів з 04 по 06 травня , що відображали б динаміку протікання патологічних процесів в організмі хворої.

Проте вказані недоліки не носять системного характеру і не мали суттєвої ролі в настанні несприятливих наслідків для здоров`я пацієнтки ОСОБА_8 .

Вищевказаною експертизою також було встановлено, що хвора поступила в проктологічне відділення КЗ «Дніпропетровська ШМКЛ» ДОР маючи занедбане хронічне гнійне вогнище в міжсідничній ділянці, яке було неадекватно дреновано 10 січня 2013 року без ревізії джерела інфекції в умовах іншого стаціонару без надання подробиць проведеного лікування. З 12 лютого по 25 березня 2013 року в стаціонар проктологічного відділення не були надані документи про перебіг лікування хворої, а зі слів заявника лікування проводилося неофіційно, без запису порядку призначення медпрепаратів та подробиць перев`язок, які також проводилися невідомо де і ким. Гнійний процес у ОСОБА_8 мав нетиповий перебіг, не було ознак системного запального відгуку, в аналізах крові; не було лейкоцитозу та лівого зсуву, відсутня лихоманка, грануляційний процес дуже повільний, при цьому відтворюватися нові гнійні порожнини та нориці. Це все мало стати результатом недбалого безсистемного прийому антибактеріальних препаратів, що призвело до утворення мутантної резистентної флори.

Через відсутність інформації про перебіг попереднього лікування, лікарям не було відомо про відомості щодо захворювання ОСОБА_8 на цукровий діабет і тільки 07 травня 2013 року було вперше виявлено підвищення рівня глюкози. Після виявлення вказаного захворювання, стан хворої значно погіршився, саме це сприяло проникненню інфекції до ліквору, оскільки первинне вогнище знаходилося безпосередньо близько.

Тобто, протягом 25 березня - 07 травня 2013 року в основу несприятливих наслідків протікання захворювань у ОСОБА_8 , насамперед мали місце несвоєчасна госпіталізація, та тривале лікування в позагоспітальних умовах, що не відповідає вимогам стандартів надання медичної допомоги. Вищевикладене в купі з безсистемним, тривалим прийомом антибіотиків створило умови для формування в організмі хворої осередку хронічної інфекції, до того ж досить стійкої до антибактеріальної терапії. Атипове протікання захворювання у пацієнтки об`єктивно ускладнювало оцінку клінічної картини.

Свідок ОСОБА_9 , завідуючий лікар у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР, підтвердив висновки експертизи № 34/к від 14 березня 2014 року в тій частині, що до надходження ОСОБА_8 на стаціонарне лікування, остання проходила лікування у неофіційному порядку і лікарі не мали відомостей щодо препаратів, якими раніше лікували потерпілу. Потерпіла ОСОБА_8 поступила до лікарні, коли стан нагноєння був критичний і потребував оперативного втручання.

При цьому потерпіла ОСОБА_8 у судовому засіданні також підтвердила факт того, що перед тим, як звернутись у КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР, вона лікувалася у шістнадцятій лікарні міста Дніпра, де їй видалили чиряк на сідниці. Однак через те, що рана загоювалася не дуже добре, їй порадили звернутися за консультацією до лікаря проктолога проктологічного відділення шостої лікарні міста Дніпра.

Наслідки несвоєчасного звернення потерпілої ОСОБА_8 до проктологічного відділення КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР зазначено й у висновку комісійної судово-медичної експертизи №130/16 від 24 травня 2017 року, яка була призначена судом для усунення суперечок між висновками комісійної судово-медичної експертизи №34/к від 26 лютого 2014 року та висновками комісійних судово-медичних експертиз №228 від 09 грудня 2013 року та №241-Д від 27 грудня 2013 року.

Згідно висновку комісійної судово-медичної експертизи №130/16 від 24 травня 2017 року погіршення стану хворої з декомпенсацією цукрового обміну, розвитком вказаних вище септичних ускладнень, а в подальшому несприятливих наслідків захворювання, обумовлене поєднанням двох факторів, вказаними вище недоліками надання медичної допомоги протягом 25 березня 08 травня 2013 року та несвоєчасним поступленням хворої з тривалим перебігом поширеного запального процесу на вказаному несприятливому статистичному фоні на стаціонарне лікування. За наявними представленими даними висловитись про те, який із зазначених вище факторів в даному випадку слід розцінювати як переважаючий неможливо.

Вищезазначеною комісійною судово-медичною експертизою також було встановлено, що висновок комісійної судово-медичної експертизи №34/к від 26 лютого 2014 року є обґрунтованим в частині встановлення характеру основної та ролі фонової патології у несприятливому перебізі та виході захворювання у гр. ОСОБА_8 .

Висновки комісійної судово-медичної експертизи №34/к від 26 лютого 2014 року та №130/16 від 24 травня 2017 року також спростовують результати висновку комісійної судово-медичної експертизи №9-Д від 31 січня 2014 року щодо наслідків лікування у шістнадцятій лікарні та несвоєчасного звернення потерпілої до КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня» ДОР.

Щодо клопотання представника потерпілої про визнання висновку комісійної судово-медичної експертизи №34/к від 14 березня 2014 року неналежним доказом через її проведення за клопотанням сторони захисту та на підставі наданих копій, суд виходить з наступного.

Комісійна судово-медичної експертизи №34 від 14 березня 2014 року була проведена за клопотанням сторони захисту.

Вищезазначена експертиза відповідно до вимог ст.290 КПК України була відкрита учасникам судового провадження.

При цьому положення ч.1 ст.242 КПК України, в редакції, яка діяла на момент проведення такої експертизи, передбачали, що експертиза проводиться експертом за зверненням сторони кримінального провадження або за дорученням слідчого судді чи суду, якщо для з`ясування обставин, що мають значення для кримінального провадження, необхідні спеціальні знання. Не допускається проведення експертизи для з`ясування питань права.

Відповідно до положень ст.5 КПК України, яка регулює дію норм кримінального процесуального закону в часі, процесуальна дія проводиться, а процесуальне рішення приймається згідно із положеннями цього Кодексу, чинними на момент початку виконання дії або прийняття такого рішення. Допустимість доказів визначається положеннями цього Кодексу, які були чинними на момент їх отримання.

Таким чином проведення комісійної судово-медичної експертизи №34/к від 14 березня 2014 року за клопотанням сторони захисту відповідало нормам КПК України, які діяли на час проведення такої експертизи.

Щодо проведення експертизи по копіям документів, суд зазначає, що під час судового розгляду сторонами кримінального провадження суду не надано будь-якої інформації щодо невідповідностей копій, які були зроблені слідчим стороні захисту для проведення експертизи, оригіналам документів, які перебувають в матеріалах кримінального провадження.

Враховуючи, що матеріали кримінального провадження знаходились у слідчого, а сторона захисту мала права ініціювання експертизи, суд приймає висновок комісійної судово-медичної експертизи №34/к від 26 лютого 2014 року як належний та допустимий доказ, оскільки будь-яких доказів невідповідності копій, по яким проводилась експертиза, суду надано не було.

Комісійна судово-медична експертиза №130/16 від 24 травня 2017 року, яка проводилась за ухвалою суду для вирішення суперечностей судово-медичних експертиз, також є допустимим та належним доказом, оскільки проведена відповідно до норм КПК України на підставі ухвали суду.

Суд зазначає, що обов`язковою умовою настання кримінальної відповідальності за неналежне виконання професійних обов`язків медичним працівником є причинний зв`язок між діянням і суспільно-небезпечними наслідками, що настали. Багатоплановість біологічних процесів у людському організмі зумовлює складність виявлення причин виникнення самого захворювання, передбачення в окремих випадках наслідків дії лікарських препаратів, оперативного втручання. Навіть при виконанні належного лікування можливе настання несприятливих наслідків для життя і здоров`я хворого.

Одночасно суд враховує, що складність встановлення причин заподіяної шкоди здоров`ю, згідно обвинуваченню за ч.1 ст.140 КК України, обумовлюється тим фактором, що зазвичай надання медичної допомоги є комплексним процесом, а тому, враховуючі особливості організму потерпілого та атипових симптомів перебігу хвороби, шкода може бути заподіяна внаслідок збігу багатьох незначних порушень окремих медичних працівників, що в комплексі призвело до негативних наслідків.

В конкретному випадку, незважаючи на недооцінку стану хворої ОСОБА_8 , з боку лікуючого лікаря ОСОБА_6 , під час загострення хвороби потерпілої ОСОБА_8 , нагляд за останньою здійснювали інші медичні працівники, а не лікар проктолог ОСОБА_6 , який у період загострення не виконував свої службові обов`язки. Зазначене підтверджує і сама потерпіла, вказуючи, що у період з 03 по 07 травня 2013 року, коли її стан різко погіршився, саме чергові лікарі не вжили необхідних заходів для призначення іншого лікування, переводу хворої до реанімації або лікарні ім. Мечнікова.

Враховуючи вищевикладене, суд не може погодитись з наявними у матеріалах справи висновками експертів №228 від 09 грудня 2013 року, №241-Д від 27 грудня 2013 року та покласти будь-який з них в основу обвинувачення ОСОБА_6 щодо неналежного ним виконання своїх професійних обов`язків, що спричинило тяжкі наслідки для хворої ОСОБА_8 , оскільки вони спростовуються висновками комісійних судово-медичних експертиз №34/к від 26 лютого 2014 року та №130/16 від 24 травня 2017 року, які у свою чергу не підтверджують наявність причинного зв`язку між недоліками, допущеними обвинуваченим ОСОБА_6 , під час лікування потерпілої ОСОБА_8 , та спричинення тяжких наслідків у виді настання 90% непрацездатності потерпілої через її неналежне лікування.

Проаналізувавши надані під час судового розгляду покази учасників процесу, дослідивши письмові докази, покази свідків, оцінивши належність і допустимість та достовірність кожного доказу окремо, а також їх взаємний зв`язок, суд дійшов висновку, що незважаючи на недооцінку стану хворої ОСОБА_8 , з боку обвинуваченого ОСОБА_6 , наявні докази ніяк не містять беззаперечних тверджень про наявністі прямого причинного зв`язку між діями обвинуваченого та наслідками погіршення здоров`я у потерпілої.

Згідно до положень ст.62 Конституції України, особа вважається невинуватою у вчиненні злочину і не може бути піддана кримінальному покаранню, доки її вину не буде доведено в законному порядку та встановлено обвинувальним вироком суду, що набрав законної сили. При цьому не можна покладати на обвинуваченого доведення своєї невинуватості, а всі сумніви щодо доведеності вини особи мають тлумачитись на користь останньої. Визнання особи винуватою у вчиненні злочину може мати місце лише за доведеності її вини. Обвинувачення не може ґрунтуватися на припущеннях, а також доказах одержаних незаконним шляхом.

Згідно з ст.17 КПК України ніхто не зобов`язаний доводити свою невинуватість у вчиненні кримінального правопорушення і має бути виправданим, якщо сторона обвинувачення не доведе винуватість особи поза розумним сумнівом. Усі сумніви щодо доведеності вини особи тлумачаться на користь такої особи.

Відповідно до ст.373 КПК України обвинувальний вирок не може ґрунтуватися на припущеннях і ухвалюється лише за умови доведення у ході судового розгляду винуватості особи у вчиненні кримінального правопорушення.

Суд, оцінюючи всі докази за даним кримінальним провадженням в їх сукупності, враховує, що практика Європейського суду з прав людини вказує на необхідність оцінювати докази керуючись критерієм доведення «поза розумним сумнівом» (рішення у справі «Федорченко та Лозенко проти України»). Також має враховуватися якість доказів, включаючи те, чи не ставлять обставини, за яких вони були отримані, під сумнів їхню надійність та точність.

На підставі викладеного, провівши судовий розгляд лише в межах висунутого обвинувачення відповідно до обвинувального акту, дотримавшись принципів змагальності сторін та свободи в поданні ними суду своїх доказів і у доведенні перед судом їх переконливості, дотримавшись принципу диспозитивності, тобто діючи виключно у межах своїх повноважень та компетенції, зберігаючи при цьому об`єктивність та неупередженість та створивши при цьому необхідні умови для реалізації сторонами процесуальних прав та виконання ними процесуальних обов`язків, суд приходить до висновку, що стороною обвинувачення не доведено об`єктивну сторону кримінального правопорушення в частині існування причинного зв`язку між недбалим ставленням лікарем ОСОБА_6 до своїх професійних обов`язків та настанням тяжких наслідків, спричинених потерпілій ОСОБА_8 внаслідок такого недбалого ставлення.

За наведених обставин, суд дійшов висновку, що в судовому засіданні не доведено, що в діянні обвинуваченого ОСОБА_6 є склад злочину, передбаченого ч.1ст.140 КПК України, у зв`язку із чим на підставі п.3 ч.1 ст.373 КПК України ОСОБА_6 слід визнати невинуватим у пред`явленому обвинуваченні та виправдати.

Враховуючи виправдання обвинуваченого за відсутності в його діях складу кримінального правопорушення, за правилами ч.3 ст.129 КПК України, цивільний позов потерпілої ОСОБА_8 слід залишити без розгляду.

Витрати, пов`язані з проведенням судових експертиз покласти на рахунок держави.

Питання щодо речових доказів вирішити відповідно до вимог ст. 100 КПК України.

Керуючись ст.ст.370,373,374,376,394 КПК України, суд -

УХВАЛИВ:

ОСОБА_6 визнати невинуватим у пред`явленому обвинуваченні у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України та виправдати його у зв`язку з недоведеністю у його діях складу кримінального правопорушення.

Цивільний позов потерпілої ОСОБА_8 до ОСОБА_6 про стягнення матеріальної моральної шкоди - залишити без розгляду.

Речові докази: історію хвороби ОСОБА_8 з КЗ «ДМКЛ № 16 ДОР» - повернути КЗ «ДМКЛ № 16 ДОР»; історію хвороби ОСОБА_8 з ОКБМ - повернути ОКБМ; історію хвороби ОСОБА_8 з КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня ДОР» надходження 25.03.2013 року № 0341613 на 47 аркушах; історію хвороби ОСОБА_8 № 0655413 КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня ДОР» від 06.06.2013 року; медична карта амбулаторного хворого ОСОБА_8 ; СД-диск ОСОБА_8 ; 4 рентген знімків ОСОБА_8 ; копії та оригінали документів на 126 аркушах - повернути КЗ «Дніпропетровська шоста міська клінічна лікарня ДОР».

Вирок суду може бути оскаржений до Дніпровського апеляційного суду протягом 30 днів з моменту проголошення, а особою, відносно якої винесено обвинувальний вирок, у той же строк з дня вручення копії вироку.

Вирок суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги, якщо таку скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги судове рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після ухвалення рішення судом апеляційної інстанції.

Суддя ОСОБА_1