КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
№11-кп/824/1258/2023
Категорія - ч. 2 ст. 140 КК України
У Х В А Л А

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

26 квітня 2023 року колегія суддів судової палати з розгляду кримінальних справ Київського апеляційного суду у складі:

головуючого судді ОСОБА_2

суддів ОСОБА_3 , ОСОБА_4

за участю секретаря ОСОБА_5

прокурорів ОСОБА_6 , ОСОБА_7

потерпілих ОСОБА_8 ,

ОСОБА_9

представника потерпілих ОСОБА_10

захисників ОСОБА_11 , ОСОБА_12

обвинуваченої ОСОБА_13 ,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Києві апеляційні скарги прокурора у кримінальному провадженні - прокурора Київської місцевої прокуратури №2 ОСОБА_14 та потерпілих ОСОБА_8 і ОСОБА_9 на вирок Дарницького районного суду м. Києва від 26 грудня 2018 року у кримінальному провадженні №0001669 стосовно обвинуваченої у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України,

ОСОБА_13 , яка народилася ІНФОРМАЦІЯ_1 в м. Житомир, зареєстрована та проживає за адресою: АДРЕСА_1 ,

В С Т А Н О В И Л А:

Вироком Дарницького районного суду м. Києва від 26 грудня 2018 року ОСОБА_13 визнано невинуватою у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України, та виправдано у зв`язку з відсутністю в її діянні складу кримінального правопорушення.

Цивільний позов потерпілих ОСОБА_8 , ОСОБА_9 до ОСОБА_13 та Київської міської клінічної лікарні №1 про відшкодування матеріальної та моральної шкоди залишено без розгляду.

Обвинувальним актом ОСОБА_13 висунуто обвинувачення у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України, за таких обставин.

ОСОБА_13 , працюючи на посаді лікаря акушера-гінеколога пологового відділення Київської міської клінічної лікарні №1 (далі KMKЛ №1), що по вул. Харківське Шосе, 121 в м. Києві, згідно з графіком чергувань заступила 10 вересня 2010 року о 15 год на чергування в якості лікаря акушера-гінеколога пологового відділення KMKЛ №1.

Перебуваючи на чергуванні, ОСОБА_13 реалізувавши передбачене п. 3.9 «Посадової інструкції лікаря акушера-гінеколога акушерського відділення Київського центру репродуктивного здоров`я KMKJI №1», яка затверджена 02.01.2008, право на отримання інформації, необхідної для виконання своїх посадових обов`язків та, відповідно до п. 2.3 Методичних рекомендацій щодо організації надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги, затверджених Наказом МОЗ України №620 від 29.12.2003 (зі змінами), провела загальний огляд вагітної ОСОБА_8 , яку було переведено з палати патології вагітності 2-го акушерського відділення КМКЛ №1 до родильного залу 10 вересня 2010 року. Однак, в ході огляду ОСОБА_13 , всупереч вимогам п. 2.3 Методичних рекомендацій щодо організації надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги, затверджених Наказом МОЗ України №620 від 29.12.2003 (зі змінами), неналежно виконуючи свої професійні обов`язки, не вжила заходів до передбаченого в наказах всебічного обстеження вагітної, а саме не провела обов`язковий замір розмірів тазу вагітної ОСОБА_8 , який згідно з Наказом №582 від 15.12.2003 (зі змінами) «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської гінекологічної допомоги» відноситься до косо-зміщеного, що наближується до лійкоподібного та є показанням до операції кесарева розтину з боку матері, діагностується шляхом зовнішніх вимірювань тазу із визначенням дійсних показників, а врахувала розміри тазу при прийнятті рішення щодо плану ведення пологів у ОСОБА_8 , які були вказані у обмінній карті останньої. Внаслідок неналежного виконання лікарем акушером-гінекологом ОСОБА_13 своїх професійних обов`язків, приймаючи до уваги лише розміри тазу ОСОБА_8 вказані у обмінній карті останньої, заходів, не дивлячись на наявну у неї можливість щодо зовнішніх вимірів тазу ОСОБА_8 із визначенням дійсних показників, не вжила та внаслідок цього прийняла невірний план ведення пологів у ОСОБА_8 - через природні родові шляхи.

Далі ОСОБА_13 , несумлінно виконуючи свої професійні обов`язки, 10 вересня 2010 о 23 год 20 хв прийняла у ОСОБА_8 пологи через природні родові шляхи та у останньої народився хлопчик ОСОБА_15 , який, внаслідок невірного ведення ОСОБА_13 пологів у потерпілої через природні родові шляхи, отримав пологову черепно-мозкову травму у вигляді двобічних кефалогематом тім`яних кісток з переломом правої, з крововиливом під оболонки та в речовину головного мозку, від якої 24 вересня 2010 помер в лікарні «Охматдет». Отримані новонародженим ОСОБА_15 тілесні ушкодження, наслідком яких стала його смерть, знаходяться в прямому причинно-наслідковому зв`язку із невстановленням діагнозу вузького тазу ОСОБА_8 та прийняттям ОСОБА_13 невірного плану ведення пологів, через неналежне виконання ОСОБА_13 своїх професійних обов`язків внаслідок несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки.

Смерть дитини ОСОБА_8 настала від пологової черепно-мозкової травми у вигляді двобічних кефалогематом тім`яних кісток з переломом правої, з крововиливом під оболонки та в речовину головного мозку. В даному випадку, за умов з боку лікаря (лікарів): проведення необхідних зовнішніх вимірювань тазу з визначенням дійсних показників, дало б підстави для встановлення наявності вузького тазу (косо-зміщеного, що наближається до лійкоподібного) у ОСОБА_8 та «отримання» підозри на наявність диспропорції між розмірами тазу матері та голівкою плоду, яку в подальшому можливо було б об`єктивувати шляхом магнітно-резонансної пельвиометрії, і «уникнути розвиток» клінічно вузького тазу в пологах. Приймаючи до уваги існуючу диспропорцію між розмірами тазу матері та голівкою плоду, яка і стала причиною виникнення у дитини черепно-мозкової травми, можна стверджувати про те, що обраний лікарем (лікарями) план ведення пологів через природні шляхи був неправильним. В даному випадку, враховуючи отримані дані про розміри тазу у ОСОБА_8 , можна говорити про наявність у неї форми вузького тазу, що рідко зустрічається: косо - зміщений, що наближається до лійкоподібного - показання до операції кесарева розтину з боку матері згідно з Наказом МОЗ України №582 від 15.12.2003 року «Про затвердження клінічних протоколів за акушерської та гінекологічної допомоги». В даному випадку мова йде не про необхідність зміни «виду родорозрішення», а про правильний обраний план ведення пологів взагалі. Щодо можливості зміни плану ведення пологів - то існуючі записи в медичній документації, а саме: констатування з боку лікаря 3 ступеню конфігурації голівки при знаходженні голівки великим сегментом в площині входу до малого тазу, вже давали підстави для підозри на розвиток «клінічно вузького тазу», і, відповідно, на зміну плану ведення пологів - оперативне родорозрішення шляхом операції кесарева розтину. План ведення пологів визначається лікарем не на підставі наявної медичної документації вагітної/породіллі, а на підставі даних, які отримані лікарем після всебічного обстеження пацієнтки, в т.ч. і з рахуванням вивчення даних наявної медичної документації («Обмінна карта»). В даному випадку можливо було б уникнути отримання новонародженим пологової черепно-мозкової травми, лише у разі прийняття рішення лікарем (лікарями) плану ведення пологів не через природні шляхи - шляхом кесарева розтину. Між не встановленням лікарем (лікарями) ОСОБА_8 діагнозу вузького тазу (як анатомічного, так і клінічного) з прийняттям плану ведення пологів через природні шляхи, та між утворенням у новонародженого пологової черепно-мозкової травми, і, відповідно його смертю, вбачається прямий причинно-наслідковий зв`язок. В даному випадку, навіть проведення необхідних зовнішніх вимірювань тазу у ОСОБА_8 з визначенням дійсних показників, дало б підстави для встановлення у неї форми вузького тазу, що рідко зустрічається: косо-зміщений, що наближається до лійкоподібного - показання до операції кесарева розтину з боку матері згідно з Наказом МОЗ України №582 від 15.12.2003 року (зі змінами) «Про затвердження клінічних протоколів за акушерської та гінекологічної допомоги».

Дії ОСОБА_13 кваліфіковані за ч. 2 ст. 140 КК України, як неналежне виконання своїх професійних обов`язків внаслідок несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки неповнолітньому.

Виправдовуючи ОСОБА_13 суд першої інстанції послався на те, що під час судового розгляду об`єктивно не було встановлено причинного зв`язку між діями ОСОБА_13 та настанням смерті новонародженої дитини, отже не було доведено наявність в діях обвинуваченої складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України.

В апеляційній скарзі прокурор у кримінальному провадженні, посилаючись на невідповідність висновків суду фактичним обставинам справи та істотні порушення вимог кримінального процесуального закону, просить скасувати вирок Дарницького районного суду м. Києва від 26 грудня 2018 року та ухвалити новий вирок, яким ОСОБА_13 визнати винною у вчиненні злочину, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України, і призначити їй покарання у виді 2 років позбавлення волі з позбавленням права обіймати посади лікаря акушера-гінеколога строком на 2 роки; на підставі ст. 75 КК України звільнити ОСОБА_13 від відбування основного покарання, встановивши іспитовий строк тривалістю 2 роки, та поклавши на неї обов`язки, передбачені п. 1, п. 2 ч. 1 ст. 76 КК України.

Обґрунтовуючи апеляційні вимоги, зазначає, що суд вдався до фактичного переліку частини доказів, що були досліджені в ході судового розгляду, без їх системного аналізу.

Прокурор звертає увагу на те, що дослідження причинно-наслідкового зв`язку між діями ОСОБА_13 в ході здійснення своїх професійних обов`язків та наслідками, що настали у вигляді смерті новонародженої дитини, стало предметом ряду експертних досліджень, проведених в ході досудового розслідування та представлених в суді, зокрема це: акт комісійно-медичного дослідження №47/249 від 14 жовтня 2011 року та висновок судово-медичної експертизи №137 від 09 квітня 2013 року, а також проведеної в ході судового розгляду повторної судово-медичної експертизи №17,18 від 08 червня 2018 року.

При оцінці дій ОСОБА_13 , як зазначає прокурор, суд надав перевагу та поклав в основу вироку висновок повторної комісійної судово-медичної експертизи № 17,18/16 від 08 червня 2018 року, відкинувши висновок судово-медичної експертизи №137 від 09 квітня 2013 року та мотивуючи це тим, що в ході проведення цієї експертизи не брали участі вузькопрофільні спеціалісти з променевої діагностики, неонатології, гістології тощо. Але такий висновок є хибним, оскільки експертиза була проведена з дотриманням вимог кримінального процесуального закону та «Інструкції про проведення судово-медичної-медичної експертизи», затвердженої наказом МОЗ України №6 від 17 січня 1995 року, підтримана в суді експертом ОСОБА_16 , який роз`яснив порядок її проведення та обсяг вчинених дій. Водночас висновок повторної комісійної судово-медичної експертизи № 17,18/16 від 08 червня 2018 року, як вважає прокурор, має суттєві недоліки, не висвітлює всі питання, які були поставлені на дослідження, ґрунтується на показниках, зазначених у медичній документації стосовно перебігу пологів, частина з якої заповнювалась самою ОСОБА_13 , отже експертами в повній мірі не було перевірено правильність зроблених ОСОБА_13 замірів та вірність подальших дій, пов`язаних з правильністю обраного плану ведення пологів. Крім того, експертами не було проведено відповідних досліджень за участі потерпілої, не здійснено дій, пов`язаних з проведенням виміру тазу останньої з метою перевірки можливості діагностування у неї «вузького тазу» або відсутності такого, що є визначальним для оцінки фахових дій ОСОБА_13 .

Крім того, як вважає прокурор, висновок повторної комісійної судово-медичної експертизи № 17,18/16 від 08 червня 2018 року щодо наявності прямого причинно-наслідкового зв`язку між інфікуванням дитини та настанням її смерті взагалі суперечить даним, відображеним у медичній документації, показанням в суді свідків ОСОБА_17 та ОСОБА_18 . В свою чергу висновок судово-медичної експертизи №137 в частині цього питання є більш повним, узгоджується із заключенням патологоанатома ОСОБА_19 в частині визначення причин смерті новонародженого та отримання ним пологової травми, що сприяла асфіксично-травматичному ураженню мозку дитини.

Прокурор також стверджує про неприпустимість посилання суду як на окремі докази на висновок спеціалістів №285/13 від 15 та 13 серпня 2013 року, оскільки кримінально-процесуальним кодексом визначено консультативну функцію спеціаліста. До того ж висновки були проведені без дотримання вимог ст.ст. 84, 102 КПК України, а тому не можуть бути взятими до уваги і пояснення, надані в суді спеціалістами ОСОБА_20 та ОСОБА_21 .

Вказані обставини, на думку прокурора, вказують на непослідовність суду при оцінці доказів, наявність суттєвих протиріч, які не були усунуті, водночас судом не було проведено всіх дій, направлених на об`єктивне та всебічне дослідження обставин кримінального правопорушення.

Прокурор також зазначає, що в матеріалах кримінального провадження відсутній технічний запис судового засідання від 26 грудня 2018 року, на якому мало відбутися проголошення вироку суду, що в свою чергу є порушенням вимог ст. 412 КПК України.

В апеляційній скарзі потерпіліОСОБА_8 та ОСОБА_9 , посилаючись на однобічність та неповноту судового слідства, невідповідність висновків суду фактичним обставинам провадження, неналежну оцінку доказів та істотні порушення вимог кримінального процесуального закону, просять скасувати вирок Дарницького районного суду м. Києва від 26 грудня 2018 року та ухвалити новий вирок, яким ОСОБА_13 визнати винною у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України, та призначити їй покарання у межах санкції даної статті.

За доводами потерпілих суд у вироку не дослідив належним чином та не встановив обставини, що характеризують об`єкт і об`єктивну сторону кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України, не здійснив всебічне та повне дослідження ознак, на підставі яких встановлюється суб`єкт і суб`єктивна сторона цього кримінального правопорушення, які він зобов`язаний був належним чином з`ясувати для підтвердження чи спростування обставин, з`ясування яких мало істотне значення для ухвалення законного, обґрунтованого та справедливого судового рішення. Зокрема, суд не дав жодної самостійної оцінки правилам та нормативам, які регулюють виконання обвинуваченою ОСОБА_13 своїх професійних обов`язків, не встановив переліку обов`язкових дій, які вона повинна була вчинити після поступлення в акушерський стаціонар потерпілої та в ході підготовки, і під час прийняття у неї пологів, і як саме вона мала діяти згідно правил і протоколів під час прийняття пологів у випадку, який мав місце 10 вересня 2010 року, а отже не з`ясував, які саме професійні обов`язки покладались на ОСОБА_13 , які вона не виконала або неналежно виконала, що визначені у нормативних документах.

Вказують, що судом не наведено, отже не надано оцінки у вироку ряду доказів, наданих стороною обвинувачення, вивчення яких мало істотне значення для ухвалення законного, обґрунтованого та справедливого рішення, а саме таким документам і висновкам як: індивідуальна картка вагітної і породіллі №25 Київської міської клінічної лікарні №1; історія пологів ОСОБА_8 №3909 Київської міської клінічної лікарні №1; історія пологів ОСОБА_8 №4027 Київської міської клінічної лікарні № 1; обмінна картка вагітної ОСОБА_8 , 26р., талон №1, форма 113/0; заключення (КТ) відділення променевої діагностики Київського міського Консультативного діагностичного центру від 19.07.2013 року; картка розвитку новонародженого №516 ОСОБА_22 , ІНФОРМАЦІЯ_2 ; медична картка стаціонарного хворого НОМЕР_1 НДСЛ «Охмадит» гр. ОСОБА_22 ІНФОРМАЦІЯ_2 ; історія хвороби стаціонарного хворого в НДСЛ «Охмадит»; картка ліцензія експертного заключення про причину смерті; протокол (картка) патологоанатомічного дослідження №231 від 25.09.2010; висновок патогістологічного дослідження плаценти №20761-68 від 10.09.2010; протокол засідання клініко-експертної комісії від 20.10.2010 року; акт комісійного судово-медичного дослідження №47/249 від 14.10.2011 року; акт судово-медичного дослідження №18-К від 04.02.2011 року. Деякі з указаних документів проаналізовано в акті комісійного судово-медичного дослідження № 47/249 від 14 жовтня 2011 року, якому суд також не надав жодної оцінки.

Звертають увагу потерпілі на те, що відповідно до протоколу засідання клінічно-експертної комісії від 20 жовтня 2010 року потерпілій ОСОБА_8 не було проведено контрольне УЗД для визначення наявності чи відсутності обвиття пуповини навколо шиї дитини (з огляду на анамнез), при вагінальному огляді №2; не було діагностовано неправильне вставлення голівки плоду у вигляді заднього асинклітизму (задньо-тімяне вставлення проходження стріловидного шва ближче до симфізу і у вхід у малий таз вставляється тім`яна кістка), головною причиною якого є анатомічно вузький таз або клінічно (функціонально) вузький таз; не була визначена передбачувана вага дитини (3700 грам в історії пологів, факт 3900), оскільки УЗД, виконане 03 вересня 2010 року, малоінформативне.

Зазначають, що поставлений діагноз 10 вересня 2010 року свідчить, що обсяг обстеження потерпілої на госпітальному етапі в КМКЛ №1 і етапі родорозрішення проведено не в повному обсязі, є упередженим випадком на етапі родорозрішення та вже само по собі мало б насторожити обвинувачену і змусити її прийняти рішення про планову операцію кесарева розтину або змінити, як вказано у її записах, план ведення пологів, адже пологи проходили ненормально, довгий період часу з тяжкими і затяжними потугами, що свідчить про те, що потерпіла не могла сама народити дитину через явну диспропорцію голівки дитини та тазу матері.

Такі висновки, на думку потерпілих, випливають також із акту комісійного судово-медичного дослідження №47/249 від 14 жовтня 2011 року, в якому вказано, що смерть дитини настала від пологової черепно-мозкової травми у вигляді двобічних кефалогематом тім`яних кісток з переломом правої, з крововиливом під оболонки та в речовину головного мозку. Всі дані, встановлені в акті, свідчать про наявність у потерпілої вузького тазу і причину виникнення пологової черепно-мозкової травми - диспропорція розмірів голівки з тазом матері, отже доводять обґрунтованість висновку експерта №137 від 09 квітня 2013 року.

Проте суд, не надавши будь-якої оцінки зазначеним вище документам, повністю погодився з висновком повторної комісійної судово-медичної експертизи № 17/18/18 від 08 червня 2018 року, обґрунтував виправдувальний вирок на висновках цієї експертизи і показаннях свідків, які не містять вичерпних відповідей та в більшості випадків не підтверджуються, а навпаки спростовуються матеріалами справи.

Як стверджують потерпілі, з медичної документації вбачається, що усі діагностичні та клінічні ознаки до та після закінчення пологів свідчать про їх ускладнення, а також про те, що у потерпілої вбачались ознаки анатомічно вузького тазу або клінічно (функціонально) вузького тазу, тобто явна диспропорція між голівкою дитини та розмірами тазу у потерпілої, що давало ОСОБА_13 повну можливість поставити діагноз функціонально вузького тазу, щоб завчасно змінити план ведення родів або своєчасно поставити питання про проведення кесарева розтину. За таких обставин висновки повторної комісійної судово-медичної експертизи № 17/18/18 від 08 червня 2018 року, що у потерпілої не було ознак анатомічно та клінічно вузького тазу, а мала місце саме прихована, що рідко зустрічається, анатомічна диспропорція кісток тазу з незначним (1 см) зменшенням одного з його додаткових розмірів, і що у лікаря акушера-гінеколога не було підстав для підозри щодо невідповідності голівки плода до тазу матері, не базуються на жодних об`єктивних доказах та суперечать, як даним встановленим у медичних документах, акті комісійного судово-медичного дослідження №47/249 від 14 жовтня 2011 року, висновку експерта №137 від 09 квітня 2013 року, так і протоколу засідання клініко-експертної комісії від 20 жовтня 2010 року.

Крім того, як зазначають потерпілі, не ґрунтуються на жодних доказах висновки повторної комісійної судово-медичної експертизи №17/18/18 від 08 червня 2018 року про те, що зниження адаптивних можливостей плода обумовлено внутрішньоутробним інфікуванням плоду, оскільки будь-яких прямих доказів його інфікування в справі немає, при цьому у висновку не вказується яким саме видом інфекції інфіковано плід. В протоколі патологоанатомічного дослідження №321 та акті судово-медичного дослідження №18-к від 04 лютого 2011 року також відсутні будь-які об`єктивні дані про внутрішньоутробне інфікування плоду і його нездоровий стан, як і вся медична документація не має будь-яких даних про те, що плід неправильно розвивається, має захворювання, пов`язані з його внутрішньоутробним інфікуванням, має відхилення, тощо. А тому висновки повторної комісійної судово-медичної експертизи №17/18/18 від 08 червня 2018 року про те, що внутрішньоутробне інфікування матері (на плацентіпотерпілої виявлені ознаки внутрішньоутробного інфікування) могло спричинити інфікування плоду, побудовані виключно на припущеннях, не базуються на достовірних доказах і виписані в форматі наукових досліджень та заключень з приводу таких питань, а не на конкретних доказах. При цьому потерпілі звертають увагу на те, що з метою усунення протиріч в експертних висновках представником потерпілих було заявлено клопотання про проведення повторної комісійної судово-медичної експертизи на підставі ч. 2 ст. 332 КПК України, однак судом безпідставно таке клопотання було відхилено.

Потерпілі також зазначають, що висновки спеціалістів є недопустимими доказами, не можуть братись до уваги судом як докази, які можуть спростувати висновки судово -медичної експертизи або підтвердити їх, та бути підставою для виправдання ОСОБА_13 , оскільки вони були отримані внаслідок істотного порушення прав та свобод людини, а саме: не було з`ясовано стосунки спеціалістів з обвинуваченою; не відібрано розписку про нерозголошення відомостей, що становлять медичну таємницю та таємницю слідства, які стануть відомими внаслідок їх участі в процесуальній дії; не отримано згоду від потерпілої на розкриття спеціалістам документів, що містять охоронювану законом таємницю, а саме відомостей, що містять лікарську таємницю, зокрема про хворобу потерпілої, її медичне обстеження, її огляд та їх результати, що в свою чергу прямо суперечить ст. 62 КПК України. При цьому потерпілі звертають увагу на те, що спеціаліст ОСОБА_21 у своєму висновку №285/13 від 15 серпня 2013 року фактично надав оцінку експертному висновку №137 та акту комісійного судово-медичного дослідження №47/249 з точки зору дотримання вимог законодавства, які регулюють проведення експертних досліджень та складання експертного висновку, що не ґрунтується на вимогах закону. Сторона захисту при залучені спеціаліста не дотрималась положень ст. 71 КПК України, оскільки залучила його під час судового розгляду самостійно і в односторонньому порядку отримала його висновки та подала їх до суду, в той час як під час судового розгляду спеціаліст може бути залучений виключно судом.

Крім того, викладаючи власну оцінку показанням обвинуваченої, потерпілої та свідків, потерпілі стверджують, що суд не вжив заходів для належної перевірки таких показань, усунення між ними протирічь та не з`ясував їх відповідність та узгодженість з іншими доказами у справі.

За таких обставин, як вважають потерпілі, суд у вироку не спростував версію сторони обвинувачення про винуватість ОСОБА_13 у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України, яка доводиться належними та допустимими доказами, які суд відкинув без достатнього обґрунтування.

У запереченнях на апеляційні скарги, окремо обвинувачена ОСОБА_13 та представник цивільного відповідача Київської міської клінічної лікарні №1, стверджують, що вирок суду першої інстанції є законним та достатньо обґрунтованим, у зв`язку з чим просять залишити його без змін, а подані апеляційні скарги без задоволення.

Заслухавши доповідь судді; пояснення прокурора, потерпілих та їх представника, які підтримали подані апеляційні скарги та просили їх задовольнити; заперечення обвинуваченої та захисників щодо апеляційного прохання; повторно дослідивши за клопотанням потерпілої сторони та сторони захисту докази у провадженні; провівши судові дебати та надавши обвинуваченій останнє слово; перевіривши матеріали кримінального провадження та обговоривши доводи апеляційної скарги, колегія суддів дійшла таких висновків.

Відповідно до вимог ст. 370 КПК України судове рішення повинно бути законним, обґрунтованим і вмотивованим, тобто таким, що ухвалене компетентним судом згідно з нормами матеріального права з дотриманням вимог щодо кримінального провадження, передбачених цим Кодексом, на підставі об`єктивно з`ясованих обставин, які підтверджені доказами, дослідженими під час судового розгляду і оціненими судом відповідно до статті 94 цього Кодексу та в якому наведені належні і достатні мотиви та підстави його ухвалення.

При цьому, положеннями ст. 94 КПК України встановлено обов`язок суду за його внутрішнім переконанням, яке повинно ґрунтуватися на всебічному, повному й неупередженому дослідженні всіх обставин кримінального провадження, керуючись законом, оцінювати кожний доказ з точки зору належності, допустимості, достовірності, а сукупність зібраних доказів - з точки зору достатності та взаємозв`язку для прийняття відповідного процесуального рішення.

В силу ч. 3 ст. 62 Конституції України, ст. 17 КПК України обвинувачення не може ґрунтуватися на доказах, отриманих незаконним шляхом, а також на припущеннях; усі сумніви щодо доведеності вини особи тлумачаться на її користь.

Отже, при вирішенні питання про вину обвинуваченої особи, не можна виходити з припущень, а лише з належних доказів, які підтверджують існування чи відсутність обставин, що підлягають доказуванню у кримінальному провадженні, за умов усунення всіх суперечностей, що мають місце та відсутності будь-яких сумнівів у тому, що вина обвинуваченої особи доведена.

Відповідно до ч. 1 ст. 373 КПК України суд ухвалює виправдувальний вирок у разі, якщо не доведено, що: було вчинено кримінальне правопорушення, в якому обвинувачується особа; кримінальне правопорушення вчинено обвинуваченим; у діянні обвинуваченого є склад кримінального правопорушення.

Згідно з п. 1 ч. 3 ст. 374 КПК України мотивувальна частина виправдувального вироку повинна містити формулювання обвинувачення, яке пред`явлене особі і визнане судом недоведеним, а також підстави для виправдання обвинуваченого з зазначенням мотивів, з яких суд відкидає докази обвинувачення.

За змістом цієї норми закону в мотивувальній частині виправдувального вироку мають бути викладені результати дослідження, аналізу та оцінки доказів у справі, як тих, що були зібрані стороною захисту, так і тих, що зібрані стороною обвинувачення, в тому числі і поданих у судовому засіданні.

Цих вимог закону, як вважає колегія суддів, суд першої інстанції дотримався.

Як убачається з вироку, в ньому викладено формулювання обвинувачення, пред`явленого ОСОБА_13 і визнаного судом недоведеним, а також підстави виправдання із зазначенням мотивів, з яких суд відкидає докази обвинувачення.

Ухвалюючи виправдувальний вирок, суд під час розгляду провадження, відповідно до вимог кримінального процесуального закону забезпечивши принцип змагальності сторін та свободи в поданні ними суду своїх доказів, передбачений ч. 2 ст. 22 КПК України, згідно з яким сторони кримінального провадження мають рівні права на збирання та подання до суду речей, документів, інших доказів, клопотань, скарг, а також на реалізацію інших процесуальних прав, передбачених цим Кодексом, ретельно перевірив представлені сторонами докази, у тому числі й ті, на підставі яких було пред`явлено ОСОБА_13 обвинувачення, обґрунтовано призначив у справі повторну комісійну судово-медичну експертизу, навів у судовому рішенні детальний аналіз усіх досліджених доказів і дав належну оцінку кожному з них і їх сукупності у взаємозв`язку.

З матеріалів кримінального провадження слідує, що ОСОБА_13 було висунуто обвинувачення у неналежному виконанні своїх професійних обов`язків внаслідок несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки неповнолітньому, тобто у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України.

Докази винуватості ОСОБА_13 , на які посилалась сторона обвинувачення, на переконання колегії суддів, перевірені судом першої інстанції та відповідно до статей 86, 87, 94 КПК України належним чином оцінені з точки зору їх допустимості, належності, достовірності та достатності.

Зокрема, суд у вироку виклав зміст усіх наданих стороною обвинувачення доказів, які безпосередньо дослідив у судовому засіданні, а це: показання потерпілих ОСОБА_8 та ОСОБА_23 , свідків ОСОБА_24 , ОСОБА_25 , ОСОБА_26 , ОСОБА_18 , ОСОБА_17 , ОСОБА_19 , а також висновок судово-медичної експертизи №137 від 09 квітня 2013 року, достовірність даних якого поставив під сумнів, у зв`язку з чим була призначена і проведена повторна комісійна судово-медична експертиза №17,18/18 від 08 червня 2018 року.

За змістом вироку при оцінці дій ОСОБА_13 суд надав перевагу висновку саме повторної комісійної судово-медичної експертизи № 17,18/18 від 08 червня 2018 року, мотивувавши таку позицію тим, що ця експертиза була проведена комісією лікарів із залученням спеціалістів в галузі акушерства, гінекології та променевої діагностики, судово-медичної гістології, неонатології, водночас її висновки цілком узгоджуються із сукупністю встановлених та досліджених в судовому засіданні доказів, та підтверджені об`єктивними медичними даними.

Зокрема, суд врахував, що висновок експертизи № 17,18/18 від 08 червня 2018 року в частині відсутності у ОСОБА_8 ознак анатомічно та клінічного вузького тазу узгоджується з показаннями обвинуваченої ОСОБА_13 , яка в судовому засіданні стверджувала, що встановлені нею під час обміру розміри тазу ОСОБА_8 були в нормі, тому підстав для проведення додаткових досліджень не було; дитина з`явилась природнім шляхом без сторонньої допомоги, що було б неможливим при наявності у породіллі клінічно вузького тазу;

не суперечить показанням потерпілої ОСОБА_8 , яка підтвердила, що протягом вагітності дільничний лікар робив заміри тазу, проте не вставив якого-небудь діагнозу, в лікарні КМКЛ № 1 їй також робили заміри тазу і не встановили у неї вузького тазу;

підтверджується як медичною документацією, так і показаннями свідків: свідок ОСОБА_24 стверджувала, що з боку ОСОБА_13 під час пологів не були вчинені дії по насильницькому виходу дитини, зокрема, з використанням вакууму, щипців; а свідок ОСОБА_25 зазначила, що в цілому пологи були природні та нетривалі, водночас, на її думку, з урахуванням стану дитини, показів для кесарева розтину не було; свідок ОСОБА_26 повідомила, що в її присутності ОСОБА_8 в родильній залі безпосередньо перед пологами оглядала лікар ОСОБА_13 , робила заміри живота і тазу породіллі спеціальним приладом тазоміром, отже свідки спростували позицію обвинувачення про те, що ОСОБА_13 не здійснила заміри тазу породіллі.

Оцінюючи такі докази, суд дійшов висновку, що вони об`єктивно підтверджують висновки повторної комісійної судово-медичної експертизи № 17,18/18 від 08 червня 2018 року про те, що у ОСОБА_8 не було ознак анатомічно вузького тазу, а мала місце прихована, що рідко зустрічається анатомічна диспропорція кісток, яку, враховуючи її незначний ступінь, не було можливим виявити під час здійснення обмірів тазу при зовнішньому дослідженні тазоміром, що є достатнім у разі нормальних значень показників зовнішнього вимірювання, що мало місце у ОСОБА_8 .

Суд першої інстанції погодився також з висновком цієї ж експертизи в частині встановлення наявності внутрішньоутробної інфекції та причини смерті новонародженої дитини внаслідок гострого порушення гемодинаміки у життєво важливих органах, що обумовлене генералізацією внутрішньоутробної інфекції з розвитком інфекційно-токсичного шоку, зазначивши про те, що він узгоджується з показаннями:

свідка ОСОБА_17 , яка не виключала під час допиту в суді, що виявлені при розтині структурні зміни внутрішніх органів померлої дитини могли утворитись внаслідок внутрішньоутробної інфекції, у тому числі токсоплазмозу, яку вона виявила під час дослідження плаценти ОСОБА_8 ; пояснила, що у разі відсутності ускладнень, пов`язаних із епідуральною кровотечею та інфікуванням, сама по собі тріщина черепа зазвичай не несе загрозу життю дитини;

свідка ОСОБА_19 , яка пояснила, що сама по собі пологова травма не була причиною смерті дитини, як і кефалогематома, а смерть дитини настала від комплексу суміщених патологій у виді гіпоксичного та травматичного ушкодження мозку, тобто поєднання як травми, так і гіпоксії, які перенесла дитина як під час пологів, так і після пологів;

свідка ОСОБА_24 , яка показала, що причиною виникнення кефалогематоми можуть бути й інші обставини, наприклад внутрішньоутробний стан матері;

висновками спеціалістів № 285/13 від 13 та 15 серпня 2013 року в галузі судово-медичної експертизи ОСОБА_21 та в галузі охорони здоров`я ОСОБА_20 , які підтримали їх у судовому засіданні.

За таких обставин, оцінюючи висновок судово-медичної експертизи №137 від 09 квітня 2013 року, суд дійшов висновку, що він спростовується сукупністю встановлених та досліджених в судовому засіданні доказів, не підтверджується об`єктивними медичними даними, водночас звернув увагу на те, що в поясненнях експерта ОСОБА_16 існують суперечності, оскільки експерт в суді зазначив, що діагноз клінічно вузький таз встановлюється безпосередньо під час пологів, в той час як такий діагноз був встановлений експертним шляхом у зв`язку із наявністю у дитини черепно-мозкової травми. Суд також врахував, що хоча в ході судово-медичної експертизи №137 було встановлено звуженість тазу, експерт ОСОБА_16 зазначив, що ступінь звуження при проведенні експертизи не враховувалась, що свідчить про неповноту та необґрунтованість вказаного висновку в цій частині. Крім того, як зазначив суд, на наявність суперечностей у висновку №137 в частині встановлення експертним шляхом клінічно вузького тазу вказує те, що в судовому засіданні експерт ОСОБА_16 , який констатував наявність у породіллі клінічно вузького тазу, підтвердив, що згідно з наявною медичною документацією затримки у проходженні плода не було, що в свою чергу фактично підтверджує позицію ОСОБА_13 про відсутність будь - яких об`єктивних клінічних підстав для зміни методу родорозрішення. При цьому свідок ОСОБА_20 зазначив, що анатомічний таз існує з народження, а клінічний таз можливо виявити лише під час пологів з огляду на їх перебіг та тривалість, проте у висновку № 137 експертним шляхом було встановлено наявність одночасно двох форм тазу, як анатомічно вузького, так і клінічно вузького. Експерт ОСОБА_27 констатувала про відсутність в момент пологів клінічно вузького тазу та анатомічно вузького тазу у ОСОБА_8 , оскільки при наявності таких форм тазу дитина б самостійно не народилася.

Внаслідок оцінки таких обставин, встановлених за результатами досліджених під час судового розгляду доказів, суд першої інстанції дійшов висновку про відсутність в діях ОСОБА_13 складу злочину, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України, оскільки у судовому засіданні об`єктивно не було встановлено причинного зв`язку між обраним планом ведення пологів, надання медичної допомоги лікарем акушером-гінекологом ОСОБА_13 потерпілій ОСОБА_8 та настанням смерті новонародженої дитини останньої.

З такими висновками суду в цілому погоджується і колегія суддів.

Колегія суддів зауважує, що відповідно до вимог ст. 337 КПК України судовий розгляд проводиться лише стосовно особи, якій висунуто обвинуваченні, і лише в межах висунутого обвинувачення відповідно до обвинувального акта, та може вийти за межі такого обвинувачення з метою ухвалення справедливого судового рішення та захисту прав людини і її основоположних свобод лише в частині зміни правової кваліфікації кримінального правопорушення, якщо це покращує становище особи, стосовно якої здійснюється кримінальне провадження.

Органом досудового розслідування ОСОБА_13 обвинувачується в тому, що вона, працюючи на посаді лікаря акушер-гінеколога пологового відділення Київської міської клінічної лікарні №1, що по вул. Харківське шосе, 121 в м. Києві, 10 вересня 2010 року, перебуваючи на чергуванні, відповідно до п. 3.9 «Посадової інструкції лікаря акушера-гінеколога акушерського відділення Київського центру репродуктивного здоров`я КМКЛ», затвердженої 02 січня 2008 року, та відповідно до п. 2.3 Методичних рекомендацій щодо організації надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги, затверджених Наказом МОЗ України №620 від 29 грудня 2003 року (зі змінами), провела загальний огляд вагітної ОСОБА_8 , яку було переведено із палати патології вагітності 2-го акушерського відділення КМКЛ №1 до родильного залу 10 вересня 2010 року.

В ході огляду ОСОБА_13 , всупереч вимогам п. 2.3 вищевказаних Методичних рекомендації, неналежно виконуючи свої професійні обов`язки, не вжила заходів до передбаченого в наказах всебічного обстеження вагітної, а саме не провела обов`язковий замір розмірів тазу вагітної, прийняла невірний план ведення пологів у ОСОБА_8 - через природні родові шляхи. ІНФОРМАЦІЯ_3 о 23 год 20 хв у ОСОБА_8 народився хлопчик ОСОБА_15 , який внаслідок невірного ведення ОСОБА_13 пологів, отримав пологову черепко-мозкову травму у вигляді двобічних кефалогематом тім`яних кісток з переломом правої, з крововиливом під оболонки та в речовину головного мозку, від якої ІНФОРМАЦІЯ_4 помер.

Отримані новонародженим тілесні ушкодження, наслідком яких стала смерть останнього, знаходяться в прямому причинно-наслідковому зв`язку із невстановленням діагнозу вузького тазу ОСОБА_8 та прийняття ОСОБА_13 невірного плану ведення пологів, через неналежне виконання професійних обов`язків внаслідок несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки неповнолітньому.

Під час апеляційного розгляду з метою перевірки доводів апеляційних скарг в частині невідповідності висновків суду про встановлення відсутності причинного зв`язку між обраним планом ведення пологів, надання медичної допомоги лікарем акушером-гінекологом ОСОБА_13 потерпілій ОСОБА_8 та настанням смерті новонародженої дитини останньої фактичним обставинам провадження, повторно були допитані обвинувачена, потерпіла, свідки.

Обвинувачена ОСОБА_13 , заперечуючи свою вину, стверджувала, що вона діяла згідно з посадовою інструкцією та наказами МОЗ України, провела заміри тазу ОСОБА_8 , і ніяких ознак анатомічно вузького тазу не встановила, як і не встановила ознак клінічно вузького тазу у потерпілої під час пологів. Будь-яких медичних показів для проведення кесарева розтину згідно з вимогами наказу МОЗ не було, а прохання породіллі зробити кесарів розтин не є медичним показом для його проведення.

Із показань потерпілої ОСОБА_8 слідує, що впродовж всього терміну вагітності, під час усіх замірів тазу, проведення ультразвукових досліджень, їй ніколи не повідомляли про те, що вона має вузький таз, який відноситься до косо-зміщеного, що наближається до лійкоподібного. Зазначила, що період вагітності проходив нормально, всі дослідження свідчили про нормальний розвиток та відсутність у дитини будь-яких патологій. Вона не хворіла до і під час вагітності такими гострими респіраторними або інфекційними хворобами, які могли би негативно вплинути на розвиток дитини до народження, і тим більше призвести до її смерті після народження.

Потерпіла також стверджувала, що ОСОБА_13 не проводила заміри розмірів тазу в пологовому залі.

Свідок ОСОБА_18 показала, що потерпіла перебувала у неї на обліку по вагітності з березня 2010 року. За цей час проводились усі необхідні заміри, обстеження, призначались необхідні аналізи. Вагітність проходила без ускладнень, за даними УЗІ патологій у дитини виявлено не було. Відомості про те, якими хворобами хворіла ОСОБА_8 , або які були виявлені інфекції, заносилися до карточки вагітної. На той час дослідження на TORCH-інфекції не були обов`язковими, але такий аналіз проводився, за його результатами не було підстав для передчасного направлення ОСОБА_8 до лікарні. Під час одного із досліджень крові потерпілої в лабораторії зазначили про наявність якоїсь сумнівної інфекції, але якої саме визначено не було. До вагітності потерпіла хворіла на грип та ОРВІ, під час вагітності вона здала аналізи, які вказали, що у неї імуноглобуліни М до токсоплазмозу сумнівні, а імуноглобуліни G лабораторія не досліджувала.

Розміри тазу потерпілої вимірювалися на первинному етапі і відхилень від норми не було, діагноз анатомічно вузький таз вона не ставила, а клінічно вузький таз визначається в пологах. Такої патології, яка за медичними показаннями в періоді вагітності була б підставою для проведення кесарева розтину, вона у потерпілої не виявляла.

Відповідно до показань свідка ОСОБА_29 , вона безпосередньо оглядала ОСОБА_8 перед пологами та приймала рішення про переведення її до пологової зали. В медичній документації потерпілої були відомості про те, що вона є носієм TORCH-інфекції, але додаткові дослідження з цього приводу в лікарні не проводились. Лікар ОСОБА_30 при прийнятті ОСОБА_8 до лікарні проводила вимірювання її тазу та занесла результати до медичної документації, такі результати не свідчили про те, що у потерпілої є анатомічно вузький таз. Діагноз клінічно вузький таз виставляється в кінці першого періоду пологів, якщо голівка дитини при нормальній потужній діяльності не опускається в таз, тоді і виникає привід для проведення операції кесарева розтину. На первинному етапі жодних показань для проведення кесарева розтину у потерпілої не було.

Свідок ОСОБА_31 - акушерка приймального відділення показала, що ОСОБА_8 звернулась з направленням із жіночої консультації до приймального відділення лікарні. Лікар ОСОБА_30 її оглянула, зробила необхідні заміри, в тому числі розмірів тазу, а вона (свідок) всі дані зі слів лікаря занесла в історію вагітності, остаточні висновки в історії записала лікар, після чого жінку поклали у відділення патології, де перебувають усі жінки, які чекають пологів.

На її чергуванні, як пояснила свідок, лікар ОСОБА_29 прийняла рішення про переведення ОСОБА_8 до пологової зали, тому вона (свідок) завела історію пологів, черговий лікар ОСОБА_13 оглянула потерпілу, зробила необхідні заміри. Саме вона (свідок) принесла до родової зали тазомір, лікар ОСОБА_13 провела виміри тазу, а вона з її слів записала ці показники в історію пологів.

За показаннями свідка ОСОБА_25 в суді апеляційної інстанції, вона працювала акушеркою разом з лікарем ОСОБА_13 при прийомі пологів у ОСОБА_8 . Лікар ОСОБА_29 прийняла рішення про переведення ОСОБА_8 до пологового залу, після цього черговий лікар ОСОБА_13 ознайомилась з медичною документацією, оглянула ОСОБА_8 та провела виміри тазу. Акушерка ОСОБА_26 принесла тазомір, лікар провела заміри, акушерка їх записала в карту пологів. Пологи у ОСОБА_8 проходили нормально, родова діяльність у жінки була нормальна і підстав за медичними показаннями для проведення кесарева розтину, на її думку, не було. Анатомічно вузького тазу у потерпілої вона не побачила, клінічно вузький таз можливо визначити лише в пологах. Оцінювати стан дитини вона не має повноважень.

Свідок ОСОБА_24 в судовому засіданні показала, що брала участь під час пологів та готувалася для прийняття дитини. Пологі були нормальні, методи видавлювання дитини або щіпці не застосовувалися. Після народження дитина не була активною, голова була конфігурована звичайно, деформована за рахунок кефалогематоми. Стан дитини був важкий, відсутнє самостійне дихання, у зв`язку з чим застосовувалася штучна вентиляція легень. Причина такого стану дитини їй невідома, відомості про можливе внутрішньоутробне інфікування дитини були, але за основним діагнозом було встановлено асфіксію при народження та пологову травму. Протягом шести днів дитина перебувала в лікарні, проводилися необхідні обстеження, а потім її перевели до «Охматдиту».

Свідок ОСОБА_19 - патологоанатом Національної дитячої лікарні «Охматдит» в суді підтримала свій висновок про наявність у новонародженого родової травми, зазначила, що безпосередньою причиною смерті дитини стала гостра серцево-судинна недостатність, а головною причиною - гіпоксично-травматичне ураження головного мозку, але внаслідок чого саме вона сказати не може, це питання експерта. Тріщина тім`яної кістки у дитини могла утворитися в процесі пологів під впливом механічних сил, які діють в родовому акті, в процесі проходження плоду по родових шляхах йде голівка дитини і на неї впливає максимальний тиск, в результаті чого і виникають родові травми. Під час розтину та дослідження дитини вона проявів інфекції не виявила. Оскільки у неї не було даних про наявність інфекції, таких досліджень при розтині вона не робила.

За показаннями свідка ОСОБА_17 - лікаря-патологоанатома Національної дитячої лікарні «Охматдит», яка проводила патогістологічне дослідження плаценти потерпілої, таке дослідження свідчило про наявність змін в оболонці плаценти запалюючого характеру, тобто інфекції, але якої саме вона не встановлювала. За наявності інфекції відбувається і внутрішньоутробне інфікування плода, але дитина могла народитися як інфікована, так і здорова. Дитину вона не досліджувала.

Відповідно до матеріалів кримінального провадження в основу висунутого ОСОБА_13 обвинувачення органом досудового розслідування покладено дані акту комісійного судово-медичного дослідження №47/249 від 14 жовтня 2011 року, де в дослідницькій частині частково описані надані на дослідження медичні документи і результати огляду ОСОБА_8 з проведенням вимірювання розмірів тазу, та висновок експерта №137 від 04 квітня 2013 року, зміст якого описаний безпосередньо в обвинуваченні.

Допитаний в суді апеляційної інстанції з метою роз`яснення висновку експерта №137 від 04 квітня 2013 року голова експертної комісії - начальник Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, лікар судово-медичний експерт вищої кваліфікаційної категорії ОСОБА_32 указані висновки не підтримав та пояснив, що додатково вивчивши ті медичні дані, які викладені в експертизі та дослідженнях, він встановив, що потерпіла спостерігалася декількома акушерами-гінекологами під час усього періоду вагітності, всі лікарі зазначили результати стандартних обстежень жінки, в тому числі розміри тазу, які є незмінними та надають можливість прийняти рішення про тактику ведення пологів. Всі лікарі, спостерігаючи за потерпілою на різних етапах вагітності, вимірювали розміри тазу, а вони практично є однаковими, і дають підстави для висновку, що немає перешкод для її фізіологічних пологів. Пологи у потерпілої проходили фізіологічно в терміни, які прийняті в даній ситуації, дитина народилася після восьми годин після початку пологової діяльності, що є нормою, другий період також пройшов нормально, після закінчення фізіологічного процесу народилася дитина. Отже в акушера-гінеколога не було підстав вважати, що у жінки може бути патологія з боку кісткового тазу, і ті виміри, які зробили лікарі, це підтверджують, показань для кесарева розтину в даному випадку не було.

Як зазначив експерт, доповідачем по цій експертизі був експерт ОСОБА_16 та вся інформація ним, як головою комісії, була сприйнята з його слів, але вважає, що цей є складним, тому необхідно було залучити для консультацій вузьких спеціалістів, в тому числі лікарів неонатолога та спеціаліста з променевої діагностики.

Під час вимірюванні тазу потерпілої та вивчення СКТ, такі дослідження були зроблені експертами, які не є фахівцями в цих галузях, тому могли виникнути як технічні помилки, так і неправильна оцінка отриманих результатів. Вважає, що зроблені експертною комісією висновки мають певні неточності, а в частині тверджень про наявність у потерпілої патології в кістках тазу взагалі сумнівними, оскільки ознак вузького тазу по клінічним даним у потерпілої не було.

Причиною смерті дитини є травма, яка виникла в процесі пологів, експертна комісія розглядала цю травму виключно в контексті виявленого у потерпілої анатомічно та клінічно вузького тазу. Між тим, травмування голівки дитини в основному відбувається не кістками тазу, а м`яким тазом, його дном, або м`язами, які стискають голівку дитини, бо в іншому випадку вона взагалі не зможе пройти через тазові кістки. Під час пологів лікар повинен оцінювати ситуацію, але травмування дитини можливе з різних причин, і це залежить також від матері, організму дитини, перебігу та стрімкості пологів. Оскільки ними була допущена помилка в питанні наявності у потерпілої вузького тазу, оцінка дій акушера-гінеколога в експертному висновку є невірною.

Що стосується можливості інфікування дитини, що експерт зазначив, що такого питання вони не досліджували взагалі, водночас вважав, що причиною смерті дитини є пологова травма, але за яких обставин вона виникла не встановлено.

Допитаний в суді апеляційної інстанції експерт - доповідач, лікар судово-медичний експерт вищої кваліфікаційної категорії ОСОБА_16 , підтримав усі викладені підсумки у висновку експерта №137 від 04 квітня 2013 року, зазначивши про те, що розміри тазу у потерпілої вимірював особисто, має для цього достатньо знань і не було необхідності залучати додаткового спеціаліста. Під час проведення експертизи використовувалась медична документація з лікарні, а також дані, отримані в результаті замірів тазу та СКТ, висновки повністю відповідають проведеному дослідженню. У потерпілої був встановлений як анатомічно вузький, так і клінічно вузький таз, який виник в процесі пологів і з огляду на таку диспропорцію травмував голівку дитини на виході, що призвело до черепно-мозкової травми, яка і є причиною смерті дитини, при цьому можливість інфікування дитини не має жодного значення. Уникнути отримання новонародженим такої травми можливо було б у разі ведення пологів шляхом кесарева розтину.

Оцінюючи дані згаданих вище акту комісійного судово-медичного дослідження №47/249 від 14 жовтня 2011 року та висновку експерта №137 від 04 квітня 2013 року в сукупності з указаними роз`ясненнями експертів, колегія суддів ставить під сумнів обґрунтованість підсумків експертів в частині встановлення ними анатомічно вузького тазу у потерпілої та відповідно клінічно вузького тазу під час пологів.

Перш за все, колегія суддів зауважує, що з огляду на матеріали кримінального провадження, в тому числі висновки указаної експертизи, виміри тазу потерпілої здійснювалися принаймні тричі під час вагітності до початку пологів і жоден лікар, фіксуючи в медичній документації розміри тазу в анатомічному аспекті, не зазначив про наявність у потерпілої анатомічно вузького тазу.

Викладені в акті комісійного судово-медичного дослідження №47/249 розміри тазу потерпілої свідчать про наявність певної диспропорції в розмірах великого тазу, але не пояснюють категоричне твердження про анатомічно вузький таз ОСОБА_8 , що є показанням для проведення кесарева розтину під час пологів. Водночас висновок про наявність у потерпілої клінічно вузького тазу, що передбачало необхідність зміни лікарем тактики пологів та проведення кесарева розтину, зроблений експертами за результатами визначення розмірів та загального виду таза потерпілої з урахуванням записів лікаря в медичній документації щодо ІІ періоду пологів, при цьому посилання на відповідні клінічні протоколи МОЗ України у висновку експерта №137 від 04 квітня 2013 року відсутні.

Вважаючи обґрунтованими висновки суду першої інстанції в частині призначення та проведення в цьому кримінальному провадженні під час судового розгляду повторної комісійної судово-медичної експертизи із залученням спеціалістів в галузі акушерства, гінекології та променевої діагностики, лікарів-інфекціоністів, неонатологів, дитячих травматологів та патологоанатомів, які не залучалися під час проведення первинної експертизи, колегія суддів повторно дослідила такий висновок (№17, 18/18 від 08 червня 2018 року) та допитала експертів, які брали участь у складі експертної комісії.

Так, доповідач під час проведення експертизи ОСОБА_27 - лікар, судово-медичний експерт вищої кваліфікаційної категорії, підтримала висновки експертизи в повному обсязі, наполягала на тому, що експертна комісія не встановила причинного зв`язку між обраним планом ведення пологів, наданням медичної допомоги лікарем акушером-гінекологом ОСОБА_13 потерпілій та настанням смерті її новонародженої дитини, а пологову травму у дитини (підапоневратичні крововиливи, вогнищеві субарахноїдальні крововиливи, ушкодження тім`яної кістки у вигляді «лінійної тріщини 25 мм») слід розцінювати лише як супутній фактор, що міг сприяти погіршенню стану дитини після її народження, але це жодним чином не пов`язано з розмірами тазу потерпілої, у якої в періоді пологів не було клінічно вузького тазу. Причина смерті новонародженого - гостре порушення гемодінаміки у життєво важливих органах, обумовлене генералізацією внутрішньоутробної інфекції з розвитком інфекційно-токсичного шоку встановлена на підставі дослідження ряду медичних документів матері, з урахуванням дослідження плаценти, клініко-лабораторних показників стану дитини після народження та судово-гісталогічного дослідження, які докладно описані у висновку експертизи.

Експерт пояснила, що під час проведення експертизи досліджувалися надані судом матеріали справи, а висновки були зроблені за результатами вивчення медичної документації потерпілої та її новонародженої дитини, а також згідно з даними дослідження спеціаліста з променевої діагностики мультиспіральної комп`ютерної томограми кісток тазу потерпілої, проведеної під час первинної експертизи, оскільки необхідності в повторному такому дослідженні не було, анатомічні розміри тазу жінки протягом життя не змінюються.

Експерт зауважила, що експертна комісія виходила виключно з медичної документації, яка в копіях міститься в матеріалах експертизи, при цьому висновки спеціалістів, описані в дослідницькій частині як ті матеріали, які були надані судом для проведення експертизи, не враховувались. Відповіді на всі питання суду ґрунтуються на конкретних даних медичної документації з урахуванням відповідних нормативно-правових документів, які указані в дослідницькій частині висновку експертизи.

Зав. кафедри неонаталогії НМАПО ім. П.Л.Шупика ОСОБА_33 також підтримала в суді висновок експертизи №17, 18/18 від 08 червня 2018 року як в цілому, так і в частині встановлення причини смерті новонародженої дитини потерпілої, та надала додаткове обґрунтування з медичної точки зору, яке відповідає наведеному у висновку експертизи. ОСОБА_33 наполягала на тому, що встановлена пологова травма дитини не призвела до її смерті, а внутрішньоутробне інфікування дитини, внаслідок чого вона фізично нездоровою увійшла в процес пологів, тому і виник дистрес плоду, підтверджується даними медичної документації жіночої консультації, акушерського стаціонару (записи про те, що протягом першого триместру вагітності жінка перенесла ГРВІ, є носієм TORCH-інфекції,цитомегаловірусу та герпес вірусу, дослідження плаценти свідчать про наявність ознак запального процесу) та показниками дитини після народження.

Допитаний в суді член судово-медичної експертної комісії ОСОБА_34 - професор кафедри акушерства, гінекології і медицини плода НМАПО ім. П.Л.Шупика, доктор медичних наук також підтримав висновок експертизи №17, 18/18 від 08 червня 2018 року та зауважив, що про відсутність анатомічно вузького тазу у потерпілої свідчать дані комп`ютерної томографії, які описані у висновку експертизи з відповідним медичним обґрунтуванням, при цьому показанням для кесарського розтину під час пологів за відповідними протоколами є лише 2, 3 та 4 стадії анатомічно вузького тазу, чого у потерпілої не було. При цьому виявлена прихована, що рідко зустрічається, анатомічна диспропорція кісток тазу з незначним (1 см) зменшенням одного із його додаткових розмірів не є анатомічно вузьким тазом та підставою для проведення кесарева розтину. Лікарі під час вагітності потерпілої вимірювали розміри тазу та у своїх висновках не помилилися. В обмінній картці пацієнтки не було жодних даних для проведення кесарева розтину, в медичних документах були лише посилання на наявні у потерпілої інфекції, але це не є підставою для кесарева розтину. Що стосується процесу пологів, під час якого і може бути встановлений клінічно вузький таз, то таких клінічних ознак в медичній документації не вказано, отже у лікаря акушера-гінеколога не було підстав для підозри щодо невідповідності голівки плода до тазу матері. Про відсутність такої диспропорції свідчить також те, що плід народився самостійно за 40 хвилин у ІІ періоді. Коли є диспропорція, то пологи взагалі зупиняються. Причина черепно-мозкової травми дитини пов`язана не з особливостями тазу матері та діями лікаря, які були на всіх етапах пологів вірними, а з внутрішньоутробним інфікуванням та хворобливим станом дитини, при запаленні порушується кровообіг і відбуваються процеси, які впливають на всі органи, в тому числі на кісткову систему. Тріщина в тім`яній кісточці дитини не могла утворитися внаслідок дій лікаря, тім`яні кісточки у плода заходять одна за одну і в нормальних пологах, кефалогематоми утворюються внаслідок природних процесів при пологах, оскільки голівка плода, проходячи через порожнину тазу, контактує з кістками. Травму неможливо розглядати без дослідження стану дитини, а спрогнозувати чи відбудеться травма в пологах за відсутності очевидних патологій жодний лікар не може.

Оцінюючи висновок повторної судово-медичної експертизи №17,18/18 від 08 червня 2018 року на предмет допустимості, достовірності, повноти вивчення експертною комісією кожного поставленого судом питання та об`єктивності всіх проведених досліджень, колегія суддів зауважує, що складовими частинами експертного висновку є в копіях індивідуальна карта вагітної та породіллі №25, історія пологів №3909, історія пологів №4022 та протокол патологоанатомічного дослідження №321, результат патогістологічного дослідження №20761-68, і жодних доводів щодо недостовірності таких документів сторони, в тому числі потерпіла сторона не заявляли, отже підстави ставити їх під сумнів відсутні. Відомості у цих медичних документах та вказаних дослідженнях докладно описані в дослідницькій частині висновку експертизи, при цьому були наведені та проаналізовані всі виміри тазу потерпілої як в жіночій консультації, так і в пологовому відділенні лікарні, та висновок про те, що розміри тазу перебувають в межах нормальних значень науково з медичної точки зору обґрунтовані.

У висновку також наведені розміри тазу потерпілої, виходячи з даних мультіспиральної комп`ютерної томографії (яка була проведена через рік після пологів) та зроблено висновок про те, що у ОСОБА_8 за даними додаткового інструментального дослідження не було ознак анатомічно вузького тазу, а мала місце прихована, що рідко зустрічається, анатомічна диспропорція кісток тазу з незначним (1см) зменшенням одного з його додаткових розмірів, запідозрити яку у лікаря акушера-гінеколога не було достатніх підстав, та при виявленні це не було показанням для ведення пологів не в природній спосіб, а шляхом кесарева розтину.

Висновок експертів, що у випадку даних пологів ознак клінічної невідповідності розмірів голівки плоду тазові матері, тобто клінічно вузького тазу, у ІІ періоді пологів не було також ґрунтується як на даних медичної документації, так і положеннях клінічного протоколу з акушерської допомоги «Нормальні пологи» №624 від 03 листопада 2008 року, де ознакою клінічно вузького тазу є конфігурація голівки ПІ («+++») ступеня у поєднанні із призупиненням розкриття шийки матки та/або відсутністю опускання голівки плода на фоні активної пологової діяльності. У випадку даних пологів, як зазначено у цьому висновку, що фактично відповідає і даним висновку експерта № 137 в частині конфігурації голівки, яка була («++»), розкриття шийки матки було нормальним, затримки опускання голівки в пологах не було, загальна тривалість пологів - 8 год 25 хв, ІІ періоду пологів - 40 хв.

Експертами у висновку №17, 18/18 від 08 червня 2018 року наведене обґрунтування з медичної точки зору достатності розміру тазу для проходження голівки плоду біпарієтального розміру 101 мм (10,1 см), до того ж зауважено, що розміри плоду за даними УЗД не є показанням для проведення кесарева розтину відповідно до положень протоколу МОЗ «Клінічно вузький таз» №782 від 29 грудня 2005 року.

Проаналізувавши у висновку показання до операції кесарева розтину відповідно до діючого на час пологів потерпілої протоколу МОЗ №582 «Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги. Кесарів розтин» в сукупності з даними медичної документації, зокрема в частині відомостей щодо проходження пологів як у першому, так і другому періоді, експерти дійшли висновку, що показань до операції кесарева розтину у пологах ОСОБА_8 не було ні на жодному етапі пологів, а дистрес плода наприкінці (в положенні голівки «врізується») ІІ періоду пологів був показанням для проведення епізіотомії. Операція кесарів розтин на цьому етапі пологів була протипоказана через надзвичайну травматичність як для плоду, так і для матері, на не сприяла уникненню родової травми, а тільки поглиблювала б її. Такий висновок узгоджується також з наказом МОЗ №900 від 27 грудня 2006 року «Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Дистрес плода при вагітності та під час пологів».

Дослідивши, виходячи з наявної медичної документації дії лікаря ОСОБА_13 під час проведення пологів у потерпілої, та проаналізувавши їх на предмет відповідності з клінічними протоколи МОЗ України в частині надання акушерсько-гінекологічної допомоги, експерти дійшли висновку, що вони були професійними та відповідали таким стандартам.

У висновках досить детально описані відомості з карти розвитку новонародженого №516, дані з медичної документації потерпілої в частині наявності інфекцій, відомості з протоколу патологоанатомічного дослідження №321 і судово-гісталогічного дослідження, та з урахуванням анамнестичних даних про несприятливий фон матері, запальних змін в плаценті, які були виявлені при її патоморфологічному дослідженні, клініко-лабораторних показників стану дитини після народження, виявлених змін при розтині трупа новонародженої дитини, результатів судово-гістологічного дослідження шматочків внутрішніх органів новонародженої дитини щодо наявності ознак шокової реакції в легенях та нирках, експертною комісією зроблено висновок про те, що причиною смерті новонародженої дитини ОСОБА_8 стало гостре порушення гемодінаміки у життєво важливих органах, обумовлене генералізацією внутрішньоутробної інфекції з розвитком інфекційно-токсичного шоку. Пологова травма у дитини сталася внаслідок поєднання двох несприятливих факторів - індивідуальних особливостей тазу матері, які не могли бути розпізнані в допологовий період та зниження адаптивних можливостей плода, обумовлених внутрішньоутробним інфікуванням. Враховуючи характер та обсяг пологової травми (піданевротичні крововиливи, вогнищеві субарахноїдальні крововиливи, ушкодження тім`яної кістки у вигляді «лінійної тріщини 25 мм»), відсутність об`ємних крововиливів над, під тверду оболонку й відсутність ознак дислокації мозкових структур - пологову травму у новонародженої дитини слід розцінити лише як супутній фактор, що міг сприяти погіршенню стану дитини після її народження, проте не був ведучим чинником у настанні смерті.

Отже експертна комісія не вбачала причинного зв`язку між обраним планом ведення пологів, наданням медичної допомоги лікарем акушером-гінекологом ( ОСОБА_13 ) ОСОБА_8 та настанням смерті її новонародженої дитини.

З урахуванням показань допитаних під час судового розгляду обвинуваченої, потерпілої та свідків, наведених вище; позиції експерта ОСОБА_35 , який не підтримав висновок експерта №137 від 09 квітня 2013 року в частині тверджень про наявність у потерпілої як анатомічно взагалі, так і клінічно вузького тазу, що виключало прийняття плану ведення пологів через природні шляхи; з огляду на встановлені судом апеляційної інстанції під час дослідження неузгодженість та неповноту обґрунтування в цій частині у висновку експерта №137 від 09 квітня 2013 року, та навпаки обґрунтованість висновку повторної судово-медичної експертизи №17,18/18 від 08 червня 2018 року в цій же частині як з медичної точки зору, так і в частині повноти дослідження вказаних фактів з посиланням на конкретні дані, зафіксовані у медичній документації, та положення наказів МОЗ України, до того ж спеціалістами у галузі акушерства, гінекології і неонатології, які мають наукові звання, та судово-медичної гістології і променевої діагностики, колегія суддів доходить висновку, що суд першої інстанції вірно поклав в основу своїх висновків дані у висновку повторної судово-медичної експертизи №17,18/18 від 08 червня 2018 року про те, що між обраним планом ведення пологів з огляду на відсутність у потерпілої анатомічно вузького тазу, та не підтвердження діагнозу клінічно вузького тазу на первинному етапі пологів, наданням медичної допомоги ОСОБА_8 лікарем акушером-гінекологом ( ОСОБА_13 ), яка обрала ведення пологів у природний спосіб, та настанням смерті новонародженої дитини ОСОБА_8 не вбачається причинного зв`язку.

Підстав для сумніву в компетентності або неупередженості експертів та залучених для проведення експертизи спеціалістів колегією суддів не встановлено, не наведено таких і в апеляційних скаргах.

Що стосується окремих доводів прокурора про те, що висновок повторної судово-медичної експертизи №17,18/18 від 08 червня 2018 року ґрунтується на показниках, зазначених у медичній документації стосовно перебігу пологів, частина з якої заповнювалась самою ОСОБА_13 , тому, за позицією прокурора, не в повній мірі було перевірено правильність зроблених ОСОБА_13 замірів та вірність подальших дій, пов`язаних з обранням плану ведення пологів, а також експертами не було проведено відповідних досліджень за участі потерпілої, не здійснено дій, пов`язаних з проведенням виміру тазу останньої з метою перевірки можливості діагностування у неї «вузького тазу» або відсутності такого, то колегія суддів визнає їх нелогічними та безпідставними, оскільки предметом дослідження експертів згідно з висновком №137 від 04 квітня 2013 рокутакож була згадана прокурором медична документації, в тому числі і записи від 10 вересня 2020 року в історії пологів №3909 та історії пологів №4027 лікаря ОСОБА_13 , про що прямо зазначено у дослідницькій частині акта комісійного судово-медичного дослідження №47/249, на який є посилання у висновку №137 від 04 квітня 2013 року; а щодо досліджень, пов`язаних із виміром у потерпілої розмірів тазу, то всі допитані в суді експертизи пояснили, що анатомічні розмірі тазу жінки протягом життя за відсутності травмування кісток тазу практично не змінюються, а діагноз клінічно вузький таз можливо поставити лише під час пологів.

Посилання потерпілих в апеляційній скарзі на неповноту судового розгляду з урахуванням того, що суд самостійно не дослідив медичну документацію як потерпілої, так і її новонародженої дитини, є непереконливими, оскільки для дослідження таких документів необхідні спеціальні знання в галузі медицини, зокрема акушерства та гінекології, неонатології, у зв`язку з чим у цьому кримінальному провадженні і були залучені експерти, які мають відповідні знання.

Крім того, колегія суддів враховує, що всі загадані потерпілою стороною медичні документи в копіях є матеріалами повторної судово-медичної експертизи та їм надана оцінка у висновку №17,18/18 від 08 червня 2018 року, з якою з урахуванням викладених вище висновків погодилася колегія суддів.

Що стосується висновку клініко-експертної комісії від 20 жовтня 2010 року, на який посилаються потерпілі в апеляційній скарзі, то цей документ повинен оцінюватися в сукупності та взаємозв`язку з іншими доказами по справі, водночас за висновками комісії лікарем акушер-гінекологом ОСОБА_13 не було вчасно діагностовано відхилення від нормального ведення пологів та не змінено тактику подальшого ведення пологів, що обумовлено затрудненою діагностикою даного випадку. Крім того, комісія відзначила, що суттєвих недоліків, які б могли спричинити шкоду стану здоров`я жінки при аналізі представленої медичної документації не виявлено, водночас зауваження комісії не були пов`язані з тим, що лікарем в пологах через несумлінне виконання своїх професійних обов`язків не було встановлено діагнозу вузького (клінічно вузького) тазу потерпілої та саме у зв`язку з цим прийнято невірний план ведення пологів.

Доводи апеляційних скарг про те, що висновки спеціалістів № 285/13 від 15 серпня та 13 серпня 2013 року є недопустимими доказами достатньо вмотивовані як прокурором, так і потерпілою стороною, тому колегією суддів визнаються обґрунтованими з урахуванням вимог ст. 84 КПК України, згідно з якими процесуальними джерелами доказів є показання, речові докази, документи, висновки експертів, а висновок спеціаліста до цього переліку не належить, але такі висновки спеціалістів жодним чином не впливають на остаточний висновок суду у кримінальному провадженні.

Враховуючи наведене, провівши перевірку усіх доводів, наведених прокурором та потерпілими в апеляційних скаргах, колегія суддів дійшла висновку, що вони ґрунтуються на припущеннях та суб`єктивних оцінках наявних матеріалів кримінального провадження, а тому є безпідставними. В той же час, погоджуючись з висновком суду першої інстанції про наявність достатніх підстав для виправдання ОСОБА_13 у пред`явленому обвинуваченні за ч. 2 ст. 140 КК України, колегія суддів вважає, що в даному провадженні суд першої інстанції, діючи в межах визначених процесуальним законом повноважень та вимог ст. 337 КПК України, дотримуючись принципу змагальності сторін та свободи в наданні ними суду своїх доказів і у доведеності перед судом їх переконливості, врахувавши вимоги ст. 62 Конституції України та витлумачивши усі сумніви на користь обвинуваченої, ухвалив законне й обґрунтоване рішення.

Виправдувальний вирок суду першої інстанції за своїм змістом відповідає вимогам ст. 374 КПК України.

Істотних порушень вимог кримінального процесуального закону під час розгляду справи судом першої інстанції, які могли би вплинути на правильність висновків суду, колегією суддів не встановлено.

Посилання прокурора в апеляційній скарзі на відсутність технічного запису судового засідання від 26 грудня 2018 року не свідчить про порушення судом вимог ст. 412 КПК України, оскілки із журналу судового засідання вбачається, що фіксування за допомогою технічного засобу цього судового засідання не здійснювалося на підставі положень ч. 4 ст. 107 КПК України у зв`язку з відсутністю учасників судового провадження.

Враховуючи наведене, апеляційні скарги прокурора та потерпілих задоволенню не підлягають.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 404, 405, 407, 418, 419 КПК України, колегія суддів,

П О С Т А Н О В И Л А:

Апеляційні скарги прокурора у кримінальному провадженні - прокурора Київської місцевої прокуратури №2 ОСОБА_14 , потерпілих ОСОБА_8 та ОСОБА_9 залишити без задоволення, а вирок Дарницького районного суду м. Києва від 26 грудня 2018 року стосовно ОСОБА_13 - без змін.

Ухвала набирає законної сили з моменту її проголошення та може бути оскаржена в касаційному порядку безпосередньо до суду касаційної інстанції протягом трьох місяців з дня її проголошення.

Судді:

____________________ ________________________ _______________________

ОСОБА_2 ОСОБА_3 ОСОБА_4