Рівненський апеляційний суд
_______________________________________________________
У Х В А Л А

Іменем України

06 березня 2023 року м. Рівне

Колегія суддів судової палати з розгляду кримінальних справ Рівненського апеляційного суду в складі:

Суддів ОСОБА_1 , ОСОБА_2 , ОСОБА_3

За участі секретаря судового засідання ОСОБА_4

прокурорів ОСОБА_5 , ОСОБА_6

обвинуваченого ОСОБА_7

захисника-адвоката ОСОБА_8

потерпілої ОСОБА_9

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Рівне кримінальне провадження №0006704 від 07 листопада 2015 року щодо ОСОБА_7 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , уродженця м. Вінниця, проживаючого за адресою АДРЕСА_1 , раніше не судимого,обвинуваченого у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.2 ст. 140 КК України,за апеляційною скаргою прокурора на вирок Рівненського міського суду Рівненської області від 02 вересня 2021 року,-

В С Т А Н О В И Л А :

Вироком Рівненського міського суду Рівненської області від 02 вересня 2021 року ОСОБА_7 визнано невинуватим у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.2 ст.140 КК України, та виправдано у зв`язку з відсутністю в його діянні складу кримінального правопорушення.

Цивільний позов ОСОБА_10 , ОСОБА_11 , ОСОБА_9 до ОСОБА_7 про відшкодування 1500000 грн. моральної шкоди залишено без розгляду.

Вирішено питання щодо речових доказів у справі.

Органом досудового розслідування ОСОБА_7 обвинувачується в тому, що перебуваючи на посаді ургентного лікаря-хірурга дитячого відділення планової хірургії КЗ «Рівненська обласна дитяча лікарня Рівненської обласної ради», заступивши 03 листопада 2015 року на чергування у відділення планової хірургії і, несучи, відповідно до посадової інструкції лікаря-хірурга дитячого відділення планової хірургії даного медичного закладу, затвердженої 14.07.2015 року головним лікарем, персональну відповідальність за проведення обстеження та лікування малолітнього ОСОБА_12 , який поступив на стаціонарне лікування у відділенні планової хірургії, не передбачаючи можливості настання суспільно небезпечних наслідків свого діяння, хоча повинен був і міг їх передбачити, в період часу з 01 год. 58 хв. по 08 год. 50 хв. 03 листопада 2015 року, знаходячись у приміщенні КЗ «Рівненська обласна дитяча лікарня Рівненської обласної ради», що за адресою м. Рівне вул. Київська 60А, в порушення вимог п. «д» ч. 1 ст. 6, ч. 1 ст.78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», Наказу МОЗ України № 88 від 30 березня 2004 року «Протокол лікування гострого апендициту у дітей», неналежно виконав свої професійні обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення - несвоєчасно зібрав анамнестичні дані хворого ОСОБА_12 , несвоєчасно провів пальпацію живота хворого, не призначив проведення обов`язкової лабораторної діагностики: загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові, групи крові та резус-належність, не провів додаткових інструментальних діагностик - УЗД та ЕГДФС, обов`язкових консультацій педіатра, лікаря-отоларинголога та динамічного спостереження за перебігом захворювання ОСОБА_12 , внаслідок чого своєчасно не виявив розвиток у нього ендотоксичного шоку та гострої серцевої недостатності, які стали причиною його смерті о 08 год. 50 хв. 03 листопада 2015 року, через що хворому не була надана своєчасна кваліфікаційна медична допомога, передбачена Наказом МОЗ України № 437 від 31 серпня 2004 року «Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах».

Дії ОСОБА_7 органом досудового розслідування кваліфіковано за ч. 2 ст. 140 КК України, як неналежне виконання професійних обов`язків медичним працівником, що спричинило тяжкі наслідки неповнолітньому.

Виправдовуючи ОСОБА_7 в інкримінованому злочині, суд у вироку зазначив, що стороною обвинувачення не надано достатніх доказів, які б свідчили про неналежне виконання ОСОБА_7 своїх професійних обов`язків, внаслідок яких настала смерть ОСОБА_12 .

У поданій на вирок суду апеляційній скарзі прокурор вказує, що вирок стосовно ОСОБА_7 є незаконним через невідповідність висновків суду, викладених у судовому рішенні, фактичним обставинам кримінального провадження та неправильного застосування закону України про кримінальну відповідальність. На думку апелянта, суд першої інстанції, виправдовуючи ОСОБА_7 за ч. 2 ст. 140 КК України, пред`явлене обвинувачення повною мірою не перевірив, належного аналізу всім здобутим доказам, в тому числі, і висновкам експертиз, не дав, а лише частково взяв їх до уваги, зокрема в частині, що звільняє особу від відповідальності, вирвавши з контексту і загальних встановлених обставин у висновках експертів. Вважає, що ОСОБА_7 неналежно виконував свої обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення, оскільки ним при поступленні ОСОБА_12 не було проведено обов`язкових аналізів, які б дали б можливість лікуючому лікарю запідозрити наявність запального процесу в організмі, а в подальшому - вивести хворого зі стану ендотоксичного шоку та залучити до лікування інших лікарів.

Просить скасувати оскаржуваний вирок і постановити новий вирок, яким визнати ОСОБА_7 винним у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.2 ст. 140 КК України, призначити йому покарання у вигляді трьох років позбавлення волі з позбавленням права займатися лікарською діяльністю строком на три роки, і на підставі ст.49 КК України звільнити ОСОБА_7 від призначеного покарання у зв`язку із закінченням строків давності притягнення до кримінальної відповідальності.

Іншими учасниками судового розгляду вирок в апеляційному порядку не оскаржено.

Заслухавши суддю-доповідача, доводи прокурора ОСОБА_6 , підтримані прокурором ОСОБА_5 та потерпілою ОСОБА_9 , які просять задовольнити подану скаргу, доводи обвинуваченого ОСОБА_7 та його захисника-адвоката ОСОБА_8 , які вважають вирок законним і просять залишити його без змін, дослідивши повторно на клопотання прокурора висновки експертів: №14 Волинського ОБСМЕ, №134/16 ДУ «Головне бюро СМЕ» МОЗ України та №306-КЕ/2017 ОБСМЕ Управління ОЗ Харківської ОДА й допитавши спеціалістів ОСОБА_13 та ОСОБА_14 , перевіривши матеріали кримінального провадження й обговоривши викладене в апеляційній скарзі прокурора, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню.

Відповідно до вимог ст. 370 КПК України, судове рішення повинно бути законним, обґрунтованим і вмотивованим, ухваленим, згідно норм матеріального права, з дотриманням вимог щодо кримінального провадження, передбачених цим Кодексом, на підставі об`єктивно з`ясованих обставин, які підтверджені доказами, дослідженими під час судового розгляду, та оціненими судом, відповідно до статті 94 КПК України.

Суд має розглянути питання, чи був процес справедливим в цілому, включаючи апеляційне провадження та спосіб отримання доказів (справа Салов проти України від 06.09.2005 року).

Мотивувальна частина виправдувального вироку повинна починатися з викладу обвинувачення, яке пред`явлене особі і визнане судом недоведеним. Без цього не може бути зрозумілим подальший зміст, який являє собою критичну оцінку судом як самого обвинувачення, так і покладених в його основу доказів. Далі викладаються обставини кримінального провадження, встановлені судом, і наводяться докази, що слугували підставою для виправдання обвинуваченого, із зазначенням мотивів того, чому суд відкидає докази, на яких було засновано обвинувачення.

Завершується мотивувальна частина висновком про наявність однієї з передбачених ст. 373 КПК України підстав для винесення виправдувального вироку: не доведено, що вчинено кримінальне правопорушення, в якому обвинувачується особа; не доведено, що кримінальне правопорушення вчинене обвинуваченим; не доведено, що в діянні обвинуваченого є склад кримінального правопорушення.

Суд першої інстанції зазначених вимог закону дотримався.

Твердження прокурора щодо невідповідності висновків суду фактичним обставинам кримінального провадження та поверхове зясування і аналіз здобутим доказам, не є переконливими.

Як слідує з технічного запису перебігу судового розгляду в суді першої інстанції і тверджень обвинуваченого в ході апеляційного розгляду, ОСОБА_7 вину у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.2 ст.140 КК України, не визнав і пояснив, що на момент поступлення хворого ОСОБА_15 у відділення планової хірургії КЗ «Рівненська обласна дитяча лікарня Рівненської обласної ради», виконував обов`язки дитячого ургентного лікаря-хірурга. ОСОБА_16 поступив у приймальне відділення, де його оглянув черговий лікар-хірург та педіатр, за результатами огляду було виставлено підозру на апендицит і скеровано у стаціонар. Пацієнт поступив у відділення близько 03 год. ночі з попереднім діагнозом - гострий апендицит і подальші його дії, як лікаря, були спрямовані на підтвердження чи спростування вказаного діагнозу, відповідно до наказу МОЗ України від 30.03.2004р. № 88 АДМ «Про затвердження протоколів лікування дітей зі спеціальності «дитяча хірургія», а також відповідних локальних протоколів КЗ «РОДЛ» РОР, затверджених головним лікарем закладу та погоджених начальником обласного управління охорони здоров`я РОДА. Він проводив динамічне спостереження за дитиною, яке передбачає огляд кожні 2-3 год, а на весь час спостереження лікарю відводиться 6 годин, всі діагностичні та лікувальні заходи, а також консультативні огляди фіксував у листку лікарських призначень. ОСОБА_12 на час огляду відповідав на його запитання, було призначено аналіз крові пацієнта, який напередодні опорожнився і якому зробили рентген, а також аналіз сечі. Зазначив, що біохімічне дослідження крові, згідно п.2 вищезазначених протоколів, проводиться лише при наявності ознак перитоніту, яких у ОСОБА_12 не було, а додаткова інструментальна діагностика -- УЗД та фіброгастроскопія, не є основними методами, які можуть бути відтерміновані в часі, тобто, до ранку. Стан дитини був розцінений, як середнього ступеня важкості, оскільки ОСОБА_12 був при свідомості, контактував з ним та оточуючими. Проведені огляди при поступленні до відділення і в подальшому із застосуванням, зокрема, фізикальних методів обстеження, таких як пальпація, перкусія, аускультація дозволили встановити відсутність симптомів гострого апендициту, що, в свою чергу, дало можливість о 06 год. зняти такий діагноз.. Консультацію педіатра ним призначено о 06 год. та о 07 год. 50 хв. консультацію невролога, про що зробив запис в історії хвороби та листку лікарських призначень, як того вимагали діючі на той час інструктивні документи МОЗ України. У дитини не було явних ознак ексікозу (зневоднення), а також гострої серцевої недостатності (тахікардія або брадикардія, порушення ритму, задишка, ціаноз носогубного трикутника), що є показами до проведення інфузійної терапії. Для встановлення діагнозу вродженої ангіом`язової дисплазії кишківника або Хвороби Крона не було достатньо часу та відсутні технічні засоби. Ношпу дійсно призначав дитині для зняття спазмів та кишкових колик, що не є забороненим засобом. Коли стан дитини різко погіршився, він негайно дав вказівку везти в реанімацію, однак о 8.50 ОСОБА_12 помер.

Згідно показань потерпілого ОСОБА_10 батька ОСОБА_12 , напередодні, у жовтні 2015 року син перебував на стаціонарному лікуванні у міській дитячій лікарні щодо ГРЗ та збільшення лімфатичних вузлів, був виписаний, а вночі близько 1 год. 03 листопада 2015 року став скаржитися на біль у животі, викликали швидку і привезли сина в КЗ«Рівненська обласна дитяча лікарня Рівненської обласної ради», де його оглянув лікар ОСОБА_17 , який мав підозру на апендицит, призначив клізму і рентгенівський знімок. Далі дитину оглядала педіатр ОСОБА_18 , синові зробили клізму і рентген та направили у відділення планової хірургії. У відділенні взяли мазок, аналіз крові і підготували засоби для аналізу сечі, призначеного лікарем, ОСОБА_7 оглянув дитину, пальпував живіт, розпитував, що син їв, сина також розпитував, де і що його болить, син відповідав на питання. Лікар дав вказівки медсестрі щодо дій для зниження температури, після чого температура трохи спала, потім вколола за призначенням ношпу, а біля 7 год. ОСОБА_7 , зважаючи на погіршення стану, розпорядився негайно везти дитину в реанімацію. Через деякий час повідомили, що син помер.

Допитані судом свідки ОСОБА_19 та ОСОБА_20 лікарі патологоанатоми зазначили, що при розтині тіла ОСОБА_12 було виявлено значні ураження всіх органів черевної порожнини, як візуальні зміни хвороби Кронана, для діагностування якої необхідний час не менше 2-3х днів та клініка мікроскопічні дослідження, а також набряк трахеї, мозку та збільшення лімфатичних вузлів, що не виключало і перебігу вірусного захворювання.

Відповідно до заключення експертів патологоанатомів МОЗ України ( т. 2 а.с. 19), у всіх шарах стінки кишківника ОСОБА_12 присутній дифузний гострий гранульоматозний деструктивний запальний процес, кровоносні судини із ознаками значних розладів гемомікроциркуляції, множинні крововиливи в очеревині. Основне захворювання - гострий деструктивний гранульоматозний ілеїт ілео - септичної форми ієрсиніозної етіології, гіперплазія мезентеріальних лімфатичних вузлів. Ускладнення основного захворювання: септичний шок, гіперемія судин внутрішніх органів і головного мозку, множинні крововиливи в очеревині та внутрішніх органах, дистрофія внутрішніх органів та набряк головного мозку.

В ході судового слідства судом першої інстанції було досліджено ряд судово - медичних експертиз: №14 Волинського ОБСМЕ, №134/16 ДУ «Головне бюро СМЕ» МОЗ України та №№306-КЕ/2017 ОБСМЕ Управління ОЗ Харківської ОДА та допитано експертів - спеціалістів ОСОБА_13 і ОСОБА_14 , яким дано відповідну оцінку.

Як вбачається з висновку судово-медичної експертизи № 14 Волинського обласного бюро судово-медичної експертизи ( т. 2 а.с. 22-55), причиною смерті ОСОБА_12 стало тяжке захворювання - гострий деструктивний гранульоматозний ілеїт іле- осептичної форми ( так звана « хвороба Крона»), на тлі патології котрого відбулося ураження частини кишківника з розвитком септичного шоку, який став ведучим у танатогенезі і призвів до незворотної серцевої - легеневої недостатності та смерті пацієнта.

За наявності проведення необхідних клініко-лабораторно-інструментально-апаратних досліджень та обстежень можливо було б попередити негативні наслідки, однак, враховуючи малий термін перебування хворого в стаціонарі ( до 6 годин), часу на проведення таких клініко-лабораторних та апаратних досліджень явно було недостатньо.

Відповідно до висновку експертної комісії №306-КЕ/2017 ОБСМЕ Управління охорони здоровя Харківської ОДА ( т. 3 а.с. 173-288), причиною смерті ОСОБА_12 стала хвороба Крона - гострий деструктивний гранкльоматозний ентероколіт з тромбозом судин, формуванням некрозів та ураженням кишечника, що супроводилося швидким розвитком ендогенного шоку, ведучого у танатогенезі.

Комісією не виключається і участь гострої вірусної інфекції у швидкому розгортанні незворотних паталогічних змін організму, які не могли розгорнутися в повному об`ємі за останні години перебування ОСОБА_12 в стаціонарі і, безумовно, вказують на досить тривалий паталогічний процес.

Експертна комісія стверджує, що запідозрити і «вчасно» діагностувати це захворювання, як на час госпіталізації дитини 03.11.2015 року, так і при подальшому спостереженні, лікар ОСОБА_7 не міг за об`єктивними причинами, а загальний час перебування хворого у лікарні був вкрай обмеженим. При цьому, застосування лікарем ОСОБА_7 , відповідно до симптоматики певний проміжок часу, розчину «ношпи», як спазмолітичного засобу, було цілком допустимим, як обґрунтованим було і призначення ОСОБА_12 негайного додаткового обстеження - загального аналізу крові і сечі та УЗД органів черевної порожнини. Цілком обґрунтованим, на думку експертної комісії, ОСОБА_7 було виключено діагноз » гострий апендицит», і до підтвердження чи спростування гострої хірургічної патології, обґрунтованою була і його заборона до вживання їжі, а заборона вживання пацієнтом води, враховуючи лікарську практику, не могла впливати на погіршення стану дитини, оскільки являлася об`єктивною необхідністю на час диференційної діагностики.

За висновком комісії дії лікаря ОСОБА_7 щодо лікування та динамічного спостереження ОСОБА_12 були цілком обґрунтованими, відповідали клінічним проявам і діагностичній концепції, а діагностування ним термінального ілеїту за такий обмежений час динамічного спостереження дитини у відділенні планової хірургії у зв`язку із стертою клінічною симптоматикою, яка мала місце у ОСОБА_12 на 03.11.2015 року, а також особливостями клінічного перебігу хвороби ОСОБА_21 взагалі, було практично неможливим.

Згідно висновку головного бюро судово-медичної експертизи МОЗ України № 134/16 ( т. 2 а.с. 83-153) у ОСОБА_12 мала місце вроджена патологія шлункового тракту ( ангіомязова дисплазія) та хвороба Крона з тромбозом хибно розвинених судин і виникненням обширних ділянок некрозу, що спричинило розвиток гострої серцевої недостатності і призвело до смерті.

Експертна комісія вважає, що патогенез розвитку блискавичного ендотоксичного шоку при хворобі Крона, яка, як складне хронічне захворювання невстановленої етіології, діагностується вкрай важко, лише шляхом ґрунтовного дослідження, напряму залежить від стану організму, і вважає, що прогноз для збереження життя ОСОБА_12 був не сприятливим.

Свій висновок експертна комісія МОЗ України підсумовує чітким твердженням, що смерть ОСОБА_12 в даному випадку була обумовлена не недоліками в наданні медичної допомоги, в власне тяжкістю його захворювання.

Зазначені висновки судово-медичних експертиз не суперечать одна одній, оскільки зібрані докази вказують на тяжку хворобу у ОСОБА_12 , клінічний перебіг якої 03.11.2015 року був дуже швидким і призвів до смерті, і діагностування якої було практично неможливим внаслідок нетривалого проміжку часу.

Обгрунтовані висновки судово-медичних експертиз стверджують, що на етапі госпіталізації ОСОБА_12 до лікувального закладу основний комплекс патологічних змін у нього вже був сформований та об`єктивно міг маскуватися під невираженою та скудною клінічною симптоматикою. Зазначені докази у своїй сукупності вказують на тяжку хворобу Крона в ОСОБА_12 , її швидкий перебіг та особливості протікання, що призвело до його смерті, на діагностування якої в обвинуваченого не було достатньої можливості.

Вчасна госпіталізація дитини в палату інтенсивної терапії, на думку експертів, не призвела б до позитивного ефекту, оскільки зміни в організмі ОСОБА_12 мали невідворотній характер.

Жоден з висновків судово-медичних експертиз, повторно досліджених на клопотання прокурора апеляційним судом, не вказав про те, що тяжкі наслідки смерть ОСОБА_12 мали місце саме через неналежне виконання обвинуваченим ОСОБА_7 своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення.

Не підтвердив неналежного виконання своїх обов`язків лікарем ОСОБА_7 що призвело до настання тяжких наслідків для неповнолітнього, і допитаний апеляційним судом спеціаліст у галузі дитячої хірургії медичного університету ім. Богомольця з 30 річним стажем ОСОБА_13 , який вказав, що лікар ОСОБА_7 діяв, відповідно до своїх професійних обов`язків, і, зважаючи на складний випадок ( важке вроджене захворювання дитини), яке 03.11.2015 року мало швидкий перебіг, не міг передбачити настання таких наслідків, оскільки лабораторні аналізи у даному випадку не можуть показати всієї клінічної картини, що потребує ґрунтовного дослідження в часі.

Аналіз наведених обставин свідчить про те, що судом першої інстанції повно і всебічно з`ясовано фактичні обставини, належним чином досліджено зібрані в кримінальному провадженні докази, які в своїй сукупності не підтверджують доведеності вини ОСОБА_7 в пред`явленому обвинуваченні, яким дано правильну оцінку і прийнято законне рішення з належним його обґрунтуванням щодо виправдання обвинуваченого за відсутності в його діях складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 2 ст. 140 КК України.

Істотних порушень вимог кримінально-процесуального закону або неправильного застосування закону України про кримінальну відповідальність, які б слугували безумовними підставами для скасування або зміни судового рішення при розгляді кримінального провадження, в суді апеляційної інстанції не встановлено.

Керуючись ст. ст. 404-405, 407, 419 КПК України, колегія суддів, -

У Х В А Л И Л А:

Вирок Рівненського міського суду Рівненської області від 02 вересня 2021 року щодо ОСОБА_7 залишити без змін, а апеляційну скаргу прокурора без задоволення.

Ухвала набирає законної сили з моменту її проголошення і може бути оскаржена учасниками судового провадження в касаційному порядку до Касаційного кримінального суду Верховного Суду протягом трьох місяців з моменту проголошення повного тексту ухвали.

С У Д Д І :

ОСОБА_1 ОСОБА_2 ОСОБА_3