КРИМІНАЛЬНЕ СУДОЧИНСТВО Справа№ 163/1691/21
Рядок -37 Провадження № 1-кп/170/17/24
Шацький районний суд Волинської області
В И Р О К

і м е н е м У к р а ї н и

31 січня 2024 року смт Шацьк

Шацький районний суд Волинської області у складі

головуючого судді ОСОБА_1 ,

за участю секретаря ОСОБА_2 ,

прокурорів ОСОБА_3 , ОСОБА_4 ,

обвинуваченої ОСОБА_5 ,

захисників ОСОБА_6 , ОСОБА_7 ,

потерпілих ОСОБА_8 , ОСОБА_9 ,

спеціаліста ОСОБА_10 , професора кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров`я України імені П.Л. Шупика,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в смт Шацьк кримінальне провадження, внесене до ЄРДР 12.02.2018 за №0000036 щодо ОСОБА_5 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , громадянки України, яка народилася у м. Любомль Волинської області, зареєстрована за адресою: АДРЕСА_1 , фактично проживає за адресою: АДРЕСА_2 , з повною вищоюосвітою, заміжньої, завідувачки акушерсько-гінекологічного відділення Комунального некомерційного підприємства «Любомльське територіальне медичне об`єднання» Любомльської міської ради, лікаря вищої кваліфікаційної категорії зі спеціальності «Акушерство і гінекологія», невійськовозобов`язаної, раніше не судимої, за обвинуваченням у вчиненні кримінального правопорушення (злочину), передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України,

в с т а н о в и в:

Після зміни прокурором обвинувачення в суді ОСОБА_5 обвинувачують у неналежному виконанні медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого ставлення до них, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, а саме, смерть потерпілої ОСОБА_11 , тобто у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, за таких обставин.

ОСОБА_5 , будучи згідно зі ст. 74 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992, медичним працівником зі спеціальною освітою, порушуючи вимоги кваліфікаційної характеристики лікаря-акушер-гінеколога, затвердженої наказом МОЗ України №117 від 29.03.2002, вимоги п.п. 2.1, 2.2, 2.3, 2.26 розділу 2 посадової інструкції лікаря-акушер-гінеколога (ординатора), затвердженої 09.08.2017 генеральним директором Територіального медичного об`єднання Любомльського і Шацького районів (Єдиний медичний простір Любомльського і Шацького районів), вимоги наказу МОЗ України №976 від 27.12.2011 «Вагінальні пологи після кесарева розтину» та клінічного протоколу «Акушерські кровотечі», затвердженого наказом №205 від 24.03.2014 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 29.12.2005 №782, а також ст.ст. 6, 58, п. а ч. 1 ст. 78 «Основи законодавства України про охорону здоров`я», згідно з яким медичні працівники зобов`язані своєчасно надавати кваліфіковану медичну, лікарську та реабілітаційну допомогу, ст. 34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», якою передбачено, що «…лікуючий лікар обирається пацієнтом або призначається йому в установленому цими Основами порядку. Обов`язками лікуючого лікаря є своєчасне і кваліфіковане обстеження та лікування пацієнта…», займаючи посаду лікаря-акушер-гінеколога Любомльської центральної районної лікарні згідно із параграфом 8 наказу №58 від 01.08.1997 по Любомльській ЦРЛ (21.03.2011 реорганізовано в Територіальне медичне об`єднання Любомльського і Шацького районів (Єдиний медичний простір Любомльського і Шацького районів), 13.11.2018 реорганізовано шляхом перетворення в Комунальне некомерційне підприємство «Любомльське територіальне медичне об`єднання» Любомльської районної ради, 31.12.2020 перейменовано в Комунальне некомерційне підприємство «Любомльське територіальне медичне об`єднання» Ковельської районної ради Волинської області, 31.12.2020 перейменовано в Комунальне некомерційне підприємство «Любомльське територіальне медичне об`єднання» Любомльської міської ради), будучи лікуючим лікарем-акушером-гінекологом вагітної ОСОБА_11 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , якого обрала сама пацієнтка, несучи персональну відповідальність, як лікуючий лікар за проведення обстеження та лікування вказаної вагітної, надаючи їй медичну допомогу на амбулаторному етапі спостереження вагітної у жіночій консультацій та при наданні стаціонарної медичної допомоги (до пологів), маючи усі наявні умови та можливості для проведення спостереження за вказаною вагітною, володіючи достатнім кваліфікаційним рівнем та не використавши ці знання та навички при наданні медичної допомоги останній, неналежно виконала свої професійні обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення, що призвело до настання тяжких наслідків для хворої ОСОБА_11 у вигляді її смерті, за таких обставин.

Відповідно до вимог кваліфікаційної характеристики лікаря-акушер-гінеколога, затвердженої наказом МОЗ України №117 від 29.03.2002 (п. 3 розділу «Професіонали. Професіонали в галузі лікувальної справи (крім стоматології)» Довідник кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78 «Охорона здоров`я») лікар-акушер-гінеколог здійснює діагностику вагітності, спостереження за вагітними, рододопомогу, раннє виявлення ускладнень вагітності і пологів, лікування та нагляд за породіллями, застосовує сучасні методи профілактики, лікування та реабілітації в межах своєї спеціальності, володіє всіма методами амбулаторного та стаціонарного лікування, повним обсягом хірургічних втручань, проводить консультації за направленнями лікарів інших спеціальностей, в тому числі і вдома, здійснює експертизу працездатності, веде лікарську документацію, сприяє правовому захисту жінок відповідно до чинного законодавства, постійно удосконалює свій професійний рівень.

Також, лікар-акушер-гінеколог повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, основи права в медицині, організацію акушерсько-гінекологічної допомоги; права, обов`язки та відповідальність лікаря-акушера-гінеколога; сучасну класифікацію гінекологічних захворювань; топографічну анатомію нормальну і патологічну фізіологію організму жінки; фізіологію та патологію вагітності, пологів і післяпологового періоду; загальні і спеціальні методи обстеження, які застосовуються в акушерстві й гінекології; сучасні методи профілактики, діагностики, лікування, реабілітації та диспансеризації акушерсько-гінекологічних захворювань; сучасні методи проведення пологів; сучасні методики виконання акушерських та ургентних гінекологічних операцій і маніпуляцій, а також реанімації; принципи доопераційної підготовки хворих і післяопераційного спостереження за ними; виявлення, спостереження, лікування ускладнень вагітності та післяпологову реабілітацію; правила оформлення медичної документації; сучасну літературу зі спеціальності та методи її узагальнення.

Згідно з п.п. 2.1, 2.2, 2.3, 2.26 розділу 2 посадової інструкції лікаря-акушера-гінеколога (ординатора), затвердженої 09.08.2017 генеральним директором Територіального медичного об`єднання Любомльського і Шацького районів (Єдиний медичний простір Любомльського і Шацького районів) ОСОБА_12 , лікар-акушер-гінеколог зобов`язаний керуватися чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління закладів охорони здоров`я, організацію акушерсько-гінекологічної допомоги населенню; здійснювати діагностику вагітності, спостереження та лікування вагітних в стаціонарі, надавати допомогу при пологах, виявляти ускладнення вагітності та пологів, лікувати та наглядати за породіллями, проводити огляд, діагностику та лікування жінок з гінекологічними захворюваннями в акушерсько-гінекологічному відділенні; застосовувати сучасні методи профілактики, лікування та реабілітації в межах своєї спеціальності; володіти всіма методами амбулаторного і стаціонарного лікування, вести лікарську документацію; нести відповідальність за порушення вказаних у цій посадовій інструкції вимог.

05.10.2017 ОСОБА_11 звернулася до ОСОБА_5 , як до лікуючого лікаря-акушер-гінеколога Територіального медичного об`єднання Любомльського і Шацького районів, що розміщене за адресою: вул. Брестська, 70, місто Любомль Волинської області, якого вона особисто обрала, з приводу надання їй медичної допомоги на амбулаторному етапі спостереження ІІІ вагітності у жіночій консультації та, в подальшому, 01.12.2017, 18.12.2017, 09.01.2018 з приводу надання стаціонарної медичної допомоги (до пологів).

На рівні жіночої консультації лікарем-акушер-гінекологом ОСОБА_5 , не зважаючи на встановлені діагнози у вагітної ОСОБА_11 : «Два рубці на матці. Низька плацентація», «Вагітність 30 тижнів, майбутні пологи 29.03.2018. Двічі оперована матка. Низька плацентація», даних УЗД обстежень на ім`я ОСОБА_11 25.09.2017 та 14.11.2017 «Плацента розташована на передній стінці матки… Відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки 40 мм», виявлення наявності рубців на матці, низької плацентації (низького розташування плаценти) та розташування плаценти, що анатомічно співпадало із розташуванням рубців після двох кесаревих розтинів, в порушення вимог наказу МОЗ України №976 від 27.12.2011 «Вагінальні пологи після кесарева розтину» та клінічного протоколу «Акушерські кровотечі», затвердженого наказом №205 від 24.03.2014 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 29.12.2005 року №782», не призначила проведення ультразвукового та доплерометричного дослідження, з метою визначення локалізації плаценти відносно рубців на матці та наявності (відсутності) ультразвукових і доплерометричних ознак пророщення плаценти в міометрій матки, та в подальшому не направила (після 26 тижнів вагітності) ОСОБА_11 на ІІІ рівень надання медичної допомоги (обласна лікарня).

Не зважаючи на виявлені патології у вагітної на амбулаторному етапі надання медичної допомоги, ОСОБА_11 була віднесена до низької групи ризику за шкалою Coopland, в той час, як, за наявності в анамнезі двох кесаревих розтинів та діагностованої низької плацентації (практично в проекції двох рубців матки), мала б бути у групі високого ризику. Тобто, ОСОБА_5 , неналежно виконуючи свої функціональні обов`язки, допустила заниження оцінки ризику перинатальних ускладнень.

Окрім того, також встановлено, що і при наданні стаціонарної медичної допомоги вагітній ОСОБА_13 , всупереч встановленому факту низького розташування плаценти та наявності рубців на матці, лікарем-акушером-гінекологом ОСОБА_5 не здійснено подальше скерування вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги для проведення ретельного ультразвукового та доплерометричного дослідження, а також, за необхідності, магнітно-резонансної томографії, для встановлення діагнозу прирощення/врощення плаценти в міометрій з подальшим розродженням в акушерському стаціонарі ІІІ рівня.

За умови кваліфікованого проведення ультразвукового дослідження з визначенням доплерометричних показників прижиттєва діагностика прирощення або врощення плаценти в міометрій (Placenta accrete/increta/percreta), є можливою. Для більш точного визначення глибини інвазії плацентарної тканини в міометрій доцільно проведення магнітно-резонансної томографії, яка не протипоказана під час вагітності. Вказану діагностику патології плацентації (з підозрою на врощення плаценти) проводять на ІІІ рівні надання акушерсько-гінекологічної допомоги (обласний перинатальний центр). Тобто діагностувати врощення плаценти в міометрій у вагітної ОСОБА_11 , прижиттєво, до розродження, було можливим за даними УЗД та МРТ досліджень, за умови вчасного скерування її на ІІІ рівень надання акушерсько-гінекологічної допомоги.

Таким чином, за умови вчасного (після 21-22 тижнів вагітності) діагностування проростання плаценти в тканину матки в ділянці рубців, та направлення вагітної на ІІІ рівень надання стаціонарної медичної допомоги прогноз для збереження життя ОСОБА_11 міг бути позитивним, однак, через неналежне виконання своїх професійних обов`язків, внаслідок недбалого ставлення до них, ОСОБА_5 не виконала вказані вимоги, допустила недоліки у наданні медичної допомоги на амбулаторному етапі та при наданні стаціонарної медичної допомоги ОСОБА_14 , які призвели до настання тяжких наслідків, у вигляді смерті потерпілої ОСОБА_11 , та перебувають у прямому причино-наслідковому зв`язку з настанням її смерті.

Як наслідок, ОСОБА_11 , не отримавши кваліфікованої медичної допомоги під час вагітності на амбулаторному та стаціонарному етапі, до початку пологів, будучи не госпіталізованою на ІІІ рівень надання медичної допомоги (обласна лікарня), не перебуваючи під постійним наглядом лікарів, 09.02.2018 о 02:45 була доставлена до Територіального медичного об`єднання Любомльського і Шацького районів (Єдиний медичний простір Любомльського і Шацького районів) з передчасними ІІІ пологами в терміні 33 тижні вагітності, з передчасним відшаруванням низько розташованої плаценти (відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки 40 мм), яка частково проросла у тканину матки в ділянці післяопераційних рубців (в анамнезі два кесаревих розтини), з розвитком масивної кровотечі, геморагічного шоку, що призвело до поліорганної недостатності та смерті, яка настала 12.02.2018 о 07:15 у відділенні реанімації та інтенсивної терапії Територіального медичного об`єднання Любомльського і Шацького районів (Єдиний медичний простір Любомльського і Шацького районів).

Зазначені в обвинувальному акті діяння ОСОБА_5 кваліфіковано як вчинення кримінального правопорушення (злочину), передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.

В судовому засіданні обвинувачена ОСОБА_5 свою винність у вчиненні інкримінованого їй кримінального правопорушення (злочину) не визнала повністю і давати показання з приводу обвинувачення відмовилася. Під час вирішення судом клопотання прокурора про призначення судової експертизи ОСОБА_5 повідомила, що хоче надати показання щодо заповнення нею медичної документації на ім`я потерпілої ОСОБА_11 , і повідомила суду, що в Індивідуальній карті вагітної та породіллі №169 вона, як лікар, здійснювала такі записи та підписи: підписи в графі «Підпис лікаря» внизу сторінки №2; внизу сторінки №7; зверху сторінки №9 під записом «Вагітність запланована, бажана, протипоказань до виношування не існує»; зверху сторінки №10; посередині та внизу сторінки №20; всі рукописні тексти на звороті сторінки №10. Повідомила, що здійснювала записи та підписи як лікар в Історії пологів №18, в Історії пологів №739, в Історії пологів №774 на ім`я ОСОБА_11 .

Крім того, в останньому слові ОСОБА_5 повідомила суду, що вона по теперішній день не може зрозуміти, чому її судять. За судово-медичним заключенням смерть жінки наступила від закритої тупої травми живота, травматичного двохмоментного розриву селезінки, геморагічного шоку та масивної крововтрати, але про це навіть не згадано в обвинувальному акті. Проте у ньому зазначено про дефекти надання медичної допомоги на амбулаторному та стаціонарному етапі, які ніяк не пов`язані зі смертю ОСОБА_15 . Це вона, як лікар, сприймає як два різних випадки. Дефекти у наданні медичної допомоги, що ставлять їй у провину, суперечать клінічному випадку з ОСОБА_11 та всій медичній документації, яка повністю була досліджена судом. Всі експерти були одностайні, що медична допомога, яка надавалась ОСОБА_11 під час та після пологів була надана у повному обсязі та спрямована на збереження її життя. Зазначені в обвинувальному акті дефекти надання медичної допомоги є надуманими, їх з експертів ніхто не зміг пояснити та послатися на хоча б один нормативний документ, а це тому, що такого не існує. Для неї було шоком, що експерти, які встановлювали дефекти надання медичної допомоги, не знали, не перевіряли чинність протоколів, не брали до уваги те, що вказані ними протоколи не відносяться до даної клінічної ситуації. Мабуть, експерти не думали, що це прийдеться пояснювати перед судом. Сторона обвинувачення теж не вважала за потрібне це питання досліджувати. Коли захист клопотав перед слідчим суддею про додаткову експертизу, з посиланням по кожному питанню на нормативний документ, з деталізацією розділу, частини, пункту, прокурор ОСОБА_16 запевняв слідчого суддю, що посилання на нормативні документи не потрібні, вони є у вільному доступі, можна самостійно їх опрацювати, і слідчий суддя дослухався до прокурора, а не до сторони захисту. Але ні слідчі, ні прокурори цих протоколів не читали, бо в іншому випадку не було б такого безпідставного обвинувачення. У даній клінічній ситуації з жінкою ОСОБА_11 вона використала всі свої професійні знання, надала кваліфіковану медичну допомогу у повному обсязі, відповідно до медичних стандартів із доказової медицини. Наказ МОЗ України №205 від 24.03.2014 «Акушерські кровотечі» у частинах А.3.5.2, А.3.5.3, А.3.5.5 стосується клінічного випадку ОСОБА_11 . Виключно всі її дії були направлені на збереження життя ОСОБА_11 , як при поступленні в стаціонар на пологи, так і під час оперативних втручань, проведених нею з дотриманням усіх стандартів виконання таких втручань, після чого пацієнтка перебувала в реанімаційному відділенні, де, на превеликий жаль, померла на третю добу. Але не від якихось її неправильних дій, бездіяльності чи акушерських ускладнень, а від поліорганної недостатності, що розвинулася внаслідок важкості стану, в якому вона перебувала вже на час поступлення на пологи. Весь ланцюжок цих порушень стану почав відбуватись ще до поступлення в стаціонар, після отриманої вагітною тупої травми живота. Передбачити травмування вагітної, внаслідок якого наступило передчасне відшарування плаценти, неможливо, ці речі відбуваються раптово, незалежно від нашої волі. А про всяк випадок госпіталізовувати вагітних з рубцем на матці та плацентою на передній стінці, щоб з нею нічого не сталося вдома це за межами компетенції лікаря. Адже ніхто не перешкоджав вагітній самостійно або за ініціативою родичів звернутися в інший медичний заклад, не до неї, а до іншого лікаря, якому довіряли, якщо, на думку потерпілих, вона є поганим лікарем. У них була така можливість. Чому вони не скористалися нею це питання так і залишилося відкритим. Вона надавала медичну допомогу разом зі своїми колегами. Вони разом 7 годин поспіль проводили оперативні втручання, зокрема, кесарський розтин на помираючій жінці, у якої двічі під час цієї операції зупинялося серце. Вона працювала і фізично, і розумово. І саме тут відбувався процес змагальності між життям і смертю. І попри розуміння доказової медицини про незворотній геморагічний шок, зупинку серця, що є вкрай неблагонадійним прогнозом, вони надіялися, що, можливо, цей випадок буде виключенням із правил, і жінка виживе. І для них, лікарів, і для неї особисто, це було зовсім не шоу, як свідчила мати померлої, а великою особистою та професійною трагедією. Вона переконана та згідна з експертами, що своєчасне звернення за медичною допомогою у будь-який медичний заклад, незалежно від рівня, значно підвищило б вірогідність того, що ОСОБА_11 виживе. Обвинувачена вважає себе невинуватою, просила суд її виправдати; цивільний позов залишити без розгляду.

Згідно з положеннями ч. 1 ст. 337 КПК України судовий розгляд проводиться лише стосовно особи, якій висунуте обвинувачення, і лише в межах висунутого обвинувачення відповідно до обвинувального акта.

Оскільки обвинувальний акт щодо лікаря ОСОБА_5 містить посилання лише на загальні норми, які, на думку прокурора, визначають сукупність її професійних обов`язків, які вона неналежно виконала, що спричинило смерть потерпілої, то суд, з метою перевірки обґрунтованості обвинувачення, проаналізує законодавчі та нормативні акти, що визначають стандарти надання медичної допомоги в Україні (станом на 2017, 2018 роки), та які повинна була застосувати лікар ОСОБА_5 у клінічному випадку з потерпілою ОСОБА_11 .

Частина 1 статті 140 КК України передбачає відповідальність за невиконання чи неналежне виконання медичним або фармацевтичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого.

Диспозиція ч. 1 ст. 140 КК України є бланкетною.

Основним безпосереднім об`єктом цього кримінального правопорушення є здоров`я та життя особи, додатковим обов`язковим об`єктом є установлений порядок виконання медичними працівниками своїх професійних обов`язків. Потерпілим від злочину є хворий, тобто особа, в якої насправді наявне певне захворювання, травма чи хворобливий або інший стан (наприклад, вагітність) або яка тільки вважає, що їх має, а насправді вони відсутні.

Об`єктивна сторона цього злочину характеризується трьома обов`язковими ознаками: діянням (дією чи бездіяльністю) невиконанням чи неналежним виконанням медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення; тяжкими наслідками для хворого; причинним, тобто об`єктивно існуючим, зв`язком між вказаними злочинними діяннями (дією чи бездіяльністю) та суспільно небезпечними наслідками. Наявність причинного зв`язку є обов`язковою умовою для притягнення особи до кримінальної відповідальності за вчинення кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, оскільки склад цього злочину за конструкцією об`єктивної сторони є матеріальним.

Злочин вважається закінченим з моменту настання тяжких наслідків для хворого (потерпілого). Під тяжкими наслідками слід розуміти, наприклад, смерть особи, її самогубство, заподіяння потерпілому тяжкого або середньої тяжкості тілесного ушкодження тощо.

Невиконання професійних обов`язків означає, що медичний працівник не вчиняє ті дії, які він в силу виконуваної роботи зобов`язаний був учинити. Неналежне виконання професійних обов`язків має місце у разі, коли медичний працівник виконує свої обов`язки не у повному обсязі, недбало, поверхнево, не так, як цього вимагають інтереси його професійної діяльності. Невиконання чи неналежне виконання відповідним суб`єктом своїх професійних обов`язків може бути як одноразовим, так і систематичним.

Суб`єктивна сторона злочину визначається психічним ставленням медичного працівника до суспільно небезпечних наслідків і характеризується необережністю (злочинною самовпевненістю або злочинною недбалістю).

Суб`єкт злочину спеціальний. Це медичні та фармацевтичні працівники (лікарі незалежно від профілю, особи середнього медичного персоналу тощо), зокрема й ті, хто займається приватною медичною та фармацевтичною практикою як різновидами підприємницької діяльності.

Верховний суд у постанові ККС від 21.06.2023 у справі №943/2064/19 сформував правову позицію про те, що для кваліфікації дій особи за ст. 140 КК України не має значення, до якої категорії лікуючих лікарів належить винний він безпосередньо обраний пацієнтом чи його призначено керівником закладу охорони здоров`я (підрозділу цього закладу).

Судом установлено, що згідно з параграфом 8 наказу №58 від 01.08.1997 по Любомльській ЦРЛ та записами трудової книжки НОМЕР_1 , ОСОБА_5 призначена на посаду лікаря-акушер-гінеколога Любомльської центральної районної лікарні, яку 21.03.2011 реорганізовано в Територіальне медичне об`єднання Любомльського і Шацького районів (Єдиний медичний простір Любомльського і Шацького районів), 13.11.2018 реорганізовано шляхом перетворення в Комунальне некомерційне підприємство «Любомльське територіальне медичне об`єднання» Любомльської районної ради, 24.12.2020 перейменовано в Комунальне некомерційне підприємство «Любомльське територіальне медичне об`єднання» Ковельської районної ради Волинської області, 04.01.2021 перейменовано в Комунальне некомерційне підприємство «Любомльське територіальне медичне об`єднання» Любомльської міської ради (т. 4 арк. 114-121).

Отже, згідно зі ст. 74 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», ОСОБА_5 є медичним працівником зі спеціальною освітою. Протягом 2017 та 2018 років вона працювала на посаді лікаря-акушер-гінеколога (ординатора) акушерсько-гінекологічного відділення (стаціонару) Любомльської центральної районної лікарні Територіального медичного об`єднання Любомльського і Шацького районів, і згідно з посадовою інструкцією, її безпосередніми посадовими обов`язками було передбачено надання стаціонарної медичної допомоги ОСОБА_17 в період її обстеження та лікування при госпіталізаціях, що встановлено судом під час дослідження цієї посадової інструкції, трудової книжки ОСОБА_5 та відповідей на адвокатські запити, надані КНП «Любомльське ТМО» Любомльської міської ради (що є правонаступником ТМО Любомльського і Шацького районів) від 01.09.2021 №846/2.03.21 та від 08.08.2023 №578/2.03.21 (т. 5 арк. 46-82, 106-112, 133).

На цей час лікар ОСОБА_5 обіймає посаду завідувачки акушерсько-гінекологічного відділення КНП «Любомльське ТМО» Любомльської міської ради. Згідно із записами трудової книжки, вона з 2011 року є лікарем вищої кваліфікаційної категорії зі спеціальності «Акушерство і гінекологія», яку неодноразово підтверджувала в установленому порядку.

З указаних відповідей на адвокатські запити та доданих документів суд також установив, що станом на 2017-2018 роки у ТМО Любомльського і Шацького районів амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога надавалася у гінекологічному кабінеті жіночої консультації Любомльської центральної районної поліклініки; стаціонарна акушерсько-гінекологічна допомога надавалася в акушерсько-гінекологічному відділенні Любомльської центральної районної лікарні. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога населенню включала у 2017-2018 роках заходи щодо збереження репродуктивного здоров`я населення, диспансеризацію вагітних (постановку на облік по вагітності та спостереження), антенатальну охорону плода, профілактику і лікування акушерсько-гінекологічної патології, планування сім`ї. Надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги у ТМО Любомльського і Шацького районів у 2017-2018 роках здійснювалося лікарями-акушер-гінекологами гінекологічного кабінету жіночої консультації Любомльської центральної районної поліклініки (2,5 штатних посад, які у цей час були зайняті відповідними спеціалістами). Функціональні обов`язки спеціаліста (лікаря-акушер-гінеколога) з надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги прописані у відповідній посадовій інструкції лікаря-акушер-гінеколога гінекологічного кабінету Любомльської центральної районної поліклініки.

Вказані обставини підтверджують досліджені судом документи: копія наказу від 03.01.2017 №1-од «Про затвердження організаційної структури та удосконалення діяльності апарату управління ТМО Любомльського і Шацького районів»; копія організаційної структури ТМО Любомльського і Шацького районів (додаток 1 до наказу від 03.01.2017 №1-од); копія схеми внутрішньої взаємодії апарату управління і структурних підрозділів ТМО Любомльського і Шацького районів» (додаток 5 до наказу віл 03.01.2017 №1-од); копія (витяг) з штатного розпису ТМО Любомльського і Шацького районів» за 2017 рік; копія наказу від 02.01.2018 №1-од «Про затвердження організаційної структури та удосконалення діяльності апарату управління ТМО Любомльського і Шацького районів»; копія організаційної структури ТМО Любомльського і Шацького районів (додаток 1 до наказу від 02.01.2018 №1-од); копія схеми внутрішньої взаємодії апарату управління і структурних підрозділів ТМО Любомльського і Шацького районів» (додаток 5 до наказу від 02.01.2018 №1-од); копія (витяг) з штатного розпису ТМО Любомльського і Шацького районів» за 2018 рік; копії наказів про прийом на роботу у 2017-2018 роках лікарів- акушер-гінекологів акушерсько-гінекологічного кабінету Любомльської центральної районної поліклініки (т. 5 арк. 46-82, 106-112, 133).

З досліджених документів установлено, що амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога надавалася у гінекологічному кабінеті жіночої консультації Любомльської центральної районної поліклініки. Франчук Т.П. протягом 2017, 2018 років на посаді лікаря-акушер-гінеколога гінекологічного кабінету жіночої консультації Любомльської центральної районної поліклініки ні за основною посадою, ні за сумісництвом не працювала. Тому в цей період надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги вагітним до її безпосередніх обов`язків не входило.

Відповідно до вимог кваліфікаційної характеристики лікаря-акушер-гінеколога, затвердженої наказом МОЗ України №117 від 29.03.2002 (п. 3 розділу «Професіонали. Професіонали в галузі лікувальної справи (крім стоматології)» Довідник кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78 «Охорона здоров`я») лікар-акушер-гінеколог здійснює діагностику вагітності, спостереження за вагітними, рододопомогу, раннє виявлення ускладнень вагітності й пологів, лікування та нагляд за породіллями, застосовує сучасні методи профілактики, лікування та реабілітації в межах своєї спеціальності, володіє всіма методами амбулаторного і стаціонарного лікування, повним обсягом хірургічних втручань, проводить консультації за направленнями лікарів інших спеціальностей, в тому числі і вдома, здійснює експертизу працездатності, веде лікарську документацію, сприяє правовому захисту жінок відповідно до чинного законодавства, постійно удосконалює свій професійний рівень. Лікар-акушер-гінеколог повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, основи права в медицині, організацію акушерсько-гінекологічної допомоги; права, обов`язки та відповідальність лікаря-акушер-гінеколога; сучасну класифікацію гінекологічних захворювань; топографічну анатомію, нормальну і патологічну фізіологію організму жінки; фізіологію та патологію вагітності, пологів і післяпологового періоду; загальні і спеціальні методи обстеження, які застосовують в акушерстві й гінекології; сучасні методи профілактики, діагностики, лікування, реабілітації та диспансеризації акушерсько-гінекологічних захворювань; сучасні методи проведення пологів; сучасні методики виконання акушерських та ургентних гінекологічних операцій і маніпуляцій, а також реанімації; принципи доопераційної підготовки хворих і післяопераційного спостереження за ними; виявлення, спостереження, лікування ускладнень вагітності та післяпологову реабілітацію; правила оформлення медичної документації; сучасну літературу зі спеціальності та методи її узагальнення.

Вказана кваліфікаційна характеристика лікаря-акушер-гінеколога містить загальні характеристики, опис основних завдань та обов`язків, властивих для даної професії. Конкретний зміст, обсяг і порядок їх виконання на кожному робочому місці встановлюють безпосередньо в закладах охорони здоров`я посадовими (робочими) інструкціями, контрактами чи іншими документами, про що зазначено у розділі «Вступ» Довідника.

Згідно з пунктами 2.1, 2.2, 2.3, 2.26 розділу 2 посадової інструкції лікаря-акушер-гінеколога (ординатора), затвердженої 09.08.2017 генеральним директором Територіального медичного об`єднання Любомльського і Шацького районів (Єдиний медичний простір Любомльського і Шацького районів) ОСОБА_12 , лікар акушер-гінеколог зобов`язаний керуватися чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління закладів охорони здоров`я, організацію акушерсько-гінекологічної допомоги населенню; здійснювати діагностику вагітності, спостереження та лікування вагітних в стаціонарі, надавати допомогу при пологах, виявляти ускладнення вагітності та пологів, лікувати та наглядати за породіллями, проводити огляд, діагностику та лікування жінок з гінекологічними захворюваннями в акушерсько-гінекологічному відділенні; застосовувати сучасні методи профілактики, лікування та реабілітації в межах своєї спеціальності; володіти всіма методами амбулаторного і стаціонарного лікування, вести лікарську документацію; нести відповідальність за порушення вказаних у цій посадовій інструкції вимог (т. 3 арк. 54-57).

Вказана посадова інструкція була обов`язковою для лікаря-акушер-гінеколога (ординатора) ОСОБА_5 під час її роботи в акушерсько-гінекологічному відділенні (стаціонарі) Територіального медичного об`єднання Любомльського і Шацького районів (Єдиний медичний простір Любомльського і Шацького районів) протягом 2017, 2018 років.

Отже, надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги протягом 2017, 2018 років було поза межами безпосередніх професійних обов`язків лікаря ОСОБА_18 .

Стаття 3 Конституції України визначає, що людина, її життя і здоров`я, честь і гідність, недоторканність і безпека визнаються в Україні найвищою соціальною цінністю.

Стаття 49 Конституції України визначає, що кожен має право на охорону здоров`я, медичну допомогу та медичне страхування. Охорона здоров`я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров`я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності.

У той же час, відповідно до ч. 4 ст. 284 ЦК України, повнолітня дієздатна фізична особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмовитися від лікування.

Відповідно до ст. 1 Закону України «Основи законодавства про охорону здоров`я» законодавство України про охорону здоров`я базується на Конституції України і складається з цих Основ та інших прийнятих відповідно до них актів законодавства, що регулюють суспільні відносини у сфері охорони здоров`я. Основи законодавства України про охорону здоров`я визначають правові, організаційні, економічні та соціальні засади охорони здоров`я в Україні, регулюють суспільні відносини у цій сфері, з метою забезпечення гармонійного розвитку фізичних і духовних сил, високої працездатності і довголітнього активного життя громадян, усунення факторів, що шкідливо впливають на їх здоров`я, попередження і зниження захворюваності, інвалідності та смертності, поліпшення спадковості.

Стаття 3 Закону України «Основи законодавства про охорону здоров`я» визначає поняття і терміни, що вживають у законодавстві про охорону здоров`я.

Так, здоров`я це стан повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб і фізичних вад.

Медична допомога це діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику та лікування у зв`язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв`язку з вагітністю та пологами.

Невідкладний стан людини раптове погіршення фізичного або психічного здоров`я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю і здоров`ю людини або оточуючих її людей і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин.

Пацієнт фізична особа, яка звернулася за медичною допомогою та/або якій надається така допомога.

Зміст інших понять і термінів, не вказаних у статті 3 Закону України «Основи законодавства про охорону здоров`я», визначається законодавством України та спеціальними словниками понять і термінів Всесвітньої організації охорони здоров`я (ВООЗ).

Розділ II Закону України «Основи законодавства про охорону здоров`я» визначає права та обов`язки громадян у сфері охорони здоров`я. Так, згідно зі статтею 6 цього Закону кожний громадянин України має право на охорону здоров`я, що передбачає, зокрема, право на кваліфіковану медичну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров`я; право на достовірну та своєчасну інформацію про стан свого здоров`я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь.

Стаття 10 цього Закону визначає, що громадяни України зобов`язані, зокрема, піклуватися про своє здоров`я; у передбачених законодавством випадках проходити профілактичні медичні огляди; виконувати інші обов`язки, передбачені законодавством про охорону здоров`я.

Стаття 14-1 вказаного Закону визначає, що систему стандартів у сфері охорони здоров`я складають державні соціальні нормативи та галузеві стандарти. Державні соціальні нормативи у сфері охорони здоров`я встановлюються відповідно до Закону України "Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії". Галузевими стандартами у сфері охорони здоров`я, зокрема, є: стандарт медичної допомоги (медичний стандарт) - сукупність норм, правил і нормативів, а також показники (індикатори) якості надання медичної допомоги відповідного виду, які розробляються з урахуванням сучасного рівня розвитку медичної науки і практики; клінічний протокол - уніфікований документ, який визначає вимоги до діагностичних, лікувальних, профілактичних та реабілітаційних методів надання медичної допомоги та їх послідовність.

Галузеві стандарти у сфері охорони здоров`я розробляються і затверджуються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров`я. Галузевими стандартами у сфері охорони здоров`я є також інші норми, правила та нормативи, передбачені законами, які регулюють діяльність у сфері охорони здоров`я. Додержання стандартів медичної допомоги (медичних стандартів), клінічних протоколів, табелів матеріально-технічного оснащення є обов`язковим для всіх закладів охорони здоров`я, а також для фізичних осіб - підприємців, що провадять господарську діяльність з медичної практики.

Згідно зі статтею 33 Закону України «Основи законодавства про охорону здоров`я», яка регулює забезпечення надання медичної допомоги, медична допомога надається відповідно до медичних показань професійно підготовленими медичними працівниками, які перебувають у трудових відносинах із закладами охорони здоров`я, що забезпечують надання медичної допомоги згідно з одержаною відповідно до закону ліцензією, та фізичними особами - підприємцями, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку і можуть перебувати з цими закладами у цивільно-правових відносинах. Медична допомога за видами поділяється на екстрену, первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), паліативну, медичну реабілітацію. Порядок надання медичної допомоги лікарями та іншими медичними працівниками і порядок направлення пацієнтів до закладу охорони здоров`я, що надає медичну допомогу відповідного виду, встановлюються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров`я, якщо інше не передбачено законом.

Відповідно до статті 34 вказаного Закону лікуючий лікар це лікар закладу охорони здоров`я або лікар, який провадить господарську діяльність з медичної практики як фізична особа-підприємець і який надає медичну допомогу пацієнту в період його обстеження та лікування. Лікуючий лікар обирається пацієнтом або призначається йому в установленому цими Основами порядку. Обов`язками лікуючого лікаря є своєчасне і кваліфіковане обстеження та лікування пацієнта. Пацієнт вправі вимагати заміни лікаря. Лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров`я, за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров`ю населення. Лікар не несе відповідальності за здоров`я хворого в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму.

У статтях 35-1, 35-2, 35-3 вказаного закону міститься детальний опис умов і порядку надання первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги у відповідних закладах охорони здоров`я.

Відповідно до ч. 1 ст. 44 закону у медичній практиці застосовуються методи профілактики, діагностики, лікування та лікарські засоби, дозволені до застосування центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров`я.

Стаття 58 цього Закону регулює забезпечення медичною допомогою вагітних жінок і новонароджених. Заклади охорони здоров`я забезпечують кожній жінці кваліфікований медичний нагляд за перебігом вагітності, стаціонарну медичну допомогу при пологах і медичну допомогу матері та новонародженій дитині.

Стаття 78 Закону України «Основи законодавства про охорону здоров`я» визначає професійні обов`язки медичних і фармацевтичних працівників. Медичні працівники, зокрема, зобов`язані: сприяти охороні та зміцненню здоров`я людей, запобіганню і лікуванню захворювань, надавати своєчасну та кваліфіковану медичну і лікарську допомогу; постійно підвищувати рівень професійних знань та майстерності; несуть також інші обов`язки, передбачені законодавством.

Відповідно до положень статті 80 цього Закону особи, винні у порушенні законодавства про охорону здоров`я, несуть цивільну, адміністративну або кримінальну відповідальність згідно із законодавством.

Положення Закону України «Основи законодавства про охорону здоров`я» наведено у вироку в редакції, чинній у період з 05.10.2017 (вказаної в обвинувальному акті дати звернення потерпілої ОСОБА_11 за медичною допомогою до лікаря ОСОБА_5 у зв`язку з вагітністю ІІІ) до 12.02.2018, дати смерті ОСОБА_11 .

У сфері надання медичної допомоги протиправна поведінка медичних працівників спрямована на порушення суб`єктивного особистого немайнового права особи, яке має абсолютний характер, права на медичну допомогу. Тому протиправними необхідно вважати дії медичного працівника, які не відповідають законодавству у сфері охорони здоров`я, зокрема стандартам у сфері охорони здоров`я та нормативним локальним актам.

Очевидно, що оскільки диспозиція ч. 1 ст. 140 КК України є бланкетною, суб`єкт вказаного кримінального правопорушення є спеціальним, то у цьому кримінальному провадженні (за змістом зміненого прокурором в суді обвинувачення) суду необхідно встановити, які саме конкретні професійні обов`язки були покладені на лікаря ОСОБА_5 ; які з цих обов`язків вона, надаючи медичну допомогу потерпілій ОСОБА_11 , неналежно виконала внаслідок недбалого ставлення до них, а також, які конкретні вимоги яких документів (стандартів медичної допомоги (їх норм, правил і нормативів); показників (індикаторів) якості надання медичної допомоги відповідного виду; клінічних настанов; уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги; наказів, інструкцій, правил, порядків, вказівок тощо), що утворюють систему стандартів у сфері охорони здоров`я в Україні, лікар ОСОБА_5 порушила, що спричинило тяжкі наслідки для потерпілої, та внаслідок чого настала смерть ОСОБА_11 .

Відповідно до змісту обвинувального акту після зміни прокурором обвинувачення в суді (т. 6, арк. 99-114) лікарю ОСОБА_5 поставлено у провину порушення:

кваліфікаційної характеристики лікаря-акушер-гінеколога, затвердженої наказом МОЗ України №117 від 29.03.2002 (конкретні положення документа не вказано);

вимог пунктів 2.1, 2.2, 2.3, 2.26 розділу 2 посадової інструкції лікаря-акушер-гінеколога (ординатора), затвердженої 09.08.2017 генеральним директором Територіального медичного об`єднання Любомльського і Шацького районів;

вимог наказу МОЗ України №976 від 27.12.2011 «Вагінальні пологи після кесарева розтину» (конкретні положення документа не вказано);

клінічного протоколу «Акушерські кровотечі», затвердженого наказом №205 від 24.03.2014 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 29.12.2005 №782» (конкретні положення документа не вказано);

ст.ст. 6, 58, п. а ч. 1 ст. 78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», згідно з яким медичні працівники зобов`язані своєчасно надавати кваліфіковану медичну, лікарську та реабілітаційну допомогу;

ст. 34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», якою передбачено, що «…лікуючий лікар обирається пацієнтом або призначається йому в установленому цими Основами порядку. Обов`язками лікуючого лікаря є своєчасне і кваліфіковане обстеження та лікування пацієнта…».

Згідно з наказом МОЗ від 28.09.2012 №751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров`я України» було розроблено: 93 клінічні настанови; 5 стандартів медичної допомоги; 123 уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги. Клінічний протокол це уніфікований документ, який визначає вимоги до діагностичних, лікувальних, профілактичних та реабілітаційних методів надання медичної допомоги та їх послідовність. Клінічний протокол це основний медико-технологічний документ, яким повинні керуватися медичні фахівці в кожній конкретній клінічній ситуації, уникаючи неефективних та помилкових рішень, обираючи найефективніше втручання щодо пацієнта. Тобто, клінічний протокол це фактично інструкція для лікаря, документ, в якому зібрані настанови для лікування конкретної хвороби. Лікар не повинен і не має права щоразу винаходити нові методи лікування, оскільки є перевірені способи діагностики і лікування, які довели свою ефективність, і вони детально викладені у відповідних клінічних протоколах. Разом із тим, медицина розвивається, удосконалюються підходи до лікування. Тому дію окремих протоколів припиняють, розробляють нові. Крім того, Міністерство охорони здоров`я наказом №1422 від 29.12.2016 дозволило працювати за міжнародними настановами лікування і діагностики.

Аналіз законодавства у сфері охорони здоров`я в Україні дає підстави стверджувати, що акушерсько-гінекологічну медичну допомогу в Україні надають на догоспітальному (амбулаторному) і госпітальному (стаціонарному) етапах. Також у законодавстві досить часто вживають поняття «диспансеризація» та похідні від нього у значенні профілактичного методу медицини, що входить до службових обов`язків усіх медичних працівників амбулаторної ланки системи охорони здоров`я, зокрема і амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги. Диспансеризація вагітної здійснюється в три етапи: реєстраційний (взяття на облік); диференціювання (розробка індивідуального плану ведення); виконання індивідуального плану.

Під час першого етапу диспансеризації вагітну знайомлять з усіма особливостями спостереження та вимогами охоронно-гігієнічного режиму, обов`язкового для вагітних. Відповідно до Основ законодавства України в галузі охорони здоров`я (розділ V, стаття 43) вагітній жінці пропонують підписати «Карту інформаційної згоди» щодо застосування всіх методів обстеження, профілактики та за потреби лікування, які визначено наказами МОЗ України. Важливо попереджати жінок, щоб при найменших сумнівах щодо стану власного здоров`я вони негайно зверталися до лікаря, не очікуючи на призначений за графіком наступний візит.

Наказом МОЗ України №417 від 15.07.2011 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» (в редакції, що діяла у вказаний в обвинувальному акті період надання медичної допомоги потерпілій ОСОБА_11 лікарем ОСОБА_5 , тобто з 05.10.2017 до 12.02.2018), з метою вдосконалення організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги, відповідно до сучасних вимог охорони здоров`я в Україні, було затверджено, зокрема, Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги; Примірне положення про жіночу консультацію; Примірну посадову інструкцію завідувача жіночої консультації; Примірну посадову інструкцію лікаря-акушер-гінеколога жіночої консультації; Нормативи надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "Акушерство і гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів.

Оскільки в обвинувальному акті відсутнє посилання на посадову інструкцію, якою зобов`язана була керуватися лікар ОСОБА_5 під час надання вагітній ОСОБА_11 медичної допомоги на догоспітальному (амбулаторному) етапі, суд вважає за необхідне проаналізувати затверджені Наказом МОЗ України №417 від 15.07.2011 примірні (тобто рекомендовані) нормативні документи.

Аналіз законодавчих та нормативно-правових актів з галузі охорони здоров`я дає суду підстави стверджувати, що Наказ МОЗ України №417 від 15.07.2011 був основним документом, що у вказаний в обвинувальному акті період надання медичної допомоги потерпілій ОСОБА_11 визначав конкретні медичні стандарти організації та порядку надання догоспітальної (амбулаторної) акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні.

У Методичних рекомендаціях щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги вказано, що метою диспансерного нагляду за вагітними є збереження здоров`я жінки та народження здорової дитини. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється в амбулаторіях загальної практики/сімейної медицини, в жіночих консультаціях, гінекологічних кабінетах центральних районних лікарень, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерсько-акушерських пунктах, центрах планування сім`ї, оглядових кабінетах поліклінік.

Зокрема, на II рівні амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу вагітним і гінекологічним хворим здійснює медичний персонал ЦРЛ, центральної міської лікарні (далі - ЦМЛ), міської лікарні (далі - МЛ) жіночих консультацій, гінекологічних кабінетів центральних районних лікарень, центрів планування сім`ї, оглядових кабінетів поліклінік. У лікувально-профілактичних закладах (далі - ЛПЗ) II рівня спостерігаються вагітні без ускладненого перебігу вагітності та з акушерськими ускладненнями, з супутньою тяжкою екстрагенітальною патологією, вродженими вадами розвитку плоду. За наявності показань вагітні скеровуються на III рівень надання медичної допомоги. При необхідності вагітні направляються у денні стаціонари.

На III рівні амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу здійснюють спеціалісти обласних лікарень. В ЛПЗ III рівня забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного обстеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагітним та гінекологічним хворим. При необхідності проводиться консультування, додаткове обстеження іншими спеціалістами. Після проведеного обстеження складається індивідуальний план спостереження вагітної для медичного персоналу перших двох рівнів. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога включає заходи щодо збереження репродуктивного здоров`я населення, диспансеризацію вагітних та гінекологічних хворих, профілактику та лікування акушерської і гінекологічної патології, планування сім`ї, санітарно-просвітницьку роботу.

Штатні посади медичного персоналу лікувально-профілактичного закладу з надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги встановлюються згідно з чинними штатними нормативами.

Ультразвукове дослідження плоду може проводити фахівець, який має відповідну підготовку, за затвердженою схемою протоколу (Додатки 8, 9).

Під час кожного візиту всі дані фізикального, лабораторного та інструментального обстеження, заносять в Індивідуальну карту вагітної і породіллі та Обмінну карту із зазначенням відповідних призначень, дати наступного відвідування і засвідчуються підписом лікаря та інформованою згодою вагітної за формою ("Інформована - згодна/незгодна"). Графік візитів вагітної до лікаря у період з 12 тижнів (бажано) до 41 тижня вагітності, орієнтовно 9 візитів. У графіку детально описано, що повинно бути зроблено під час кожного візиту, з коментарями.

Перший візит (бажано до 12 тижнів) передбачає: збір анамнезу, загальне та акушерське обстеження, заповнення медичної документації (Індивідуальна карта вагітної і породіллі - форма №111/о та Обмінна карта - форма №113/о), визначення обсягу і термінів лабораторного обстеження, заповнення вагітною анкети за згодою (додаток 2), інформаційної згоди (додаток 3). Обмінна карта видається вагітній з моменту встановлення на облік. Після цього відбувається заповнення жінкою анкети вагітної, за її згодою (за формою, додаток 2). УЗД в терміні вагітності від 11+1 день до 13 тижнів+6 днів (визначення терміну вагітності, вимірювання комірцевого простору та виявлення УЗ-маркерів вродженої та хромосомної патології).

Другий візит: УЗД в терміні вагітності від 18 тижнів до 20 тижнів+6 днів (визначення структурних аномалій плоду). У випадку, коли результат УЗД є сумнівним або таким, який виявив будь-яку структурну аномалію плоду, лікар УЗД негайно скеровує вагітну до лікаря, який веде її вагітність для вирішення питання про подальше ведення вагітності і повідомляє лікарю про виявлену патологію по телефону.

Третій візит: надання розгорнутої інформації щодо результатів попереднього УЗД. У разі виявлення низької плацентації, крайового прикріплення плаценти необхідно провести додаткове УЗД в 32 тижні вагітності. При виявленні центрального передлежання плаценти, вагітну скеровують до акушерського стаціонару.

Як убачається з Примірного положення про жіночу консультацію, жіноча консультація є амбулаторно-поліклінічним закладом та створюється для надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги населенню. Жіноча консультація може бути структурним підрозділом пологового будинку, територіального лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ) або самостійним лікувально-профілактичним закладом. Перелік приміщень, що пропонується для жіночої консультації: кабінет завідувача жіночою консультацією; кабінети лікарів-акушер-гінекологів; кабінети спеціалізованих прийомів, кабінети інших спеціалістів.

Планування діяльності, фінансування, укомплектування штатами, оснащення жіночих консультацій медичною апаратурою, інструментарієм, господарським інвентарем та обладнанням проводиться відповідно до діючих нормативів в установленому порядку. Керівництво роботою жіночої консультації здійснюється завідувачем жіночою консультацією. Персонал жіночої консультації в своїй роботі керується діючим законодавством, положенням про жіночу консультацію, наказами, інструкціями та іншими чинними нормативними актами органів охорони здоров`я, посадовими інструкціями.

Основними завданнями жіночої консультації є: проведення лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на попередження ускладнень вагітності, післяпологового періоду, гінекологічних захворювань на основі сучасних досягнень науки і практики; раннє виявлення вагітних жінок (до 12 тижнів вагітності) та їх диспансерний нагляд. Проведення клінічного, функціонального, УЗ та лабораторного обстеження вагітної із застосуванням сучасних засобів для визначення ступеню та групи перинатального ризику з метою профілактики акушерських та перинатальних ускладнень; своєчасне виявлення захворювань у вагітних жінок та скерування на госпіталізацію у відділення патології вагітності пологового будинку або в інші лікувально-профілактичні установи за профілем захворювання; скерування вагітних жінок, які потребують лікування в стаціонарі денного перебування; забезпечення наступності з пологовими будинками, станцією швидкої медичної допомоги, поліклінікою та дитячою поліклінікою, спеціалізованими ЛПЗ; впровадження в практику сучасних засобів діагностики та лікування ускладнень вагітності, захворювань породіль, гінекологічних захворювань; забезпечення необхідним обсягом функціонального та лабораторного обстеження вагітних жінок; організація підготовки вагітних до пологів із залученням сім`ї до навчання у «Школі відповідального батьківства»; своєчасне надання відпустки у зв`язку з вагітністю та пологами згідно з чинним законодавством, лікарняного листа у випадках тимчасової непрацездатності жінки, направлення на лікарсько-консультативну комісію та МСЕК згідно з установленим порядком.

Згідно з Примірною посадовою інструкцією завідувача жіночою консультацією, завідувач у своїй роботі керується чинними нормативними актами, положенням про жіночу консультацію, посадовою інструкцією. Основними завданнями завідувача жіночою консультацією є організація надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню. Завідувач жіночою консультацією забезпечує зокрема: умови діяльності медичного персоналу жіночої консультації; проведення лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання небажаної вагітності, ускладнень вагітності, післяпологового періоду, гінекологічних захворювань; впровадження в практику роботи сучасних методів профілактики, діагностики та лікування ускладнень вагітності і гінекологічних захворювань, сучасних форм та методів амбулаторно-акушерської допомоги; ведення облікової медичної документації за формами, затвердженими МОЗ України; контроль за якістю лікувально-профілактичної роботи, трудової дисципліни медичного персоналу жіночої консультації. Завідувач жіночою консультацією зобов`язаний перевіряти ведення лікарями облікової медичної документації, лікувальний та діагностичний процес в жіночій консультації.

Відповідно до примірної посадової інструкції лікаря-акушер-гінеколога жіночої консультації, на посаду лікаря-акушер-гінеколога жіночої консультації призначається спеціаліст з вищою медичною освітою, який має первинну спеціалізацію та сертифікат лікаря-спеціаліста за спеціальністю акушерство та гінекологія. На посаду лікар-акушер-гінеколог жіночої консультації призначається головним лікарем згідно з існуючим законодавством. Лікар-акушер-гінеколог в своїй роботі безпосередньо підпорядковується завідувачу жіночою консультацією та головному лікарю. В своїй діяльності лікар-акушер-гінеколог керується цим положенням, законодавчими, нормативними документами органів охорони здоров`я, посадовою інструкцією. Лікар-акушер-гінеколог зобов`язаний: здійснювати прийом жінок у жіночій консультації; відвідувати хворих і вагітних на дому за викликом; виконувати активний акушерський патронаж вдома; проводити активну санітарно-просвітницьку діяльність щодо здорового способу життя, безпечного материнства, планування сім`ї, тощо; вести профілактичну роботу з виявлення ускладнень вагітності, а також факторів ризику, що загрожують фізіологічному виношуванню вагітності; здійснювати динамічне спостереження за станом здоров`я вагітних жінок, забезпечувати взяття на диспансерний нагляд вагітних в ранні терміни вагітності (до 12 тижнів); забезпечувати повне та систематичне обстеження вагітних із застосуванням клінічних, функціональних, лабораторних та ультразвукових методів дослідження з метою раннього виявлення материнської та перинатальної патології, вибору акушерської тактики в залежності від факторів акушерського та перинатального ризику та розробки плану ведення вагітності та пологів, забезпечення безпечного материнства; виявляти своєчасно вагітних, які потребують лікування в акушерських та спеціалізованих стаціонарах, в денних стаціонарах жіночих консультацій, та направляти їх на лікування у відповідні заклади охорони здоров`я; підтримувати постійний зв`язок з пологовими будинками, лікарями-спеціалістами поліклініки (терапевтами, педіатрами та лікарями інших спеціальностей), спеціалізованими медичними закладами; проводити заняття з вагітними до пологів в «Школі відповідального батьківства».

Нормативи надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю «Акушерство і гінекологія» в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів визначають загальні профілактичні заходи попередження акушерсько-гінекологічної патології: рекомендації щодо формування здорового способу життя, планування сім`ї тощо. Як загальні профілактичні заходи попередження ускладнень вагітності вказано: преконцепційна підготовка; рекомендації щодо харчування протягом вагітності, запобігання впливу шкідливих факторів на організм вагітної; інформування щодо небезпеки самолікування під час вагітності; рекомендації щодо працевлаштування на період вагітності. Стандартне обстеження жінок під час вагітності передбачає: збір анамнезу (загального, включаючи психічні захворювання, акушерського, гінекологічного; стан здоров`я батька дитини); загальний огляд; гінекологічний огляд; мазок на цитологічне дослідження; мазок на флору; лабораторні обстеження.

УЗ-обстеження: І в терміні вагітності від 11 тиж.+1 день - 13 тижнів+6 днів; ІІ в терміні вагітності 18-21 тиждень; проведення ІІІ планового УЗД визначається індивідуально (висока група ризику вродженої вади серця та інше).

У розділі Нормативів: Акушерство допологова допомога. ІІ Ускладнення під час вагітності. Патологія плаценти (коди за МКХ-10 від О43.0 до О45.9) вказано відомості про такі нозологічні форми (конкретні хвороби з типовим для них поєднанням симптомів і функціонально-морфологічних змін, а також певної етіології й патогенезу): Передчасне відшарування плаценти (відторгнення плаценти), коди за МКХ-10 від О45.0 О45.9.

Діагностичні заходи: УЗД, акушерське обстеження. Лікувально-реабілітаційні заходи: невідкладна госпіталізація, лікування в умовах акушерського стаціонару. Показання до госпіталізації: наявність патології. Критерії ефективності лікування: відсутність акушерських та перинатальних ускладнень. Тривалість диспансерного нагляду та критерії зняття з обліку: протягом вагітності та післяпологового періоду.

В обвинувальному акті прокурор щодо опису стану вагітності потерпілої ОСОБА_11 вживає такі діагнози та вислови, у зв`язку з виявленням чи невиявленням яких лікаря ОСОБА_5 звинувачують у вчиненні кримінального правопорушення:

Вагітність 30 тижнів. Майбутні пологи 29.03.2018.

Низька плацентація або низьке розташування плаценти або відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки 40мм.

Плацента розташована на передній стінці матки.

Два рубці на матці або двічі оперована матка.

Локалізація плаценти відносно рубців на матці.

Розташування плаценти, що анатомічно співпадало з розташуванням рубців після двох кесаревих розтинів.

Пророщення/прирощення/врощення плаценти в міометрій.

Період після 21-22 тижнів вагітності.

Період після 26 тижнів вагітності.

Постійний нагляд лікарів.

Патологія плацентації (з підозрою на врощення плаценти).

Передчасні ІІІ пологи в терміні 33 тижні вагітності.

Передчасне відшарування низько розташованої плаценти.

Часткове проростання плаценти в тканину матки в ділянці післяопераційних рубців.

У розділі Нормативів: Акушерство допологова допомога. відомості про жодне з інших, вжитих в обвинувальному акті діагнозів і висловів, окрім передчасного відшарування плаценти не зазначено, зокрема і в поєднанні з варіантами вислову: направлення/скерування/госпіталізація на ІІІ рівень надання медичної (акушерсько-гінекологічної) допомоги (обласна лікарня, обласний перинатальний центр), з подальшим розродженням в акушерському стаціонарі ІІІ рівня.

Посилання в обвинувальному акті на порушення лікарем ОСОБА_5 вимог наказу МОЗ України №976 від 27.12.2011 «Вагінальні пологи після кесарева розтину» (конкретні положення документа не вказано) суд вважає безпідставним з огляду на таке.

Наказом МОЗ України №976 від 27.12.2011 було затверджено клінічний протокол з акушерської допомоги «Вагінальні пологи після кесаревого розтину», передумовою створення якого було те, що в останні роки частота кесаревого розтину збільшувалася; як результат, збільшувалася кількість жінок, які мають кесарів розтин в анамнезі. У разі наступної вагітності можливі два шляхи розродження: вагінальні пологи або плановий кесарів розтин. Сучасні докази свідчать, що вагінальні пологи у жінок з кесаревим розтином в анамнезі мають певні ризики. Між тим, більшість жінок, яким було зроблено кесарів розтин у нижньому сегменті матки, є кандидатами для спроби вагінальних пологів після кесаревого розтину та збільшення частоти вагінальних пологів у жінок після попереднього кесаревого розтину за рахунок ретельного відбору придатних кандидатів та оптимізації тактики ведення вагітності й пологів. Вказаний протокол регламентує вибір лікарем разом із вагітною способу розродження: кесарів розтин або вагінальні пологи; визначення ризиків та протипоказань для вагінальних пологів після кесаревого розтину в анамнезі. Обговорення переваг та ризиків спроби вагінальних пологів після кесаревого розтину проводиться лікарем з вагітною, у якої не виявлено протипоказань до спроби вагінальних пологів після кесаревого розтину, при першому відвідуванні. Наміри жінки щодо спроби вагінальних пологів після кесаревого розтину повинні бути чітко задокументовані.

У випадку з ОСОБА_11 , згідно з матеріалами кримінального провадження, дослідженими судом відомостями первинної медичної документації, записи про намір вагітної народжувати вагінальним шляхом відсутні. Також суд установив, що в ОСОБА_11 була вагітність ІІІ, дві попередні закінчилися кесаревим розтином. Отже, вагінальні пологи в анамнезі жінки відсутні. З показань потерпілих і свідків судом установлено, що вагітна ОСОБА_11 планувала кесарів розтин, проведення якого разом зі своїм чоловіком, потерпілим ОСОБА_8 , попередньо погодила з лікарем Луцького пологового будинку ОСОБА_19 , що підтвердив в судовому засіданні свідок ОСОБА_19 . В загальній частині протоколу вказано, що серед жінок, що мають в анамнезі два кесаревих розтини, можуть бути відібрані як кандидати для спроби вагінальних пологів після кесаревого розтину тільки такі, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи.

Тому посилання в обвинувальному акті на порушення лікарем ОСОБА_5 вимог наказу МОЗ України №976 від 27.12.2011, яким затверджено клінічний протокол «Вагінальні пологи після кесаревого розтину» є недоречним, оскільки цей протокол не стосується встановлених судом обставин клінічного випадку з вагітною ОСОБА_11 , так як відсутність в ОСОБА_11 вагінальних пологів в анамнезі є прямим протипоказанням до вагінальних пологів після двох кесаревих розтинів.

Поряд з цим, у вказаному протоколі, який призначений для потенційних користувачів: лікарів акушерів-гінекологів, сімейних лікарів, лікарів анестезіологів, медичних сестер, акушерок, вказано, що кожна вагітна з рубцем на матці має бути навчена розпізнаванню небезпечних симптомів (загрозливих станів), поява хоча б одного з яких є приводом до негайного звернення за медичною допомогою. Всі жінки з рубцем на матці мають бути госпіталізовані у відповідний заклад охорони здоров`я в 38 тижнів вагітності для моніторингу стану жінки та плода, проведення консиліуму для остаточного узгодження тактики розродження. Додаткові обстеження вагітної проводять за наявності відповідних показань. Жінки з рубцем на матці після попереднього кесаревого розтину повинні народжувати в лікувально-профілактичному закладі ІІІ рівня акредитації. Можливо, саме ці положення мала на увазі прокурор, вказуючи цей протокол в повному обсязі в обвинувальному акті.

У відповідь на запит слідчого про нормативно-правові акти та Інструкції, затверджені МОЗ України, якими керувалися медичні працівники при здійсненні лікування ОСОБА_11 , за підписом Генерального директора ТМО Любомльського і Шацького районів 03.05.2018 чітко зазначено, що це Наказ МОЗ України від 25.06.2009 №450 «Про проведення моніторингу випадків смерті жінок під час вагітності, пологів і у післяпологовому періоді» та Наказ МОЗ від 24.03.2014 №205 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 29.12.2005 №782 та від 31.12.2004 №676, Клінічний протокол. Акушерські кровотечі» (т. 3 арк. 51-53).

Наказом МОЗ України №205 від 24 березня 2014 року затверджено нову редакцію клінічного протоколу «Акушерські кровотечі». Протокол відображає державну політику, що проводиться в Україні в галузі охорони здоров`я, з урахуванням існуючих законодавчих актів, та є для медичних спеціалістів засобом підтримки надання високої якості спеціалізованої медичної допомоги в родопомічних закладах усіх рівнів. Метою цього протоколу є збереження репродуктивного здоров`я жінок шляхом підвищення якості та ефективності медичної допомоги, включаючи проведення органозберігаючих оперативних втручань та заходів щодо попередження можливих ускладнень (масивна крововтрата, геморагічний шок, ДВЗ-синдром, поліорганна недостатність) за рахунок надання своєчасної та ефективної допомоги в разі виникнення акушерської кровотечі. Протокол відповідає рекомендаціям ВООЗ та визначає порядок надання допомоги при акушерських кровотечах для всіх закладів охорони здоров`я, незалежно від їх форми власності і підпорядкування. Клінічний протокол з додатками в друкованому вигляді міститься на 65 аркушах друкованого тексту. Структура клінічного протоколу: А.2 Загальна частина, А.3 Етапи прогнозування, профілактики, діагностики та лікування.

За змістом обвинувального акту, лікарю ОСОБА_5 поставлено у провину порушення клінічного протоколу «Акушерські кровотечі» в повному обсязі, без зазначення конкретних його положень. Тому слід детально проаналізувати положення протоколу, що стосуються клінічного випадку з вагітною ОСОБА_11 .

Для досягнення мети протоколу в ньому, зокрема, передбачені випадки, коли вагітна потребує госпіталізації на ІІІ рівень надання медичної допомоги. Так, пунктом А.2.2. протоколу визначено, що жінки з вкрай високим ризиком акушерської кровотечі (масивної крововтрати) направляються в плановому порядку на III рівень надання спеціалізованої медичної допомоги. Обов`язкові дії лікаря виявлення та оцінка факторів ризику акушерських кровотеч. До діагностичних заходів виявлення таких ризиків віднесено, зокрема, оцінку наявних кров`яних виділень у вагітної.

У пункті А.2.3. протоколу вказано, що своєчасна діагностика кровотечі зменшує ризик тяжкої материнської захворюваності та смертності. Заходи із зупинення акушерської кровотечі та відновлення об`єму циркулюючої крові впродовж 30 хвилин з початку кровотечі достовірно підвищують частоту виживання пацієнтів.

Згідно з протоколом, з метою прогнозування та попередження акушерської кровотечі, фактори ризику потрібно визначати в динаміці спостереження за вагітною: протягом вагітності, перед пологами та в пологах. План ведення вагітності та пологів має бути визначений з урахуванням факторів ризику. Ризик виникнення акушерської кровотечі оцінюють в амбулаторних умовах (жіноча консультація): при постановці на облік по вагітності; при оформленні відпустки по вагітності та пологах; за 2-3 тижні до передбачуваного терміну пологів. Ризик виникнення акушерської кровотечі оцінюють під час госпіталізації в акушерський стаціонар та, у разі виникнення ускладнень, в допологовому періоді або під час пологів.

До факторів ризику післяпологової акушерської кровотечі, які можна ідентифікувати антенатально (під час вагітності) та під час пологів, згідно з таблицею 2 з розділу А3 протоколу віднесено: відшарування плаценти; встановлене передлежання плаценти; багатопліддя; прееклампсія/гестаційна гіпертензія.

До профілактики післяпологової акушерської кровотечі віднесено: в терміні 37-38 тижнів уточнення наявних факторів ризику; визначення ступеня ризику акушерської кровотечі, за показаннями дообстеження; визначення місця розродження та плану розродження (сумісно з профільними фахівцями і разі екстрагенітальної патології та лікарями акушерського стаціонару).

Згідно з пунктом А.3.5.2 протоколу, до факторів ризику передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти віднесені: передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти в попередній вагітності; прееклампія; полігідрамніон; багатонароджуючі; багатопліддя; вік матері більше 40 років; травма живота (падіння, ДТП, домашнє насильство); куріння матері; хімічна залежність (застосування наркотиків); тривалий передчасний розрив плодових оболонок (внутрішньоматкова інфекція); вади розвитку матки; коротка пуповина; швидка зміна маточного об`єму (передчасне відходження навколоплодних вод, народження першої дитини з двійні).

Якщо пацієнтка перенесла травму живота після 20 тижнів вагітності, рекомендовано спостереження за нею протягом 4 годин після травми. При наявності кровотечі, скорочень матки (частіше ніж 1 скорочення за 10 хвилин) тривалість спостереження продовжується, так як в 20 відсотках таких випадків спостерігається передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти.

У пункті А.3.5.3 зазначено, що низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30% випадків, але до строку пологів воно залишається приблизно в 0,3% випадків. Низьке прикріплення плаценти це розташування плаценти у нижньому сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка шийки матки без його перекриття. У зв`язку з ростом матки зі збільшенням терміну вагітності, таке положення плаценти може змінюватися, відповідно відстань краю плаценти від внутрішнього вічка шийки матки збільшуватися.

Абдомінальне УЗД в 18-20 тижнів вагітності має виявити локалізацію плаценти. Лікар-УЗД повинен зафіксувати відстань від краю плаценти до нижнього вічка шийки матки в міліметрах. У випадку, якщо після 35-36 тижнів вагітності край плаценти перебуває більше ніж на 20 мм від внутрішнього вічка шийки матки з високою вірогідністю можна прогнозувати успішні вагінальні пологи.

У вказаному пункті протоколу чітко визначено ультразвукові та доплерометричні ознаки істинного прирощення плаценти, які, у разі їх виявлення, повинен вказати лікар-УЗД за результатами проведення УЗ-обстеження вагітної.

Плановий кесарів розтин у разі очікування патологічного прикріплення плаценти рекомендують проводити в 36-37 тижнів вагітності.

У пункті А.3.5.5 Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах. Післяпологова кровотеча. Доказові методи профілактики післяпологові кровотечі. зазначено, що усім жінкам з кесаревим розтином в анамнезі необхідно провести перед розродженням ультразвукове дослідження, з метою встановлення локалізації плаценти. У разі наявності обладнання, магнітно-резонансна томографія та сучасні УЗ-технології можуть допомогти у встановленні діагнозу врощення плаценти. Жінки з підозрою на врощення плаценти мають дуже високий ризик розвитку масивної післяпологової кровотечі. Якщо врощення плаценти діагностовано антенатально (під час вагітності), необхідно розробити план розродження мультидисциплінарно (акушер-гінеколог, анестезіолог, трансфузіолог), а в разі наявної ескстрагенітальної патології профільних фахівців. Час та місце розродження мають бути обрані з урахуванням наявності та готовності персоналу та апаратури до проведення інтенсивної терапії.

У перелічених у протоколі факторах ризику передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти такий фактор як врощення плаценти відсутній. У той же час у пункті А.3.5.5 Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах. Післяпологова кровотеча. вказано, що врощення плаценти є причиною кровотечі в післяпологовому періоді, а не до пологів, при цьому величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти: повного чи часткового; істинного або хибного прирощення або пророщення плаценти або від затримки плаценти, що відокремилася в порожнині матки.

Порушення яких саме положень клінічного протоколу «Акушерські кровотечі», на думку прокурора, допустила лікар ОСОБА_5 , під час судового розгляду не встановлено.

Обвинувачена ОСОБА_5 в останньому слові повідомила, що пункти А.3.5.2, А.3.5.3, А.3.5.5 вказаного протоколу безпосередньо стосуються клінічного випадку з ОСОБА_20 .

У складі робочої групи з розробки вказаного клінічного протоколу «Акушерські кровотечі» були: ОСОБА_10 , професор кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров`я України імені П.Л. Шупика, який на підставі ухвали суду залучений як спеціаліст до кримінального провадження і був присутній під час дослідження доказів судом; ОСОБА_21 , професор, завідувачка кафедри акушерства, гінекології та медицини плода Національного університету охорони здоров`я України імені П.Л. Шупика, яка брала участь у проведенні комісійної судово-медичної експертизи (висновок №211/20), і була допитана судом як експерт в судовому засіданні; ОСОБА_22 , професор, завідувач кафедри акушерства і гінекології №1 Національного університету охорони здоров`я України імені П.Л. Шупика, який брав участь у проведенні додаткової комісійної судово-медичної експертизи (висновок №115/21), і був допитаний судом як експерт в судовому засіданні.

Крім того, Наказом МОЗ України від 31.10.2011 №726 «Про вдосконалення організації надання медичної допомоги матерям та новонародженим у перинатальних центрах» затверджено, зокрема, Порядок регіоналізації перинатальної допомоги; Перелік медичних показань до направлення пацієнток та надання медичної допомоги в перинатальних центрах ІІІ рівня (в редакції, що діяла у вказаний в обвинувальному акті період надання медичної допомоги потерпілій ОСОБА_11 лікарем ОСОБА_5 , тобто з 05.10.2017 до 12.02.2018). Вказаний Порядок регулює відносини між пацієнтами (жінками, вагітними, роділлями, породіллями, новонародженими тощо) та закладами охорони здоров`я, які забезпечують етапність надання перинатальної допомоги за трьома рівнями перинатальної допомоги з урахуванням регіональних особливостей. Мета регіоналізації перинатальної допомоги покращення якості, доступності перинатальної допомоги з урахуванням раціонального використання можливостей існуючої системи надання медичної допомоги жінкам репродуктивного віку, вагітним, роділлям, породіллям, новонародженим, захворюваності новонароджених, створення можливості виходжування дітей з малою та дуже малою масою тіла при народженні, що сприятиме зниженню материнської, малюкової смертності та попередженню дитячої інвалідності.

Трирівнева система передбачає розмежування медичної допомоги між закладами охорони здоров`я відповідно до рівнів перинатальної допомоги.

Регіоналізація перинатальної допомоги передбачає, зокрема, визначення переліку показань до госпіталізації і правил транспортування вагітних та новонароджених у заклади охорони здоров`я II і III рівнів перинатальної допомоги залежно від ступеня ризику вагітності і пологів, розвитку плода. Для надання акушерсько-гінекологічної допомоги вагітним груп ризику, роділлям, породіллям і новонародженим необхідно дотримуватися регіоналізації в організації пологової допомоги за трирівневою системою.

Порядком визначено рівні та обсяг перинатальної допомоги в закладах охорони здоров`я.

Зокрема, до закладів охорони здоров`я ІІ рівня перинатальної допомоги належать: на догоспітальному етапі жіночі консультації як юридичні особи, так і відокремлені структурні підрозділи міських пологових будинків, та/або міських багатопрофільних поліклінік, та/або міських багатопрофільних лікарень; на госпітальному етапі міські пологові будинки, перинатальні центри ІІ рівня, в тому числі створені на базі міських пологових будинків або багатопрофільних лікарень (центральних районних лікарень). Заклади охорони здоров`я IІ рівня перинатальної допомоги забезпечують: обсяг надання допомоги жінкам репродуктивного віку, вагітним, роділлям, породіллям, новонародженим, як на І рівні перинатальної допомоги; надання медичної допомоги вагітним, роділлям, породіллям середнього (за сукупністю факторів) ступеня акушерського та перинатального ризиків; у закладах охорони здоров`я II рівня перинатальної допомоги повинні бути відділення інтенсивної терапії для жінок та відділення інтенсивної терапії для новонароджених. Якщо вагітна, роділля, породілля, новонароджений потребуватимуть госпіталізації на ІІІ рівень надання медичної допомоги, необхідно стабілізувати їхній стан та викликати спеціалізований транспорт (спеціалізовану лікарську бригаду) з пологопомічного закладу вищого рівня для переведення вагітної, та/або роділлі, та/або породіллі, та/або новонародженого.

До закладів охорони здоров`я ІІІ рівня перинатальної допомоги належать обласний перинатальний центр, зокрема, як юридична особа, так і відокремлений структурний підрозділ закладу охорони здоров`я ІІІ рівня надання медичної допомоги. Заклади охорони здоров`я ІІІ рівня перинатальної допомоги на тих адміністративно-територіальних одиницях, які мають вищі медичні навчальні заклади І-IV рівнів акредитації, можуть бути клінічними базами кафедр державних вищих медичних навчальних закладів. На адміністративно-територіальній одиниці, де відсутні вищі медичні навчальні заклади, організаційно-методична, консультативна допомога територіально наближеним перинатальним центрам надається клініками науково-дослідних установ. В областях обов`язково створюється не менше одного обласного перинатального центру. Заклади охорони здоров`я ІІІ рівня забезпечують: надання медичної допомоги жінкам, вагітним, роділлям, породіллям високого ступеня акушерського та перинатального ризиків (за сукупністю факторів) та новонародженим з масою тіла ? 1500 г і терміном гестації ? 34 тижнів, у тому числі новонародженим із критично низькою вагою при народженні незалежно від наявної патології; надання організаційно-методичної допомоги із застосуванням телемедичних технологій, у тому числі з виїздом у заклади охорони здоров`я І та ІІ рівнів перинатальної допомоги; взаємодію з іншими закладами охорони здоров`я; у закладах охорони здоров`я III рівня перинатальної допомоги повинні бути відділення інтенсивної терапії для жінок та відділення інтенсивної терапії для новонароджених.

У Переліку медичних показань до направлення пацієнток та надання медичної допомоги в перинатальних центрах III рівня вказано:

акушерська патологія: передчасний розрив плодових оболонок у терміні 22-34 тижнів, передчасні пологи у терміні 22-34 тижні, прееклампсія середнього та важкого ступенів, багатоплідна вагітність (крім неускладненого перебігу вагітності при спонтанній двійні), передлежання плаценти, вагінальна кровотеча (за відсутності показань до невідкладного розродження) після надання необхідної невідкладної медичної допомоги, заплановані вагінальні пологи у жінок з рубцем на матці, два і більше кесаревих розтини в анамнезі;

екстрагенітальна патологія: серцево-судинні захворювання, серцево-судинна недостатність ІІ або ІІІ ступеня, цукровий діабет, у тому числі гестаційний інсулінозалежний, ендокринна патологія з порушенням функцій, захворювання нирок з порушенням функцій та/або наявністю артеріальної гіпертензії, дифузні захворювання печінки, онкологічна патологія, неврологічна патологія, легеневі захворювання, ускладнені дихальною недостатністю, захворювання згортувальної системи крові, системні захворювання сполучної тканини;

стани плода: необхідність проведення інвазивної пренатальної діагностики, вроджені вади розвитку плода, які потребують анте- або постнатального хірургічного втручання, ізоімунний конфлікт, затримка утробного росту плода; а також відповідні стани новонародженого.

Судом установлено, що з указаних в Переліку показань до направлення пацієнток та надання медичної допомоги в перинатальних центрах III рівня в ОСОБА_11 встановлено одне показання: два і більше кесаревих розтини в анамнезі. Однак вказаним наказом та додатками до нього терміни направлення пацієнток та надання медичної допомоги в перинатальних центрах III рівня не зазначено.

Крім того, у 2017, 2018 роках був чинним Порядок організації медичного обслуговування та направлення пацієнтів до закладів охорони здоров`я, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, затверджений наказом МОЗ України від 05.10.2011 №646. В загальних положеннях вказано, що цей Порядок регулює основні засади організації надання медичної допомоги в закладах вторинної медичної допомоги, третинної медичної допомоги та умови, за яких пацієнта скеровують до закладів охорони здоров`я державної та комунальної форм власності, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, а також шляхи надходження пацієнтів до зазначених закладів.

Надання медичної допомоги у вказаних закладах здійснюється у стаціонарних та амбулаторних умовах. Третинну медичну допомогу надають у стаціонарних та амбулаторних умовах багатопрофільними обласними лікарнями (клінічна лікарня), багатопрофільними обласними дитячими лікарнями (клінічними лікарнями), високоспеціалізованими медичними центрами (за напрямами). Амбулаторна допомога в закладах вторинної медичної допомоги, третинної медичної допомоги може надаватись безпосередньо в закладі або дистанційно шляхом проведення телемедичних консультацій. Направлення пацієнтів до закладів вторинної медичної допомоги, третинної медичної допомоги здійснюється у плановому та екстреному порядку. Направлення пацієнта до закладу вторинної медичної допомоги, третинної медичної допомоги у плановому порядку передбачає попереднє узгодження дати і часу проведення обстеження, консультації чи госпіталізації, що здійснюється лікуючим лікарем. Максимальний узгоджений термін проведення обстеження, консультації чи госпіталізації не може перевищувати одного місяця з дати заповнення направлення на обстеження, консультацію чи госпіталізацію у плановому порядку. Направлення пацієнта в екстреному порядку до закладу вторинної медичної допомоги чи третинної медичної допомоги здійснюється без попереднього погодження дати і часу госпіталізації (консультації). Самостійне звернення пацієнта це звернення пацієнта до закладу без направлення. Планова госпіталізація (консультація) пацієнта це госпіталізація (консультація) за направленням лікаря, що здійснюється за наявності показань для такої госпіталізації відповідно до раніше погоджених дати і часу госпіталізації.

Розділ III визначає порядок направлення пацієнтів до закладів третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Направлення пацієнтів у плановому порядку до закладів третинної медичної допомоги відповідної спеціалізації здійснюється за таких умов: необхідність у використанні високотехнологічних, високоспеціалізованих методів діагностики та лікування; відсутність ефекту від застосованого лікування в закладах вторинної медичної допомоги; складні для діагностики випадки захворювань. Направлення пацієнтів до закладів третинної медичної допомоги у плановому порядку забезпечують: лікарі-спеціалісти закладів вторинної медичної допомоги, третинної медичної допомоги, лікарсько-консультативні комісії обласних лікарень, спеціалізованих центрів (у разі направлення до клінік НДІ).

Основні показання для планової госпіталізації до закладів третинної медичної допомоги: складність діагностики наявного у пацієнта захворювання/стану та/або необхідність у застосуванні високоспеціалізованих високотехнологічних методів діагностики та лікування, що не можуть бути здійснені амбулаторно; відсутність ефекту від застосованого лікування в закладах вторинної медичної допомоги.

До закладів охорони здоров`я якого рівня надання медичної допомоги (перинатальної допомоги) станом на 2017, 2018 роки відносилося Територіальне медичне об`єднання Любомльського і Шацького районів (єдиний медичний простір Любомльського і Шацького районів), в обвинувальному акті та в наданих суду доказах не зазначено.

Проте під час судового розгляду з аналізу нормативних документів та показань свідків, експертів, роз`яснень спеціаліста ОСОБА_10 , суд установив, що Територіальне медичне об`єднання Любомльського і Шацького районів (Єдиний медичний простір Любомльського і Шацького районів) у 2017, 2018 роках це був заклад охорони здоров`я ІІ рівня надання медичної допомоги або заклад вторинної медичної допомоги.

Згідно з листом від 22.02.2018, на запит слідчого ТМО Любомльського і Шацького районів було повідомлено, що ОСОБА_11 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , перебувала на стаціонарному лікуванні в акушерському відділенні (патологія вагітних) у такі періоди: з 01.12.2017 до 15.12.2017 Історія хвороби №739; з 18.12.2017 до 05.01.2018 Історія хвороби №774; з 09.01.2018 до 15.01.2018 Історія хвороби №18. У пологове відділення ТМО поступила 09.02.2018 о 02:45; 09.02.2018. о 10:00 переведена в реанімаційне відділення ТМО, де перебувала до 12.02.2018. Діагноз: Вагітність ІІІ в терміні 33 тижні. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Геморагічний шок важкого ступеня. Спонтанний розрив селезінки. Історія пологів №86 (т. 2 арк. 110).

Під час трьох допологових госпіталізацій у жінки виставлено діагноз: Загроза передчасних пологів. і супутній стан: Рубець на матці. Лише в Історії пологів №739 (при першій госпіталізації в терміні 23 тижні) додатково бул вказано діагноз: Низька плацентація, тому що на той період нижній край плаценти ще перебував на відстані 60 мм до внутрішнього вічка шийки матки.

Згідно з наказом МОЗ №624 від 03.11.2008 «Передчасні пологи» (в редакції, чинній на час госпіталізації), загрозу передчасних пологів у вагітних до терміну 37 тижнів лікують однаково у всіх. Лікування вагітних з рубцем на матці, низькою плацентацією та плацентацією на передній стінці матки окремо не виділено; в рекомендаціях чи обов`язкових обстеженнях призначення МРТ відсутнє; рекомендації щодо скерування таких вагітних до пологів на ІІІ рівень надання медичної допомоги після 21-22 тижнів вагітності, після 26 тижнів вагітності (до 37 тижнів) не вказані.

Отже, жодний з проаналізованих судом клінічних протоколів, якими у 2017, 2018 роках було врегульовано порядок надання медичної допомоги з діагнозами, що були встановлені у клінічному випадку з вагітною ОСОБА_11 , та щодо діагнозу: Врощення плаценти в міометрій. не зобов`язував лікаря ОСОБА_5 скеровувати вагітну ОСОБА_11 на ІІІ рівень надання медичної допомоги раніше ніж у 36-37 тижнів вагітності, саме після 21-22 тижнів та після 26 тижнів вагітності, як вказано в обвинувальному акті. Така вимога не обумовлена жодним клінічним протоколом, зокрема і вказаними прокурором в обвинувальному акті.

В обвинуваченні вказано про неналежне виконання лікарем ОСОБА_5 своїх професійних обов`язків, у зв`язку із заниженням оцінки ризику перинатальних ускладнень щодо вагітної ОСОБА_11 , тому що лікар віднесла вагітну ОСОБА_11 до групи низького ризику за шкалою Coopland, в той час, як за наявності в анамнезі двох кесаревих розтинів та діагностованої низької плацентації (практично в проекції двох рубців матки), вагітну слід було віднести до групи високого ризику.

Суд установив, що обов`язок лікаря відносити вагітну до групи ризику за шкалою Coopland визначався Наказом МОЗ України №620 від 29.12.2003, яким було затверджено «Методичні рекомендації щодо організації надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги» (Додаток 6), та Наказом МОЗ України №503 від 28.12.2002 «Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» (Додаток 8), які встановлювали обов`язок лікаря проводити оцінку факторів перинатального та материнського ризику за шкалою A. Coopland. Наказ №620 втратив чинність 08.05.2014 згідно з наказом МОЗ України №310. Наказ №503 втратив чинність 15.07.2011, на зміну йому набув чинності наказ МОЗ №417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні», який було детально проаналізовано судом.

Після цього за нормативними актами МОЗ України у лікарів обов`язку проводити оцінку факторів перинатального та материнського ризику саме за шкалою A. Coopland не встановлено.

Відповідно до Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78. Охорона здоров`я, затвердженого Наказом МОЗ №117 від 29.03.2002, лікар акушер-гінеколог повинен знати чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я. Серед завдань та обов`язків визначено: керується чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацію акушерсько-гінекологічної допомоги населенню.

Згідно зі ст. 58 Конституції України ніхто не може відповідати за діяння, які на час їх вчинення не визнавалися законом як правопорушення. Тому обвинувачення ОСОБА_5 в цій частині є безпідставним і необґрунтованим, оскільки лікар ОСОБА_5 не була зобов`язана керуватися стандартами надання медичної допомоги, які на день надання медичної допомоги вагітній ОСОБА_11 втратили чинність.

У витягах з ЄРДР, сформованих 12.02.2018 та 23.02.2018, вказано, що 12.02.2018 на підставі рапорту начальника сектору моніторингу Любомльського ВП ГУНП у Волинській області до ЄРДР за №0000036 спочатку внесено відомості про те, що в Інтернеті на сайті «Любомль район» виявлено статтю під назвою « ІНФОРМАЦІЯ_3 ». Померлою є ОСОБА_23 . Пізніше відомості доповнено інформацією про те, що ОСОБА_23 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , жителька АДРЕСА_3 , яка 09.02.2018 була доставлена в пологове відділення ТМО Любомльського і Шацького районів, у зв`язку з раптовим погіршенням стану здоров`я, де їй було зроблено кесарський розтин. Згідно з лікарським свідоцтвом про смерть №14 від 12.02.1018, причиною її смерті є гостра масивна крововтрата, двохмоментний розрив селезінки, закрита тупа травма живота (т. 2 арк. 64-66).

Міжнародна статистична класифікація хвороб (МКХ) є основним інструментом розробок інформації про здоров`я населення та діяльності установ охорони здоров`я. Вона забезпечує методичну єдність і співставлення результатів вивчення захворюваності населення, причин смерті як у межах країни, так і між країнами. Нині діє Десятий перегляд Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров`я (МКХ-10), який в Україні введено в дію у закладах охорони здоров`я з 01.01.1999 наказом МОЗ України №297 від 08.10.1998.

За МКХ-10 Клас XV має назву Вагітність, пологи та післяпологовий період. У цьому класі Патологічні стани плаценти вказано під кодом О43, Передлежання плаценти О44, Передчасне відшарування плаценти О45, Допологова кровотеча, не класифікована в інших рубриках О46.

Наказом МОЗ від 29.08.2008 №503 затверджено Методичні рекомендації «Кодування захворюваності та смертності відповідно до МКХ-10. Пункт 3.1 Кодування причин смерті. Основні принципи. визначає, що статистика причин смерті є одним з основних джерел медичної інформації, яка дозволяє отримати найбільш точні дані щодо здоров`я населення. За рішенням Всесвітньої організації охорони здоров`я (ВООЗ), у лікарському свідоцтві про причину смерті повинні реєструватися всі ті хвороби, патологічні стани або травми, які призвели до смерті або сприяли її настанню, а також обставини нещасного випадку або акту насилля, що зумовили смертельну травму. Це визначення не передбачає внесення у лікарське свідоцтво симптомів і явищ, що супроводжують настання смерті (механізм смерті), наприклад, таких як серцева або дихальна недостатність, інтоксикація, поліорганна недостатність тощо. Статистика причин смерті основана на концепції першопричини, тобто на виборі хвороби або травми, яка зумовила ланцюг патологічних процесів, що призвели до смерті, а також реєстрації обставин нещасного випадку або акту насилля, які викликали смертельну травму. Це зумовлено тим, що, з точки зору запобігання смерті, найбільш ефективним заходом є будь-який вплив на першопричину, і за умови надання необхідної допомоги, запобігти її проявам й перервати ланцюг патологічних процесів, що призводять до смерті. Медичний працівник, який заповнює лікарське свідоцтво про смерть, зобов`язаний на підставі результатів розтину (якщо він був проведений) та карти стаціонарного хворого визначити хворобу або стан, який безпосередньо призвів до смерті, і проаналізувати ланцюг хворобливих процесів, які викликали цей летальний стан, виділити першопричину цього ланцюга подій, що призвели до смерті, тобто визначити першопричину смерті.

Медичну документацію Форми №106/о «Лікарське свідоцтво про смерть» видають відповідно до Інструкції щодо заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров`я України від 08.08.2006 №545.

Згідно з п. 2.3 цієї Інструкції, у разі, якщо смерть настала внаслідок дії зовнішніх факторів, зокрема травми, лікарське свідоцтво про смерть видає судово-медичний експерт після розтину.

Згідно з 2.6 Інструкції лікарське свідоцтво про смерть видають з поміткою «попереднє» у тих випадках, коли для встановлення чи уточнення причини смерті потрібно провести додаткові дослідження.

У дослідженому судом лікарському свідоцтві про смерть №14 від 12.02.2018 (з поміткою «остаточне», як передбачено п. 2.6 зазначеної Інструкції), виданому Волинським обласним бюро судово-медичної експертизи (у Любомльському міжрайонному відділенні), за підписом заступника начальника обласного бюро ОСОБА_24 , щодо померлої ОСОБА_11 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , яка померла ІНФОРМАЦІЯ_4 у стаціонарі відділення реанімації Любомльської ЦРЛ, проживала у м. Любомль Волинської області на вул. Незалежності, 56а/4, вказано, що смерть настала внаслідок випадків ушкодження з невизначеним наміром (випадок 7, вибрано на підставі п. 3.10 Інструкції, тому що основна причина смерті кодується в межах класу Y10-Y34 за МКХ-10).

Згідно з п. 3.11 Інструкції, той лікар, який безпосередньо заповнює свідоцтво, у квадратику ліворуч на лікарському свідоцтві про смерть проставляє код за МКХ-10.

Причина смерті (частина І пункту 11 свідоцтва) установлена судово-медичним експертом. Заступник начальника Волинського обласного бюро судово-медичної експертизи ОСОБА_24 засвідчив, що на підставі розтину (підстава 4) він визначив послідовність патологічних процесів (станів), що призвели до смерті:

а) гостра масивна крововтрата;

б) двохмоментний травматичний розрив селезінки;

в) закрита тупа травма живота.

При цьому, згідно з п. 3.11 Інструкції основною (первинною) причиною смерті потрібно вважати хворобу або травму, що призвела до розвитку хворобливих процесів, які спричинили смерть, або наслідки нещасного випадку чи насильства, що стало причиною смерті. У частині І пункту 11 свідоцтва у рядку «а» записують хворобу або стан, що безпосередньо призвела до смерті, у рядках «б», «в», «г» зазначають патологічні стани (якщо такі були), що зумовили безпосередню причину смерті (згадану вище); основну причину смерті вказують в останню чергу. Під безпосередньою причиною смерті потрібно розуміти хворобу або стан, що безпосередньо викликали смерть.

Тобто, щодо померлої ОСОБА_11 у лікарському свідоцтві про смерть зафіксовано, що до її смерті фактично призвели патологічні стани у такій послідовності: закрита тупа травма живота двохмоментний травматичний розрив селезінки гостра масивна крововтрата.

Ці патологічні процеси (стани) у лікарському свідоцтві про смерть вказано за МКХ-10 за кодом ОСОБА_25 (Травма селезінки), який віднесено до класу S00-Т99. Травми та отруєння.

Також у лікарському свідоцтві про смерть ОСОБА_11 за МКХ-10 зазначено код НОМЕР_2 (Ушкодження внаслідок контакту з тупим предметом, намір невизначений), який віднесено до класу V00-Z99. Зовнішні причини захворюваності та смертності.

У частині ІІ пункту 11 свідоцтва, де необхідно вказати інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові), які сприяли смерті, але не пов`язані із захворюванням чи його ускладненням, яке є безпосередньою причиною смерті, судово-медичний експерт вказав: стан після кесарського розтину, екстирпація матки з додатками, спленектомія. Також вказано, що жінка померла на третій день післяпологового періоду.

Пункт 3.14 Інструкції передбачає, що у випадках смерті від травм, у пункті 11 свідоцтва коди зовнішніх причин (V01-Y89) слід застосовувати як основні коди для кодування. Рекомендовано вживати коди з класу ХІХ (S00-T98) як додаткові, з метою ідентифікації характеру травми. У свідоцтві про смерть у такому випадку проставляють два коди.

Судмедексперт ОСОБА_24 у лікарському свідоцтві про смерть ОСОБА_11 проставив два коди: ОСОБА_25 (Травма селезінки) та Y29 (Ушкодження внаслідок контакту з тупим предметом, намір невизначений). Згідно з Інструкцією, в цьому випадку основним є код Y29 (Ушкодження внаслідок контакту з тупим предметом, намір невизначений). Код ОСОБА_25 (Травма селезінки) є додатковим, який вжито з метою ідентифікації характеру травми.

За Інструкцією, у п. 12 свідоцтва потрібно точно вказати дату травми: рік, місяць, число, а також обставини і місце смерті. У пункті 12 лікарського свідоцтва про смерть ОСОБА_11 вказано дату травми: 2018 рік, січень, число не вказано. Також зазначено, що місце й обставини, при яких відбулася травма, встановлюються слідчими органами (т. 2 арк. 70).

Внаслідок детального аналізу положень Інструкції і заповнених пунктів лікарського свідоцтва про смерть щодо померлої ОСОБА_11 суд установив, що лікарське свідоцтво про смерть заповнено у чіткій відповідності до вказаної Інструкції.

Відомості про оскарження остаточного лікарського свідоцтва про смерть №14 від 12.02.2018 щодо ОСОБА_11 , зокрема у частині неправильного зазначення причин смерті, незазначення захворювань, які пов`язані з передчасним відшаруванням плаценти, або інших патологічних станів плаценти (за МКХ-10 це коди О43, О45) суду не надано.

З дослідженої судом Індивідуальної карти вагітної та породіллі №169 (форма №111/о) на ім`я ОСОБА_11 установлено, що на титульному аркуші вказана дата взяття на облік - 04.12.2017. На стор. 7 у пункті «Відвідування вагітною жіночої консультації» вказана дата її огляду - 24.11.2017; на зворотному боці титульного аркуша, після підпису лікаря, вказана дата - 04.12.2018; у пункті «Передбачувана доба пологів» розділу 5 зазначена дата - 27.03.2017, в подальших записах карти 28-29.03.2018. При цьому в Анкеті вагітної, що заповнює вагітна під час первинного звернення до лікаря (містить підпис від імені ОСОБА_11 ) вказана дата - 05.10.2017. Прикріплені до арк. 21 карти результати лабораторних аналізів датовані, починаючи з 04.10.2017. Прикріплені до карти результати УЗ-обстеження датовані 25.09.2017 та 14.11.2017.

Протиріччя у датах, вказаних у картці медичними працівниками, не дозволяють встановити логічну послідовність вказаних (очікуваних) подій.

Тому посилання в обвинувальному акті на те, що вагітна ОСОБА_11 саме 05.10.2017 звернулася до ОСОБА_5 як до лікуючого лікаря-акушер-гінеколога ТМО Любомльського і Шацького районів з приводу надання їй медичної допомоги на амбулаторному періоді спостереження ІІІ вагітності у жіночій консультації, суд вважає необґрунтованим. З показань допитаних в суді свідків дату взяття вагітної ОСОБА_11 на облік у зв`язку з вагітністю ІІІ суд достовірно не встановив.

Сторона захисту вважає, що 24.11.2017 вагітна ОСОБА_11 консультувалася з різними спеціалістами: акушер-гінекологом, терапевтом, педіатром, тобто, Індивідуальна карта вагітної і породіллі, ще без номера, перебувала у вагітної, з нею вона могла звернутися у будь-який заклад, долучивши самостійно проведені результати лабораторних аналізів та УЗ-обстежень, це не заборонено, і так багато вагітних практикує. Посилання сторони захисту на те, що саме 04.12.2017 вагітна ОСОБА_11 в установленому порядку офіційно звернулася в жіночу консультацію, з паспортом і бажанням спостерігатися з приводу вагітності у вибраному закладі охорони здоров`я, де її зареєстрували під №169, і з цієї дати вагітна офіційно перебувала на обліку у ТМО Любомльського і Шацького районів, суд вважає непереконливим, оскільки вони не підтверджуються достатніми доказами.

У графі «Найменування закладу» вказано «ТМО» без зазначення повної назви.

На титульній сторінці у розділі 2 Діагноз. Ускладнення даної вагітності. зазначено два діагнози, записи яких зроблено двома очевидно різними почерками: «Два рубці на матці» та «Низька плацентація».

Під час допиту свідків та з пояснень обвинуваченої ОСОБА_5 суд установив, що лікар ОСОБА_5 зробила запис діагнозу: «Два рубці на матці», а також підписи в графі «Підпис лікаря» внизу сторінки №2; внизу сторінки №7; зверху сторінки №9 під записом «Вагітність запланована, бажана, протипоказань до виношування не існує»; зверху сторінки №10; посередині та внизу сторінки №20; всі рукописні тексти на звороті сторінки №10.

Зокрема, у зробленому лікарем ОСОБА_5 записі про відвідування вагітною жіночої консультації 24.11.2017 вказано, що термін вагітності 21-22 тижні, скарг немає, загальний стан задовільний, УЗД ІІ, наступний візит через місяць. У зробленому лікарем ОСОБА_5 на стор. 10 записі про відвідування вагітною жіночої консультації 16.01.2018 вказано, що термін вагітності 30 тижнів, скарг немає, загальний стан задовільний, наступний візит через два тижні.

Запис на титульній сторінці у графі «Діагноз»: «Низька плацентація» здійснила, а також на стор. 9 розділ «Огляд завідуючої жіночої консультації» заповнила ОСОБА_26 , на той час завідувачка акушерсько-гінекологічного відділення ТМО Любомльського і Шацького районів. У записі, зокрема, вказано, що 16.01.2018 проведено огляд вагітної, термін вагітності 30 тижнів, майбутні пологи 29.03.2018, скарги відсутні. Діагноз: Двічі оперована матка. Низька плацентація. Заключення: рекомендована консультація обласного акушер-гінеколога, УЗД.

Суд установив, що вказаний лікарем ОСОБА_26 16.01.2018 діагноз: Низька плацентація. не узгоджується з відомостями: Історії пологів №18 (перебувала на стаціонарному лікуванні з 09.01.2018 до 15.01.2018 з діагнозом: Вагітність ІІІ в терміні 29 тижнів. Загроза передчасного переривання пологів. Рубець на матці.), у якій такий діагноз не вказаний, і згідно з розміщеним в ній протоколом УЗ-обстеження вагітної від 09.01.2018, відстань від краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки становить 70мм; Історії пологів №86 про те, що 09.02.2018 о 02.45 вагітна ОСОБА_11 була госпіталізована у пологове відділення з діагнозом: Вагітність ІІІ в терміні 33 тижні. Двічі оперована матка. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти; який також підтверджено протоколом ургентної операції кесаревого розтину.

Отже, динамічне спостереження вагітної ОСОБА_11 у зв`язку з діагнозом, зокрема і Низька плацентація. відбувалося протягом трьох періодів її госпіталізації у стаціонарі. Фактично вагітна перебувала на стаціонарному лікуванні у період приблизно з 23 до 30 тижнів вагітності. Патології плаценти за цей період не виявлено. Діагноз: Низька плацентація. перестав існувати.

Такі обставини клінічного випадку вагітної ОСОБА_11 узгоджуються з положеннями пункту А.3.5.3 клінічного протоколу «Акушерські кровотечі» у якому вказано, що низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30% випадків, але до строку пологів воно залишається приблизно в 0,3% випадків. Низьке прикріплення плаценти це розташування плаценти у нижньому сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка шийки матки без його перекриття. У зв`язку з ростом матки зі збільшенням терміну вагітності, таке положення плаценти може змінюватися, відповідно відстань краю плаценти від внутрішнього вічка шийки матки збільшуватися.

Тому посилання прокурора в обвинуваченні на те, що 09.02.2018 о 02:45 потерпіла ОСОБА_11 була доставлена до КНП «Любомльське ТМО» Любомльської міської ради (станом на 09.02.2018 це ще було ТМО Любомльського і Шацького районів) з передчасними ІІІ пологами в терміні 33 тижні вагітності, з передчасним відшаруванням саме низько розташованої плаценти (відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки 40мм) не відповідають установленим фактичним обставинам клінічного випадку та дослідженим судом доказам сторони обвинувачення.

Згідно з УЗ-обстеженням на ім`я ОСОБА_11 (картка № НОМЕР_3 ), 25.09.2017 у терміні 13 тижнів+6 днів вагітності лікарем Медичного центру «Ваш лікар» ОСОБА_27 , зокрема, діагностовано, що плацента розташована на передній стінці матки; застережень щодо прикріплення плаценти у ділянці рубця та ознак патології прикріплення не відмічено.

Згідно з УЗ-обстеженням на ім`я ОСОБА_11 (картка № НОМЕР_3 ), 14.11.2017 у терміні 20 тижнів+5 днів вагітності лікарем Медичного центру «Ваш лікар» ОСОБА_27 , зокрема, діагностовано, що плацента розташована на передній стінці матки, відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки 40мм, застережень щодо прикріплення плаценти у ділянці рубця та ознак патології прикріплення не відмічено.

Під час судового розгляду потерпілий надав суду результати ще одного УЗ-обстеження з доплерометрією на ім`я ОСОБА_11 (картка № НОМЕР_3 ) від 18.01.2018, проведеного у терміні 29 тижнів+4 днів вагітності лікарем Медичного центру «Ваш лікар» ОСОБА_27 , який, зокрема, діагностував, що плацента розташована на передній стінці матки, тенденція до маловоддя; застережень щодо прикріплення плаценти у ділянці рубця та ознак патології прикріплення не відмічено (т. 5, арк. 228).

Свідок лікар ОСОБА_19 суду пояснив, що він бачив результати вказаного дослідження у той же день, 18.01.2018, під час візиту до нього на консультацію вагітної ОСОБА_11 у м. Луцьку. Оглянувши документ, він повідомив, що ознак патології лікарем УЗД не діагностовано. Тому що якби такі ознаки там були, то він би негайно госпіталізував вагітну ОСОБА_11 . При цьому свідок повідомив суду, що УЗД проводив висококваліфікований лікар УЗД ОСОБА_27 . Лікар ОСОБА_19 також повідомив, що він бачив і попередні два УЗ-обстеження з цього медичного центру; ознак патології плаценти у них також зафіксовано не було. Два рубці на матці і розташування плаценти на передній стінці матки, за відсутності інших ускладнень перебігу вагітності, згідно з клінічними протоколами не є підставою для госпіталізації вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги до 37 тижнів вагітності.

Суд установив, що за змістом клінічного протоколу «Акушерські кровотечі», вагітна підлягає госпіталізації для уточнення наявних факторів ризику, визначення ступеня ризику акушерської кровотечі, за показаннями дообстеження, визначення місця розродження та плану розродження в термін вагітності 37-38 тижнів; навіть з підозрою на врощення/прирощення плаценти, в разі очікування патологічного прикріплення плаценти, в термін вагітності 36-37 тижнів (пункти А.2.3., А.3.5.3 протоколу).

Проаналізуваши вказані результати УЗ-дослідження, які проведено 25.09.2017, 14.11.2017 та 18.01.2018 у м. Луцьку, на яких є однаковий реквізит: «картка № НОМЕР_3 », суд вважає, що вагітна ОСОБА_11 , ймовірно, була пацієнткою Медичного центру «Ваш лікар» у м. Луцьку, і лікар ОСОБА_27 спостерігав вагітну в динаміці розвитку вагітності, провівши фактично усі передбачені наказом МОЗ №417 основні УЗД під час вагітності: у терміні 13 тижнів+6 днів, у терміні 20 тижнів+5 днів та у терміні 29 тижнів+4 днів вагітності потерпілої ОСОБА_11 .

Обмінна карта на ім`я ОСОБА_11 містить запис про те, що вона заповнена у ТМО Любомльського і Шацького районів і видана на руки вагітній з моменту становлення (взяття) її на облік у терміні вагітності 23 тижні 04.12.2017. Також у карті є записи огляду вагітної лікарем ОСОБА_5 24.11.2017 та 16.01.2018, аналогічні вказаним в Індивідуальній карті вагітної і породіллі №169, та результати аналогічних УЗ-обстежень вагітної (від 25.09.2017, 14.11.2017).

Історія пологів №739 на ім`я ОСОБА_11 свідчить про те, що з 01.12.2017 до 15.12.2017 вагітна перебувала на лікуванні в акушерсько-гінекологічному відділенні ТМО Любомльського і Шацького районів з діагнозом: Вагітність ІІІ в терміні 23 тижні. Загроза передчасного переривання пологів. Два рубці на матці. Низька плацентація. 01.12.2017 проведено УЗ-обстеження плода в 23-24 тижні вагітності в кабінеті УЗД поліклінічного відділення ТМО Любомльського і Шацького районів, що оформлене на бланку за затвердженою схемою протоколу (Додатки 8, 9 Методичних рекомендацій, затверджених наказом МОЗ №417 від 15.07.2011). Патології плаценти та іншої патології не виявлено.

Історія пологів №774 на ім`я ОСОБА_11 свідчить про те, що з 18.12.2017 до 05.01.2018 вагітна перебувала на лікуванні в акушерсько-гінекологічному відділенні ТМО Любомльського і Шацького районів з діагнозом: Вагітність ІІІ в терміні 25 тижнів. Загроза передчасного переривання пологів. Два рубці на матці. 20.12.2017 проведено УЗ-обстеження з доплерометрією в 25-26 тижнів вагітності в Діагностичному центрі-лабораторії HEMO MEDICA Lutsk, що оформлене на бланку за затвердженою схемою протоколу (Додатки 8, 9 Методичних рекомендацій, затверджених наказом МОЗ №417 від 15.07.2011). Патології плаценти та іншої патології не виявлено. Відстань від нижнього краю плаценти до вічка шийки матки 55мм. 03.01.2018 проведено УЗ-обстеження з доплерометрією в 28-29 тижнів вагітності в кабінеті УЗД поліклінічного відділення ТМО Любомльського і Шацького районів, що оформлене на бланку за затвердженою схемою протоколу (Додатки 8, 9 Методичних рекомендацій, затверджених наказом МОЗ №417 від 15.07.2011). Патології плаценти та іншої патології не виявлено. Відстань від нижнього краю плаценти до вічка шийки матки 60мм. Для уточнення подальшого плану ведення вагітності та терміну планового пологорозрішення вагітній видано направлення на консультацію в Луцький пологовий будинок, до обласного акушер-гінеколога ОСОБА_19 , рекомендовано УЗД+доплер.

Історія пологів №18 на ім`я ОСОБА_11 свідчить про те, що з 09.01.2018 до 15.01.2018 вагітна перебувала на лікуванні в акушерсько-гінекологічному відділенні ТМО Любомльського і Шацького районів з діагнозом: Вагітність ІІІ в терміні 29 тижнів. Загроза передчасного переривання пологів. Два рубці на матці. 09.01.2018 проведено УЗД з доплерометрією в 29-30 тижнів вагітності в кабінеті ультразвукової діагностики поліклінічного відділення ТМО Любомльського і Шацького районів, що оформлене на бланку за затвердженою схемою протоколу (Додатки 8, 9 Методичних рекомендацій, затверджених наказом МОЗ №417 від 15.07.2011). Патології плаценти та іншої патології не виявлено. Нижній край плаценти вище внутрішнього вічка шийки матки на 70мм. 15.01.2018 повторно наголошено про консультацію обласного акушер-гінеколога ОСОБА_19 , рекомендовано УЗД+доплер.

Журнал видачі довідок ТМО Любомльського і Шацького районів (розпочатий 04.01.2017, закінчений 13.05.2019) на акруші 40 містить запис під номером 67 про те, що лікарем ОСОБА_5 . 29.12.2017 було видано направлення ОСОБА_11 в Луцький пологовий будинок на консультацію до обласного акушер-гінеколога, рекомендовано УЗ-обстеження.

Посилання потерпілого ОСОБА_9 на те, що протоколи УЗ-обстежень від 01.12.2017, 20.12.2017, 03.01.2018, 09.01.2018 виготовлені не за встановленою формою є безпідставними, оскільки протоколи УЗ-обстеження вказаної форми передбачено Додатками 8, 9 до Методичних рекомендацій, затверджених наказом МОЗ №417 від 15.07.2011.

Згідно з науковою літературою, доплерометрія це один із сучасних методів ультразвукової діагностики, за допомогою якого можливо оцінити стан кровоносних судин матері і плода в акушерстві, а також характер та швидкість кровотоку. Доплерометрію проводять вагітним жінкам під час ультразвукового дослідження.

Щодо вагітної ОСОБА_11 на допологому періоді проведено такі УЗ-обстеження: 25.09.2017 УЗ-обстеження; 14.11.2017 УЗ-обстеження; 01.12.2017 УЗ-обстеження; 20.12.2017 УЗ-обстеження+доплерометрія (кровотік у венозній протоці в нормі, кількість судин пуповини 3, передлягання судин пуповини немає); 03.01.2018 УЗ-обстеження+доплерометрія (доплерометрія пуповини в нормі, СМА (середньомозкова артерія) в нормі, маткова артерія в нормі); 09.01.2018 УЗ-обстеження+доплерометрія (доплерометрія артерій пуповини 1,02 СМА-нульовий діастолічний, маткова артерія 0,54); 18.01.2018 УЗ-обстеження+доплерометрія (показники доплерометрії в артеріях пуповини в межах норми: S/D 2,39 PI 0,83 RI 0,58).

За результатами вказаних трьох основних і трьох додаткових УЗ-обстежень (чотири із семи проведено за допомогою, зокрема і доплерометричного дослідження) ознак врощення плаценти у ділянці рубця в міометрій не діагностовано. Отже, підстав для проведення додаткових ультразвукових та доплерометричних досліджень вагітної ОСОБА_11 не було.

Тому обвинувачення лікаря ОСОБА_5 у тому, що вона не призначила проведення ультразвукового та доплерометричного дослідження з метою визначення локалізації плаценти відносно рубців на матці та наявності (відсутності) ультразвукових і доплерометричних ознак пророщення плаценти в міометрій матки та в подальшому не направила (після 26 тижнів вагітності) ОСОБА_11 на ІІІ рівень надання медичної допомоги (обласна лікарня) є безпідставним. Більше того, за змістом того ж обвинувачення, проведеними щодо ОСОБА_11 трьома основними і трьома додатковими ультразвуковими і доплерометричними дослідженнями фактично встановлено відсутність ультразвукових і доплерометричних ознак пророщення плаценти в міометрій матки, як і вказано в обвинуваченні.

Крім того, спеціаліст ОСОБА_10 звернув увагу суду на те, що потрібно розрізняти спеціалізації лікарів: «Акушерство і гінекологія», «Ультразвукова діагностика (УЗД) і «Судово-медичне дослідження» це різні сфери діяльності. Є надання медичної допомоги на першому, другому і третьому рівнях. Рівнів проведення ультразвукової діагностики, зокрема і доплерометричного дослідження, немає; є різні класи медичного обладнання, за допомогою якого проводять дослідження. Може бути ситуація, коли медична установа другого рівня надання медичної допомоги забезпечена сучаснішим та потужнішим обладнанням ніж медична установа третього рівня.

Посилання потерпілого ОСОБА_9 на те, що УЗ-обстеження у медичному центрі «Ваш лікар» у м. Луцьку не є обстеженням на ІІІ рівні надання медичної допомоги, тому що його проводив приватний лікар, суд вважає необґрунтованими. Суд установив, що діагностика вагітних не має поділу на рівні надання медичної допомоги. Повнота і об`єктивність результатів дослідження фактично залежить від кваліфікації лікаря УЗД та класу технічного обладнання (рівня досконалості та відповідності сучасним ультразвуковим технологіям), за допомогою якого проводять обстеження вагітної. Крім того, держава сприяє розвитку лікувальних закладів усіх форм власності, зокрема і приватної. За законодавством про охорону здоров`я, кожний громадянин України має право на охорону здоров`я, що передбачає, зокрема, право на кваліфіковану медичну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров`я; право на достовірну та своєчасну інформацію про стан свого здоров`я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь.

Історія пологів №86 на ім`я ОСОБА_11 свідчить про те, що 09.02.2018 о 02.45 вагітна була госпіталізована з діагнозом: Вагітність ІІІ в терміні 33 тижні. Двічі оперована матка. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. У пологове відділення поступила 09.02.2018 о 02:45 в супроводі рідних; доставлена власним транспортом у супроводі чоловіка зі скаргами на загальну слабкість, значні кров`яні виділення зі статевих шляхів. З анамнезу: вважає себе хворою з 08.02.2018, з 17:00 з`явилися ниючі болі внизу живота, мажучі кров`яні виділення зі статевих шляхів. За медичною допомогою не зверталася. О 02:35 у стані спокою з`явилися значні кров`яні виділення зі статевих шляхів в об`ємі 700 мл. О 02:40 жінка по телефону повідомила чергового лікаря, що прямує у пологове відділення у супроводі чоловіка. Розгорнута операційна. О 02:55 09.02.2018 було розпочато операцію ургентного кесаревого розтину, під час якого виявлено: в області післяопераційного рубця більше зліва має місце інтимне з`єднання плаценти з м`язом матки 2x5см та серповидне відшарування нижнього краю плаценти 8х2см зі згортком крові приблизно 150 мл; нижній сегмент матки був просочений кров`ю.

О 03:00 за голівку вилучено живу недоношену дівчинку, передано анестезіологу. Відзначається зупинка серцевої діяльності о 03:10 та після проведених реанімаційних заходів відновлення серцевої діяльності о 03:13. О 03:20 по санавіації викликали ургентну бригаду лікарів-акушер-гінекологів та судинного хірурга. О 03:22 констатується повторна зупинка серцевої діяльності, яка після реанімаційних заходів відновилася о 03:25.

09.02.2018 о 10:00 ОСОБА_11 перевели в реанімаційне відділення ТМО, де вона перебувала до 12.02.2018.

Найменування проведених ОСОБА_11 операцій: Ургентний кесарів розтин. Екстирпація матки без додатків. Ушивання сечового міхура. Релапаротомія: видалення додатків. Перев`язка внутрішніх маткових артерій з обох сторін. Спленектомія.

12.02.2018 о 07:15 у хворої наступила зупинка серця. Розпочато реанімаційні заходи. Серцеву діяльність відновити не вдалось. О 07:15 констатовано смерть ОСОБА_11 .

Діагноз клінічний: Пологи ІІІ в терміні 33 тижні, передчасні. Часткове передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Часткове врощення плаценти в ділянці післяопераційного рубця нижнього сегменту. Два рубці на матці. Геморагічний шок важкого ступеня. Спонтанний розрив селезінки.

Діагноз заключний: Пологи ІІІ в терміні 33 тижні, передчасні. Часткове передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Часткове врощення плаценти в ділянці післяопераційного рубця нижнього сегменту. Два рубці на матці. Спонтанний розрив селезінки. Ускладнення в пологах, після пологів: Геморагічний шок важкого ступеня. Постгеморагічна анемія.

За даними протоколу операції та патоморфології макропрепарату відмічена ділянка прирощення плаценти в ділянці рубця розміром 2х5см. За даними медичної літератури, діагностика вказаної патології таких розмірів (що становить менше 10 відсотків від площі плаценти) вкрай проблематична.

Посилання експертів у підсумках висновку №69/2018/о на те, що під час надходження у стаціонар при огляді лікарями будь-яких ушкоджень, зокрема і на животі та грудній клітці ОСОБА_11 , не відмічено, на думку суду, не означає, що зокрема тілесного ушкодження у вигляді крововиливу на животі не існувало. Адже згідно з показаннями експерта та свідків, прояви цього крововиливу на шкірі були незначними. Суд вважає, що з огляду на ургентність ситуації, у медичного персоналу під час оформлення вагітної ОСОБА_11 на госпіталізацію було дуже мало часу для збору анамнезу і фіксування його в медичній документації.

За змістом клінічного протоколу «Акушерські кровотечі» прирощення плаценти утворює дуже високий ризик розвитку масивної післяпологової (а не допологової) кровотечі, і не є ризиком передчасного відшарування плаценти, що завжди супроводжується масивною кровотечею. Своєчасна діагностика кровотечі зменшує ризик тяжкої материнської захворюваності та смертності. Заходи із зупинення акушерської кровотечі та відновлення об`єму циркулюючої крові упродовж 30 хвилин з початку кровотечі достовірно підвищують частоту виживання пацієнтів (пункт А.2.2. протоколу).

Згідно з науковою літературою, передчасне відшарування плаценти це стан гострої патології, який завжди супроводжується масивною кровотечею. Передчасне відшарування плаценти потребує невідкладної госпіталізації вагітної.

Однак звернення ОСОБА_11 з масивною кровотечею за медичною допомогою після 02:00, у той час як перші симптоми кровотечі проявилися напередодні о 17:00, не можна назвати своєчасним зверненням та відповідальним ставленням до свого здоров`я і здоров`я своєї дитини. Адже, зокрема лікар ОСОБА_19 , розуміючи особливості клінічного випадку ОСОБА_28 , дав вагітній чіткі рекомендації про те, що у разі будь-яких виділень та інших погіршень стану здоров`я, вона повинна невідкладно звернутися в лікарню. Тим більше це була третя вагітність.

Крім того безвідповідальним ставленням до материнства є неповідомлення вагітної лікарю про отриману травму живота. Адже за змістом протоколу «Акушерські кровотечі» якщо пацієнтка перенесла травму живота після 20 тижнів вагітності, рекомендовано спостереження за нею протягом 4 годин після травми. При наявності кровотечі, скорочень матки (частіше ніж 1 скорочення за 10 хвилин) тривалість спостереження продовжується, так як в 20 відсотках таких випадків спостерігається передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти (пункт А.3.5.2 протоколу).

Свідок ОСОБА_19 , суду показав, що у 2018 році він працював головним спеціалістом з акушерства та гінекології управління охорони здоров`я Волинської ОДА і був членом клініко-експертної комісії, координатором експертів за напрямом «Акушерство і гінекологія» управління охорони здоров`я ОДА. На даний час він працює медичним директором КП «Волинське обласне територіальне медичне об`єднання захисту материнства і дитинства з питань акушерства та гінекології» (обласний перинатальний центр), при цьому постійно займався і займається медичною практикою в медичному закладі третього рівня надання медичної допомоги. Свідок знав померлу ОСОБА_11 , у зв`язку з тим, що за посадою був присутній під час судово-медичної експертизи трупа, а також потерпіла була його пацієнткою, зверталася до нього два-три рази під час її третьої вагітності, приїжджала на УЗД в приватну клініку «Ваш лікар», потім приходила показувала йому УЗ-обстеження. Він також знає потерпілого ОСОБА_29 , який приїжджав до нього разом з дружиною. Юлія перший раз звернулася до нього у терміні 20-22 тижні вагітності, приходила до нього, показувала УЗ-обстеження, питала чи все добре; другий раз десь у 26 тижнів; третій раз, коли йшла в декрет, десь у 30-32 тижні. Вони приїжджали без медичної документації, тільки з УЗ-обстеженням, планували народжувати в них в Луцькому пологовому будинку, офіційно з направленням не зверталися. Особисто він жодних направлень на УЗД чи обстеження ОСОБА_17 не видавав. Якщо жінка приходить з медичною документацією, направленням, УЗД, то він проводить огляд та робить відповідні записи. В даному випадку він не пропонував пройти огляд, бо знав, що ОСОБА_30 спостерігається в районній лікарні; якби не стояла на обліку, то він би запропонував їй стати на облік в пологовому будинку. Чому ОСОБА_30 паралельно зверталася до нього, не знає. Якщо вона не довіряла лікарям з м. Любомль, потрібно було стати на облік в жіночу консультацію при пологовому будинку і спостерігатись. Діагноз: двічі оперована матка, два рубці на матці та низька плацентація він бачив в ОСОБА_17 особисто. Якщо немає ніяких ускладнень до 37 тижнів вагітності, то немає потреби в госпіталізації. Вказаний діагноз передбачає місце родорозрішення ІІІ рівень медичного закладу, це м. Ковель або м. Луцьк. Якщо вагітність протікає без ускладнень та скарг, то жінка планово госпіталізується на 37 тижні вагітності, направлення дає лікар жіночої консультації, який спостерігає вагітність, у випадку, якщо жінка перебуває на стаціонарі, то лікар стаціонару. Він не знає, чи в жіночій консультації закріплюється певний пацієнт за певним лікарем, лікарів, як правило, не вистачає, і вони працюють і в жіночій консультації, і в стаціонарі. Жінка мала право вибору лікаря, який її буде спостерігати, і лікаря, в якого вона буде народжувати, і це законно, передбачено Конституцією України. Відповідно лікар, до якого звернулася жінка, який фактично надавав медичну допомогу, повинен нести відповідальність за якість надання медичної допомоги. На його думку, лікар стаціонару має право вести облік вагітної на стадії амбулаторії, якщо дозволяє адміністрація.

ОСОБА_11 була останній раз у нього на прийомі 18.01.2018, на 31 тижні вагітності. Він зробив їй ін`єкцію імуноглобуліну щодо несумісності резус-фактору, подивився останнє щойно зроблене в м. Луцьку УЗ-обстеження від 18.01.2018, прокоментував словесно, сказав їй, що все добре. Врощення плаценти це УЗ-обстеження не фіксувало. На той момент показань, зокрема і по УЗ-обстеженню, до госпіталізації ОСОБА_31 в лікувальний заклад ІІІ рівня не було. На момент останнього огляду 18.01.2018 відхилень не було, якби були, то лікар УЗД їх би зазначив. Якби були проблеми в попередніх УЗ-обстеженнях, то останнє було б заключне. Для лікаря має значення крайнє УЗД, відповідно до якого лікар приймає рішення. Якщо відсутнє кровомазання чи інше ускладнення, навіть низька плацентація не є показом до госпіталізації вагітної, єдиним показом до госпіталізації вагітної жінки у любому терміні вагітності є центральне передлежання плаценти, цього діагнозу в ОСОБА_17 не було, інших показів до госпіталізації зі сторони плоду та плаценти також не було. На УЗ-обстеженні від 18.01.2018 зазначено розширення міжводного простору, що може вказувати на запальний процес, що не є відхиленням, якщо всі інші параметри в нормі; якщо є патологія плаценти, тоді це впливає на плід. В даному випадку плацента виконувала усі свої функції. Плацента має можливість переміщуватися. Під час останнього візиту він давав ОСОБА_31 рекомендації: «Не дай Бог, щось мажеться, бігом в лікарню», але цих рекомендацій ОСОБА_17 не виконала. Про можливі виділення він сказав, тому що матка була двічі оперована, було два рубці. Про болі в животі ОСОБА_30 не повідомляла, інакше він би її госпіталізував. Він сприймав ОСОБА_17 як пацієнтку, якій повинен був робити плановий кесарський розтин. Він був зацікавлений в її нормальному родорозрішення, тому задавав ОСОБА_31 питання: чи все нормально. Про проблеми вона не говорила; про стаціонарне лікування та будь-які травми вона йому не повідомляла, хоча повинна була сказати. Адже травма є фактором ризику відшарування плаценти. Процес відшарування плаценти може спочатку протікати безсимптомно. Якби вона сказала про стаціонарне лікування, він би з`ясував причину. Якби ОСОБА_30 сказала йому про болі в животі і часті позиви до мочеспускання, він би одразу поклав її до них в стаціонар. Якщо він, як стверджує потерпілий ОСОБА_8 , говорив ОСОБА_31 прибути через 2 тижні після 18.01.2018, на 32-33 тижні вагітності, то з метою контрольного огляду, можливо, з речами. Але по УЗ-обстеженню було все нормально, по параметрах загрози не було. Значить він просив ОСОБА_32 приїхати, щоб її оглянути та вирішити, чи потрібно її госпіталізувати. Він повинен покладатися на лікарів, в даному випадку Любомльського ТМО, до моменту, поки пацієнт поступить до нього в стаціонар. Він не говорив, що не довіряє ОСОБА_33 лікарям. Всі обстеження на амбулаторному періоді не мали значення для наслідків завершення вагітності. Впевнений, що будь-яких загроз під час вагітності ОСОБА_31 , без можливого втручання інших факторів, не було. Він стверджує це як лікар ІІІ рівня надання медичної допомоги, який є Заслуженим лікарем України, головним лікарем-акушером-гінекологом області. Чому так сталося, він не знає, причиною могла бути травма. Врощення плаценти, якби воно було, було б написано в УЗ-обстеженні, як правило, лікарі бачать. Лікар 18.01.2018 повинен був побачити врощення, бо це висококваліфікований лікар УЗД. Звичайно, плацента могла врости у період з 18.01.2018 по 08.02.2018, все може бути. Якщо є підозра по УЗ-обстеженню на врощення плаценти, лише тоді проводять МРТ; 18.01.2018 підстав направляти ОСОБА_17 на МРТ не було. Обстеження УЗД, які проводились в м. Любомль, він не бачив. Якщо УЗД показує, що все добре, але є болі та інші розлади здоров`я, лікар повинен розібратися в чому причина, госпіталізувати та розібратися. Однак з такими симптомами ОСОБА_17 до нього не зверталася. Як і не виконала вона його рекомендації під час вагітності. ОСОБА_17 після раптового погіршення стану здоров`я пізно звернулася в лікарню.

Про клінічний випадок з ОСОБА_11 він був поінформований також як головний лікар-акушер-гінеколог області завідувачкою акушерсько-гінекологічного відділення лікарем Любомльського ТМО ОСОБА_26 . Особисто він вночі 09.02.2018 на випадок операційного втручання щодо ОСОБА_31 не виїжджав, участі в оперативному втручанні та лікуванні не брав, оскільки інші ургентні лікарі-акушер-гінекологи надають допомогу не гірше, ніж він. Він організував бригаду лікарів: зателефонував на санавіацію, яка контактувала з лікарями. Виїжджали на випадок два висококваліфіковані ургентні лікарі-акушер-гінекологи Волинської обласної клінічної лікарні ОСОБА_34 і ОСОБА_35 . До нього також подзвонив вночі чоловік ОСОБА_36 ,якому він сказав, що ОСОБА_31 потрібно укол, щоб зупинити кровотечу. Безпосередньо з лікарями Любомльської лікарні протягом часу госпіталізації ОСОБА_11 він не спілкувався, вони консультувалися з гінекологами та хірургами, які приїхали на виклик; після операції вони повернулися і йому доповіли. Про те, що буде проводитися судово-медична експертиза, він дізнався, коли їхав в м. Любомль в автомобілі з ОСОБА_37 та ОСОБА_38 . В дорозі з`ясувалося, що є травми, є розрив селезінки. Залучили обласного судмедексперта ОСОБА_24 , який казав, що є постанова слідчого, і приступив до роботи. Він був присутній під час судово-медичної експертизи трупа, за дозволом експерта ОСОБА_24 , від початку до кінця судмедекспертизи. Також були присутні ОСОБА_39 , ОСОБА_40 , ОСОБА_41 , ОСОБА_5 , начмед Любомльського ТМО; чи був присутній слідчий, він не пам`ятає, постанову про призначення експертизи він не бачив. Під час проведення судмедекспертизи всі дії здійснював експерт ОСОБА_24 особисто, експерт ОСОБА_41 йому допомагав. Він бачив синяки на тілі померлої, бачив внутрішні органи, селезінку, яку оглядав експерт ОСОБА_24 .

Показання свідка ОСОБА_19 суд вважає послідовними, обґрунтованими.

Свідок ОСОБА_42 суду посвідчила, що 2018 року та на даний час працює акушеркою стаціонару гінекологічного відділення Любомльського ТМО. Чергувала вночі, коли поступила ОСОБА_17 , приблизно о 03 год. Перед цим лікар ОСОБА_5 повідомила, що в стаціонар поступає жінка на пологи, вагітність недоношена, кровотеча. Про це повідомили операційну, підготували оглядову кімнату, зателефонували у приймальне відділення. Думає, що лікарю ОСОБА_5 зателефонувала ОСОБА_15 . З моменту повідомлення її лікарем до приїзду пацієнтки минуло до 15 хв. В гінекологічне відділення ОСОБА_17 доставили ліфтом на каталці в супроводі працівників приймального відділення, зокрема санітарки ОСОБА_43 , чоловіка ОСОБА_31 не бачила. При в`їзді в оглядову лікар ОСОБА_5 запитала в ОСОБА_31 , що ж все таки сталося, на що ОСОБА_30 повідомила, що незначні виділення розпочалися ще напередодні о 17 год, а прокинулася вона в калюжі крові. При огляді були присутні лікарі акушер-гінеколог, анестезіолог, чергова акушерка, санітарки. Пацієнтка ОСОБА_17 була одягнена в літній рожевий халат, без нижньої білизни, без колгот, без шкарпеток, в низьких чобітках, які були розстебнуті; прокладкою між ногами слугував складений махровий рушник (середнього розміру, як для обличчя, розміром приблизно 50смх90см). З цього можна зробити висновок, що люди поспішали. При огляді жінка була у свідомості, дуже стривожена, казала: «Хоч би добре все було з дитиною», три рази це повторила. Лікар прослухала серцебиття плоду, повідомила, що прослуховується. Було дуже багато кров`яних виділень з піхви; рушник темного кольору, який слугував прокладкою, був увесь просякнутий кров`ю. По внутрішній стороні обох ніг також були виражені потьоки крові, і свіжої, і підсохлої, які зверху до колін були розмазані; медперсонал не зміг їх добре відмити. ОСОБА_17 роздягли в оглядовій, там вона перебувала 5-7 хв, зважаючи на стан жінки, терміново направили її в операційну. Лікар ОСОБА_5 розпочала операцію з черговим хірургом, на ургентних лікарів не чекали, щоб не втрачати часу. Зі стажу роботи, 26 років, вона може оцінити, що кровотеча в пацієнтки ОСОБА_17 була значна. Одяг вагітної, в тому числі рушник, санітарка віддала родичам, особисто вона не бачила цього, але впевнена в цьому. Одяг і взуття при вході не залишають, якщо залишають, то кладуть до шафи, куртки не бачила. Під час огляду ОСОБА_17 лікар ОСОБА_5 діагноз не озвучувала. У 2017-2018 роках лікар ОСОБА_44 працювала лікарем стаціонару ОСОБА_17 у відділенні стаціонару вона не бачила. При огляді вона особисто з ОСОБА_17 не спілкувалася. Коли закінчилося її чергування о 08:00, ОСОБА_17 перебувала в операційній; в оглядовій, в коридорі відділення особистих речей ОСОБА_31 не було. В історії хвороби паспортну частину заповнює акушерка, діагнози і щоденник лікарі.

Свідок ОСОБА_45 суду посвідчила, що у 2017-2018 роках працювала санітаркою у приймальному відділенні Любомльського ТМО, на цей час працює санітаркою в реанімаційному відділенні цього медзакладу. В ніч на 09.02.2018 перебувала на чергуванні. Приблизно о 02:30 з гінекологічного відділення зателефонували у приймальне відділення та повідомили, що в лікарню їде автомобілем вагітна жінка з кровотечею. Вона чекала жінку в коридорі, підвезла каталку; через 10-15 хв приїхала жінка, вони з чоловіком поклали її на каталку. Чи пацієнтка сама зайшла у приймальне відділення, не пам`ятає. Вона була одягнена в безрукавий халат рожевого кольору, без светра, без нижньої білизни; була в коротких чобітках, що були розстебнуті; між ногами затиснула рушник, який поправляла. Верхнього одягу на жінці не було. Рушник між ногами у жінки був темно-коричневого кольору, складений у декілька разів, на ньому була помітна кров. На ногах жінки з внутрішнього боку також були сліди крові, свіжі і засохлі (темніші за кольором), зверху до самого низу. Вона з жінкою не розмовляла. Чоловік пацієнтки пішов на сходи в іншій частині приміщення. Вона доставила жінку на каталці ліфтом на другий поверх, де їх зустріла санітарка гінекологічного відділення, і вони завезли жінку в оглядову, де їх зустріла акушерка. До оглядової вже йшли коридором лікар ОСОБА_5 , за нею лікар-анестезіолог ОСОБА_46 . Після цього вона повернулася у приймальне відділення.

Свідок ОСОБА_47 в суді посвідчила, що 2018 року та на даний час працює молодшою медичною сестрою акушерсько-гінекологічного відділення Любомльської районної лікарні. У лютому 2018 року приблизно о 03 год у відділення поступила вагітна ОСОБА_11 . Перед цим лікар ОСОБА_5 повідомила медичний персонал, щоб готувалися до приїзду вагітної жінки з кровотечею; з моменту повідомлення до приїзду жінки пройшло небагато часу. ОСОБА_17 у відділення доставила санітарка з приймального відділення ОСОБА_48 ; жінку доставили в оглядову. Лікар ОСОБА_5 чекала біля оглядової. На ногах пацієнтки були незастебнуті чоботи; одягнута вона була у рожевий літній халат з короткими рукавами; між ногами замість прокладки був затиснутий темно-коричневий махровий рушник середнього розміру, як для рук, який був просякнутий кров`ю; нижньої білизни не було, на внутрішній частині ніг були засохлі сліди крові: зверху ширші, розмиті, до низу вужчі. У відділення пацієнти поступають одягнені, в оглядовій їх переодягають. Рушник, халат і чоботи ОСОБА_17 вона віддала свекрусі пацієнтки, яка стояла ближче до оглядової; ще там був чоловік пацієнтки. В оглядовій, окрім неї, перебували лікар ОСОБА_5 , анестезіолог ОСОБА_49 , акушерка ОСОБА_50 . Лікар ОСОБА_5 оглядала пацієнтку недовго, сказала швидко готуватися до операції. Вона не встигла добре повитирати засохлі сліди крові на ногах пацієнтки. В оглядовій ОСОБА_17 була дуже знервована, хвилювалася за дитину, декілька разів повторила: «Що з дитиною?». Все відбувалося дуже швидко. Коли оглядали жінку, у неї були свіжі кров`яні виділення. Вона перебувала біля пацієнтки приблизно 10 хв, до моменту, поки її направили до операційного блоку, з оглядової виходила лише за пелюшкою.

Показання свідків ОСОБА_51 , ОСОБА_52 , ОСОБА_53 є послідовними і об`єктивно узгоджуються між собою та з відомостями Історії пологів №86.

Свідок ОСОБА_54 , показала суду, що вона є кумою ОСОБА_11 , перебувала з нею у гарних дружніх відносинах, знала ОСОБА_32 з раннього дитинства. Вони з ОСОБА_55 часто спілкувалася по телефону, перед новим 2018 роком один-два рази в тиждень, говорили на звичайні побутові теми. Протягом 2017-2018 років вона була декілька разів в гостях у ОСОБА_31 в квартирі, яку вони з чоловіком винаймали. На момент останніх розмов 07.02.2018 та 08.02.2018 ОСОБА_30 перебувала в квартирі мами. Останній раз вони спілкувалися з ОСОБА_55 в четвер 08.02.2018 о 18:50, ОСОБА_30 повідомила, що дуже погано себе почуває, навіть важко пересуватися по хаті. Юлія також розповіла, що в неї є синець на животі, бо вдарилася об ручку дверей; до лікаря не зверталася. Але вона не могла зрозуміти, чому ОСОБА_30 не звертається до лікаря. Юлія не була пригнічена, як завжди. Вона запропонувала відвезти ОСОБА_32 в лікарню, але та відмовилася, сказала, що з неділі їй стане краще, і вона поїде до лікаря в м. Луцьк. Раніше, приблизно за два тижні до події, вона також скаржилася на болі у животі, про кровотечі не повідомляла. Юлія вже певний період часу планувала їхати до лікаря у м. Луцьк; казала, що буде народжувати в лікаря ОСОБА_19 в обласній лікарні. Під час їхнього спілкування вона два-три рази пропонувала ОСОБА_31 відвезти її в лікарню у м. Луцьк, бо, з її слів, їхній автомобіль був в ремонті. Але ОСОБА_30 відмовилася, сказала, що в інших членів її сім`ї також є автомобілі. Чому ОСОБА_30 відмовилася від допомоги, їй невідомо. Вона шкодує про те, що не вмовила ОСОБА_32 поїхати в Луцьк до лікаря. Перед новим 2018 роком ОСОБА_30 потрапила в лікарню на збереження, в телефонній розмові вона сказала, що лікується в лікаря ОСОБА_5 . В кого ОСОБА_30 перебувала на обліку, де здавала аналізи, вона не цікавилася; думає, якщо ОСОБА_30 планувала народжувати у лікаря ОСОБА_19 , то відповідно перебуває у нього на обліку. Їй відомо, що ОСОБА_30 першу дитину народжувала у лікаря ОСОБА_5 , другу дитину в м. Луцьку, чому не знає. Юлія перебувала в гарних відносинах з рідною сестрою, любила маму, про стосунки з чоловіком вони говорили рідко. Батьки ОСОБА_31 розійшлися, батько проживав у м. Вінниця. Юлія з цього приводу була засмучена. Юлія перед пологами проживала в мами, доглядала трьох дітей: двох своїх і дочку сестри. 07.02.2018 вона запросила ОСОБА_32 на день народження своєї дитини, але вона відмовилася, бо погано себе почувала, сказала, що болить живіт. Коли вона через кілька днів провідувала свого чоловіка в лікарні, він повідомив їй, що бачив в лікарні родичів ОСОБА_31 . Вона зателефонувала лікарю ОСОБА_5 , щоб дізнатися, чи народжувала в неї ОСОБА_30 . Лікар повідомила, що ОСОБА_30 в реанімації. Вона підійшла до відділення реанімації, всі родичі ОСОБА_31 були подавлені, шоковані, але їй ніхто нічого не говорив. Вона не спілкується з чоловіком ОСОБА_31 , тому що коли ОСОБА_30 потрапила до лікарні, він не відповідав на її телефонні дзвінки. Після того, як вона повідомила ОСОБА_5 , що, зі слів ОСОБА_31 , у неї болів живіт, чоловік ОСОБА_31 та мама ОСОБА_31 перестали з нею спілкуватися.

Посилання потерпілого ОСОБА_8 на те, що свідок говорить неправду, бо є сусідкою лікаря ОСОБА_5 суд вважає, необґрунтованими, оскільки показання свідка ОСОБА_56 , про обставини, які суд повинен з`ясувати у кримінальному провадженні, є послідовними, несуперечливим та об`єктивно узгоджуються з іншими дослідженими судом доказами.

Потерпілий ОСОБА_8 суду показав, що померла ОСОБА_11 це його дружина. Вони мають трьох дітей: 2008, 2012, 2018 років народження. Першу дитину дружина народжувала у м. Любомль; другу у м. Луцьку в лікаря-гінеколога ОСОБА_19 , але на обліку стояла в м. Любомль. Обидва рази дружині робили кесарів розтин. У серпні 2017 вони дізналися про третю вагітність і дружина вирішила, що стане на облік до лікаря ОСОБА_5 , але народжувати буде знову у ОСОБА_19 . У них з дружиною були довірливі відносини, вони обговорювали вагітність. Орієнтовно 27-29 вересня 2017 року їй зробили УЗД, яке показало, що є рубець, лікарі сказали здавати аналізи, ставати на облік. Дружина стала на облік до лікаря ОСОБА_5 приблизно 05 жовтня 2017 року, постійно обстежувалася, здавала аналізи. Вона почувала себе по-різному, але якщо почувалася погано, то зверталася до лікаря. На стаціонарному лікуванні дружина перебувала декілька разів, оскільки в неї болів живіт та були часті позиви до сечоспускання. Одночасно вони їздили в м. Луцьк, на огляд до лікаря ОСОБА_19 , так само, як з другою дитиною. Про перебіг вагітності потерпілий знав зі слів дружини та від лікаря ОСОБА_19 , у якого вони з дружиною були два рази, на стаціонарі вона в нього не перебувала. Дружина оформила декрет. На консультації 18.01.2018 в м. Луцьку дружина повідомляла лікарю ОСОБА_19 , що їй поболює живіт. Він сказав, що зробимо укол, а через два тижні подзвониш, приїдеш в стаціонар, перевіримо. Тоді дружині вкололи імуноглобулін через резус-конфлікт. Потім після огляду ОСОБА_19 сказав, що все добре, більше їздити не потрібно, треба приїхати через два тижні, щоб лягти в стаціонар. Медичної документації вони не мали, все було у ОСОБА_5 . ОСОБА_19 вони показували тільки результати УЗД, але ніхто не попереджав про небезпеку, казали більше лежати, менше ходити. УЗД проходили в м. Луцьк, лікар ОСОБА_19 дивився УЗ-обстеження, зауважень не було, сказав, що вагітність проходить нормально, про те, як будуть проходити пологи, він не повідомляв. Йому відомо, що під час вагітності було зроблено два-три УЗД, точно було два: одне в м. Любомлі, друге в м. Луцьку.

Після 19.01.2018 дружина розвішувала куртку на двері в квартирі і вдарилася животом об дверну ручку. На місці удару, зліва на животі, ближче пупка, було почервоніння. На його думку, удар об ручку дверей не є травмою. Дружина плакала, бо злякалася, щоб на дитині не було шраму, переживала, щоб з дитиною нічого не сталося, на болі не скаржилася, виділень не було, синця на місці удару не було. Він не знає, чи повідомила вона про це лікарю. В перших числах лютого 2018 року вони повинні були знову їхати на огляд до лікаря ОСОБА_19 , але чому не поїхали, він не знає. Перед пологами дружини вони проживали на квартирі, яку винаймали. 08.02.2018 дружина повідомила, що вона дзвонила до лікаря ОСОБА_5 і наступного дня вони поїдуть до ОСОБА_5 прокапатися, бо її турбують болі в животі, про виділення мови не було. Якби він знав, що існує якась загроза, він би вживав відповідні заходи. В той день вони з дружиною ночували у її батьків. Приблизно о 19 год він повернувся додому з роботи, повечеряв, ліг спати. Вночі 09.02.2018 після 02:00 його розбудила дружина, вона скаржилася на біль в животі та виділення. Перед виїздом у лікарню дружина не ходила в туалет або в душ. Вона в халаті, з полотенцем сіла в машину і вони самі поїхали автомобілем в Любомльську лікарню у приймальне відділення. Дорогою зателефонували до лікаря ОСОБА_5 , в лікарню приїхали через 15 хв. Потерпілий відразу пропонував транспортувати дружину до обласної лікарні. Після огляду лікар ОСОБА_5 повідомила, що потрібно робити кесарів розтин. Дитина народилася приблизно о 03:00. Через 20 хв після того, як дружину забрали в операційну, почалася паніка. Він був у цей час в коридорі біля операційної, чув, що лікарі говорять про те, що в ОСОБА_31 зупинилося серце. Через деякий час з операційної вийшла акушерка, яка повідомила, що в дружини двічі зупинялося серце. Серце завели, але була велика втрата крові, потрібно шукати людей з другою групою крові резус мінус. Через деякий час на прохання лікарів приїхала ще одна лікар-гінеколог ОСОБА_26 , яка повідомила, що ситуація тяжка, бо велика крововтрата. Він вночі зателефонував до лікаря ОСОБА_19 , який вже знав про те, що сталося, сказав, що приїде, про те, щоб негайно транспортувати дружину в м. Луцьк, лікар ОСОБА_19 не казав, він приїхав зранку разом з іншими лікарями. Обласні лікарі прибули о 07 год. До лікарні приїхали інші родичі. Сказали, що необхідна кров є у м. Володимирі, але її замало. Крім того, зібрали інших людей, щоб вони здавали кров. Дитина була у важкому стані, не могла самостійно дихати, тому її забрали в м. Луцьк. Дружину не могли транспортувати через важкий стан. Він власним автомобілем поїхав за швидкою з дитиною в м. Луцьк. Почалася друга операція, лікарі ще раз викликали спеціалістів, з`ясувати причину кровотечі. Коли закінчилася операція, лікар ОСОБА_5 покликала його разом з родичами до кабінету, де перебували інші лікарі, і лікарі з м. Луцька повідомили їм, що причиною кровотечі була розірвана селезінка, ОСОБА_5 показала на телефоні фото, це виглядало як роза. Постало питання, чи була ДТП, домашнє насильство, в чому причина. Він повідомив, що під час вагітності випадків ДТП за участю дружини не було, вона не керувала автомобілем, акуратно ходила, не падала, більше часу перебувала вдома. Пізніше він повідомив лікарям про те, що в січні дружина вдарилася животом об ручку дверей. Після операцій дружину перевели в палату, вона була в свідомості, пила воду, сказала, що хоче спати, але боїться, що не прокинеться. Завідувач реанімації повідомив, що стан дружини стабільний, транспортувати її не потрібно. 12.02.2018 приблизно о 07 год стан ОСОБА_31 погіршився, тому він одразу поїхав у лікарню. Через 10 хв лікар повідомив, що дружина померла. Він залишився на місці, був присутній коли обласний судмедексперт ОСОБА_24 робив розтин. Лікар ОСОБА_19 був присутній під час розтину. Розтин почали робити без слідчого, він приїхав пізніше.

Під час вагітності дружина говорила, що у неї постійно болить, поколює живіт, вона має часті позиви до сечоспускання, але їй дають тільки якісь крапельки та таблетки. Він має претензії до лікаря ОСОБА_5 тому, що дружина перебувала у неї на обліку. Винуватість ОСОБА_5 на етапі жіночої консультації, на його думку, полягає в її непрофесійності, некомпетентності, халатності. Вона не звернула увагу на результати УЗ-обстеження з приводу виявленого рубця. На УЗД з дружиною він не ходив. Про те, що УЗД проводили сім разів, не пам`ятає, можливо через зайнятість на роботі. Дружину він не поверне, але хоче щоб інші люди не страждали. Можливо, лікар ОСОБА_5 робила все, але чи правильно, чи компетентно. Лікарів можуть судити лише ті люди, які в цьому розуміються. Сподівається на справедливий суд. Лікаря ОСОБА_5 вони не змінили, оскільки під час другої вагітності, коли вони стояли у неї на обліку, все було добре. Лікарі ОСОБА_5 і ОСОБА_19 казали, що все добре, тому не змінювали лікарів.

Лікарське свідоцтво про смерть він отримав, з його змістом ознайомлений, але не згідний. Визначену у свідоцтві причину смерті під сумнів тоді не ставив, оскільки перебував у розгубленому стані. Другу судово-медичну експертизу вирішили робити у Київському міському бюро СМЕ за пропозицією слідчого. Оригіналу амбулаторної медичної карти ОСОБА_31 та іншої медичної документації вдома не було, вона була в поліклініці. Подавав заяву про вчинення кримінального правопорушення. Дружина працювала помічником судді, після відпустки по догляду за другою дитиною на роботу не вийшла. Він не відчуває відповідальності за те, що вони запізно звернулися за медичною допомогою, дружина повідомила свого лікаря. Перед візитом до лікаря ОСОБА_19 18.01.2018 медичну документацію з Любомльської лікарні ще не забрали, планували забрати в кінці січня на початку лютого 2018 року і їхати до ОСОБА_19 в м. Луцьк на облік, на стаціонар. Не поїхали, тому що ОСОБА_19 по УЗД від 18.01.2018 нічого критичного не бачив. Вибір лікарів ОСОБА_30 здійснювала сама.

З приводу розбіжностей в показаннях, наданих ним слідчому і в суді, потерпілий повідомив, що в суді говорить те, що пам`ятає; на допиті у слідчого міг неправильно зрозуміти, не зорієнтуватися. Про те, що він казав слідчому: 08.02.2018 дружина повідомила, що їй стало ще гірше, а виділення були ще більші, ніби з кров`ю, - він не пам`ятає; стверджував в суді, що про виділення дружина повідомила йому лише 09.02.2018 вночі. На даний час він сформував свої думки, під час допиту слідчим можуть бути неточності.

Під час додаткового допиту в суді потерпілий ОСОБА_8 повідомив, що коли дружина прокинулася, вона була в халаті. В лікарню поїхала в халаті, куртці і чоботах, не було часу думати чи ще щось брати, треба було швидше їхати до лікарні. Оскільки була якась тривога, вирішили не чекати приїзду екстреної медичної допомоги, поїхали власним транспортним засобом. Тієї ночі дружина прокинулася у зв`язку з тим, що її щось тривожило, заважало спати, вона встала і сказала, що є якісь сліди. Були виділення, але в якому об`ємі, він не бачив, крові не бачив. Напередодні виділень не було. Він зрозумів, що за станом здоров`я дружину потрібно госпіталізувати. Коли відповідав на запитання слідчого він був у такому стані, що не міг думати, протокол підписував.

У зв`язку з розбіжностями у показаннях потерпілого під час його допиту слідчим і в суді про обставини, які мають значення для кримінального провадження суд з протоколу допиту потерпілого слідчим встановив: потерпілий 23 лютого 2018 року, будучи попередженим про кримінальну відповідальність за завідомо неправдиві показання, у присутності свого представника адвоката ОСОБА_57 , чітко повідомив слідчому, що вони з дружиною у зв`язку з вагітністю і пологами звернулися у обласну лікарню тому, що подумали, що в м. Луцьку більш кваліфіковані лікарі. В серпні чи у вересні 2017 року, під час третьої вагітності, ОСОБА_32 оглядав і проводив консультацію в м. Луцьку лікар ОСОБА_19 . Протягом допиту потерпілий неодноразово повідомляв, що під час вагітності дружина скаржилася на виділення зі статевих органів. 17-18 січня 2018 року в Луцьку лікар ОСОБА_19 оглянув дружину після відповідних комп`ютерних оглядів та повідомив, що в основному все добре, щоб вона менше рухалася, приймала препарат імуноглобулін та вітаміни В6 і через два тижні приїжджала до нього та лягала на стаціонар під нагляд. Після даних оглядів болі в животі не зникли, як і виділення. 08 лютого 2018 року зранку дружині стало гірше, почалися болі в животі та почалися виділення ще більші і ніби як з кров`ю. Того ж дня вона зателефонувала до лікаря ОСОБА_5 і повідомила, що хоче їхати в обласну лікарню. Вночі 09 лютого 2018 року приблизно о 02:00 дружина розбудила його і повідомила, що в неї почалися сильні виділення, кровотеча зі статевих органів. Вставши з ліжка та увімкнувши світло, він побачив, що простирадло в крові. Він зателефонував на швидку медичну допомогу і після його пояснень йому сказали, що потрібно не швидку, а негайно везти в лікарню. Кровотеча не зупинялася та продовжувалася. Юлія взяла рушник, він допоміг їй вийти з квартири і сісти до автомобіля, після чого вони швидко поїхали. У приймальному відділенні він все пояснив, лікарі, які чергували, разом з ним вивезли каталку до автомобіля і на каталці Юлію повезли до ліфту і в гінекологічне відділення.

Оцінивши показання потерпілого ОСОБА_8 , суд встановив, що з приводу подій, які мали місце 08-09 лютого 2018 року, кровотечі у вагітної ОСОБА_11 , часу початку кровотечі та її інтенсивності, показання потерпілого в суді суттєво відрізняються від відомостей про ці обставини, які повідомили суду свідки та які відображені у медичних документах. У той же час показання потерпілого ОСОБА_8 під час досудового розслідування про ці обставини узгоджуються з дослідженими судом доказами та показаннями допитаних в суді свідків. Тому суд вважає, що слідчому потерпілий давав більш правдиві показання, ніж в суді, а зміну показань потерпілим розцінює як намагання приховати від суду окремі обставини перебігу третьої вагітності його дружини, з метою обґрунтування своєї позиції про винуватість лікаря ОСОБА_5 у смерті дружини.

Крім того, суд установив, що протоколом від 07.03.2018 з фототаблицями та відеозаписом зафіксовано, що зі згоди та з участю потерпілого ОСОБА_8 , 07.03.2018 слідчий провів слідчий експеримент у квартирі АДРЕСА_4 . Участь у слідчому експерименті брали судово-медичний експерт, заступник начальника Волинського обласного бюро СМЕ ОСОБА_24 , інспектор-криміналіст Любомльського ВП ГУНП у Волинській області ОСОБА_58 , потерпілий ОСОБА_9 , поняті ОСОБА_59 , ОСОБА_60 ; проводили фотографування і відеозапис. Слідчий експеримент провели з метою перевірки і уточнення відомостей показань потерпілого ОСОБА_8 . Під час слідчого експерименту потерпілий ОСОБА_8 розповів і показав, як його дружина ОСОБА_11 , яка померла ІНФОРМАЦІЯ_4 , з її слів, 20 чи 21 січня 2018 року вдарилася об ручку міжкімнатних дверей квартири за місцем їхнього проживання; показав, які саме двері та ручка, а також як це, зі слів ОСОБА_11 , відбулося (т. 2 арк. 214-222). Відеозапис слідчого експерименту відповідає змісту протоколу.

Очевидно, цей доказ надано суду стороною обвинувачення на підтвердження тієї обставини, що незадовго до раптового погіршення стану здоров`я вагітної вона отримала травму живота. При цьому про сам факт травми та про обставини її отримання в обвинувальному акті не вказано. У той час як за змістом клічного протоколу «Акушерські кровотечі», травма живота є одним із ризиків передчасного відшарування плаценти і потребує особливого спостереження за вагітною безпосередньо після отримання такої травми. Однак вказані обставини сторона обвинувачення залишила поза увагою.

Під час дослідження протоколу слідчого експерименту спеціаліст ОСОБА_10 суду роз`яснив, що у вагітної жінки з двома кесаревими розтинами в анамнезі мінімальна сила удару може спричинити поступове відшарування плаценти, при цьому сила принципового значення не має. Плацента займає місце приблизно 20 см вище і нижче від пупка. Під час поступового відшарування плаценти кров може деякий час накопичуватися між стінкою. Може бути внутрішня кровотеча, гематома або просочення крові в стінку матки. При цьому зовнішніх виділень спочатку може і не бути, вагітна може цього не відчувати. На описану внутрішню кровотечу в ОСОБА_11 вказує досліджений в судовому засіданні протокол операції кесаревого розтину, у якому було відмічено, що нижній сегмент матки був просочений кров`ю.

Показання допитаних судом потерпілих та свідків з числа родичів містять суттєві розбіжності про час травми (19-20-21 січня 2018) а особливо щодо зовнішніх слідів травми (почервоніння, подряпина, синець) та больових відчуттів після того.

Наявність гематоми на животі ОСОБА_40 підтвердили свідки: лікар-хірург ОСОБА_61 , який здійснював розтин тіла по середній лінії живота і на шляху розтину виявив гематому; ургентні лікарі-акушери-гінекологи обласної клінічної лікарні ОСОБА_62 , ОСОБА_34 , які це бачили і брали участь у другій операції; головний патанатом області ОСОБА_40 , який був присутній під час розтину. Усі вони звертали увагу судмедексперта ОСОБА_24 , який проводив розтин, на цю гематому, яку вказані свідки описували як стару, синюшно-багряного кольору.

Це узгоджується з судово-медичним діагнозом ОСОБА_11 та висновками судово-медичного дослідження експерта ОСОБА_24 (висновок №14), які він підтвердив під час допиту в судовому засіданні. Експерт повідомив суду, що з урахуванням судово-медичного дослідження, версія потерпілих про походження крововиливу в м`які тканини передньої черевної стінки, який за морфологічними ознаками, локалізацією виявлених пошкоджень, даних гістологічного дослідження і представленої медичної документації міг утворитись як від прямої ударної дії тупого предмету з контактом на передній черевній стінці зліва над пупком, так і при ударі об такий предмет з різким зміщенням внутрішніх органів при струсі тіла, - є малоймовірною, з огляду на часові показники і напрям сили удару.

Висновок експерта №14 та висновок експертів №69/2018/о свідчить про час утворення цієї гематоми у період до поступлення вагітної ОСОБА_11 в лікарню, але значно пізніше, ніж 19-21 січня 2018 року. Крім того, за змістом висновків експертів №69/2018/о та №115/21, вказана травма отримана не під час проведення реанімаціниїх заходів. Про те, що у місці виявлення вказаної гематоми реанімаційні заходи не проводять, повідомили суду під час допиту свідки та експерти.

Потерпілий ОСОБА_9 , батько померлої ОСОБА_11 , суду показав, що про вагітність дочки він дізнався у вересні 2017 року. Юлія проживала зі своєю сім`єю на квартирі, яку вони винаймали в іншому будинку. Перше УЗ-обстеження в неї було 25.09.2017, на початку жовтня ОСОБА_30 стала на облік до лікаря ОСОБА_5 . Юлія говорила, що їй би хотілося детальнішого обстеження від лікаря ОСОБА_5 . Вона вирішила народжувати в обласній лікарні в м. Луцьку. На більшому терміні вагітності ОСОБА_30 почала себе погано почувати, у неї болів живіт, вона тричі перебувала на стаціонарному лікуванні в грудні 2017 року, в січні 2018 року. УЗД проходила сама, без направлення лікаря ОСОБА_5 , відповідально ставилася до свого здоров`я, слідкувала за собою. Також вона їздила в м. Луцьк на консультації до лікаря ОСОБА_19 , в якого також проходила обстеження, останній раз була 18.01.2018, це були неофіційні звернення. Жодних застережень з приводу народження третьої дитини не було. Про кровотечу він нічого сказати не може, тому що його не було вдома, однак, зі слів рідних, кровотечі в ОСОБА_31 08.02.2018 о 17:00 не було. Вона готувалася до лікаря 09.02.2018 на консультацію, 11.02.2018 вона повинна була їхати до лікаря ОСОБА_19 , оскільки в неї були сильні болі. Кровотеча почалася 09.02.2018 вночі, не така вже велика. Зі слів його другої дочки, в ніч на 09.02.2018 ОСОБА_30 була спокійна, поїхала в лікарню, попросила сестру прибрати декілька крапель крові, щоб діти не злякалися. Він приїхав в м. Любомль 09.02.2018 об 11 год, ОСОБА_30 перебувала в реанімації, з дренажів виділялася кров, йому сказали, що це така патологія, матка приросла до плаценти, тому почалася кровотеча. В лікарні перебувало багато людей, цілий день здавали кров, він шукав донорів. Зі слів рідних знає, що обласні лікарі приїхали о 07:45, зробили операцію, поїхали, ОСОБА_32 перевели в реанімацію. Про причини розриву селезінки лікарі не говорили, розпитували чи була ДТП, якась травма, чи не билися. Родичі не знали, що відповісти, бо таких випадків не було. Чому селезінка була травмована, невідомо. Тоді пригадали, що ОСОБА_30 вдарилася об дверну ручку, однак коли це сталося, ніхто не придав цьому значення, про це всі забули, посміялися та не звернули на це увагу. На його думку, в лікарів була можливість встановити причину кровотечі. Потім вони дізналися, що ОСОБА_31 була нанесена політравма, пошкоджена печінка, підшлункова, так написано в судово-медичній експертизі. 11.02.2018 ОСОБА_31 стало трохи краще. О 07:15 повідомили про смерть ОСОБА_31 . Об 11 год приїхала комісія з м. Луцька, о 14 год почали розтин тіла. Він не погоджується, з тим, що ОСОБА_30 поступила в лікарню з геморагічним шоком, не згідний з тим, що 08.02.2018 о 17 год в неї почалася кровотеча. У нього були близькі, довірливі стосунки з дочкою, вона розказувала, що сама їздила робити УЗД, скаржилася на неналежне обстеження після того, як пішла в декрет. Перед пологами він останній раз бачив ОСОБА_32 17 січня 2018 року, наступного дня вона поїхала до лікаря ОСОБА_19 . До цього протягом її вагітності він бачив дочку п`ять-шість разів, знав, що по термінах вона повинна була народжувати в березні. Юлія не змінювала лікаря ОСОБА_5 , оскільки вона в неї спостерігалась та вела медичну документацію, але народжувати планувала в іншого лікаря. Коли ОСОБА_31 було погано, вона зверталася до лікарів, однак вони не вбачали патології, казали, що так проходить вагітність. Амбулаторну карту ОСОБА_31 вдома не могли знайти. Скільки дочка робила ОСОБА_63 , він не знає. 18.01.2018 ОСОБА_30 проходила УЗД у м. Луцьку, копію вказаного УЗ-обстеження він знайшов вдома і копії з медичної карти, все на 3 аркушах пізніше надав слідчому. Чому з матеріалах кримінального провадження цього УЗД немає він не знає. За проведення другої судмедекспертизи він перераховував гроші на рахунок, який йому надав експерт. Обирав експертні установи у м. Київ за рекомендаціями адвоката, через меншу завантаженість, щоб пришвидшити проведення експертизи (планували ексгумацію трупа), оскільки тіло розкладалося.

Свідок ОСОБА_64 , мама потерпілої ОСОБА_11 , суду показала, що вважає лікаря ОСОБА_5 винною у смерті її дочки ОСОБА_31 . У дочки було три вагітності. Перша вагітність протікала нормально, ОСОБА_30 спостерігалась у ОСОБА_5 , ходила тільки до неї, повинна була народжувати самостійно, але довелося робити кесарський розтин. Під час другої вагітності вона амбулаторно спостерігалась у ОСОБА_5 , але вирішила не ризикувати, їздила в м. Луцьк, де і народжувала. На початку третьої вагітності ОСОБА_30 вперше звернулася до лікаря-гінеколога в кінці вересня 2017 року, їздила в лікарню в с. Боголюби, потім ще їздила з чоловіком, до кінця року, до приватного лікаря в м. Луцьк на УЗД. На консультацію до лікаря ОСОБА_19 їздили, напевно, два рази, точно були 18.01.2018, робили УЗД, спілкувалися з лікарем, ОСОБА_30 планувала народжувати в нього в м. Луцьк, так як народжувала другу дитину. ОСОБА_19 сказав через три тижні подзвонити і приїхати на пологи. Спостерігалася дочка у лікаря ОСОБА_5 , в жіночу консультацію не ходила. Вона чула, що про огляди з лікарем ОСОБА_5 дочка домовлялася по мобільного телефону, казала, що хоче прийти на прийом, або казала, що болить живіт. Свідком розмов ОСОБА_31 з лікарем вона не була. Вона три рази підвозила дочку автомобілем в гінекологічне відділення стаціонару Любомльського ТМО, в поліклініку з нею не їздила; ОСОБА_30 йшла до лікаря ОСОБА_5 , а вона її чекала біля кабінету. Спочатку третя вагітність протікала нормально, потім ОСОБА_31 було дуже тяжко, скаржилася на болі в животі, на те, що часто ходить в туалет. Юлія повинна була вийти на роботу 24 грудня 2017 року, але їй було недобре і вона приблизно 03 грудня 2017 року пішла на лікарняний. В стаціонарі в м. Любомль дочка лежала часто: у вересні, жовтні, грудні 2017 року, у січні 2018 року, її прокапували, призначали таблетки. Про загрозу передчасного переривання вагітності у ОСОБА_31 вона не знала. Результати аналізів були нормальні. Вони постійно спілкувалися з дочкою, бачилися щодня, ОСОБА_30 проживала неподалік, приблизно за 100м. Часто ОСОБА_30 дітей відправляла в школу і приходила до неї додому. Юлія розповідала їй про те, що 19.01.2018 вішала досушувати на двері в квартирі куртку чоловіка і вдарилася, зачепилася об ручку. Юлія злякалася, знаків, синяків не було, особисто бачила, що було почервоніння, на болі в животі не скаржилася. Думає, що ОСОБА_30 не повідомляла лікарям ОСОБА_5 , ОСОБА_19 про вказаний випадок, до них не зверталася, бо в тому не було потреби, ніхто не казав їхати в лікарню. 08.02.2018, коли вона повернулася з роботи, до неї прийшла ОСОБА_30 . Вона останнім часом скаржилась на болі в животі, їй було важко ходити, лежати. О 15:00-15:30 вони поїхали в магазин, повернулися додому через годину. Приблизно о 19:00 ОСОБА_30 сказала, що хоче помитися у ванній, тому що в понеділок мала намір їхати до лікаря в м. Луцьк; до лікаря ОСОБА_5 візит не планувала. Вона самостійно зайшла у ванну, помилася, жодних проблем не було, про кров`яні виділення дочка не говорила. Юлія була відповідальна: перед тим в неї були якісь виділення, і вона відразу пішла до ОСОБА_5 на лікування. 08.02.2018 вона цілий день була з дочкою, жодних травм не було, виділень не було. Якби щось було не так, вона б не залишила дочку саму вдома. Приблизно о 21:00 вона поїхала у справах в Республіку Польща, вдома залишились внуки і ОСОБА_30 . В дочки були добрі стосунки з чоловіком. ОСОБА_65 , її чоловік ОСОБА_66 і діти в той день ночували у них вдома, тому що вона дочку про це попросила. Молодша дочка ОСОБА_67 в той день перебувала на роботі, мала повернутися після 21 год., коли повернулася, вона не знає. Вдома ще була внучка, дочка ОСОБА_68 . Коли ОСОБА_31 стало погано, ОСОБА_67 спала. Коли приїхав чоловік ОСОБА_31 , вона не бачила, бо поїхала в Польщу. Юлія дзвонила їй приблизно о 23-24 год поцікавитися, як у неї справи. О 02:20 до неї зателефонувала сваха ОСОБА_69 і повідомила, що ОСОБА_30 потрапила до лікарні. Через 40 хв вона повернулася в м. Любомль, приблизно о 03 год була вже у лікарні. Юлія в той час була в операційній, вони не знали, що там відбувається, потім дізналися, що викликали лікарів з м. Луцька, які приїхали 09.02.2018 о 07:45. Родичі дзвонили, їздили, шукали людей, які могли б здати кров; була операція. Другий раз лікарі з м. Луцька приїхали 09.02.2018 ввечері, можливо, о 21 год, поїхали пізно. Про смерть ОСОБА_31 лікарі повідомили 12.02.2018 приблизно о 07-08 год. На халаті та чобітках, в яких була одягнута ОСОБА_30 , було декілька крапель крові, як від порізаного пальця. Чи була кров на простирадлі, де дочка спала, вона не бачила. ОСОБА_30 поїхала в лікарню, тому що була трошки кровотеча. Про це вона дізналася потім, коли приїхала до дочки в лікарню; спілкувалася з нею один раз, ОСОБА_30 сказала, що їй недобре, погано. Кому саме віддали особисті речі ОСОБА_31 в лікарні, вона не пам`ятає, їх привіз їй додому чоловік ОСОБА_31 : халат, чоботи, куртку; вважає, що це всі особисті речі ОСОБА_31 , нижньої білизни не було; припускає, що ОСОБА_30 одягала нижню білизну та колготи. Стверджує, що в суді говорить правду. У слідчого могла не розуміти запитань про удари дочки об будь-які предмети чи її причетність до ДТП. Юлія не проживала у них, але багато часу проводила разом з дітьми в неї вдома, могла бути цілий день, ночувати. Під час восьмого місяця вагітності ОСОБА_30 планувала їхати в м. Луцьк, лягти в лікарню, бо їй було вже важко, некомфортно в низу живота, їй боліло; лікар не казав їхати в м. Луцьк, вона сама вирішила. Також свідок стверджувала, що про загрозу передчасного переривання вагітності у ОСОБА_31 вона не знала (діагноз під час стаціонарного лікування ОСОБА_11 ). У той же час вона повідомила суду, що вони постійно спілкувалися з дочкою, бачилися щодня.

Показання свідка ОСОБА_70 є суперечливими, непослідовними. Стверджуючи про те, що під час третьої вагітності останнім часом ОСОБА_30 скаржилася на болі в животі, що часто ходить в туалет, що їй було дуже тяжко, некомфортно в низу живота, боліло, було важко ходити, лежати; що ОСОБА_30 повинна була вийти на роботу 24 грудня 2017 року, але їй було недобре і вона приблизно 03 грудня 2017 року пішла на лікарняний; що в стаціонарі в м. Любомль дочка лежала часто (повідомляла про чотири рази), вказаний свідок у розповіді про перебування з дочкою протягом 08.02.2018, останнього для ОСОБА_31 перед передчасними пологами, неодноразово повторила суду, що в ОСОБА_31 жодних проблем не було. Крім того, стверджуючи, що ОСОБА_30 була відповідальна, свідок повідомила суду про те, що після удару животом об дверну ручку ОСОБА_30 лікарів про це не повідомила, бо в тому не було потреби, ніхто не казав їхати в лікарню. Окрім того, стверджуючи, що лікар ОСОБА_19 18.01.2018 сказав ОСОБА_31 через три тижні подзвонити і приїхати на пологи, свідок повідомила суду, що під час восьмого місяця вагітності ОСОБА_30 планувала їхати в м. Луцьк, лягти в лікарню, бо їй було вже важко, некомфортно в низу живота, їй боліло; лікар не казав їхати в м. Луцьк, вона сама вирішила.

Свідок ОСОБА_71 , рідна сестра потерпілої ОСОБА_11 , яка проживала разом з їхньою матір`ю ОСОБА_70 , суду показала, що ОСОБА_30 розповідала їй про свої візити до лікаря, про те, що треба здавати аналізи, які препарати пропити. Сестра перебувала на обліку у лікаря ОСОБА_5 . Вона їздила із сестрою в м. Луцьк на УЗД восени 2017 року, в який медичний центр, не пам`ятає. Юлія серйозно ставилася до своєї вагітності. Після заміжжя ОСОБА_30 проживала з чоловіком, вони винаймали житло, будували будинок, але постійно приходила з дітьми до батьків, коли хотіли ночували. 08.02.2018 о 07:20 вона пішла на роботу, попросила щоб ОСОБА_30 побула в мами вдома з її дочкою, бо мама поїхала в Польщу. Вона повернулася додому з роботи приблизно о 23:30, все було спокійно, ОСОБА_30 дрімала, ні на що не скаржилася. Приблизно о 02 год чоловік ОСОБА_72 розбудив її і сказав, що діти сплять, а вони їдуть в лікарню, бо в ОСОБА_31 болить живіт, є виділення. Вона спустилася з другого поверху, вони поїхали, а вона залишилася з дітьми. Юлія не плакала, була одягнута в куртку, халат, чоботи, не пам`ятає, чи була в колготах, стояла біля вхідних дверей, в ОСОБА_31 не було паніки, ОСОБА_66 також був спокійний. Десь о 03 год подзвонив чоловік ОСОБА_31 , сказав, що треба кров, все погано. Після цього вона почала дзвонити до знайомих. Про факти травмування ОСОБА_31 , зокрема, про дверну ручку, вона не знала, ОСОБА_30 їй не розповідала, вона дізналася про це набагато пізніше. Про конфлікти сестри з чоловіком їй невідомо. Відомо, що сестра була в лікарні на стаціонарі, з яким діагнозом, не знає; ОСОБА_30 постійно ходила прокапувалась. Про дверну ручку дізналася в лікарні, після смерті ОСОБА_31 , коли сказали про синяк на животі, про селезінку. В період вагітності сестри бачила її щотижня. Під час вагітності сестра трохи набрала вагу; в кінці вагітності вона почала більше відпочивати. Зі слів ОСОБА_31 вона знала, що аналізи нормальні, нічого особливого не було, про виділення не говорила, інколи тягнув живіт, часто ходила в туалет. Про загрозу передчасного переривання вагітності в сестри не знала, думала що вона перебуває на стаціонарі для підтримки.

Показання свідка ОСОБА_73 не узгоджуються з іншими встановленими судом обставинами. Свідок стверджувала, що ОСОБА_30 серйозно ставилася до своєї вагітності; вночі 09.02.2018 ОСОБА_30 була спокійна, не панікувала. В той же час вагітна ОСОБА_30 приїхала в лікарню вночі взимку (лютий) в літньому халатику, в куртці, чобітках на босу ногу, без нижньої білизни, з рушником з ванної кімнати середнього розміру, просякнутим кров`ю, зі свіжими та засохлими слідами крові по ногах до чобітків.

Свідок ОСОБА_74 , матір потерпілого ОСОБА_8 , свекруха ОСОБА_11 , суду показала суду, що особисто знає лікаря ОСОБА_5 , сама неодноразово зверталася до неї за медичною допомогою, вважала її хорошим лікарем. Юлія була для неї як дочка. Стосунки ОСОБА_31 з її сином ОСОБА_75 були хороші. Син з невісткою та дітьми перед подією проживали у квартирі, яку винаймали, інколи ночували у сватів. Вперше, коли ОСОБА_30 дізналася про вагітність, приблизно в жовтні 2017 року, вони разом їздили в лікарню в с. Боголюби, все було добре, серцебиття плода в нормі. Потім ОСОБА_30 стала на облік до ОСОБА_5 , хотіла народжувати в лікаря ОСОБА_19 , про що з ним домовилася, і він погодився. Вона часто їздила з невісткою та сином на обстеження в м. Луцьк; їй відомо про три рази обстеження ОСОБА_31 в лікаря в м. Луцьку. 18.01.2018 лікар ОСОБА_19 після обстеження сказав їй, що все добре, приблизно через три тижні треба приїхати і буде лежати вже до пологів. Юлія двічі телефонувала до лікаря ОСОБА_5 у її присутності, бо у неї болів живіт, у який термін вагітності це було, не пам`ятає. Також ОСОБА_30 розповідала, що коли в неї болів живіт, вона телефонувала до лікаря ОСОБА_5 , і лікар говорила їй, які потрібно випити таблетки, щоб пройшло. Юлія перебувала на стаціонарному лікуванні у ОСОБА_5 , точно пам`ятає два випадки. Вночі 09.02.2018 о 02:10 їй зателефонував син ОСОБА_66 і сказав, що везе ОСОБА_32 в лікарню. Вона зібралася і відразу поїхала з чоловіком в лікарню, дорогою зателефонувала ОСОБА_76 мамі. В лікарні вона була через 4-5 хв, побігла в оглядову, там була ОСОБА_30 і медсестра. В оглядовій ОСОБА_32 переодягнули, слідів крові у ОСОБА_31 вона не бачила. Вона намагалася заспокоїти невістку, казала, що все буде добре, але та їй відповіла: «Ну як буде добре, коли моя дитина вже померла». Коли вона поверталася з оглядової, то в дверях зустріла лікаря ОСОБА_5 , яка повідомила, що ОСОБА_31 треба негайно робити кесарський розтин, бо задихнеться дитина. Вона повідомила про це ОСОБА_31 . Одразу ОСОБА_32 забрали в операційну, а вона чекала в коридорі. Через 5 хв вибігла медсестра, сказала, що треба адреналін. Перед тим, як ОСОБА_32 повезли в операційну, вона її речей не брала; куртку і чоботи забрала з лікарні після того, як ОСОБА_30 померла. До вказаного випадку ОСОБА_30 повідомила їй про факт травмування дверною ручкою, який трапився з нею після поїздки до лікаря в м. Луцьк 18.01.2018. ОСОБА_77 телефонній розмові ОСОБА_65 сказала: « ОСОБА_78 , в мене так болить живіть» і розповіла, що послизнулася і вдарилася об ручку дверей. Вона наполягала на зверненні ОСОБА_31 до лікаря, але ОСОБА_30 її заспокоїла, сказала, що біль відпускає, на її думку, вона вдарилася вище, ніж голова дитини. Свідок думає, що удар був сильний, бо орієнтовно та третій день після удару ОСОБА_30 показувала їй такий собі синяк на животі вище пупка.

Показання свідка ОСОБА_69 об`єктивно узгоджуються з дослідженими доказами, зокрема з трьома протоколами УЗД вагітної ОСОБА_11 , які виготовлені в м. Луцьку, один з яких в жовтні 2017 року.

Показання свідка ОСОБА_69 про вкрай схвильований емоційний стан ОСОБА_31 після поступлення в лікарню вночі 09.02.2018 узгоджуються з показанням свідків, медичного персоналу приймального і пологового відділення лікарні, та не узгоджуються з показаннями потерпілого ОСОБА_8 , та свідка ОСОБА_73 , які повідомляли, що ОСОБА_30 була спокійна, не панікувала.

Показання свідка ОСОБА_69 про наслідки травмування ОСОБА_31 перед передчасними пологами та її самопочуття після травми повністю не узгоджуються з показаннями матері ОСОБА_31 , свідка ОСОБА_70 , батька ОСОБА_31 потерпілого ОСОБА_79 , та лише частково узгоджуються з показаннями її сина, чоловіка ОСОБА_31 , потерпілого ОСОБА_8 . Однак показання свідка ОСОБА_69 про ці обставини узгоджуються з медичними документами та результатами судово-медичної експертизи №14 та показаннями лікарів, що надавали медичну допомогу ОСОБА_80 після звернення її в лікарню 09.02.2018. Тому показання цього свідка про вказані обставини суд вважає більш правдивими, ніж показання свідка ОСОБА_70 та потерпілих. При цьому суд вважає, що своїми показаннями про ці обставини свідок ОСОБА_70 та потерпілі ОСОБА_8 , ОСОБА_9 намагалися приховати наслідки травмування померлої ОСОБА_11 незадовго до передчасних пологів та її стурбований емоційний стан у зв`язку з травмуванням та можливими негативними наслідками для дитини.

Свідок ОСОБА_81 , дядько померлої ОСОБА_11 , рідний брат її матері, свідка ОСОБА_70 , суду показав, що в суботу 09.08.2018 о 03:30 йому зателефонував чоловік ОСОБА_82 і сказав, що ОСОБА_30 у важкому стані, запитав, яка в нього група крові. О 06 год він був у лікарні. Приблизно о 07 год йому довірили забрати донорську кров з м. Володимира. Повернувся він приблизно о 09 год, в лікарні сказали, що замало крові, тому поїхав повторно. Приблизно об 11 год він повернувся в Любомльську лікарню, згодом сказали шукати людей з другою групою крові, зібралося дуже багато людей. Особисто йому про стан здоров`я ОСОБА_31 лікарі нічого не повідомляли. Лікар ОСОБА_83 не уточняв, навіщо стільки крові, сказав, що, мабуть, організм ОСОБА_31 не сприймає холодну кров, треба шукати людей, щоб була тепла кров. Напередодні він бачив племінницю ОСОБА_32 у своєї сестри ОСОБА_84 вдома, вона була там прописана, і переважно там проживала. Сім`я ОСОБА_31 винаймала квартиру.

Свідки ОСОБА_85 , ОСОБА_86 , кожна зокрема, суду показали, що приблизно 09-10 лютого 2018 року вони здавали кров для потерпілої ОСОБА_11 у Любомльській районній лікарні.

Свідок ОСОБА_26 суду посвідчила, що працює лікарем акушер-гінекологом КНП "Любомльське ТМО Любомльської міської ради". У 2017, 2018 році працювала завідувачкою акушерсько-гінекологічного відділення (стаціонару) у цьому медзакладі. Якщо у відділення зверталися вагітні жінки зі скаргами, лікарі були змушені надавати їм допомогу, консультації, рекомендації. Амбулаторну допомогу надають в жіночій консультації в поліклініці, там жінки перебувають на обліку. Медичну документацію амбулаторії заповняє той, хто веде амбулаторний прийом. В кого вагітна ОСОБА_11 перебувала на обліку, вона не знає. Чи оглядала вона особисто вагітну ОСОБА_11 , чи була ОСОБА_11 в неї на прийомі, не пам`ятає. Коли прийшли вилучати медичну документацію щодо ОСОБА_11 , вказані документи було передано на експертизу. У відділенні Історії хвороби не зберігають, їх передають у статистичний відділ. Історію пологів жінки, яка перебуває в стаціонарі, та епікриз заповнює лікуючий лікар. Коли пацієнта виписують, тоді історію підписує завідувач відділення та історію передають у статистичне відділення. На момент, коли ОСОБА_11 потрапила в Любомльську лікарню, наказ про визначення групи ризику за шкалою Coopland втратив чинність, оцінювали ризики з власного досвіду. Чи здійснювала вона особисто записи в медичній документації щодо ОСОБА_11 , не пам`ятає, можливо. Коли ОСОБА_11 поступила в лікарню, її викликали вночі, повідомили, що поступила жінка з кровотечею. Вона поїхала в лікарню приблизно о 03:00. Особисто огляд ОСОБА_11 вона не проводила, пацієнтка вже перебувала в операційній, де їй надавали медичну допомогу лікарі. Кесарів розтин проводила ОСОБА_5 , вона була черговим лікарем. ОСОБА_5 повідомила діагноз: Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Свідок здійснила виклик обласної екстреної медичної служби. Чи брала вона участь в написанні медичної документації, не пам`ятає. Під час стаціонарного лікування можуть здійснювати УЗД, воно не є обов`язковим. Не пам`ятає, хто надавав судмедексперту ОСОБА_24 медичні документи, у відділенні документацію не зберігали. Чому повідомила про окремі обставини слідчому інакше, не пам`ятає; мабуть. хвилювалася. Їй було відомо, що ОСОБА_11 проходила лікування у лікаря ОСОБА_5 . Що рекомендувала ОСОБА_11 народжувати у лікаря ОСОБА_19 , не пам`ятає. Вона прибула вночі у лікарню вже після народження дитини. Головного акушер-гінеколога області повідомила про випадок з операційної. Спеціалісти з м. Луцька прибули під ранок. На огляд ОСОБА_17 після пологів ходила в реанімаційне відділення, разом з іншими лікарями, акушер-гінекологом і анестезіологом. Лікар ОСОБА_5 провела велику кількість операцій, це висококваліфікований спеціаліст. Свідок завжди впевнена, що лікар ОСОБА_5 справиться. За 30 років стажу не пам`ятає жодного випадку, щоб на початку операції зупинялося серце. Судинного хірурга викликали у зв`язку з кровотечею, це була рекомендація головного акушер-гінеколога області, з метою страхування, щоб вчасно надати допомогу, такі випадки бувають рідко. Лікаря ОСОБА_5 може охарактеризувати як хорошу людину, яка завжди прийде на допомогу, пропрацювала з нею більше 20 років. Роботу стаціонару і жіночої консультації не поєднували, штат працівників жіночої консультації у 2017-2018 роках був заповнений, амбулаторний етап під час вагітності здійснюють виключно лікарі жіночої консультації, яка не підпорядковується гінекологічному відділенню. На рівні медичної установи лікарі жіночої консультації спілкуються з лікарями стаціонару. Медичний заклад належить до другого рівня медичної допомоги. Скерування на третій рівень акушерсько-гінекологічної допомоги здійснювалось на той час у найближчий медзаклад Луцький пологовий будинок. Місце проходження УДЗ пацієнт може обрати самостійно. Відповідальність за те, чи перебуває вагітна на обліку, несе пацієнтка, яка має можливість самостійно обрати лікаря. Не пам`ятає, хто був керівником жіночої консультації в Любомльській лікарні у 2017-2018 роках.

Свідок ОСОБА_87 , працює лікарем-хірургом, лікарем -УЗД у Шацькій лікарні, у 2017-2018 роках працював лікарем-хірургом у стаціонарі та в поліклініці ТМО Любомльського і Шацького районів. Пацієнтку ОСОБА_11 перший раз побачив в операційній приблизно о 22:30 в п`ятницю 09.02.2018, чергував по хірургії, його викликала чергова лікар-анестезіолог, у зв`язку з підозрою на внутрішню черевну кровотечу, тому що після перев`язки судин були підтікання крові з верхніх відділів. Його завданням було: з`ясувати, чи є кровотеча. Коли він прийшов в операційну, хірургічне втручання відбувалося, доступ в черевну порожнину був класичний для гінекологів. Для того, щоб здійснити ревізію органів черевної порожнини, він розширив наявний розріз, здійснив доступ до черевної порожнини і виявив пошкоджену, змінену селезінку, на якій були згустки крові, незначне підтікання свіжої крові, відшарування капсули селезінки, це дуже добре видно візуально. За морфологічною картиною розрив селезінки був двохмоментний: відшарування капсули з розгортанням, первинний розрив від травми, другий момент від тиску крові. Він видалив селезінку. Операцію закінчив після опівночі. Після оперативного втручання відвідував пацієнтку три рази, вона була під апаратом штучної вентиляції легень: перший раз наступного дня зранку, другий раз 10.02.2018 о 08:00 зранку, в неділю 11.02.2018 приблизно о 13 год та 20 год, пацієнтка перебувала в реанімації, була при свідомості, біля неї був присутній чоловік, вона перебувала у відносно задовільному стані щодо хірургічного втручання, в дренажах крові не було. 11.02.2018 о 20 год стан нічим не відрізнявся, гомеостаз стабільний. Був присутній під час розтину, пам`ятає, що був присутній обласний судмедексперт. Потім він дізнався про те, що це була судово-медична експертиза, думав, що присутній на патологоанатомічному дослідженні. Не пам`ятає, чи при розтині були присутні працівники поліції. Операція в ОСОБА_11 , у якій він брав участь, складалася з трьох етапів: видалення додатків матки, яку виконували гінекологи; судинний хірург перев`язував судини; і він, загальний хірург, провів видалення селезінки, при анатомічних особливостях пацієнтки було складно. Анатомічними особливостями ОСОБА_17 було те, що селезінка була глибоко захована в лівому підребер`ї, до неї був тяжкий технічний підхід, з огляду на гіперстеніку пацієнтки. Пацієнтка була нелегка, в неї це була вже друга операція, яка тривала певний час. На операційному полі тіла жінки на передній черевній стінці він виявив підшкірну гематому, також бачив лінійний згусток на поверхні печінки. Під час судмедекспертизи він звертав увагу експерта ОСОБА_24 , який проводив судово-медичну експертизу, на підшкірну гематому на передній черевній стінці. Експерт ОСОБА_41 виконував технічну роботу та вказівки експерта ОСОБА_24 .

Свідки ОСОБА_88 , ОСОБА_89 , лікарі гінекологічного відділення КП «Волинська обласна клінічна лікарня», кожен зокрема, суду посвідчили, що приблизно 08 - 09 лютого 2018 року вони разом за отриманим повідомленням санавіації двічі виїжджали на виклик у складі бригади ургентних гінекологів з м. Луцька для допомоги колегам з Любомльської лікарні в наданні медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_11 . Виїхали о 03:00-03:20, прибули о 07:45. Лікуючий лікар ОСОБА_5 описала ситуацію, повідомила, що зроблено: проведено кесарів розтин, народили живу здорову дитину. До них зробили все правильно, кесарів розтин провели чітко, якісно, адекватно, правильно, критерієм чого є народження живої здорової дитини. Вони приступили до операції: пацієнтка була в наркозі, їй видалили матку. Вони завершили видалення матки (видалили шийку матки), ушили пошкоджену задню стінку сечового міхура, до якого приросла матка; інших ушкоджень не було. Була патологія, врощення плаценти, її залишки вони побачили на сечовому міхурі. Провели ревізію рани, черевної порожнини, зробили дренаж. Зачекали до 30 хвилин, було сухо, доцільності оглядати черевну порожнину не було; зашили черевну порожнину. Пацієнтку перевели в палату інтенсивної терапії, де вони протягом двох годин за нею спостерігали. Був підключений апарат ШВЛ, стан пацієнтки був стабільно важкий, в дренажах було сухо, кровотечі не було. Після цього вони повернулися в м. Луцьк, доповіли головному акушер-гінекологу області ОСОБА_19 . Після обіду їх повторно викликали через санавіацію в м. Любомль до цієї ж пацієнтки, через підозру на внутрішню кровотечу. Повідомили, що по дренажах тече свіжа кров. З ними поїхав на виклик також судинних хірург ОСОБА_90 . Пацієнтка перебувала в палаті інтенсивної терапії, оглянули: дійсно по дренажах були незначні виділення свіжої крові. Консиліум лікарів, за участю ОСОБА_5 , вирішив здійснити повторне входження до черевної порожнини, там кількість крові була незначна. Здійснили повторну перев`язку локальних судин. Видалили яйники. Судинний хірург перев`язав клубові артерії. З верхньої частини черевної порожнини в малий таз підтікала свіжа кров. Викликали загального хірурга. Хірург Любомльської лікарні ОСОБА_61 розширив розтин черевної порожнини. Приблизно на рівні пупка (трохи вище) зліва, між шарами передньої черевної стінки виявили стару гематому темно-коричневого кольору, на що лікар ОСОБА_34 звернув увагу колег і всіх присутніх на операції. Це була стара гематома, тому що на шкірі видимих шкірних ознак не було. Це свідчить про травму, яка мала місце задовго до поступлення жінки в стаціонар. Ця гематома була на шляху розтину загального хірурга. Також встановили, що джерелом кровотечі була селезінка. Виявили селезінку синюшно-багрового кольору, збільшену в розмірах, з розриву капсули якої підтікала свіжа кров. Хірург видалив селезінку, це було його рішення. В селезінці виявили старіший процес (старі згустки крові) і була свіжа кров з розриву капсули. Свідки бачили селезінку до видалення і видалену селезінки. Вважають, що відбувся розрив селезінки між першою і другою операціями. Вважають, що це був двохмоментний розрив селезінки. Думають, що на селезінку був механічний вплив, від якого капсула селезінки надірвалася. Двохмоментний розрив селезінки може підтвердити чи спростувати гістологічне дослідження. Одразу після операції, з ініціативи лікаря ОСОБА_91 , вони запитували в рідних, яких було багато, чи була в жінки якась травма, чи жінку хтось бив, чи мала місце ДТП. Родичі жінки їм нічого не сказали, лише пізніше, через деякий час вони згадали, і повідомили, що приблизно два тижні тому вагітна просто вдарилася животом об ручку дверей, їй нічого не було, не боліло. Лікар ОСОБА_34 в судовому засіданні дуже скептично відреагував на цю версію потерпілих, з урахуванням виявлених ним результатів травми, вважає її неправдоподібною. Свідки вважають, що якби вони перед операцією знали про травму, то, можливо, одразу подивилися б черевну порожнину вище і розширили обсяг першої операції. Вони переконані, що вагітна жінка зобов`язана берегтися. Пацієнтка була зобов`язана повідомити про будь-яку отриману травму лікаря, у якого вона стояла на обліку. Лікар міг би все це попередити. Але без звернення жінки наслідки травми попередити неможливо. Якби жінка повідомила про травму, все могло б завершитися операцією кесарева розтину. За станом здоров`я пацієнтка не підлягала транспортуванню з Любомльської лікарні в обласну лікарню. Травма живота може бути причиною передчасного відшарування плаценти, це один з факторів. Якщо матка в тонусі, для відшарування плаценти достатньо удару невеликої сили. Після початку кровотечі, спричиненої відшаруванням плаценти, може спочатку утворитися внутрішньоматкова гематома, але через деякий час це проявиться зовні, розпочнеться масивна кровотеча з піхви. Матка розташована на рівні пупка. Стару гематому синюшно-багрового кольору виявили в ОСОБА_11 зліва на рівні пупка. Відшарування відбувається в нижньому сегменті, бо матка це м`язевий орган, який скорочується, зокрема і від механічного впливу. В цьому випадку плід не постраждав. Під час кесаревого розтину лікар ОСОБА_5 не могла побачити виявлену на животі жінки гематому, оскільки гематома була між шарами черевної стінки і не на шляху розрізу під час гінекологічної операції. Тому гематому виявили лише під час лапароскопії. Також свідки повідомили, що були присутні на засіданні клініко-експертної комісії управління охорони здоров`я Волинської ОДА під час розгляду випадку смерті ОСОБА_11 . Лікар ОСОБА_62 на засіданні доповідав про обставини надання медичної допомоги ОСОБА_11 . Заслухали ОСОБА_5 , як лікуючого лікаря, здається, судово-медичного експерта. На засіданні був головний акушер-гінеколог області ОСОБА_19 .

Свідок ОСОБА_92 , лікар-анестезіолог КНП «Любомльське ТМО» Любомльської міської ради, після роз`яснення йому його процесуальних прав і обов`язків свідка, надавити показання як свідок у кримінальному провадженні відмовився на підставі ст. 63 Конституції України, тому що обвинувачена ОСОБА_5 є його дружиною.

Суд також установив, що відповідно до розділу І «Загальні положення» наказу МОЗ України від 29.11.2013 №1031 «Про затвердження порядку обліку та розгляду випадків смерті жінок під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді», смерть від травми не відноситься до материнської, а кваліфікується як смерть від нещасного випадку, навіть якщо померла є породіллею.

Варто зазначити, що в обвинувальному акті щодо ОСОБА_5 , як у первинному, так і у зміненому, посмертний діагноз в повному обсязі не зазначено. Водночас, діагноз це всі захворювання, що були виставлені пацієнту клінічно, та включають в себе основне захворювання, яке саме по собі або через свої ускладнення привело хворого за медичною допомогою, втратою працездатності або причиною смерті; конкуруючі, поєднані, фонові, супутні та ускладнення основного захворювання. В судово-медичному заключенні щодо ОСОБА_17 ці діагнози чітко визначені, від основного до супутнього. Неможливо взяти від діагнозу якусь його частину, проігнорувати його в цілому чи взяти окремі складові для обгрунтування певної версії подій, сформованої стороною обвинувачення, стороною захисту чи повідомленою потерпілими.

Слідчий у кримінальному провадження у своєму запиті від 20.03.2018 просив Генерального директора ТМО Любомльського і Шацького районів ОСОБА_12 повідомити про результат проведення службового розслідування за фактом смерті породіллі ОСОБА_11 у медичному закладі та про притягнення винних осіб до відповідальності, з наданням відповідних копій документів. У разі, якщо таке розслідування не проводилося, слідчий просив керівника медичного закладу ініціювати його проведення, встановити винних осіб і притягнути їх до дисциплінарної відповідальності. Крім того, слідчий звернув увагу керівника, що всупереч вимогам спільного наказу МВС України, МОЗ України, ГПУ від 29.09.2017 №807/1193/279 «Про затвердження Порядку взаємодії між органами та підрозділами Національної поліції, закладами охорони здоров`я та органами прокуратури України при встановленні факту смерті людини», повідомлення щодо констатування смерті ОСОБА_11 від ТМО Любомльського і Шацького районів у правоохоронні органи не надходило.

У відповіді на запит слідчого від 20.03.2018 Генеральний директор ТМО Любомльського і Шацького районів ОСОБА_12 повідомив, що повідомлення про смерть породіллі ОСОБА_11 в правоохоронні органи на надсилали, тому що факту насильницької смерті встановлено не було. Тому відповідно до наказу МОЗ України від 25.06.2009 №450 «Про проведення моніторингу випадків смерті жінок під час вагітності, пологів і у післяпологовому періоді» про даний випадк було повідомлено головного спеціаліста з акушерства та гінекології управління охорони здоров`я Волинської ОДА ОСОБА_19 та було створено комісію управління охорони здоров`я, яка негайно прийняла рішення про проведення розтину спеціалістами обласних установ, зокрема начальником Волинського обласного патанатомічного бюро ОСОБА_93 та заступником начальника Волинського обласного бюро судово-медичної експертизи ОСОБА_24 . Рішення про створення цієї комісії та її склад було прийнято керівництвом управління охорони здоров`я Волинської ОДА. Лише під час проведення розтину було встановлено травматичну причину смерті, тому у свідоцтві про смерть було зазначено діагноз: Гостра масивна крововтрата. Двохмоментний травматичний розрив селезінки. Закрита тупа травма живота. Стан після кесарського розтину, екстирпація матки з додатками, спленектомія. На цей час створена комісія управління охорони здоров`я Волинської ОДА відповідно до наказу від 28.92.2018 №85-ос/в «Про випадок смерті породіллі» та було проведено розбір даного випадку 06.03.2018. Протоколу засідання та висновку вони на цей час не мають. Результати рішення комісії можна отримати в управлінні охорони здоров`я Волинської ОДА (т. 2 арк. 235-237).

Під час розгляду обвинувачення щодо ОСОБА_5 наказ від 28.92.2018 №85-ос/в «Про випадок смерті породіллі» та протокол засідання вказаної комісії від 06.03.2018 суду не надано.

Суд установив, що наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року №752 затверджено Порядок контролю якості медичної допомоги, відповідно до якого контроль якості надання медичної допомоги здійснюється шляхом застосування методів зовнішнього та внутрішнього контролю якості медичної допомоги, самооцінки медичних працівників, експертної оцінки, клінічного аудиту, моніторингу системи індикаторів якості, атестації/сертифікації відповідно до вимог чинного законодавства України та законодавства Європейського Союзу.

Внутрішній контроль якості надання медичної допомоги здійснюється керівництвом закладів охорони здоров`я та або медичними радами закладів охорони здоров`я в межах повноважень, визначених законодавством, зокрема шляхом контролю за кваліфікацією лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою та професіоналів з вищою немедичною освітою, які працюють у закладі охорони здоров`я; самооцінки медичних працівників: організації надання медичної допомоги у закладі охорони здоров`я; моніторингу реалізації управлінських рішень; моніторингу дотримання структурними підрозділами закладу охорони здоров`я стандартів у сфері охорони здоров`я, клінічних протоколів; моніторингу системи індикаторів якості медичної допомоги: вивчення думки пацієнтів щодо наданої медичної допомоги.

Зовнішній контроль якості надання медичної допомоги здійснюється органами державної виконавчої влади в межах повноважень, визначених законодавством, зокрема шляхом контролю за дотриманням ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики, проведення акредитації закладів охорони здоров`я, атестації лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою, професіоналів з вищою немедичною освітою, які працюють у системі охорони здоров`я, проведення клініко-експертної оцінки якості та обсягів медичної допомоги.

Відповідно до зазначеного Порядку, контроль якості наданої медичної допомоги проводиться у випадках, зокрема, смерті пацієнтів, розбіжності встановлених діагнозів, недотримання закладами охорони здоров`я стандартів медичної допомоги (медичних стандартів), клінічних протоколів, табелів матеріально-технічного оснащення, а також у випадках, що супроводжуються скаргами пацієнтів та/або близьких осіб, які доглядають за пацієнтами, шляхом клініко-експертної оцінки якості та обсягів медичної допомоги.

Клініко-експертна оцінка якості та обсягів медичної допомоги здійснюється шляхом експертизи клінічних питань діагностики, лікування та реабілітації медичними радами закладів охорони здоров`я, клініко-експертними комісіями Міністерства охорони здоров`я України та/або управлінь охорони здоров`я протягом 30 днів з дня надходження відповідного звернення або з ініціативи МОЗ України, про що складається висновок за результатами клініко-експертної оцінки за формою, наведеною в додатку до цього Порядку.

Відповідно до Положення про клініко-експертну комісію МОЗ, структурних підрозділів з питань охорони здоров`я обласних державних адміністрацій, яке затверджене наказом МОЗ України від 06.08.2013 №693 «Про організацію клініко-експертної оцінки якості медичної допомоги», клініко-експертна комісія з питань охорони здоров`я обласних державних адміністрацій для колегіального розгляду клініко-експертних питань діагностики, лікування та реабілітації в закладах охорони здоров`я незалежно від форми власності та підпорядкування та у фізичних осіб підприємців, що провадять господарську діяльність з медичної практики щодо надання медичної допомоги та медичних послуг.

Підставою для здійснення клініко-експертної оцінки якості обсягів медичної допомоги та медичних послуг відповідно до цього Положення є наказ МОЗ України або відповідного органу охорони здоров`я, який приймається за результатами розгляду запитів і звернень фізичних та юридичних осіб з ініціативи МОЗ України.

Крім того, Наказом МОЗ України від 29 листопада 2013 року №1031 було затверджено Порядок проведення постійного моніторингу та розгляду випадків смерті жінок під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді, який був чинним до 08.10.2018, і встановлював процедуру надання повідомлення про випадки смерті жінок під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді, надання копій первинної облікової медичної документації та визначення причин материнської смерті з метою її попередження. Вказаний порядок містив визначення понять, зокрема, «материнська смерть», «нещасний випадок» із зазначенням кодування цих випадків за певними рубриками. Також Порядок регулював проведення моніторингу випадків настання смерті жінки під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді і розгляду таких випадків відповідними експертними комісіями. У Порядку терміни вживаються в таких значеннях:

материнська смерть - смерть жінки, що настала в період вагітності (незалежно від її тривалості та локалізації) або протягом 42 днів після її закінчення з будь-якої причини, пов`язаної з вагітністю, обтяжена нею або її веденням, але не від нещасного випадку чи з випадкових причин (основна патологія, яка може бути діагностована у вагітної, роділлі та породіллі, об`єднана в XV клас за МКХ-10 і займає рубрики від О00 до О99 з урахуванням винятків, до яких відносяться випадки материнської смерті від ВІЛ-хвороби (В20-В24) і акушерського правця (А34), що кодуються рубриками І класу, проте входять до розрахунку показників материнської смертності, при цьому враховується, що акушерські стани, які кодуються О96 та О97 (коди XV), не включаються у розрахунок показника «материнської смерті»);

материнська смерть, безпосередньо пов`язана з акушерськими причинами, - смерть унаслідок акушерських ускладнень вагітності, пологів або у післяпологовому періоді, а також унаслідок втручань, недогляду, неправильного лікування або низки подій, пов`язаних з будь-якою із зазначених вище причин;

материнська смерть, опосередковано пов`язана з акушерськими причинами, - смерть унаслідок хвороби, що існувала раніше або виникла під час вагітності без зв`язку з безпосередньою акушерською причиною, проте обтяженої фізіологічним впливом вагітності;

нещасний випадок у період вагітності, пологів або протягом 42 днів після пологів - раптове ушкодження здоров`я, пов`язане чи не пов`язане з виробничою діяльністю, спричинене падінням, пораненням механічними силами (у тому числі тілесні ушкодження, заподіяні іншими особами), дією електричного струму, випроміненням, вкрай високою чи низькою температурою зовнішнього середовища, випадковим зануренням у воду, випадковим отруєнням, контактом з тваринами, ураженням блискавкою, травмами унаслідок стихійного лиха або іншими обставинами непереборної сили (ці випадки кодуються рубриками із класу ХІХ МКХ-10 «Травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх чинників» (S00-T98), при цьому у випадках смерті від травм як основні коди слід вказувати коди зовнішніх причин (V01-Х59), а інші стани, які можуть бути зумовлені зовнішніми причинами, класифікуються в класах І-ХVІІІ. Для цих станів коди класу ХХ слід використовувати тільки як додаткові);

смерть, пов`язана з вагітністю, - смерть жінки, яка настала під час вагітності, пологів або протягом 42 днів після пологів, незалежно від причини, у тому числі нещасний випадок або випадкова причина,які її спричинили.

Про усі важкі стани вагітних, роділь та породіль, які загрожують життю, медичні працівники, що надають медичну допомогу, повинні невідкладно повідомляти адміністрацію закладу охорони здоров`я та головного спеціаліста з акушерства та гінекології територіального структурного підрозділу з питань охорони здоров`я, який відразу повідомляє про ситуацію, що виникла, головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «Акушерство та гінекологія», з метою подальшої координації дій медичних працівників.

Про усі випадки смерті жінок під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді головним спеціалістом з акушерства та гінекології територіального структурного підрозділу з питань охорони здоров`я терміново надається оперативна інформація до МОЗ України, упродовж першої доби з моменту смерті, про випадок, що мав місце поза закладом охорони здоров`я, - протягом перших трьох діб.

Копії первинної медичної документації, що була на момент смерті жінки (форма №111/о «Індивідуальна карта вагітної і породіллі», форма №096/о «Історія пологів», форма №003/о «Медична карта стаціонарного хворого», форма № 113/о «Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні», форма № 106/о «Лікарське свідоцтво про смерть», що затверджені наказами МОЗ) надаються до МОЗ України головним спеціалістом з акушерства та гінекології територіального структурного підрозділу з питань охорони здоров`я упродовж перших трьох робочих днів з моменту смерті жінки.

Розтин тіла у випадку смерті під час вагітності, пологів та післяпологового періоду здійснюється спеціалістами з патологічної анатомії або судово-медичними експертами не нижче І кваліфікаційної категорії на базі централізованих патолого-анатомічних відділень (бюро), територіальних патолого-анатомічних відділень.

Патолого-анатомічний розтин при акушерській патології має здійснюватись у максимально ранній строк після настання смерті (до 24-х годин) з обов`язковим проведенням необхідних для встановлення істинної причини смерті посмертних біохімічних, бактеріологічних, інших додаткових досліджень, що забезпечують достовірність діагнозу та висновку про причину смерті.

Патолого-анатомічне дослідження у випадках смерті під час вагітності, пологів та післяпологового періоду має бути повним. При цьому використовуються методики, що виключають артефіціальний вплив під час розтину, дають змогу забезпечити широкий доступ до досліджуваних органів, виявлення джерел кровотечі, проведення проб на наявність повітря в плевральних порожнинах при катетеризації підключичних вен, тестів на повітряну емболію порожнин серця, забір крові і шматочків внутрішніх органів для бактеріологічного дослідження, крові на антитіла до ВІЛ, у разі масивної інфузійної терапії - забір крові для визначення осмолярності, аніонного і катіонного складів. Результати секційного дослідження трупа обов`язково мають підкріплюватися повним гістологічним дослідженням.

Судом досліджено висновок за результатами клініко-експертної оцінки управління охорони здоров`я Волинської ОДА (без дати) за фактом смерті породіллі ОСОБА_11 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , яка проживала у АДРЕСА_3 , що стався 12.02.2018 у відділенні анестезіології з палатами інтенсивної терапії ТМО Любомльського і Шацького районів, надісланий 26.04.2018 за підписом заступника начальника управління охорони здоров`я ОСОБА_94 слідчому на запит від 22.03.2018, виконавець ОСОБА_19 (т. 3 арк. 22-33).

З висновку установлено, що клініко-експертною комісією у складі голови комісії ОСОБА_94 , членів комісії ОСОБА_19 , ОСОБА_95 , ОСОБА_96 , ОСОБА_97 , ОСОБА_98 , ОСОБА_99 , ОСОБА_100 , ОСОБА_101 , секретаря комісії ОСОБА_102 , в присутності лікарів акушерів-гінекологів Волинської обласної клінічної лікарні ОСОБА_91 , ОСОБА_103 , заступника начальника обласного бюро судово-медичної експертизи ОСОБА_24 , медичних працівників ТМО Любомльського і Шацького районів, які надавали медичну допомогу померлій та новонародженій дитині (прізвища не вказано), міських і районних акушерів-гінекологів, опрацьовано матеріали: Історії пологів №739, №774, №18, №86, медичну карту новонародженого №86, Індивідуальну карту вагітної та породіллі №169, лікарське свідоцтво про смерть №14, обмінну карту, висновок судово-медичного експерта №14. Висновок підписано головою, членами та секретарем комісії.

Комісією, зокрема, установлено, що за результатами клініко-експертної оцінки комісія дійшла таких висновків. Комісія вважає, що у випадку померлої ОСОБА_11 мала місце поєднана патологія, така як двохмоментний травматичний розрив селезінки і акушерська патологія: двічі оперована матка, передчасне відшарування плаценти, часткове врощення плаценти в післяопераційні рубці. Пусковим механізмом в даному випадку був підкапсульний розрив селезінки, який наступив напередодні поступлення жінки в стаціонар і призвів до хронічного ДВЗ синдрому (дисиміноване внутрішньосудинне згортання крові). На фоні хронічного ДВЗ синдрому почалося кровомазання з послідуючим передчасним відшаруванням плаценти в 33 тижні вагітності і масивною крововтратою. Вже на момент поступлення у жінки мав місце геморагічний шок, який усугубився в процесі операції, про що свідчать дві зупинки серцевої діяльності, гемодинамічні показники.

Масивна крововтрата, що мала місце у випадку померлої, клінічно і за патофізіологічними характеристиками протікала в 3 етапи-стадії: етап нестабільних життєвих функцій протягом 1 доби; етап стабілізації життєвих функцій і покращення загального стану жінки; етап наростання органної недостатності, що призвело до смерті.

Причиною смерті породіллі був важкий геморагічний шок, який призвів до поліорганної недостатності з кризою мікроциркуляції (за даними патогістологічного дослідження).

Попередити смерть породіллі в даному випадку було неможливо.

Допитаний судом свідок ОСОБА_104 посвідчив, що 2018 року працював на посаді заступника начальника управління охорони здоров`я Волинської ОДА. Відповідно до висновку, був головою клініко-експерної комісії, мав обов`язки організувати роботу комісії. Чому у висновку комісії за результатами розгляду випадку смерті ОСОБА_11 не зазначена дата, пояснити не може; про це потрібно запитати секретаря комісії. На засіданні точно були присутні ОСОБА_19 , ОСОБА_105 , ОСОБА_106 , завідувач патанатомії ОСОБА_40 , були запрошені спеціалісти з Любомльського ТМО. Комісія досліджувала медичну документацію, він брав участь в обговоренні, фізичну наявність висновку судмедексперта не пам`ятає, але на щось вони повинні були спиратися. Під час засідання заслуховували лікарів з Любомльського ТМО, була завідувачка відділення, лікарі стаціонару, прізвищ не пригадує. Якщо є його підпис, то висновок підтверджує. Комісія не вживає заходи щодо дисциплінарної відповідальність медичних працівників, які допустили недоліки. Комісія може це рекомендувати генеральному директору ТМО. Присутність на засіданні комісії судмедексперта ОСОБА_24 пам`ятає. Засідання комісії оформляють протоколом. Склад комісії є постійним, залучають членів за напрямком спеціалізації випадку, що розглядають. Чи лікар ОСОБА_19 повідомляв, що консультував померлу ОСОБА_11 і що вона повинна була в нього народжувати, він не пам`ятає; якщо повідомляв, то в протоколі засідання комісії повинно бути зазначено. Щодо конфлікту інтересів ОСОБА_19 заходи не вживали. Смерть ОСОБА_11 розглядали як материнську, навіть при наявності травм. В такому випадку комісія пише відповідний лист МОЗ України.

Допитана судом свідок ОСОБА_107 посвідчила, що працює у Волинському обласному центрі статистики, завідувачем інформаційно-аналітичного відділу; 2018 року також обіймала цю посаду. Вона брала участь у засіданні клініко-експертної комісії з розгляду випадку смерті ОСОБА_11 як секретар комісії. Коли проводили вказане засідання комісії та складали висновок, не пам`ятає; думає, що було дотримано встановлені строки проведення засідання (протягом місяця, строк може бути продовжений на 15 днів). Висновок комісії був складений у день засідання. Чому у висновку комісії щодо випадку за фактом смерті ОСОБА_11 не вказана дата, не знає, пригадати не може, можливо, описка. На засідання комісії запрошують експертів, які склали довідку, представників медзакладу, у якому сталася подія, причетних до відповідного випадку лікарів. Вона припускає, що згідно з наказом, засідання комісії могло бути проведено у березні 2018. Чи було складено протокол проведення засідання комісії, не пам`ятає. На засіданні комісії зачитували довідку, у якій зазначена медична документація, що була опрацьована експертами. Про заяви щодо конфлікту інтересів за вказаним випадком не пригадує.

Свідок ОСОБА_19 суду посвідчив, що у 2018 році він працював головним спеціалістом з акушерства та гінекології управління охорони здоров`я Волинської ОДА і був членом клініко-експертної комісії, координатором експертів за напрямом «Акушерство і гінекологія» управління охорони здоров`я ОДА. Він безпосередньо брав участь у роботі клініко-експертної комісії у зв`язку з випадком смерті ОСОБА_11 . Висновок комісії складають безпосередньо після засідання комісії, яке відбулося приблизно через місяць після смерті ОСОБА_11 . В розпорядження комісії необхідну медичну документацію надавала секретар комісії ОСОБА_108 . Встановлені клініко-експертною комісією недоліки на етапі жіночої консультації та на етапі стаціонару він підтверджує. Встановлені недоліки стосувалися діяльності лікарів, що вели вагітність ОСОБА_11 . На засідання комісії запрошувались начмед Любомльського ТМО та лікар ОСОБА_5 . Встановлені недоліки на кінцевий результат щодо висновків не впливали. Неналежним чином медичну документацію у жіночій консультації на амбулаторному рівні вів лікар, він думає, що це ОСОБА_5 , але не впевнений, він висновку не писав, але підписував. Якби було встановлено, що інший лікар допустив вказані недоліки, то цей лікар був би запрошений на засідання комісії, але іншого лікаря на засіданні не було. Чи була на засіданні комісії лікар ОСОБА_26 , він не пам`ятає. Відомості про діагнози ОСОБА_11 комісія брала з медичної документації та висновку судмедекспертизи. Згідно з медичною документацією, жінка перебувала на стаціонарному лікуванні, тому комісія вивчала історії пологів №739, №774, №18, №86, загрози вагітності не було. Виступ лікаря ОСОБА_5 на засіданні комісії не пам`ятає. Висновок судмедексперта ОСОБА_24 №14 комісія опрацьовувала, досліджувала, взяла до уваги. Він особисто з висновком ознайомився, з вказаною причиною смерті ОСОБА_11 згідний. Чи був присутній експерт ОСОБА_24 на засіданні комісії, він не пам`ятає. Шкала оцінки ризиків Coopland була відмінена, хоча у висновку комісії є посилання на неї. Орієнтувались на такий недолік, як заниження ступеня ризику, бо аналізували медичну документацію. Недолік про відсутність рекомендацій щодо контрольних УЗД вказаний згідно з медичною документацією. Особисто йому ОСОБА_30 надавала, напевно, три УЗ-обстеження. Щодо визначення місця родорозрішення, відповідно до вказаного в документації плану ведення вагітності, то не було чітко сплановано час та місце закладу, куди мала бути скерована ОСОБА_30 на пологи. Це зазначено як недолік, тому що про це не вказано в медичній документації. Йому особисто було відомо, де буде народжувати ОСОБА_30 у них в пологовому будинку, вона зверталася до нього особисто і він їй пообіцяв, що буде брати участь в пологах. Однак, комісію він про це не повідомив, бо не вбачав конфлікту інтересів. Також комісія дійшла висновку, що ОСОБА_11 пізно стала на облік по вагітності, на 23 тижні вагітності, це пізня явка, рекомендовано до 12 тижнів. В чому полягав недолік, що ОСОБА_11 згідно з наказами МОЗ обстежена не в повному обсязі, він не пам`ятає. Надання медичної допомоги ОСОБА_17 відповідало стандартам медичної допомоги при акушерських кровотечах на рівні жіночої консультації відповідно до наказу №417. На 37 тижні вагітності вона мала бути скерована до закладу ІІІ рівня, однак ОСОБА_11 до цього не дожила. Згідно з медичною документацією, ОСОБА_17 поступила на госпіталізацію у стані середньої важкості, але на його думку, вона поступила у важкому стані. Проте це не вплинуло на результат. Медичну допомогу їй надавали як при важкому стані. Вважає, що встановлені комісією недоліки на амбулаторному рівні суттєвого значення не мали, на смерть ОСОБА_31 не вплинули. Висновок за результатами клініко-експертної комісії був виготовлений згідно з відповідним наказом МОЗ. При складанні висновку голову та членів комісії про конфлікт інтересів він не повідомляв. Висновок клініко-експертної комісії підписував приблизно через місяць після смерті ОСОБА_11 . Про встановлені недоліки повідомили генеральному директору Любомльського ТМО. Заходи та інформацію про виконання рекомендацій комісії має надати головний лікар Любомльського ТМО, комісія не вправі накладати дисциплінарні стягнення. За результатами цього випадку в МОЗ у 2018 році засідання комісії не було.

Свідок ОСОБА_109 суду посвідчив, що працює начальником обласного патолого-анатомічного бюро. В лютому 2018 року як член клініко-експертної комісії управління охорони здоров`я Волинської ОДА був присутній під час проведення розтину трупа ОСОБА_11 , який проводив судмедексперт ОСОБА_24 на підставі постанови слідчого у кримінальному провадженні про призначення судово-медичної експертизи. Експерт ОСОБА_41 проводив технічну роботу. Свідок був присутній під час засідання клініко-експертної комісії управління охорони здоров`я Волинської ОДА, де обговорювали випадок смерті ОСОБА_11 . За результатами розгляду встановили терміни для вжиття заходів щодо виявлених недоліків. В день проведення розтину він розпитував потерпілого ОСОБА_8 , за яких обставин його вагітна дружина отримала травму. Потерпілий розповів, що вона незадовго до смерті вдарилася животом об дверну ручку. Однак після поступлення жінки в лікарню з масивною кровотечею та збирання анамнезу про будь-яку травму ні вагітна, ні її родичі не повідомляли, хоча про травму знали. Вважає, що якби не було розриву селезінки, ми б тут (в судовому засіданні) не збиралися. Причина смерті породіллі геморагічний шок, падіння об`єму циркулюючої крові. Крововтрата наступила від травми, що призвела до відшарування плаценти. Травма отримана до поступлення в лікарню. Вважаю, що саме травматичний механізм відшарування плаценти. Бачив синець на животі, бачив видалену селезінку. Вважає, що травма селезінки була до поступлення в лікарню, в клінічному перебігу відбувся двохмоментний розрив селезінки; має відповідні знання, бо раніше працював судовим гістологом. Мало місце відшарування плаценти як гострий процес, було два післяопераційні рубці на матці, плацента була розміщена на передній стінці, було часткове врощення плаценти в тканину матки. Матка в нижній частині була просякнута кров`ю. Вагітна поступила в лікарню у тяжкому стані. Попередити смерть породіллі було неможливо.

Допитана судом свідок ОСОБА_110 суду посвідчила, що брала участь у роботі клініко-експертної комісії за фактом смерті ОСОБА_11 . На момент цих подій була заступником директора КП «Луцький клінічний пологовий будинок», була залучена як експерт за напрямком «Акушерство і гінекологія». З медичної документації комісії надавали: індивідуальну карту вагітної, історію пологів, лікарське свідоцтво про смерть, судово-медичний висновок експерта. Обставини пам`ятає в загальному, медичної документації щодо перебування вагітної жінки на стаціонарному лікування під час вагітності не бачила, чи була обмінна карта, не пам`ятає. Клініко-експертна оцінка проводиться з метою зрозуміти причину смерті, виявити недоліки, не допустити такі ж в майбутньому. Які саме недоліки були встановлені, не пам`ятає. За яких обставин були отримані жінкою констатовані у висновку СМЕ тілесні ушкодження, не пам`ятає. Комісія оцінювала наявну документацію, але відносно яких саме медичних працівників, сказати не може. Якщо встановили недоліки, зазначається особа, яка їх допустила. У висновку за результатами клініко-експертної оцінки були зазначені недоліки щодо ведення документації. Питання про притягнення до дисциплінарної відповідальності осіб виноситься головою комісії. Не з`ясовували, хто вів породіллю на етапі жіночої консультації. Вона думає, що лист про виявлені недоліки направляють в медзаклад, де вони були допущені; чи голова комісії направив відповідний лист в цьому випадку, вона не знає. Повністю погоджується з висновком комісії, вважає його повним та достовірним, за винятком посилання на положення наказу, що втратив чинність, щодо оцінки ризиків за шкалою Coopland. Стан ОСОБА_11 був оцінений при поступленні як середньої важкості, але стан жінки був важкий, про що свідчить зупинка серця; конкретно даних медичної документації не пам`ятає, але медична допомога жінці надавалася як при важкому стані. Встановлені комісією недоліки не перебували у причинному зв`язку зі смертю породіллі. Чи заходи з усунення недоліків були визначені на момент підписання висновку, відповісти не може. Дати засідання комісії і складання висновку не пам`ятає. Чи був безпосередньо у розпорядженні членів комісії висновок судмедексперта, не пам`ятає. Засідання комісії відбувалося в обласному управлінні охорони здоров`я Волинської ОДА, скільки було засідань не пам`ятає, одне або кілька. Розглядали питання, що входять до компетенції комісії. Зазвичай, комісія заслуховує зміст медичної документації, причетних до даного питання лікарів, ставлять запитання, обговорюють, складають висновок. Висновок комісії перед тим, як підписувати, читала. Випадок з ОСОБА_11 був дуже складний. Лікарі, які надавали їй допомогу, зробили все можливе і неможливе. Рубець на матці і врощення плаценти не є факторами ризику відшарування плаценти. Врощення не призводить до відшарування. Відшарування нормально розташованої плаценти передбачити неможливо. Розміщення плаценти по передній стінці матки це норма. Рубці на матці не завжди призводять до врощення плаценти. Відшарування плаценти без клінічних ознак протягом одного-двох тижнів це малоймовірно. Чи має значення сила травми для відшарування плаценти, однозначно відповісти не можна, буває по-різному. Однак пацієнтка зобов`язана повідомити лікаря про травму. Наслідки травми передбачити неможливо. УЗД допомагає діагностиці під час ведення вагітності. Сім УЗД для об`єктивності достатньо, це очевидно були ще й додаткові дослідження. Патологію діагностує УЗД. Як лікар акушер-гінеколог та експерт за напрямком «Акушерство і гінекологія» свідок ствердила, що за змістом висновку клініко-експертної комісії підстав для направлення у вказаний в медичній документації термін вагітності ОСОБА_11 до закладу охорони здоров`я ІІІ рівня не було.

Проаналізувавши участь лікаря ОСОБА_19 у наданні медичної допомоги померлій ОСОБА_11 за її безпосереднім зверненням до нього у зв`язку з другою і третьою вагітністю та пологами, фактичну участь ОСОБА_19 як головного спеціаліста з акушерства та гінекології управління охорони здоров`я Волинської ОДА в організації надання медичної допомоги ОСОБА_11 у період з 09.02.2018 до 12.02.2018, участь ОСОБА_19 як координатора експертів за напрямом «Акушерство і гінекологія» та члена клініко-експертної комісії управління охорони здоров`я Волинської ОДА у роботі клініко-експертної комісії та формуванні висновку за результатами клініко-експертної оцінки за фактом смерті породіллі ОСОБА_11 , суд вважає, що очевидним є той факт, що лікар ОСОБА_19 діяв в умовах потенційного та реального конфлікту інтересів.

Крім того, за формою висновок клініко-експертної комісії складений з порушенням визначеного наказом МОЗ Порядку, оскільки, принаймні у наданому прокурором суду примірнику висновку, 11 аркушів висновку є непрошитими, непронумерованими, без зазначення дати складання та підписання висновку головою, секретарем та членами комісії.

Проте суд допитав вісім свідків, зокрема і лікаря ОСОБА_19 , які були членами та присутніми під час роботи клініко-експертної комісії, оцінки випадку смерті, які надали в суді показання під присягою та підтвердили викладені комісією висновки майже в повному обсязі.

Тому з урахуванням показань вказаних допитаних судом свідків, у їх сукупності, суд вважає висновок клініко-експертної комісії допустимим доказом у вказаному кримінальному провадженні.

Поряд з цим висновок за результатами клініко-експертної оцінки за фактом смерті породіллі ОСОБА_11 не підтверджує будь-яких порушень професійних обов`язків лікарем ОСОБА_5 та не конкретизує лікарів, у чиїх діях коміся вбачає зазначені у висновку недоліки.

Суд дослідив висновок експерта №14 від 18.04.2018 за результатами проведення судово-медичним експертом ОСОБА_24 , якого попереджено про кримінальну відповідальність за статтями 384, 385 КК України, судово-медичної експертизи трупа ОСОБА_11 , на підставі постанови слідчого від 12.02.2018 у кримінальному провадженні, внесеному до ЄРДР 12.02.2018 за №0000036. Експертизу проведено у період з 12.02.2018 до 14.04.2018. На запит експерта від 28.03.2018 слідчому про представлення для проведення експертизи матеріалів кримінального провадження №0000036 станом на 18.04.2018 матеріали кримінального провадження експерту не представлено, хоча у п. 5 постанови слідчого про призначення експертизи вказано, що для ознайомлення експерту, при необхідності, надати матеріали кримінального провадження №0000036 (т. 3 арк. 1-21).

За результатами проведеного судово-медичного дослідження: зовнішнього і внутрішнього дослідження трупа ОСОБА_11 , вивчення даних медичної документації, а саме Історії пологів №86 ТМО Любомльського та Шацького районів, судово-гістологічного дослідження №193 від 15.03.2018, судово-імунологічного дослідження №36/к від 19.02.2018, беручи до уваги викладені в постанові слідчого питання, експерт встановив судово-медичний діагноз і сформулював судово-медичні підсумки дослідження. Судово-медичний діагноз:

Основний: Закрита тупа травма внутрішньочеревних і тазових органів. Забій матки. Двохмоментний травматичний розрив селезінки. Забій печінки. Крововилив у м`які тканини передньої черевної стінки. Ускладнення основного: Передчасне відшарування нормально розташованої (клінічно) плаценти. Пологи III в терміні 33 тижні передчасні. Геморагічний шок. Гостра масивна крововтрата. Постгеморагічна анемія.

Супутній: Патологічне прикріплення плаценти (рlасеntа іnсrеtа). Розрив стінки сечового міхура (інтраопераційно 09.02.2018 02:55-09:35). Стан після операцій (09.02.2018 02:55-09:35; 09.02.2018 21:05 10.02.2018 00:20): кесаревого розтину, екстирпації матки без додатків, ушивання стінки сечового міхура; релапаротомії: видалення придатків матки, перев`язки внутрішніх клубових артерій, спленектомії (видалення селезінки). Кіста яйника. 3-й день післяпологового періоду. Синець в ділянці лобка. Садно на тильній поверхні проксимальної фаланги III пальця правої кисті. Крововилив в міжреберний м`яз в VIII міжребер`ї справа. Посмертний злам тіла грудини.

Судово-медичні підсумки:

1. 2. При проведенні судово-медичної експертизи трупа ОСОБА_11 виявлено такі чотири групи тілесних ушкоджень:

I група: синець в ділянці лобка; садно на тильній поверхні проксимальної фаланги III пальця правої кисті; крововилив в міжреберний м`яз в VIII міжребер`ї справа. Ці тілесні ушкодження виникли від контактів з тупими предметами з обмеженою контактуючою поверхнею, за 1-3 доби до моменту настання смерті. Стосовно живої людини такі тілесні ушкодження за ступенем тяжкості відносяться до категорії легких тілесних ушкоджень і, в даному випадку, в причинному зв`язку з настанням смерті не перебувають.

II група: чотири післяопераційні рани: на передній стінці живота по серединній лінії, в надлобковій складці, в ділянці лівого підребер`я та в правій клубовій ділянці; ранки крапкових форм з синцями в правій підключичній ділянці, обох ліктьових ямках, тильних поверхнях обох кистей та на передній поверхні правого стегна всі ці ушкодження є наслідками оперативних втручань, дренування черевної порожнини та інших медичних маніпуляцій (ін`єкцій) і, в даному випадку, в причинному зв`язку з настанням смерті не перебувають.

ІІІ група: розрив стінки сечового міхура; злам тіла грудини. Дані тілесні ушкодження є ускладненнями медичних маніпуляцій: розрив сечового міхура міг утворитися під час операції екстирпації матки (згідно з даними історії пологів №86 ТМО Любомльського та Шацького районів 09.02.2018); перелом тіла грудини утворився від дії тупого предмету (закритого масажу серця) після настання смерті.

IV група: закрита тупа травма внутрішньочеревних і тазових органів у вигляді забою матки з передчасним відшаруванням плаценти, двохмоментного травматичного розриву селезінки, забою печінки, крововиливу в м`які тканини передньої черевної стінки.

Морфологічні ознаки, локалізація виявлених пошкоджень, дані гістологічного дослідження і представленої медичної документації вказують на те, що ушкодження (IV група) в ОСОБА_11 могли утворитись як від прямої ударної дії тупого предмету з контактом на передній черевній стінці зліва над пупком, так і при ударі об такий предмет з різким зміщенням внутрішніх органів при струсі тіла.

Морфологічні ознаки пошкоджень групи IV, дані гістологічного дослідження та дані медичної документації вказують на те, що ці тілесні ушкодження могли утворитися за 4-6-8 діб до моменту настання смерті (12.02.2018 07:15 по даним медичної документації) і за 3-5-7 діб до моменту видалення селезінки (09.02.2018 о 21:05 10.02.2018 о 00:20).

Слід зазначити, що двохмоментний розрив селезінки включає в себе два етапи: 1-й травма паренхіми селезінки без розриву капсули з послідуючим утворенням гематоми під капсулою, 2-й розрив капсули з кровотечею в черевну порожнину. В даному випадку 1-й етап травматизації селезінки відбувся у вище зазначені строки, а 2-й етап (розрив капсули з кровотечею) відбувся, враховуючи клінічну симптоматику описану в історії пологів №86, в період між двома оперативними втручаннями 09.02.2018 між 09:30 і 18:30.

Стосовно живої людини такі тілесні ушкодження, як виявлена у ОСОБА_11 закрита тупа травма внутрішньочеревних і тазових органів (забою матки з передчасним відшаруванням плаценти, двохмоментного травматичного розриву селезінки, забою печінки), за ступенем тяжкості відносяться до категорії тяжких тілесних ушкоджень, що є небезпечними для життя в своєму клінічному перебігу (згідно з п.2.1.2. та п.2.1.3. о) «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень», затверджених Наказом МОЗ України №6 від 17.01.1995).

3. Смерть ОСОБА_11 настала від геморагічного шоку, що розвинувся на тлі гострої масивної крововтрати, внаслідок отриманої закритої тупої травми внутрішньочеревних і тазових органів у вигляді забою матки з передчасним відшаруванням плаценти, двохмоментного травматичного розриву селезінки, забою печінки, крововиливу в м`які тканини передньої черевної стінки.

Враховуючи вираженість трупних явищ та стан внутрішніх органів, смерть ОСОБА_11 настала, приблизно за 6-8 годин до моменту розтину трупа (12.02.2018 о 14:00), що не суперечить часу вказаному в представленій медичній документації (12.02.2018 о 07:15).

Згідно з Актом судово-імунологічного дослідження №36/к від 19.02.2018 кров трупа ОСОБА_11 відноситься до групи А з ізогемаглютиніном анти-В.

Біологічні об`єкти для судово-токсикологічного дослідження на наявність алкоголю не вилучались за недоцільністю (перебування на стаціонарному лікуванні більше 2-х діб).

Допитаний судом експерт ОСОБА_24 , заступник начальника Волинського обласного бюро судово-медичної експертизи з експертної роботи, суду роз`яснив, що судово-гістологічне дослідження тканин трупа ОСОБА_11 проводила судмедексперт Волинського обласного бюро СМЕ ОСОБА_111 , за результатами якого складено акт судово-гістологічного дослідження №193 від 15.03.2018. Геморагічний шок це захисна реакція організму, пов`язана із втратою крові, якщо внаслідок цього шоку настає смерть, то це крайні тяжкі форми шоку, 3-4 ступінь. Вказані у підсумках експертизи тілесні ушкодження IV групи слід розглядати в сукупності, як такі, що призвели до гострої масивної крововтрати, від якої розвинувся геморагічний шок. Передчасне відшарування плаценти відбулося внаслідок забою матки, ця причина стоїть на першому місці, так як за давністю травма отримана до моменту поступлення в лікарню. Керувався наказом МОЗ, який визначає причини відшарування плаценти: основні і фонові. Фонових не встановив. Зовнішні прояви крововиливу в м`які тканини передньої черевної стінки це тільки синець, без специфічних ознак, характерних для певного виду травми. Висновки зроблено на підставі огляду трупа і даних медичної документації. На його запит слідчий матеріали кримінального провадження не надав. Перед проведенням дослідження ознайомився з наданою медичною документацією. Історію пологів №86, після розтину з дозволу слідчого забрав, тому що так вимагає Інструкція щодо проведення СМЕ, оскільки смерть настала в стаціонарі лікарні. Амбулаторної карти ОСОБА_11 він під час дослідження не мав.

Травма отримана внаслідок концентрованого удару або тиснення в момент, коли потерпіла була в стані вдиху, з наповненими легенями і опущеною діафрагмою, це видно з характеру розривів селезінки. Оскільки тілесні ушкодження IV групи експерт подав у комплексі як одну травму, то він спочатку вирахував інтервали часу, протягом яких могли бути отримані ушкодження по кожному органу, потім ці інтервали склав, і вийшли такі дані: за 4-6-8 діб до моменту настання смерті та за 3-5-7 діб до моменту видалення селезінки. Основну орієнтацію зроблено на ушкодження селезінки, що випливає з механізму його виникнення. Експерт роз`яснив, що саме по собі відшарування плаценти також може спричинити цю крововтрату, від якої настав геморагічний шок. Ознаки гострої крововтрати експерт встановив під час розтину. Основні два органи гострої крововтрати це плацента, яка передчасно відшарувалася, і селезінка, що зазнала двохмоментного травматичного розриву; крововтрата була доповнена усіма виявленими крововиливами.

Крововилив на передній черевній стінці це фактично синець, який вказує на місце прикладання сили, місце контакту тупого травмуючого предмета (забою); крововилив це результат забою. Можна сказати інакше: забій м`яких тканин передньої черевної стінки у вигляді крововиливу в шкіру і підшкірну клітковину; забій тканин печінки у вигляді крововиливу в паренхіму; забій матки у вигляді передчасного відшарування плаценти. Була одна травма, яка пошкодила і порушила функцію внутрішніх органів, з часом вона проявилася: настало передчасне відшарування плаценти і в клінічному перебігу розрив капсули селезінки з кровотечею це все наслідки однієї травми. Ці тілесні ушкодження віднесено до тяжких саме у їх клінічному перебігу, а не в момент спричинення. В кожному травмованому органі свої клінічні наслідки. Травмуюча сила була достатньою для травми вказаних органів. Висновок про розрив капсули селезінки у період між двома оперативними втручаннями 09.02.2018 базується на даних медичної документації: на фоні інфузійної терапії, у жінки орієнтовно о 18:30 зафіксовано різке падіння тиску і значно збільшилася кількість крові по дренажах цей момент експерт вважає часом розриву капсули селезінки.

Експерт вважає, що тілесні ушкодження IV групи утворилися внаслідок травми, отриманої до звернення ОСОБА_11 в лікарню 09.02.2018, оскільки поступила жінка вже з матковою кровотечею внаслідок відшарування плаценти, що спричинене забоєм матки. Тому фактично експерт вважає неможливим отримання вказаної тупої травми живота після поступлення жінки в лікарню. Дослідження свідчить про те, що, скоріше за все, забій матки міг бути трохи раніше і був поштовхом до розвитку передчасного відшарування плаценти, яке клінічно проявилося у вигляді зовнішньої кровотечі напередодні поступлення жінки в стаціонар, коли вже був певний об`єм крововтрати внаслідок внутрішньої кровотечі через передчасне відшарування плаценти. На момент поступлення в лікарню стан жінки був тяжкий, про що свідчить зупинення кровообігу (двічі) під час операції кесаревого розтину. На момент передчасних пологів було нормальне розміщення плаценти. Експерт досліджував селезінку, під час операції видалену в повному обсязі. Виявив пошкодження селезінки, характерне для двохмоментного розриву. Жінка була гіперстенічної тілобудови; мала надлишкову вагу.

Експерт роз`яснив, що патологію селезінки, гемангіому, яку виявили наступні комісійні судмедекспертизи, він не виявив, здивований чому, можливо вона була невелика і не потрапила в розріз органу. Вважає, що вказану патологію повинні були діагностувати під час проведення УЗД при житті жінки, бо в неї це вже третя вагітність. Однак таких даних у наданій йому на дослідження медичній документації не було.

Вислів «могли утворитися» - це не припущення, а твердження щодо можливих варіантів механізму утворення цих тілесних ушкоджень: як від прямої ударної дії тупого предмета з контактом на передній черевній стінці зліва над пупком, так і при ударі об такий предмет, з різким зміщенням внутрішніх органів при струсі тіла.

Експерт роз`яснив, що у ділянці крововиливу на передній черевній стінці операцію кесаревого розтину не проводили; реанімаційні заходи не здійснювали, принаймні не повинні були, операція щодо видалення селезінки не проводилася; він описував цю ділянку як ділянку з цілою шкірою.

Під час розтину трупа інформації про травмування вагітної не мав; матеріали кримінального провадження не отримав. Однак він брав участь у слідчому експерименті з потерпілим і може прокоментувати, що отримання виявлених ним тілесних ушкоджень IV групи за продемонстрованих потерпілим під час слідчого експерименту обставин виключається, оскільки проміжок часу від вказаної потерпілим дати отримання травми не відповідає встановленим морфологічним ознакам синця на передній черевній стінці жінки; також отримання жінкою описаної ним травми не могло відбутися за продемонстрованих під час слідчого експерименту обставин, у зв`язку з невідповідним напрямком дії сили під час контакту. Початок передчасного відшарування плаценти з причини травмування опосередковано залежить сили удару, в першу чергу має значення напрямок сили удару і ступінь стиснення внутрішніх органів.

У п. 12 лікарського свідоцтва про смерть він вказав орієнтовний час отримання травми (січень 2018, без дати), який уточнив після проведення усіх необхідних досліджень.

26.04.2018 він був запрошений як консультант і присутній на засіданні клініко-експертної комісії управління охорони здоров`я Волинської ОДА, однак будь-які відомості, що становлять таємницю слідства, він присутнім не повідомляв.

Отже, експерт ОСОБА_24 в судовому засіданні підтвердив підсумки експертного дослідження (висновок №14) в повному обсязі. Його роз`яснення суд вважає послідовними, обґрунтованими.

Свідок ОСОБА_112 , судово-медичний експерт Любомльського і Шацького районів Волинського обласного бюро СМЕ, повідомив суду, що працював на цій посаді 2018 року. Він був присутній під час судово-медичного дослідження трупа ОСОБА_11 , яке проводив експерт ОСОБА_24 , в статусі його помічника. Ще були присутні лікарі. Він не пам`ятає, чи був присутній слідчий ОСОБА_113 , заходив точно. Всі організаційні питання вирішував експерт ОСОБА_24 .

Свідок ОСОБА_114 , т.в.о. начальника сектору дізнання Ковельського РУП ГУНП у Волинській області, у 2018 році працював старшим слідчим СВ Любомльського ВП, тимчасово виконував обов`язки заступника начальника слідчого відділення. Начальник слідства доручив йому на підставі рапорту поліцейського про опрацювання відомостей із Інтернет-сайту району внести до ЄРДР відомості за фактом смерті ОСОБА_11 . Він зробив свою роботу, відправив відомості на реєстрацію, начальник підтвердив. Після внесення відомостей до ЄРДР, він виніс постанову про призначення судово-медичної експертизи, про що повідомив експерта ОСОБА_115 , після чого відразу поїхав і вручив вказану постанову експерту, кому не пам`ятає. У приміщенні СМЕ було багато людей і розтин вже розпочали. Достовірність висновку під сумнівів не ставив, не звернув увагу на час, вказаний у висновку. У приміщенні СМЕ були експерти ОСОБА_24 та ОСОБА_41 і постанову про призначення СМЕ він поклав на робочий стіл експертів.

Суд дослідив висновок експерта №69/2018/о від 26.04.2019 за результатами проведення експертною комісією Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи у складі голови комісії експерта ОСОБА_116 , членів комісії експертів ОСОБА_117 , ОСОБА_118 (доповідач) комісійної судово-медичної експертизи (за матеріалами кримінального провадження), на підставі постанови слідчого від 23.05.2018 у кримінальному провадженні, внесеному до ЄРДР 12.02.2018 за №0000036. Експертизу проведено у період з 25.09.2018 до 26.04.2019. Експертів попереджено про кримінальну відповідальність за статтями 384, 385 КК України (т. 3 арк. 112-167).

Вказану комісійну судово-медичну експертизу слідчий призначив постановою від 23.05.2018 після задоволення постановами від 23.05.2018 клопотань потерпілих ОСОБА_8 , ОСОБА_9 про призначення такої експертизи експертній установі за межами Волинської області (т. 3 арк. 58-70). Витрати, пов`язані з проведенням комісійної судово-медичної експертизи №69 від 26.04.2019, в розмірі 33 286,70 грн, оплатив потерпілий ОСОБА_9 , що підтверджує рахунок-фактура від 21.09.2018 (т. 3 арк. 111).

За клопотанням експерта ОСОБА_118 від 31.05.2018, яке слідчий задовольнив, постановою прокурора від 06.06.2018, було постановлено провести ексгумацію трупа ОСОБА_11 , яка захоронена на Любомльському міському кладовищі (т. 3 арк. 71, 77-81).

Дослідженими судом протоколом огляду трупа, пов`язаного з ексгумацією від 20.06.2018, та відеозаписом огляду детально зафіксовано проведення слідчим за участю, зокрема експертів ОСОБА_118 , ОСОБА_119 , потерпілого ОСОБА_9 , огляду трупа, пов`язаного з ексгумацією, ОСОБА_11 , яка захоронена на Любомльському міському кладовищі (т. 3 арк. 82-89).

Також експерт ОСОБА_120 заявив клопотання про надання йому оригіналу Медичної карти амбулаторного хворого за місцем проживання на ім`я ОСОБА_11 , ІНФОРМАЦІЯ_2 .

У протоколі тимчасового доступу до речей і документів від 16.07.2018 зафіксовано, що під час здійснення слідчим на підставі ухвали слідчого судді від 11.07.2018 тимчасового доступу до речей і документів, що перебувають у володінні ТМО Любомльського і Шацького районів, представник медичного закладу ОСОБА_121 повідомила, що Медична карта амбулаторого хворого на ім`я ОСОБА_11 у володінні ТМО відсутня, оскільки була видана на руки самій ОСОБА_11 під час постановки на облік по вагітності і назад в медичний заклад не повернута (т. 3 арк. 90-94).

На пропозицію слідчого потерпілим ОСОБА_9 та ОСОБА_8 надати Медичну карту амбулаторного хворого на ім`я ОСОБА_11 потерпілі, кожен зокрема, письмово повідомили слідчому, що вказаної медичної карти у місцях можливого її перебування не виявлено. Тому потерпілі стверджували, що вказана карта міститься у ТМО Любомльського і Шацького районів (т. 3 арк. 95-98).

У висновку експерта №69/2018/о від 26.04.2019 вказано, що на підставі вивчення, аналізу, синтезу даних медичної документації на ім`я ОСОБА_11 , судово-гістологічного дослідження шматочків внутрішніх органів від її трупа (в межах проведення цієї експертизи), даних ексгумації з наступним дослідженням її трупа, даних кримінального провадження №0000036 та у відповідь на поставлені питання експертна комісія прийшла до таких підсумків:

1 (2, 3 і 4 - питання постанови). У вагітної ОСОБА_11 з 17:00 08.02.2018 з`явилися ниючі болі внизу живота та кров`яні виділення зі статевих шляхів, а о 02:35 09.02.2018 значні кров`яні виділення зі статевих шляхів, про що вона о 02:40 телефоном повідомила чергового лікаря ТМО Любомльського та Шацького районів, і у супроводі чоловіка попрямувала до стаціонару, куди прибула о 02:45. Протягом зазначених 5 хвилин (отримавши зазначену вище інформацію) у стаціонарі була «розгорнута операційна», а о 02:55 була розпочата ургентна (термінова, по життєвих показах) операція кесарського розтину з приводу передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти.

Беручи до уваги зазначене, з урахуванням показників «червоної» крові під час проведення операції кесарського розтину та показників вітальних функцій на початок проведення операції, експертна комісія вважає, що на момент надходження ОСОБА_11 о 02:45 до ТМО Любомльського та Шацького районів, її стан був важкий (обумовлений крововтратою тяжкого/дуже тяжкого ступеню з розвитком шоку), і дії лікарів з цього приводу були цілком правильні та обґрунтовані (в тому числі відповідали вимогам наказу МОЗ України №976 від 27.12.2011 про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Вагінальні пологи після кесарева розтину», наказу МОЗ України №977 від 27.12.2011 про затвердження клінічного протоколу «Кесарів розтин» та клінічного протоколу «Акушерські кровотечі», затвердженого наказом МОЗ України №205 від 24.03.2014 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 29.12.2005 року №782»). Застосування вимог клінічного протоколу «Ведення нормальних пологів» в даному випадку було не просто не доцільним, а й не правильним.

2 (5 і 6). ОСОБА_11 було проведено два оперативних втручання, а саме: 09.02.2018 о 02:5509:35 Ургентний кесарський розтин; 09.02.2018 о 21:05 10.02.2018 о 00:20 - Релапаротомія. Видалення додатків з обох сторін. Перев`язка внутрішніх клубових артерій. Спленектомія. Для проведення першого оперативного втручання були абсолютні покази. Воно було проведене з дотриманням критеріїв першої категорії ургентності, тобто до 15 хвилин з моменту госпіталізації пацієнтки (через 10 хвилин). Спосіб видалення матки, її екстирпації, було вибрано правильно, але проведений технічно невірно (ушкодження стійки сечового міхура) дія, яка показана, але проведена невірно дефект надання медичної допомоги.

Слід зазначити, що під час першого оперативного втручання в ОСОБА_11 двічі (о 03:10 та о 03:22) була зафіксована зупинка серцевої діяльності, для відновлення якої проводилися (згідно записів в наданій «Історії пологів» №86) реанімаційні заходи.

Для проведення повторного оперативного втручання були абсолютні покази Загальний стан хворої вкрай важкий. Раптове падіння гемодинаміки. Серцеві тони - тахікардія, ослаблені. Живіт піддутий, перистальтика не прослуховується. З дренажів виділення кров`янисті до 70 мл. Діурез - анурія. Нестабільна гемодинаміка показників крові. Технічно оперативне втручання було проведене правильно. Окрім вищенаведеного, під час другого оперативного втручання було виявлено дефект капсули селезінки з наявністю в очеревині біля 200 мл крові зі згортками.

Під час судово-медичного дослідження та шматочків внутрішніх органів від трупа ОСОБА_11 , окрім всього, були виявлені такі тілесні ушкодження:

- синець на животі (на 4 см догори від пупка та трохи лівіше) блідо-синього кольору з жовтим відтінком з наявністю крововиливу в м`язах живота в проекції вищезазначеного синця;

- синець блідо-фіолетового кольору в проекції симфізу;

- крововилив у міжреберний м`яз в проекції 8-го міжребер`я справа по середньо-ключичній лінії;

- крововилив під капсулою лівої частки печінки (під час судово-гістологічного дослідження шматочків внутрішніх органів зафікована наявність ушкодження капсули та частково паренхіми в ділянці крововиливу);

- два лінійних розриви капсули та паренхіми селезінки на різних її поверхнях;

- вогнищеві крововиливи в жировій клітковині підшлункової залози зі стеатонекрозами та періфокальною реакцією.

Щодо терміну утворення вищенаведених ушкоджень, то зовнішній вигляд та судово-гістологічне дослідження шматочків внутрішніх органів від трупа ОСОБА_11 (в межах проведення цієї експертизи) дає підстави стверджувати про орієнтовні терміни їх утворення:

- розрив капсули та паренхіми селезінки розповсюджені крововиливи в паренхімі селезінки із випадінням фібріну в зоні геморагій і періфокально, вираженою періфокальною лейко-макрофагальною реакцією, тромбозом вен в області воріт селезінки, маргінальними крововиливами у капсулі селезінки утворення в один термін (тобто, не в різні терміни, що має місце при двохфазному розриві селезінки), а саме за 16-24 години до моменту видалення цього органу під час оперативного втручання;

- синець на животі з наявністю крововиливу в м`язах живота в проекції вищезазначеного синця, крововилив у міжреберний м`яз в проекції 8-го міжребер`я справа по середньо-ключичній лінії вогнищева періфокальна клітинна реакція приблизно за 2-4 доби до настання смерті;

- синець блідо-фіолетового кольору в проекції симфізу приблизно за 1-2 доби до настання смерті;

- розрив капсули та частково паренхіми лівої частки печінки з крововиливом, вогнищеві крововиливи в жировій клітковині підшлункової залози зі стеатонекрозами періфокальна клітинна реакція приблизно 2-4 доби до настання смерті.

Також, судово-гістологічне дослідження (в межах цієї експертизи) шматочків внутрішніх органів від трупу ОСОБА_11 (матки) вогнищеві крововиливи у міометрії із періфокальною клітинною реакцією, дозволяє стверджувати, що виявлені зміни з`явилися приблизно за 3-6 діб до настання смерті.

Ще раз слід звернути увагу на те, що під час надходження до стаціонару при огляді лікарями будь-яких ушкоджень, в тому числі на животі та грудній клітці ОСОБА_11 , не відмічено.

Виходячи із всього вищенаведеного, а також враховуючи, що під час оперативного втручання кесарського розтину після вилучення плоду з порожнини матки, ще мало місце зміщення органів очеревини догори в сторону діафрагми (за рахунок збільшеної в розмірах матки), травмування внутрішніх органів (селезінка, печінка, підшлункова залоза), сталося під час першого оперативного втручання кесарського розтину в результаті проведення реанімаційних заходів, а саме, непрямого масажу серця, що є дефектом в наданні медичної допомоги дія, яка була показана, але виконана невірно.

3. (7). Смерть ОСОБА_11 настала внаслідок відшарування нормально розташованої плаценти, що призвело до крововтрати тяжкого/дуже тяжкого ступеню і розвитком шоку.

4.(1, 8, 9 і 10). ОСОБА_11 , 1983 року народження з приводу вагітності вперше звернулася до ТМО Любомльского та Шацького районів у терміні вагітності 13-14 тижнів (25.09.2017), де в подальшому була обстежена згідно з вимогами Наказу №417 МОЗ України від 15.07.2011 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» у повному обсязі.

У терміни вагітності 13-14 тижнів (25.09.2017) та 20-21 тижні (14.11.2017) виявлено та підтверджено розташування плаценти по передній стінці матки, тобто в ділянці післяопераційних рубців після попередніх двох операцій кесарських розтинів в 2008 році та в 2012 році. Вказані клінічні обставини, згідно з вимогами наказу МОЗ України №976 від 27.12.2011 «Вагінальні пологи після кесарева розтину» та клінічного протоколу «Акушерські кровотечі», затвердженого наказом №205 від 24.03.2014 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 29 грудня 2005 року №782» потребували проведення УЗД (ультразвукового дослідження) з обов`язковим визначенням локалізації плаценти відносно рубця на матці та наявних або відсутніх ультразвукових і доплерометричних ознак патологічної плацентації (у разі наявного розташування плаценти в ділянці рубця) тобто ознак пророщення плаценти в міометрій матки та сечовий міхур.

Такі дії під час перебування на обліку в ТМО Любомльського та Шацького районів здійснені не були. Отже, скерування вагітної на додаткове ультразвукове доплерометричне обстеження після виявлення розташування плаценти на передній стінці матки, тобто на рубцях після двох попередніх кесарських розтинів в термінах 13-14 та 20-21 тижнів вагітності дало б змогу своєчасно встановити факт врощення плаценти, і після 26 тижнів вагітності госпіталізувати її на ІІІ-й рівень надання медичної допомоги (обласна лікарня). Постійне перебування вагітних з цих термінів в акушерському стаціонарі дозволяє значно покращити результати лікування таких пацієнток. Отже, вищенаведене є дефектом в наданні медичної допомоги дія, яка була показана, але не виконана.

Таким чином, підсумуючи все вищенаведене, експертна комісія стверджує про наявність таких дефектів в наданні медичної допомоги ОСОБА_11 :

а) не з`ясування в термінах вагітності 13-14 та 20-21 тижнів наявності/відсутності факту ознак патологічної плацентації, і, відповідно, не спрямування ОСОБА_11 в термін вагітності після 26 тижнів в лікарню ІІІ-ого рівня надання медичної допомоги (обласна лікарня) дія, яка була показана, але не виконана;

б) ушкодження стінки сечового міхура при проведенні операції кесарського розтину дія, яка показана, але проведена невірно;

в) ушкодження селезінки, печінки та підшлункової залози при проведенні реанімаційних заходів, а саме непрямого масажу серця, під час операції кесарського розтину дія, яка показана, але проведена невірно.

Беручи до уваги встановлену нами причину смерті ОСОБА_11 , в тому числі безпосередню крововтрата тяжкого/дуже тяжкого ступеню із шоком, що обумовило вже станом на момент проведення кесарського розтину декомпенсацію життєво важливих функцій організму (що підтверджується і 2-кратною зупинкою серцевої діяльності), можна вважати, що подальше (після кесарського розтину) лікування жінки носило суто симптоматично-підтримуючий характер, і перелічені вище дефекти в наданні медичної допомоги:

- у підпункті б) не має будь-якого причинно-наслідкового зв`язку зі смертю ОСОБА_11 ;

- у підпункті в) не має будь-якого причинно-наслідкового зв`язку зі смертю ОСОБА_11 ;

- у підпункті а) має непрямий причинно-наслідковий зв`язок зі смертю ОСОБА_11

- настання смерті можна було б попередити у разі скерування та подальшого перебування вагітної під постійним лікарським наглядом в лікарні ІІІ-ого рівня надання медичної допомоги (обласна лікарня).

Крім того, вважаємо за доцільне зазначити про те, що настання благоприємного наслідку (збереження життя ОСОБА_11 ) також могло мати місце і при зверненні вагітної до ТМО Любомльського та Шацького районів одразу після 17:00 08.02.2018, коли кровотеча внаслідок відшарування нормально розташованої плаценти ще не призвела до незворотньої декомпенсації життєво важливих функцій організму. Тобто, між настанням смерті ОСОБА_11 та несвоєчасним її зверненнями за медичною допомогою, також має місце непрямий причинно-наслідковий зв`язок зі смертю ОСОБА_11 .

Персоніфікація особи, дія/бездіяльність якої перебуває у причинно-наслідковому (в тому числі у непрямому) зв`язку зі смертю людини, не потребує взагалі спеціальних знань не входять до компетенції судової експертизи, в тому числі судово-медичної експертизи.

Допитаний в судовому засіданні експерт ОСОБА_122 суду повідомив, що брав участь як лікар судово-медичний експерт Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи у проведенні комісійної судово-медичної експертизи за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_11 як доповідач (висновок №69-2018/о). Висновок підтримує в повному обсязі. Вважає, що комісія експертів мала достатньо відомостей для проведення об`єктивного і повного дослідження та надання відповіді на поставлені питання, усі з яких у межах компетенції експертів.

Експерт роз`яснив, що на час поступлення в лікарню з кровотечею стан вагітної був тяжкий. На рівень крововтрати значною і основною мірою вплинуло передчасне відшарування плаценти. За медичними показниками ступінь крововтрати був тяжким/дуже тяжким, з розвитком шоку, вже на час поступлення в стаціонар, з наслідками незворотного характеру. Процес відшарування плаценти за даними судово-гістологічного дослідження розпочався приблизно за 3-6 діб до настання смерті. Кровотеча могла бути спочатку внутрішня, а потім зовнішня. Вважає, що вислів «настання смерті можна було б попередити» це ймовірність, припущення. Непрямий причинно-наслідковий зв`язок мали на увазі впевненість експертів у своїх висновках не на сто відсотків, тобто ймовірність.

Локалізацію плаценти на передній стінці матки виявлено і підтверджено УЗД від 25.09.2017 та 14.11.2017. Вважає, що процес врощення плаценти з тканину матки розпочався задовго до передчасних пологів. УЗД з доплером дозволяє більш чітко і правильно діагностувати стан патології. УЗД може дати припущення, а може дати твердження. Але якщо під час УЗД з`явиться припущення, але невпевнене, то доплерометричне дослідження дасть більш зрозумілу картину патології. Вказано про неспрямування ОСОБА_11 на ІІІ рівень надання медичної допомоги в терміні 26 тижнів вагітності тому, що з цього терміну має сенс зберігання вагітності, тому потрібно на стаціонарне лікування.

Вся медична документації на ім`я ОСОБА_11 була вивчена разом з позаштатним лікарем акушер-гінекологом та лікарем анестезіологом. Оцінку якості і правильності надання медичної допомоги вагітній ОСОБА_11 лікарями судово-медичним експертами проведено з урахуванням їх рекомендацій та консультацій; залучення спеціалістів було відповідно до постанови слідчого про призначення експертизи. Відповідальність за висновок несуть експерти комісії, висновок вважає обґрунтованим. Визначення відповідності дій лікарів вимогам відповідних клінічних протоколів не відноситься до компетенції судово-медичного експерта. Посилання на нормативні документи у медичній сфері, які лікарями були порушені, на підставі яких експерти дійшли висновків, що викладені у підсумках, експерт в судовому засіданні не навів.

В ділянці описаних експертами тілесних ушкоджень: синця на животі, ушкоджень печінки, селезінки, підшлункової залози кесарів розтин не проводився. Про місце проведення реанімаційних заходів ОСОБА_11 потрібно запитати лікарів, які їх проводили; в теорії, у вказаних ділянках тіла не повинні. Видалення селезінки проводили після розрізу по середній лінії живота. Під час надходження до стаціонару при огляді лікарями будь-яких ушкоджень, зокрема і на животі та грудній клітці ОСОБА_11 не відмічено. У той же час експерт вважає, що травмування селезінки, печінки, підшлункової залози сталося в результаті проведення реанімаційних заходів, а саме непрямого масажу серця. Синець на животі утворився за 2-4 доби до настання смерті в результаті проведення непрямого масажу серця. Вважає, що з огляду на дослідження макроскопічного препарату селезінки, відбувся одномоментний розрив селезінки.

Проте суд встановив, що у підсумках експертизи вказано про травмування в результаті реанімаційних заходів лише селезінки, печінки, підшлункової залози, про синець на животі там не вказано; і за визначеною експертами давністю утворення синця на животі та ушкоджень печінки (2-4 доби до настання смерті), тому не виключається їх отримання до госпіталізації ОСОБА_11 в стаціонар з кровотечею.

Експерт, дійшовши висновку про те, що смерть жінки настала внаслідок передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, що призвело до крововтрати тяжкого/дуже тяжкого ступеню з розвитком шоку, причину передчасного відшарування плаценти не назвав, посилаючись на те, що таке питання на вирішення експертів не ставили.

Експерт підтверджує, що жінка була обстежена відповідно до наказу МОЗ №417, тобто під час амбулаторного періоду в повному обсязі, порушень допущено не було. У той же час експерт стверджував про порушення лікарями вимог клінічних протоколів «Вагінальні пологи після кесарева розтину (наказ №976) та «Акушерські кровотечі» (наказ №205), а саме не проведення додаткових УЗД з доплерометрією; при цьому конкретних вимог вказаних клінічних протоколів, що були порушені лікарями, експерт вказати не зміг, посилаючись на те, що це виходить за межі компетенції судово-медичного експерта.

Вважає, що клінічний протокол «Вагінальні пологи після кесарева розтину» (наказ №976) при тому що ОСОБА_11 , з двома кесаревими розтинами в анамнезі, після яких вагітна треті пологи як вагінальні не планувала, експерти вказали, тому що до початку пологів наказ повинен був застосовуватися, коли було невідомо, які будуть пологи.

Висновок про те, що в ОСОБА_11 розпочалася пологова діяльність зробили на підставі медичних даних і анамнезу: кровисті виділення з родових шляхів.

На підставі протоколів УЗД від 25.09.2017 та 14.11.2017 зробили висновок про те, що виявлено та підтверджено розташування плаценти в ділянці післяопераційних рубців, тому УЗД зафіксовано розташування плаценти на передній стінці матки, де, зазвичай, містяться післяопераційні рубці після кесаревого розтину, це умовивід експертів. Кількість УЗД протягом вагітності визначають клінічні протоколи. Висновок про недообстеження вагітної зроблено тому, що вона не була скерована на ІІІ надання медичної допомоги. Проведення додаткового УЗД та доплерометричного обстеження після виявлення у термінах вагітності 13-14 тижнів, 20-21 тижнів розташування плаценти на передній стінці матки, передбачено протоколами «Вагінальні пологи після кесарева розтину (наказ №976) та «Акушерські кровотечі» (наказ №205), конкретних положень вказати не може. Скерувати вагітну на ІІІ рівень надання медичної допомоги потрібно було саме після 26 тижнів вагітності, тоді можливо було попередити настання смерті ОСОБА_11 . Конкретну норму, яка передбачає скерування вагітної саме після 26 тижнів, назвати не може. Фактично експерти вважають, що скеруванням вагітної у такий спосіб на ІІІ рівень надання медичної допомоги можна було б попередити смерть ОСОБА_11 . Ознаки патологічної плацентації встановлює відповідний лікар під час УЗД вагітної. Для дослідження експертам було надано лише два протоколи УЗД: від 25.09.2017 та 14.11.2017; про наявність патологічної плацентації у них не вказано, тобто з`ясовано, що її немає. Але все рівно експерт вважає, що скерувати на ІІІ рівень потрібно було відповідно до вказаних у висновку клінічних протоколів.

Щодо додатково наданих слідчим експерту документів: копія першої сторінки медичної картки на ім`я ОСОБА_11 , виписка та протокол УЗД на 3 аркушах, експерт повідомив, що вказані документи не використовували, оскільки це були копії документів, експерти проводять дослідження на підставі оригіналів документів.

Допитаний в судовому засіданні експерт ОСОБА_123 суду пояснив, що як завідувач відділення судово-медичної гістології Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи брав участь у проведенні комісійної судово-медичної експертизи за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_11 , провів судово-медичне гістологічне дослідження об`єктів від трупа ОСОБА_11 (висновок №27-к, загальний висновок №69-2018/о). Експерт роз`яснив, що він встановив часткове вростання плаценти в області сполучнотканинного рубця в міометрій, яке розпочалося у період закінчення формування плаценти, це 13-15 тижнів вагітності. У період за 3-6 днів до настання смерті в тканині матки з`явилися вогнищеві крововиливи. Висновок експертів підтримує в повному обсязі.

Допитаний в судовому засіданні експерт ОСОБА_124 суду повідомив, що брав участь як лікар судово-медичний експерт, завідувач відділу комісійних судово-медичних експертиз Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи у проведенні комісійної судово-медичної експертизи за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_11 як голова комісії (висновок №69-2018/о). Висновок підтримує в повному обсязі. Вважає, що комісія експертів мала достатньо відомостей для проведення об`єктивного і повного дослідження та надання відповіді на поставлені питання. Обґрунтування висновку міститься у підсумках експертизи. Експерт роз`яснив, що на нормативні документи експерти не посилалися, це за межами спеціальних знань судово-медичних експертів. Позаштатні спеціалісти, лікарі були залучені до проведення експертизи на підставі положення постанови слідчого про призначення експертизи.

Смерть жінки настала від передчасного відшарування нормально розташованої плаценти; умова реалізації цієї причини: післяопераційні рубці від попередніх кесаревих розтинів, прирощення плаценти в ділянці цих рубців. Крововтрата від відшарування плаценти була такою, що ушкодження внутрішніх органів ніяк не вплинуло на смерть жінки. За медичними показниками ступінь крововтрати був тяжким/дуже тяжким, з розвитком шоку, вже на час поступлення в стаціонар, з наслідками незворотного характеру, про що свідчить і зупинка серця (двічі) під час операції. При такій кровотечі, з якою жінка звернулася в лікарню, достатньо 5 хвилин, щоб вона вже не могла нічого робити, говорити.

Врощення плаценти розпочалося під час формування плаценти. З двома кесаревими розтинами в анамнезі жінка повинна бути запланована на кесарів розтин. Лікарі, які бачили розміщення плаценти на передній стінці матки, де зазвичай робиться кесарів розтин, повинні були передбачити врощення плаценти і її відшарування. Крім того, були відомості про низьку плацентацію. Як було з розвитком вагітності відомостей експерти не мали. Тому жінку необхідно було госпіталізувати після 26 тижнів вагітності навіть без прояву кровотечі, про що говорять нормативні акти, на які експерти посилалися у висновку. Відшарування плаценти і пологова діяльність це різні речі. Щодо скерування жінки саме після 26 тижнів вагітності на ІІІ рівень надання медичної допомоги, то це зроблено висновок на підставі допомоги позаштатного лікаря акушер-гінеколога.

Крім того, мало місце пізнє звернення жінки за медичною допомогою після появи перших симптомів відшарування плаценти. Під час вагітності лікарі повинні були попереджати про такий розвиток подій і про те, що вона повинна робити в цьому випадку.

Процес відшарування плаценти розпочався о 17:00 08.02.2018, коли проявилися перші симптоми, ниючі болі внизу живота і кров`яні виділення. Хоча бувають випадки, коли кровотеча відбувається спочатку внутрішня, потім зовнішня. Надані на дослідження 2 протоколи УЗД не встановили врощення плаценти. Лікарі повинні були зробити певні дії, щоб встановити наявність/відсутність врощення плаценти. Тому в терміні 30 тижнів було рекомендовано консультацію обласного акушер-гінеколога і УЗД з доплером. Чому 16.01.2018 вказано про низьку плацентацію, не зрозуміло. Лікар акушер-гінеколог встановлює патологію вагітності на підставі отриманих даних, зокрема з протоколів УЗД.

Направлення на ІІІ рівень надання медичної допомоги передбачено клінічним протоколом «Акушерські кровотечі» (наказ МОЗ №205). Якби жінка 08.02.2018 о 17:00 перебувала в стаціонарі, то була б під цілодобовим наглядом лікарів і після початку відшарування плаценти одразу отримала б допомогу. Невстановлення лікарями повної причини, чому так відбулося (лікарі призначали УЗД, чомусь воно не показало) та неперебування жінки в стаціонарі це та умова, як і пізнє звернення жінки за медичною допомогою, яка допомогла причині реалізуватися в наслідок настання смерті, тому і зв`язок непрямий. Неперебування жінки в стаціонарі не є причиною, навіть складовою причини, настання смерті. Чи достатня це умова, чи необхідна це умова оцінить суд, це правові питання, на розсуд суду.

Експерт зауважив, що вказаний у підсумках клінічний протокол «Вагінальні пологи після кесаревого розтину» (наказ №976) взагалі не повинен був застосовуватися до цієї клінічної ситуації, тому що у жінки в анамнезі було два кесаревих розтини, що є протипоказом для народження вагінальним шляхом.

Прямого зв`язку між діями (бездіяльністю) лікарів і смертю немає. Бездіяльність лікарів це умова, яка допомогла причині реалізуватися; настали наслідки смерть пацієнта. На думку експертів, невстановлення повного діагнозу та нескерування жінки на стаціонар є такою ж умовою, як і пізнє звернення жінки за медичною допомогою, при якій відбулася реалізація причини і настала смерть пацієнтки. Лікар, з яким вагітна спілкувалася, повинен був роз`яснити їй, що при симптомах негайно в стаціонар.

Суд дослідив висновок експерта №211/2020 від 19.11.2020 (за матеріалами справи) за результатами проведення експертною комісією Державної спеціалізованої установи «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» у складі голови комісії ОСОБА_125 , членів комісії ОСОБА_126 , ОСОБА_21 , ОСОБА_127 , ОСОБА_128 (доповідач) комісійної судово-медичної експертизи (експертизу проведено у період з 20.08.2020 до 19.11.2020), та висновок експерта №82/20 судово-медичної експертизи гістологічного матеріалу, складений експертом ОСОБА_129 , (експертизу проведено у період з 24.09.2020 до 17.11.2020, на підставі постанови слідчого від 30.06.2020 у кримінальному провадженні, внесеному до ЄРДР 12.02.2018 за №0000036. Експертів попереджено про кримінальну відповідальність за статтями 384, 385 КК України (т. 3 арк. 187-248, т. 4 арк. 1-94).

Вказану комісійну судово-медичну експертизу слідчий призначив постановою від 30.06.2020 після задоволення постановою від 21.06.2020 клопотання потерпілого ОСОБА_9 про призначення такої експертизи Державній спеціалізовані установі «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України», з метою забезпечення найбільш об`єктивного дослідження обставин смерті ОСОБА_11 (т. 3 арк. 178-185).

Підсумки висновку експерта №211/2020 від 19.11.2020 викладені з урахуванням підсумків висновку експерта №82/20 судово-медичної експертизи гістологічного матеріалу, зроблених на підставі даних судово-медичної експертизи гістологічних препаратів шматочків тканин від трупа ОСОБА_11 , враховуючи дані представлених матеріалів. На основі даних матеріалів справи, медичної документації на ім`я ОСОБА_11 , враховуючи відомі обставини та відповідаючи на питання, комісія прийшла до таких підсумків:

1,2,4. Із наданих матеріалів слідує, що в ОСОБА_11 мали місце пологи III, передчасні в терміні 33 тижні з передчасним відшаруванням низько розташованої (відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки 40 мм) плаценти, яка частково проросла у тканину матки в ділянці післяопераційних рубців (в анамнезі два кесаревих розтини), розвитком масивної кровотечі, геморагічного шоку, що призвело до поліорганної недостатності та настання її смерті.

Окрім цього було виявлено (Висновок експерта №14) перелом тіла грудини на рівні між III та ІV ребрами, без крововиливів у навколишні м`які тканини, крововиливи по середньо-ключичній лінії у VIII міжребер`ї справа, крововиливи в тканину печінки та двохмоментний розрив селезінки. При мікроскопічному дослідженні гістологічних препаратів (Висновок експерта №82/20, складений в ході виконання даної судово-медичної експертизи) було встановлено: ... Кавернозну гемангіому у представлених фрагментах тканини селезінки з поширеними крововиливами, геморагічними некрозами та вираженою клітинною реакцією. Вогнищевий гемосидероз. Тромбоз судини підшлункової залози з геморагічним некрозом волокон її стінок та прилеглої клітковини. Крововиливи з вираженими реактивними змінами у тканині печінки... Крововиливи з вираженою клітинною реакцією та включенням макрофагів в препаратах маркованих «№1 Міжреберний м`яз з крововиливом». Характер цих ушкоджень свідчить про те, що вони виникли від дії тупих предметів, найбільш ймовірно в ході проведення реанімаційних заходів 09.02.2018 (у період з 03:10 до 03:13, з 03:22 до 03:25) та 12.02.2018 (з 06:15 до 07:15). Слід зазначити, що розрив патологічно зміненої тканини селезінки міг утворитися навіть від незначної зовнішньої дії. При проведенні операції кесаревого розтину відбулося ушкодження стінки сечового міхура, що було обумовлено технічними труднощами при виділенні вагітної матки, а саме наявністю спайок, що утворились після двох раніше проведених кесаревих розтинів. Це ушкодження було вчасно діагностовано та ушите. Таким чином, вказані ушкодження тканин, що утворилися в ході надання медичної допомоги ОСОБА_11 , яка була направлена на збереження її життя, не оцінюються за ступенем тяжкості.

Медична допомога на рівні пологового відділення КНП «Любомльського ТМО» Любомльської районної ради була максимально направлена на збереження життя ОСОБА_11 , надавалася вчасно у повному обсязі до встановленої патології, не знаходиться у причинному зв`язку із настанням її смерті.

3. При вивченні наданої Індивідуальної карта вагітної та породіллі №169 на ім`я ОСОБА_11 було виявлено такі протиріччя та недоліки: на титульному аркуші вказана дата взяття на облік 04.12.2017, однак на арк. 7 у пункті «Відвідування вагітною жіночої консультації» вказана дата її огляду 24.11.2017: на зворотному боці титульного аркуша, після підпису лікаря, вказана дата 04.12.2018, а у пункті «Передбачувана доба пологів» розділу 5 зазначена дата 27.03.2017. При цьому Анкета вагітної, яка заповнюється вагітною при первинному зверненні, заповнена вагітною (містить її підпис) 05.10.2017. Із зазначено слідує, що вагітна ОСОБА_11 вперше звернулася до жіночої консультації з приводу даної вагітності саме 05.10.2017. Протиріччя у датах, вказаних медичними працівниками, не дозволяють встановити логічну послідовність вказаних (очікуваних) подій; на титульному аркуші у розділі 2 «Діагноз... Ускладнення даної вагітності» зазначено: Два рубці на матці. Низька плацентація. Згідно з УЗД обстеження (Картка №39005) на ім`я ОСОБА_11 25.09.2017 «Плацента розташована на передній стінці матки...» та 14.11.2017 «Плацента розташована на передній стінці матки... відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки 40 мм». Із записів у пункті «Огляд завідуючої жіночої консультації» слідує, що 16.01.2018 при огляді вагітної було встановлено діагноз: «Вагітність 30 тижнів, майбутні пологи 29.03.2018. Двічі оперована матка. Низька плацентація» та «Рекомендовано консультацію обласного акушер-гінеколога, УЗД». Тобто на рівні жіночої консультації лікарями було виявлено наявність рубців на матці, низька плацентація (низьке розташування плаценти), а з огляду на дані УЗД, розташування плаценти анатомічно співпадало із розташуванням рубців після двох кесаревих розтинів. Ця обставина обумовлювала не рекомендацію консультації обласного спеціаліста та УЗД, а проведення ультразвукового та доплерометричного дослідження з метою визначення локалізації плаценти відносно рубців на матці та наявності (відсутності) ультразвукових і доплерометричиих ознак пророщення плаценти в міометрій матки та подальше, направлення вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги, що не було зроблено.

На амбулаторному етапі надання медичної допомоги вагітна була віднесена до низької групи ризику за шкалою Соорland, в той час, як, за наявності в анамнезі двох кесаревих розтинів та діагностованої низької плацентації (практично в проекції двох рубців матки), мала б бути у групі високого ризику. Тобто лікарями була занижена оцінка ризику перинатальних ускладнень.

За умови вчасного (після 21-22 тижнів вагітності) діагностування проростання плаценти в тканину матки в ділянці рубців та направлення вагітної на III рівень надання стаціонарної медичної допомоги прогноз для збереження життя ОСОБА_11 міг бути позитивним.

Таким чином, між вказаними недоліками у наданні медичної допомоги на амбулаторному етапі та настанням смерті ОСОБА_11 вбачається прямий причинно-наслідковий зв`язок.

З висновків експертів №69/2018/о, №211/2020 суд установив, що Історії пологів №739, №774, №18 експертами не досліджувались. При цьому у висновку клініко-експертної комісії управління охорони здоров`я Волинської ОДА, який був у слідчого та був предметом дослідження експертів, чітко вказано, що ОСОБА_11 тричі під час вагітності перебувала на стаціонарному лікуванні у відділенні патології вагітних з приводу загрози передчасних пологів.

Однак ні комісією експертів Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, ні комісією експертів ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» відповідні клопотання про надання додаткових медичних документів, зокрема зазначених історій пологів про три періоди стаціонарного лікування ОСОБА_11 (до пологів), для проведення повного і об`єктивного дослідження, витребувано не було, і про обставини клінічного випадку ОСОБА_11 експерти зробили висновки, не вивчивши медичну документацію в повному обсязі. Це свідчить про неповноту і необ`єктивність висновку експертів.

Суд установив, що Історію пологів №739, Історію пологів №774, Історію пологів №18 на ім`я ОСОБА_11 , оформлені за результатами вказаних трьох періодів її стаціонарного лікування до пологів, було вилучено слідчим на підставі ухвали слідчого судді від 10.02.2021 у КНП «Любомльське ТМО» Любомльської міської ради. Також слідчий вилучив Журнал видачі довідок реєстрації стаціонарних хворих за 2017-2018 роки, Журнал реєстрації функціональних досліджень за 2017-2018 роки, Журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль за 2017-2018 роки. 11.02.2021 слідчим було проведено огляд вказаних документів, що зафіксовано у протоколі огляду, та постановою слідчого їх визнано речовими доказами у кримінальному провадженні (т. 4 арк. 112-113, 125-129).

Передувало цьому клопотання сторони захисту від 05.02.2021 про витребування від КНП «Любомльське ТМО» Любомльської міської ради вказаних копій історій хвороб стаціонарного хворого ОСОБА_11 за періоди її лікування: з 01.12.2017 до 15.12.2017 (Історія хвороби №739), з 18.12.2017 до 05.01.2018 (Історія хвороби №774) та з 09.01.2018 до 15.01.2018 (Історія хвороби №18). Постановою від 08.02.2021 слідчий задовольнив клопотання сторони захисту в повному обсязі (т. 4 арк. 122-124).

У задоволенні клопотання сторони захисту від 15.02.2021 про призначення додаткової комісійної судово-медичної експертизи слідчий постановою від 17.02.2021 відмовив (т. 4 арк. 139-141). Ухвалою слідчого судді від 09.03.2021 клопотання сторони захисту від 22.02.2021 про призначення додаткової комісійної судово-медичної експертизи було задоволено (т. 4 арк. 142-148). Постановою слідчого від 09.03.2021 продубльовано призначення аналогічної експертизи (т. 4 арк. 154-158).

Крім того, у підсумках висновку №211/20 з посиланням на надані матеріали вказано, що в ОСОБА_11 мали місце пологи ІІІ передчасні в терміні 33 тижні з передчасним відшаруванням низько розташованої (відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки 40 мм) плаценти, яка частково проросла у тканину матки в ділянці післяопераційних рубців і т.д. за текстом п. 1,2,4 підсумків.

І це помилкове твердження комісії експертів було покладено в основу обвинувачення.

Однак твердження комісії експертів про низьке розташування плаценти у 33 тижні вагітності суперечить дослідженим ними медичним документам. Зокрема, в історії пологів №86 в протоколі операції та в клінічному діагнозі чітко зазначено про нормальне розташування плаценти у терміні 33 тижні. Діагноз: Низька плацентація. - вже був відсутній і раніше, в Історії пологів №18, після проходження ОСОБА_11 . УЗД від 09.01.2018 під час перебування її на третьому етапі стаціонарного лікування. Це було останнє УЗ-обстеження вагітної ОСОБА_11 , яке бачила лікар ОСОБА_5 , тому що після отримання у ОСОБА_5 16.01.2018 листка непрацездатності у зв`язку з вагітністю і пологами, за послідовними показаннями потерпілих і свідків з числа родичів вагітної, вагітна ОСОБА_11 планувала продовжувати спостерігатися у лікаря ОСОБА_19 в стаціонарі Луцького пологового будинку, де планувала і народжувати у лікаря ОСОБА_19 . Тому УЗ-обстеження від 18.01.2018, проведене в м. Луцьку, вона показала лише лікарю ОСОБА_19 , і воно зберігалося у неї. Про це посвідчив потерпілий ОСОБА_9 , який повідомив, що копію цього УЗ-обстеження він виявив вдома і надав слідчому для направлення експерту ОСОБА_130 ; іншу копію потерпілий надав в судовому засіданні і її приєднано до матеріалів судової справи та було надано на ознайомлення свідку ОСОБА_19 під час його допиту. Потерпілий висловив здивування, що УЗ-обстеження від 18.01.2018 немає в матеріалах кримінального провадження.

Це свідчить про неправильність висновку експертів.

Крім того посилання у висновку на заниження оцінки ризиків за шкалою Соорland є неправильним, оскільки накази МОЗ, що встановлювали обов`язок лікаря оцінювати ризики саме за цією шкалою, на час надання медичної допомоги ОСОБА_11 втратили чинність.

І це помилкове твердження комісії експертів було покладено в основу обвинувачення.

Суд дослідив висновок експерта №115/21 від 18.05.2021 (за матеріалами справи) за результатами проведення експертною комісією Державної спеціалізованої установи «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» у складі голови комісії експерта ОСОБА_125 , членів комісії експертів ОСОБА_22 , ОСОБА_128 (доповідач) комісійної судово-медичної експертизи на підставі постанови слідчого від 09.03.2021, у кримінальному провадженні, внесеному до ЄРДР 12.02.2018 за №0000036. Експертизу проведено у період з 15.03.2021 до 18.05.2021. Експертів попереджено про кримінальну відповідальність за статтями 384, 385 КК України (т. 4 арк.173-216).

На основі даних матеріалів справи, медичної документації на ім`я ОСОБА_11 , враховуючи відомі обставини та відповідаючи на додаткові питання, комісія прийшла до таких підсумків:

1. 3а умови кваліфікованого проведення ультразвукового дослідження з визначенням доплерометричних показників прижиттєва діагностика прирощення або врощення плаценти в міометрій (Placenta accrete/percreta), є можливою. Для більш точного визначення глибини інвазії плацентарної тканини в міометрій доцільно проведення магнітно-резонансної томографії, яка не протипоказана під час вагітності. Зазвичай таку діагностику патології плацентації (з підозрою на врощення плаценти) проводять на III рівні надання акушерсько-гінекологічної допомоги (обласний перинатальний центр). Таким чином, діагностувати врощення плаценти в міометрій у вагітної ОСОБА_11 , прижиттєво, до розродження, було можливим за даними УЗД та МРТ досліджень за умови вчасного скерування її на III рівень надання акушерсько-гінекологічної допомоги.

2. За найсумліннішого надання реанімаційних заходів неможливо повністю уникнути травми живота, яка, у даному випадку, виникла в процесі проведення серцево-легеневої реанімації ОСОБА_11 .

3. 3а даними представлених матеріалів на етапі спостереження вагітної у жіночій консультації, у тому числі і «... при наданні стаціонарної медичної допомоги ОСОБА_11 (до пологів) згідно з історіями пологів №739, №774, №18» було встановлено низьке розташування плаценти, наявність рубців на матці, що потребувало подальшого скерування вагітної на третій рівень надання медичної допомоги для проведення ретельного ультразвукового та допле-рометричного дослідження, а також, за необхідності, магнітно-резонансної томографії, для встановлення діагнозу прирощення/врощення плаценти в міометрій з подальшим розродженням в акушерському стаціонарі III рівня. Цього не було зроблено на рівні жіночої консультації (допологовому) ТМО Любомльського та Шацького районів у Волинській області.

Однак твердження комісії експертів про низьке розташування плаценти під час проходження стаціонарного лікування у третьому періоді (до пологів) суперечить відомостям Історії пологів №18, у якій міститься УЗ-обстеження від 09.01.2018, що зафіксувало розміщення нижнього краю плаценти на відстані 70 мм від внутрішнього вічка шийки матки, і свідчить про неправильність висновку експертів.

Формулювання пунктів 1 і 2 підсумків є неконкреними і абстрактними, що свідчить про необґрунтованість висновку експертів.

Допитана в судовому засіданні експерт ОСОБА_131 повідомила суду, що брала участь як заступник начальника (лікар судово-медичний експерт) ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України», як голова комісії, у проведенні комісійної судово-медичної експертизи, за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_11 під час проведення основної (висновок №211/20) та додаткової (висновок №115/21) експертиз. Висновки вказаних експертиз підтримує в повному обсязі; вважає, що комісія експертів мала достатньо даних для проведення об`єктивного і повного дослідження.

На запитання учасників судового провадження експерт, зокрема відповіла, що всі питання, що стосувалися спеціалізації акушер-гінекологів, які керувалися відповідними клінічними протоколами, узгоджувалися і вирішувалися комісією, підсумки сформовано з урахуванням думки усіх експертів. При складанні підсумків експерти вивчали всі дані медичної документації. Клінічні протоколи, якими керувалися експерти, у підсумках висновку не вказано. На запитання про те, чому саме так у підсумках сформульовано відповідь на третє питання слідчого, експерт відповіла, що так вважали експерти.

Суд установив: незважаючи на те, що питання слідчий сформулював так: «чи своєчасно лікарі медичної установи встановили діагноз переднього передлежання плаценти, якщо ні, то чи мало це негативні наслідки для стану здоров`я жінки» (хоча діагноз «переднє передлежання плаценти» у МКХ-10 Клас XV Вагітність, пологи та післяпологовий період відсутній), експерти, відповідаючи на вказане питання, його зміст не відредагували, не уточнили, чому експерт не пояснила. Натомість, роз`яснюючи відповідь на це питання, експерт розповідала про встановлені жінці діагнози: Два рубці на матці. Низька плацентація. та зафіксоване УЗД обстеженням розташування плаценти на передній стінці матки.

Пізніше експерт погодилася, що питання слідчий сформулював некоректно. Насправді є поняття передлежання плаценти. Є інше поняття: розміщення плаценти на передній стінці матки або переднє розміщення плаценти. Фактично експерти давали відповідь щодо розміщення плаценти на передній стінці матки.

Експерт роз`яснила, що накази МОЗ №1014, №417 визначають рівні надання медичної допомоги; ІІІ рівень це обласні клінічні лікарні, перинатальні центри. Лікар акушер-гінеколог жіночої консультації, який веде облік вагітної, за наявності ризиків ускладнення вагітності, роз`яснює їй необхідність обстеження. Якщо на рівні лікарні немає обладнання, яке здатне виявляти патології вагітності, лікар видає жінці направлення в медичний заклад, що забезпечений відповідним обладнанням, для проведення обстеження. Ключовим тут є не надання медичної допомоги на ІІ чи ІІІ рівні, а наявність у медичному закладі відповідного прогресивного обладнання, що здатне виявити відповідну патологію, та фахового проведення діагностики, що може бути здійснено і на ІІ рівні. В цьому випадку на рівні району не було діагностовано пророщення плаценти. Тому лікар повинен був думати. Якщо патологія виявляється на рівні стаціонару, то лікар стаціонару також повинен направити жінку для дообстеження за допомогою відповідного обладнання. Під час дослідження виявлено недоліки оформлення медичної документації щодо ОСОБА_11 . Протиріччя у датах, вказаних медичними працівниками, не дозволяють встановити логічну послідовність вказаних (очікуваних) подій, зокрема щодо першого звернення до лікаря, постановки на облік, причин направлення жінки на три періоди стаціонарного лікування, діагнози під час стаціонарного лікування, про що не було вказано в Індивідуальній карті вагітної і породіллі.

Лікар стаціонару може здійснювати спостереження за вагітною в амбулаторний період, якщо в жіночій консультації цей лікар працює за сумісництвом.

Згідно з даними медичної документації УЗД жінки проведено набагато більше, ніж вимагає того наказ МОЗ №417, обгрунтування направлення жінки на ці УЗД не вказано.

Експерти виявили в медичній документації УЗД, проведені: 25.09.2017, 14.11.2017, 01.12.2017, 20.12.2017, 03.01.2018, 09.01.2018. Низьке розташування плаценти було в перших УЗД, на момент постановки вагітної на облік. Пізніше розташування плаценти змінилося: так 09.01.2018 за відповідними показниками розташування плаценти вже було нормальне.

У висновках №221/20, №115/21 вказано про низьке розташування плаценти, тому що в Індивідуальній карті вагітної і породіллі відомостей про нормальне розташування плаценти немає, це вказано в УЗД з Історій пологів, за результатами стаціонарного лікування, хоча історії пологів з відомостями про три періоди стаціонарного лікування були на дослідженні в експертів під час експертизи з висновком №115/21.

Спеціаліста з УЗД до проведення експертиз №211/20, №115/21не залучали.

Відповідь на питання 3 експертизи №115/21 «чи були правильними дії лікарів при наданні стаціонарної медичної допомоги ОСОБА_11 (до пологів) згідно з Історіями пологів №739, №774, №18; якщо ні то які саме дії були неправильними» експерт роз`яснила так: під час надання стаціонарної медичної допомоги ОСОБА_11 (до пологів) згідно з Історіями пологів №739, №774, №18 недоліків не виявлено. Вказане у відповіді скерування вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги не було зроблено на рівні жіночої консультації (допологовому) ТМО Любомльського та Шацького районів Волинської області.

Геморагічний шок розвинувся в жінки у зв`язку з великою втратою крові за досить короткий період. Вагітна матка дуже добре забезпечується кров`ю. Тому при патології вагітності часто виникають досить масивні кровотечі. На момент поступлення в лікарню жінка вже перебувала в стані геморагічного шоку. Кровотеча під час відшарування плаценти може бути спочатку внутрішньоматкова, утворюється гематома, потім розпочинається зовнішня кровотеча. Лікарі зробили все, що могли, для збереження життя жінки. У пологовому відділені було встановлено патологію, що викладено у клінічному діагнозі в Історії пологів №86, відповідно до якої медичну допомогу лікарі надали в повному обсязі.

Щодо причини смерті: кровотеча в жінки настала від передчасного відшарування плаценти, до якого, на думку експерта, призвело пророщення плаценти в тканину матки в ділянці післяопераційних рубців. Посилання на низьке розташування плаценти в 33 тижні вагітності на час передчасних пологів, експерт пояснила тим, що такий діагноз мав місце раніше. Фактично безпосередньо перед госпіталізацією відбулося відшарування вже нормально розташованої плаценти. Але розташування плаценти не вплинуло на відшарування і його наслідки, що настали. Експерти стверджують про анатомічне співпадіння розташування плаценти з розташуванням рубців на матці, з огляду на те, що з УЗД встановлено розташування плаценти на передній стінці матки. А оскільки під час кесаревого розтину розріз проводиться на передній стінці матки, експерти припустили високу ймовірність розташування плаценти в проекції рубців. Таке розміщення плаценти давало лікарю підстави запідозрити врощення/пророщення плаценти в тканину матки, яке міг виявити при фаховому УЗД з доплером, при МРТ відповідний спеціаліст.

Перинатальні ризики лікар оцінює за шкалою Cooplend. Експертам було відомо, що наказ МОЗ №503, яким затверджено цю шкалу ризиків, втратив чинність ще у 2011 році, однак оскільки відповідний бланк був заповнений в медичній документації, то експерти повинні були надати оцінку зазначені інформації.

Оскільки в районній лікарні не діагностували пророщення плаценти, то потрібно було направити на ІІІ рівень, де провести діагностику. Не всі випадки передбачені клінічними протоколами, важливим є знання і досвід лікаря.

Експертам не було відомо про отримання жінкою консультацій лікаря медичного закладу ІІІ рівня надання медичної допомоги та проходження нею УЗД з доплерометрією на третьому рівні у терміні 31 тиждень вагітності, під час якого врощення плаценти також діагностовано не було.

Експерт вважає, що в цьому випадку не виявлення в жінки під час УЗД з доплером в терміні 31 тиждень пророщення плаценти є некваліфікованою роботою лікаря з УЗД.

Моделювати ситуацію експертам заборонено, тому відповіді на запитання про те, що було б причиною смерті, якби ОСОБА_11 пройшла діагностику на ІІІ рівні, у неї немає. Експерт не може оцінювати дії, ситуацію, які фактично не відбулися.

Чому експерти стверджували не категорично, а з певною вірогідністю про те, що за умови вчасного діагностування проростання плаценти в тканину матки та направлення вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги прогноз для збереження життя ОСОБА_11 міг бути позитивним, експерт роз`яснила так: «Це не моделювання, це відповідь експертів».

Суд установив, що у той же час, на підставі зазначеного припущення експерти дійшли категоричного висновку, про те, що між вказаними недоліками у наданні медичної допомоги на амбулаторному етапі (що пов`язані з діагностуванням проростання плаценти в тканину матки та направлення вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги) та настанням смерті ОСОБА_11 вбачається прямий причинно-наслідковий зв`язок.

Експерт повідомила, що вважає це правильним підсумком, тому що за умови спрямування жінки на ІІІ рівень, вона мала шанс вижити, а за умови неспрямування, вона втратила такий шанс.

Допитана в судовому засіданні експерт ОСОБА_132 повідомила суду, що брала участь як лікар-судово-медичний експерт ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України» у проведенні комісійної судово-медичної експертизи за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_11 як доповідач під час основної (висновок №211/20) та додаткової (висновок №115/21) експертиз. Висновки вказаних експертиз підтримує в повному обсязі. Вважає, що комісія експертів мала достатньо даних для проведення об`єктивного і повного дослідження.

На запитання учасників судового провадження експерт, зокрема відповіла, що всі питання, що стосувалися спеціалізації акушер-гінекологів, які керувалися відповідними клінічними протоколами, узгоджувалися і вирішувалися комісією, підсумки сформовано з урахуванням думки усіх експертів. При складанні підсумків експерти вивчали всі дані: медичної документації, попередні висновки експертів, кримінального провадження, гістологічний архів і врахували гістологічне дослідження №82/20 (експерт ОСОБА_133 ). Клінічні протоколи у підсумках висновку не вказано, але експерти ними керувалися: протоколами, затверджені наказами МОЗ №417, №900, №205.

Експерт повідомила, що в ОСОБА_11 було діагностовано два рубці на матці (два кесаревих розтини в анамнезі), низька плацентація, розташування плаценти на передній стінці матки (що згідно з даними з медичної клінічної практики, наукової медичної літератури свідчить про те, що розташування плаценти анатомічно співпадало з розташуванням двох рубців на матці). Це передбачає можливість врощення плаценти в тканину матки. Тому лікар акушер-гінеколог жіночої консультації (а не лікар-УЗД) одразу, коли жінка стала на облік, після 21 тижня вагітності, повинен був передбачити врощення плаценти і для більш детальної діагностики скерувати жінку на ІІІ рівень надання медичної допомоги, для дообстеження та підтвердження/спростування діагнозу врощення плаценти, для виключення патології, з використанням УЗД з доплером, МРТ, тобто в медзаклад, який має більш прогресивну апаратуру та технічні можливості діагностування патологій вагітності. Направити жінку мав лікар жіночої консультації до 26 тижнів вагітності, зокрема і після трьох періодів стаціонару. Врощення плаценти діагностували лише під час операції кесаревого розтину. Порядок ведення вагітних на допологовому етапі врегульовано наказом МОЗ №417, положення щодо до обстеження вагітних клінічними протоколами відповідно до патологій. Лікар стаціонару виконує свої посадові обов`язки виключно в стаціонарі. Лікар жіночої консультації виконує свої обов`язки щодо амбулаторного спостереження вагітних. Рівні надання медичної допомоги регламентують нормативно-правові акти МОЗ, ІІІ рівень це обласні клінічні лікарні, перинатальні центри, що мають кращі діагностичні можливості. При діагностуванні врощення плаценти інший рівень спостереження: в стаціонарі чи амбулаторно. Порядок направлення на ІІІ рівень чітко нічим не передбачено, а взагалі то наказом №417.

Низьке розташування плаценти діагностовано УЗД від 25.09.2017 та від 14.11.2017 з доплером. Про УЗД пізніше, на стаціонарі, де вказано вже про нормальне розташування плаценти, експертам було відомо. Чому у висновках №211/20, №115/21 вказано низьке розташування плаценти після трьох періодів стаціонарного лікування та в терміні 33 тижні вагітності, експерт пояснила тим, що експерти оцінювали все в комплексі, і попередні УЗД про низьку плацентацію, і дані операцій. Низьке розташування плаценти, на думку експерта, відіграло не основну роль. Саме розташування плаценти на передній стінці матки в проекції післяопераційних рубців призвело до вростання плаценти в міометрій матки. У той же час експерт повідомила, що клінічного протоколу про, в якому описано анатомічне співпадіння плаценти і післяопераційних рубців не існує.

Після стаціонару ОСОБА_11 видано направлення в Луцький пологовий будинок, рекомендовано консультацію обласного акушер-гінеколога, але даних про консультування ОСОБА_11 на ІІІ рівні надання медичної допомоги в експертів не було.

Експерт повідомила, що комісія дійшла висновку, що причиною смерті ОСОБА_11 є масивна кровотеча, геморагічний шок, що призвело до поліорганної недостатності та смерті. Кровотеча настала внаслідок передчасного відшарування плаценти, до якого призвело врощення плаценти, яке не було вчасно діагностовано. Ознак травми до пологів за судово-медичними даними не встановлено.

Відшарування плаценти та кровотеча мали місце до поступлення жінки в стаціонар. Проблеми розпочалися з непроведення дообстеження жінки на амбулаторному етапі. Також на несприятливий результат вплинуло пізнє звернення жінки за медичною допомогою: не одразу, коли розпочалася кровотеча. На момент госпіталізації жінки 08.02.2018 її стан був вкрай важким, були ознаки геморагічного шоку за гемодинамічними показниками: пульс, частота дихання, АТ, а також показниками крові. Швидкість розвитку геморагічного шоку залежить від швидкості кровотечі (часу і обсягу), а також від індивідуальних особливостей організму, супутніх факторів. Перед зовнішньою кровотечею могла бути внутрішня кровотеча, з утворенням гематоми. Крім того, експертами виявлено патологію селезінки, яка також сприяла прогресуванню геморагічного шоку. Незадовго після початку першої операції у жінки двічі відбувалася зупинка серцевої діяльності, яку було відновлено. Медичну допомогу було надано в повному обсязі, відповідно до стану жінки. Лікарі зробили все, що могли, для збереження життя жінки. Коли відбулося врощення плаценти у тканину матки, експерти не встановили. Про інші причини передчасного відшарування плаценти судово-медичних даних в експертів не було.

Щодо висновку №115/21 експерт пояснила, що лікар УЗД це окрема спеціалізація. Експерти фактично встановили, що п`ять досліджених ними протоколів УЗД ОСОБА_11 є некваліфікованими, тому що лікарями УЗД не діагностовано врощення плаценти в тканину матки. Потрібно було на більш прогресивній апаратурі все таки діагностувати врощення плаценти під час вагітності.

Експерт повідомила, що висновок про те, що прогноз для збереження життя ОСОБА_11 міг бути позитивним, це не стовідсоткове твердження експертів, а їхні прогнози, вірогідний варіант розвитку подій. У той же час експерт стверджувала, що вірогідність експерти не оцінюють. Крім того, стверджуючи не категорично, в певною вірогідністю про те, що за умови вчасного діагностування проростання плаценти в тканину матки та направлення вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги прогноз для збереження життя ОСОБА_11 міг бути позитивним, експерти дійшли категоричного висновку, про те, що між вказаними недоліками у наданні медичної допомоги на амбулаторному етапі та настанням смерті ОСОБА_11 вбачається прямий причинно-наслідковий зв`язок, що є нелогічним та суперечливим.

Допитана в судовому засіданні ОСОБА_21 , повідомила суду, що її залучили до проведення ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України» комісійної судово-медичної експертизи за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_11 (висновок №211/20) як завідувачку кафедри акушерства і гінекології та медицини плода Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, доктора медичних наук, професора. Висновок підтримує в повному обсязі. Вважає, що комісія експертів мала достатньо даних для проведення об`єктивного і повного дослідження.

На запитання учасників судового провадження експерт, зокрема відповіла, що лікарю, який спостерігав вагітну на амбулаторному етапі, для направлення вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги достатньо було знати про оперовану матку, наявність рубців на матці. Видане пацієнтці направлення необхідно було дещо конкретизувати: вказати, що для з`ясування врощення плаценти, яке часто зустрічається після кесаревих розтинів, призводить до серйозних наслідків, направити для здійснення на ІІІ рівні надання медичної допомоги на апаратах експертного класу доплерометричне дослідження і, по можливості, встановити врощення плаценти. Це може зробити і лікар стаціонару, але повну відповідальність за вагітну несе лікар, який її спостерігає вагітну в жіночій консультації. Призначення відповідального за вагітну здійснює завідувач жіночої консультації.

Некоректно сформулюване слідчим питання 3 з поняттям «переднє передлежання плаценти», якого не існує, експерти трактували як «розміщення (локалізацію) плаценти на передній стінці матки з поєднанні з низькою плацентацією, тому відповідали фактично на відкориговане питання.

Експерт роз`яснила, що за шкалою оцінки ризиків перинатальних ускладнень Cooplend, форму якої передбачено в Індивідуальній карті вагітної і породіллі, жінку було віднесено до низької групи ризику, чим занижено оцінку ризику. Експерт вважає, що ця шкала діяла у 2017, 2018 роках, тому що альтернативи їй не було. Протокол №503, яким цю шкалу було затверджено, якщо і втратив чинність 2011 року, то до створення нових протоколів лікарі користувалися старими. Лікар жіночої консультації обов`язково повинен був виставити групу перинатальних ризиків: низьку, середню чи високу, можливо, за іншою шкалою, якою експерт не назвала; чи інша шкала існує, вона не знає. Наказом МОЗ №417 виставлення групи ризику не передбачено.

Експерт підтвердила припущення експертів, що за умови вчасного діагностування (після 21-22 тижнів вагітності) проростання плаценти в тканину матки в ділянці рубців та направлення вагітної на ІІІ рівень надання стаціонарної медичної допомоги прогноз для збереження життя ОСОБА_11 міг бути позитивним. Також експерт підтримала категоричний висновок про те, що існує прямий причинно-наслідковий зв`язок між такими недоліками медичної допомоги на амбулаторному рівні та настанням смерті жінки.

Експерти мали на увазі, що направлення вагітної на ІІІ рівень надання стаціонарної медичної допомоги, передбачало на 1 етапі консультацію на ІІІ рівні з проведенням УЗД з доплером, за результатами якої, можливо, постане питання про необхідність МРТ. А вже, виходячи з результату консультації, з урахуванням клінічних особливостей перебігу вагітності (зокрема три періоди стаціонарного лікування у зв`язку із загрозою переривання вагітності) лікар повинен прийняти рішення: чи дообстежити пацієнтку, чи госпіталізувати і спостерігати в стаціонарі, чи призначити додаткову консультацію. Це вже пріоритет тих лікарів, які обстежували пацієнтку на третьому рівні надання медичної допомоги.

Пророщення плаценти передбачає розродження на ІІІ рівні надання медичної допомоги, де є судинні хірурги, це згідно з протоколом, що регламентує дії при діагностуванні врощеної плаценти, регламентують два протоколи: «Акушерські кровотечі» (співавтором якого вона є), «Аномалії плацентації» (такого протоколу у вільному доступі суду знайти не вдалося).

Період плацентації розпочинається з 16 тижня вагітності, це процес індивідуальний, врощення можливе протягом усього періоду плацентації. Два рубці на матці та низька плацентація не обов`язково призводять до врощення плаценти в тканину матки, але ймовірно часто. Обов`язок лікаря думати і прогнозувати: визначити ризики і спрогнозувати патології. Лікар повинен переконатися, що немає врощення і тоді вже планувати розродження, об`єм можливого оперативного втручання.

Причини відшарування нормально розташованої неоперованої плаценти можуть бути різні, зокрема пізній гістоз, екстрагенітальна патологія, травми тощо. Врощена плацента у місці врощення не відшаровується, а може відшаруватися поряд; дуже часто це відбувається при низькій плацентації, бо тоді немає трьох повноцінних шарів матки. Відшарування в нижньому відділі більш легке в діагностиці, тому що супроводжується зовнішньою кровотечею. В ОСОБА_11 під час операції кесаревого розтину виявлено передчасне відшарування плаценти у нижньому відділі; згідно з даними медичної документації, ознак відшарування плаценти у верхньому відділі у жінки не встановлено. Відшарування плаценти не завжди супроводжується больовими відчуттями, які є індивідуальними.

Лікар УЗД це окрема спеціалізація, лікар повинен мати ліцензію. Локалізацію плаценти, наявність чи відсутність ознак патологічного прикріплення плаценти діагностує лікар УЗД. На амбулаторному періоді обов`язковими є УЗД: до 12-13 тижнів, до 19-21 тижнів, в 32 тижні вагітності. За показами, залежно від діагнозу можна проводити додаткові дослідження. За наданою медичною документацією, до 30 тижнів в ОСОБА_11 були проведені всі основні УЗД. УЗД діагностує розташування, параметри плоду, плаценти, а параметри кровотоку в судинах визначають ефектом доплера, визначають індекси кровозабезпечення як матері, так і дитини. Діагностують врощення плаценти за допомогою доплерометричного дослідження та оцінки кровообігу в судинах, що живлять матку. Таке дослідження здійснюють на апаратах останнього покоління апаратах експертного класу, які є в медичних закладах ІІІ рівня надання медичної допомоги. Тому у жінки потрібно було оцінити саме параметри кровотоку в маткових артеріях.

Історії пологів з трьох періодів стаціонарного лікування експерти не вивчали, додатково медичну документацію не витребовували. В Індивідуальній карті вагітної і породіллі відомостей про лікування вагітної на стаціонарі не було: ні направлень, ні виписок. Експерт вважає, що мала достатньо документів для надання повної й об`єктивної відповіді на питання слідчого.

Висновок про те, що мала місце низька плацентація і розташування плаценти анатомічно співпадало з розміщенням післяопераційних рубців на матці експерти зробили на підставі УЗД від 25.09.2017 та від 14.11.2017, з огляду на те, що з УЗД встановлено розташування плаценти на передній стінці матки. А оскільки під час кесаревого розтину розріз проводиться на передній стінці матки, експерти припустили високу ймовірність розташування плаценти в проекції рубців. Таке розміщення плаценти давало лікарю підстави запідозрити врощення/пророщення плаценти в тканину матки, яке міг виявити/спростувати при фаховому УЗД з доплером відповідний спеціаліст. Розміщення плаценти на передній стінці матки це норма. Діагностованих в ОСОБА_11 за результатами УЗД ознак патологічного прикріплення плаценти експерт назвати не може. Низька плацентація це патологія. Фактором ризику врощення плаценти в жінки було розміщення плаценти в ділянці рубця. Мало місце поєднання патологічних станів. Часткове врощення плаценти не може бути причиною відшарування. Врощення і відшарування це два різних стани. Експерт повідомила, що їй не було відомо про закриту тупу травму живота в ОСОБА_11 до поступлення її в стаціонар; на висновок судмедексперта №14 та на травму як фактор ризику передчасного відшарування плаценти вона увагу не звертала. Отже, причину відшарування плаценти в ОСОБА_11 експерт не назвала. Врощення плаценти в тканину матки повинен був виявити лікар на ІІІ рівні надання допомоги, лікар амбулаторії повинен був це передбачити і скерувати вагітну на ІІІ рівень надання медичної допомоги.

Експерт вважає, що клінічний протокол «Акушерські кровотечі» (наказ МОЗ №205) до ОСОБА_11 не відноситься, тому що в неї патологічний перебіг вагітності. Щодо неї потрібне було індивідуальне прогнозування, дообстеження на ІІІ рівні надання медичної допомоги.

Експерт підтвердила відповідь комісії експертів на 4 питання про те, що медична допомога в пологовому відділенні (на етапі передчасних пологів) була надана пацієнтці в повному обсязі, дефектів не встановлено. Вважає, що масивна кровотеча, яка в результаті призвела до смерті жінки, розпочалася через врощення плаценти в тканину матки і нездатність матки повноцінно скорочуватися. В досліджуваному випадку, на думку експерта, мало місце пізнє звернення жінки до стаціонару з масивною кровотечею, після погіршення стану здоров`я, прояви перших симптомів кровотечі, відчуття болю в животі.

Відомості про періодичні консультації ОСОБА_11 у лікаря медзакладу ІІІ рівня надання медичної допомоги, проходження УЗД з доплером у м. Луцьку і планування родорозрішення в Луцькому пологому будинку (ІІІ рівень) експерту відомі не були. Травму живота як фактор ризику не розглядали, тому що були інші наявні фактори, що призвели масивної кровотечі і загибелі пацієнтки. Травма живота за певних обставин може бути причиною передчасного відшарування плаценти. В матеріали кримінального провадження експерт глибоко не вникала, з протоколом допиту лікаря ОСОБА_19 не ознайомилася.

Норми клінічних протоколів, які зобов`язували лікаря здійснити вказані у висновку експертів конкретні дії, які лікар не здійснив і вони, на думку експертів, призвели до смерті пацієнтки, експерт не назвала, у висновку вони їх також не вказали.

Допитана в судовому засіданні експерт ОСОБА_134 повідомила суду, що як завідувачка відділення судово-медичної гістології ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України» провела судово-медичну експертизу гістологічних об`єктів від трупа ОСОБА_11 , які були необхідні їй для проведення дослідження, з метою встановлення характеру патологічних змін та давності виникнення розривів внутрішніх органів.

Експерт виявила пророщення плаценти в тканину матки в ділянці післяопераційного рубця. Коли це відбулося, встановити на основі наданого матеріалу не можна. В тканину рубця плацента вростає дуже складно і в цій ділянці найчастіше відбувається відшарування, яке завжди супроводжується кровотечею. Кровотеча при відшаруванні плаценти це тривалий процес, який відбувається без зупинки, постійно тече кров. Кровотеча може бути в одному місці плаценти і не витікати назовні, утворюється гематома, яка потім проявляється назовні. Час початку відшарування плаценти експерт встановити не може. Причиною відшарування плаценти експерт вважає рубцювання матки і врощення плаценти в тканину матки в ділянці рубця. До такого висновку вона дійшла тому, що інших патологій, які могли б призвести до відшарування, в жінки не виявлено. Однак передчасне відшарування плаценти може відбуватися і без рубцювання та врощення; і не у всіх вагітних з рубцем на матці та розташуванням плаценти на передній стінці відбувається відшарування плаценти. Патологій крові, онкологічних процесів, запальних процесів, інфекційних захворювань, які б призвели до відшарування плаценти, під мікроскопом не виявлено. Це не виключних перелік патологій, що можуть призвести до відшарування плаценти. З приводу генетичних змін експерт відповіді не надала. З приводу переліку патологій, що могли б спровокувати відшарування плаценти, це припущення експерта як гістолога.

Виявлено патологію судин селезінки; це така патологія, як правило, вроджена, коли витончені судини доброякісного кавернозного новоутворення в селезінці можуть розриватися від найменшого тиску, пресу, впливу, і це призводить до кровотечі в черевній порожнині. Експерт побачила розрив селезінки, який відбувся одномоментно, за 16-24 год до її видалення; побачила втрачену цілісність капсули селезінки. Крововиливи в селезінці виникли від розриву судин стінки кавернозної гемангіоми внаслідок механічного впливу.

Виявлені у внутрішніх органах крововиливи виникли приблизно в одному часовому проміжку, за дві доби до смерті, є наслідком розвитку геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому протягом не менше 3 год. На момент смерті геморагічний шок був максимального ступеня, наслідки були незворотні. Виявлення травми внутрішніх органів на гістологічному матеріалі залежить від того, яка частина органу потрапила на дослідження.

Крововиливи в м`які тканини (міжреберного м`яза та шкіри з черевної стінки+м`яз) виникли в один час, внаслідок механічного впливу.

Допитаний в судовому засіданні експерт ОСОБА_135 повідомив суду, що його залучили до проведення ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України» комісійної судово-медичної експертизи за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_11 (висновок №211/20) як професора кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, доктора медичних наук, залучений як експерт-анестезіолог. Висновок підтримує в повному обсязі. Вважає, що комісія експертів мала достатньо даних для проведення об`єктивного і повного дослідження.

На запитання учасників судового провадження експерт, зокрема відповів, що надані на експертизу матеріали опрацьовано в повному обсязі. Підтвердив виявлення патології селезінки (гемангіоми), у зв`язку з чим достатньо було невеликого поштовху для розриву селезінки. Малоймовірно, що розрив селезінки відбувся під час реанімаційних заходів, тому що селезінка розташована досить низько, не там, де проводиться, як правило, закритий масаж серця, він проводиться на грудині і грудній порожнині. Тому з огляду на патологію селезінки, більш ймовірним є її спонтанний розрив, на фоні порушень систем гемостазу. Причина смерті жінки геморагічний шок, який розвинувся внаслідок масивної крововтрати, пов`язаної з відшаруванням та врощенням плаценти. Для запобігання розвитку геморагічного шоку проводили хірургічну зупинку кровотечі і консервативний гемостаз, який проводив анестезіолог, і лікування геморагічного шоку, що було проведено в повному обсязі. На підставі показників медичної документації експерт бачить, що жінка приїхала в лікарню у стані тяжкого геморагічного шоку. Протишокову терапію жінці проводили кваліфіковано. Медичну допомогу надано в повному обсязі. З такими показниками жінка могла були в свідомості, могла говорити, пересуватися ні. За короткий проміжок часу клінічна картина могла значно змінюватися, тому що дуже висока швидкість кровообігу в матці у вагітної з третьому триместрі. Розвиток геморагічного шоку призвів до ДВЗ-синдрому. За всіма даними геморагія була до поступлення жінки в стаціонар, масивна, тому судинне русло внаслідок крововтрати було пусте, повернення крові було відсутнє, що призвело зупинки кровообігу (зупинки серця). Масивна крововтрата була спричинена відшаруванням плаценти. При відсутності в судинному руслі кровотоку розрив селезінки великої кровотечі на дає, тим більше селезінку було вчасно видалено.

Допитаний в судовому засіданні експерт ОСОБА_22 повідомив суду, що його залучили до проведення ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України» додаткової комісійної судово-медичної експертизи за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_11 (висновок №115/21) як завідувача кафедри акушерства і гінекології №1 Національного університету охорони здоров`я імені П.Л.Шупика, доктора медичних наук, професора.

На запитання учасників судового провадження експерт, зокрема відповів: кровисті виділення у вагітної ОСОБА_11 , що згідно з даними медичної документації розпочалися о 17:00 08.02.2018, напередодні її звернення після 02:00 в лікарню, свідчать про появу симптомів відшарування плаценти, при якому фактор часу відграє надзвичайно велику роль. Чим раніше пацієнтка з акушерською, гінекологічною кровотечею звернулася за медичною допомогою, тим більше у неї шансів вижити. Під час дослідження запропонованого випадку він керувався клінічними протоколами: №620 щодо організації надання медичної допомоги та №205 «Акушерські кровотечі» (співавтором якого він є).

Типових ознак прирощення плаценти у наданих на дослідження УЗД ОСОБА_11 не було, тому лікарю, який вів жінку на амбулаторному етапі, направляти її на додаткове дослідження, яким є МРТ, без підозри на прирощення/врощення плаценти, було дуже важко, і як аргументувати таке направлення це викликає великий сумнів. Показань для такого направлення не було.

Під час дослідження опрацьовано чотири УЗД ОСОБА_11 : від 01.12.2017, 20.12.2017, 03.01.2018, 09.01.2018. В УЗД від 09.01.2018 зафіксовано відстань від краю плаценти до вічка шийки матки більше 70мм це нормальне розташування плаценти, хоча перед тим було діагностовано низьке розташування плаценти. З прогресуванням вагітності і ростом матки нижній край плаценти може підніматися і його відстань від внутрішнього вічка шийки матки збільшуватися, тобто розташування плаценти змінюється з низького на нормальне. Тому переміщення в ОСОБА_11 краю плаценти на відстань з 40мм до 70мм від внутрішнього вічка шийки матки можливе, незалежно від часткового врощення плаценти в післяопераційний рубець на матці, і це лікарі спостерігають дуже часто у своїй практичній діяльності. Наявність рубців на матці може ускладнити перебіг вагітності і пологів. В опрацьованій медичній документації записів щодо врощення плаценти в рубець не було. Якби такі відомості були, то жінку направили б на додаткове обстеження МТР, для визначення глибини інвазії плацентарної тканини в міометрій.

Наявність рубців на матці передбачає направлення вагітної після 30 тижнів вагітності на ІІІ рівень надання медичної допомоги, і це було б зроблено у цьому випадку, якби не передчасне відшарування плаценти. Навіть три рубці на матці не завжди призводять до врощення/прирощення плаценти в рубець чи в передню стінку матки. Вірогідність, безумовно, є, і вона збільшується у зв`язку зі збільшенням кількості кесаревих розтинів і рубців на матці. Він займається дослідженням цього питання 15 років. Згідно з клінічними протоколами, за наявності двох рубців на матці та діагностуванні врощення/пророщення плаценти обов`язковим є кесарів розтин. Вважаю, що в даному випадку, були ще якісь додаткові фактори, які вплинули на передчасне відшарування плаценти в терміні 33 тижні вагітності.

Симптомів болю та будь-яких інших симптомів при врощенні плаценти може не бути. Лікар амбулаторного періоду орієнтується на УЗД дослідження. УЗД щодо ОСОБА_11 жодних ознак врощення/пророщення плаценти не виявили. Симптоми болю, швидше за все, у жінки були пов`язані із загрозою передчасного переривання вагітності, у зв`язку з чим вона тричі перебувала на стаціонарному лікуванні для мінімізування болю.

Шкала оцінки ризиків перинатальних ускладнень Cooplend в 2017, 2018 роках була вже неактуальною. Зараз просто визначають ступінь перинатального ризику за певними показниками. В медичній документації він бачив записи лікаря жіночої консультації про те, що жінці рекомендовано отримати консультацію лікаря акушер-гінеколога на ІІІ рівні надання медичної допомоги. В даному випадку показами для направлення жінки до 30 тижнів вагітності на консультацію до лікаря ІІІ рівня надання медичної допомоги були два рубці на матці, попередньо низька плацентація, тому погоджуюся, що доречно було б жінку проконсультувати. Діагностувати патологію прикріплення плаценти повинен лікар УЗД та надати відповідні рекомендації для подальшого діагностування, наприклад, за допомогою МРТ.

Про удар вагітної животом в ділянці пупка (де розташована передня стінка матки і післяопераційні рубці) об дверну ручку йому відомо не було. Якщо удар був спрямований на передню стінку черевної порожнини, де міститься плацента, це може спровокувати відшарування плаценти і початок кровотечі. У клінічному протоколі №205 «Акушерські кровотечі» у факторах ризику відшарування плаценти зазначена тупа травма живота. Навіть невеликої сили удар на фоні психоемоційного збудження може призвести до передчасного відшарування плаценти. Хоча видимих ознак цього може і не бути, але для вагітної це травмування, яке може супроводжуватися стресом. Психологічний стрес має дуже негативні наслідки для перебігу вагітності в стану плода. Через певний час після такого може початися кровотеча, передчасні пологи. Наслідки такого травмування залежать від багатьох факторів, це індивідуально. Вважаю, що в інтересах вагітної було повідомити про це лікаря. достеменно відомо, які наслідки це може мати.

Про те, що жінка протягом вагітності отримувала консультації лікаря ІІІ рівня надання медичної допомоги і проводила додаткові УЗД дослідження з доплерометрією в обласному центрі в клініці «Ваш лікар» 25.09.2017, 14.11.2017 з доплером, 18.01.2018 з доплером експерту відомо не було. Він опрацьовував лише вказані ним чотири УЗД, проведені в районній лікарні. Журналу видачі направлень в обласний пологовий будинок, протоколу проведення слідчого експерименту та відеозапису до нього про обставини отримання травми вагітною ОСОБА_11 він також не бачив. Якби він знав під час дослідження про вказані обставини, можливо, його висновки були б дещо іншими.

З огляду на нові обставини, уточнення щодо зміни низької плацентації на нормальну і терміні 30 тижнів вагітності, підсумки дослідження він підтверджує не в повному обсязі. Зокрема щодо відповіді на третє питання, то він роз`яснив, що в жодному клінічному протоколі не вказано, у якому терміні вагітності жінка підлягає направленню на ІІІ рівень надання медичної допомоги, все залежить від розвитку вагітності. В даному випадку у терміні 30 тижнів вагітності показань для ургентного скерування на ІІІ рівень не було, тому напевно лікар відтермінував скерування вагітної на ІІІ рівень. Певним недоліком надання медичної допомоги це є. Проте зазначення в 05.01.2918 Історії хвороби №774 (термін вагітності 28 тижнів), 15.01.2018 в Історія пологів №18 (термін вагітності 30 тижнів) свідчить про те, що лікар здійснив направлення вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги, лікар не може заставити вагітну фактично поїхати за направленням.

При частковому врощенні плаценти на невеликій ділянці 2х5см (менше 10 відсотків від загальної площі плаценти), як у випадку ОСОБА_11 , діагностувати врощення важко навіть на найкращих апаратах УЗД, однак лікарі УЗД знають відповідні ознаки врощення/прирощення плаценти і вказують їх у результатах дослідження. Зі збільшенням терміну вагітності, більшу увагу слід звертати на останні УЗД, вони найбільш інформативні. Проте в досліджуваному випадку вирішальну роль відіграло не врощення такої невеликої ділянки плаценти, а саме передчасне відшарування плаценти. Тому що врощення/прирощення плаценти навіть на більшій площі зазвичай такої масивної кровотечі до пологів не дає, а дає кровотечу під час розродження, під час виконання кесарева розтину. Малоймовірно, що врощення плаценти є фактором ризику передчасного відшарування плаценти. Згідно з клінічними протоколом №620, протоколами «Кесарів розтин», «Акушерські кровотечі», локалізація плаценти на передній стінці матки в ділянці після операційних рубців не є патологією. Експерт досліджував лише медичну документацію, яку йому надали, з попередніми висновками експертів не ознайомлювався.

Висновок експерта суд повинен оцінити: щодо повноти, достовірності й об`єктивності викладених у ньому відомостей; врахувати обсяг та якість фактів, наданих експерту або встановлених під час експертного дослідження, переконливість викладених експертом доводів, переконливість роз`яснень експертів своїх висноків в судовому засіданні, зокрема щодо того, чому неможлива інша інтерпретація тієї сукупності фактів, на підставі яких експерти зробили конкретний висновок.

Під час судового розгляду сторона захисту наводила аргументи і судом установлено, що медичну допомогу вагітній ОСОБА_11 на амбулаторному етапі надавала не лише лікар ОСОБА_5 , а й інші лікарі, зокрема лікар-акушер-гінеколог Луцького пологового будинку ОСОБА_19 (ІІІ рівень надання медичної допомоги), лікарі УЗД, що проводили обстеження вагітної, і вказані експертами дефекти надання медичної допомоги про ненаправлення вагітної у певний термін вагітності на ІІІ рівень надання медичної допомоги для проведення додаткових обстежень та госпіталізації обґрунтовано не підтверджують навіть висновки комісійних експертиз, на які посилається прокурор в обвинувальному акті. Необґрунтованість висновків експертів про вказані обставини під час допиту в судовому засіданні усіх експертів не усунуто; висновки суду про неправильність окремих положень підсумків не спростовано. Суду не вдалося з`ясувати, на підставі яких конкретних норм клінічних протоколів (чинних на час надання медичної допомоги ОСОБА_11 ), що визначають стандарти надання медичної допомоги в Україні, на думку експертів, повинна була діяти лікар ОСОБА_5 у певні терміни вагітності ОСОБА_11 , з урахуванням особливостей клінічного випадку ОСОБА_11 .

При цьому сторона захисту звернула увагу суду і суд установив, що висновок експерта №14 містить чітко сформульований та обгрунтований конкретний підсумок, що смерть ОСОБА_11 настала від геморагічного шоку, що розвинувся на тлі гострої масивної крововтрати, внаслідок отриманої закритої тупої травми внутрішньочеревних і тазових органів у вигляді забою матки з передчасним відшаруванням плаценти, двохмоментного травматичного розриву селезінки, забою печінки, крововиливу в м`які тканини передньої черевної стінки. Проте це залишилося поза увагою органу досудового розслідування та прокурора під час формулювання обвинувачення.

У зв`язку з цим сторона захисту обґрунтовано ставила під сумнів висновки наступних, хоч і комісійних експертиз столичних експертних установ, оскільки ними, зокрема чітко і конкретно не установлено, чи можна було попередити смерть ОСОБА_11 у випадку вчинення чи належного вчинення лікарем ОСОБА_5 тих конкретних діянь, що у висновках експертів вказані як дефекти надання медичної допомоги.

Суд вважає, що досліджені судом висновки експертів №69/2018/о, №211/20, №115/21 не мають категоричних, логічних, послідовних, правильних та обгрунтованих висновків про дефекти надання медичної допомоги вагітній ОСОБА_11 (до пологів), причини тяжких наслідків у вигляді смерті потерпілої ОСОБА_11 та прямого (безпосереднього) причинного зв`язку між дефектами надання медичної допомоги ОСОБА_11 та її смертю. Вказані висновки експертів про ці обставини мають здебільшого характер ймовірності та припущень за певних обставин. Крім того, зі смертю ОСОБА_11 експерти пов`язують і підсумки про непрямий (небезпосередній) причинний звязок поведінки самої потерпілої, що пов`язана з її пізнім зверненням за медичною допомогою після раптового погіршення стану її здоров`я.

При цьому обвинувачення прокурор обґрунтувала окремими положеннями висновку №69/2018/о, №211/20, №115/21. Натомість висновок експерта №14 та окремі положення висновку №69/2018/о, які містять відомості про отримання вагітною ОСОБА_11 травм до поступлення на госпіталізацію в лікарню 09.02.2018, а також зміст висновків №69/2018/о, №211/20 та №115/21, який свідчить про те, що гематома на животі не відноситься до тілесних ушкоджень, які потерпіла могла отримати під час проведення реанімаційних заходів, прокурор до уваги не взяла, хоча вони сформульовані категорично.

Крім того, підсумки експертів з висновку №115/21 про те, що за умови кваліфікованого проведення ультразвукового дослідження з визначенням доплерометричних показників прижиттєва діагностика прирощення або врощення плаценти в міометрій є можливою, не стосуються професійних обов`язків лікаря ОСОБА_5 , а окреслюють обов`язки лікаря УЗД, що визначені наказом МОЗ №417, невиконання яких не може бути поставлено у провину лікарю ОСОБА_5 . Про надання вагітній ОСОБА_11 медичної допомоги в повному обсязі відповідно до наказу МОЗ №417 зазначено у підсумках експертів з висновку №69-2018/о.

Суд дослідив висновок експерта Київського науково-дослідного інституту судових експертиз за результатами проведеної у цьому кримінальному провадженні судово-технічної експертизи документів №20392/21-34/25399-25447/21-43 від 12.08.2021 (т. 2 арк. 26). Установлено, що експерт у пункті 8 дійшов категоричного висновку про те, що записи під датою 29.12.2017, які містяться на сторінці 13 у документі Історія пологів №774 на ім`я ОСОБА_11 виконані у період часу пізніше листопада 2020 року, тобто виконані не у вказану дату 29.12.2017, а пізніше. Решта висновків експерта не є категоричними з приводу давності виконання записів наданих на дослідження документів. Оскільки судовий розгляд проводиться лише в межах висунутого обвинувачення, суд визнає вказаний висновок експерта неналежним доказом, оскільки лікар ОСОБА_5 не звинувачується у підробці документів; неналежне виконання нею професійних обов`язків в обвинувальному акті не обґрунтовано неналежним веденням медичної документації або неповним чи неправильним її заповненням, з метою приховати якісь обставини та/або уникнути відповідальності.

Стороною захисту суду надано висновок від 08.07.2022 спеціаліста ОСОБА_10 , доктора медичних наук, професора кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров`я імені П.Л.Шупика, заслуженого лікаря України, члена контрольно-експертної комісії МОЗ України, експерта з акушерства і гінекології ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» та висновок 08.11.2023 спеціаліста ОСОБА_136 , кандидата медичних наук, асистента кафедри акушерства, гінекології та медицини плода Національного університету охорони здоров`я України ім. П.Л.Шупика, провідного експерта з пренатальної діагностики ДОЗ міста Києва.

Прокурори заявили клопотання про визнання долучених до судової справи висновків спеціалістів від 08.07.2022, від 08.11.2023 недопустимими доказами у кримінальному провадженні.

Аналіз норм КПК України дає підстави для висновку, що висновок спеціаліста не є доказом у кримінальному провадженні щодо злочину. Така правова позиція ККС ВС, викладена у постанові від 29 травня 2023 року у справі №№583/877/21, у якій, зокрема вказано таке. Спеціаліст має право надавати висновки з питань, що належать до сфери його знань, під час досудового розслідування кримінальних проступків, у тому числі у випадках, передбачених ч. 3 ст. 214 КПК (п. 7 ч. 4 ст.71 КПК). Під час дослідження доказів суд має право скористатися усними консультаціями або письмовими роз`ясненнями спеціаліста, наданими на підставі його спеціальних знань. Спеціалісту можуть бути поставлені питання щодо суті наданих усних консультацій чи письмових роз`яснень (ст. 360 КПК). Із системного аналізу норм статей 84, 298-1 КПК випливає, що висновок спеціалістів у розумінні абз. 2 ч. 1 ст. 298-1 КПК не є доказом у кримінальному провадженні щодо злочинів, а відтак не може підтверджувати чи спростовувати обставини, що підлягають доказуванню у кримінальному провадженні щодо злочинів.

Оскільки відповідно до положень КПК України висновок спеціаліста не є доказом у кримінальному провадженні, то суд вважає, що застосовувати до цих документів положення статей 84-89 КПК України та проводити оцінку висновку спеціаліста на предмет його допустимості в розумінні положень вказаних статей є недоцільним.

Крім того, під час розгляду клопотання прокурора про встановлення очевидної недопустимості висновку спеціаліста як доказу, захисник ОСОБА_6 відкликала своє клопотання про приєднання висновку спеціаліста від 08.22.2013 як доказу у кримінальному провадженні, і просила суд взяти цей документ до уваги і скористатися ним як письмовими роз`ясненнями спеціаліста, наданими на підставі його спеціальних знань.

Висновок від 08.07.2022 залученого до кримінального провадження ухвалою суду від 25.07.2022 спеціаліста ОСОБА_10 (т. 1 арк. 191, 240-248) та наданий суду захисником ОСОБА_7 висновок від 08.11.2023 спеціаліста ОСОБА_137 суд використав як письмові роз`яснення спеціалістів, надані ними на підставі їх спеціальних знань,з поставлених спеціалістам питань, - під час опрацювання законодавчих, нормативно-правових, нормативних актів, документів і наукової літератури в галузі охорони здоров`я. Це здійснено з метою об`єктивної оцінки доказів у справі, що містять професійну лікарську термінологію, потребують знань у сфері медицини. Це узгоджується з положеннями процесуального закону, що регулюють судовий розгляд кримінального провадження і завданнями кримінального провадження в цілому.

Позицію прокурора, що документ з назвою «Висновок спеціаліста» не може бути використаний судом як роз`яснення спеціаліста, суд вважає проявом надмірного формалізму.

Продемонстрований в судовому засіданні за клопотанням сторони захисту запис телепередачі «Стосується кожного», під час якої за участю журналіста, членів родини потерпілої ОСОБА_11 та лікарів, що надавали їй медичну допомогу, відбулося обговорення випадку смерті ОСОБА_11 не є доказом. Проте суд використав отриману з відеозапису інформацію для об`єктивної оцінки правдивості показань допитаних під час судового розгляду потерпілих та свідків. Для прикладу, потерпілий ОСОБА_8 , описуючи емоційний стан вагітної дружини ОСОБА_11 на запитання журналіста повідомив: «Юлія чомусь була перелякана, вона переживала, плакала, можливо, щось приховувала. 20.01.2018 вона сказала, що вдарилася об дверну ручку, плакала, злякалася, що травмувала дитину, голівкою, живіт болів як завжди, була подряпина, почервоніння». Свідок ОСОБА_70 , мати ОСОБА_31 , показувала журналістам кімнату у своїй квартирі і говорила, що в цій кімнаті півтора тижня проживала її дочка ОСОБА_30 ; в чоботах, які їй повернули після смерті дочки, була кров.

Суд вважає, що доведено поза розумним сумнівом той факт, що 09.02.2018 приблизно о 02:00 у вагітної ОСОБА_11 відбулося раптове погіршення стану фізичного здоров`я, розпочалася масивна кровотеча внаслідок передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, яка становила пряму загрозу її здоров`ю. Відповідно до проаналізованого судом законодавства та нормативних документів у сфері охорони здоров`я, це невідкладний стан людини, який міг виникнути внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин.

Пацієнтка ОСОБА_11 , як і передбачено проаналізованим судом законодавством про охорону здоров`я, самостійно вирішувала, до якого лікаря і на якому етапі вагітності звертатися за медичною допомогою, як на амбулаторному (догоспітальному) етапі, так і на госпітальних етапах протягом перебігу вагітності і під час запланованих пологів. Судом установлено, що критерієм вибору вагітною лікаря на цих етапах, зі слів допитаних судом потерпілих та окремих свідків, членів родини пацієнтки, - був рівень довіри вагітної різним лікарям, до яких вона зверталася і яких на власний розсуд обирала. Так само потерпіла самостійно вирішувала, чи виконуватиме вона вказівки та рекомендації лікарів у зв`язку з перебігом вагітності. Зокрема, судом установлено, що, незважаючи на вказівку лікаря медичного закладу третього рівня надання медичної допомоги ОСОБА_19 , якому ОСОБА_11 довіряла більше, ніж лікарю ОСОБА_5 , яку він надав їй під час чергової консультації 18.01.2018, негайно звертатися в лікарню, якщо з`являться виділення, вагітна ОСОБА_11 після того, як у неї 08.02.2018 приблизно о 17:00 з`явилися кров`яні виділення, негайно в лікарню не звернулася, лягла спати, після чого приблизно о 02:00 09.02.2018 прокинулася з масивною кровотечею, після чого за її зверненням була госпіталізована та ургентно прооперована лікарем ОСОБА_5 в медичному закладі за місцем проживання. Незважаючи на рекомендацію лікаря ОСОБА_19 прибути на наступну консультацію через два тижні після попередньої, що відбулася 18.01.2018, ОСОБА_11 на наступну консультацію на прибула. В Індивідуальній карті вагітної і породіллі №169 та Обмінній карті на ім`я ОСОБА_11 16.01.2018 вказано прибути наступний раз до лікаря через два тижні. Відомості про прибуття вагітної у визначений строк та до госпіталізації ОСОБА_11 09.02.2018 у картах відсутні.

Закон визначає, що пацієнт вправі вимагати заміни лікаря. Відповідно, пацієнт, за бажанням, може змінити й обраного ним лікаря. Лікар не несе відповідальності за здоров`я хворого в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму.

Нормативні акти визначають, що амбулаторна допомога в закладах вторинної медичної допомоги, третинної медичної допомоги може надаватися безпосередньо в закладі або дистанційно шляхом проведення телемедичних консультацій. Направлення пацієнтів до закладів вторинної медичної допомоги, третинної медичної допомоги здійснюється у плановому та екстреному порядку. Направлення пацієнта до закладу третинної медичної допомоги у плановому порядку передбачає попереднє узгодження дати і часу проведення обстеження, консультації чи госпіталізації, що здійснюється лікуючим лікарем. Самостійне звернення пацієнта це звернення пацієнта до закладу без направлення. Планова госпіталізація (консультація) пацієнта це госпіталізація (консультація) за направленням лікаря, що здійснюється за наявності показань для такої госпіталізації відповідно до раніше погоджених дати і часу госпіталізації. Направлення пацієнтів у плановому порядку до закладів третинної медичної допомоги відповідної спеціалізації здійснюється за таких умов: необхідність у використанні високотехнологічних, високоспеціалізованих методів діагностики та лікування; відсутність ефекту від застосованого лікування в закладах вторинної медичної допомоги; складні для діагностики випадки захворювань (наказ МОЗ №646).

Суд установив, що під час вагітності та у зв`язку з її вагітністю, медичну допомогу ОСОБА_11 надавали лікар ОСОБА_5 , лікар ОСОБА_19 та лікарі, що здійснювали ультразвукове обстеження вагітної у медичному центрі «Ваш лікар» у м. Луцьку, діагностичному центрі-лабораторії HEMO MEDIKA Lutsk, кабінеті УЗД в поліклінічному відділенні ТМО Любомльського і Шацького районів. Допитана судом свідок ОСОБА_69 також повідомила, що перше УЗ-обстеження під час вагітності ІІІ, коли вона дізналася, що вагітна, ОСОБА_11 проходила у медичному закладі в с. Боголюби Луцького району. Однак результати вказаного УЗД суду не надано.

До такого висновку суд дійшов тому, що Основи законодавства про охорону здоров`я в Україні визначають, що медична допомога це діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику та лікування у зв`язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв`язку з вагітністю та пологами. Пацієнтом є фізична особа, яка звернулася за медичною допомогою та/або якій надається така допомога. Медична допомога надається відповідно до медичних показань професійно підготовленими медичними працівниками, які перебувають у трудових відносинах із закладами охорони здоров`я, що забезпечують надання медичної допомоги згідно з одержаною відповідно до закону ліцензією, та фізичними особами - підприємцями, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку і можуть перебувати з цими закладами у цивільно-правових відносинах. Додержання стандартів медичної допомоги (медичних стандартів), клінічних протоколів, є обов`язковим для всіх закладів охорони здоров`я, а також для фізичних осіб - підприємців, що провадять господарську діяльність з медичної практики.

Заклади охорони здоров`я забезпечують кожній жінці кваліфікований медичний нагляд за перебігом вагітності, стаціонарну медичну допомогу при пологах і медичну допомогу матері та новонародженій дитині. Отже, суд вважає, що лікар ОСОБА_5 та лікар ОСОБА_19 , фактично надаючи медичну допомогу вагітній ОСОБА_11 у допологовому періоді, виконували свої професійні обов`язки лікаря від імені закладу охорони здоров`я, у якому вони працювали.

Відповідно до пункту «а» частини 3 статті 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, обвинувачена особа має право бути детально поінформованою про характер і причини обвинувачення, висунутого проти неї. Європейський суд з прав людини неодноразово зазначав, що достатня деталізація обвинувачення є необхідною умовою забезпечення обвинуваченій особи права на достатні можливості для підготовки свого захисту.

Прокурор, інкримінуючи ОСОБА_5 вчинення кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК, не конкретизував, які ж саме пункти відповідних нормативних актів, що утворюють стандарти надання медичної допомоги в Україні, якими вона повинна була, на думку сторони обвинувачення, керуватися, лікар ОСОБА_5 виконала неналежно внаслідок своєї недбалості, що спричинило смерть пацієнта. В обвинувальному акті щодо ОСОБА_5 (зокрема і після зміни прокурором обвинувачення в суді) конкретно не вказано: у який період, на підставі яких даних та згідно з якими вимогами вказаних клінічних протоколів повинна була діяти лікар у період від звернення пацієнтки за медичною допомогою і до її пологів.

Суд установив, що за змістом наказу МОЗ №417, за наявності показань вагітні, які спостерігаються на ІІ рівні скеровуються на III рівень надання медичної допомоги. При необхідності вагітні направляються у денні стаціонари. В лікувальних закладах III рівня забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного обстеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагітним. При необхідності проводиться консультування, додаткове обстеження іншими спеціалістами. Ультразвукове дослідження плоду може проводити фахівець, який має відповідну підготовку, за затвердженою схемою протоколу (Додатки 8, 9). Під час другого візиту в жіночу консультацію та проведення УЗД в терміні вагітності від 18 тижнів до 20 тижнів та 6 днів (визначення структурних аномалій плоду), у випадку, коли результат УЗД є сумнівним або таким, який виявив будь-яку структурну аномалію плоду, лікар УЗД негайно скеровує вагітну до лікаря, який веде її вагітність для вирішення питання про подальше ведення вагітності і повідомляє лікарю про виявлену патологію по телефону. Під час третього візиту надається розгорнута інформація щодо результатів попереднього УЗД. У разі виявлення низької плацентації, крайового прикріплення плаценти необхідно провести додаткове УЗД в 32 тижні вагітності. При виявленні центрального передлежання плаценти, вагітну скеровують до акушерського стаціонару.

Отже, при відсутності ознак патологічного прикріплення плаценти лікар-акушер-гінеколог не лише не зобов`язаний скеровувати пацієнтку на додаткові обстеження, в тому числі МРТ, але й не має для цього підстав. Додаткові обстеження призначає лікар УЗД, який проводить консультацію, лікар-акушер-гінеколог, у якого вагітна стоїть на обліку, в разі наявності відповідних показів, за результатами проведеного обстеження. Вказані вимоги наказу МОЗ №417 лікар ОСОБА_5 виконала в повному обсязі. Таку позицію в категоричній формі висловив в судовому засіданні також експерт ОСОБА_22 , фактично спростувавши позицію комісії експертів, викладену у підсумках висновку експертів №115/21.

Отже, жодного з указаних у клінічному протоколі «Акушерські кровотечі» факторів ризику передчасного відшарування плаценти в ОСОБА_11 на етапі амбулаторного та стаціонарного (до пологів) надання медичної допомоги встановлено не було. Крім того, такі ризики (їх ознаки) встановлюються лікарем УЗД, який несе відповідальність за їх невстановлення, тобто за невиконання або неналежне виконання своїх професійних обов`язків. Лікар акушер-гінеколог не може нести відповідальності за невчинення дій, не передбачених його професійними обов`язками.

За змістом пункту А.2.2. клінічного протоколу «Акушерські кровотечі»,для направлення ОСОБА_11 на ІІІ рівень надання медичної допомоги у лікаря ОСОБА_5 повинні були існувати підстави вважати, що у вагітної є вкрай високий ризик акушерської кровотечі, до діагностичних заходів виявлення яких віднесено, зокрема, оцінку наявних кров`яних виділень у вагітної. Суд установив, що такої інформації у лікаря ОСОБА_5 не було.

За наявності відомих їй шести із семи УЗ-обстежень (три з яких з доплерометрією), в яких лікарем УЗД не діагностовано патологій (їх ознак) плаценти, відсутності скарг ОСОБА_11 на кров`яні виділення, неповідомлення ОСОБА_11 про отриману нею після 20 тижня вагітності травму, лікар ОСОБА_5 не була зобов`язана і не мала підстав направляти вагітну на додаткові обстеження та госпіталізацію на ІІІ рівень надання медичної допомоги.

За змістом указаних у вироку клінічних протоколів, з показань для направлення вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги в ОСОБА_11 було встановлено лише два кесаревих розтини в анамнезі. Проте наказом МОЗ №726 та додатками до нього терміни госпіталізації вагітних з такими показами на III-й рівень надання медичної допомоги не визначено.

Крім того, ні органом досудового розслідування, ні судом достовірно не встановлено, коли ж саме відбулося в ОСОБА_11 часткове врощення плаценти; можливо, відсутність в результатах досліджених судом УЗ-обстежень ознак врощення плаценти свідчить про його відсутність навіть станом на 18.01.2018 (дату останнього УЗ-обстеження); можливо це свідчить про недостатню кваліфікацію лікаря-УЗД або про технічні складнощі діагностування невеликого за обсягом (на ділянці 2Х5 см, що становить приблизно 10 відсотків від усієї площі плаценти) врощення плаценти. Адже згідно з клінічними протоколами, для направлення на МРТ необхідно вказати про діагностоване під час УЗД врощення плаценти, або хоча б ознаки такого врощення, і скерувати для більш точного визначення глибини інвазії плацентарної тканини в міометрій.

В обвинувальному акті прокурором щодо опису стану вагітності потерпілої ОСОБА_11 вжито вислів: розташування плаценти, що анатомічно співпадало з розташуванням рубців після двох кесаревих розтинів. Проте суд у дослідженій медичній документації та УЗ-обстеженнях такого вислову не віднайшов. Не знайдено цього вислову і в жодному з клінічних протоколів. Допитані судом експерти і лікарі повідомили суду, що цей вислів фактично можна розцінювати як припущення лікаря, що спостерігає вагітну, у зв`язку з тим, що у вагітної діагностовано розміщення плаценти на передній стінці матки і рубці на матці. Проте з допиту експертів і лікарів суд установив, що наявність у вагітної в анамнезі двох рубців після кесаревого розтину та локалізації плаценти на передній стінці матки не дає підстав для категоричного висновку про анатомічне співпадіння розташування плаценти з розташуванням рубців після двох кесаревих розтинів.

Отже, лікар ОСОБА_5 не мала обов`язку направляти ОСОБА_11 на ІІІ рівень надання медичної допомоги після 21-22 тижнів вагітності, після 26 тижнів вагітності, до 36-37 тижнів вагітності, бо такий термін не обумовлений жодним клінічним протоколом, що регулює питання направлення вагітних до пологів на ІІІ рівень надання медичної допомоги.

Аналіз досліджених судом доказів та законодавчих і нормативних актів, що утворюють стандарти надання медичної допомоги в Україні, дає суду підстави вважати, що стороною обвинувачення не доведено факт порушення ОСОБА_5 жодного законодавчого, нормативного акту, якими зобов`язана була керуватися лікар ОСОБА_5 під час надання медичної допомоги ОСОБА_11 . З матеріалів кримінального провадження не вбачається, що ОСОБА_5 неналежно виконала свої професійні обов`язки стосовно ОСОБА_11 .

У постанові Верховного Суду від 20 січня 2021 року у справі №197/1330/14 вказано, що причинний зв`язок між протиправним діянням заподіювача шкоди та шкодою, завданою потерпілому, є однією з обов`язкових умов настання деліктної відповідальності. Визначення причинного зв`язку є необхідним як для забезпечення інтересів потерпілого, так і для реалізації принципу справедливості при покладенні на особу обов`язку відшкодувати заподіяну шкоду. Причинно-наслідковий зв`язок між діянням особи та заподіянням шкоди полягає в тому, що шкода є наслідком саме протиправного діяння особи, а не якихось інших обставин. Проста послідовність подій не повинна братися до уваги. Об`єктивний причинний зв`язок як умова відповідальності виконує функцію визначення об`єктивної правової межі відповідальності за шкідливі наслідки протиправного діяння. Заподіювач шкоди відповідає не за будь-яку шкоду, а тільки за ту шкоду, яка завдана його діями. Відсутність причинного зв`язку означає, що шкода заподіяна не діями заподіювача, а викликана іншими обставинами. При цьому причинний зв`язок між протиправним діянням заподіювача шкоди та шкодою має бути безпосереднім, тобто таким, коли саме конкретна поведінка без якихось додаткових факторів стала причиною завдання шкоди. У деліктних правовідносинах у сфері надання медичної допомоги протиправна поведінка спрямована на порушення суб`єктивного особистого немайнового права особи, яке має абсолютний характер, права на медичну допомогу. У сфері надання медичної допомоги протиправними необхідно вважати дії (бездіяльність), які не відповідають законодавству у сфері охорони здоров`я, зокрема стандартам у сфері охорони здоров`я та нормативним локальним актам.

Щодо причинного зв`язку між діяннями лікаря ОСОБА_5 та смертю потерпілої ОСОБА_11 , то навіть з формулювання обвинувачення вбачається, що смерть потерпілої могла не настати (відповідно могла і настати) за умови вчасного діагностування проростання плаценти та направлення вагітної на ІІІ рівень надання медичної допомоги. Таке формулювання виключає прямий причинний зв`язок, оскільки наслідок настає за умови, що містить припущення. Такий причинний зв`язок не є безпосереднім, тобто таким, коли саме конкретна поведінка без будь-яких додаткових факторів стала причиною настання тяжких наслідків. В даному випадку навіть належне виконання лікарем вказаних в обвинуваченні діянь щодо додаткової діагностики та направлення вагітної на госпіталізацію на ІІІ рівень надання медичної допомоги, з огляду на обвинувачення, не виключає настання тяжких наслідків у вигляді смерті потерпілої ОСОБА_11 .

З урахуванням наведеного, суд дійшов висновку, що стороною обвинувачення не доведено неналежного виконання професійних обов`язків лікарем акушер-гінекологом ОСОБА_5 ні під час допологового амбулаторного, ні під час стаціонарного етапу, наслідком якого є смерть ОСОБА_11 . У разі коли тяжкі наслідки для хворого не пов`язані з невиконанням чи неналежним виконанням своїх професійних обов`язків, а настали внаслідок інших обставин, наприклад пізнього звернення хворого за медичною допомогою, відмови від медичних приписів лікаря, порушення пацієнтом встановленого для нього режиму, а також травми, відповідальність лікаря за ст. 140 КК України виключається. Відсутність прямого причинного зв`язку між діяннями ОСОБА_5 та настанням смерті потерпілої ОСОБА_11 виключає наявність у діяннях лікаря складу злочину, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.

Узагальнююча суть досліджених судом доказів зводиться до того, що суду не надано доказів того, що під час надання медичної допомоги ОСОБА_11 лікар ОСОБА_5 неналежно виконала свої професійні обов`язки та порушила конкретні вимоги клінічних протоколів, прямим, безпосереднім наслідком чого стала смерть потерпілої ОСОБА_11 , оскільки під час розгляду справи судом встановлено факт отримання вагітною травми з подальшими наслідками, та факт пізнього звернення її за медичною допомогою.

Суд вважає, що надані стороною обвинувачення докази на доведення обвинувачення ОСОБА_5 є нечіткими, нелогічними, неузгодженими між собою та непереконливими, оскільки у досліджених судом доказах вказано причину смерті ОСОБА_11 , яку прокурор залишив поза увагою під час формулювання обвинувачення. Зрештою і саме обвинувачення обґрунтоване вибірковими некатегоричними висновками експертів, які за змістом містять припущення, ймовірність, у тому числі щодо причинного зв`язку між дефектами у наданні ОСОБА_11 медичної допомоги і настанням її смерті.

Згідно з вимогами ст. 2 КПК України завданнями кримінального провадження є захист особи, суспільства та держави від кримінальних правопорушень, охорона прав, свобод та законних інтересів учасників кримінального провадження, а також забезпечення швидкого, повного та неупередженого розслідування і судового розгляду з тим, щоб кожний, хто вчинив кримінальне правопорушення, був притягнутий до відповідальності в міру своєї вини, жоден невинуватий не був обвинувачений або засуджений, жодна особа не була піддана необґрунтованому процесуальному примусу і щоб до кожного учасника кримінального провадження була застосована належна правова процедура.

Відповідно до ст. 7 КПК України зміст та форма кримінального провадження повинні відповідати загальним засадам кримінального провадження, до яких, зокрема відносяться: верховенство права, законність, презумпція невинуватості та забезпечення доведеності вини.

Згідно зі статтями 8, 9, 17 КПК України кримінальне провадження здійснюється з додержанням принципу верховенства права, відповідно до якого людина, її права та свободи визнаються найвищими цінностями та визначають зміст і спрямованість діяльності держави. Принцип верховенства права у кримінальному провадженні застосовується з урахуванням практики Європейського суду з прав людини.

Згідно з положеннями ст. 22 КПК України кримінальне провадження здійснюється на основі змагальності, що передбачає самостійне обстоювання стороною обвинувачення і стороною захисту їхніх правових позицій, прав, свобод і законних інтересів засобами, передбаченими цим Кодексом. Суд, зберігаючи об`єктивність та неупередженість, створює необхідні умови для реалізації сторонами їхніх процесуальних прав та виконання процесуальних обов`язків.

Згідно зі ст. 62 Конституції України, положеннями ст. 17 КПК, особа вважається невинуватою у вчиненні злочину і не може бути піддана кримінальному покаранню, доки її вину не буде доведено в законному порядку і встановлено обвинувальним вироком суду, що набрав законної сили. Обвинувачення не може ґрунтуватися на доказах, одержаних незаконним шляхом, а також на припущеннях. Усі сумніви щодо доведеності винності особи тлумачаться на її користь.

Ніхто не зобов`язаний доводити свою невинуватість у вчиненні кримінального правопорушення і має бути виправданим, якщо сторона обвинувачення не доведе винуватість особи поза розумним сумнівом.

Пункт 2 статті 6 Конвенції про захист прав і основоположних свобод людини проголошує право на презумпцію невинуватості. В основі цього права лежить принцип, згідно з яким особа, яку обвинувачують у вчиненні кримінального правопорушення, має право на виправдувальний вирок у разі нестачі доказів проти неї і тягар подання достатніх доказів для доведення вини покладається на сторону обвинувачення. Європейський суд з прав людини у своїх рішеннях вказав, що принцип презумпції невинності вимагає, серед іншого, щоб, виконуючи свої обов`язки, судді не починали розгляд справи з упередженої думки, що підсудний скоїв злочин, який ставиться йому в провину; обов`язок доведення лежить на обвинуваченні, і всі сумніви повинні тлумачитися на користь обвинуваченого. Європейський суд з прав людини також підкреслив, що за змістом пункту 2 статті 6 Конвенції, докази, покладені в основу висновку суду про винність обвинуваченого, повинні відповідати як вимогам достатності, так і переконливості.

Як регламентовано ст. 91 КПК України, доказуванню у кримінальному провадженні підлягають, зокрема, подія кримінального правопорушення (час, місце, спосіб та інші обставини вчинення кримінального правопорушення), а також винуватість обвинуваченого у вчиненні кримінального правопорушення. Відповідно до вимог ст. 92 КПК України обов`язок доказування вказаних обставин покладено на сторону обвинувачення безпосередньо у судовому засіданні.

Тобто, дотримуючись засади змагальності та виконуючи свій професійний обов`язок, передбачений ст. 92 КПК, обвинувачення має довести перед судом за допомогою належних, допустимих та достовірних доказів, що існує єдина версія, якою розумна та безстороння людина може пояснити факти, встановлені в суді, а саме винуватість особи у вчиненні кримінального правопорушення, щодо якого їй пред`явлено обвинувачення.

Європейський суд з прав людини у своїх рішеннях зазначає про необхідність оцінювати докази, керуючись критерієм доведення поза розумним сумнівом.

Стандарт доведення поза розумним сумнівом означає, що сукупність обставин справи, встановлена під час судового розгляду, виключає будь-яке інше розумне пояснення події, що є предметом судового розгляду, крім того, що інкриміноване кримінальне правопорушення було вчинено і обвинувачений є винним у вчиненні цього кримінального правопорушення. Поза розумним сумнівом має бути доведений кожний з елементів, які є важливими для правової кваліфікації діяння: як тих, що утворюють об`єктивну сторону діяння, так і тих, що визначають його суб`єктивну сторону. Цей стандарт має застосовуватись у будь-якому випадку: і в разі, коли версію обвинувачення доведено, і в разі, коли таку версію спростовано, це питання має бути вирішено на підставі повного і всебічного дослідження судом усіх обставин справи та безстороннього й неупередженого аналізу наданих сторонами обвинувачення і захисту допустимих доказів, які свідчать за чи проти тієї або іншої версії подій.

Обов`язок всебічного і неупередженого дослідження судом усіх обставин справи у цьому контексті означає, що для того, щоб визнати винуватість доведеною поза розумним сумнівом, версія обвинувачення має пояснювати всі встановлені судом обставини, що мають відношення до події, яка є предметом судового розгляду. Стандарт доведення поза розумним сумнівом передбачає, що сумнів не повинен бути суто умоглядним, а має ґрунтуватися на певних установлених судом обставинах або недоведеності важливих для справи обставин, що дає підстави припускати такий розвиток подій, який суперечить версії обвинувачення і який неможливо спростувати наданими сторонами доказами.

Суд також повинен ретельно перевірити доводи сторони захисту, які обґрунтовано ставлять під сумнів версію сторони обвинувачення. У випадку, якщо суд після такої перевірки відхиляє доводи сторони захисту, він має навести переконливі мотиви такого висновку, які не залишають розумного сумніву у винуватості обвинуваченого. Разом з тим, якщо небезпідставні доводи сторони захисту не можуть бути спростовані з наведенням переконливих мотивів, які ґрунтуються на обставинах відповідного провадження, то це свідчить про існування розумного сумніву в доведеності винуватості особи. Отже, суд при розгляді провадження повинен дослідити докази як ті, що викривають, так і ті, що виправдовують обвинуваченого, проаналізувати їх та дати їм об`єктивну оцінку.

Згідно з вимогами ст. 370 КПК України, обґрунтованим є рішення, ухвалене судом на підставі об`єктивно з`ясованих обставин, які підтверджені доказами, дослідженими під час судового розгляду, та оціненими судом відповідно до ст. 94 цього Кодексу, згідно з якою жоден доказ не має наперед встановленої сили. При постановленні вироку суд за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному і об`єктивному розгляді всіх обставин кримінального провадження в їх сукупності, керуючись законом, повинен оцінити кожний доказ з точки зору належності, допустимості, достовірності, а сукупність зібраних доказів з точки зору їх достатності та взаємозв`язку для прийняття відповідного рішення і для вирішення питань, зазначених у ст. 374 КПК України.

Усі сумніви щодо доведеності обвинувачення, якщо їх неможливо усунути, повинні тлумачитись на користь обвинуваченого. Коли зібрані у справі докази не підтверджують обвинувачення і всі можливості збирання додаткових доказів вичерпані, суд зобов`язаний постановити виправдувальний вирок. Положеннями ч. 1 ст. 373 КПК України визначено, що виправдувальний вирок ухвалюється у разі, якщо не доведено, що: вчинено кримінальне правопорушення, в якому обвинувачується особа; кримінальне правопорушення вчинене обвинуваченим; в діянні обвинуваченого є склад кримінального правопорушення. Виправдувальний вирок також ухвалюється судом при встановленні підстав судом підстав для закриття кримінального провадження, передбачених пунктами 1 та 2 частини першої статті 284 цього Кодексу (встановлена відсутність події кримінального правопорушення або встановлена відсутність в діянні складу кримінального правопорушення).

Обвинувачення ОСОБА_5 ґрунтується лише на припущеннях, не підтверджується об`єктивними, достовірними доказами, здобутими в ході досудового розслідування й наданими стороною обвинувачення суду, що дає суду підстави стверджувати про недоведеність обставин, які згідно зі ст. 91 КПК України підлягають доказуванню у кримінальному провадженні.

Отже належних, допустимих, достовірних доказів, які б в сукупності доводили обвинувачення ОСОБА_5 , стороною обвинувачення суду не надано. Подані стороною обвинувачення докази, на переконання суду, не узгоджуються між собою, містять суттєві суперечності щодо фактичних обставин, що підлягають доказуванню у даному кримінальному провадженні, їх сукупність не є достатньою для обґрунтованого висновку про наявність в діяннях ОСОБА_5 складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1ст. 140 КК України.

Дослідивши всі обставини кримінального провадження, керуючись законом, перевіривши та оцінивши докази, з метою встановлення обставин, що мають значення для кримінального провадження, оцінивши кожен доказ з точки зору його належності, допустимості, достовірності, а сукупність наданих суду і безпосередньо досліджених судом доказів з точки зору їх достатності та взаємозв`язку для прийняття відповідного процесуального рішення по суті кримінального провадження, виходячи з усього комплексу встановлених під час судового розгляду фактичних обставин кримінального правопорушення, суд дійшов переконання, що органом досудового розслідування не здобуто і суду не надано належних, допустимих, достовірних та достатніх доказів на підтвердження викладених в обвинуваченні щодо ОСОБА_5 неналежного виконання нею, як медичним працівником, своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого ставлення до них, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, а саме, смерть потерпілої ОСОБА_11 . Тому судом установлено відсутність в діяннях ОСОБА_5 складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, оскільки обвинувачення не обґрунтовано достатніми, належними, допустимими і достовірними доказами, які б підтверджували винуватість особи поза розумним сумнівом.

На підставі викладеного, з урахуванням доказів, наданих суду стороною обвинувачення, що досліджені та перевірені в судовому засіданні в повному обсязі, враховуючи те, що можливості збирання доказів у кримінальному провадженні за обвинуваченням ОСОБА_5 вичерпані, суд дійшов переконання про відсутність в її діях складу вказаного кримінального правопорушення (злочину), тому ОСОБА_5 слід визнати невинуватою у пред`явленому їй обвинуваченні та виправдати, у зв`язку з відсутністю в її діях складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.

Запобіжний захід щодо обвинуваченої ОСОБА_5 застосовано не було.

Арешт на вилучені у кримінальному провадженні документи накладено не було.

Питання про речові докази у кримінальному провадженні слід вирішити відповідно до вимог ст. 100 КПК України.

Процесуальні витрати у кримінальному провадженні відсутні.

На підставі ч. 3 ст. 129 КПК України цивільний позов потерпілого ОСОБА_8 , який діє у своїх інтересах та в інтересах свої неповнолітніх дітей ОСОБА_138 , ОСОБА_139 , ОСОБА_140 , до Комунального некомерційного підприємства «Любомльське територіальне медичне об`єднання» Любомльської міської ради, ОСОБА_5 про відшкодування шкоди, завданої смертю потерпілої ОСОБА_11 , слід залишити без розгляду.

Керуючись статтями 368, 370 КПК України, суд

у х в а л и в:

ОСОБА_5 визнати невинуватою у пред`явленому їй обвинуваченні у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, та виправдати її, у зв`язку з відсутністю в її діяннях складу вказаного кримінального правопорушення.

Речові докази у кримінальному провадженні:

копію Обмінної карти на ім`я ОСОБА_11 ; копію Історії пологів №86 на ім`я ОСОБА_11 ; копію Медичної карти новонародженого №86 породіллі ОСОБА_11 ; копії протоколів первинного та повторного переливання крові та її компонентів №2 від 09.02.2018, №41 від 10.02.2018 на ім`я ОСОБА_11 залишити в матеріалах кримінального провадження;

Обмінну карту на ім`я ОСОБА_11 ; Індивідуальну карту вагітної та породіллі №169 на ім`я ОСОБА_11 ; Історію пологів №86 на ім`я ОСОБА_11 ; Медичну карту новонародженого №86 породіллі ОСОБА_11 ; протоколи первинного та повторного переливання крові та її компонентів №2 від 09.02.2018, №41 від 10.02.2018 на ім`я ОСОБА_11 ; Історію пологів №739 на ім`я ОСОБА_11 , Історію пологів №774 на ім`я ОСОБА_11 , Історію пологів №18 на ім`я ОСОБА_11 ; Журнал видачі довідок; Журнал реєстрації функціональних досліджень; Журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль №14-20; Журнал обліку, приймання вагітних, роділь та породіль №11-20 повернути в КНП «Любомльське ТМО» Любомльської міської ради;

висновки Любомльського ВП ГУНП у Волинській області за грудень 2017 року: №3424, 3420, 3417, 3414, 3412, 3411, 3407, 3405, 3431, 3423, 3418, 3436, 3434, 3425, 3453, 3457, 3455, 3449, 3444, 3439, 3437, 3435, які 22.06.2021 надійшли у СВ ВП №1 (м. Любомль) Ковельського РУП ГУНП у Волинській області, повернути у ВП №1 (м. Любомль) Ковельського РУП ГУНП у Волинській області;

висновки (довідки) Любомльського ВП ГУНП у Волинській області за 2018 рік: №1049, 1039, 1033, 963, 946, 938, 934, 924, 893, 877, 766, 765, 738, 724, 725, 719, 713, 32, 82, 149, 1038, 1042, 1044, 1040, 965, 964, 948, 943, 936, 898, 897, 883, 881, 880, 869, 760, 752, 750, 740, 737, 717, 712, 9, 16, 24, 26, 30; за 2019 рік: №1003, 1001, 1118, 1061, 1105, 1067, 870, 588, 577, 572, 561, 543, 540, 480, 478, 514, 512, 359, 358, 352, 348, 99, 96, 93, 1005, 1115, 1078, 583, 567, 565, 564, 558, 430, 485, 474, 470, 469, 532, 531, 529, 526, 522, 504, 347, 79, 72, 7; за 2020 рік: №597, 59/1, 593, 584, 580, 574, 177, 560, 173, 163, 510, 153, 135, 983, 965, 961, 953, 943, 938, 921, 901, 598, 199, 195, 575, 183, 62, 561, 559, 175, 174, 163, 155, 146, 147, 995, 136, 986, 982, 980, 130, 971, 962, 958; за 2021 рік: №4, 6, 7, 8, 9, 12, 15, 19, 21, 24, 25, 26, 27, 30, 36, 37, 114, 121, 125, 139, 141, 144, 46, 47, 61, 76, 89, 98, 102, 115, 116, 142, 149, 150, 157, 159, 164, 165, 191, 195, 201, які 14.07.2021 надійшли у СВ ВП №1 (м. Любомль) Ковельського РУП ГУНП у Волинській області, повернути у ВП №1 (м. Любомль) Ковельського РУП ГУНП у Волинській області.

Цивільний позов потерпілого ОСОБА_8 , який діє у своїх інтересах та в інтересах свої неповнолітніх дітей ОСОБА_138 , ОСОБА_139 , ОСОБА_140 , до Комунального некомерційного підприємства «Любомльське територіальне медичне об`єднання» Любомльської міської ради, ОСОБА_5 про відшкодування шкоди, завданої смертю потерпілої ОСОБА_11 , залишити без розгляду.

На вирок суду може бути подано апеляційну скаргу до Волинського апеляційного суду через Шацький районний суд Волинської області протягом тридцяти днів з дня його проголошення. Вирок суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги, якщо таку скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги вирок суду, якщо його не скасовано, набирає законної сили після ухвалення рішення судом апеляційної інстанції.

Учасники судового провадження мають право отримати в суді копію вироку. Копія вироку негайно після його проголошення вручається прокурору та обвинуваченому.

Суддя /підпис/ ОСОБА_1 Згідно з оригіналом Суддя Шацького районного суду Волинської області ОСОБА_1