Провадження №11-кп/772/876/2015
Головуючий у суді 1-ї інстанції: ОСОБА_1
АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД ВІННИЦЬКОЇ ОБЛАСТІ
УХВАЛА
ІМЕНЕМ УКРАЇНИ
10 листопада 2015 рокум. Вінниця

Апеляційний суд Вінницької області в складі:
головуючого-судді: ОСОБА_2
суддів: ОСОБА_3 , ОСОБА_4
при секретарі ОСОБА_5
за участю прокурора ОСОБА_6
адвокатів: ОСОБА_7 , ОСОБА_8
обвинуваченого ОСОБА_9
потерпілого ОСОБА_10
розглянувши 10 листопада 2015 року у відкритому судовому засіданні в м. Вінниці матеріали кримінального провадження № 0000022 за апеляційними скаргами: прокурора у кримінальному провадженні ОСОБА_11 та потерпілого ОСОБА_10 на вирок Вінницького міського суду Вінницької області від 22 липня 2015 року, яким, -
ОСОБА_9 ,
ІНФОРМАЦІЯ_1 ,
уродженця с. Яланець Бершадського району Вінницької області,
громадянина України, одруженого, працюючого лікарем
Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону,
проживаючого за адресою: АДРЕСА_1 ,
раніше не судимого, -
виправдано за ч. 1 ст. 140 КК України за недоведеністю його вини у скоєнні злочину.
У цивільному позові ОСОБА_10 до ВМКЦ ЦР відмовлено.
ВСТАНОВИВ:
Як вбачається з матеріалів кримінального провадження, ОСОБА_9 відповідно до наказу №1 директора Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону від 03.01.2008 р., у зв`язку із штатними змінами, був переведений за його згодою на посаду лікаря-ортопеда-травматолога травматологічного відділення клініки невідкладної хірургії та ушкоджень із 03.01.2008 р. по 13 тарифікаційному розряду.
Цього ж дня, 03.01.2008 р. підготовлено та затверджено посадову інструкцію лікаря-ортопеда-травматолога відділення травматології клініки невідкладної хірургії та ушкоджень Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону ОСОБА_9 , з якими останній ознайомлений під підпис. Відповідно до посадової інструкції одним із завдань та обов`язків лікаря ОСОБА_9 є проведення обстеження та лікування хворих, забезпечення медичного догляду і спостереження за ними, призначати лікування, лабораторне, інструментальне обстеження хворих, тощо. Також, відповідно до розділу № 4 Наказу ОСОБА_9 несе відповідальність за нечітке або несвоєчасне виконання обов`язків, передбачених посадовою інструкцією і правилами внутрішнього трудового розпорядку відділення, за бездіяльність і неприйняття рішень, що входить до сфери його компетенції.
29.08.2012 р. до Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону з діагнозом «Закритий трансцервінальний перелом шийки лівої стегнової кістки зі зміщенням відламків» госпіталізований хворий ОСОБА_12 , ІНФОРМАЦІЯ_2 . Лікуючим лікарем ОСОБА_12 призначено лікаря-ортопеда-травматолога травматологічного відділення клініки невідкладної хірургії та ушкоджень ОСОБА_9 . Останнім прийнято рішення про проведення планового операційного втручання ОСОБА_12 по встановленню протеза, яке призначено на 05.09.2012 р.
Відповідно до наказу МОЗ України від 15.06.2007 р. № 329 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології» розділу «Загальна хірургія» лікар ОСОБА_9 повинен врахувати, що у загальнохірургічних пацієнтів із більш високим ризиком - після невеликих операцій та у віці понад 60 років, чи в тих, які мають додаткові фактори ризику, або у пацієнтів після великих операцій у віці понад 40 років, які мають додаткові фактори ризику, рекомендовано тромбопрофілактику проводити НФГ (стандартний нефракціопований гепарин) або НМГ (низькомолекулярний гепарин) у великих профілактичних дозах (ступінь 1 А).
Крім того ОСОБА_9 під час планової артропластики стегнового суглобу відповідно до вимог розділу «Травматологія та ортопедія»: «Планова артропластика стегнового суглоба» повинен був здійснити рутинне застосування одного із трьох антикоагулянтів, а саме, НМГ (у середній профілактичними дозі для пацієнтів з великим ризиком починають за 12 год. перед операцією та продовжують через 12-24 год. після операції або через 4-6 год. після операції в половині звичайної дози, а потім із збільшенням дози до звичайної при великому ризику па наступний день); Фондапарин (2,5 мг починати через 6-8 год. після операції); Коректовані дози антагоністів вітаміну К починати до операції чи ввечері після операції (МНВ - ціль - 2,5; МИВ - діапазон від 2,0 до 3,0).
ОСОБА_9 , відповідно до своєї посадової інструкції від 03.01.2008 р., як лікуючий лікар, будучи відповідальним за проведення обстеження та лікування хворого, забезпечення необхідного медичного догляду і спостереження за ним, призначення лікування та обстеження хворого, призначив обстеження ОСОБА_12 лікарем кардіологом, який в період із 29 по 31 серпня 2012 року провів кардіологічний огляд та кардіологічне обстеження, за результатами якого встановив діагноз: «Ішемічна хвороба серця, дифузний кардіосклероз, постійна форма фібриляції передсердь, нормо систолічний варіант, гіпертонічна хвороба 3 стадія, ступінь 1, ризик 4 (дуже високий)» та призначив курс лікування.
Незважаючи на похилий вік хворого та велику вірогідність у нього вікової органічної патології, наявність у нього супутніх тяжких захворювань, на які вказано лікарем кардіологом, лікуючий лікар ОСОБА_9 призначив 04 вересня 2012 року хворому ОСОБА_12 передопераційну підготовку, до якої входила: підготовка операційного поля, очисна клізма, сібазон 1 таблетка в 22:00 годині, та призначив планове оперативне втручання артропластики стегнового суглобу.
05 вересня 2012 року о 10:30 годині лікуючий лікар-ортопед-травматолог травматологічного відділення клініки невідкладної хірургії та ушкоджень Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону ОСОБА_9 , за відсутності позитивної динаміки в стані хворого ОСОБА_12 , не проявив настороженості при проведенні передопераційної підготовки вищевказаного хворого з наявною супутньою патологією, тобто не взяв до уваги, що хворий відноситься до хворих з групи ризику і, будучи відповідальним за підготовку до операційного втручання, перед його проведенням не забезпечив повторне його обстеження кардіологом, провів планове операційне втручання артропластики стегнового суглобу. Під час даного операційного втручання стан здоров`я хворого погіршився та о 12:00 годині констатована смерть хворого.
Відповідно до висновку №116-К від 29.07.13-01.10.13 року комісійної судово-медичної експертизи Вінницького обласного бюро судово-медичних експертиз, смерть ОСОБА_12 настала від хронічної ішемічної хвороби серця, яка ускладнилась гострою коронарною недостатністю на фоні гіпертонічної хвороби серця. Між смертю ОСОБА_12 і хронічною ішемічною хворобою серця є причинний зв`язок.
Відповідно до висновку №115-К від 29.07.13-01.10.13 року комісійної судово-медичної експертизи Вінницького обласного бюро судово-медичних експертиз, за наявності у хворого ОСОБА_12 хронічної ішемічної хвороби серця, поширеного після інфарктного міокардіосклерозу на фоні гіпертонічної хвороби, проведення оперативного втручання 05.09.2012 р. із застосуванням ендотрахіального наркозу без контролю кардіологічної передопераційної підготовки ОСОБА_13 , з одноразовим оглядом кардіологом 31.08.2012 р. та проведенням дворазового електрокардіологічного дослідження 29 та 30 серпня 2012 року, за відсутності огляду кардіолога і електрокардіографії безпосередньо перед операцією, є передчасним. Відсутність даних динаміки спостереження за станом серцево-судинної системи у ОСОБА_12 не дало можливості вірно оцінити стан хворого безпосередньо перед операцією, що в подальшому, при проведенні загальної анестезії (ендотрахеального наркозу) призвело до ускладнення наявної у нього хронічної ішемічної хвороби серця. Вищевказані порушення, обумовили настання смерті ОСОБА_12 від гострої коронарної недостатності.
Відповідно до висновку №160-К від 25.11.13-25.12.13 року комісійної судово-медичної експертизи Вінницького обласного бюро судово-медичних експертиз, згідно історії хвороби № 3351 ВМКЦЦР 31.08.2012 р. ОСОБА_12 був оглянутий кардіологом, та йому встановлено діагноз: «ішемічна хвороба серця, дифузний кардіосклероз, постійна форма фібриляції передсердь, нормосистолічний варіант, гіпертонічна хвороба 3 стадія, ступінь 1, ризик 4 (дуже високий)». З урахуванням віку ОСОБА_12 , наявних у нього супутніх захворювань, високого ступеня ризику, на який вказано кардіологом, необхідно після проведеної кардіологічної підготовки перед проведенням оперативного втручання повторно його обстежити та оглянути кардіологом. Відповідальність за підготовку до оперативного втручання хворого ОСОБА_12 , несе лікуючий лікар.
Відповідно до висновку № 073 від 03.06.14-07.08.2014 р. повторної комісійної судово-медичної експертизи Чернівецького обласного бюро судово-медичних експертиз, 31.08.2012 р. ОСОБА_12 був обстежений кардіологом. Встановлено діагноз: «ІХС (ішемічна хвороба серця). Дифузний кардіосклероз. Постійна форма. Фібриляція передсердь. Нормосистолічний варіант. СН 2+ Гіпертонічна хвороба 3 стадії. Ступінь 1. Ризик 4 (дуже високий) та призначено лікування».
Смерть ОСОБА_12 настала внаслідок ускладнення під час проведення операції ендопротезування кульшового суглобу - масивної жирової емболії судин головного мозку та легенів, що перебігала на фоні хронічної кардіальної патології (ІХС - ішемічна хвороба серця). Атеросклеротичний кардіосклероз. Шлуночкова екстрасистолія. СН І (серцева недостатність). Гіпертонічна хвороба III.
Чинниками, які сприяли погіршенню стану здоров`я хворого були - недостатнє обстеження хворого перед операцією, недооцінка стану здоров`я хворого і, як наслідок, недостатня передопераційна підготовка. Під час операції не проводився моніторинг ЕКГ хворого.
З наявної медичної документації стаціонарного хворого не вбачається помилок у діагностуванні як травматологічної, так і іншої органічної патології, яка була наявна у ОСОБА_12 за життя і яка, у разі не діагностування, могла би призвести до тяжких наслідків. У даному випадку мало місце не помилки у діагностуванні, а недостатнє обстеження хворого.
Згідно протоколів надання медичної допомоги, затверджених наказом МОЗ України №226 від 27.07.1998 р. «Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей», ОСОБА_12 у якості передопераційного обстеження необхідно виконати наступний перелік клінічних та лабораторних обстежень: рентгенографія кісток ушкодженої ділянки у 2 проекціях; загальний аналіз крові; електрокардіографія та консультація терапевта. Вказаний перелік обстежень ОСОБА_12 , був виконаний у повному об`ємі.
Але, крім вищевказаного наказу МОЗ України №226 від 27.07.1998 р., лікар Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону ОСОБА_9 також мав діяти у відповідності до рекомендацій Клінічного протоколу «Профілактика тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології), затвердженого наказом МОЗ України від 15.06.2007 р. № 329.
Зокрема, згідно зазначеного наказу під час лікування ОСОБА_12 та проведення планової артропластики стегнового суглоба лікарем ОСОБА_9 мали застосуватись у якості тромбопрофілактики один із трьох антикоагулянтів, а саме:
- НМГ (низькомолекулярний гепарин) (у середній профілактичній дозі для пацієнтів з великим ризиком починають за 12 год. перед операцією та продовжують через 12-24 год. після операції або через 4-6 год. після операції в половині звичайної дози, а потім зі збільшенням дози до звичайної при великому ризику на наступний день);
- Фондапарин (2,5 мг починати через 6-8 год. після операції);
Коректовані дози антагоністів вітаміну К починати до операції чи ввечері після операції.
Проте вказані заходи не проводились, призначений кардіологом кардіомагніл не може розглядатися як антиагрегантна терапія для хворого з фібриляцією передсердь. З рештою передопераційна підготовка, зазначена у листку призначень та датована 04.09.2012 р., включала в себе проведення підготовки операційного поля, очисну клізму та призначення однієї таблетку сібазону в 22:00 годин.
Разом з тим, ОСОБА_9 , незважаючи на похилий вік хворого ОСОБА_12 , велику вірогідність наявності у нього вікової органічної патології, з метою профілактики ускладнень під час та після операції, фактичну відсутність терміновості у виконанні операції ендопротезування в порушення наказу МОЗ України № 329 від 15.06.07 р., не виконав наступний перелік клінічних обстежень, а саме: УЗД органів черевної порожнини; УЗД серця; флюорографія органів грудної порожнини; фібро гастроскопія; загальний аналіз сечі; аналіз крові на визначення маркерів гепатитів; аналіз крові на ВІЛ-інфекцію; аналіз крові на біохімію, доплерографія судин нижніх кінцівок; електрокардіографія в динаміці, що є недостатнім та неповним в передопераційному періоді.
Причиною погіршення стану здоров`я ОСОБА_12 та, зрештою, його смерті була якість надання йому медичної допомоги в Військово-медичному клінічному центрі Центрального регіону, а саме, неповне обстеження хворого перед проведенням операції та інтраопераційного ускладнення у вигляді масивної жирової емболії судин головного мозку та легенів, яке відбулося на тлі комплексу хронічних органічних захворювань, на які він страждав за життя, зокрема патології серцево-судинної системи.
Якість надання медичної допомоги ОСОБА_12 та виявлені недоліки мають безпосередній причинно-наслідковий зв`язок із настанням смерті.
В результаті неналежного виконання лікарем ОСОБА_9 своїх професійних обов`язків, внаслідок недбалого та несумлінного ставлення до них, яке виразилося в тому, що незважаючи на похилий вік хворого, велику вірогідність наявності у нього вікової органічної патології (кардіологом було встановлено діагноз: «Ішемічна хвороба серця, дифузний кардіосклероз, постійна форма фібриляції передсердь, нормо систолічний варіант, гіпертонічна хвороба 3 стадія, ступінь 1, ризик 4 (дуже високий)», з метою профілактики ускладнень під час та після операції, фактичну відсутність терміновості (планова операція) у виконанні операції ендопротезування, слід було виконати передопераційну підготовку, яка включала в себе додатковий огляді кардіолога, кардіологічне обстеження та ряд необхідних доопераційних обстежень хворого, що є невиконаннями вимог посадової інструкції, протоколів надання медичної допомоги, затверджених наказом МОЗ України №226 від 27.07.1998 р. «Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей», а також рекомендацій Клінічного протоколу «Профілактика тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології», затвердженого наказом МОЗ України від 15.06.2007 р. № 329, і як наслідок наступила смерть хворого, що відноситься до тяжких наслідків, які перебувають у безпосередньому причинному зв`язку зі смертю.
Підставою виправдання ОСОБА_9 стало те, що обвинувачення пред`явлене винному є неконкретним та не було доведено в судовому засіданні стороною обвинувачення, не було надано достатніх і переконливих доказів винуватості ОСОБА_14 у кримінальному правопорушенні, що йому інкримінується.
На даний вирок суду прокурор у кримінальному провадженні ОСОБА_11 подав апеляційну скаргу з доповненнями, в якій просить вирок Вінницького міського суду Вінницької області від 22.07.2015 щодо обвинуваченого ОСОБА_9 за ч. 1 ст. КК України скасувати та призначити новий судовий розгляд в суді І інстанції у зв`язку з істотним порушенням норм КПК України при розгляді справи, а саме ст. 412 ч. 2 п. 5 КПК України.
В апеляційній скарзі потерпілий ОСОБА_10 просить скасувати вирок суду та ухвалити новий, яким визнати винним ОСОБА_9 у скоєнні злочину, передбаченого ст. 140 ч. 1 КК України. Цивільний позов задовольнити в повному обсязі. Свої вимоги потерпілий пояснив тим, що даний вирок ухвалений з допущенням неповноти судового розгляду, істотного порушення вимог кримінального процесуального закону, висновки суду, викладені у вироку, не відповідають фактичним обставинам кримінального провадження.
Заслухавши доповідача, прокурора, який підтримав вимоги своєї апеляційної скарги з доповненнями, потерпілого ОСОБА_10 та його представника ОСОБА_8 , які також підтримали вимоги своєї апеляційної скарги та просили вирок суду скасувати з мотивів наведених в апеляційній скарзі прокурора, перевіривши матеріали справи та обговоривши доводи апеляцій, колегія суддів вважає, що апеляції прокурора ОСОБА_11 та потерпілого ОСОБА_10 слід задовольнити частково з наступних підстав.
Згідно ст. 412 КПК України істотними порушеннями вимог кримінального процесуального закону є такі порушення вимог КПК, які перешкодили чи могли перешкодити суду ухвалити законне та обґрунтоване судове рішення.
Відповідно до п. 5 ч. 2 ст. 412 КПК України судове рішення у будь-якому разі підлягає скасуванню, якщо судове провадження здійснено за відсутності потерпілого, належним чином не повідомленого про дату, час і місце судового засідання.
Як вбачається з матеріалів кримінального провадження, в них відсутні відомості про те, що потерпілий ОСОБА_10 був належним чином повідомлений про судове засідання, яке відбулось 02.02.2015, під час якого судом допитано свідка ОСОБА_15 , показання якої мають істотне значення для об`єктивного розгляду кримінального провадження (а. к. п. 118).
Відповідно до п. 1, 3 ч. 3 ст. 56 КПК України під час судового провадження потерпілий має право бути завчасно поінформованим про час і місце судового розгляду та брати участь у безпосередній перевірці доказів.
Разом з тим, відповідно до ст. 325 КПК України якщо в судове засідання не прибув потерпілий, який належним чином повідомлений про дату час та місце судового засідання, суд з`ясовує думку учасників процесу та вирішує питання про проведення засідання без потерпілого або відкладення розгляду провадження.
Вказане судове засідання, за згодою всіх учасників процесу, проведено без участі потерпілого ОСОБА_10 , хоча останній не був належним чином повідомлений про дату його проведення.
Таким чином, місцевому суду, з метою недопущення порушення прав та законних інтересів потерпілого, передбачених ст. 56, ст. 58 КПК України належало відкласти судове засідання, призначене на 02.02.2015 року та вжити заходів до його належного повідомлення.
Про істотне порушення прав потерпілого, передбачених ч. 1 п. 8 ст. 56, ст. 58 КПК України свідчить також наступне.
Відповідно до заяви від 03.02.2015 потерпілий ОСОБА_10 просив суд проводити судовий розгляд кримінального провадження щодо ОСОБА_9 за ч. 1 ст. 140 КК України без його участі.
При цьому, ОСОБА_10 скористався своїми правами, передбаченими ч. 1 п. 8 ст. 56, ст. 58 КПК України, а саме правом мати представника.
В матеріалах кримінального провадження наявна заява представника потерпілого, адвоката ОСОБА_8 про неможливість участі в судовому засіданні, призначеному на 28.05.2015 року та необхідність відкладення розгляду кримінального провадження на іншу дату ( а. к. п. 201).
Проте, суд І інстанції у порушення ст. 325 КПК України, не зважаючи на вказану заяву та відсутність даних про належне повідомлення потерпілого ОСОБА_10 про час та місце проведення судового засідання, призначеного на 28.05.2015 року продовжив судовий розгляд, тим самим знов ж таки порушуючи права потерпілого, передбачені ст. 56, ст. 58 КПК України.
Також, необхідно звернути увагу на те, що в судовому засіданні, яке відбулось 28.05.2015 року без участі потерпілого ОСОБА_10 та його представника ОСОБА_8 судом розглянуті та задоволені клопотання сторони захисту про приєднання до кримінального провадження нових доказів та виклик експертів, які проводили судово-медичні експертизи у кримінальному провадженні.
Згідно п. 5 ч. 2 ст. 412 КПК України проведення судового провадження за відсутності потерпілого, належним чином не повідомленого про дату, час та місце судового засідання є обов`язковою підставою для скасування вироку місцевого суду.
Відповідно до п. 1 ч. 1 ст. 415 КПК України суд апеляційної інстанції скасовує вирок і призначає новий розгляд у суді першої інстанції, якщо встановлено порушення, передбачені п. 5 ч. 2 ст. 412 КПК України.
Також, ч. 1 ст. 412 КПК України передбачено, що істотними порушеннями кримінального процесуального закону є такі порушення, які перешкодили чи могли перешкодити суду ухвалити законне та обґрунтоване рішення.
Відмовляючи у задоволенні цивільного позову потерпілого ОСОБА_10 до Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону Вінницькій міський суд Вінницької області допустився саме таких порушень.
Відповідно до листа Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ від 03.10.2012 року № 223-1430/0/4-12 «Про порядок здійснення підготовчого судового провадження відповідно до у Кримінального процесуального кодексу України», якщо під час підготовчого судового засідання не буде встановлено підстав для прийняття рішень, передбачених пунктами 1 - 4 ч. 3 ст. 314 КПК, суд переходить до вирішення питань, пов`язаних із підготовкою до судового розгляду, зокрема визнає потерпілого цивільним позивачем, якщо позов останнім не був заявлений під час досудового розслідування.
В матеріалах кримінального провадження наявна заява потерпілого ОСОБА_10 про те, що цивільний позов ним буде подано в ході підготовчого судового засідання.
Ознайомившись з матеріалами технічної фіксації судового процесу встановлено, що судом позовна заява під час підготовчого судового засідання прийнята не була та в подальшому судом жодних рішень про визнання ОСОБА_10 цивільним позивачем не приймалось.
Також, про наявність істотних порушень, допущених судом І інстанції при вирішенні питання про відмову у задоволенні цивільного позову свідчить і те, що судом відмовлено в задоволенні цивільного позову, хоча відповідно до ч. 3 ст. 129 КПК України у разі виправдання обвинуваченого за відсутності в його діях складу кримінального правопорушення або його непричетності до вчинення кримінального правопорушення суд залишає позов без розгляду.
Крім того, представником цивільного відповідача під час частини судового розгляду та судових дебатів була не уповноважена на те особа, оскільки довіреність на представлення інтересів Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону втратила свою чинність 31.12.2014 року.
Враховуючи наведене та те, що істотні порушення вимог кримінального процесуального закону були допущені місцевим судом і на стадії підготовчого судового засідання, колегія суддів вважає, що вирок суду щодо ОСОБА_9 за ч. 1 ст. 140 КК України підлягає скасуванню, а кримінальне провадження призначенню до нового судового розгляду.
Виходячи з вищенаведеного та керуючись ст.ст. 404, 405, 407, 409, 412, 413, 414, 415, 419 КПК України, Апеляційний суд, -
ПОСТАНОВИВ:
Апеляційну скаргу з доповненнями прокурора ОСОБА_11 та апеляційну скаргу потерпілого ОСОБА_10 задовольнити частково.
Вирок Вінницького міського суду Вінницької області від 22.07.2015 року відносно обвинуваченого ОСОБА_9 скасувати, а матеріали кримінального провадження направити на новий судовий розгляд у Вінницький міський суд Вінницької області.
Ухвала оскарженню не підлягає.

Судді:
З оригіналом згідно: