22.05.2015 Справа № 756/8162/14-к
Провадження № 1-кп/756/28/15
Унікальний № 756/8162/14-к
У Х В А Л А
19 травня 2015 року м. Київ

Оболонський районний суд міста Києва у складі:

головуючого-судді ОСОБА_1 ,

при секретарі ОСОБА_2 ,

за участі прокурора ОСОБА_3 , обвинуваченої ОСОБА_4 , захисників ОСОБА_5 , ОСОБА_6 , представника потерпілих ОСОБА_7 , представника перенатального центру ОСОБА_8 , проводячи в приміщенні суду судове засідання по розгляду кримінального провадження за обвинуваченням ОСОБА_4 , такої, що працює лікарем акушером-гінекологом Київського Медичного Центру Репродуктивної Перенатальної Допомоги інфекційно-акушерського відділення, зареєстрованої та проживаючої за адресою: АДРЕСА_1 , раніше не судимої, у вчиненні злочину, передбаченого ч.2 ст.140 КК України, та питання про постановку питань експертам, -

в с т а н о в и в:
Досудовим розслідуванням встановлено, що 21.03.2012 р., приблизно о 10 год. 50 хв. до Київського Медичного Центру Репродуктивної Перенотальної Допомоги, який розташований по пр. Г.Сталінграда, 16 в м. Києві поступила вагітна гр. ОСОБА_9 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , у якої того ж дня о 05 год. 00 хв. розпочалися перейми. Пологи у ОСОБА_10 приймала лікар акушер гінеколог вказаного Центру інфекційно-акушерського відділення ОСОБА_11 . В другому періоді пологів, о 17 год. 10 хв., лікар акушер гінеколог ОСОБА_4 констатувала у ОСОБА_10 дистрес плоду і прийшла до висновку про необхідність термінового пологорозрішення та повинна була одразу повідомити про констатований нею діагноз дистрес плоду завідуючого інфекційним акушерським відділенням Медичного Центру Репродуктивної Перенотальної Допомоги чи відповідального лікаря акушера гінеколога Медичного Центру Репродуктивної Перенотальної Допомоги та застосувати акушерські щипці чи вакуум екстрактор згідно своїх функціональних обов`язків, але лікар акушер гінеколог ОСОБА_4 своєю злочинною недбалістю, неналежно виконала свої професійні обов`язки внаслідок недбалого ставлення до них, які виразилося в тому, що остання після встановлення діагнозу у ОСОБА_10 дистрес плоду, не повідомила про це завідуючого інфекційним акушерським відділенням Медичного Центру Репродуктивної Перенотальної Допомоги чи відповідального лікаря акушера гінеколога Медичного Центру Репродуктивної Перенотальної Допомоги та застосувала прийом ОСОБА_12 (натискання на дно матки з метою виштовхування плоду, чи вилучення плоду руками з утриманням його за нижню частину голови та верхню частину шиї).

Такі дії лікаря акушера гінеколога ОСОБА_4 , які виразилася в неналежному виконані своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого ставлення до них, а саме в неповідомленні про констатований нею діагноз дистрес плоду у ОСОБА_10 завідуючого інфекційним акушерським відділенням Медичного Центру Репродуктивної Перенотальної Допомоги чи відповідального лікаря акушера гінеколога Медичного Центру Репродуктивної Перенотальної Допомоги, тобто порушила Наказ №41 від 09.02.2012 року, а саме п. 6.4 «Про організацію пологодопомоги в КМЦРПМ», в не перегляді тактики веденні пологів шляхом застосування акушерських щипців чи вакуум екстрактора та наявності дій які не повинна була здійснювати, але здійснила використавши на при кінці 2 періоду пологів прийому Кристелера (натискання на дно матки з метою виштовхування плоду, чи вилучення плоду руками з утриманням його за нижню частину голови та верхню частину шиї), тобто порушила Наказ №900 від 27.12.2006 МОЗ України «Дистрес плода при вагітності та під час пологів», а саме в ч.5 розділу «Тактика ведення пологів» та Наказ №41 від 09.02.2012 року, а саме п. 6.2 «Про організацію полого допомоги в КМЦРПМ», які знаходяться у прямому причинно-наслідковому зв`язку з гіпоксично-ішемічним ураженням головного мозку ОСОБА_13 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , які призвели до тяжких наслідків, а саме смерті останньої. ОСОБА_14 померла ІНФОРМАЦІЯ_3 .

Ухвалою Оболонського районного суду м. Києва від 09 квітня 2015 року по кримінальному провадженню за обвинуваченням ОСОБА_4 , у вчиненні злочину, передбаченого ч.1 ст.140 КК України призначено комплексну судово-медичну криміналістичну експертизу.

Обвинувачена ОСОБА_15 пояснила, що всі лікарі працюють по Наказам МОЗ, якими регламентуюся всі випадки, які трапляються та відповідні дії, які повинні бути виконані. КАЛІН поступила на пологи о 10 годині 50 хвилин 21 березня 2012 року в першому періоді перших пологів. Жодних ускладнень на момент, коли жінка поступила, не було, тому пологи велись згідно Наказу МОЗ №624 від 03.11.2008 року, клінічний протокол нормальні пологи. До кінця пологів вони протикали нормально. В першому періоді пологів згідно Наказу МОЗ №624 вислуховується серцебиття плоду кожні 15 хвилин, що і відбувалося протягом всіх пологів. Також жінка оглядається вагінально, щоб зрозуміти, що відбувається пологова діяльність. Перший раз в момент поступлення, а потім кожні 4 години пологів. Ніяких ускладнень у них не виникло до кінця пологів.

Потужний період у КАЛІН розпочався о 16.45 год. 21 березня 2012 року і 25 хвилин проходив без жодних ускладнень. Пологи велись згідно Наказу МОЗ №624, тобто вислуховувалось серцебиття кожні 15 хвилин і дерев`яною трубкою, і апаратом кардіомонітору, щоб жінка також могла чути і бачити цифри серцебиття свого плоду. За п`ять хвилин до народження голівка плоду прорізалась. За п`ять хвилин до народження дитини, а саме, о 17.10 після потуги голівка плоду прорізалась. Акушерка (не лікар) руками знизу притримує промежину жінки, щоб не було розривів, а зверху притримує голівку плоду, щоб не було перерозгинання. У дитини КАЛІН було обвиття пуповини навколо шиї, пуповина виходить з пупка, завертається на шию і ця нитка між пупком та шиєю теж не дасть голівці перерозгинатися, тому твердження судмедекспертизи в даному документі про те, що відбулося перерозгинання голівки плода в даному випадку, є хибним.

З моменту, коли вони за 5 хвилин до народження дитини діагностуємо при аускультації та при вислуховуванні апаратом, серцебиття дитини було 90 ударів, це свідчить про такий стан, який називається дистрес плоду, тобто всі фізіологічні порушення стану плоду під час пологів включаються в поняття «дистрес плоду». Те, що лікарю доступно, це вислуховування серцебиття плоду, на яке ми він і спирається. Із цього моменту вона, ХОМЯК, повинна була і почала працювати за Наказом МОЗ №900 від 27.12.2006 р. «Дистрес плоду при вагітності та пологах». Згідно цього Наказу при діагностуванні «дистресу плоду», який характеризується пришвидшенням серцебиття плода за 170 ударів за хвилину або уповільненням серцебиття плода менше 100, при цьому норма від 110 до 170 ударів за хвилину. 90 це менше норми, тоді вона виставляє діагноз «дистресс» та починає діяти за Наказом МОЗ №900. Відповідно до Наказу №900 в тактиці ведення пологів регламентує, що потрібне термінове розродження, про що вона вказує в своїх записах під час пологів «дистресс плоду», потрібне термінове розродження.

Такі записи ведуться після пологів лікарем акушером постфактум. За Наказом №900 у другому періоді пологів брадикардія, тобто уповільнення серцебиття плоду від 109 до 90 припустима і вимагає моніторингу, тобто спостереження за частотою серцевих скорочень, а серцебиття менше 90 вимагає екстракції, тобто вилучення плоду. В даному випадку було серцебиття 90, тому за Наказом вона вела спостереження за цими пологами. І як лікар, вона, акушерка, розуміли, що в положенні, коли голівки прорізалась, до закінчення пологів залишилось 1-2 потуги, тобто 4,5 5 хвилин максимум. В породіллі було 2 потуги, за першу потугу народилася голівка плоду і при цьому вони побачили туге обвиття пуповини навколо шиї, яке акушерка ОСОБА_16 ослабила і зняла з голівки пуповину; за другу потугу за біомеханізмом пологів відбувається поворот голівки плоду до стегна матері, народжується плечики і народжується вся дитина. Після народження дитина була передана неонотологу ШУЛЬГІНІЙ. При народженні дитина оцінюється за шкалою «Абгар» з 5 показників: серцебиття, колір шкіри, дихання, м`язовий тонус, рефлекси. Оцінку згідно Наказу МОЗ №624 проводить лікар неонотолог. Думка акушера-гінеколога в цьому питанні не враховується, тобто лікар-неонотолог оцінює самостійно. До кінця 1 хвилини оцінка дитини за шкалою «Абгар» була 3 бали. Лікар-неонотолог дала 2 бали за серцебиття це максимально, за дихання 1 бал (5 показників по 2 бали, тобто максимальна оцінка дитині 10 балів). Три показники шкіра, тонус та рефлекси лікар-неонотолог оцінили в 0 балів, з чим я особисто не згодна, але моя думка значення не мала. Твердження обвинувачення, яке базується на думці судмедекспертизи про те, що вона повинна була, коли народилась частина голівки і залишилася 1-2 потуги, застосувати вилучення плоду акушерськими щипцями або вакуумом екстрактором абсолютно не відповідає діючому Наказу МОЗ №900, тому що при брадикардії 109-90 передбачений тільки моніторинг і швидше, ніж народити дитину за 2 потуги з урахуванням наявної ефективної пологової діяльності взагалі неможливо, тому що, те що запрограмовано генетично природою воно, як правило, найбільш правильно, тому порушувати Наказ №900 вона не мала права.

Це перша частина, в чому її звинувачують, що вона не скористалася вакуумом екстрактором. Операція за допомогою вакуум екстрактора чи щипців найчастіше використовується при слабкості пологової діяльності це, по-перше. По-друге, дані операції мають певні показання до застосування і найголовніше, ці операції дуже травматичні як для плоду, так і для самої жінки. Друга частина звинувачення базується на тому, що судмедексперти забули, що в жінки продовжується активна пологова діяльність, адже до моменту «голівка прорізалась» жінка народжувала дитину, вони ж вирішують, що для того, щоб народилась ця дитина, вона застосувала заборонений метод « ОСОБА_17 ». Про метод «Крестелера» вона знала, що він заборонений та не застосовується. Натискання на дно матки, з метою видушування плода, при тому, що за 1 потугу, яка продовжується 60 секунд, лікар натискає 18-20 разів з усієї сили короткими поштовхами. Перш за все цей метод шкідливий для плоду, але для жінки більш, адже результатом цього методу може бути розрив матки і загибель жінки. За 26 років роботи в пологовій залі та прийнявши більше 4 тис пологів, вона ніколи не застосовували цей метод, тому що є інші методи при слабкості пологової діяльності. На основі застосуванні метода ОСОБА_17 , судмедекспертиза вважає, а на її підставі і обвинувачення, відбулось пере розгинання голівки плода, тобто голівка задирається догори і відбувається травмування м`язово-шийного апарату шиї дитини. Травма м`язово-шийного апарату шиї була в кожного, хто народжувався це те, що в народі називають синець, а медичною мовою гематома, тобто травма м`язово-звязкового апарату характеризується обов`язково крововиливами, гематомами, кривошиєю (травма шиї дитини) і жодних цих проявів не зафіковано в медичній документації. В дитини не було ніяких травм. Мало того, з моменту народження дитини, якщо лікар-неонотолог ОСОБА_18 виставила 3 бали при народженні, ведеться картка первинної реанімації новонародженого, а далі цей документ продовжується в карту розвитку новонародженого і в цій карті є графа «пологові травми». В цій графі ніяких записів, звичайно, не було, тому що я слідкувала за ситуацією, але ці документи, які могли б спростувати опис пологової травми, щезли, не знаю куди вони ділися.

Жінка перебувала з дитиною два тижні після пологів в їх Центрі, в пологовому відділенні Але ці документи не надані слідством нікому.

Зникли «Первинна карта реанімації новонародженого» та «Карта розвитку новонародженого».

При підготовці до цієї комісії, вона на вимогу комісії написала доповідну на ім`я голови цієї комісії начмеда ВОРОБЕЙ, в якій описала, що було в пологах, які були пологи. Цю доповідну вона надавала слідству, вона не внесена в перелік реєстру документів, які надані суду. Також вона попросила для себе зробити копію картки розвитку новонародженого для свого особистого користування, оригіналу її немає.

Отже, якби були ці документи, в графі «пологові травми» було б вказано, що ніяких пологових травм не було. Травми м`язово-звязкового апарату видно візуально. Далі дитина через 2 тижні, 4-го квітня переводиться в першу дитячу лікарню у стабільно важкому стані. Виписка з пологового будинку є, в ній також ніяких травм м`язово-звязкового апарату не зазначено. Коли приймають дитину в першу лікарню, її перші пів року лікували взагалі без виписки, ця дитина переходила з одного відділення в інше. Там теж в документах не зазначено ніяких травм м`язово-звязкового апарату шиї. Її звинувачують в тому, що в результаті перерозгинання голівки вона нанесла травму м`язово-звязковому апарату шиї, яка ніде не описана і немає ніяких даних. І в результаті цієї травми начебто нанесено здавлення судин, через що кров не поступала до головного мозку дитини і через це має місце вся та важка патологія, яка розвинулась, тобто було ішемічно-гіпоксичне ураження головного мозку. На основі цього судмедекспертиза будує зв`язок між її діями і настанням наслідків, що абсолютно суперечить законам медицини. Тому що хребцеву артерію при травмі м`язово-звязкового апарату шиї неможливо компресувати, вона проходить в кістковому каналі і саме вона омиває такі структури головного мозку як довгастий мозок і мозжечек, в усіх документах ці структури в нормі, без потологій, МРТ, нейростенографія, заключення патанатома. Чомусь обвинувачення знехтувало заключенням патанатома, що причина смерті це вроджена вада розвитку головного мозку мікроцефалія. Істина порінцефалія.

Ці захворювання, на її думку, і на думку фахівців, можуть настати в разі ішемічно-гіпоксичного ураження головного мозгу в пре- і перенатальному періоді. Це значить, що не доходила кров в потрібній кількості до структур головного мозку. Пренатальний період це від моменту зачаття до пологів, перенатальний період це з 22 тижнів вагітності і до 7 днів після пологів. З таким діагнозом дитина перебувала в першій лікарні після всіх обстежень, після всіх аналізів, консультацій спеціалістів, які виставили такий діагноз і з таким діагнозом дитина перебувала до кінця своїх днів, тобто гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку в пренатальному і перенатальному періоді, тобто пренатальний період до пологів немає відношення і поступовий характер поглиблення ускладнень він теж говорить про те, що якісь чинники викликали ось цю гіпоксію та ішемію головного мозку дитини від моменту зачаття. Це може бути вірусна інфекція, це може бути анемія середнього ступеня, яка була в КАЛІН, це може бути дисциркуляторні розлади в плаценті які є і про це надані документи. Тому твердження про те, що була нанесена травма дитині нею м`язово-звязкового апрату шиї, в результаті чого були здушені судини, які проходять в кістковому каналі, м`яко кажучи, безглузді та несерйозні.

При методі Кристелера, він як важіль, припадає на всю дитину. Найбільш частим наслідком застосування даного методу є перелом кісток тазу дитини, тобто здебільшого давлять на нижню частину дитини, а акушерка у будь-якому випадку підтримує голівку дитини. Акушерка стоїть для того, щоб не відбулось перерозгинання голівки плоду, її цьому вчать і це її прямий обов`язок.

Неможливо пере розгинання голівки, коли дитина народжується обличчям до низу. Також в цьому випадку пуповина тягне донизу, акушерка тримає голівку, в дитини немає стільки сил, аби перемогти силу акушерки та пуповини.

Перерозгинання при пологах обличчям догори відбувається, коли немає обвиття пуповини та поруч немає спеціалістів які допоможуть.

КАЛІН повідомила її про свою вагітність, вона також перебувала на офіційному обліку в жіночій консультації їх центру у лікаря РИБАЛКИ і періодично з`являлася до неї на огляд, вона бачила її аналізи, тобто вона, ОСОБА_15 , не запрошувала її на пологи в їх відділення.

Пологами ОСОБА_19 вона почала займатися в 10:50 21-го березня.

Під час пологів КАЛІН були присутніми в пологовій залі акушерка ОСОБА_16 , неонатолог ОСОБА_18 і вона, ОСОБА_15 .

При дистресі згідно внутрішнього наказу №41 їх центру, вона мала би повідомити і викликати відповідального чергового лікаря. Відповідальний черговий лікар один на 5-ти поверхах. На момент, коли голівка прорізалась і був дистрес плоду покинути жінку і бігти шукати чергового лікаря в неї можливості не було. Це було здійснено після того як закінчилися пологи, адже народилась важка дитина.

За оснащенням їхнього закладу щипці наявні завжди, а з вакуум екстрактором є певні складнощі, але в усіх їхніх лікарів є одноразові вакуум екстрактори власні, був і у неї.

В жінки була активна пологова діяльність, до моменту як прорізалась голівка вони не застосовували ніяких засобів, а коли вона прорізалась то вона як лікар розуміла, що до закінчення пологів при активній пологовій діяльності залишилось 1-2 потуги, швидше дитину дістати не можна нічим.

Діяла вона, ОСОБА_15 , згідно Наказу №900, який передбачає, що серцебиття 90 вимагає моніторингу, тобто вони були готові до будь-якої ситуації і в неї для цього все було. Але була активна пологова діяльність і голівка, яку дістають щипцями або вакуумом екстрактором, не всю дитину, а голівку, то вона (голівка) народилась в наступну потугу. З моменту констатації серцебиття 90 і до народження голівки пройшло 2,5 хвилини, а для того, щоб накласти акушерські щипці або вакуум, треба викликати з 5-го поверху лікаря анестезіолога, адже жінку треба знеболити, треба підготувати руки хірурга (3 хвилини треба мити руки, як на операцію), а потім накласти, тобто в середньому треба на все це 5-6 хвилин, вони б не встигли.

Якщо ж в першому періоді пологів відбувається затримка і вона розуміє, що до народження дитини ще хвилин 20 і голівка не з`явилась з статевої щилини матері, то в такому випадку під наглядом кардіомонітору залишається акушерка з жінкою, а вона знаходить відповідального чергового лікаря і вони приймають рішення терміново пологорозрішити шляхом операції кесаревого розтину. При цьому, вона розуміє, що треба буде оперувати, є така тривожна кнопка, вона натискає її це кнопка, яка дає знак на 5 поверсі реанімації готувати операційну і коли вони піднімають жінку на 5 поверх (все це займає хвилин 10-12), там вже готова операційна. Тоді починають оперувати і діставати кесарським розтином дитину.

У випадку з ОСОБА_19 вона діяла виключно за Наказом №900 і коли за 2 потуги за 5 хвилин до народження дитини констатувала серцебиття 90, то відносно цього наказу їй не треба було робити ніяких умовиводів, був чіткий наказ як діяти.

В карті реанімації новонародженого, є шкала «Абгар», за якою виставлені цифри 2 бали серцебиття, 1 бал дихання, 0 колір шкіри, м`язовий тонус і рефлекси, а далі в словесному описі та ж лікар неонатолог від перших хвилин народження пише гіпотонус, гіпорефлексія. Гіпотонус це не нуль, це один і так само гіпорефлексія це не нуль, це один. Тому при народженні не три бали, а п`ять, і в цьому вона абсолютно переконана. Через 5 хвилин після того як дитині дали кисневу маску вона оцінила її в 6 балів, тобто колір шкіри 1 бал. Але неонотолог оцінила дитину по-іншому, я з цим не згодна, мою думка з приводу цього питання не враховується.

Це ніде це не зафіксовано, тому що згідно Наказу МОЗ №624 оцінку за шкалою «Абгар» робить неонатолог.

Дитина після народження є пацієнтом неонатолога ОСОБА_18 , а вона, ОСОБА_15 , займалась жінкою.

Всі записи в карті розвитку новонародженого ведуться лікарями-неонотологами. Єдине що вона своєю рукою пише в цій карті, то це діагноз пологи перші вчасні, в 39-40 тижнів, дистрес плоду в потужному періоді.

Вона, ОСОБА_15 , познайомилися з ОСОБА_19 до її вагітності, по пологів, в неї були певні проблеми аби завагітніти. Вона ще на обліку не стояла, прийшла радитися, що їй робити, і вона сказала їй вагітніти, народжувати і ставати на облік за місцем проживання.

УЗД не показувало патології, можливо, що пуповина накинулась після третього УЗД, яке було на 34 тижні вагітності. Може бути таке, що дитина повернулась і пуповина накинулась, це абсолютно нормально.

КАЛІН зробила абсолютно правильно, приїхала в 11:00, відбулася констатація першого періоду пологів, цілий плідний міхур, про що знала КАЛІН і абсолютно нормальна пологова діяльність. Можливо також ОСОБА_19 і розповідала, що в неї є якісь виділення, але цими виділеннями може бути слизова пробка, яка відходить перед пологами. Вона може констатувати одне, що момент поступлення при її огляді в КАЛІН був цілий плідний міхур, що їй здалося, вона не може про це знати. В неї світлі навколоплідні води в задовільній кількості відійшли з першою потугою о 16:45 на ліжку у пологовій залі, про що робиться відповідний запис. Вона також зазвичай, коли заходить дитячий лікар, звертає його увагу на те, якого кольору навколоплідні води.

Після народження ОСОБА_18 сама сказала, що робила санацію дихальних шляхів перед тим як дати дихати киснем дитині і сама мені сказала, що все світле. Тому вона не може стверджувати, чи повідомила їй ОСОБА_19 , що в неї відійшли води.

Після того, як ОСОБА_19 поступила до відділення, вона знаходилась в пологовій залі, інтенсивність перейм збільшувалась. Пологи в КАЛІН були абсолютно фізіологічні до моменту констатування дистресу плоду. Полого стимуляція це застосування препарату окситоцину, цей препарат застосовується лише внутрівенно крапельно, починаючи з 6 крапель на хвилину в тих випадках, коли є слабкість пологової діяльності і крапельниця стоїть протягом 4 або 6 годин, чого не було звичайно у КАЛІН. Окситоцин ми робили, це препарат який є під особливим наглядом, який фіксується в історії пологів, він вводиться внутрішньомязево вже після пологів аби народилось дитяче місце. Якщо зробити окситоцин жінці не крапельно, а струминно, можно отримати загибель плоду та розрив матки. В КАЛІН води відійшли на ліжку і була велика світла пляма, не було ні маловоддя, ні забагато. Вони побачили колір вод на білій білизні, якого кольору буде пляма.

КАЛІН знаходилась в залі з моменту поступлення в 10:50. Вона, ОСОБА_15 , була біля неї безвихідно. Акушерка приходила і виходила. Дитячий лікар заходить вже в потугах, раніше немає потреби в його присутності.

Коли з`являється голівка, то перед голівкою знаходилась акушерка ОСОБА_16 . Вона знаходилась зліва від жінки, біля неї стоїть апарат, який фіксує серцебиття. Що пуповина затягнута, вони бачать тільки тоді, коли голівка вийшла.

В практиці були випадки, коли УЗД не показувало туге обвиття пуповини. І навпаки було.

Такими послабленням і зняттям пуповини не можливо було нанести травму, зазначену в експертизі, а саме травму мязково-звязкового апарату шиї.

Є сзаключення патанатома вроджена вада, є діагноз, який пояснює, що трапилося с дитиною. На її думку, не все було допрацьовано в першій лікарні. Але на сформований діагноз дивилися ведучі спеціалісти і сформували діагноз «ураження в пре- та пренатальному періоді», тобто це «судинна мальформація». У самої КАЛІН є також судинна проблема. Тому при вивченні всіх документів перша лікарня, яка її не знає, виставила діагноз, що це ураження відбулося на етапі від зачаття до пологів і продовжувалося 22-х тижнів до 7 днів життя дитини і, на жаль, продовжувалося і далі, це говорить про те, що був внутрішньоутробний характер ураження.

Наказ про організацію полого допомоги в центрі №44 від 09.02.2012 р. їй, ОСОБА_15 , відомий. Доводився тим, що вона мабуть розписувалася за нього. Вона не порушувала цей наказ.

Вона діяла на підставі наказу МОЗ України №900 від 27.12.2006 р. наказом визначено порядок дії. Під час пологів ведеться історія пологів.

В кінці 2-ї частини пологів у КАЛІН була припустима брадикардія. Часові проміжки ніде не вказані. Написано, що при ЧСС 109-90 уд/хв. проводиться моніторинг. Це припустима брадикардія. Звичайно, що це все проводиться в яких то розумних межах ефективності пологової діяльності, стану плоду.

Дистрес плоду це ЧСС більше 170 та менше 109. 90 це теж дистрес, але припустимий і вимагає лише моніторингу плоду та жінки.

Від 109 до 90 припустима брадикардія і потрібно проводити лише моніторинг. А коли менше 90 то згідно таблиці має проводитись екстракція плоду.

Коли в карточці робиться запис «дистрес» в 2-му періоді це не означає, що ЧСС менше 90. Оскільки наказ ці положення чітко визначає та розділяє. Тому є ще визначення «дистресу, що загрожує життю плоду». Від 109 до 90 не загрожує життю плоду, а менше 90 загрожує. Згідно цієї таблиці діє лікар. Якщо карточці написано термінове полого розрішення, то при ЧСС 90 уд/хв. більш швидкого полого розрішення ніж природна ефективна пологова діяльність не існує. Щипці, вакуум потребують певного часу для виконання та підготовки для цього. До того ж, для кожної операції існують чіткі покази і умови, тому, оскільки була активна ефективна пологова діяльність, і вона розуміла, що оскільки прорізалась голівка і до народження голівки залишалась одна потуга, і ще одна потуга до того, щоб відбувся поворот голівки і народилася дитинка цілком. Щіпці, вакуум застосовуються для вилучення голівки в першу чергу. Тому вона і зазначила дистрес потребує термінового пологорозрішення, пологорозродження. Записано абсолютно так, як написано в наказі тактика ведення та в таблиці, де написано, що при цьому терміновому полого розрішені потрібно робити, а саме при серцебитті 90 слідкувати за станом дитини та станом матері, і розуміти, що в наступну потугу народиться голівка, і в цьому випадку через 5 хвилин після констатації дистресу плоду народилася дитина. Для застосування щіпців або вакуум екстрактора мають бути певні умови та показання і це є аксіомою вітчизняної медицини, а саме, ЧСС менше 90 та положення голівки там, де можливе застосування щипців тобто у вузькій частині полості або в виходу з малого тазу. Це є базовими медичними знаннями. А таких умов на той момент не було. Тобто у нас голівка прорізалась і при інших варіантах положення голівки застосування акушерських щипців протипоказано. Більш того, таблиця з 900 наказу теж не вимагає накладання щипців при серцебитті 90. При цьому щипці це найбільш травматичний засіб розродження з усіх існуючих засобів і вони використовуються лише при наявності показань для цього, яких в даному випадку у КАЛІН не було, а щипцями можна нанести дуже суттєву травму, зокрема розрив промежини, розрив прямої кишки або сечовивідної системи.

Крім того, оскільки вона, ОСОБА_15 , біля 26 років працює в пологовій залі, то вона дуже добре знає біомеханізм пологів. Це генетично закладений і створений природою комплекс рухів, який робить голівка плоду при народженні. І коли голівка прорізалась, то входячи у вузьку частину, і значить в наступну потугу народиться вже голівка за біомеханізмом пологів. І це є теж очевидним фактом базової медичної науки.

І дану обставину вона бачила з тих нормативних документів, якими регламентується діяльність лікаря акушера при пологорозрішенні.

На превеликий жаль, ураження головного мозку, яке можна побачити на УЗД тільки дуже грубі, такі, як гідроцефалія. Мальформацію судин побачити не можна. Е речі. Які не можливо побачити ні під час вагітності, ні в пологах. У неї, ОСОБА_15 , немає жодних зауважень до КАЛІН як до вагітної, як до породіллі, вона дуже акуратно все виконувала, всі аналізи здавала, робила всі призначення. Але відповісти, які шанси, то цього не може відповісти жоден лікар.

По пологам теж зауважень не має. Однак вона, ОСОБА_19 , ознайомлена з тим діагнозом, який був поставлений дитині в першій дитячій лікарні. Починаючи з вересня 2012 р. і до останнього дня дитина перебувала з діагнозом «Органічне ураження головного мозку в пре та перенатальному періоді». Поставлений від консиліумом. КАЛІН з цим діагнозом була ознайомлена.

«Пренатальний» період це період від зачаття до 22 тижня вагітності, а «перенатальний» період від 22 тижня вагітності до пологів. І діагноз остаточно сформульований лікарями звучить саме так. Чим саме відбулося таке ураження, сказати не може. Записів про вроджену генетичну або хромосомну ваду вона не знайшла, але у будь-якому випадку це ураження у внутрішньоутробному періоді. Чому могла бути мальформація судин, це питання не досліджувалося під час життя дитини. В даному випадку повністю співпадають клінічний діагноз та паталого-анатомічний діагноз. І дані діагнози повністю знехтувані судово-медичною експертизою, яка повністю пішла проти постулатів медицини і зробили своє припущення умовивід про травмування шийно-звязкового апарату з травмування судин шиї. Але цей діагноз ніде не підтверджується.

Нею, ОСОБА_15 , зробила все вірно, підстав для виклику чергового лікаря не було, оскільки черговий лікар для цього має покинути людей, які є в реанімації, тих що поступають в лікарню і інших, крім тих у яких є загроза життю та бігти в пологову залу (т.2 а/с 1-4).

Потерпіла ОСОБА_19 уточнила, що все було гарно, вона була здорова, дитина була здорова, вона крутилася у в животі аж до пологів. І добре було аж до того моменту, поки дитина не народилася без свідомості, вона не рухалася і не кричала, народилася синьою. Дитину після народження їй, ОСОБА_19 , показали, поклали на живіт, накрили, щоб вона не охолоджувалася, потім піднімали, клали на живіт, потім її переклали на стіл і там вже з лікарем неонатологом проводили реанімаційні заходи. Там вони відсмоктували слиз із дихальних шляхів, потім обвинувачена підняла дитину за ноги вниз головою, плескала по попі, казала, давай кричи, кричи. Але дитина не кричала і вже коли вони почали натискати на грудні клітину, начебто масаж серця, то вона почала плакати. Вони ще довго крутилися з цією дитиною і це було навіть більше п`яти хвилин, а тоді її винесли.

При таких ознаках, як брадикардія від 110 до 90 ЧСС це стан, який називається дистрес плоду. При таких ознаках, як брадикардія менше 90 ЧСС це стан, який теж називається дистрес плоду. При ЧСС 90 це припустимо і прямої загрози життю дитини немає.

Питання про кесарській розтин не ставилося, оскільки як і кожна операція він має свої показання та умови, які чітко регламентовані наказом МОЗ України від 27.12.11 р.№ 977 «Клінічний протокол з акушерської допомоги кесарській розтин». Показань, які б потребували пологорозрішення оперативно у ОСОБА_10 не було. КАЛІН про це не говорила і не говорила. Вона дуже правильно себе вела, хоча дуже часто жінки, коли в них починаються справжні перейми, а це дуже болючій процес, починають вимагати провести кесарів розтин, тобто оперативного пологорозрішення.

Дитина з 1-ї лікарні була виписана з остаточним діагнозом, якій говорить, що якійсь асенс діяв на мозок дитини від зачаття до народження, тобто «Органічне ураження головного мозку в пре та перенатальному періоді».

Після народження у дитини ознак травми м`язово-зв`язкового апарату не було. Такими ознаками є гематоми, крововиливи, набряк, кривошия, а таких ознак не було. Більш того, якби таке було, то в медичній документації акушерського відділення є графа «Пологові травми». І у такому випадку ця графа має бути заповненою.

Однак на жаль, цих документів немає. Де вони зникли, їй не відомо.

Тактику ведення пологів присутність в пологовій залі чергового лікаря не змінила би, тому що він також працює за наказом 900 і знає, що при брадикардії 90 ЧСС потрібен моніторинг. Єдине, що психологічно їй, ОСОБА_15 , було би значно легше.

За діючими наказами, після того, як народжується дитинка, її зразу кладуть на живіт матері та накривають і це дійсно було зроблено. Але вже з цього моменту дитина вже пацієнт неонатолога, враховуючи, що вид дитини дійсно був синюшний, дихання було не адекватне, не таке, як хотілося би, тому вона зразу сказала перетиснути пуповину і покласти дитину на реанімаційний стіл. Це пройшли секунди, можливо 10 секунд.

Неонатолог оцінив серцебиття дитини після народження по шкалі « ОСОБА_20 ». Лікар-гінеколог до цього не має ніякого відношення. Дитина оцінюється по п`яти ознакам. Мінімально 0 балів, максимально 2 бали. В кінці першої хвилини лікар неонатолог оцінив серцебиття як два бали, тобто максимально і на п`ятій хвилині 2 бали, максимально, тобто це та ознака, яку вони потребували і яка підлягала мониторінгу і таку оцінку давала не вона, ХОМК, а лікар неонатолог.

Дитина обстежувалась безумовно і шийний відділ також, однак документів, які б про це свідчили б, немає. Хоча такі документи були.

Була дуже об`ємна історія розвитку новонародженого. Відбувався моніторинг стану дитини кожних три години, і всі ці записи велися, там були всі аналізи, результати всіх досліджень, які туди вносились. Однак куди ділися ці документи, їй, ОСОБА_15 , не відомо. КАЛІН перебувала у нашому відділенні з 21.03.2012 р. до 05.04.2012 р. Під час перебування вона спілкувалася з дитячими лікарями, купляла необхідні ліки. І потім 05.04.2012 р. КАЛІН разом з дитиною перевели в 1-шу дитячу лікарню. «Історія розвитку новонародженого» залишилася у дитячому відділенні інтенсивної терапії пологового будинку. І після того, як в пологовому будинку клініко-експертна комісія розбирала цю ситуацію, то ця історія ще була.

Потерпіла ОСОБА_10 , 1977 року народження, суду показала, що з обвинуваченою ОСОБА_15 вона познайомилась десь за півтора роки до пологів. Тоді у неї було ускладнення після запалення яєчника, вона звернулася до ОСОБА_15 , яка призначила лікування. Вона, ОСОБА_19 , намагалася завагітніти, однак це вдалося приблизно через півтора роки лікування. За цей час ніяких негараздів та непорозумінь не виникало.

Коли вона завагітніла, то повідомила про це лікаря, ОСОБА_15 її спостерігала, супроводжувала її вагітність до самих пологів. Супровід був її, а їй, ОСОБА_19 , було зручно приходити після роботи. Тому на облік в жіночій консультації вона стала лише приблизно в середині вагітності і з того часу виконувала рекомендації обох лікарів, а саме з жіночої консультації та лікаря ОСОБА_15 .

Їй було легко, оскільки вагітність перебігала легко, без ускладнень, вона виконувала всі рекомендації щодо здачі аналізів, проведення УЗД досліджень, проведення скринінгів. Почувала вона себе чудово, було лише три випадки зниження гемоглобіну, які вона швидко виправляла вітамінами.

Коли постало питання вибору місця народження дитини, вона вибрала цей перенатальний центр, оскільки він був специфічним, з інфекційним нахилом. Там же вона підписала всі папери та оплатила пологи, оскільки вони мали договірний характер.

21 березня 2012 р. вночі, біля 01 години, вона піднялася з ліжка та з неї просто так плюхнулась вода. Вона, ОСОБА_19 , закінчила курси матері і дитини і добре розуміла, що це відійшли води, що є природнім. Тоді вона зразу зателефонувала відповідачці. ОСОБА_15 повідомила, що вона після лікування, нічого страшного немає, сказала подивитися, чи води не мають ніяких побічних ознак, зокрема крові, запаху, потім сказала, що все добре і вона має чекати перейм. Оскільки ці води були просто водами, то вона залишилась чекати перейм, а через 30 хвилин ситуація повторилася, знову плюхнулась ця вода, і оскільки рівень тривоги у неї піднімався, вона знову зателефонувала ОСОБА_15 , на що остання повідомила, що за новими нормами МОЗ в таких випадках мами спостерігають 24 години. І коли будуть перейми, і проміжок між ними скоротиться до 7 10 хвилин, то тоді збиратися до лікарні, до якої було біля 10 хвилин. Було біля 5 перейм, незначні, а в 5 годині ранку все закінчилось і перейм не було. В 8 годин у неї відійшла слизова пробка, після чого вона знову зателефонувала ОСОБА_15 , на що остання знову сказала, що це норма, так треба, і щоб вона потроху збиралася до лікарні. В 9 годин своїм ходом вони дійшли до лікарні, хоча внизу живота був такий нудний біль. Психологічно вона себе почувала не дуже добре, оскільки відчувала, що щось іде не так, оскільки мають бути перейми, а вони зупинилися і нічого не відбувалося.

Біля 10 ї години її почали оформлювати в приймальному відділенні. Їй виділили місце, ліжко, родову залу і вона чекала пологів. Стан здоров`я у неї був можливо і задовільний, однак перейм в цей період не було. Її нервувала неправильна родова діяльність.

Її оглянула лише ОСОБА_15 , інші лікарі її не оглядали, в тому числі і начальник акушерського відділення, який потім попідписував документи, що він її оглядав.

Після огляду в приймальному відділенні було встановлено, що шийка матки у неї не відкривається, був якійсь незрозумілий стан, і десь в 14.15, ОСОБА_15 прийняла рішення, що оскільки відсутня родова діяльність, то її треба викликати медичними препаратами. Їй надали ін`єкції окситоцину, через 15 хв. її запитали, чи є реакції, але той біль, що був внизу живота нічим не змінився. Після цього надали ще одну порцію окситоцину, і тоді за кілька хвилин почався цей процес, біль був дуже нестерпний, вона перебувала в якому то шоковому больовому паралічі всього тіла. Вона не могла самостійно пересуватися і їй допомогали. Шийка матки не відкривалася і їй допомагали вручну, пальпацією. Такий шоковий стан продовжувався біля двох годин і після цього вже почався потужний період, почалися потуги і цей період вона добре пам`ятає. Це почалося десь за 30 40 хв. до народження дитини.

Лікар дійсно між потугами кардіомонітором перевіряла стан серцебиття дитини, який на той час був нормальний, тобто десь 150 160 ударів в хвилину. Але потім, після якоїсь чергової потуги було чутно, що серцебиття дитини суттєво уповільнилось. Серцебиття було дуже повільне. Були ускладнення в потугах, які проявлялися в тому, що потуги були дуже короткими, хвилин 20, хоча має бути десь до хвилини. Акушерка почала казати, що як тільки починається потуга, вона має скоріше тужитися, тільки у неї не вистачало сил через перенесений попередньо біль і не хватало часу народжувати, оскільки потуга швидко закінчувалась. А період між потугами був десь дві-дві с половиною хвилини. Вона, ОСОБА_19 , з відповідальністю заявляє, що чула, як кардіомонітор тричі показував уповільнення серцебиття дитини. Це не п`ять хвилин, оскільки 2,5 хвилини перерив між потугами, потім потуга 20 хвилин. В родовій залі стоять люди, стояла санітарка, яка відволікала її, щоб вона менше плакала та стогнала від болю, і можна було когось покликати, когось розумнішого, хто б скерував прийом пологів по іншому, але нічого не робилося. Потім після пологів ОСОБА_15 їй пояснювала, що вона стояла з ножицями, хотіла її «розрізати», але вона сама порвалася, не знає, чого треба було чекати. Потім їй сказали, що прорізалася голівка і треба набиратися сил, бо ці потуги будуть сильнішими. Голівку вона народила десь через третю, четверту потугу, було важко, вона відчувала, що все розривається, так воно і було, потім народилася голівка, її тримала акушерка, кричала на неї, що народилася голівка і у неї немає сили народити плечикі, а у неї не вистачало сил. Потім на висоті якоїсь потуги вийшли плечикі. Дитину дістали, поклали їй на живіт, вона була дуже синюшного кольору, не рухала ні ручками, ні ніжками, не кричала, не плакала. Після цього її забрали на окремий стіл. В останню потугу вже був лікар неонатолог. ОСОБА_21 вони почали займатися реанімаційними заходами. Потім почався наступний період пологів, відійшло дитяче місце, другі води були погані, зеленого кольору, що вказувало на те, що у дитини було гипоксичне страждання. Після цього її зашили.

Через деякий час з реанімації повернулася ОСОБА_15 , повідомила, що все добре, дитину готують на апарат штучного дихання і вибачилася перед нею за те, що коли дитина виходила треба було засунути пальці між шиєю та пуповиною, оскільки вона боялася, що буде туге обвиття. І через це мабуть перетиснула дитині пуповину і позбавила дитину кисню. Це не дуже складне ускладнення і через три дні їй повернуть дитину в палату і все буде добре. Потім були ще версії, що у дитини якась пневмонія, але вона не хворіла під час вагітності.

Через кілька годин після народження чоловіка допустили в реанімацію і пізніше він сказав, що дитина була не адекватна, був сильний тример підборіддя, але лікарі, що були поруч з дитиною нічого не повідомили. Дитина була синя, обличчя все в синіх капілярах, сама дитина в синцях, гематомах, кругом очей, на повіках. І навіть коли їх через 2 тижня виписували до іншої лікарні, ще й тоді на повіках дитини навіть не пройшли ці сині гематоми.

Наступного ранку, коли вона хотіла побачити дитину, то дитину їй не показали, а коментарі сказали дасть начальник відділення. Вже коли показали дитину, обличчя у неї було все в капілярах, але тіло загалом вже не було таке синє. Дитина була заінтубована. Дитина не рухалась, і оскільки у неї набряк мозку то необхідно було крутити, оскільки їй ще вводили седативні ін`єкції, щоб вона була спокійна. Її питали, що трапилось в пологах, що дитина така тяжка. Два тижні вона знаходилась в пологовому будинку. Через три дні після пологів з`явилася версія, що було туге обвиття пуповиною. ХОМЯК їй пояснювала, що обвиття було настільки тугим, що дитина буквально підвісилася на ній і зарадити цьому не можна було.

За три дні до виписки з пологового будинку дитину зняли з апарату штучного дихання.

Коли вони приїхали до дитячої лікарні, то там лікарі сказали, що їй не сказали правду, що дитина приречена і на 99% не вийде з коми, буде глибоким інвалідом, людиною-овочем. У дитини не було ніяких рефлексів, вона не ковтала, не відкашлювала, не їла. ОСОБА_22 було зондове. Тремор, що був у дитини, змінився на судоми. Дитині зробили дуже багато аналізів і підтвердилося, що дитина по всім іншим органам абсолютно здорова і має лише тяжкі наслідки від набряку головного мозку. Її попереджали, що клітини мозку, що відмерли відновленню не підлягають.

06 числа до них прийшов лікар, скоріш за все травматолог, і перше, що він зробив, так це засунув руку під шию дитини, поторгав та спитав, що було в пологах. І сказав, що без будь-якого апарату відчуває порушення шийного відділу хребта і призначив рентген, який підтвердив, що в даному відділі у дитини є порушення, навіть написали, що можливо посттравматичного характеру. Була різниця між дисками по висоті. Цей лікар приписав дитині «бублик», щоб вона лежала в певному положенні. Цих знімків у неї немає, є лише заключення. Потім зробили МРТ, виявили субдуральні гематоми мозку, тобто посттравматичні крововиливи в мозок дитини. Далі пішла атрофація головного мозку, при цьому вже через місяць кіст не було ніяких, але вже потім ці відумерлі частини почали перетворюватися в кісти. Позитивної динаміки не було, хоча дитину оглядало дуже багато лікарів.

Приблизно в 7 місяців їх почали готувати на виписку, хоча дитина була без свідомості та киснево залежна, до 25 раз на добу у дитини були судоми. Але вона не підлягала лікуванню. Хоча дитина розвивалася зовнішньо нормально, була вага, зріст, але погляд у неї був несконцентрований, погано згиналися руки, ноги через ці контрактури, був підвищений тонус. Але через те, що дитина часто переходила із тяжкого стабільного в нестабільний стан, часто вони їздили до реанімації.

При пологах, ОСОБА_15 казала, що вона, ОСОБА_19 , має тужитись, а вони будуть допомагати їй руками. Але чиї ці були руки, то через потугу та великий живіт вона не бачила. На сам живіт ніяких натискань не було, а їй допомагали внизу живота. Коли йшла потуга, то так притискали, щоб вийшла голова, плечики, оскільки було ускладнення і вона не могла народити голову та плечики. Руки накладали на низ живота, скоріше в районі лобка. Коли вийшла голівка, її тримала акушерка і кричала на неї, бо дитина поверталася, а вона не могла народити.

Обвинувачена пояснила, що прийом ОСОБА_12 полягає у тому, що руки накладаються на дно матки в районі ребер жінки. Далі кулаками відбувається сильне періодичне натискання, саме 5-6 натискань за потугу.

Потерпіла ОСОБА_19 з цього приводу пояснила, що вона відчувала руки акушерки біля промежини. На животі, вище пупка вона нічиїх рук не пам`ятає. Вона гарно пам`ятає процес пологів і не припускає, щоб були такі рухи, а саме натискання на дно матки кулаками. Коли йшла висота потуги, то лікар переходила до акушерки, а так знаходилась біля живота з кардіомонітором. До прибуття в пологовий будинок вона виконувала всі рекомендації та аналізи здавала. Ніяких зауважень у лікарів до стану її здоров`я не було. Дитина рухалася, відчувалися рухи руками ногами.

Дитину з перинатального центру виписували з діагнозом «Дистрес плоду, тяжка асфіксія, ішемічно-гипоксичне ураження головного мозку». А потім по мірі життя дитини діагнозів різних було багато. Було органічне ураження головного мозку, що свідчило про те, що мозок постраждав. В якому періоді пологів сталася травма підтверджень не було, але у дитини з самого початку було дві великі субдуральні гематоми. Вони наче млинці по всій корі головного мозку тиснули на мозок.

Дитина була завжди непритомна, голову вона не тримала. Ортопед говорив, що нейрохірурги не рекомендують в цьому випадку якогось оперативного втручання і таке положення може виправитись, якщо дитина місяць, або кілька місяців буде знаходитись в певному положенні, зокрема у «Бублику», її треба перевертати. І тоді дитина може перерости ці травми і все може налагодитись. Також дитині ставили діагноз «Псевдобульбарний синдром», «Епі синдром».

В перинатальному центрі, поки не було стимулювання пологової діяльності окситоцином, води більше не відходили. Далі, коли вона вже знаходилася на кріслі і її оглядала ОСОБА_15 , вона відчувала, що відходила вода, одна в якій кількості і яка, вона вже не бачила. Також води відходили під час пологів.

У той же час, ОСОБА_15 їй пояснила, що околоплодний міхур у неї цілий і вона не знає, що відходило у неї, КАЛІН, вдома. Підтвердити це вона не може, оскільки при поступленні її ніхто не оглядав. Але вона чула, що лікарі говорили, що перші води були світлі, а другі були зелені. В них був присутній меконій. Від цього ОСОБА_15 навіть засмутилася бо підтверджувалось страждання дитини в тому числі від гіпоксії.

Ін`єкцій під час пологів їй робили декілька. Після одного з препаратів у неї було таке відчуття, начебто жар розходиться по тілу. У неї стояв катетер, ін`єкції робили через катетер. Поруч стояла крапельниця, коли капали, то вона відчувала, що вона на межі втрати свідомості від болю. Це було до потуг. Перед пологами вона кожен день приходила до ОСОБА_15 , вона робила якійсь уколи, готувала матку до пологів, щоб вона була еластична і не було ускладнень під час пологів, а також проводила її огляд. І також при кожному такому огляді вона заслуховувала кардіомонітором серцебиття дитини.

Після пологів акушерка казала їй, що ніякого тугого обвиття не було, оскільки вона скатала пуповину з шиї через голівку дитини. Потім були звинувачення в сторону реанімації, що там якійсь їхні внутрішні конфлікти. І їй ніхто не повідомив причину поганого стану дитини і що сталося в пологах. Офіційної версії не було. Навіть для жіночої консультації їй надали документ без підпису і печатки, що у неї, ОСОБА_19 , був розтин. Вона через це підняла скандал, що цей розтин мав би бути здійснений дійсно, щоб вона не дуже страждала. Тоді цей документ у неї забрали та переробили на інший.

Потерпіла ОСОБА_10 в другому періоди пологів кількість потуг не пам`ятає. Вирішальних після того, як сказали, що врізалася голівка плоду, пройшло дві потуги, вони були не результативні, акушерка кричала давай, давай, народжуй, казали як треба дихати. Між потугами було десь біля 2-х хвилин. А самі потуги були дуже короткі і часу для народження не вистачало.

И вже після ОСОБА_23 потуги вона народила голівку дитини, але тоді виникла проблема з плечками дитини, оскільки це була більш ширша частина тіла дитини і вона не могла справитися з цим завданням, і ще кричала акушерка, яка казала, що вона тримає голівку дитини, і це не правильно, оскільки у неї затиснута грудна клітина, а вона не народжує. Потім вона вже зібралася і на повному надриві виштовхнула плечики і всю дитину.

Останні потуги, що йшли, це було втрачання часу, оскільки лікар просто бездаро не застосувала ці щипці або вакуум екстрактор, просто стояли і дивилися, поки вона сама народить дитину. І при цьому вже було зафіксовано, що у дитини серцебиття зменшилося вдвічі. До речі, коли йшли останні потуги, ніякого заміру серцебиття не було. Тобто серцебиття зменшилося до останніх потуг.

Таким чином, коли вона народила голівку, це було 4 потуги, потім ще на другу потугу вона народила плечики і всю дитину. Між останніми потугами, коли народилися плечики і вся дитина, було приблизно біля двох хвилин, але це її суб`єктивне враження. Вона також орієнтується по коментарям лікаря та акушерки. І оскільки потуги були дуже короткі, то вони казали, що в потугу вона має дуже сильно старатися.

З трьох замірів серцебиття вона, ОСОБА_19 , зробила висновок щось йшло не так, оскільки добре усвідомлювала період, що проходив між потугами і добре все пам`ятає. Оскільки після двох замірів ОСОБА_15 ще щось коментувала, а після третього заміру взагалі промовчала.

Документ з діагнозом дитини їй надала якась медична сестра, здається цей документ був для жіночої консультації. Діагнозу вона там не пам`ятає, однак там було зазначено про хірургічне розсічення промежини, але оскільки такого не було, то вона здійснила скандал. Медична сестра забрала цей документ, а хто надавав їй другий, вона вже не пам`ятає. І там вже було зазначено лише про ускладнення пологів, хоча ОСОБА_15 вказувала про звичайні пологи.

Вона також не може стверджувати, що їй двічі вводили окситоцин, але серед ліків, які вона купляла окситоцин був і вона чула, як ОСОБА_15 з акушеркою розмовляли про те, як треба вводити окситоцин, як стимулюючу ін`єкцію, оскільки абсолютно була відсутня родова діяльність. По кількості це було так. Це була ін`єкція, потім ОСОБА_15 через 15 хвилин зайшла в родову залу, питала як справи, вона відповідала, що змін не має, стан такий самий. Тоді зайшла акушерка, ОСОБА_15 говорила, що мабуть треба повторити дозу. Вона, КАЛІН, дуже боїться уколів, тому їй поставили катетер. Подальші всі введення були через катетер. Від одної ін`єкції в неї пішов жар по всьому тілу.

Про діагноз родової травми питання постало, коли 06 квітня вони переїхали до дитячої лікарні. Був огляд лікарів і коли оглядав ортопед, він взяв дитину за шию і спитав, що було в пологах. Сказав також, що він відчуває нестабільність шийного відділу. Зробили рентген і там було вказано на нестабільність шийного відділу, можливо травматичного характеру. Через два місяці дозволили зняти бублик.

Щоб після пологів в районі живота були синці, вона не пам`ятає.

У неї є родимі плями та гемангіома. Вона знаходилась на обліку в жіночій консультації Оболонського району. Було 2 випадки зниження гемоглобіну. Приймала тільки вітаміни. Був ще пізній токсикоз, був закладений ніс, але лікарі нічого не призначала. Вона, ОСОБА_19 , взагалі ніколи не хворіла і не знаходилась на лікарняному. Почувала себе добре. Як такої анемії у себе не пам`ятає. Хронічним рінітом обидва лікаря, і ОСОБА_15 , і з жіночої консультації назвали пізній токсикоз. Хронічного цистіту під час пологів не було, а до пологів було два таких випадки і вона про це повідомляла лікарям, в тому числі при постановленні на облік в консультації. ОСОБА_21 вона завжди отримувала призначення аналізів, які всі здавала. І завагітніла вона десь після півтора року, як отримувала лікування у лікаря ОСОБА_15 . Були певні проблеми, і ОСОБА_15 сказала, що для того, щоб завагітніти потрібно пройти курс лікування. Звернулася до ОСОБА_15 , бо у неї було запалення яєчника і вона себе не комфортно почувала. Тоді обвинувачена брала у неї аналізи, і призначила лікування. Це все було платно і неофіційно, це лікування не відображено в медичній документації. Після того, як вона пройшла лікування, вона ще близько півтора року була під наглядом у ОСОБА_15 , і вона знову здавала аналізи. За цих півтора року до вагітності не було ніяких лікувань. Раніше, десь в 2001 р. ще було запалення яєчника.

Самі розширені аналізи вона здавала у ОСОБА_15 . Системно здавала кров, мазки, скринінги. Результати аналізів вона всі передала до жіночої консультації вони всі мають бути там в медичній карточці.

Документів на дитину їй не надавали, лише відповідали в усному порядку. До реанімації вона приходила кожні три години. Крім того, вона сціжувала молоко і в пробірці носила дитині в реанімацію.

У шлюбі вона, ОСОБА_19 , з 2010 року. Це перший шлюб.

Потерпілий ОСОБА_10 , чоловік ОСОБА_10 суду показав, що одружені вони з 2010 року. У нього це другий шлюб. В першому шлюбі є здорова дитина віком 15 років. Вагітність у першої дружини протікала без ускладнень.

21 березня біля 01 години у дружини ОСОБА_10 відійшли перші води, хвилин через 30-40 відійшли другі води. В цей період дзвонили доктору, ОСОБА_15 сказала, що все нормально і щоб вони слідкували за потугами. Було 4-5 потуг, з перервами між ними по 30-40 хвилин і десь біля 05 години потуги припинилися. Вони передзвонили лікарю, лікар сказав, що все нормально і щоб приїхали на огляд. Дружина була в пригніченому стані, оскільки розуміла, що щось іде не так. Вони вважали, що те, що припинилися потуги, коли відійшли води, то це не правильно. О 9-й годині вони зібралися та поїхали до пологового будинку. В 10 годин дружину почали оформлювати в пологовий будинок. До 14-ї години потуг не було. Дружина просто сиділа. Десь в 17.50 передзвонила дружина, вона плакала, сказала, що народилася дочка з великими проблемами.

Коли він біля 18.40 він зайшов до реанімації, то побачив, що дитина була вся синя, навколо очей було все синє, очі були закриті, ручки і ніжки тримерили. Підборіддя тремтіло. Дитина була без свідомості, була надіта киснева маска. Там були ОСОБА_15 і лікар неонатолог. Лікарі такий стан дитини ніяк не пояснили. Тільки в коридорі ОСОБА_15 пояснила йому, що це вона відтягувала пуповину і тим самим перекрила подачу кисню дитині.

05 квітня дитину виписали і перевезли до дитячої лікарні на Богатирську 30, де лікарі питали, що сталося в пологах. На наступний день заходив ортопед, який сказав, що є ушкодження в шийному відділі. Зробили знімок який підтвердив ці слова. Протягом життя дитини 5 раз дитина хворіла пневмонією, періодично потрапляла в реанімацію. Через сім місяців виписали дитину додому, однак годували її через катетер, оскільки рефлексів у неї не було. 17 березня в реанімації дитина померла.

Хвороб у нього не було. Аналізи до початку вагітності, ті, що казали він здавав.

В першому шлюбі у першої дружини пологи протікали нормально, без ускладнень, дитина народилася нормальною, здоровою і зараз все нормально.

Обвинувачена уточнила, що в реанімації стан дитини був інший. Шкіра була рожева, у неї були рухи і очі були розплющені. І це давало сподівання, що дитина швидко прийде в нормальний стан.

Свідок ОСОБА_24 , заведующий акушерским инфекционным отделением КМЦРПМ с 1998 года. Суду пояснил, что Оксану КАЛИН он видел в день родов и перед родами. Доктор ОСОБА_15 сказала, что приняла женщину в начале первого периода родов, полностью доложила ситуацию. Вагинального осмотра КАЛИН он на тот момент не проводил, т.к. не было показаний. В первом периоде родов он присутствовал до 13.00, КАЛИН рожала хорошо. После 13.00 он не присутствовал. Он возвратился в учреждение поздно вечером, время не может уточнить, после родов. Ему доложили, что когда рожала КАЛИН, был установлен дистрес плода, ребенок находится в реанимационном отделении. Он увидел ребенка около 22.00, находящегося в «кювезе» ОСОБА_25 врач занимался его лечением.

Степень перенатального риска оценивается при поступлении. Показаний для планового кесарева сечения в тот момент не было. Если наблюдается отклонение от ведения родов, то врач, ведущий роды, обязан пригласить старшего врача, который находится в учреждении, а именно дежурного врача.

Ступінь перенатального ризику оцінюється при надходженні лікарем та приймається відповідне рішення. Якщо лікар виявляє високий ступінь перенатального ризику, він пише план ведення пологів при відхиленні від нормального перебігу пологів, що можна переглянути порядок ведення пологів.

При поступлении берется обязательно анализ на группу крови, резус фактор, общий анализ крови, анализ мочи, анализ выделения бактасил, что обязан сделать любой держурный врач. Потом подключается кардиомониторное наблюдение, которое проводится в первом, втором и третьем периоде родов.

Якщо серцебиття до 90, лікар спостерігає. Все залежить від положення голівки плоду. Якщо голівка знаходиться в полості малого тазу це одне положення, якщо голівка на тазовому дні це друге положення, якщо голівка врізалася це третє положення. Якби головка була в полості малого тазу та при слабкій пологовій діяльності могли бути застосовані полосні щипці; якби головка була на тазовому дні, могли бути застосовані вихідні акушерські щипці; якщо слабка пологова діяльність та головка знаходиться на тазовому дні, лікар ще може зробити операцію по вакуумній екстракції плода. Чашечка накладаються на головку плода і головка виймається.

В даному випадку, на скільки йому відомо, головка була врізана та акушерські щипці було неможливо накласти, це було б дуже травматично для жінки. При застосуванні вакууму, із врізаною головку та при активній пологовій діяльності, жінка б народила через хвилину. Простіше кажучи, при народженні головки, в них є 2-3 хвилини для народження плода повністю. В даному випадку, на скільки йому відомо, було обвиття пуповини. Якщо зняти пуповину і пуповина не затянута на шиї, тобто є 2-3 хв., інші активні дії можуть призвести до нанесення ушкоджень як жінці, так і дитині. Якщо дитина не одразу народилася, то він вважає, що вони вклалися в цей часовий проміжок і серцебиття плода не було нижче 90.

Швидке пологорозрішення значить, що потрібно прискорити другий період пологів. Для цього є полосні та вихідні щипці та вакуумна екстракція. В даному випадку ви описуєте, що головка плода врізана, тобто головка наполовину народилася, залишилося одна-дві потуги і дитина народиться. Далі було туге обвиття пуповини, акушерка знімає пуповину і є 1-2 хвилини до народження плеча, якщо лікарі прискорять народження дитини, може бути пошкодження плеча дитини. За 2 хвилини, при нормальному стані, з дитиною нічого не відбувається і вона народжується живою.

При екстреній ситуації якби він був на роботі, лікар би викликала його, за його відсутності лікарем викликається відповідальний черговий лікар чи зам лікаря по лікувальній роботі та вирішується відповідна ургентна ситуація або в бік консервативного пологорозрішення, або в бік кесаревого розтину. В даному випадку про кесаревий розтин говорити не можна було.

Дистрес призводить до асфіксії плода. Кожна 3-4 жінка народжує дитину з обвиттям пуповини, тобто навіть при гострій асфіксії неонотологи справляються, дитина може добу або дві знаходитися під апаратом штучного дихання і потім діти добре виходять з даного стану, тобто мозок новонародженого стійкий до гострих асфіксій. Якби це відбулося в першому періоді пологів, то смерть дитини настала би до його народження, а в цьому випадку дитина народилася із серцебиттям.

Протягом тижня дитина знаходилася під апаратом штучного дихання, потім була знята з апарату і при переміщенні на Богатирську вона знаходився в «кюветі» і самостійно дихала.

Якщо прорізалася голівка, діагностовано дистрес плоду та серцебиття 90 ударів за хвилину потрібно моніторити.

Коли голівка плоду не прорізалась, дистрес плоду та серцебиття 90 ударів за хвилину, і якщо голівка була на тазовому дні, слабка родова діяльність та діагностовано дистрес плоду потрібно було застосувати вакуумну екстракцію, що є найбільш бережливим методом в даному випадку. Але так як голівка була врізаною, то дитина б через хвилину народилася, при обвитті пуповиною акушерка або пересікає, або знімає. Якщо пуповина добре пульсує, то все добре, якщо слабо, вона пересікається, жінку в цей час просять потужитися та приймається дитина. Якщо пуповина була пульсуючою та вони зняли пуповину, то дитина народжується живою.

Наказ №41 щодо того, що пологи повинні були бути проведені двома лікарями не було порушено.

Якщо під час пологів виникли родові травми то вони фіксується в історії новонародженого, є первинний огляд лікарем неонотологом, де він може записати, що він бачить при огляді. При первинному огляді важко визначити родову травму, навіть перелом ключиці діагностується на 2-3 добу.

В подальшому можна поставити діагноз родової травми після інструментальних методів дослідження, проведення УЗД, МРТ на 2-5 добу. Він особисто за 30 років травм шийного відділу хребта не бачив. Пороки розвитку, які були до народження дитини бачив (криво шия). В цьому випадку ознак травм шиї не було. Він їх не бачив. Дитина була живою, дихала, колір шкір був рожевим. З інформації з жіночої консультації було діагностовано якісь незначні інфекційні хвороби у породіллі, але які саме він не може сказати.

Він стверджує, що не було ушкодження шийного відділу, оскільки розмовляв з лікарями неонотологами, які говорили, що травм у дитини не було.

Якби в першому періоді пологів дитина страждала і це було б зафіксовано КТГ, то лікар би поставив питання про дострокове полого розрішення шляхом проведення операції кесаревого розтину. Діти при дистресі народжуються з асфіксією і діти в такому стані виживають. Діти можуть від до 1 до 10 діб знаходитися на апараті штучного дихання, в них можуть бути ускладнення головного мозку, потім їх знімають і вони відправляються додому. До чого могла призвести асфіксія в даному випадку йому говорити важко.

Свідок ОСОБА_26 , лікар-неонотолог. Працює з 1 березня 1986 року. В судовому засіданні показала, що 21.03.2012 р. вона чергувала, народилась важка дитина, вона надавала дитині першу реанімаційну допомогу згідно з Наказом первинної реанімації новонароджених. Лікувала дитину до 9 години ранку, потім здала по зміні дитину завідуючому відділенням.

Дитина народилась з асфіксією, яка дуже часто трапляється з новонародженими. Було обвиття пуповиною, наскільки туге, вона не пам`ятає. Обвиття завжди викликає в новонароджених асфіксію. Коли вона отримала дитину на руки, то провела санацію верхніх дихальних шляхів протягом 2 секунд, протягом хвилини намагалсь роздихати мішком маски згідно наказу, дитина на реанімацію мішком маски не піддалась, тому вона її заінтубіровала до кінця першої хвилини і вже проводила вентиляцію дитині через інтубаційну трубку. Оцінила дитину за шкалою «Абгара» до кінця 1 хвилини в три бали (2 бали на серцево-судинне скорочення та 1 бал, коли вона намагалась роздихати дитину мішком маски, в нього з`явилися одиничні вдихи за типом Гаспінкс) і до кінця 5-ї хвилини вона оцінили дитину в 5 балів, бо через вентиляцію інтубаційною трубкою в дитини з`явився колір шкіри (це ще 2 бали). Гаспінкс зберігався до тих пір, доки вона дитину не забрала в відділення і не почала вентиляцію апаратом.

Після пологів як завжди в асфіксії діти синього кольору, дитина була в`яла, відсутній м`язовий тонус, дитина одразу не кричала і в подальшому також, після реанімаційних заходів з`явилося дихання по типу Гаспінкс, частота серцебиття вище 100-110 ударів за хвилину.

Лікаря неонатолога викликають коли вже жінку беруть на крісло.

Анестезіолог допомагав їй реанімувати дитину. Він завжди присутній на про всяк випадок.

Дитина не завжди народароджується з асфіксією коли діагностується дистрес плоду. Причини асфіксії можуть бути будь-які, навіть і коли голівка народжується. Показників КТГ вона не пам`ятає.

Колір шкіри став рожевим після інтубації трахеї та вентиляції легенів, приблизно протягом 30 секунд інтубації. Дитина починає розовіти зі шкіри обличчя і до нижніх кінцівок.

Коли вони вимикають подачу кисню, аби перенести дитину з пологового залу до реанімації, дитина знову стає синього кольору. Тому, коли дитину знову підключили до апарату ІВЛ, вона одразу порозовіла.

Дитина відкривала очі рефлекторно, в неї зберігалася гіпотонія та гіпорефлексія. У неї також були рухи судомного характеру, тобто м`язові скорочення по типу спазм. Коли народилась дитина, якихось травм шийного відділу вона не бачила. Навіть, якби була травма, асфіксія, гіпоксія у всіх новонароджених клініка проходить однаково, неврологічна симптоматика.

Метод ОСОБА_27 є досить складною маніпуляцією та якби його застосовували, вона би запам`ятала.

В таблиці на першій сторінці карти вона поставила тонус м`язів «0», але це вона неправильно написала в розділ «нервова система», треба було писати м`язова атонія та рефлексія. Вона дійсно три рази написала помилково: гіпотонія, гіподинамія та гіпорефлексія. Рухів у дитини не було, дитина була як ганчірка.

Свідок ОСОБА_28 , акушерка пренатального центру суду показала, що локальні акти ті, що стосуються безпосередньо її, їй доводилися. Вона за них розписувалась.

В березні, три роки тому, день та час за плином часу вона не пам`ятає, ОСОБА_19 поступала до їхнього центру. Жінка була в нормальному стані, були перейми, перший період, які не викликалися через введення відповідних засобів. Перейми в жінки були природними. Огляд перед пологами проводила ОСОБА_15 .

Коли жінка знаходиться в пологовому залі, то акушер приймає жінку, заводить історію пологів, збирає анамнез, виписує аналізи, ставить клізму.

В пологовому залі 21 березня, коли народжувала ОСОБА_19 була ще присутня ОСОБА_26 . Її покликала санітарка, як будь-якого неонотолога. Перебіг пологової діяльності в неї був нормальний.

Під час народження дитини вона знаходиться між ногами в жінки, однак чула, що у дитини була брадикардія.

Коли народжується дитина, вона захищає промежину жінки та попереджає ранньому пере розгинанню голівки. Лікар в цей час слухає серцебиття дитини. Стан дитини вона не оцінює та не пам`ятає.

У випадку з ОСОБА_19 вона не пам`ятає свої дії. В загальному порядку, коли приймаються пологи, то її ліва рука знаходиться зверзу над голівкою, щоб не відбулося перерозгинання раніше ніж потрібно, друга її рука з «пелюшкою» знаходиться на промежині жінки, тобто захищає її від розриву. При потугах голівка з`являється до потиличних бугрів і далі, коли голівка з`явилась, вона дає їй можливість «розігнутися» та знімає тканини з промежини і з обличчя дитини, так народжується голівка. Обвиття пуповини знімала вона, скотивши пуповину з голівки дитини вниз.

Якщо пуповина обвита туго, тоді накладаються два зажими на пуповину, пересікаться пуповина, коли тільки з`явилася голівка. Але якщо є можливість скотити пуповину з голівки, то це краще. У випадку з ОСОБА_19 обвиття пуповини було не сильне.

В даному випадку не було ніяких дій, які б призвели до перерозгинання голівки плода.

В даному випадку у ОСОБА_19 був розрив промежини першого ступеня, однак, якби вона її не захищала, то був би розрив третього ступеня. Дитина народилась швидко. Родових травм у дитини вона не бачила. Метод ОСОБА_29 їй відомий, ОСОБА_15 його не застосовувала.

Коли народжується дитина, лікар (в цьому випадку ОСОБА_15 ) не приймає участі в прийнятті дитини. Лікар в пологах навіть не торкається дитини, тільки акушерка. Вона поклала дитину на живіт матері. Дитина була начебто в звичайному стані. Хоча за її практику діти часто народжуються з синім кольором шкіри.

Пологова діяльність в цьому випадку не підсилювалась і такого терміну вона не чула. Якби це мало місце, їй би було про це відомо. Крапельниці вона ставить за вказівкою лікаря. В даному випадку вона також пам`ятає, що води відійшли безпосередньо перед потугами, тому що ОСОБА_15 казала неонотологу (коли та зайшла до зали), щоб та подивилась на води які були на «пелюшці». Води були світлі, як сльоза. Після того як народжується дитина, відходять задні води, які були з мєконієм, без запаху.

Препарат оксітоцин використовується після пологів внутрішньомязово, 2 кубіки для того, щоб відійшла плацента. Якщо вводиться оксітоцин, то він вводиться крапельно, 1 кубік на 400 мл фізрозрозчину та зі швидкістю 6 крапель за хвилину, з метою пологопідсилення. Введення окситоцину струминно не можливо, тому що це загрожує розривом матки в жінки, відслоєнням плаценти та загибеллю плода, судорогами жінки.

У КАЛІН був «дріжджовий» кольпіт, будь-яка інфекція, яка знаходиться в піхві змінює нормальну структуру тканини, яка при пологах не розтягується, а рветься, що може бути причиною розриву промежини першого ступеня, однак не було необхідності робити ще якийсь розріз.

Спеціаліст ОСОБА_30 , дитячий ортопед-травматолог, завідувач кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету, в цьому закладі працює з 1986 року. Суду повідомив, що на його думку, вказана в заключені патанатома вроджена вада головного мозку може бути причиною загибелі дитини, однак він не є фахівцем з дитячої нейрохірургії, неонотології.

З його точки зору цей висновок травмування мязово-звязкового аппарату шиї не є обґрунтованим, тому що основними ознаками травми є біль (в немовля важко її спостерігати), набряк (в наданих матеріалах видно наявність гематом, а гематом в шийному відділі в наданих матеріалах не видно).

МРТ є досить чутливим до виявлення травм та їх наслідків в м`яких та кісткових тканинах. У випадках, коли є сумніви стосовно рентгенографії щодо травматичного компресійного ушкодження хребта, використовується для остаточного діагностування МРТ. За даними МРТ як свідчать дані крайньої вертербральної області (голова, шия, як мінімум три верхні хребці), даних про травмування м`язково-звязкового апарату дитини виявлено не було, були зміни з боку головного мозку. Для дослідження інших хребців не було клінічних обґрунтувань

Для немовля компресія хребцевих артерій без травми хребта, і травма хребта не є типовою. Може бути внаслідок прямої травми. Візуальні ознаки цієї травми будуть. В документах, з якими він ознайомлювався, не зазначена така травма.

«Нестабільністю шийних хребців» це зайва рухливість в порівнянні з нормою. Для немовля нестабільність шийних хребців не є патологією. Новонароджена дитина починає тримати голівку десь з місяця, тому в перший місяць зайва рухливість в задніх суглобах і на рівні між хребцевих дисків є фізіологічною для немовля.

З приводу даних рентгенографії шийного відділу хребта дитини від 6 квітня 2012 року, дитини КАЛІН, віком 2 тижні, пояснив, що якщо дійсно був компресійних перелом третього шийного тіла хребця, то його наслідки можна було б побачити на утопсії (на розтині), але цього не було зроблено.

По-друге, зменшення висоти хребця це ознака, яка дає можливість запідозрити по наявності, по-перше, анамнезу, що був наявний факт травми; по-друге, біль; по-третє, шия невеликого обсягу, тому був би набряк м`язів навколо цього хребця, чого також, з його точки зору, не було.

Вважає, що можна повністю покластися на дані МРТ в травні та березні 2012 року, і крім того там вказано, що крайня вертебральна область без патології двічі на МРТ, свідчить про відсутність травм в даній ділянці. Після даного заключення рентгену дитина не раз оглядалася ортопедами-травматологами і немає заключення ортопеда-травматолога про травму, є тільки дані про нестабільність та про те, що проводилося лікування.

Нестабільність шийного відділу не є ознакою травми хребта. Це є фізіологічним станом для немовля, з одного боку, та з іншого боку, якщо була доведена травма, наприклад, третього відділу хребта або сумочно-звязуючого апарату задньої колони, то це могло би цю нестабільність збільшувати. В даному випадку, він вважає, що нестабільність шийного відділу не є травмою хребта. Це доведено результатами МРТ.

Тонус м`язів впливає на нестабільність шийного відділу, тобто якщо низький тонус м`язів, то нестабільність буде більшою.

За даними УЗД не можна оцінити як рухається дитина, не можна встановити ні силу рухів, ні м`язовий тонус, нема ніяких об`єктивних показників, тобто можна тільки показати, що дитина рухається. Якщо патологічно плід завмер, то це зовсім інша ситуація. Немає стенографічних критеріїв оцінки стану м`язової системи.

Травми тут не було, тому що критеріями для оцінки є об`єктивні дані МРТ, якби там був опис о наявності змін, то тоді б мали всі обґрунтування казати, що це є наслідком травми.

Якщо виникали би сумніви щодо даних МРТ, він би просив патанатома дослідити цей відділ хребта. Враховуючи, що МРТ дослідження дає чітку відповідь, що травми шийного відділу немає, то патанатом може вирішувати дане питання на свій розсуд. Візуально ознак травми м`язово-звязкового апарату шиї може і не бути.

До травм шийного відділу відносяться компресійні переломи, переломи з пошкодженням задньої колони хребців, травми між хребцевих дисків, травми сумочно-звязуючого апарату шиї.

Дана нестабільність характерна для багатьох дітей, вони погано тримають голову, однак потім вона проходить. А якщо ця нестабільність не проходить, то це може свідчити про дисплазію сполучної тканини, тобто в зв`язках існує так звана сполучна тканина, яка і обумовлює растяжимость зв`язок людини. В новонародженого вона може бути вродженою або якщо є зниження м`язового тонусу. Вважається що к місяцю дитина починає утримувати голівку, тоді ця нестабільність зменшується за рахунок нормалізації м`язового тонусу. На нестабільність впливає стан м`язів. На УЗД діагностувати це неможливо, воно показує більш серйозні вади розвитку.

У дитини не проходила слабкість м`язів, тому що у неї було достатньо інших захворювань. Коли дитина хворіє тонус м`язів зменшується. Не збільшується безумовно, адже стан дитини не покращувався, а тонус м`язів міг навпаки, ще зменшуватися.

Крім того, на його думку, на МРТ дослідженні можна побачити більше, ніж патанатом побачить, роблячи розтин.

Вислів «можливо посттравматичного характеру» треба розуміти як такий, який мав би спонукати відповідних лікарів-фахівців провести відповідне дослідження і у випадку підтвердження ставити такий діагноз або спростувати його. Тому він вважає, що МРТ дало відповідь на це запитання, діагноз не був підтверджений, адже лікар-рентгенолог не виставляв даний діагноз як остаточний.

Так, якщо виключається наявність травми в шийному відділі, то основною причиною в стані дитини, який розглядається, є стан головного мозку. В даному випадку первинні патологічні зміни з боку головного мозку, впливали на стан м`язів і викликали нестабільність тривалий час з боку шийного відділу хребта.

У дитини вроджена вада розвитку «мікроінцефалія», вага головного мозку 200 г. це характерна для головного мозку плода 34-го тижня вагітності, і «мікроінцефалія» може бути причиною, яка викликає зменшення м`язового тонусу.

Свідок ОСОБА_31 , акушер-гінеколог, працює у Пологовому будинку № 3, завідувач прийомно-оглядового відділення, виконує обов`язки заступника головного лікаря з медичної справи.

Суду показала, що є оперуючим хірургом. Кожного дня приймає пологи і оперує жінок. Володіє усіма об`ємами операцій в акушерській гінекології. Така ознака, як дистрес плоду під час пологів їй відома.

При визначенні такого діагнозу, поставленого як дистрес плоду, потрібно бути дуже пильним під час пологів. Кожного разу вони спостерігають за дитиною та мамою. Це робить акушер, який присутній під час пологів, і лікар. Крім вимірювання тиску, спостерігають за періодами потуг, в залежності від періоду пологів, і звісно за самою дитиною.

Будь-яка брадикардія визначається в залежності від того періоду, в якому її було виявлено. Якщо це перший період пологів, який починається з моменту початку ругуляторної діяльності і до повного розширення шийки матки, і визначається дистрес на цьому періоді, тоді лікар повинен негайно дозволити пологи шляхом операції «кесарів розтин». Крім того, в цей період бувають незначні розширення матки. Якщо повне розширення матки на 10 см і 90 серцебиття, це згідно наказу, тоді вони обов`язково повинні подивитися на розташування голови плоду. Якщо головка плоду знаходиться у виході тазу, тоді лікар має право закінчити цей випадок оперативно, застосувавши вакуумний екстрактор або накласти акушерські щипці. Однак, як у даному випадку, коли головка плоду вже народилася, тут, ні про вакуумний екстрактор, ні про акушерські щипці не може йти і мови.

Ознайомившись із усією документацією, видно що пацієнтка була з хорошою родовою діяльністю. Дуже часто жінки народжують з полого-стимулюючою сумішшю, їм капають крапельниці. А тут пацієнтка народжувала добре, тобто без крапельниці. Маючи хорошу родову діяльність, як вона, ДЯДЕЧКО, зрозуміла, в цій ситуації, єдиним способом на той момент (коли головка зверху) було попросити пацієнтку потужитися. Саме під час потуги по біомеханізму пологів народжується дитина.

В Україні, згідно наказу МОЗ № 900, при 90 серцевих скорочень, лікар повинен проводити тільки моніторинг. Тобто треба спостерігати, вимірюючи тиск, використовуючи монітори та акушерський стетоскоп, тобто дерев`яну трубочку. Це просто дистрес. Він не загрожував життю. При цьому потрібен моніторинг, прослуховування і потуги.

У той же час, при серцебитті менше 90 ударів за хвилину, потрібно екстрено захистити жінку в залежності від випадку в якому находиться головка плоду. Якщо в порожнині тазу або виході тазу, тоді лікар повинен швидко накласти вакуум або щипці. Попросити потужитися більш інтенсивно, тоді дитина народиться.

А якщо після прорізання головки дитини залишається 1, 2 потуги, то голова і шия вже знаходиться біля виходу і народжується дитина.

Веде пологи акушерка, яка здійснює захист проміжності, створює перешкоди для згинання голови плоду. Захист проміжності складається із декількох пунктів, лікар робить моніторинг всього. Акушерка здійснювала захист проміжності, на другій потузі дитина народилася. Здійснювався моніторинг, вимірювалося серцебиття. Здійснювати оперативне втручання не було потрібним. Так як на народжену головку, ні вакуум, ні щіпці не накладаються.

Прохання жінці посилити потуги це не є спосіб пришвидшити пологи. Це звичайний процес, природній процес. Пришвидшують тільки вакуум, щипці, капельниця. За наказом № 900, при діагнозі дистресу плоду, негайним «родорозришенням» при прорізаній головці плоду є тільки потуги, без всяких крапельниць, тільки потуги. Це жінка з хорошою родовою діяльність, адже сама розкрила шийку матки. І при дистресі, 90 серцебиттів, і менше 90 тільки потуги.

Введення окситоцина не внутрішньо-крапельним, а струминним шляхом не можливе. Струминно не проводиться ніколи. Тільки внутрішньо-крапельним.

У дитини були вроджені патології головного мозку, «мікроцефалія», истина «порінцефалія».

Формування плоду здійснюється до 14 тижнів вагітності, тому жінці до цього періоду не рекомендується хворіти, приймати будь-які медичні препарати. Здорова дитина при 90 серцебиттів завжди вийде із дистресу.

При перерозгинанні шийки плоду, якщо акушер відпустив голову новонародженого може бути травма в шийному відділі.

Метод Кристеллера зараз не застосовується. Це заборонений метод, викликає травматизми. Він дуже агресивний. Якщо він застосовувався до жінки, вона його не забуде ніколи. Здійснює одна людина, надавлюючи на дно матки дуже сильно руками. Це своєрідне видавлювання. Може призвести до розриву матки. Травми піхви, гематом у дитини, перелому черепа, травми мозку. Цей метод категорично заборонений.

Однієї, двох хвилин гіпоксії для дитини не достатньо щоб привести її до синього кольору. Враховується також стан матері.

На скільки їй відомо, генетичні скринінги і УЗД вади головного мозку не бачать. Не знає чи бачить лікар-УЗД такі патології. Пороки внутрішньоутробні на УЗД видно, а такого роду, думає, що ні.

Застосування вакуумного екстрактора займає більше 5 хвилин, може й 7 хвилин. Так, як екстрактор знаходиться в іншому кабінеті, потрібен час. Крім того, лікар повинен підготуватися до операції, одягнути стерильний халат. Це займає багато часу. Для таких операцій повинен бути тільки лікар і акушер.

По документації обвиття шийки плода короткою пуповиною не було. Наявність «зловонних» вод після його народження, як ознака страждання дитини не було зафіксовано. Не було, ні слабкості, ні стимуляції родової діяльності. Система пологопідсилення не застосовувалася.

Так, у пацієнтки були хронічні запальні процеси. Посіви дитини на інфекцію були. Інфекція могла стати причиною розриву судин головного мозку. Якщо на ранніх етапах зачаття або на перших строках вагітності, то це могло призвести до вроджених вад. В даному випадку дитина народилася доношеною.

В Україні введення жінці вітамінно-кальцієвого комплексу, глюкози, но-шпи під час пологів не заборонено. Введення даного препарату обов`язково фіксується.

Якщо у жінки під час вагітності була анемія середнього ступеня, то це обов`язково пов`язане з хронічною гіпоксією плоду. Жінка має бути здоровою та лікувати свій гемоглобін у крові. Все фіксується гематологом. Можливо є інші причини чому низький гемоглобін, у випадку коли, приймаючи препарати від анемії, рівень гемоглобіну не підвищується. Недостатність насичення кисню в крові, призводить до страждання дитини.

Якщо у дитини вроджена вада головного мозку «мікроцифалия» и «порінцефалия», то дистрес плоду може обтяжити страждання дитини. Також це могло призвести до ознак порушення тонусу м`язів. Дитина також може рухатися в утробі матері. Також дитина з діагнозом «анацифал» (відсутність головного мозку) чи «гідроцифалія» (коли тканини головного мозку заповнені водою), діти можуть рухатися, наприклад завдяки спинному мозку.

Свідок ОСОБА_32 , лікар акушер гінеколог працює на посаді лікаря-гінеколога в Київському міському Центрі репродуктивної та перинатальної медицини інфекційного акушерського відділення з 2003 р. по цей час.

Суду показала, що в день пологів ОСОБА_10 працювала черговим лікарем, робила вечірній та ранішній обхід, дивилася породіллю. Начебто 21 березня 2012 р. в її функціональні обов`язки входило робити обхід, на пологах вона не була присутня, а після пологів жінку оглянула, КАЛІН була в задовільному стані. Потім вона пішла в дитяче відділення. Дитина була в дитячій реанімації, біля неї був черговий неонатолог та лікар ОСОБА_15 . Дитина була заінтубована, шкіра рожева, рухала ніжками, ручками, тобто справляла враження таке, що дитина побуде в реанімації день два, потім перейде на пост, а потім і до матері. Таке було враження ввечері. Коли вона прийшла вранці подивитися, то стан дитини значно погіршав, дитина була блідою, млявою. Це трохи насторожило і дитячий неонатолог сказав, що стан дитини погіршав.

Також свідок пояснила, що передбачити дистрес дитини в пологах неможливо. Окситоцин струминно ніколи не вводиться. Він вводиться внутрівенно лише крапельно і починають з 6-8 крапель за хвилину. Введення струминно неможливо, бо це викликає гіпертонус матки, матка скорочується, судини спазмують, порушується плодово-плацентарний кровоток і дитина гине. Другий варіант відбувається передчасне відшарування плаценти, а це настільки тяжка патологія, що дитина гине і це має дуже тяжкі наслідки для породіллі. Це викликає терміновий кесарів розтин заради спасіння жінки, тобто це найтяжча акушерська патологія і такого не буває. І ще може бути розрив матки і це ще більш тяжка патологія. Тому вводиться лише крапельно. Введення струйно неможливо.

Перерозгинання голівки плоду при пологах неможливо.

Метод Кристеллера це таки насильницький засіб, який зараз не застосовується, оскільки має негативні наслідки і для плоду і для матері. Цей прийом короткочасний, але до уваги береться сила натискання на дно матки, при цьому у плоду можуть бути переломи кісток тазу, також травма кісток голови, а у матері може бути перелом ребер, розрив матки, розрив ануса. Через це його ніхто ніколи не застосовує, і оскільки при цьому застосовується значна сила і людина це запам`ятовує. Це пособіє вивчають лише як засторогу від того, як не треба робити.

Коли вона бачила КАЛІН після пологів біля 20-21 години, то стан її був задовільний, скарг ніяких вона не висувала. Крім того, вона як лікар мала оглядати матку, а це робиться шляхом пальпації через передню черевну стінку. І якби застосовувалось це пособіє, то синці б залишились на шкірі, а шкіра була звичайного кольору і жінка ні на що не скаржилась.

Дістрес плоду не є рідким випадком, він часто зустрічається і із дистресу лікарі виводять дитину. Якщо дистрес у дитини, то вона два три дні перебуває у реанімації, потім її переводять на пост на 1-2 дні і потім її передають матері. І день через два виписують до дому.

Якщо голівка прорізалась, ідуть ефективні потуги, серцебиття дитини 90, то немає загрози для життя дитини. Лікар в цьому випадку має лише моніторити процес пологів та надати можливість жінці народити самостійно, природнім шляхом. У випадку як би зайшов черговий лікар, то він би дав ті самі вказівки, тобто моніторинг та народження природнім шляхом. Акушерські щипці накладаються тоді, коли голівка знаходиться в полості тазу, тому і називаються полостні щипці. Або вихідні щипці, коли голівка знаходиться на тазовому дні, тобто голівка повністю знаходиться в тазу. Тому що існує певний порядок накладання таких щипців. І не існує таких щипців, які можна було би накласти на голівку, що прорізалась. Тут була гарна пологова діяльність, голівка прорізалась, народилася потилиця, залишилось народитися обличчю. Ще одна потуга і народилося обличчя, ще одна дві потуги і народиться дитина. Максимум три потуги. Нормальна власна пологова діяльність найкращій та терміновий засіб пологорозрішення в даній ситуації.

За протоколом завчасний вихід околоплідних вод не є патологією, а пологи є нормальними.

Коли вона бачила дитину ввечері під час обходу, то їй було відомо, що пологи були ускладнені дистресом. Однак неонатолог вивела дитину із стану дистресу, і було таке враження, що день два і дитину вже переведуть на пост. На ранковій лікарській конференції обов`язково начмеду доповідається ситуація та обговорюється, аналізується. Нічого тут приховати не можливо. Коли дитину переводять з пологового будинку до дитячої лікарні, то лікарі обов`язково цікавляться її станом. Діяльність лікаря акушера регулюється 900-м наказом, 624-м наказом, 234-м наказом. 41-й внутрішнім наказом. Всі накази доводяться під розпис. У відповідності до 41-го наказу 90 ударів за хвилину є дистресом, але таким, що не загрожує життю дитини. Коли вона чергувала, то знала про цей випадок. Під час пологів сповістити чергового немає кому. Такий стан часто зустрічається і лікар все робив правильно, за протоколом. 90 це спостереження, мониторінг. В цьому випадку виклик чергового не передбачено.

Коли води відійшли до 16 годин обезводнений період є безпечним. Стає небезпечним після 24 годин. Після 18 годин вони підключають антибактеріальну терапію проти висхідних інфекцій. Треба дивитися по акушерській ситуації і тоді приймається рішення. Якщо пологи за прогнозом закінчаться після 24-ї години, то тоді їй можуть призначатися антибіотики внутрім`язево, що б не викликати інфекції у жінки. Дитині ця терапія зашкодити не може.

Коли іде другий період, то історія пологів записується після пологів, оскільки тоді жінка народжує, і всі поруч з нею. В першому періоді ведеться партограма. Якщо лікар здійснює запис, що діагностовано брадикардію, дистрес плоду, серцебиття 90, активна пологова діяльність, необхідне термінове пологорозрішення, то в даному випадку це свідчить про те, що активна пологова діяльність і є тим самим необхідним засобом термінового пологорозрішенням. Дистрес 90 ударів за хвилину є ознакою страждання плоду, однак таким, що не загрожує життю дитини, а менше 90 вже загрожує. 110-170 ударів за хвилину це нормальна частота серцебиття, вище 170 і нижче 110 ударів це вже дистрес. Тільки до 90 ударів, це такий дистрес, що не загрожує життю плоду і треба вести мониторінг. 90 це допустима брадикардія. А загроза життю проявляється кисневим голодуванням, а взагалі залежить, де знаходиться голівка дитини. Якщо в порожнині матки чи на тазовому дні, тоді накладаються щипці, або вакуум екстрактор. А якщо голівка прорізалась то за одну хвилину народиться голівка, у дитини вільний носик і ротик і всі явища зникають, вона може самостійно почати дихати. В даному випадку акушерська ситуація була сприятливою, оскільки голівка вже прорізалась і половина голівки вже народилася. І народиться зараз обличчя. Тобто активна природна пологова діяльність і є засобом термінового пологорозрішення. Так, обстановка хвилююча, однак тут можна лише спостерігати.

Якщо акушер підтримує плід за нижню частину голови та верхню частину шиї, то пошкодити шийний відділ не можливо.

Пологи у КАЛІН були нормальні і діагноз «слабкість пологової діяльності» їй не виставлявся. Системи пологопідслення не застосовувались. У неї була нормальна родова діяльність. Дитина була доношеною. Також їй відомо, що під час вагітності у КАЛІН була анемія, а на «Торч» інфекцію вона не обстежувалась. Чи були якійсь інфекційні захворювання, їй не відомо. Також робили бак посів з піхви і там були зміни, а саме запалення. Це робили при поступленні в родове відділення, однак бак посів приходить через деякий час. Ці документи мають зберігатися в історії пологів жінки у пологовому будинку. Там же зберігається і кардіомониторинг. Вона не пам`ятає, чи були у дитини які то вроджені інфекції чи ні.

Історію розвитку новонародженого першим заповнює лікар акушер-гінеколог, потім неонатолог.

Допитаний в якості експерта ОСОБА_33 суду показав, що для проведення експертизи надавалися «Індивідуальна карта вагітної і породіллі» №1223/117 на ім`я ОСОБА_10 , 3 аркуши з даними УЗ-дослідження, «Історія пологів» №396, «Медична карта стаціонарного хворого» №4901 в 5 томах на ім`я ОСОБА_34 , «Історія розвитку дитини», «Медичні карти стаціонарного хворого» №№13753, 16569, 476, 3908 з КМКЛ №1, «Протокол патологоанатомічного дослідження» №85, «гістологічний архів». Висновок підтримує. Спеціальність лікар судово-медичний експерт. При проведенні цієї експертизи вивчати та використовувати піднормативну базу необхідності не було.

Для з`ясування того, чи правильно було взагалі поставлено діагноз, ними було досліджено гістологічний архів з трупу померлої, який проводився лікарем судово-медичним експертом гістологом. Результати його дослідження викладені в акті, який є невід`ємним додатком дослідження і в підсумках вони зазначили, що це таке. При дослідженні історії хвороби (№4901) там було вказано про ішемічно-гипоксичне ураження головного мозку, дитина виписана з діагнозом «Органическое поражение головного мозга вследствие гипоксически-ишемического поражения в пре- перенатальном периоде: множественная кистозная трансформация головного мозга, хронические субдуральные гематомы обеих гемисфер; спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром, грубое отставание развития, симптоматический эписиндром. Туго-подвижность суставов верхних и нижних конечностей». Ішемічне ураження головного мозку свідчить про ненадходження крові до певних ділянок головного мозку. На їх думку це виникло через ушкодження шийного відділу хребта та ушкодження суди шиї.

Ураження головного мозку виникло в другій частині пологів (а/с 9) у них стояло питання лише від чого настала смерть. Тому що лікарі ставили діагноз, що це вроджені вади. І вони обґрунтували, на підставі чого вона виникла. Було зроблено висновок, що застосовано метод Кристеллера, тому що інших причин для ушкодження шийного відділу хребта у дитини не існує взагалі. Вони зазначали, що або метод Кристеллера або утримання дитини за нижню частину голови (захват пальцями шиї і сонної артерії), тобто відбулось перерозгинання шиї дитини, оскільки інших методів ушкодження шийного відділу хребта не існує, тим більше у дитини. На першому місці стоїть хребцева артерія, яка постачає більшу частину крові до головного мозку, фактично дві третини мозку. Передній та задній відділ мозку. Сонна артерія також постачає кров до головного мозку. Виникає ішемія головного мозку, некроз, потім утворюються кісти. Залежить стан дитини також від того, як вона лежить у ліжку, куди саме повернута її голова, в подальшому виникають як повторні так вторинні порушення мозкового кровообігу. І далі виникає ішемія головного мозку і утворення кіст. Порушення виникає відразу, а некроз та утворення кіст поступово, з часом. Швидкість реакції наступає від ступеня ураження. Орієнтовно кіста може утворитися за три тижня. Тобто хвилин і кількох годин для виникнення некрозу та тим більше кісти недостатньо. Процес може розпочатися за 6-9 годин. Якщо ділянки кіст невеликі можуть утворюватись рубці.

(т1 а/с 109) Що відбувається з відділом головного мозку «міст» через порушення кровопостачання то якщо зразу не відбулось зменшення кровопостачання в тих артеріях, що його постачають, то внаслідок набухання головного мозку, він теж піддається дії цих факторів. При перерозгинанні голівки можливе перетискання однієї з хребцевих артерій, дивлячись в яку сторону буде перерозгинання, і це не значить, що за рахунок іншої артерії буде компенсовано кровопостачання тієї ділянки мозку, яку вона постачає, незалежно від того, що на певній ділянці вони з`єднуються, а потім розгалужуються. Тому і ураження мозку не відбувається одночасно. Травмуються м`язи і зв`язку шийного відділу хребта і відбувається спазмування цих артерій. Патанатоми цього не досліджували, тому і вони написали або, або. Могло бути там і ще щось. Такий висновок ними було зроблено на підставі медичної документації та гістологічного архіву, яке дає уяву про наслідки тих процесів, що відбувалися в головному мозку і що це не було вродженою вадою, а набутою.
Вони також зазначили, що щось відбулося в шийному відділі хребта і вони зазначили в нашому висновку внаслідок чого це могло відбутися у вигляді припущення. Вони також зазначили, що лікарем патологоанатомом при дослідженні трупу не було проведено дослідження м`язово-зв`язкового відділу шийного відділу хребта та судин, тобто там міг бути і перелом шийного відділу хребта. Насправді вони не знають що було, однак щось там було. Інших причин цього бути не може.
Якщо травмовано м`язово-звязковий відділ шийного відділу хребта, то при народженні можуть виникати крововиливи, однак це не обов`язково при народженні буде видно візуально. Це може бути і внутрішній крововилив. Травмування м`язово-звязкового апарату можна діагностувати при доплерографії шийного відділу по швидкості кровопостачання. Також можна зробити томографію. При цьому залежить, чи в попадуть зрізи, по яким робиться томографія ці ушкодження. Нейросонографія мабуть не дозволить визначити такі ушкодження.

Допитаний в якості спеціаліста ОСОБА_35 , керівник клініки анатомії розвитку центральної нервової системи та спинальної нейрохірургії дитячого віку Інституту нейрохірургії, кандидат медичних наук, щодо можливого травмування вертебральної артеріі, щоб настали тяжкі наслідки для головного мозку дитини пояснив, що хребцева (вертебральна) артерія проходить у кістковому каналі з поперечних підростків шийних хребців. Головний мозок живиться двома артеріями вертебраліс і двома внутрішніми сонними артеріями, це дві основні артерії як живлять головний мозок та забезпечують кровообмін. Вертебральні артерії захищені костними структурами хребта, вона знаходяться в середині костних структур і пошкодити їх неможливо під час пологів. Для того, щоб пошкодити вертебральну артерію, потрібно відкрутити людині голову, під час пологів хребцева артерія майже ніколи не пошкоджується, за свої сорок років праці він такого не пам`ятає, в літературі світовій та українській дане питання (травма артерії) не обговорюється.

Взагалі пошкодження артерії вертебраліс може бути вогнепальне, ножове поранення, поранення під час ДТП, коли надмірні навантаження на хребет викликають ураження не лише ізольованої артерії, але й ураження спинного мозку, інших структур шиї. По-іншому ізольовану артерію пошкодити неможливо.

Під час пологів пошкодити сонну артерію неможливо, тому що вона знаходиться в глибинних відділах шиї і вона не виступає об`єктом для стиснення і травмування, тому що сонна артерія загальна знаходиться в шийному відділі, дифуркайте знаходиться на рівні «С 3, 4», а далі вона двоїться і як внутрішня сонна артерія, яка насичує кров`ю мозок, вона уходить у внутрішні структури мозку і її пошкодити неможливо. Спеціально її можливо пошкодити, але під час пологів ні.

При ультразвуковій діагностиці спеціальним обладнанням сонографом, апарат пристосований для проведення досліджень внутрішніх органів живота, печінки і т.д., а також на ранньому етапі цей метод пристосований, щоб через відкритий простір черепу робити дослідження мозку. Задача лікаря, який робить дослідження, - описати структури, описати щильність, описати стан тканин, які він бачить. Діагноз ставить клініцист на основі отриманих даних, а якщо це робить лікар-діагност, то це перевищення його посадових повноважень.

Через два тижні після пологів на нейросонографії діагностовано субдуральні гематоми, питання, яким чином з`являється така патологія і в який строк є неоднозначним. Стосовно всієї маси новонароджених це одна ситуація, якщо йде тільки про цей випадок, то в дитини були дійсно достатньо великі проблеми в розвитку. Було написано, що об`єм мозку зменшений, тому що були розширені субарахноідальні простори і були достатньо розширені шлуночки мозку. Після народження дитину починають рухати, переносити, перекладати, робити якісь маніпуляції, під час яких мозок який менший по розміру, а між мозком та оболонкою мозку є вени, їх достатньо багато, вони, як правило, знаходяться на кониксідальних поверхнях і вони зкидують з мозку кров частинами. Якщо мозок менший, то він своєю масою, рухаючись в порожнині черепу може надірвати ті вени, в результаті чого виникають крововиливи. Такі випадки спостерігаються достатньо часто і вони лікуються, але якщо мозок малий, то такі гематоми життю дитини не загрожують.

Він читав заключення рентгенолога. Проблеми, які виникли в дитини, мають описуватися так, як потрібно: описова частина без висновку, висновок робить лікуючий лікар, він несе відповідальність за це, а лікар-діагност мусить все описати. Через два тижні після народження в усіх кістках організму процес осіфікації лише тільки починається. Кістки спочатку мають структуру хрящову і там є зони росту кістки. В кожному хребці таких зон може бути до 12. Все ще тільки починається, в дитини такого віку зони росту ще тільки зароджуються і осіфікуються спочатку ті, де менша кісткова маса. Там де кісткова маса більша, вона не можуть одрізу зробити кісткову тканину твердою, але тканин які наявні в дитини достатні аби тримати помірно голову (головку дитина починає тримати тільки на шостий місяць після народження, медики не дозволяють піднімати дитину без фіксації шиї і голови, тому що там кісткові структури ще слабкі), тому на другому тижні після народження казати, що там є якісь травматичні ураження це неправильно. Треба було описати, що він не бачить зон осіфікацій там то і там то. Щоб зламати хребет дитині ізольовано, враховуючи, що суглоби в дитини плоскі, треба зробити нестабільність хребта, а якщо це зробити, то дитина одразу загине.

На останньому УЗД на 24 тижні лікар-узіст не побачив вроджених кіст головного мозку. По-перше, «порінцефалія» і кісти це діаметрально різні діагнози. Не може бути істина «порінцефалія» і кісти. Кісти це відокремлені порожнини, які заповнені ліквами. «Порінцефалія» це розрив шлуночка мозку з випячуванням і розповсюдженням в якісь структурі мозку, не можуть взаємодіяти із субарахноідальним простором. Вроджені кісти бувають, але в період новонародженості вони нічим себе не проявляють і лікувати їх не потрібно. Тут же невідомо, про що йде мова, про кісти якого відділу мозку або септація шлуночків мозку, коли через запальні процеси виникають там септи так звані кісти, які ділять шлуночки мозку на багато секторальні утворення, або це кісти базальні на основі мозку і стискують якісь частини мозку, або ще щось. Тут недостатньо інформації аби робити висновок.

З приводу тривалої хронічної гіпоксії внутрішньоутробної в пре та перенатальному періоді, яка може бути зумовлена хронічною анемією вагітної, недіагностованою вірусною інфекцією, чи може це призвести до «мікроцефалії», уточнив, не «мікроінцефалії», а «дезофелювання» та ураження мозку.

Так, хронічна гіпоксія обов`язково призводить до ураження всього організму, а мозку в першу чергу, бо мозок без достатнього забезпечення кров`ю, продуктами харчування і відводу обмінних процесів, він страждає і не розвивається і як наслідок, якщо не розвивається, має малий об`єм. Якщо має місце вірусне ураження дитини під час вагітності безумовно вражається і організм дитини. Часто діагностують аномалію розвитку у дітей, мати яких перехворіла під час вагітності різними вірусними захворюваннями, і такі вади розвитку, що страшно навіть сказати, діти бувають без рук, без ніг, з деформованим черепом, аномалією розвитку серцево-судинної системи і т.д., але в більшості цих захворювань лікарям вдається допомогти дитині. Якщо мати хворіла на «Епштей Барр» або на якісь інші вірусні захворювання, то і дитина так само є інфікованою і в неї є процес, який погіршує стан розвитку мозку.

З приводу тогою що на документах нейросонографії, які надані 1 дитячою лікарнею, видно поступове поглиблення патологічних змін головного мозку в часі, не дивлячись на інтенсивне лікування яке застосовується, чи така поступовість характерна для травми в пологах, а так само, оскільки відразу після того як дитина була переведена в першу лікарню, дитині 2 тижні 5.04.12 р. відразу була проведена нейросонографія на якій ще не йдеться про кісти, через три тижні 25.04.12 р. на нейросонографії пишуть, що шлуночкова система 6,7 6,5 мм, а паренхіма представлена «слівними кістами» і чи може бути це наслідком пологів, пояснив, що наслідком пологів це бути не може.

З його точки зору, цей процес був під час вагітності, після пологів він продовжувався. Процес може бути запальний, якщо підтвердження є, що були зроблені аналізи мозкової рідини, крові у мами і у дитини і там виявились якісь ДНК або антитіла до вірусів або до бактерій, лікували запальний процес нервової системи, то певна річ, така ситуація може бути.

З приводу даних «Нейросонографії в динаміці», пояснив: шлуночкові система симетрична нерозширена. Це дослідження зроблено 5.04.2012; паренхіма мозку звичайної ехоструктури, тобто вона нормальної щільності; сагітальна щілина не розширена розміру 4,8 мм. 25.04.2012 р., шлуночкова система не розширена, тобто гіпертензії немає; в полості черепу підвищений тиск збільшена на 120 мм водного стовпа від атмосферного тиску, це умова нормального функціонування мозку, якщо нижче, то мозку погано, якщо вище, то так само мозку погано. Це може відчути кожен з людей, коли змінюється атмосферний тиск перед зміною погоди, називається метеозалежність. А от паренхіма мозку через 20 днів представлена «слівними кістами», що малось на увазі, він не може сказати, тому що «слівні кісти» лікар діагност мусив би описати більш менш предметно, великі чи маленькі кісти, мікрокісти, щільність. 27.04.2012 р. знову «слівні кісти», йому коментувати це складно, тому що це нетипова ситуація, треба запитати того, хто це писав; шлуночкові система тих же розмірів, гіпертензії немає тобто підвищення тиску в мозку, яке викликає порушення мозкового кровообігу, яке приводить до розширення черепу через підвищення тиску в полості черепу, а також порушення функцій самого мозку по цим даним не представляється можливим сказати. В наступному дослідження пише, множинність «слівних кіст». Просто так кіста у мозковій тканині не виникає, був якийсь патологічний процес, який повинен був змусити лікарів подумати, що це таке, звідки вони взялися і яка причина, та уточнив, що це ніяк не може бути наслідком якихось маніпуляцій під час пологорозрішення.

З приводу висновку, що смерть дитини настала внаслідок гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку, яке було наслідком травмування м`язово-звязкового апарату шиї з наступним спазмом та компресією сонних та хребцевих артерій та відповідності його дійсності пояснив, що в даному випадку цей висновок можна розбити на декілька.

1) Дитина рік жила. Добре, чи погано, але жила. У дитини було гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку, але воно первинно не приводило до смерті зразу, як дитина народилася і тому смерть дитини настала не внаслідок гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку, а інших станів. Дитина жила рік.

2) твердження про прямий причинно-наслідковий зв`язок між діями лікаря та смертю дитини майже через рік викликає сумніви, так як воно базується на умовиводі у вигляді припущення.

Основне захворювання вроджена вада розвитку головного мозку. Так, у дитини дійсно є мікроцефалія головного мозку, мозок маленькій, він там не розвивається, тому що є порушення метаболізму головного мозку. Щоб мозок розвивався, клітини мають ділитися.

Тут не було травми шийного відділу, тому що при травмі шийного відділу хребта в першу чергу страждають нерви плечового сплетення і рука би повисла, не працювала би.

При ураженні шийного відділу такої б картини не бачили. Тому говорити про ураження шийного відділу хребта разом з судинами і всіма іншими утвореннями, не можна.

А такий висновок травмі шийного відділу хребта можливо взявся від не кваліфікованого висновку травматолога, рентгенолога, який не розібрався.

Ушкодження верхнього відділу хребта С1-С2 травматичне майже завжди призводить до смерті.

При передньому предлежанні дитини, коли вона народжувалась потилицею до гори такого перерозгинання бути не може. Головка прорізалась, вийшла, виходить плечико, дитина повертається сама.

Те, що після народження дитини, змін головного мозку також не було виявлено при першому дослідженні (нейросонографія), а вже в динаміці, після народження, після третього тижня, побачили, що мозок не збільшується в масі, а зменшується. Або залишається без змін. Навіть на надане лікування. Нервова система дитини зупинилася у розвитку. Причиною цього може бути: йому не відомо, чи виставлялися дитині діагнози - вірусний енцефаліт, або менінгіт. Але те, що пише узіст, що в мозку виявлені «слівні кісти», розповсюджені на праву і ліву півкулі мозку. Це свідчить про те, що мозок був уражений якоюсь інфекцією, яка викликала загибель клітин і виникає так званий апаптоз, тобто клітина гине, на її місці утворюється пустота, там її заповнює міжклітинна рідина, так звана кіста. А при дослідженні було вказано «слівні кісти», тобто мозку там майже не було.

Дитина у лоні матері користується її кров`ю. Ця кров проходить через плаценту, там є плацентарний бар`єр, який відсікає все погане, що не підходить дитині. А те, що підходить дитині, циркулює у її тілі і в першу чергу у мозку. В крові матері є так звані антитела до різних інфекцій і ці антитела захищають дитину. Коли дитина народилася, то антител в її організмі немає, сама себе захистити дитина не може, і може розвинутись бурний ріст інфекції, може бути вірусної. Але це лише його припущення, оскільки такої підтверджуючої документації він не бачив. Наприклад, що було висіяно якісь віруси, чи ДНК віруси, чи інші. Інформації, чи була дитина інфікована, чи ні, у нього не має, а без цього правильного діагнозу не поставити.

Дитину дивився нейрохірург, він міг зробити пункцію мозку і через дві години отримати результат та діагноз.

Живе мозок, все інше це придаток мозку. В лоні матері мозок отримує більше чверті крові і це дає можливість мозку розвиватися і тому голова росте більше чим тулуб. А вже потім після другого року тулуб доганяє голову.

Розмір об`єму мозку є суто індивідуальною ознакою і про зменшення мозку можна говорити по даним УЗД, по наявності пустот між мозком та кісткою черепу, по розширеним субархноїдальним просторам, розширена міжпівкульна щилина, розширені шлуночкі. Треба дивитися в динаміці, коли це все з`явилося, десь може на 3-5 місяці, мозок не росте, а голова збільшується.

Ці порушення можуть бути і вродженими, і можуть розвиватися після того, як дитина народилася в перші місяці, години, роки життя дитини. В даному випадку за даними УЗД за тиждень вже відбулися такі зміни. Це процес поступовий. При першому дослідженні їх можна ще й не побачити, а побачити на наступних. На третьому тижні вже було зафіксовано, що мозок не збільшується, а далі було виявлено численні кісти мілкого діаметру 2-3 мм, що зливаються, внаслідок загибелі мозкової тканини, так звана лейкомаляція, клітини тіні.

Брадікардія підтримує тиск в адекватному режимі, однак менша частота серцевої діяльності, а в нормі 130, ну і це нічого не значить. Дистрес страждання всього організму, зв`язане з шоковим станом, пов`язане з дією на дитину. Може бути в лоні матері. В даному випадку пологи не були тяжкими.

Респіраторний дистрес дитина коли народжується, в її організмі виробляються спеціальні ферменти, які як крапива під хвіст, заставляють організм рухатись, розправляти альвеоли легенів, щоб зробити перший вдих. Якщо дитина не робить вдих, лікарі заставляють дитину зробити перший вдих. Якщо у дитини аплазія легенів, і цей фермент не виробляється, то в її організмі наступає жорстка гіпоксія, в першу чергу головного мозку.
Дійсно лікарем зафіксовано зменшення серцебиття дитини, коли дитина ще була в лоні матері. Ця ситуація запускає цілу низку реакцій як тіла матері, так і тіла дитини. І викликає підготовку дитини до першого вдиху. Також у дитини було подвійне обвиття пуповиною. І справа не в тому, що страждає шия з судинами, а справа в тому, що від такого обвиття страждає кровоток в самій пуповині. І це знають фахівці і тому стараються не шию звільнити, а пуповину звільнити, щоб кровоток продовжувався. Тому що під час пологів, коли скорочується матка, в силу фізіологічних законів плацента поступово відриває свої ворсинки з матки і кісневе забезпечення дитини значно зменшується. А якщо пуповина ще перетиснута, натягнута, то ця ситуація погіршується і кисневе голодування збільшується. Але лікар, який приймає пологи, не може вплинути на цю ситуацію. Він може її лише зафіксувати. Впливати можна вже після того, як дитина народиться.

Тому гипоксичне ураження головного мозку нервової системи не могло бути причиною смерті дитини. З таким ураженням народжується біля третини всіх дітей.

Тут ситуація інша і він схиляюся більше до вірусного або бактеріального ураження нервової системи, треба робити аналіз документації з жіночої консультації, як її вели, чи робили всі аналізи, відомості з лікарень і тому подібне.

Тому що така інформація, яку вони мають з УЗД досліджень, паталого-анатомічного дослідження, свідчить про те, що ця дитина була важко хвора і з найбільшою вірогідністю ця хвороба інфекційна. Інфікувала дитину мама, а після народження може виникнути запалення легенів, запалення сечополової системи, нефрити, варіантів багато. Треба шукати.

Дитина весь час після родів не дихала самостійно, була інтубована, переведена на апарат штучної вентиляції легенів, і десять днів знаходилась на штучному диханні, що свідчить, що дитина була важко хвора. Порушення життєво важливих функцій. Без дихання людина не жива.

У дитини з роту, носоглотки було відсмоктування зеленого кольору рідини виділень. В лоні дитина не дихає, там вона нахапатися не цього не могла. Вона живиться за рахунок матері.

Псевдо-бульбарний синдром це симптоми недостатнього функціонування стволових відділів головного мозку. Ці відділи достатньо чутливі до інфекцій, до порушення кровообігу.

В перенатальний період гіпоксично-ішемічне ураження не могло спровокувати дистрес, а до цього могло призвести порушення дихання, легені не відкриваються, альвеоли не абсорбують кисень, в крові зменшується кількість кисню. Однак і тут треба дивитися аналіз, яке було накопичення кисню в крові дитини. І це має бути в історії хвороби. Якщо низький рівень кисню в крові, то гіпоксія достатньо виражена.

Коли лікар, що приймає пологи, фіксує дистрес, фіксує обвиття пуповиною, скорочення частоти серцевих скорочень, лікар в цей короткий проміжок часу нічого зробити для зменшення страждання дитини нічого не може.

У дитини шийний відділ хребта завжди стабільний, однак він потребує виключно щадящого режиму.

Щодо запису (зниження тіла С2-С3, С3-С4) пояснив, що дійсно, такий запис є. Відмічається зниження тіла С3, однак не вказано, якого відділу тіла, задніх відділів тіла, бокових чи передніх відділів тіла; збільшення висоти дисків С2-С3, С3-С4. Однак не вказано по відношенню до чого, і який їх розмір, і які розміри міжпозвонкових дисків у новонароджених дітей є нормою, і тут необхідно призначати експертизу знімків, тому коментувати запис рентгенолога, який не адекватно, не зовсім правильно і не детально описав рентген знімок, він не може.

Допитаний в якості спеціаліста ОСОБА_36 , (т.1 а/с106 протокол патанатомічного дослідження №85) дитячий патологоанатом централізованого дитячого відділення патологоанатомії лікарні Охматдит, в судовому засіданні показав, що він особисто проводив розтин дитини ОСОБА_37 без присутності судово-медичних експертів, а висновки останніх будуються на даних медичної документації. Забір матеріалу проводився особисто ним, а скельця та блоки з матеріалом вже робилися лаборантом. Після цього лікар патанатом досліджує під мікроскопом дані зрізи. Всю патологію, що він бачив, він з неї взяв зрізи. Зі всього, що було видно оком.

Діагноз вроджена вада розвитку головного мозку, то цей діагноз і «мікроенцефалія» ним було поставлено з врахуванням того, що мозок дитини був в 4 рази менше вікової норми. «Поренцефалія», тобто кісти в області півкуль головного мозку видно саме оком. Гістологічно лікар дивиться вже з вистілкою вони чи без вистілки. Тобто іде поділ між істнною та хибною «поренцефалією» вже на мікроскопічному рівні. На цьому діагнозі він наполягає. Проби він брав з гемесфер головного мозку. Зріз з варолієвого мосту, тобто частини продовгуватого мозку, мозжечка, спинного мозку він не брав, оскільки змін там не наблюдалося. Були деструктивні зміни і кісти саме в обох гемесфер головного мозку, тобто в правій та лівій півкулях головного мозку. Це говорить про наявність кіст в півкулях мозку. Тобто всі деструктивні процеси, що мали місце, і «внутрішня гідроцефалія», і «мультикістозная трансформація» головного мозку, і «мікроцефалія», все це говорить про патологічні процеси, що відбувалися в обох півкулях головного мозку.

Основним діагнозом після патологоанатомічного дослідження, вивчення медичної документації, додаткових методів дослідження, вивчення секцій при вскритті тіла, вивчення гістологічного матеріалу, було поставлено основний діагноз «вроджена вада розвитку головного мозку, мікроенцефалія з істнною поренцефалією». Це процес внутрішньоутробний, це вроджена вада. Вони також розвивалися і під впливом запального процесу. Цей висновок також ґрунтується також на тому, що у дитини на момент розтину був «фібро пластичний менінгіт», і «енцефаліт», тобто був присутній запальний фактор, однак якого він був ґенеза, йому не відомо, оскільки мікроскопічно не завжди вдається роздивитися інфекційний агент. Присутня також мультіфакторность цього процесу, певну роль в якому відіграла і гіпоксична складова під час пологів, оскільки кожна дитина народжується в стані гіпоксії. В цій ситуації він не вивчав історію пологів, історію новонародженої дитини. Він бачив лише медичну документацію, яку він бачив з 1-ї лікарні. Тому що якщо виставлявся діагноз «асфіксія в пологах», це одна річ. Якщо такого діагнозу неонатолог не виставляв, тоді можна говорити не о асфіксії, а о гіпоксії в пологах. А вона є допустимою.

«Істинна поренцефалія» по часу може з`являтися, як він вважає в даному випадку у внутрішньоутробному періоді. Така його думка.

Повне формування мозку дитини іде до 7 років. Час закладки мозку 8 тиждень внутрішньоутробного розвитку. І після 34 тижня можливий розвиток цих вад.

Уточнив, що матеріал з стовбурового мозку не брався. Розширення «сільвієвого водопроводу» не було. В даному конкретному випадку могла би бути його оклюзія, тобто звуження, оскільки є внутрішня гідроцефалія, розширення внутрішніх шлуночків. Тобто в цій ситуації водопровід мав би бути звуженим, закритим. Крім того, на немаркованих гістологічних скельцях, для людини, яка не була на секції, не бачила, що і звідки бралося, дуже важко провести диференціацію між «сільвієвим водопроводом» та «істинною поренцефалією». Тому що і те, і те представлено з епіндімарною вистілкою.

Він також не виключає, що після 34 го тижня, при наявності агента могла утворитися поренцефалія.

По його дослідженням безпосередньою причиною смерті була серцево-судинна недостатність, яка була викликана мозковою патологією, вродженою вадою розвитку речовини головного мозку з «істинною поренцефалією», генералізованою інфекцією, яку нажаль, мікроскопічно встановити не вдалося. Скоріш за все, це була вірусна інфекція, оскільки бактеріальну флору дуже гарно видно мікроскопічно. Вроджений характер інфікування не виключається, однак і стверджувати це точно він не може, не знаючи результатів ведення вагітної жінки.

В даному випадку вивчати шийний відділ хребта не було необхідності, оскільки даних про те, що цей відділ був травмований, включаючи відомості КТ, МРТ, не було. Тому розтин хребцево-мозкової ділянки не проводився. І якщо говорити про будь-які крововиливи, то за 11 місяців життя дитини він їх просто не побачить.

Первинна мікроенцефалия связана с наследственной патологією, тобто від батьків, вторинна є наслідком дії внутрішньоутробної інфекції. Що в даній ситуації не виключається. Менінгіт в цьому ж випадку буф фібро пластичним, тобто не гострий процес, а такий, що тягнеться тривалий час, процес хронолізяції. Енцефаліт був слабо текучим. Враховуючи статус дитини, оскільки у неї була церебральна патологія, можна думати, що процес інфекційного агента був пролонгований у часі, тому що дитина не могла давати відповідну реакцію у часі на даний інфекційний агент. Така хронолізація процесу іде від пів року і більше. Теоретично можливо говорити про те, що дитина захворіла і після народження.

Також діаноз «інтерсоциально діскомативна пневмонія» ставиться гістологічно, іде отек інтерстиції і дискомативні процеси в бронхіальному дереві. І це погіршило стан дитини, тобто викликало легеневу недостатність. Но генералізована легенева інфекція, сюди входить і енцефаліт, і менінгіт, і пневмонія.

Медичну документацію лікарю патанатому надає той медичний заклад, де знаходився хворий. Тому надавалась документація з 1-ї лікарні.

Та нестабільність шийного відділу хребта, про яку вказує лікар ортопед візуально ніяк не проявляється. Ушкодження це порушення цілісності тканини, кістки, органу.

В мозковій тканині були кісти двох видів істинна та хибна поренцефалія. Істинна викликається вродженою вадою розвитку, а поренцефалія хибна, тобто кісти без вистілки, можуть бути результатом дії якогось вірусного агента та деструктивних змін головного мозку.

Мозок 11-ти місячної дитини в даному випадку був вагою 200 грам, що відповідає вазі 8-го місяця внутріутробного розвитку плоду. Тобто мозок просто не міг рости (т.2 а/с 21).

Коли він робив дослідження, він бачив цей документ, і те, що тут зазначено, це не порушення, тому що порушенням є вивих, перелам, тріщіна.

Множинність кіст встановлена наступним чином. Саму наявність кіст видно оком, візуально. Те, що вони з вистілкою, це видно під мікроскопом. Це така внутрішня оболонка кісти.

(Т.1 а/с108 (8 арк)) він бачив кісти з вистілкою.

Щодо маркірування скелець пояснив, що як такового загального правила немає. За наказом № 83 1991 р. «Про організацію та удосконалення патологоанатомічної служби», якщо беруться різні частини одного органу, то вони маркуються. В інших випадках маркування не є обов`язковим.

А в даному випадку, беручі до уваги, що були взяті зрізі лише з півкуль головного мозку, тобто з одного місця, маркування не проводилося.

Експерт НІКІТІН, описуючи кісти з вистілкою, описує їх як «сільвієв водопровод», а розширений водопровод при внутрішній гідроцефалії бути не може, тому що іде звуження водопроводу. Він тут помилився. «Сільвієв водопровод» є середнім мозком, а зрізи бралися з півкуль мозку.

Допитаний в якості спеціаліста ОСОБА_38 , завідувач відділення перенатальної діагностики в Київському міському центрі перенатальної медицини, позаштатний консультант департаменту охорони здоров`я м. Києва. Стаж роботи з 2007 року. Лікар гінеколог, лікар УЗД.

Показав, що з пацієнткою ОСОБА_10 він знайомий, оскільки проводив їй всі три УЗД дослідження. В цілому в них обладнання середнього класу. Один сканер в них експертного класу HD1. Обладнання дозволяє кваліфіковано проводити УЗД дослідження.

Диференціація органів в організмі відбувається всієї вагітності. А от вроджені вади плоду треба поділити на дві частини. Перша це ті, що підлягають 100% діагностиці любим експертом. Здебільшого ці вади закладаються з самого початку.

Друга група, це ті вади, які формуються під впливом зовнішніх чинників, наприклад, це внутрішньоутробне інфікування. Тобто може бути так, що в 18-22-35 тижнів все добре, потім жінка переносить температуру 40, переносить інфекцію і будемо мати так звану набуту ваду розвитку. Як приклад це вірусна ітеологія, цитамегаловірус, паро вірус Б19, або герметична інфекція. Вони можуть призводити до таких змін.

Тому вони концентруються на вроджених аномаліях і хромосомних патологіях.

У ОСОБА_10 до 32 го тижня ніяких особливостей протікання вагітності не було виявлено.

Уточнив, що діагностувати ваду головного мозку при УЗД дослідженні можливо, зокрема наприклад «поренцефалію», тобто кістозні утворення. В пренатальній діагностиці це називається «гідроцефалією», тобто це багато рідини в головному мозку. До 32 го тижня нічого такого виявлено не було. Тим більше, що це вважається такою грубою, навіть надзвичайно грубою аномалією.

Але лікар не може гарантувати, що якщо жінка перенесе якесь вірусне захворювання в більш пізній період, то вона не може набути у плоду не просто «поренцефалію», а взагалі спровокувати перенатальну загибель плоду.

А ось, щоб у жінки була «мікроенцефалія», то це зустрічається надзвичайно рідко. Класичну «мікроенцефалію» він бачив всього лише один раз.

У КАЛІН був «хронічний рініт». Вона не здавала аналізи ні на ОСОБА_39 , ні на цитамегаловірус. Ці захворювання могли спонукати утворення кіст до народження дитини. А враховуючи також наявність дуже великої кількості різних інфекцій, провести всі дослідження неможливо. Найбільш об`єктивний на зараз аналіз це забір околоплідної рідини і посів околоплідної рідини. В України такої практики немає. За кордоном так, проводиться. Тобто після останнього УЗД дослідження могло проявитися якесь внутрішньє інфікування.

Щодо до довжини пуповини, то 49 см. то це ближче до короткої, а в нормі має бути 60-70 см.

Експерт ОСОБА_40 , експерт гістолог, показав, що він виконував гістологічне дослідження наданих йому гістологічних препаратів на скельцях. Це гістологічні пофарбовані зрізи внутрішніх органів, зокрема півкуль головного мозку.

На дослідження було надано 14 скелець та 24 парафінових блоки.

Вроджена патологія головного мозку, яка характеризується істиною поренцефалією, тобто це кісти з вистілкою. На його думку це більше свідчить про вроджену ваду. Патанатом при вскритті зазначив, що він бачить множинні кісти як з вистілкою, так і без вистілки. Але там були кісти після некрозу. І один зріз був схожий на кісту з вистілкою, однак патанатом помилився, а насправді це був сільвієв водопровід.

ХОМЯК: патанатом КОРОП казав, що він для дослідження брав лише патологічні ділянки, в сільвієвом водопроводі він ніяких патологій не бачив.

Мікроцефалія це маленький мозок, це вроджена вада. Патанатом бачив атрофію мозку, це не мікроцефалія, а захворювання, що було у дитини це мультікістозная цефалопатія. Він, НІКІТІН, не погоджується з патанатомом, що міст був без патологій. Він бачив, що водопровід був розширений, це була вторинна гідроцефалія. МРТ він не дивився. Переглядав ту документацію, що йому була необхідна для проведення гістологічного дослідження. Плацента йому також не надавалася на дослідження. Мозок не надавався на дослідження, а лише зрізи.

При тривало-перебігаючому процесі та значному ушкодженні півкуль головного мозку, продовжується процес атрофії речовини головного мозку, кісти спадаються, прогресує ліоз, розширюються бокові шлуночки головного мозку внаслідок вторинної гідроцефалії.

Він, НІКІТІН, вважає, що внаслідок такої атрофії буде зменшуватись головний мозок дитини. Свої функції мозок не виконує, або виконує не в повній мірі аж до смерті.

А якщо це була вторинна гідроцефалія, то він навпаки насичується водою, однак сама речовина головного мозку зменшується, атрофується, спадається.

Уточнив, що множинні кисти як з вистілкою так і без, це КОРОП не правильно написав. Мав написати, що навіть якщо одна кіста з вистілкою, то інші множинні без вистілки. Це по поводу цього водопроводу. А кісти в мозку це іде як ознака постгипоксичної психолопатії, некрози, потім резорбції, з`являються кісти, які потенційно будуть спадатися.

Уточнив, що гістологічного матеріалу для дослідження було надано достатньо.

ХОМЯК: Якщо була вторинна гідроцефалія, то мав би патанатом бачити набряк мозку? Так, патанатом мав би бачити це бачити при вскритті. Чому він про це не зазначив, якщо це видно навіть по гістологічному матеріалу, пояснити не може.

З медичної документації він бачив лише Акт патанатомічного вскриття. Інші документи йому не були потрібні.

Допитаний в якості спеціаліста громадянин ОСОБА_41 , доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри акушерства і гінекології Київського медичного університету Асоціації народної медицини. Працює з 2004 р. Є консультантом Київського бюро судово-медичної експертизи з акушерства і гінекології.

Суду показав, що консультуючи експертів він давав висновки та відповідаючи на питання зазначив, що смерть дитини настала від вродженої патології головного мозку дитини, від дистерсу, який вона перенесла, та реалізації ймовірної внутрішньоутробної інфекції, яка була у матері і за висновком патанатома вона була у дитини.

Обвиття пуповини може настати в любий термін вагітності і воно не заважає дитині розвиватися, рости, до 3 600 грам, поки не настане момент пологів, коли є коротка пуповина, і ще є обвиття навколо шиї, наприкінці другого періоду пологів дитина опускається до родових шляхів і на початку виходу із тазу пуповина затискається, затягується, тому що вона коротка і ще обвита, і це приводить до порушення кровообігу між плацентою і дитиною.

Діагностувати цей стан можливо лише під час УЗД дослідження і майже ніколи лікарі діагности УЗД не кажуть довжину пуповини, тому що її не можливо виміряти.

Коли потуга закінчилась прорізуванням голівки, то пологова діяльність може майже повністю припинитися як в цей момент, так і в будь-якій інший момент. Є різні види слабостей у жінки первинна, вторинна, слабкість потужного періоду, коли іде 2-й період пологів.

В цій ситуації, коли прорізалась голівка, то дії лікаря залежать від стану плоду. Якщо плід почуває себе не задовільно, то починають внутрішньо венне крапельне введення пологовозбуджоючої суміші.

А якщо плід страждає, то в даному випадку необхідно зробити епізіотомію, або перенеотомію і це призводить до того, що народжується голівка плоду, оскільки вона вже не в малому тазу, вона фактично знаходиться ззовні і тільки родові шляхи заважають дитині повністю народитися.

Накази МОЗ та діючи протоколи необхідно виконувати, але треба пам`ятати, що вони їх самі пишуть і відхилення від протоколів допускається кафедральним працівникам. А так вони написані достатньо авторитетними фахівцями. Лікар має дотримуватись протоколу.

В 2-му періоді пологів 90 ЧСС не є показанням для накладення вакууму, або акушерських щипців. В протоколі також написано, що можна спостерігати за станом дитини, тому треба спостерігати активно. В цей період прослуховується серцебиття, готуються до розтину промежини, готуються ножиці, вакуум екстрактор, щипці, і якщо не відбувається народження дитини протягом 5-ти хвилин або її стан погіршується то лікар має це зробити. Викликається неонатолог та анестезіолог. І потім, написано 90. А серцебиття дитини це середня цифра 90. Воно коливається і лікар кожну мить має бути готовим для надання невідкладної допомоги.

Метод «Кристеллера» взагалі застосовується. Але це така маніпуляція, в принципі заборонена. Застосовується з великою фізичною силою. Його наслідками може бути інсульт у жінки, оскільки раптово підвищується тиск. Розриви матки, родових шляхів. У дитини травмування хребта, шийного відділу хребта, переломи кісток, кефалогематоми.

На тілі жінки обов`язково залишаються синці і вона ніколи не забуде застосування цього пособія.

Дистрес це загальне поняття знак страждання дитини, однак не відомо, від чого страждає дитина. 90 ЧСС протокол говорить, що потрібно спостерігати.

Він, ОСОБА_42 , вивчав історію хвороби та висновок патанатома, гістолога, і прийшов до висновку про внутрішню патологію головного мозку, хоча попередні УЗД дослідження не вказували на будь-яку патологію головного мозку, однак треба враховувати точність інструментального метода дослідження, а далі певну частину суб`єктивізму у описанні. Патологія може настати у будь-якій період вагітності.

В даному конкретному випадку у жінки був також хронічний цистіт, ерозія шийки матки, тобто це заздалегідь інфікована пацієнтка. Далі вона виношує дитину і інфекція обов`язково потрапляє до дитини. І якщо у когось це не викличе ніяких змін, то в даному випадку він, ОСОБА_42 , зазначає, що одним з шляхів ушкодження дитини є внутрішньоутробна інфекція.

Ерозія шийки матки це очаг хронічної інфекції, який може викликатися як умовно патогенною флорою, так і патогенною флорою. Скоріш за все це вірусна патологія. Або герпес, або папілома вірус. Неподалік спіральна артерія, тому можливе інфікування плаценти. Крім того, висновок УЗД не показує стан дитини. Він просто описує яка голова, легені, інші органи. Доплер показує кровоток в сосудах пуповини. А справа в тому, що вся патологія, які то аномалії, починають проявлятися при переході з внутріутробного в зовнішнє середовище. Дитина починає жити, їй потрібно дуже сильно напружуватися для цього. Вмикаються надпоченики, розправляються легені, починають працювати інші органи. І якщо в цей момент дитина здорова, її адапційних можливостей вистачає для нормального життя.

Якщо ж дитина від мами чогось недоотримала, або отримала щось не те, тоді іде збій адапційних механізмів та розвиваються патології.

Також можливо при знаходженні дитини у внкутріутробному положенні не побачити правильно її стану. Наприклад вроджена пневмонія. Дитині по шкалі «Абгар» ставлять 7-9 балів. У той же час через 1-2 години дитину переводять на апаратне дихання, тому що у неї вроджена пневмонія. Орган не функціонував, і УЗД дослідження нічого не покаже і тому не відбувається реалізація патології, що у нього є.

І крім того, в даному випадку був дистрес. Було обвиття пуповини, було зменшення ЧСС. Дитина народилася з оцінкою 3 бали по шкалі «Абгар».

Оцінка в «0» балів говорить про те, що дитина перенесла дистрес, тому що натягнулася пуповина і не дозволяла гемодинаміці поставляти кров дитині. Можливо якби пуповина була би 52 см а не 49, то можливо цього би і не було. А мінімум 70 см. має бути. І якщо пуповина нормальної довжини, то її як привило вистачає для народження нормальної дитини. Коли ж пуповина коротка, то в кінці родового каналу вона затягується, що призводить до дистресу.

В історій хвороби та патанатомічному дослідженні не зазначено, що проводилось якесь бактеріологічне дослідження. Але цистіти, піелонефріти, ерозія шийки матки призводять до цього. Результати аналізів говорять за те, що у породіллі був дисбактеріоз. А наявність патологій говорить про те, що жінка була інфікована. Також вагітність у неї проходила на фоні анемії, що в свою чергу також сприяє розвитку внутрішньоутробної інфекції.

З медичної документації з лікарні Охмадит також видно, що є вказівка на можливе інфікування вірусами, правда не вказано який саме вірус.

109-90 це припустима брадикардія і цей стан також є дистресом. 90 це той дистрес, який можна спостерігати і який не загрожує життю. А менше 90 це дистрес, який загрожує життю та вимагає від лікаря екстреного втручання.

Коли голівка прорізалась, і 90 ударів лікар має спостерігати, що і проводилось, а також готуватися до гіршої ситуації, тому що ніхто не знає, що може статися. І якщо все іде нормально, то організм матері виконує біомеханізм пологів, народжується голівка, потім дитина повертається, народжуються плечики. І в цей час акушерка надає допомогу жінці та притримує дитину.

У випадку, коли народилася голівка та процес пологорозрішення зупинився, і наявний дистрес 90 уд/хв., якщо виникає дістація плечиків, треба надавати пособіє по народженню плечиків, тоді ноги жінки високо закидаються їй на живіт, та лікар натискає жінці на лонне сплетення, щоб вийшли плечики з малого тазу наружу. А акушерка в цей час підтримує голівку дитини. За голівку і шию не тягнуть, не можна. Акушерка має тільки підтримувати голівку.

В даному випадку про слабкість потужного періоду мову вести не можна, тому що у породіллі був класичний перший період пологів, за одну годину відбувалося розкриття на 1 см. Деколи в пологах приходиться займатися родопідсиленням і може бути вторинна пологова діяльність. Однак в даній конкретній діяльності розрив промежини говорить про те, що голівка дитини народилася. Також в цьому випадку не було діагностовано маловодіє, тому дитина почувала себе достатньо комфортно.

В документації вказівок на застосування пологопідсилюючої суміші не було. Дитина народилася доношена (зріст, маса).

У випадку, якщо мав місце факт внутрішньоутробного інфікування, то в організмі дитини виникає стан, що називається хронічний ДВЗ синдром, тобто десимінованого внутрішньо судинного згортання, коли любий стан допустимого дистресу чи уповільнення кровообігу в мозкових судинах призводить до того, що можуть відбутися крововиливи, тому що кров погано біжить по судинам, вона згортається, починається вихід рідинної частини крові в оточуючу клітковину місцево і утворюється ішемія, некрози.

Перші води були світлі. І це вказує на те, що дитина внутрішньоутробно не страждала, тому що колір вод одна з ознак внутрішньоутробного стану дитини.

А якщо задні води окрашені меконієм, то це свідчить про те, що у дитини виник процес гіпоксії, дистресу вже під час пологів. Пояснюється тим, що виникає ішемія кішківника, внаслідок цього він починає активно скорочуватись і меконій виходить в околоплідні води, і вони фарбуються, як ознака стаждання дитини. Більш за все це виникає у другому періоді пологів, коли голівка вставляється в малий таз, оскільки в першому періоді ще немає чіткого розмежування між передніми і задніми водами.

Також уточнив, що лікар обрав едино можливу тактику проведення пологів через природні пологові шляхи. Врахували при цьому вік породіллі, її фізичні дані, стан дитини, стан з розкриттям шийки матки, рух дитини по родовим шляхам і інші необхідні при цьому відомості, що характеризують родову діяльність. Пологи велися консервативно, показань до оперативного втручання не було.

В другій половині потужного періоду була хороша пологова діяльність, відбувається внутрішній поворот голівки, опущення на тазове дно, далі голівка врізується, потім ховається в родовий канал, потім наступає момент прорізування голівки. І якщо б до цього моменту виник стан гіпоксії чи дистресу, то були би всі умови для накладання акушерських щипців або вакуум екстрактору. Но на той час показань для такого застосування не було.

І вже коли голівка прорізалась, єдиним моментом, що можна зробити, щоб пришвидшити народження дитини є розсічення промежини. Тут відбувся розрив промежини. Також це можливо і через те, що у жінки в діагнозі є «кольпіт».

(Для огляду надається т.1 а/с 104)

В документації відображено вірно всі стадії. Від народження голівки до народження дитини чи всі потуги зазначені. Вони не пишуть, що народилася голівка. Пишуть так, як зазначено на т.1 а/с 104.

Висновок про інфекційне захворювання ним приймалось на підставі вивчення історії хвороби.

Спеціаліст ОСОБА_43 , доцент кафедри патологічної анатомії Національної медичної Академії післядипломної освіти. Консультант головної судової експертизи МОЗ України з материнської та дитячої смертності. Фахівець з дитячої патологічної анатомії, має вищу категорію з дитячої патологічної анатомії, є позаштатним головним спеціалістом з дитячої патологічної анатомії МОЗ України.

В понятие мышечного аппарата шеи входят морфологические структуры, которые представляют собой мышцы, связки и сосуды. Из этого апарата исключаются костные образования, которые имеются в этой области. В том числе не входят позвонки части хребта и хрящевые структуры в этой области.

Полушария мозга снабжаются кровью внутренними сонними артериями.

В данном конкретном случае во время родов, то надо говорить о временном промежутке, который существует во время родов. В момент родов поражение шейного аппарата, поражение позвоночного аппарата в 85% случаев связано с ягодиным или тазовым предлежанием и достаточно редко бывает в головном предлежании. Чаще при лицевом или асинклатическом вставлении головки. Наиболее часто эти травмы хорошо представлены, потому что самое частое поражение, которое при них происходит, это поражение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, которая характеризуется так называемой кривошеей. Из других травм, которые когут возникнуть при обвитии пуповиной, это не считается травмой, из-за которых когут возникнуть макрокровоизлияния, они обычно макроскопически не представлены, расцениваются как родовые повреждения и не пиводят к каким либо грубым нарушениям со стороны головного мозга.

Вертебральные артерии достаточно хорошо защищены, потому что проходят рядом с костным аппаратом С5,С6, Т1, участков позвоночника.

Без сомнения то, что судмедексперты, которые делали заключение, не видели труп ребенка, повиляло на их взвод, поскольку тот диагноз, что тут звучит, при чем он представлен не только на материале секции, он представлен на 5 ти представленых в материалах дела МРТ, это диагноз «мультикистозные енцефаломаляции», это диагноз «микроцефалии», достаточно четко данные последнего МРТ кореллируют и с секционным наблюдением, что не вызывает никаких сомнений в прижизненности и посмертности аналогии этих изменений, и диагноз «мультикистозные енцефаломаляции», он требует обязательного визуального исследования макроскопического материала, котроый попадает для гистологического исследования.

При макроскопическом исследовании на секции надо видеть мозг, в котором есть множественные кисты, призвести его взвешивание, потом оценит структуру изменений головного мозга, которые пердставлены макроскопически в полушариях, среднем мозге и продолговатом мозге, а также в месте его перехода в спинной мозг.

В даном случае они можгут говорить только о родовой травме, которая могла бать связана непосредсвенно с актом родов. Если говорить о родовой травме, она обязательно должна ассоциироваться с механическими воздействиями и имеет свою четкую область приложения. Травмами, приводящими к смерти ребенка являються разрывы намета мозжечка, серповидного отростка, вены Гальено. Эти травмы достаточно хорошо морфологически документированы, локализованы в опредленных участках и возможно объяснить механическую связь родового акта с возникновением той или иной травмы.

Потому мультифакальность поражения для родовой травмы не характерна, поскольку мультифакальность подразумевает чаще всего действие иных факторов. Например врожденной патологи, внутриутробной инфекции, привнесенной в периоде до родов, может также возникнуть инфицирование во время родов, могут бать связаны с тяжелой гипоксией, когда ишемия множественных отделов мозга приводит к микроинфарктам на месте которых могут потом развится участки так называемых ложных кист.

А вот мультифакальность поражения полушарий головного мозга чаще всего связывают не с травмой а с другими этиологическими причинами.

Врачи видят плаценту на момент родов. Потому единственное, что можно сказать, так это то, что дискуляторные изменения в плаценте ассоциируются с понятим гипоксии и даже не тугое обвитие вокруг шеи приводит к нарушению плацентарно-плодного кровообращения. Это является маркером наличия гипоксии, которая документируется изменениями в плаценте. Что-то говорить о временном характере этого изменения, то для этого нужен морфологический субстрат.

Кислородная недостаточность или кислородная гипоксия мозга любого характера, не зависимо от того, связана ли она с доставкой крови или является она ишемической, или гипоксической, которая связана с нарушением порционного содержания кислорода в крови за счет дыхательной недостаточности, в головном мозге будет носить стереотипный характер. Гипоксия, ишемия, потом в тяжелом случае некроз и некробиоз.

Причем, если ребенок внутриутробно страдает от гипоксии, то у него нарушается архитектоника, строение головного мозга. Начинает отставать рост капиллярной сети, начинается миграция нейронов, и при привнесенной внутриутробной гипоксии патологический процесс в постнатальной жизни может манифестировать. Потому что мозг не зрелый, полное созревание нейронов на 80% заканчивается к 2-м годам, а полное созревание головнго мозга к 6-8 годам. Поэтому так поздно иногда манифестируют некоторые виды енцелопатии.

Это не будет влиять на подвижность ребенка во внутриутробный период. Поскольку основные гемогологические и гуморальные функции ребенка, котрые передают всю информацию, в этот период обеспечиваются плацентой. И плодно-плацентарное кровообращение полностью обеспечивает метаболизм ребенка. После рождения ребенка у него происходит перерключение высшей нервной деятельности, происходит становление дыхания, полностью меняется круг кровообращения на поснатальный круг кровообращения, потому что включаються легкие. И он полностью лишается плацентарного метаболизма.

При такому дефіциті ваги головного мозку, коли він важить 200 грам, мова іде про «мікроцефалію», тобто значне відставання головного мозку, який не відповідає тому віку гістації, в якому він знаходився. Важко уявити, що якесь враження головного мозку могло призвести до такого відставання.

Те, що тут предіснувала внутрішньоутробна патологія, у неї, ШАТРОВОЇ, не викликає ніякого сумніву. Але якщо ще була гіпоксія з очагами ішемії, вона могла ще поглибити цей процес. Ретроспективно оцінюючи ту клінічну документацію та акушерську, яка була їй надана, то складається враження, що тут предіснувала вроджена вада і що на неї ще наклалася гіпоксія.

На момент розтину дитині було поставлено діагноз «мультикистозного ушкодження мозку» або по іншому «лейкомаляції». Саме ця «лейкомаляція» і була основним патологоанатомічним діагнозом. Ця морфологічна структура була представлена на момент розтину, є закінченим діагнозом і є ведучим в танатогенезі. Однак, вони бачать лише кінцевий результат, до якого могло призвести і декілька факторів зразу. Це може бути вроджена вада, внутрішньоутробне інфікування, менінгіти, асфіксії, родова, а частіше акушерська травма, тобто будь-які розлади мозкового кровообігу, при якому могли виникнути некрози. Не завжди це можна встановити ретроспективно.

Без сумніву, в даному випадку існували процеси, що порушили внутрішньоутробний розвиток головного мозку.

Відсутність дихання, рефлексів, може бути пов`язана з будь-якою тяжкою патологією, в тому числі і з гіпоксією. Рефлекси у дитини відновилися через певний час, інакше вона б не прожила 11 місяців.

Судові експерти спеціальної підготовки в дитячій патанатомії не мають.

На даний час наявність епітеліальної вистілки не є надійним критерієм набутих кіст, оскільки за рідким винятком така вистілка в кістозних утвореннях відсутня. Вони виникають внаслідок патології розвитку, тобто вроджених вад гермінативних зон бокових шлуночків. Тобто відсутність вистілки, яку експерти трактовали як абсолютну ознаку набутої патології, починаючи з 98 року не вважається таким. У той же час, кісти при інших формах «поренцефалії» являють собою полості, вислані епендимою та які сполучаються з боковим шлуночком.

Гістологи тут говорять, що в частині шматочків мається розширений «сільвієв водопровод». А справа в тому, що «сільвієв водопровод», розширений, про які вони говорять та вроджені кісти мають одну і ту саму вистілку. Морфологічно вони ідентичні. Крім того, при гідроцефалії, яка тут діагностується, і підвищена кількість рідини в мозку, ні на МРТ, ні на розтині не виявлена, «сільвієв водопровод» розширеним бути не може. «Сільвієв водопровод» це тонка структура, яка йде з головного мозку між 3 та 4 шлуночками та проходить в спинний мозок. Тобто при будь-якій гідроцефалії виникає повна оклюзія або звуження «сільвієвого водопроводу». Крім того, якщо гістологічний матеріал не маркований, тобто не підписаний, що взятий саме в цій області, то його впізнати дуже важко. Якщо ж в цьому головному мозку порушена архітектоніка, а вона порушена, тому що тут наявна повна дезорганізація розвитку, то впізнати, чи є це кіста з епіндемарною вистілкою чи це є «сільвієв водопровод», на немаркованому матеріалі, практично не можливо і вважати це «сільвієвим водопроводом», це просто некоректно.

На нашу думку мультіфакторіальність пошкодження, що не є характерним для родової травми, тобто фактор ушкодження він не єдиний як множинні кісти, в свою чергу механічний фактор має чітке місце застосування, головний мозок, менший норми в 3 рази більше свідчить про поєднання вродженої вади розвитку з наявністю тяжкої ішемічно-гіпоксичної патології, обумовленою асфіксією плоду. Про це також свідчить гістологічне дослідження плаценти в якому мається виражене діскуляторне ушкодження, які характерні для порушення кровообігу в системі плід плацента.

У той же час в клінічних даних є выдомосты про обвиття відносно короткої пуповини в 49 см., це майже норма, але все рівно відносно коротка пуповина, не 55 см., навкруги шиї плоду, що на їх думку могло слугувати як причиною вибіркової гіпоксії головного мозку у плоду, так і причиною загальної асфіксії через порушення плідно-плацентарного кровотоку.

Це все, що можна ретроспективно встановити, маючи морфологічну картину через 11 місяців після причинного фактору, а можливо і раніше, якщо мало місце внутрішньоутробне ушкодження.

В даному конкретному випадку також не постраждали більш низькі відділи головного мозку, які керували метаболізм та загальним розвитком дитини. Тому дитина могла гарно на свій вік виглядати, однак бути без інтелекту. Тут були вражені півкулі головного мозку.

В даному випадку, виходячи з тих даних, що були представлені в протоколі розтину, гістологічної картини міокарду яка представлена в гістологічному описі протоколу, немає таких важких вражень серцево-судинної системи, яка могла бути ведучою в танатогенезі. Хоча без сумніву, якесь страждання і дистатичні зміни при патології, при такій довго існуючій патології звичайно були, але вони не були ведучими в смерті дитини без сумніву.

В другому періоді пологів, коли ідуть дуже великі фізичні навантаження звичайно можливе порушення кровообігу в системі матка-плацента-плод. І це буває не так вже і рідко. Ця гіпоксія є фізіологічною, природною і запускає механізми зміни забезпечення життя дитини після народження. Крім того треба брати до уваги те, що жінка пізно народжує перший раз. І очевидно в такому стані і настало те гіпоксичне ураження, про яке ми говоримо.

Що стосується поняття нестабільності шийного відділу, то ШАТРОВА пояснила, що це поняття прижиттєве, після смерті людини воно вже не використовується.

Щодо висновку експертів, то вони достатньо обережні у своєму висновку. Іх умовивід звучить як припущення, і в принципі ніякої юридичної сили не має. Таких припущень можна привести багато. Крім того, воно не зовсім коректне, хоча б тому, що їх рекомендація застосування вакуум-екстарктора або вихідних акушерських щипців на цьому етапі значно підвищує ризик отримання травми. А в заключенні ніхто не говорить про травму. Говорять про «лейкомаляцію», обумовленої ішемічно-гіпоксичним ураженням мозку. Тобто умовивід або припущення, це їх право, яке не є морфологічним підтвердженням процесу. Про морфологічний субстрат, якій би чітко це підтверджував, тут нічого не зазначено.

У будь-якого морфолога, патологоанатома або судового експерта, будь-які дані, які не мають чіткого морфологічного субстрату, викладаються тільки у вигляді припущення.

Ця дитина була обстежена на УЗД, на МРТ с паравертебральними верхніми відділеннями, не було ніяких вказівок на ушкодження апарату шиї. Крім того, морфологічних змін, які б виникли при народженні дитини, були травмовані м`язи, або якісь інші структури, привело б до того, що на місці травми, якщо б вона була важка, була б на рівні важких пошкоджень не вважається патологією. Розвівся би рубець і цей відділ м`язів би не ріс, значить би розвелися би рубцові зміни, кривошия, або якійсь інші зміни, які б морфологічно проявилися б конфігурацією в шиї. А такого практично не було. І навіть як би і був спазм вертебральних артерій то він би ніяк не зберігся протягом 11 місяців.

На представлених знімках МРТ представлений головний мозок і верхні шийні відділення, інакше можуть розвинутися параліч Ерба, або Клюгера. А цього теж не встановлено. Це не стало ведучим в танатогенезі на момент смерті дитини.

Вона не робить припущення, чому дитина страждала і чому настала смерть, а її висновок базується на заключенні морфологічного аспекту представленої документації, на даних протоколу розтину, який в даному випадку має ведуче значення, тому що множинні кісти головного мозку видно оком. Відносно гістологічних заключень, які представлені в двох аспектах, та базується на тому, що взято одну соту стінки кісти і її можна роздивитись під мікроскопом.

Щодо спазму і компресії шиї пояснила, що компресія шийних позвонків частіше всього виникає при тазових предлежаніях, коли виникає цілий ряд акушерських ситуацій, коли тіло не підготовлює родові шляхи до виходу голівки і тому голівка за тілом іде с зусиллям. Тому існує цілий ряд акушерських маніпуляцій, тому що тазове предлежаніє це є межа з патологією.

Спазм і компресія шиї, які начебто виникли за 11 місяців до смерті дитини, в характері можливої патології не являються компетенцією морфолога, тому що це текучі процеси, які не залишають через 11 місяців морфологічного субстрату спазма або компресії.

Спазм або компресія, перелам, вивих, можуть наступати, зокрема компресія при дуже тугому обвитті пуповиною. Але тут такого тугого обвиття не було. І тут би гіпоксія була би виражена. Що стосується вертебральних артерій, то вони за характером свого проходження достатньо захищені відростками, які тут проходять і не постраждають під час навіть стискання.

Мова іде про ретроспективну спробу відновлення процесу, який був 11 місяців до смерті дитини і морфологічний характер якого по кінцевим результатам зміни в мозку довести вже неможливо.

Застосування акушерських щипців або вакуум екстрактора чітко регламентовано і іде по чітким критеріям. Перший це загроза життю матері, коли можна йти на травмування плоду при загрозі життю матері, коли її життя ставиться вище.

В усіх інших випадках є рекомендація, коли їх потрібно застосовувати.

Допитаний в якості експерта ОСОБА_44 , стаж роботы по специальности судебно-медицинского эксперта 38 лет. Начальник Киевского городского бюро судебной медицины. Эксперт высшей категории.

В судебном заседаннии показал, что при проведении данного экспертного исследования експерты столкнулись с целым рядом диагнозов роженицы и плода в последующем. Общепринято считать, что морфологи и патанатомы ставят наиболее точные диагнозы, поскольку все предыдущие диагнозы несут в себе очень много субъективизма, инструментальных погрешностей и тому подобное.

Патанатом, который проводил исследование ребенка, проводил такое исследование практически через год после его рождения. Исследуя ребенка, он установил диагноз «микроцефалия». Каждый диагноз должен иметь свое обоснование и морфологическое проявление. Если говорить о микроцефалии, то они должны ясно и четко уяснить следующее. Под данным диагнозом подразумевается врожденная патология, которая может носить наследственный характер, который может быть следствием различных хромосомных операций, возникающих под действием факторов внешней среды. При этой патологии они отмечают уменьшение размеров костных образований, они ведущие. Если они в норме имеют головку плода в окружности порядка 34-36 см., то при данной патологии окружность головки составляет порядка 25 см. это резко видно, это видит акушер, принимающий плод, это видят неонатолог и педиатр. Это видят все и скрыть это невозможно. Кром того, при сохранности лицевого скилета, отмечается уплощение затылочной части черепа. Он уплощается и идет даже немного скошенный. Скрыть это тоже невозможно.

Однако, в протоколе патанатомического исследования этот момент не отмечался, что позволяет усомниться в диагнозе «микроцефалия». Более того, патанатом в протоколе, где он описывает головку написал, что она нормальной формы и размеров. То есть данный диагноз не подтвержден объективными результатами исследования. Против микроцефалии говорит также тот факт, что женщина при родах травмируется головкой. Головка у плода наиболее массивная часть и проходя родовой канал она травмирует женщину. В данном случае мы имеем разрыв влагалища, переходящий в большую губу, что тоже говорит против микроцефалии. При размере 25 см. этого не произойдет. Далее, если мы обратимся к УЗИ, то на 34-й неделе, а это 8-й месяц, УЗИ дает данные, что головка у плода 31 см. Поэтому ни о какой «микроцефалии» мы говорить не можем. Данный диагноз не подтвержден ни на этапе перенатального расположения плода, данный диагноз не подтвержден разрывом влагалища, и даже на вскрытии, где это должно быть очевидным, таких данных нет.

Поэтому диагноз «микроцефалия» следует считать неподтвержденным и ошибочным. Патанатома очевидно ввел в заблуждение тот факт, что в полости нормального черепа находился мозг, который явно не соответствовал объему этой полости. При норме 850 гр. он составлял лишь 200 гр. и здесь можно говорить об уменьшении объема мозга, не касаясь пока что причин этого. Но это не признак, это следствие «микроцефалии», не ее причина. Поэтому диагноз «микроцефалия» он считает необоснованным.

Вторым диагнозом есть диагноз «пор енцефалия». Данный диагноз весьма древний. Это атрофия полушарий головного мозга где мозг присутствует практически фрагментарно. Образовалась воронка, которая была обращена к поверхности мозга и уходила вглубь мозга, достигая боковых желудочков. Данных изменений на вскрытии патанатом не нашел. Что говорит против диагноза «пор енцефалия» любого генеза, как истинной так и ложной. Поэтому в дальнейшем при патгистологическом исследовании не найдены признаки «пор енцефалии». Для этой патологии характерно втяжение борозд в эту воронку с радиальным их расположением, но этого не отмечается при вскрытии. Для «пор ецефалии» характерно, что эта воронка, этот эффект мозга, он имеет эпиндимарную выстилку. На представленных нам гистологических препаратах мы этого не видим, там нет этой выстилки.

Также при этой патологии отмечается дистопия коры головного мозга в эту воронку, то есть смещение корковых стуктур в белое вещество с нарушение архитектоники головного мозга. Слои мозга там перемешаны. Но этого мы тоже не видим.

Возможно патанатом ошибочно принял расширенный сильвиев водопровод, который находится в стволе головного мозга, за эту кисту с выстилкой, поскольку расширенный водопровод тоже напоминает полость и у него есть выстилка. Поэтому ни макроскопических, ни микроскопических признаков «пор енцефалии» они не отмечаем. Поэтому то что было увидено патанатомом следует трактовать как «поликистозную дегенерацию». Это когда происходит некроз, разрушение тканей головного мозга с последующим формированием полостей кист в полушариях мозга.

Против «пор енцефалии» говорит еще и тот факт, что при данной патологии они имеют деформацию желудочков их систем, 1, 2 желудочков, что явно видно при вскрытии. Здесь этого тоже не отмечается. А отмечаются просто полости в белом веществе правого и левого полушария.

Таким образом второй диагноз «пор енцефалия» является необъективным и не подтвержденным.

Все выше изложенное говорит о том, что вероятно данные заболевания трактованы неправильно исходя из морфологического субстрата, который наблюдался врачом, исходя из их генеза, происхождения. «Пор енцефалия» тоже относится к врожденным патологиям и на своих первых этапах трактовка данного процесса была следующей. Считалось, что происходит тромбоз в системе внутренней сонной артерии с последующими некрозами и образованием этих полостей лейкоподобных, которые уходили и сообщались. То есть это врожденная патология. В последующем, в 1969 году было описано данную патологию как врожденную.

Кроме того, ни при одном исследовании, включаю УЗИ не было выявлено ни каких изменений со стороны головного мозга, каких нибудь генетических обераций. Трижды проводилось УЗД. Причем третье на 34 неделе и если бы эта патология имела место, она была бы обязательно диагностирована при данном методе исследования. И тем более она была бы подтверждена и расширена при проведении соннографии (трижды) и МРТ (дважды). В заключении данных инструментальных исследований никто из врачей даже не намекнул на данный диагноз. А все были единодушны в том, что имеется кистозная трансформация. То есть имеются признаки ишемизации мозга, то есть на каком то этапе мозг не получал кровь. Вследствие этого на лоне обменного русла, микроцепторного русла возникли зоны ишемии. То есть мозг не получает кровь, а если его не питать, то он гибнет. Образуются зоны некроза, которые в дальнейшем редуцируются в кисты. Так что если говорить о чем то, то стоит говорить о кистозных изменениях в головном мозге.

Итак, вероятная неправильность этих двух диагнозов и послужила тем, что клиницисты восприняли данную ситуацию, отбросив совершенно клинические тесты, инструментальные исследования, а остановились на устраивающих их патологиях, которая является врожденной патологией, поскольку тут претензий к ним не может быть никаких. Но это не нашло своего подтверждения.

Теперь что же могло произойти.

Здесь видно скомпенсированную женщину, у которой нет заболеваний, патологий, можно конечно поспорить, что была еррозия шейки матки, но с этим живут и рожают. Что гемоглобин у нее низкий, да, есть анемия 2-й степени, это говорит о том, то в крови матери есть нехватка кислорода и не более. Да, конечно ей 35 лет и в этом возрасте сложно рожать первый раз. Но это совместимо с жизнью и родами при правильном оказании помощи все решится нормально. При наблюдении в женской консультации никаких отклонений от номы в период беременности не отмечается. Проводятся все исследования и УЗИ исследования не находят никаких патологических врожденных изменений со стороны плода. Нормальный, здоровый, хороший плод.

В итоге клиницисты пришли к тому, что имело место обвитие пуповины. Мать и плод соеденины между собой посредством пуповины, по которой движется кровь, идут питательные вещества к ребенку.

Есть так же целый ряд моментов, когда эта связь теряется. Это может быть когда детское место или плацента почему то разъединяется со стенкой матки, к которому она прикреплена. То есть, плацента отходит, и плод не получает кровь. Но никаких данных за преждевременную отслойку плаценты нет в представленной медицинской документации.

Вторым узловым моментом в этой проблеме может быть то, что пуповина перекручивается, пережимается, или еще что то, что практически прекращает поступление крови. Но поскольку пуповину на УЗИ исследовании можно рассмотреть на 16-й неделе, то это трехкратное инструментальное исследование подтверждает отсутствие каких либо изменений в пуповине.

Причиной первого, т.е. обвития может быть многоводие, но и этого УЗИ не подтверждает, т.е. эта причина уходит. Далее имеет значение длинна пуповины. Общепризнанным считается, что длинна пуповины, в среднем, должна быть 50-53 см. у данной роженицы она была 49 см., то есть она была в пределах нормы, что практически ставит под сомнение возможность ее обвития. Короткие пуповины это до 40 см. и длинные это свыше 75 и до метра. То есть по данному признаку женщина попадает в разряд нормы.

Находясь в водной среде плод иногда активно движется, плавает и иногда может попасть в кольца пуповины, получив обвитие, но потом он сам из них выпутывается. Но опять таки, по данным УЗИ у плода нет излишней активности. Более того, поскольку плод растет, то где-то к 32 неделе происходит процесс стабилизации плода. И когда он становится в одну линию с родовым каналом, его подвижность весьма мала. Мы видим УЗИ исследовании на 34 неделе, когда плод уже находится продольно, также нормальное количество воды, и судя по записям, это был опытный узист, поэтому тяжело представить. Чтобы он не увидел обвитие пуповины у нормального ребенка. Незамеченным оно пройти не может.

Более того, в медиинской литературе не рассмтривается одноразовое обвитие пуповины, как угроза развития асфиксии. Здесь нет для этого субстрата. Он, ЮРЧЕНКО, не вправе не верить врачам. Они видят тугое однократное обвитие пуповиной, но все предыдущие УЗИ исследования и отсутствие предпосылок к этому, позволяют с определенной долей скепсиса подойти к этому диагнозу. Наличие околоплодной жидкости, то есть влажной среды способствует как образованию, так и раскручиванию обвития.

Кроме того на пупоивне могут формироваться отдельные узлы, но это тоже должно быть диагностировано на УЗИ и обязательно в родовом зале. Но в данном случае эта патология ни макроскопически, ни инструментально диагностирована не была.

Еще одним вариантом может быть то, что петля пуповины пойдет впереди врезывающейся головки и головка может ее пережать, вследствие чего нарушается кровоснабжение и развивается явление гипоксии.

Все изложенные выше варианты диагностируются, и встречаются примерно в 25 % случаев и обязательно о себе просигнализируют, поскольку организм плода не получает не получает достаточное количество крови и развивается явление гипоксии. И вот ведущим признаком гипоксии является сердцебиение плода, его урежение, должно было произойти во внутриутробный период, в момент его продвижение через родовой канал, а не после того, как головка родилась и вдруг 90 ЧСС. Да уже нечему сдавливаться, все вышло. Все.

Поэтому и диагноз клинический «обвитие пуповины» требует очень глубокого анализа и разбора.

Очень интересно другое, что явления «гипоксии» у ребенка не проявляются за весь период его изгнания до момента пока не родилась головка. Отошедшие прозрачные передние воды лишний раз говорят о том, что не было гипоксии у плода в момент его пребывания в родовых путях матери. Частота сердечных сокращений 138 (пульс) тоже против гипоксии, связанной с пуповиной.

Поэтому по их представлениям произошло следующее. Рождается головка и на этом этапе родовая деятельность останавливается. Нет движения плода, нет потуг. В этой ситуации, что мгновенно должен сделать акушер, так это вывести плечевой пояс из родовых путей, оказав при этом ему ручное родовспоможение, которое проявляется в том, что гинеколог пальцами захватывает плечевой пояс, частично пальцы кладутся на шею и по биомеханике родов, определенными движениями, а не просто по прямой, он извлекает плод. Это достаточно сложная манипуляция и ей надо владеть.

И вот по их представлению, как раз на этом этапе, при неправильном родовспоможении, и произошла вот эта катастрофа.

О неправильном родовспоможении врачи не говорят. Они мягко переходят на очередную потугу и через 5 минут рождается плод. Это те 5 минут, когда врач бездействует. Но именно в эти 5 минут надо было родоразрешать ребенка. И конечно, надо было менять тактику родов.

Да, в их выводах (№65-2013/о (т.1 а/с101-111), есть определенные неточности, которые мы пропустили, он ОСОБА_45 , не вычитал. Конечно, при родившейся головке накладывать щипцы или вакуум екстрактор нет смысла. Надо было просто извлечь ребенка ручным родовспоможеним, что очевидно и делали врачи. Процесс может быть растянут во времени. По их мнению отсутствие проявления гипоксии во втором периоде родов и ее развитие после рождения головки, когда она уже не должна была возникнуть, головка прошла наиболее узкие места таза, и вдруг 90 ЧСС, тоесть сердцебиение плода замедляется. Интернатальних причин такого замедления он, ОСОБА_45 , не видит.

Тут врач, понимая опасность ситуации, начинает оказывать ручное родовспоможение, но к сожалению, врачи тоже могут ошибаться, они тоже могут проводить неправильные манипуляции. Тоесть по их представлению, имело место прижатие сосудисто-нервного пучка шеи с нарушением кровоснабжения мозга. И об этом свидетельствует то, что мы видим в шкале «Абгар». Итак, прижав сосуды шеи, а там есть артериальные и другие сосуды, нервные стволы, сплетения, и из этой зоны также исходят сосуды, идущие в мозг. В этот момент, придавливая сосуды шеи, а кровоснабжение мозга осуществляется за счет внутренней сонной артерии, которая лежит достаточно поверхностно и входит в полость черепа, где разделяется на ряд ветвей и кровоснабжает мозг. Эта артерия очень легко пережимается при здавливании шеи. Там же находится и одноименная вена, которая тоже страдает от этой ситуации. Прижав эти сосуды, мы вызываем гипоксию мозга, поскольку приток крови уменьшается. Кроме того, не надо забывать о венозных сосудах, которые по диаметру и по строению отличаются от артериальных. Венозные более тонкостенные и они более легко, при меньшем усилии перекрываются, в то время как артериальные более толстые, имеют мышечную оболочку и перекрываются большим давлением. Поэтому в данной ситуации страдает не только приток но и отток крови. А из-за страдания оттока не оттекает кровь от мозга и она накапливается в сосудах мозга, усугубляя явление гипоксии, тесть кислородного голодания. Идет отек и набухание головного мозга. Тоесть изменяются функционально на данном этапе структуры головного мозга. Наиболее и на большем уровне страдает в терминальных, конечных отделах, там, где идет обмен на фоне микроцекальторного русла. Вот почему и очаги, которые и формируются вследствии этого страдания, некроза тканей в глубоких слоях, в белом веществе и не тяготеют ни к коре, ни к базальным отделам. Нервные стволы тоже имеют большое значение в формировании этого асфиксического процесса.

В гинекологии выделяют два вида асфиксии белую и синюю. Синие асфиксии проявляют себя в периоде родов, когда нарушение кровотока связано именно с прохождением плода. Прижатие и тому подобные вещи. При этом кожные покровы синие.

Белые асфиксии это сосудистые асфиксии, их развитие сопровождается развитием сосудистого шока, спазмированием сосудов, и при этом возникает ишемизация. Более глубокая брадикардия.

Вот это прижатие и развитие гипоксии не может не отразится на сосудистой стенке. Происходит отек сосудистой стенки, она становится более рыхлой, более легко травмируется. И как следствие этих изменений сосудистой системы мы видим часто нарушение ее целостности и кровоизлияние в мозг. Вот это является тем дополнительным компонентом к усугублению уже развившейся гипоксии.

Тоесть вторым компонентом является кровоизлияние в ткань мозга.

Нарушение гемореалогии в сосудах головного мозга, в …? круге, и все это приводит к тому, что у родившегося ребенка в данном случае они отмечают следующую картину. Существует шкала «Абгар», которая характеризует адапционные возможности ребенка во внешнем мире, тоесть оторваться от матери и нормально жить во внешнем мире. Если нет сокращений сердца, то по сердечно-сосудистой системе ребенку ставится «0». Если сердцебиение существует, но меньше 100, то ставится «1». И свыше 100 ставится «2».

В дыхательной системе при отсутствии дыхания ставится «0». Если поверхностное дыхание, ставится «1». При нормальном дыхании ставится «2».

Далее идет центральная нервная система. Отсутствие тонуса мышц, отсутсивие рефлексов ставится «0». Мозг не включился, не работает. «1» ставится, когда мы видим некоторые признаки, рефлексы, может например чихнуть, но это все слабо выражено, ручки висят, ножки висят. И наконец когда ребенок активно кричит, движется, это «2» балла. Вторая система тестируется по двум признакам - это тонус и рефлексы.

И наконец кожные покровы. Они синие или белые. Синяя или белая асфиксия «0». Синяя это когда кровь не имеет кислорода, кожные покровы синие. Если мы видим такие проявления в области конечностей, то мы можем говорить о «1». Тоесть есть розовые участки кожи, но есть и синие. То есть дыхание еще не адекватное, не сбалансированное. И «2» ставится, когда все покровы розовые.

Теперь о новорожденном. Измерения производятся на 1-й и 5-й минутах после рождения. Из таблицы видно, что сердцебиение «2» балла, то есть свыше 100 и к сердцу претензий нет. Дыхательная система «1», то есть дыхание не адекватно. Оно не достаточно. Из оценки этих трех систем видно, что наиболее пострадала центральная нервная система. Нет рефлексов, нет тонуса. Место развития гипоксии голова. Место сжатия сосудов, которые дают кровь к мозгу. Кожные покровы синюшные. И ребенок набирает «3» балла. Оценивая эти результаты, можно сказать, что ребенок находится в глубокой гипоксии и требует реанимационной помощи на первой минуте. На 5-й минуте те же самые показатели. Сердцебиение «2» балла. Дыхательная система «1», дыхание не изменилось практически за 5 минут. Но возникает интересная вещь. Кожные покровы становятся розовыми. Но при стабильной недостаточности дыхательной системы «1» балл на 1-й минуте и «1» балл на 5-й минуте, почему кожные покровы становятся розовые? Дыхание не стало лучше, в организм не стало поступать больше кислорода, но неонатолог ставит уже «2» балла, суммирует это все и получает «5» балов по шкале «Абгар». Тоесть это ситуация уже не критическая, но ребенок требует пристального внимания, а может быть и оказания и реанимационной помощи. При этом даже на 5-й минуте центральная нервная система молчит. Рефлексы «0», тонус мышц «0».

Вот это все и дало экспертам основание говорить о том, что после рождения головки ребенка произошел какой то сбой в системе кровоснабжения мозга, который не может быть объяснен ни нарушением кровотока по пуповине, поскольку гипоксическое проявление этого должно было проявиться раньше, в родовом канале. А проявились они тогда, когда казалось бы уже все закончилось. То есть проявились они тогда, когда был нарушен кровоток в бассейне внутренних сонных артерий, приведя к глубокой ишемизации головного мозга на уровне микроцерторного русла, с последующим формированием зоны некроза и кровоизлиянием.

Доказательством этого является последующее исследование сонографии, при которых видно кровоизлияния в стенки боковых желудочков мозга. Субэпиндимарные кровоизлияния, что характерно для гипоксии, и является гипоксическим проявлением.

Все выше изложенное позволяет прийти к заключению, что после рождения головки развились явления глубокой гипоксии, которые и вызвали в дальнейшем все те неприятности в виде наличия множественных кист.

Никакой здесь врожденной патологии со стороны черепа, со стороны мозга нет. Это все сигналы гипоксии, связанной с нарушением циркуляции и ишемизации крови. К 5-й минуте это не восстановилось и мозговые структуры претерпели очень тяжелые изменения, что в последующем нашло подтверждение при исследованиях.

Таким образом отбрасывая все возможные варианты, они пришли к выводу о возможной трактовке данной ситуации.

Единственно что непонятно, так это появление розового цвета кожи ребенка, когда сначала кровь была синей, а потом почему то стала алой. То есть появился кислород. Хотя система, которая обеспечивает организм кислородом не изменила своего функционального состояния. И гипоксия так и осталась.

Правда мозг также частично снабжается и из подключичной артерии. От которой отходят на уровне верхнего края щитовидных хрящей две артерии «вертебралис». Позвоночные артерии в районе 7-го шейного позвонка. Только отошли и сразу спрятались в костный остов каналов поперечных отростков. Поэтому их травматизация практически не возможна. Далее через мембрану они войдут в полость черепа, сольются, потом разделятся на правую и левую задние мозговые артерии, войдут в контакт с задней соединительной артерией, сформировав замкнутый круг. Поражение в зоне ареола внутренней сонной артерии, а это лобная, теменная, височная доли, при относительной деструкции в затылочных долях, как раз и подтверждает тот факт, что кровоток не был нарушен полностью в сосудах, кровоснабжающих мозг, а именно в тех сосудах, которые находятся поверхностно, а это внутренняя сонная артерия при относительном страдании системы артерии «вертебралис».

Исходя из этого, они и пришли заключению, что развитие данной ситуации есть задержка в оказании помощи (5 минут).

И в то же время, он, ОСОБА_45 , уверен, что врач не стоял на месте и приступил к ручному родовспоможению и хотел спасти ребенка, но техническая погрешность с пережиманием шеи и привели к глубокой ишемии головного мозга с развитием в дальнейшем зон некроза, резорбции этих зон некроза, формированием поликистоза, с кровоизлияниями под оболочку мозга. И на МРТ исследованиях отмечаются наличие субэпидуральных кровоизлияний, которые тоже компрессионно не улучшали функцию мозга.

Вот такое мнение экспертов.

Те, що він розповів, дещо відрізняється від експертного висновку, а саме відмінності є в схемі, оскільки сама ситуація була обговорена з експертами, зокрема доповідачем. Мабуть експерт не зрозумів тієї думки, яку він до нього доніс, чи не так протлумачив, і вийшло так, що в цій схемі видно певні відмінності від того, що було ним повідомлено в суді.

Так, дійсно, він, ОСОБА_45 , не бачить підстав стверджувати, що в даному випадку була необхідність застосовувати щипці чи вакуум екстрактор, або що був застосований прийом «Кристеллера» і в цьому також схема в експертному дослідженні відрізняється від його пояснень цієї ситуації.

Також не вказував він і на пере розгинання шиї, хоча в дослідженні про це зазначається. Однак цей момент не можна повністю виключати, оскільки патанатом проводив дослідження не відразу після народження, а після майже року після цього. І для того, щоб побачити це через такий період, то треба було прискіпливо і цілеспрямовано вивчати шию новонародженої дитини. Однак патанатом попав в оману мікроцефалії, поренцефалії, і мабуть не звернув увагу на можливий механізм такого розвитку, тим більше, що було одновиткове обвиття пуповиною.

Також він вважає малоймовірним ту обставину, що шкіра дитини стала рожевого кольору наслідком штучної вентиляції легенів, оскільки там було би недостатньо для цього кисню.

Про те, що раптово зупинилася пологова діяльність він, ОСОБА_45 , стверджує на підставі наявної медичної документації (записів лікарів), де вони зазначають, що народилася голівка і вони міняють тактику проведення пологів. Тобто щось іде не так. Цей період (5 хвилин), згідно мед документації ОСОБА_15 спостерігаєте за плодом, не роблячи ніяких записів, що конкретно врна робить.

Накази МОЗ, зокрема 900-й, про які зазначає обвинувачена, носять рекомендаційний характер. Це побажання, це думка більш високих фахівців в галузі медицини з даного питання. Відображення 2-го етап пологів, історія пологів № 396).

17.05 потуги через 1-2 хвилини по 55-60 секунд. Голівка плоду врізується. ЧСС ясна, ритмічна, 138 уд/хв.

Далі - 17.10 потуги через 1-2 хвилини по 50-60 секунд.

Обвинувачена з даного приводу уточнила, що голівка плоду прорізалась. І саме тут фіксується серцебиття 90. За 900-м наказом тільки моніторинг, тобто ніяких дій. Є активна, ефективна пологова діяльність, яка нікуди не зникла, не зупинилась. В наступну потугу народилася голівка, а в наступну потугу народилася дитина.

ОСОБА_45 пояснив, що згідно записів, фаза народження голівки відсутня, виходить, що після врізування зразу народився плід. Експерт має оцінювати записи, а с записів ОСОБА_15 незрозуміло, що ще між врізуванням та народженням була ще одна потуга. Вона не відмічена. Ви переходите з врізування зразу в народження.

ХОМЯК: потуга відмічена як «потуги через 1-2 хвилини». За 5 хвилин 2 потуги. Так пишуться всі історії хвороби.

ОСОБА_45 : можливо це і є особливості ведення документації, однак записів про народження голівки він не бачить. І процес асфікції розвинувся після врізування. Тоді незрозумілий генез. Що сталося? Затягнулась на шиї настільки, що перетиснула?

ОСОБА_15 : пуповина відносно коротка, 49 см., ще на обвиття втрачено біля 10 см. І коли іде народження голівки, нажаль все це може затягтися.

ОСОБА_45 : сама масивна частина плоду завжди була голова і вся патологія при пологах була пов`язана з народженням голівки.

ХОМЯК: у жінки був «кольпіт», і це стало причиною розриву промежини, а не було наслідком нормального розміру голівки, як про це стверджує експерт. Розрив великої губи теж було наслідком «кольпіту». Він знаходився в хронічній стадії і тканини промежини знаходились в стадії склерозування.

ЮРЧЕНКО: рубці склерозування мають в своєму складі колагенові та еластичні волокна. Вони тягнуться і добре тягнуться. Дійсно, при запальних процесах проходять деструктивні зміни в анатомічних структурах, де вони спостерігаються. В даному випадку це «кольпіт» і як запальний процес, він несе в собі періодичність, а саме це загострення процесу, ідуть процеси альтерації, руйнування, інфільтрації, набряку, то в цій ситуації, дійсно супротив цієї тканини буде знижено, бо вона не може розтягнутися і може розірватися по патологічному процесу.

Формування хронічного процесу як раз і визначається тим, що іде процес загоєння, тобто гостроти немає. Є поодинокі запальні ділянки. І колагенові та еластичні рубці вони навпаки більш міцні до розтягнень і витримують більш високі навантаження. Чи вплинуло це на ситуацію при пологах, він не розуміє.

ХОМЯК: це було відображено в історії пологів, і коли жінку оформлювали в приймальному відділенні, акушерка написала, що у жінки «кольпіт». Ми знали про це, і готувалися, брали аналізи виділень із піхви, і результат тримали на наступний день і цей результат був без патологічних змін. У той же час брали аналіз на посів і вже в цьому аналізі був результат росту дріжчових грибків, тобто «дріжчовий кольпіт». Тому після пологів їй було призначено місцеве лікування.

ХОМЯК: патанатом КОРОП стверджував, що він не брав матеріал з «сільвієвого водопроводу». Він про це дуже конкретно стверджував. І тому те, що вважає гістолог НІКІТІН «сільвієвим водопроводом», патанатом вважає «істинною порінцефалією». Чому?

ОСОБА_45 : помилитися вкрай важко, тому що гістологічна будова різних відділів мозку є різною і чітко читається в мікропрепараті. Тому у нього немає підстав не довіряти його патгістологу. Тим більше, що до консультування залучалися і інші фахівці з цих питань, які займаються питаннями нейропатології і їх думки співпали.

Патанатом неправильно встановлює діагнози «мікроцефалії».

І нормальний об`єм черепу не може бути пов`язаний з набряком головного мозку, тому, що там немає набряку. Там є його зменшення до орієнтовно до 200 грам, там немає «гідроцефалії» ні внутрішньої, ні зовнішньої і про це свідчить сонографія. Після розтину це підтверджено. Присутні значні деструктивні процеси. На розтині практично мозку не видно. Є порожнина, порожнина і так далі. Тоненькій корковий слой. І мозок маленькій не тому, що йому заважає рости череп, а він маленькій тому, що він руйнується, втрачається маса, мозок гине. Некроз це каша, вона резорбується і мозок спадається. Це вже наслідок полікістозу, а не того, що анатомічно кістки склепіння черепу не до розвинуті. І пат анатом не написав, що голівка сплощена і є «мікроцефалія», яка стосується ушкодження кісткової тканини, а не мозку. Мозок реагує на це вторинно, а не первинно, тому даних за мікроцефалію тут немає.

Руками допомагали дитині при народженні, оскільки більше немає причин для такої травми. Було спричинено механічне перетискання судинно-нервового пучка шиї в басейні внутрішньої сонної артерії з явищами порушеного відтоку, крововиливами мозку, і весь цей комплекс призвів до ішемізації мозку в глибині з подальшим некрозом, крововиливами, і внаслідок цього зменшення розмірів мозку, не говорячи вже про його функції. Було видно, що навіть на 5-й хвилині функція мозку не відновилася. І в зв`язку з цим по першій хвилині дитина потребувала реанімації.

На 5-й хвилині ми вже бачимо «5» балів по шкалі «Абгар» і формування цієї п`ятірки йому не зрозуміле, оскільки для неї немає підстав, що в свою чергу дозволяє стверджувати, що стан дитини і на 5-й хвилині залишався вкрай важким і потребував реанімаційних заходів. Що і відобразилося на найбільш вразливій частині мозку.

Чи була ефективна реанімація, мабуть так, оскільки дитина залишилась живою.

Процес тиснення на шию дитини в даному випадку є одним з видів механічної асфіксії і це є травма. Зона ішемізації розвивається в короткий проміжок часу, який може вимірятися хвилинами. Залежить також від обсягу ішемизації. Мікроскопічні прояви можуть виникати через тиждень, через два тижні. Наявність паравентрикулярних крововиливів під епендиму та в речовину мозку є ознакою гіпоксичних змін в даній ділянці мозку. Їх виявлення можливе в більш пізній період по відношенню до моменту травматизації. Травма не могла бути спричинена перетисканням пуповини, оскільки таких даних немає, оскільки ознаки ішемії в такому випадку виникли б раніше, інтернатально. В період пологів.

Наслідки після натискання залежать від ступеня натискання. Могло бути поступово, можливо палець змістився, лікар перекинув руку і тут натиснув більше. Важко сказати, але можна говорити про одне, що процес перетискання мав місце у цьому випадку і глибина такого перетискання була значна, що призвела до розвитку гіпоксії. І як бачимо по шкалі «Абгар», то це була глибока гіпоксія. «3» бали, це реанімація, оскільки дитина народилася з необхідністю надання такої допомоги і свідчить про те, що гіпоксичний процес був глибокий, а не поверхневий. Якщо йти по аналогії з дорослими, то це могло зайняти 1-2 хвилини.

У той же час, зважаючи на те, що натискання здійснювалась пальцями, а це м`який предмет, то синець або крововилив мав би з`явитися. Час з`явлення до години. Тобто в першу годину його могло бути не видно. А в подальшому він міг з`явитися. Неонатологи могли побачити цю травму, як би дивилися, побачили і мали би бажання про це зазначити.

Є ще одна дуже цікава річ, це бажання лікарів зазначати все як було. І експерти не претендують на абсолют.

Заслухавши думку учасників судового засідання та беручі до уваги, що для вирішення вказаних питань необхідні спеціальні знання і є обов`язковим призначення експертизи, на підставі викладеного, керуючись ст. 332 КПК України, суд, -

у х в а л и в :
Проведення по кримінальному провадженню № 0001236 за обвинуваченням ОСОБА_4 , яка обвинувачується у вчиненні злочину, передбаченого ч.1 ст.140 КК України комплексної комісійної судово-медичної криміналістичної експертизи доручити експертам-криміналістам Головного бюро судово-медичної експертизи МОЗ України (м. Київ, вул. Оранжерейна, 9).

На вирішення експертам-криміналістам Головного бюро судово-медичної експертизи поставити наступні питання:

1)
- чи дотримано ХОМЯК (з медичної точки зору) порядку дій (тактики прийняття пологів) при прийнятті пологів громадянки КАЛІН, у відповідності до наказу №900 МОЗ України від 27.12.2006 р.?
2) - чи наявні дефекти в даному випадку в наданні медичної допомоги (з медичної точки зору)?
3) - чи наявні медичні показники до зміни «тактики ведення пологів» у ОСОБА_10 (на підставі наданої медичної документації, матеріалів провадження), зокрема застосування вакуум-екстрактора, акушерських щипців при положенні голівки плоду «прорізалась» за 1 2 потуги народиться дитина, за наявності ефективної пологової діяльності?
4) - чи застосовувалось до дитини ОСОБА_14 ручне родовспоможение в останні 5 хвилин пологів до народження, чи потрібні були такі дії в даному випадку і чи потрібно было внаслідок цього змінювати тактику пологів?
5) - чи могло призвести до змін у структурі головного мозку туге обвиття пуповиною навколо шиї дитини ОСОБА_46 .?
6) - чи може бути поступове поглиблення патологічних змін у головному мозку новонародженої ОСОБА_14 наслідком пренатального ураження головного мозку плоду?
7) - чи підтверджується медичною документацією «травма шийного відділу хребта» дитини ОСОБА_46 .?
8) - чи є нестабільність шийного відділу хребта новонародженого травмою хребта?
9) - чи можливе утворення шкідливої мікрофлори у ОСОБА_10 в період першого відходу вод у безводнений період з 01 години 21 березня 2012 р. до пологів?
10) - у випадку наявності інфекційної хвороби дитини ОСОБА_14 , чи є морфологічні підтвердження цього, чи можливо встановити шляхи інфікування?
11) - чи підтверджується наданою медичною документацією активна пологова діяльність ОСОБА_47 .?
12) - чи встановлено у ОСОБА_10 «відсутність або слабкість родової діяльністі» і чи потрібне було підсилення родової діяльності (на підставі наданої медичної документації, матеріалів провадження)?
13) - чи підтверджується наданою медичною документацією, матеріалами провадження застосування пособія «Кристеллера» до ОСОБА_10 під час пологів?
14) - чи можливе виникнення вродженої вади головного мозку дитини ОСОБА_34 у внутрішньоутробному періоді після 34 тижня вагітності до пологів?
15) - що призвело до множинних перивентрикулярних кіст з атрофією головного мозку у дитини ОСОБА_46 .?
16) - чи підтверджується наданою медичною документацією діагноз «Органічне ураження головного мозку в пре та перенатальному періоді» у дитини КАЛІН Д.?
17) - чи може бути діагноз «Органічне ураження головного мозку в пре та перенатальному періоді» наслідком пологів?
18) - в наслідок чого відбулося таке ураження за умови його наявності (вроджена генетична або хромосомна вада, запалення яєчника, родимі плями, гемангіома. «дріжджовий» кольпіт, ерозія шийки матки, дисциркуляторні розлади у плаценті, наявність яких встановлена у ОСОБА_47 .?
19) - чи співпадають клінічний діагноз та паталого-анатомічний діагноз у дитини ОСОБА_46 .?
20) - що стало причиною народження дитини ОСОБА_14 непритомною, з відсутністю м`язового тонусу?
21) - чи могло гипоксичне ураження головного мозку нервової системи в подальшому стати причиною смерті дитини ОСОБА_46 .?
22) - чи була гіпоксична або асфіксична складова під час пологів у дитини ОСОБА_14 і чи можуть вони ускладнити вроджену ваду головного мозку у випадку наявності сукупності цих явищ?
23) - внаслідок чого настала смерть дитини ОСОБА_46 .?
24) - чи в достатньому обсязі, (з урахуванням висновків протоколу патологоанатомічного дослідження №85 від 18.03.13 р. трупу ОСОБА_14 21.03.2012 р/н) за її життя проводилось обстеження з метою діагностування та усунення причин, що призвели до її смерті? Якщо ні, то в чому полягають дефекти в діагностиці та усуненні причин, що призвело до смерті ОСОБА_46 .?
25) У випадку виникнення питань, які не були поставлені на розгляд експертів, однак на думку останніх вони мають значення для встановлення істини по справі, прошу надати відповідь на ці питання.
Надати у розпорядження експертів кримінальне провадження № 1-кп/756/28/15 за обвинуваченням ОСОБА_4 за ч.1 ст.140 КК України, медичну документацію, речові докази.

Попередити експертів про кримінальну відповідальність за ст.ст.384, 385 КК України.

Провадження по справі зупинити до проведення експертизи.

Ухвала підлягає оскарженню в частині зупинення провадження.

Суддя: ОСОБА_48