Справа № 487/2471/18
Провадження № 1-кп/487/39/25
ВИРОК

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

11.03.2025 м. Миколаїв

Заводський районний суд м.Миколаєва, у складі: Головуючого судді ОСОБА_1 , за участю секретарів судового засідання ОСОБА_2 , ОСОБА_3 , ОСОБА_4 , ОСОБА_5 , ОСОБА_6 , розглянувши у відкритому судовому засіданні у залі суду в м.Миколаєві кримінальне провадження внесене до Єдиного реєстру досудових розслідувань за №0002750 від 14.06.2016 відносно:

ОСОБА_7 , який народився ІНФОРМАЦІЯ_1 у с.Кольчине Мукачівського району Закарпатської області, українця, громадянина України, має вищу освіту, одруженого, працюючого на посаді завідувача нейрохірургічного відділення КНП ММР «Міська лікарня швидкої медичної допомоги» , зареєстрованого та проживаючого за адресою АДРЕСА_1 , раніше не судимого,

обвинуваченого у скоєнні кримінального правопорушення (злочину), передбаченого ч.1 ст.140 КК України

Сторони кримінального провадження:

прокурори відділу Миколаївської обласної прокуратури: ОСОБА_8 , ОСОБА_9

потерпіла: ОСОБА_10

представник потерпілої: адвокат ОСОБА_11

захисник: ОСОБА_12

обвинувачений: ОСОБА_7

В С Т А Н О В И В:

Відповідно до обвинувального акту ОСОБА_7 обвинувачується у скоєнні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК УКраїни при наступних обставинах.

ОСОБА_7 , перебуваючи на посаді завідувача відділення нейрохірургії Міської лікарні швидкої медичної допомоги (далі МЛШМД), будучи лікарем-спеціалістом за спеціальністю «Нейрохірургія», обласним позаштатним спеціалістом з нейрохірургії, лікарем з вищою категорією, тобто медичним працівником, на етапі лікування хворого ОСОБА_13 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , в період з 25.03.2016, більш точного часу досудовим розслідуванням не встановлено, по 14:00 год. 29.03.2016, належним чином не виконав свої професійні обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило погіршення стану здоров`я пацієнта та його смерть.

Так, 25.03.2016 о 14:00 год. ОСОБА_7 як обласний позаштатний спеціаліст з нейрохірургії, оцінивши дані дослідження комп`ютерного томографа МСКТ (судини мозку) від 25.03.2016, надав консультацію пацієнту ОСОБА_13 , який перебував на лікуванні у відділенні реанімації та інтенсивної терапії Міської лікарні №1 у важкому стані з діагнозом «Спонтанний САК, внаслідок розриву аневризми правої ПМА» та рекомендував переведення хворого до відділення нейрохірургії МЛШМД, розташованої за адресою: м.Миколаїв, вул.Корабелів, 14В, для оперативного лікування.

Відповідно до Посадової інструкції завідувача відділення нейрохірургії МЛШМД, затвердженої головним лікарем закладу 08.02.2016 (далі Посадова інструкція), з якою ОСОБА_7 ознайомлений 05.02.2016, до його функціональних обов`язків входило: здійснення організації лікувально-профілактичної та адміністративно-господарської діяльності нейрохірургічного відділення (п. 2.1 розділ 2); забезпечення надання якісної нейрохірургічної допомоги, здійснення аналізу стану виконання протоколів/стандартів лікувально - діагностичного процесу (п. 2.3 розділу 2 І); забезпечення своєчасного отримання та зберігання лікарських засобів, приведення медичного оснащення у відповідність табелю оснащення нейрохірургічного відділення (п. 2.6 розділу 2).

Окрім того, відповідно до п. 2.22 розділу 2 Посадової інструкції на ОСОБА_7 покладено обов`язок нести відповідальність за стан роботи відділення та рівень медичного обслуговування хворих.

Згідно з Положенням про головного позаштатного спеціаліста Миколаївської області з нейрохірургії, затвердженим начальником управління охорони здоров`я Миколаївської обласної державної адміністрації 04.01.2012, з яким ОСОБА_7 був ознайомлений, обов`язком останнього є надання пропозицій стосовно державних закупівель та раціонального використання інструментів, виробів медичного призначення, обладнання та апаратури у профільній галузі.

Відповідно до п. «а» ч. 1 ст. 78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» медичні і фармацевтичні працівники зобов`язані сприяти охороні та зміцненню здоров`я людей, запобіганню і лікуванню захворювань, надавати своєчасну та кваліфіковану медичну і лікарську допомогу.

ОСОБА_7 , як лікарю-спеціалісту за спеціальністю «Нейрохірургія» з вищою кваліфікаційною категорією, було достеменно відомо, що згідно з «Уніфікованим клінічним протоколом екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт (Внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)»», затвердженим Наказом МОЗ від 17.04.2014 №275, для виключення аневризматично зміненої судини із мозкового кровотоку пацієнта для профілактики повторної кровотечі необхідно оперативне втручання шляхом мікрохірургічного кліпування або ендоваскулярного втручання. При цьому, стан хворого ОСОБА_13 на момент переведення до МЛШМД дозволяв провести планове оперативне втручання з метою виключення аневризми з кровообігу.

Проте, у порушення вимог Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт (Внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)», п.п. 2.1, 2.3, 2.6 Посадової інструкції, ОСОБА_7 проігнорував встановлений порядок виконання своїх професійних обов`язків в частині забезпечення своєчасної та якісної нейрохірургічної допомоги ОСОБА_13 та виконання протоколів/стандартів лікувально-діагностичного процесу.

Так, 26.03.2016, більш точного часу досудовим розслідуванням не встановлено, ОСОБА_7 з метою не проведення операції ОСОБА_13 вніс корективи до терапії, призначеної лікуючим лікарем з другою кваліфікаційною категорією ОСОБА_14 , направленої на профілактику вазоспазму, які полягали у дводенному введенні хворому ОСОБА_13 протинабрякових медичних препаратів «L-лізін», «Реосорбілакт», «розчин Рінгера».

В подальшому, 28.03.2016 більш точного часу досудовим розслідуванням не встановлено, ОСОБА_7 , як завідувач відділення нейрохірургії, маючи відповідні повноваження, ініціював клінічний розбір у присутності лікарів-нейрохірургів відділення без участі лікуючого лікаря ОСОБА_14 щодо вибору подальшої тактики надання медичної допомоги хворому ОСОБА_13 в умовах закладу, за результатами якого визначено діагноз пацієнта «ГПМК по геморагічному типу САК, внаслідок розриву аневризми ПМА-ПСА» та те, що оперативне втручання пацієнту показане після завершення періоду вазоспазму.

Всупереч поставленому діагнозу, та встановлення у ОСОБА_13 вазоспазму лише в ймовірній формі, без підтвердження його наявності додатковими дослідженнями, ОСОБА_7 не діючи в інтересах хворого, недбало обрав вичікувальну тактику надання медичної допомоги, яка полягала в незабезпеченні надання якісної нейрохірургічної допомоги пацієнту у вигляді оперативного лікування.

До того ж станом на 01.04.2016 у лікувальному закладі обліковувався залишок не використаних кліпсів для прямого виключення церебральних аневризм, закуплених за кошти державного бюджету, у кількості 10 штук, що підтверджується довідкою МЛШМД за № 446/01 -05 від 20.04.2017.

Без проведення необхідного оперативного лікування, яке з огляду на поставлений діагноз було показано ОСОБА_13 , 29.03.2016 о 14:00 год. його стан погіршився від середнього до тяжкого ступеню важкості. Після чого, в цей же день приблизно о 14:05 год. пацієнта переведено з відділення нейрохірургії МЛШМД до реанімаційно-анестезіологічного відділення МЛШМД. Реанімаційні заходи із медикаментозною підтримкою виявилися неефективними. Біологічна смерть ОСОБА_13 констатована 30.03.2016 о 21:30 год.

Згідно з протоколом патологоанатомічного дослідження від 31.03.2016 № 180, причиною смерті ОСОБА_13 є «Цереброваскулярна хвороба. ГПМК по геморрагічному типу. САК в результаті розриву аневризми ПСА. Набряк-набухання з оксиальним вклиненням ствола внаслідок повторного розриву аневризми».

Таким чином, ОСОБА_7 будучи медичним працівником - завідувачем відділення нейрохірургії МЛШМД, лікарем-спеціалістом за спеціальністю «Нейрохірургія», обласним позаштатним спеціалістом з нейрохірургії, лікарем із вищою категорією, єдиним лікарем-оператором аневризм судин головного мозку в Миколаївській області, у період з 25.03.2016, більш точного часу досудовим розслідуванням не встановлено, по 14:00 год. 29.03.2016, маючи можливість застосувати до хворого ОСОБА_13 сучасні методи лікування та використати наявні кліпси для прямого виключення церебральних аневризм в МЛШМД, усвідомлюючи, що хворобливий стан ОСОБА_13 може призвести до тяжких наслідків, у тому числі до смерті, легковажно розраховуючи на їх відвернення, у порушення п. «а» ч.1 ст.78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», п.п.2.1, 2.3, 2.6 Посадової інструкції, не виконав належним чином свої професійні обов`язки, внаслідок недбалого до них ставлення, що виразились в незабезпеченні надання хворому ОСОБА_13 своєчасної та якісної нейрохірургічної допомоги у вигляді оперативного лікування, що призвело до погіршення його стану та смерті.

Дії обвинуваченого органом досудового розслідування кваліфіковано за ч.1 ст.140 КК України, а саме: невиконанні медичним працівником своїх професійних обов`язків, внаслідок недбалого ставлення до них, що спричинило тяжкі наслідки для хворого ОСОБА_13 ..

У судовому засіданні обвинувачений ОСОБА_7 свою провину у скоєні інкримінованого кримінального правопорушення (злочину) не визнав.

Безпосередньо під час допиту в судовому засіданні надав наступні показання.

Вказав, що станом на березен 2016 року працював та на даний час працює на посаді лікаря нейрохірурга, завідуючого відділенням нейрохірургії МЛШМД, у своїй професійній діяльності використовує як вітчизняні так і міжнародні протоколи по наданню медичної допомоги, а також висновки викладені у наукових дослідженнях та працях.

Пояснив, що йому були надані результати дослідження КТ-ангіографії хворого ОСОБА_13 від 25.03.2016 (на носії інформації), після огляду якого на комп`ютері за допомогою спеціальної програми, та візуалізації аневризми, а також на підставі ангістичних даних, які йому повідомили лікарі Міської лікарні №1, щодо наявності у ОСОБА_13 субарахноїдального крововиливу, підтвердженого шляхом проведення люмбальної пункції, він прийняв рішення про переведення хворого з відділенні реанімації та інтенсивної терапії Міської лікарні №1 до відділення нейрохірургії МЛШМД, для оперативного лікування.

До відділення ОСОБА_13 було переведено зі встановленим діагнозом аневризма передньої сполучної мозкової артерії, спонтанний субарахноїдальний крововилив. Стан хворого оцінювався як важкий. По шкалі Ханта-Хесса 3 бали. Також у хворого був наявний виражений вазоспазм, який підтверджувався загальною клінічною симптоматикою хворого, наявністю головної болі, а також дослідженням КТ-ангіоргафії.

З урахуванням свого професійного досвіду та наукових досліджень, стверджував, що субарахноїдальний крововилив у ста відсотків випадків тягне виникнення у хворого вазоспазму різного ступеню виразності.

Зазначив, що відповідно до результатів дослідження КТ-ангіографії, у ОСОБА_13 одна передня мозкова артерія та дві задні сполучні мозкові артерії не візуалізовувалися, що не є можливим анатомічно та є чіткою ознакою вазоспазму. Окрім того в зоні сполучної передньої мозкової артерії були зафіксовані ознаки ішемічних порушень, які є вторинними, що також є результатом вазоспазму. Вважав, що у ОСОБА_13 був вазоспазм 4 ступеню.

Пояснив, що з урахуванням наукових досліджень та світової практики, при розриві аневризми, хворого найкраще оперувати або у найгостріший період (протягом 48-72 годин після розриву) або у період коли стан вазоспазму мине.

Зазначив, що стан ОСОБА_13 по шкалі Ханта-Хесса складав 3 бали, у вказаній групі пацієнтів летальність становить 50 відсотків як з оперативним втручанням так і без такого.

Стан ОСОБА_13 не дозволяв провести ургентне оперативне втручання, оскільки він поступив до відділення у стані розвинутого вазоспазму, найгостріший період після розриву аневризми, у який операційне втручання було б найбільш ефективним було згаяно.

Відмітив, що лише на 11 день, після розриву, у ОСОБА_13 було встановлено наявність аневризми, оскільки два дні хворий провів удома без звернення до медичного закладу, а в подальшому, матір пацієнта не відразу погодилася на проведення люмбальної пункції.

Оперативне втручання у період розвинутого вазоспазму, за його практикою, має завжди негативні наслідки для хворого.

Згідно до практики, що склалася, після найгострішого періоду, пацієнт оперується, за рішенням лікаря, яке приймається з урахуванням стану пацієнта, наявності необхідних інструментів та витратних матеріалів, підготовленості лікаря та оперуючої бригади.

З урахуванням стану хворого, ним було обрано очікувальну тактику, для того, щоб уникнути нанесення більшої шкоди хворому ОСОБА_13 через оперативне втручання, від тої яка могла бути спричинена.

Хворому було призначено медикаментозну терапію, направлену на ліквідацію вазоспазму, по закінченню періоду якого мало бути призначено операцію.

Відмітив, що на момент надходження до відділення, стан хворого ОСОБА_13 дозволяв провести планову операцію, до проведення якої має бути готовий насамперед хірург. У своїй практиці при підготовці до операції, він за допомогою спеціальної комп`ютерної програми проводить трьохмірну реконструктивну ангіографії, направлену на розробку моделі, визначення специфічних параметрів аневризми, шляхи підходу до неї, які б дозволяли провести оперативне втручання найбільш ефективно, зокрема визначає кількість кліпс їх розмір, форму та види. Проведення даної підготовки займає не один день.

Станом на 28.03.2016, стан вазоспазму у хворого залишався, про що свідчать клінічні прояви пацієнта за період з 25 по 28 березня 2016 року, а саме: головний біль, нудота, запаморочення, про що відмічено у медичній карті ОСОБА_13 , а також дані КТ-ангіографії за 25.03.2016.

Зазначив, що аналізи крові, зокрема на згортання, не призначалися ОСОБА_13 , оскільки вказані дослідження проводяться за день максимум за два дні до операції, з метою визначення дійсного стану пацієнта. Проведення ж хворому ОСОБА_13 планової операції призначено не було. Інші аналізи, були проведені у Міській лікарні №1 та при надходженні хворого до нейрохірургічного відділення та були актуальними.

Відмітив, що селективна ангіографія по Сельдінгеру, про необхідність проведення якої, з метою дообстеження хворого, зазначено експертами у Висновку №122/23 від 21.06.2024, зазвичай проводиться при проведенні ендоваскулярного лікування, та не дає три д картини, яку дає КТ-ангіографії, при проведенні відкритого оперативного втручання. Окрім того, станом на березень 2016, дане дослідження у МЛШМД не проводилось.

Окремо відмітив, що одним з досліджень, які проводяться з метою встановлення вазоспазму є транскраніальна доплерографія, однак станом на 2016 рік вказане дослідження у МЛШМД не проводилося, по причині не забезпечення лікувального закладу відповідним обладнанням та наявності фахівця з його проведення.

Вказав, що первинний розрив аневризми у ОСОБА_13 , з урахуванням симптомів та анамнезу викладених у історії хвороби Міської лікарні №1, мав місце 14.03.2016. При цьому відбувся розрив мішкоподібної аневризми передньої сполучної артерії між двох сегментів: а-1 та а-2.

Стан здоров`я ОСОБА_13 погіршився 29.03.2016, згідно до симптоматики описаної у медичній картці, по причині повторного розриву аневризми, та на той момент проведення операції було не можливо.

Пояснив, що лікуючий лікар це збірне поняття, яке включає у себе визначення, що це лікар, який безпосередньо займається лікуванням певного пацієнта.

У практиці діють посадові інструкції лікаря-ординатора та чергового лікаря, посадової інструкції лікуючого лікаря не існує.

За кожним пацієнтом у відділенні закріплюється лікуючий лікар, поза робочим часом якого, його обов`язки виконує черговий лікар.

Особисто він стає лікуючим лікарем пацієнта з моменту проведення операції.

Зазначив, що до його обов`язків як завідуючого відділенням та обласного позаштатного спеціаліста з нейрохірургії не входить визначення обсягу та послідовності проведення лікування пацієнтів відділення нейрохірургії МЛШМД.

Лікуючим лікарем хворого ОСОБА_13 був ОСОБА_14 ..

Як лікуючим лікарем, ОСОБА_14 при надходженні хворого ОСОБА_13 до відділення було здійснено відповідний запис щодо підготовки хворого до планової операції, що передбачає медикаментозне лікування. Рекомендації лікуючого лікаря щодо медикаментозного лікування, під час знаходження ОСОБА_13 на лікуванні у відділенні, були виконані.

Як завідуючий відділенням, він має право давати рекомендації та корегувати лікування пацієнтів, проте лікуючий лікар може не погодитися з ними.

Історія хвороби не містить записів лікаря ОСОБА_14 щодо незгоди та зміни тактики лікування, яку було визначено ОСОБА_13 за результатами клінічного розбору, який мав місце 28.03.2016.

При цьому, лікуючий лікар ОСОБА_14 , не звертався до нього з пропозицією терміново призначити та провести операцію ОСОБА_13

29.03.2016, з моменту погіршення стану ОСОБА_13 , функції його лікуючого лікаря виконував ОСОБА_15 , а після переведення хворого до реанімаційного відділення лікарі реаніматологи.

Після переведення ОСОБА_13 в реанімаційне відділення, йому надавалась інтенсивна терапія, відповідно до його стану.

Історія хвороби ОСОБА_13 не містить записів за 29 та 30 березня 2016 року, щодо призначення проведення операції ні лікаря ОСОБА_15 , ні лікарів реаніматологів.

Вказав, що на той час у відділенні були в наявності 11 кліпс, однак вони за своїми формами та розмірами не підходили для використання при проведенні оперативного втручання ОСОБА_13 .. Наголошовував на тому, що для початку проведення операції, у розпорядженні хірурга має бути не менше 30-50 кліпс. Одночасно зазначив, що у разі прийняття рішення про проведення операції ОСОБА_13 , наявність кліпс була б забезпечена.

Цивільний позов не визнав у повному обсязі.

Відповідно до ст. 2 КПК завданнями кримінального провадження є захист особи, суспільства та держави від кримінальних правопорушень, охорона прав, свобод та законних інтересів учасників кримінального провадження, а також забезпечення швидкого, повного та неупередженого розслідування і судового розгляду з тим, щоб кожний, хто вчинив кримінальне правопорушення, був притягнутий до відповідальності в міру своєї вини, жоден невинуватий не був обвинувачений або засуджений, жодна особа не була піддана необґрунтованому процесуальному примусу і щоб до кожного учасника кримінального провадження була застосована належна правова процедура.

Статтею 17 Закону України «Про виконання рішень та застосування практики Європейського Суду з прав людини» від 23.02.2006 року передбачено, що «при розгляді справ суди застосовують Конвенцію та практику Суду як джерело права».

Стаття 6 Конвенції про захист прав і основних свобод людини, яка ратифікована Україною і є частиною її національного законодавства, гарантує кожній людині при висуненні проти неї будь-якого кримінального обвинувачення право на справедливий суд. Суд повинен відповідати вимогам незалежності та безсторонності.

Судовий розгляд визнається справедливим за умови забезпечення рівного процесуального становища сторін, що беруть участь у спорі.

Згідно ч. 2 ст. 19 Конституції України органи державної влади та органи місцевого самоврядування, їх посадові особи зобов`язані діяти лише на підставі, в межах повноважень та у спосіб, що передбачені Конституцією та законами України.

Положеннями ч. 3 п. 3 ст. 129 Конституції України, передбачено, що забезпечення доведеності вини є одним із конституційних принципів судочинства.

Відповідно до роз`яснень, що містяться у п.19 постанови Пленуму Верховного Суду України № 9 від 1 листопада 1996 року «Про практику застосування Конституції при здійсненні правосуддя» визнання особи винною у вчиненні злочину можливо лише за умови доведеності її вини.

Згідно п. 10 ч. 1 ст.7, частин 1,2,4 ст.17 КПК України особа вважається невинуватою у вчиненні кримінального правопорушення і не може бути піддана кримінальному покаранню, доки її вину не буде доведено у порядку, передбаченому цим Кодексом, і встановлено обвинувальним вироком суду.

Ніхто не зобов`язаний доводити свою невинуватість у вчиненні кримінального правопорушення і має бути виправданим якщо сторона обвинувачення не доведе винуватість даної особи

Це положення передбачено й пунктом 2 статті 6 «Конвенції про захист прав людини та основоположних свобод» в якому зазначено, що кожен обвинувачений у вчиненні кримінального злочину вважається невинним, до тих пір, поки його винність не буде встановлена в законному порядку.

Розумний сумнів - це такий непереборний сумнів, який залишається у слідчого, прокурора, слідчого судді, суду щодо винуватості обвинуваченого чи підсудного після всебічного, повного і об`єктивного дослідження обставин справи. Наявність розумного сумніву щодо обґрунтованості обвинувачення не дозволяє будь-якій неупередженій людині визнати обвинуваченого винним.

При цьому, як передбачає ч. 6 ст. 22 КПК України, суд, зберігаючи об`єктивність та неупередженість, створює необхідні умови для реалізації сторонами їхніх процесуальних прав та обов`язків.

У п. 146 справи «Барбера, Мессегуе и Джабардо проти Іспанії» від 06 грудня 1998 року Європейський Суд з прав людини зазначив, що принцип презумпції невинуватості вимагає, серед іншого, щоб, виконуючи свої обов`язки, судді не розпочинали розгляд справи з упередженої думки, що підсудний вчинив злочин, який йому ставиться в вину; обов`язок доказування лежить на обвинуваченні, і будь-який сумнів має тлумачитися на користь обвинуваченого.

Відповідно до вимог статті 370 КПК України, судове рішення повинно бути законним, обґрунтованим і вмотивованим.

За змістом частини 3 статті 62 Конституції України, обвинувачення не може ґрунтуватися на доказах, одержаних незаконним шляхом, а також на припущеннях, усі сумніви щодо доведеності вини особи тлумачаться на користь такої особи.

Отже, суд може ухвалити обвинувальний вирок лише в тому випадку, коли винуватість обвинуваченої особи доведено поза розумним сумнівом.

Дослідивши у ході судового слідства усі зібрані органом досудового розслідування докази, показання потерпілої, свідків а також висновки судово-медичних експертиз, проведення яких було призначено під час судового розгляду кримінального провадження, у їх сукупності, надавши їм оцінку, відповідно до вимог ст.94 КПК України, суд приходить до висновку, що стороною обвинувачення не доведено вчинення ОСОБА_7 кримінального правопорушення (злочину), передбаченого ч.1 ст.140 КК України.

Мотиви з яких суд відкидає докази обвинувачення:

Відповідно до статті 91 КПК України, у кримінальному провадженні підлягають доказуванню: у тому числі подія кримінального правопорушення (час, місце, спосіб та інші обставини вчинення кримінального правопорушення); винуватість обвинуваченого у вчиненні кримінального правопорушення, форма вини, мотив і мета вчинення кримінального правопорушення.

Обов`язок доказування обставин, передбачених статті 91 цього Кодексу, у відповідності до положень частини 1 статті 92 КПК України, покладається на слідчого та прокурора.

У відповідності до ч.1 ст.94 КПК України, зокрема, суд за своїм внутрішнім переконанням, яке ґрунтується на всебічному, повному й неупередженому дослідженні всіх обставин кримінального провадження, керуючись законом, оцінюють кожний доказ з точки зору належності, допустимості, достовірності та взаємозв`язку для прийняття відповідного процесуального рішення.

Усі сумніви щодо доведеності обвинувачення, якщо їх неможливо усунути, повинні тлумачитися на користь обвинуваченого. Коли зібрані у справі докази не підтверджують обвинувачення і всі можливості збирання додаткових доказів вичерпані, суд зобов`язаний постановити виправдувальний вирок.

На підтвердження пред`явленого ОСОБА_7 обвинувачення у невиконанні медичним працівником своїх професійних обов`язків, внаслідок недбалого ставлення до них, що спричинило тяжкі наслідки, а саме смерть хворого ОСОБА_13 , стороною обвинувачення суду надано наступні докази.

У судовому засіданні було допитано потерпілу та за клопотанням сторони обвинувачення проведено допит свідків.

Покази потерпілої ОСОБА_10 , яка при допиті в судовому засіданні пояснила, що є матір`ю ОСОБА_13 , ІНФОРМАЦІЯ_2 .

14.03.2016, у вечері стан сина погіршився. Піднявся тиск, з`явилися головний біль, відчуття тривожності та блювота. Вони викликали швидку допомогу, по приїзду, лікарі стабілізували стан сина та запропонували госпіталізацію до лікарні. Однак вони відмовилися, оскільки був пізній час, а отже у лікарні сину не надали б допомоги, окрім того, через головний біль, йому було важко спуститися до карети швидкої допомоги.

Наступного дня вони викликали дільничого лікаря, який оглянувши сина, порекомендував звернутися до невропатолога та кардіолога.

16.03.2016, вони звернулися до лікарів у поліклініку. Невропатолог викликала швидку та сина госпіталізували до судинного відділення Міської лікарні №1.

У відділенні ефективної медичної допомоги сину не надавали, лише збивали тиск та температуру. Приблизно 17 чи 18 березня 2016 року сину зробили люмбальну пункцію, за результатами якої встановили діагноз розрив аневризми судини головного мозку.

З 21.03.2016 сина перевели до реанімаційного відділення, де лікарі стабілізували його стан.

В послідуючому у МЛШМД провели томографічне дослідження, з результатами якого вона звернулася на прийом до лікаря ОСОБА_7 , який повідомив, що сину потрібна термінова операція, для проведення якої його необхідно перевезти до нейрохірургічного відділення.

Зазначила, що мала намір перевезти сина до лікарні у м.Київ чи м.Одесу, однак обвинувачений переконав її госпіталізувати його саме до нейрохірургічного відділення МЛШМД, мотивуючи тим, що з урахуванням стану здоров`я сина, його транспортування є небезпечним, окрім того у інших лікарнях операції вартують значно дорожче.

Відмітила, що у сина в дитинстві, була черепно-мозкова травма, яка була пролікована та в подальшому, приблизно до 13-14 років, син був під спостереженням лікарів. В дорослому віці син не хворів. Однак, у 2015 року, з метою увільнення від служби в армії, син пройшов КТ дослідження з результатами якого, вони зверталися до ОСОБА_7 за консультацією.

Сина госпіталізували до нейрохірургічного відділення 25.03.2016 у другій половині дня. ОСОБА_7 пообіцяв провести операцію через два дні, за цей час до лікарні мали бути доставлені кліпси, необхідні для її проведення. Вартість кліпс становила 250-300 євро за одиницю, та вона мала оплатити їх, шляхом перерахування на рахунок, який мав зазначити обвинувачений. Стверджувала, що ОСОБА_7 зазначав, що для проведення операції необхідно 2-3 кліпси, а не та кількість про яку він зазначав у своїх показах.

Госпіталізацію сина до відділення проводив лікар ОСОБА_14 , який і був його лікуючим лікарем. Під час госпіталізації лікар ОСОБА_14 сина взагалі не оглядав, а про його стан запитував у неї.

На наступний день ОСОБА_7 приходив допалати та зробив сину призначення. Стверджувала, що всі призначення по медикаментозному лікуванню робив саме обвинувачений, а не лікуючий лікар. Саме ОСОБА_7 повідомляв їй про хід лікування сина, з лікарем ОСОБА_14 з цього приводу вона не спілкувалася.

28.03.2016, ОСОБА_7 повідомив їй, що операція відкладається, так як відсутні кліпси, та він планує її провести через неділю.

Стверджувала, що обвинувачений не повідомляв їй про наявність у сина вазоспазму, та що це є протипоказанням до оперативного втручання.

29.03.2016 син зателефонував їй та повідомив про погіршення стану здоров`я. По приїзду до лікарні, вона побачила, що сину у палаті медичні сестри ставлять крапельниці, лікарів поряд не було. Вона зателефонувала ОСОБА_7 , однак на дзвінок він не відповів.

Ближче до вечора стан сина погіршився та його перевели до реанімаційного відділення, де на її переконання, йому не надали належної медичної допомоги, внаслідок чого він помер ІНФОРМАЦІЯ_3 .

Цивільний позов підтримала в редакції від 05.11.2024. Просила стягнути зі ОСОБА_7 1 000 000 в рахунок відшкодування моральної шкоди та 132 354,55 грн. в рахунок відшкодування матеріальної шкоди.

Розмір матеріальної шкоди визначила з витрат на придбання медичних препаратів за час перебування сина в реанімаційному відділенні МЛШМД з 29 по 30 березня 2016 року у розмірі 64967 грн. та витрат на поховання сина та облаштування місця поховання (встановлення пам`ятника) у розмірі 67387 грн.

Щодо стягнення витрат на придбання медичних препаратів вказала, що на її переконання, належне виконання ОСОБА_7 своїх професійних обов`язків, виключило б необхідність проведення реанімаційних заходів, та як наслідок невиправданих трат на придбання ліків.

В обґрунтування моральної шкоди, вказала, що внаслідок смерті сина, який мав відносно стабільне здоров`я, працював та вносив свій вклад в забезпечення сім`ї, їй було завдано значної моральної шкоди, пов`язаної з втратою сина та можливістю отримувати любов, повагу та матеріальну підтримку.

Зазначила, що в наслідок смерті єдиного сина, який був її гордістю, надією та сенсом життя, пережила тривалі душевні страждання, які призвели до значного погіршення стану її здоров`я, внаслідок стресу вона почала хворіти на цукровий діабет, різко знизилась гострота зору, розвинулася глаукома.

Покази свідка ОСОБА_16 , яка під час допиту в судовому засіданні пояснила, що працює завідуючою судинно-неврологічним відділенням Міської лікарні №1. 16.03.2016 о 14-20 год. до відділення поступив хворий ОСОБА_13 у важкому стані з діагнозом субарахноїдальний крововилив.

Після госпіталізації, ОСОБА_13 було призначено медикаментозне лікування передбачене протоколами про надання медичної допомоги, при встановленому діагнозу.

17.03.2016 хворому було проведено КТ дослідження на якому аневризму не виявили, але виявили ознаки ішемії мозку, що і свідчило про наявність вазоспазму.

З метою підтвердження діагнозу потрібно було провести люмбальну пункцію, яку за згодою матері хворого провели 18.03.2016 о 13-30 год., оскільки зранку цього дня від проведення дослідження вона відмовилася.

В результаті, вказаним дослідженням було підтверджено діагноз субарахноїдальний крововилив.

Стан хворого ОСОБА_13 залишався стабільно важким, симптоматика зберігалася, у зв`язку з чим 21.03.2016 його було переведено до реанімаційного відділення Міської лікарні №1.

Під час перебування хворого у реанімаційному відділенні, ОСОБА_13 було призначено КТ-ангіографію судин головного мозку, яку було проведено у МЛШМД.

За результатами дослідження встановлено аномалію розвитку судин головного мозку та аневризму. З урахуванням встановленого діагнозу, ОСОБА_13 було переведено до нейрохірургічного відділення МЛШМД.

Переведення хворого було узгоджено між завідуючими відділень, а саме нею та ОСОБА_7 , в телефонному режимі.

ОСОБА_13 переводився до нейрохірургічного відділення по рекомендації лікаря ОСОБА_7 для проведення оперативного лікування.

Хворий ОСОБА_13 переводився до нейрохірургічного відділення у важкому стані для подальшого лікування, тактику якого визначає безпосередньо лікар нейрохірург.

Зазначила, що вазоспазм є наслідком субарахноїдального крововиливу під оболонки головного мозку. Його наявність може бути встановлена шляхом КТ-ангіографії, доплерного сканування судин, при огляді лікаря окуліста.

Під час перебування у Міській лікарні №1 у ОСОБА_13 було встановлено наявність вазоспазму на підставі КТ дослідження, у зв`язку з чим і було призначено відповідні медичні препарати. Відсутність у записах лікаря офтальмолога посилання на наявність у хворого ознак вазоспазму, як і взагалі записів щодо цього у медичній карті хворого, не спростовує його наявність у ОСОБА_13 ..

Покази свідка ОСОБА_17 , який при допиті у судовому засіданні пояснив, що працює завідувачем відділення інтенсивної терапії Міської лікарні №1.

21.03.2016, до відділення був переведений хворий ОСОБА_13 у важкому стані.

Даних щодо наявності у ОСОБА_13 вазоспазму у медичній карті зафіксовано не було.

25.03.2016 в умовах МЛШМД ОСОБА_13 було проведено КТ-ангіографію судин головного мозку та підтверджено діагноз субарахноїдальний крововилив, мішотчаста аневризма правої сполучної артерії.

З урахуванням встановленого діагнозу ОСОБА_13 було переведено до нейрохірургічного відділення МЛШМД для проведення подальшого лікування.

На момент переведення до нейрохірургічного відділення стан ОСОБА_13 відповідно до записів у медичній карті, залишався важким.

Покази свідка ОСОБА_18 , який при допиті у судовому засіданні пояснив, що працює лікарем нейрохірургом МЛШМД.

Зазначив, що безпосередньо він не приймав участі у лікуванні ОСОБА_13 .

Вказав, що був присутнім у кабінеті завідуючого відділенням ОСОБА_7 під час його спілкування з матір`ю хворого ОСОБА_13 .. При спілкуванні вона показала знімки КТ дослідження, ознайомившись з якими, ОСОБА_7 повідомив про необхідність проведення операції, У свою чергу він також оглянув результати дослідження та підтримав думку, щодо необхідності оперативно лікування.

Пояснив, що не пам`ятає, щоб під час вказаної розмови обговорювалося питання придбання потерпілою кліпс. Повідомив, що у практиці, кліпси для проведення операцій у невеликій кількості закупляються за бюджетні кошти, але в основному за кошти хворих.

Зазначив, що потерпіла дійсно висловлювала бажання перевести хворого до медичного закладу в інше місто, при цьому ОСОБА_7 роз`яснив їй ризики транспортування хворого на далекі відстані.

Вказав, що не пам`ятає, чи говорив ОСОБА_7 потерпілій про наявність у хворого вазоспазму.

Відмітив, що в послідуючому, спільно зі ОСОБА_7 переглядали запис КТ-ангіаграфії хворого ОСОБА_13 , на якому дійсно було зафіксовано наявність вазоспазму.

Стверджував, що проведення операції у період розвинутого вазоспазму, є небезпечним для пацієнта. Період вазоспазму в основному діє протягом трьох тижнів від моменту розриву.

Покази свідка ОСОБА_19 , яка під час допиту в судовому засіданні пояснила, що є рідною сестрою ОСОБА_13 ..

Від матері їй стало відомо, що 14.03.2016 увечері брату стало зле, та вони викликали швидку медичну допомогу, лікарі якої стабілізували його стан.

В послідуючому брат проходив лікування у Міській лікарні №1 у період з 16 по 24 березня 2016 року. В період проходження лікування йому було встановлено діагноз субарахноїдальний крововилив.

Після проведення КТ дослідження, було прийнято рішення, щодо переведення брата до нейрохірургічного відділення МЛШМД для проведення операції.

Стверджувала, що на час переведення до МЛШМД, брат почував себе добре.

Зазначила, що особисто три рази спілкувалася зі ОСОБА_7 , а саме 24 та 25 березня 2016 року та одну дату точно не пам`ятає.

Під час спілкування обвинувачений наполягав на переведенні брата до відділення нейрохірургії для проведення операції. Точну дату якої не називав, однак зазначав, що її можна буде провести через декілька днів, після переводу, та за необхідності навіть вночі

Вказала, що ОСОБА_7 повідомив їм про необхідність придбання кліпс, шляхом перерахування грошових коштів на банківську карту, однак їх кількість та вартість не називав.

Потім обвинувачений повідомив, що операція відкладається, однак не сказав на який час.

Пояснила, що вони з матір`ю, хотіли перевести брата у іншу лікарню в інше місто, однак ОСОБА_7 всіляко відмовляв їх, посилаючись на те, що у інших лікарнях, операцію проводять у інший спосіб, який у ситуації з братом не є доцільним.

Зазначила, що відвідувала брата кожного дня, у вихідні він говорив, що почуває себе добре, а у понеділок став скаржитися на свій стан, який погіршився після початку лікування у відділенні.

Вказала, що ОСОБА_14 був призначений лікуючим лікарем її брата, однак усі призначення робив ОСОБА_7 про це їй відомо зі слів самого ОСОБА_14 а також матері та брата.

У той день коли обвинувачений повідомив їм про те, що операція відкладається, він зазначав про можливу наявність вазоспазму, однак не вказав якими дослідженнями він встановлений.

Стан здоров`я брата різко погіршився 29.03.2016, про це їй стало відомо зі слів матері. Брата перевели до реанімації, де він ІНФОРМАЦІЯ_3 помер.

Покази свідка ОСОБА_20 , який під час допиту в судовому засіданні пояснив, що працює лікарем нейрохірургом у МЛШМД.

Зазначив, що не був лікуючим лікарем ОСОБА_13 , однак йому відомо про перебування вказаного хворого на лікуванні у відділенні.

Підтвердив, той факт, що 28.03.2016 приймав участь у клінічному розборі лікарів з приводу хворого ОСОБА_13 ..

Ознайомившись у судовому засіданні з медичною карткою хворого ОСОБА_13 , свідок зазначив, що хворий поступив до відділення у період розвинутого вазоспазму, про що свідчили результати КТ-ангіографії та клінічні прояви у хворого, а саме ригідність м`яз, головний біль, світлобоязнь.

Вказав, що не може точно сказати чи був присутній лікар ОСОБА_14 на клінічному розборі, як і не пам`ятає хто був ініціатором його проведення.

Зазначив, що медичні призначення лікаря ОСОБА_14 відповідали встановленому ОСОБА_13 діагнозу, та були направлені на зняття набряку, зупинення кровотечі.

Наголосив на тому, що для проведення операції необхідно не менше тридцяти кліпс. Чи були в наявності кліпси у відділенні станом на березень 2016 року йому не відомо.

Вказав, що з врахуванням початку хвороби 14.06.2016, ОСОБА_13 поступив до відділення нейрохірургії у період розвинутого вазоспазму, та проведення операції на той момент було не можливим, оскільки в процесі її проведення хворому могла бути завдана більш тяжка шкода.

Пояснив, що рішення про проведення операції приймає лікуючий лікар спільно з завідуючим відділенням, про що подається заявка керівництву лікарні.

Зазначив, що протипоказаннями до проведення лікування це важкий стан пацієнта та період вазоспазму.

Прокази свідка ОСОБА_21 , яка під час допиту в судовому засіданні пояснила, що працює старшою медичною сестрою у відділенні нейрохірургії МЛШМД. У своїй роботі керується посадовою інструкцією та підпорядковується завідуючому відділенням, головній медсестрі та головному лікарю МЛШМД.

Пояснила, що кліпси для кліпування аневризми судин головного мозку надходять до відділення через централізовані поставки та обліковуються у спеціальному журналі. Кожного місяця подається звіт про використані кліпси та їх залишок у відділенні. До її повноважень не входить подання заявок на поставку кліпс. В силу своїх обов`язків вона лише повідомляє завідувача про наявність чи відсутність медпрепаратів та витратних матеріалів.

Згідно до журналу обліку залишку та використання кліпс у нейрохірургічному відділенні у період з 25 по 29 березня 2016 року обліковувалася 12 кліпс, придбаних за бюджетні кошти.

Кліпси які обліковуються у відділенні, видаються лікарю в цілях проведення операції, за його усним запитом. У свою чергу, вона вносить до журналу відомості, щодо дати їх видачі, номеру історії хвороби пацієнта та дані лікаря.

Зазначила, що не пам`ятає чи зверталися до неї у період з 25 по 29 березня 2016 року будь-хто з лікарів та працівників відділення з запитом про надання кліпс для кліпування аневризми судин головного мозку для проведення операції хворому ОСОБА_13 .

Вказала, що їй невідомі обставини щодо знаходження хворого ОСОБА_13 у відділенні та його смерті.

Покази свідка ОСОБА_22 , який під час допиту в судовому засіданні пояснив, що працює лікарем нейрохірургом у МЛШМД.

Ознайомившись з медичною картою хворого ОСОБА_13 , підтвердив наявність свого підпису, що підтверджує факт його участі 28.03.2016 у клінічному розборі, під час якого у хворого підтверджено наявність розвинутого вазоспазму, що виключало проведення оперативного втручання.

Вказав, що до вказаного висновку вони з колегами прийшли дослідивши результати КТ-ангіографії (знімки та запис на диску) а також оцінивши стан хворого ОСОБА_13 ..

У практиці, в більшості випадків, клінічний розбір проводиться по ініціативі лікуючого лікаря.

Рішення про проведення операції приймають спільно лікуючий лікар та завідувач відділенням.

Стверджував, що стан вазоспазму у хворого пряме протипоказання до оперативного втручання.

Наявність вазоспазму у хворого визначається його станом та клінічними даними, а підтверджується шляхом проведення КТ-ангіографії, яка має бути проведена на початку хвороби та через певний період її протікання. Лікар нейрохірург у практиці особисто досліджує запис на диску, знімки та не опирається на результат, викладений лікарем рентгенологом у письмовому висновку.

Пояснив, що вазоспазм починається з моменту захворювання, у випадку з хворим ОСОБА_13 14.03.2016.

В послідуючому, для підтвердження стану судин хворого, 25.03.2016 було проведено КТ-ангілграфію, результати якої підтвердили продовження періоду існування вазоспазму.

Пояснив, що у практиці кліпси для проведення як планових так і ургентних операцій замовляють у торгових представників, які і доставляють їх лікарю.

Покази свідка ОСОБА_14 , який під час допиту в судовому засіданні пояснив, що працює лікарем нейрохірургом у МЛШМД. До його обов`язків входить надання ургентної та планової нейрохірургічної медичної допомоги мешканцям м.Миколаєва та Миколаївської області. Його безпосереднім керівником є завідувач нейрохірургічного відділення ОСОБА_7 ..

Станом на березень 2016 року він був черговим лікарем нейрохірургом МЛШМД та до його обов`язків входило надання ургентної медичної допомоги, тобто проведення оперативних втручань а також призначення медикаментозного лікування у невідкладних випадках.

На той час він не мав права проводити операції з кліпування аневризми судин головного мозку. У медичному закладі операції даного виду проводив лише завідуючий відділенням ОСОБА_7 ..

Вказав, що хворий ОСОБА_13 був доставлений до відділення з Міської лікарні №1 каретою швидкої медичної допомоги у середньому ступеню тяжкості з діагнозом гостре порушення мозкового кровообігу по геморагічному типу субарахноїдальний крововилив. Переведення пацієнта було узгоджено зі ОСОБА_7 з метою оперативного лікування.

Хворий був доставлений до медичного закладу у супроводі матері. Він, як черговий лікар відділення, у прийомному покої оформив документи, зробив кардіограму та хворого перевели до палати.

Надалі він був лікуючим лікарем ОСОБА_13 . Наголосив на тому, що з самого початку склалися у якісь мірі складні відносини з матір`ю хворого, яка відмовляла сина підписувати згоду на лікування.

Як лікуючим лікарем ОСОБА_13 , ним проводилися заходи направлені на підготовку хворого до операції.

Вказав, що підготовкою пацієнта до операції є стабілізація його стану та основних показників, яка здійснюється шляхом призначення медикаментозного лікування, як то і було зроблено у випадку з ОСОБА_13 .

Вважав що проведення досліджень, не входить до сукупності дій направлених на підготовку пацієнта до операції.

Оглянувши медичну карту ОСОБА_13 вказав, що з метою підготовки хворого до операції здійснювався контроль артеріального тиску, а також при його надходженні до відділення, 25.03.2016 були призначені медичні препарати направлені на профілактику та лікування вазоспазму, а саме: немотан, папаверин, анальгін, кетанов, демидрол.

Відмітив, що у медичній карті за 26.03.2016, є запис виконаний почерком ОСОБА_7 щодо призначення реосорбілакту, розчину рінгера та лізину на фізрозчині. Прийом вказаних медичних препаратів направлений на коригування реології крові. В подальшому він, як лікуючий лікар, у дане призначення змін не вносив.

Пояснив, що не вносив у картку ОСОБА_13 запис про вазоспазм, оскільки це звичайний супутній стан при вказаному захворюванні та на його думку, не потребує окремого зазначення.

Враховуючи останні міжнародні дослідження при встановленому діагнозі, та не проведені операції протягом трьох дів після розриву, стан вазоспазму у ОСОБА_13 ,мав би продовжуватися до 18 днів.

Стверджував, що оптимальний час проведення операції це перша максимум третя доба після розриву, з третьої доби стан вазоспазму розвивається до такого ступеню, що проведення операції є небезпечним для пацієнта.

Наполягав на тому, що вазоспазм це ускладнення, яке є у ста відсотків хворих після розриву аневризми. Основне дослідження, в результаті проведення якого підтверджується наявність вазоспазму, це КТ-ангіографія.

Вказав, що не був присутній на клінічному розборі 28.03.2016, причину своєї відсутності він не пам`ятає, але скоріше за все, попередню добу він був на чергуванні, та на тай час пішов з роботи. З його результатами був ознайомлений на наступний день, коректив у призначене лікування не вносив.

До ОСОБА_7 з пропозицією щодо проведення операції ОСОБА_13 не звертався, оскільки у цьому не було необхідності. Пацієнти з таким діагнозом знаходяться під постійним контролем завідуючого, та рішення щодо проведення операції приймається ними спільно. За звичай питання щодо призначення дати операції, вирішується під час загальних обходів, які відбуваються два рази на тиждень, в основному в понеділок та п`ятницю. Відмітив, що у карті хворого є його запис за 28.03.2016, щодо загального обходу, однак, за відсутності запису про призначення операції, таке питання на ньому очевидно не вирішувалося. Відповідальність за призначення правильної тактики лікування несуть лікуючий лікар та завідуючий відділенням.

Повторний розрив аневризми у хворого стався 29.03.2016 року та його було переведено до реанімаційного відділення. Про це він дізнався 30.03.2016, коли вранці прийшов на роботу. У реанімаційному відділенні хворого спостерігає лікар реаніматолог.

Вказав що не був присутнім при патологоанатомічному розтині трупа ОСОБА_13 ..

При дослідженні в судовому засіданні електронного документу результатів дослідження КТ-ангіографії хворого ОСОБА_13 від 24.03.2016, отриманого стороною захисту на підставі Ухвали суду від 31.10.2018 від ТОВ «Ф-1», вказав, що на ньому зафіксовано зміни у ОСОБА_13 вілізієвого кола, не візуалізується задня сполучна артерія. Окрім того не візуалізується ліва передня мозкова артерія, що може бути вродженою патологією. Враховуючи відсутність попереднього дослідження, до розриву аневризми, щоб підтвердити чи спростувати наявність патології, він робить висновок про те, що у хворого наявний чи вазоспазм чи аномалія розвитку судин. Одночасно зазначив, що при встановленому у ОСОБА_13 діагнозі, у будь-якому з цих випадків (аномалія чи вазоспазм), проводити операцію було небезпечно, оскільки вона несла великий ризик ішемічних ускладнень.

Зазначив, що не пам`ятає хто передавав йому диск з КТ-дослідженням ОСОБА_13 , на момент його знаходження у лікарні та де він зберігався.

Також свідок зазначив, що опис лікаря рентгенолога даного дослідження, який долучений до карти хворого ОСОБА_13 , не у повній мірі відображає стан судин головного мозку, зафіксований на електронному записі дослідження, оглянутого в судовому засіданні.

Покази свідка ОСОБА_23 , який під час допиту в судовому засіданні пояснив, що працює на посаді начальника лікувально-профілактичного відділу Управління охорони здоров`я ММР.

В силу займаної посади, йому відомо про факт смерті ОСОБА_13 , внаслідок субарахноїдального крововиливу, з послідуючими ускладненнями, який мав місце 30.03.2016 у нейрохірургічному відділенні МЛШМД.

Підтвердив той факт, що готував відповідь за підписом начальника управління №1362/14.01.18 від 13.10.2017 (том 1 арк.80), щодо наявності на балансі МЛШМД кліпс для кліпування аневризм судин головного мозку станом на 25.03.2016.

Пояснив, що відповідь готувалась на підставі інформації, наданої головним лікарем МЛШМД. Не вбачав потреби для проведення особистої перевірки, викладених у вказаній відповіді фактів.

Вказав, що станом на 2016 рік усі діючі протоколи МОЗ щодо надання медичної допомоги були обов`язковими для виконання при наданні лікування.

КЕК управління охорони здоров`я ММР проводилася перевірка надання медичної допомоги ОСОБА_13 в МЛШМД, за результатами якої будь-яких порушень медичними працівниками не встановлено.

Зазначив, що лікарні належним чином не забезпечені необхідним обладнанням та витратними матеріалами. Зокрема, станом на березень 2016 року, МЛШМД не забезпечена тимчасовими кліпсами для кліпування аневризм судин головного мозку. Вважав прийнятним те, що родичі хворих купують необхідне устаткування для проведення лікування.

Вказав, що на лікаря ОСОБА_7 до Управління охорони здоров`я ММР, інші скарги не надходили.

Відповідальність за належне надання лікування несе лікуючий лікар, завідуючий відділенням, заступник головного лікаря по лікувальній роботі та головний лікар лікарні.

Пояснив, що хірургічне лікування є складовою процесу лікування. Пацієнт має бути підготовлений до операції, шляхом проведення необхідних досліджень. При відсутності протипоказань до операції, при її призначенні має бути враховано стан пацієнта та його готовність до оперативного втручання.

Зазначив, що будь-яким нормативним актом не передбачено проведення клінічних розборів. Однак це усталена практика, та у даному випадку рішення щодо тактики лікування ОСОБА_13 приймалося колегіально при проведені клінічного розбору.

Покази свідка ОСОБА_24 , який під час допиту в судовому засіданні пояснив, що працює лікарем нейрохірургом МЛШМД з 1972 року.

Вказав, що пам`ятає, що у березні 2016 року у відділенні проходив лікування хворий ОСОБА_13 , стан якого був важким.

Після огляду в судовому засіданні медичної карти хворого ОСОБА_13 пояснив, що приймав участь у клінічному розборі, який мав місце 28.03.2016, при проведені якого, лікарі колегіально прийшли до висновку, що стан хворого не дозволяв проводити оперативне втручання по кліпуванню аневризми судини.

Зазначив, що було досліджено результати КТ-ангіоргафії хворого (електронний документ), на якому було зафіксовано вроджені особливості розвитку судин головного мозку, розрив аневризми, вазоспазм, а саме спазм судин, що призводить до недостатнього мозкового кровообігу, ішемії, набряку головного мозку. Про наявність вазоспазму свідчить звуження просвіту (діаметру) судин та ознаки набряку мозку.

Стверджував, що як у вітчизняній так і у міжнародній практиці наявність вазоспазму у пацієнта є протипоказання до оперативного втручання.

Вказав, що не пам`ятає хто ініціював клінічний розбір відносно хворого ОСОБА_13 , у практиці в основному їх ініціюють лікуючий лікар чи завідувач відділенням. Вважав, що лікуючий лікар не обов`язково має бути присутнім на клінічному розборі.

Зазначив, що був асистентом при клінічному аудиті, після смерті ОСОБА_13 .. Відповідно до висновку якого лікування хворого відповідало вимогам протоколу з урахуванням його діагнозу. Обстеження хворого було проведено у достатньому обсязі. Клінічний та посмертний діагнози співпали.

Вказав, що у практиці лікар нейрохірург має керуватися Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим із субарахноїдальним крововиливом, затвердженим Наказом МОХ №317 від 13.06.2008. Обсяг та послідовність надання медичної допомоги має визначатися з урахуванням стану хворого. Хірургічне втручання при стані вазоспазму у пацієнта є неможливим.

Планова операція проводиться з урахуванням стану хворого, у даному випадку мала бути проведена по закінченню періоду вазоспазму.

З урахуванням стану хворого, не можна було завчасно спланувати дату проведення операції.

Стороною обвинувачення суду були надані наступні письмові докази:

Дублікат Протоколу про прийняття заяви про кримінальне правопорушення, складений 21.12.2016 року, відповідно до якого ОСОБА_10 повідомила слідчу СВ Заводського ВП ГУНП у Миколаївській області про факт неналежного виконання лікарями МЛШД своїх професійних обов`язків, внаслідок недобросовісного відношення до них, що потягло тяжкі наслідки, а саме смерть 30.03.32016 її сина ОСОБА_13 .

Протокол містить оригінал штампу, щодо реєстрації заяви в ЖЄО 14.06.2016 за №9816 (Том 1 арк.45).

Постанова слідчого СВ Заводського ВП ГУНП у Миколаївській області ОСОБА_25 від 20.12.2016 про відновлення матеріалів кримінального провадження внесеного до ЄРДР за №0002750 від 14.06.2016, відповідно до якою було відновлено матеріали кримінального провадження, наявні станом на 28.09.2016, а саме: протокол прийняття заяви ОСОБА_10 , запит слідчого до Ленінського РВК, доручення слідчого від 21.09.2016, запит слідчого директору ДП НВКГ «Зоря-Мащпроект», запит слідчого до МЛШМД від 21.09.2016, запит до Міської лікарні №1від 21.09.2016, постанова про відсторонення та призначення слідчого, доручення про проведення досудового розслідування. Відновлені матеріали були долучені до матеріалів кримінального провадження №0002750 від 14.06.2016 (Том 1 арк. 44)

Копія заяви ОСОБА_10 про скоєне кримінальне правопорушення, датована 07.06.2016 (Том 1 ар.46-49).

Заяву ОСОБА_10 про скоєне кримінальне правопорушення за фактом неналежного виконання лікарями МЛШД своїх професійних обов`язків, внаслідок недобросовісного відношення до них, що потягло тяжкі наслідки, а саме смерть 30.03.32016 її сина ОСОБА_13 , датовану 06.06.2016 та подану до Миколаївської місцевої прокуратури №1 07.06.2016 вх.номер 9019 (Том 2 арк.18-25).

Копія наказу головного лікаря МЛШМД №186-к від 27.04.2012 про призначення ОСОБА_7 в.о. завідуючого нейрохірургічним відділенням з 15.05.2012 (Том 1 арк.. 58)

Копія посадової інструкції завідувача відділення нейрохірургії МЛШМД ОСОБА_7 , затверджена головним лікарем 08.02.2016, з якою ОСОБА_7 ознайомлений 05.02.2016.

Відповідно до посадової інструкції ОСОБА_7 був зобов`язаний:

Організувати лікувально - профілактину та адміністративнго - господарську діяльність нейрохірургічного відділення (п.п.2.1)

Забезпечити надання якісної нейрохірургічної допомоги. Аналізувати стан виконання протоколів/стандартів лікувально-діагностичного процесу (п.п.2.3).

Забезпечити своєчасне отримання та зберігання лікарських засобів, приведення медичного оснащення у відповідність табелю оснащення нейрохірургічного відділення.(п.2.6).

Здійснювати контроль за правильним веденням медичної документації, готувати та подавати головному лікарю квартальні та річні звіти (п.п.2.13).

Нести відповідальність за стан роботи відділення та рівень медичного обслуговування хворих (п.п.2.22)

Відповідно до посадової інструкції ОСОБА_7 повинен був знати:

Показання та протипоказання до оперативного втручання (п.п.5.19)

Методи підготовки пацієнтів до оперативного втручання (п.п.5.20)

Основні схеми оперативного втручання (п.п.5.21)

Галузеві медичні стандарти/клінічні протоколи (п.п.5.23).

Потреби відділення у медичній техніці, обладнанні, згідно табелю оснащення (п.п.5.41) (Том 1 арк. 59-60).

Копію Положення про міську лікарню швидкої медичної допомоги, затвердженого Наказом №60 від 31.01.2017, відповідно до якого:

МЛШМД є багатопрофільним лікувальним закладом та надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу в умовах цілодобового стаціонару хворим з гострими станами або загостренням хронічних захворювань, що потребують високої інтенсивності лікування і догляду та в умовах поліклініки (п.п.1.1).

МЛШМД надає невідкладну медичну допомогу мешканцям міста та області.

До складу лікарні входять два відділення: токологічне та нейрохірургічне, які надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (п.п.1.2).

Метою діяльності ЛШМД є цілодобове надання інтенсивної медичної допомоги хворим та потерпілим при виникненні патологічних станів, що загрожують життю і при яких раптово погіршується стан здоров`я, потерпілим при надзвичайних ситуаціях, в післяопераційному періоді (розділ 2).

Своєчасне та якісне проведення інтенсивного лікування хворих з використанням комплексу необхідних і доступних методів, диференційований підхід до вибору методів та засобів лікування різних категорій хворих із забезпеченням принципів безперервності, послідовності та етапності, індивідуального підходу в організації та здійсненні лікування. (п.п.2.3)

Забезпечення та контроль якості медичної допомоги хворим в межах затверджених МОЗ України клінічних протоколів (п.п.2.5). (Том 1 арк.72).

Копію Наказу головного лікаря №01 від 04.01.2016 Про організацію надання медичної допомоги МЛШМД та посилення роботи комісій у 2016 році, відповідно до п.п.1.3, 1.12, якого завідуючий відділення ОСОБА_7 , мав забезпечити надання спеціалізованої медичної допомоги жителям міста та області нейрохірургічного профілю у нейрохірургічному відділенні. Забезпечити роботу відділення згідно до Положення та дотримання стандартів надання лікувальної допомоги, затверджених клінічних протоколів, формуляру лікарських засобів.

Відповідно до п.п.6,7,8 даного наказу, ОСОБА_7 включено до складу консультативно-експертної комісії (КЕК); складу комісії з розгляду причин виникнення після операційних ускладнень і ускладнень; складу Ради з організації лікувального харчування (Том 1 арк.62).

Копії Наказу головного лікаря №01 від 04.01.2016 Про організацію надання медичної допомоги МЛШМД та посилення роботи комісій у 2016 році та Положення про медичний заклад, були надані слідчому на запит №2103/24-18 від 28.03.2018, згідно до супроводжувального листа в.о. головного лікаря №429/01-03 від 05.04.2018.

Відповідно до відомостей, зазначених у даному листі, в період з 25.03.2016 по 29.03.2016 в умовах ЛШМД транскраніальна доплерографія судин головного мозку не проводилась (Том 1 арк.61).

Копія Положення про головного позаштатного спеціаліста Миколаївської області з нейрохірургії, затверджене начальником управління охорони здоров`я Миколаївської ОДА 04.01.2012.

Відповідно до положення, на посаду Головного спеціаліста призначається провідний фахівець з відповідної спеціальності, що має повну вищу освіту за напрямком підготовки «Медицина», спеціалізацію, стаж роботи за основною спеціальністю не менше 10 років, вищу кваліфікаційну категорію та науковий ступінь кандидата (розділ 2).

Головний спеціаліст здійснює координацію діяльності спеціалізованих підрозділів лікувально-профілактичних закладів охорони здоров`я регіону та окремих спеціалістів з профільних питань.

Надає методичну допомогу фахівцям відповідного профілю у районах.

Готує пропозиції проекти управлінських рішень для керівництва охорони здоров`я з питань, що відносяться до його компетенції, проекти наказів, розпоряджень, програм, створення реєстрів та баз даних профільної служби.

За дорученням органу охорони здоров`я проводить експертизи оцінки надає висновки з усіх питань, що відносяться до його компетенції та відповідно до цього положення.

Планує проведення конференцій, симпозіумів, нарад, тощо з профілактики захворюваності та інвалідності населення від профільних захворювань (розділ 3).

В обов`язки головного спеціаліста входить: надання пропозицій щодо підготовки галузевих, державних та національних програм щодо профільної служби, участь у їх підготовці, реалізації та контролі за виконанням.

Прийняття участі у розробці стандартів та протоколів діагностики і лікування профільної патології, здійснення контролю за їх додержанням.

Прийняття участі у підготовці статистично-аналітичних довідників щодо стану здоров`я населення та якості надання медичної допомоги.

Надання пропозицій стосовно Переліку лікарських засобів вітчизняного та іноземного виробництва, які можуть закуповувати заклади й установи охорони здоров`я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевого бюджетів. Надання пропозицій стосовно державних закупівель та раціонального використання медикаментів, виробів медичного призначення обладнання та апаратури у профільній галузі (розділ 4).

З даним положенням ОСОБА_7 був ознайомлений 05.01.2012 (Том 1 арк.73-75).

Копію Наказу начальника управління охорони здоров`я Миколаївської ОДА №1481-к від 27.12.2011, про призначення ОСОБА_7 обласним позаштатним спеціалістом у спеціальності нейрохірургія (Том 1 арк. 92).

Копія протоколу колегії управління охорони здоров`я облдержадміністрації від 27.12.2011, який слугував підставою для видання вищезазначеного наказу (Том.1 арк.93-94).

Вказані документи були отримані слідчим, відповідно до запиту №6338/24-17 від 17.10.2017, згідно до листа т.в.о. заступника начальника управління охорони здоров`я Миколаївської ОДА №10-4886-18 від 25.10.2017 (Том 1 арк.91).

Лист начальника Управління охорони здоров`я Миколаївської ОДА №06-1869-18 від 05.04.2018, наданий на запит слідчого №2097/24-18 від 28.03.2018, відповідно до якого за інформацією МЛШМД у Миколаївській області операції по кліпуванню аневризм судин головного мозку проводить завідуючий нейрохірургічним відділенням, обласний нейрохірург, член Української асоціації ендоваскулярної нейрорентгенхірургії, лікар вищої категорії ОСОБА_7 , оперативне втручання здійснює з 2015 року (Том 1 арк.77).

Копію Посвідчення №24 від 15.03.2018, щодо присвоєння ОСОБА_7 вищої категорії за спеціальністю нейрохірургія (Том 1 арк.78).

Відповідь в.о. головного лікаря МЛШМД №446/01-05 від 20.04.2017, надана на запит Начальника управління захисту економіки в Миколаївській області №2173/39/113/03-17 від 12.04.2017, відповідно до якої:

Станом на надання відповіді на балансі лікарні, а саме у нейрохірургічному відділенні є в наявності інструменти необхідні для трепанації черепу. Кліпси для кліпування аневризми як тимчасові так і постійні, відсутні.

Станом на 01.04.2016, залишок отриманих централізовано з обласної бази спецмедпостачання у 2014 році кліпс для кліпування (постійного) аневризм становив 10 штук.

У 2016-2017 роках, кліпси для кліпування аневризми до МЛШМД не надходили. Та не закуповувалися.

Відповідальним за наявність медичних (хірургічних) інструментів на складі лікарні є головний лікар медичного закладу.

Закупівля кліпс для кліпування аневризм для мешканців міста та області, які знаходяться у відділенні нейрохірургії МЛШМД, проводиться за Державною програмою надання допомоги хворим з кардіоваскулярними та цереброваскулярними захворюваннями, відповідно до заявки обласного спеціаліста управління охорони здоров`я Миколаївської ОДА.

Порядок та призначення операцій з приводу аневризми судин головного мозку визначається «Протоколом надання допомоги за спеціальністю нейрохірургія», затвердженого Наказом МОЗ України №317 від 13.06.2008.

У випадку потреби під час операції (за медичними показниками) тимчасових кліпс оперативне втручання проводити не можливо, а також не можливо його проведення у періоді (стані) вазоспазму (Том 1 арк.79).

Відповідь начальника управління №1362/14.01.18 від 13.10.2017 на запит слідчого №6023/24-17 від 03.10.2017, відповідно до якої: у період з 01.01.2014 по 01.04.2016 до МЛШМД з обласної бази спецмедпостачання поступило 40 штук кліпс для кліпування аневризм судин головного мозку.

Станом на 25.03.2016, на балансі нейрохірургічного відділення МЛШМД знаходилося 12 штук кліпс форми та розміру, які не могли бути використані для виключення аневризми такого типу, як у ОСОБА_13 ..

В нейрохірургічному відділенні МЛШМД взагалі були відсутні тимчасові кліпси, для тимчасового кліпування магістральних судин, з метою тимчасового призупинення кровоточу в них та правильного вибору місця кліпування з послідуючою заміною на постійні кліпси (Том 1 арк.80).

Копії квитанцій №61 від 21.03.13, №639 від 21.11.2014, щодо надходження до МЛШМД у період з 25.01.2013 по 01.04.2016 з Миколаївської обласної лікарні, кліпс для кліпування аневризм у кількості 40 штук, які були надані слідчому на запит №6288/24-2017 від 13.10.2017, відповідно до супроводжувального листа головного лікаря МЛШМД №1183/01-05 від 13.10.2017 (Том 1 арк.81,82,83).

Лист в.о. директора Миколаївської бази спеціального медичного постачання МОР №306 від 20.10.2017, наданий на запит слідчого №6338/24-17 від 17.10.2017, відповідно до якого: за період з 01.01.2014 по 01.04.2016 зі складу Миколаївської обласної бази СМП на адресу МЛШМД кліпси для кліпування аневризм не передавалися.

Згідно облікових даних, на склад Миколаївської обласної бази СМП вище зазначені витратні матеріали ніколи не закуповувалися, не обліковувалися та в медичні заклади міста та області не передавалися (Том 1 арк.95).

Лист в.о. головного лікаря Миколаївської обласної клінічної лікарні МОР №1227/28.1-09 від 24.10.2017, наданий на запит слідчого 6338/24-17 від 17.10.2017, відповідно до якого: за рахунок централізованого постачання, що здійснюється МОЗ України по програмі «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру» за напрямом «Централізовані заходи із запобігання та лікування серцево-мозкових захворювань», згідно наказу МОЗ №760 від 28.09.2012 та видаткової накладної №33160 від 05.11.2012, від ДП «Укрмедпостач» МОЗ України отримані вироби медичного призначення, а саме: кліпси у кількості 20 штук, на суму 49800 грн.

На підставі наказу управління охорони здоров`я Миколаївської ОДА №16-Л від 16.01.2013, проведено перерозподіл виробів медичного призначення, закуплених за кошти Державного бюджету України на 2012 рік за бюджетною програмою «Централізована закупівля лікарських засобів та виробів медичного призначення для закладів охорони здоров`я для лікування хворих із серцево-судинною та судино-мозковим захворюваннями. Згідно наказу Миколаївської обласної лікарні №48-л від 21.01.2013, та накладної №61 від 21.01.2013, МЛШМД передано вироби медичного призначення, а саме: кліпси у кількості 20 штук, на суму 49800 грн.

За рахунок централізованого постачання, що здійснюється МОЗ України по програмі «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру» за напрямом «Централізовані заходи із запобігання та лікування серцево-мозкових захворювань», згідно наказу МОЗ №497 від 11.06.2013 та видаткової накладної № 36539 від 21.10.2013, від ДП «Укрмедпостач» МОЗ України отримані вироби медичного призначення, а саме: кліаси у кількості 20 штук, на суму 49800 грн.

На підставі наказу управління охорони здоров`я Миколаївської ОДА №419-Л від 09.07.2013, проведено перерозподіл виробів медичного призначення, закуплених за кошти Державного бюджету України на 2013 рік за бюджетною програмою «Централізована закупівля лікарських засобів та виробів медичного призначення для закладів охорони здоров`я для лікування хворих із серцево-судинною та судино-мозковим захворюваннями. Згідно наказу Миколаївської обласної лікарні №192-л від 12.07..2013, та накладної №639 від 21.11.2014, МЛШМД передано вироби медичного призначення, а саме: кліпси у кількості 20 штук, на суму 49800 грн.

На підставі наданих актів на списання протягом 2013 року жовтня 2016 року МЛШМД вироби медичного призначення (кліпси для прямого включення) згідно визначеним накладним, використані повністю, в залишку за даними бухгалтерського обліку у Миколаївській клінічній лікарні, станом на 01.10.2016, не обліковуються (Том 1 арк.96).

Копію видаткової накладної ДП «Укрмедпостач» №33160 від 05.11.2012, щодо постачання кліпс у кількості 20 штук на суму 49800 грн. (Том 1 арк. 97).

Копію наказу в.о. начальника управління охорони здоров`я Миколаївської ОДА №19-Л від 16.01.2013 «Про перерозподіл виробів медичного призначення» з додатком (Том 1 арк.98-99)

Копію наказу головного лікаря Миколаївської обласної лікарні №48-Л від 21.01.2013 «Про перерозподіл виробів медичного призначення до МЛШМД (том 1 арк.100).

Копію накладної №61 від 21.01.2013 Миколаївської обласної лікарні, щодо передачі представнику МЛШМД за довіреністю №18 від 25.01.2013 ОСОБА_26 , виробів медичного призначення, зокрема кліпс титанових у кількості 20 штук (Том 1 арк.101).

Копію видаткової накладної ДП «Укрмедпостач» №36539 від 21.10.2013, щодо постачання кліпс у кількості 20 штук на суму 49800 грн. (Том 1 арк. 103).

Копію наказу начальника управління охорони здоров`я Миколаївської ОДА №419-Л від 09.07.2013 «Про перерозподіл виробів медичного призначення для лікування хворих із серцево-судинними та судино-мозковими захворюваннями, закуплених за кошти Державного бюджету України на 2013 рік» з додатком (Том 1 арк.104-106)

Копію наказу головного лікаря Миколаївської обласної лікарні №192-Л від 12.07.2013 «Про перерозподіл лікарських засобів для лікування хворих із серцево-судинними та судино-мозковими захворюваннями, закуплених за кошти Державного бюджету України на 2013 рік до МЛШМД (том 1 арк.107).

Копію накладної №639 від 21.11.2014 Миколаївської обласної лікарні, щодо передачі представнику МЛШМД за довіреністю №235 від 21.11.2013 ОСОБА_21 , кліпс прямих титанових у кількості 20 штук (Том 1 арк.108).

Копію Інформації про використання товарів робіт та послуг, що закуплені за рахунок коштів державного бюджету, отриманих від Миколаївської обласної лікарні по МЛШМД станом на 01.10.2016 (Том 1 арк. 102).

Лист директора ДП для постачання медичних установ «Укрмедпостач» №УС-1334 від 15.12.2017, наданий на запит слідчого, з додатком, відповідно до змісту якого:

В період з 01.01.2014 по 01.04.2016 за обліковими даними ДП «Укрмедпостач» поставка Кліпсів для прямого включення церебральних аневризм не проводилась.

Станом на 01.04.2016 у обласній лікарні м.Миколаєва обліковувалися невикористані Кліпси для прямого включення церебральних аневризм, закуплені за кошти державного бюджету 2012-2013 роки у кількості 16 одиниць (Том 1 арк. 109-110).

Протокол складений слідчим 13.12.2017 за результатами проведення тимчасового доступу до документів, які перебувають у володінні МЛШМД, дозвіл на проведення якого було надано на підставі ухвали сдідчого судді Центрального районного суду м.Миколаєва від 06.12.2017 у справі №490/10117/17 провадження №1-кс/490/6490/2017 (Том 1 арк. 111-115.

Відповідно до протоколу були вилучені копії наступних документів:

Документів, які містяться у особових справах ОСОБА_7 та ОСОБА_14 (Том 1 арк. 116-117, 124).

Трудової книжки ОСОБА_7 НОМЕР_1 заведеної 14.10.1991 (Том 1 арк. 122-123).

Сторінок Журналу нейрохірургічного відділення з обліку лікарських засобів отриманих у порядку централізованих постачань, в частині отримання від Миколаївської обласної лікарні у 2013 році, у порядку перерозподілу виробів медичного призначення, закуплених за кошти Державного бюджету України на 2012-2013 роки кліпс для прямо мого включення церебральних аневризм (Том 1 арк. 125-128).

Висновок за результатами клініко-експертної оцінки від 01.06.2017, проведеної КЕК управління охорони здоров`я ММР 31.05.2017, щодо надання медичної допомоги ОСОБА_13 .. Який було надано на запит слідчого №2450з/24-17 від 17.05.2017, відповідно до листа начальника управління охорони здоров`я ММР №632/14.01-18 від 06.06.2016.

Відповідно до Висновку:

Хворий був переведений до нейрохірургічного відділення МЛШМД у той же день, після встановлення причин хвороби та консультацій лікаря-нейрохірурга.

Хворому проводилося інтенсивне лікування в умовах нейрохірургічного відділення та відділення інтенсивної терапії, згідно діючих протоколів надання медичної допомоги.

Порядок та термін проведення оперативного втручання з приводу аневризми судин головного мозку у період (стані) вазоспазму визначались консиліумом лікарів-нейрохірургів на підставі анамнестичних даних, стану хворого, інтерпретації результатів КТ_ангіографії головного мозку та згідно протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю нейрохірургія, затвердженим Наказом МОЗ України від 13.06.2008 №317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія».

Смерть хворого настала внаслідок повторного субарахноїдального крововиливу при розриві аневризми передньої з`єднувальної артерії, від набряку набухання головного мозку з вклиненням стовбурових структур.

Має місце ускладнення основного захворювання з виникненням патологічних змін у судинах та тканинах мозку, несумісних з життям (Том 1 арк.129-132).

Протокол патологоанатомічного дослідження №180 від 31.03.2016 трупу ОСОБА_13 , відповідно до якого:

Заключний клінічний діагноз: Церебровоскулярна хвороба. ГПМК по гемологічному типу в результаті розриву ПСА. Набряк- набухання головного мозку з аксіальним вклиненням внаслідок повторного розриву ПСА.

Клінічний патологоанатомічний епікриз: смерть хворого настала внаслідок набряку мозку, субарахноїдальний крововилив в наслідок розриву аневризми ПСА.

У даному випадку має місце спів падіння клінічного та патологоанатомічного діагнозів (Том 1 арк.171-172).

Протокол, складений слідчим СУ ГУНП у Миколаївській області ОСОБА_25 12.12.2017, за результатами огляду медичної карти стаціонарного хворого нейрохірургічного відділення МЛШМД №2683/260 ОСОБА_13 , отриману слідчим за згодою потерпілої ОСОБА_10 , на запит в порядку ст.93 КПК України.

Запит №7715/52 від 21.09.2016 (Том 1 арк. 198).

Відповідно до протоколу: на обкладинці наявні рукописні та печатні написи, виконані барвником синього та блакитного кольорів відповідно, а "саме: «Лікарня швидкої медичної допомоги м. Миколаєва», медична картка стаціонарного хворого № «2683/260», госпіталізація «25.03.16», Смерть «30.03.16, 21 30», підвищена чутливість або непереносимість препарату «проба на новокаин», прізвище, імя, по батькові хворого « ОСОБА_13 », вік «29.03.89 26», постійне місце проживання « АДРЕСА_2 », діагноз закладу охорони здоров?я, який направив хворого: «Спонтан. САК», діагноз при госпіталізації «ОНМК по геморрагичному типу Субарахноидальное кровоизлияние в результате розрыва Аневризмы ПСА». Діагноз клінічний: «ОНК по геморрагичному тику в результате разрыва аневризмы... (нерозбірливо)» Діагноз заключний клінічний основний: - «цереброваскулярная болезнь ОНМК по геморрагичному типу САК в результате разрыва аневризмы», ускладнення основного: «ПСА. Отек - набухание головного мозга с ... ствола», супутній - «вследствие повторного разрыва аневризмы ПСА».

Медична картки стаціонарного хворого №2683/260 ОСОБА_13 складається із скріплених аркушів та бланків, проклеєних між собою, а саме:

Арк.1 - титульний аркуш медичної карти;

Арк. 2-3 - виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого;

Арк. 4-5 - «Клинический аудит» (Наказ МОЗ 25.06.2008 №341);

Арк. 6 - листок із записами виконаними простим олівцем, датований на зворотному боці 11.05.2016;

Арк.7 - результат аналізу «рентгенкабінет» від 30.03.2016;

Арк.8 - опис МРТ від 25.03.2016, підписаний лікарем ОСОБА_27 ;

Арк.9 - виписка із медичної карти стаціонарного хворого судинного неврологічного відділення МЛ №1 (копія);

Арк. 10 інформована добровільна згода, підписана лише лікарем від 25.03.2016

Арк.11 - аналіз з облвендиспансера від 29.03.2016;

Арк.12 - іонограма крові від 30.03.2016;

Арк.13 - Листок обстеження консультації спеціалістів у приймальному відділенні та онкоогляд від 25.03.2016. На зворотному боці - запис лікаря спеціаліста від 25.03.2016 о 15:40, внизу наявні 2 підписи;

Арк.14 - щоденник від 26.03.2016 та від 27.03.2016. На зворотному боці - клінічний розбір від 28.03.2016, текст виконаний рукописно барвником чорного кольору. Під текстом клінічного розбору є запис «з отд.» та підпис. Біля вказаного запису, нижче тексту наявні 5 підписів, які виконані барвниками синьо-блакитних кольорів; з них 2 підписи ймовірно належать одній особі;

Арк.15 - щоденник від 28.03.2017, 29.03.2016, 30.03.2016;

Арк.16 - результати обстежень від 30.03.2016;

Арк.17 - щоденник від 30.03.2016;

Арк.18-19 - листки спостереження і медикаментозна терапія від 30.03.2016 та від 29.03.2016;

Арк.20 - щоденник (продовження попереднього запису);

Арк.21 - бланк «інші протокольні дослідження», який не заповнений;

Арк.22 - листок лікарських призначень (25.03.2016-29.03.2016);

Арк.23 - направлення на ургентні аналізи №90 від 29.03.2016, з результатом;

Арк.24 - аналіз крові №5 від 29.03.2016;

Арк.25 - аналіз сечі загальний від 29.03.2016;

Арк. 26 - лабораторні обстеження - бланк не заповнений;

Арк. 27 - результати ЕКГ від 28.03.2016, від 30.03.2016, від 25.03.2016;

Арк.28 - температурний листок від 25.03.2016 по 29.03.2016;

Арк.29 - післясмертний клінічний епікриз;

Арк.30 - клінічний аналіз крові від 30.03.2016;

Арк.31 - направлення на ургентні аналізи з результатом та підписом «30.03.»;

Арк.32 - аналіз крові №38 від 29.03.2016;

Арк.33 - результат дослідження крові від 29.03.2016;

Арк.34 - аналіз крові №9 від 29.03.2016;

Арк.35 - аналіз сечі загальний від 30.03.2016;

Арк.36 - бланк «Епікриз» не заповнений. На зворотному боці виписка з протоколу №180. (Том 1 арк.186-187).

Оригінал медичної карти стаціонарного хворого нейрохірургічного відділення МЛШМД №2683/260 ОСОБА_13 було оглянуто в судовому засіданні.

Протокол, складений слідчим СУ ГУНП у Миколаївській області ОСОБА_25 12.12.2017, за результатами огляду медичної карти стаціонарного хворого Міської лікарні №1 м.Миколаєва №1834/289 ОСОБА_13 , отриману слідчим за згодою потерпілої ОСОБА_10 , на запит в порядку ст.93 КПК України.

Запит №7712/52 від 21.09.2016 (Том 1 арк.200).

Відповідно до протоколу: На обкладинці наявні прямокутний штамп «Городская больница №1 г.Николаев» та рукописні і печатні написи, виконані барвником синього, червоного та блакитного кольорів відповідно, а саме: медична картка стаціонарного хворого № «1834/289», госпіталізація «16.03.16 14:20», Виписка «25 03 16», підвищена чутливість або непереносимість препарату «сульфа...», прізвище, ім`я, по батькові хворого « ОСОБА_13 », вік «29.03.89 26р.», постійне місце проживання «Комсомольская, 48/17», діагноз закладу охорони здоров?я, який направив хворого: «Субарахноидальное кровоизлияние (15.03.2016) АГ». Діагноз при госпіталізації «САК». Діагноз клінічний: «САК спонтанное 14.03.2016». дата встановлення «18.03.2016». Діагноз заключний клінічний основний: - «Спонтанное САК вследствие разрыва мешотчатой аневризмы правой ... нерозбірливо».

Медична картки стаціонарного хворого №1834/289 ОСОБА_13 складається із скріплених аркушів та бланків, проклеєних між собою, а саме:

Арк. 1 - титульний аркуш медичної карти;

Арк. 2 - направлення лікаря Мироненко від 16.03.2016;

Арк. 3 - «лист преемственности» №359 от 15.03.2016;

Арк. 4 - інформована добровільна згода, підписана ОСОБА_10 від 16.03.2016;

Арк. 5 - інформована добровільна згода, підписана ОСОБА_10 від 16.03.2016;

Арк.6 - листок призначень наркотичних засобів (сібазон);

Арк.7 - «Лист назначения»;

Арк.8 - температурний листок;

Арк.9-11 оцінка свідомості за шкалою Глазго 16.03.2016 14:30. Неврологічний статус. Спонтанное САК?

Арк.12 - запис лікаря приймального відділення від 16.03.2016 та 17.03.2016, від 18.03.2016

Арк.13 - результати обстежень від 18.03.2016 «Состояние больного остается тяжелым». 19.03.2016 «Деж. Невролог Состояние больного тяжелое».

Арк.14 - щоденник від 20.03.2016 та від 21.03.2016;

Арк.15 - листок огляду та консультацій спеціалістами від 22.03.2016 та від 23.03.2016;

Арк.16 - записи дежурного реаніматолога от 23.03.2016 «общее стояние б-ного тяжелое», «24.03.16 Деж. анестезиолог общее состояние б-ного тяжелое»;

Арк.17 - Лист інтенсивної терапії;

Арк.18 - записи лікарів 24.03.2016-25.03.2016. Невропатолог «состояние тяжелое...». «25.03.2016 б-ной проконсультирован ... обл. нейрохирургом ОСОБА_28 . Рекомендован перевод в нейрохирургическое отделение для оперативного лечения»;

Арк.19 - записи лікаря ОСОБА_7 з підписом та круглою печаткою, виконаною барвником синього кольору: «перевод в нейрохирургическое отделение для оперативного лечения»;

Арк.20 - лист інтенсивної терапії;

Арк.21-22 - лікарські записи виконані барвником синього кольору;

Арк.23 - виписка із медичної карти з підписами та печатками лікарів ОСОБА_29 , ОСОБА_30 ;

Арк.24 - опис КТ від 17.03.2016 з підписом лікаря ОСОБА_31 ;

Арк.25 - опис МРТ від 25.03.2016 з підписом лікаря ОСОБА_32 ;

Арк. 26 - результати УЗИ (копія) від 21.03.2016;

Арк. 27-28 - листки лікарських призначень;

Арк.29 - аналіз газів крові від 23.03.2016;

Арк.30 - «исследование спиномозговой жидкости» от 18.03.2016;

Арк.31 - ургентний аналіз від 16.03.2016;

Арк.32 - аналіз на цукор від 16.03.2016;

Арк.33 - исследование крови от 16.03.2016;

Арк.34 - анализ мочи от 21.03.2016;

Арк.35 - аналіз на цукор від 21.03.2016;

Арк.36 - анализ облвендиспансер 17.03.2016;

Арк.37-38 - ЭКГ 2399 от 16.03.2016;

Арк. 39 - результат ЭКГ;

Арк. 40 - копія акту обстеження здоров?я призовника;

Арк.41 - опис КТ від 12.05.2015;

Арк. 42 - опис МРТ від 16.05.2015;

Арк. 43 - поле зрения (копія);

Арк. 44 - конверт;

Арк. 45 - останній лист картки, бланк не заповнений записами (Том 1 арк. -197).

Оригінали медичних карт стаціонарного хворого Міської лікарні №1 м.Миколаєва №1834/289 та амбулаторної карта Б/н ОСОБА_13 були досліджені в судовому засіданні.

Постановою слідчого СУ ГУНП у Миколаївській області від 12.12.2017, медичні карти стаціонарного хворого нейрохірургічного відділення МЛШМД №2683/260 та Міської лікарні №1 м.Миколаєва №1834/289, визнано та долучено до матеріалів кримінального провадження у якості речових доказів (Том 1 арк.184-185)..

Висновок судово-медичної експертизи №58-к від 07.09.2017, проведеної експертами КУ «Запорізьке обласне бюро судово медичних експертиз» Запорізької обласної ради, проведеної на підставі Постанови слідчого СВ ГУНП у Миколаївській області від 23.01.2017, відповідно до якої:

За даними з медичної карти стаціонарного хворого № 1834/289 Міської лікарні № 1 м.Миколаєва, ОСОБА_13 , 1989 року народження, був госпіталізований до неврологічного відділення 16.03.2016р. о 14.20 год.

Згідно направлення захворів гостро 14.03. (рік не вказано) коли з`явився пульсуючий головний біль у потиличній ділянці, неодноразова блювота, підвищення артеріального тиску до 140/90 мм.рт.ст., та температури тіла до 37,0 С° об`єктивно виявлені ригідність потиличних м`язів та позитивний синдром Кернига.

Під час госпіталізації виявлено наступне, свідомість ясна (15 балів за шкалою Глазго). Скарги на сильний головний біль у скроневій та потиличні ділянках голови. Відмічає блювоту. Судом, слабкості у кінцівках, порушень мови - немає.

Об`єктивно стан хворого середньої тяжкості. Задовільної вгодованості. Гемодинамічно стабільний. Неврологічний статус: свідомість ясна, адинамічний, зіниці рівні, фотореакція жива. ОСОБА_33 позитивний. Сухожилкові та періостальні рефлекси рівні, оживлені. Рухи у кінцівках рівні. Менінгеальні знаки - сумнівні. За даними ангіографічного дослідження (СКТ) - аневризма передньої мозкової артерії. Гостре порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом. Субарахноїдальний крововилив внаслідок розриву аневризми передньої мозкової артерії.

Складено план обстеження та консервативного лікування із метою підготовки до планового оперативного втручання.

25.03.2016 пацієнта було проконсультовано обласним спеціалістом в галузі нейрохірургії, встановлено діагноз: «Мішотчаста аневризма передньої сполучної артерії», рекомендовано переведення до нейрохірургічного відділення для оперативного лікування.

Пацієнта переведено до нейрохірургічного відділення санітарним транспортом, у вказаному лікувальному закладі встановлено наступний клінічний діагноз: «Спонтанний субарахноїдальний крововилив внаслідок розриву решітчастої аневризми правої передньої мозкової артерії. Супутній - Наслідки тяжкої черепно-мозкової травми (забій головного мозку ІІІ ст., 1995 рік) у вигляді органічної мікросимптоматики, не різко вираженого гіпертензивно - лікворного синдрому, ангіодистонічного синдрому. Гіпертонічна хвороба II, кризовий перебіг, високий ризик, недостатність кровообігу 0 ст. Хронічний гастродуоденіт у стадії ремісії».

За даним з медичної карти стаціонарного хворого № 2683/260 Міської лікарні швидкої медичної допомоги м.Миколаєва, ОСОБА_13 було госпіталізовано до нейрохірургічного відділення 25.03.2016.

За даним магнітно-спіральної комп`ютерної томографії судин головного мозку від 25.03.2016 виявлено КТ-ознаки аномалії розвитку - аплазії передньої мозкової артерії та аневризма біфуркації правої передньої мозкової артерії.

28.03.2016 проведено клінічний розбір пацієнта. Поступив до нейрохірургічного відділення 25.03.2016. Скарги на головний біль, запаморочення, нудоту. Неврологічно: у свідомості (15 балів за шкалою Глазго), показник за шкалою Ханта-Хесса 1 - бал (клінічний головний біль та ригідність потиличних м`язів). Зіниці рівні, фотореакція жива. ОСОБА_33 позитивний. Сухожилкові та періостальні рефлекси рівні, оживлені. Менінгіальна симптоматика сумнівна. Приймаючи до уваги давність крововиливу (14.03.2016) дані КТ-ангіографії (аплазія ПМА), що може свідчити про церебральний вазоспазм, що зберігається, хворому показане оперативне втручання після завершення періоду вазоспазму.

29.03.16 о 19.00 відбулося погіршення загального стану пацієнта із середньої тяжкості до тяжкого із порушенням контакту. Протягом 30.03.16 незважаючи на лікувальні заходи консервативного типу стан пацієнта погіршувався, рівень свідомості знизився до 3 балів за шкалою Глазго - кома ІІІ, атонія, арефлексія, о 21-00 год. відбулася зупинка серця. Реанімаційні заходи із медикаментозною підтримкою протягом 30 хвилин виявилися неефективними та була констатована біологічна смерть пацієнта.

Під час перебування у вищевказаних лікувальних закладах пацієнта було обстежено у наступному обсязі: загально клінічне та неврологічне обстеження, методи нейро та ангіовізуалізації (КТ, МРТ), люмбальна пункція із дослідженням спино-мозкової рідини, УЗД органів черевної порожнини, консультація та обстеження спеціалістами в галузі нейрохірургії, анестезіології, офтальмології, дослідження сатурації та газового складу крові, аналіз крові на цукор, загальні аналізи крові та сечі, дослідження крові на групу за системами АБО та резус, іоно грама, коагулограма, лікувально-діагностична пункція плевральної порожнини.

З огляду на вищевикладене комісія вважала, що пацієнта було обстежено у достатньому обсязі із використанням клінічних, інструментальних та лабораторних методів та залученням профільних та суміжних спеціалістів. Завдяки обстеженню вірно встановлено характер та локалізацію провідних патологічних процесів.

Ефективне надання медичної допомоги в даному випадку було можливе лише в умовах нейрохірургічного стаціонару, адже пацієнт потребував оперативного втручання.

Оптимальні строки діагностики та вирішення питання про оперативне втручання (з огляду на характер патологічного процесу у пацієнта) становлять 24-48 годин від моменту розриву аневризми. В цей період церебральний вазоспазм розвинутися, зазвичай, не встигає, а операційні ризики статистично мінімальні. Крім того, чим раніше проведене оперативне втручання тим менше тканина мозку страждає внаслідок компресії та не відбувається вичерпування можливостей організму для компенсації набряку головного мозку. Протягом оптимального для оперативного втручання строку, пацієнта не було госпіталізовано до нейрохірургічного стаціонару.

З Протоколу патологоанатомічного дослідження №180 від 31.03.2016 трупа ОСОБА_13 , 1989 року народження. відомо, що смерть пацієнта настала через цереброваскулярну хворобу, гостре порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом.

Субарахноїдальний крововилив в наслідок розриву аневризми передньої сполучної артерії, що ускладнився набряком головного мозку із дислокацією та вклиненням його стовбурової частини та мозочка.

У своїх показаннях завідувач нейрохірургічним відділенням вказав, що на момент госпіталізації пацієнта не було у наявності тимчасових кліпс для проведення оперативного втручання.

Таким чином, при обранні лікувальної тактики лікарями були враховані як медичні (ознаки церебрального вазоспазму, що не є оптимальним періодом для оперативного втручання), так і немедичні чинники (відсутність необхідного для оперативного втручання устаткування). Експертна комісія вважає, що зважаючи па вимоги «Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом з передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми», що є додатком до Наказу МОЗ №317 від 13.06.2008 протипоказаннями для оперативного втручання (з медичної точки зору) є лише атонічна кома, верифікована смерть головного мозку та критичні порушення згортальної системи крові.

Отже, на момент госпіталізації пацієнта до нейрохірургічного стаціонару медичних протипоказань до оперативного втручання не було (вони виникли 30.03.2016). відповідно вичікувальна лікувальна тактика значною мірою було зумовлена не медичними причинами, а відсутністю необхідного для операції устаткування - кліпс.

Оперативне втручання в обсязі трепанації черепу із клішуванням аневризми передньої сполученої артерії було здатне радикально змінити перебіг патологічного процесу в організмі пацієнта.

По-перше, оперативне втручання дозволяє видалити об`єм крові, що виділився до порожнини черепа внаслідок розриву аневризми, тим самим нівелювавши з давлення головного мозку.

По-друге, накладення кліпси на ділянку аневризми артерії дозволяє надійно виключити її з загального кровотоку, тим самим зменшити в порожнині аневризми тиск та мінімізувати ризики рецидиву кровотечі чи її повторного розриву.

Переведення пацієнта до нейрохірургічного стаціонару був вірним та обґрунтованим, адже в неврологічному відділенні надання медичної допомоги в повному обсязі (з проведення оперативного втручання) є неможливим.

Підставою для переведення пацієнта до реанімаційного відділення стало різке погіршення його стану із виникненням загрози для життя. Погіршення та негативна динаміка стану пацієнту в купі із наявністю протипоказань до оперативного втручання є підставою для інтенсивної терапії, а потім і реанімації в умовах профільного відділення. Медична допомога в межах інтенсивної терапії та реанімації у профільному відділенні була надана в достатньому обсязі та не знаходиться у прямому причинно-наслідковому зв`язку зі смертю пацієнта.

Реанімаційні заходи були своєчасними (розпочаті одразу після фіксації глибинних розладів кровообігу), достатнім по переліку заходів та по тривалості (неефективність протягом 30-40 хвилин є підставою для їх зупинки).

Оперативне втручання пацієнту у відділенні нейрохірургії проведене не було через вищевказані медичні та немедичні чинники.

Згідно звичайної тактики при розриві аневризми мозкової артерії, та при оцінці за шкалою Ханта-Хесса 1-3 бали операцію доцільно проводити у строк до 14 діб з моменту розриву (оптимальний строк до 2 діб) через те, що перебіг хвороби є неускладненим, а очікувальна тактика загрожую рецидивом кровотечі чи повторним розривом аневризми. При ускладненому перебігу 4-5 балів за шкалою Ханта-Хесса чи/та достовірні ознаки вазоспазму тактика оперативного втручання вирішується індивідуально та може розглядітися як елемент структури реанімаційних заходів (за життєвими показниками). Зазвичай, в цьому випадку операція виконується у строк понад 14 діб.

Таким чином, не можна вважати, що у нейрохірургічному відділенні пацієнту була надана необхідна медична допомога у повному обсязі. Оперативне втручання виконане не було. Наявність кліпс є обов`язковою умовою для результативного та ефективного клішування аневризми.

Причиною аневризми передньої сполучної артерії у пацієнта була індивідуальна особливість організму (аномалія розвитку стінок артерій) через генетичні порушення міцністих характеристик сполучної тканини. Саме стінка судини виявилася нездатною компенсувати наявний всередині судини тиск та деформувалася.

Причиною розриву аневризми стало підвищення артеріального тиску на тлі стоншення та деформації судинної стінки. Провокуючим фактором цього, найбільш ймовірно, було зорове та психологічне навантаження (перевантаження) - перед розривом пацієнт перебував за комп`ютером. Вказаний патологічний процес має надвисоку летальність та збереження життя пацієнта можливе лише наданням спеціалізованої медичної допомоги, зазвичай, із оперативним втручанням.

Оптимальний строк проведення оперативного втручання 48 годин з моменту розриву був згаяний на амбулаторному етапі обстеження пацієнта, протягом якого він не був госпіталізований до нейрохірургічного відділення.

Наявність проявів церебрального вазоспазму встановлена в ймовірній формі та базується виключно на даних КТ, клінічних проявів ішемії мозку характерних для цього стану (порушення режиму сну та бадьорості, дезорієнтація, порушення адекватного темпу мови, реакція на інструкцію із запізненням тощо) у пацієнта не зафіксовано.,

Відсутність необхідного обладнання, устаткування чи розхідних матеріалів робить проведення оперативного втручання технічно неможливим.

Саме характер та тяжкість основного патологічного процесу та його ускладнень знаходиться у прямому закономірному причинно-наслідковому зв`язку зі смертю пацієнта (Том 1 арк. 143-159).

В судовому засіданні при дачі роз`яснень по вказаному висновку, експерт ОСОБА_34 зазначив, що був доповідачем, безпосередньо досліджував первинні матеріали та доповідав по ним членам експертної комісії.

Вказав, що згідно наданої та дослідженої медичної документації, ОСОБА_13 був переведений до нейрохірургічного відділення у стані по шкалі Ханта-Хесса 1 бал. У практиці, летальність у групі таких пацієнтів складає 30 відсотків, не зважаючи на проведення медичних заходів. Таким чином, проведення операції ОСОБА_13 дозволило б зменшити ризик настання смерті.

У хворого було відносне медичне протипоказання до оперативного втручання, а саме перебування у стані церебрального вазоспазму, оскільки судини головного мозку були спазмовані, це значно підвищувало ризики смерті та інвалідизації пацієнта під час оперативного втручання, за даними спеціальної медичної документації в тричі.

При цьому лікарі проводили ОСОБА_13 консервативне лікування та очікували коли стан вазоспазму мине, зазвичай це буває наприкінці другого тижня, але досить індивідуально. Результат проведення операції після закінчення періоду вазоспазму був би кращим.

Абсолютних протипоказань до проведення оперативного втручання ОСОБА_13 , визначених «Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом з передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми», затверджених Наказом МОЗ №317 від 13.06.2008, не було.

Дані про наявність у хворого стану вазоспазма, містилися у наданих матеріалах та базувалися на результатах КТ-ангіографії, що є об`єктивним методом дослідження.

Вказав, що комісії було надано письмовий висновок КТ-ангіографії, електронний документ запису вказаного дослідження комісія не досліджувала.

Пояснив, що згідно медичної документації клінічних проявів вазоспазму у ОСОБА_13 не зафіксовано, однак ознаки його наявності містяться у результатах дослідження КТ-ангіографії.

Наявність стану вазоспазму у ОСОБА_13 підтверджено висновком усіх членів комісії.

З урахуванням досліджених матеріалів, вважав за можливе зробити висновок, що перший розрив аневризми стався у ОСОБА_13 14.03.2016, з урахуванням різкого погіршення стану здоров`я, клінічні прояви якого зафіксовано у медичній документації.

Зазначив, що можливість пацієнта здійснювати якісь дії, після розриву аневризми судини, пов`язана не з самим фактом розриву, а кількістю крові, яка вилилася у порожнину черепу, та компенсаторними властивостями організму. Тобто у разі виливу крові, яку може вмістити порожнина черепної коробки, клінічні прояви у пацієнта будуть відсутні та проявляться по вичерпанню компенсаторних властивостей, що призведе уже до безпосереднього здавлення мозку.

При цьому зазначив, що лікарі та судові експерти визначають зміну клінічного прояву пацієнта у динаміці. Тобто момент розриву аневризми, може сам по собі нічим не проявитися, а накопичування крові у порожнині черепа та здавлення головного мозку, уже може проявитися клінічними проявами у пацієнта. З урахуванням різкого погіршення стану хворого о 19-00 год 29.03.2016, можна прийти до висновку, що повторний розрив аневризми мав місце бути, кров виливалася та здавлювала мозок.

Чітко визначити о котрій годині стався як перший розрив так і повторний розриву не можливо.

Зазначив, що радикальне зменшення ризику у пацієнта, відбувається лише після проведення оперативного втручання. Через те, що оперативне втручання проведено не було, експерти не можуть вважати, що медична допомога ОСОБА_13 була надана у повному обсязі.

Разом з тим чи виникли на 28 чи 29 березня 2016 року передумови для проведення операції, а саме чи минув у хворого ОСОБА_13 період ангіоспазму, визначений лікарем як період неоптимального оперативного втручання, в медичній документації не зазначено. Таким чином експерти не можуть стверджувати, що у вказаний період оперативне втручання щодо ОСОБА_13 могло та мало б бути проведено з позитивними наслідками для хворого.

Окрім письмових доказів, наданих стороною обвинувачення, судом було досліджено.

Висновок повторної комісійної судово-медичної експертизи №49 від 20.07.2021, проведеної КУ «Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи» Одеської обласної державної адміністрації, на підставі ухвали суду від 21.01.2021.

Відповідно до висновків якої:

Згідно даним патологоанатомічного дослідження №180 від 31.06.2016, смерть хворого ОСОБА_13 1989 року народження, настала внаслідок набряку головного мозку з наступним аксіальним вклиненням стовбурових відділів мозку у великий потиличний отвір черепа внаслідок повторного розриву артеріальної аневризми передньої сполучної артерії.

За даними вітчизняної та закордонної літератури відомо, що у 20% хворих повторні крововиливи відбуваються протягом перших 2 тижнів, при тому, що в перші 24 години у 4% хворих, а в подальшому по 1-2% щодня. У хворого ОСОБА_13 повторний розрив відбувся на кінець 2-го тижня. Повторні крововиливи з артеріальної аневризми, виникають в 26-30% спостережень, що є наслідком лізису згортання крові всередині і зовні аневризматичного мішка. Якщо летальність при першому розриві артеріальної аневризми становить 30%, то при повторному - близько 60-75%, при третьому і наступних - наближається до 100%.

Відповідно до наданої на дослідження медичної документації ОСОБА_13 в 1996 році переніс черепно-мозкову травму. У 2006 році ГРВІ. У 2007-2008 роках травму пальців верхніх кінцівок. Хронічний гастродуоденіт. Гіпертонічна хвороба. Артеріальна аневризма це вроджена вада. Але артеріальна аневризма може сформуватися після перенесеної черепно-мозкової травми на тлі гіпертонічної хвороби.

Хворому ОСОБА_13 17.03.2016 зробили КТ головного мозку. З інструментальних методів на першому місці за черговістю проведення і інформативності є комп`ютерна томографія (КТ) виконана в межах 24 годин після САК (субарахноїдального крововиливу). КТ дозволяє в 92% випадків виявити кров у субарахноїдальних просторах і шлуночках мозку, а також визначити можливе джерело крововиливу. Але не в даному випадку.

18.03.2016 провели люмбальну пункцію яку виконали при негативних даних КТ на тлі типових клінічних проявів САК (субарахноїдального крововиливу), що дозволило провести діагностику САК та визначити подальшу тактику обстеження та лікування.

25.03.2016 провели комп`ютерну ангіографію судин головного мозку. Комп`ютерна томографія - ангіографія головного мозку є найбільш достовірним не інвазійним методом діагностики аневризм судин головного мозку. На КТ ангіографії виявляються ознаки аневризми судин головного мозку у вигляді локального випинання стінки артерії та явища ангіоспазму. На томограмах аневризми ПМА-ПСА (передня мозкова артерія - передня сполучна артерія) виглядають як утворення, що мають округлу або овальну форму, чіткі і рівні контури, прилеглі безпосередньо до судини.

При магнітно-резонансної (МР) ангіографії семіотика аневризм ПМА- ПСА подібна до агіографічними ознаками аневризм. Артеріальні аневризми ПМА-ПСА визначаються у вигляді ділянок підвищеної інтенсивності МР- сигналу округлої форми, з чіткими контурами, мають зв`язок з інтракраніальними судинами. Інтенсивність МР- сигналу залежить від швидкості течії крові, кута відходження, розмірів шийки, тіла аневризми і особливості її гемодинаміки.

Таким чином, даними проведених медичних досліджень, встановлений ОСОБА_13 на час його госпіталізації до ЛШМД м.Миколаєва, діагноз - субарахноїдальний крововилив внаслідок розриву аневризми правої передньої мозкової артерії підтверджується.

Обсяг та послідовність надання лікувальної допомоги залежать від стану хворого, локалізації артеріальної аневризми і її морфологічних особливостей (розміри, ширина шийки, багато камерність, часткове тромбування та інше), супутнього формування інтракраніальних гематом та ліквородінамічних порушень, наявності вторинного ішемічного ураження, церебрального вазоспазму, наявності та враженості загальносоматичної патології.

Хворому ОСОБА_13 , лікарями ЛШМД м.Миколаєва, у тому числі за час його перебування в реанімаційному відділені, надавали своєчасну повну медичну допомогу відповідно до протоколів МОЗ України від 25.04.2006 № 245 «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом з передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми» та наказу МОЗ України від 13.06.2008 р. № 317.

А саме консервативне лікування включало: інтенсивну корекцію AТ; інтенсивну корекцію водно-електролітного балансу; корекцію реологічних властивостей крові; медикаментозну профілактику розвитку вазоспазму; застосування нейропротекторних препаратів; забезпечення адекватної оксигенації крові.

Патогенез церебрального вазоспазму до теперішнього часу остаточно не з`ясований, але численні роботи, присвячені патофізіології цього процесу дозволили виробити методи, в тому числі медикаментозні, захисту мозку, що увійшли в стандарти лікування в ході чисельних мультицентричних рандомізованих з подвійним сліпим методом клінічних досліджень.

До цих методів відносять, так звану, Triple-H Терапію (керована артеріальна гіпертензія, гіперволемічна терапія та гемодилюція) та застосування церебральних кальцій-блокаторів, німодипін 60 мг п/о через кожні 4 години.

На додаток до поширеної системі ЗН - терапії (hemodilution, hypervolemia, hypertension - гемодилюція, гіперволемія і гіпертензія) додана ще одна складова лікування - Гіпероксія (hyperoxia). Сенс ЗН - лікування залягає у доставці до мозку максимальної кількості збагаченої киснем крові. Лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі; біохімічний аналіз крові: загальний білок, глюкоза крові, креатинін, сечовина, білірубін загальний, білірубін прямий, АЛТ, ACT; визначення часу згортання капілярної крові; коагулограмма (ПВ, МНО, фібриноген, АЧТЧ) проведенні в повному обсязі. Вказані дослідження не мали особливого значення і впливу на проведене лікування тому немає специфічних змін при даній патології з боку аналізів.

Спазм мозкових судин: найчастіше спостерігається на 4-14 день після субарахноїдального крововиливу (до 70% хворих) і може стати причиною інфаркту мозку (спазмовані артерії мають іншу локалізацію, ніж аневризма, що стала причиною субарахноїдального крововиливу). Раніше - церебральний вазоспазм діагностували тільки за допомогою радіологічних методів, та клінічних прояв неврологічних порушень. З появою доступного неінвазійного методу у вигляді транскраніальної доплерографії (ТКД) став можливим діагноз наростаючого церебрального вазоспазму, була встановлена закономірність його розвитку (на 3-5 день), часовий інтервал наростання (5-14день) і тривалості (від 10 до 30 днів). При наявності церебрального ангіоспазму кількість хороших результатів лікування зменшується з 82,8% до 66,7%, а післяопераційна летальність зростає з 12,5% до 26,9%. Особливо, ця залежність простежувалася при вираженому церебральному ангіоспазмі, при якому післяопераційна летальність зростає з 20,7% до 75%. При поєднанні церебрального ангіоспазму і повторного крововиливу післяопераційна летальність сягає 71 %.

З анамнезу відомо що хворий ОСОБА_13 захворів гостро 14-15.03.2016 стався крововилив АА. Переведений до ЛШМД м. Миколаєва 25.06.2016 на 9-10 день з початку захворювання то у нього був наявний стан церебрального спазму що підтверджується консиліумом лікарів ЛШМД м.Миколаєва і висновками КТ ангіографії від 25.03.2016.

Таким чином можна вважати, що у ОСОБА_13 на момент його переведення до ЛШМД м.Миколаєва 25.03.2016 року був наявний стан церебрального вазоспазму.

Відповідно до протоколів МОЗ України від 25.04.2006 № 245 «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми» Хірургічне лікування САК включає виключення артеріальних мозкових аневризм (при САК): транскраніальне (реконструктивне, деконструктивне); ендоваскулярне; реконструктивне (спіралі або балон-катетери, що відділяються); деконструктивне (балон-катетери, що відділяються); комбіновані види лікування; дренування шлуночків (за показами), шунтування шлуночкової системи мозку при формуванні гідроцефалії; ендоваскулярна ангіопластика за наявності ангіоспазму; інтраартеріальна інфузія папаверину.

Наявність у пацієнта аневризми ПМА-ПСА є показанням до операції. Консервативне лікування можливе лише при аневризмах ПМА-ПСА невеликого розміру які розірвалися у пацієнтів, що мають важку соматичну патологію. Пацієнти з розривом аневризми ПМА-ПСА, що мають І-ІІ-ІІІ ступінь тяжкості по Hunt-Hess, не мають вираженого церебрального ангіоспазму (ЛСК 200 з м/с) повинні бути оперовані у відстроченому порядку. Повторно вирішують питання про оперативне втручання через 10-12 днів, по мірі регресу церебрального вазоспазму Наявність ангіоспазму є приводом для відтермінування операції тому що кількість хороших результатів лікування зменшується з 82,8% до 66,7%, а післяопераційна летальність зростає з 12,5% до 26,9%. Особливо, ця залежність простежувалася при вираженому церебральному ангіоспазмі, при якому післяопераційна летальність зростає з 20,7% до 75%.

Відтермінування хірургічного лікування пацієнта ОСОБА_13 не суперечить «Клінічному протоколу МОЗ України від 25.04.2006 № 245 надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом, з передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми».

Лікування хворого ОСОБА_13 здійснювалося належним чином. Том 3 арк. 30-59)

В судовому засіданні завідуючий нейрохірургічним відділенням КНП «Одеської обласної клінічної лікарні» Одеської обласної ради», кандидат медичних наук, доцент ОСОБА_35 , який був залучений до складу експертної комісії відповідно до п. 4 «Правил про проведення комісійних судово-медичних експертиз в бюро судово-медичної експертизи», затверджених наказом МОЗ №6 від 17.01.1995, та був допитаний в судовому засіданні у порядку ст.356 КПК України, суду надав наступні пояснення.

Вказав, що при проведенні дослідження, він ознайомився з медичною документацією хворого ОСОБА_13 , а саме: медичними картками, знімками КТ досліджень, електронним записом КТ-ангіографії.

Вважав вірним встановлений хворому ОСОБА_13 діагноз на час його госпіталізації до МЛШМД субарахноїдальний крововилив внаслідок розриву аневризми правої передньої мозкової артерії, який первісно був встановлений шляхом проведення люмбальної пункції 18.03.2016.

Пояснив, що поняття «вазоспазм» та «ангіоспазм» є тотожними.

Зазначив, що досліджував електронний запис КТ-ангіографії хворого ОСОБА_13 , на якому зафіксовано спазм передніх мозкових артерій, не контрастувалася передня мозкова артерія зліва та були відсутні обидві задні сполучні артерії, що свідчило про наявність у хворого різко вираженого ангіоспазму.

При цьому відмітив, що у описі зробленому лікарем рентгенологом, який міститься у медичній карті хворого, не відмічено наявність ознак ангіоспазму. Вказаний опис вважав не повним.

Зазначив, що у даної категорії хворих наявність вазоспазму є загрозою для життя. Як практикуючий нейрохірург вказав, що при наявності у хворого стану вазоспазму, проведення операції відтермінує до закінчення його періоду.

Роз`яснив, що виражений вазоспазм приводить до ішемії та набряку мозку, що утруднює чи робить неможливим для хірурга технічно пройти до аневризми, не пошкодивши структуру мозку.

Зазвичай у практиці, після встановлення дослідженням КТ-ангіографії наявності вазоспазму, повторне дослідження, для спостереження за його динамікою, слід проводити на 8-12 день після первинного.

З урахуванням підтвердженого дослідженням КТ-ангіографії, проведеним 25.03.2016, у хворого ОСОБА_13 стану вираженого вазо спазму, повторне дослідження з метою від слідкування його динаміки, мало бути проведено не раніше чим через десять днів.

На його переконання до 28.03.2016, стан вазоспазму у хворого ОСОБА_13 залишався такої виразності, що перешкоджав проведенню операції.

Наголосив на тому, що у Додатку до Наказу МОЗ №275 від 17.04.2014 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при геморагічному інсульті» - «Геморагічний інсульт Аневризмальний субарахноїдальний крововилив Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах» міститься рекомендація про використання у практиці детальних діагностичних та лікувальних заходів при розривах мозкових аневризм, які відображено у наказі МОЗ України №317 від 13.06.2008 (клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія»), а отже при проведенні лікування хворих на САК а саме при виборі його тактики, обсягу та послідовності, підлягає застосуванню положення «Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом з передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми».

Наголосив на тому, що відтермінування оперативного втручання хворому ОСОБА_13 не суперечило вимогам вищевказаного протоколу.

Відмітив, що не проведення транскраніальної доплерографії судин головного мозку хворому ОСОБА_13 не вплинуло на вибір тактики лікування, оскільки наявність вазоспазму встановлено при проведенні КТ-ангіографії, вказане дослідження є найбільш інформативним у даному випадку.

Вказав, що 29.03.2016 як до погіршення так і після погіршення стану хворого ОСОБА_13 проведення оперативного втручання було не можливим.

Пояснив, що безпосередньо після розриву аневризми, стан хворого може не змінитися, враховуючи компенсаторні властивості мозку, після вичерпання яких, починається здавлення речовини головного мозку, що призводить до погіршення стану пацієнта.

В судовому засіданні при дачі роз`яснень по вказаному висновку, експерт ОСОБА_36 зазначила, що її спеціалізація загальний судово-медичний експерт танатолог. У складі експертної комісії вона була доповідачем. При проведені експертизи досліджувала усі документи, які були надані на дослідження.

Вказала, що склад комісії було створено її головою начальником КУ «Одеського обласного бюро судово-медчиної експертизи» та за його рішенням до участі у проведенні експертизи було залучено завідуючого нейрохірургічним відділенням КНП «Одеської обласної клінічної лікарні» Одеської обласної ради» ОСОБА_37 ..

Враховуючи спеціалізацію, нею надавались відповіді на питання якими хворобами хворів ОСОБА_13 та яка причина її смерті.

На підставі вивчення медичної документації ОСОБА_13 , зокрема і протоколу патологоанатомічного дослідження, комісія прийшла до висновку, що причиною смерті хворого є набряк головного мозку з наступним аксіальним вклиненням стовбурових відділів мозку у великий потиличний отвір черепа внаслідок повторного розриву артеріальної аневризми передньої сполучної артерії.

Висновок, що розрив аневризми був повторний, експерти зробили з урахуванням клінічних даних та діагнозу хворого ОСОБА_13 при його надходженні до Міської лікарні №1, а саме спонтанний субарахноїдальний крововилив внаслідок розриву аневризми, який був першим та був підтверджений шляхом проведення люмбальної пункції.

Висновок повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024, проведеної ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» на підставі ухвали суду від 06.04.2023.

Відповідно до висновків якої:

Відповідно до медичної карти амбулаторного хворого, у ОСОБА_13 з 2006 року фіксувалися епізоди підвищення артеріального тиску, а з 2008 року встановлювався діагноз «артеріальна гіпертонія II». З 20 по 21.01.2015 року він перебував на лікуванні у неврологічному відділенні міської лікарні №1 м. Миколаєва з діагнозом: «Последствия тяжелой ЧМТ (ушиб мозга 3 ст. - 1996 г.) в виде органической микросимптоматики, нерезко выраженного гипертензионно-ликворного синдрома, синдрома вегетативной дистонии». За даними ультразвукового дослідження судин головного мозку від 21.01.2015, у ОСОБА_13 спостерігалося порушення еластико-тонічних особливостей артерій і вен та венозного відтоку за дистонічним типом».

При вивченні спеціалістом рентгенологом при проведенні комісійної судово-медичної експертизи наданих КТ-сканів головного мозку від 12.05.2015, 16.05.2015, 17.03.2016, 24.03.2016 було виявлено ознаки атрофічних змін півкуль мозочка з обох боків. На сканах комп`ютерної томографії з ангіографією судин головного мозку від 24.03.2016 була виявлена мішотчаста аневризма передньої сполучної артерії розміром 6x5x7мм, аплазія лівої передньої мозкової артерії, трифуркація правої передньої мозкової артерії. Зображення (скани) КT-ангіографії на плівці від 24.03.2016 відповідають зображенням (сканам) КТ-ангіографії на електронному носії (СД-диску).

Отже, ОСОБА_13 тривалий час страждав на цереброваскулярну патологію у вигляді хворобливо зміненої судини вертебро-базилярного басейна на основі головного мозку, гіпертонічну хворобу, у нього були наявні порушення кровообігу головного мозку.

За даними матеріалів справи, 14.03.2016 ОСОБА_13 відчув гострий пульсуючий біль в потиличній ділянці голови, було багаторазове блювання. За даними «Листа спадкоємності» 9-ої підстанції станції швидкої медичної допомоги м.Миколаїва від 15.03.2016ов 00-18 год. бригадою швидкої медичної допомоги у ОСОБА_13 був зафіксований артеріальний тиск 175/115 мм.рт.ст. та для його зниження й знеболення було введено внутрішньовенно сульфат магнія, 5,0, фуросемід 1,5, метоклопрамід 2,0, анальгін 2,0.

Згідно з медичною картою стаціонарного хворого №1834/289, ОСОБА_13 16.03.2016р. в 14-20 год. був доставлений до неврологічного відділення міської лікарні № 1 м.Миколаєва. За даними огляду черговим неврологом, у нього відмічався підвищений артеріальний тиск (145/80 та 170/100 мм.рт.ст»), ригідність потиличних м`язів, позитивний симптом Керніга і було запідозрено субарахноїдальний крововилив. За результатами вивчення сканів комп`ютерної томограми від 17.03.2016 при проведенні експертизи в ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України», на них не візуалізовувався субарахноїдальний крововилив, (що відповідало рівню І за шкалою Фішера). Діагноз «субарахноїдальний крововилив» був встановлений ОСОБА_13 на підставі результатів дослідження ліквору після люмбальної пункції, яка була проведена 18.03.16. о 13-30 год., відповідно до «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)», затвердженого наказом МОЗ України від 17.04.2014 № 275.

Отже, враховуючи анамнез (підвищення артеріального тиску, раптовий початок), симптоматику (різкий головний біль та менінгеальні знаки), результат дослідження ліквора: (цвет - кровянистый, после центрифуги - ксантохромный. Прозрачность - мутная, после центрифуг. - прозрачная. Цитоз - 425/3, общее количество белка - 0,99 г/л. Р. Панди ++. Нейтрофилы - 37%. лимфоциты - 63%. Сахар - 2,9 ммоль/л), слід вважати, що встановлений ОСОБА_13 діагноз «субарахноїдальний крововилив» був підтверджений об`єктивними медичними даними.

ОСОБА_13 було призначено відповідне лікування у відділенні інтенсивної терапії: інфузії гіпотензивних засобів, кровоспиняючих, протинабрякових, знеболюючих, розчинів для підтримки водно-електролітного балансу, протиблювотні, немотан (засіб для профілактики вазоспазму).

За записами чергового лікаря відділення інтенсивної терапії, 22.03.2016 ОСОБА_13 було відмовлено в проведенні комп`ютерної томографії з ангіографією судин головного мозку (була проведена 24.03.2016 та виявлено мішотчаста аневризма передньої сполучної артерії з розривом). Отже, проведення важливого діагностичного дослідження для визначення причини та джерела субарахноїдального крововиливу та подальшої тактики лікування було відтерміновано.

За даними огляду невропатологом 25.03.2016 відмічалася позитивна динаміка: «головная боль меньшей интенсивности, непостоянная, меньше боль в глазных яблоках. Об-но: сознание ясное, по ШКГ - 15 баллов, зрачки D=S, движения глазных яблок в полном обьёме. Симптом Гуревича-Мана (+), болезненность при пальпации глазных яблок, парезов нет, менингеальные знаки резко (+), функции тазовых органов контролирует.» 25.03.2016 14-00 год., ОСОБА_13 був проконсультований обласним нейрохірургом, який надав рекомендації - госпіталізація в нейрохірургічне відділення для оперативного лікування. З огляду на стабільність стану, відсутність прогресування (поглиблення) неврологічної симптоматики, вказані рекомендації щодо оперативного лікування з метою виключення аневризматично змінену судину з мозкового кровотоку для профілактики повторної кровотечі шляхом мікрохірургічного кліпування або ендоваскулярного втручання, слід вважати доцільними і такими, що відповідали вищезазначеному «Уніфікованого клінічного протоколу» та настанові 00760. «Внутрішньочерепна аневризма та субарахноїдальний крововилив».

Слід відмітити, що «Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)», затверджений наказом МОЗ України від 17.04.2014 №275 не містить рекомендацій щодо чітких термінів проведення хірургічного лікування, а в настанові 00760. «Внутрішньочерепна аневризма та субарахноїдальний крововилив» лише відмічено, що для профілактики повторного крововиливу рекомендовано оклюзію розірваної аневризми виконати протягом доби. Рекомендовані терміни проведення оперативного лікування у міжнародних і вітчизняних джерелах, відповідно до аналізу статистичних даних - гострий період захворювання (до 21 дня з моменту виникнення крововиливу) з урахуванням клінічної ситуації (тяжкості стану хворого, характеру неврологічних порушень), локалізації та морфології аневризми, ступеня вираженості вазоспазму, наявності технічних можливостей (спеціального обладнання для мікрохірургічних операцій) та кваліфікованих спеціалістів.

Згідно з медичною картою стаціонарного хворого № 2683/260, 25.03.2016 15-40 глд.. ОСОБА_13 був госпіталізований у відділення нейрохірургії Міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Миколаєва для проведення планового оперативного втручання з діагнозом: Гостре порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом. Субарахноїдальний крововилив в результаті розриву аневризми передньої сполучної артерії. Клінічний діагноз при надходженні був встановлений правильно, на підставі клінічних даних та результатів інструментальних досліджень. Слід відмітити, що ризик повторної кровотечі в перші 2 тижні після розриву аневризми існує у 15-20%, тому у ОСОБА_13 були показання до хірургічного лікування аневризми. З огляду на неврологічний статус ОСОБА_13 25.03.2016, на момент його переведення в Міську лікарню швидкої медичної допомоги м. Миколаєва (за шкалою Глазго - 15 балів, за шкалою Ханта-Хесса - 1 бал), його стан дозволяв провести планове оперативне втручання з метою хірургічного виключення аневризми з кровообігу. Для вибору тактики оперативного лікування, інструментального забезпечення, основних робочих проекцій для прогнозування можливих ускладнень, необхідним було визначення локалізації, просторового положення, співвідношення розмірів шинки та тіла аневризми, компенсаторних можливостей мозкового кровообігу, наявності та ступеня виразності ангіоспазму. Для цього наявних медичних даних було недостатньо. Лікарям нейрохірургічного відділення Міської лікарні швидкої медичної допомоги м.Миколаєва необхідно було до обстежити ОСОБА_13 - провести транскутанну селективну ангіографію по Сельдінгеру та дуплексне ультразвукове сканування судин головного мозку, що не було зроблено. Слід відмітити, що лабораторні дослідження крові для визначення основних її показників і стану гемореології з 25.03.2016 (дата надходження) до 29.03.2016 (дата погіршення стану) - не призначалися і не проводилися. 28.03.2016 відбувся клінічний розбір у відношенні ОСОБА_13 . За рішенням лікарів, враховуючи давність крововиливу (2 тижня), було прийняте рішення - оперативне втручання перенести до закінчення періоду вазоспазма. Потрібно зауважити, що за наявними даними, без проведення вищевказаних додаткових досліджень, судити про наявність вазоспазму (його вираженість) та можливість проведення операції і вибір способу оперативного втручання, було неможливо. Отже, вазоспазм у ОСОБА_13 слід вважати не підтвердженим об`єктивними медичними даними, а рішення про відтермінування хірургічного лікування через наявність вазоспазму - не обґрунтованим.

За щоденниковими записами, 29.03.2016. стан ОСОБА_13 різко погіршився (втрата свідомості, брадикардія, відсутність самостійного дихання), він був доставлений у відділення інтенсивної терапії, де переведений на штучну вентиляцію легень, гемодинаміка підтримувалася інфузією адреноміметиків. 30.03.2016 посилилися неврологічні порушення (кома ІІ-ІІІ, зіниці D

Заключний клінічний діагноз: «Цереброваскулярная болезнь. ОНМК по геморрагическому типу в результате разрыва аневризмы ПСА. Отек-набухание головного мозга с аксиальным вклинением вследствии повторного разрыва ПСА.

За даними «Протоколу патологоанатомічного дослідження» № 180 від 31.03.2016, при розтині трупа ОСОБА_13 було виявлено: «...ТМО напряжена, цвет красноватый, кровоизлияния под ММО оболочкой под объем 200мл. Мозг в полости черепа выделяется с затруднением, вклиниванием мозжечка и ствола: отек, полнокровие, сильно выражен отек вещества мозга, вклинивание мозжечка и ствола. ММО отек. Артерии основания мозга изменены, омелотворены, аневризмы ПСА с разрывом. Мягкая мозговая оболочка ярко красного цвета. Ткань мозга в области разрыва аневризмы размягчена, с примесью крови... препарат Мозг - Ткань мозга с выраженным перицелюлярным и периваскулярным отеком.».

Виходячи з медичної документації та результатів патологоанатомічного дослідження трупа, смерть ОСОБА_13 настала від цереброваскулярної хвороби у вигляді аневризми передньої сполучної артерії, церебрального атеросклерозу на фоні гіпертонічної хвороби, яка ускладнилась розривом аневризми з розвитком субарахноїдального крововиливу, набряку- набухання головного мозку та дислокаційного синдрому. З огляду на клінічну картину, можна думати про повторний розрив аневризми передньої сполучної артерії, який і призвів до набряку-набухання речовини головного мозку, дислокації та вклинення мозочку і стовбуру у великий потиличний отвір. Отже, встановлений в Лікарні швидкої медичної допомоги м.Миколаєва заключний клінічний діагноз, слід вважати підтвердженим об`єктивними медичними даними.

Під час надання медичної допомоги ОСОБА_13 мали місце дефекти надання медичної допомоги:

- відтермінування (на дві доби) проведення КТ-ангіографії судин головного мозку (лише 24.03.2016);

- недообстеження (не призначення і не проведення додаткових інструментальних методів дослідження - транскутанної селективної ангіографії по Сельдінгеру та дуплексного ультразвукового сканування судин головного мозку) з 25.03.2016 по 28.03.2016;

- необгрунтоване відтермінування операції на клінічному розборі 28.03.2016.

Аневризма передньої сполучної артерії - це найбільш складна у плані мікрохірургічного лікування із артеріальних аневризм передньої циркуляції вілізієвого круга через її ангіоархітектуру, наявність перфоруючих артерій, післяопераційного неврологічного дефіциту через їх ушкодження, глибокого міжпівкульного розташування, а також анатомічних варіацій купола (верхівки) аневризми даної локалізації. Результати самого відомого дослідження N.Kassel і співавторів свідчить про високу інвалідизацію та летальність цієї категорії хворих.

Для проведення подібних операцій в арсеналі нейрохірургів повинна бути впроваджена трьохмірна реконструктивна ангіографія, яка дає можливість більш детального передопераційного планування і вибору оптимального кута хірургічної візуалізації з боку доступу і з контралатеральної сторони, а також спостереження за ходом перфоруючих артерій по відношенню до куполу і шийки аневризми для зменшення тракцій лобної долі.

Статистично відомо про те, що кількість вдалих операцій в цих випадках складає близько 70%. Відсоток інвалідизації і летальності коливається від 30% до 70%. В наданих матеріалах справи відсутні дані про відповідність оснащення відділення нейрохірургії Міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Миколаєва, рівня кваліфікації нейрохірургів і практичного досвіду, враховуючи складність оперативного втручання, на яке був спрямований ОСОБА_13 ..

Беручи до уваги сукупну цереброваскулярну ускладнену патологію, на яку тривалий час страждав ОСОБА_13 , своєчасно (до розриву аневризми) не діагностовану, ускладнену, з великими ризиками інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, слід вважати, що навіть у повному обсязі та своєчасно проведене хірургічне лікування, не могло гарантувати сприятливий кінець (збереження життя) для ОСОБА_13 .

Отже, дефекти надання медичної допомоги ОСОБА_13 не знаходяться в прямому причинному зв`язку з настанням його смерті (Том 4 арк.21-65)

В судовому засіданні при дачі роз`яснень по вказаному висновку, експерт ОСОБА_38 зазначила, що є лікарем судово-медичним експертом. У складі експертної комісії вона була доповідачем.

До проведення експертизи відповідно до п.п.2.10 розділу 2 «Інструкції про проведення судово-медичних експертиз», затверджених наказом МОЗ №6 від 17.01.1995, були залучені для надання консультативних висновків спеціаліст з променевої діагностики ОСОБА_39 , лікар нейрохірург ОСОБА_40 , лікар анестезіолог ОСОБА_41 .

Висновок підтримала, зазначила, що для надання відповідей на поставлені питання, матеріалів експертам було надано достатньо.

Зазначила, що надати відповідь на питання чи потребував стан хворого ОСОБА_13 на момент переведення до МЛШМД, оперативного втручання, достовірно не є можливим, по причині його не дообстеження.

Для визначення стану хворого потрібно було провести наступні обстеження: транскутанну селективну ангіографію по Сельдінгеру та дуплексне ультразвукове сканування судин головного мозку.

У свою чергу, застосована лікарями МЛШМД консервативна терапія сприяла покращенню стану хворого та була направлена на його підготовку до операції.

В процесі підготовки ОСОБА_13 до операції лікарями було проведено контроль моніторингу показників життєво важливих функцій організму, консервативне лікування, інфузійна терапія для запобігання можливим ускладненням.

Відмітила, що поняття «планова операція» не визначено будь-яким нормативним актом.

Призначення проведення планової операції залежить від готовності пацієнта та лікарів до її проведення.

Станом на 25.03.2016 ОСОБА_13 можна було провести планову операцію.

Рішення про проведення оперативного втручання приймається з врахуванням усіх можливих ризиків. Оскільки ОСОБА_13 тривалий час страждав на небезпечну запущену судинну патологію, прийняти рішення про оперативне втручання було важко.

Окрім того відсутні нормативні документи, які б вимагали проведення даному хворому негайного (ургентного) оперативного втручання.

В існуючих протоколах по наданню медичної допомоги чітко не визначено як строки проведення планового оперативного втручання так і строки у які мають бути проведені ті дослідження, які не були проведені при лікуванні хворого ОСОБА_13 ..

Зазначила, що з врахуванням даних зазначених у медичній карті Міської лікарні №1 стаціонарного хворого ОСОБА_13 , можна припустити, що розрив аневризми відбувся 14.03.2016.

Відмітила, що на даних КТ досліджень не завжди фіксується наявність аневризми, а отже для підтвердження діагнозу, хворому було проведено люмбальну пункцію, за результатами якої підтверджено наявність субарахноїдального крововиливу.

Цілком можливо, що після розриву аневризми ОСОБА_13 не втрачав свідомість, у нього не було порушено мовну та рухову функцію, оскільки стан пацієнта при даному захворювання залежить від локалізації, характеру та поширеності крововиливу, а також від компенсаторних властивостей організму.

Вказала, що з урахуванням сукупності наданих матеріалів, а саме висновку патологоанатомічного дослідження трупу та медичної документації, можна припустити, що смерть ОСОБА_13 наступила внаслідок ускладнень, викликаних саме повторним розривом аневризми передньої сполучної артерії.

При патологоанатомічному дослідженні повторний розрив аневризми не завжди візуалізується.

Окрім того зазначила, що повторний субарахноїдальний крововилив може нашаровуватися на первинний і розрізнити їх паталогоанатомічно чи гістологічно дуже складно.

Зазначила, що можливо стан вазоспасзму у хворого і був, однак експерти давали висновок по наданій медичній документації, якою його наявність встановлена ймовірно.

Зазначила, що вона не є спеціалістом у променевій радіології, тому електронний запис КТ-ангіографії хворого досліджувався експертами спільно з лікарем рентгенологом.

Вказала, що лікарі нейрохірурги мають обов`язково враховувати при лікуванні хворих «Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)», затверджений наказом МОЗ України від 17.04.2014 №275.

Пояснила, що оскільки хворий ОСОБА_13 тривалий час страждав на сукупну цереброваскулярну ускладнену патологію, існували великі ризики інтраопераційного та післяопераційного ускладнення, які не могли гарантувати збереження його життя, у разі проведення операції. З урахуванням чого експерти і прийшли до висновку про відсутність прямого наслідкового зв`язку між встановленими дефектами лікування та смертю пацієнта.

Окрім того, в судовому засіданні, за клопотанням сторони захисту, в порядку ст.360 КПК України, був заслуханий професор доктор медичних наук, завідуючий кафедрою нейрохірургії та неврології Одеського Державного медичного університету ОСОБА_42 , який надав наступні роз`яснення.

Зазначив, що за фахом є нейрохірургом, зі стажем роботи 41 рік, як практикуючий нейрохірург виконує операції по кліпуванню аневризм судин головного мозку.

По статистиці, при первинному розриві аневризми, до того як буде надана медична допомога (приїзду швидкої) летальність у пацієнтів становить 20 відсотків. Серед тих хто вижив приблизно 70 відсотків хворих у неважкому стані І-ІІ ступеню (у ОСОБА_13 був ІІ ступінь), із них приблизно у 30 відсотків в послідуючому стан погіршується та призводить до летального результату.

Наявність вазоспазму у пацієнта встановлюється клінічними ознаками, а саме наявність у хворого ознак ішемії мозку: гімопарез, порушення мови, порушення зору; а також допоміжними методами, а саме проведенням КТ-ангіографії та транскранеальної доплерографії.

Як нейрохірург у практиці, він читає електронні записи КТ ангіографії.

При безпосередньому дослідженні в судовому засіданні електронного запису КТ-ангіографії ОСОБА_13 , датованого 24.03.2016, який міститься на DVD - диску, наданому потерпілою ОСОБА_10 , а також медичних карт хворого ОСОБА_13 , надав наступні пояснення.

Так відповідно до результатів КТ-ангіогрфії у хворого ОСОБА_13 відсутня передня мозкова артерія на сегменті а-1. Окрім того не візуалізується задня сполучна мозкова артерія зліва на сегменті а-1. Не завжди можна сказати це вроджена особливість вілізієвого кола чи це вазоспазм. Вказане може свідчити про підвищення внутрішньочерепного тиску та підтверджується майже відсутністю борозн головного мозку, звуженням третього шлуночку, цистерн головного мозку, що є наслідком набряку мозку. Таким чином, перелічені ознаки можуть свідчити про наявність сегментарного (регіонального) вазоспазму сегменту а-1 і задньої сполучної артерії зліва, хоча прямих ознак вазоспазму на КТ-ангіографії не зафіксовано.

Роз`яснив, що пряма ознака вазоспазму це звуження артерій у вигляді пісочного годинника.

Зазначив, що у хворого з аномалією вілізієвого кола, мозок з народження працює з її урахуванням, кровоплин перестроївся, а отже у пацієнта не повинні виникнути ішемії, наявність яких у ОСОБА_13 є вторинною ознакою вазоспазму.

Пояснив, що аневризма це розширення артерії, яке може бути локальним (мішотчаста) чи більш розповсюдженим. Вказане захворювання спостерігається у 5 відсотків населення землі. До розриву, у більшості випадків, аневризми ніяк себе не проявляють, При розриві аневризми кров виливається у субарахноїдальний простір можливо у мозок.

На висновку КТ-ангіографії дуже рідко можна побачити розрив аневризми (що відмічається виходом контрастної речовини за аневризму).

Клінічні ознаки розриву аневризми це: раптовий сильний головний біль, якого раніше у хворого не було, можлива втрата свідомості. При наявності клінічних ознак слід застосовувати діагностичні методи, а саме комп`ютерну томографію. У разі, якщо при наявності клінічних ознак розриву аневризми КТ дослідження його не підтвердило, слід провести люмбальну пункцію, яка підтверджує наявність крові у спино мозковій рідині.

Результатами проведеної ОСОБА_13 18.03.2016 люмбальної пункції, було підтверджено діагноз субарахноїдальний розрив аневризми, оскільки ксантохромність крові при її центрифугуванні, свідчить про те, що у пацієнта декілька днів назад, відбувся розрив аневризми.

При розриві аневризми, за різними дослідницькими даними, вазоспазм виникає у 80 відсотків, через три доби після розриву, а пік припадає на шосту - восьму добу після розриву.

При розриві аневризми, сучасна хірургічна тактика - це операція у перші три доби після розриву, оскільки у цей час відсутній спазм, не розвинулися набряк та ішемічні ускладнення, що дає можливість оптимально технічно підійти до аневризми, оскільки мозок є м`яким.

Якщо операція не проведена у перші три доби, та наявні ознаки вазоспазму, оперативне втручання слід відкласти до закінчення його періоду.

На переглянутому дослідженні КТ-ангіографії, у хворого, станом на 24.03.2016, зафіксовані ускладнення, при яких проведення операції є небажаним.

За клінічними ознаками пацієнта не можна було зробити висновок що у період з 25 по 27 березня, зазначені ускладнення пройшли (були усунені).

Це можна було встановити за допомогою проведення повторної КТ-ангіографії, однак у даному випадку це не було доцільним, враховуючи те що вілізієве коло було розірвано за рахунок передньої мозкової та задньої сполучної артерій, що свідчить за опосередкованими ознаками, про набряк мозку та ішемію.

Вказав, що у ОСОБА_13 мав місце субарахноїдальний крововилив, а саме у цистерни головного мозку, у самому мозку гематом не має, а отже не було що видаляти, таким чином вважав сумнівним висновок судово-медичної експертизи №58-к від 07.09.2017, що оперативне втручання у даного пацієнта дозволяло видалити об`єм крові, що виділився до порожнини черепа, внаслідок розриву аневризми, тим самим нівелювавши здавлення головного мозку.

Роз`яснив, що доцільність хірургічного втручання базується на багатьох ознаках. По-перше це стан хворого, у даному випадку клінічний стан ОСОБА_13 (станом на 28.03.2016, середній ступінь тяжкості), дозволяв виконати операцію. Одночасно наявність вазоспазму, ішемічних ускладнень, набряку головного мозку свідчать про неможливість проведення операції, враховуючи зокрема і місце розташування аневризми (фактично по середині мозку). Як оперуючий хірург, особисто він скоріше б, прийняв рішення щодо не проведення даному пацієнту операції у період 24, 25, 26 березня 2016 року.

У даному випадку визначальне місце має розташування аневризми, якщо б у хворого вона була розташована у більш доступному місці, то при даних обставинах та клінічному стані хворого, особисто він прийняв би рішення провести оперативне втручання.

При відсутності абсолютних протипоказань до оперативного втручання, слід керуватися розділом Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом з передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми», що є додатком до Наказу МОЗ №317 від 13.06.2008, щодо тактики та послідовності надання лікування, з урахуванням наявних у ОСОБА_13 ускладнень перебігу хвороби, а саме ліквородинамічних порушень: звуження борозн, цистерн та третього шлуночка мозку; наявність вторинного ішемічного ураження мозку у лівій лобній долі; відсутність передньої мозкової артерії та задньої сполучної мозкової артерії зліва на сегменті а-1, що свідчить про наявність вродженої особливості вілізієвого кола чи вазо спазму.

Хоча враховуючи існуючі вторинні ознаки, він схильний вважати про наявність у хворого процесу вазоспазму, оскільки при вродженій особливості були б відсутні набряк мозку та ішемічні ускладнення.

Також при визначенні тактики та послідовності лікування, слід враховувати місце розташування та ознаки (форму, розмір) аневризми.

Відмітив, що покращення стану у даної категорії хворих відбувається як з лікуванням так і без такого. При цьому, слід врахувати, що даний вид операції направлений не на покращення стану хворого, а на профілактику повторного розриву аневризми, який може бути. Іти на профілактичну операцію, знаючи що під час неї буде травмуватися мозок, враховуючи його перебування у твердому (напруженом) стані, що погіршить стан хворого, може призвести до летального результату чи інвалідизації пацієнта, є недоцільним та невиправданим.

Вказав, що з урахуванням його практики, хворому ОСОБА_13 було проведено обстеження у повному обсязі, загалом враховуючи аналізи та дослідження які були проведені у Міській лікарні №1 та МЛШМД.

Консервативне лікування, яке було призначено ОСОБА_13 під час його перебування у МЛШМД за період з 25 по 29 березня 2016 до моменту повторного розриву аневризми, включало в себе німодепін та папаверин, направлені на профілактику вазоспазму, анальгін та димедрол як знеболююче. Вказав, що доза немотану була знижена з урахуванням зниження тиску, що було вірним при лікуванні. Реосорбілакт було призначено для покращення мозкового кровообігу. Застосування зазначених медичних препаратів у визначених дозах, не могло привести до повторного розриву аневризми.

Вважав обґрунтованими дії лікаря, щодо відтермінування операції хворого ОСОБА_13 та такими, що прийняті з урахуванням вимог Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом з передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми», що є додатком до Наказу МОЗ №317 від 13.06.2008.

Пояснив, що відсутні терапевтичні засоби, які можуть зменшити вазоспазм, при його наявності необхідно зменшити прояви ішемії, а саме медикаментозними засобами покращити мозковий кровообіг.

На даний час у всіх медичних рекомендаціях наявна установа на попередження вазоспазму, шляхом призначення німодипіну, однак при його призначені можливо запобігти розвитку вазоспазму лише у 17-20 відсотків хворих. Окрім того, вазоспазм можна попередити шляхом проведення оперативного втручання направленого на розширення спазмованої артерії.

Зазначив, що не можливо визначити коли у пацієнта відбудеться повторний розрив аневризми, по практиці у 40 відсотків це стається протягом місяця, у 80 відсотків протягом року.

Вказав, що на його думку гіпертонічна хвороба 2 ступеню, яка є наслідком середнього ступеню тяжкості черепно-мозкової травми у 1995 році, і призвела до розвитку та розриву аневризми у хворого ОСОБА_13 ..

В судовому засіданні за участю спеціаліста ОСОБА_43 , свідка ОСОБА_14 судом було досліджено, надані потерпілою ОСОБА_10 знімки КТ на плівці від 12.05.2015, 16.05.2015, 17.03.2016, 24.03.2016 та за допомогою спеціальної комп`ютерної програми «C:Files (x86)/.exe» досліджено електронний запис КТ-ангіографії ОСОБА_13 від 24.03.2016.

Окрім того за допомогою спеціальної комп`ютерної програми «C:Files (x86)/.exe» досліджено електронний запис КТ-ангіографії ОСОБА_13 від 24.03.2016, який було отримано захисником ОСОБА_12 у ТОВ «Ф-1» 01.11.2018, на підставі ухвали суду від 31.10.2018 (Том 1 арк.209 Том 2 арк.44,50).

Висновки суду за результатами оцінки наданих сторонами та досліджених доказів.

Згідно зі ст. 2 КК України підставою кримінальної відповідальності є вчинення особою суспільно небезпечного діяння, яке містить склад кримінального правопорушення, передбаченого цим Кодексом. Склад кримінального правопорушення - це сукупність встановлених у кримінальному законі об`єктивних та суб`єктивних ознак, які визначають вчинене суспільно небезпечне діяння, як кримінальне правопорушення. Елементами складу кримінального правопорушення є об`єкт, об`єктивна сторона, суб`єкт та суб`єктивна сторона.

Невиконання чи неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого, визнається злочином за наявності трьох ознак у їх сукупності: 1) діяння; 2) наслідки; 3) причинний зв`язок між ними.

Відсутність однієї із зазначених ознак свідчить про відсутність складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.

Невиконання медичним працівником своїх професійних обов`язків має місце у разі, коли медичний працівник не вчинив певні дії при наданні лікарської допомоги хворому, які він був повинен вчинити.

За ст. 140 КК України можуть кваліфікуватися, зокрема, такі діяння: як залишення хворого без належного медичного догляду чи надання певних медичних процедур, направлених на досягнення результату у наданні медичної допомоги.

Між діянням і тяжкими наслідками повинен бути встановлений причинний зв`язок, для чого, як правило, призначається судово-медична експертиза.

У разі, коли тяжкі наслідки для хворого не пов`язані з невиконанням чи неналежним виконанням медичним працівником своїх професійних обов`язків, а настали внаслідок інших обставин, відповідальність за ст. 140 КК України виключається.

Фактично пред`явлене ОСОБА_7 обвинувачення відповідно до обвинувального акту, який надійшов на розгляд суду, ґрунтувалося на показах потерпілої, свідків які були отримані судом під час судового розгляду, шляхом їх допиту у судових засіданнях та Висновку судово-медичної експертизи №58-к від 07.09.2017, проведеної експертами КУ «Запорізьке обласне бюро судово медичних експертиз» Запорізької обласної ради.

В основу зміненого обвинувачення в суді (обвинувальний акт від 18.09.2024) прокурором крім означених доказів також покладено Висновок повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024, проведеної ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України».

Згідно з частиною 1 ст.337 КПК України, судовий розгляд проводиться лише стосовно особи, якій висунуте обвинувачення, і лише в межах висунутого обвинувачення відповідно до обвинувального акта.

Так обвинуваченому ОСОБА_7 ставиться у провину не виконання своїх професійних обов`язків, що виразилося у не проведені хворому ОСОБА_13 якому було встановлено діагноз «САК, внаслідок розриву аневризми правої ПМА», у період з 25.03.2016 по 14-00 год. 29.03.2016 , планового оперативного втручання з метою виключення з загального кровообігу, наявної у нього аневризми правої передньої мозкової артерії.

Таким чином, сторона обвинувачення мала би довести, що стан хворого ОСОБА_13 у зазначений період, дозволяв провести оперативне втручання, яке не було проведено обвинуваченим, та що саме в наслідок не проведення оперативного втручання, настала смерть ОСОБА_13 ..

Так суд вважає доведеним той факт, що 14.03.2016 у ОСОБА_13 стався розрив аневризми правої передньої мозкової артерії, наслідком якого був субарахноїдальний крововилив, про що свідчать дані (анамнез) хворого, зазначений у медичній карті Міської лікарні №1 м.Миколаєва №1834/289, результат проведеної 18.03.2016 люмбальної пункції, результати проведеної 24.03.2016, КТ-ангіографії.

Вірність встановленого діагнозу хворому ОСОБА_13 , також було підтверджено експертами при проведенні комісійної судово-медичної експертизи та повторних комісійних судово-медичних експертиз.

Окрім того, за життя ОСОБА_13 тривалий час страждав на цереброваскулярну патологію у вигляді хворобливо зміненої судини вертебро-базилярного басейна на основі головного мозку, гіпертонічну хворобу, з наявними порушеннями кровообігу головного мозку, що також підтверджується висновками експертів.

Аневризма судин головного мозку це дефект судинної стінки, який характеризується виникненням випинання і стоншування всіх верств артерії.

Згідно до «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)», затвердженого наказом МОЗ України від 17.04.2014 №275, хворі з встановленим діагнозом «САК внаслідок розриву ПМА», підлягають переведенню до нейрохірургічного відділення для проведення оперативного лікування з метою виключення аневризматично зміненої судини з мозкового кровотоку для профілактики повторної кровотечі, шляхом мікрохірургічного кліпування або ендоваскулярного втручання.

Суд зазначає, що жодним нормативним актом не передбачено чіткі строки, проведення оперативного втручання направленого на виключення аневризматично зміненої судини з мозкового кровотоку для профілактики повторної кровотечі. Лише у Настанові 00760 «Внутрішньо черепна аневризма та субарахноїдальний крововилив», відмічено, що для профілактики повторного крововиливу рекомендовано оклюзію розірваної аневризми виконати протягом доби.

Міжнародні та вітчизняні наукові джерела, в цілому, визначають, що для профілактики повторного крововиливу рекомендовано оклюзію розірваної аневризми виконати протягом 48-72 годин після крововиливу, чи після закінчення періоду вазоспазму, який найчастіше спостерігається на 4-14 день після субарахноїдального крововиливу (70% хворих) і може стати причиною інфаркту мозку. Наявність вазоспазму значно погіршує результати оперативного втручання.

Хірургічне лікування має бути проведено з урахуванням клінічної ситуації (тяжкості стану хворого, характеру неврологічних порушень), локалізації та морфології аневризми, ступеня вираженості вазоспазму, наявності технічних можливостей (спеціального обладнання для мікрохірургічних операцій) та кваліфікованих спеціалістів.

Відповідно до «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)», затвердженого наказом МОЗ України від 17.04.2014 №275 основна причина ускладнень при аневризмальних крововиливах зумовлена повторними розривами аневризм (до 25% впродовж 2-х тижнів, до 50% впродовж 6-ти місяців), при яких летальність досягає 70%. Іншим небезпечним ускладненням є артеріальний спазм, який спостерігається у майже половини пацієнтів після САК і без адекватної терапії призводить до летального наслідку або глибокої інвалідизації у 10-15% випадків внаслідок вторинних ішемічних порушень мозкового кровообігу. У разі, якщо аневризма після розриву не буде виключена з кровоплину хірургічним шляхом, ризик повторного крововиливу через 6 місяців і пізніше може складати 3% на рік.

Хворий ОСОБА_13 був переведений з реанімаційного відділення Міської лікарні №1 до нейрохірургічного відділення МЛШМД, 25.03.2016, по показанням до оперативного втручання, якими було виявлення при проведенні КТ-ангіографії, аневризми правої передньої мозеової артерії.

Слід відмітити, що переведення ОСОБА_13 до спеціалізованого відділення, відбулося на 11 день з моменту захворювання, а отже період у який операційне втручання було б найбільш ефективним було згаяно.

На момент переведення до нейрохірургічного відділення стан ОСОБА_13 дозволяв провести планове оперативне втручання, що встановлено висновками судово-медичних експертиз та про що зазначав у своїх показах і сам обвинувачений.

Оперативне лікування є складовою лікування в процесі надання хворому медичної допомоги.

Основним нормативним актом, який регламентує надання медичної допомоги при субарахноїдальному крововиливу внаслідок розриву передньої мозкової артерії є «Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)», затверджений наказом МОЗ України від 17.04.2014 №275.

Додатком до наказу МОЗ України №275 від 17.04.2014 є «Геморагічний інсульт аневризмальний субарахноїдальний крововилив. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах», яку було використано при розробці вказаного клінічного протоколу»

Дана настанова відсилає до Наказу МОЗ України №317 від 13.08.2008 (клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія» 1.18-1.22), для визначення та застосування діагностичних та лікувальних заходів при розривах мозкових аневризм.

«Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом з передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми», затвердженим наказом МОЗ України №317 від 13.08.2008, передбачено, що обсяг та послідовність надання лікувальної допомоги залежать від стану хворого, локалізації АА і її морфологічних особливостей (розміри, ширина шийки, багатокамерність, часткове тромбування та інше), супутнього формування інтракраніальних гематом та ліквородинамічних порушень, наявності вторинного ішемічного ураження, церебрального вазоспазму, наявності та вираженості загальносоматичної патології.

Про необхідність врахування вказаних факторів при оперативному лікуванні з метою виключення аневризматично зміненої судини з мозкового кровотоку, зазначено і у Висновку повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024.

Суд вважає доведеним, що на час переведення хворого ОСОБА_13 до нейрохірургічного відділення МЛШМД у нього був наявний стан вазоспазму, який було встановлено за результатами проведення 24.03.2016 КТ-ангіографії, електронний запис якого було досліджено безпосередньо у судовому засіданні та отримано відповідні роз`яснення професора доктора медичних наук, завідуючого кафедрою нейрохірургії та неврології Одеського Державного медичного університету ОСОБА_44 ..

Факт перебування хворого у стані розвинутого вазоспазму, підтвердили у своїх показах свідки.

Так свідок ОСОБА_16 пояснила, що під час перебування у Міській лікарні №1 у ОСОБА_13 було встановлено наявність вазоспазму на підставі КТ дослідження, у зв`язку з чим і було призначено відповідні медичні препарати.

Свідки ОСОБА_18 , ОСОБА_22 , ОСОБА_20 , ОСОБА_14 , які є лікарями нейрохірургами, підтвердили факт наявності у хворого ОСОБА_13 стану вазоспазму. Вказавши, що стан судин, зафіксований на досліджені КТ-ангіографії, проведеного 24.03.2016, свідчить про те, що 28.03.2016 (день проведення клінічного розбору) вазоспазм не міг регресувати до ступеню, який дозволяв провести оперативне втручання.

Опосередковано про наявність стану вазоспазму у ОСОБА_13 тако ж свідчать клінічні прояви, відмічені у стаціонарній карті хворого №2683/260, а саме головний біль, нудота.

Наявність стану вазоспазму у хворого ОСОБА_13 встановлено Висновком повторної комісійної судово-медичної експертизи №49 від 20.07.2021.

Будь-які підстави ставити під сумнів покази свідків, висновок експертів та відомості, що містяться у роз`ясненнях спеціаліста у суду відсутні, враховуючи, те що як спеціаліст так і свідки є практикуючими лікарями нейрохірургами, ОСОБА_45 є практикуючим лікарем оператором аневризм судин головного мозку. Таким чином, мають достатній професійний досвід, та їх твердження, суд вважає переконливими.

Окрім того, вказані докази суд оцінює з врахуванням наукових досліджень та даних, які підтверджують, що після субарахноїдального крововиливу спазм мозкових судин спостерігається приблизно у 70 відсотків хворих починаючи з четвертого дня після крововиливу та зберігається протягом 14 днів у деяких випадках до 30 днів.

При надані оцінки Висновку комісійної судово-медичної експертизи №58-к від 23.01.2017 в тій частині, що наявність вазоспазму у хворого ОСОБА_13 встановлено у ймовірній формі, виключно на даних КТ, без наявності клінічних проявів;

та Висновку повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024, в тій частині, що наявність у хворого ОСОБА_13 вазоспазму не підтверджена об`єктивними медичними даними, оскільки не були проведені додаткові дослідження, а саме: транскутанна селективна ангіографія по Сельдінгеру, дуплексне ультразвукове сканування судин головного мозку, суд зазначає наступне.

Так при допиті в судовому засіданні експерт ОСОБА_34 підтвердив, що хворий перебував у стані церебрального вазоспазму, про що свідчать дані КТ-ангіографії, що є об`єктивним методом дослідження, відсутність у медичній картці хворого його клінічних проявів, не може спростувати його наявність, з урахуванням результатів КТ-ангіографії.

При допиті в судовому засіданні експерт ОСОБА_38 , вказала, що не може ні спростувати ні підтвердити наявність у хворого ОСОБА_13 стану вазоспазму.

Висновок, щодо не підтвердження наявності у хворого ОСОБА_13 стану вазоспазму, об`єктивними медичними даними, було зроблено, з урахуванням того, що на переконання експертів, його наявність не може бути підтверджена шляхом проведення лише одного дослідження - КТ-ангіографії.

Слід зазначити, що відповідно до «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)», затвердженого наказом МОЗ України від 17.04.2014 №275, діагностика вазоспазму при САК включає в себе:

появу нової та/або поглиблення неврологічної симптоматики (починаючи з 4-6 доби від початку захворювання); появу вогнищ ішемії в головному мозку при нейровізуалізації, зниження регіонального МК за даними перфузійних режимів КТ або МРТ; прискорення лінійної швидкості кровоплину по мозкових артеріях за даними транскраніальної допплерографії; ознаки спазмування мозкових артерій за даними КТ/МР ангіографії або цифрової субтракційної ангіографії (ЦСА).

При цьому клінічним протоколом не передбачено обов`язкового проведення сукупності (двох чи більше) досліджень, для встановлення вазоспазму.

Враховуючи зазначене, суд вважає, що висновок експерта у цій частині, не є переконливим та достовірним, а отже об`єктивно не узгоджується з сукупністю інших доказів.

Щодо показів потерпілої у тій частині, що на час перебування сина у ЛШМД обвинувачений не повідомляв про наявність у нього вазоспазму, суд зазначає, що при допиті в судовому засіданні свідок ОСОБА_19 , пояснила, що при спілкуванні з нею та потерпілою, ОСОБА_7 коли повідомляв їм про те, що операція відкладається, вказував на наявність у хворого вазоспазму, проте не зазначав, якими дослідженнями його встановлено.

Покази свідка ОСОБА_46 , завідуючого реанімаційним відділенням Міської лікарні №1, про те, що у медичну карту хворого ОСОБА_13 , при його переведенні до МЛШМД , не були занесені дані щодо вазоспазму, не можуть спростовувати його наявність у хворого.

Відповідно до «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)», затверджений наказом МОЗ України від 17.04.2014 №275, протипоказами до оперативного втручання є: тяжкість стану за ШКГ 5 балів і менше; супутня хронічна соматична патологія з грубими порушенням вітальних функцій; термінальний стан хворого.

Таким чином наявність у хворого вазоспазму не є абсолютним протипоказанням до оперативного втручання, а є одним з факторів, який має бути врахований при виборі тактики та послідовності лікування.

Планова операція виконується після повної передопераційної підготовки.

Так відповідно до медичної карти №2683/260 хворому ОСОБА_13 з метою підготовки до операції у період з 25 по 29 березня проводилося консервативне лікування, направлене на підготовку до операції, та включало: інтенсивну корекцію AТ; інтенсивну корекцію водно-електролітного балансу; корекцію реологічних властивостей крові; медикаментозну профілактику розвитку вазоспазму; застосування нейропротекторних препаратів; забезпечення адекватної оксигенації крові.

Стороною захисту суду було надано Локальний протокол медичної допомоги пацієнтам із субарахноїдальним крововиливом передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми, який діяв у нейрохірургічному відділенні МЛШМД станом на березень 2016 року.

Відповідно до даного протоколу протипоказанням до хірургічного лікування є наявність клінічних та рентгенологічних ознак ангіоспазму за даними нативного КТ та КТ ангіографії (вторинні ішемічні порушення речовини головного мозку, ознаки набряку мозку, ознаки вазо спазму по даним КТ ангіографії.

28.03.2016, на клінічному розборі, який, як зазначали у своїх показах свідки, ймовірно, було ініційовано ОСОБА_7 , було прийнято рішення про від термінування операції хворому ОСОБА_13 до закінчення періоду дії вазоспазму.

Аневризма передньої сполучної артерії - це найбільш складна у плані мікрохірургічного лікування із артеріальних аневризм передньої циркуляції вілізієвого круга через її ангіоархітектуру, наявність перфоруючих артерій, післяопераційного неврологічного дефіциту через їх ушкодження, глибокого міжпівкульного розташування, а також анатомічних варіацій купола (верхівки) аневризми даної локалізації. Результати самого відомого дослідження N.Kassel і співавторів свідчить про високу інвалідизацію та летальність цієї категорії хворих.

Як зазначив у своїх роз`ясненнях ОСОБА_45 операції по кліпування аневризми судини головного мозку направлені не на покращення стану хворого, а на профілактику повторного розриву аневризми, який може бути. Іти на профілактичну операцію, знаючи що під час неї буде травмуватися мозок, враховуючи його перебування у твердому (напруженом) стані, що погіршить стан хворого та може призвести до летального результату чи інвалідизації пацієнта, є недоцільним та невиправданим.

Проаналізувавши зібрані докази суд вважає, що у період з 25.03.2016 по 14-00 год 29.03.2016 у ОСОБА_13 не було прямих протипоказань до проведення операціії, враховуючи, що відповідно до клінічного протоколу, стан вазоспазму не вкючено до їх переліку.

Однак, при відсутності прямих протипоказань до оперативного втручання, при визначені термінів її проведення, має бути врахований стан пацієнта та його готовність до оперативного втручання.

Як визначено Настановою 00344, заснованою на засадах доказової медицини - передопераційна оцінка проводиться щоб визначити, наскільки очікувана операція покращить якість життя пацієнта, зважаючи на пов`язані з нею ризики. Лікар, який направляє пацієнтів на хірургічне втручання, мусить також оцінити та поліпшити їх спроможність перенести анестезію та операцію. Завданням лікаря є також індивідуально оцінити доцільність та очікувану користь запропонованої операції

З урахуванням наявності стану вазоспазму, можна зробити висновок, що саме у вказаний в обвинувальному акті період, стан ОСОБА_13 не дозволяв провести оперативне втручання, яке могло значно погіршити його стан, призвести до летального результату чи інвалідизації, тобто користь проведення оперативного втручання була сумнівна.

Про що у своїх показах зазначали обвинувачений, свідки ОСОБА_18 , ОСОБА_22 , ОСОБА_20 , ОСОБА_14 , експерти ОСОБА_35 та ОСОБА_47 .

Зокрема експерт ОСОБА_34 , вказав, що у медичні карті не зазначено чи виникли на 28 чи 29 березня 2016 року передумови для проведення операції, а саме чи минув у хворого ОСОБА_13 період ангіоспазму, визначений лікарем як період неоптимального оперативного втручання. Таким чином експерти не можуть стверджувати, що у вказаний період оперативне втручання щодо ОСОБА_13 могло та мало б бути проведено з позитивними наслідками для хворого.

З урахуванням вищезазначеного, суд не може взяти до уваги Висновок судово-медичної експертизи №122/23 та твердження експерта ОСОБА_48 , висловлене в судовому засіданні про те, що протягом 25-28 березня ОСОБА_13 можливо було провести операцію, оскільки він грунтується на тому, що стан вазоспазму у ОСОБА_13 не було підтверджено сукупність інструментальних досліджень, а в суді експерт ОСОБА_38 вказала, що не може ні підтвнрдити ні спростувати його наявність у хворого.

Висновком повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024 визначено, що під час надання медичної допомоги ОСОБА_13 мали місце дефекти надання медичної допомоги, а саме відтермінування (на дві доби) проведення КТ-ангіографії судин головного мозку (лише 24.03.2016); недообстеження (не призначення і не проведення додаткових інструментальних методів дослідження - транскутанної селективної ангіографії по Сельдінгеру та дуплексного ультразвукового сканування судин головного мозку) з 25.03.2016 по 28.03.2016; необгрунтоване відтермінування операції на клінічному розборі 28.03.2016.

Щодо недообстеження (не призначення і не проведення додаткових інструментальних методів дослідження - транскутанної селективної ангіографії по Сельдінгеру та дуплексного ультразвукового сканування судин головного мозку) з 25.03.2016 по 28.03.2016, суд зазначає про те, що як пояснив у судовому засіданні обвинувачений ОСОБА_7 вказані дослідження не проводилися по причині не забезпечення МЛШМД станом на березень 2016 року, відповідним технічним обладнанням.

Факт відсутності у МЛШМД обладнання для проведення дуплексного ультразвукового сканування судин головного мозку, підтверджується листом в.о. головного лікаря №429/01-03 від 05.04.2018.

При наданні оцінки діям обвинуваченого в частині прийняття рішення про відтермінування оперативного втручання, суд вважає за необхідне відмітити наступне:

Так твердження сторони захисту, стосовно того, що ОСОБА_7 як завідуючий відділенням нейрохірургії МЛШМД, лікар-спеціаліст за спеціальністю «Нейрохірургія», обласний позаштатний спеціаліст з нейрохірургії, лікар із вищою категорією, лікар-оператор аневризм судин головного мозку не був лікуючим лікарем ОСОБА_13 , та став би ним фактично з моменту початку операції, рішення про проведення якої мав прийняти безпосередньо лікуючий лікар хворого ОСОБА_14 , а отже фактично не є суб`єктом інкримінованого кримінального правопорушення, суд вважає не переконливими, виходячи з наступного.

Відповідно до положень ч.1 ст.34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» лікуючий лікар - лікар закладу охорони здоров`я, який надає медичну допомогу пацієнту в період його обстеження та лікування.

Як було зазначено вище, за версією сторони обвинувачення, смерть хворого ОСОБА_13 настала в наслідок незабезпечення надання йому своєчасної та якісної нейрохірургічної допомоги у вигляді оперативного лікування, а саме кліпування аневризми правої передньої мозкової артерії. При цьому, ОСОБА_7 є єдиним оператором аневризм судин головного мозку у Миколаївській області.

Окрім того, як пояснив при дачі показів свідок ОСОБА_14 , до ОСОБА_7 з пропозицією щодо проведення операції ОСОБА_13 дійсно не звертався, по тій причині, що пацієнти з таким діагнозом знаходяться під постійним контролем завідуючого відділення та рішення щодо проведення операції приймається спільно лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. За звичай питання щодо призначення дати операції, вирішується під час загальних обходів, які відбуваються два рази на тиждень. Вказав, що обопільну відповідальність за призначення правильної тактики лікування несуть лікуючий лікар та завідуючий відділенням. Покази свідка ОСОБА_14 у тій частині, що на практиці, рішення про проведення оперативного втручання спільно приймають лікуючий лікар та завідуючий відділенням, узгоджуються з показами свідків ОСОБА_20 та ОСОБА_22 , які станом на березень 2016 року працювали лікарями нейрохірургами МЛШМД.

Одночасно медична карта №2683-260 стаціонарного хворого ОСОБА_13 містить записи лікаря ОСОБА_7 за 26.03.2016, щодо коригування консервативного лікування, яке було направлено на підготовку хворого до операції.

При дачі показів в суді обвинувачений зазначав, що проводив огляди ОСОБА_13 та саме він обрав очікувальну тактику, щодо прийняття рішення про оперативне втручання по закінченню стану вазоспазму.

З урахуванням зазначеного, суд вважає, переконливою версію про те, що у нейрохірургічному відділенні МЛШМД рішення про проведення оперативного втручання та дату призначення операції, зокрема, з кліпування аневризм головного мозку приймається спільно завідуючим відділення та лікуючим лікарем. При цьому більш вагоме значення при прийнятті даного рішення має думка саме завідуючого відділенням, який і є оперуючим хірургом, та як пояснив сам ОСОБА_7 , він має ретельно підготуватися до її проведення.

Окрім того, відповідно до п.п.2.3 Посадової інструкції, ОСОБА_7 зобов`язаний забезпечити надання якісної нейрохірургічної допомоги, що на переконання суду включає не лише матеріально-технічне забезпечення, про що стверджує захисник, а і передбачає відповідальність за надання належної якості нейрохірургічної допомоги, яку у даному випадку, надає лише він, як єдиний оператор аневризм судин головного мозку у Миколаївській області.

Також як на доказ пред`явленого обвинувачення прокурор посилалася на покази потерпілої ОСОБА_10 , свідків ОСОБА_49 , ОСОБА_21 , ОСОБА_23 .

Разом з тим, покази потерпілої та свідка ОСОБА_49 містять відомості, щодо початку захворювання ОСОБА_13 , його госпіталізації до Міської лікарні №1, переведення до МЛШМД та перебування у вказаних медичних закладах.

Покази свідка ОСОБА_23 містять відомості, щодо його участі у проведенні у складі комісії Управління охорони здоров`я ММР клініко-експертної оцінки, щодо надання медичної допомоги хворому ОСОБА_13 , за результатами проведення якої порушень при наданні медичної допомоги у нейрохірургічному відділенні МЛШМД не встановлено.

Не містять будь-яких фактів та обставин на підтвердження вини обвинуваченого покази допитаної у судовому засіданні свідка ОСОБА_21 , та надані стороною обвинувачення письмові докази, окрім тих оцінка, яким надани вище судом.

Так інформація, яка міститьтся у наданих суду письмових матеріалів, стосується постачання до нейрохірургічного відділення МЛШМД кліпс для кліпування аневризм судин головного мозку, про наявність яких у кількості 10 штук, станом на 01.04.2016, прокурор зазначає у обвинувальному акті. Разом з тим, обставини, встановлені під час судового розгляду, свідчать про те, що оперативне лікування хворого, не було проведено не по причині відсутності даних витратних матеріалів.

Суд приймає до уваги, що у Висновку судово-медичної експертизи №58-к від 07.09.2017, проведеної експертами КУ «Запорізьке обласне бюро судово медичних експертиз» Запорізької обласної ради; Висновку повторної судово-медичної експертизи №49 від 20.07.2021, проведеної КУ «Обласне бюро судово-медичної експертизи»; Висновку повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024, проведеної ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», експерти категорично зазначили про те, що смерть ОСОБА_13 , настала не в наслідок невиконання професійних обов`язків лікарями МЛШМД внаслідок недбалого чи не сумлінного до них ставлення, а спричинена тяжкістю основного патологічного процесу, та його ускладнень.

Беручи до уваги сукупну цереброваскулярну ускладнену патологію, на яку тривалий час страждав ОСОБА_13 , своєчасно (до розриву аневризми) не діагностовану, ускладнену, з великими ризиками інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, слід вважати, що навіть у повному обсязі та своєчасно проведене хірургічне лікування, не могло гарантувати сприятливий кінець (збереження життя) для ОСОБА_13 .

Отже, дефекти надання медичної допомоги ОСОБА_13 не знаходяться в прямому причинному зв`язку з настанням його смерті.

Таким чином стороною обвинувачення сукупністю зібраних та наданих суду доказів, не доведено причинного зв`язку між бездіяльністю обвинуваченого, яка полягало у не проведенні хворому ОСОБА_13 , у період з 25.03.2016 по 14-00 год. 29.03.2016, хірургічного втручання з метою виключення з загального кровообігу, наявної у нього аневризми правої передньої мозкової артерії і наслідками у вигляді смерті пацієнта.

А отже не доведана складова об`єктивної сторони кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України.

При цьому, суд вважає хибним та таким, що суперечить основним положенням кримінального законодавства, щодо підстав притягнення до кримінальної відповідальності (ст.2 КК України) та основній засаді кримінально-процесуального судочинства законності (стаття 9 КПК України), твердження прокурора про те, що відсутність причино наслідкового зв`язку між дефектами лікування та смертю пацієнта не скасовує кваліфікацію злочину, оскільки той факт, що молодий здоровий чоловік прийшов своїми ногами до лікарні, отримував лікування та при цьому впав у кому свідчить про неналежне надання медичної допомоги, що призвело до смерті, що є тяжким наслідком.

Як і хибними твердження представника потерпілої, про те, що не належне виконання ОСОБА_7 своїх професійних обов`язків, а саме взагалі не надання будь-якої допомоги (зокрема не проведення лабораторних та інструментальних досліджень) і перебуває у прямому зв`язку зі смертю хворого ОСОБА_13 ..

При вирішенні, заявлених захисником ОСОБА_50 клопотань, щодо виключення документів з числа доказів та визнання недопустимими доказів, суд виходить з наступного.

Відповідно до ч. 1 ст.87 КПК недопустимими є докази, отримані внаслідок істотного порушення прав та свобод людини, гарантованих Конституцією та законами України, міжнародними договорами, згода на обов`язковість яких надана Верховною Радою України, а також будь-які інші докази, здобуті завдяки інформації, отриманій внаслідок істотного порушення прав та свобод людини.

Тобто закон вимагає встановити прямий причинний зв`язок між порушенням прав людини і отриманими доказами

При цьому для визнання недопустимим кожний доказ має бути оцінений судом як індивідуально, так і в сукупності з іншими доказами.

Одночасно, суд зазначає, що не будь-яке формальне недотримання вимог кримінального процесуального закону при отриманні доказу автоматично тягне необхідність визнання доказу недопустимим.

Натомість закон зобов`язує суд дати оцінку доказу з точки зору його допустимості з урахуванням того, чи було допущене порушення КПК істотним та яким чином воно перешкоджало забезпеченню та реалізації прав і свобод особи.

Таким чином, сторона, яка стверджує про процесуальні порушення, має не лише довести наявність таких порушень, а й обґрунтувати, що ці порушення можуть позначитися на результатах судового розгляду провадження.

Так захисник, відповідно до положень ч.3 ст.358 КПК України просить виключити з числа доказів Дублікат протоколу прийняття заяви про вчинене кримінальне правопорушення, датований 21.12.2016, як такий що містить недостовірні відомості; та Заяву, датовану «07.06.2016», як таку, що містить відомості, які не можуть бути визнані допустимими для підтвердження факту існування та змісту, іншого документу, а саме вищезазначеного Дублікату протоколу.

В обґрунтування зазначеного клопотання, вказує на те, що відповідно до ч.4 ст.99 КПК України дублікат документу це документ, виготовлений таким же способом, як і його оригінал, тобто це другий примірник документу, що має такий же зміст та юридичну силу, як і оригінал.

Між тим стороною обвинувачення, не доведено, що існував оригінал Протоколу про прийняття заяви від ОСОБА_10 складений з урахуванням положень п.6 Інструкції про порядок ведення єдиного обліку в органах поліції заяв і повідомлень про вчинені кримінальні правопорушення та інші події, затверджений Наказом МВС №1377 від 06.11.2015.

Звертає увагу суду, що даний документ датований 21.12.2016, однак містить штамп з вхідним номером 9816 від 14.06.2016.

Зазначає, що відсутність оригіналу протоколу, прокурором мотивовано втратою матеріалів кримінального провадження, які були відновлені за Постановою слідчого від 20.12.2016.

Одночасно вказаною постановою також визначено, що було втрачено письмову заяву ОСОБА_10 , копію, якої, датовану 07.06.2016, прокурором надано суду.

Однак, за умови подачі ОСОБА_10 письмової заяви, складання протоколу суперечило б вимогам Інструкції про порядок ведення єдиного обліку в органах поліції заяв і повідомлень про вчинені кримінальні правопорушення та інші події, якою передбачено таку дію, у випадку звернення з усною заявою.

Зазначене свідчить про те, що вказаний документ не є дублікатом того протоколу про прийняття заяви про кримінальне правопорушення, про відновлення якого зазначено у Постанові слідчого від 20.12.2016, оригінал якого пройшов реєстрацію у органі поліції, а отже причина його дублювання є невідомою, як і не відомо чи містить він достовірні відомості. Або ж слідчим складено під виглядом дублікату протоколу, документ з зазначенням у ньому відомостей, які не відповідають дійсності.

У свою чергу, надана копія заяви, датована 07.06.2016, не містить посилання на орган досудового розслідування, до якого вона була направлена, а також даних особи, яка її склала.

Таким чином дана копія заяви не відповідає положенням ст.214 КПК України та п.п.1 п.2 Інструкції про порядок ведення єдиного обліку в органах поліції заяв і повідомлень про вчинені кримінальні правопорушення та інші події.

Окрім того, відповідно до витягу відомості про кримінальне правопорушення до ЄРДР були внесені 14.06.2016, а копія заяви датована 07.06.2016.

Таким чином, прокурором надано копію документу, який був складений за невстановлених обставин, та який не відповідає обов`язковим вимогам до заяв про вчинення кримінального правопорушення.

З метою вирішення даних клопотань захисника та встановлення обставин, щодо втрати та відновлення матеріалів кримінального провадження, судом було заслухано слідчу СУ ГУНП у Миколаївській області ОСОБА_51 , яка пояснила що у березні 2016 працювала на посаді слідчого Заводського ВП ГУНП у Миколаївській області.

Мав місце факт втрати матеріалів кримінального провадження внесеного до ЄРДР за №0002750 від 14.06.2016.

За даним фактом, на підставі її рапорту скерованого на ім`я начальника СУ ГУНП у Миколаївській області було проведено службову перевірку.

20.12.2016 нею прийнято постанову про відновлення втрачених матеріалів кримінального провадження та відновлені матеріали, які були у пам`яті, а також у електронному варіанті (запити).

Підтвердила, що дійсно втрачені матеріали кримінального провадження не містили такого документу, як Протокол про прийняття заяви про скоєне кримінальне правопорушення, вона склала його при відновлені матеріалів, для уточнення особистих даних ОСОБА_10 .

Вхідний номер на вказаному дублікаті протоколу це вхідний номер за яким була зареєстрована в Заводському ВП ГУНП у Миколаївській області 14.06.2016, особиста заява ОСОБА_10 ..

Копію заяви від 07.06.2016 їй особисто надала потерпіла.

З 01.01.2017 вона працювала на посаді слідчого СУ ГУНП у Миколаївській області, та їй було передано відновлені матеріали кримінального провадження, а також ті які були знайдені. Обставини за яких були знайдені втрачені матеріали їй не відомі.

При ознайомлені в порядку ст.290 КПК України з матеріалами кримінального провадження потерпіла ОСОБА_10 не заявляла про невідповідність інформації викладеної у Дублікаті Протоколу про прийняття її заяви про скоєне кримінальне правопорушення та у заяві про скоєне кримінальне правопорушення датованій 06.06.2016, поданій до Миколаївської місцевої прокуратури №1.

У судовому засіданні потерпіла ОСОБА_10 пояснила, що дійсно надавала слідчій ОСОБА_25 заяву про скоєне кримінальне правопорушення датовану 07.06.2016, з якої слідчою була виготовлена фотокопія.

Вказана копія заяви є тою, що долучена прокурором до матеріалів справи (Том 1 арк.46-49).

За положеннями ч.1 ст.99 КПК України - документом є спеціально створений з метою збереження інформації матеріальний об`єкт, який містить зафіксовані за допомогою письмових знаків, звуку, зображення тощо відомості, які можуть бути використані як доказ факту чи обставин, що встановлюються під час кримінального провадження.

Перелік документів, за умови наявності в них відомостей, передбачених частиною першою ст.99 КПК України, встановлено положеннями ч.2 ст.99 КПК України, та до їх числа не включено заяву про скоєне кримінальне правопорушення, а отже вказаний документ не віднесено до переліку документів, виготовлення дублікату яких, обмежено певними вимогами.

Нормами КПК України станом на грудень 2016 року, не було визначено порядку відновлення втрачених матеріалів кримінального провадження на стадії досудового розслідування, а отже слідчий мав керуватися загальними засадами кримінального провадження.

Відповідно до витягу з ЄРДР відомості про кримінальне правопорушення за ч.1 ст.140 КК України у кримінальному провадженні №0002750, були внесені 14.06.2016 за заявою потерпілої ОСОБА_10 ..

Також суд зазначає, що прокурором було надано оригінал заяви ОСОБА_10 про скоєне кримінальне правопорушення до Миколаївської місцевої прокуратури №1, яку супроводжувальним листом від 09.06.2016 за №15-31/8653 р-16, було направлено до СВ Заводського ВП ГУНП у Миколаївській області, де і зареєстровано 14.06.2016 за вхідним номером 9816 (Том 2 ар.17-25).

Окрім того, слід звернути увагу на те, що обставини викладені у заяві ОСОБА_10 , перевірялися судом при її безпосередньому допиті в судовому засіданні (ст.23 КПК України).

При наданні пояснень потерпіла підтвердила факт особистого складання наявних у матеріалах кримінального провадження, заяв про скоєне кримінальне правопорушення (оригіналу та копії).

Таким чином, суд не вбачає підстав, для виключення копії заяви ОСОБА_52 датованої 07.06.2016 з числа доказів.

Враховуючи, що слідчою ОСОБА_53 підтверджено той факт, що оригінал Протоколу про прийняття заяви ОСОБА_10 про скоєне кримінальне правопорушення не складався, наданий прокурором Дублікат Протоколу про прийняття заяви про кримінальне правопорушення, складений 21.12.2016 року, відповідно до якого ОСОБА_10 повідомила слідчу СВ Заводського ВП ГУНП у Миколаївській області про факт неналежного виконання лікарями МЛШД своїх професійних обов`язків, внаслідок недобросовісного відношення до них, що потягло тяжкі наслідки, а саме смерть 30.03.32016 її сина ОСОБА_13 слід виключити з числа доказів.

Щодо клопотання захисника про визнання недопустимими та виключення з числа доказів:

Висновку комісійної судово-медичної експертизи №58/к від 07.09.2017, з посиланням на те, що її було проведено без дотримання вимог ст.4 Закону України «Про судову експертизу» а саме поза зоною регіонального обслуговування КУ «Запорізького обласного бюро СМЕ»; а сам висновок належним чином невмотивований та суперечливий.

Суд зазначає наступне.

Відповідно до ст.1 Закону України «Про судову експертизу», судова експертиза це дослідження на основі спеціальних знань у галузі науки, техніки, мистецтва, ремесла тощо об`єктів, явищ і процесів з метою надання висновку з питань, що є або будуть предметом судового розгляду.

За положеннями ч.1 ст.242 КПК України (в редакції Закону №4651-VШ від 13.04.2012) експертиза проводиться експертом за зверненням сторони кримінального провадження, або за дорученням слідчого судді чи суду, якщо для з`ясування обставин, що мають значення для кримінального провадження, необхідні спеціальні знання.

Згідно до положень статті 243 КПК України (в редакції Закону №4651-VШ від 13.04.2012) сторона обвинувачення залучає експерта за наявності підстав для проведення експертизи, у тому числі за клопотанням сторони захисту чи потерпілого.

Судово-медична експертиза проводиться відповідно до «Інструкції про проведення судово-медичних експертиз», затвердженої Наказом МОЗ №6 від 26.07.1995, відповідно до п.п.1.2-1.3.3, якої судово-медична експертиза здійснюється на принципах законності, об`єктивності, повноти дослідження та незалежності, державними бюро судово-медичних експертиз.

Система судово-медичної служби України складається з Головного бюро судовор-медичної експертизи МОЗ України, Республіканського бюро судово-медичної експертизи (АРК); Бюро судово-медичних експертиз управління охорони здоров`я обласних виконавчих комітетів.

Відповідно до п.п.2.1 даної Інструкції, судово-медична експертиза проводиться згідно з постановою особи, що проводить дізнання, слідчого, прокурора, судді, а також за ухвалою суду.

Таким чином, законодавством, встановлено вимоги лише до організаційної форми створення експертної установи, оскільки визначено право проведення експертиз у кримінальних провадженнях лише експертами державних спеціалізованих установ.

Відповідно до чинного законодавства бюро СМЕ в організаційному та науково-методичному відношенні підпорядковані МОЗ України; судовим експертам, які працюють у бюро СМЕ, свідоцтво на право проведення судово-медичних експертиз надається зазначеним міністерством; при здійсненні експертної діяльності вони керуються обов`язковими для них відомчими нормативними актами МОЗ України. Таким чином за вказаним напрямком роботи вказані експертні установи фактично виконують функції державної спеціалізованої установи.

При цьому ні Закон України «Про судову експертизу» ні КПК України не встановлює вимоги, щодо проведення експертизи, експертною установою лише за зоною її регіонального обслуговування.

Положення розділів 1-2 «Інструкції про проведення судово-медичних експертиз», затвердженої Наказом МОЗ №6 від 26.07.1995, визначають організаційний порядок здійснення експертної діяльності, та також не містять прямої заборони, щодо проведення експертних досліджень поза межами територіального обслуговування експертної установи.

З урахуванням встановлених обставин, суд приходить до висновку, що експертами КУ «Запорізьке обласне бюро судово-медичної експертизи» експертне дослідження проведено з дотриманням положень ст..243 КПК України (в редакції Закону №4651-VШ від 13.04.2012), на підставі Постанови слідчого СУ ГУНП у Миколаївській області від 23.01.2017, що не суперечить положенням Закону України «Про судову експертизу» (та у відповідності до приписів «Інструкції про проведення судово-медичних експертиз», затвердженої Наказом МОЗ №6 від 26.07.1995.

Таким чином, підстави для визнання висновку судово-медичної експертизи №58/к від 07.09.2017, недопустимим доказом, судом не встановлено.

Існування деякої суперечливості висновку у дослідницькій частині поставлених на вирішення експертів питань та відповіді на них, зокрема, щодо оптимальних строків проведення оперативного втручання з кліпування аневризми мозкової артерії, лікувальної тактики обраної відносно ОСОБА_13 , та загалом відсутність посилань експертів у дослідницькій частині висновку на наукову літературу та нормативні акти МОЗ, про що у своєму клопотанні зазначає захисник не є підставою для його виключення з числа доказів.

Усунення та уточнення розбіжностей, наявних у висновку, було здійснено судом при допиті експерта, та оцінка вказаному висновку, надавалась з урахуванням отриманих роз`яснень.

Вирішуючи клопотання захисника про визнання недопустимим доказом Висновку повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024, проведеної ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», в тій частині, що за наявними даними, без проведення додаткових досліджень, судити про наявність вазоспазму у ОСОБА_13 , (його вираженість) та можливість проведення операції і вибір способу оперативного втручання, було неможливим. А також висновку про те, що наявність вазоспазму у ОСОБА_13 не було підтверджено об`єктивними медичними даними, а рішення про відтермінування хірургічного лікування через наявність вазоспазму не обґрунтованим, з посиланням на те, що як на його переконання даний висновок було зроблено не експертами, а спеціалістами ОСОБА_54 , ОСОБА_40 , ОСОБА_55 , які в порушення п.п.4 «Правил про проведення комісійних судово-медичних експертиз в бюро судово-медичної експертизи», затверджених наказом МОЗ №6 від 17.01.1995, не були включеними до складу експертної комісії та попередженими про кримінальну відповідальність за завідомо неправдивий висновок, суд зазначає наступне.

Проведення судово-медичних експертиз регламентовано «Правилами про проведення комісійних судово-медичних експертиз в бюро судово-медичної експертизи» та «Інструкцією про проведення судово-медичних експертиз», затверджених наказом МОЗ №6 від 17.01.1995.

При цьому, пунктом 4 Правил передбачена процесуальна можливість, залежно від характеру експертизи, включити до складу комісії, як фахівців в галузі судово-медичної експертизи, так і фахівців інших медичних і немедични спеціальностей. Які за своїм процесуальним статусом при проведенні експертизи є експертами.

Разом з цим, пунктом 2.10.Інструкції, визначено, що при виконанні експертиз, в яких виникла необхідність вирішення спеціальних питань, що не входять до компетенції судово-медичного експерта, і потрібна консультація фахівця у відповідній галузі медицини, судово-медичний експерт, за погодженням з особою, яка призначила експертизу, має право залучити цього фахівця для проведення всіх необхідних досліджень, для вирішення питань, поставлених перед експертизою.

Таким чином, нормативно розмежовано, включення до складу експертної комісії відповідних фахівців, які в подальшому набувають статусу експертів та залучення фахівців для проведення досліджень та надання консультацій.

Окрім того, відповідно до п.1.5 Інструкції, залучення фахівців до складу експертної комісії не потребує додаткового узгодження з особою, яка призначила експертизу; у свою чергу залучення фахівців для надання консультацій та проведення досліджень, потребує обов`язкового погодження особи, яка призначила експертизу.

До проведення експерти відповідно до п.п.2.10 розділу 2 «Інструкції про проведення судово-медичних експертиз», затверджених наказом МОЗ №6 від 17.01.1995, за погодженням суду, були залучені для надання консультативних висновків спеціаліст з променевої діагностики ОСОБА_39 , лікар нейрохірург ОСОБА_40 , лікар анестезіолог ОСОБА_41 ..

З урахуванням мети та процесуального порядку залучення вказаних спеціалістів, вони не набули статусу експертів, та для надання консультативних висновків, не існувало необхідності у їх попередженні про кримінальну відповідальність.

При цьому суд зазначає, що саме на судово-медичного експерта, покладається особиста відповідальність за проведення дорученої йому експертизи (п.п.2.7 Інструкції), у процесі проведення якої саме експерт приймає рішення про використання чи не використання наданих залученими спеціалістами, консультативних висновків.

Таким чином, суд не вбачає, будь-яких процесуальних порушень, які б були допущені при проведені експертизи, та могли б бути підставою для визнання висновку недопустимим доказом.

При вирішення заявленого захисником клопотання про виключення з числа доказів Медичної карти №2683-260 стаціонарного хворого ОСОБА_13 , суд виходить з наступного.

Так у клопотання захисник зазначає, що медичну карту було отримано слідчим у поза процесуальний порядок, встановлений нормами КПК України, а саме шляхом направлення письмового запиту головному лікарю МЛШМД а не у порядку визначеному ст.159 КПК України, на підставі ухвали слідчого судді, враховуючи, що відомості, які можуть становити лікарську таємницю, відносяться до охоронюваної законом таємниці (п.2 ч.1 ст.162 КПК України).

Відмітив, що медична карта, з урахуванням її вилучення слідчим у законного володільця МЛШМД, набула статусу тимчасово вилученого майна, а отже слідчий мав дотриматися вимог визначених положеннями ч.5 ст.171 КПК України, та звернутися до слідчого судді з клопотання про її арешт, або повернути законному володільцю (ст.169 КПК України)

Також зазначив, що при вилученні медичну карту не було належним чином упаковано, з метою унеможливлення протиправного доступу до неї, як слідчого чи прокурора так і сторонніх осіб, а огляд медичної карти проведено слідчим, лише через рік, після її незаконного вилучення, про що свідчить Протокол огляду від 17.12.2017.

Враховуючи факт втрати та відновлення кримінального провадження, вважав, що медична карта не зберігалася у його матеріалах та місце її знаходження у більший період досудового розслідування невідоме.

З урахуванням зазначеного, вважав, що відсутні відомості про збереження цілісності даної медичної карти, тобто про наявність усіх медичних документів, які у ній знаходилися, на час вилучення, а відтак існує сумнів у повноті відомостей, які б мали у ній міститися.

Положеннями ст.93 КПК України передбачено право сторони обвинувачення на збирання доказів шляхом проведення слідчих (розшукових) дій та негласних слідчих (розшукових) дій, витребування й отримання від органів державної влади, органів місцевого самоврядування, підприємств, установ, організацій, службових та фізичних осіб речей, копій документів, відомостей, висновків експертів, висновків ревізій та актів перевірок; проведення інших процесуальних дій, передбачених цим Кодексом.

Відповідно до вимог ч. 2 ст. 242 КПК України слідчий, прокурор зобов`язані забезпечити проведення експертизи окрім іншого і щодо встановлення причин смерті.

Окрім того, у даній категорії справ, судово-медична експертиза, є одним з основних джерел доказів, з використанням якого встановлюють відсутність фактів та обставин, які мають значення для кримінального провадження, та підлягають доказуванню, а саме невиконання чи неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків, тяжкі наслідки для хворого та прямий причинний зв`язок між діянням та такими наслідками.

На запит слідчого від 21.09.2016 №77/2152, МЛШМД надана медична карта стаціонарного хворого ОСОБА_13 №2683-260, котра слідчим була направлена до експертної установи разом із постановою про призначення судово-медичної експертизи.

Також суд звертає увагу, що згоду на відкриття лікарської таємниці та вилучення медичної документації сина, надала потерпіла ОСОБА_10 , про що 20.09.2016, склала особисту заяву (Том 1 арк.183). Право потерпілої на подання слідчому доказів, визначено положеннями п.3 ч.1 ст.56 КПК України.

Враховуючи, що витребування слідчим медичної карти узгоджуєтьсяз положеннями вищевказаних норм закону, то підстав вважати, що вказаний медичний документ отриманий не у визначеному законом порядок відсутні.

Твердження захисника в тій частині, що медична карта набула статусу тимчасово вилученого майна, та відповідно на неї мав бути накладений арешт, ґрунтуються на хибному тлумаченні норм КПК України, враховуючи процесуальний порядок, при якому слідчим було отримано даний медичний документ.

Також суд звертає уваги, що нормами КПК України, не визначено строк, протягом якого слідчий зобов`язаний здійснити огляд отриманих ним, в порядку ст.93 КПК України, на запит, документів.

Під час судового розгляду, не встановлено будь-яких обставин, які б свідчили про те, що до медичної карти ОСОБА_13 №2683-260, після її вилучення у МЛШМД вносилися будь-які зміни чи з неї були вилученні будь-які документи, а отже твердження сторони захисту, щодо існування сумніву у повноті наявних у ній відомостей, свого підтвердження не знайшли.

Таким чином, клопотання захисника ОСОБА_12 є необґрунтованим, підстав для виключення медичної карти ОСОБА_13 №2683-260 з числа доказів, судом не встановлено.

З урахуванням вищезазначених обставин та мотивів, провівши судовий розгляд в межах висунутого обвинувачення за ч.1 ст.140 КК України, відповідно до обвинувального акту, проаналізувавши докази, зібрані на досудовому розслідуванні та під час судового розгляду, за своїм внутрішнім переконанням, яке ґрунтується на всебічному, повному й неупередженому досліджені всіх обставин кримінального провадження, керуючись законом, оцінюючи кожний доказ з точки зору належності, допустимості, достовірності, а сукупність зібраних доказів з точки зору достатності та взаємозв`язку, суд дійшов висновку, що стороною обвинувачення не доведено, поза розумним сумнівом, наявність в діях ОСОБА_7 складу кримінального правопорушення (злочину), передбаченого ч.1 ст.140 КК України, що з урахуванням п. 3 ч.1 ст. 373 КПК України, є підставою для його виправдання за пред`явленим обвинуваченням

Питання щодо речових доказів у кримінальному проваджені, слід вирішити з урахуванням приписів ст..100 КПК України.

Процесуальні витрати у кримінальному провадженні на залучення експертів, слід віднести на рахунок держави.

Відповідно до ч.3 ст.129 КПК України цивільний позов потерпілої ОСОБА_10 слід залишити без розгляду.

На підставі викладеного, керуючись ст..ст.2,7,368,369,373,374 КПК України, суд -

У Х В А Л И В:

ОСОБА_7 визнати невинуватим у скоєнні кримінального правопорушення (злочину) за ч.1 ст.140 КК України та виправдати у зв`язку з відсутністю в його діях складу кримінального правопорушення (злочину).

Речові докази у кримінальному провадженні: медичні карти нейрохірургічного відділення МЛШМД №2683/260 та Міської лікарні №1 м.Миколаєва №1834/289 залишити у матеріалах судової справи №487/2471/18.

Процесуальні витрати у кримінальному провадженні на залучення експертів у розмірі 24339,06 грн. віднести на рахунок держави.

Цивільний позов потерпілої ОСОБА_10 залишити без розгляду.

На вирок може бути подана апеляція до Миколаївського апеляційного суду через Заводський районний суд м.Миколаєва протягом тридцяти днів з моменту його проголошення.

Копію вироку негайно після проголошення вручити прокурору, обвинуваченому.

Інші учасники судового провадження мають право отримати в суді копію вироку.

Головуючий суддя: ОСОБА_1