Справа№ 2018/1-47/11
ПРИГОВОР
ИМЕНЕМ УКРАИНЫ 11.12.2017 года Киевский районный суд г. Харькова в составе:
председательствующей судьи ОСОБА_1 ,
с участием секретаря ОСОБА_2 ,
прокуроров ОСОБА_3 , ОСОБА_4 ,
представителя потерпевшей ОСОБА_5 ,
адвоката ОСОБА_6 ,
подсудимой ОСОБА_7
рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Харькове уголовное дело по обвинению:
ОСОБА_7 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , уроженки г. Харькова, гражданки Украины, с высшим образованием, работающей старшим научным сотрудником в отделении анестезиологии и интенсивной терапии института патологии позвоночника и суставов им. проф. ОСОБА_8 , проживающей по адресу: АДРЕСА_1 , ранее не судимой, в совершении преступления, предусмотренного ст. 140 ч.1 УК Украины, -
УСТАНОВИЛ:
Органом досудебного следствия ОСОБА_7 обвиняеться в том, она, работая с 2001 года в должности старшего научного сотрудника в отделении анестезиологии и интенсивной терапии института патологи позвоночника и суставов им. проф.М.И. Ситенко АМН Украины, ненадлежаще исполнила свои професиональные обязанности, что привело к тяжким последствиям смерти больной ОСОБА_9 .
Так, ОСОБА_7 согласно своим функциональным обязанностям должна проводить лечебно-консультативную работу в отделении: осмотр больных перед операционным вмешательством с определением анестезиологического риска, назначение вслучаенеобходимости дополнительного обследования, проведение анестезиологического пособия в операционной, выполнение манипуляций согласно перечню, который должен выполнять специалист-анестезиолог.
31 мая 2005 года в институт патологи позвоночника и суставов им. проф.М.И. Ситенко АМН Украины, расположеного по адресу: АДРЕСА_2 , по направлению амбулатории ИППС поступила ОСОБА_9 с диагнозом: застарелый вывих правого плечового сустава, правосторонняя плексопатия. В период с 31 мая по 13 июня 2005 г. ОСОБА_9 была обследована и готовилась к операции вправления правого плечевого сустава.
13 июня 2005 г. примерно в период с 11 час.10 мин. до 11 час.20 мин. врач ОСОБА_7 в манипуляционной сделала ОСОБА_9 внутривенную катетеризацию левой подключичной вены по методу Сельдингера катетером с диаметром 1,4 мм. При этом ОСОБА_7 , ненадлежаще испоняя свои профессиональные обязанности проявляя преступную небрежность, действуя не так, как этого требуют интересы ее профессиональной деятельности, не обратила внимания на состояние герметичности заглушки венозного катетера, которая была неплотно закрита, и в нарушение приложения к приказу МОЗ Украины от 28.12.2002 г. № 507 «Нормативы оказания медицинской помощи взрослому населению в амбулаторно-поликлинических заведениях по специальности «Медицина неотложных состояний. Протокол №1 п. «Д», где указано, что при обеспечении внутривенного доступа не более двух попыток венопункции, трижды совершила прокол нижней стенки левой подключичной вены и пристеночной плевры на уровне проекции средней трети левой ключицы, один из которых с повреждением верхней доли левого легкого в области верхушки.
После этого ОСОБА_7 ушла из манипуляционной, а, возвратившись туда в 11 час.40 мин., обнаружила ОСОБА_9 лежащей на полу в луже крови на животе, лицом вниз. Проведенные реанимационные мероприятия положительных результатов не дали и в последующем была констатирована смерть ОСОБА_9 .
Причиной смерти ОСОБА_9 явилась острая сердечно - сосудистая недостаточность, развившаяся вследствии воздушной (газовой) эмболии, обусловленной попаданием атмосферного воздуха в кровеносное русло и, далее, в систему легочной артерии и сердца, а попадание атмосферного воздуха в кровеносное русло произошло в результате нарушения целостности системы «катетер+заглушка».
Таким образом, развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности у ОСОБА_9 стала следствием проведенной ОСОБА_7 манипуляции по установке потерпевшей венозного катетера.
Действия ОСОБА_7 квалифицированы по ч.1 ст.140 УК Украины, как ненадлежащее выполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей вследствии небрежного и недостоверного к ним отношения, что повлекло тяжкие последствия для больного смерть ОСОБА_9 .
Допрошенная как в процессе досудебного следствия так и в ходе судебного следствия ОСОБА_7 в предъявленном ей обвинении виновной себя не признала и пояснила, что 13 июня 2005 года она провела катетеризацию левой подключичной вены пациентки ОСОБА_9 , которая находилась на лечении в отделении неотложной травматологии института патологии позвоночника и суставов им. проф. Н.И.Ситенко АМН Украины по поводу застарелого переднего вывиха правой плечевой кости.
Она обладает достаточным опытом и квалификацией для проведения подобных малых хирургических операций, т.к. является врачом анестезиологом-реаниматологом высшей квалификационной категории, кандидатом медицинских наук к моменту рассматриваемых событий стаж работы по специальности составил 27 лет.
Данная манипуляция была выполнена ОСОБА_9 как этап предоперационной подготовки к оперативному лечению и по согласованию с лечащим врачом ОСОБА_10 , а также входило в ее функциональные обязанности.
После изучения истории болезни и осмотра пациентки ей стало известно, что она регулярно употребляет алкоголь, страдает хроническим бронхитом (курильщика), хроническим панкреатитом, хроническим гепатитом (неактивным) токсического генеза.
Манипуляция была выполнена в перевязочной (манипуляционной) клиники на 4 этаже института 13.06.2005 года с 11-20 час. до 11-40 час. При проведении манипуляции ей ассистировала перевязочная медицинская сестра ОСОБА_11 , которая подавала необходимые инструменты и медикаменты.
Стерильный набор инструментов для производства манипуляции по введению подключичного катетера, который находился в стерильном лотке, она взяла в манипуляционной отделения интенсивной терапии, у дежурной медсестры. В этот набор входили пункционная игла, ножницы, иглодержатель, пинцет, кожная игла. Также медсестра дала ей банку, в которой находились шелковые нити белого цвета для наложения фиксирующего кожного шва после введения катетера и люэровский переходник. Все это она занесла в манипуляционную на 4-м этаже.
Катетеризация вены ОСОБА_9 осуществлялась на перевязочном столе, который не является функциональным. Манипуляция была выполнена в стерильных условиях, под местной анестезией раствором лидокаина, из подключичного доступа. Всего ею было сделано 4 хода пункционной иглой, т.к. при 2-м и 3-м ходе иглы в шприце получены следы крови, при 4-м ходе получены убедительные данные о нахождении иглы в подключичной вене, т.е. провал иглы в вену и полноценный обратный ток венозной крови, который был проверен ею неоднократно.
В заключение манипуляции она надела на подключичный катетер производства г.Курган (России) комплектную к нему резиновую заглушку серого цвета.
Она выполнила все стандартные технические меры предосторожности по профилактики воздушной эмболии как при установке катетера, так и при герметизации его заглушкой, а именно: укладка больной, проведение всех потенциально опасных с точки зрения эмболии моментов, например, когда канюля иглы зияет, т.е. сообщается с окружающей средой и т.д., только после выполнения больной команды: «вдох, выдох, не дышать», т.к. на вдохе внутриглазное давление отрицательное по отношению к атмосферному.
Та же нормальная физиология дыхания позволяет установить негерметичность закрытия заглушки подключичной катетера. Если катетер будет закрыт негерметично, то при нормальном или повышенном центральном венозном давлении (ЦВД) в катетере будет появляться кровь, при сниженном или отрицательном жидкость из катетера будет уходить. В данном случае не было ни того, на другого, а значит, катетер ею был установлен ОСОБА_9 правильно, и доступ воздуха в него был исключен. Не заметить движение столбика жидкости в катетере при дыхании невозможно.
После окончания манипуляции ОСОБА_9 никаких жалоб не предъявляла, не было отдышки, гемодинамика была стабильной.
Медсестре ОСОБА_11 она дала указание организовать транспортировку пациентки в палату. Лоток с использованными инструментами она отнесла на 5-й этаж, после чего вернулась снова на 4-й этаж в ординаторскую, где стала заполнять историю болезни. Ординаторская и перевязочная являются смежными помещениями. На тот момент в ординаторской находились врачи ОСОБА_10 , ОСОБА_12 , ОСОБА_13 .
В 11-40 час. они услышали стук падения, доносившийся из перевязочной. С момента введения катетера ОСОБА_9 до падения прошло не менее 20 минут.
Дверь в манипуляционную была полузакрыта. Открыв дверь, она вбежала в манипуляционную и увидела, что на кафельном полу, на расстоянии примерно более метра от стола, где она проводила больной манипуляцию, лежит головой к двери, лицом вниз, ОСОБА_9 . Один из столиков, имеющий на ножках колесики, расположенный ближе к двери, был сдвинут со своего места примерно на расстоянии около 1 метра. Кем и почему этот столик был сдвинут со своего места не известно. Помимо этого, недалеко от манипуляционного стола стояло кресло-каталка с помощью которой перевозят больных, которые не могут передвигаться. Когда она производила ОСОБА_9 установку подключичного катетера, кресла-каталки в манипуляционной не было. Кто его привез в манипуляционную не известно, но по существующей инструкции больную в палату следовало доставить с помощью стола-каталки. Когда она вбежала в манипуляционную кроме ОСОБА_9 никого не было. Подбежав к ОСОБА_9 , она попыталась повернуть ее на спину, определив, что она находится в бессознательном состоянии. В этот момент подошли врачи ОСОБА_14 и Шевченко, с помощью которых она перевернула ОСОБА_9 лицом вверх и увидела, что больная бледная, с легким акроцивнозом, на лбу глубокая кровоточащая рана с неровными краями, длиной около 3 см., а на переносице ссадина длиной около 0,5 см. спинка носа искривлена, кончик носа повернут в левую сторону, а под головой ОСОБА_9 была лужа крови. Больная дышала самостоятельно. Пульс слабого наполнения и напряжения, переходящий в нитевидный.
Когда ОСОБА_9 перевернули лицом вверх, она увидела, что на ней находился установленный ею катетер, который был закрыт резиновой заглушкой серого цвета. Повязка вокруг катетера была в крови. Она пришла к выводу, что кровь на повязке образовалась вследствие того, что ОСОБА_15 , встав с манипуляционного стола и сделав несколько шагов, упала на пол лицом вниз, в результате чего разбила себе лицо и под ее лицом и на уровне области плеча была кровь, которая и пропиталась марлевой повязкой.
Она начала ОСОБА_9 оказывать медпомощь. Врач ОСОБА_16 в манипуляционную принес набор для оказания первой медпомощи. Она дала указание установить ОСОБА_9 капельницу с раствором допамина через установленный ею ранее подключичный катетер. Кто ставил капельницу ОСОБА_9 она не помнит, так как занималась реанимационными мероприятиями и была сильно взволнована. Капельницу ставила медсестра и снимала с катетера заглушку. После того, как ОСОБА_9 была поставлена капельница, врачи ОСОБА_17 и ОСОБА_18 переложили ОСОБА_9 на каталку.
По ее распоряжению медсестра ОСОБА_19 заменила уже поставленную капельницу на капельницу производства ВАТ «Гемопласт» ПК21-02 (с фильтром для крови), как наиболее удобную. После этого продолжалось вливание раствора допамина этой капельницей через катетер. По ее распоряжению медсестра ОСОБА_20 пошла готовить аппарат искусственной вентиляции легких в операционную, расположенную на 4 этаже. Медсестры ОСОБА_21 и ОСОБА_19 вводили через подключичный катетер с помощью капельницы медицинские препараты. ОСОБА_22 приносила в манипуляционную необходимые для введения больной лекарства.
Так как проводимые реанимационные мероприятия не дали положительных резульатов, больная продолжала находиться без сознания и она приняла решение перевезти ее в малую операционную на 4 этаж для подключения к аппарату искусственного дыхания, что и было сделано.
В операционной она подключила ОСОБА_15 к аппарату искусственного дыхания, введя в ее трахею интубационную трубку. В операционной в реанимационных мероприятиях мне помогали врачи ОСОБА_16 и ОСОБА_23 , сестры-анестезистки ОСОБА_24 ОСОБА_25 , ОСОБА_26 . По ее распоряжению ОСОБА_25 катетеризировала вену, расположенную в локтевом сгибе правой руки, периферическим катетером типа Venflon размером 18G, о чем имеется запись в истории болезни, подключила в этот катетер капельницу. Сестры-анестезистки продолжали менять инфузионные среды и вводить в капельницы подключенные к двум катетерам (подключичному и периферическому) лекарственные препараты.
Принимаемые меры медицинского характера в операционной положительного эффекта не дали. По распоряжению старшего ординатора клиники неотложной травматологии и восстановительной хирургии профессора ОСОБА_27 . ОСОБА_15 была в 12-20 час. переведена на 5-й этаж в помещение реанимации, где реанимационные мероприятия были продолжены. В 12:30 час. констатирована смерть больной ОСОБА_9 .
После констатации смерти ОСОБА_9 медсестра ПИТ ОСОБА_28 закрыла подключичный катетер белой пластмассовой заглушкой, от периферического катетера типа Venflon или Romed.
Потерпевшая ОСОБА_5 дочь ОСОБА_9 в судебном заседании пояснила, что у ее матери ранее был вывих правого плечевого сустава и ее положили на обследование в институт им.Ситенко. Лечащим врачом был ОСОБА_10 . На 14.06.2005 г. была назначена операция, а 13.06.2005 г. она пришла в институт ее проведать и узнала, что мать умерла. От медсестры ОСОБА_11 она узнала, что мать жаловалась на боль и так думает, что от боли она сама встала. О том, что будет проводиться манипуляция мать не говорила, лишь попросила купить катетеры. Ранее мать употребляла алкоголь и травму плеча получила, когда была выпивши и упала в подъезде дома. От исковых требований к ОСОБА_7 , ОСОБА_5 отказалась.
Свидетель ОСОБА_11 в судебном заседании пояснила, что она в институте патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. ОСОБА_29 работает перевязачной медсестрой в отделении неотложной травматологии и неотложной хирургии. 13.06.2005 г. где то в первой половине дня ОСОБА_7 , находясь в перевязачной, ставила больной ОСОБА_9 подключичный катетер. Она ОСОБА_7 асестировала, подавала ей материалы. На катетере была белая пластмассовая заглушка. После чего ОСОБА_7 ушла, а она осталась, замачивала инструменты. Больная ОСОБА_9 лежала на столе. После больная попросила позвать врача, сказала, что ее что-то беспокоит. Она пошла звать врача и как только вышла из помещения, услышала грохот. Больная лежала на полу лицом вниз. После падения у больной все было на месте катетер с заглушкой. На грохот прибежала ОСОБА_7 и врачи где стали больной оказывать медицинскую помощь.
Свидетель ОСОБА_10 в судебном заседании пояснил, что он в институте им. ОСОБА_30 . ОСОБА_29 работает врачом ортопедом. Гдето-то в июне 2005 года у него на лечении находилась пациентка ОСОБА_9 по поводу застарелого переднего вывиха правой плечевой кости. Он ОСОБА_9 готовил к операции. Перед операцией больной необходимо было провести манипуляцию, поставить подключичный катетер. На проведения такой манипуляции они подают заявку для выделения врача анестезиолога и заведующий отделения, определил ОСОБА_7 . В тот день он находился в ординаторской, куда пришла ОСОБА_7 и сообщила, что с ОСОБА_9 все в порядке и начала работать с документами. Через несколько минут они в перевязочной услышали грохот. Зайдя в перевязачную, он увидел, лежавшую на полу лицом вниз ОСОБА_9 . Все начали бегать суетиться. Больной стали делать реанимационные мероприятия и потом переместили на 4-й этаж. Он не обратил внимание был ли на ОСОБА_9 установлен катетер. У больной были хронические заболевания. Ее родственники говорили, что у больной были проблемы с алкоголем.
Свидетель ОСОБА_12 в судебном заседании пояснил, что он работает врачом ортопедом в институте им. ОСОБА_31 . Точную дату не помнит, в тот день он вместе с ОСОБА_10 , ОСОБА_7 находился в ординаторской на 4-м этаже, как из перевязачной они услышали крик и когда туда пришли , то увидели лежавшую на полу лицом вниз пациентку ОСОБА_9 . Стали проводить с ней реанимационные мероприятия.
Свидетель ОСОБА_32 в судебном заседании пояснил, что он работает в институте им. ОСОБА_30 . ОСОБА_29 врачом анестезиологом. Примерно 7-8 лет назад вся бригада анестезиологов была вызвана в перевязачную на 4-й этаж, где оказывались реанимационные мероприятия пациентки ОСОБА_9 , которая лежала на полу в перевязачной и на лице у нее была кровь. ОСОБА_9 переложили на каталку и перевезли в реанимацию этажом выше, где проводили с ней реанимационные действия. У больной был установлен подключичный катетер. Какого типа был катетер, не помнит и кто с катетера снимал заглушку, не видел. Ему была представлена для обозрения заглушка(вещественное доказательство) из белой пластмассы с резьбой, он пояснил что она относится к комплекту периферического катетера.
Свидетель ОСОБА_16 в судебном заседании пояснил, что он работает в институте им. ОСОБА_30 . ОСОБА_29 врачом анестезиологом. Подробности уже не помнит, но помнит, что узнав о случившемся, на 4-й этаж практически спустилось все отделение анестезиологии в перевязачную, где на полу лежала пациентка и с ней проводились реанимационные мероприятия. У пациентки был установлен катетер в области ключицы.
Свидетель ОСОБА_23 в судебном заседании пояснил, что он работает в институте им. ОСОБА_30 . ОСОБА_29 врачом анестезиологом. Где-то в июне 2005 года его вызвали в перевязачную. Когда он туда пришел, увидел, что на полу лежит пациентка с которой проводились реанимационные мероприятия. На теле у нее был установлен подключичный катетер с заглушкой белого цвета. В его присутствии заглушку не снимали. В ходе реанимации он помогал делать не прямой массаж сердца. В транспортировки пациентки он не участвовал.
Свидетель ОСОБА_24 в судебном заседании пояснила, что она в 2005 году работала медсестрой анестезисткой в институте им. проф. ОСОБА_8 . Она зашла в перевязочную на 4-м этаже, где увидела лежавшую на полу без сознания пациентку и возле нее ОСОБА_7 , которая ей сказала, чтобы она с их отделения принесла капельницы, физраствор, шприцы. Когда она возвратилась в перевязочную, то выполняла все действия по оказанию медпомощи пациентки, а именно то, что ей говорили врачи. Она не обратила внимание, был ли закрыт подключичный катетер.
Свидетель ОСОБА_33 в судебном заседании пояснила, что она уже как 8 лет в институте патологии позвоночника и суставов им. ОСОБА_31 не работает. В 2005 году работала медсестрой в отделении реанимации на 5 этаже. По истечении многих лет она не помнит о тех событиях, которые происходили с больной ОСОБА_9 . Однако подтвердила оглашенные судом ее показания, данные в судебном заседании 25.06.2007 г. (т.2 л.д.43) и в судебном заседании 07.10.2013 г. (т.5 л.д.186), о том, что кто-то из хирургов попросил ее из мертвого тела пациентки убрать капельницу, которая была подключена к подключичному катетеру. Она убрала капельницу, катетер закрыла заглушкой, которую взяла из манипуляционной. Какого цвета была заглушка не помнит. Согласно заключения судебно-медицинской экспертизы № 251/1556 от 26.10.2005 г., причиной смерти ОСОБА_9 явилась острая сердечно - сосудистая недостаточность, развившаяся вследствии воздушной (газовой) эмболии, обусловленной попаданием атмосферного воздуха в кровеносное русло и, далее, в систему легочной артерии и сердца, что в данном случае, при отсутствии иных повреждений крупных кровеносных сосудов, связано с проведенной медицинской манипуляцией катетеризацией левой подключичной вены. (Т.1 л.д. 42-46)
Согласно заключениякомиссионной судебно-медицинской экспертизы № 101 от 23.05.2006 г., нарушение целостности системы «катетер+заглушка» обусловило развитие газовой эмболии у ОСОБА_9 . Это состояние, таким образом, является осложнением проводимой манипуляции по установке венозного катетера. Поступление газа (воздуха) в сосудистую систему человека в объеме, достаточном для наступления смерти, может произойти в течение первой минуты, однако не является условием наступления клинической смерти через одну минуту, так как этот процесс может быть связан с последующим нарушением (декомпенсации) функции сердечно сосудистой системы. При развитии шокового состояния объем дыхательных движений и их чистота могут измениться; также необходимо учитывать возможность изменения скорости кровотока, связанного с возможным развитием шокового состояния, частичного растворения воздуха в крови и перераспределения его в сосудистом русле.
Таким образом, с момента начала поступлення воздуха в кровеносную систему ОСОБА_9 до развития клинической смерти ее вполне мог пройти период времени, исчисляемый первыми десятками минут. Обязанностю врача, оказывавшего первую медицинскую помощь ОСОБА_9 с учетом возможного развития газовой эмболии, согласно клиническим данным, была необходимость обращения внимания на состояние герметичности заглушки венозного катетера. (т.1 л.д. 68-81)
Согласно требованиям ст.327 УПК Украины в редакции 1960 года обвинительный приговор не может бать основан на предположениях и постанавливается лиш при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана.
Анализируя все доказательства в их совокупности, суд за своим внутренним убеждением, которое основывается на всестороннем, полном исследовании всех фактических обстоятельств уголовного дела, руководствуясь законом, оценивая каждое доказательство с точки зрения допустимости, достоверности, а совокупность собраных доказательств с точки зрения достаточности и взаимосвязи для принятия процесуального решения суд приходит к следующему :
Объективная сторона преступления, предусмотренного ч.1 ст.140 УК Украины характеризуется действием или бездействием не исполнением или ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей при условии, что между действиями медицинского работника и тяжкими последствиями есть причинная связь.
Так, из обвинения усматривается, что ОСОБА_7 в период времени с 11 час. 10 мин. до 11час.20мин. в манипуляционной сделала ОСОБА_9 внутривенную катетеризацию левой подключичной вены по методу Сельдингера катетером с диаметром 1,4 мм., ненадлежаще испоняя свои профессиональные обязанности, проявляя преступную небрежность, не обратила внимания на состояние герметичности заглушки венозного катетера, которая была неплотно закрита, и в нарушение приложения к приказу МОЗ Украины от 28.12.2002 г. № 507 Протокола №1 п. «Д», трижды совершила прокол нижней стенки левой подключичной вены и пристеночной плевры на уровне проекции средней трети левой ключицы, один из которых с повреждением верхней доли левого легкого в области верхушки.
Заключение судебно-медицинской экспертизы по даной категории дел является одним из доказательств виновности или невиновности врача, тем источником, который позволяет следствию и суду дать правовую оценку его действию, определить степень виновности.
Как усматривается изописания исследовательской части судебно-медицинского исследования трупа ОСОБА_9 катетер был установлен именно в подключичную вену (акт судебно-медицинксого исследования трупа №1556 от 04.08.2005 г. т.1 л.д.17-21).
Пунктом 3.9 заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 498 от 29.11.2005 г. (т.1 л.д.60) подтверждается правильность выбора ОСОБА_7 методики проведения катетеризации левой подключичной вены ОСОБА_9 и проведения манипуляции по методу Сельдингера с соблюдением стандартных технических предосторожностей по профилактике воздушной эмболии: укладка больной, выполнение команд врача «вдох», «выдох», «не дышать» в потенциально опасные для возникновения воздушной эмболии моменты манипуляции, визуальный контроль герметизации системы катетер-заглушка.
Судебно-медицинскими экспертами был исследован более широкий круг вопросов, относительно ненадлежащего испонения ОСОБА_7 своих профессиональных обязанностей,в том числе и правильность проведения катетеризации левой подключичной вены. Так, ОСОБА_7 , согласовав свои действия с лечащим врачом ОСОБА_10 , определила показания, подготовила потерпевшую к проведению манипуляции, а затем правильно провела катетеризацию подключичной вены, которая: являлась необходимой предварительной подготовкой больной ОСОБА_9 для последующего проведения планового оперативного вмешательства и не имело противопоказаний; больная была предупреждена о целесообразности проведения такой процедуры; ОСОБА_7 правильно определена методика катетеризации (по методу Сельдингера- подключичным доступом); технически верно выполнена внутривенная катетеризация левой подключичной вены, проверена герметизации катетера, как путем визуального осмотра заглушки, так и отсутствия движения столбика жидкости в катетере при дыхании; осуществлено надлежащее медицинское наблюдение за состоянием больной после проведения катетеризации; даны рекомендации больной о ее поведении в ближайшие 2 часа ( выводы судебно-медицинских экспертиз № 264 КЭ/2008,т.3, л.д.61-67; № 498 т.1, л.д.60)
Данные выводы экспертиз сводятся к тому, что время наблюдения больного после проведения манипуляции и перемены положения тела не регламентировано стандартами качества лечения больных, а определяется врачом на основании данных о состоянии пациента. Согласно показаниям медсестры ОСОБА_11 после проведения манипуляции больная была в сознании, цвет кожных покровов был не изменен, т.е. не было данных о каком-либо ухудшении ее самочувствия, «больная лежала на столе, ожидая каталку для транспортировки в отделение» (т.2, л.д.18,20).
Согласно письма Института патологии позвоночника и суставов им. проф. ОСОБА_8 от 21.03.2007 года о порядке транспортировки пациента регламентированных внутренними правилами Института и четким указанием, что транспортировка из палаты производится младшим и средним медперсоналом (т.2, л.д.89).
Старшая медсестра анестезистка ОСОБА_24 в судебном заседании пояснила, что транспортировка из палаты производится палатной и перевязочной мед. сестрами (т.6 с/з 11.02.2015г.).
В обвинение ОСОБА_7 вменяется то, что она не обратила внимания на состояние герметичности заглушки венозного катетера, которая была неплотно закрыта.
Как усматривается из первоначальных письменных пояснениях ОСОБА_11 от 15.09.2005г., данными на имя председателя ведомственной комиссии о том, что она 13.06.2005 г. присутствовала при манипуляции постановки подключичного катетера врачом-анестезиологом ОСОБА_7 . После проведенной манипуляции ОСОБА_9 продолжала оставаться на операционном столе, ожидая каталку для отправки в отделение. В момент укладки стерильного материала она услышала за спиной движение больной, обернулась и увидела, что больная пытается встать со стола. Она попыталась ее уложить обратно, но не успела, больная упала вниз лицом на пол. Тут же вошла врач ОСОБА_34 , которая сразу приступила к реанимационным мероприятиям. (т.2, л.д.4).
Допрошенная в судебном заседании судебно-медицинский эксперт ОСОБА_35 , давая показания о выводах в п.14.21.22.23 экспертизы № 264КЭ/2008 (т.3 л.д. 62), поясняла, что вероятно разгерметизация системы катетер-заглушка произошла в период между его установкой с последующим осмотром больной и манифестацией клинической симптоматики. Просто установить причину разгерметизации невозможно, хотя теоретическая возможность разгерметизации катетера при падении больной не исключается. Выводы указанной экспертизы подтверждаются и другими материалами: выводами областной комиссии здравоохранения ХОГА № 78 от 12.09.2005 года, показаниями специалистов проф. ОСОБА_36 и проф. ОСОБА_37 , эксперта ОСОБА_38 .
Таким образом, эксперты не могли установить точное время разгерметизации, но не исключают такой возможности. Экспертами отмечается, что на представленных вещественных доказательствах (катетере и заглушке) при падении должны бы были остаться следы механического воздействия на катетер или на заглушку от других предметов.
Изъятые катетер и заглушка не были объективно описаны и исследованы следователем в ходе досудебного следствия.
В судебном заседании ОСОБА_7 указала, что канюля подключичного катетера не имеет резьбы и, следовательно, предъявлений для осмотра катетер изготовлен в г.Курган (Россия). Заглушка из пластмассы белого цвета с внутренней резьбой, которая была надета на катетер, не только не входит в комплект данного вида подключичных катетеров, а относится к другому виду катетеров от периферического.
Допрошенный в судебном заседании (с/з 10.03.2016) эксперт ОСОБА_39 подтвердил показания ОСОБА_7 , пояснил, что представленный ему в качестве вещественного доказательства центральный венозный катетер не комплектен: сам катетер производства г. Курган (Россия), диаметром 1.4, без резьбы на канюле, а заглушка на нем белая пластмассовая резьбовая от периферического катетера. Комплектной данному подключичному катетеру является резиновая заглушка серого цвета без резьбы. При проведении экспертизы заглушку ОСОБА_40 не показывали.
Медсестра ОСОБА_33 в судебном заседании (с/з 10.11.2014г.) пояснила, что после смерти ОСОБА_9 , она на 5 этаже института отключила капельницу и закрыла подключичный катетер белой пластмассовой заглушкой, которую взяла из банки со спиртом в манипуляционной ПИТ. Возле больной заглушки не было (т. 2, л.д. 43, т.5, л.д.186).
То, что представленная для обозрения в судебном заседании заглушка из белой пластмассы с резьбой относится к комплекту периферического катетера, а не к подключичному катетеру производства АО «Синтез» г. Курган, в судебном заседании подтвердили эксперт ОСОБА_41 , специалист проф. ОСОБА_42 , свидетель ОСОБА_43 .
Таким образом, при проведении экспертиз эксперты исследовали только представленную им пластмассовую заглушку белого цвета от периферического катетера с резьбой, которая не комплектна с подключичным катетером производства АО «Синтез» г. Курган (Россия).
Ст. помощник прокурора ОСОБА_44 провел осмотр места происшествия - помещения палаты интенсивной терапии расположенной на 5 этаже института (т.1, л.д.7), но не проводил осмотр манипуляционной (перевязочной) на 4-м этаже института, т.е. места, где больной ОСОБА_9 устанавливали катетер, где она упала, получив телесные повреждения - травму лицевого черепа, где начали проводить реанимационные мероприятия с проведением инфузий через подключичный катетер. Для проведения инфузий необходимо было снять с катетера заглушку. Кто снял заглушку и куда она делась, следствие не установило.
Основанием для привлечения ОСОБА_7 к уголовной ответственности послужили выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 101 от 23.05.2006 г. о том, что нарушение целостности системы «катетер+заглушка» обусловило развитие газовой эмболии у ОСОБА_9 . Это состояние, таким образом, является осложнением проводимой манипуляции по установке венозного катетера. Поступление газа (воздуха) в сосудистую систему человека в объеме, достаточном для наступления смерти, может произойти в течение первой минуты, однако не является условием наступления клинической смерти через одну минуту, так как этот процесс может быть связан с последующим нарушением (декомпенсации) функции сердечно сосудистой системы. При развитии шокового состояния объем дыхательных движений и их чистота могут измениться; также необходимо учитывать возможность изменения скорости кровотока, связанного с возможным развитием шокового состояния, частичного растворения воздуха в крови и перераспределения его в сосудистом русле. С момента начала поступлення воздуха в кровеносную систему ОСОБА_9 до развития клинической смерти ее вполне мог пройти период времени, исчисляемый первыми десятками минут. Обязанностю врача, оказывавшего первую медицинскую помощь ОСОБА_9 с учетом возможного развития газовой эмболии, согласно клиническим данным, была необходимость обращения внимания на состояние герметичности заглушки венозного катетера. (т.1 л.д. 68-81)
При изучении выводов судебно-медицинской экспертизы № 101 установлено, что часть выводов экспертов носила вероятностный характер. В частности в п.1 экспертизы отмечалось, что формирование указанного повреждения (сквозного колотого ранения левой подключичной вены по ходу раневого канала проникающего в левую плевральную полость с формированием ранения левого легкого п.4.5), вероятнее всего произошло в результате технически неверного проведения катетеризации левой подключичной вены. В п.9 также указывалось, что прижизненное повреждение левого легкого само по себе может явиться основой для развития плевропульмонального шока, а наличие такого состояния с развитием пневмоторакса является весьма вероятным условием для изменения ЦВД в сторону его снижения.
Кроме того, в п.10 экспертизы содержались не только вероятностные выводы (с оговоркой о наличии для этих выводов определенных условий), но и противоречия в определении времени наступления смерти.
Эксперты не исследовали, имелись ли такие условия в данном случае, и сделали вывод о том, что хотя с момента начала поступления воздуха в кровеносную систему до развития клинической смерти время обычно составляет 5-10 мин.: «… с момента начала поступления воздуха в кровеносную систему гр. ОСОБА_9 до развития клинической смерти ее вполне мог пройти период времени, исчисляемый первыми десятками минут», т.к. «прижизненное повреждение левого легкого может явиться основой для шокового состояния, а «…при развитии шокового состояния объем дыхательных движений и их частота могут изменяться, также необходимо учитывать изменение скорости кровотока». Эксперт ОСОБА_41 , который принимал участие в составе экспертов, как специалист по анестезиологии в судебном заседании пояснил, что ему в коридоре ХОБСМЭ показали катетер с заглушкой в полиэтиленовом кульке, т.е. можно полагать, что фактически не принимал участия в обсуждении поставленных на экспертизу специальных вопросов. (т.6 с/з 05.06.2015 г.)
Суд считает, что данный вывод экспертизы № 101 не соответствует действительности, т.к. у ОСОБА_9 не было плевропульмонального шока и обусловленной им декомпенсации сердечно-сосудистой системы, что нашло свое подтверждение в выводах дополнительной комплексной судебно-медицинской медико-криминалистической экспертизы № 264-КЭ/2008г. - п.3.4.7.28.29.31.33 (Т.3 л.д. 64).
Такие вопросы как обоснованность и необходимость проведения катетеризации, правильность выбранного метода катетеризации и технического ее проведения, экспертами давшими заключение № 101, не исследовалась.
В судебном заседании ОСОБА_7 не отрицала, что при проведении манипуляции, ею были сделаны четыре прокола левой подключичной вены, однако эти действия не могли повлиять на жизнь и здоровье потерпевшей, т.к. прокол вены опасен лишь возникновением кровотечением из сосуда. Ближайшей анатомической структурой куда бы могла бы излиться кровь (гемоторрокса) левая плевральная полость, но там крови при вскрытии обнаружено не было, значит не было и кровотечения. (акт судебно-медицинского исследования № 1556 т.1 л.д.17)
Тот прокол вены, при котором была точечно повреждена висцеральная плевра и верхушка левого легкого, не сопровождался опасным для жизни пневмотораксом, в левой плевральной полости обнаружены единичные пузыри воздуха, т.е. имелся малый, до 200 мл, ненапряженный пневмоторакс. (согласно акту № 1556 т.1 л.д.17)
При этом, ОСОБА_7 в подтверждение правильности своих показаний о том, что ее действия не могли повлиять на жизнь и здоровье потерпевшей ОСОБА_9 , ссылалась на научные работы в этой области, в которых говорится, что пневмоторакс, как осложнение манипуляции, встречается в 1-2% случаев всех пункций подключичной вены из любого доступа. В проведенных экспертных исследованиях дополнительной комплексной судебно-медицинской, медико-криминалистической экспертизы № 264 КЭ/2008г., экспертами указываются данные о частоте этого осложнения в 1,5 3,1 % случаев. Помимо этого, поскольку манипуляция производится вслепую, это осложнение является наиболее частым из всех осложнений данной манипуляции и, даже не зависимо от анатомии пациента, составляет от четверти до половины всех осложнений при катетеризации подключичной вены, причем в большинстве случаев пневмоторакса он сопровождается пункционной травмой лёгкого.
На отсутствие значительных последствий для жизни и здоровья пациента в результате дополнительного прокола, указывал в своих показаниях и эксперт ОСОБА_41 (т.5, л.д.183-184, т.6 с/з05.06.2016г.). Однократное повреждение точечного характера висцеральной плевры верхушечного сегмента левого легкого, проникающее в ткань легкого на глубину до 0,5 см (результат воздействия пункционной иглы), не могло явиться причиной развития плевро-пульмонального шока и условием снижения центрального венозного давления, поскольку для развития плевро-пульмонального шока необходимо грубое раздражения элементов корня легкого; а при наличии пневмоторакса центральное-венозное давление не понижается, а, незначительно, повышается.
В судебном заседании 22.12.2009г. эксперт ОСОБА_45 в своих показаниях отметил, что при проколе передней стенки правого желудочка сердца выделилось около 10 крупных пузырей газа диаметром примерно до 3 см. Однако, давая уточняющие ответы на вопросы специалистов проф. ОСОБА_37 и проф. ОСОБА_36 , указал, что специальных методик определения количества выделившегося воздуха не имеется, а его показания в этой части субъективны, возможно это было от 10 до 20 мл.
Допрошенный эксперт ОСОБА_46 отметил, что при проведении катетеризации центральной вены попадание воздуха в клинически значимых объемах исключено, т.к. объем должен быть большим и на это влияет несколько причин: давление в вене и атмосфере, длина и диаметр трубки, катетер должен быть долгое время открыт, а микроэмболы не являются опасными. Должно попасть в кровеносное русло не менее 40 мл воздуха, для проявления клинической симптоматики.(т.3 с/з от 22.12.2009г., л.д.113-127).
Несоответствующими действительности являются п.10,11,12,13 выводов экспертизы № 101 о времени наступления смерти ОСОБА_9 от воздушной эмболии.
Все экспертные комиссии (начиная с ведомственной) и в т.ч. экспертиза № 101, соглашаются с тем, что смерть от воздушной эмболии наступает в течение первых 1-2-5 мин. от начала проникновения воздуха в подключичный катетер. В выводах экспертизы № 101 этот период искусственно увеличивается до первых десятков минут. Объясняется это наличием шока: «…при развитии шокового состояния объем дыхательных движений и их частота могут изменяться, также необходимо учитывать возможность изменения скорости кровотока… частичного растворения воздуха в крови и перераспределения его в сосудистом русле…». Давая показания в суде эксперт ОСОБА_47 подтвердил, что макроморфологических признаков шока не было, т.е. фактически не подтвердил выводы п.10 экспертизы № 101 о возможном развитии шокового состояния.
Согласно данным: медицинской литературы (В.В. Кулагин «Патологическая физиология травмы и шока» Л., 1978 С.30), заключению проф. ОСОБА_37 , выводам экспертизы № 264КЭ/2008, для развития плевропульмонального шока (а именно об этой разновидности шока говорят при повреждении плевры и легкого) необходимо грубое повреждение элементов корня легкого, причем неоднократное. Однако у ОСОБА_9 было зафиксировано единичное повреждение верхушки легкого от пункционной иглы, проникающее в ткань легкого на глубину до 0,5 см.
Выводы комиссионной экспертизы № 101 от 23.05.2006г. (по ряду вопросов: возможное время проникновения воздуха, наличие напряженного пневмоторакса, наступления смерти) по сути опровергаются другими доказательствами по делу, а именно: заключениями судебно-медицинских экспертиз: № 251/1556 от 26.10.2005 года (частично) и комиссионной экспертизы № 498 от 29.11.2005 года, акта судебно-медицинского исследования трупа № 1556 от 04.08.2005 года, выводами областной комиссии здравоохранения ХОГА № 78 от 12.09.2005 года, показаниями и заключениями специалистов проф. ОСОБА_48 , показаниями свидетеля ОСОБА_49 , а в части количества проколов и показаниям эксперта ОСОБА_50 .
Учитывая противоречия между выводами указанных судебно-медицинских экспертиз, судом по делу была назначена и проведена в ХОБСМЭ комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза № 264 КЭ/2008 от 29.12.2008 г. (т.3 л.д.2-67).
На основании данных материалов уголовного дела, экспертная комиссия пришла к следующим выводам:
- установить экспертным путем, на основании морфологических характеристик, составляли ли представленный катетер и заглушка комплект стандартного набора одного венозного катетера либо его различных наборов, в том числе, произведенных различными фирмами-изготовителями, не представляется возможным (1.20) Однако, допрошенный в качестве эксперта ОСОБА_39 (входивший в состав экспертной комиссии экспертизе № 264/КЭ) указал, что исследованный подключичный катетер - производства г.Курган АО «Синтез», а представленная заглушка от периферического катетера.
- нельзя исключить возможность разгерметизации какой-либо из вышеуказанных систем «катетер-заглушка» в результате плотного динамического воздействия тупого твердого предмета с областью установления венозного катетера и непосредственно с самой системой. (14.21.22.23)
- проведение катетеризации центральной вены и установление центрального венозного катетера следует считать объективно обоснованным. (25)
- можно исключить наличие причинно-следственной связи между газовой (воздушной) эмболией и осложнением катетеризации левой подключичной вены гр-ке ОСОБА_9 в виде ранения плевры и верхушки левого легкого.
Осложнения катетеризации левой подключичной вены в виде ранения плевры и верхушки левого легкого также не могли явиться причиной развития плевропульмонального шока. (3.4.7.28.29.31.33)
- отмеченные выше осложнения при проведении гр-ке ОСОБА_9 катетеризации левой подключичной вены в виде пункционных повреждений (перфораций) ее стенки не могли явиться причиной развития воздушной эмболии и не состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти пострадавшей. (6.34)
- каких-либо объективных данных, позволяющих утверждать, что попадание воздуха в венозное русло гр-ки ОСОБА_9 произошло на этапе установки центрального венозного катетера, либо его негерметичности с момента установки, не имеется.
- каких-либо объективных данных, свидетельствующих о том, что установка центрального венозного катетера гр-ке ОСОБА_9 и его фиксация были выполнены технически неверно, также не имеется. (13.27.32)
Суд критически относится к показаниям свидетеля ОСОБА_11 медсестры, которая помогала ОСОБА_7 при проведении катетеризации ОСОБА_9 , данные ею как на досудебном следствии, так и в судебном заседании, поскольку они противоречивы.
Свидетель ОСОБА_11 на досудебном следствии пояснила, что при проведении катетеризации она помогала врачу ОСОБА_7 . После установки катетера ОСОБА_7 помыла руки, собрала инструмент и ушла. Уже после ее ухода больная стала жаловаться на боли под лопаткой. Она приняла решение позвать врачей. Вышла из перевязочной и, находясь в коридоре, напротив дверного проема в перевязочную, услышала грохот, падение чего-то тяжелого. Увидела, что в перевязочную вбежали врачи ОСОБА_34 и ОСОБА_14 . Забежав за ними в перевязочную, увидела, что ОСОБА_9 лежит на полу. (т.1, л.д.105-107)
В ходе дополнительного допроса (т.1, л.д.108-109) свидетель ОСОБА_11 уточнила, что решив позвать кого-то из врачей, отошла от перевязочной на 5 метров, а в показаниях данных в судебном заседании 22.02.2007 года (т.2, лд.19) свидетель ОСОБА_11 утверждала, что отошла метров на 20, услышала грохот, остановилась и примерно 5-7 секунд ничего не могла сообразить.
На вопросы защиты в судебном заседании знает ли она, какие бывают катетеры и их комплектность, ОСОБА_11 ответила отрицательно (т.4, л.д. 5-53).
В ходе допросов ОСОБА_7 и других свидетелей, при проведении воспроизведения обстановки и обстоятельств события с участием ОСОБА_7 (т.3, л.д.154-162) и ОСОБА_11 (т.3, л.д.140), было установлено, что перевязочная и ординаторская, в которой в тот момент находились врачи ОСОБА_14 , ОСОБА_17 , ОСОБА_34 , врач-интерн ОСОБА_51 , являются смежными комнатами. Поэтому показания свидетеля ОСОБА_11 о том, что она куда-то пошла звать врачей, если входная дверь в ординаторскую находится рядом со входом в перевязочную, также вызывают сомнение.
В материалах дела имеется объяснительная записка ОСОБА_11 от 15.09.2005 года (т.2, л.д.4), в которой она, описывая происшедшее, указывает, что «в момент укладки стерильного материала, услышала за спиной движение больной, обернувшись, я увидела, что больная пытается встать со стола. Я попыталась уложить ее обратно!!!???, но не успела, больная упала вниз лицом на пол. Тут же вошла врач ОСОБА_7 , которая сразу приступила к реанимационным мероприятиям».
Допрошенный в судебном заседании в ОСОБА_41 (т.3, л.д.128-130, т.4, л.д.132, т.5, л.д.183-184, т.6 с/з 05.06.2016г.), показал, что ОСОБА_11 в устной и письменной форме, давала такие пояснения, а также, что врач ОСОБА_7 дала ей указания о транспортировке больной ОСОБА_9 в палату.
Имеющиеся в деле доказательства полностью опровергают предъявленное обвинение в части ненадлежащего выполнения ОСОБА_7 своих профессиональных обязанностей.
Так же нельзя расценивать нарушение ОСОБА_7 положений протокола № 1 п. «Д» приложения к Приказу МОЗ Украины от 28.12.2002 года № 507, как небрежное и недобросовестное отношение к своим профессиональным обязанностям, поскольку оно не находилось в причинной связи с развитием газовой (воздушной) эмболии, не повлекло и не могло повлечь за собой тяжких последствий.
Доказательств ознакомления ОСОБА_7 с Приказом № 507 обвинение не представило.
Изучением данных о личности ОСОБА_7 установлено, что она ранее не судима, на учете у врача психиатрии и у врача нарколога не состоит, характеризуется положительно, является врачом анестезиологом-реаниматологом высшей квалификационной категории, кандидатом медицинских наук. На момент рассматриваемых событий стаж работы по специальности составил 27 лет.
Таким образом, совокупность вышеуказанных обстоятельств и данных свидетельствует о недоказанности вины ОСОБА_7 в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.140 УК Украины, в связи с чем по основаниям ч.4 ст.327 УПК Украины в редакции 1960 года, она подлежит оправданию.
В ходе рассмотрения уголовного дела потерпевшая ОСОБА_5 от гражданского иска отказалась.
Вещественные доказательства разрешить в порядке ст.81 УПК Украины в редакции 1960 г.
Руководствуясь ст.ст. 323,324,327,333-335 УПК Украины в редакции 1960 г., суд,
П Р И Г О В О Р И Л :
ОСОБА_7 по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.140 ч.1 УК Украины признать невиновной и по суду оправдать в связи с недоказанностью ее участия в совершении преступления.
Меру пресечения в отношении ОСОБА_7 в виде подписку о невыезде отменить.
Вещественное доказательство: подключичный катетер с заглушкой и марлевым тампоном с накладными фрагментами лейкопластыря, которое находиться в материалах уголовного дела - уничтожить.
Приговор может быть обжалован в апелляционный суд Харьковской области в течение 15 суток с момента его провозглашения.
Судья