У Х В А Л А

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

19 березня 2026 року м. Миколаїв

Миколаївський апеляційний суд у складі:

головуючого ОСОБА_1 ,

суддів ОСОБА_2 , ОСОБА_3

за участю секретарів ОСОБА_4 , ОСОБА_5

розглянувши у відкритому судовому засіданні матеріали кримінального провадження №0002750 від 14.06.2016 за апеляційними скаргами захисника ОСОБА_6 в інтересах обвинуваченого ОСОБА_7 , потерпілої ОСОБА_8 , її представника - адвоката ОСОБА_9 , та апеляційною скаргою зі змінами прокурора Миколаївської обласної прокуратури ОСОБА_10 , на вирок Заводського районного суду м. Миколаєва від 11 березня 2025 року, стосовно

ОСОБА_7 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , уродженця с.Кольчине Мукачівського району Закарпатської області, українця, громадянина України, який має вищу освіту, одруженого, працюючого на посаді завідувача нейрохірургічного відділення КНП ММР «Міська лікарня швидкої медичної допомоги», зареєстрованого та проживаючого за адресою АДРЕСА_1 , раніше не судимого,

- обвинуваченого у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України

Учасники судового провадження:

прокурор ОСОБА_10

обвинувачений ОСОБА_7

захисник ОСОБА_6

потерпіла ОСОБА_8

представник потерпілої адвокат ОСОБА_9

встановив:

Короткий зміст вимог апеляційних скарг.

В апеляційній скарзі зі змінами прокурор просить вирок суду скасувати з підстав неправильного застосування закону України про кримінальну відповідальність, невідповідності висновків суду, викладених у судовому рішенні, фактичним обставинам кримінального провадження та істотного порушення вимог кримінального процесуального закону.

Ухвалити новий вирок, яким визнати ОСОБА_7 винним у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст. 140 КК України та призначити йому покарання у виді обмеження волі на строк 2 роки, звільнити його від призначеного покарання, на підставі 49, п. 5 ст. 74, КК України, за закінченням строків давності притягнення до кримінальної відповідальності. У ході апеляційного розгляду повторно дослідити докази сторони обвинувачення, зазначені в апеляційній скарзі.

В апеляційній скарзі захисник обвинуваченого просить вирок суду змінити. Вважати ОСОБА_7 виправданим у зв`язку з недоведеністю об`єктивної сторони та через відсутність суб`єкта кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України. Змінити вирок суду у висновку про « ... не доведеність причинного зв`язку між бездіяльністю обвинуваченого, яка полягала у не проведенні хворому ОСОБА_11 у період з 25.03.2016 по 14-00 год. 29.03.2016 хірургічного втручання з метою виключення з загального кровообігу, наявної у нього аневризми правої передньої мозкової артерії і наслідками у вигляді смерті пацієнта" шляхом виключення з нього посилання на «бездіяльність обвинуваченого, яка полягала ... ». Визнати висновок експерта Державної спеціалізованої установи «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» за матеріалами провадження №122/23 в частині «вазоспазм у ОСОБА_11 слід вважати не підтвердженим об`єктивними медичними даними, а рішення про відтермінування хірургічного лікування через наявність вазоспазму - не обґрунтованим» неналежним доказом. Визнати опис судин мозку за результатами комп`ютерної томографії пацієнта ОСОБА_11 від 25.03.2016 за підписом від імені лікаря ОСОБА_12 неналежним доказом.

В апеляційних скаргах потерпіла та її представник просять вирок суду скасувати. Ухвалити новий вирок, яким визнати ОСОБА_7 винуватим у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України. Позов потерпілої задовольнити в повному обсязі.

Короткий зміст заперечень на апеляційні скарги.

В запереченнях на апеляційні скарги потерпілої, її представника та прокурора, захисник обвинуваченого просить у задоволенні апеляційних скарг відмовити в повному обсязі.

Короткий зміст вироку.

Вироком суду ОСОБА_7 визнано невинуватим у скоєнні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України та виправдано у зв`язку з відсутністю в його діях складу кримінального правопорушення. Процесуальні витрати у кримінальному провадженні на залучення експертів у розмірі 24339,06 грн. віднесено на рахунок держави. Цивільний позов потерпілої ОСОБА_13 залишено без розгляду. Вирішено питання щодо речових доказів.

Узагальнені доводи апеляційних скарг.

В апеляційній скарзі зі змінами прокурор вважає вирок суду незаконним і таким, що підлягає скасуванню у зв`язку з неправильним застосуванням закону України про кримінальну відповідальність, невідповідністю висновків суду, викладених у судовому рішенні, фактичним обставинам кримінального провадження та істотним порушенням вимог кримінального процесуального закону. Вказує, що судом першої інстанції встановлено вади при лікуванні, а саме недообстежения хворого, необґрунтоване відтермінування операції при відсутності прямих протипоказань для оперативного втручання, тобто факти, які вказують на неналежне виконання професійних обов`язків. Пояснює, що пацієнт ОСОБА_11 , прибувши до нейрохірургічного відділення Миколаївської лікарні швидкої медичної допомоги, перебував у свідомості, упродовж тижня знаходився під наглядом лікаря, отримував призначене лікування, при цьому його стан під час знаходження у спеціалізованому підрозділі лікарні змінився від задовільного до тяжкого, що на думку прокурора, вказує на те, що надана медична допомога була неналежною та недостатньою, і сам факт погіршення стану здоров`я в умовах лікарні є тяжкими наслідками.

Зазначає, що у мотивувальній частині вироку судом допущено суперечливі висновки щодо наявності чи відсутності протипоказань для проведення операції. Звертає увагу, що суд вважав доведеним наявність вазоспазму, який встановлено за результатами проведення 24.03.2016 КТ-ангіограіфії, що за твердженням обвинуваченого стало перешкодою для проведення операції, проте одночасно суд стверджує, що у період 25.03.2016 по 29.03.2016 не було прямих протипоказань для проведення операції.

Стверджує, що висновок суду про наявність у пацієнта вазоспазма (як протипоказання для операції) суперечить висновкам двох комісійних судово-медичних експертиз (№58-к від 23.01.2027 та №122/23 від 21.06.2024), якими встановлено, що вазоспазм у пацієнта не підтверджено об`єктивними медичними даними, оскільки дослідження проведене не в повному обсязі.

Зауважує, що судом неповно надано оцінку показам потерпілої ОСОБА_13 з яких суд врахував лише відомості щодо початку захворювання ОСОБА_11 , разом з тим не прийняв до уваги повідомлені нею відомості стосовно перебігу подій під час перебування ОСОБА_11 у нейрохірургічному відділенні ЛШМД: а саме рекомендації ОСОБА_7 щодо необхідності термінового проведення операції, обіцянки проведення її через два дні, відсутності від нього інформації про наявність протипоказань.

На думку прокурора, судом не взято до уваги докази сторони обвинувачення, а висновки суду, зазначені у вироку, містять істотні суперечності, що відповідно до п.п. 2-4 ч.1 ст.411 КПК України вказує на їх невідповідність фактичним обставинам кримінального провадження.

В апеляційній скарзі захисник обвинуваченого погоджуючись з вироком суду щодо виправдання ОСОБА_7 за висунутим йому обвинуваченням, вважає, що суд помилково зазначив у вироку, що обвинувачений є суб`єктом цього злочину.

Пояснює, що суд визнав непереконливими доводи сторони захисту стосовно того, «що ОСОБА_7 , як завідуючий відділенням нейрохірургії лікарні швидкої медичної допомоги, обласний позаштатний спеціаліст з нейрохірургії, лікар із вищою категорією та лікар - оператор аневризм головного мозку області не був лікуючим лікарем ОСОБА_11 та став би ним фактично з моменту початку операції, рішення про проведення якої мав прийняти безпосередньо лікуючий лікар хворого - ОСОБА_14 , а отже фактично не є суб`єктом інкримінованого кримінального правопорушення». Вказує, що суд помилково ототожнив обов`язки завідуючого відділенням нейрохірургії, оперуючого лікаря-хірурга цього відділення ОСОБА_7 та лікуючого лікаря, визнавши обвинуваченого суб`єктом інкримінованого йому кримінального правопорушення. Зауважує, що суд залишив поза увагою те, що сама по собі наявність у лікаря спеціалізації з нейрохірургії та відповідної категорії, його перебування у штаті нейрохірургічного відділення, як і виключна можливість оперування лікарем-нейрохірургом аневризм судин головного мозку, не є свідченням його обов`язків лікування конкретного хворого. У процесі розгляду судом кримінальної справи достовірно встановлено, що хворому ОСОБА_11 був призначений лікуючий лікар з числа лікарів-хірургів нейрохірургічного відділення МЛІІІМД і ним не був обвинувачений ОСОБА_7 .

Посилаючись на покази свідків-нейрохірургів МЛІІІМД ОСОБА_14 , ОСОБА_15 , ОСОБА_16 відповідно до яких рішення про оперативне втручання приймається спільно лікуючим лікарем та завід відділенням, наявність записів лікаря ОСОБА_7 за 26.03.2016 у медичній карті №2683-260 хворого ОСОБА_11 щодо коригування консервативного лікування хворого, покази обвинуваченого, який зазначив що саме він обрав очікувальну тактику щодо прийняття рішення про оперативне втручання по закінченню стану вазоспазму, суд надав помилкову оцінку цим відомостям з огляду на відповідність їх нормам права, у зв`язку з чим дійшов помилкового висновку щодо відповідальності завідуючого відділенням ОСОБА_7 за надання належної якості нейрохірургічної допомоги « ... яку, у даному випадку, надає лише він, як єдиний оператор аневризм судин головного мозку у Миколаївській області». Вказує, що суд не врахував, що локальним протоколом медичної допомога пацієнтам із субарахноїдальним крововиливом з передньої сполучної арте - внаслідок розриву артеріальної аневризми, затв. 2015 р. черговий нейрохірург ( тобто тимчасовий лікуючий лікар) і лікуючий лікар визначені, як особи, відповідальні як за прийняття рішень щодо лікування взагалі, так за прийняття рішень щодо оперативного лікування. На підставі рекомендації лікуючого лікаря, після висновків фахівця з внутрішньої медицини та анестезіолога оперуючий хірург приймає остаточне рішення щодо проведення операції. На думку сторони захисту, суд проігнорував унормоване правило, відповідно до якого саме лікуючий лікар через медичну картку зазначає процедуру лікування, у т.ч. рекомендацію хірургічного втручання у разі наявності позитивних висновків фахівця з внутрішньої медицини та анестезіолога та за наявності інших вказаних вище факторів.

Крім того, захисник зауважує, що суд не надав належної оцінки тому, що 25.03.2016 лікуючим лікарем до медичної картки хворого ОСОБА_11 внесено рішення «Готовить к операции в плановом порядке», відсутність в ній висновків фахівця з внутрішньої медицини та анестезіолога щодо готовності пацієнта до операції та рекомендації лікуючого лікаря щодо її проведення, як того вимагає ОСОБА_17 . Суд залишив поза увагою відсутність нормативних визначень «плановості операцій» та покази експерта ОСОБА_18 , яка підтвердила, що законодавством не визначені строки проведення операцій в плановому порядку. При цьому він дійшов вірного висновку що планова операція виконується після повної передопераційної підготовки. Враховуючи відсутність рекомендації лікуючого лікаря, необхідних висновків фахівців та інших обов`язкових умов пов`язаних з передопераційною підготовкою пацієнта до операції, як і самого факту звернення лікуючого лікаря до обвинуваченого з медичною карткою з пропозицією проведення оперативного втручання, у обвинуваченого - завідуючого відділенням ОСОБА_7 були відсутні підстави для призначення себе, як оперуючого лікаря-хірурга лікуючим лікарем з метою вирішення остаточного питання про проведення операції пацієнту ОСОБА_11 , у зв`язку з чим таке рішення він не приймав. З огляду на вказане, вважає, що суд дійшов помилкового висновку про те, що обвинувачений ОСОБА_7 , як завідуючий відділенням нейрохірургії Миколаївської лікарні швидкої медичної допомоги, лікар із вищою категорією та єдиний лікар оператор аневризм головного мозку області є суб`єктом інкримінованого йому кримінального правопорушення.

Вказує, що посилання суду на наявність у медичній картці №2683-260 відомостей щодо коригування лікарем ОСОБА_7 . 26.03.2016 консервативного лікування хворого ОСОБА_11 як і посилання на твердження захисника щодо набуття ОСОБА_7 статусу лікуючого лікаря з моменту початку операції та наявність у завідуючого відділенням обов`язку лише матеріально-технічного забезпечення є такими, що не відповідають дійсності. З огляду на викладене вважає, що однією з підстав для виправдання обвинуваченого ОСОБА_7 є відсутність суб`єкта вчинення інкримінованого йому кримінального правопорушення.

Вважає, неналежним доказом висновок повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024 проведеної Державною спеціалізованою установою «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства здоров`я України» в частині « ... вазоспазм у ОСОБА_11 слід вважати не підтвердженим об`єктивними медичними даними, а рішення про відтермінування хірургічного лікування через наявність вазоспазму- не обґрунтованим», оскілки він суперечить висновку про не можливість судження про його наявність без додаткового дослідження, та проведення операції у зв`язку з їх неузгодженістю та непослідовністю. Наслідком цього має бути визнання висновку «вазоспазм у Коцаренка слід вважати не підтвердженим об`єктивними медичними даними, а рішення про відтермінування хірургічного лікування через наявність вазоспазму не обґрунтованим» таким, що містить фактичні дані, що не є беззаперечними у зв`язку з чим викликають сумнів, що суперечить ст.85 КПК України.

Вважає помилковим висновок суду щодо відсутності відомостей внесення змін до документів, чи їх вилучення з медичної картки у позапроцесуальний спосіб. Вказує, що суд не прийняв до уваги факт приховування стороною обвинувачення електронного запису КТ - ангіографії хворого ОСОБА_11 : ненадання його, як першоджерела відомостей, що мають міститися у описі, на експертне дослідження Запорізькому обласному бюро СМЕ; не долучення його до кримінального провадження у якості документу та доказу; заперечення разом з потерпілою на клопотання сторони захисту про надання тимчасового доступу до вказаного електронного документу; надання потерпілою електронного запису КТ-ангіографії разом з її екземпляром опису судин головного мозку суду лише після отримання захисником електронного документу та звернення до суду з клопотанням про долучення до кримінальної справи вилученого електронного запису КТ -ангіографії; безпідставне намагання стороною обвинувачення поставити під сумнів достовірність відомостей в отриманому стороною захисту електронному документі.

Звертає увагу, що фактичні дані, що містяться у описі судин мозку за результатами комп`ютерної томографії пацієнта ОСОБА_11 від 25.03.2016 набули протиправного втручання, містять змінений текст дослідження та відомості, що не відповідають дійсності, що суперечить ст.ст.84-86 КПК України. На думку сторони захисту, висновки суду, викладені у вироку містять істотні суперечності у зв`язку з чим не відповідають фактичним обставинам кримінального провадження.

В апеляційній скарзі потерпіла не погоджується з вироком суду щодо виправдання ОСОБА_7 за ч.1 ст. 140 КК України. Вказує, що суд не дав належну оцінку записам у медичній карті ОСОБА_11 №2683/260 у взаємозв`язку з висновками Запорізької СМЕ та Головного бюро СМЕ (м. Київ). Пояснює, що з моменту переводу в МЛШМД до 29.03.2016 р. - ніяких обстежень ОСОБА_11 не призначались, огляд ОСОБА_7 26.03.2016 р. - був формальний, без ніяких призначень, рекомендацій. З 26.03.2016 р. до дня смерті 30.03.2016 р. - ОСОБА_7 фактично сам відсторонився від виконання своїх професійних обов`язків по відношенню до ОСОБА_11 29.03.2016 р. - стан Сергія погіршився, повторний розрив аневризми був прогнозований, тому ще 29.03.2016 р. до того як ОСОБА_11 впав в кому можливо було оперувати хворого. Але ОСОБА_7 проявив безжалісну бездіяльність, яку ніяким чином не можна виправдати, не з`являвся до реанімаційного відділення.

Вказує, що висновки Запорізької та Головного бюро СМЕ (Києва) експертиз підтверджують дефекти лікування, недообстеження її сина, відкидають наявність вазоспазму у нього, оцінюючи об`єктивні медичні дані. Зазначають, що кліпування аневризми могло змінити перебіг хвороби.

На думку потерпілої, суд надав перевагу при оцінці доказів показанням доповідачів Головного бюро СМЕ, та Запорізького СМЕ, які були допитані в порядку роз`яснень висновків експертиз. А між тим доповідачі не мають фаху в області нейрохірургії та не мали право робити протилежні висновки висновкам комісійних, повторних експертиз з питань наявності чи відсутності у ОСОБА_11 стану вазо спазму, їх показання не обґрунтовані.

Звертає увагу, що за записами картки з 25.03.2016 р. по день смерті ОСОБА_11 ОСОБА_7 не виконував своїх професійних обов`язків, що призвело до тяжких наслідків.

В апеляційній скарзі представник потерпілої вважає, що вирок суду підлягає скасуванню з підстав невідповідності висновків суду фактичним обставинам кримінального провадження, що вплинуло на вирішення питання про невинуватість ОСОБА_7 .

Вказує, що суд обмежився дублюванням обвинувачення, переліком письмових документів, показаннями ОСОБА_7 та ОСОБА_19 , вибірковим викладенням висновків СМЕ № 122/23, не надав оцінку кожному документу як доказу окремо та у взаємозв`язку, що порушує вимоги 94 КПК, не мотивував чому не прийняті до уваги висновки Запоріжської СМЕ та повторної комісійної Головного бюро СМЕ Київ, які вивчили медичні документи в підсумках підтвердили, про відсутність вазоспазму у ОСОБА_11 .

Зауважує, що відсутність у медичній документації записів про наявність вазоспазму, даних про морфологію аневризми, та ступеня вираженості у взаємозв`язку з відсутністю клінічних проявів вазоспазу у ОСОБА_11 - робить переконливими висновки СМЕ Запоріжжя і Головного бюро м. Києва, що стану вазоспазму, а отже перешкод для хірургічного втручання не було.

Вважає, що сам факт, що 27-річний чоловік звернувся особисто за медичною допомогою в поліклініку 16.03.2016 р., та в результаті медичної допомоги «наданої» ОСОБА_7 помер ІНФОРМАЦІЯ_2 - є злочином, за який ОСОБА_7 повинен нести кримінальну відповідальність, так як за цей час ніяких діагностик хворому не проводилось, спостережень в динаміці як змінювався стан ОСОБА_11 не здійснювалось. З 26.03.2016 р. ОСОБА_7 жодного разу не обстежував ОСОБА_11 , не спілкувався з ним. При цьому він добре обізнаний, що повторний розрив аневризми прогнозований та може призвести до смерті хворого.

Узагальнені доводи заперечення на апеляційні скарги

В запереченнях на апеляційні скарги прокурора, потерпілої та її представника захисник обвинуваченого загалом стверджує, що матеріалами справи було доведено, що ОСОБА_7 не був лікуючим лікарем ОСОБА_11 , і при цьому, хворому був призначений лікуючий лікар з числа штатних нейрохірургів відділення ММЛШМД, а тому посилання апелянтів на вину ОСОБА_20 у відстороненні від виконання своїх професійних обов`язків по відношенню до хворого ОСОБА_11 незалежно від займаної посади, є помилковим. Що стосується визначенні наявності стану вазоспазму у хворого ОСОБА_11 , захисник вважає, що суд надав об`єктивну оцінку комісійним судово-медичним експертизам, перевіривши і оцінивши всі обставини справи у сукупності. Просив відмовити в задоволенні апеляційних скарг прокурора, потерпілої та її представника.

Обставини встановлені судом першої інстанції.

Відповідно до обвинувального акта ОСОБА_7 обвинувачується у скоєнні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України за наступних обставин. Так, ОСОБА_7 , перебуваючи на посаді завідувача відділення нейрохірургії Міської лікарні швидкої медичної допомоги (далі МЛШМД), будучи лікарем-спеціалістом за спеціальністю «Нейрохірургія», обласним позаштатним спеціалістом з нейрохірургії, лікарем з вищою категорією, тобто медичним працівником, на етапі лікування хворого ОСОБА_11 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , в період з 25.03.2016, більш точного часу досудовим розслідуванням не встановлено, по 14:00 год. 29.03.2016, належним чином не виконав свої професійні обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило погіршення стану здоров`я пацієнта та його смерть.

25.03.2016 о 14:00 год. ОСОБА_7 як обласний позаштатний спеціаліст з нейрохірургії, оцінивши дані дослідження комп`ютерного томографа МСКТ (судини мозку) від 25.03.2016, надав консультацію пацієнту ОСОБА_11 , який перебував на лікуванні у відділенні реанімації та інтенсивної терапії Міської лікарні №1 у важкому стані з діагнозом «Спонтанний САК, внаслідок розриву аневризми правої ПМА» та рекомендував переведення хворого до відділення нейрохірургії МЛШМД, розташованої за адресою: м.Миколаїв, вул.Корабелів, 14В, для оперативного лікування. Відповідно до Посадової інструкції завідувача відділення нейрохірургії МЛШМД, затвердженої головним лікарем закладу 08.02.2016 (далі Посадова інструкція), з якою ОСОБА_7 ознайомлений 05.02.2016, до його функціональних обов`язків входило: здійснення організації лікувально-профілактичної та адміністративно-господарської діяльності нейрохірургічного відділення (п. 2.1 розділ 2); забезпечення надання якісної нейрохірургічної допомоги, здійснення аналізу стану виконання протоколів/стандартів лікувально - діагностичного процесу (п. 2.3 розділу 2 І); забезпечення своєчасного отримання та зберігання лікарських засобів, приведення медичного оснащення у відповідність табелю оснащення нейрохірургічного відділення (п. 2.6 розділу 2). Окрім того, відповідно до п. 2.22 розділу 2 Посадової інструкції на ОСОБА_7 покладено обов`язок нести відповідальність за стан роботи відділення та рівень медичного обслуговування хворих. Згідно з Положенням про головного позаштатного спеціаліста Миколаївської області з нейрохірургії, затвердженим начальником управління охорони здоров`я Миколаївської обласної державної адміністрації 04.01.2012, з яким ОСОБА_7 був ознайомлений, обов`язком останнього є надання пропозицій стосовно державних закупівель та раціонального використання інструментів, виробів медичного призначення, обладнання та апаратури у профільній галузі. Відповідно до п. «а» ч. 1 ст. 78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» медичні і фармацевтичні працівники зобов`язані сприяти охороні та зміцненню здоров`я людей, запобіганню і лікуванню захворювань, надавати своєчасну та кваліфіковану медичну і лікарську допомогу. ОСОБА_7 , як лікарю-спеціалісту за спеціальністю «Нейрохірургія» з вищою кваліфікаційною категорією, було достеменно відомо, що згідно з «Уніфікованим клінічним протоколом екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт (Внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)»», затвердженим Наказом МОЗ від 17.04.2014 №275, для виключення аневризматично зміненої судини із мозкового кровотоку пацієнта для профілактики повторної кровотечі необхідно оперативне втручання шляхом мікрохірургічного кліпування або ендоваскулярного втручання. При цьому, стан хворого ОСОБА_11 на момент переведення до МЛШМД дозволяв провести планове оперативне втручання з метою виключення аневризми з кровообігу. Проте, у порушення вимог Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт (Внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)», п.п. 2.1, 2.3, 2.6 Посадової інструкції, ОСОБА_7 проігнорував встановлений порядок виконання своїх професійних обов`язків в частині забезпечення своєчасної та якісної нейрохірургічної допомоги ОСОБА_11 та виконання протоколів/стандартів лікувально-діагностичного процесу.

Так, 26.03.2016, більш точного часу досудовим розслідуванням не встановлено, ОСОБА_7 з метою не проведення операції ОСОБА_11 вніс корективи до терапії, призначеної лікуючим лікарем з другою кваліфікаційною категорією ОСОБА_14 , направленої на профілактику вазоспазму, які полягали у дводенному введенні хворому ОСОБА_11 протинабрякових медичних препаратів «L-лізін», «Реосорбілакт», «розчин Рінгера». В подальшому, 28.03.2016 більш точного часу досудовим розслідуванням не встановлено, ОСОБА_7 , як завідувач відділення нейрохірургії, маючи відповідні повноваження, ініціював клінічний розбір у присутності лікарів-нейрохірургів відділення без участі лікуючого лікаря ОСОБА_14 щодо вибору подальшої тактики надання медичної допомоги хворому ОСОБА_11 в умовах закладу, за результатами якого визначено діагноз пацієнта «ГПМК по геморагічному типу САК, внаслідок розриву аневризми ПМА-ПСА» та те, що оперативне втручання пацієнту показане після завершення періоду вазоспазму. Всупереч поставленому діагнозу, та встановлення у ОСОБА_11 вазоспазму лише в ймовірній формі, без підтвердження його наявності додатковими дослідженнями, ОСОБА_7 не діючи в інтересах хворого, недбало обрав вичікувальну тактику надання медичної допомоги, яка полягала в незабезпеченні надання якісної нейрохірургічної допомоги пацієнту у вигляді оперативного лікування. До того ж станом на 01.04.2016 у лікувальному закладі обліковувався залишок не використаних кліпсів для прямого виключення церебральних аневризм, закуплених за кошти державного бюджету, у кількості 10 штук, що підтверджується довідкою МЛШМД за № 446/01 -05 від 20.04.2017.

Без проведення необхідного оперативного лікування, яке з огляду на поставлений діагноз було показано ОСОБА_11 , 29.03.2016 о 14:00 год. його стан погіршився від середнього до тяжкого ступеню важкості. Після чого, в цей же день приблизно о 14:05 год. пацієнта переведено з відділення нейрохірургії МЛШМД до реанімаційно-анестезіологічного відділення МЛШМД. Реанімаційні заходи із медикаментозною підтримкою виявилися неефективними. Біологічна смерть ОСОБА_11 констатована 30.03.2016 о 21:30 год. Згідно з протоколом патологоанатомічного дослідження від 31.03.2016 № 180, причиною смерті ОСОБА_11 є «Цереброваскулярна хвороба. ГПМК по геморрагічному типу. САК в результаті розриву аневризми ПСА. Набряк-набухання з оксиальним вклиненням ствола внаслідок повторного розриву аневризми».

Таким чином, ОСОБА_7 будучи медичним працівником - завідувачем відділення нейрохірургії МЛШМД, лікарем-спеціалістом за спеціальністю «Нейрохірургія», обласним позаштатним спеціалістом з нейрохірургії, лікарем із вищою категорією, єдиним лікарем-оператором аневризм судин головного мозку в Миколаївській області, у період з 25.03.2016, більш точного часу досудовим розслідуванням не встановлено, по 14:00 год. 29.03.2016, маючи можливість застосувати до хворого ОСОБА_11 сучасні методи лікування та використати наявні кліпси для прямого виключення церебральних аневризм в МЛШМД, усвідомлюючи, що хворобливий стан ОСОБА_11 може призвести до тяжких наслідків, у тому числі до смерті, легковажно розраховуючи на їх відвернення, у порушення п. «а» ч.1 ст.78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», п.п.2.1, 2.3, 2.6 Посадової інструкції, не виконав належним чином свої професійні обов`язки, внаслідок недбалого до них ставлення, що виразились в незабезпеченні надання хворому ОСОБА_11 своєчасної та якісної нейрохірургічної допомоги у вигляді оперативного лікування, що призвело до погіршення його стану та смерті.

Дії обвинуваченого ОСОБА_7 органом досудового розслідування кваліфіковано за ч.1 ст.140 КК України, а саме: невиконанні медичним працівником своїх професійних обов`язків, внаслідок недбалого ставлення до них, що спричинило тяжкі наслідки для хворого ОСОБА_11 ..

Провівши судовий розгляд в межах висунутого обвинувачення за ч.1 ст.140 КК України, відповідно до обвинувального акта, проаналізувавши докази, зібрані на досудовому розслідуванні та під час судового розгляду, за своїм внутрішнім переконанням, яке ґрунтується на всебічному, повному й неупередженому досліджені всіх обставин кримінального провадження, керуючись законом, оцінюючи кожний доказ з точки зору належності, допустимості, достовірності, а сукупність зібраних доказів з точки зору достатності та взаємозв`язку, суд дійшов висновку, що стороною обвинувачення не доведено, поза розумним сумнівом, наявність в діях ОСОБА_7 складу кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України, що з урахуванням п. 3 ч.1 ст. 373 КПК України, стало підставою для його виправдання за пред`явленим обвинуваченням.

Обставини встановлені судом апеляційної інстанції.

Заслухавши доповідь судді, пояснення та думку учасників судового провадження, вивчивши матеріали кримінального провадження, обговоривши доводи апеляційних скарг в їх межах, суд апеляційної інстанції дійшов наступного.

Відповідно до вимог ст. 370 КПК України, судове рішення повинно бути законним, обґрунтованим і вмотивованим.

Законним є рішення, ухвалене компетентним судом згідно з нормами матеріального права з дотриманням вимог щодо кримінального провадження, передбачених цим Кодексом.

Обґрунтованим є рішення, ухвалене судом на підставі об`єктивно з`ясованих обставин, які підтверджені доказами, дослідженими під час судового розгляду та оціненими судом, відповідно до ст. 94 цього Кодексу.

Вмотивованим є рішення, в якому наведені належні і достатні мотиви та підстави його ухвалення.

Стаття 94 КПК України передбачає, що слідчий, прокурор, слідчий суддя, суд за своїм внутрішнім переконанням, яке ґрунтується на всебічному, повному й неупередженому досліджені всіх обставин кримінального провадження, керуючись законом, оцінюють кожний доказ з точки зору належності, допустимості та взаємозв`язку для прийняття відповідного процесуального рішення.

Відповідно до п. 17 Постанови Пленуму Верховного Суду України №5 від 29.06.1990 р. «Про виконання судами України законодавства і постанов Пленуму Верховного Суду України з питань судового розгляду кримінальних справ і постановлення вироку», висновки суду щодо оцінки доказів належить викласти у вироку в точних і категоричних судженнях, які виключали б сумніви з приводу достовірності того чи іншого доказу. Прийняття одних і відхилення інших доказів судом повинно бути належно мотивовано.

Суд зобов`язаний мотивувати прийняте рішення, а саме обґрунтувати свої висновки у кримінальному провадженні, аргументувати свою позицію та переконливо довести, чому одні докази покладені в його основу, а інші відкинуті або не враховані. За наявності суперечливих доказів суд повинен проаналізувати їх, навести мотиви свого рішення. Тобто, вирок суду повинен відповідати вимогам, передбаченим ст. 370 КПК України, щодо законності, обґрунтованості і вмотивованості.

Відповідно до положень п. 1 ч. 3 ст. 374 КПК України та згідно п. 22 Постанови Пленуму Верховного Суду України №5 від 29.06.1990 р. «Про виконання судами України законодавства і постанов Пленуму Верховного Суду України з питань судового розгляду кримінальних справ і постановлення вироку», у разі визнання особи виправданою у мотивувальній частині обвинувального вироку зазначаються формулювання обвинувачення, яке пред`явлене особі і визнане судом недоведеним, а також підстави для виправдання обвинуваченого з зазначенням мотивів, з яких суд відкидає докази обвинувачення. Включати у виправдувальний вирок формулювання, які ставлять під сумнів невинуватість виправданого, не допускається.

Цих вимог закону, як вважає колегія суддів, суд першої інстанції дотримався в повному обсязі.

При цьому суд першої інстанції обґрунтовано врахував вимоги ч.3 ст. 62 Конституції України про те, що обвинувачення не може ґрунтуватись на припущеннях. Аналогічна вимога міститься і в ч.3 ст. 373 КПК України.

За змістом ч. 2 ст. 17 КПК України ніхто не зобов`язаний доводити свою невинуватість у вчиненні кримінального правопорушення і має бути виправданим, якщо сторона обвинувачення не доведе винуватість особи поза розумним сумнівом.

Відповідно до обвинувального акта, ОСОБА_7 пред`явлене обвинувачення, яке фактично ґрунтувалося на показах потерпілої, свідків які були отримані судом під час судового розгляду, шляхом їх допиту у судових засіданнях та Висновку судово-медичної експертизи №58-к від 07.09.2017, проведеної експертами КУ «Запорізьке обласне бюро судово медичних експертиз» Запорізької обласної ради.

В основу зміненого обвинувачення в суді (обвинувальний акт від 18.09.2024) прокурором крім означених доказів також покладено Висновок повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024, проведеної ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України».

Згідно з частиною 1 ст.337 КПК України, судовий розгляд проводиться лише стосовно особи, якій висунуте обвинувачення, і лише в межах висунутого обвинувачення відповідно до обвинувального акта.

Так обвинуваченому ОСОБА_7 ставиться у провину неналежне виконання своїх професійних обов`язків, що виразилося у не проведені хворому ОСОБА_11 , якому було встановлено діагноз «САК, внаслідок розриву аневризми правої ПМА», у період з 25.03.2016 по 14-00 год. 29.03.2016, планового оперативного втручання з метою виключення з загального кровообігу, наявної у нього аневризми правої передньої мозкової артерії. Таким чином, сторона обвинувачення мала би довести, що стан хворого ОСОБА_11 у зазначений період, дозволяв провести оперативне втручання, яке не було проведено обвинуваченим, та що саме в наслідок не проведення оперативного втручання, настала смерть ОСОБА_11 .

Натомість суд першої інстанції проаналізувавши зібрані докази вважав, що у вказаний в обвинувальному акті період, стан ОСОБА_11 не дозволяв провести оперативне втручання, яке могло значно погіршити його стан, призвести до летального результату чи інвалідизації, тобто користь проведення оперативного втручання була сумнівна. Про що у своїх показах зазначали допитані судом першої інстанції, обвинувачений ОСОБА_7 , свідки ОСОБА_21 , ОСОБА_16 , ОСОБА_15 , ОСОБА_14 , експерти ОСОБА_22 та ОСОБА_23 .

Дослідженими судом доказами, був доведеним той факт, що 14.03.2016 у ОСОБА_11 стався розрив аневризми правої передньої мозкової артерії, наслідком якого був субарахноїдальний крововилив, про що свідчать дані (анамнез) хворого, зазначений у медичній карті Міської лікарні №1 м. Миколаєва №1834/289, результат проведеної 18.03.2016 люмбальної пункції, результати проведеної 24.03.2016 КТ-ангіографії. Вірність встановленого діагнозу хворому ОСОБА_11 , також було підтверджено експертами при проведенні комісійної судово-медичної експертизи та повторних комісійних судово-медичних експертиз. Окрім того, за життя ОСОБА_11 тривалий час страждав на цереброваскулярну патологію у вигляді хворобливо зміненої судини вертебро-базилярного басейна на основі головного мозку, гіпертонічну хворобу, з наявними порушеннями кровообігу головного мозку, що також підтверджується висновками експертів.

Твердження потерпілої та сторони обвинувачення щодо необґрунтованого відтермінування операції, колегія суддів сприймає критично та зазначає, що жодним нормативним актом не передбачено чіткі строки, проведення оперативного втручання направленого на виключення аневризматично зміненої судини з мозкового кровотоку для профілактики повторної кровотечі. Лише у Настанові 00760 «Внутрішньо черепна аневризма та субарахноїдальний крововилив», відмічено, що для профілактики повторного крововиливу рекомендовано оклюзію розірваної аневризми виконати протягом доби.

Міжнародні та вітчизняні наукові джерела, в цілому, визначають, що для профілактики повторного крововиливу рекомендовано оклюзію розірваної аневризми виконати протягом 48-72 годин після крововиливу, чи після закінчення періоду вазоспазму, який найчастіше спостерігається на 4-14 день після субарахноїдального крововиливу (70% хворих) і може стати причиною інфаркту мозку. Наявність вазоспазму значно погіршує результати оперативного втручання. Хірургічне лікування має бути проведено з урахуванням клінічної ситуації (тяжкості стану хворого, характеру неврологічних порушень), локалізації та морфології аневризми, ступеня вираженості вазоспазму, наявності технічних можливостей (спеціального обладнання для мікрохірургічних операцій) та кваліфікованих спеціалістів.

Хворий ОСОБА_11 був переведений з реанімаційного відділення Міської лікарні №1 до нейрохірургічного відділення МЛШМД, 25.03.2016р., по показанням до оперативного втручання, якими було виявлення при проведенні КТ-ангіографії, аневризми правої передньої мозкової артерії, переведення ОСОБА_11 до спеціалізованого відділення, відбулося на 11 день з моменту захворювання, а отже період у який операційне втручання було б найбільш ефективним було згаяно.

В судовому засіданні, за клопотанням сторони захисту, в порядку ст.360 КПК України, був заслуханий професор доктор медичних наук, завідуючий кафедрою нейрохірургії та неврології Одеського Державного медичного університету ОСОБА_19 , який надав наступні роз`яснення. Зазначив, що за фахом є нейрохірургом, зі стажем роботи 41 рік, як практикуючий нейрохірург виконує операції по кліпуванню аневризм судин головного мозку. По статистиці, при первинному розриві аневризми, до того як буде надана медична допомога (приїзду швидкої) летальність у пацієнтів становить 20 відсотків. Серед тих хто вижив приблизно 70 відсотків хворих у неважкому стані І-ІІ ступеню (у ОСОБА_11 був ІІ ступінь), із них приблизно у 30 відсотків в послідуючому стан погіршується та призводить до летального результату. Наявність вазоспазму у пацієнта встановлюється клінічними ознаками, а саме наявність у хворого ознак ішемії мозку: гімопарез, порушення мови, порушення зору; а також допоміжними методами, а саме проведенням КТ-ангіографії та транскранеальної доплерографії. Як нейрохірург у практиці, він читає електронні записи КТ ангіографії. При безпосередньому дослідженні в судовому засіданні електронного запису КТ-ангіографії ОСОБА_11 , датованого 24.03.2016, який міститься на DVD - диску, наданому потерпілою ОСОБА_13 , а також медичних карт хворого ОСОБА_11 , надав наступні пояснення. Так відповідно до результатів КТ-ангіогрфії у хворого ОСОБА_11 відсутня передня мозкова артерія на сегменті а-1. Окрім того не візуалізується задня сполучна мозкова артерія зліва на сегменті а-1. Не завжди можна сказати це вроджена особливість вілізієвого кола чи це вазоспазм. Вказане може свідчити про підвищення внутрішньочерепного тиску та підтверджується майже відсутністю борозн головного мозку, звуженням третього шлуночку, цистерн головного мозку, що є наслідком набряку мозку. Таким чином, перелічені ознаки можуть свідчити про наявність сегментарного (регіонального) вазоспазму сегменту а-1 і задньої сполучної артерії зліва, хоча прямих ознак вазоспазму на КТ-ангіографії не зафіксовано. Роз`яснив, що пряма ознака вазоспазму це звуження артерій у вигляді пісочного годинника. Зазначив, що у хворого з аномалією вілізієвого кола, мозок з народження працює з її урахуванням, кровоплин перестроївся, а отже у пацієнта не повинні виникнути ішемії, наявність яких у ОСОБА_11 є вторинною ознакою вазоспазму. Пояснив, що аневризма це розширення артерії, яке може бути локальним (мішотчаста) чи більш розповсюдженим. Вказане захворювання спостерігається у 5 відсотків населення землі. До розриву, у більшості випадків, аневризми ніяк себе не проявляють, При розриві аневризми кров виливається у субарахноїдальний простір можливо у мозок. На висновку КТ-ангіографії дуже рідко можна побачити розрив аневризми (що відмічається виходом контрастної речовини за аневризму). Клінічні ознаки розриву аневризми це: раптовий сильний головний біль, якого раніше у хворого не було, можлива втрата свідомості. При наявності клінічних ознак слід застосовувати діагностичні методи, а саме комп`ютерну томографію. У разі, якщо при наявності клінічних ознак розриву аневризми КТ дослідження його не підтвердило, слід провести люмбальну пункцію, яка підтверджує наявність крові у спино мозковій рідині.

Результатами проведеної ОСОБА_11 18.03.2016 люмбальної пункції, було підтверджено діагноз субарахноїдальний розрив аневризми, оскільки ксантохромність крові при її центрифугуванні, свідчить про те, що у пацієнта декілька днів назад, відбувся розрив аневризми. При розриві аневризми, за різними дослідницькими даними, вазоспазм виникає у 80 відсотків, через три доби після розриву, а пік припадає на шосту - восьму добу після розриву. При розриві аневризми, сучасна хірургічна тактика - це операція у перші три доби після розриву, оскільки у цей час відсутній спазм, не розвинулися набряк та ішемічні ускладнення, що дає можливість оптимально технічно підійти до аневризми, оскільки мозок є м`яким. Якщо операція не проведена у перші три доби, та наявні ознаки вазоспазму, оперативне втручання слід відкласти до закінчення його періоду.

На переглянутому дослідженні КТ-ангіографії, у хворого, станом на 24.03.2016, зафіксовані ускладнення, при яких проведення операції є небажаним. За клінічними ознаками пацієнта не можна було зробити висновок що у період з 25 по 27 березня, зазначені ускладнення пройшли (були усунені). Це можна було встановити за допомогою проведення повторної КТ-ангіографії, однак у даному випадку це не було доцільним, враховуючи те що вілізієве коло було розірвано за рахунок передньої мозкової та задньої сполучної артерій, що свідчить за опосередкованими ознаками, про набряк мозку та ішемію.

Вказав, що у ОСОБА_11 мав місце субарахноїдальний крововилив, а саме у цистерни головного мозку, у самому мозку гематом не має, а отже не було що видаляти, таким чином вважав сумнівним висновок судово-медичної експертизи №58-к від 07.09.2017, що оперативне втручання у даного пацієнта дозволяло видалити об`єм крові, що виділився до порожнини черепа, внаслідок розриву аневризми, тим самим нівелювавши здавлення головного мозку. Роз`яснив, що доцільність хірургічного втручання базується на багатьох ознаках. По-перше це стан хворого, у даному випадку клінічний стан ОСОБА_11 (станом на 28.03.2016, середній ступінь тяжкості), дозволяв виконати операцію. Одночасно наявність вазоспазму, ішемічних ускладнень, набряку головного мозку свідчать про неможливість проведення операції, враховуючи зокрема і місце розташування аневризми (фактично по середині мозку). Як оперуючий хірург, особисто він скоріше б, прийняв рішення щодо не проведення даному пацієнту операції у період 24, 25, 26 березня 2016 року.

У цьому випадку визначальне місце має розташування аневризми, якщо б у хворого вона була розташована у більш доступному місці, то при даних обставинах та клінічному стані хворого, особисто він прийняв би рішення провести оперативне втручання. При відсутності абсолютних протипоказань до оперативного втручання, слід керуватися розділом Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом з передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми», що є додатком до Наказу МОЗ №317 від 13.06.2008, щодо тактики та послідовності надання лікування, з урахуванням наявних у ОСОБА_11 ускладнень перебігу хвороби, а саме ліквородинамічних порушень: звуження борозн, цистерн та третього шлуночка мозку; наявність вторинного ішемічного ураження мозку у лівій лобній долі; відсутність передньої мозкової артерії та задньої сполучної мозкової артерії зліва на сегменті а-1, що свідчить про наявність вродженої особливості вілізієвого кола чи вазоспазму. Хоча враховуючи існуючі вторинні ознаки, він схильний вважати про наявність у хворого процесу вазоспазму, оскільки при вродженій особливості були б відсутні набряк мозку та ішемічні ускладнення.

Також при визначенні тактики та послідовності лікування, слід враховувати місце розташування та ознаки (форму, розмір) аневризми. Відмітив, що покращення стану у даної категорії хворих відбувається як з лікуванням так і без такого. При цьому, слід врахувати, що даний вид операції направлений не на покращення стану хворого, а на профілактику повторного розриву аневризми, який може бути. Іти на профілактичну операцію, знаючи що під час неї буде травмуватися мозок, враховуючи його перебування у твердому (напруженом) стані, що погіршить стан хворого, може призвести до летального результату чи інвалідизації пацієнта, є недоцільним та невиправданим. Вказав, що з урахуванням його практики, хворому ОСОБА_11 було проведено обстеження у повному обсязі, загалом враховуючи аналізи та дослідження які були проведені у Міській лікарні №1 та МЛШМД.

Консервативне лікування, яке було призначено ОСОБА_11 під час його перебування у МЛШМД за період з 25 по 29 березня 2016 до моменту повторного розриву аневризми, включало в себе німодепін та папаверин, направлені на профілактику вазоспазму, анальгін та димедрол як знеболююче. Вказав, що доза немотану була знижена з урахуванням зниження тиску, що було вірним при лікуванні. Реосорбілакт було призначено для покращення мозкового кровообігу. Застосування зазначених медичних препаратів у визначених дозах, не могло привести до повторного розриву аневризми.

Вважав обґрунтованими дії лікаря, щодо відтермінування операції хворого ОСОБА_11 та такими, що прийняті з урахуванням вимог Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з субарахноїдальним крововиливом з передньої сполучної артерії внаслідок розриву артеріальної аневризми», що є додатком до Наказу МОЗ №317 від 13.06.2008. Пояснив, що відсутні терапевтичні засоби, які можуть зменшити вазоспазм, при його наявності необхідно зменшити прояви ішемії, а саме медикаментозними засобами покращити мозковий кровообіг.

Пояснив, що на даний час у всіх медичних рекомендаціях наявна установа на попередження вазоспазму, шляхом призначення німодипіну, однак при його призначені можливо запобігти розвитку вазоспазму лише у 17-20 відсотків хворих. Окрім того, вазоспазм можна попередити шляхом проведення оперативного втручання направленого на розширення спазмованої артерії. Зазначив, що не можливо визначити коли у пацієнта відбудеться повторний розрив аневризми, по практиці у 40 відсотків це стається протягом місяця, у 80 відсотків протягом року. Вказав, що на його думку гіпертонічна хвороба 2 ступеню, яка є наслідком середнього ступеню тяжкості черепно-мозкової травми у 1995 році, і призвела до розвитку та розриву аневризми у хворого ОСОБА_11 .

В апеляційній скарзі прокурор стверджує, що висновок суду про наявність у ОСОБА_11 вазоспазма суперечить висновкам двох комісійних судово-медичних експертиз. Проте, на наявність на час переведення хворого ОСОБА_11 до нейрохірургічного відділення МЛШМД стану вазоспазму, який було встановлено за результатами проведення 24.03.2016 КТ-ангіографії, електронний запис якого було досліджено безпосередньо у судовому засіданні та отримано відповідні роз`яснення професора доктора медичних наук, завідуючого кафедрою нейрохірургії та неврології Одеського Державного медичного університету ОСОБА_19 , підтвердили у своїх показах свідки.

Так свідок ОСОБА_24 пояснила, що під час перебування у Міській лікарні №1 у ОСОБА_11 було встановлено наявність вазоспазму на підставі КТ дослідження, у зв`язку з чим і було призначено відповідні медичні препарати.

Свідки ОСОБА_21 , ОСОБА_16 , ОСОБА_15 , ОСОБА_14 , які є лікарями нейрохірургами, підтвердили факт наявності у хворого ОСОБА_11 стану вазоспазму. Вказавши, що стан судин, зафіксований на досліджені КТ-ангіографії, проведеного 24.03.2016, свідчить про те, що 28.03.2016 (день проведення клінічного розбору) вазоспазм не міг регресувати до ступеню, який дозволяв провести оперативне втручання. Опосередковано про наявність стану вазоспазму у ОСОБА_11 також свідчать клінічні прояви, відмічені у стаціонарній карті хворого №2683/260, а саме головний біль, нудота.

Будь-які підстави ставити під сумнів покази свідків, висновок експертів та відомості, що містяться у роз`ясненнях спеціаліста, як у суду першої інстанції так і апеляційного суду відсутні, враховуючи, те що як спеціаліст так і свідки є практикуючими лікарями нейрохірургами, ОСОБА_19 є практикуючим лікарем оператором аневризм судин головного мозку. Таким чином, мають достатній професійний досвід, та їх твердження, колегія суддів вважає переконливими.

Окрім того, вказані докази суд оцінив з врахуванням наукових досліджень та даних, які підтверджують, що після субарахноїдального крововиливу спазм мозкових судин спостерігається приблизно у 70 відсотків хворих починаючи з четвертого дня після крововиливу та зберігається протягом 14 днів у деяких випадках до 30 днів. Беручи до уваги сукупну цереброваскулярну ускладнену патологію, на яку тривалий час страждав ОСОБА_11 , своєчасно (до розриву аневризми) не діагностовану, ускладнену, з великими ризиками інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, слід вважати, що навіть у повному обсязі та своєчасно проведене хірургічне лікування, не могло гарантувати сприятливий кінець (збереження життя) для ОСОБА_11 , за такого дефекти надання медичної допомоги ОСОБА_11 не знаходяться в прямому причинному зв`язку з настанням його смерті.

При надані оцінки Висновку комісійної судово-медичної експертизи №58-к від 23.01.2017р. в тій частині, що наявність вазоспазму у хворого ОСОБА_11 встановлено у ймовірній формі, виключно на даних КТ, без наявності клінічних проявів та Висновку повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024, в тій частині, що наявність у хворого ОСОБА_11 вазоспазму не підтверджена об`єктивними медичними даними, оскільки не були проведені додаткові дослідження, а саме: транскутанна селективна ангіографія по Сельдінгеру, дуплексне ультразвукове сканування судин головного мозку, суд зазначав, що при допиті в судовому засіданні експерт ОСОБА_23 підтвердив, що хворий перебував у стані церебрального вазоспазму, про що свідчать дані КТ-ангіографії, що є об`єктивним методом дослідження, відсутність у медичній картці хворого його клінічних проявів, не може спростувати його наявність, з урахуванням результатів КТ-ангіографії. При допиті в судовому засіданні експерт ОСОБА_18 , вказала, що не може ні спростувати ні підтвердити наявність у хворого ОСОБА_11 стану вазоспазму. Висновок, щодо не підтвердження наявності у хворого ОСОБА_11 стану вазоспазму, об`єктивними медичними даними, було зроблено, з урахуванням того, що на переконання експертів, його наявність не може бути підтверджена шляхом проведення лише одного дослідження - КТ-ангіографії.

За такого, суд вірно не взяв до уваги Висновок судово-медичної експертизи №122/23 та твердження експерта ОСОБА_18 , висловлене в судовому засіданні про те, що протягом 25-28 березня ОСОБА_11 можливо було провести операцію, оскільки він ґрунтується на тому, що стан вазоспазму у ОСОБА_11 не було підтверджено сукупність інструментальних досліджень, а в суді експерт ОСОБА_18 вказала, що не може ні підтвердити ні спростувати його наявність у хворого.

Судом також були проаналізовані покази потерпілої у тій частині, що на час перебування сина у ЛШМД обвинувачений не повідомляв про наявність у нього вазоспазму та зазначено, що при допиті в судовому засіданні свідок ОСОБА_25 , пояснила, що при спілкуванні з нею та потерпілою, ОСОБА_7 коли повідомляв їм про те, що операція відкладається, вказував на наявність у хворого вазоспазму, проте не зазначав, якими дослідженнями його встановлено. Покази свідка ОСОБА_26 , завідуючого реанімаційним відділенням Міської лікарні №1, про те, що у медичну карту хворого ОСОБА_11 , при його переведенні до МЛШМД , не були занесені дані щодо вазоспазму, не можуть спростовувати його наявність у хворого.

Зауваження прокурора про те, що судом першої інстанції неповно надано оцінку показам потерпілої з яких суд врахував лише відомості щодо початку захворювання ОСОБА_11 , разом з тим, не прийняв до уваги повідомлені нею відомості стосовно перебігу подій під час перебування ОСОБА_11 у нейрохірургічному відділенні ЛШМД: а саме рекомендації ОСОБА_7 щодо необхідності термінового проведення операції, апеляційний суд вважає неприйнятними та недоречними.

З вироку суду вбачається, що судом повно та всебічно проведено судове розслідування із допитом всіх учасників кримінального провадження з наданням правової та обґрунтованої оцінки їх показам, в даному кримінальному провадженні, висновок суду ґрунтується на оцінці показів саме спеціалістів, практикуючих лікарів. Судом враховані покази потерпілої, які звісно є важливим для судового слідства, але потерпіла не є медичним фахівцем яка може оцінювати терміновість проведення чи не проведення операції. За такого, колегія суддів вважає, що судом покази потерпілої враховані та оцінені, як щодо початку захворювання її сина так і під час перебування останнього в ЛШМД.

Судом прийнято до уваги, що у Висновку судово-медичної експертизи №58-к від 07.09.2017, проведеної експертами КУ «Запорізьке обласне бюро судово медичних експертиз» Запорізької обласної ради; Висновку повторної судово-медичної експертизи №49 від 20.07.2021, проведеної КУ «Обласне бюро судово-медичної експертизи»; Висновку повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024, проведеної ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», експерти категорично зазначили про те, що смерть ОСОБА_11 , настала не в наслідок невиконання професійних обов`язків лікарями МЛШМД внаслідок недбалого чи не сумлінного до них ставлення, а спричинена тяжкістю основного патологічного процесу, та його ускладнень.

Беручи до уваги сукупну цереброваскулярну ускладнену патологію, на яку тривалий час страждав ОСОБА_11 , своєчасно (до розриву аневризми) не діагностовану, ускладнену, з великими ризиками інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, суд першої інстанції дійшов до висновку, що навіть у повному обсязі та своєчасно проведене хірургічне лікування, не могло гарантувати сприятливий кінець (збереження життя) для ОСОБА_11 . Отже, дефекти надання медичної допомоги ОСОБА_11 не знаходяться в прямому причинному зв`язку з настанням його смерті.

Таким чином стороною обвинувачення сукупністю зібраних та наданих суду доказів, не доведено причинного зв`язку між бездіяльністю обвинуваченого, яка полягало у не проведенні хворому ОСОБА_11 , у період з 25.03.2016 по 14-00 год. 29.03.2016, хірургічного втручання з метою виключення з загального кровообігу, наявної у нього аневризми правої передньої мозкової артерії і наслідками у вигляді смерті пацієнта. А отже не доведена складова об`єктивної сторони кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України.

З такими висновками суду першої інстанції, погоджується і колегія суддів, вважає їх достатніми, виваженими та вмотивованими.

Стосовно апеляційної скарги захисника обвинуваченого, який погоджуючись з вироком суду по суті у вигляді не доведення в діянні обвинуваченого складу кримінального правопорушення, проте вважає, що обвинувачений ОСОБА_7 підлягає виправданню з підстав відсутності суб`єкта вчинення інкримінованого йому кримінального правопорушення, суд апеляційної інстанції дійшов наступного.

Так, сторона захисту вказує, що ОСОБА_7 , як завідуючий відділенням нейрохірургії лікарні швидкої медичної допомоги, обласний позаштатний спеціаліст з нейрохірургії, лікар із вищою категорією та лікар - оператор аневризм головного мозку області не був лікуючим лікарем ОСОБА_11 та став би ним фактично з моменту початку операції, рішення про проведення якої мав прийняти безпосередньо лікуючий лікар хворого - ОСОБА_14 , а отже фактично не є суб`єктом інкримінованого кримінального правопорушення.

Відповідно до положень ч.1 ст.34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» лікуючий лікар - лікар закладу охорони здоров`я, який надає медичну допомогу пацієнту в період його обстеження та лікування.

За версією сторони обвинувачення, смерть хворого ОСОБА_11 настала в наслідок незабезпечення надання йому своєчасної та якісної нейрохірургічної допомоги у вигляді оперативного лікування, а саме кліпування аневризми правої передньої мозкової артерії. При цьому, ОСОБА_7 є єдиним оператором аневризм судин головного мозку у Миколаївській області. Окрім того, як пояснив при дачі показів свідок ОСОБА_14 , до ОСОБА_7 з пропозицією щодо проведення операції ОСОБА_11 дійсно не звертався, по тій причині, що пацієнти з таким діагнозом знаходяться під постійним контролем завідуючого відділення та рішення щодо проведення операції приймається спільно лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. За звичай питання щодо призначення дати операції, вирішується під час загальних обходів, які відбуваються два рази на тиждень. Вказав, що обопільну відповідальність за призначення правильної тактики лікування несуть лікуючий лікар та завідуючий відділенням. Покази свідка ОСОБА_14 у тій частині, що на практиці, рішення про проведення оперативного втручання спільно приймають лікуючий лікар та завідуючий відділенням, узгоджуються з показами свідків ОСОБА_15 та ОСОБА_16 , які станом на березень 2016 року працювали лікарями нейрохірургами МЛШМД. Одночасно медична карта №2683-260 стаціонарного хворого ОСОБА_11 містить записи лікаря ОСОБА_7 за 26.03.2016, щодо коригування консервативного лікування, яке було направлено на підготовку хворого до операції. При дачі показів в суді обвинувачений зазначав, що проводив огляди ОСОБА_11 та саме він обрав очікувальну тактику, щодо прийняття рішення про оперативне втручання по закінченню стану вазоспазму.

З урахуванням зазначеного, цілком переконливою є версія про те, що у нейрохірургічному відділенні МЛШМД рішення про проведення оперативного втручання та дату призначення операції, зокрема, з кліпування аневризм головного мозку приймається спільно завідуючим відділення та лікуючим лікарем. При цьому більш вагоме значення при прийнятті даного рішення має думка саме завідуючого відділенням, який і є оперуючим хірургом, та як пояснив сам ОСОБА_7 , він має ретельно підготуватися до її проведення.

Окрім того, відповідно до п.п.2.3 Посадової інструкції, ОСОБА_7 зобов`язаний забезпечити надання якісної нейрохірургічної допомоги, що включає не лише матеріально-технічне забезпечення, про що стверджує захисник, а і передбачає відповідальність за надання належної якості нейрохірургічної допомоги, яку у даному випадку, надає лише він, як єдиний оператор аневризм судин головного мозку у Миколаївській області.

Надав суд і обґрунтованої та правової оцінки твердженням захисту про визнання недопустимим доказом Висновку повторної комісійної судово-медичної експертизи №122/23 від 21.06.2024, проведеної ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», та не вбачав, будь-яких процесуальних порушень, які б були допущені при проведені експертизи, та могли б бути підставою для визнання висновку недопустимим доказом.

Крім того, суд також надав оцінку і твердження сторони захисту, щодо існування сумніву у повноті наявних відомостей в медичній карті ОСОБА_11 №2683-260, вказавши, що під час судового розгляду, не встановлено будь-яких обставин, які б свідчили про те, що до медичної карти ОСОБА_11 №2683-260, після її вилучення у МЛШМД вносилися будь-які зміни чи з неї були вилученні будь-які документи.

Суд апеляційної інстанції звертає увагу, що при цьому суд першої інстанції не обмежився вищевикладеним, ретельно проаналізував докази у даному кримінальному провадженні, на які сторона обвинувачення та потерпіла послалися, як на підтвердження винуватості обвинуваченого ОСОБА_7 . Доводи апелянтів про те, що суд не взяв до уваги докази, які могли істотно вплинути на його висновки є безпідставними.

Таким чином, з урахуванням вищезазначених обставин та мотивів, провівши судовий розгляд в межах висунутого обвинувачення за ч.1 ст.140 КК України, відповідно до обвинувального акта, проаналізувавши докази, зібрані на досудовому розслідуванні та під час судового розгляду, за своїм внутрішнім переконанням, яке ґрунтується на всебічному, повному й неупередженому досліджені всіх обставин кримінального провадження, керуючись законом, оцінюючи кожний доказ з точки зору належності, допустимості, достовірності, а сукупність зібраних доказів з точки зору достатності та взаємозв`язку, суд першої інстанції вірно дійшов висновку, що стороною обвинувачення не доведено, поза розумним сумнівом, наявність в діях ОСОБА_7 складу кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України, що з урахуванням п. 3 ч.1 ст. 373 КПК України стало підставою для його виправдання за пред`явленим обвинуваченням.

За таких обставин, оскільки апеляційні скарги не містять у собі достатніх підстав для скасування вироку та судом апеляційної інстанції не встановлено будь-яких нових обставин, які не були враховані судом першої інстанції при ухвалені вироку, апеляційний суд вважає необхідним оскаржуваний вирок залишити без змін, апеляційні скарги прокурора, захисника, потерпілої та її представника залишити без задоволення.

Керуючись ст.ст. 376, 405, 407, 418, 424, 532 КПК України, апеляційний суд,

п о с т а н о в и в :

Апеляційні скарги захисника ОСОБА_6 в інтересах обвинуваченого ОСОБА_7 , потерпілої ОСОБА_8 , представника потерпілої - адвоката ОСОБА_9 , прокурора Миколаївської обласної прокуратури ОСОБА_10 - залишити без задоволення.

Вирок Заводського районного суду м. Миколаєва від 11 березня 2025 року, стосовно ОСОБА_7 - залишити без змін.

Ухвала суду апеляційної інстанції набирає законної сили з моменту проголошення і може бути оскаржена в касаційному порядку безпосередньо до Верховного Суду протягом 3-х місяців з дня проголошення.

Головуючий:

Судді: