Справа № 522/182/23
Суддя: Кравченко К.В.
Дата ухвалення: 2025-10-29 00:00:00+02
Юрисдикція: administrative

П`ЯТИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ АДМІНІСТРАТИВНИЙ СУД
П О С Т А Н О В А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

29 жовтня 2025 р.м. ОдесаСправа № 522/182/23

Перша інстанція: суддя Бабенко Д.А.,

повний текст судового рішення

складено 31.03.2025, м. Одеса

П`ятий апеляційний адміністративний суд у складі колегії:

головуючого судді Кравченка К.В.,
судді Джабурія О.В.,
судді Вербицької Н.В.,

розглянувши у порядку письмового провадження апеляційну скаргу Головного управління Пенсійного фонду України в Одеській області на рішення Одеського окружного адміністративного суду від 31 березня 2025 року по справі за позовом ОСОБА_1 до Головного управління Пенсійного фонду України в Одеській області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва, -

В С Т А Н О В И В:

У січні 2023 року ОСОБА_1 (далі позивач) звернувся до Приморського районного суду м. Одеси з позовом до Фонду соціального страхування Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеській області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва, в якому просив:

- стягнути з відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань в Одеської області на користь ОСОБА_1 понесені витрати на лікування виробничої травми у розмірі 250206,00 грн.

В обґрунтування позовних вимог було зазначено, що 25.03.2020 позивач уклав договір №108523 з ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» «ОДРЕКС» про надання медичних послуг, так як стан його здоров`я погіршився, (виявлено зараження крові), про що позивач пізніше дізнався в ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» «ОДРЕКС», тобто покращення його стану не було в медичній установі МКЛ №11, а навпаки. Тому, на переконання позивача, у нього були всі підставі звернуться до більш кваліфікованого медичного закладу для порятунку не тільки свого здоров`я, а й життя.

Позивач вказував, що після проходження лікування, він з письмовою заявою звернувся до Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеської області про фінансування його витрат на медичну допомогу, а саме: виплати на лікування, як потерпілому, якій проходив самостійно безпосередньо після нещасного випадку у ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» «ОДРЕКС» в сумі 250206,00 грн.

Ухвалою Приморського районного суду м. Одеси від 20.09.2023 проведена заміна сторони відповідача у порядку процесуального правонаступництва по справі №522/182/23 за позовом ОСОБА_1 до Фонду соціального страхування Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеській області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва на Головне управління Пенсійного фонду України в Одеській області.

Рішенням Приморського районного суду м. Одеси від 18 квітня 2024 року у задоволенні позову ОСОБА_1 до Головного управління Пенсійного фонду України в Одеській області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва було відмовлено.

Постановою Одеського апеляційного суду від 01 жовтня 2024 року апеляційна скарга ОСОБА_1 задоволена частково:

- рішення Приморського районного суду м. Одеси від 18 квітня 2024 року скасоване;

- провадження у справі за позовом ОСОБА_1 до Головного управління Пенсійного фонду України в Одеській області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва закрито (п.1 ч.1 ст.255 ЦПК України);

- роз`яснено позивачу, що розгляд даної справи віднесено до юрисдикції адміністративного суду.

Ухвалою Одеського апеляційного суду від 05 листопада 2024 року передано справу №522/182/23 за позовом ОСОБА_1 до Головного управління Пенсійного фонду України в Одеській області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва до Одеського окружного адміністративного суду.

Рішенням Одеського окружного адміністративного суду від 31 жовтня 2025 року позов задоволений частково:

- визнані протиправними дії Одеського міського відділення Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Одеській області щодо відмови ОСОБА_1 у відшкодуванні витрат на лікування за період перебування у ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» та ТОВ «ЦЕНТР МЕДИЦИНИ»;

- зобов`язано Головне управління Пенсійного фонду України в Одеській області повторно розглянути заяву ОСОБА_1 від 23.03.2021 про відшкодування витрат на лікування за період перебування у ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» та ТОВ «ЦЕНТР МЕДИЦИНИ» та прийняти відповідне рішення, з урахуванням висновків суду, викладених у цьому рішенні;

- в задоволенні решти позовних вимог - відмовлено.

Не погоджуючись з зазначеним рішенням, ГУ ПФУ в Одеській області подало апеляційну скаргу, в якій, вказуючи на порушення судом першої інстанції норм матеріального та процесуального права, просить рішення суду першої інстанції скасувати та прийняти нову постанову, якою відмовити в задоволенні позовних вимог.

В своїй апеляційній скарзі відповідач зазначає, що на даний час у позивача відсутні направлення від Комунального некомерційного підприємства «Міська клінічна лікарня №11» на лікування до МЕДИЧНИЙ ДІМ ODREX (ДІМ МЕДИЦИНИ, ТОВ) та повідомлення Одеського міського відділення чи Управління ВД Фонду в Одеській області про переведення позивача як хворого з підстав неможливості надання кваліфікованого лікування у закладі охорони здоров`я державної або комунальної форми власності.

На переконання апелянта, недотримуючись своїх обов`язків як застрахована особа, ОСОБА_1 самостійно (самовільно) вирішив продовжити своє лікування в іншому медичному закладі (МЕДИЧНИЙ ДІМ ODREX (ДІМ МЕДИЦИНИ, ТОВ)), з яким Одеським міським відділенням та Управлінням ВД Фонду в Одеській області не було укладено відповідної угоди на медичне обслуговування. Апелянт вважає, що ОСОБА_1 знехтував п.4 ч.2 ст.16 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» та правилами, які встановлені Положенням, затвердженим Постановою правління Фонду від 09.06.2010р. №18 та самостійно вирішив продовжити своє лікування саме у МЕДИЧНИЙ ДІМ ODREX (ДІМ МЕДИЦИНИ, ТОВ).

Заслухавши суддю-доповідача, перевіривши матеріали справи та доводи апеляційної скарги, колегія суддів дійшла наступного.

З матеріалів справи вбачається та судом першої інстанції встановлено, що 05.03.2020 ОСОБА_1 (за посадою головний інженер) отримав виробничу травму на території ТОВ «ВІДРОДЖЕННЯ» по вул. Матросова, 40 у смт. Голованівськ Голованіського району Кіровоградської області.

Відповідно до Акта спеціального розслідування нещасного випадку від 27.04.2020 (т.1 а.с.24-33), нещасний випадок, що спричинив тяжкі наслідки, який стався 05 березня 2020 року о 10 год. 00 хв. з ОСОБА_1 , 1990 р.н., головним інженером ТОВ ФІРМА «АГРОМОНТАЖНІК», на території ТОВ «ВІДРОДЖЕННЯ» при виконанні потерпілим трудових (посадових) обов`язків, у тому числі у відрядженні, вважається таким, що пов`язаний з виробництвом, акт Н-1/П береться на облік ТОВ ФІРМА «АГРОМОНТАЖНІК».

В означеному Акті також зазначено, що швидка медична допомога госпіталізувала ОСОБА_1 до КНП «Голованівська ЦРЛ» Голованівської районної ради з діагнозом: Політравма, Струс головного мозку. Перелом верхньої та нижньої щелепи справа, перелом кісток носа, рвана рана верхньої та нижньої повіки справа, рвана рана бороди справа, параорбітальні гематоми, кровотеча з носових ходів. Закрита травма грудної клітки, перелом ІV-VІІ ребер з обох сторін. Забій внутрішніх органів. Вивих обох кісток, передпліччя в правому ліктьовому суглобі, колото - рвана рана правого ліктьового суглоба. Розрив симфізу таза. Закритий відламковий перелом с/з правого стегна зі зміщенням відламків. Вивихи плюснових кісток правої стопи (т.1 а.с.30).

Після нещасного випадку, що стався 05.03.2020, позивач проходів первинне лікування виробничої травми у Комунальному некомерційному підприємстві «Міська клінічна лікарня №11» з 05.03.2020 до 25.03.20202, що підтверджено медичною документацією (т.1 а.с.124-207).

В подальшому, 25.03.2020 між ТОВ «ЦЕНТР МЕДИЦИНИ» (Виконавець) та ОСОБА_1 (Замовник) укладено договір №108523 про надання медичних послуг, відповідно до п.1 якого Виконавець зобов`язується здійснювати постачання послуг з охорони здоров`я (також медичних послуг), зокрема, надавати кваліфіковане обстеження та/або лікування і медичний супровід ОСОБА_1 , а Замовник зобов`язується оплатити надані послуги (т. 1 а.с.21).

Відповідно до медичної карти стаціонарного хворого №1363.2020, позивачу (медичний дім «Odrex») з 30.03.2020 до 13.04.2020 проведено три хірургічні операції (т.2 а.с.2-3).

Надання позивачу медичної допомоги та лікування у період з 25.03.2020 17 година 28 хвилина (дата госпіталізації) до 22.04.2020 14 година 00 хвилин (дата виписки), що пов`язане з отриманою 05.03.2020 виробничої травми, підтверджене медичною документацією (т.2 а.с.1-175).

22 квітня 2020 року позивач виписаний з хірургічного відділення ТОВ «ДОМ МЕДИЦИНИ» (медичний дім «Odrex») до поліклініки за місцем проживання, що підтверджене випискою №1363.2020 з медичної карти стаціонарного хворого ОСОБА_1 (т. 1 а.с.19 - 20).

25 травня 2020 року між ТОВ «ЦЕНТР МЕДИЦИНИ» (Виконавець), ТОВ «ДОМ МЕДИЦИНИ» (Виконавець) та ОСОБА_1 (Замовник (Платник)) підписано акти виконаних робіт (поставлених послуг) по договору про надання медичних послуг №108523, відповідно до яких Виконавцем в повному обсязі та якісно поставлені послуги з охорони здоров`я за замовленням Замовника на користь ОСОБА_1 .. Остаточна вартість наданих послуг склала: ТОВ «ЦЕНТР МЕДИЦИНИ» - 9130,00 грн; ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» - 241076,00 грн (т. 1 а.с.22, 23).

Відповідно до листа ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» (медичний дім «Odrex») на адресу Одеського міського відділення Фонду соціального страхування Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеській області від 05.03.2021 за №175 надано перелік медичних послуг, які було надано пацієнту ОСОБА_1 ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» та ТОВ «ЦЕНТР МЕДИЦИНИ» в період з 25.03.2020 до 22.04.2020 на загальну суму 242131,00 грн (т. 1 а.с.11-18).

Відповідно до довідки МСЕК Серія 12 ААБ №729001 від 30.06.2021, позивачу встановлена 1 група інвалідності групи «Б», причина інвалідності - трудове каліцтво (т.1 а.с.10).

23 березня 2021 року ОСОБА_1 звернувся з заявою до Одеського міського відділення Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Одеській області щодо відшкодування витрачених ним коштів на первинне лікування виробничої травми згідно з отриманими документами з лікарні у розмірі 250206,00 грн. (т.1 а.с.10).

Листом Одеського міського відділення Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Одеській області від 26.03.2021 №Вих.03/911 ОСОБА_1 повідомлено, що постановою Одеського міського відділення від 15.10.2020 №1516/2501/2501.1 профінансовано витрати на медичну і соціальну допомогу, а саме: витрати на лікування, яке потерпілий проходив самостійно безпосередньо після настання нещасного випадку у КНП «Міська клінічна лікарня №11» на загальну суму 15233,92 грн..

У зазначеному листі також зазначено, що переведення до ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» на лікування відбулось за ініціативою позивача, а також відсутнє направлення від МКЛ №11 на лікування до ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» і повідомлення робочих органів Фонду про переведення позивача як хворого з підстав неможливості надання кваліфікованого лікування у закладі охорони здоров`я державної або комунальної форми власності, а отже відсутні підстави для відшкодування витрат на лікування за період перебування у ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» (т.1 а.с.9).

Згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2022 №1442 «Питання припинення Фонду соціального страхування України», Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України, у тому числі Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Одеській області, припиняються з 01.01.2023 шляхом приєднання до Головного управління Пенсійного фонду України в Одеській області. Вказана постанова КМУ набрала чинності 01.01.2023.

З 01.01.2023 набув чинності Закон України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування», в пункті 2 Прикінцевих та перехідних положень якого зазначене наступне: «Припинити Фонд соціального страхування України та управління виконавчої дирекції Фонду, реорганізувавши їх шляхом приєднання до Пенсійного фонду України з 1 січня 2023 року. Пенсійний фонд України та його територіальні органи є правонаступниками Фонду соціального страхування України, його виконавчої дирекції, управлінь виконавчої дирекції Фонду та їх відділень. Кабінету Міністрів України у встановленому порядку вжити заходів, що випливають із цього Закону».

Задовольняючи позовні вимоги частково, суд першої інстанції виходив з того, що відмовляючи ОСОБА_1 у відшкодуванні витрат на лікування за період перебування у ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» та ТОВ «ЦЕНТР МЕДИЦИНИ», Одеське міське відділення Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Одеській області діяло не на підставі та не у спосіб, що визначений Законом №1105-XIV, непропорційно та необґрунтовано, тобто без урахування усіх обставин, що мають значення для прийняття рішення.

Колегія суддів при вирішенні даного спору виходить з наступного.

Відповідно до преамбули Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19 листопада 1992 року №2801-XII (в редакції на час виникнення спірних правовідносин, далі Закон №2801-XII), кожна людина має природне невід`ємне і непорушне право на охорону здоров`я. Суспільство і держава відповідальні перед сучасним і майбутніми поколіннями за рівень здоров`я і збереження генофонду народу України, забезпечують пріоритетність охорони здоров`я в діяльності держави, поліпшення умов праці, навчання, побуту і відпочинку населення, розв`язання екологічних проблем, вдосконалення медичної допомоги і запровадження здорового способу життя.

Основи законодавства України про охорону здоров`я визначають правові, організаційні, економічні та соціальні засади охорони здоров`я в Україні, регулюють суспільні відносини у цій сфері з метою забезпечення гармонійного розвитку фізичних і духовних сил, високої працездатності і довголітнього активного життя громадян, усунення факторів, що шкідливо впливають на їх здоров`я, попередження і зниження захворюваності, інвалідності та смертності, поліпшення спадковості.

Відповідно до ст.6 Закону №2801-XII, кожний громадянин України має право на охорону здоров`я, що передбачає, зокрема кваліфіковану медичну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров`я.

Закон України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» від 23 вересня 1999 року №1105-XIV (у редакції, чинній на час виникнення спірних правовідносин, далі Закон №1105-XIV) відповідно до Основ законодавства України про загальнообов`язкове державне соціальне страхування визначає правові, фінансові та організаційні засади загальнообов`язкового державного соціального страхування, гарантії працюючих громадян щодо їх соціального захисту у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності, вагітністю та пологами, від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, охорони життя та здоров`я.

Частиною 1 статті 4 Закону №1105-XIV передбачено, що Фонд соціального страхування України є органом, який здійснює керівництво та управління загальнообов`язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку, у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності та медичним страхуванням, провадить акумуляцію страхових внесків, контроль за використанням коштів, забезпечує фінансування виплат за цими видами загальнообов`язкового державного соціального страхування та здійснює інші функції згідно із затвердженим статутом.

Згідно з ч.1 ст.8 Закону №1105-XIV, Виконавча дирекція Фонду є постійно діючим виконавчим органом правління Фонду. Виконавча дирекція є підзвітною правлінню Фонду та провадить діяльність від імені Фонду в межах та в порядку, визначених статутом Фонду та положенням про виконавчу дирекцію Фонду, що затверджується його правлінням, організовує та забезпечує виконання рішень правління Фонду. Виконавча дирекція є підзвітною правлінню Фонду та провадить діяльність від імені Фонду в межах та в порядку, визначених статутом Фонду та положенням про виконавчу дирекцію Фонду, що затверджується його правлінням, організовує та забезпечує виконання рішень правління Фонду.

З огляду на ч.3 ст.8 Закону №1105-XIV, робочими органами виконавчої дирекції Фонду є її управління в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі, що створюються за рішенням правління Фонду на підставі затвердженої ним структури органів Фонду. Управління виконавчої дирекції Фонду є юридичними особами, мають самостійні кошториси, печатки із зображенням Державного Герба України та своїм найменуванням, а також мають відділення в районах і містах обласного значення. Відділення управлінь виконавчої дирекції Фонду є відокремленими підрозділами робочих органів виконавчої дирекції Фонду, що створюються за рішенням правління Фонду без статусу юридичної особи.

Робочі органи виконавчої дирекції Фонду та їх відділення провадять свою діяльність від імені виконавчої дирекції Фонду в межах та порядку, визначених цим Законом, статутом Фонду, типовим положенням про робочі органи виконавчої дирекції Фонду та їх відділення, що затверджується правлінням Фонду, та положенням, затвердженим директором виконавчої дирекції Фонду.

Зважаючи на п.2 ч.1 ст.9 Закону №1105-XIV, основними завданнями Фонду та його робочих органів є: надання матеріального забезпечення, страхових виплат та соціальних послуг відповідно до цього Закону.

Відповідно до ч.1 ст.36 Закону №1105-XIV, страховими виплатами є грошові суми, які Фонд виплачує застрахованому чи особам, які мають на це право, у разі настання страхового випадку.

При цьому, в розумінні п.10 ч.1 ст.1 Закону №1105-XIV, страхові випадки за соціальним страхуванням від нещасних випадків нещасний випадок на виробництві або професійне захворювання (у тому числі встановлене чи виявлене в період, коли потерпілий не перебував у трудових відносинах з підприємством, на якому він захворів), що спричинили застрахованому професійно зумовлену фізичну чи психічну травму; нещасний випадок або професійне захворювання, яке сталося внаслідок порушення застрахованим нормативних актів про охорону праці.

Частиною 2 статті 36 Закону №1105-XIV визначено, що підставою для оплати потерпілому витрат на медичну допомогу, проведення медичної, професійної та соціальної реабілітації, а також страхових виплат є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання (отруєння) за встановленими формами.

Згідно з п.4 ч.7 ст.36 Закону №1105-XIV, страхові виплати складаються із страхових витрат на медичну та соціальну допомогу.

Відповідно до ч.3 ст.42 Закону №1105-XIV, Фонд фінансує витрати на медичну та соціальну допомогу, у тому числі на додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний медичний, постійний сторонній догляд, побутове обслуговування, протезування, медичну реабілітацію, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних засобів пересування тощо, якщо потребу в них визначено висновками МСЕК. Витрати на ліки, лікування, протезування (крім протезів з дорогоцінних металів), придбання санаторно-курортних путівок, предметів догляду за потерпілим визначаються на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків про їх вартість.

З огляду на п.1 ч.1 ст.47 Закону №1105-XIV, страхові виплати провадяться щомісячно в установлені Фондом дні на підставі постанови цього Фонду або рішення суду потерпілому з дня втрати працездатності внаслідок нещасного випадку або з дати встановлення професійного захворювання.

Відповідно до ч.6 ст.47 Закону №1105-XIV, страхові виплати провадяться протягом строку, встановленого МСЕК або ЛКК. Строк проведення страхових виплат продовжується з дня їх припинення і до часу, встановленого при наступному огляді МСЕК або ЛКК, незалежно від часу звернення потерпілого або заінтересованих осіб до Фонду. При цьому сума страхових виплат за минулий час виплачується за умови підтвердження МСЕК втрати працездатності та причинного зв`язку між настанням непрацездатності та ушкодженням здоров`я.

Відповідно до п.2 Розділу І Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 09.06.2010 р. №18 (у редакції, чинній на час виникнення спірних правовідносин, далі Положення №18) фінансування витрат на лікування потерпілих, їх медичну реабілітацію, забезпечення лікарськими засобами, виробами медичного призначення здійснюється за прямими наслідками страхового випадку виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду відповідно до укладених договорів із аптечними закладами (постачальниками, виробниками), санаторно-курортними, реабілітаційними закладами (відділеннями), закладами охорони здоров`я державної та/або комунальної форм власності за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.

З огляду на п.4 Розділу ІІ Положення №18, підставою для фінансування витрат на лікарські засоби, вироби медичного призначення є висновок МСЕК про потребу потерпілого у такій допомозі.

Згідно з п.п.1, 2, 4 Розділу ІІІ Положення №18, підставою для фінансування витрат на лікування потерпілих, їх медичну реабілітацію є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування хронічного професійного захворювання за формами, наведеними у додатках до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року №1232, висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності та потребу потерпілого у такій допомозі.

Фінансуванню підлягають витрати у разі надання потерпілим медичної допомоги у стаціонарах закладів охорони здоров`я (у тому числі спеціалізованих), реабілітаційних послуг у закладах охорони здоров`я (у тому числі спеціалізованих), санаторно-курортних, реабілітаційних закладах (відділеннях) та надання медичної допомоги в амбулаторних умовах під час тимчасової непрацездатності до встановлення МСЕК ступеня втрати професійної працездатності у відсотках або одужання.

У разі самостійної оплати лікування, медичної реабілітації їх вартість компенсується виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду потерпілим чи законним представникам потерпілих, роботодавцям за умови перебування потерпілого на обліку на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати.

Рішення про відшкодування витрат потерпілим, законним представникам потерпілих, роботодавцям приймається протягом 10 днів з дня отримання всіх документів, що підтверджують їх витрати.

Частиною 1 статті 43 Закону №1105-XIV №1105-XIV визначено, що для розгляду справ про страхові виплати до Фонду подаються: 1) акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання за встановленими формами та/або висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності застрахованого чи копія свідоцтва про його смерть; 2) документи про необхідність подання додаткових видів допомоги.

Статтею 44 Закону №1105-XIV передбачено, що Фонд розглядає справу про страхові виплати на підставі заяви потерпілого або заінтересованої особи за наявності усіх необхідних документів і приймає відповідні рішення у десятиденний строк, не враховуючи дня надходження зазначених документів.

Рішення оформляється постановою, в якій зазначаються дані про осіб, які мають право на страхові виплати, розміри виплат на кожного члена сім`ї та їх строки або обґрунтування відмови у виплатах; до постанови додаються копії необхідних документів.

Фонд може затримати страхові виплати до з`ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог.

Статтею 45 Закону №1105-XIV наведено вичерпний перелік підстав для відмови у страхових виплатах і наданні соціальних послуг.

Так, Фонд відмовляє у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце: 1) навмисні дії, а також бездіяльність (приховування захворювань, невиконання приписів та обмежень лікаря) потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку; 2) подання роботодавцем, іншими органами, що беруть участь у встановленні страхового випадку, або потерпілим Фонду свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок; 3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

Фонд відмовляє у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов`язаним з виробництвом.

Пунктом 1.10 Розділу І Порядку призначення, перерахування та проведення страхових виплат, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування України від 19.07.2018 №11, встановлено, що Управління (відділення) Фонду може відмовити у страховій виплаті потерпілому у випадках, передбачених статтею 45 Закону.

З аналізу зазначених норм судом встановлено, що страхові виплати сплачуються Фондом у разі настання страхового випадку, яким, зокрема, є нещасний випадок на виробництві. Початок страхових виплат законодавчо пов`язаний з датою встановлення професійного захворювання. Водночас, ч.6 ст.47 Закону №1105-XIV передбачена можливість виплати страхових виплат за минулий час за умови підтвердження МСЕК втрати працездатності та причинного зв`язку між настанням непрацездатності та ушкодженням здоров`я.

З оглядку на приписи Положення №18, фінансування витрат на лікування потерпілих здійснюється за наслідками страхового випадку. При цьому, пунктом 4 Розділу ІІІ Положення №18 передбачено відшкодування витрат потерпілим у разі самостійної оплати лікування.

З матеріалів справи та встановленого вище вбачається, що в Акті спеціального розслідування нещасного випадку від 27.04.2020 відображено, що нещасний випадок, який спричинив тяжкі наслідки, який стався 05 березня 2020 року о 10 год. 00 хв. з ОСОБА_1 , 1990 р.н., вважається таким, що пов`язаний з виробництвом

Відповідно до довідки МСЕК Серія 12 ААБ №729001 від 30.06.2021, ОСОБА_1 встановлено 1 групу інвалідності групи «Б», причина інвалідності - трудове каліцтво.

В той же час, у листі Одеського міського відділення Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеській області від 26.03.2021 №Вих.03/911 не зазначено жодної підстави, що передбачена ст.45 Закону №1105-XIV для відмови у здійсненні страхових виплат.

Суд критично оцінює доводи апелянта про те, що, позивач не дотримався обов`язків, передбачених п. 4 ч. 2 ст. 16 Закону №1105-XIV, адже ст.45 Закону №1105-XIV не містить такої підстави для відмови у виплаті страхової виплати.

Стаття 45 Закону №1105-XIV містить вичерпний перелік підстав, за наявності яких Фонд може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг.

За таких обставин, колегія суддів погоджується з висновком суду першої інстанції, що Одеське міське відділення Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Одеській області, відмовляючи позивачу у відшкодуванні витрат на лікування за період перебування у ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» та ТОВ «ЦЕНТР МЕДИЦИНИ», діяло не на підставі та не у спосіб, що визначений Законом №1105-XIV, непропорційно та необґрунтовано, тобто без урахування усіх обставин, що мають значення для прийняття рішення.

При цьому, судом першої інстанції вірно зауважено, що Одеським міським відділенням Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Одеській області при розгляді заяви позивача не перевірено комплектності документів, доданих до заяви, та відповідності їх вимогам законодавства, не проведено арифметичної перевірки суми відшкодування витрат на лікування, тобто не вчинено усіх дій, пов`язаних з розглядом такої заяви.

Враховуючи зазначене, судова колегія погоджується з обраним судом першої інстанції способом захисту порушених прав позивача шляхом визнання протиправними дії Одеського міського відділення Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Одеській області щодо відмови у відшкодуванні витрат на лікування за період перебування у ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» та ТОВ «ЦЕНТР МЕДИЦИНИ» та зобов`язання Головне управління Пенсійного фонду України в Одеській області повторно розглянути заяву ОСОБА_1 від 23.03.2021 про відшкодуванні витрат на лікування за період перебування у ТОВ «ДІМ МЕДИЦИНИ» та ТОВ «ЦЕНТР МЕДИЦИНИ» та прийняти відповідне рішення, з урахуванням висновків суду.

З викладеного вбачається, що доводи апеляційної скарги відповідача в цій частині не знайшли свого підтвердження.

Відповідно до ст. 242 КАС України, судове рішення повинно бути законним і обґрунтованим. Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права при дотриманні норм процесуального права. Обґрунтованим є рішення, ухвалене судом на підставі повно і всебічно з`ясованих обставин в адміністративній справі, підтверджених такими доказами, які були досліджені в судовому засіданні, з наданням оцінки всім аргументам учасників справи.

Таким чином, апеляційний суд вважає, що суд першої інстанції правильно встановив обставини справи, та ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права, внаслідок чого апеляційна скарга залишається без задоволення, а оскаржуване судове рішення суду першої інстанції - без змін.

Керуючись ст.311, ст.315, ст.316, ст.321, ст.322, ст.325, ст.328 КАС України, апеляційний суд,

П О С Т А Н О В И В:

Апеляційну скаргу Головного управління Пенсійного фонду України в Одеській області залишити без задоволення, а рішення Одеського окружного адміністративного суду від 31 березня 2025 року без змін.

Постанова апеляційного суду набирає законної сили з дати її прийняття та може бути оскаржена в касаційному порядку до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення з підстав, передбачених ст.328 КАС України.

Суддя-доповідач К.В. Кравченко
Судді Н.В. Вербицька О.В. Джабурія