Справа № 200/686/25
Суддя: Загацька Т.В.
Дата ухвалення: 2025-04-25 00:00:00+03
Юрисдикція: administrative

Донецький окружний адміністративний суд
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

25 квітня 2025 року Справа№200/686/25

Донецький окружний адміністративний суд у складі головуючого судді Загацької Т.В., розглянувши за правилами спрощеного позовного провадження без повідомлення сторін адміністративну справу за позовом комунального некомерційного підприємства "Добропільська лікарня інтенсивного лікування" (85000, Донецька обл., м. Добропілля, вул. Гагаріна, буд. 3, ) до Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області (84122, Донецька обл., м. Слов`янськ, пл. Соборна, буд. 3, ) про визнання протиправною та скасування вимоги, -

В С Т А Н О В И В :

Позивач, комунальне некомерційне підприємство "Добропільська лікарня інтенсивного лікування", звернулось до Донецького окружного адміністративного суду з позовом до Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області, в якому просить суд:

- визнати протиправною та скасувати вимогу про компенсацію суми страхових виплат від 20.01.2025 № 0500-1005-8/4993 Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області.

В обґрунтування позовних вимог зазначено, що підставою для прийняття оскаржуваного рішення відповідача - суб`єкта владних повноважень стала довідка про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності від 17.01.2025 №9 в якій зазначено без належних обґрунтувань, без перевірки первинної медичної документації, що листки непрацездатності № 26708789-1 за період 01.12.2024 по 29.12.2024, №27427482-1 за період 30.11.2024 по 04.12.2024: під час здійснення експертизи тимчасової непрацездатності лікуючим лікарем продовжено терміни тимчасової непрацездатності більш ніж на 156 днів у зв`язку з одним і тим самим захворюванням з перервою, своєчасно не направив хворого на огляд на медико-соціальну експертну комісію (порушення пункту 2 розділу ІІ, пункту 3 розділу ІІІ Порядку організації експертизи тимчасової непрацездатності, затвердженого наказом МОЗ України від 09.04.2008 № 189).

Згідно висновку в довідці перевірки, листок непрацездатності за № 26708789-1 за період з 01.12.2024 до 29.12.2024 - не відповідає зазначеному періоду непрацездатності. Період непрацездатності з 26.11.2024 до 29.11.2024, та з 30.11.2024 до 04.12.2024 визнаний необґрунтованим, мотивуючі, що під час здійснення експертизи тимчасової непрацездатності лікуючим лікарем продовжено терміни тимчасової непрацездатності більш ніж на 156 днів у зв`язку одним і тим самим захворюванням з перервою, своєчасно не направив хворого на огляд на медико-соціальну комісію (порушення пункту 2 розділу ІІ, пункту 3 розділу ІІІ Порядку організації експертизи тимчасової непрацездатності, затвердженого наказом МОЗ України від 09.04.2008 № 189).

Представником позивача вказано, що під час проведення лікування та продовження МВТН з 03.09.2024 до 04.12.2024 була застосована норма, яка викладена в Постанові Кабінету Міністрів України від 08.03.2022 № 225 абзац 2, пп. 2. Також не було враховано перевіряючою, що хворому була оформлена форма 088/о, згідно протоколу ЛКК № 199 в термін 113 днів безперервного лікування та відправлена за допомогою (Нової пошти) на адресу перебування МСЕК на той час.

Ураховуючи вище висновки в довідці перевірки не є законними за період непрацездатності з 26.11.2024 до 29.11.2024, та з 30.11.2024 до 04.12.2024 довідки № 9 від 17.01.2025

Зазначає, що спірні правовідносини виникли у період до 29.12.2024, та на той час діяла Постанова КМУ від 8 березня 2022 № 225 (яка діяла до 1 січня (ПКМУ від 15 листопада 2024 р. № 1338) «Деякі питання порядку проведення медико-соціальної експертизи на період дії воєнного стану на території України».

Крім того, при проведенні перевірки не враховано перевіряючими подане нами заперечення на акт, та додаткові докази. Таким чином висновки перевірки не обґрунтовані і не відповідають даним первинної медичної документації.

Також зазначає, що відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 3 березня 2023 року №185 перевірка листків непрацездатності проводиться уповноваженими посадовими особами територіального органу Пенсійного фонду України та/або уповноваженими лікарями, перелік яких затверджується правлінням Пенсійного фонду України. Перевірка медичних висновків проводиться виключно уповноваженими лікарями. У свою чергу, відповідач не підтвердив повноваження та кваліфікацію лікаря.

Враховуючи п.5.Постанови: Підставами для прийняття територіальним органом Пенсійного фонду України рішення щодо проведення перевірки листків непрацездатності є: п.п. 1) виявлення невідповідностей шляхом проведення ризик-орієнтованого моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності з використанням автоматизованої інформаційно-аналітичної системи Пенсійного фонду України. Відповідачем не обґрунтовано - в чому саме відбулося «виявлення невідповідностей».

Також, відповідачем не дотримано принципу екстериторіальності: «принцип екстериторіальності - принцип перевірки, відповідно до якого обробка та перевірка медичних висновків та інформації, що міститься в них, проводяться уповноваженим лікарем, що провадить діяльність виключно в регіоні, іншому ніж той, в якому розташований заклад охорони.».

Відповідачем при прийняті оскаржуваного рішення не обґрунтовано належним чином, не наведеної жодної законодавчої обставини щодо неправомірності дій позивача.

Ухвалою Донецького окружного адміністративного суду від 17.02.2025 прийнято позовну заяву до розгляду, відкрито провадження у даній справі, постановлено розгляд справи проводити за правилами спрощеного позовного провадження без повідомлення (виклику) учасників справи.

У відзиві на позовну заяву представник відповідача позовних вимог не визнав. В обґрунтування такої позиції зазначив, що посадовими особами КНП «ДЛІЛ» порушено вимоги наказу № 189 та продовжено термін тимчасової непрацездатності понад 156 днів з перервою за одним і тим самим захворюванням без відповідного рішення медико-соціальної експертної комісії.

Посилання позивача на норми Постанови Кабінету Міністрів України від 08.03.2022 № 225 Деякі питання порядку проведення медико-соціальної експертизи на період дії воєнного стану на території України (далі - Постанова КМУ № 225) є безпідставними з огляду на наступне.

Підпунктом 2 пункту 2 Постанови КМУ № 225 передбачено, що лише у разі неможливості направлення лікарем або лікарсько-консультативною комісією, в тому числі заочно, осіб з тимчасовою непрацездатністю на медико-соціальну експертизу в строки, визначені абзацом другим пункту 6 Положення про порядок, умови та критерії встановлення інвалідності, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 3 грудня 2009 № 1317 «Питання медико-соціальної експертизи», рішення щодо продовження тимчасової непрацездатності за її наявності приймається без направлення на медико-соціальну експертизу лікуючим лікарем або лікарсько-консультативною комісією.

Однак, рішенням лікарсько-консультативної комісії КНП «ДЛІЛ» 25.11.2024 ОСОБА_1 було направлено на МСЕК. Метою направлення на МСЕК ОСОБА_1 КНП «ДЛІЛ» визначено наявність ознак інвалідності. Тимчасову непрацездатність ОСОБА_1 понад 156 днів за випадком одного і того ж захворювання медико-соціальною експертною комісією не продовжено, натомість його було визнано особою з інвалідністю. Таким чином у позовній заяві та діях позивача наявне протиріччя.

Щодо посилання позивача на відсутність перевірки первинної медичної документації, слід зауважити, що Порядком № 185 не передбачено перевірку первинної медичної документації.

Щодо посилання позивача на спеціалізацію уповноваженого лікаря, його кваліфікацію та повноваження зазначаємо, що відповідно до Постанови Правління пенсійного фонду України від 29.11.2023 № 50-1 Про затвердження Переліку лікарів, уповноважених на проведення перевірки обґрунтованості формування та видачі медичних висновків про тимчасову непрацездатність, спеціаліст, який проводив перевірку, є лікарем, уповноваженим на проведення відповідних перевірок, перебуває у трудових відносинах із закладом охорони здоров`я, який провадить свою діяльність поза межами Донецької області, у м.Дніпро. Тож, посилання позивача на начебто недотримання принципу екстериторіальності є безпідставним.

Також зазначає, що вимогами Постанов № 185 не передбачено підтвердження кваліфікації та повноважень уповноваженого лікаря під час проведення перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності. Впродовж всього терміну тимчасової непрацездатності лікування хворого проводилось з діагнозом та за нозологічною формою, яка відноситься до кваліфікації та компетенції спеціаліста за спеціалізацією «терапія».

Посилання позивача на вимоги Постанови КМУ від 13 березня 2022 р. № 303 «Про припинення заходів державного нагляду (контролю) і державного ринкового нагляду в умовах воєнного стану» вважаємо безпідставними, оскільки вона не розповсюджується на порядок проведення перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності.

Відповідно до пункту 5 Порядку № 185 підставами для проведення перевірки листків непрацездатності, серед іншого, є звернення страхувальника (роботодавця) (додається) та виявлення невідповідностей шляхом проведення ризик-орієнтованого моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності з використанням автоматизованої інформаційно-аналітичної системи Пенсійного фонду України. Що було виявлено за рахунок тривалого перебігу захворювання більше 120 днів безперервно або 156 днів з перервами за одним й тим самим випадком тимчасової непрацездатності, з порушенням її терміну. Довідка про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності від 17.01.2025 № 9 відповідає вимогам Постанови правління Пенсійного фонду України від 28.08.2023 № 33-1, а також відповідає за змістом, формою, обґрунтованістю та вмотивованістю акту індивідуальної дії.

З огляду на вищевикладене, висновок щодо необґрунтованості продовження листка непрацездатності має однозначне тлумачення та базується на встановлених під час перевірки порушеннях чітко визначених вимог нормативно-правових актів, а саме пункту 2 розділу ІІ Наказу №189. Тому посилання позивача на те, що висновок можна неоднозначно або множино тлумачити є абсолютно безпідставним.

Будь-яких ґрунтовних доказів щодо неправомірності винесеного за результатами перевірки обґрунтованості видачі та продовження вищевказаних листків непрацездатності рішення позивачем не наведено. Натомість КНП «ДЛІЛ» надано формальні та безпідставні суб`єктивні доводи щодо результатів перевірки.

У відповіді на відзив ГУ ПФУ у Донецькій області позивач підтримав позовні вимоги та просив їх задовольнити. Додатково зазначив, що посилання відповідача у відзиві на підпунктом 2 пункту 2 Постанови КМУ № 225 є некоректним, так як позивач скористувався підп. 2 абз 3: «направлення лікарем чи лікарсько-консультативною комісією на медико-соціальну експертизу здійснюється не пізніше ніж через місяць після припинення або скасування воєнного стану». Також прошу Суд звернути увагу на об`єктивні причини - травматологічна МСЕК м. Покровськ, яка була за адресою пр. Шахтобудівників, 38 була евакуйована, так як м. Покровськ відноситься до території активних бойових дій - це загальновідомий факт, який не потребує доказування. Що повністю підтверджує правильність застосування ПКМУ від 08.03.2022 № 225 лікуючим лікарем.

Також вказує, що згідно виписки з історії хвороби №1200 були лікувальні та трудові рекомендації де чітко вказано, що хворий повинен спостерігатися у травматолога за місцем мешкання. (післяопераційні стани не є спеціалізацією «терапія») - тому перевіряючий лікар фактично не відповідав вимогам Постанови 185, - є фахівцем іншої галузі - терапевт, не має відповідного сертифікату лікаря за спеціальністю травматологія та ортопедія. Хворий пройшов 23.01.2025 оцінювання повсякденного функціонування особи за новими діючими правилами з 01.01.2025 (постанова 138 від 15.11.2024 - яка набрала чинності з 01.01.2025). Експертна команда травматологічного профілю - що ще раз доводить, що терапевт (перевіряючий лікар органу ПФУ) не мав відповідної кваліфікації та права на перевірку. Із висновку Експертної команди встановлено, що хворий визнаний інвалідом 3 групи безстроково, що доводить його виключну непрацездатність і обґрунтованість продовження МВТН. На підставі вищевикладеного вважає, що продовження листків непрацездатності № 13234849- -1 з 26.11.2024 по 29.11.2024, № 27427482-1 з 30.11.2024 здійснено відповідно до чинного законодавства.

У запереченнях на відповідь на відзив представник відповідача позовних вимог не визнав. В обґрунтування такої позиції зазначив, що лікарем та лікарсько-консультативною комісією КНП «ДЛІЛ» ОСОБА_1 було направлено на огляд медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК), який відбувся 23.01.2025. Метою направлення ОСОБА_1 на огляд МСЕК було встановлення інвалідності, яка й була йому встановлена експертною командою з оцінювання повсякденного функціонування (далі - експертна команда) з 01.01.2025 в КНП «Міська лікарня № 2 Краматорської міської ради». Що в свою чергу свідчить про відсутність у застрахованого ознак тимчасової непрацездатності як на момент огляду експертною командою, так і з моменту прийняття рішення лікуючим лікарем щодо направлення його на МСЕК для встановлення інвалідності за наявності її ознак.

Використання КНП «Добропільської ЛІЛ» абзацу 3 підпункту 2 пункту 2 Постанови КМУ № 225, а саме «направлення лікарем чи лікарсько-консультативною комісією на медико-соціальну експертизу здійснюється не пізніше ніж через місяць після припинення або скасування воєнного стану» взагалі не відповідає дійсності, так як закладом насправді відбулося як направлення на МСЕК, так і безпосередньо огляд пацієнта. Вказує. що ніяких заходів щодо неухильного виконання Позивачем вимог законодавства в частині своєчасного направлення пацієнта на огляд МСЕК вжито не було, що й призвело до несвоєчасного та неконтрольованого маршруту пацієнта та, як наслідок штучної пролонгації строків тимчасової непрацездатності лікарем. Таким чином у позовній заяві та діях позивача є протиріччя.

Щодо відсутності перевірки первинної медичної документації Головним управлінням Пенсійного фонду України в Донецькій області, вказує, що згідно із Порядком проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03.03.2023 № 185 не передбачено перевірку первинної медичної документації.

Щодо посилання позивача на спеціалізацію уповноваженого лікаря, його кваліфікацію та повноваження Згідно із частиною 2 постанови Кабінету Міністрів України від 03.03.2023 № 185 «Про затвердження Порядку проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності» (далі - Порядок№185): уповноважений лікар - особа, яка є лікарем та перебуває у трудових відносинах із закладом охорони здоров`я або фізичною особою - підприємцем, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та лікар, який є фізичною особою - підприємцем і має ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, які уповноважені правлінням Пенсійного фонду України на проведення перевірки обґрунтованості формування та видачі медичних висновків, пройшли автоматизований відбір з використанням електронної системи охорони здоров`я для проведення перевірки за кожним окремим випадком тимчасової непрацездатності та перевіряють відомості, що містяться у медичному висновку, а також деперсоналізовані відомості, на підставі яких він сформований, на підставі інформації з електронної системи охорони здоров`я.

Відповідно до частини 11 Порядку №185, Постановою правління Пенсійного фонду України від 23.12.2024 № 38-1 Про затвердження переліку лікарів, уповноважених на проведення перевірки обґрунтованості формування та видачі медичних висновків про тимчасову непрацездатність затверджено перелік лікарів, уповноважених на проведення перевірки обґрунтованості формування та видачі медичних висновків про тимчасову непрацездатність.

Вказує, що впродовж всього терміну тимчасової непрацездатності лікування хворого проводилось за діагнозом та за нозологічною формою, яка відноситься до кваліфікації та компетенції спеціаліста за спеціалізацією «терапія».

Введення в структуру діагнозу «післяопераційного стану» одного з суглобів та додатковий нагляд з цього приводу лікаря травматолога, не суперечить основному лікуванню пацієнта за основним діагнозом, адже ураження інших суглобів нікуди не поділось. Підтвердженням чого є продовження лікування за тим самим захворюванням до, під час та після операції. Тож оперативне лікування, в даному випадку є лише етапом та частиною лікування хронічної патології суглобів пацієнта. Стосовно огляду хворого експертною командою слід зазначити, що 23.01.2025 ОСОБА_1 пройшов оцінювання повсякденного функціонування особи за новими діючими нормами, затвердженими Постановою КМУ від 15.11.2024 № 1338 Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи, яка набрала чинності з 01.01.2025. До складу експертної команди травматологічного профілю, якою був оглянутий ОСОБА_1 , входить обов`язково лікар-терапевт. Це ще раз доводить, що перевіряючий представник Головного управління мав відповідну кваліфікацію та права на перевірку.

З огляду на вищевикладене вважає, що продовження листків непрацездатності №26708789-1 з 26.11.2024 по 29.11.2024, № 27427482-1 з 30.11.2024 по 04.12.2024 є грубим порушенням чинного законодавства, що призвело до фінансових втрат Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області. Інформація наведена позивачем у позові та відповіді на відзив не містить жодних доказів щодо обґрунтування тимчасової непрацездатності ОСОБА_1 за період з 26.11.2024 по 04.12.2024, сама по собі ґрунтується на припущеннях та суб`єктивному трактуванні та вибірковому використанні позивачем вирваних з контексту розділів нормативних актів, що суперечать один одному та діям позивача як таким.

У додаткових поясненнях позивача (щодо заперечення на відповідь на відзив), які було надано до суду 26.03.2025, фактично вкладено текст відповіді на відзив.

Ухвалою суду від 25.04.2025 у задоволенні клопотання представника Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області про розгляд справи у судовому засіданні з повідомлення відмовлено.

Ухвалою суду від 25.04.2025 у задоволенні клопотання представника комунального некомерційного підприємства "Добропільська лікарня інтенсивного лікування" про витребування доказів відмовлено.

Суд, перевіривши доводи сторін, викладені у заявах по суті справи, дослідивши письмові докази, встановив такі обставини.

Матеріалами справи підтверджено, що підставі звернення ДП «Добропіллявугілля-видобуток» від 17.12.2024 ВЕБ-05001-Ю-С-24-202871 та наказу Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області від 08.01.2025 № 25 з 15.01.2025 по 17.01.2025 Головним управлінням управління Пенсійного фонду України в Донецькій області проведено перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, виданих ОСОБА_1 КНП «Добропільська лікарня інтенсивного лікування» (далі - КНП «ДЛІЛ»).

Перевіркою встановлено, що листки непрацездатності № 25338902-1 з 03.09.2024 по 02.10.2024, № 26015698-1 з 03.10.2024 по 31.10.2024, № 13234849- -1 з 01.11.2024 по 25.11.2024 видано та продовжено обґрунтовано, листки непрацездатності № 26708789-1 з 26.11.2024 по 29.11.2024, № 13234849- -1 з 30.11.2024 по 04.12.2024 продовжено необґрунтовано.

Вказано, що листки непрацездатності № 26708789-1 за період 01.12.2024 по 29.12.2024, № 27427482-1 за період 30.11.2024 по 04.12.2024: під час здійснення експертизи тимчасової непрацездатності лікуючим лікарем продовжено терміни тимчасової непрацездатності більш ніж на 156 днів у зв`язку з одним і тим самим захворюванням з перервою, своєчасно не направив хворого на огляд на медико-соціальну експертну комісію (порушення пункту 2 розділу ІІ, пункту 3 розділу ІІІ Порядку організації експертизи тимчасової непрацездатності, затвердженого наказом МОЗ України від 09.04.2008 № 189).

Головне управління 21.01.2025 № 0500-1005-8/4993 звернулось з вимогою про компенсацію суми страхових виплат до КНП «ДЛІЛ» у якій зазначено, що головним управлінням Пенсійного фонду України в Донецькій області за результатами перевірки первинної медичної та облікової документації у Комунальному некомерційному підприємстві «Добропільська лікарня інтенсивного лікування» () щодо обґрунтованості видачі листків непрацездатності ДП «Добропіллявугілля-видобуток» ОСОБА_1 (довідка від 17.01.2025 № 9), встановлено, що листок непрацездатності № 26708789-1 за період з 26.11.2024 по 29.11.2024 продовжено необґрунтовано. На підставі заяви-розрахунку підприємства від 10.12.2024 №24-700 Головним управлінням за листком непрацездатності № 26708789-1 ОСОБА_1 виплачено допомогу по тимчасовій непрацездатності в сумі 5104,64 грн за 4 календарних дні (період з 26.11.2024 по 29.11.2024). Внаслідок необґрунтовано продовженого листка непрацездатності ОСОБА_1 бюджету Пенсійного фонду України нанесено збитки в сумі 5104,64 грн (п`ять тисяч сто чотири гривні 64 копійки), які виплачені по листкам непрацездатності, визнаними необґрунтовано виданими та необґрунтовано продовженими. Головне управління вимагає Компенсувати суму страхових виплат, які здійснені ОСОБА_1 за період тимчасової непрацездатності з 26.11.2024 по 29.11.2024, що зазначений у визнаному необґрунтовано продовженим листку непрацездатності № 26708789-1 у розмірі 5104,64 грн (п`ять тисяч сто чотири гривні 64 копійки) на рахунок Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області () № НОМЕР_1 в філії-Донецьке обласне управління АТ «Ощадбанк» протягом десяти календарних днів з дня надходження вимоги про компенсацію сум страхових виплат.

Позивач вважаючи, що рішення відповідача є протиправним та таким, що не відповідає законодавству, звернувся із даною позовною заявою.

При вирішенні спору судом враховано наступне.

Основи законодавства України про загальнообов`язкове державне соціальне страхування від 14.01.1998 № 16/98-ВР (далі - Основи №16/98-ВР) відповідно до Конституції України визначають принципи та загальні правові, фінансові та організаційні засади загальнообов`язкового державного соціального страхування громадян в Україні.

Відповідно до статті 4 Основ № 16/98-ВР залежно від страхового випадку є такі види загальнообов`язкового державного соціального страхування, зокрема, страхування у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності.

Відносини, що виникають за зазначеними у частині першій цієї статті видами загальнообов`язкового державного соціального страхування, регулюються законами, прийнятими відповідно до цих Основ.

Правові, фінансові та організаційні засади загальнообов`язкового державного соціального страхування, гарантії працюючим громадянам щодо їх соціального захисту у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності, вагітністю та пологами, у разі нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, охорони їхнього життя та здоров`я відповідно до Основ законодавства України про загальнообов`язкове державне соціальне страхування визначає Закон України від 23.09.1999 №1105-XIV «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» (далі - Закон №1105-XIV).

Відповідно до статті 4 Закону №1105-XIV уповноваженим органом управління в системі загальнообов`язкового державного соціального страхування у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності та від нещасного випадку (далі - уповноважений орган управління) є Пенсійний фонд України. Правовий статус, порядок утворення та діяльності уповноваженого органу управління визначаються відповідно до Закону України «Про загальнообов`язкове державне пенсійне страхування». Уповноважений орган управління є держателем та адміністратором електронного реєстру листків непрацездатності як складової частини реєстру застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов`язкового державного соціального страхування.

Згідно з пунктом 4 частини першої статті 5 Закону №1105-XIV основними завданнями уповноваженого органу управління та його територіальних органів є: проведення перевірки обґрунтованості видачі, продовження листків непрацездатності і документів, що є підставою для їх формування, на базі інформації з електронних систем та реєстрів.

Частиною другою статті 5 Закону №1105-XIV встановлено, що уповноважений орган управління та його територіальні органи відповідно до покладених на них завдань: проводять розслідування страхових випадків, перевірку обґрунтованості видачі, продовження листків непрацездатності та документів, що є підставою для їх формування, на базі інформації з електронних систем та реєстрів (пункт 2).

Згідно з пунктами 2, 7 частини першої статті 6 Закону №1105-XIV уповноважений орган управління та його територіальні органи мають право: перевіряти обґрунтованість видачі, продовження листків непрацездатності і документів, що є підставою для їх формування, на базі інформації з електронних систем та реєстрів; вимагати від керівників та інших посадових осіб підприємств, установ і організацій, а також від фізичних осіб усунення виявлених фактів порушення законодавства про соціальне страхування.

Згідно з статтею 12 Закону №1105-XIV право на страхові виплати за страхуванням у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності мають застраховані особи - громадяни України, іноземці, особи без громадянства та члени їхніх сімей, які проживають в Україні, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов`язковість якого надана Верховною Радою України.

Це право виникає з настанням страхового випадку в період роботи (включаючи час випробування та день звільнення), зайняття підприємницькою та іншою діяльністю, якщо інше не передбачено законом.

Згідно з частиною першою статті 23 Закону №1105-XIV підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах є сформований на основі медичного висновку про тимчасову непрацездатність або документа, що засвідчує факт усиновлення дитини, встановлення опіки над дитиною, листок непрацездатності. Порядок і умови видачі, продовження та обліку листків непрацездатності, здійснення контролю за правильністю їх видачі встановлюються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров`я, за погодженням з уповноваженим органом управління.

Статтею 27 Закону №1105-XIV передбачено, що перевірка листків непрацездатності проводиться особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України на проведення перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності. Порядок здійснення особами, уповноваженими на проведення перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, затверджується Кабінетом Міністрів України.

Відповідно до пункту 1 Порядку проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03.03.2023 №185 (далі-Порядок №185), цей Порядок визначає процедуру проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності і документів, що є підставою для їх формування (далі - перевірка листків непрацездатності).

Метою перевірки листків непрацездатності є здійснення контролю за обґрунтованістю формування (видачі) листків непрацездатності, медичних висновків про тимчасову непрацездатність (далі - медичні висновки).

Перевірка листків непрацездатності проводиться уповноваженими посадовими особами територіального органу Пенсійного фонду України та/або уповноваженими лікарями, перелік яких затверджується правлінням Пенсійного фонду України.

Перевірка медичних висновків проводиться виключно уповноваженими лікарями.

У позовній заяві позивач зазначив, що ГУ ПФУ в Донецькій області порушено порядок проведення перевірки обґрунтованості видачі листків непрацездатності, оскільки перевірку було проведено без залучення уповноваженого лікаря (не враховано спеціалізацію), що призвело до прийняття помилкового рішення про обґрунтованість видачі листків непрацездатності.

З цього проводу варто зазначити, що відповідно до пункту 2 Порядку № 185 у цьому Порядку терміни вживаються в такому значенні:

уповноважена посадова особа територіального органу Пенсійного фонду України - особа, яка є працівником Пенсійного фонду України та уповноважена правлінням Пенсійного фонду України на проведення перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності;

уповноважений лікар - особа, яка є лікарем та перебуває у трудових відносинах із закладом охорони здоров`я або фізичною особою - підприємцем, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та лікар, який є фізичною особою - підприємцем і має ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, які уповноважені правлінням Пенсійного фонду України на проведення перевірки обґрунтованості формування та видачі медичних висновків, пройшли автоматизований відбір з використанням електронної системи охорони здоров`я для проведення перевірки за кожним окремим випадком тимчасової непрацездатності та перевіряють відомості, що містяться у медичному висновку, а також деперсоналізовані відомості, на підставі яких він сформований, на підставі інформації з електронної системи охорони здоров`я.

Отже, зі змісту положень Порядку № 185 слідує, що уповноважена посадова особа територіального органу Пенсійного фонду України - працівник Пенсійного фонду України та уповноважена правлінням Пенсійного фонду України на проведення перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, в той же час уповноважений лікар - лікар, який уповноважений правлінням Пенсійного фонду України на проведення перевірки обґрунтованості формування та видачі медичних висновків.

Наказом Міністерства охорони здоров`я України від 01.06.2021 № 1066 «Деякі питання формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність», зареєстровано в Міністерстві юстиції України 02.06.2021 за № 728/36350 (далі - Наказ № 1066) затверджено Порядок формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність в Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров`я (далі - Порядок №1066), який визначає механізм формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність (далі - медичний висновок) в Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров`я (далі - Реєстр) суб`єктами господарювання, визначеними в пункті 2 розділу І цього Порядку, перелік відомостей, що вносяться до Реєстру та права доступу до них.

Відповідно до пункту 7 розділу IV Порядку №1066 дозволяється формування лікуючим лікарем медичних висновків в Реєстрі: не пізніше наступного дня з дати встановлення лікуючим лікарем факту тимчасової непрацездатності особи, якщо медичне обслуговування здійснювалося не за місцем провадження господарської діяльності з медичної практики; не пізніше п`яти днів з дати встановлення лікуючим лікарем факту тимчасової непрацездатності особи, у разі недоступності електронної медичної інформаційної системи або неможливості обміну даними між електронною медичною інформаційною системою та центральною базою даних електронної системи охорони здоров`я через їхню технічну несправність, або у разі відсутності відповідної технічної можливості в електронній системі охорони здоров`я. У таких випадках період тимчасової непрацездатності особи, що міститься в медичному висновку, що внесений до Реєстру після усунення технічних несправностей, має відповідати періоду, який був визначений лікарем під час встановлення факту тимчасової непрацездатності особи.

В ході розгляду даної справи встановлено, що під час здійснення експертизи тимчасової непрацездатності лікарем травматологом продовжено терміни тимчасової непрацездатності листками непрацездатності в Електронному реєстрі листків непрацездатності №26708789-1 та №27427482-1, при дослідженні наданих доказів судом встановлено, що дані листки мають медичні висновки та заключення, які встановлювались лікарем травматологом.

Вказане свідчить про те, що видано два листка непрацездатності в Електронному реєстрі листків непрацездатності №26708789-1 та №27427482-1, із формуванням медичних висновків, а тому перевірка вказаних листків непрацездатності повинна була проводиться уповноваженою посадовою особою територіального органу Пенсійного фонду України (уповноваженого лікаря).

Разом з тим, перевірка проводилась: В`язовською Тетяною - головним спеціалістом відділу перевірки обґрунтованості видачі листків непрацездатності управління контрольно-перевірочної роботи Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області. Відповідно до переліку лікарів, уповноважених на проведення перевірки обґрунтованості формування та видачі медичних висновків про тимчасову непрацездатність ОСОБА_2 має спеціалізацію за фахом «терапія».

Відтак, оскільки листки непрацездатності були видані на підставі медичних висновків лікаря травматолога, тому суд дійшов висновку, що перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності неправомірно проведено уповноваженою посадовою особою ГУ ПФУ у Донецькій області - В`язовською Тетяною Євгенівною, яка має спеціалізацію за фахом «терапія» із виходом за межах її повноважень та спеціалізації за фахом, та відповідно до Порядку №185.

З урахуванням наведеного позовна вимога про визнання протиправною та скасування вимоги про компенсацію суми страхових виплат від 20.01.2025 № 0500-1005-8/4993 Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області, з підстав, наведених позивачем у заявах по суті справи, підлягає задоволенню.

Разом із тим, суд зауважує, що Верховний Суд у постанові від 13.06.2018 у справі №806/526/16 зазначив: "…що у межах адміністративного процесу суд не вправі надавати оцінку професійним діям конкретних лікарів при застосуванні ними відповідних методів огляду позивача, дослідження медичної документації, визначенні діагнозів, оскільки це потребує спеціальних знань у медичній галузі".

Суд зазначає, що суд вправі перевірити законність вимоги про компенсацію суми страхових виплат до КНП «ДЛІЛ» лише в межах дотримання процедури прийняття такої вимоги. Однак суд не може здійснювати власну оцінку підставності прийняття певного висновку, оскільки як попередньо зазначалося, суди не є спеціалізованими установами в медичній сфері і тому оцінка підставності продовження термінів тимчасової непрацездатності, у контексті медичних висновків лікарів, які були закладенні у ці листи непрацездатності, виходить за межі необхідного дослідження в контексті застосування норм матеріального права.

Суд також зазначає, що питання визначення наявності або відсутності певного медичного висновку/діагнозу за результатами медичного обстеження є дискреційними повноваженнями як позивача так і уповноважених на проведення перевірки обґрунтованості формування та видачі медичних висновків про тимчасову непрацездатність, а тому суд не вправі перебирати на себе повноваження.

Таким чином, надання оцінки медичними висновкам позивача на предмет того, до прикладу «впродовж всього терміну тимчасової непрацездатності лікування хворого проводилось за діагнозом та за нозологічною формою, яка відноситься до кваліфікації та компетенції спеціаліста за спеціалізацією «терапія». Введення в структуру діагнозу «післяопераційного стану» одного з суглобів та додатковий нагляд з цього приводу лікаря травматолога, не суперечить основному лікуванню пацієнта за основним діагнозом, адже ураження інших суглобів нікуди не поділось», виходить за межі судового розгляду.

Подібна правова позиція викладена у постанові Верховного Суду від 12.06.2020 у справі №810/5009/18.

Згідно з частиною першою статті 77 КАС України кожна сторона повинна довести ті обставини, на яких ґрунтуються її вимоги та заперечення, крім випадків, встановлених ст.78 цього Кодексу.

Відповідно до статті 90 КАС України, суд оцінює докази, які є у справі, за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на їх безпосередньому, всебічному, повному та об`єктивному дослідженні. Жодні докази не мають для суду наперед встановленої сили. Суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності.

Відповідно до частин першої-третьої статті 242 КАС України, рішення суду повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим.

Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права при дотриманні норм процесуального права.

Обґрунтованим є рішення, ухвалене судом на підставі повно і всебічно з`ясованих обставин в адміністративній справі, підтверджених тими доказами, які були досліджені судом, з наданням оцінки всім аргументам учасників справи.

Решта доводів та заперечень учасників справи висновків суду по суті позовних вимог не спростовують.

Слід зазначити, що згідно практики Європейського суду з прав людини та зокрема, рішення у справі Серявін та інші проти України від 10.02.2010, заява 4909/04, відповідно до п.58 якого суд повторює, що згідно з його усталеною практикою, яка відображає принцип, пов`язаний з належним здійсненням правосуддя, у рішеннях судів та інших органів з вирішення спорів мають бути належним чином зазначені підстави, на яких вони ґрунтуються. Хоча п.1 ст.6 Конвенції зобов`язує суди обґрунтовувати свої рішення, його не можна тлумачити як такий, що вимагає детальної відповіді на кожен аргумент. Міра, до якої суд має виконати обов`язок щодо обґрунтування рішення, може бути різною в залежності від характеру рішення (рішення у справі Руїс Торіха проти Іспанії від 09.12.1994, серія A, N 303-A, п.29).

Відповідно до частини першої статті 143 КАС України суд вирішує питання щодо судових витрат у рішенні, постанові або ухвалі.

Позивач за подання даного адміністративного позову сплатив судовий збір в розмірі 2422,40 грн.

Враховуючи те, що суд дійшов висновку про задоволення позову, сплачений позивачем судовий збір в розмірі 2422,40 грн підлягає стягненню з відповідача за рахунок його бюджетних асигнувань.

Керуючись ст.9, 19, 72-79, 90, 132, 139, 241-246, 250, 255, 295, 297 КАС України, суд-

В И Р І Ш И В:

Позов комунального некомерційного підприємства "Добропільська лікарня інтенсивного лікування" (85000, Донецька обл., м. Добропілля, вул. Гагаріна, буд. 3, ) до Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області (84122, Донецька обл., м. Слов`янськ, пл. Соборна, буд. 3, ) про визнання протиправною та скасування вимоги, - задовольнити.

Визнати протиправною та скасувати вимогу про компенсацію суми страхових виплат від 20.01.2025 № 0500-1005-8/4993 Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області.

Стягнути з Головного управління Пенсійного фонду України в Донецькій області за рахунок його бюджетних асигнувань на користь комунального некомерційного підприємства "Добропільська лікарня інтенсивного лікування" судові витрати зі сплати судового збору в розмірі 2422,40 грн.

Повне судове рішення складено 25.04.2025.

Апеляційна скарга подається до Першого апеляційного адміністративного суду.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів, з дня складення повного судового рішення.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови судом апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Суддя Т.В.Загацька