Справа № 340/1101/20
Суддя: К.М. Притула
Дата ухвалення: 2020-05-05 00:00:00+03
Юрисдикція: administrative

КІРОВОГРАДСЬКИЙ ОКРУЖНИЙ АДМІНІСТРАТИВНИЙ СУД
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

05 травня 2020 року м. Кропивницький Справа № 340/1101/20

Суддя Кіровоградського окружного адміністративного суду Притула К.М. розглянувши у порядку спрощеного позовного провадження справу за позовом ОСОБА_1 до Управління виконавчої дирекції фонду соціального страхування України у Кіровоградській області, Олександрійського відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Кіровоградській області про визнання дій неправомірними та зобов`язання вчинити певні дії, -

ВСТАНОВИВ:

ОСОБА_1 звернувся до Кіровоградського окружного адміністративного суду з позовом в якому просить:

- визнати відмову виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Кіровоградській області у відшкодуванні ОСОБА_1 сплачених коштів за послуги із лікувального масажу та коштів за придбання лікарських засобів - протиправною;

- зобов`язати виконавчу дирекцію Фонду соціального страхування України Кіровоградській області відшкодувати ОСОБА_1 сплачені кошти за послуги із лікувального масажу у розмірі 1200 (одна тисяча двісті) грн. та кошти за придбання лікарських засобів у розмірі 670 грн., всього 1870 (одна тисяча вісімсот сімдесят) грн.

В обґрунтування заявлених позовних вимог позивач зазначила, що у період з 07.10.2019 по 30.10.2019 він перебував на санаторно-курортному лікуванні в ДП «Клінічний санаторій ім. Пирогова» ЗАТ лікувально-оздоровчих закладів профспілок України «Укрпрофоздоровниця» де з поміж інших послуг отримував лікувальний масаж та придбавав лікарські засоби. 11.11.2019 позивач звернувся до начальника Олександрійського відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Кіровоградській області із заявою, в якій просив відшкодувати витрати. У відповіді № Р-7-7 від 22.11.2019 року, Олександрійське відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Кіровоградській області повідомило про відмову у відшкодуванні понесених витрат на лікувальний масаж та придбання ліків за прямими наслідками виробничої травми. Позивач вважає дані дії протиправними та просить задовольнити позов в повному обсязі.

07 квітня 2020 року ухвалою Кіровоградського окружного адміністративного суду відкрито провадження по даній справі, призначено до розгляду за правилами спрощеного позовного провадження без виклику сторін та встановлено строк відповідачу для надання відзиву на позовну заяву (а.с.1-2).

22.04.2020 та 27.04.2020 (вх. № 7692, 7936) на адресу суду від відповідача надійшов відзив на позовну заяву. В обґрунтування своєї позиції відповідач зазначає, що позовні вимоги не визнаються в повному обсязі оскільки після ознайомлення позивача з індивідуальною програмою реабілітації, між позивачем, відповідачем та виконавцем санаторного лікування укладено договір про відшкодування витрат за надані послуги. Під час санаторно курортного лікування ОСОБА_1 були надані всі передбачені Договором послуги, про шо свідчить підписаний перелік наданих послуг з санаторно-курортного лікування та акт приймання-передачі наданих послуг з санаторно-курортного лікування №19/671 від 30.10.2019. Оплата послуги відбулася 14.11.2019 згідно акту та рахунку, наданого санаторно-курортним закладом.

Щодо відшкодування витрат на придбання лікарських засобів відповідач зазначив, що у разі звернення законного представника потерпілого він повинен мати при собі разом із зазначеними документами документи, що підтверджує його особу, та засвідчену в установленому порядку довіреність від потерпілого або інші документи, визначені чинним законодавством. Робочими органами виконавчої дирекції Фонду перевіряється комплектність документів, поданих потерпілим (законним представником потерпілого). При зверненні до Олександрійського відділення про відшкодування витрат на медикаменти у розмірі 670 гри., ОСОБА_1 до заяви надана копія довідки про консультацію лікаря уролога, а не перелік необхідних лікарських засобів, виробів медичного призначення, визначений ЛКК закладу охорони здоров`я. У зв`язку з відсутністю вище зазначеного переліку лікарських засобів у Олександрійського відділення не має підстав для відшкодування вартості медикаментів, які були придбані ОСОБА_1 згідно консультації уролога санаторно-курортного закладу.

Відповідач зазначив, що вважає позовні вимоги ОСОБА_1 є безпідставними.

Розглянувши документи і матеріали, всебічно і повно з`ясувавши всі фактичні обставини, на яких ґрунтується позов, об`єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, судом встановлено наступне.

Судом встановлено, що ОСОБА_1 перебуває на обліку в Олександрійському відділенні управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Кіровоградській області та отримує відповідні страхові виплати з 02.06.2004 в зв`язку з трудовим каліцтвом від 16.09.1982.

Відповідно до виписки з акту огляду МСЕК до довідки серії 10ААА №062739 від 18.10.2017 ОСОБА_1 встановлена перша А група інвалідності та визначено ступінь втрати професійної працездатності у відсотках 100%. Також визначено потребу у додаткових видах допомоги: сторонній та побутовий догляд, лікування в ЛПЗ, медичне лікування, санаторно-курортне лікування за направленням ЛПЗ, памперси за направленням ЛПЗ, протипролежневий матрац та подушка, постільна та натільна білизна, перев`язувальний матеріал, додаткове харчування, протезування коляскою: вуличною та кімнатною, функціональне ліжко, протезування автономним пролісковим столиком, спеціальний медичний догляд.

Судом встановлено, що відповідно до заяви від 22.11.2018 №53 ОСОБА_1 було обрано санаторно-курортний заклад ДП «Клінічний санаторій ім.Пирогова» ЗАТ ЛОЗ профспілок України «Укрпрофоздоровниця».

Олександрійським відділенням управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Кіровоградській області направлено запит щодо погодження санаторно-курортним закладом прийнятті потерпілого на санаторно-курортне лікування та повідомило заклад про граничний розмір витрат для відповідної категорії потерпілого та супроводжуючої особи.

ОСОБА_1 ознайомлено з переліком послуг, про що він розписався в Повідомленні відділення від 29.01.2019 № 173.

Договір від 07.02.2019 № 16 було укладено та підписано сторонами у трьох примірниках з додатками, у тому числі і ОСОБА_1 .

Під час санаторно курортною лікування ОСОБА_1 були надані всі передбачені Договором послуги, про що свідчить підписаний перелік наданих послуг з санаторно-курортного лікування та акт приймання-передачі наданні послуг з санаторно-курортного лікування №19/671 від 30.10.2019 року. Оплата послуги відбулася 14.11.2019 згідно акту та рахунку, наданого санаторно-курортним закладом.

Після проходження лікування, 11.11.2019 позивач звернувся до Олександрійського відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Кіровоградській з заявою про відшкодування витрат на придбанні лікарські засоби та відшкодування витрат за послуги масажу.

Листом від 22.11.2019 № р-7-7 Олександрійське відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Кіровоградській, відмовило позивачеві у здійсненні зазначено відшкодування. Дана відповідь обґрунтована тим, що під час санаторно курортного лікування позивачу були надані всі передбачені Договором послуги, про що свідчить підписаний перелік наданих послуг з санаторно-курортного лікування та акт приймання-передачі наданих послуг з санаторно-курортного лікування №19/971 від 30.10.2019. Оплата послуги відбулася 14.11.2019 згідно акту та рахунку, наданого санаторно-курортним закладом. Тому, відділення не має підстав для відшкодування витрат на масаж, які були здійснені під час проходження санаторно-курортного лікування в ДП «Клінічний санаторій ім.Пирогова» ЗАТ ЛОЗ профспілок України «Укрпрофоздоровниця».

Зазначивши, що вказана потреба в лікувальному масажі 2 рази на рік, визначена відповідно до довідки МСЕК серії 10ААА №062739 від 20.03.2013, передбачає безкоштовне надання лікувального масажу лікувально-профілактичним закладом та рекомендовано в разі необхідності отримання послуги масажу та для забезпечення лікарськими засобами, виробами медичного призначення, звернутися з даного питання до Комунального підприємства «Центр первинної медико-соціальної допомоги м.Олександрії».

Позивач вважаючи дану відмову протиправною, звернувся з позовом до суду.

Надаючи правову оцінку спірним правовідносинам, суд зазначає наступне.

Відповідно до ч.1 ст. 4 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» Фонд соціального страхування України є органом, який здійснює керівництво та управління загальнообов`язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку, у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності та медичним страхуванням, провадить акумуляцію страхових внесків, контроль за використанням коштів, забезпечує фінансування виплат за цими видами загальнообов`язкового державного соціального страхування та здійснює інші функції згідно із затвердженим статутом.

Згідно ч. 3 ст. 42 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування», Фонд фінансує витрати на медичну та соціальну допомогу, у тому числі па додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний медичний. постійний сторонній догляд, побутове обслуговування, протезування, медичну реабілітацію, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних засобів пересування тощо- якщо потребу в них визначено висновками МСЕК та індивідуальною програмою реабілітації особи з інвалідністю (у разі її складення). Фонд організовує цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого у власних спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах або на договірній основі в інших лікувально-профілактичних закладах з метою якнайшвидшого відновлення здоров`я застрахованого.

При забезпеченні потерпілих па виробництві санаторно курортним лікуванням робочі органи Фонду керуються Порядком відшкодування витрат за надані послуги санаторно-курортним закладам за вибором потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, затверджений постановою правління Фонду соціального страхування України від 24 травня 2017 року №33 (далі - Порядок №33).

Порядок призначення страхової виплати з компенсації витрат на лікування, визначений Положенням про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 09.06.2010 р. №18 (далі за текстом Положення №18).

Згідно п. 2 Порядку №33 відшкодування витрат за надані послуги санаторно-курортним закладам в межах граничних розмірів витрат здійснюється виконавчою дирекцією Фонду соціального страхування України (далі - виконавча дирекція Фонду), управліннями в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі, відділеннями управлінь виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України, які мають статус відокремлених підрозділів (якщо положеннями відокремлених підрозділів та/або довіреністю їм надано право на укладання договорів) (далі - Органи Фонду), за рахунок та в межах коштів, передбачених у бюджеті Фонду соціального страхування України (далі - Фонд), кошторисів відповідних Органів Фонду та в межах фінансових можливостей Фонду на ці цілі, шляхом відшкодування вартості санаторно-курортного лікування шляхом безготівкового перерахування коштів санаторно-курортним закладам, з якими укладено відповідні договори.

Відповідно до и. 7 Порядку №33 потерпілі мають право вільного вибору санаторно-курортною закладу, розташованого на території України, у населених пунктах, на території яких органи державної влади України здійснюють свої повноваження в повному обсязі, відповідно до медичних показань за профілем лікування. Назву санаторно-курортного закладу та його місцезнаходження потерпілі зазначають у заяві.

Пунктом 8 Порядку №33 зазначено що облік потерпілих, які мають право на забезпечення санаторно-курортним лікуванням, ведуть Органи Фонду за місцем зберігання справ про страхові виплати потерпілих. У даній справі це Олександрійське відділення.

Відповідальна особа Органу Фонду роз`яснює потерпілому порядок забезпечення санаторно-курортним лікуванням за його особистим вибором.

Відповідно до п.п. 11,12 Порядку №33 Олександрійське відділення направило запит щодо погодження санаторно-курортним закладом прийняття потерпілого на санаторно-курортне лікування та повідомило заклад про граничний розмір витрат для відповідної категорії потерпілого та супроводжуючої особи.

Відповідно до письмових пояснень представника відповідача, санаторій надав Гарантійний лист від 29.01.2019 №19/06 про згоду на санаторно-курортне лікування потерпілого, готовність укласти тристоронній договір про відшкодування витрат за надані послуги санаторно-курортним закладам за вибором потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання (далі - Договір) і зазначив узгоджену дату заїзду. Разом з гарантійним листом санаторно-курортний заклад надав відділенню перелік послуг з санаторно-курортного лікування (за формою, наведеною у додатку до Порядку), що містить відомості щодо діагностичних та лікувальних послуг, умов проживання, лікувального харчування, інших послуг, які включено у вартість путівки на забезпечення санаторно-курортним лікуванням, та вартість одного ліжко-дня відповідно до зазначених умов. Відповідно до даного переліку послуга з лікувальною масажу відсутня.

ОСОБА_1 ознайомлено з переліком послуг, про що він розписався в Повідомленні відділення від 29.01.2019 року № 173.

У відповідності до абзацу 4 п. 12 Порядку №33 зазначене повідомлення, у разі відсутності заяви потерпілого про підмову від санаторно-курортного лікування, є підставою для укладення тристороннього договору Олександрійським відділенням.

Договір від 07.02.2019 року № 16 було укладено та підписано сторонами у трьох примірниках додатками, у тому числі і ОСОБА_1 .

Судом встановлено, що під час санаторно-курортного лікування ОСОБА_1 були надані всі передбачені Договором послуги, про шо свідчить підписаний перелік наданих послуг з санаторно-курортного лікування та акт приймання-передачі наданих послуг з санаторно-курортного лікування №19/671 від 30.10.2019.

Пунктом 2 Положення про індивідуальну програму реабілітації особи з інвалідністю затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 травня 2007 р. N 757 (далі -Положення №757) визначено що Індивідуальна програма реабілітації особи з інвалідністю -комплекс оптимальних видів, форм, обсягів, строків реабілітаційних заходів з визначенням порядку, місця їх проведення, спрямованих на відновлення та компенсацію порушених або трачених функцій організму і здібностей особи з інвалідністю та дитини з інвалідністю.

Судом встановлено, що згідно пункту 14 «Реабілітаційні заходи та їх реалізація» розділу 3 "Фізична реабілітація" Індивідуальної програми реабілітації інваліда №937 від 01.10.2019 ОСОБА_1 визначено безкоштовне надання лікувального масажу два рази на рік саме лікувально-профілактичним закладом (ЛПЗ). Тобто ОСОБА_1 в разі необхідності має право звернутися до лікувально-профілактичного закладу за отриманням такої послуги (безкоштовно).

Крім того, судом встановлено, що згідно виписки з акту МСЕК до довідки серії 10ААА №062739 від 18.10.2017 ОСОБА_1 визначено потребу у додаткових видах допомоги, зокрема спеціальний медичний догляд.

В пункті 1.2 Положення про організацію, забезпечення та фінансування необхідних видів догляду за потерпілими внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03.11.2011р. №41 (далі - Постанова № 41) визначенні терміни доглядів за потерпілими, зокрема:

- спеціальний медичний догляд вид догляду, яким забезпечуються інваліди із значно вираженою важкістю, функціональними порушеннями в організмі, зумовленими професійним захворюванням, травмою, що призводять до значного обмеження життєдіяльності і які потребують спеціальних медичних і санітарних процедур, постійного медичного догляду, щоденних, багаторазових медичних маніпуляцій в обсягах, передбачених стандартами надання медичної допомоги населенню та функціональними обов`язками медичною персоналу (ін`єкції, перев`язки, промивання порожнин тіла, катетеризація сечового міхура із введенням дезінфекційних засобів, накладення пов`язок хворим із пролежнями, масаж, лікувальна фізкультура тощо).

Згідно п.7 ч. ст. 42 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» сума витрат на спеціальний медичний догляд (масаж, уколи тощо) (на місяць) визначається як розмір мінімальної заробітної плати встановленої на день виплати.

Суд приймає до уваги доводи відповідача, в частині того, щоОлександрійським відділенням управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Кіровоградській області сплачується допомога на спеціальний медичний догляд (який у себе включає масаж, уколи тощо) ОСОБА_1 у відповідності до вимог чинного законодавства.

Таким чином, суд дійшов висновку, що у Олександрійського відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Кіровоградській області відсутні підстави для відшкодування витрат на масаж ОСОБА_1 у розмірі 1200 гри., під час проходження санаторно-курортного лікування в ДП «Клінічний санаторій ім.Пирогова» ЗАТ ЛОЗ профспілок України «Укрпрофоздоровниця».

Щодо відшкодування витрат на придбання лікарських засобів.

Згідно з п.1. 2 Положення №18 Облік потерпілих, які мають право на забезпечення лікарськими засобами, виробами медичного призначення, ведуть робочі органи виконавчої дирекції Фонду за місцем реєстрації їх особових справ.

Для взяття на облік потерпілий (законний представник потерпілого) повинен подати до робочих органів виконавчої дирекції Фонду такі документи: а) заяву; б) копію висновку медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) про погребу у забезпеченні лікарськими засобами, виробами медичного призначення: в) копію індивідуальної програми реабілітації, затверджену МСЕК (у разі наявності); г) перелік необхідних лікарських засобів, виробів медичного призначення, визначений лікарсько-консультативною комісією (далі - ЛКК) закладу охорони здоров`я (поновлюється під час кожною призначення ліків, але не рідше одного разу на рік); ґ) виписку з медичної карти амбулаторного хворого (поновлюється щороку).

У разі звернення законного представника потерпілого він повинен мати при собі разом із зазначеними документами документ, що підтверджує його особу, та засвідчену в установленому порядку довіреність від потерпілого або інші документи, визначені чинним законодавством.

Робочими органами виконавчої дирекції Фонду перевіряються комплектність Документів, поданих потерпілим (законним представником потерпілого).

Відповідно до письмових пояснень представника відповідача, що не спростованні позивачем, при зверненні до Олександрійського відділення про відшкодування витрат на медикаменти у розмірі 670 грн. ОСОБА_1 до заяви надана копія довідки про консультацію лікаря уролога, а не перелік необхідних лікарських засобів, виробів медичного призначення, визначений ЛКК закладу охорони здоров`я.

Суд приймає до уваги доводи відповідача, в частині того, що у зв`язку з відсутністю вище зазначеного переліку лікарських засобів у Олександрійського відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Кіровоградській області не має підстав для відшкодування вартості медикаментів, які були придбані ОСОБА_1 згідно консультації уролога санаторно-курортного закладу.

Відповідно до частин першої та другої статті 77 КАС України кожна сторона повинна довести ті обставини, на яких ґрунтуються її вимоги та заперечення, крім випадків, встановлених статтею 78 цього Кодексу. В адміністративних справах про протиправність рішень, дій чи бездіяльності суб`єкта владних повноважень обов`язок щодо доказування правомірності свого рішення, дії чи бездіяльності покладається на відповідача.

Враховуючи викладене, суд дійшов висновку, що відповідач діяв в межах повноважень та на підставі вимог чинного законодавства, а тому позовні вимоги позивача є необґрунтованими, у зв`язку з чим у задоволенні адміністративного позову слід відмовити повністю.

Згідно з вимогами статті 78 КАС України кожна сторона повинна довести ті обставини, на яких ґрунтуються її вимоги та заперечення.

В адміністративних справах про протиправність рішень, дій чи бездіяльності суб`єкта владних повноважень обов`язок щодо доказування правомірності свого рішення, дії чи бездіяльності покладається на відповідача, якщо він заперечує проти адміністративного позову.

Відповідно до статті 90 КАС України суд оцінює докази, які є у справі, за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на їх безпосередньому, всебічному, повному та об`єктивному дослідженні.

Враховуючи вищезазначене, суд приходить до висновку, що Олександрійським відділенням управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Кіровоградській області дотримано всі норми чинного законодавства, а тому позовні вимоги не підлягають задоволенню.

Судових витрат, які б підлягали стягненню на користь відповідача, згідно до ст. 139 КАС України, судом не встановлено.

Керуючись статтями 243-246, 250, 262 КАС України, суд

в и р і ш и в

В задоволені позовних вимог ОСОБА_1 до Управління виконавчої дирекції фонду соціального страхування України у Кіровоградській області, Олександрійського відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України в Кіровоградській області про визнання дій неправомірними та зобов`язання вчинити певні дії - відмовити.

Рішення набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті апеляційного провадження чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови судом апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Апеляційна скарга на рішення суду подається до Третього апеляційного адміністративного суду протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

У разі оголошення судом лише вступної та резолютивної частини рішення, або розгляду справи в порядку письмового провадження, апеляційна скарга подається протягом тридцяти днів з дня складення повного тексту рішення.

Відповідно до підпункту 15.5 пункту 1 Розділу VII "Перехідні положення" Кодексу адміністративного судочинства України, до початку функціонування Єдиної судової інформаційно-телекомунікаційної системи апеляційні скарги подаються учасниками справи до або через Кіровоградський окружний адміністративний суд.

Суддя Кіровоградського

окружного адміністративного суду К.М. Притула