Справа № 826/7183/16
Суддя: Файдюк В.В.
Дата ухвалення: 2017-04-25 00:00:00+03
Юрисдикція: administrative

КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ АДМІНІСТРАТИВНИЙ СУД
Справа: № 826/7183/16 Головуючий у 1-й інстанції: Келеберда В.І. Суддя-доповідач: Файдюк В.В.
У Х В А Л А

Іменем України

25 квітня 2017 року м. Київ

Київський апеляційний адміністративний суд у складі:

Головуючого суддів Файдюка В.В.,

суддів Мєзєнцева Є.І.,

Чаку Є.В.,

При секретарі Лісник Т.В.

розглянувши у відкритому судовому засіданні апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Український страховий стандарт" на постанову Окружного адміністративного суду міста Києва від 09 лютого 2017 року у справі за адміністративним позовом Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Український страховий стандарт" до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, третя особа, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору на стороні відповідача - ОСОБА_3 про скасування рішення, -

В С Т А Н О В И В :

Приватне акціонерне товариство "Страхова компанія "Український страховий стандарт" (далі - позивач) звернулося до суду з адміністративним позовом до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг (далі - відповідач) про скасування розпорядження від 19 квітня 2016 року №830.

Постановою Окружного адміністративного суду м. Києва від 09 лютого 2017 року в задоволенні адміністративного позову було відмовлено.

Не погоджуючись з прийнятим рішенням, позивач звернувся до суду з апеляційною скаргою в якій просить скасувати постанову суду першої інстанції та ухвалити нову, якою задовольнити позов в повному обсязі.

Суд, дослідивши матеріали справи, вважає, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Як вбачається з матеріалів справи та вірно встановлено судом першої інстанції, до Нацкомфінпослуг надійшло звернення народного депутата України Жолобецького Олександра Олександровича від 02 березня 2016 року №327/127 стосовно звернення ОСОБА_3 (далі - ОСОБА_3.) щодо дотримання ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» законодавства України та умов страхування при виконанні укладеного із ОСОБА_5 (далі - ОСОБА_5.) міжнародного договору добровільного комплексного страхування під час перебування за кордоном від 30 липня 2015 року №0410-1201-0042 (далі - договір).

У зверненні ОСОБА_3 порушено питання щодо невиплати ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» страхового відшкодування.

З метою належного розгляду зазначеного питання, Нацкомфінпослуг надіслано вимогу щодо отримання від ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» інформації та документів.

Листом від 16 березня 2016 року №0501За ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» на вимогу Нацкомфінпослуг надано відповідні документи.

Нацкомфінпослуг 04 квітня 2016 року складено акт про правопорушення, вчинені ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» на ринку фінансових послуг №206/13-14/13/6.

На підставі наданих документів та з'ясованих обствин Нацкомфінпослуг зроблено висновок про прийняття ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» невмотивованого рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування, чим порушено вимоги законодавства у сфері фінансових послуг, а саме:

- п. 2 ч. 1 статті 20 Закону України «Про страхування» (далі - Закон) щодо невиконання страховиком обов'язку протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати або страхового відшкодування страхувальнику;

- ч. 2 статті 20 Закону щодо невиконання страховиком інших обов'язків, передбачених умовами договору страхування;

- п. 2.15 розділу 2 Ліцензійних умов провадження страхової діяльності, затверджених розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 28 серпня 2003 року №40 (далі - Ліцензійні умови) щодо недотримання обов'язків страховика, визначених статтею 20 Закону.

ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» до Нацкомфінпослуг надано письмові пояснення на акт, які зареєстровані 19 квітня 2016 року.

19 квітня 2016 року Нацкомфінпослуг на підставі акту було оформлено оскаржуване розпорядження «Про застосування заходу впливу до ПрАТ «СК «Український страховий стандарт», яким ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» зобов'язано усунути порушення законодавства про фінансові послуги та повідомити Нацкомфінпослуг про усунення порушень з наданням підтверджуючих документів у строк включно до 13 травня 2016 року.

Не погоджуючись з прийнятим розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, позивач звернувся до суду з даним адміністративним позовом.

Задовольняючи позовні вимоги, суд першої інстанції виходив з того, що у разі настання страхового випадку, страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а позивач не заперечує (ним не доведено зворотного), що подія, яка сталася із застрахованою особою, є страховим випадком, тому позивачем порушено норми Закону та Ліцензійних умов, відповідно, оскаржуване розпорядження оформлено Нацкомфінпослуг правомірно.

Мотивуючи апеляційну скаргу, позивач зазначив, що у разі самостійної оплати послуг без залучення страховика та асістанс безпосередньо застрахованій особі відшкодовується тільки документально підтверджені непередбачені медичні витрати в межах суми, що становить еквівалент 200 у.о. в грошовій одиниці України, що і було ним зроблено.

З наведеними вище висновкам суду першої інстанції погоджується і суд апеляційної інстанції з огляду на таке.

Як вірно встановлено судом першої інстанції, 30 липня 2015 року дружина ОСОБА_3 (третя особа, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору на стороні відповідача) - ОСОБА_5 уклала з ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» договір добровільного комплексного страхування під час перебування за кордоном № 0410-1201-0042 строком з 12 серпня 2015 року по 03 жовтня 2015 року (далі за текстом - договір страхування), сплативши в повному обсязі передбачений у ньому страховий платіж.

09 вересня 2015 року, близько 3:30 за київським часом, в м. Неа Калікратія, Грецька Республіка, де ОСОБА_5 перебувала з донькою ОСОБА_6, з нею трапився напад, внаслідок якого вона впала в стан коми. З метою надання невідкладної медичної допомоги лікарі реабілітаційного центру «Євексія», які оглянули ОСОБА_5, рекомендували терміново здійснити комплекс реанімаційних заходів для виведення пацієнта з ургентного стану. В якості найближчої клініки, яка могла прийняти ОСОБА_5 та надати їй потрібну невідкладну допомогу, ними було запропоновано клініку «Інтербалкан» (м. Салоніки, Грецька Республіка, також іменується як Міжбалканський медичний центр).

Оскільки застрахована особа ОСОБА_5, перебуваючи в стані коми, не могла особисто повідомити асістанс, то замість неї це намагалася зробити її дочка ОСОБА_6 Проте всі її спроби зв'язатися з представництвом асістанс в Грецькій республіці за вказаними в додатку до договору страхування номерами телефонів (НОМЕР_1, НОМЕР_2) виявилися безрезультатними, то вона змушена була зателефонувати своєму чоловікові ОСОБА_7, який знаходився в України, для того, щоб він повідомив ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» про страховий випадок. Оскільки зазначені в страховому полісі київські номери телефонів страховика , 590-09-18, 590-06-14), на які телефонував ОСОБА_7, також не відповідали, то він подзвонив на номер гарячої лінії (0 800 501 634), де йому повідомили, що приймають лише повідомлення про дорожньо-транспортні пригоди, а про випадок з ОСОБА_5 слід повідомляти за телефонами київського офісу страховика, який відкриється з 9:00.

Зважаючи на безрезультатність всіх вжитих спроб зв'язатися з асістанс чи страховиком, а також враховуючи критичний стан ОСОБА_5, який постійно погіршувався, її терміново транспортували до реанімаційного відділення клініки «Інтербалкан», де вона була підключена до апарату штучної вентиляції легенів. Як виявилося згодом, у ОСОБА_5 відбувся поширений ішемічний інсульт, який викликав епілептичний криз, і тільки швидка реакція лікарів врятувала їй життя.

Вранці того ж дня близько 9:30 ОСОБА_7 вдалося зв'язатися телефоном з київським офісом ПрАТ «СК «Український страховий стандарт», де в нього запросили інформацію про прізвище, ім'я, по-батькові та номер засобів зв'язку ОСОБА_6 як контактної особи.

Крім того, 09 вересня 2015 року до страховика звернувся чоловік ОСОБА_5 - ОСОБА_3 з письмовою заявою, в якій він повідомив про настання страхового випадку та його обставини.

Згодом, 10 вересня 2015 року близько 13:00, ОСОБА_6 зателефонували з асистуючої компанії «Smile Assistance»

Після місяця безрезультатних спроб погодження виплати коштів ОСОБА_3 був змушений самостійно оплатити рахунки, виставлені клінікою «Інтербалкан» на загальну суму 27998087 євро. Вказані грошові кошти були сплачені ОСОБА_3 готівкою у касу банка, що підтверджується відміткою на рахунку витрат на лікування ОСОБА_5 за період з 09 по 25 вересня 2015 року, наданому Міжбалканським медичним центром, копія якого залучена до матеріалів справи.

ПрАТ «СК «Український страховий стандарт» листом від 31 грудня 2015 року №3197 повідомило ОСОБА_3 про відмову у виплаті страхового відшкодування, посилаючись на пункти 9.1.1., 9.1.2., 9.1.3. Умов страхування та неможливість виплати страхового відшкодування в будь-якому розмірі через те, що: витрати, пов'язані із наданням третіми особами медичних та інших послуг в разі раптового захворювання та/або нещасного випадку, були здійснені без погодження з асістанс, що є порушенням пункту 4.1.1. Умов страхування; застрахована особа не повідомила асістанс про настання події, що може бути визнана страховою, що є порушенням пункту 7.1 Умов страхування; застрахована особа не виконала або неналежним чином виконала вимоги щодо повідомлення асістанс або страховика про настання подій, що можуть призвести до непередбачених витрат.

Відповідно до п. 10, 12 ч.1 статті 28 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг» (надалі - Закон № 2664-III), Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, у межах своєї компетенції у разі порушення законодавства про фінансові послуги, нормативно-правових актів національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, застосовує заходи впливу та накладає адміністративні стягнення; надсилає фінансовим установам та саморегулівним організаціям обов'язкові до виконання розпорядження про усунення порушень законодавства про фінансові послуги та вимагає надання необхідних документів.

Згідно статті 39 Закону № 2664-III, у разі порушення законів та інших нормативно-правових актів, що регулюють діяльність з надання фінансових послуг, національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, застосовує заходи впливу відповідно до закону; Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, обирає та застосовує заходи впливу на основі аналізу даних та інформації стосовно порушення, враховуючи наслідки порушення та наслідки застосування таких заходів.

Відповідно до п. 1 ч.1 статті 40 Закону № 2664-III, Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, може застосовувати такі заходи впливу: зобов'язати порушника вжити заходів для усунення порушення та/або вжити заходів для усунення причин, що сприяли вчиненню порушення.

Відповідно до ст. 1, ч. 1 ст. 6, ч. 1 статті 16 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Згідно ч.1 статті 25 Закону України «Про страхування», здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Статтею 26 цього Закону передбачено підстави для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є:

1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України;

2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку;

3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку;

4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні;

5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;

6) інші випадки, передбачені законом.

Згідно з п. 2.15 Ліцензійних умов провадження страхової діяльності, затверджених Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 28 серпня 2003 року №40, зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 15 вересня 2003 року за №805/8126, страховик зобов'язаний дотримуватись обов'язків, визначених статтею 20 Закону України «Про страхування».

Відповідно до додатку 2 до договору страхування, під загрозою здоров'я та/або життя застрахованої особи розуміється стан застрахованої особи, при якому ненадання негайної медичної допомоги може призвести до значного та тривалого розладу функцій організму або його окремого органу, появи важких ускладнень внаслідок гострого захворювання або смерті застрахованої особи.

Відповідно до додатку 2 до договору, нещасний випадок - раптова, непередбачена, подія, що не залежить від волі застрахованої особи, яка відбулася під час дії договору страхування та призвела до тілесних ушкоджень застрахованої особи або її смерті.

Страховим випадком є понесення витрат, пов'язаних з наданням третіми особами медичних та інших послуг у разі раптового захворювання та/або нещасного випадку.

У п. 3.1 розділу 3 договору зазначено, що страховик не несе відповідальності за цим договором у не відшкодовує визначені у п. 2.1 розділу 2 витрати на лікування хронічних захворювань, крім випадків загострення хронічних хвороб, що становили загрозу життю застрахованої особи.

Розділом 4 договору передбачено виключення із страхових випадків, а саме пп. 4.1.1 п. 4.1 розділу 4 договору визначено, що страховик не несе відповідальності за цим договором і не відшкодовує визначені в пп. 2.1.1 п. 2.1 умов цього договору витрати, здійснені без погодження з асістансом.

Згідно з пп. 6.4.1 п. 6.4 розділу 6 договору, застрахована особа зобов'язана негайно, як тільки трапилась страхова подія, повідомити асістанс про її настання, а в разі неможливості - протягом 1 (однієї) доби повідомити асістанс або страховика.

Відповідно до пп. 6.6.2 п. 6.6 розділу 6 договору, страховик зобов'язаний протягом 2 (двох) робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасної виплати страхового відшкодування.

Відповідно до п. 7.1 розділу 7 договору, у разі настання події, що може бути визнана страховою та призвести до непередбачених витрат, визначених п. 2.1 умов цього договору, застрахована особа зобов'язана негайно повідомити асістанс для отримання інструкцій щодо подальших своїх дій.

Як вбачається з матеріалів справи, пояснень сторін, та жодним чином не заперечувалось позивачем, у документах, наданих ПрАТ «СК «Український страховий стандарт», відсутні документи, які підтверджують надання відповіді асистуючій компанії «Смайл Асістанс» стосовно подальших дій щодо госпіталізації ОСОБА_5 Крім того, відсутня інформація про вжиті заходи щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасної виплати страхового відшкодування та про зроблені запити стосовно відомостей, пов'язаних зі страховим випадком.

Враховуючи викладені положення договору та обставини справи, суд дійшов висновку, що страховий випадок, спричинений гострим, різким погіршенням здоров'я застрахованої особи, який становив загрозу її життю і вимагав надання негайної медичної допомоги (втрата свідомості, генералізовані тоніко-клонічні спазми (стан епілептичний), стався 09 вересня 2015 року, тобто у період дії договору. Про настання страхового випадку страховика повідомлено також 09 вересня 2015 року, що відповідає умовам договору.

Також колегія суддів зазначає, що організація надання медичних послуг та послідуюча їх оплата асістанс в обраному за узгодженням з ним медичному центрі стали неможливим саме через те, що півтори доби після настання страхового випадку, коли вирішувалося питання збереження життя ОСОБА_5, грецьке представництво асістанс не відповідало на дзвінки за вказаними в договорі страхування телефонами, і, відповідно, не надало жодної інформації про медичні заклади, з якими у нього наявний договір або встановлені партнерські відносини. Не надав ці відомості і сам страховик, до київського офісу якого письмово звертався ОСОБА_3 в день настання страхового випадку. Відсутні вони і в матеріалах даної справи.

При цьому, матеріали справи не містять жодних даних про існування будь-яких поважних причин, які б перешкодили асістанс виконати умови договору страхування, зокрема, відсутні жодні докази того, що залучений до врегулювання страхового випадку асітанс намагався вирішувати питання про можливість лікування ОСОБА_5. в будь-яких інших медичних установах. Разом з тим, обставини справи об'єктивно, під страхом смерті ОСОБА_5, не надавали її родичам можливості чекати, поки асістанс вийде на зв'язок і організує лікування у медичних закладах, з яким у нього наявні договірні чи інші відносини.

Відтак, незважаючи на реальну можливість вирішення питання, витрати на лікування ОСОБА_5 залишилися неузгодженими і неоплаченими асістанс через неналежне виконання останнім своїх обов'язків та фактичне самоусунення від врегулювання страхового випадку.

Стосовно безпідставного твердження позивача про порушення договору страхування в частині повідомлення про настання страхового випадку.

Як вже зазначалося, застрахована особа, через перебування в коматозному стані, не могла особисто виконати згаданий обов'язок. При цьому договір страхування не визначає інших осіб, які зобов'язані повідомляти про страховий випадок з ОСОБА_5

В даному випадку заходи щодо повідомлення асістанс про страховий випадок в день його настання (09 вересня 2015 року) здійснила дочка застрахованої особи ОСОБА_6, а крім того, в цей же день до страховика зверталися чоловік ОСОБА_6 (телефоном) та чоловік ОСОБА_5 - ОСОБА_3 (письмово).

Вказані обставини підтверджуються залученими до матеріалів справи № письмовими доказами, а саме: листом ПрАТ «CK «Український страховий стандарт» № 2532 від 15 жовтня 2015 року на ім'я ОСОБА_3, в якому вказується на відкриття справи «по зверненню асістанської компанії Smile Service від 09 вересня 2015року та Вашому зверненню від того ж числа»; листом ПрАТ «CK «Український страховий стандарт» № 2697 від 03 листопада 2015 року, де зазначено, що звернення ОСОБА_3 від 09 вересня 2015 року розглядається «в якості повідомлення про настання страхового випадку»; листом ПрАТ «CK «Український страховий стандарт» № 3197 від 31 грудня 2015 року, в якому підтверджується факт повідомлення компанії Smile Assistance про страхову подію.

Відтак, обов'язок з повідомлення про страховий випадок був виконаний близькими родичами ОСОБА_5, які вжили всіх необхідних та можливих заходів для негайного повідомлення про страховий випадок як асістанс, так і страховика, при цьому, це повідомлення було зроблено протягом однієї доби після настання страхової події, що прямо передбачено договором страхування та надавало страховику через асістанс вжити всіх необхідних заходів для врегулювання страхового випадку.

За таких обставин твердження апелянта про відсутність доказів своєчасного повідомлення про настання страхового випадку не відповідають дійсності та спростовуються матеріалами справи.

Викладене свідчить, під час виконання договору страхування позивач та асістанс, що діяв від його імені, без поважних причин не використали надані за законом та договором повноваження та не забезпечили належного врегулювання страхового випадку

Таким чином, матеріалами справи повністю підтверджується правомірність та обґрунтованість розпорядження Нацкомфінпослуг № 830 від 19 квітня 2016 року щодо застосування заходу впливу до ПрАТ «CK «Український страховий стандарт» для усунення виявлених порушень.

Тому, відповідно, обґрунтованим є висновок суду першої інстанції про задоволення даного адміністративного позову в повному обсязі.

Отже при винесенні оскаржуваної постанови судом першої інстанції було дотримано всіх вимог законодавства, а тому відсутні підстави для її скасування.

Відповідно до статті 200 КАС України - суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а постанову або ухвалу суду - без змін, якщо визнає, що суд першої інстанції правильно встановив обставини справи та ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права.

Керуючись ст. ст. 160, 198, 200, 205, 206, 212, 254 КАС України суд,

У Х В А Л И В :

Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Український страховий стандарт" - залишити без задоволення.

Постанову Окружного адміністративного суду міста Києва від 09 лютого 2017 року - залишити без змін.

Ухвала набирає законної сили в порядку, встановленому статтею 254 КАС України та може бути оскаржена безпосередньо до адміністративного суду касаційної інстанції в порядку і строки, встановлені статтею 212 КАС України.

Головуючий суддя

Судді

Головуючий суддя Файдюк В.В.

Судді: Мєзєнцев Є.І.

Чаку Є.В.