Справа № 826/8153/15
Суддя: Чаку Є.В.
Дата ухвалення: 2015-11-25 00:00:00+02
Юрисдикція: administrative

КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ АДМІНІСТРАТИВНИЙ СУД
Справа: № 826/8153/15 Головуючий у 1-й інстанції: Арсірій Р.О. Суддя-доповідач: Чаку Є.В.
У Х В А Л А

Іменем України

25 листопада 2015 року м. Київ

Київський апеляційний адміністративний суд у складі колегії суддів:

Головуючого-судді: Чаку Є.В.

суддів: Мєзєнцева Є.І., Старової Н.Е.

за участю секретаря Муханькової Т.В.

розглянувши у відкритому судовому засіданні адміністративну справу за апеляційною скаргою приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «КРОНА» на постанову Окружного адміністративного суду міста Києва від 16 жовтня 2015 року у справі за позовом приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «КРОНА» до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, третя особа: ОСОБА_2 про визнання незаконними та скасування акту та розпорядження, -

В С Т А Н О В И В :

Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «КРОНА» (далі - позивач) звернулося до Окружного адміністративного суду міста Києва з позовною заявою до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг (далі - відповідач), третя особа: ОСОБА_2 про визнання незаконними та скасування Акту про правопорушення законодавства у сфері фінансових послуг ПрАТ «СК «КРОНА» № 90/13-15/13-6 від 17 лютого 2015 року та Розпорядження № 710 від 09 квітня 2015 року.

Окружний адміністративний суд міста Києва своєю постановою від 16 жовтня 2015 року у задоволенні позовних вимог відмовив повністю.

Не погоджуючись з судовим рішенням, позивач подав апеляційну скаргу, в якій просить скасувати постанову Окружного адміністративного суду міста Києва від 16 жовтня 2015 року та прийняти нову, якою позовні вимоги задовольнити в частині визнання незаконним та скасування Розпорядження № 710 від 09 квітня 2015 року, прийнятого відповідачем. Що стосується вимоги позивача про визнання незаконним та скасування Акту про правопорушення законодавства у сфері фінансових послуг ПрАТ «СК «КРОНА» № 90/13-15/13-6 від 17 лютого 2015 року, то апелянт в цій частині позовних вимог не просить суд апеляційної інстанції переглянути постанову суду першої інстанції. Таким чином, суд апеляційної інстанції вважає за необхідне надати оцінку постанові суду першої інстанції лише в частині визнання незаконним та скасування Розпорядження відповідача № 710 від 09 квітня 2015 року.

Відповідно до ч. 1 ст. 195 КАС України, суд апеляційної інстанції переглядає судові рішення суду першої інстанції в межах апеляційної скарги.

Розглянувши доводи апеляційної скарги, перевіривши матеріали справи та дослідивши докази, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню з наступних підстав.

З матеріалів справи вбачається, що 01 лютого 2014 року між ПрАТ «СК «КРОНА» та ОСОБА_2 було укладено договір добровільного медичного страхування ДМС (ф) № 10501 (надалі - Договір). З 29 серпня 2014 року по 19 вересня 2014 року ОСОБА_2 знаходився на стаціонарному лікуванні у лікувальному закладі КМКЛ № 8 з діагнозом гострий панкреатит.

Відповідно до пункту 2.1. Договору, страховим випадком визнається звернення Страхувальника до медичного закладу та Страховика у зв'язку з розладом стану здоров'я, який виник під час дії Договору: гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання або травмою, отруєнням, іншими наслідками нещасного випадку, з метою одержання медичної допомоги та медичних послуг у межах та обсягах обраної Програми медичного страхування.

25 вересня 2014 року ОСОБА_2 надав ПрАТ «СК «КРОНА» заяву на виплату страхового відшкодування на суму 18 506, 34 грн. з фіскальними чеками, що підтверджують витрати ОСОБА_2 на лікування.

Згідно з пунктом 3.3. Договору, у виключних випадках, коли Страхувальнику за життєвими показниками була потрібна екстрена медична допомога, або Страхувальник придбав за власні кошти необхідні медикаменти, які були відсутні в період лікування в лікувальних закладах, Страховик може прийняти рішення про здійснення страхової виплати безпосередньо Страхувальнику, у розмірі фактично понесених ним витрат, що підтверджені відповідним документом: фіскальний чек (квитанція КОРО, квитанція до прибуткового касового ордеру) та відповідний йому касовий чек.

28 жовтня 2014 року ПрАТ «СК «КРОНА» шляхом затвердження страхового акта № 1899 прийняло рішення щодо виплати страхового відшкодування ОСОБА_2 в розмірі 4 153,80 грн. Відповідно до платіжних доручень від 09 грудня 2014 року № ЦО07426 (на суму 2 153,80 грн.) та від 19 січня 2015 року № 313 (на суму 2 000, 00 грн.) позивач здійснив виплату страхового відшкодування ОСОБА_2 в розмірі 4 153, 80 грн.

Згідно пояснень ПрАТ «СК «КРОНА» у товариства є сумніви щодо виплати решти страхового відшкодування, причиною яких є недостатність інформації про обставини настання страхового випадку.

Позивач, обґрунтовуючи свої дії щодо часткового відшкодування коштів третій особі внаслідок страхового випадку, звертав увагу суду на те, що з його боку відсутні жодні порушення вимог законодавства у сфері фінансових послуг, оскільки вважає, що правомірно скориставшись своїм правом, передбаченим підпунктом 8.2.3. Договору ДМС (ф) № 10501 від 01 лютого 2014 року, маючи сумніви щодо необхідності решти вказаного Страхувальником лікування, вживав заходів щодо з'ясування обставин проведеного обстеження та лікування ОСОБА_2 (розслідування страхового випадку). За результатами розслідування дійшов висновку, що решта заявленої до відшкодування суми не підлягає відшкодуванню, оскільки пов'язана з витратами для превентивної терапії, які згідно умови Договору (підпункт 7.2.6.) страховиком не відшкодовуються.

До таких висновків позивач дійшов за результатом аналізу наданих КМКЛ № 8 документів щодо лікування ОСОБА_2 із зазначенням його діагнозу, з яких, на думку позивача, вбачається, що витрати, які вимагав ОСОБА_2 на загальну суму 14 305 87 грн., відносяться до витрат на превентивну терапію, а саме вартості: дезінфікуючих засобів, води для запивання ліків, пелюшок на суму 26,64 грн.; медичного інструментарію та пристроїв на суму 13,85 грн.; вартості пакетів поліетиленових на суму 6,18 грн.; антибактеріального препарату тієнам на суму 11 647, 81 грн.; інших антибактеріальних препаратів на суму 594,38 грн.; протигрибкових препаратів на суму 10,17 грн.; пробіотиків для запобігання виникнення дисбактеріозу кишківника на суму 334,25 грн.; ферментів на суму 129,95 грн.; стимуляторів регенерації та метаболічних процесів на суму 254,94 грн.; препаратів для запобігання виникнення ускладнень, у тому числі, виразкових уражень шлунково-кишкового тракту на суму 1 024,60 грн. та утворення тромбів на суму 289,28 грн., препарату для запобігання підвищення/зниження рівня цукру в крові на суму 20,49 грн.

Виходячи з наведеного, позивач вважає правомірним своє рішення щодо виплати третій особі страхового відшкодування лише частково в сумі 4 153,80 грн.

Як вбачається з матеріалів справи, відповідач на підставі отриманих від позивача документів за скаргою ОСОБА_2 склав акт про правопорушення законодавства у сфері фінансових послуг ПрАТ «СК «КРОНА» № 90/13-15/13/6 від 17 лютого 2015 року (надалі - акт).

За результатом перевірки документів по справі ОСОБА_2 відповідачем було встановлено правопорушення з боку позивача, а саме: Закону України «Про страхування» в частині невиконання страховиком обов'язку здійснити виплату страхового відшкодування згідно з договором страхування; пункту 2.16 розділу 2 Ліцензійних умов провадження страхової діяльності, затверджених розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України № 40 від 28 серпня 2003 року щодо нездійснення страховиком страхової виплати у порядку та на умовах, визначених статтею 25 Закону України «Про страхування».

Відповідач, розглянувши дану справу про порушення законодавства у сфері фінансових послуг ПрАТ «СК «КРОНА», прийняв спірне розпорядження № 710 від 09 квітня 2015 року, яким ПрАТ «СК «КРОНА» приписано усунути порушення законодавства про фінансові послуги у термін до 24 квітня 2015 року та повідомити Нацкомфінпослуг про усунення порушень з наданням підтверджуючих документів у 10-денний строк з дня закінчення встановленого терміну усунення.

Не погоджуючись з таким рішенням, позивач звернувся до суду.

З приводу даних спірних правовідносин, колегія суддів апеляційної інстанції вважає за необхідне звернути увагу на наступне.

Порядок провадження у справах про порушення законів та інших нормативно-правових актів, що регулюють діяльність з надання фінансових послуг (далі - справи про правопорушення), механізм прийняття рішень Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг (далі - Нацкомфінпослуг) про застосування заходів впливу та їх оскарження визначає Положення про застосування Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, заходів впливу за порушення законодавства про фінансові послуги, затверджене Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг № 2319 від 20 листопада 2012 року (надалі - Положення).

Відповідно до пункту 1.6. Положення, Нацкомфінпослуг, уповноважені та посадові особи Нацкомфінпослуг в межах своїх повноважень зобов'язані в кожному випадку виявлення порушення законодавства про фінансові послуги вжити всіх необхідних заходів для документального закріплення факту такого порушення, всебічно, повно та об'єктивно дослідити обставини справи про правопорушення, а також своєчасно прийняти рішення за справою про правопорушення та застосувати передбачені законодавством заходи впливу.

Згідно підпункту 1 пункту 2.1. Положення Нацкомфінпослуг може застосовувати такі заходи впливу, зокрема, зобов'язати порушника вжити заходів для усунення порушення.

За приписами пункту 2.2. Положення, рішення про зобов'язання порушника вжити заходів для усунення порушення оформляється письмовим розпорядженням (приписом) Нацкомфінпослуг.

Невиконання вимог письмового розпорядження (припису) є підставою для застосування інших заходів впливу у визначених законом випадках.

Позивач, звертав увагу суду на те, що у нього є сумніви щодо виплати решти страхового відшкодування, причиною яких є недостатність інформації про обставини настання страхового випадку, однак колегія суддів апеляційної інстанції звертає увагу на те, що жодних підтверджуючих документів Страховиком не надано.

Судом встановлено, що згідно платіжного доручення № 1597 від 24 квітня 2015 року позивачем на користь третьої особи перераховане страхове відшкодування в розмірі 14 352, 54 грн., тобто виконані вимоги спірного розпорядження, що, фактично, свідчить про згоду ПрАТ «СК «КРОНА» зі встановленими відповідачем фактами порушення законодавства у сфері фінансових послуг під час виплати третій особі страхового відшкодування згідно Договору.

Що стосується посилання позивача на підпункт 7.2.6. Договору, то суд вважає його необґрунтованим, оскільки ним не подано жодних належних та допустимих доказів, які б вказували на факт профілактики (превентивних мір) хвороби третьої особи, зазначеної лікувальним закладом, натомість, згідно наявних матеріалів справи, підтверджується факт наявності хвороби та її фактичного лікування в сукупності необхідних медичних заходів.

Відповідно до статті 200 Кодексу адміністративного судочинства України, суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а постанову або ухвалу суду - без змін, якщо визнає, що суд першої інстанції правильно встановив обставини справи та ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права.

Дослідивши всі матеріали справи, колегія суддів вважає, що відмова Страховика у виплаті решти страхового відшкодування є необґрунтованою, що свідчить про порушення ПрАТ «СК «КРОНА» вимог частини 1 статті 25 Закону України «Про страхування» щодо нездійснення страхової виплати або виплати страхового відшкодування згідно з договором страхування; пункту 2.16 розділу 2 Ліцензійних умов провадження страхової діяльності, затверджених розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України № 40 від 28 серпня 2003 року щодо нездійснення страховиком страхової виплати у порядку та на умовах визначених статтею 25 Закону України «Про страхування», а тому розпорядження відповідача № 710 від 09 квітня 2015 року є таким, що прийняте в межах його повноважень та на підставі чинного законодавства.

За таких обставин, виходячи з системного аналізу положень законодавства України та наданих сторонами доказів, приймаючи до уваги те, що судом першої інстанції правильно встановлені обставини справи, судове рішення ухвалено з додержанням норм матеріального права, висновки суду доводами апелянта не спростовані, колегія суддів дійшла висновку про відсутність правових підстав для задоволення апеляційної скарги.

Керуючись ст. ст. 160, 195, 200, 205, 206, 212, 254 КАС України, суд, -

У Х В А Л И В:

Апеляційну скаргу приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «КРОНА» - залишити без задоволення.

Постанову Окружного адміністративного суду міста Києва від 16 жовтня 2015 року - залишити без змін.

Ухвала набирає законної сили з моменту проголошення та може бути оскаржена протягом двадцяти днів в касаційному порядку шляхом подачі касаційної скарги до Вищого адміністративного суду України.

Головуючий суддя

Судді

Повний текст ухвали виготовлений 26.11.2015 року.

Головуючий суддя Чаку Є.В.

Судді: Старова Н.Е.

Мєзєнцев Є.І.