議案名稱：函，為「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」名稱修正為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，並修正條文，請查照案。
提案單位/提案委員：行政院衛生署
提案來源：政府提案
議案類別：行政命令(層級)
屆：第8屆
會議：第8屆第2會期第17次會議
提案日期：2013-01-11
字號：院總第1604號政府提案第5151號之12
議案狀態：審查完畢(逾審查期限)
議案流程：
會期: 08-02-17
院會/委員會: 院會
狀態: 排入院會 (交社會福利及衛生環境委員會)
日期: 2013-01-11
2013-01-14
2013-01-15
會期: 08-02-17
院會/委員會: 院會
狀態: 交付審查
日期: 2013-01-11
2013-01-14
2013-01-15
狀態: 委員會發文
日期: 2014-04-01
關連議案：
對照表：
law_name: 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法修正條文對照表
立法種類: 修正名稱
title: 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法修正條文對照表
rows: 現行: 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法
說明: 依全民健康保險法（以下簡稱本法）第六十三條第三項調整名稱。
修正: 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法
立法種類: 修正條文
title: 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法修正條文對照表
rows: 現行: 第一章　總　則
說明: 章名未修正。
修正: 第一章　總　則
現行: 第一條　本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第五十二條規定訂定之。
說明: 依本法條次變更，修正本辦法授權依據。
修正: 第一條　本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第六十三條第三項規定訂定之。
現行: 第二條　保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。

保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。
說明: 一、本條刪除。
二、本法第六十三條第一項已有相關規範；另本辦法第二十條已明定保險人為辦理審查業務，必要時得召開會議審查，爰予以刪除本條文。
現行: 第三條　本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。

前項所稱醫療服務申報及支付包括醫療服務點數申報、暫付、抽樣、核付及申復等程序。
說明: 一、條次變更。

二、依本法第六十三條第三項先明述申報及核付程序，爰調整現行條文第一項與第二項之順序。

三、依本辦法名稱修正，並為使內容更臻完整，爰配合酌修相關文字。
修正: 第二條　本辦法所定醫療費用申報及核付，包括醫療費用申報、暫付、抽查、核付、申復等程序及時程。
本辦法所定醫療服務審查，包括程序審查、專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。
現行: 第二章　醫療服務申報及支付
說明: 章次未修正，依本法第六十三條第三項酌修文字。
修正: 第二章　醫療費用申報及核付
現行: 第四條　保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：
一、醫療服務點數申報總表。
二、醫療服務點數清單。
三、醫療服務醫令清單。
前項文件應於申報時一併提供，文件不完整或填報錯誤者，保險人應敘明理由通知更正後受理，並於階段時程採電子資料申報。

為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。
說明: 一、條次變更。

二、配合醫療費用申報格式，自一百零一年七月一日起，將醫療服務點數申報總表、醫療服務點數清單及醫療服務醫令清單等合併，爰修改現行條文第一項文字，並將第二項「一併」二字刪除。

三、增列保險醫事服務機構所提供之複製本等證明文件，應載明或書面聲明，其與正本相符。

四、考量未來電子病歷之運用，爰增列相關文字。
修正: 第三條　保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。

前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。

醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供；其提供複製本或電子資料送審者，應載明與正本相符，或另行以書面聲明。
現行: 第五條　保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附前條第一項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段以連線或媒體申報，並於次月五日及二十日前檢送醫療服務點數申報總表。
說明: 條次變更並酌修文字。
修正: 第四條　保險醫事服務機構當月份之醫療服務案件費用申報，應於次月二十日前為之。採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段為之。採網路或電磁紀錄申報者，並應於次月五日及二十日前，檢送醫療費用申報表單。
現行: 第六條　保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限二年者，保險人應不予支付。
保險醫事服務機構申報之醫療服務點數，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十六條、第三十七條或第三十八條規定之情事者，自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾二年時，保險人不得追扣。

對於支付標準及藥價基準有明確規範，於保險人受理申報案件二年內，經檔案分析發現違規者，保險人得輔導並追扣其費用，不得回推放大，其經審查核減之同一部分，不得重複核扣。
說明: 一、條次變更。

二、配合本法第六十二條第二項規範保險醫事服務機構醫療費用之申報期限，爰予刪除第一項。

三、引用全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十六條、第三十七條及第三十八條規定之文字，以臻明確。

四、配合現行條文第三項之「支付標準」及「藥價基準」之法規名稱已有修正，爰修正相關文字。
修正: 第五條　保險醫事服務機構所申報之醫療費用，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定應扣減醫療費用十倍金額、停止特約、或終止特約者，自保險人受理申報醫療費用案件、申復案件之日起逾二年時，保險人不得追扣。

對於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準有明確規範，於保險人受理申報案件二年內，經檔案分析發現違規者，保險人得輔導並追扣其費用，不得回推，其經審查核減之同一部分，不得重複核扣。
現行: 第七條　保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第四條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：

一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付八成五。

二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。

三、暫付金額依每點以一元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近三個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計，但每點暫付金額仍以不高於一元為限。保險人得另與各部門總額受託單位擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。其他交付機構適用之每點暫付金額，比照西醫基層總額部門計算。
四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。
說明: 一、條次變更。

二、配合本法與本辦法條次變更，修正所引條次並酌修文字；考量現有總額部門未有受託單位，為符實務作業，爰增修相關文字。

三、另鑑於現行法規，並無「交付機構」之名稱，爰明述為藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構。
修正: 第六條　保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用，且無第三條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：

一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付八成五。

二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。

三、每點暫付金額以一元計算，計算至百元，百元以下不計。屬各醫療給付費用總額部門（以下稱總額部門）之保險醫事服務機構，每點暫付金額，以最近三個月預估點值計算，計算至百元，百元以下不計，但每點暫付金額仍以不高於一元為限。

四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於應撥付醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償。

前項第三款屬各總額部門醫療費用每點暫付金額，保險人得另與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體，共同擬訂每點暫付金額訂定原則，並依本法第六十一條第四項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。
藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構所適用之每點暫付金額，比照西醫基層總額部門計算。
現行: 第八條　保險醫事服務機構於第五條規定期限內申報，保險人應於收到申報文件之日起，依下列期限暫付：

一、電子資料申報者：十五日內。

二、書面申報者：三十日內。

前項如期申報之申報文件，有第四條第二項情形須更正者，保險人應於期限內（電子資料申報者自受理日起十日內；書面申報者自受理日起二十日內）通知保險醫事服務機構。自保險人通知日起，保險醫事服務機構於十日內補正者，保險人依規定辦理暫付事宜。
暫付日期之計算以補正資料送達日起算。保險人通知日及保險醫事服務機構補正日之計算均含例假日。
說明: 一、條次變更。

二、配合本辦法條次變更，修正所引條次。

三、為使條文內容更為明確，將現行條文第二項及第三項，有關保險醫事服務機構補正之期限，與保險人辦理該類案件之暫付期限之規定，移列為修正條文第八條。

四、為符實務作業，將明定現行暫付期限之計算，增訂於修正條文第二項。
修正: 第七條　保險醫事服務機構已依第四條規定期限申報者，保險人應於收到申報文件之日起，依下列期限暫付：

一、電子資料申報者：十五日內。

二、書面申報者：三十日內。

採電子資料網路申報者，以保險人收到傳送醫療費用申報表單之日期為暫付期限起算日期。但書面醫療費用申報表單送達保險人之日期較電子傳送日逾五日者（不含例假日），以書面醫療費用申報表單送達之日算起。
現行: 第八條　（第二項及第三項）

前項如期申報之申報文件，有第四條第二項情形須更正者，保險人應於期限內（電子資料申報者自受理日起十日內；書面申報者自受理日起二十日內）通知保險醫事服務機構。自保險人通知日起，保險醫事服務機構於十日內補正者，保險人依規定辦理暫付事宜。

暫付日期之計算以補正資料送達日起算。保險人通知日及保險醫事服務機構補正日之計算均含例假日。
說明: 一、本條由現行條文第八條第二項及第三項移列，並酌修文字。

二、本辦法未特別明定不含例假日者，均以含例假日計算，為避免贅述，爰刪除現行條文第三項有關日期計算均含例假日之文字。
修正: 第八條　保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用，且有第三條第二項情形須更正者，保險人應於下列期限內，通知保險醫事服務機構：

一、電子資料申報受理日起十日內。
二、書面申報受理日起二十日內。
自保險人通知日起，保險醫事服務機構於十日內補正者，保險人依第六條及第七條規定辦理暫付事宜，其暫付期限之計算以補正資料送達日起算。
現行: 第九條　保險醫事服務機構未依第五條規定期限申報者，申報當月不予暫付，其無正當理由者，並列為異常案件之審查。延遲申報超過三十日者，保險人不受第十條第一項所訂核付期限之限制。
說明: 一、配合本辦法條次變更，修正所引條次並酌修文字。

二、為使條文內容更為明確，將現行條文分列為修正條文第一項與第二項。
修正: 第九條　保險醫事服務機構未依第四條規定期限申報者，申報當月不予暫付，如無正當理由，並列為異常案件審查。

延遲申報超過三十日者，保險人之核付期限，得不受第十條第一項之限制。
現行: 第十條　保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。

實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。保險人得另與各部門總額受託單位擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。其他交付機構適用之每點核定金額，比照西醫基層總額部門計算。
保險醫事服務機構申報醫療服務點數，有第四條第二項情事須更正者，其六十日核付自資料補正送達日起算。
保險人依第四條第三項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起七日內（不含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日起六十日內辦理核付。
說明: 一、配合本法條次變更，修正所引條次並酌修文字；考量現有總額部門未有受託單位，為符實務作業，爰增修相關文字。

二、鑑於現行法規，並無「交付機構」之名稱，爰明述為藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構。

三、明定保險人辦理須補件更正案件之核付期限，將現行條文第三項及第四項，移列為修正條文第十一條。
修正: 第十條　保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療費用案件，保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。

實施總額部門之保險醫事服務機構，前項醫療費用之核定、爭議及行政爭訟案件，每點核定金額之計算依下列規定辦理：
一、以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。
二、受理當月之預估點值尚未產出時，則以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。
三、保險人得另與各總額部門審查業務受託專業機構、團體或各總額相關團體，共同擬訂每點核定金額訂定原則，並依本法第六十一條第四項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。
藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構所適用之每點核定金額，比照西醫基層總額部門計算。
非屬各總額部門之保險醫事服務機構，適用之每點核定金額，以一元計算。