議案名稱：函，為「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法」名稱修正為「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，並修正條文，請查照案。
提案單位/提案委員：行政院衛生署
提案來源：政府提案
議案類別：行政命令(層級)
屆：第8屆
會議：第8屆第2會期第8次會議
提案日期：2012-11-09
字號：院總第1604號政府提案第5150號之6
議案狀態：審查完畢(逾審查期限)
議案流程：
會期: 08-02-08
院會/委員會: 院會
狀態: 排入院會 (交社會福利及衛生環境委員會)
日期: 2012-11-09
2012-11-13
會期: 08-02-08
院會/委員會: 院會
狀態: 交付審查
日期: 2012-11-09
2012-11-13
狀態: 委員會發文
日期: 2013-12-10
關連議案：
對照表：
law_name: 全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法修正條文對照表
立法種類: 修正名稱
title: 全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法修正條文對照表
rows: 現行: 全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法
說明: 配合一百年一月二十六日公布修正之全民健康保險法（以下稱本法）第五十五條及第五十六條有關全民健康保險自墊醫療費用核退規定，整併現行之「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法」及「全民健康保險特殊情況自墊醫療費用作業要點」，爰將本辦法名稱修正為「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」。
修正: 全民健康保險自墊醫療費用核退辦法
立法種類: 修正條文
title: 全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法修正條文對照表
rows: 現行: 第一條　本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第四十三條規定訂定之。
說明: 配合本法調整本辦法法源依據之條次。
修正: 第一條　本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第五十六條第二項規定訂定之。
現行: 第二條　全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：
一、本保險施行區域內，因緊急傷病不克前往本保險醫事服務機構就醫，必須於附近非保險醫事服務機構急救者。
二、本保險施行區域內，因情況緊急不克前往本保險醫事服務機構分娩，必須於非保險醫事服務機構分娩，或延請合格醫師或助產士接生者。
三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。
說明: 符合本法第五十五條所訂定之各款情形者，得依本辦法規定申請核退：

一、於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。

二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。

三、於保險人暫行停止給付期間，在保險醫事服務機構診療或分娩，並已繳清保險費等相關費用；其在非保險醫事服務機構就醫者，依前二款規定辦理。

四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。
五、依本法第四十七條規定自行負擔之住院費用，全年累計超過主管機關所定最高金額之部分。
修正: 第二條　全民健康保險（以下稱本保險）保險對象符合本法第五十五條各款規定情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用。
現行: 第三條　前條第一款所稱之緊急傷病醫療範圍如下：

一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。

二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。

三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。

四、急性中毒或急性過敏反應者。

五、突發性體溫不穩定者。

六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。

七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。

八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。

九、精神病患有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。

一○、重大意外導致之急性傷害。

一一、生命癥象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。

一二、應立即處理之傳染病，但不包括依法由政府編列預算支應者。
一三、二天連續假日期間發生之突發性病痛或創傷。
說明: 依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第一章附表2.1.1急診定義及適用範圍第一項第十二款定義緊急傷病範圍，惟第十二款文字內容修正為「應立即處理之法定傳染病或報告傳染病」。
修正: 第三條　本法第五十五條第一款及第二款所定緊急傷病，其範圍如下：

一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。

二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。

三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。

四、急性中毒或急性過敏反應者。

五、突發性體溫不穩定者。

六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。

七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。

八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。

九、精神病病人有危及他人或自己之安　全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。

十、重大意外導致之急性傷害。

十一、生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。

十二、應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。
現行: 第四條　（刪除）
說明: 本條已於八十九年八月三十日修正時刪除，因應本次全案修正，重新整理條次。
現行: 第五條　保險對象申請核退醫療費用，應自急診、門診治療當日或出院之日起六個月內辦理，逾期不予核退。但遠洋漁船船員得自出海作業返國之日起六個月內提出申請。
說明: 一、條次變更。

二、依本法第五十六條第一項規定申請核退醫療費用之期限：

(一)依第一款、第二款或第四款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起六個月內。但出海作業之船員，為返國入境之日起六個月內。

(二)依第三款規定申請者，為繳清相關費用之日起六個月內，並以最近五年發生者為限。

(三)依第五款規定申請者，為次年六月三十日前。
修正: 第四條　保險對象申請核退醫療費用之期限，依本法第五十六條第一項規定。
現行: 第七條　保險對象於申請核退醫療費用時，應檢具下列書據向保險人申請：

一、醫療費用核退申請書。

二、醫療費用收據正本及費用明細，其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者，應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本並註明無法提出原本之原因。

三、診斷書或證明文件，如為外文文件時，應檢附中文翻譯。

四、保險對象於本保險施行區域外遭遇傷病或分娩，應出具當次出、入境證明文件影本或服務機關出具之證明。

五、遠洋漁船船員應出具身分證明文件及當次出海作業起返日期證明文件。
說明: 一、條次變更。

二、新增附表以規定申請核退需檢附之書據，並增加補件期限與複查之規定。
修正: 第五條　保險對象依本法第五十五條申請核退醫療費用時，其應檢具之書據，規定如附表。
保險對象檢送申請書據不全者，應自保險人通知之日起二個月內補件；保險人於必要時，得依保險對象之申請予以延長，並以一次為限，最長不得逾二個月；屆期未補件者，逕依所送書據進行審核。
保險人於必要時，得通知保險對象補送第一項附表規定以外之其他證明文件，或至保險人指定之醫事服務機構接受相關檢驗或檢查。
現行: 第六條　保險對象合於第二條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：

一、發生於本保險施行區域內之核退案件，由保險人依本保險醫療費用審查、支付及自行負擔費用等有關規定辦理核退。

二、發生於本保險施行區域外之核退案件，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。屬保險人所訂論病例計酬或定額給付案件，申請費用高於本保險支付特約醫學中心之費用標準者，亦同。
前項有關核退費用之標準，由保險人定期公告之。
說明: 訂定醫療費用核退之規定及標準，酌修文字。
修正: 第六條　保險人審查結果，認應核退醫療費用時，應依下列規定及基準辦理：

一、發生於臺灣地區內之案件：由保險人依本保險醫療費用審查、支付、給付及自行負擔費用等有關規定辦理核退。

二、發生於臺灣地區外之案件：由保險人依本保險醫療費用支付及給付規定審查後核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用基準者，其超過部分，不予給付。

前項第二款有關核退費用之基準，由保險人每季公告之。
現行: 第八條　計算核退本保險施行區域外遭遇傷病或分娩之醫療費用時，有關外幣兌換匯率基準日，以申請日之該外幣平均兌換匯率計之。
說明: 一、條次變更。

二、考量申請核退醫療費用之外幣別眾多，及同一銀行之外幣具多種匯率，明確定義所採用之匯率，以訂定外幣兌換匯率之計算依據，並以申請日前一月最後營業日之匯率計算。
修正: 第七條　發生於臺灣地區外核退醫療費用之案件，其外幣兌換匯率基準，依下列規定計算：
一、以申請日前一月最後營業日中央銀行就該外幣公告之匯率計算。

二、中央銀行無該外幣匯率資料者，依臺灣銀行公告即期賣出之匯率計算。
三、無前款即期賣出匯率者，採現金賣出之匯率計算。

四、無前款匯率資料者，依美國華爾街日報所刊載之匯率計算。
現行: 第九條　申請核退醫療費用之案件，保險人應於受理之日起三個月內完成核定，並將核定結果通知保險對象或其法定代理人。

下列期間不予計入前項處理期限：

一、所附證件不齊經保險人通知補件者，自通知補件之日起至補件送達之日止。

二、基於審核需要經保險人向醫事服務機構調閱病歷者，自通知調閱之日起至病歷送達之日止。
說明: 條次變更。
修正: 第八條　申請核退醫療費用之案件，保險人應於受理之日起三個月內完成核定，並將核定結果通知保險對象或其法定代理人。

下列期間，不予計入前項處理期限：

一、所附證件不齊，經保險人通知補件者：自通知補件之日起至補件送達之日止。

二、基於審核需要，經保險人向醫事服務機構調閱病歷者：自通知調閱之日起至病歷送達之日止。
現行: 第十條　保險人為辦理醫療費用核退業務，對各項證件得向有關機關查證，如發現有不實情形，除不予給付外，並得依法移送有關機關辦理。
說明: 一、本條刪除。

二、有關本法第五十七條及第八十一條自墊核退罰則之規定，併本局「全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項」訂定。
現行: 第十一條　本辦法自本法施行之日施行。

本辦法修正條文自發布日施行。
說明: 一、條次變更。

二、修正本辦法施行日期。
修正: 第九條　本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。