議案名稱：函，為修正「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」第四條、第五十二條之二及第五十二條之三條文，請查照案。
提案單位/提案委員：衛生福利部
提案來源：政府提案
議案類別：行政命令(層級)
屆：第8屆
會議：第8屆第6會期第17次會議
提案日期：2015-01-09
字號：院總第1604號政府提案第11823號之13
議案狀態：交付查照
議案流程：
會期: 08-06-17
院會/委員會: 院會
狀態: 排入院會 (交社會福利及衛生環境委員會)
日期: 2015-01-09
2015-01-13
會期: 08-06-18
院會/委員會: 院會
狀態: 交付查照
日期: 2015-01-16
2015-01-20
關連議案：
對照表：
law_name: 全民健康保險藥物給付項目及支付標準第四條、第五十二條之二、第五十二條之三修正條文對照表
立法種類: 修正條文
title: 全民健康保險藥物給付項目及支付標準第四條、第五十二條之二、第五十二條之三修正條文對照表
rows: 現行: 第四條　本標準未收載之品項，由藥物許可證之持有廠商或保險醫事服務機構，向保險人建議收載並經同意後，始得納入支付品項；前述品項保險人應依本標準之收載及支付價格訂定原則，並經全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議（以下稱藥物擬訂會議）擬訂後，暫予收載。未符合國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造規範（以下稱PIC/S GMP）之藥品，不得建議收載。
依本標準第三十三條之二以同分組藥品之支付價格核價者，得不經前項擬訂會議，由保險人暫予收載。

保險人每年將暫予收載結果，報請主管機關公告收載於本標準中。
新藥取得主管機關核發之查驗登記技術與行政資料審核通過核准函，可先行向保險人提出納入收載之建議。

經主管機關核准專案進口或專案製造而未領有藥物許可證之藥物且屬必要藥品或罕見疾病藥物者，可建議納入全民健康保險給付。
說明: 一、依全民健康保險法第四十一條、第四十二條，全民健康保險藥物給付項目及支付標準（以下稱本標準）之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量本保險財務，爰明定廠商或保險醫事服務機構檢送新藥及新功能類別特殊材料建議收載之資料應含財務衝擊分析。

二、另為求條文內容順暢，將未符合國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造規範之藥品，不得建議收載之規定，由現行條文第一項，增列為第二項。另將保險人每年將暫予收載結果，報請主管機關公告之條文，由現行條文第三項移列至第六項。

三、酌修文字。
修正: 第四條　本標準未收載之品項，由藥物許可證之持有廠商或保險醫事服務機構向保險人建議收載，並檢具本保險藥物納入給付建議書，新藥及新功能類別特殊材料品項者，其建議書應含財務衝擊分析資料，經保險人同意後，始得納入支付品項；前述品項保險人應依本標準之收載及支付價格訂定原則，並經全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議（以下稱藥物擬訂會議）擬訂後，暫予收載。

未符合國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造規範（以下稱PIC/S GMP）之藥品，不得建議收載。

依本標準第三十三條之二以同分組藥品之支付價格核價者，得不經第一項擬訂會議，由保險人暫予收載。

新藥取得主管機關核發之查驗登記技術與行政資料審核通過核准函者，可先行向保險人建議收載。

經主管機關核准專案進口或專案製造而未領有藥物許可證之藥物且屬必要藥品或罕見疾病藥物者，可向保險人建議收載。

保險人每年將暫予收載結果，報請主管機關公告收載於本標準中。
現行: 第五十二條之二　新功能類別特殊材料支付點數之訂定原則如下：

一、創新功能特殊材料，得自下列方法擇一訂定：

(一)原產國特材價格。

(二)各層級醫療院所採購之平均價或最低價。

(三)國際價格中位數。

(四)依成本計算。

(五)廠商之建議點數低於前四目訂定之點數者，得採該建議點數。

二、功能改善特殊材料，得自下列方法擇一訂定：

(一)國際價格最低價。

(二)國際價格比例法。

(三)平均每人國內生產毛額比值法（GDP比值法）。
(四)療程費用比例法。

(五)既有類似功能類別特殊材料之支付點數。

(六)廠商之建議點數低於前五目訂定之點數者，得採該建議點數。

三、依療程費用比例法、既有類似功能類別特殊材料之支付點數核價者，得考慮以下因素，並依下列方式加算：

(一)相較於本標準已收載功能類別特殊材料更具臨床有效性，最高加算百分之十五。

(二)利於兒童之使用及操作者，最高加算百分之十五。

(三)用於罕見疾病病人或病人人數較少者，最高加算百分之十五。

四、建議收載二項以上同功能類別但不同規格（指體積、面積、長度）之特殊材料品項，依前三款所定方法得到常用規格品項之支付點數後，其餘品項，得依規格比例換算之。
說明: 一、將原訂對新功能類別特殊材料採用之各種訂價方式及方法予以增修訂，以供訂定支付點數時之依循。

二、為使特殊材料核價更趨合理，爰於創新功能及功能改善特殊材料核價法增列公立醫院依政府採購法採購決標價格之中位數、平均價或最低價，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。

三、現行條文第一款方法(二)之各層級醫療院所採購之平均價或最低價，因會產生部分醫療院所必須以高於支付價格購買或買不到的問題，爰予以修訂為各層級醫療院所收取自費價格中位數，並調整目次。另於功能改善特殊材料核價法增列各層級醫療院所收取自費價格中位數、平均價或最低價。

四、為使廠商所送成本計算資料更足採信，現行條文第一款方法(四)比照本標準第十七條之一第一項第三款，增訂廠商提送之成本資料須切結，並經成本會計、財務及醫藥專家審議，並調整目次。

五、因GDP比值法之核價結果較不合理，且無其他替代方法，爰予以刪除現行條文第二款方法(三)。

六、依現有核價方式於第二款增列既有功能類別特殊材料有無附加功能之比例換算法。

七、參考他國如日本之核價方法增列第三款依療程費用比例法、既有類似功能類別特殊材料之支付點數核價者之加算項目。

八、為求法條明確，將現行條文第四款得按一定比例折算或加成之相關文字移列為第二項，並依現有核價方式修訂建議收載二項以上同功能類別但不同規格之特殊材料品項的說明。
修正: 第五十二條之二　新功能類別特殊材料支付點數之訂定原則如下：

一、創新功能特殊材料，得自下列方法擇一訂定：

(一)原產國特材價格。

(二)國際價格中位數。

(三)公立醫院依政府採購法採購決標價格之中位數，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。
(四)各層級醫療院所收取自費價格之中位數。
(五)依成本計算。廠商須切結所提送之成本資料無誤，且須經保險人邀集成本會計、財務及醫療專家審議。
(六)廠商之建議點數低於前五目訂定之點數者，得採該建議點數。

二、功能改善特殊材料，得自下列方法擇一訂定：

(一)國際價格最低價。

(二)國際價格比例法。

(三)公立醫院依政府採購法採購決標價格之中位數、平均價或最低價，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。
(四)各層級醫療院所收取自費價格之中位數、平均價或最低價。
(五)療程費用比例法。

(六)既有類似功能類別特殊材料之支付點數。

(七)既有功能類別特殊材料有無附加功能之比例換算。
(八)廠商之建議點數低於前七目訂定之點數者，得採該建議點數。

三、依療程費用比例法、既有類似功能類別特殊材料之支付點數核價者，得考慮以下因素，並與本標準已收載之既有類似功能類別特殊材料比較，依下列方式加算：

(一)更具臨床有效性，最高加算百分之十五。

(二)對病人或醫療從業人員更具安全性，最高加算百分之十五。
(三)可改善疾病或外傷的治療方法，最高加算百分之十五。
(四)能降低對病人的侵襲性，最高加算百分之十五。
(五)能明顯減少醫療或藥品費用支出，按比例加算，最高加算百分之十五。
(六)利於兒童之使用及操作者，最高加算百分之十五。

(七)用於罕見疾病病人或相較於既有類似功能類別特殊材料，推算使用對象病人人數較少者，最高加算百分之十五。

建議收載二項以上同功能類別但不同規格（指體積、面積、長度、數量）之特殊材料品項者，依前項訂定方法計算常用規格品項之支付點數後，其餘品項得依規格比例換算之，並得按一定比例折算或加成。
現行: 第五十二條之三　前條國際價格比例法、GDP比值法及療程費用比例法，其執行方式如下：

一、國際價格比例法

(一)蒐集該新建議品項於國際（韓國、日本、美國、澳洲四國）之價格及類似品項之價格，並加上該建議案受理日當季保險人公告之匯率予以換算之。

(二)依新建議品項與類似品項之比值，乘以類似品項之健保支付點數得之。

(三)有多國數值者，取其平均數。

二、GDP比值法
(一)蒐集該新建議品項於國際（韓國、日本、美國、澳洲四國）之價格，並加上該建議案受理日當季保險人公告之匯率予以換算之。
(二)計算該建議案受理日當年我國平均每人GDP對該國平均每人GDP之比值後，將新建議品項於該國之價格乘以該平均每人GDP比值得之。
(三)有多國數值，取其平均數。
三、療程費用比例法：以使用本標準已收載之類似品項之支付點數計算一個療程，或一定期間使用或相同規格量之特殊材料點數，換算新建議品項之支付點數。
說明: 一、新增第一款明定各層級醫療院所收取自費價格計算的執行方式，以臻明確。

二、為增加可參採國家之價格資料，故於現行條文第一款(一)增列其他具官方公開網站可供查詢的國家，並移列至第二款。

三、因刪除GDP比值法之核價方式，爰刪除現行條文第二款GDP比值法之執行方式。
修正: 第五十二條之三　前條各層級醫療院所收取自費價格、國際價格比例法及療程費用比例法之執行方式如下：

一、各層級醫療院所收取自費價格：蒐集該新建議品項於各層級醫療院所之收費價格，應至少取得五筆資料。
二、國際價格比例法

(一)蒐集該新建議品項於韓國、日本、美國、澳洲等四國及其他具官方公開網站可供查詢的國家之價格及類似品項之價格，並加上該建議案受理日當季保險人公告之匯率予以換算之。

(二)依新建議品項與類似品項之比值，乘以類似品項之健保支付點數得之。

(三)有多國數值者，取其平均數。

三、療程費用比例法：以使用本標準已收載之類似品項之支付點數計算一個療程，或一定期間使用或相同規格量之特殊材料點數，換算新建議品項之支付點數。