Пульмонолог Гамбарян объяснила, почему подростки умирают от вейпинга

— И в исследовательской среде, и в медиа сейчас много внимания уделяется подростковому вейпингу. Эта проблема более острая, чем обычное курение?

— Да, мода на сигареты уже проходит, подростки понемногу отходят от попыток с помощью курения подражать взрослым, самоутверждаться. Наибольшее снижение распространенности курения наблюдается именно в группе 15−19 лет. По данным Росстата, например, в 2013—2018 годах в России распространенность курения уменьшилась в целом в популяции на 3,5%, а среди подростков — на 46%. Представляете, какая разница?

Но табачные компании придумывают новые продукты. Вейпы яркие, в отличие от сигарет вкусно пахнут и мягко ощущаются во рту, поэтому подросткам кажется, что они менее вредны, чем сигареты. Но это не так. И никотиновая зависимость от них формируется быстрее и оказывается более жесткой, чем от сигарет.

— Когда подросток пытается курить, у него быстро наступают симптомы интоксикации — тошнота, головокружение. Многие на этом этапе и бросают. Но даже те, кто преодолевает неприятные ощущения и продолжает курить, не выкуривает много. Зависимость развивается медленно.

В электронных сигаретах никотин в основном синтетический. Он более токсичен для организма, быстрее усваивается и формирует зависимость. А из-за способа доставки его поступает в кровь больше. И в будущем эти подростки уже не смогут обходиться без никотинсодержащей продукции.

— В последние пару лет часто появляются сообщения о подростках, умерших после использования вейпов. В чем причина таких случаев?

— Да, такие случаи зарегистрированы и в России, и в других странах. Чаще всего их причина — отравление никотином или примесями в жидкостях.

Смертельная доза никотина — около 1 мг на кг массы тела. Чтобы получить передозировку никотина при курении обычных сигарет, подростку придется выкурить несколько пачек, что он вряд ли сделает. С помощью вейпа же этот рубеж преодолеть гораздо проще.

По закону, количество никотина не должно превышать 20 мг на мл жидкости. Но есть, например, отдельные никотиновые бустеры, которые пользователь добавляет сам, чтобы повысить концентрацию никотина в жидкости. И тут уже сложно рассчитать безопасный порог, не выйдя за его пределы.

Кроме того, далеко не все производители полностью указывают состав, и в нем могут оказаться потенциально опасные компоненты, о которых покупатель не будет знать. Или якобы безникотиновая жидкость может содержать никотин. Сейчас, увы, нет никаких технических регламентов на этот счет и контроля за составом жидкостей.

— А от самого используемого устройства что-то зависит?

— Да, многое зависит от модели, мощности устройства испарителя, интенсивности вдыхания пара. Кроме того, если испаритель неисправен, если он протекает, то жидкость может попадать в рот уже каплями. И это очень опасно, потому что, по сути, на слизистую попадает концентрированный никотин. И отравление наступит с еще большей вероятностью.

— То есть, подростки страдают в первую очередь, потому что у них масса тела меньше?

— Не только. У них в целом еще не до конца развиты легкие, мозг. Их органы более уязвимы. Ну и еще случаи с подростками — более резонансные. Когда умирает взрослый, который пользовался вейпом, эту его привычку могут просто не связать с гибелью. А когда умирает подросток, здоровый, занимающийся спортом — это, конечно, очень бросается в глаза.

Если говорить не столько о подростках, сколько о молодежи, кроме отравления, погибнуть можно, например, из-за связанных с регулярным вейпингом патологий. Так, в США был случай, когда мужчина 22 лет на протяжении пяти лет регулярно пользовался электронными сигаретами с высоким содержанием никотина и в итоге умер от инсульта. Подобных случаев среди молодых взрослых на самом деле немало. Иногда, по крайней мере в США, удавалось даже доказать вину производителя.

И еще одна причина смерти, хотя и намного менее частая — это EVALI, «болезнь вейперов». По симптоматике она схожа с пневмонией — пациенты жалуются на одышку, боли в груди, кашель, высокую температуру, потерю веса. У многих также наблюдаются боли в животе, тошнота и рвота, тахикардия.

— Она связана с попаданием в легкие ацетата витамина Е?

— EVALI так и не удалось связать с каким-то конкретным соединением в составе, но в целом ученые сходятся на том, что причиной становится скопление в легких маслянистых веществ. Это и ацетат витамина Е, и некоторые ароматизаторы, и глицерин, который необходим для образования пара. Другие компоненты могут усугублять состояние. Кроме того, при использовании устройств с высокой мощностью частицы металла со спиралей попадают в аэрозоль и затем в легкие вейпера, что тоже, конечно, крайне вредно.

— В России ведь тоже были случаи EVALI?

— Да, но подробную статистику никто не вел. Это в целом общемировая проблема: в США, например, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) обратили на EVALI внимание только в 2019 году, когда заболевание приняло масштабы эпидемии. А первые случаи, между тем, относятся еще к 2012 году.

И только после того, как удалось собрать данные о достаточном количестве случаев, врачи смогли понять, что у болезни нет инфекционного агента и что все пациенты пользовались вейпами. И тогда уже связали симптомы с составом жидкостей. Но затем началась пандемия COVID-19, появилось большое количество случаев пневмонии, что сильно смазало картину. И CDC перестали централизованно вести статистику по стране уже в 2020 году. Некоторые штаты все еще ведут подсчеты — в Калифорнии, например, за 2020−2022 годы насчитывается еще около 40 случаев.

Случаи EVALI известны в нескольких странах, но по США данные наиболее полные. Там за 2019−2020 годы произошло около 2800 госпитализаций с дыхательной недостаточностью и 68 смертей. Почти всем госпитализированным пациентам требовалась интенсивная терапия, многим — ИВЛ.

В России первый случай EVALI был описан в 2021 году, и с тех пор в медицинской литературе упоминается всего несколько таких пациентов. Не исключено, разумеется, что случаев было больше, — но не настолько, чтобы признать это эпидемией.

Возможно, дело еще и в разной структуре рынка, — в США многие случаи были связаны с продукцией конкретного производителя, который на наш рынок попал не так давно и сейчас уже ушел из России.

— Подростки сильнее подвержены EVALI, чем взрослые?

— Да, средний возраст госпитализированных с EVALI — 20 лет. Около 15% госпитализированных — моложе 18 лет. Во первых, легкие подростка действительно более уязвимы для воздействия пара —,

развитие легочной ткани, развитие дыхательной функции продолжается до 21 года. И если человек в 15 лет начинает пользоваться вейпом, конечно, он рискует пострадать сильнее, чем взрослый.

Во-вторых, молодежь пользуется вейпами гораздо чаще взрослых. Те, кому за 40, за 50 лет, могут иногда перейти на вейпы, например, чтобы бросить курить. Но пользуются ими взрослые не так активно, как подростки, которые могут весь день вейп из рук не выпускать. Вот из этих факторов в итоге и складывается более высокая заболеваемость среди молодых людей.

— Важно ли врачу уметь диагностировать EVALI? Как диагноз влияет на стратегию лечения?

— Разумеется, важно. При бактериальной пневмонии, например, необходимы антибиотики, при вирусной иногда тоже их назначают, чтобы она не осложнилась бактериальной. Если же пневмония неинфекционная, то при ней такое лечение будет бесполезно и может спровоцировать осложнения. Проблема в том, что неинфекционные пневмонии довольно редки и при этом разнородны, их нельзя выделить в какой-то один класс. Их могут вызывать, например, аллергии на какие-то препараты. Или, как в случае с EVALI, воспалительная реакция начинается из-за попавших в легкие жировых компонентов.

— Сам пациент может как-то определить, в чем причина его проблем с дыханием?

— Симптомы разных видов пневмонии могут быть не столь специфичны, особенно в начале заболевания, чтобы их различал пациент. Врачу же здесь надо ориентироваться на анамнез, результаты обследования, историю вейпинга, характеристики продукта и интенсивность парения, а также на общую эпидемиологическую обстановку.

— В качестве лекарственной терапии при EVALI себя лучше всего показали кортикостероиды, — они уменьшают воспалительный ответ и позволяют восстановить функцию легких. Если у человека выраженная дыхательная недостаточность, ему, как и при других пневмониях, понадобится интенсивная терапия, ИВЛ.

И еще раз отмечу, что пандемия COVID-19 спутала все карты. Потому что первое, что теперь приходит в голову и врачу, и пациенту при пневмонии — это коронавирус.

А чтобы диагностировать EVALI, врач должен знать, что она существует, разбираться в симптомах, знать историю вейпинга пациента. Я сомневаюсь, что сейчас врачи, особенно в регионах, спрашивают пациентов, пользуются ли те электронными сигаретами. И сам пациент, если врач не спросит, может об этом и не упомянуть.

И если наблюдается нехарактерная для юного возраста пневмония, если нет других симптомов COVID-19, врачу следует что-то заподозрить и выяснить, пользуется ли пациент вейпом. И рассматривать связанное с вейпингом поражение легких как возможную причину пневмонии.

— Несмотря на терапию, спасти удается не всех. С чем связана смерть при EVALI?

— Да, 68 смертей на 2800 госпитализаций — это не так уж мало. Смерть наступает в основном от дыхательной недостаточности, врачам не удается восстановить функцию легких. При стремительном течении, при сопутствующих заболеваниях риски гибели выше. Умирают преимущественно люди в возрасте, с хроническими заболеваниями.

Но и у молодого человека с изначально слабым здоровьем, с астмой, с болезнями сердца шансы выжить снижаются.

И, конечно, чем раньше пациент обратится в больницу и чем раньше будет поставлен верный диагноз, — тем ниже вероятность, что разовьются необратимые изменения.

— Если говорить о долгосрочных рисках для здоровья подростка, отличаются ли они при вейпинге от рисков при курении?

— Чтобы делать однозначные выводы насчет долгосрочных последствий — сердечно-сосудистых заболеваний, хронической обструктивной болезни легких — сначала нужно, чтобы эти подростки-вейперы выросли. Но в целом, основываясь на имеющихся исследованиях, можно сказать, что развиваться хронические поражения организма будут быстрее и агрессивнее, чем при курении. Да, в паре от вейпа нет, например, смол, — но там масса иных веществ, способных навредить организму. И парят подростки активнее, чем курят, — значит, в организм эти вещества попадают в большем, чем при курении, объеме.

В конечном итоге вейпинг, как и курение, приводит к атеросклерозу, внутрисосудистому воспалению, тромбозам и развитию опосредованных этими состояниями заболеваний, включая инфаркты и инсульты.

В отдельных случаях для этого хватает и пяти лет, но обычно требуется все же больше времени. Исследования на животных показывают, что регулярное воздействие пара на организм приводит к необратимым повреждениям ДНК в клетках легких, сердца, мочевого пузыря, повышает риск развития рака. Есть исследования, связывающие вейпинг с импотенцией.

Более точные данные можно будет получить, если вырастет целое поколение, которое будет вейпить. Но я надеюсь, что до этого не дойдет и проблему вейпинга удастся решить раньше.