Какой диагноз считается сложным: объясняет врач

Какой диагноз считается сложным: объясняет врач

28 апреля 2021

И как пандемия ковида повлияла на процесс диагностики.

Проект Здоровье Mail.ru расспросил о том, как российская медицина подходит к процессу диагностики и какие диагнозы сложнее прочих, врача-терапевта, руководителя Центра сложного диагноза клиники «Семейная» Антона Лободу.

— Какие диагнозы сегодня считаются сложными в современной медицине?

— Вопрос обширный и неоднозначный. В медицинском институте нас учат классическим течениям болезней (диагнозов). Но в реальности, в зависимости от пола, возраста, сопутствующих и фоновых заболеваний и огромного перечня индивидуальных особенностей, классическое течение начинает видоизменяться во множество вариаций.

Как пример — аппендицит. В зависимости от положения червеобразного отростка (аппендикса), его воспаление (аппендицит) будет по-разному себя проявлять. Если отросток расположен за кишкой, то он может имитировать почечную колику, если под печенью, то будет походить на колику при болезнях желчевыводящих путей. Недаром этот диагноз называют «мартышкой всех болезней»: вполне себе простой диагноз преспокойно может стать сложным у отдельно взятого индивида.

Можно на сложный диагноз посмотреть и с другой стороны. Ковид. Это новое заболевание, и этот не до конца изученный диагноз приходится называть сложным просто потому, что он новый. Редко встречающиеся (один случай на миллион), орфанные заболевания — это тоже сложный диагноз, поскольку из-за редкости они тоже малоизучены. Дополнительная сложность связана с тем, что врач тоже, соответственно, редко сталкивается с ними.

Также к сложным мы относим заболевания, которые характерны для определенной территории (эндемичные): они крайне редко или даже никогда не встречаются в других местах, ведь определенные возбудители обитают только там.

Иногда поставить диагноз можно даже по песням. Что нашли врачи у лирических героев Шуфутинского, Полины Гагариной, Скриптонита и многих других, — в нашей галерее:

— Какие диагностические инструменты и методики появились в последние годы?

— Сложно сказать, появляются ли новые инструменты. Скорее, происходит совершенствование уже имеющихся. Это новые режимы для КТ и МРТ, это повышение их качества и разрешения, что минимизирует риски не увидеть что-то, позволяя увидеть все четко и поставить диагноз без сомнений.

Кроме того, методы, которые ранее считались дорогостоящими, становятся доступнее и все чаще применяются для диагностики различных заболеваний.

— Какие диагнозы за последнее время фактически перестали быть сложными и почему?

— Я бы так категорично не говорил, что какие-то диагнозы перестали быть сложными (возвращаемся к первому пункту). Скорее, становятся более четкими методология и алгоритмы дифференциальной диагностики: допустим, мы предполагаем несколько диагнозов и с помощью ступенчатых исследований либо подтверждаем свои клинические гипотезы, либо отвергаем их, переходя от простых диагнозов к более редким и сложным.

— Какой путь ждет человека, обратившегося в вашу клинику с жалобой на то или иное ухудшение самочувствия? Как строится «воронка диагностирования» у вас, у ваших коллег?

— Современная медицина перестала замыкаться на одном враче: только команда из врачей разных специальностей, которые работают в одной парадигме, способна оказать лучшую помощь пациенту в беде. Это называется междисциплинарный подход к диагностике и лечению.

Путь пациента, попавшего к нам, начинается у врача общей практики или у профильного специалиста, который анализирует первично имеющуюся медицинскую документацию, отсеивает ненужную информацию, систематизирует важные элементы и далее составляет спектр клинических гипотез о том, что это может быть и что еще надо сделать, чтобы исключить или подтвердить эти гипотезы.

Далее решается вопрос об амбулаторном или госпитальном обследовании. После этого подбирается команда из «заинтересованных» в спектре предполагаемых болезней специалистов, проводится комплексное обследование пациента и подводятся некоторые промежуточные итоги. Такой «ступенчатый» путь отметает различные диагнозы, сужая спектр обследований, так что в конечном итоге диагностический поиск подводится к наиболее вероятному диагнозу, пациенту даются рекомендации по лечению и контролю своего состояния. Далее уже динамически происходит оценка эффективности назначенного лечения.

— Как на работу со сложными диагнозами повлияла пандемия коронавируса? Каких перемен вы ждете от диагностического направления в связи с ковидом?

— Наверное, одним из самых примечательных моментов является то, что ковид как болезнь вышел на первое место и затмил собой вообще все остальные болезни. Теперь кто бы с чем ни приходил к нам, первая мысль одна: «Это ковид». Я лично не жду никаких перемен. Просто надеюсь, что массовая вакцинация от коронавируса будет эффективна, и ковид станет одним из диагнозов, а мы спокойно продолжим работать как работали раньше, просто имея новую нозологию в МКБ-10.

— Какое будущее у телемедицины в России, по вашему мнению?

— Телемедициной я занимаюсь довольно давно, и у меня смешанные чувства. Так что и будущее я вижу не очень определенное. Скорее всего, едва ли она полностью заменит очные консультации: врачи обучены и привыкли не только иметь живой диалог с пациентом, но и проводить комплексный осмотр, тесты, часть из которых невозможно сделать в формате телемедицины. Я не представляю, например, как оценить хирургические проблемы у пациента в животе, не осмотрев его очно.

Более рядовые проблемы типа ОРВИ, отитов, фарингитов и прочего, скорее всего, можно будет решать с помощью телемедицины. Яркий пример — TytoCare, прибор, с помощью которого человек, по сути, может провести самодиагностику и переслать всю информацию врачу на анализ, постановку диагноза и назначение лечения. Естественно, есть еще юридические аспекты, конфиденциальность и защита персональных данных и прочие моменты, которые требуют проработки.

— Насколько остро стоит проблема боязни врачей и боязни диагнозов в современной России? Отличаются ли наши граждане в плане внимания к своему здоровью, доверия к врачам от пациентов в других странах?

— Мне сложно ответить на этот вопрос, так как везде есть свои культурные, национальные, экономические, инфраструктурные, образовательные и прочие особенности, которые так или иначе влияют на отношения врач-пациент. Так что — смотря каких врачей и каких пациентов каких стран мы сравниваем.

К примеру, в нашей стране, как, впрочем, и везде, люди боятся онкологии. Но если на Западе имеется определенный протокол, по которому наиболее гуманно можно преподнести информацию о том, что у пациента выявлено онкозаболевание, то я сомневаюсь, что это на таком же уровне разработано, унифицировано и интегрировано повсеместно в России. А ведь подобные вещи одновременно и повысят комплаенс (приверженность к лечению) между врачом и пациентом, и дадут некоторую уверенность — хоть и зыбкую, но все-таки почву под ногами больного.

И опять же, коронавирусная пандемия показала, насколько люди боятся неизвестности: новая болезнь, без конкретного лечения, которая не только у пациентов, но и у врачей вызывает больше вопросов, чем ответов. Как результат — повсеместные панические настроения, бесконтрольные покупки и применение лекарственных средств, осложнений от них, самодиагностика и самолечение. Вот он, яркий пример боязни диагнозов.