Онкоэпидемиолог — о войнах лоббистов и здоровом образе жизни

Онкоэпидемиолог — о войнах лоббистов и здоровом образе жизни

«Корректных исследований о качестве продуктов практически нет».

Как диета влияет на вероятность заболеть раком, что должно делать государство, чтобы граждане выбирали здоровое питание и в чем проблема современных научных исследований продуктов, в интервью Indicator.Ru рассказал онкоэпидемиолог, исполнительный директор Ассоциации онкологов Северо-Запада, научный сотрудник НИИ онкологии им. Петрова и университета Тампере Антон Барчук.

— Антон, почему так сложно рассказывать о продуктах, употребление которых провоцирует рак?

— Потому что четких научных данных очень мало, а дилетантских размышлений — много.

Серьезные исследователи, которые осознанно и профессионально используют научные методы, не уделяли внимание проблемам питания долгие годы, а диетологи позаботились о том, чтобы тема была хайповой и интересной — отсюда весь дилетантизм.

Все, что связано с питанием, неимоверно сложно изучать. Люди ошибаются, когда спрашиваешь их о вчерашнем ужине. Ученые придумали анкеты, но и это не страхует от заблуждений и забывчивости. Можно, конечно, усложнить анкету, но тогда ее заполнит меньше людей — она же длинная и сложная. И в итоге заполнят в основном те, кто заботится о своем здоровье, а те, кому все равно — даже не посмотрят. Вот вам и неполная картина.

Корреляции, статистические зависимости — это сложно воспринимать неспециалисту. Однако в информации нуждаются все. У людей сложилось представление: съел что-то, и у тебя рак, а не съел — все нормально. Или съел что-то, и у тебя никогда не будет рака.

— Но на деле же все сложнее. Можете объяснить на примере?

— Есть факторы, влияние которых проследить довольно просто: жил человек совсем недалеко от Чернобыля в момент аварии, и его риск заболеть раком резко повышается из-за факта облучения. А с питанием сложно, потому что мы едим разные продукты в разные периоды времени в разных объемах, и мы не можем вспомнить, что мы ели неделю назад. Поэтому и оценивать все это трудно. К тому же рак развивается медленно, и не факт, что он будет связан именно с питанием в определенный момент жизни человека — это всегда совокупность факторов.

Но, главное, менее понятны многие механизмы возникновения рака, связанные с питанием. Для курящего человека даже простое объяснение «прокатит»: от курения повреждается эпителий дыхательных путей, на фоне этого возникает рак. По поводу питания мы так сказать не можем. Только сейчас мы начали изучать биологические и физиологические механизмы появления опухолей, связанных с питанием.

— Тогда, например, как ученые разобрались с тем, что горячий чай влияет на развитие рака пищевода?

— По логике, это не чай, а горячие напитки. Просто все «прицепились» к чаю, а ведь есть еще и глинтвейн, и горячий компот, и суп. Когда мы говорим, что горячий чай вызывает рак, мы как ученые должны определить: это температура влияет на риск или сам чай?

И потом. С чаем относительно просто — люди знают, пьют они в принципе чай или нет. Они могут сказать, сколько в среднем они пьют чашек чая в день — но и то, конечно, могут ошибаться. А теперь попробуйте порассуждать о том же, но на примере запеканки. Вот мы сейчас с вами в кафе заказали запеканку, но я не могу прикинуть, сколько я съел запеканок за год. Помимо запеканки, я съел еще засахаренную вишенку на ней.

У нас всегда комбинация продуктов, и мы не можем отделить их компоненты друг от друга.

— Хорошо, а о каких продуктах мы знаем больше?

— Сейчас более или менее накопились данные о том, что определенные продукты не полезны для здоровья: это сахар, простые углеводы, недавно заклеймили сок, вредны жирные продукты, соль, досталось и яйцам. Но каждый день думать об этом сложно.

— А что тогда точно можно есть? — Овощи, фрукты, злаки, рыбу… Красное мясо уже не стоит.

— Разве нет какого-то безопасного минимума красного мяса, который можно есть, например, в неделю?

— В том-то и дело, что никто не может сказать, сколько можно. Есть эффекты, зависящие от дозы — чем больше, тем хуже, — это работает, например, для алкоголя. И все равно последние исследования показали, что нет безопасной, «разрешенной» дозы алкоголя. Раньше считалось, что можно — бокал вина в день, и все в порядке. Но оказалось, что нет.

— Из-за чего возникают такие ошибки?

— Скорее всего, это было заблуждение из-за неверной интерпретации результатов исследований. Ученые заметили, что у людей, которые не пьют совсем, смертность выше, чем у тех, которые пьют немножко, и приписали это влиянию небольших доз алкоголя. А скорее всего, у тех, кто совсем не пьет, были какие-то другие проблемы — может, из-зa них они, собственно, и не пили. В ту же группу могли входить бывшие алкоголики, которые просто бросили пить.

— И что делать? Все исключить?

— Это личный выбор каждого человека. Нужно понимать, что нормальный человек не может думать только о своем здоровье — если бы человек думал только о нем, то жизнь была бы безрадостна. Весь секрет в том, что нужно подменять какие-то удовольствия другими, более здоровыми, удовольствиями и заводить полезные привычки. Не курить — это привычка, не пить алкоголь, не есть красное мясо — это тоже привычки. Колбасы, пельмени — это тоже красное мясо, только обработанное. И это еще хуже. Просто люди об этом не задумываются. Этим должны заниматься не они, а государство.

— Чем именно? Думать за людей?

— Не совсем. Как бы цинично это ни звучало, на государстве лежит ответственность за здоровье населения в целом. Оно пытается с этой ролью справляться. Это проявляется, например, в ограничениях сладкой газировки, мяса — это же прямое действие для глобального улучшения здоровья населения. И это самый эффективный способ, потому что человек сам не в состоянии контролировать многие свои привычки. В Финляндии сейчас активно обсуждают повышение налогов на мясо. Это и есть настоящая тенденция. А вообще эта тема связана с поколениями. Вот скажите, много людей в вашем окружении курят?

— Если и курят, то немного.

— Вот, а раньше мужчины курили все и везде. Теперь действительно курят все меньше, но все равно многие продолжают, и это плохо. Значит, система контроля полностью так и не заработала — тогда бы никто вообще не курил. Здесь есть большая проблема — государство не в состоянии наладить коммуникацию с молодежью, потому что молодые люди не доверяют ему. Поэтому любые, даже правильные инициативы правительства — борьба с курением, употреблением алкоголя — молодое поколение встречает отрицательно.

Нужно, чтобы выросло поколение, которое отвыкнет от мяса. Но на это потребуются десятилетия, а не годы. А начать объяснять, почему это надо сделать, надо уже сейчас.

— Об этом и будут говорить участники сессии «Питание и рак» на форуме «Белые ночи» в Санкт-Петербурге?

— Они будут говорить о первом этапе — о доказательствах наличия связи между питанием и раком. Потому что, прежде чем вводить налоги, нужно найти доказательства, что фактор питания действительно вызывает рак. Нам нужна причинно-следственная связь, а не корреляционная. Их часто путают, а неспециалисты часто не отличают вообще. Это первый момент. Второе — нужно понимать, что будет, если мы устраним этот фактор. Потому что может быть такое: мы устраним фактор, который вызывает довольно мало заболеваний, вложим в это много сил и ресурсов, а эффективность наших действий будет очень мала.

Кроме того, есть еще понятие атрибутивной фракции риска — какая доля случаев заболевания вызвана какой-то причиной. Фактор может иметь очень сильную связь с заболеванием, но вызывать только 1% заболеваний.

— Например, вирус папилломы человека — ВПЧ — вызывает рак шейки матки. Почти 100% опухолей шейки матки вызваны этим вирусом. При этом ВПЧ провоцирует и другие опухоли — порядка 10% от всех онкологических заболеваний, а то и меньше. Получается, если мы внедрим вакцинацию от вируса папилломы человека (что, в целом, правильно), то мы не решим проблему всех онкологических заболеваний. У тех, кто сделал вакцинацию, но курит, все равно есть довольно высокий риск получить какое-то онкологическое заболевание в будущем — например, рак легких. А вот курение связано с 20−30% онкологических заболеваний.

Если мы устраним курение как явление, то устраним 20% рака.

При этом ожирение имеет довольно слабую связь с онкологическими заболеваниями — оно повышает риск развития рака в 1,5−2 раза, однако доля опухолей, связанных с ожирением и повышенной массой тела, гораздо выше. Это связано с тем, что ожирение больше распространено среди женщин.

Кстати, сейчас все меняется. В России все больше некурящих мужчин и мужчин с ожирением, и, наоборот, больше курящих женщин и меньше женщин с лишним весом. Это четко отражается в трендах распространения рака. Растет доля опухолей, связанных с ожирением, — это рак кишечника, молочной железы, пищевода.

— Насколько хорошо изучены наиболее распространенные раковые заболевания и вызывающие их факторы для разных стран?

— Как распространен рак в России, мы знаем очень хорошо, даже по сравнению с другими болезнями (у нас есть хорошие раковые регистры, про которые почему-то никто не знает). При этом у нас нет такой же хорошей статистики потребления, например, красного мяса. Мы можем только догадываться, сколько случаев онкологических заболеваний вызвано этой причиной.

Сложнее с потреблением сахара. Мы знаем среднее потребление сахара, но не знаем, как оно распределено в популяции — среди людей с ожирением и без него. А знать это нужно, чтобы расставить приоритеты.

Наша цель сейчас — закончить с курением и алкоголем. А дальнейший приоритет — борьба с ожирением и ВПЧ.

— Неужели курение и алкоголь мы уже побороли?

— Сейчас их влияние действительно снижается. До 2000-х годов первое место в структуре заболеваемости занимали рак желудка и рак легких — болезни из прошлого века. Теперь настало время новых болезней, например, колоректального рака. Он всегда был в этом списке, но поменялся местами с раками легкого и желудка.

Новые болезни-рекордсмены связаны с образом жизни и ВПЧ. И это важно, потому что для будущего поколения проблема уже будет связана не с курением и алкоголем, а с новыми факторами. Получается, жители России, которым сейчас больше 20, должны быть готовы к новым угрозам.

— А как именно связаны наука и конкретные действия правительства?

— Это решения из другой сферы — policy making (выработки определенной доктрины, подхода, — прим. Indicator.Ru). Такой работой занимаются другие ученые, которые анализируют, какие меры и каким образом следует внедрять на государственном уровне. Они изучают, как налоги в разных штатах СШA влияют на употребление различных продуктов, эффективно это или нет. Запреты на табак: работают или нет? Это, конечно, тоже наука, но это отдельная история.

— А что вы думаете об эффективности таких шагов?

— Самый эффективный способ — это налогообложение и ограничения на государственном уровне. Это нормальное явление для всего мира. Логика прозрачна: чем дороже стоит пачка сигарет, тем меньше люди курят.

Еще перед государством стоит задача правильно использовать полученный излишек денег: например, компенсировать повышение налогов на мясо субсидированием производства овощей, фруктов и злаковых, хлеба из цельнозерновой муки.

Если государство задумывается об этом, это хорошо. Хорошая идея — менять состав каких-то продуктов. В Финляндии, например, специально озадачились изменением составов маргаринов и масел.

— Теперь они делают менее вредный маргарин?

— Да, по их словам. Финны пристально следят за холестерином в крови своей популяции. Им удалось сильно его снизить. Параллельно с этим снижается количество сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, смертность. В последние годы уровень холестерина у людей опять стал расти: сейчас планируют разбираться, почему.

Нужно понимать, что у молочных продуктов в той же Финляндии всегда есть альтернативы с низким содержанием жира, даже для сыра и масла. Например, жирность обычного масла — 80−100%, а у финского масла бывает 30%. У них очень много обезжиренного молока. И это — тоже забота государства: доступность полезных продуктов и их относительно низкая стоимость. Людей подталкивают к выбору продуктов с меньшим риском для здоровья.

— Как человеку, который далек от научного метода, понять, чему верить и как питаться?

— Все до банального просто — нужно воплотить в жизнь «бабушкины советы», но не все, а некоторые: есть побольше овощей и фруктов, побольше двигаться и поменьше сидеть. Это все. Важнее всего — подвижность.

Когда вокруг тебя никто не катается на велосипеде, а все ездят на машине, то и ты тоже будешь ездить на машине. Люди же копируют друг друга. Необходимо самому следить за активностью, но государство может оказать существенную помощь: делать велосипедные дорожки, ограничивать движение автомобилей.

Можно напрячься, потратиться и готовить себе разнообразную сбалансированную еду. Но если в этом не помогает государство, то это сложно.

— А что делать со всеми исследованиями в области питания? Как понять, чему верить?

— Корректных исследований о качестве продуктов практически нет. Все рассуждения о микропластике в рыбе, экологически «чистых» или «нечистых» огурцах, о вредном или «экологичном» мясе, овощах с поля несут в себе, в лучшем случае, долю преувеличения, а в худшем оборачиваются неадекватными данными.

Провести четкое исследование, где можно было бы разделить рыбу по качеству, практически нельзя. Если мы заглянем в магазин, чтобы оценить качество продуктов, лежащих на полке, потребуются сложные химические методы. И даже если мы применим эти методы, мы не сможем сказать, как различия в качестве продуктов повлияют или не повлияют на организм. Поэтому все рассуждения по поводу питания исключительно «экологическими» продуктами, как правило, не подкреплены реальной наукой.

— Выходит, проблему можно решить только просвещая население? Как развить такую работу?

— Когда в обществе назревает проблема, находятся эксперты и люди, у которых есть деньги. И появляются те, кто хочет получать адекватную информацию. Создаются коллективы уважаемых специалистов, которые собираются и говорят: давайте мы обсудим эту тему, суммируем все данные и доказательства и выдадим по ним наше мнение. Это мнение может быть выражено и на уровне рекомендаций, а не только как приказы нашего Минздрава. Мнение нужно обосновать. Как правило, таким образом выкристаллизовывались определенные группы экспертов — в США, Европе. Постепенно отсеивается псевдонаука, а затем мы приходим к адекватному донесению информации до всех слоев населения. Это эволюция. Должны появляться учителя, ученики и так далее.

А еще, что немаловажно, у нас нет университетской науки.

— Медицинской, вы имеете в виду?

— Эпидемиологической, изучения общественного здоровья. У нас есть врачи, но для принятия решений на уровне популяции нужны эпидемиологи, биостатистики, специалисты в области общественного здравоохранения. А их нет.

— Выходит, нам не хватает данных и не хватает способов объявить всем о выводах последних исследований?

— Да. Но важно не только доносить выводы, но и объяснять механизмы получения этих выводов, рассказывать о методологии, потому что механизмы во многом универсальны. Люди должны понять механизмы. То есть мы должны рассказывать и о методологии исследований.

Надо понимать, что качественные исследования подобного рода занимают десятилетия, а люди участвуют в них поколениями. Сложности отражаются на окончательных выводах. Нормальный эпидемиолог никогда не скажет что-то точно. Он будет говорить: «Скорее всего, фактор Х вызывает это». А людям всегда нужен простой ответ на вопрос. Проблема в том, что простые ответы закончились где-то в 1980-х.

— Потому что открыли все очевидные причины развития болезней — курение, алкоголь. В инфекционных заболеваниях тоже все очевидно: есть инфекционный агент — есть болезнь, нет инфекционного агента — нет болезни. Хоть и не всегда так, но причинно-следственная связь очень сильная. А во многих случаях у нас слабая связь — часть тех, кто подвергся воздействию какого-то фактора, получили заболевание, а часть — не получили. И как это объяснять обычным людям?

А еще очень важен аспект политики. Вернемся к мясу. Здесь же есть и другая сторона — производители мяса. Это очень большая индустрия, и она быстро сожрет любого ученого, если он выйдет против них один, потому что мы живем в мире лобби.

Отличный пример — удобрения на основе глифосата. Это самое популярное удобрение в мире. Мы понимаем, что такое индустрия сельского хозяйства, и сколько глифосата продается и покупается. В определенный момент Международное агентство по изучению рака (МАИР) заявило, что глифосат — это канцероген. И началась война.

Сельскохозяйственное лобби привело к тому, что Европейская комиссия по сельскому хозяйству опубликовала свое заявление, сказав, что глифосат — не канцероген, а Международное агентство по изучению рака ошибается. На что МАИР ответило, что не ошибается — это канцероген.

В итоге сейчас в мире идут глифосатовые войны.

Это вопрос политики — целые страны являются импортерами и экспортерами глифосата. От решения будет зависеть чуть ли не их экономическое развитие. И Россия туда тоже вовлекается. От глифосата не хотят отказываться ни производители, ни сельское хозяйство, потому что это действительно хорошее удобрение.

К чему я веду: не так уж сложно оспорить выводы любых научные исследований, потому что они зачастую очень зыбкие, а доказательства искать очень сложно. Но хоть нам и говорят, что истина — это относительное понятие, всегда нужны ученые, которые будут, с одной стороны, критически относится к своей работе и признавать ошибки, но, с другой стороны, быть достаточно упорными в донесении результатов своих исследований людям.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.