Недобровольная госпитализация в психиатрии

Недобровольная психиатрическая госпитализация — согласно определению Совета Европы, приём и удержание для лечения человека, страдающего от психического расстройства, в больнице либо другом медицинском учреждении, произведённые не по его просьбе[1].
Понятие недобровольной госпитализации и других недобровольных психиатрических мер следует отличать от понятия принудительных мер медицинского характера. Принудительные меры медицинского характера обычно осуществляются по отношению к лицам, совершившим общественно опасные деяния, в случае же недобровольных мер это условие необязательно[2]. Иными словами, принудительные меры применяются к тем лицам, которые были бы осуждены по уголовному делу, не будь они признаны невменяемыми, а недобровольная госпитализация чаще всего осуществляется в отношении лиц, не совершивших противозаконных действий.
Недобровольная психиатрическая госпитализация в России
История
В России до 1993 года отсутствовало какое-либо специальное законодательство, регламентировавшее оказание психиатрической помощи. Существовали разрозненные инструкции и статьи законов в уголовном и административном праве, приказах Министерства здравоохранения СССР. Фактически в Советском Союзе любой психиатрический пациент мог быть госпитализирован по просьбе его родственников, начальника на работе или по указаниям районного психиатра; согласие или несогласие пациента при этом ничего не значило. Продолжительность лечения в психиатрической больнице тоже зависело исключительно от психиатра. Всё это сделало возможным злоупотребление психиатрией в политических целях и, что не менее важно, создало практику игнорирования прав душевнобольных[1]. Так, «Инструкция по неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность», принятая в 1961 году, позволяла недобровольно госпитализировать в психиатрическую больницу без решения суда[3]. Госпитализированный в соответствии с этой инструкцией человек мог пробыть в психиатрическом стационаре сколь угодно долго. В инструкции отсутствовало право госпитализируемого человека на защиту, на пользование услугами адвоката и периодический пересмотр решений о недобровольной госпитализации[4].
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», принятый 2 июля 1992 года, был разработан как реакция на нарушения в области психиатрии в Советском Союзе[1]. В законе чётко прописан судебный порядок решения вопросов о психиатрическом освидетельствовании и госпитализации в психиатрическую больницу без согласия лица или его законного представителя[5].
Современное положение дел
В 29-й статье Закона РФ «О психиатрической помощи…» приведены основания для недобровольной госпитализации лиц с психическими расстройствами:

Согласно Закону «О психиатрической помощи…», начальной стадией недобровольной госпитализации в России должно являться проводимая в добровольном или недобровольном порядке психиатрическое освидетельствование. Решение относительно недобровольного психиатрического освидетельствования принимается психиатром на основе письменного заявления и подтверждается судом. При опасности пациента для себя или других решение относительно психиатрической экспертизы должно быть сделано психиатром немедленно. Однако в действительности данный порядок в России во многих случаях игнорируется. Фактически освидетельствование лица с психическим расстройством часто проводится без суда по звонку родственников или других лиц бригадой скорой психиатрической помощи и непосредственно предшествует госпитализации. В какой-то мере это воссоздаёт ситуацию, существовавшую до принятия закона, и обусловливает риск нарушения прав пациентов[1].
В законодательстве РФ отсутствует специальное юридическое определение психического расстройства. Фактически это означает совпадение медицинского и юридического определения психического расстройства и создаёт ситуацию правовой неопределённости, когда врач и юрист должны сами решать, действительно ли пациент страдает тяжёлым психическим расстройством или для его госпитализации следует руководствоваться какими-то другими нормами[1]. Согласно приказу Минздрава РФ «О скорой психиатрической помощи» от 8 апреля 1998 года, основанием для недобровольной госпитализации могут служить не только психотические, но и аффективные состояния (к примеру, непсихотическая депрессия), а также психопатоподобные расстройства[6].
В приёмном отделении пациента, госпитализированного в психиатрическую больницу, осматривает врач-психиатр, определяет тяжесть психического состояния и уточняет показания к госпитализации[7]. Врач приёмного отделения самостоятельно принимает решение о недобровольной госпитализации и вправе не согласиться с решением врача, проводившего освидетельствование на предшествующем этапе. В этом случае пациент, не давший согласия на госпитализацию, может быть отпущен из приёмного покоя или отделения психиатрического стационара. Если же психиатр приёмного отделения принял решение о недобровольной госпитализации, в дальнейшем пациента освидетельствует комиссия психиатров больницы, направляющая (в случае, если они признали госпитализацию обоснованной) своё заключение в суд, который и выносит окончательное решение[8].
До подачи заявления в суд человек, госпитализированный в психиатрическую больницу, может недобровольно пребывать в стационаре не более двух суток. Получив исковое заявление психиатрического стационара, судья обязан незамедлительно вынести определение о принятии его к производству и о продлении пребывания лица в стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления. Дело подлежит рассмотрению в течение 5 дней после принятия заявления[9].
Недобровольно госпитализированный пациент, согласно Закону «О психиатрической помощи…», в течение первых шести месяцев не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров, которая решает вопрос о продлении или прекращении госпитализации. По истечении шести месяцев, если основания для недобровольного пребывания пациента в стационаре сохраняются, заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления госпитализации направляется в суд, и судья принимает окончательное решение по этому вопросу. В дальнейшем решение о продлении недобровольной госпитализации принимается судьёй ежегодно, а освидетельствования комиссией проводятся не реже одного раза в шесть месяцев[10].
Недобровольная психиатрическая госпитализация в других странах
Азербайджан
Положения закона Азербайджанской Республики «О психиатрической помощи», определяющие основания для недобровольной психиатрической помощи (статья 11), аналогичны российскому законодательству. К ним относятся (при условии, что характер психического расстройства требует обследования и лечения только в психиатрической больнице)[11]:
непосредственная опасность лица, страдающего психическим расстройством, для себя и/или окружающих;
беспомощность вследствие психического расстройства, в результате чего лицо не в состоянии удовлетворять свои основные жизненные потребности;
непредотвратимый ущерб здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Великобритания

По данным неправительственной организации MIND, большинство людей, получающих лечение в психиатрических учреждениях Англии и Уэльса, делают это на добровольной основе и имеют те же права, что и лица, лечащиеся от соматических заболеваний. Меньшинство пациентов психиатрических учреждений помещены туда недобровольно, и их права по сравнению с правами пациентов, получающих лечение добровольно, могут быть ограничены.
Как правило, вопрос о недобровольной госпитализации для обследования или лечения ставит специальный социальный работник или один из близких родственников. Необходимость недобровольной госпитализации (при наличии такого психического расстройства, которое требует помещения в стационар, либо требует лечения, направленного на предотвращение ухудшения состояния, либо обуславливает опасность для самого пациента или окружающих) должны подтвердить два психиатра. При недобровольном направлении на обследование в условиях срочной необходимости один психиатр должен подтвердить, что ожидание мнения второго врача приведёт к нежелательному промедлению.
Согласно законодательству Великобритании, пациент, госпитализированный недобровольно, может обжаловать свою госпитализацию в Трибунале по вопросам психического здоровья[Примечание 1] в течение первых 14 дней госпитализации (правом на обжалование его госпитализации могут воспользоваться и близкие родственники пациента). В отличие от британского законодательства, российское не устанавливает такого права, хотя практикой Европейского суда по правам человека установлено, что отсутствие положения о возможности инициирования пациентом проверки законности и обоснованности недобровольной госпитализации представляет собой нарушение статьи 5 Конвенции о защите прав человека и основных свобод.
Выписка из психиатрического стационара осуществляется по решению одного из следующих лиц:
лечащего врача;
руководителей стационара;
Трибунала по вопросам психического здоровья.
Если пациент не обжаловал недобровольное пребывание в стационаре в течение первых 6 месяцев, его дело будет автоматически пересмотрено Трибуналом по вопросам психического здоровья. Если Трибунал продлил недобровольное пребывание пациента в стационаре, следующая процедура автоматического контроля происходит через три года в случае, если заявитель не обжаловал своё стационирование раньше. Многие юристы выступают за то, чтобы автоматический контроль осуществлялся чаще, так как трёхлетний срок считается излишне большим и не учитывает интересы пациента.
Германия
В настоящее время в Германии недобровольное помещение лиц, не совершивших противоправных действий, в психиатрические клиники возможно лишь в редких случаях[12]: основной критерий недобровольной госпитализации — непосредственная угроза для себя или окружающих[12][13] (в случае, если человек находится на грани самоубийства или может лишить жизни других людей, причём эта угроза должна быть настолько реальной, что единственный способ избежать её — помещение человека в психиатрическую больницу[14]). Недобровольная госпитализация осуществляется на основе нескольких заключений различных врачей о психическом состоянии человека, разрешения местных властей и вердикта суда[12]. В течение 24 часов после недобровольной госпитализации больница должна сообщить в суд о госпитализации пациента, предоставив медицинское заключение; в течение этих же суток (даже если госпитализация происходит в выходные дни) должно состояться заседание суда. По немецким законам человека не могут лишать свободы без решения суда на срок более 24 часов[14].
Чаще всего выездное заседание суда по поводу недобровольной госпитализации проводится в клинике с участием пациента, его адвоката, предоставляемого и оплачиваемого государством, и врача-психиатра. При вынесении судебного решения значимо состояние пациента в момент заседания, а не днём ранее, когда он был госпитализирован. Нередко судьи приходят к выводу, что пациент несомненно болен, однако его кризисное состояние позади, поэтому нет юридических оснований для принудительной госпитализации[14]. 
Если необходимо продление срока недобровольного пребывания пациента в больнице, вся процедура повторяется[12].
Подавляющее большинство пациентов психиатрических стационаров обращаются за помощью добровольно и добровольно проходят курс лечения в больнице; лишь очень немногие из пациентов содержатся в режиме закрытых дверей[12].
Казахстан

Показания к недобровольным психиатрическим мерам (освидетельствованию, госпитализации) чётко обозначены в Законе о психиатрической помощи Республики Казахстан, очень близком к соответствующему закону Российской Федерации: «непосредственная опасность для себя и окружающих», «беспомощность при отсутствии надлежащего ухода», «существенный вред здоровью при оставлении без психиатрической помощи». Как и в российском Законе о психиатрической помощи, оговоренные в Законе о психиатрической помощи Республики Казахстан показания для недобровольных мер должны распространяться только на лиц, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами.
США

Процедура недобровольной госпитализации в США в значительной мере сходна с российской, невзирая на иные традиции и социальные условия. Тем не менее, например, процедуры госпитализации в штате Айова и штате Массачусетс отчасти более либеральны по отношению к пациентам: предварительное разрешение суда требуется в большинстве случаев недобровольной госпитализации, даже если речь идёт о госпитализации опасных больных; выписка пациентов из стационара осуществляется до постановления суда, которое должно только утвердить (или не утвердить) решение администрации больницы по этому поводу. Однако либеральность не исключает вполне реального права штата лечить в недобровольном порядке даже более широкие группы пациентов, чем в России.
Так, согласно кодексу штата Айова, недобровольная госпитализация возможна, если человек из-за душевной болезни лишён достаточной способности к суждению, чтобы сделать ответственное решение в отношении своей госпитализации и лечения, либо по причине душевной болезни, вероятно, может нанести травму себе или окружающим, либо, вероятно, может нанести серьёзную эмоциональную травму членам своей семьи или окружающим, либо не способен удовлетворить свои базовые физические нужды с вероятностью причинения себе физической травмы, или истощения, или смерти.
В соответствии с кодексом штата Айова, заявление для недобровольной госпитализации больного может быть подано любым заинтересованным лицом, которое таким образом становится заявителем; это заявление должно сопровождаться письменным заключением врача или другой информацией, подтверждающей факт душевной болезни. Если суд решает, что заявление для недобровольной госпитализации адекватно, судом устанавливается дата слушания. О слушании уведомляется больной (ответчик), поверенный графства, поверенный и защитник ответчика. Суд постановляет, чтобы ответчик был осмотрен врачом, который обязан представить своё заключение суду.
В ходе слушания дела о госпитализации поверенный графства представляет свидетельства в пользу необходимости применения госпитализации; заявитель и ответчик имеют возможность представлять и подвергать перекрёстному допросу свидетелей; суд может получить показания любого другого заинтересованного лица. Если после завершения слушания суд приходит к заключению, что ответчик страдает от серьёзного душевного расстройства, суд определяет, что ответчику следует пройти обследование для полной психиатрической оценки и лечение в стационарных или амбулаторных условиях.
Если при рассмотрении заявления судья приходит к выводу, что ответчик серьёзно душевно болен и на свободе представляет опасность для себя или окружающих, ответчик подлежит немедленному задержанию. В этом случае закон обязывает шерифа или представителя шерифа задержать лицо, против которого было подано заявление. Суд также обязан рассмотреть наименее ограничительные альтернативы для задержания ответчика, включая опеку родственника, друга или иного подходящего лица, желающего принять ответственность за больного. Чрезвычайная госпитализация без одобрения суда также возможна в случае, если нет немедленного доступа к окружному суду. В этом случае суд проводится после задержания.
В течение пятнадцати дней после госпитализации в штате Айова главное должностное медицинского учреждения должно отправить рапорт в суд (так как госпитализация должна быть одобрена судом до её начала, это заявление в суд — уже второе); рапорт должен содержать одну из следующих альтернатив:
госпитализация более не нужна;
необходимо продление недобровольной госпитализации;
госпитализация и постоянный надзор за пациентом уже не нужны, но пациент нуждается в продолжении лечения в других условиях;
он нуждается в постоянном уходе и надзоре, однако дальнейшее лечение и продолжение госпитализации пациента вряд ли разрешит проблемы, связанные с его здоровьем.
В последних двух из упомянутых случаев представитель больницы должен предложить учреждение, где пациенту могут быть предоставлены дальнейшее лечение и уход.
После получения рапорта суд выносит решение с проведением или без проведения слушаний. Если решение выносится без проведения слушаний, ответчик или доверенное лицо ответчика в течение 7 дней после вынесения постановления суда может потребовать слушания дела, и в этом случае проводятся судебные слушания с привлечением всех заинтересованных лиц и свидетелей. Данная процедура возобновляется каждые 15 дней, пока пациент продолжает недобровольно пребывать в стационаре.
Согласно кодексу штата Айова, если главное должностное лицо медицинского учреждения решает, что пациенту больше не требуется лечение и уход в данном учреждении, оно должно в предварительном порядке освободить ответчика и представить сообщение об этом окружному суду. Получив сообщение, суд освобождает ответчика и прекращает все дальнейшие слушания.
Украина
Согласно Закону Украины «О психиатрической помощи», лицо, страдающее психическим расстройством, может быть недобровольно госпитализировано в психиатрическое учреждение, если его лечение или обследование возможно только в стационарных условиях и у лица выявлено тяжёлое психическое расстройство, вследствие которого оно[15]:
совершает или проявляет реальные намерения совершить действия, представляющие непосредственную опасность для него либо окружающих, или
неспособно самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности на уровне, обеспечивающем его жизнедеятельность.
Таким образом, в Законе Украины «О психиатрической помощи», в отличие от аналогичного российского закона, отсутствует критерий «существенный вред… здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».
Лицо, госпитализированное в недобровольном порядке в психиатрическое учреждение, согласно украинскому закону (как и согласно российскому) обязана осмотреть комиссия врачей-психиатров для решения вопроса о целесообразности или нецелесообразности госпитализации и в случае, если госпитализация признана целесообразной, направить заявление в суд о недобровольной госпитализации, который и выносит окончательное решение[15].
Как и согласно российскому закону, недобровольно госпитализированный пациент в течение первых шести месяцев не реже раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров, решающей вопрос о продлении или прекращении госпитализации. По истечении шести месяцев после госпитализации, если основания для недобровольного пребывания пациента в стационаре сохраняются, заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления госпитализации направляется в суд, который и принимает окончательное решение по этому вопросу. Выписка недобровольно госпитализированного пациента осуществляется по решению комиссии врачей-психиатров или по решению суда об отказе в продлении госпитализации[15].
Критика

Широкое применение недобровольной госпитализации и изоляции пациентов подвергали резкой критике представители антипсихиатрии. Так, в работе «Узилища: Несколько эссе о социальном положении психически больных и других лишённых свободы» американский социолог И. Гофман отмечал, что пребывание в закрытых институциональных психиатрических учреждениях формирует у пациентов поведение и роль «психически больного», вводит в роль послушного пациента и  укрепляет представления о хронизации тяжёлого психического заболевания[16]. С точки зрения психиатра Ф. Базальи, деятельность которого привела к ликвидации системы принудительного содержания душевнобольных в Италии, недобровольное пребывание в психиатрической больнице уничтожает личность пациента и лишает его будущего, превращает его «в безликий предмет», «в воплощение болезни и монотонного ритма больничной жизни»[17]. Состояние больного, помещённого в психиатрическое учреждение, Базалья описывал понятием «институциональный психоз».
Известный американский психиатр, профессор психиатрии и видный деятель антипсихиатрического движения Томас Сас заявлял: «Основной проблемой психиатрии всегда было и поныне остаётся насилие: объявленное угрозой, но лишь предполагаемое насилие „сумасшедшего“, направленное якобы против общества, и действительное насилие, чинимое обществом и психиатром против „сумасшедшего“. Результатом становится лишение пациентов человеческого достоинства, притеснение и преследование тех граждан, которых объявили „душевнобольными“»[18]. По мнению Саса, насилием отмечены многие меры психиатрического вмешательства, но в наибольшей степени насилие выражено в недобровольной госпитализации. «Тот факт, что насилие, совершаемое по отношению к душевнобольным, многократно превосходит насилие с их стороны, не имеет никакого значения. Настоящий душевнобольной, утверждаю я, может быть опасен, так как он может повредить себе или окружающим. Однако мы уже причиняем вред: мы лишаем „душевнобольного“ доброго имени и свободы и подвергаем его пыткам, которые называются „лечением“»[18]. Таким образом, Сасу удаётся заметить и подчеркнуть два существенных момента: насилие по отношению к людям, признаваемым душевнобольными, применяется прежде (во-первых) и в большей мере (во-вторых), чем насилие с их стороны.
Как утверждает Сас, «История психиатрии… представляет собой в основном отчёт о чередовании модных тенденций в теории и практике психиатрического насилия, составленный на самодовольном медицинском жаргоне». Отношения, в которых состоят врач и пациент в психиатрической больнице, определяются Сасом в категориях власти: «…В больнице для душевнобольных пациент и врач связаны отношениями борьбы за власть, при которых врач выступает в роли притеснителя, а пациент — в роли жертвы»[18]. Сас сравнивает недобровольную госпитализацию с рабством и утверждает, что недобровольное пребывание в психиатрической больнице представляет собой не лечение, но «лишение свободы под видом лечения… это скрытая форма социального контроля, которая подрывает равенство перед законом». Он настаивает на необходимости «заменить недобровольную психиатрию (психиатрическое рабство) договорными отношениями между поставщиками помощи и клиентами»[19].
Сас также отмечает, что, в отличие от предполагаемого преступника, предполагаемый душевнобольной лишён процедурных гарантий, предусмотренных Конституцией США: права на личную неприкосновенность, неприкосновенность жилья, тайну переписки и свободу «от несанкционированных обысков и задержаний»; права на «быстрый и открытый суд с участием беспристрастного жюри присяжных», права «быть информированным о природе и причине обвинения, права ознакомиться со свидетельствами, представленными против него, права вызывать в суд свидетелей в свою пользу, получать помощь адвоката для своей защиты», права на защиту от «чрезмерного залога» и «жестокого или необычного наказания», от лишения «жизни, свободы и собственности вне установленного законом порядка». По сути, это приводит к лишению его каких бы то ни было средств самозащиты[18].
Критика недобровольной госпитализации в РФ
По данным правозащитников, юристов и авторов СМИ, при недобровольной госпитализации в РФ нередко происходят нарушения прав пациентов. Характерно поверхностное рассмотрение судами заявлений о недобровольной госпитализации, при отсутствии адвоката, в упрощённом порядке, «конвейерным методом»[4][20][21] (а в тех случаях, когда адвокаты присутствуют, они нередко занимают по делу позицию, противоположную позиции своего подзащитного, что является безусловным нарушением права на защиту[22]). Свидетелей со стороны пациента в суд не вызывают[23], часто не обеспечивается участие в судебном заседании даже самого пациента[24][25][26] или его представителя[25]. Нередко пациента даже не извещают о будущем судебном заседании[26]. Показания сослуживцев, друзей, соседей, которые могут подтвердить адекватное психическое состояние госпитализируемого, не учитываются, равно как и письменные доказательства: документы, свидетельствующие о том, что человек работает, учится, совершает сделки, ведёт общественную деятельность и пр.[27] Зачастую с первого же дня пребывания в стационаре пациенту вводятся тяжело переносимые психотропные препараты, поэтому, если он всё же предстаёт перед судом, усомниться в тяжести его психического состояния бывает сложно[28][29][27]. Субъективной нередко является и оценка степени опасности, выступающей в качестве повода для недобровольной госпитализации[29].
О решении суда пациентов во многих больницах не информируют; судебное решение, как правило, не вручают[30][25]. Кассационные жалобы подаются пациентами крайне редко: находясь в стационаре, пациент обычно не может получить квалифицированную юридическую помощь и подготовить жалобу[30]. Пациентов часто лишают возможности видеться с адвокатом или другими выбранными ими представителями, принимать представителей правозащитных организаций[31].
Помимо случаев, когда недобровольное стационирование осуществляется через суд, нередки случаи косвенного принуждения, различных способов давления врачом на пациента, чтобы избежать судебной процедуры при госпитализации[32], и случаи согласия вследствие неинформированности[33]. В частности, пациенты подвергаются давлению и запугиванию в приёмном отделении; приводится аргумент, что при санкции суда лечение будет продолжаться не менее полугода; в результате пациент вопреки собственному желанию ставит на специальном бланке или в истории болезни подпись о согласии[34]. Нередки также случаи фальсификации согласия на госпитализацию и лечение[31].
Некоторые запреты в психиатрических больницах распространяются на всех пациентов, в том числе и оказавшихся в больнице по своей воле: в частности, удерживание добровольно лечившихся пациентов в стационаре на излишне долгий срок вопреки их просьбам о выписке[30]; отказ в переводе в другой психиатрический стационар, невзирая на просьбы пациента и согласие представителей «принимающей» клиники[35]; запрет свободного выхода за пределы отделения[36]; невозможность выйти на прогулку без сопровождения персонала, невозможность пользования телефоном (в том числе и собственным мобильным), запрет на встречи с друзьями, невозможность отказа от лечения и т. д.[37] По данным мониторинга психиатрических больниц за 2003 год, в некоторых стационарах все только что госпитализированные пациенты (вне зависимости от тяжести их состояния) помещались, по крайней мере на короткий срок, в наблюдательные палаты[34].
В практике юриста Независимой психиатрической ассоциации России Ю. Аргуновой были случаи госпитализации людей, вообще не страдавших психическими расстройствами. Аргунова отмечает, что родственники порой провоцируют конфликт, после которого прибывшая по их вызову бригада медиков видит человека в возбуждённом состоянии, чего оказывается достаточно для госпитализации в стационар. Адвокат Д. Бартенев указывает, что знает множество случаев, когда врачи принимали «недостаточно обоснованное» решение о госпитализации человека по просьбе родственников, которым «не нравится жить с психически больным». Такие действия незаконны, но в них нет состава уголовного преступления[26]. Юрист А. Л. Бурков отмечает, что порой решения о госпитализации принимаются врачом на основании информации, полученной по телефону или в письме, без осмотра лица, не говоря уже о его освидетельствовании врачебной комиссией[38]. По данным общероссийского общественного политического движения «За права человека», причины незаконной госпитализации в РФ чаще всего носят политический (госпитализация правозащитников, а также людей, настойчиво отстаивавших свои социальные и трудовые права в одиночку), криминальный (действия в целях завладеть имуществом пациента) или бытовой (госпитализация по причине семейно-бытовых конфликтов) характер[4].
См. также
Психиатрический учёт
Использование психиатрии в политических целях
Сноски
Источники

Примечание

Категория:Организация психиатрической помощи
Категория:Медицинское право
Категория:Лишение свободы
Категория:Права человека