Болезнь Шагаса

Основные факты

По имеющимся оценкам, от 6 до 7 миллионов человек в мире, преимущественно в странах Латинской Америки, инфицированы Trypanosoma cruzi – паразитом, вызывающим болезнь Шагаса.
Болезнь Шагаса передается триатомовыми клопами (трансмиссивный путь передачи), а также перорально (через пищу), во время беременности или родов (врожденная инвазия), через кровь или продукты крови, при трансплантации органов и в результате лабораторных несчастных случаев.
Болезнь Шагаса поддается излечению в случае раннего начала антипаразитарной терапии в острой фазе болезни. В хронической стадии инфекции лечение и последующее наблюдение могут предотвратить или сдержать прогрессирование заболевания и дальнейшую передачу инфекции, например во время беременности и родов.
Примерно у трети лиц с хронической инфекцией развиваются нарушения сердечной деятельности, а 1 из 10 пациентов наблюдаются желудочно-кишечные, неврологические или комбинированные расстройства, которые могут требовать специфического лечения.
К основным стратегиям профилактики болезни Шагаса относятся: борьба с переносчиками (в Латинской Америке); скрининг крови перед переливанием или трансплантацией; тестирование и лечение девочек, женщин репродуктивного возраста, новорожденных, а также братьев и сестер инфицированных матерей; а также распространение информации и санитарное просвещение населения и медицинских работников.

Общая информация

Болезнь Шагаса – это паразитарная инфекция, возбудителем которой являются простейшие Trypanosoma cruzi. При этом, данное заболевание является следствием наличия комплексных проблем в сфере здравоохранения, что характерно для забытых тропических болезней и социально обусловленных заболеваний. Пропущенная или поздняя диагностика, отсутствие лечения или неполное лечение без последующего наблюдения могут превратить эту инфекцию в жизнеугрожающее патологическое состояние.

По оценкам в мире T. cruzi инфицировано 6–7 млн человек, и каждый год от инфекции умирает порядка 10 000 человек. Распространенность болезни Шагаса во всем мире растет, однако главные очаги инфекции находятся в эндемичных районах 21 континентальной страны Латинской Америки (1), где основным фактором распространения инфекции являются переносчики. В настоящее время риску инфицирования подвержены приблизительно 75 млн человек.

Болезнь Шагаса названа в честь Карлуша Рибейру Жустиниану Шагаса, бразильского врача и ученого, впервые диагностировавшего это заболевание 14 апреля 1909 г. Сегодня 14 апреля отмечается Всемирный день борьбы с болезнью Шагаса.

Ареал распространения

В прошлом ареал распространения болезни Шагаса ограничивался исключительно сельскими районами континентальной части Региона стран Америки. Однако ввиду роста мобильности населения большинство инфицированных людей сегодня проживают в городских районах, и случаи заболевания отмечаются в 44 странах (включая Канаду, Соединенные Штаты Америки и многие европейские страны и некоторые страны Западной части Тихого океана, Африки и Восточного Средиземноморья).

Пути передачи инфекции

В Латинской Америке паразиты T. cruzi передаются, главным образом, через инфицированные продукты жизнедеятельности кровососущих триатомовых клопов. Как правило, эти насекомые живут в трещинах стен или крыш домов и бытовых построек, таких как курятники, загоны для скота и складские помещения, в сельских или пригородных районах. Днем насекомые прячутся, активны ночью и питаются кровью животных и человека. Как правило, для укусов клопы выбирают открытые участки кожи, например лицо, и испражняются рядом с местом укуса. Паразиты проникают в организм человека с испражнениями клопов в результате инстинктивного расчесывания места укуса или через другие повреждения кожного покрова, глаза или рот. T. cruzi также способен инфицировать животных; одним из наиболее значительных диких резервуаров инфекции считается обыкновенный опоссум.

Заражение T. cruzi также может происходить:

при употреблении пищевых продуктов или напитков, загрязненных зараженными T. cruzi испражнениями триатомовых клопов или сумчатых млекопитающих; как правило, этот путь заражения вызывает вспышки болезни;
при беременности или во время родов;
при переливании крови или препаратов крови;
при трансплантации некоторых органов (например, сердца или почек);
в результате лабораторных инцидентов.

Клинические признаки и симптомы

У болезни Шагаса две стадии. Первая острая фаза длится около двух месяцев после заражения. Несмотря на то, что в кровеносной системе может циркулировать большое число паразитов, в большинстве случаев симптомы отсутствуют или носят стертый и неспецифичный характер (повышение температуры тела, головная боль, увеличение лимфатических узлов, бледность, мышечная боль, одышка, отеки и боли в области живота или груди). У людей, укушенных триатомовыми клопами, характерные первые видимые признаки болезни, такие как поражения кожи или багровый отек одного века, проявляются гораздо реже.

В хронической стадии болезни паразиты концентрируются, главным образом, в тканях сердца или мускулатуре пищеварительного тракта. В течение 10-30 лет с момента инфекции до трети больных страдают нарушениями сердечной деятельности и порядка 1 из 10 – желудочно-кишечными (как правило, гипертрофия пищевода или толстой кишки), неврологическими или комбинированными расстройствами. В последующие годы инфекция может приводить к внезапной смерти вследствие разрушения иннервации и мускулатуры сердца, сопутствующей аритмии или прогрессирующей сердечной недостаточности.

Лечение

Для лечения болезни Шагаса назначаются бензнидазол и нифуртимокс. Оба препарата эффективны против паразита и позволяют полностью излечить заболевание в случае раннего начала лечения в дебюте острой стадии болезни, в том числе при врожденной инфекции. Однако чем продолжительнее инфекция, тем ниже их эффективность; кроме того, у людей пожилого возраста чаще развиваются неблагоприятные лекарственные реакции. Лечение назначается также пациентам с обострениями инфекции (например, в случае иммуносупрессии) и пациентам в начале хронической стадии болезни, в том числе женщинам и девушкам репродуктивного возраста (до или после беременности) для профилактики врожденной передачи заболевания.

Инфицированным взрослым, особенно с бессимптомным течением болезни, лечение назначать необходимо, поскольку антипаразитарные препараты также могут предотвратить или сдержать прогрессирование заболевания. В остальных случаях необходимо применять взвешенный подход, учитывая как потенциальные преимущества медикаментозного лечения для предотвращения или задержки развития болезни Шагаса, так и продолжительность курса лечения (до 2 месяцев) и риск побочных реакций (которые развиваются почти у 40% взрослых пациентов). Бензнидазол и нифуртимокс противопоказаны при беременности и лицам с почечной или печеночной недостаточностью. Нифуртимокс также противопоказан людям с неврологическими или психиатрическими расстройствами в анамнезе. Кроме того, пациентам показано специфическое пожизненное лечение и наблюдение в связи с нарушениями сердечной деятельности и желудочно-кишечными или неврологическими расстройствами.

Контроль и профилактика

Ввиду наличия большого резервуара паразитов T. cruzi в популяциях диких животных в странах Америки полностью ликвидировать это заболевание невозможно. Таким образом, контроль паразита сводится к элиминации его передачи человеку и обеспечению быстрого доступа инфицированных к лечению и пожизненному медицинскому наблюдению.

Вакцины против болезни Шагаса не существует. T. cruzi может инфицировать множество видов триатомовых клопов, большинство из которых являются эндемиками стран Америки. В Латинской Америке наиболее эффективным методом профилактики болезни является борьба с переносчиками. Для предотвращения инфицирования при переливании крови, пересадки органов, беременности или родах, а также для более эффективной диагностики и оказания помощи затронутым группам населения во всем мире должен проводиться скрининг донорской крови.

В зависимости от географического района ВОЗ рекомендует следующие подходы к профилактике и контролю инфекции:

проведение адаптированных к различным условиям и целевым аудиториям информационных, просветительских и коммуникационных мероприятий и подготовка соответствующих материалов на основе концепции «Единое здоровье»;
распыление инсектицидов остаточного действия в жилых помещениях и на придомовой территории;
модернизация жилищ и улучшение санитарно-гигиенических условий для предупреждения заражения жилых помещений паразитами;
использование индивидуальных средств профилактики, например надкроватных сеток, и соблюдение правил гигиены при приготовлении, транспортировке, хранении и потреблении пищи;
скрининг доноров крови;
тестирование доноров и реципиентов органов, тканей и клеток;
ранний доступ к диагностике, лечению и последующему наблюдению;
скрининг новорожденных и более старших детей, родившихся у инфицированных матерей.

Согласно расчетам, расходы на оказание медицинской помощи пациентам с сердечной, желудочно-кишечной, неврологической или комбинированной формой заболевания более чем на 80% превышают стоимость мероприятий по обработке инсектицидами остаточного действия для борьбы с переносчиками и профилактики инфицирования.

Медицинские работники первичного звена (первичная медико-санитарная помощь) играют ключевую роль в повышении эффективности диагностики, лечения, последующего наблюдения, а также оповещения о случаях заболевания.

Важное значение для повышения показателей раннего выявления болезни имеют оценка доступных методов диагностики (включая быстрые серологические или хемилюминесцентные тесты, молекулярно-биологические тесты) и наиболее экономически эффективных алгоритмов является основополагающим фактором для повышения раннего выявления случаев заболевания.

Для поиска новых подходов к профилактике и контролю болезни Шагаса необходимо стимулировать научные исследования в области биомедицины, социальной психологии и экологии, направленные на изучение детерминант и факторов риска болезни Шагаса.

Наконец, для мониторинга количества острых и хронических случаев болезни и активных путей передачи инфекции требуется наличие национальных информационных систем, однако подобные системы существуют только в 6 из 44 стран, где на сегодняшний день известно о случаях болезни Шагаса.

Деятельность ВОЗ

C 1990-х гг. ряд успешных межправительственных инициатив в странах Америки позволил добиться существенного сокращения распространения заболевания и расширения доступа к диагностике и антипаразитарному лечению болезни Шагаса. По мере введения систематического скрининга во всех банках крови в странах континентальной Латинской Америки и со временем в других странах и на других континентах резко сократился риск передачи T. cruzi при переливании крови.

В 2005 г. ВОЗ официально внесла болезнь Шагаса в список «забытых» тропических болезней. Это способствовало более широкому признанию заболевания в качестве глобальной проблемы в области здравоохранения и сыграло решающую роль в укреплении профилактики, ранней диагностики и лечения, оказания комплексной медицинской помощи, психосоциального наблюдения, а также в распространении информации, санитарном просвещении и коммуникации. Это также способствовало борьбе с ложной информацией, повышению социального запроса на решение данной проблемы и укреплению политической приверженности делу снижения бремени этой болезни. В мае 2019 г. на 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения был учрежден Всемирный день борьбы с болезнью Шагаса, который проводится ежегодно 14 апреля.

Болезнь Шагаса включена в список заболеваний, подлежащих элиминации как проблема общественного здравоохранения, фигурирующий в Дорожной карте по борьбе с ЗТБ на 2021–2030 гг., где в отношении этого заболевания сформулировано пять целевых задач:

Верификация ликвидации передачи болезни переносчиками в жилых помещениях.
Верификация ликвидации гемотрансфузионной передачи болезни.
Верификация ликвидации передачи болезни при пересадке органов.
Верификация ликвидации врожденной передачи болезни.
Повышение уровня охвата антипаразитарным лечением целевых категорий населения до 75%.

Для достижения цели по элиминации передачи болезни Шагаса человеку и обеспечения оказания медицинской помощи инфицированным во всем мире ВОЗ намерена расширять сотрудничество на глобальном уровне и усиливать региональный и национальный потенциал в области борьбы с заболеванием.

Примечания

Аргентина, Белиз, Боливия (Многонациональное Государство), Бразилия, Чили, Колумбия, Коста-Рика, Эквадор, Сальвадор, Французская Гвиана, Гватемала, Гайана, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Суринам, Уругвай и Венесуэла (Боливарианская Республика).