全球卫生外交：在21世纪开展卫生谈判

Президент Кушпэн, ваши превосходительства, уважаемые гости, коллеги в области общественного здравоохранения, дамы и господа,

Мы собрались во время кризиса. Мы переживаем топливный кризис, продовольственный кризис, тяжелый финансовый кризис и кризис климата, который начал изменяться угрожающим образом. Все эти кризисы имеют глобальные причины и глобальные последствия. Все они вызывают серьезные — и глубоко несправедливые — последствия для здоровья.

Позвольте мне с самого начала внести ясность. Сектор здравоохранения не имел отношения к проведению политики, ответственной за эти кризисы. Но основной удар пришелся на здоровье.

В отношении изменения климата все эксперты утверждают: развивающиеся страны пострадают в первую очередь и самым тяжелым образом. Потепление планеты будет происходить постепенно, но последствия все более частых экстремальных метеорологических явлений будут внезапными и остро ощутимыми.

Мы уже можем оценить, во что обходятся здравоохранению наводнения, тропические ураганы, засуха, нехватка воды, периоды сильной жары и загрязнение воздуха в городах. Мы уже можем оценить стоимость гуманитарной помощи, к оказанию которой призывается международное сообщество.

По самой своей природе изменение климата является глобальным явлением. Такие призывы к международной помощи станут более частыми и более настойчивыми, в то время как все страны находятся в напряженном состоянии в связи с изменением климата и расходами на адаптацию.

По последним прогнозам, уже в 2020 году в Африке сложится тяжелое положение. Это произойдет всего лишь через 12 лет. Ожидается, что к этому времени возросшую нехватку воды будут испытывать от 75 миллионов до 250 миллионов африканцев. По прогнозам, через 12 лет урожайность в некоторых африканских странах упадет на 50%. Представьте себе последствия этого для продовольственной безопасности и недостаточности питания.

Во многих африканских странах основной экономической деятельностью остается сельское хозяйство, а основным источником экспортной торговли являются сельскохозяйственные продукты. Обширные сельские популяции кое-как сводят концы с концами благодаря натуральному хозяйству. Излишков нет. Потенциальных возможностей для преодоления трудностей нет.

Представьте себе, что означает нынешний кризис в области быстро растущих цен на продукты питания для развивающихся стран, где средняя семья расходует на продукты питания 80% своего чистого дохода. Опять же, излишков нет, потенциала для амортизации ударов нет. Чем больше денег расходуется на продукты питания, тем меньше денег остается на здравоохранение.

Есть и другие последствия. Выбор продуктов питания крайне чувствителен к росту цен. Прежде всего, из рациона питания будут изъяты здоровые продукты, такие как фрукты и овощи и высококачественные источники протеина, потому что они почти всегда самые дорогие. В результате, самым дешевым способом насыщения голодного желудка становятся переработанные пищевые продукты, насыщенные жирами и сахарами и с низким содержанием основных питательных веществ.

Видели ли вы когда-нибудь репортаж о недостаточности питания и замечали ли, что за детьми грудного возраста и других возрастных групп с их безучастными глазами и вздутыми животами ухаживают взрослые, страдающие от избыточного веса? Вот ответ на вопрос. Дешевые продукты питания приводят к ожирению взрослых и лишают детей абсолютно необходимых для них питательных веществ. Дети, не получающие протеинов и других питательных веществ в течение периода раннего развития, страдают от этого всю оставшуюся жизнь.

Если политикой в области международного производства, торговли и распределения пищевых продуктов управляет алчность, а не потребности людей в области питания, мы не должны удивляться тому, что такая система порождает кризис быстро растущих цен на продовольствие и кризис обусловленных питанием хронических болезней.

Мы знаем, что если стоимость продуктов питания, имеющих основополагающее значение для жизни, становится недосягаемой для неимущих людей, что-то в нашем мире в корне неправильно.

Никто не может предсказать, как будет развиваться финансовый кризис. Иссякнет ли финансирование в целях развития здравоохранения? Будет ли остановлен сделанный ценой больших усилий прогресс в области развития здравоохранения, как это уже произошло в некоторых частях мира после возникновения и распространения ВИЧ/СПИДа?

Дамы и господа,

На прошлой неделе ВОЗ выпустила Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 год. В докладе критически оцениваются способы организации, финансирования и предоставления медико-санитарной помощи в богатых и бедных странах мира. В нем сообщается о ряде неудач и недостатков, которые привели к опасной неуравновешенности в состоянии здоровья разных групп населения как внутри стран, так и между странами.

В докладе выявлена поразительная несправедливость в области результатов в отношении здоровья, доступа к медицинской помощи и тех средств, которые люди вынуждены платить за нее. Разница в ожидаемой продолжительности жизни между самыми богатыми и самыми бедными странами в настоящее время превышает 40 лет.

По оценкам, из 136 миллионов женщин, которые будут рожать детей в этом году, около 58 миллионов не получат какой-либо медицинской помощи ни во время родов, ни в послеродовой период, что поставит под угрозу их жизнь и жизнь их детей. Во всем мире ежегодные расходы правительств на здравоохранение варьируются от всего лишь 20 долларов США до более 6000 долларов США на человека.

5,6 миллиарда человек из стран с низким и средним уровнем дохода более половины всех расходов на здравоохранение оплачивают из своих собственных средств. Эта ситуация крайне неэффективна для здравоохранения. Когда люди вынуждены платить за медицинскую помощь, они склонны ждать до тех пор, пока их болезнь не вступит в такую стадию, на которой лечение осложняется, если оно еще остается возможным, а его стоимость значительно возрастает.

В настоящее время из-за личных расходов на здравоохранение в связи с растущей стоимостью медицинской помощи и дезорганизацией систем финансовой защиты более 100 миллионов человек в год оказываются за чертой бедности.

Это очень горькая ирония. В то время как международное сообщество оказывает поддержку здоровью в качестве одного из основных двигателей экономического прогресса и пути сокращения масштабов нищеты, сами цены на медицинскую помощь являются причиной нищеты многих миллионов людей.

Подобно переживаемым нами глобальным кризисам эта действительность бросает вызов устойчивому прогрессу и обнадеживающим тенденциям с начала этого века. Эти тенденции и реалии свидетельствуют о двух сторонах глобализации — светлой и очень темной.

Дамы и господа,

Почему правительства 189 стран подписали Декларацию тысячелетия в качестве общей ответственности? Почему в центре внимания этих обязательств лежит сокращение масштабов нищеты наряду с ее причинами и последствиями, связанными со здоровьем? Почему так много партнеров присоединилось к этим усилиям?

Это светлая сторона глобализации: чувство солидарности и общая ответственность за здоровье.

А корпоративная социальная ответственность, новая филантропия, новая тенденция подходить к здоровью как к внешнеполитической проблеме? А 3 миллиарда долларов США, выделенные богатыми странами на борьбу против малярии — болезни, которую они никогда не видели в пределах их собственных границ?

А инновационные новые механизмы финансирования, такие как Глобальный фонд, Альянс ГАВИ, Фонд Билла и Мелинды Гейтс или ЮНИТЭЙД, использующий сбор с авиабилетов на покупку лекарств для неимущих людей?

Это светлая сторона глобализации: преднамеренные усилия по перераспределению глобального богатства для удовлетворения медико-санитарных потребностей неимущих людей.

Но выживут ли эти движущие силы и эти обязательства в условиях нынешнего финансового кризиса? Это темная сторона. А есть и другие теневые зоны.

Под влиянием глобализации в общей картине общественного здравоохранения произошли глубокие и почти всеобщие изменения. Во всем мире проблемы здравоохранения формируются одними и теми же могущественными силами.

Границы общественного здравоохранения стали расплывчатыми, проникнув в другие сектора, оказывающие воздействие на возможности для здоровья и результаты в отношении здоровья. Возросла значимость экономических, социальных, экологических и политических детерминант здоровья.

Границы суверенных государств размыты. Новые болезни, такие как ТОРС и птичий грипп, возникают со скоростью, беспрецедентной в истории. Ни одна страна, действующая в одиночку, не может защитить себя от мельчайшего микроорганизма, который нападает исподтишка, ускользает от обнаружения, убивает гражданских жителей и подрывает экономику.

Сфера распределения обязанностей также размыта. Сектор здравоохранения регулирует вопросы, относящиеся к качеству и безопасности пищевых продуктов и лекарственных средств, но кто отвечает за вопросы регулирования маркетинга — по спутниковому телевидению или в сети Интернет — нездорового образа жизни, в том числе нездоровых продуктов питания и фармацевтических средств, а также табачных изделий?

Глобальный характер проявляют такие тенденции, как быстрая и незапланированная урбанизация, широкое распространение нездорового образа жизни, старение населения. Основное бремя хронических болезней, которые в течение длительного времени считались уделом богатых обществ, теперь ложится на плечи стран с низкими и средними уровнями доходов.

Хронические болезни, такие как болезни сердца, рак, диабет и психические расстройства, вызывают беспокойство в связи с тем бременем, которое ложится на системы и бюджеты здравоохранения в результате оказания долгосрочной медицинской помощи. Вызывает беспокойство также то, что вследствие высоких расходов на медицинскую помощь семьи могут оказаться ниже черты бедности, а также вопрос о том, как проводить профилактические меры в условиях, когда большинство факторов риска находятся вне сферы прямого контроля сектора здравоохранения.

Различия между богатыми и бедными странами стали менее выраженными. Возросло число развивающихся стран, где имеются богатые районы, на которые приходится львиная доля расходов на здравоохранение. С другой стороны в большем числе богатых стран наблюдается рост городских и пригородных трущоб, которые поглощают большие ресурсы здравоохранения и ложатся тяжелым бременем на системы социального обеспечения.

С точки зрения справедливого доступа к медицинской помощи здесь продолжает действовать впервые описанный в 1971 г. "обратный закон здравоохранения", суть которого сводится к тому, что обеспеченные слои населения, здоровье которых, как правило, бывает лучше, имеют наилучший доступ к наилучшей медицинской помощи, в то время как малоимущим приходится самим заботиться о своем здоровье.

Различия в доступности медицинской помощи и в уровне здоровья людей обычно являются наибольшими там, где здоровье рассматривается как товар, а организация медицинской помощи основывается на принципах извлечения прибыли. Результаты такого подхода легко предсказуемы: проведение ненужных тестов и процедур, более частые и длительные госпитализации, более высокая общая стоимость медицинской помощи и исключение людей, не способных оплачивать медицинские услуги.

Имеется еще одна серьезная проблема, а именно: почти полное пренебрежение профилактическими мерами, что наблюдается в период, когда, согласно оценкам ВОЗ, с помощью существующих мер можно предотвратить около 70% глобального бремени болезней.

Что-то здесь явно не в порядке.

Дамы и господа,

В августе этого года Комиссия ВОЗ по социальным детерминантам здоровья опубликовала свой заключительный доклад. Основное беспокойство этой комиссии вызывают огромные различия в состоянии здоровья людей, а главной целью является обеспечение большей справедливости в отношении здоровья.

Этот доклад призывает правительства принять меры к тому, чтобы в рамках всех государственных секторов в качестве четко определенной политической цели было поставлено обеспечение справедливости в отношении здоровья. В конечном итоге, именно политические решения определяют то, как функционирует экономика, как организовано общество и какую социальную защиту имеют уязвимые и малоимущие группы населения.

Различия в состоянии здоровья людей — это не следствие неизбежной судьбы, а свидетельство неэффективности проводимой политики.

Этот доклад содержит особенно необычное заявление, которое в августе вызвало определенное недоумение и скептицизм. Позвольте мне его процитировать: "Выполнение рекомендаций Комиссии зависит от изменений характера функционирования глобальной экономики".

С каких пор сектор здравоохранения получил возможность влиять на глобальную экономику? Напротив, в силу сложившейся традиции этот сектор целиком зависит от милости глобальной экономики, и его бюджет урезается, как только возникают финансовые трудности.

Вскоре после того, как комиссия опубликовала свой доклад, в журнале Economist появился обзор, в котором очень позитивно говорилось об аргументах и рекомендациях, приведенных в этом докладе. Однако, по мнению этого журнала, в тех случаях, когда в докладе резко критиковались глобальные несоответствия в распределении власти и финансовых средств, это можно было сравнить с "воем на луну".

Однако позвольте мне спросить вас, как это заявление звучит сейчас, когда глобальная финансовая система находится на грани краха? Разве сектор здравоохранения и многочисленные другие секторы не имеют права потребовать внести ряд изменений в функционирование глобальной экономики?

Как я отметила, глобализации присущи как положительные, так и отрицательные моменты. Она приносит пользу. Она может повысить уровень благосостояния. И она также стимулирует рост чувства солидарности и совместной ответственности за здоровье людей.

Но имеется одна проблема: процесс глобализации не управляется какими-либо правилами, гарантирующими справедливое или сбалансированное распределение преимуществ. Как было отмечено комиссией, экономическую выгоду от глобализации, как правило, получают те страны и группы населения, которые и так уже имеют высокий уровень благосостояния, в результате чего другие страны и группы населения отстают все больше и больше.

Дамы и господа,

Я считаю, что как никогда ранее, в вопросах охраны здоровья в мире наблюдается дисбаланс. Это недопустимо, так как здоровье является основой экономической производительности и благосостояния. Обеспечение должного баланса в области охраны здоровья населения способствует росту социальной сплоченности и стабильности. Преуспевающее и стабильное население — это важное достояние каждой страны.

Мир, в котором наблюдается значительный дисбаланс в вопросах здоровья, не может быть ни стабильным, ни безопасным. Наш мир не станет справедливым в отношении здоровья всех людей сам по себе. Экономический прогресс в рамках страны не приводит к автоматическому обеспечению защиты бедных слоев населения или к гарантии всеобщей доступности медицинской помощи.

Системы здравоохранения не будут автоматически тяготеть к обеспечению большей справедливости или эффективности. В международной торговле и при заключении экономических соглашений не будет автоматически учитываться их воздействие на здоровье людей. Процесс глобализации не будет саморегулироваться таким образом, чтобы обеспечивать справедливость в распределении получаемых преимуществ. Во всех этих областях нужны сознательные и продуманные политические решения.

Я полагаю, что из всех секторов именно сектор здравоохранения имеет больше всего оснований требовать соблюдения равенства и социальной справедливости. Позвольте мне это проиллюстрировать только на одном примере. Эпидемия СПИДа особо наглядно показала актуальность вопросов обеспечения справедливости и всеобщего доступа к медицинской помощи. С появлением антиретровирусной терапии способность людей получать соответствующие лекарства и медицинские услуги стала для многих миллионов людей эквивалентом возможности их выживания. СПИД более чем наглядно показал, что справедливость в отношении здоровья — это вопрос жизни или смерти.

Ни один человек не должен быть лишен доступа к спасающим жизнь или укрепляющим здоровье мерам вмешательства по несправедливым причинам, включая экономические или социальные причины. Принцип справедливости в отношении доступа к медицинской помощи играет значительную роль в обеспечении подотчетности процесса глобализации и направлении этого процесса в сторону более справедливого распределения преимуществ, то есть в сторону формирования более сбалансированного и здорового мира.

Дамы и господа,

Имеется ряд вещей, которые должны быть сказаны. Стратегии, лежащие в основе управления международными системами, которые так тесно связывают нас друг с другом, должны быть более дальновидными. При их разработке не следует ограничиваться только соображениями финансовой выгоды, пользы для торговли и роста экономики.

Эти стратегии следует подвергнуть критической оценке. Какое влияние они оказывают на такие показатели, как бедность, страдания и нездоровье населения — иными словами, каково их воздействие на развитие цивилизованного мира? Способствуют ли они повышению справедливости в распределении преимуществ? Делают ли они мир все более и более несбалансированным, особенно в отношении состояния здоровья людей?

30 лет назад Алма-Атинская декларация провозгласила первичную медико-санитарную помощь как путь к обеспечению большей справедливости в отношении здоровья. Доклад о состоянии здравоохранения в мире за этот год призывает вновь развивать принципы первичной медико-санитарной помощи.

В 1978 г. даже передовые умы не могли предвидеть такие предстоящие мировые события, как нефтяной кризис, глобальный спад экономики, а также появление такой глобальной и катастрофической болезни, как ВИЧ/СПИД.

В период экономического спада, который последовал после принятия Алма-Атинской декларации 30 лет назад, в области реформирования национальных бюджетов были сделаны огромные ошибки. Системы здравоохранения во всех странах Африки, расположенных к югу от Сахары, и во многих странах Латинской Америки и Азии все еще не восстановились от последствий этих ошибок.

Если истории свойственно повторяться, можем ли мы хотя бы извлекать уроки из прошлого и не повторять ошибок? Слишком много сейчас поставлено на карту в нашем неспокойном и неустойчивом мире, чтобы мы могли позволить себе вновь совершать одни и те же ошибки.

Спасибо за внимание.