Совещание по вопросам детского здравоохранения

В ходе совещания глава государства заслушал доклады ряда федеральных министров, а также представителей отдельных регионов.

* * *

Д.Медведев: Добрый день!

Сегодня мы планировали остановиться на одном из очень серьёзных вопросов. Это в том числе некоторое логическое продолжение наших встреч, которые были в начале месяца, по детскому отдыху, а сегодня предлагаю поговорить о состоянии здоровья наших детей на примерах или на вопросах организации питания и медицинской помощи в детских садах и школах – тема, которая актуальна абсолютно для любого родителя и которая, конечно, требует особого государственного внимания.

Данные по здоровью детей, в общем, всё время разнятся, и некоторые из них выглядят очень тревожно. В любом случае абсолютно здоровыми, по данным Министерства здравоохранения, в настоящий момент можно назвать только 10 процентов выпускников школ. Более половины детей считаются имеющими ослабленное здоровье, и значительная часть детей в возрасте до 14 лет уже приобретают хронические болезни. Статистика эта, мягко говоря, неутешительная, именно поэтому ещё в прошлогоднем Послании я поручил начать с текущего года углублённую диспансеризацию школьников. Об этом мы сейчас тоже поговорим.

Конечно, было бы абсолютно несправедливо сказать, что для охраны здоровья детей ничего не делается. Реальное количество процедур стало больше. В декабре прошлого года приняты новые федеральные требования к образовательным учреждениям, на основе которых должны быть созданы условия для здоровой и безопасной жизни учеников. При этом сегодня в значительной части российских школ отсутствуют медицинские кабинеты. Либо эти кабинеты имеются, но там стоят только стулья, столы и более ничего: в них не найдёшь ни медицинского оборудования, ни даже элементарных лекарственных препаратов. Порой единственное, что может сделать школьный доктор, – это просто позвонить в скорую помощь и дожидаться приезда других врачей.

По тем данным, которыми я располагаю, приблизительно треть школ вообще не имеет этих самых медицинских кабинетов. Ставки медицинского работника в школе часто или сокращены, или вакантны, то есть пустуют. Не лучше обстоят дела и в детских садах. Специалисты на такую работу идут крайне неохотно, мотивируя это, с одной стороны, очень большим объёмом ответственности, а с другой стороны, конечно, низкой зарплатой и отсутствием возможности карьерного роста, что важно для всех и для медиков в том числе.

Считаю, что пора менять эту ситуацию, и хотел бы сегодня услышать ваши предложения. При этом мы должны придумать или подготовить такие предложения, которые будут эффективными и работоспособными. Не следует идеализировать то, что было. И в советские времена такого рода медицинские кабинеты зачастую были абсолютно формальными. Я помню, как это всё выглядело ещё по школе: медицинская сестра просто сидела, отбывала время, хотя какие‑то пилюли у неё были, это правда. И периодически она всех заставляла идти на какую‑то прививку или ещё что‑то. В общем, если что‑то и делать в этом направлении, это должна быть современная, более подготовленная и более эффективная медицинская помощь.

Ещё одна тема – организация питания детей и подростков. Здоровье любого человека по понятным причинам, ребёнка тем более, напрямую зависит от того, насколько он сбалансированно и регулярно питается. Сегодня в 48 регионах нашей страны приняты, а ещё в 24 подготовлены и региональные, и муниципальные программы совершенствования организации питания в общеобразовательных школах. Это неплохой результат, потому что ещё несколько лет назад у нас ничего этого не было.

Это результат работы по национальному проекту «Школьное питание», национальному проекту «Образование» и соответствующему экспериментальному проекту «Школьное питание». В итоге за четыре года практически во всех регионах, которые участвовали в эксперименте, показатели здоровья школьников улучшились. И это объективный факт, поэтому этот опыт требует уже не только осмысления (потому что экспериментировать хватит) – надо переходить уже к развитию этой системы по всей стране.

Организация и школьного питания, и медицинской помощи не должны быть проблемой одного человека, имею в виду директора школы или заведующего детсадом. В каждой региональной программе развития образования должен быть соответствующий раздел, то есть именно там должны закладываться основы этой программы, оттуда она должна финансироваться, и в значительной мере, конечно, за неё должны отвечать все, кто организует здравоохранение и образование в регионе или муниципалитете. Она должна быть подкреплена достаточным финансированием средств территориального и местного бюджетов, а также использованием механизмов государственно-частного партнёрства.

Кстати сказать, когда мы придумали этот экспериментальный проект «Школьное питание», именно по такому принципу он и шёл: это был именно принцип государственно-частного партнёрства, и многие предприниматели с удовольствием в нём участвовали. Часть этих проектов до сих пор работает и помогает обеспечивать детей нормальной и качественной пищей по самым современным стандартам.

В заключение скажу, что в мире накоплен очень хороший опыт организации медицинской помощи и питания в школах и детских садах. И все эти технологии нами должны быть использованы в первую очередь. От этого зависит будущее наших детей – думаю, это все понимают.

Предлагаю сделать следующим образом: послушать сообщение Министра образования [А.Фурсенко], потом – Министра здравоохранения [Т.Голикова]. У нас приглашены наши коллеги, руководители регионов, они тоже могли бы поделиться своим опытом, потому что, конечно, организация этой работы происходит именно в регионах, а не в министерствах.

А.Фурсенко: Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые коллеги!

Когда мы говорим о сохранении и укреплении здоровья детей, то первое, что мы анализируем, – это основные факторы риска для здоровья школьников. По нашим представлениям, это три главных направления: нерациональная организация самого образовательного процесса, несоответствие инфраструктуры образовательного учреждения условиям здоровьесбережения обучающихся и воспитанников, отсутствие в школе целостной системы формирования культуры здорового, безопасного образа жизни.

В прошлом году приняты новые федеральные требования к образовательным учреждениям, на основе которых должны быть созданы условия для здоровой и безопасной жизни учеников. При этом сегодня в значительной части российских школ отсутствуют медицинские кабинеты.

Дмитрий Анатольевич, Вы уже сказали по поводу того, что вообще системная работа по устранению факторов риска была начата в рамках национального проекта, причём по самым разным направлениям – не только организация нормального питания, но и поддержка инновационных программ лучших школ, комплексные проекты модернизации и образования регионов. В общей сложности на улучшение этих условий было потрачено с 2006 года порядка 80 миллиардов рублей, причём примерно пополам федеральные и региональные деньги.

За счёт этого удалось обновить ряд учебного оборудования, физкультурного оборудования, были вложены определённые деньги в медкабинеты, в питание. В результате сегодня более 50 процентов школьников учатся в так называемых современных условиях, причём практически во всех базовых школах (а их мы оцениваем в 12 тысяч на всю Россию) эти условия созданы.

Д.Медведев: «Учатся в так называемых современных условиях» – звучит как издевательство.

А.Фурсенко: Я прошу прощения. Нет, они учатся в определённых благоприятных условиях. Что это означает? Это означает нормальное питание…

Д.Медведев: Соответствуют современным условиям.

А.Фурсенко: Да, современным требованиям.

Для сравнения можно сказать, что на момент начала национального проекта в таких условиях училось менее 15 процентов детей.

Вы сказали, что разработаны федеральные требования к образовательным учреждениям в части охраны здоровья обучающихся. Соответствующий приказ принят. И следующий этап работы по улучшению условий обучения связан с выполнением плана действий по модернизации общего образования на 2011–2015 годы, который идёт в ходе реализации национальной образовательной инициативы «Наша новая школа».

Это переход на новые образовательные стандарты, внедрение которых позволяет минимизировать названные выше риски, это выполнение новых стандартов и к содержанию учебных программ, и к условиям их реализации. Кроме этого, что важно, во всём этом обучении мы формируем установки, нормы поведения, которые позволяют сохранить и укрепить здоровье обучающихся.

Коротко остановлюсь на тех главных областях, которыми мы занимаемся в школе. Я понимаю, что по вопросам, связанным непосредственно с медицинским обслуживанием, Татьяна Алексеевна [Голикова] расскажет, и расскажет лучше, глубже и подробнее.

Первое направление – это физкультура и спорт. Мы исходили из того, что предмет физической культуры должен быть нацелен на укрепление здоровья, на содействие гармоничному развитию учащихся. И новые учебные программы по физкультуре предусматривают широкую возможность выбора видов спорта для школьников, исходя из их интересов и из состояния их здоровья.

Первый раз в 2010–2011 годах началось введение третьего часа физической культуры в общеобразовательных учреждениях. Мы ведём мониторинг: уже в 14 субъектах Российской Федерации этот третий час физкультуры создан. Более того, в Пензенской и Белгородской областях в ряде школ в режиме эксперимента введён четвёртый час физкультуры. Мы видим, что это действительно улучшает состояние здоровья школьников.

В 48 регионах нашей страны приняты, а ещё в 24 – подготовлены и региональные, и муниципальные программы совершенствования организации питания в общеобразовательных школах. Это неплохой результат, потому что ещё несколько лет назад у нас ничего этого не было.

Невозможно достичь требуемого качества организации учебного предмета по предметной области «физическая культура», причём как во время уроков, так и в неурочной деятельности, без оснащения образовательных учреждений спортзалами, соответствующими современным требованиям СанПиНа. Вы говорили по поводу медицинских кабинетов. К сожалению, на сегодняшний день, хотя ситуация с обеспечением школ спортзалами улучшилась, она ещё всё‑таки не решает ту задачу, которую Вы ставили, чтобы практически каждая школа была обеспечена спортивными залами. Причём хотя ситуация улучшается, даже в тех школах, где есть залы, не все из них соответствуют санитарным требованиям.

К сожалению, только в 26 субъектах Российской Федерации практически все школы обеспечены спортзалом. Есть ряд регионов, в которых удельный вес школ, не имеющих спортзалов, выше, чем в среднем по стране. Например, в Курской области почти 30 процентов школ не имеют спортзалов. Проблема есть в Республике Дагестан, но там это более понятно, хотя тоже, конечно, не здорово.

Главные мероприятия в неурочной физкультурно-спортивной деятельности – это массовые всероссийские спортивные соревнования школьников, президентские состязания, президентские спортивные игры. Я могу сказать, что с 2010 года они начали проводиться. В президентских состязаниях, в которых соревнуются классы, охват учащихся – более семи миллионов человек, это более 60 процентов.

Президентские спортивные игры, в которых участвуют команды школ по разным видам спорта, – охват учащихся тоже более четырёх миллионов. Участвуют не с первого класса ребята, а с пятого, и в принципе почти две трети участвуют в этих мероприятиях.

Второе важнейшее направление, о котором Вы уже сказали, – это школьное питание. В принципе причины неправильного школьного питания – это болезни более чем 30 процентов от общей численности детей. С 2008 года этот проект начался.

Главная задача проекта – отработать все аспекты современной организации школьного питания и распространить позитивный опыт участников эксперимента на все школы страны. И если посмотреть, то мы видим, что хотя эти проекты как бы реализовывались точечно, они реализовывались обычно на базе одного муниципального образования, но затронули не только те регионы, в которых начался этот проект, а практически всю страну.

Коллеги расскажут, наверное, как это было создано у них, но я могу сказать, что в целом ряде регионов в основном подошли комплексно, выстроены региональные модели управления системой школьного питания. Созданы соответствующие центры инновационной кадровой и технологической политики в сфере школьного питания.

В результате, во‑первых, улучшилась ситуация по стране в целом. И, во‑вторых, мы считаем, что в 2012–2013 годах на основе специальных стажировочных площадок, которые уже, в общем, созданы во всех федеральных округах, уровень питания может быть доведён до тех показателей, которые сегодня есть в субъектах – лидерах проекта. Проект питания продолжается, мы расширяем его и на другие части развития инициативы «Наша новая школа».

Организация и школьного питания, и медицинской помощи не должны быть проблемой одного человека, имею в виду директора школы или заведующего детсадом. В каждой региональной программе развития образования должен быть соответствующий раздел, именно там должны закладываться основы этой программы.

Третье направление, которое в большей степени определяется, поддерживается нашими коллегами из Минздравсоцразвития, – это обеспеченность школьников медицинскими услугами. Мы считаем, что главным вопросом здесь является не лечение, а диспансеризация и профилактика, успех которых зависит от создания необходимых условий для медобслуживания в школе.

Какие есть достижения? С одной стороны, к сожалению, количество медкабинетов в школах растёт не сильно: оно практически осталось за последние годы на том же уровне.

Что улучшилось? Улучшилось качество этих кабинетов, соответствие их санитарным нормам. Кроме этого, благодаря тому, что Роспотребнадзор принял новое требование, которое позволяет вписывать медицинские кабинеты в школу старой постройки, использовать помещения в существующих школах, при этом в каком‑то смысле ужесточая требования к качеству этих кабинетов, удалось обеспечить кабинетами в том числе и эти старые школьные здания. И, как я уже сказал, все базовые школы медицинскими кабинетами обеспечены.

При этом позитивная практика семи тысяч школ, участвующих в проекте, который мы ведём совместно с нашими коллегами, – «Школа, содействующая укреплению здоровья», показывает, что хорошая динамика связана не столько с наличием оборудованного медицинского кабинета, сколько с наличием компетентного, заинтересованного в результатах работы медицинского персонала. Мы полностью поддерживаем наших коллег из Минздрава в том, что тут не должно быть единственной схемы.

В каких‑то школах, наверное, должны присутствовать медсестры или фельдшерские пункты, в каких‑то – врачи, а в каких‑то должен быть пункт, в котором представлены по необходимости врачи из ближайшей поликлиники. В каждой ситуации решение должно находиться своё, и требование только одно – чтобы в любой момент ребята могли получить нужную и необходимую медицинскую помощь.

Д.Медведев: Это, на мой взгляд, должно зависеть прежде всего от того, что это за школа. Если школа малокомплектная, там учатся 15 человек, наверное, нет смысла создавать там медицинский кабинет. Но у нас есть школы, в которых по две – две с половиной тысячи человек учатся. Мне кажется, этот основной критерий должен быть.

А.Фурсенко: Я ещё о двух вещах хочу сказать. Во‑первых, всё, что было сказано (это занятия физкультурой, здоровое питание, диспансеризация), в полной мере относится не только к здоровым детям, но и к ребятам с ограниченными возможностями здоровья, и к инвалидам. У нас сегодня расширяется так называемое инклюзивное образование, когда ребята с ограничением по здоровью учатся в обычных школах. Создаются возможности для них, включая и занятия физкультурой, и нормальное питание, и медицинское обслуживание.

И то, что на сегодняшний день в обычных школах (причём как в обычных школах, так и в специальных коррекционных классах обычных школ) учится больше ребят, чем в специализированных коррекционных школах, мы считаем, тоже способствует здоровому образу жизни, кстати говоря, и психологическому, потому что эти ребята должны учиться все вместе в нормальных школах.

В мире накоплен очень хороший опыт организации медицинской помощи и питания в школах и детских садах. Все эти технологии нами должны быть использованы в первую очередь.

В соответствии с новыми стандартами каждое образовательное учреждение разрабатывает и реализует программу индивидуальной коррекционной работы для ребёнка-инвалида, обучающегося в такой школе. Там обеспечиваются специальные условия воспитания обучающихся с особенностями физического и интеллектуального развития, их комплексное психолого-, медико- и педагогическое сопровождение в данном образовательном учреждении. Я не знаю, насколько именно к этой теме относится проблема «Доступная среда», но считаем, что это неразрывно связано.

Это опять же программа, лидером которой является Минздравсоц, но мы тоже участвуем в создании безбарьерной среды для наших школ. Мы считаем, что примерно в 20 процентах обычных образовательных учреждений, не менее, должна быть обеспечена безбарьерная среда, должна быть обеспечена возможность учиться в этих школах для ребят с ограничениями по здоровью.

Ещё один вопрос я хотел бы затронуть, говоря о сохранении и укреплении здоровья детей, – это профилактика, борьба с вредными привычками и асоциальным поведением, имею в виду борьбу с употреблением наркотиков.

Д.Медведев: Мы специально проводили целое заседание президиума.

А.Фурсенко: Я хочу сказать, что во исполнение Вашего поручения уже начаты меры. Мы издали приказ Минобрнауки о психологическом тестировании обучающихся в образовательных учреждениях. В субъекты Российской Федерации направлена рекомендация по реализации этого приказа. И одновременно мы подготовили для внесения в действующее Положение о министерстве в части наделения Минобрнауки соответствующими полномочиями, необходимыми для создания и проведения нормативных актов в сфере проведения тестирования обучающихся в образовательных учреждениях на предмет употребления наркотических средств.

В настоящий момент этот приказ, это изменение находится на согласовании в заинтересованных федеральных органах исполнительной власти. И предлагаемый нами формат воспитательной работы на этом направлении фактически ставит школьников в ситуацию выбора. Или ты строго выполняешь требования правил, исключающих употребление наркотиков, и добровольно участвуешь в тестировании, демонстрируя тем самым приверженность образу жизни без наркотиков, или ты нарушаешь принятые в школе нормы, правила, но тогда образовательное учреждение оставляет за собой право реагировать на то, что ты нарушаешь. То есть наша задача – это воспитать в обучающихся такое же восприятие обязательности тестирования на наркотики, например, как проведение противотуберкулезной вакцинации, флюорографических исследований, чтобы они понимали, что это обычная стандартная процедура, через которую должны пройти все.

В рамках реализации инициативы «Наша новая школа» мы получили дополнительные ресурсы в рамках работы Правительства по модернизации региональных систем общего образования. И в ходе этого проекта в рамках реализации федеральной целевой программы «Развитие образования» осуществляются меры господдержки, которые позволяют вкладывать деньги в новые физкультурные залы, развитие системы школьного питания, формирование медицинских кабинетов. Мы считаем, что тенденции, которые были указаны, будучи продолженными, позволят в ближайшее время действительно в большей степени завершить работу по формированию условий, обеспечивающих здоровый образ жизни.

Современное стоматологическое оборудование достаточно дорогое. Если делать такой кабинет, то это не должно быть зубоврачебное кресло, в котором когда‑то нас лечили в 70-е, 60-е годы, а это должно быть современное кресло.

Д.Медведев: Хорошо. Мы сейчас поговорим об этом.

Вы упоминали разные приказы. Андрей Александрович, обращаю Ваше внимание на то, что с приказами нужно аккуратнее. Вашим приказом под названием «приказ №86» на дыбы поставили всю страну. Естественно, я имею в виду не только само Министерство, но и вообще всю ту нормотворческую работу, которую ведёт Правительство. Аккуратнее надо. Это очень чувствительные вещи. И уж тем более, если какие‑то решения принимаются, они должны быть продуманными, с тем чтобы потом не приходилось отгребать обратно, иначе выглядит всё это очень и очень некрасиво.

Т.Голикова: Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые коллеги!

Хотела бы остановиться на трёх аспектах той проблемы, которая обсуждается на сегодняшнем совещании.

Первое – это оценка состояния здоровья детей в возрасте от нуля до 17 лет. Я позже скажу, почему от нуля до 17 лет.

Второе – это состояние медицинской помощи в образовательных учреждениях.

И третье – это, по сути, та работа, которую необходимо осуществлять в ближайшей перспективе, и, возможно, те предложения, направление которых Вы обозначили в своём вступительном слове.

Первое – это оценка состояния здоровья детей. По состоянию на 1 января 2010 года, пока на 1 января 2011 года у нас возрастных данных нет, мы скоро их получим, тем не менее многолетний мониторинг показывает, что эти показатели существенно не меняются. У нас практически 26 миллионов детей в возрасте до 17 лет, из них 71 процент посещают учреждения дошкольного и общего образования, проводя в них практически большую часть времени.

При этом я хочу обратить внимание на то, что порядка 4,8 миллиона наших детей находятся в семьях. О чём идёт речь? Это когда родители осуществляют уход за детьми в возрасте до полутора лет, это порядка 3,6 миллиона детей, и где‑то 1,2 миллиона детей остаются в семьях, когда родители берут отпуск по уходу за ребёнком в возрасте до трёх лет.

В 2010 году, по официальной статистике, среди детей, которые обучаются в школах в целом, не деля на возрастные группы, с начальной школы до окончания, первая группа здоровья, то есть абсолютные здоровые дети, – это 20,7 процента. Сейчас я скажу о той цифре, которую Вы сказали во вступительном слове. Но прежде, чем к ней перейти, я бы хотела обратить внимание, что, по оценкам экспертов, у детей, поступающих в школу, то есть у детей, которые находились в дошкольных образовательных учреждениях, отмечается рост заболеваемости по следующим направлениям: понижение остроты слуха, понижение остроты зрения, нарушение осанки, сколиоз.

Мы должны развивать школьную медицину, она должна быть разнообразной, современной. Тема исключительно важная, но всё‑таки её нужно развивать исходя из наших реальных сегодняшних возможностей и мирового опыта.

Дальше эксперты говорят, что когда они переходят из школы уже во взрослую жизнь, то если брать предыдущий уровень за 100 процентов, то снова наблюдается ухудшение этих показателей.

Факторы риска – они не являются факторами риска медицинского характера. Это прежде всего несоблюдение гигиенических требований к режиму учебного процесса, применение технических средств обучения, но несоответствие освещённости, к сожалению, несоответствие мебели ростовозрастным особенностям учащихся (особенно это видно будет на возрасте 14, 15 и 17 лет) и отсутствие в ряде образовательных учреждений горячего питания либо несбалансированность питания.

И здесь я хочу сказать о том, что мы попытались проанализировать, а как выглядит возрастная структура с точки зрения прохождения тех или иных этапов обучения в школе и в дошкольных образовательных учреждениях.

Для того чтобы было правильное восприятие, мы специально дали структуру общей заболеваемости детей до одного года. У нас в целом наблюдается, в Российской Федерации, правильная тенденция – снижается смертность по всем возрастным группам и растёт заболеваемость. То есть в процессе национального проекта «Здоровье» мы начали лучше выявлять, и, соответственно, заболеваемость у нас стала расти.

Мы специально привели данные до года по структуре заболеваемости. И структура заболеваемости представлена, если брать первые три, как отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде на первом месте, дальше болезни нервной системы, болезни органов пищеварения и так далее. И в 2006 году, когда стартовал нацпроект, и 2010 год – приблизительно структура такая же. Вот эта выявляемость, которая у нас от нуля до года, связана в том числе с тем, что мы ввели три талона родовых сертификатов и у нас стали более серьёзно этими вопросами заниматься.

Далее – структура заболеваемости детей в возрасте от года до 14 лет. У нас, к сожалению, нет статистики от 1,5 до 14 лет, когда дети первый раз приходят в дошкольные учреждения, то есть в ясельные дошкольные учреждения, поэтому мы берём статистику с года до 14 лет – это вторая группа. В 2006 и 2010 годах одинаковая приблизительно структура, но уже на первое место выходят болезни органов пищеварения, на второе место выходят болезни глаза и его придаточного аппарата и на третье место выходят травмы, отравления и некоторые другие следствия воздействия внешних причин.

Причём, я обращаю внимание, заболеваемость в структуре смертности у детей этого возраста – лидируют внешние причины. Если мы возьмём то же самое, но только в возрасте от 15 до 17 лет, то уже на третьем месте стоят болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. То есть это те причины, о которых я говорила, о которых заявляют эксперты, исследуя эту тему.

И здесь следует обратить внимание на то, что заболеваемость выглядит так, а смертность, к сожалению, тоже в подростковом возрасте лидирует от внешних причин, хотя при этом общая смертность подростков неуклонно снижается год от года. Это та структура общей заболеваемости и, по сути, влияния внешней среды на здоровье детей в возрасте от года до 17 лет.

Вторая тема, которую я бы хотела осветить, – это тема как раз с обеспеченностью общеобразовательных учреждений медицинскими кабинетами. Я хочу сказать, что в целом полноценных медицинских кабинетов в России открыто 32353.

Д.Медведев: А что такое полноценные кабинеты? В них что?

Т.Голикова: Это нормальный медицинский кабинет, который соответствует санитарным нормам, в котором есть оборудование, есть лекарственные средства.

Д.Медведев: У нас есть стандарты медицинского кабинета?

Т.Голикова: Есть стандарты медицинского кабинета, но они всё равно требуют ещё дополнительного обновления. То, что говорится, 37 процентов не обеспечены соответствующей медицинской помощью в школах – это, как правило, сельские школы. И в проектах этих сельских школ не было возможности предусматривать на тот момент, когда они строились, медицинские кабинеты. И такое медицинское обслуживание в 18478 школах осуществляется врачами фельдшерско-акушерских пунктов.

И 62 школы – в них вообще нет кабинетов медицинских. Это, к сожалению, факт, который на сегодняшний день имеет место быть на начало 2010, 2011 годов. В ряде регионов Российской Федерации, к сожалению, я должна об этом сказать, медицинские кабинеты не соответствуют требованиям санитарного законодательства Российской Федерации – таких регионов десять.

Как организовывается на сегодняшний день медицинская помощь, исходя из территориальных условий, в зависимости оттого, сельская местность это, малые города или мегаполисы, и той численности обучающихся, которая в этих школах есть. Это традиционные формы – форма единого педиатра, бригадный метод и появившиеся буквально в последние два года школьные центры охраны здоровья детей. Центры здоровья сначала мы открывали взрослые, в прошедшем, 2010 году мы открывали детские центры здоровья во всех регионах Российской Федерации.

Я про традиционные формы и единого педиатра говорить не буду. Это привычные всем формы, когда врач поликлиники находится в штате поликлиники, но работает в школе. Единый педиатр обслуживает детей на врачебном участке. Бригадный метод – это тот метод, который связан с обслуживаем в основном мобильными средствами в тех регионах, которые либо отдалены, либо это регионы сельской местности. И сейчас тот анализ, который мы провели совместно с регионами, показывает, что усилилась ориентация регионов именно на организацию таких мобильных пунктов оказания медицинской помощи в отдалённых или труднодоступных регионах.

Что касается центров здоровья, то сейчас представляется важным организовывать такую совместную работу центров здоровья, которые открыты для детей, и школьных медицинских кабинетов. Я скажу также о том, какие формы медицинского обслуживания детей применяются. Это оказание неотложной медицинской помощи и профилактическая работа, включающая осмотр и иммунизацию, медико-психологическая и медико-педагогическая работа, формирование групп детей повышенного медико-социального и биологического риска развития нарушений здоровья и проведение мероприятий по мотивации к здоровому образу жизни.

В этой связи, прежде чем перейти к предложениям, я хотела бы остановиться на той статистике, которая сложилась за 2008–2010 годы по персоналу. Это то, о чём Вы говорили во вступительном слове. У нас в 2008–2010 годах рост обеспеченности школ медицинскими работниками на семь процентов врачей и на семь процентов медицинского персонала. Число врачей, которые имеют сертификат специалиста, то есть прошли соответствующую переподготовку, увеличилось на восемь процентов, к сожалению, среднего медицинского персонала снизилось на 5,4 процента.

При этом, безусловно, Вы абсолютно правы, что непривлекательная работа для врача и среднего медицинского персонала в школе прежде всего потому, что уровень заработной платы хотя и несколько повысился за последние годы, на 15–20 процентов (соответственно, врачи и медицинский персонал), но средняя заработная плата составляет 50–65 процентов от заработной платы врачей и среднего медицинского персонала, которые работают в обычных лечебных учреждениях.

Д.Медведев: Не густо.

Т.Голикова: Да. И в этой связи что предполагается сейчас делать и что мы отрабатывали совместно с регионами Российской Федерации.

В соответствии с Вашим поручением в рамках программ по модернизации здравоохранения мы должны были предусмотреть не менее 25 процентов на развитие детства, педиатрии, родовспоможения. Сейчас мы можем сказать, что на эти цели предусмотрено практически 162 миллиарда рублей. И самое главное, что в одном из направлений, которое связано с совершенствованием стандартов оказания медицинской помощи, есть амбулаторное направление, куда попадают врачи-специалисты.

Заработная плата врачей-специалистов, к которым относятся педиатры, несколько подрастёт за эти два года, потому что за счёт средств, которые выделяет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, на эти цели выделяется практически 70 процентов. Понятно, что по регионам, учитывая высокий уровень дифференциации, такая прибавка будет разной. Тем не менее мы ориентировали регионы не только на те средства, которые выделяет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, но и на те средства и на те возможности, которые есть непосредственно у регионов.

Я сказал о центрах здоровья. Центров здоровья детей открыто было в прошлом году 211 по всей стране. Здесь мы проводим обследование детей, обучение детей гигиеническим навыкам, мотивирование к отказу от вредных привычек, включающих помощь в отказе от потребления алкоголя и табака, а также работа с семьёй в части ответственного родительства. Почему мы об этом говорим?

Потому что уже в ряде регионов Российской Федерации имеется очень позитивный опыт по поводу взаимодействия этих центров здоровья с медицинскими структурами школ. Центры здоровья детей выполняют координирующую роль по отношению к той медицинской организации и к той профилактической работе, которая должна быть в школах.

Кроме того, мы начинали и продолжаем в рамках национального проекта диспансеризацию детей, которые находятся в трудной жизненной ситуации. Это осуществляется ежегодно. И эти дети каждый год проходят соответствующую диспансеризацию, при необходимости им оказывается надлежащая медицинская помощь.

Реализуя Ваше поручение относительно диспансеризации подростков, мы предусмотрели вместе с регионами в рамках программ модернизации углублённую диспансеризацию 2,5 миллионов подростков на сумму более трёх миллиардов рублей. Сейчас это выделено как отдельное, самостоятельное мероприятие.

Д.Медведев: Татьяна Алексеевна, идёт эта диспансеризация?

Т.Голикова: Она сейчас должна начаться.

Д.Медведев: Предполагается, что все школы, все школьники пройдут диспансеризацию?

Т.Голикова: Все школьники должны пройти диспансеризацию.

Кроме того, в рамках подготовленного проекта закона об основах охраны здоровья граждан в статью, которая называется «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья граждан», внесена норма, которая предусматривает право несовершеннолетних на прохождение предварительных и периодических медосмотров при поступлении в образовательные учреждения, в любое образовательное учреждение.

Дело в том, что это сейчас не было отрегулировано в старом законодательстве, соответственно, ни у одного федерального органа, включая нас, нет возможности выпустить полноценный порядок оказания медицинской помощи в дошкольных образовательных учреждениях. Собственно, мы его уже подготовили и сейчас ждём соответствующих законодательных решений.

И теперь я бы хотела остановиться на предложениях, о которых Вы сказали, что нужно придумать, выработать. Мы проанализировали тот опыт, который сегодня сложился за рубежом в этом направлении, тот опыт, который мы уже сами приобрели, работая в рамках нацпроекта и в рамках опыта регионов Российской Федерации. И я бы хотела эти предложения разделить на три части.

Традиционные предложения – это первое предложение, о котором я говорила, развитие центров здоровья. Второе предложение, которое касается… Это не предложение – это обязанность приведения в соответствие с установленными требованиями медицинских кабинетов во всех образовательных учреждениях. А третье – это то, что я уже тоже сказала, рекомендации регионам предусмотреть дополнительные денежные выплаты медицинским работникам образовательных учреждений.

Новое – это то, о чём говорил Андрей Александрович, в рамках программы «Доступная среда» – развитие инклюзивного образования.

И три других момента, на которых бы я предложила остановиться и, возможно, обсудить (если не принимать решения сейчас, то хотя бы подумать). Это предложение, которое касается введения в школах специалистов по общественному здоровью. На эту работу можно, собственно, ориентировать специалистов медицинских кабинетов. Что я имею в виду?

Я имею в виду статусно – это люди, которые практически занимают такие же должности, как завучи в школах, только они занимаются другим – они контролируют все вопросы, которые связаны со средой в школе. И здесь мы могли бы, используя такого рода специалистов, поднять уровень и престижность этой работы в образовательных учреждения. Причём, используя международный опыт, в ряде случаев это даже не медицинские работники – это социологи, психологи, гигиенисты, это люди, которые могут надлежащим образом организовать этот процесс.

Второе – это проведение социологического тестирования обучающихся для выявления детей, склонных к самоубийствам. Дело в том, что я не случайно говорила про внешние причины, к сожалению, и в подростковом возрасте, и в 15–17-летнем возрасте это основные причины смертности. И здесь тоже есть определённый опыт, и набор соответствующих социологических тестов, которые выявляют склонность такого рода детей к суициду. И есть, я бы так сказала, осторожные рекомендации Всемирной организации здравоохранения.

Дело в том, что мы не являемся единственной страной, у которой для детей в этом возрасте внешние причины являются лидерами. И когда я говорю об осторожности, я говорю о том, что они рекомендуют вырабатывать соответствующие программы, которые направлены на преодоление этих причин.

Это программы, как правило, не денежные, это программы содержательные, которые направлены на нравственную, психологическую, социальную среду, которые используют определённые методы психологического, социологического тестирования и так далее для того, чтобы выявлять, предупреждать и осуществлять профилактические действия в отношении такого рода групп риска.

Поэтому нам представляется, что в ближайшее время было бы целесообразным помимо ёмких финансовых предложений и помимо мероприятий, которые мы реализуем и начали реализовывать с 2011 года, целесообразно было бы подумать и о трёх предложениях последних, о которых я сказала.

Д.Медведев: У нас два сообщения было – одно касается образовательных подходов, второе касается подходов по охране здоровья.

Коллеги, которые приглашены, если вы готовы несколько слов сказать о том, как у вас эта работа налажена, то это было бы полезно, тем более что у нас с вами такое установочное совещание, итоги мы будем подводить позже, набор поручений будет сформирован именно ко второму совещанию.

А.Артамонов: Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые участники совещания!

Не могу не сказать о том, что очень существенный положительный сдвиг во всех этих вопросах, которые мы сегодня обсуждаем, произошёл в результате реализации национальных проектов, в частности национального проекта «Образование». И «Здравоохранение» тоже здесь частично касается этой темы.

Хотел бы сказать несколько слов вначале о школьном питании, потому что, я считаю, если мы даже блестяще организуем работу всех медицинских кабинетов, но не наладим школьное питание, то здоровье школьников будет плачевным. И в этой связи в Калужской области реализуется уже вторая по счёту (первую программу мы реализовали, она была принята более 10 лет назад) программа совершенствования организации питания в образовательных учреждениях. Мы в числе первых регионов участвовали в реализации пилотного проекта модернизации школьного питания. У нас 100 процентов учащихся образовательных школ на всей территории области регулярно получают горячее питание.

Д.Медведев: 100 процентов?

А.Артамонов: 100 процентов. И вопрос этот не обсуждается. И я не помню даже, сколько лет назад я на одном из педсоветов сказал директорам школ, что какой бы заслуженный ни был директор школы, школьного питания нет – до свидания.

И работа по модернизации питания, несмотря на то что мы в этой федеральной программе участвовали один год (там все регионы по одному году участвуют, и это, наверное, правильно, как бы для старта), мы её не останавливаем и видим хорошие результаты. Качество питания, что самое главное, меняется, пища становится здоровой и вкусной. Поэтому за эту программу огромное спасибо.

Д.Медведев: Анатолий Дмитриевич, а сколько стоит сейчас в среднем завтрак у вас в школе?

А.Артамонов: Знаете, в разных школах (вообще если говорить о стоимости) по‑разному. Зависит от того, как руководитель школы находит у себя, в своём бюджете, сегодня же они имеют такую возможность эти вопросы регулировать. Как это ни удивительно, в сельских школах зачастую качество школьного питания даже лучше, чем в городских, потому что у них у всех есть пришкольные участки, а у нас действует ещё отдельная программа развития этих пришкольных участков.

Родительская плата просто символический характер носит и составляет не более 10 процентов от того, что стоит на самом деле. В основном это трёхразовое питание в каждой школе.

Д.Медведев: То есть в среднем по Калужской области родители вносят только часть стоимости?

А.Артамонов: Да, конечно.

Д.Медведев: 10 процентов – это очень мало. Уверены в этом?

А.Артамонов: Мы нигде 100-процентную оплату за питание школьников не взимаем.

Д.Медведев: 10 процентов обычно малоимущие вносят.

А.Артамонов: У нас они бесплатно получают, 20 процентов школьников получают бесплатное питание – это дети малоимущих.

Что касается обязательных мероприятий. Все меню согласованы – и обеды, и полдники – повсеместно с территориальным управлением Роспотребнадзора, это обязательно. И трижды в неделю все школьники области получают или молоко, или молочные продукты. Я считаю, что для детей это обязательное условие. У нас есть хорошие предприятия, которые такую продукцию производят, и мы этим активно пользуемся.

Что касается сельских школ, я хочу сказать, что очень хорошее подспорье… И мы эту программу сначала как бы так с иронией начали внедрять, но она и интерес большой у школьников вызывает… Понимаете, одно дело детям сахар давать, допустим, с чаем или какой‑то компот. Стали развивать школьные пасеки. И очень большой интерес у ребят вызывает… Мы думали, что не получится ничего, а, оказывается, дети очень с большим интересом… И мы специальную программу приняли у себя.

Д.Медведев: Хорошая тема.

А.Артамонов: Знаете, я считаю, что всё‑таки если говорить о питании, а питание школьников неразрывно связано с питанием детей в дошкольных учреждениях. И здесь зачастую, конечно, зависит от того… Одно дело в детском садике, допустим, ребёнок получит пищу, а что он получит дома? Много мам-одиночек, которые… это, получается, малообеспеченные семьи. Мы с 1 января этого года ввели специальную плату таким одиноким матерям для детей дошкольного возраста, до семи лет, из расчёта пять тысяч рублей в месяц. И знаете, сразу почувствовали, что есть хороший результат, в том числе не только в улучшении здоровья детей, но и в том, что существенно сокращается количество абортов.

Теперь, что касается занятий физической культурой. У нас во многих школах области начиная с 2005 года проводится третий урок физической культуры или дополнительный спортивно-оздоровительный час. Причём учителя, которые проводят после занятий дополнительные уроки, у нас на протяжении последних 10 лет получают доплату. На сегодняшний день это одна тысяча рублей в месяц, но всё‑таки это, как говорится, даёт нам моральное право каким‑то образом просить преподавателей, чтобы они оставались и занимались с ребятами. Дополнительно поощряются те, кто награжден знаками отличия и имеет звания.

Мы привели в порядок практически все спортивные залы в школах, в других учебных заведениях, оснастили их инвентарём, зачастую это современный инвентарь и оборудование. Видя, что всё‑таки большое количество школьников и, что печально, школьниц ещё в этом возрасте приобщаются к курению табака, мы задумались над тем, а как с этим бороться.

Просто запрещать или что‑то рассказывать детям – это одно. Мы начали массово устанавливать теннисные столы. Сейчас мы их установили уже две тысячи в школах области. Знаете, когда ребёнок выбегает из класса и, что называется, спотыкается о теннисный стол, становится в очередь, проигравший уступает место, меньше всё‑таки стали бегать и в курилку.

Д.Медведев: Желательно всё‑таки, чтобы они играли, а не просто спотыкались.

А.Артамонов: Они играют. Все столы заняты постоянно. Ни одного раза я не приходил ни в одно учебное заведение, чтобы видел, что стол пустует.

Д.Медведев: Это хорошо на самом деле.

А.Артамонов: В 2009 году мы приняли программу строительства 100 спортивных площадок с искусственным покрытием для образовательных учреждений. Сегодня эта программа практически завершена. И в первую очередь мы их строили в сельской местности, где, конечно, уже меньше было возможностей у детей. И эти площадки тоже сегодня заняты, как говорится, практически весь световой день.

Может быть, в этой связи, Дмитрий Анатольевич, было бы неплохо, если бы мы возобновили финансирование строительства спортивных объектов по федерально-целевой программе «Социальное развитие села». Там когда‑то немножко было денег, и это было неплохо.

В следующем году у нас откроется многофункциональный спортивный центр с 50-метровым бассейном. Мы об этом долгие годы мечтали. У нас великолепная школа пловцов. Всегда наши пловцы занимают призовые места и на российских соревнованиях, и на международных. И это строительство стало возможно, Дмитрий Анатольевич, благодаря Вашей поддержке.

Вы были как‑то в городе Обнинске, к Вам подошли ребята, и Вы приняли это решение. Я очень и очень Вам благодарен за это. Единственное, сейчас, может быть, с завершением финансирования этого строительства, если бы Вы оказали поддержку. Мы свою часть региональную полностью выполнили, как мы с Вами и договаривались. Мы покажем наилучшие результаты и на мировых первенствах, и на Олимпийских играх.

Постоянный мониторинг состояния здоровья детей дошкольного и школьного возраста, конечно же, позволяет своевременно реагировать на изменении ситуации. И в этой связи диспансеризация, о которой сейчас шла речь, просто окажет неоценимую услуга.

Мы уже третий год проводим тестирование школьников на употребление наркотических средств. Могу сказать, что предварительных разговоров на стадии принятия решения было много, и в том числе о нарушении прав человека. Ни одной жалобы от родителей мы не видели за эти три года, чтобы кто‑то возражал, что его ребёнка протестируют на этот счёт. Почему? Потому что в конечном итоге рассуждать можно, но когда заходит речь о судьбе ребёнка и когда видят постоянно вопиющие отрицательные примеры, то каждому хотелось бы, чтобы ребёнок не был вовлечён в это занятие.

Сегодня 85 процентов школ нашей области используют в своей работе различные здоровьесберегающие профилактические программы. 80 общеобразовательных учреждений – это 20 процентов от всех школ, конечно, пока ещё, но они уже имеют статус школы, содействующей укреплению здоровья школьников. Мы, кстати говоря, достаточно строго подходим к присвоению такого статуса.

Медицинские кабинеты работают сегодня в каждом втором дошкольном учреждении и в школе области. В сельской местности, Вы об этом говорили, просто иногда, может быть, даже это и абсурдно было бы, там 15–20 ребятишек, ещё и такие школы – полтора-два десятка есть, там, как правило, ФАП через дорогу, и мы так строим работу этого ФАПа, чтобы определённое время он принимал население, а потом работник сходит в школу.

Укомплектованность школ врачами, может быть, и неплохая, врачами-педиатрами – 80 процентов, медработниками в целом – 98 процентов. Но, вообще говоря, здесь можно было бы как‑то специально поработать… У нас специалисты проходят ординатуру после окончания, послевузовскую подготовку. Здесь есть какая‑то особенность, в том числе и для врача-педиатра, который работает в школе, нужна какая‑то специализация, может быть, специальный государственный заказ, чтобы таких специалистов готовили.

Особенно плохо, и я хочу это признать, и у нас в том числе и, наверное, это для большинства регионов сегодня будет типичным, – это оснащение стоматологическими кабинетами. Это как раз то, что необходимо.

Д.Медведев: В самих школах стоматологические кабинеты ставить?

А.Артамонов: Обязательно надо, Дмитрий Анатольевич. Если в школе обучается сто ребятишек, уже кабинет нужен. От этого зависит здоровье ребёнка.

Д.Медведев: Анатолий Дмитриевич, конечно, здоровье ребёнка зависит от стоматологической помощи, я с этим абсолютно согласен. Надо этим заниматься смолоду, иначе потом нечего лечить будет, что называется. Но я себе с трудом представляю, как можно сделать квалифицированный стоматологический кабинет в школе, где учится даже 500 человек.

А.Артамонов: Вы знаете, мне только что сдали сейчас школу на 240 учащихся в одном из районов. Я был на открытии. И там медицинский кабинет, такой стоматологический пост, которому может позавидовать даже наша районная больница. Но это было заложено в проекте, это заложили в проекте и правильно сделали.

Д.Медведев: Дело‑то вот в чём. Современное стоматологическое оборудование достаточно дорогое. Если делать такой кабинет, то, мне кажется, это не должно быть зубоврачебное кресло, в котором когда‑то нас лечили в 70-е, 60-е годы, а это всё‑таки должно быть современное кресло, где лечат врачи, причём обычно это делается вдвоём, и так далее. Вы считаете, это возможно в школе обеспечить?

А.Артамонов: В принципе возможно. Если нас, допустим, взять, такую программу принять из расчёта 50 на 50 с регионами, мы эту задачу решили бы. И глава администрации меня попросила, говорит: «А можно нам после урока, допустим, там есть отдельный вход, если, допустим, придёт и население?». Я говорю: «Не знаю, потому что здесь же о детях речь идёт».

Д.Медведев: Вы знаете, мне кажется, что, конечно, мы должны развивать школьную медицину, она должна быть разнообразной, современной. Я понимаю, тема исключительно важная, но всё‑таки её нужно развивать исходя из наших реальных сегодняшних возможностей и мирового опыта. Я, откровенно говоря, не знаю, есть ли за границей школы, в которых находится стоматологический кабинет, даже самые дорогие, элитные, частные или государственные. Думаю, что их всё‑таки реально мало.

Надо просто делать так, чтобы все школьники регулярно проходили лечение, осмотры в стоматологических клиниках, и чтобы эти стоматологические клиники могли оказывать услуги по самому высокому стандарту и, естественно, по возможностям той или иной семьи, чтобы дети там бесплатную помощь получали и бесплатное обслуживание.

Теперь Таймураз Дзамбекович, два слова чтобы Вы тоже сказали, может быть, просто на отдельных вещах сконцентрироваться.

Т.Мамсуров: Уважаемый Дмитрий Анатольевич!

Мы в Северной Осетии, конечно, стремимся уделять особое внимание вопросам сохранения и укрепления здоровья детей. К 2006 году состояние в этой сфере было таково, уже накопились проблемы так, что мы вынуждены были выделить её в отдельную тему. Тогда доля обучающихся в школах с благоприятными, как сказал Министр, для укрепления здоровья условиями была 16 процентов, в прошедшем году она составила 76 процентов.

У нас практически все школы имеют спортзалы, 87 процентов школ имеют медкабинеты. Конечно, разные кондиции, не все лицензированные, над чем мы сейчас работаем. При этом одной из важнейших задач мы определили для себя организацию горячего детского питания. Уже в 2009 году республика подготовилась и приняла участие в конкурсах федерального экспериментального проекта по организации школьного питания, где была в числе победителей, потом и в 2009-м, и в 2010-м, и в текущем году.

Нам удалось сделать очень важный шаг за счёт федеральных средств в сумме 76,8 миллиона рублей, из собственных средств – 52 миллиона рублей. Таковы были условия софинансирования. Построен комбинат школьного питания с новейшим технологическим оборудованием на 35 тысяч порций в сутки. При этом, конечно, мы не изобретали велосипед, мы изучили опыт, в Казани побывали, в Питере, посмотрели, как это делается, и сделали всё, чтобы сегодня это был один из самых современных объектов. Рацион, калорийность и другие параметры нам рассчитали специалисты-диетологи детского питания, и сегодня в значительной мере это ослабило напряжение в этом направлении.

Мы приняли у себя целевую программу «Школьное питание» на 2011–2015 годы с объёмом финансирования 879,2 миллиона рублей. Эти средства уже заложены в бюджеты. И самое главное, что при всём при этом это стало возможным, потому что методически-организационную помощь нам оказывали постоянно федеральные министерства и ведомства. И мы в полной мере, как мне кажется (по крайней мере в огромном объёме), воспользовались возможностями национального проекта «Образование».

В результате динамика сегодня выглядит так. Если в 2009 году горячим питанием обеспечивалось 17 процентов школьников, то в этом году 85, из них 45,2 процента – за счёт средств бюджета, остальные в том числе за счёт государственно-частного партнёрства и других форм, особенно в сельской местности – там это легче решается.

Мы будем стремиться в короткие сроки охватить горячим питанием всех учащихся. Боюсь показаться нескромным, но, по нашему мнению, внедрение результатов экспериментального проекта на территории нашей республики может стать основой для создания на нашей базе федерального ресурсного центра в рамках нашего Северо-Кавказского федерального округа.

Вместе с тем считаю, что накопленный опыт позволит перейти нам к решению этой проблемы и в сфере начального профессионального образования, где, как мы знаем, в основном учатся дети из малообеспеченных семей. И надеюсь, что Министерство образования поддержит нас в этом, чтобы переходить уже на этот уровень. Потому что Вы совсем недавно поставили жёсткую задачу – профессиональное образование поднять на тот уровень, который в очень скором времени станет одним из рычагов наших экономических успехов.

В этом году я, как и положено главам субъектов, отчитывался перед парламентом республики. И мы сформулировали для себя в республике важнейшим объектом своего внимания на ближайшие годы здоровье и здравоохранение. Конечно, не просто в банальном смысле этого слова, потому что об этом говорят все по поводу и без повода.

Речь идёт о том, чтобы настроить себя на то, что под здоровьем мы подразумеваем как раз все те мероприятия, которые являются сегодня центром внимания нашего совещания: и организация физической культуры в школах, детских садах, по месту жительства, детские спортивные площадки, медицинское обслуживание детей и так далее, что, по нашему мнению, это, по‑моему, совершенно очевидно, когда мы от здоровья переходим к здравоохранению, как отрасли или сфере, то всегда это будет перетекать. И здравоохранение будет больше концентрироваться на профилактике и диспансеризации, вернее, за счёт сокращения её усилий на патологии.

Понятно, что всё это выглядит внешне как благое пожелание, но направление, которое мы взяли, думаю, мы на этом не остановимся и будем заниматься тем, чтобы поколение, которое мы растим в детских садах и школах, вот это поколение росло здоровым.

<…>