Устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам

Основные факты

По состоянию на конец 2021 г. в мире насчитывалось 28,7 млн человек, получающих антиретровирусную терапию. Эффективному применению антиретровирусных препаратов для уменьшения масштабов инфицирования ВИЧ и ВИЧ-ассоциированной заболеваемости и смертности может препятствовать устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам.
Согласно представленным в ВОЗ результатам 21 из 30 обследований у более чем 10% пациентов, начинающих терапию антиретровирусными препаратами первой линии, отмечается предшествующая лечению устойчивость ВИЧ к невирапину (NVP) и эфавиренцу (EFV).
Среди людей, ранее принимавших антиретровирусные препараты, предшествующая лечению устойчивость ВИЧ к препаратам класса ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) встречается почти в три раза чаще.
Почти у половины младенцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, отмечается устойчивость ВИЧ к одному или нескольким препаратам ННИОТ.
Глобальная распространенность устойчивости к препаратам класса ННИОТ свидетельствует о необходимости ускорить переход к более современным схемам лечения на основе долутегравира.
Чтобы решить проблему устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам, все заинтересованные стороны в мире должны содействовать повышению доступности оптимальных лекарственных средств для терапии ВИЧ-инфекции, оказывать поддержку пациентам для продолжения приема лекарств и формирования приверженности лечению, повышать доступность и масштабы услуг по мониторингу вирусной нагрузки для контроля эффективности ВИЧ-терапии и своевременно корректировать схемы лечения, признаваемые неэффективными.

Общая информация

За последнее десятилетие антиретровирусная терапия (АРТ) получила беспрецедентно широкое распространение в мире и позволила спасти жизнь десяткам миллионов людей, живущих с ВИЧ. По состоянию на конец 2021 г. из 38,4 млн человек мирового контингента ВИЧ-инфицированных АРТ получали 28,7 млн человек.

Распространение препаратов для лечения ВИЧ сопровождается формированием устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам, масштабы которой в последние годы неуклонно растут.

Устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам вызвана изменениями в генетической структуре ВИЧ, влияющими на способность препаратов блокировать репликацию вируса. Риск частичной или полной утраты активности в результате появления разновидности вируса, устойчивой к лекарственным препаратам, — проблема, касающаяся всех антиретровирусных препаратов, в том числе относящихся к более новым классам. В отсутствие упреждающих мер устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам может поставить под угрозу эффективность препаратов, используемых для терапии ВИЧ, что приведет к росту числа случаев заражения ВИЧ и увеличению ВИЧ-ассоциированной заболеваемости и смертности.

Масштабы проблемы

Эпиднадзор за лекарственной устойчивостью ВИЧ позволяет странам получать данные, на основании которых можно добиваться оптимальных исходов лечения на уровне отдельных пациентов и соответствующих групп населения. ВОЗ рекомендует странам регулярно проводить репрезентативные общенациональные обследования для отслеживания лекарственной устойчивости ВИЧ среди различных категорий населения, включая взрослых, детей и подростков.

В Докладе ВОЗ об устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам 2021 г. отмечается значительный прогресс в разработке национальных планов действий по профилактике, мониторингу и сдерживанию лекарственной устойчивости ВИЧ, а также в проведении репрезентативных общенациональных обследований в странах с низким и средним уровнем дохода. По состоянию на 2021 г. национальные планы действий были разработаны в 64% стран с тяжелым бременем ВИЧ. За период с 2004 по 2021 г. обследования по вопросу о лекарственной устойчивости ВИЧ с применением рекомендованных ВОЗ стандартных методов были проведен в 66 странах, а еще 34 страны планируют провести такие обследования в ближайшие два года.

Предшествующая лечению устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам

У некоторых людей устойчивость к лекарственным препаратам может быть установлена еще до начала лечения. Такая устойчивость может быть передана в момент заражения или сформирована в ходе предыдущего лечения, например у женщин, получающих антиретровирусные препараты для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

В целях выбора оптимальных схем применения препаратов первой линии ВОЗ рекомендует контролировать лекарственную устойчивость ВИЧ при первом назначении или возобновлении АРТ у взрослых, а также перед началом лечения младенцев, ранее не получавших АРТ.

Лекарственную устойчивость к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ) могут иметь до 10% взрослых. Среди людей, ранее принимавших антиретровирусные препараты, лекарственная устойчивость к ННИОТ до начала лечения встречается почти в три раза чаще. Распространенность лекарственно устойчивой ВИЧ-инфекции высока среди детей младше 18 лет, у которых ВИЧ выявляется впервые. По данным обследований, проведенных в 10 странах Африки к югу от Сахары (в 2012–2020 гг.), почти половина младенцев, у которых впервые выявляется ВИЧ-инфекция, имеют до начала лечения ННИОТ-резистентный вариант вируса.

Глобальная распространенность устойчивости к ННИОТ среди взрослых и младенцев свидетельствует о необходимости ускорить переход к рекомендованным ВОЗ схемам лечения на основе долутегравира.

Приобретенная устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам

Предупредить формирование лекарственной устойчивости вируса позволяет подавление вирусной нагрузки, что является целью терапии ВИЧ. Когда подавление вирусной нагрузки достигнуто и поддерживается с течением времени, вероятность формирования лекарственной устойчивости ВИЧ снижается. В ходе 14 репрезентативных национальных обследований, проведенных в 2015–2020 гг., было установлено, что у взрослых, получающих АРТ, терапия в целом обеспечивает высокий уровень подавления вирусной нагрузки. В Африке сводные показатели подавления вирусной нагрузки составили 94% (95%, ДИ 92–96%) среди взрослых, получающих АРТ первой линии, и 84% (95%, ДИ 79–88%) среди взрослых, получающих АРТ второй линии. В странах Америки сводные показатели подавления вирусной нагрузки составили 81% (95%, ДИ 75–87%) среди взрослых, получающих АРТ первой линии, и 70% (95%, ДИ 67–72%) среди взрослых, получающих АРТ второй линии.

Формирование лекарственной устойчивости ВИЧ нельзя исключать даже при терапии высокоэффективными препаратами и строгом соблюдении схемы лечения. Ценную информацию о том, как оптимально подбирать и корректировать схемы АРТ-терапии позволяет получить ведение эпиднадзора за приобретенной устойчивостью ВИЧ к лекарственным препаратам среди пациентов, получающих АРТ. Среди пациентов, у которых АРТ на основе ННИОТ не приводит к желаемым результатам, доля случаев устойчивости инфекции к широко применяемым ННИОТ составляет от 50% до 97%.

Высокая доля случаев лекарственной устойчивости ВИЧ к ННИОТ среди лиц с неудачным результатом лечения говорит о необходимости более широкой диагностики вирусной нагрузки и мотивационного консультирования для повышения приверженности к лечению, а также по своевременной корректировки лечения, если оно оказывается неэффективным.

Положительным моментом является то, что страны быстро переходят к лечению взрослых и детей при помощи схем на основе долутегравира. Установлено, что применение АРТ на основе долутегравира обеспечивает очень высокие показатели подавления вирусной нагрузки и реже приводит к появлению приобретенной лекарственной устойчивости у не реагирующих на лечение пациентов. На данный момент в мире не имеется достаточных данных о формировании устойчивости ВИЧ-инфекции к долутегравиру.

ВОЗ рекомендует странам регулярно осуществлять эпиднадзор за приобретенной лекарственной устойчивостью ВИЧ у получающих АРТ взрослых, детей и подростков, используя для этого лабораторный метод определения вирусной нагрузки или метод выборочного тестирования пациентов на АРТ в медицинских учреждениях. Выбор метода зависит от существующего в стране охвата тестированием на определение вирусной нагрузки и от доступности деперсонализированных демографических данных.

Предэкспозиционная профилактика ВИЧ-инфекции

Многие люди, находящиеся в условиях, которые считаются связанными с высоким риском заражения ВИЧ, ежедневно принимают препараты для снижения риска инфицирования. ВОЗ рекомендует обеспечивать возможность прохождения предэкспозиционной профилактики (ПрЭП) в качестве дополнительного способа предупреждения ВИЧ-инфекции.

Среди лиц, охваченных ПрЭП, заражение ВИЧ встречается нечасто, особенно если они соблюдают режим приема препаратов. Вместе с тем у лиц, заражающихся ВИЧ несмотря на ПрЭП, часто развивается лекарственная устойчивость. Поскольку профили резистентности антиретровирусных препаратов, используемых для ПрЭП и лечения, частично пересекаются, это может сужать выбор препаратов на этапе лечения ВИЧ.

В целях мониторинга дальнейшей эффективности лекарственных препаратов, используемых как для лечения, так для профилактики ВИЧ, ВОЗ рекомендует странам проводить репрезентативные общенациональные обследования для контроля показателей лекарственной устойчивости ВИЧ среди лиц, начинающих или продолжающих лечение, а также среди лиц, инфицируемых ВИЧ на фоне ПрЭП.

Деятельность ВОЗ

Минимизация интенсивности формирования и распространения лекарственной устойчивости ВИЧ — важнейшее направление более широких глобальных усилий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам, требующее скоординированных действий всех секторов государственного управления и всех слоев общества.

Основные меры, которые должны быть приняты странами и заинтересованными сторонами во всем в мире в целях предупреждения, мониторинга и сдерживания лекарственной устойчивости ВИЧ и сохранения текущего прогресса в достижении намеченных на 2030 г. глобальных целей по борьбе с эпидемией ВИЧ, представлены в Глобальном плане действий ВОЗ по борьбе с устойчивостью ВИЧ к лекарственным препаратам на 2017–2021 гг., который согласован с Глобальным планом действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам и документом «Стратегия в отношении проблемы устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам: обновленное издание 2021 г.». К этим основным мерам относятся:

Профилактика и реагирование: принятие высокоэффективных мер по предупреждению и сдерживанию устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам, в том числе внедрение схем антиретровирусной терапии на основе долутегравира, мониторинг оказания медицинской помощи в связи с ВИЧ и стратегии организации бесперебойного лекарственного обеспечения;
Мониторинг и эпиднадзор: сбор качественных данных о лекарственной устойчивости ВИЧ и оказании медицинской помощи в связи с ВИЧ-инфекцией в рамках периодических обследований наряду с расширением масштабов регулярного тестирования на вирусную нагрузку и устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам;
Исследования и инновации: стимулирование актуальных и новаторских исследований, результаты которых будут иметь наиболее положительный эффект для общественного здравоохранения, позволяя минимизировать устойчивость ВИЧ к лекарственным препаратам;
Лабораторный потенциал: совершенствование и расширение мероприятий по диагностике вирусной нагрузки и укрепление потенциала в области мониторинга лекарственной устойчивости ВИЧ;
Управление и вспомогательные механизмы: обеспечение ответственного участия стран, координация действий, информационно-просветительская работа и стабильное финансирование в поддержку мер по борьбе с устойчивостью ВИЧ к лекарственным препаратам.