Заседание Правительства

Первый вопрос повестки – о развитии конкуренции в сфере здравоохранения.

Вступительное слово Дмитрия Медведева

Доклад Вероники Скворцовой о развитии конкуренции в сфере здравоохранения

Сообщение руководителя Федеральной антимонопольной службы Игоря Артемьева о развитии конкуренции в сфере здравоохранения

Стенограмма:

Д.Медведев: Добрый день, коллеги! Несколько слов по повестке дня. Первый вопрос касается развития конкуренции в здравоохранении. Мы обращаемся к этому вопросу уже второй раз. Это неслучайно.

Только наличие развитой конкурентной среды позволяет повышать качество медицинской помощи, её доступность, качество лекарственного обеспечения, медицинских изделий. Конкуренция должна стимулировать бизнес-проекты, государственно-частное партнёрство в этой сфере. Оно в принципе существует здесь, может быть, даже более активно развивается, чем в других отраслях. Благодаря этому в отрасль приходят инвестиции, создаются условия для внедрения современных технологий. От этого должно выиграть и здравоохранение в целом, и, самое главное, люди, которые пользуются услугами медицины.

Сейчас объём рынка негосударственной медицины в России увеличивается с учётом того, что у пациента должно быть право на выбор того врача и того медицинского учреждения, которые ему нравятся. Есть немало хороших примеров в регионах, где открываются современные негосударственные поликлиники, появляются и частные больницы, санатории (правда, это реже происходит). Они, конечно, особенно востребованы там, где не хватает специалистов и оборудования – сложного оборудования: для компьютерной томографии, гемодиализа и так далее.

Число частных клиник, которые включены в реализацию территориальных систем обязательного медицинского страхования, также растёт. Их доля сейчас даже больше, чем мы планировали. Такие клиники и страховые компании должны быть по-особенному активны, чтобы конкурировать за застрахованных граждан. Число негосударственных медицинских организаций в 2010 году составляло 618 штук, или около 8% от общего числа медицинских организаций, а в 2015 году их уже почти 2 тыс., или 22%. Это даже превышает некий целевой показатель, который был установлен в «дорожной карте». Это достаточно серьёзный рост.

Участники заседания

Список участников заседания Правительства, 29 октября 2015 года

Отдельный и крайне важный вопрос – конкуренция на рынке лекарств и медицинских изделий, поскольку отсутствие конкуренции в этой сфере ведёт к снижению качества соответствующих товаров, лекарств и, конечно, ведёт к необоснованному росту цен. Наш медицинский рынок, рынок лекарств довольно большой, даже, скажем так, непропорционально большой применительно к количеству населения. Он занимает седьмое место в мире. Причём, по данным Минздрава, общее число аптек составляет сейчас 55 тыс., а количество государственных аптек за последние годы выросло на 40%, притом что количество муниципальных аптек сокращается.

Правительство за последнее время прилагало усилия, чтобы остановить повышение цен на жизненно необходимые лекарства. Сейчас в большинстве регионов цены стабилизировались, хотя проблемы есть и их нужно видеть, ими нужно заниматься. Важно систематически контролировать ситуацию и, конечно, продолжать совершенствовать механизмы ценообразования.

Хочу, кстати, проинформировать, что подписал постановление, которым утверждены правила определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов для медицинского применения. Это тоже должно способствовать развитию конкуренции в данном сегменте рынка и, что немаловажно, должно позволить регионам при госзакупках выбирать менее затратные препараты. Более подробно об этих вопросах доложат Министр здравоохранения и руководитель Федеральной антимонопольной службы.

Ещё одна тема, которую хотел бы обозначить, касается законопроекта, который будет способствовать повышению доступности жилья. Это остаётся одной из ключевых социальных задач Правительства, успех здесь во многом зависит от развития рынка ипотечного кредитования, в том числе и от того, насколько комфортные условия будут созданы для банков, которые выдают людям займы на покупку квартир и домов.

Д.Медведев: «Число негосударственных медицинских организаций в 2010 году составляло 618 штук, или около 8% от общего числа медицинских организаций, а в 2015 году их уже почти 2 тыс., или 22%. Это даже превышает целевой показатель, который был установлен в "дорожной карте"».

Законопроект был подготовлен Минэкономразвития, предполагает серьёзное упрощение процедуры эмиссии жилищных облигаций с ипотечным покрытием. Это должно сократить сроки выпуска ипотечных ценных бумаг и снизить стоимость самой эмиссии, в результате позитивно должно отразиться на ликвидности этих облигаций и укрепить к ним интерес на фондовом рынке, что благоприятно скажется на стоимости ресурсов, которые привлекаются в сферу ипотечного кредитования.

Вот, собственно, и все вопросы, которые я хотел поднять вначале. Пользуясь случаем, с учётом того, что сегодня день рождения у Эльвиры Сахипзадовны Набиуллиной, мы нашу коллегу сердечно поздравляем. Эльвира Сахипзадовна, здоровья вам и успехов!

Теперь первый вопрос по конкуренции доложит Министр здравоохранения. Вероника Игоревна, пожалуйста.

В.Скворцова: Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые коллеги! Развитие конкуренции в здравоохранении является важнейшим механизмом улучшения доступности и качества медицинской помощи. В соответствии с планом мероприятий («дорожной картой») «Развитие конкуренции и совершенствование антимонопольной политики», поручениями Правительства, стратегией лекарственного обеспечения населения Минздравом реализован комплекс мер, направленных на создание благоприятной конкурентной среды в отрасли.

Существенно облегчён доступ частных медицинских организаций к участию в территориальных программах государственных гарантий. Как уже Дмитрий Анатольевич отметил, в три раза увеличилось количество частных медицинских организаций, участвующих в реализации базовой программы ОМС. Такому росту способствует экономическая привлекательность тарифов ОМС при сохранении уведомительного порядка включения медицинских организаций в программу государственных гарантий. Наибольший интерес у негосударственных организаций вызывает амбулаторная медицинская помощь, доля которой в их деятельности составляет 75%.

Вместе с тем спектр услуг частных организаций значительно расширился. Наряду со стоматологическими и диагностическими кабинетами эффективно встроены в территориальные программы ОМС поликлиники и офисы врачей общей практики, частные отделения гемодиализа, ЭКО, ПЭТ-КТ-диагностики, медицинской реабилитации.

Следует отметить, что при равных условиях вхождения в программу ОМС количество частных медицинских организаций значительно варьирует в разных субъектах Российской Федерации – от 2,8% в Кировской области до 37,6% в Оренбургской области.

Как правило, негосударственные медицинские организации восполняют нехватку мощностей государственных структур здравоохранения. Положительные примеры отражены в справке.

Законодательством об ОМС установлены единые критерии распределения объёмов медицинской помощи между всеми медицинскими организациями независимо от формы собственности. В субъектах под руководством вице-губернаторов по социальным вопросам функционируют комиссии по разработке территориальных программ ОМС, в которые включены и представители негосударственных медицинских организаций. Вместе с тем встречаются факты приоритетного установления объёмов медицинской помощи для организаций, находящихся в собственности субъектов.

Для устранения указанных нарушений по поручению Минздрава Фонд ОМС и Росздравнадзор осуществляют контроль за деятельностью комиссий. В настоящее время рассматривается вопрос о закреплении мер ответственности комиссий и руководства субъектов за выявленные нарушения.

Развитию конкуренции на рынке медицинских услуг в значительной мере должен способствовать информированный выбор пациентами медицинской организации и врача. Приказами Минздрава установлены порядки выбора медицинской организации и врача как в пределах, так и за пределами территории, на которой проживает гражданин, а также обязательность информирования граждан об их правах в сфере охраны здоровья.

В.Скворцова: «Российский рынок лекарств занимает седьмое место среди ведущих зарубежных фармрынков. В 2014 году его объём составил более 919,5 млрд рублей. Доля государственных закупок составляет 26%, доля отечественных лекарств в денежном выражении – 25%, в натуральном выражении – 58%. С начала 2014 года наблюдается рост количества регистрируемых лекарственных препаратов – до 400 в год».

Однако в связи с выявляемыми Росздравнадзором нарушениями реализации права граждан на выбор врача Минздравом завершается разработка дополнительного приказа по отдельному порядку информирования пациентов о выборе врача, который будет обязателен для любой медицинской организации.

Российский рынок лекарств занимает, как уже было сказано, седьмое место среди ведущих зарубежных фармрынков. В 2014 году его объём составил более 919,5 млрд рублей. Доля государственных закупок составляет 26%, доля отечественных лекарств в денежном выражении – 25%, в натуральном выражении – 58%. С начала 2014 года наблюдается рост количества регистрируемых лекарственных препаратов – до 400 в год. Число лекарственных препаратов, которые уже сейчас существуют в государственном реестре Российской Федерации, превысило 79 тыс. торговых наименований, это 5,5 млрд упаковок.

С целью создания условий для конкуренции на рынке лекарственных препаратов внесены изменения в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств», которые позволили оптимизировать экспертные процедуры и сократить число отказов в государственной регистрации за два года в два раза – с 53 до 26%.

В целях стандартизации требований к качеству лекарственных средств за 2014 и 2015 годы подготовлено и утверждено 13-е издание государственной фармакопеи Российской Федерации. Важным фактором развития конкуренции явилось введение в регуляторную практику законом, принятым в 2014 году, понятия «взаимозаменяемый лекарственный препарат». Постановлением Правительства утверждены правила определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов. Информация о взаимозаменяемости подлежит поэтапному включению в государственный реестр лекарственных средств до 1 января 2018 года.

В рамках данной работы формируется реестр типовых инструкций по медицинскому применению для всех аналогов с единым МНН (международное непатентованное название) и унифицированный перечень наименований лекарственных форм. В соответствии с Договором о Евразийском экономическом союзе в настоящее время ведётся работа по формированию единых принципов и правил обращения лекарственных средств во всех пяти странах на основе развития благоприятной конкурентной среды.

В августе 2014 года постановлением Правительства утверждены разработанные Минздравом правила формирования перечня лекарственных препаратов на основе интегральной оценки данных о препарате, включая клинико-экономическое обоснование. Прозрачность процедуры формирования перечней достигается в том числе путём прямой трансляции хода рассмотрения заявок в сети Интернет.

В соответствии с новыми критериями обновлены перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, препаратов для обеспечения льготных категорий граждан по семи высокозатратным нозологиям, а также минимального аптечного ассортимента.

В сентябре 2015 года постановлением Правительства утверждена новая методика расчёта устанавливаемых производителями предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включённые в жизненно важные на основе баланса интересов потребителей и производителей.

ФАС России совместно с Минздравом прорабатывает вопрос формирования единой информационной платформы по оптовым и розничным ценам на лекарства в России и зарубежных странах, которая должна использоваться при проверке достоверности данных, поданных при регистрации цены. К концу 2015 года Минздравом будет завершена работа по моделированию пилотных проектов по внедрению наиболее рациональной и перспективной модели референтного ценообразования. Реализация этих проектов начнётся в 15–16 субъектах Российской Федерации в 2016 году.

В Российской Федерации обеспечен один из самых высоких показателей физической доступности лекарственных препаратов. Число жителей на одну аптеку – 800, в то время как в Германии – 3900, в Великобритании – 3800, в США – 4500. Общее число объектов, осуществляющих фармацевтическую деятельность, составляет на сентябрь 2015 года более 115 тыс.

За последние три года более чем в два с половиной раза выросло и количество государственных аптечных организаций. Увеличение числа мелких аптечных организаций привело к вторичному росту на рынке доли крупнейших аптечных сетей – с 19 до 24%. По данным ФАС России, высокий уровень концентрации рынка выявлен в 83% проанализированных муниципальных образований. В связи с этим просим поручить ФАС разработать меры профилактики вторичной сетевой монополизации аптечных организаций.

В целях создания равных условий и повышения ценовой доступности приказом Минздрава введено требование выписывания лекарств по международным непатентованным наименованиям, а также подготовлен проект приказа, предусматривающий обязанность специалистов аптек предлагать лекарственный препарат начиная с минимального по стоимости, показывая при этом всю линейку аналогов.

Российский рынок медицинских изделий характеризуется особо высокой степенью импортозависимости – 86%. Главным фактором его развития являются государственные закупки, их объём составляет 72%. В связи с этим основные меры развития конкуренции на этом рынке затрагивают процедуры обоснованного снижения барьеров выхода на рынок и совершенствования системы государственных закупок медицинских изделий.

За последние три года Минздравом совместно с Росздравнадзором разработано и принято 17 нормативно-правовых актов, регулирующих сферу обращения медицинских изделий, в том числе номенклатурный классификатор медицинских изделий по видам, который в настоящее время используется Минэкономразвития, Минпромторгом и Росстандартом при составлении каталога товаров для закупок, а также перечень гарантируемых государством имплантов.

Внесены изменения в правила регистрации медицинских изделий, упрощающие регистрационные процедуры на группы изделий низкого потенциального риска. В федеральное законодательство внесена норма и подготовлен проект постановления Правительства об утверждении методики определения предельных отпускных цен производителей на медицинские изделия, имплантируемые в организм человека, где уже реализован принцип референтного ценообразования.

Минздравом утверждён приказ об утверждении типового контракта на поставку медицинских изделий, требующих технического обслуживания. В настоящее время совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти завершается разработка проекта федерального закона об обращении медицинских изделий, которым в том числе предусматриваются определение и процедура установления их взаимозаменяемости.

Таким образом, благодаря реализации мероприятий «дорожной карты» сделаны важные шаги по развитию конкурентной среды в сфере здравоохранения. Заложенные блоки являются основой для дальнейшей межведомственной работы в этом направлении и формирования добросовестной конкуренции, повышающей доступность и качество медицинской помощи.

Спасибо большое.

Д.Медведев: Спасибо.

Игорь Юрьевич, пожалуйста.

Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые члены Правительства! Во-первых, хотел сказать большое спасибо за то, что вопросы конкуренции в отраслевом разрезе заслушиваются на заседании Правительства, это очень важно. Вероника Игоревна, хочу сказать вам большое спасибо за доклад, и письменный доклад мы изучили полностью.

В пределах этих трёх минут я, конечно, мало что смогу сказать о хорошем, буду говорить, как обычно, о проблемах. Но хочу сказать, что действительно в последний год началось реальное движение в сторону конкуренции. Как правильно сказала Вероника Игоревна, это только закладка основ. До этого мы 20 лет двигались в противоположную сторону.

Хочу сказать, что продолжается дискриминация частных медицинских компаний. Когда речь идёт о росте цифровых показателей, это рост мёртвых или полумёртвых уже частных компаний. Это продолжается не на федеральном уровне (на федеральном уровне, наоборот, произошёл разворот в этой политике), это продолжается на уровне регионов, где частные компании дискредитируются по всем возможным вариантам. Если нужно, я могу представить отдельный доклад на эту тему.

В вопросах экономической политики у нас отсутствует, к сожалению, в здравоохранении такая тема, как концессии. Наиболее успешные мировые практики или одни из самых успешных практик, которые мы анализировали, были связаны именно с концессионными схемами с привлечением частного капитала при сохранении государственной собственности на учреждения здравоохранения. У нас, если бы не усилия мэра Москвы, который сделал один большой проект на всю Россию, в принципе это не применяется и как идеология не выстраивается пока, к сожалению, в отличие от других отраслей.

«Золотое звено» конкуренции в здравоохранении, и особенно в лекарственном обеспечении, – это взаимозаменяемость. Дмитрий Анатольевич, спасибо за подписанное постановление. Эти усилия начались также примерно год назад. 10 лет мы боролись за то, чтобы это произошло. Однако в определении взаимозаменяемости есть одна или две серьёзные опасности, о которых я хочу сказать.

Первое. Помимо того что мы собираемся анализировать на взаимозаменяемость активные вещества, которые вызывают лечебный эффект, мы почему-то решили исследовать взаимозаменяемость инертных веществ, то есть мела, крахмала – наполнителей. Понятно, что, скажем, пермский крахмал будет отличаться от краснодарского и так далее. Они потому и называются инертными, эти наполнители, что никак не влияют (и давно это доказано) ни на взаимозаменяемость, ни на лекарственный эффект – ни на что. А это может создавать определённые условия для произвола. Хотим обратить на это внимание.

Кроме того, если написано, например, «профилактика заболевания» в одном из регистрационных досье, а в другом написано «предупреждение заболевания», то это не считается одним и тем же. Это два разных препарата, которые не конкурируют между собой.

Между прочим, подобные документы оформляются самими производителями, что приводит к тому, что если они хотят стать монополистами – они могут стать. Это пока не предупреждено в законодательстве никаким образом.

Далее. В результате по всем этим позициям мы имеем, конечно, одни из самых высоких цен в мире. То, что представляют сегодня импортные препараты, мы не умеем проверять с точки зрения бенчмаркинга, и те усилия, о которых говорила Вероника Игоревна, – это начало пути, для того чтобы это делать и сравнивать по референтным ценам. Мы этого делать пока не умеем.

Ещё одна тема, на которую хотел бы обратить особое внимание. В нашем законодательстве уже много лет (последние лет семь) установлено, что если даже ведущие фармацевтические юрисдикции зарегистрировали новый препарат, который может спасти в России тысячи человеческих жизней, то (мы нашим законом об обращении лекарственных средств установили это) он должен проходить новые клинические испытания ещё 10 лет. Мы на 10 лет лишаем людей возможности получить современные лекарства и подталкиваем их, по сути, к лечению за рубежом.

Предложение следующее здесь. Необходимо, естественно, проверять досье. Система регистрации новых лекарств не должна быть автоматической. Мы должны это проверять, но если это зарегистрировано, скажем, в США и Европе, должен быть упрощённый порядок внедрения этих лекарств на территории.

И в финале я хотел бы предложить следующее. Надо, чтобы появился новый раздел в программе развития конкуренции. Этот раздел должен быть посвящён мерам по развитию конкуренции в здравоохранении примерно на пять лет, туда следует включить вышесказанное, то, что уже заложены основы. Я бы ещё туда добавил всё-таки распространение лекарств через торговые сети. Я бы туда добавил, что с взаимозаменяемостью надо не к 2018 году решать, а к 2017 году. Всё это вместе существенно скажется на ценах и улучшит конкуренцию в здравоохранении.

Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо, Игорь Юрьевич.

Пожалуйста, коллеги, есть какие-то комментарии к тому, что прозвучало, дополнения?

Прошу, Владимир Евгеньевич.

В.Фортов: Большое спасибо.

Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые коллеги!

Я хочу сделать одну реплику. В этой проблеме, конечно (и это прозвучало в докладе), большое значение имеет экспертиза лекарственных средств и медицинской техники. Академия наук вполне могла бы взять на себя часть этой работы, тем более что у нас определённый опыт есть и у нас есть специалисты. Мы готовы в этой части поработать.

Доклад, по-моему, очень хороший получился.

Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо большое.

Ещё комментарии? Нет больше комментариев?

Да, это тема, понятно, не одного дня. Но очевидно, что даже с точки зрения предложения медицинских услуг ситуация в сфере здравоохранения меняется. Мы все, естественно, говорим о качестве этих услуг, об их стоимости, но то, что они становятся более разнообразными, совершенно очевидно. Поэтому конкуренция должна развиваться в этой сфере, как, собственно, и в смежной сфере по лекарственному обеспечению, потому что это напрямую также связано и с качеством лекарств и с их стоимостью.

Надеюсь, что совместные усилия Министерства здравоохранения и антимонопольной службы вместе с другими коллегами принесут свои плоды.

<…>