Заявление двадцатого Комитета ММСП по чрезвычайной ситуации в связи с международным распространением полиовируса

Двадцатое совещание Комитета Международных медико-санитарных правил (2005 г.) (ММСП) по чрезвычайной ситуации в связи с международным распространением полиовируса было созвано Генеральным директором 19 февраля 2019 г. в штаб-квартире ВОЗ при участии его членов, консультантов и приглашенных государств-членов, которые участвовали в заседании посредством конференц-связи. Совещание проводилось при поддержке со стороны Секретариата ВОЗ.

Комитет по чрезвычайной ситуации рассмотрел имеющиеся данные по дикому полиовирусу (ДПВ1) и циркулирующим полиовирусам вакцинного происхождения (цПВВП). Секретариат представил доклад о ходе осуществления Временных рекомендаций в государствах-участниках ММСП, затронутых данной проблемой. Следующие государства-участники ММСП представили обновленную информацию о текущей ситуации и ходе осуществления временных рекомендаций за время, истекшее с момента проведения предыдущего совещания комитета 27 ноября 2018 г.: Афганистан, Индонезия, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Пакистан и Папуа-Новая Гвинея.

Комитет выразил признательность всем выступившим странам за представленную качественную информацию и за внимание, уделяемое их органами здравоохранения обеспечению своевременного и адекватного реагирования на местах.

Дикий полиовирус

В мире остается три страны, эндемичные по дикому полиовирусу, причем Афганистан и Пакистан — единственные среди них, где продолжают регистрироваться случаи передачи дикого полиовируса. Комитет отметил высокую степень координации и сотрудничества между Афганистаном и Пакистаном, особенно в рамках деятельности по обеспечению охвата подверженных высокому риску мобильных групп населения, часто пересекающих международную границу. Комитет отметил, что международное распространение заболевания за пределы этих эпидемиологически связанных стран продолжается уже четыре года.

При этом, Комитет высказал глубокую озабоченность в связи с отмеченным в 2018 г. во всем мире ростом числа случаев заражения ДПВ1, а также в связи с тем, что в 2018 г. в указанных двух странах было зарегистрировано больше случаев, чем в 2017 г. Как представляется, эта тенденция сохраняется и в 2019 г.: с начала года уже зарегистрировано шесть случаев, тогда как за тот же период 2018 г. было зарегистрировано только два случая. Кроме того, сегодня продолжается международное распространение вируса между этими двумя странами, хотя ранее такие факты отсутствовали на протяжении 10 месяцев. Комитет приветствовал осуществление в Афганистане на экспериментальной основе расширения целевой возрастной группы, подлежащей вакцинации в пунктах пересечения сухопутной границы.

Число положительных анализов проб объектов окружающей среды на полиовирус во многих районах страны указывает на то, что ареал распространения инфекции в Пакистане остается широким. Недавно выявленный случай заражения в Лахоре также указывает на то, что вероятность передачи вируса сохраняется и за пределами коридоров повышенного риска.

В Афганистане по-прежнему наблюдаются отмеченные с начала 2018 г. обострение обстановки в плане безопасности и ухудшение доступа к населению. В этих условиях сохраняются очаги отказов от прививок и отдельные популяции непривитых детей. В ходе мероприятий экологического эпиднадзора также обнаруживается все больше проб с положительными результатами тестирования на полиовирус. Залогом успешного продолжения работы по ликвидации заболевания являются повышение безопасности и облегчение доступа вакцинаторов к населению. Недавняя поездка Генерального директора ВОЗ в эти страны, в ходе которой он встретился с главами обоих государств, была крайне позитивным шагом в этом отношении.

Прошло более двух лет с момента выявления последнего случая заражения ДПВ1 в Нигерии и четыре года с момента выявления последнего факта международного распространения ДПВ1 с территории этой страны. Комитет высоко оценил решительные меры по обеспечению доступа вакцинаторов к детям, проживающим в труднодоступных и изолированных районах штата Борно, Нигерия, несмотря на ухудшение обстановки в плане безопасности, и отметил, что общая численность пока еще недоступной целевой популяции, рассеянной по штату Борно мелкими группами, снизилась приблизительно до 70 000 детей.

Полиовирус вакцинного происхождения

В настоящее время число вспышек цПВВП является беспрецедентным за последние годы: меры реагирования в связи со вспышками цПВВП принимаются в восьми странах в четырех регионах ВОЗ. Новая вспышка цПВВП1 в Индонезии является показательным примером наличия пробелов в коллективном иммунитете во многих регионах мира, которые считаются свободными от полиомиелита. Представляется вероятным, что на протяжении нескольких лет имела место скрытая передача вируса, однако пока нет никаких доказательств того, что такие факты могли происходить за пределами провинции Папуа. Тем не менее, на территории Индонезии необходимо в срочном порядке усилить эпидемиологический надзор, причем не только в провинциях Папуа и Западное Папуа. Папуа-Новая Гвинея продолжает принимать крайне эффективные меры реагирования, и Комитет отметил, что как Индонезия, так и Папуа-Новая Гвинея предпринимают упредительные действия по обеспечению эффективной координации по обе стороны границы.

Новая вспышка цПВВП2 в Мозамбике вызывает серьезную озабоченность, поскольку она может быть связана с ненадлежащим учетом неиспользованных ампул мОПВ2 во время предыдущей вспышки в этой стране в 2017 г. Комитет отметил, что зарегистрированный в стране случай заболевания имел место по близости к границе с Малави, что вызывает озабоченность в связи с возможностью международного распространения вируса.

Вспышки цПВВП2 в Нигерии свидетельствуют об уязвимости населения многих районов страны к полиовирусной инфекции; в частности, вирус распространился на территории районов, ранее не входивших в ареал высокого риска, таких как Квара. Несмотря на то, что случаев международного распространения ДПВ1 с территории Нигерии не фиксировалось с 2014 г., недавно выявленные случаи завоза цПВВП2 в Нигер вызывают тревогу, поскольку до настоящего времени трансграничное распространение цПВВП2 было редким явлением. Комитет выразил беспокойство в связи с отсутствием успехов в борьбе с этой вспышкой и близостью одного из недавних случаев заболевания к границе с Республикой Бенин. Комитет отметил задержки в получении окончательных результатов лабораторных анализов при расследовании случаев заболевания и предложил изучить причины таких задержек.

Случаи неоднократного завоза инфекции из Нигерии в Нигер указывают на то, что, несмотря на активные усилия по снижению такой опасности, связанной с наличием в этой зоне групп высокого риска, например, скотоводов и другого населения, ведущего кочевой образ жизни, ВПЛ и беженцев, для предотвращения дальнейшего международного распространения заболевания между Нигерией и Нигером требуется принятие дополнительных мер. Беспокойство вызывает возможное наличие в соседних странах бассейна озера Чад, уязвимых к завозу вируса, невыявленной передачи инфекции ввиду пробелов в эпидемиологическом надзоре.

Вспышка цПВВП2 в Сомали и Кении представляет собой еще один редкий пример международного распространения цПВВП. Комитет с удовлетворением отметил отсутствие в последнее время фактов передачи инфекции в Сомали и Кении, однако наличие в Сомали обширных районов, недоступных для вакцинаторов, создает значительные препятствия для работы по прекращению передачи вируса в стране, что усугубляется массовыми перемещениями населения, вызванными конфликтом, экономическими причинами или соображениями безопасности. В некоторых районах стран, граничащих с Сомали, таких как Южный Судан, Эфиопия и Джибути, мероприятия эпиднадзора ведутся слабо, в результате чего случаи международного распространения вируса могут оставаться невыявленными.

Несмотря на наличие косвенных свидетельств ослабления интенсивности передачи инфекции в Демократической Республике Конго, затянувшийся характер вспышки, непрекращающийся вооруженный конфликт, небезопасная обстановка и перемещения населения как внутри страны, так и за ее пределы, создают значительный риск распространения заболевания.

Комитет отметил неудовлетворительный уровень обеспечения плановой иммунизации во всех инфицированных странах, где охват прививками остается крайне низким во многих районах.

Главным фактором риска, ставящим под угрозу результаты работы по прерыванию передачи инфекции в Нигерии, Нигере, Сомали и Афганистане, является отсутствие доступа к населению.

Выводы

Комитет единогласно согласился с тем, что риск международного распространения полиовируса остается чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение (ЧСЗМЗ), и рекомендовал продлить срок действия временных рекомендаций еще на три месяца. Комитет пришел к данному выводу с учетом следующих факторов:

рост числа случаев заражения ДПВ1: несмотря на то, что объявление ЧСЗМЗ и публикация временных рекомендаций позволили сократить риск международного распространения ДПВ, достигнутые успехи являются неустойчивыми, и в случае международного распространения полиовируса негативные последствия для деятельности по ликвидации ДПВ могут быть еще более серьезными, поскольку это в очередной раз отодвинет момент сертификации ликвидации и создаст необходимость дальнейшего выделения человеческих и финансовых ресурсов для поддержки деятельности по ликвидации полиомиелита. Дополнительное беспокойство вызывает растущее число случаев в Афганистане и Пакистане на фоне продолжающегося трансграничного распространения ДПВ1 между этими двумя странами и обнаружения вируса в пробах объектов окружающей среды на обширной территории в Пакистане, особенно принимая во внимание тот факт, что текущий рост случаев приходится на сезон, для которого обычно характерна низкая интенсивность передачи инфекции;
снижение бдительности: во всем мире отмечается риск снижения бдительности в отношении полиомиелита на фоне продолжающегося снижения числа случаев заболевания и возникновения реальной перспективы ликвидации этой болезни, и отмена ЧСЗМЗ в настоящее время могла бы способствовать еще большему снижению бдительности;
рост числа вспышек цПВВП: многие страны остаются уязвимыми к случаям завоза ДПВ. Текущее число вспышек цПВВП всех серотипов свидетельствует о пробелах в коллективном иммунитете в ряде основных районов высокого риска завоза инфекции, поскольку эти вирусы появляются и циркулируют только там, где коллективный иммунитет находится на низком уровне ввиду неудовлетворительных показателей плановой иммунизации. В настоящее время борьба со вспышками полиомиелита ведется в четырех регионах ВОЗ;
международное распространение цПВВП: факты международного распространения цПВВП между Сомали и Кенией, а также Нигерией и Нигером свидетельствуют о том, что риск международного распространения полиовирусов на данный момент является повышенным. Снижение коллективного иммунитета к полиовирусам типа 2 на фоне недостаточных запасов ИПВ и слабости плановой иммунизации создает повышенный риск завоза цПВВП2 на территорию значительного числа стран, граничащих с районами текущих вспышек;
неудовлетворительный уровень плановой иммунизации: во многих странах системы плановой иммунизации являются слабыми, и это обстоятельство может усугубляться гуманитарными чрезвычайными ситуациями. Все больший риск представляет собой рост числа стран, в которых системы иммунизации были ослаблены или подорваны в результате конфликтов и комплексных чрезвычайных ситуаций, что делает население этих нестабильных государств уязвимым к вспышкам полиомиелита;
пробелы в проведении эпидемиологического надзора: появление в Сомали и Индонезии крайне дивергентных штаммов ПВВП является показательным примером последствий неудовлетворительного обеспечения эпидемиологического надзора. Это указывает на то, что в ряде стран передача вируса на протяжении определенного периода времени могла оставаться не выявленной, что вызывает особое беспокойство. Аналогичные пробелы в эпиднадзоре наблюдаются в странах бассейна озера Чад и Африканского Рога;
затяжные вспышки: еще одним фактором риска стала неспособность быстрого сдерживания вспышек в Нигерии и Демократической Республике Конго;
недостаточный доступ к населению: трудности в доступе к населению остаются серьезным фактором риска, в частности в ряде стран, где в настоящее время имеют место случаи заражения ДПВ или цПВВП, т.е. в Афганистане, Нигерии, Нигере и Сомали, в каждой из которых значительное число жителей остаются неохваченными вакцинацией от полиомиелита на протяжение длительных периодов времени;
перемещения населения: указанный выше фактор риска усугубляется перемещениями населения по семейным, социальным, экономическим или культурным соображениям, а также в случае бегства населения из районов вооруженных конфликтов или возвращения беженцев. Для решения этих проблем требуется международная координация действий. Устранение указанных факторов риска требует регионального подхода и эффективного трансграничного сотрудничества, принимая во внимание то обстоятельство, что в большинстве случаев полиомиелит распространяется между странами через сухопутные границы.

Категории стран в зависимости от уровня риска

Комитет представил Генеральному директору следующие рекомендации, направленные на сокращение риска международного распространения ДПВ1 и цПВВП, на основе выделения следующих категорий стран в зависимости от уровня риска:

государства, инфицированные ДПВ1, цПВВП1 или цПВВП3 и способные стать источником их международного распространения;
государства, инфицированные цПВВП2 и способные стать источником его международного распространения;
государства, более не инфицированные ДПВ1 или цПВВП, но остающиеся уязвимыми к реинтродукции ДПВ или цПВВП.

Критерии признания государств, более не инфицированными ДПВ1 или цПВВП:

если имели место случаи заражения человека полиовирусом: с момента начала развития заболевания у последнего выявленного пациента прошло 12 месяцев ПЛЮС один месяц (для учета времени, необходимого для выявления случая, расследования, лабораторного тестирования и направления уведомления) ИЛИ когда все зарегистрированные случаи ОВП, возникшие в течение 12 месяцев с момента выявления последнего случая, были протестированы на полиомиелит и признаны не обусловленными ДПВ1 или цПВВП, а тестирование на полиовирус проб объектов окружающей среды или других проб, взятых в течение 12 месяцев после выявления последнего случая, также дало отрицательный результат, в зависимости от того, какой из этих периодов длиннее;
если ДПВ1 или цПВВП были выделены из проб объектов окружающей среды или из других проб (случаев заражения человека полиовирусом не было): с момента взятия самой последней положительной пробы объектов окружающей среды или другой пробы (например, взятой у здорового ребенка) прошло 12 месяцев ПЛЮС один месяц (для учета времени, необходимого для проведения лабораторного тестирования и направления уведомления);
к эндемичным странам могут применяться другие критерии, поскольку в их отношении требуется проведение более тщательной проверки ввиду пробелов в эпиднадзоре (пример – штат Борно).

Если страна будет признана соответствующей критериям, позволяющим считать ее более не инфицированной, в течение последующих 12 месяцев она будет рассматриваться как уязвимая к реинтродукции полиовируса. По истечении этого периода страна перестанет подпадать под действие временных рекомендаций, если Комитет не выскажет иного мнения в свете итогового доклада.

Временные рекомендации

Государства, инфицированные ДПВ1, цПВВП1 или цПВВП3 и способные стать источником их международного распространения

ДПВ1

Афганистан

Пакистан

Нигерия

цПВВП1

Папуа – Новая Гвинея

Индонезия

цПВВП3

Сомали

Этим странам следует:

официально объявить, если это еще не сделано, на уровне главы государства или правительства о том, что ситуация с передачей полиовируса является национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, и принять все необходимые меры для поддержки работы по ликвидации полиомиелита; если такое заявление уже было сделано, то статус чрезвычайной ситуации следует сохранять настолько долго, насколько принятие мер реагирования будет оставаться необходимым;
обеспечить, чтобы все резиденты и лица, приехавшие в страну на длительный срок (т. е. на срок более четырех недель), независимо от возраста получили дозу бивалентной оральной полиовакцины (бОПВ) или инактивированной полиовакцины (ИПВ) в срок от четырех недель до 12 месяцев до совершения международной поездки;
обеспечить, чтобы лица, отправляющиеся в поездки в неотложном порядке (т.е. в ближайшие четыре недели) и не получившие дозы бОПВ и ИПВ в течение предшествующего периода времени длительностью от четырех недель до 12 месяцев, получили дозу полиомиелитной вакцины хотя бы к моменту отъезда, поскольку это в любом случае даст положительный эффект, особенно для лиц, часто совершающих поездки;
обеспечить, чтобы таким лицам в порядке регистрации их вакцинации против полиомиелита было выдано международное свидетельство о вакцинации или профилактике по образцу, приведенному в приложении 6 к ММСП, которое будет служить доказательством вакцинации;
не допускать выезда за рубеж резидентов страны, не имеющих при себе документа, свидетельствующего о надлежащей вакцинации против полиомиелита. Эти рекомендации касаются всех лиц, совершающих международные поездки из любых пунктов отправления независимо от вида транспорта (автомобильный, воздушный или морской);
активизировать трансграничные мероприятия путем значительного повышения координации на национальном, региональном и местном уровнях в целях значительного расширения охвата вакцинацией всех лиц, пересекающих границу, и групп населения, проживающих в трансграничных районах и подверженных высокому риску. Повышение координации трансграничных мероприятий должно включать более тщательный надзор и наблюдение за качеством вакцинации в пунктах пересечения границы, а также выявление контингента лиц, которые, как было установлено после пересечения ими границы, ранее не были вакцинированы;
продолжать наращивать усилия по расширению охвата плановой иммунизацией, в том числе путем обмена данными об охвате вакцинацией, поскольку высокий уровень охвата плановой иммунизацией является важным элементом стратегии ликвидации полиомиелита, особенно в условиях, когда мир все ближе подходит к цели по ликвидации этой болезни;
сохранять эти меры в силе до тех пор, пока не будут выполнены следующие условия: (i) отсутствие новых случаев заражения в течение, по меньшей мере, шести месяцев; (ii) наличие документального подтверждения всестороннего применения высококачественных мер по ликвидации полиомиелита во всех инфицированных районах и районах с высоким уровнем риска; в случае отсутствия такой документации эти меры следует поддерживать до тех пор, пока данное государство не будет удовлетворять указанным выше критериям для признания стран более не инфицированными;
представлять Генеральному директору на регулярной основе доклады об осуществлении временных рекомендаций в отношении лиц, совершающих международные поездки.

Государства, инфицированные цПВВП2 и способные стать источником его международного распространения

Демократическая Республика Конго

Кения

Мозамбик

Нигер

Нигерия

Сомали

Этим странам следует:

официально объявить, если это еще не сделано, на уровне главы государства или правительства о том, что ситуация с передачей полиовируса является национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, и принять все необходимые меры для поддержки работы по ликвидации полиомиелита; если такое заявление уже было сделано, то статус чрезвычайной ситуации следует сохранять настолько долго, насколько принятие мер реагирования будет оставаться необходимым;
принимая во внимание наличие отдельного механизма принятия мер реагирования на инфекции, вызываемые полиовирусом типа 2, с учетом рекомендаций Консультативной группы в отношении мОПВ2 следует рассмотреть возможность направления запроса на получение вакцин из глобального запаса мОПВ2;
настоятельно рекомендовать жителям страны и лицам, приехавшим в страну на длительный срок, получить дозу ИПВ (если эта вакцина есть в стране) в течение периода от четырех недель до 12 месяцев до совершения ими международной поездки; лицам, совершающим поездки в неотложном порядке (т. е. в ближайшие четыре недели), следует настоятельно рекомендовать получить дозу вакцины хотя бы к моменту отъезда;
обеспечить, чтобы лицам, совершающим поездки и проходящим в этой связи вакцинацию, выдавался надлежащий документ, свидетельствующий о прохождении вакцинации против полиомиелита;
активизировать региональное сотрудничество и трансграничную координацию деятельности для укрепления эпиднадзора в целях оперативного выявления полиовируса и охвата вакцинацией беженцев, лиц, совершающих поездки, и групп населения, проживающих в трансграничных районах, в соответствии с рекомендациями Консультативного комитета;
продолжать наращивать усилия по расширению охвата плановой иммунизацией, в том числе путем обмена данными об охвате вакцинацией, поскольку высокий уровень охвата плановой иммунизацией является важным элементом стратегии ликвидации полиомиелита, особенно в условиях, когда мир все ближе подходит к цели по ликвидации этой болезни;
сохранять эти меры в силе до тех пор, пока не будут выполнены следующие условия: (i) отсутствие данных о циркуляции ПВВП2 в данной стране, полученных по результатам анализа проб, взятых из любого источника, в течение не менее шести месяцев; (ii) наличие документального подтверждения всестороннего применения высококачественных мер по ликвидации полиомиелита во всех инфицированных районах и районах с высоким уровнем риска; в случае отсутствия такой документации эти меры следует поддерживать до тех пор, пока данное государство не будет удовлетворять указанным выше критериям для присвоения ей статуса «страны, более не инфицированной цПВВП2»;
по прошествии 12 месяцев, в течение которых будут отсутствовать данные о наличии в стране случаев передачи полиовируса, представить Генеральному директору доклад о мерах, принятых для выполнения Временных рекомендаций.

Дополнительные соображения

Человечество находится на решающем рубеже в борьбе с полиомиелитом. Если в районах с высоким уровнем риска не будет обеспечено укрепление коллективного иммунитета посредством усиления плановой иммунизации, а в случае вспышек — посредством качественных мероприятий по дополнительной иммунизации, ликвидация полиомиелита может быть сорвана или отложена на продолжительный срок. Сложившаяся ситуация требует неустанных усилий и применения всех имеющихся средств для достижения поставленной цели в этих наиболее проблематичных странах. В частности, в трех оставшихся эндемичных по полиомиелиту странах требуется дополнительная информационно-разъяснительная работа с высшим руководством и другими ключевыми заинтересованными сторонами в поддержку ликвидации полиомиелита и обеспечение того, чтобы все уровни государственной власти демонстрировали высокий уровень политической приверженности этой цели вплоть до ее достижения.

Принимая во внимание распространение полиовирусов в ряде районов, расположенных по близости к международным границам, комитет настоятельно призывает повысить интенсивность мероприятий по эпиднадзору, оценке коллективного иммунитета и повышению готовности к вспышкам во всех сопредельных странах, в частности, в Бенине, Малави, Эфиопии, Южном Судане, Джибути, странах бассейна озера Чад и Центральноафриканской Республике. Остающиеся пробелы в этих областях деятельности требуют безотлагательного устранения.

Странам, в которых используется мОПВ2, следует вести строгий учет всех флаконов вакцины и не допускать несанкционированного и ненадлежащего их применения вне рамок согласованной на глобальном уровне кампании по дополнительной иммунизации.

Исходя из текущей ситуации вокруг ДПВ1 и цПВВП и докладов, представленных Афганистаном, Индонезией, Мозамбиком, Нигерией, Нигером, Пакистаном и Папуа–Новой Гвинеей, Генеральный директор согласился с оценкой Комитета и 28 февраля 2019 г. постановил, что ситуация в связи с ДПВ1 и цПВВП по-прежнему является ЧСЗМЗ. Генеральный директор одобрил рекомендации Комитета в отношении стран, соответствующих определениям «государств, инфицированных ДПВ1, цПВВП1 или цПВВП3 и способных стать источником их международного распространения», «государств, инфицированных цПВВП2 и способных стать источником его международного распространения» и «государств, более не инфицированных ДПВ1 или цПВВП, но остающихся уязвимыми к реинтродукции ДПВ или цПВВП», и постановил продлить срок действия временных рекомендаций в соответствии с ММСП для снижения риска международного распространения полиовируса со вступлением решения в силу с 28 февраля 2019 г.