Chagas disease

Основные факты

По имеющимся оценкам, паразитарным возбудителем болезни Шагаса Trypanosoma cruzi заражены от 6 до 7 млн человек в мире, преимущественно в странах Латинской Америки.
Болезнь Шагаса передается триатомовыми клопами (трансмиссивный путь передачи), а также перорально (через пищу), при переливании крови или продуктов крови, от матери ребенку (врожденная инвазия), при пересадке органов и в результате лабораторных аварий.
Инвазия Trypanosoma cruzi поддается излечению при условии скорого начала лечения. У больных в хронической стадии противопаразитарное лечение может предотвратить или сдержать прогрессирование заболевания, препятствуя дальнейшему распространению болезни, в частности ее передаче от матери ребенку.
Почти у трети хронически инфицированных людей развиваются нарушения сердечной деятельности, а у каждого десятого – желудочно-кишечные, неврологические или комбинированные расстройства, которые могут требовать специфического лечения.
К основным стратегиям профилактики болезни Шагаса относятся: борьба с переносчиками (в Латинской Америке); скрининг крови и продуктов крови перед переливанием, а также скрининг органов перед трансплантацией; и тестирование и лечение девочек, женщин репродуктивного возраста, новорожденных, а также братьев и сестер инфицированных матерей, не получавших ранее противопаразитарного лечения.

Общая информация

Болезнь Шагаса, известная также как американский трипаносомоз, – потенциально опасное для жизни заболевание, вызываемое простейшим паразитом Trypanosoma cruzi. Согласно оценкам, инвазия T. cruzi имеется у примерно 6–7 млн человек в мире. Болезнь Шагаса встречается преимущественно в эндемичных районах 21 страны континентальной части Латинской Америки1, в которых она раньше передавалась людям и другим млекопитающим в основном через продукты жизнедеятельности триатомовых клопов (переносчиков заболевания), известных под разными названиями в зависимости от географической области, в том числе как «поцелуйные клопы».

Болезнь названа именем бразильского врача и ученого Карлуса Жустиниану Рибейру Шагаса, который открыл ее в 1909 г.

Распространенность

В прошлом ареал распространения болезни Шагаса ограничивался исключительно сельскими районами континентальной части Региона стран Америки (за исключением островов Карибского бассейна). Однако в настоящее время в результате произошедшего за последние десятилетия роста мобильности населения большинство лиц с данной инвазией проживают в городских районах, и она все чаще встречается в Соединенных Штатах Америки, Канаде, многих европейских странах, а также в некоторых странах Африки, Восточного Средиземноморья и Западной части Тихого океана.

Передача заболевания

В Латинской Америке паразиты T. сruzi передаются главным образом через инфицированные продукты жизнедеятельности кровососущих триатомовых клопов. Такие клопы, как правило, обитают в трещинах стен или крыш домов и бытовых построек, таких как курятники, загоны для скота и складские помещения, расположенные в сельских или пригородных районах. В дневное время они обычно прячутся, а по ночам становятся активными и питаются кровью млекопитающих, в том числе людей. Обычно клопы кусают человека в открытые участки кожи, в частности на лице (отсюда распространенное название «поцелуйные клопы»), и выделяют продукты своей жизнедеятельности рядом с местом укуса. Паразиты проникают в организм человека, когда он машинально втирает эти выделения в место укуса, другие трещины на коже, глаза или рот.

T. cruzi может также передаваться:

при употреблении продуктов питания или напитков, зараженных T. cruzi, например, в результате контакта с фекалиями или мочой инфицированных триатомовых клопов или южных опоссумов. Данный вид передачи, как правило, вызывает вспышки, характеризующиеся более тяжелым течением заболевания и более высокой смертностью;

от инфицированной матери новорожденному ребенку во время беременности или родов;

при переливании крови или препаратов крови, полученных у инфицированных доноров;

при трансплантации некоторых органов, взятых у инфицированных доноров; и

в результате лабораторных аварий.

Признаки и симптомы

Болезнь Шагаса протекает в двух стадиях. Первая, острая стадия длится около двух месяцев после заражения. В острой стадии в крови циркулирует большое количество паразитов, однако в большинстве случаев симптомы болезни отсутствуют либо являются легкими и неспецифическими. У менее чем 50% людей, укушенных триатомовым клопом, характерными первыми видимыми признаками могут быть поражения кожи или багровый отек век на одном глазу. Кроме того, у заболевших может наблюдаться лихорадка, головная боль, увеличение лимфатических узлов, бледность, мышечная боль, затрудненное дыхание, отеки и боль в области живота и груди.

На протяжении второй стадии паразиты концентрируются в основном в тканях сердца или мускулатуре пищеварительного тракта. Спустя одно–три десятилетия у почти трети пациентов развиваются нарушения сердечной деятельности, а почти каждый десятый пациент начинает страдать желудочно-кишечными расстройствами (обычно в виде гипертрофии пищевода или толстой кишки), неврологическими или комбинированными нарушениями. В последующие годы у таких пациентов инвазия может приводить к поражению нервной системы и сердечной мышцы с последующей сердечной аритмией или прогрессирующей сердечной недостаточностью и внезапной смертью.

Лечение

Для болезни Шагаса могут применяться бензнидазол и нифуртимокс, позволяющие уничтожить паразита в организме. Оба препарата полностью излечивают заболевание, в том числе при случаях врожденной инвазии, при условии их назначения вскоре после инфицирования в начале острой стадии. Однако чем дольше сохраняется инвазия, тем менее эффективными становятся эти препараты, а у пациентов более пожилого возраста они чаще вызывают побочные реакции. Лечение показано также пациентам с реактивированной инвазией (например, в результате подавления иммунитета) и пациентам в начальной хронической стадии, в том числе девочкам и женщинам детородного возраста (до или после беременности) для профилактики врожденной передачи заболевания.

Лечение следует предлагать взрослым пациентам с инвазией, особенно при отсутствии симптомов, поскольку лечение противопаразитарными препаратами может также предотвращать или сдерживать прогрессирование заболевания. В остальных случаях следует сбалансированно учитывать потенциальные преимущества медикаментозного лечения для предотвращения или задержки развития болезни Шагаса и длительность лучения (до двух месяцев), а также возможные побочные реакции (которыми страдают до 40% взрослых пациентов, получающих лечение). Бензнидазол и нифуртимокс не должны принимать беременные женщины и пациенты с почечной или печеночной недостаточностью. Нифуртимокс также противопоказан людям с неврологическими или психиатрическими расстройствами. Дополнительно пациенту может потребоваться специфическое лечение нарушений сердечной деятельности, желудочно-кишечных или неврологических расстройств.

Контроль и профилактика

Ликвидировать болезнь Шагаса не представляется возможным в связи с наличием крупного резервуара паразитов T. cruzi в популяциях диких животных стран Америки. По этой причине целями борьбы с заболеванием являются элиминация его передачи и своевременное оказание медицинской помощи лицам с инвазией.

Вакцины для профилактики болезни Шагаса не существует. T. cruzi способен инфицировать несколько видов триатомовых клопов, большинство из которых обитают в странах Америки. Самым эффективным способом профилактики болезни Шагаса в Латинской Америке является борьба с переносчиками. Во всех странах для предотвращения инвазий в результате переливания крови или пересадки органов, а также для более эффективной диагностики и оказания помощи затронутым группам населения необходимо проводить скрининг крови.

В зависимости от географического района ВОЗ рекомендует следующие методы профилактики заболевания и борьбы с ним:

опрыскивание жилых помещений и придомовой территории инсектицидами остаточного действия;

ремонт домов и поддержание чистоты в быту для предотвращения инфестации переносчиками болезни;

принятие индивидуальных профилактических мер, таких как использование прикроватных сеток, соблюдение надлежащих мер гигиены при приготовлении, транспортировке, хранении и употреблении пищи;

организация информационных, просветительских и разъяснительных мероприятий по вопросам принятия профилактических мер и методов эпиднадзора с учетом потребностей различных субъектов и различных сценариев (концепция «Единое здоровье»);

скрининг доноров крови;

тестирование доноров и реципиентов органов, тканей и клеток;

обеспечение доступа к диагностике и лечению лиц, которым по медицинским основаниям показано или рекомендовано проведение противопаразитарного лечения, особенно детей и женщин детородного возраста до наступления беременности; и

скрининг новорожденных и детей более старшего возраста, рожденных инфицированными матерями, которые не получали противопаразитарного лечения, для обеспечения своевременной диагностики и лечения.

Согласно расчетам, расходы на оказание медицинской помощи пациентам с сердечной, желудочно-кишечной, неврологической или комбинированной формой заболевания более чем на 80% превышают стоимость мероприятий по опрыскиванию инсектицидами остаточного действия для борьбы с переносчиками и профилактики инфицирования.

Важнейшее значение для повышения показателей выявления и регистрации случаев заболевания, лечения и последующего наблюдения за пациентами имеет работа, проводимая специалистами различного профиля на первом уровне медико-санитарной помощи (первичной медико-санитарной помощи) во взаимодействии с другими уровнями системы здравоохранения.

Для повышения выявляемости случаев необходимо проводить оценку имеющихся средств диагностики (включая серологические экспресс-тесты, методы хемилюминисцентного анализа и молекулярно-биологические исследования), а также наиболее экономически эффективных алгоритмов действий для каждой территории.

Развитие биомедицинских, психосоциальных и экологических исследований детерминант и факторов риска болезни Шагаса является ключевым условием выработки более эффективных многоаспектных подходов к профилактике заболевания и борьбе с ним.

Важную роль играют национальные информационные системы, позволяющие отслеживать количество острых и хронических случаев заболевания и активные пути его передачи. На сегодняшних день такие системы внедрены в шести из 44 стран, в которых регистрируются случаи заболевания.

Деятельность ВОЗ

С 1990-х гг. в странах Америки успешно реализован ряд межправительственных инициатив по борьбе с паразитами и переносчиками, благодаря которым было достигнуто существенное сокращение масштабов передачи инфекции и повышена доступность услуг диагностики и противопаразитарного лечения. Повсеместный скрининг всех банков крови в континентальных странах Латинской Америки и постепенное внедрение такого скрининга на территории других стран и континентов позволил значительно снизить риск передачи инвазии при переливании крови и продуктов крови.

В 2005 г. ВОЗ включила болезнь Шагаса в число забытых тропических болезней (ЗТБ). Это способствовало более широкому признанию заболевания в качестве проблемы общественного здравоохранения на международной арене. Это также позволило более эффективно бороться с распространением дезинформации, укреплять социальный запрос и политический курс на устранение причин болезни Шагаса и порождаемых ею проблем, а также восполнять пробелы в научных исследованиях и разработках по вопросам профилактики, выявления заболевания и всестороннего оказания помощи пациентам, в том числе в области разработки средств ранней диагностики, комплексного лечения и психологического сопровождения, информационных, просветительских и коммуникационных инструментов. В мае 2019 г. по решению семьдесят второй сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения был учрежден Всемирный день борьбы с болезнью Шагаса, отмечаемый 14 апреля (в этот день в 1909 г. Карлус Шагас диагностировал первый случай этой болезни у человека – двухлетней девочки по имени Беренис).

Дорожная карта по борьбе с ЗТБ включает пять целей по противодействию болезни Шагаса:

Верификация прерывания передачи болезни переносчиками в жилых помещениях.
Верификация ликвидации гемотрансфузионной передачи болезни.
Верификация ликвидации передачи болезни при пересадке органов.
Элиминация врожденной болезни Шагаса;
Повышение уровня охвата противопаразитарным лечением целевых категорий населения до 75%.

Для достижения цели по элиминации передачи болезни Шагаса и предоставлению медицинской помощи инфицированным и больным людям как в эндемичных, так и в неэндемичных районах ВОЗ намерена расширять сетевое взаимодействие на глобальном уровне и усиливать потенциал регионов и стран в этой области.

1 Аргентина, Белиз, Боливия (Многонациональное Государство), Бразилия, Чили, Колумбия, Коста-Рика, Эквадор, Сальвадор, Французская Гайана, Гватемала, Гайана, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Суринам, Уругвай и Венесуэла (Боливарианская Республика).