Язва Бурули (инфекция Mycobacterium ulcerans)

Основные факты

Язва Бурули — хроническая инвалидизирующая болезнь, которую вызывает присутствующая в окружающей среде бактерия Mycobacterium ulcerans.
Язва Бурули зарегистрирована по меньшей мере в 33 странах с тропическим, субтропическим и умеренным климатом на территории Африки, Южной Америки и Западной части Тихого океана.
Она часто поражает кожные покровы, а иногда и костные ткани и может приводить к необратимому обезображиванию и долговременной инвалидности.
Способ передачи болезни не установлен, способов профилактики не имеется.

Общая информация

Возбудителем язвы Бурули является бактерия Mycobacterium ulcerans. Она вырабатывает токсин, повреждающий кожные покровы. В отсутствие своевременного лечения язва Бурули может привести к долговременной инвалидности. Возбудитель язвы Бурули принадлежит к семейству бактерий, вызывающих туберкулез и лепру. Механизм передачи язвы Бурули человеку из объектов окружающей среды до сих пор не установлен.

Масштабы проблемы

Язва Бурули зарегистрирована в 33 странах Африки, Америки, Азии и Западной части Тихого океана. Большинство случаев заболевания имеет место в тропических и субтропических районах, за исключением Австралии и Японии. Четырнадцать из 33 стран регулярно предоставляют данные ВОЗ.

До 2010 г. в мире ежегодно регистрировалось примерно 5000 случаев с подозрением на язву Бурули; затем их число снижалось вплоть до 2016 г., когда был зарегистрирован минимум, составивший 1961 случай. В последующие годы заболеваемость вновь росла и в 2018 г. достигла 2713 случаев. С тех пор она вновь снижается и составила 2271 случай в 2019 г.; 1458 случаев в 2020 г. и 1370 случаев в 2021 г. Нисходящая тенденция, которая наблюдалась в 2020 и 2021 гг., может быть связана с вызванными пандемией COVID-19 перебоями в проведении мероприятий по активному поиску случаев.

Передача инфекции

Точный способ передачи M. ulcerans до сих пор не известен.

Признаки и симптомы

Язва Бурули часто начинается с образования безболезненной опухоли (узла), большой безболезненной области уплотнения (бляшки) или диффузной безболезненной опухоли на ногах, руках или лице (отека). Болезнь может прогрессировать без боли и лихорадки. Через четыре недели при отсутствии лечения, а иногда и во время лечения антибиотиками на узле, бляшке или отеке образуется язва. Иногда поражаются костные ткани, что приводит к деформациям.

Выделяется три категории тяжести заболевания: категория I (одиночное небольшое поражение (32%) менее 5 см в диаметре); категория II (безъязвенные и язвенные бляшечные и отечные формы 5–15 см в диаметре (35%)); и категория III (поражения более 15 см в диаметре, включая диссеминированные и смешанные формы, такие как остеомиелит и поражение суставов (33%)).

Поражения часто развиваются на конечностях: в 35% случаев поражаются верхние конечности, в 55% — нижние конечности и в 10% — другие части тела. Медицинским работникам следует с осторожностью ставить диагноз язва Бурули пациентам с поражениями нижних конечностей, предварительно исключив другие причины изъязвления, такие как диабет, артериальная и венозная недостаточность.

Диагностика

В большинстве случаев опытные медицинские специалисты в эндемичных районах могут достоверно распознать заболевание по клиническим признакам, однако при этом решающее значение имеет уровень их подготовки.

При дифференциальной диагностике язвы Бурули следует исключить трофические фагеденические язвы, хронические язвы голени в результате артериальной или венозной недостаточности (часто встречающиеся среди пожилых и старых людей), диабетическую язву, кожный лейшманиоз, обширную фрамбезию и язвы, вызванные Haemophilus ducreyi.

На ранних стациях узловые и папулезные поражения могут быть приняты за укусы насекомых, фурункулы, липомы, ганглии, туберкулез лимфатического узла, узлы онхоцеркоза или глубокие грибковые подкожные инфекции.

Флегмона может выглядеть как отек, вызванный инфекцией M. ulcerans, однако сопровождается болезненными ощущениями и лихорадкой.

Наличие ВИЧ-инфекции осложняет лечение пациента, делая клиническое течение язвы Бурули более агрессивным, а исход лечения — менее благоприятным. ВОЗ опубликовала техническое руководство для содействия медицинскими специалистам в ведении больных с коинфекцией.

Для подтверждения язвы Бурули можно использовать четыре стандартных лабораторных метода: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) IS2404, прямую микроскопию, гистопатологию и бакпосев. Наиболее интенсивный рост бактерий происходит в диапазоне температур 29–33°C ( Mycobacterium tuberculosis растет при температуре 37°C), и для роста требуется низкая (2,5%) концентрация кислорода.

В 2019 г. ВОЗ создала для стран Африки Лабораторную сеть по язве Бурули (1), призванную содействовать более эффективному подтверждению инфекции методом ПЦР в девяти эндемичных африканских странах. Сеть в составе 13 лабораторий работает при поддержке Американских миссий по борьбе с лепрой, фонда «АНЕСВАД», фонда Рауля Фоллеро и Фонда инновационной диагностики и координации со стороны Центра Пастера в Камеруне.

В 2021 г. ВОЗ завершила проведение онлайновой консультации по проекту документа о целевых профилях продукции, предназначенного для разработки экспресс-тестов для диагностики язвы Бурули. Этот документ был опубликован в 2022 г. и призван служить ориентиром для разработки соответствующих диагностических тестов производителями. При наличии простых пероральных препаратов для лечения язвы Бурули экспресс-тест, позволяющий оперативно подтверждать диагноз, может способствовать своевременному лечению болезни. Исследование методом ПЦР в настоящее время занимает слишком много времени и не позволяет своевременно принимать решения о тактике лечения.

Лечение

Лечение проводится комбинацией антибиотиков и дополнительной терапии. В публикации ВОЗ о лечении болезни, вызванной mycobacterium ulcerans (язвы Бурули), можно найти рекомендации для медицинских работников по лечению болезни.

В соответствии с результатами недавно проведенного исследования рекомендованной схемой лечения в настоящее время является комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и кларитромицином (7,5 мг/кг два раза в день).

В Австралии успешно используется стандартная комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и моксифлоксацином (400 мг один раз в день), однако ее эффективность не доказана рандомизированными клиническими испытаниями.

Приоритетной задачей проводящихся в настоящее время исследований является сокращение продолжительности восьминедельного курса лечения (2).

Для ускорения заживления и соответственно сокращения периода госпитализации проводятся такие мероприятия, как обработка ран и лимфатических отеков и хирургические операции (в основном санация раневой полости и пересадка кожи). Кроме того, в тяжелых случаях для предотвращения инвалидности необходима физическая реабилитация пациента. Лица, оставшиеся с инвалидностью, нуждаются в длительной реабилитации. Эти же мероприятия применяются и в отношении других забытых тропических болезней, таких как лепра и лимфатический филяриоз.

Профилактика и контроль

В настоящее время не существует методов первичной профилактики язвы Бурули. Способ передачи инфекции остается неизвестным. Частичная защита от инфекции обеспечивается, по имеющимся данным, введением вакцины БЦЖ (бациллы Кальметта – Герена).

Борьба против язвы Бурули направлена на сведение к минимуму страданий и инвалидизации пациентов, а также на сокращение социально-экономического бремени заболевания. Основными направлениями стратегии борьбы с язвой Бурули являются ее своевременное выявление и лечение антибиотиками. Во многих странах решающую роль в выявлении случаев заболевания играют общинные медико-санитарные работники.

Для оценки прогресса в борьбе с язвой Бурули используются следующие основные показатели:

доля диагностируемых случаев категории III (поздняя стадия);
доля лабораторно подтвержденных случаев;
доля пациентов с подтвержденных диагнозом, завершивших полный курс лечения антибиотиками.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ предоставляет технические рекомендации, разрабатывает направления политики и обеспечивает координацию усилий в области противодействия болезни и ее изучения. ВОЗ проводит совещания всех основных заинтересованных сторон, занимающихся проблемой язвы Бурули, для обмена информацией, координации усилий по борьбе с болезнью и научных исследований, а также мониторинга достигнутого прогресса.

ВОЗ содействует проведению научных исследований по трем приоритетным вопросам:

Изучение способа передачи инфекции;
Разработка диагностических экспресс-тестов;
Определение наилучших методов терапии антибиотиками.

В интересах обеспечения эффективности, стабильности и должных масштабов работы ВОЗ рекомендует включать мероприятия по борьбе с язвой Бурули в программы по борьбе с ЗТБ, адаптированные с учетом заболеваний, присутствующих в конкретной стране. ВОЗ разработала приложение SkinApp, помогающее медицинским работникам диагностировать кожные ЗТБ, включая язву Бурули, на местах.

Библиография