Документы - Прокуратура Свердловской области

Дополнительный конкурсный отбор кандидатов в абитуриенты для поступления в Университет Генеральной прокуратуры Российской Федерации в порядке целевого обучения в 2022 году

Указом Президента Российской Федерации от 09.05.2022 № 268 «О дополнительных мерах поддержки семей военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных государственных органов» (далее — Указ) установлена специальная квота приема на обучение в Университет прокуратуры Российской Федерации (далее — Университет) и его институты (филиалы) по программе специалитета по специальности 40.05.04 Судебная и прокурорская деятельность по очной форме детей военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе погибших (умерших) при исполнении обязанностей военной службы (службы) (далее — военнослужащие и сотрудники).

Для участия в конкурсе допускаются граждане Российской Федерации, имеющие право на получение высшего образования из категории детей военнослужащих и сотрудников, за исключением погибших (умерших), получивших увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, осуществляется на основании результатов вступительных испытаний, проводимых Университетом и его институтами (филиалами) самостоятельно, и (или) результатов ЕГЭ; военнослужащих и сотрудников, погибших (умерших), получивших увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, осуществляется без вступительных испытаний.

Кандидаты, претендующие на получение целевых направлений должны соответствовать требованиям, изложенным в статье 40.1 Федерального закона от 17.01.1992 № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации», обладать отличной и хорошей общеобразовательной подготовкой, желанием работать в органах прокуратуры, необходимыми профессиональными и моральными качествами, быть способными по состоянию здоровья исполнять возлагаемые на них служебные обязанности.

Перечень документов, представляемых конкурсантами

Лица, желающие принять участие в конкурсе, представляют в прокуратуру Свердловской области следующие документы:

1. автобиографию, написанную собственноручно в произвольной форме с указанием основных событий жизни в хронологическом порядке с обязательным освещением следующих вопросов:

- дата и место рождения, фамилия, имя, отчество (полностью), дата и место рождения родителей, братьев, сестер, жены (мужа) место проживания, род их занятий на дату составления автобиографии;

- сведения об изменении фамилии, имени, отчества (основание);

- когда, в каких учебных заведениях учился, какое образование получил;

- с какого времени начал трудовую деятельность, в каких учреждениях,
организациях работал (с указанием периодов работы), причины перемены
мест работы;

- отношение к военной службе (годность к службе по состоянию здоровья), прохождение воинской службы, участвовал ли в военных действиях (где, когда, в качестве кого);

- какую общественную работу выполнял во время учебы, работы (где, когда, в качестве кого);

- привлекался ли кандидат и его близкие родственники к уголовной, административной ответственности (за что, когда, где);

- жилищные условия (вид, размер жилья, основания пользования жилым помещением, с кем проживает совместно);

- адрес своего местожительства, паспортные данные, номер домашнего и мобильного телефона;

- иные сведения, которые кандидат желает указать в автобиографии.

2. копии документов:

2.1. паспорт гражданина (1 страница и страницы, на которых имеется информация);

2.2. военный билет или удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу;

2.3. документ об образовании (аттестат, диплом о среднем специальном образовании, при наличии на момент подачи документов).

Копия документа государственного образца о среднем общем, о среднем специальном образовании (аттестат, диплом) представляется кандидатом в абитуриенты непосредственно в отдел кадров прокуратуры области после их получения, но не позднее 5 июля текущего года;

2.4. трудовая книжка (при наличии);

2.5. медицинское заключение о состоянии здоровья (медицинская справка форма 086-У);

3. справки из психоневрологического и наркологического диспансеров;

4. 2 фотографии 3х4 (на матовой бумаге, без уголка, в деловом костюме);

5. развернутая социально-психологическая характеристика с места учебы, работы, службы;

6. справка об успеваемости, подписанная руководителем образовательной организации и заверенная гербовой печатью (с указанием оценок по всем предметам за 10 класс, 1 полугодие 11 класса);

7. собственноручно написанное заявление на имя прокурора области с ходатайством о выдаче целевого направления для обучения, где изложить мотивы получения юридического образования и работы в органах прокуратуры (образец прилагается);

8. эссе на тему «Моя семья» объем 2 листа

9.документы, дающие право на льготы, установленные законодательством Российской Федерации (при их наличии);

10.документы, подтверждающие индивидуальные достижения, представление которых отвечает интересам поступающего (копии грамот, похвальных листов, другой характеризующий материал).

11.согласие на обработку персональных данных совершеннолетнего кандидата в абитуриенты, а в случае его несовершеннолетия, согласие законного представителя кандидата, а также согласие на запрос сведений о результатах единого государственного экзамена в Министерстве образования и молодежной политики Свердловской области (прилагается).

В прокуратуре области проводится:

- проверка и анализ представленных территориальными и специализированными прокурорами документов на кандидатов, прошедших предварительный отбор;

- психологическое обследование кандидатов с целью определения профессиональной пригодности к обучению и дальнейшей работе в органах прокуратуры;

- заседание конкурсной комиссии прокуратуры Свердловской области по итогам анализа документов, собеседования с кандидатом, профессионального психологического отбора.

Этапы конкурсного отбора кандидатов в абитуриенты

Сбор кандидатами необходимых документов и предоставление их в отдел кадров прокуратуры Свердловской области.
Проверка и анализ представленных в отдел кадров прокуратуры области документов на кандидатов (до 17 июня)
Психологическое обследование кандидатов с целью определения профессиональной пригодности к обучению.
Заседание конкурсной комиссии прокуратуры Свердловской области, собеседование с кандидатами, рассмотрение итогов анализа документов, результатов ЕГЭ, профессионального психологического обследования. Выбор победителей конкурса (17 июня).
Передача сформированных пакетов документов в Генеральную прокуратуру Российской Федерации (не позднее 20 июня). Проведение психологического обследования

Проведение психологического тестирования.

В соответствии с приказами Генерального прокурора Российской Федерации от 15.09.2014 № 493 «О профессиональном психологическом отборе кандидатов на службу в органы прокуратуры Российской Федерации и обучение в государственные образовательные организации», от 20.02.2013 № 80 «Об основных направлениях работы с кадрами в органах и учреждениях прокуратуры Российской Федерации» процедура профессионального психологического обследования обязательна для всех кандидатов, претендующих на получение целевого направления.

Целью психологического обследования кандидатов является определение соответствия уровня развития индивидуальных психологических качеств кандидатов профессиональным требованиям, прогнозирование успешности освоения профессии, эффективности осуществления служебной деятельности.

Тестирование проводится в прокуратуре Свердловской области по адресу: г. Екатеринбург, ул. Московская, д. 21 прокурором-психологом отдела кадров.

По результатам обследования абитуриентов относят к одной из четырех групп профессиональной пригодности:

1 группа - абитуриент по своим интеллектуальным, нравственно-психологическим качествам характеризуется положительно, полностью соответствует требованиям, предъявляемым к работникам прокуратуры; рекомендуется в первую очередь на учебу в образовательную организацию;

2 группа - абитуриент по своим личностным качествам характеризуется в основном положительно, в целом соответствует предъявляемым профессиональным требованиям; рекомендуется на учебу в образовательную организацию;

3 группа - абитуриент по уровню своего интеллектуального развития, иным психологическим качествам частично отвечает требованиям профессии прокурорского работника; условно рекомендуется на учебу в образовательную организацию;

4 группа - абитуриент по своим интеллектуальным, нравственно-психологическим качествам характеризуется отрицательно, не соответствует требованиям, предъявляемым к личности работника прокуратуры; не рекомендуется к направлению на целевое обучение в образовательную организацию.

Психолог делает общее заключение на всю группу обследованных лиц, в котором указывает, к какой группе профессиональной пригодности относится каждый кандидат.

Основаниями для отказа в выдаче направления на целевое обучение в Университет прокуратуры Российской Федерации являются:

- получение по результатам психологического обследования 4 группы профессиональной пригодности;

- наличие сведений о привлечении кандидата к уголовной ответственности;

- наличие заболевания, подтвержденного медицинским заключением препятствующего службе в органах прокуратуры;

- сообщение недостоверных сведений о себе и своих близких родственниках.

Образец заявления

Прокурору Свердловской области

государственному советнику

юстиции 3 класса

Крылову Б.А.

от ____________________________

Ф.И.О.

______________________________

______________________________

________________________________

________________________________

адрес (с указанием индекса), телефон, паспортные данные

Заявление

Прошу рассмотреть мою кандидатуру для участия в конкурсе на обучение по целевому направлению в Университете прокуратуры Российской Федерации и его институтах (филиалах) по программе специалитета по специальности 40.05.04 Судебная и прокурорская.

Далее изложить мотивы получения юридического образования и работы в органах прокуратуры.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (не согласен).

На обработку, хранение и использование персональных данных согласен (не согласен).

«___» _________ 20__г. _____________________

Законный представитель:

«___» _________ 20__г. _____________________

СОГЛАСИЕ

на использование и обработку персональных данных кандидата и получение результатов ЕГЭ в Министерстве образования и молодежной политики Свердловской области

___________________ «___»____________ 20__ г.

Я,___________________________________________________________________________

Паспорт _______________ , выдан_______________________________________________

____________________________________________________________________________

даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка, являющегося кандидатом, участвующим в конкурсном отборе для обучения в Институте прокуратуры Уральского государственного юридического университета по целевым направлениям прокуратуры Свердловской области (моих персональных данных, если кандидат достиг возраста 18 лет) и получение результатов Единого государственного экзамена в Министерстве образования и молодежной политики Свердловской области

_____________________________________________________________________________________

Паспорт _______________ , выдан________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(далее – «Кандидат»), прокуратуре Свердловской области, организатору конкурсного отбора абитуриентов для обучения в Институте прокуратуры Уральского государственного юридического университета (далее - Институт прокуратуры УрГЮУ) по договорам о целевом обучении.

Перечень персональных данных Кандидата, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Кандидата, результаты участия Кандидата в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., результаты сдачи Единого государственного экзамена, сведения о состоянии здоровья.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных Кандидата, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу персональных данных третьим лицам, исключительно для нужд обеспечения участия Кандидата в конкурсном отборе на поступление в Институт прокуратуры УрГЮУ по целевым направлениям прокуратуры Свердловской области и дальнейшего обучения в ВУЗе по договорам о целевом обучении (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.

Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», следующие персональные данные моего ребенка (мои, в случае достижения кандидатом возраста 18 лет): фамилия, имя, отчество, дата рождения, результаты сдачи Единого государственного экзамена по русскому языку, истории и обществознанию.

Я согласен(-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых. Обработка персональных данных осуществляется в соответствии с нормами Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных».

Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 75 лет. Я уведомлен(-а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации.

____________

(дата)

_______________ ______________________________

(личная подпись) (фамилия, имя, отчество полностью)

Прокуратура
Свердловской области

Источник:

Прокуратура Свердловской области

Дата публикации:

2 июня 2022, 18:52

Дополнительный конкурсный отбор кандидатов в абитуриенты для поступления в Университет Генеральной прокуратуры Российской Федерации в порядке целевого обучения в 2022 году

Указом Президента Российской Федерации от 09.05.2022 № 268 «О дополнительных мерах поддержки семей военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных государственных органов» (далее — Указ) установлена специальная квота приема на обучение в Университет прокуратуры Российской Федерации (далее — Университет) и его институты (филиалы) по программе специалитета по специальности 40.05.04 Судебная и прокурорская деятельность по очной форме детей военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, в том числе погибших (умерших) при исполнении обязанностей военной службы (службы) (далее — военнослужащие и сотрудники).

Для участия в конкурсе допускаются граждане Российской Федерации, имеющие право на получение высшего образования из категории детей военнослужащих и сотрудников, за исключением погибших (умерших), получивших увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, осуществляется на основании результатов вступительных испытаний, проводимых Университетом и его институтами (филиалами) самостоятельно, и (или) результатов ЕГЭ; военнослужащих и сотрудников, погибших (умерших), получивших увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, осуществляется без вступительных испытаний.

Кандидаты, претендующие на получение целевых направлений должны соответствовать требованиям, изложенным в статье 40.1 Федерального закона от 17.01.1992 № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации», обладать отличной и хорошей общеобразовательной подготовкой, желанием работать в органах прокуратуры, необходимыми профессиональными и моральными качествами, быть способными по состоянию здоровья исполнять возлагаемые на них служебные обязанности.

Перечень документов, представляемых конкурсантами

Лица, желающие принять участие в конкурсе, представляют в прокуратуру Свердловской области следующие документы:

1. автобиографию, написанную собственноручно в произвольной форме с указанием основных событий жизни в хронологическом порядке с обязательным освещением следующих вопросов:

- дата и место рождения, фамилия, имя, отчество (полностью), дата и место рождения родителей, братьев, сестер, жены (мужа) место проживания, род их занятий на дату составления автобиографии;

- сведения об изменении фамилии, имени, отчества (основание);

- когда, в каких учебных заведениях учился, какое образование получил;

- с какого времени начал трудовую деятельность, в каких учреждениях,
организациях работал (с указанием периодов работы), причины перемены
мест работы;

- отношение к военной службе (годность к службе по состоянию здоровья), прохождение воинской службы, участвовал ли в военных действиях (где, когда, в качестве кого);

- какую общественную работу выполнял во время учебы, работы (где, когда, в качестве кого);

- привлекался ли кандидат и его близкие родственники к уголовной, административной ответственности (за что, когда, где);

- жилищные условия (вид, размер жилья, основания пользования жилым помещением, с кем проживает совместно);

- адрес своего местожительства, паспортные данные, номер домашнего и мобильного телефона;

- иные сведения, которые кандидат желает указать в автобиографии.

2. копии документов:

2.1. паспорт гражданина (1 страница и страницы, на которых имеется информация);

2.2. военный билет или удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу;

2.3. документ об образовании (аттестат, диплом о среднем специальном образовании, при наличии на момент подачи документов).

Копия документа государственного образца о среднем общем, о среднем специальном образовании (аттестат, диплом) представляется кандидатом в абитуриенты непосредственно в отдел кадров прокуратуры области после их получения, но не позднее 5 июля текущего года;

2.4. трудовая книжка (при наличии);

2.5. медицинское заключение о состоянии здоровья (медицинская справка форма 086-У);

3. справки из психоневрологического и наркологического диспансеров;

4. 2 фотографии 3х4 (на матовой бумаге, без уголка, в деловом костюме);

5. развернутая социально-психологическая характеристика с места учебы, работы, службы;

6. справка об успеваемости, подписанная руководителем образовательной организации и заверенная гербовой печатью (с указанием оценок по всем предметам за 10 класс, 1 полугодие 11 класса);

7. собственноручно написанное заявление на имя прокурора области с ходатайством о выдаче целевого направления для обучения, где изложить мотивы получения юридического образования и работы в органах прокуратуры (образец прилагается);

8. эссе на тему «Моя семья» объем 2 листа

9.документы, дающие право на льготы, установленные законодательством Российской Федерации (при их наличии);

10.документы, подтверждающие индивидуальные достижения, представление которых отвечает интересам поступающего (копии грамот, похвальных листов, другой характеризующий материал).

11.согласие на обработку персональных данных совершеннолетнего кандидата в абитуриенты, а в случае его несовершеннолетия, согласие законного представителя кандидата, а также согласие на запрос сведений о результатах единого государственного экзамена в Министерстве образования и молодежной политики Свердловской области (прилагается).

В прокуратуре области проводится:

- проверка и анализ представленных территориальными и специализированными прокурорами документов на кандидатов, прошедших предварительный отбор;

- психологическое обследование кандидатов с целью определения профессиональной пригодности к обучению и дальнейшей работе в органах прокуратуры;

- заседание конкурсной комиссии прокуратуры Свердловской области по итогам анализа документов, собеседования с кандидатом, профессионального психологического отбора.

Этапы конкурсного отбора кандидатов в абитуриенты

Сбор кандидатами необходимых документов и предоставление их в отдел кадров прокуратуры Свердловской области.
Проверка и анализ представленных в отдел кадров прокуратуры области документов на кандидатов (до 17 июня)
Психологическое обследование кандидатов с целью определения профессиональной пригодности к обучению.
Заседание конкурсной комиссии прокуратуры Свердловской области, собеседование с кандидатами, рассмотрение итогов анализа документов, результатов ЕГЭ, профессионального психологического обследования. Выбор победителей конкурса (17 июня).
Передача сформированных пакетов документов в Генеральную прокуратуру Российской Федерации (не позднее 20 июня). Проведение психологического обследования

Проведение психологического тестирования.

В соответствии с приказами Генерального прокурора Российской Федерации от 15.09.2014 № 493 «О профессиональном психологическом отборе кандидатов на службу в органы прокуратуры Российской Федерации и обучение в государственные образовательные организации», от 20.02.2013 № 80 «Об основных направлениях работы с кадрами в органах и учреждениях прокуратуры Российской Федерации» процедура профессионального психологического обследования обязательна для всех кандидатов, претендующих на получение целевого направления.

Целью психологического обследования кандидатов является определение соответствия уровня развития индивидуальных психологических качеств кандидатов профессиональным требованиям, прогнозирование успешности освоения профессии, эффективности осуществления служебной деятельности.

Тестирование проводится в прокуратуре Свердловской области по адресу: г. Екатеринбург, ул. Московская, д. 21 прокурором-психологом отдела кадров.

По результатам обследования абитуриентов относят к одной из четырех групп профессиональной пригодности:

1 группа - абитуриент по своим интеллектуальным, нравственно-психологическим качествам характеризуется положительно, полностью соответствует требованиям, предъявляемым к работникам прокуратуры; рекомендуется в первую очередь на учебу в образовательную организацию;

2 группа - абитуриент по своим личностным качествам характеризуется в основном положительно, в целом соответствует предъявляемым профессиональным требованиям; рекомендуется на учебу в образовательную организацию;

3 группа - абитуриент по уровню своего интеллектуального развития, иным психологическим качествам частично отвечает требованиям профессии прокурорского работника; условно рекомендуется на учебу в образовательную организацию;

4 группа - абитуриент по своим интеллектуальным, нравственно-психологическим качествам характеризуется отрицательно, не соответствует требованиям, предъявляемым к личности работника прокуратуры; не рекомендуется к направлению на целевое обучение в образовательную организацию.

Психолог делает общее заключение на всю группу обследованных лиц, в котором указывает, к какой группе профессиональной пригодности относится каждый кандидат.

Основаниями для отказа в выдаче направления на целевое обучение в Университет прокуратуры Российской Федерации являются:

- получение по результатам психологического обследования 4 группы профессиональной пригодности;

- наличие сведений о привлечении кандидата к уголовной ответственности;

- наличие заболевания, подтвержденного медицинским заключением препятствующего службе в органах прокуратуры;

- сообщение недостоверных сведений о себе и своих близких родственниках.

Образец заявления

Прокурору Свердловской области

государственному советнику

юстиции 3 класса

Крылову Б.А.

от ____________________________

Ф.И.О.

______________________________

______________________________

________________________________

________________________________

адрес (с указанием индекса), телефон, паспортные данные

Заявление

Прошу рассмотреть мою кандидатуру для участия в конкурсе на обучение по целевому направлению в Университете прокуратуры Российской Федерации и его институтах (филиалах) по программе специалитета по специальности 40.05.04 Судебная и прокурорская.

Далее изложить мотивы получения юридического образования и работы в органах прокуратуры.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (не согласен).

На обработку, хранение и использование персональных данных согласен (не согласен).

«___» _________ 20__г. _____________________

Законный представитель:

«___» _________ 20__г. _____________________

СОГЛАСИЕ

на использование и обработку персональных данных кандидата и получение результатов ЕГЭ в Министерстве образования и молодежной политики Свердловской области

___________________ «___»____________ 20__ г.

Я,___________________________________________________________________________

Паспорт _______________ , выдан_______________________________________________

____________________________________________________________________________

даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка, являющегося кандидатом, участвующим в конкурсном отборе для обучения в Институте прокуратуры Уральского государственного юридического университета по целевым направлениям прокуратуры Свердловской области (моих персональных данных, если кандидат достиг возраста 18 лет) и получение результатов Единого государственного экзамена в Министерстве образования и молодежной политики Свердловской области

_____________________________________________________________________________________

Паспорт _______________ , выдан________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(далее – «Кандидат»), прокуратуре Свердловской области, организатору конкурсного отбора абитуриентов для обучения в Институте прокуратуры Уральского государственного юридического университета (далее - Институт прокуратуры УрГЮУ) по договорам о целевом обучении.

Перечень персональных данных Кандидата, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Кандидата, результаты участия Кандидата в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., результаты сдачи Единого государственного экзамена, сведения о состоянии здоровья.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных Кандидата, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу персональных данных третьим лицам, исключительно для нужд обеспечения участия Кандидата в конкурсном отборе на поступление в Институт прокуратуры УрГЮУ по целевым направлениям прокуратуры Свердловской области и дальнейшего обучения в ВУЗе по договорам о целевом обучении (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.

Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», следующие персональные данные моего ребенка (мои, в случае достижения кандидатом возраста 18 лет): фамилия, имя, отчество, дата рождения, результаты сдачи Единого государственного экзамена по русскому языку, истории и обществознанию.

Я согласен(-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых. Обработка персональных данных осуществляется в соответствии с нормами Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных».

Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 75 лет. Я уведомлен(-а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации.

____________

(дата)

_______________ ______________________________

(личная подпись) (фамилия, имя, отчество полностью)