Заявление девятнадцатого совещания Комитета ММСП по чрезвычайной ситуации в связи с международным распространением полиовирус

Девятнадцатое совещание Комитета Международных медико-санитарных правил (2005 г.) (ММСП) по чрезвычайной ситуации в связи с международным распространением полиовируса было созвано Генеральным директором в штаб-квартире ВОЗ 27 ноября 2018 г. с участием его членов, консультантов и приглашенных государств-членов в формате телеконференции.

Комитет по чрезвычайной ситуации рассмотрел имеющиеся данные по дикому полиовирусу (ДПВ1) и циркулирующим полиовирусам вакцинного происхождения (цПВВП). Секретариат представил доклад о ходе осуществления Временных рекомендаций в государствах-участниках ММСП, затронутых данной проблемой. Следующие государства-участники ММСП представили обновленную информацию о текущей ситуации и о ходе осуществления Временных рекомендаций с момента предыдущего совещания Комитета 15 августа 2018 г.: Афганистан, Демократическая Республика Конго (ДРК), Нигерия, Нигер, Папуа-Новая Гвинея и Сомали.

Дикий полиовирус

Комитет приветствовал высокий уровень приверженности делу ликвидации полиомиелита в Афганистане и Пакистане и высокую степень координации и сотрудничества, особенно в работе по охвату подверженных риску мобильных групп населения, часто пересекающих границу между двумя странами. Комитет отметил, что международное распространение заболевания за пределы этих в эпидемиологическом отношении связанных стран продолжается уже четыре года.

При этом, Комитет высказал глубокую озабоченность в связи с ростом числа случаев заражения ДПВ1 во всем мире в 2018 г., особенно на фоне роста числа случаев заражения ДПВ в Афганистане. Более того, после 10 месяцев отсутствия международного распространения дикого полиовируса между Пакистаном и Афганистаном через их общую границу, в последние три месяца такие случаи были отмечены вновь.

В Пакистане в 2018 г. отмечалась стагнация ситуации, и на данный момент 2018 г. число заболевших с начала года достигло показателей за весь 2017 год. Кроме того, в 2018 г. по-прежнему наблюдается широкое географическое распределение образцов объектов окружающей среды, тестирование которых дало положительные результаты, что указывает на наличие множества районов передачи вируса и неохваченных групп населения, восприимчивых к вирусу. Тем не менее, было констатировано некоторое повышение результативности программы по ликвидации полиомиелита в таких областях, как качество дополнительных мероприятий по иммунизации.

В Афганистане число случаев полиомиелита в 2018 г. возросло почти вдвое: на данный момент зарегистрировано уже 19 случаев, тогда как за тот же период 2017 г. было установлено только 10 случаев заболевания. Это связано с ухудшением обстановки в плане безопасности и все более трудным доступом к населению, а также сохраняющимися очагами отказов от вакцинации, в частности, вакцинации детей. В ходе мероприятий экологического эпиднадзора также обнаруживается все больше и больше положительных образцов. Для успешного продолжения деятельности по ликвидации заболевания необходимо заметное улучшение обстановки в плане безопасности и улучшения доступа к населению, поскольку на текущий момент 1 миллион детей в возрасте до 5 лет остаются неохваченными по итогам прививочных кампаний последнего времени.

Прошло более двух лет с момента последнего обнаружения ДПВ1 в одном из труднодоступных районов Нигерии и четыре года с момента последнего случая международного распространения ДПВ1 за пределы этой страны. Комитет высоко оценил решительные меры по обеспечению доступа к труднодоступным и изолированным детям в штате Борно, Нигерия, несмотря на ухудшение обстановки в плане безопасности, и отметил, что численность пока еще недоступной целевой популяции детей, рассеянной по штату Борно мелкими группами, снизилась приблизительно до 70 000.

Полиовирус вакцинного происхождения

Вспышки цПВВП2 в Сомали, Кении, ДРК, Нигере, цПВВП1 в Папуа – Новой Гвинее и цПВВП3 в Сомали продолжают вызывать серьезное опасение. В частности, это касается, по-видимому, имеющего место международного распространения болезни между Сомали и Кенией, а также недавних фактов завоза цПВВП2 из Нигерии в Нигер, принимая во внимание то обстоятельство, что трансграничное распространение цПВВП обычно было редким явлением. Конфликты и перемещение населения по территории ДРК и за ее пределы указывают на высокий риск распространения.

Наличие в Сомали обширных недоступных районов создает значительные трудности для прерывания передачи цПВВП2 и цПВВП3 в стране, что усугубляется массовыми перемещениями населения как внутрь этих районов, так и в обратном направлении.

Несмотря на серьезность положения, ввиду ограниченных запасов ИПВ осуществление временных рекомендаций по иммунизации выезжающих в точках пересечения границы в условиях вспышек цПВВП2 может быть трудновыполнимым. Комитет отметил успехи трансграничного сотрудничества между Папуа-Новая Гвинея и Индонезией, однако выразил беспокойство в связи с тем, что за последние три месяца случаи заражения цПВВП1 были обнаружены в новых провинциях Папуа-Новая Гвинея и что показатели эпиднадзора в провинциях Индонезии, граничащих с Папуа-Новой Гвинеей являются неудовлетворительными. Аналогичным образом, в странах, граничащих с Сомали, например, Южном Судане, Эфиопии и Джибути, в некоторых районах эпиднадзор обеспечен слабо, и случаи международного распространения могут остаться незамеченными. Вспышку цПВВП2 в Сирии удалось успешно взять под контроль и не допустить международного распространения. В результате Сирия больше не рассматривается как «инфицированная», но остается уязвимой страной.

Комитет отметил, что во всех странах, где циркулирует полиовирус, плановая иммунизация организована плохо. Вспышки цПВВП2 в Джигаве и, уже во второй раз, в Сокото, Нигерия, вновь подчеркнули уязвимость северных районов этой страны к передаче полиовируса. Во многих регионах страны охват плановой иммунизацией остается крайне низким, хотя проявленная политическая воля и действия национальной чрезвычайной программы по укреплению плановой иммунизации начинают приносить плоды в некоторых районах.

Выводы

Комитет единодушно согласился с тем, что риск международного распространения полиовируса остается чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение (ЧСЗМЗ) и рекомендовал продлить срок действия пересмотренных Временных рекомендаций еще на три месяца. Комитет пришел к данному выводу с учетом следующих факторов:

Несмотря на то, что объявление ЧСЗМЗ и публикация временных рекомендаций позволили сократить риск международного распространения ДПВ, достигнутые успехи являются неустойчивыми, и вред потенциального международного распространения для деятельности по ликвидации ДПВ будет еще более серьезным ввиду того, что это в очередной раз отодвинет момент сертификации ликвидации и создаст необходимость дальнейшего выделения человеческих и финансовых ресурсов для поддержки деятельности по ликвидации полиомиелита. Ухудшение ситуации в Афганистане на фоне успехов последних лет, стагнация ситуации в Пакистане и продолжающееся трансграничное распространение ДПВ между этими двумя странами усугубляют обеспокоенность.
Отмечается риск глобальной самоуспокоенности на фоне продолжающегося снижения числа случаев полиомиелита и появления реальной перспективы ликвидации этой болезни. Отмена ЧСЗМЗ сегодня могла бы способствовать еще большей самоуспокоенности.
Многие страны остаются уязвимыми в случае потенциального завоза ДПВ. Текущее число вспышек цПВВП всех серотипов свидетельствует о пробелах в коллективном иммунитете в ряде районов высокого риска завоза инфекции, поскольку эти вирусы могут появляться и циркулировать только в популяциях с низким иммунитетом к полиомиелиту, что является следствием неэффективной плановой иммунизации.
Международная вспышка цПВВП2 в Сомали и Кении, вызванная крайне дивергентным штаммом цПВВП2, который, по-видимому, циркулировал, оставаясь незамеченным, до четырех лет, указывает на наличие популяций, подверженных высокому риску, в южных и центральных районах Сомали, где коллективный иммунитет и эпиднадзор страдают в результате вооруженных конфликтов.
Аналогичным образом, новые факты распространения цПВВП2 между Нигерией и Нигером указывают на значительный риск вспышек, вызванных серотипом 2, через два года после изъятия ОПВ2, и пока что очевидная неспособность предотвратить распространение этого штамма на территории Нигерии и за ее пределами посредством качественной дополнительной иммунизации против цПВВП2 вызывает беспокойство.
Трудности в сдерживании распространения цПВВП2 в ДР Конго усугубляют это беспокойство и указывают на наличие значительных пробелов в коллективном иммунитете в этот критически важный момент завершающего этапа борьбы с полиомиелитом. Низкий уровень охвата плановой иммунизацией ИПВ в ряде стран, граничащих с ДР Конго, усугубляет риск международного распространения, поскольку коллективный иммунитет быстро сходит на нет.
Трудности в доступе к населению остаются серьезным фактором риска, в частности в ряде стран, где в настоящее время имеют место случаи заражения ДПВ или цПВВП, т.е. в Афганистане, Нигерии и Сомали, в каждой из которых значительное число жителей остаются неохваченными вакцинацией от полиомиелита на протяжение длительных периодов времени.
Очередным фактором риска является рост числа стран, чьи системы иммунизации ослаблены или нарушены вследствие конфликтов и комплексных чрезвычайных ситуаций. Население этих стран уязвимо к вспышкам полиомиелита.
Риск усугубляется перемещениями населения по семейным, социальным, экономическим или культурным соображениям, в контексте вооруженных конфликтов или в результате возвращения беженцев. Налицо потребность в международной координации деятельности по коррекции этих факторов риска. Для этого требуется региональный подход и эффективное трансграничное сотрудничество, принимая во внимание то обстоятельство, что в большинстве случаев полиомиелит распространяется между странами через сухопутные границы.

Категории государств по уровню риска

Комитет представил Генеральному директору следующие рекомендации, направленные на сокращение риска международного распространения ДПВ1 и цПВВП на основе выделения следующих категорий риска:

Государства, инфицированные ДПВ1, цПВВП1 или цПВВП3, с потенциальным риском международного распространения.
Государства, инфицированные цПВВП2, с потенциальным риском международного распространения.
Государства, более не инфицированные ДПВ1 или цПВВП, но остающиеся уязвимыми к повторному появлению ДПВ или цПВВП.

Критерии признания государств, более не инфицированными ДПВ1 или цПВВП:

Если имели место случаи заражения полиовирусом: с момента начала развития заболевания у последнего пациента прошло 12 месяцев ПЛЮС один месяц на выявление случая, расследование, лабораторное тестирование и направление уведомления ИЛИ когда все зарегистрированные случаи ОВП, возникшие в течение 12 месяцев с момента выявления последнего случая, были протестированы на полиомиелит и были признаны не обусловленными ДПВ1 или цПВВП, и когда пробы окружающей среды или другие пробы, взятые в течение 12 месяцев после последнего случая, были протестированы и также показали отрицательный результат, в зависимости от того, какой из этих периодов длиннее;
Если имело место выявление ДПВ1 или цПВВП в образцах, взятых из окружающей среды, или из других проб (случаев заражения полиовирусом не было): с момента взятия самой последней положительной пробы из окружающей среды или другого источника (например, от здорового ребенка) прошло 12 месяцев ПЛЮС один месяц на проведение лабораторного тестирования и направление уведомления;
Эти критерии могут быть другими применительно к эндемичным странам, где требуется проведение более тщательной оценки ввиду пробелов в эпиднадзоре (пример –
штат Борно).

Если будет установлено соответствие страны критериям, позволяющим считать ее более не инфицированной ДПВ1 или цПВВП, она будет считаться уязвимой в течение еще 12 месяцев. После этого страна перестанет подпадать под действие Временных рекомендаций, если у Комитета не будет сомнений в свете итогового доклада.

ВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Государства, инфицированные ДПВ1, цПВВП1 или цПВВП3, с потенциальным риском международного распространения

ДПВ1

Афганистан (последний выявленный случай – 25 октября 2018 г.)

Пакистан (последний выявленный случай – 25 октября 2018 г.)

Нигерия (последний выявленный случай – 27 сентября 2016 г.)

цПВВП1

Папуа-Новая Гвинея (последний выявленный случай – 1 октября 2018 г.)

цПВВП3

Сомали (последний выявленный случай – 7 сентября 2018 г.)

Этим странам следует:

Официально объявить, если это еще не сделано, на уровне главы государства или правительства о том, что ситуация с передачей полиовируса является национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения и принять все необходимые меры в поддержку ликвидации полиомиелита; если такое заявление уже было сделано, то статус чрезвычайной ситуации следует сохранять настолько долго, насколько будет необходимым принятие мер реагирования.
Обеспечить, чтобы все резиденты и лица, приехавшие в страну на длительный срок
(т. е. более чем на четыре недели) любого возраста, получили дозу бивалентной оральной полиовакцины (бОПВ) или инактивированной полиовакцины (ИПВ) в срок от четырех недель до 12 месяцев до совершения международной поездки.
Обеспечить, чтобы лица, отправляющиеся в поездки в неотложном порядке (т.е. в ближайшие четыре недели) и не получившие дозы бОПВ и ИПВ в течение предшествующего периода времени длительностью от четырех недель до 12 месяцев, получили дозу полиомиелитной вакцины хотя бы ко времени отъезда, так как это в любом случае даст положительный эффект, особенно для лиц, часто совершающих поездки.
Обеспечить, чтобы таким лицам в порядке регистрации их вакцинации против полиомиелита было выдано международное свидетельство о вакцинации или профилактике по образцу, приведенному в Приложении 6 к ММСП, которое будет служить доказательством вакцинации.
Не допускать выезда за рубеж всех резидентов страны, у которых отсутствует документ, свидетельствующий о надлежащей вакцинации против полиомиелита. Эта рекомендация касается всех лиц, совершающих международные поездки, из любых пунктов отправления, независимо от вида транспорта (например, автомобильный, воздушный или морской).
Активизировать трансграничные мероприятия путем значительного улучшения координации на национальном, региональном и местном уровнях в целях значительного расширения охвата вакцинацией всех лиц, пересекающих границу, и групп населения в трансграничных районах, которые подвергаются высокому риску. Усиление координации трансграничных мероприятий должно включать более тщательный надзор и мониторинг качества вакцинации в пунктах пересечения границы, а также выявление контингента лиц, которые, как было установлено после пересечения ими границы, ранее не были вакцинированы.
Продолжать наращивать усилия по расширению охвата плановой иммунизацией, в том числе путем обмена данными об охвате вакцинацией, поскольку высокий уровень охвата плановой иммунизацией является важным элементом стратегии ликвидации полиомиелита, особенно по мере того, как мир приближается к достижению цели ликвидации этой болезни.
Сохранять эти меры в силе до тех пор, пока не будут выполнены следующие условия: (i) отсутствие новых случаев заражения в течение, по меньшей мере, шести месяцев; (ii) наличие документального подтверждения всестороннего применения высококачественных мер по ликвидации полиомиелита во всех инфицированных районах и районах с высоким уровнем риска; в случае отсутствия такой документации эти меры следует поддерживать до тех пор, пока данное государство не будет удовлетворять указанным выше критериям для признания стран более не инфицированными.
Представлять Генеральному директору на регулярной основе доклады об осуществлении Временных рекомендаций в отношении международных поездок.

Государства, инфицированные цПВВП2, с потенциальным риском международного распространения

ДР Конго (последний выявленный случай – 25 сентября 2018 г.)
Кения (последний выявленный случай – 21 марта 2018 г.)
Нигерия (последний выявленный случай – 17 октября 2018 г.)
Нигер (последний выявленный случай – 9 сентября 2018 г.)
Сомали

Этим странам следует:

Официально объявить, если это еще не сделано, на уровне главы государства или правительства о том, что ситуация с передачей полиовируса является национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения и принять все необходимые меры в поддержку ликвидации полиомиелита; если такое заявление уже было сделано, то статус чрезвычайной ситуации следует сохранять.
Принимая во внимание наличие отдельного механизма принятия мер реагирования на инфекции, вызываемые полиовирусом типа 2, следует рассмотреть возможность направления запроса на вакцины из глобального запаса мОПВ2 на основе рекомендаций Консультативной группы в отношении мОПВ2.
Настоятельно рекомендовать жителям страны и лицам, приехавшим в страну на длительный срок, получить дозу ИПВ (если она имеется в стране) в течение периода от 4 недель до 12 месяцев до совершения ими международной поездки; лицам, совершающим поездки в неотложном порядке (т. е. в ближайшие 4 недели), следует настоятельно рекомендовать получить дозу вакцины хотя бы ко времени отъезда.
Обеспечить, чтобы лица, совершающие поездки, которые получают такую вакцинацию, имели возможность получить надлежащий документ для регистрации статуса их вакцинации против полиомиелита.
Активизировать региональное сотрудничество и трансграничную координацию действий в целях укрепления эпиднадзора для оперативного выявления полиовируса и охвата вакцинацией беженцев, лиц, совершающих поездки, и групп населения, проживающих в трансграничных районах, в соответствии с рекомендацией Консультативного комитета.
Продолжать наращивать усилия по расширению охвата плановой иммунизацией, в том числе путем обмена данными об охвате вакцинацией, поскольку высокий уровень охвата плановой иммунизацией является важным элементом стратегии ликвидации полиомиелита, особенно по мере того, как мир приближается к достижению цели по ликвидации этой болезни.
Сохранять эти меры в силе до тех пор, пока не будут выполнены следующие условия: (i) отсутствие данных о циркуляции ПВВП2 в данной стране, полученных по результатам анализа проб, взятых из любого источника, в течение не менее 6 месяцев; (ii) наличие документального подтверждения всестороннего применения высококачественных мер по ликвидации полиомиелита во всех инфицированных районах и районах с высоким уровнем риска; в случае отсутствия такой документации эти меры следует поддерживать до тех пор, пока данное государство не будет удовлетворять указанным выше критериям для присвоения ей статуса «страны, более не инфицированной цПВВП2».
По прошествии 12 месяцев, в течение которых будут отсутствовать данные о наличии в стране случаев передачи полиовируса, представить Генеральному директору доклад о мерах, принятых в целях выполнения Временных рекомендаций.

Государства, более не инфицированные ДПВ1 или цПВВП, но остающиеся уязвимыми к повторному появлению ДПВ или цПВВП

ДПВ1

• Камерун (последний выявленный случай – 9 июля 2014 г.)
• Центральноафриканская Республика (последний выявленный случай – 8 декабря 2011 г.)
• Чад

цПВВП

• Сирия (последний выявленный случай – 21 сентября 2017 г.)

Этим странам следует:

В скорейшие сроки обеспечить усиление плановой иммунизации для повышения коллективного иммунитета.
Повысить качество эпиднадзора, в том числе путем рассмотрения возможности применения дополнительных методов, таких как экологический надзор, в целях снижения риска невыявленных случаев передачи ДПВ1 и цПВВП, особенно среди подверженных высокому риску мобильных и уязвимых групп населения.
Активизировать работу по проведении вакцинации мобильных групп населения и групп населения, проживающих в трансграничных районах, внутренне перемещенных лиц, беженцев и других уязвимых групп.
Усилить региональное сотрудничество и трансграничную координацию действий в целях обеспечения оперативного выявления случаев ДПВ1 и цПВВП и проведения вакцинации групп населения, подверженных высокому риску.
Сохранять эти меры в силе и документально оформлять полномасштабное проведение высококачественных мероприятий по эпиднадзору и вакцинации.
По прошествии 12 месяцев*, в течение которых не будут выявлены случаи повторного возникновения ДПВ1 или новые случаи возникновения и циркуляции цПВВП, представить Генеральному директору доклад о мерах, принятых в целях выполнения Временных рекомендаций.

*Применительно к странам бассейна озера Чад это будет зависеть от того, когда Нигерия будет признана страной, более не инфицированной ДПВ1 или цПВВП2.

Дополнительные соображения

В районах, где имеются отдельные труднодоступные районы, следует принять дополнительные меры для иммунизации жителей населенных пунктов по периметру недоступных районов, включая организацию прививочных пунктов в ключевых транзитных точках, через которые проходит большое количество населения.

Вспышка в Папуа-Новой Гвинее – пример сохраняющейся уязвимости к полиовирусам в ряде регионов мира. Комитет настоятельно призвал страны, расположенные в непосредственной близости к районам, где в настоящее время имеют место вспышки полиомиелита, например, Эфиопию, Южный Судан, Джибути, Индонезию, Центральноафриканскую Республику и страны бассейна озера Чад, скорейшим образом усилить эпиднадзор за полиомиелитом и плановую иммунизацию, в том числе с использованием бОПВ и ИПВ. В каждом случае наличия пробелов в этих областях следует безотлагательно принять меры по их ликвидации. Человечество находится на решающем рубеже в борьбе с полиомиелитом, и если в районах с высоким уровнем риска не будет обеспечено укрепление коллективного иммунитета посредством усиления плановой иммунизации, а в случае вспышек – посредством качественных мероприятий по дополнительной иммунизации, ликвидация полиомиелита окажется под угрозой или будет отложена на продолжительный срок. Сложившаяся ситуация требует неустанных усилий и применения всех имеющихся средств для достижения цели в этих наиболее проблематичных странах.

Комитет отметил, что постоянное продление ЧСЗМЗ на протяжении более четырех лет в контексте завершающего этапа глобальных действий по ликвидации полиомиелита является исключительным фактом применения ММСП. Комитет также отметил правомерность вопроса о том, не приведет ли постоянное продление ЧСЗМЗ к девальвации этого инструмента как средства реагирования на глобальные чрезвычайные ситуации в области здравоохранения и, в частности, остается ли использование этого инструмента целесообразным в условиях существенного снижения риска международного распространения полиомиелита с 2014 года. Комитет отметил, что изначально не предполагалось применять ЧСЗМЗ в течение такого длительного периода времени, но что Комитет считает, что такая программа как программа по ликвидации полиомиелита имеет свою уникальную специфику. В контексте программ по ликвидации какого-либо заболевания само наличие вируса в стране требует энергичных чрезвычайных мер, что не определяется числом заболевших. Комитет выразил беспокойство в связи с тем, что снятие ЧСЗМЗ сейчас, когда трансграничное распространение ДПВ и цПВВП продолжается, а достигнутые в борьбе с полиомиелитом успехи, возможно, вообще сходят на нет, могло бы направить мировому сообществу ложный сигнал и привело бы к размыванию тех успехов, которые были достигнуты в некоторых районах в сокращении риска международного распространения заболевания. Имеются ясные подтверждения того, что временные рекомендации с 2014 г. сыграли важную роль в сокращении риска международного распространения болезни [1],[2].

Исходя из текущей ситуации вокруг ДПВ1 и цПВВП и докладов, представленных Афганистаном,
ДР Конго, Нигерией, Нигером, Папуа-Новой Гвинеей и Сомали, Генеральный директор согласился с оценкой Комитета и 27 ноября 2018 г. постановил, что ситуация в отношении полиовируса, связанная с ДПВ1 и цПВВП, является ЧСЗМЗ. Генеральный директор одобрил рекомендации Комитета в отношении стран, соответствующих определению «Государств, инфицированных ДПВ1, цПВВП1 или цПВВП3 с потенциальным риском международного распространения», «Государств, инфицированных цПВВП2 с потенциальным риском международного распространения» и «Государств, более не инфицированных ДПВ1 или цПВВП, но остающихся уязвимыми к повторному появлению ДПВ или цПВВП», и принял решение о продлении срока действия Временных рекомендаций в соответствии с ММСП для снижения риска международного распространения полиовируса со вступлением в силу с 27 ноября 2018 года.

[1] Wilder-Smith A, Leong WY, Lopez LF, et al. Potential for international spread of wild poliovirus via travelers. BMC Med 2015; 13: 133.
[2] Duintjer Tebbens RJ, Thompson KM. Modeling the costs and benefits of temporary recommendations for poliovirus exporting countries to vaccinate international travelers. Vaccine 2017; 35(31): 3823-33