Лейшманиоз

Основные факты

Существует три основных формы лейшманиоза: висцеральный (наиболее серьезная форма, в отсутствие лечения почти всегда приводящая к летальному исходу), кожный (наиболее распространенная форма, обычно вызывающая язвенные поражения кожи), и слизисто-кожный (поражает слизистые носа, рта и гортани).
Возбудителем лейшманиоза являются простейшие-паразиты Leishmania, которые передаются инфицированными самками москитов при укусе.
Данная болезнь поражает беднейшее население планеты и часто возникает на фоне неполноценного питания, перемещения населения, неудовлетворительных жилищных условий, ослабления иммунитета и финансовой необеспеченности.
Ежегодно, согласно оценкам, происходит от 700 000 до 1 млн новых случаев заболевания.
Заболевание развивается лишь у небольшой доли людей, инфицированных паразитами Leishmania.

Общая информация

Возбудителем лейшманиоза являются паразитирующие простейшие рода Leishmania, который насчитывает более 20 видов. Установлено, что переносчиками паразитов Leishmania могут быть более 90 видов москитов. Существует три основные формы заболевания:

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ), также известный как кала-азар, который при отсутствии лечения в 95% случаев приводит к летальному исходу. Для этой формы характерны нерегулярные приступы лихорадки, потеря веса, увеличение селезенки и печени и анемия. Большинство случаев происходит в Бразилии, Восточной Африке и Индии. Согласно оценкам, в мире ежегодно происходит от 50 000 до 90 000 новых случаев ВЛ, однако лишь 25–45% таких случаев доводятся до сведения ВОЗ. Данная форма заболевания может приводить к вспышкам и смертности.
Кожный лейшманиоз (КЛ) является наиболее распространенной формой лейшманиоза и сопровождается поражениями кожного покрова, главным образом язвами, на открытых участках тела. Поражения могут оставлять перманентные шрамы, вызывать тяжелую инвалидность и приводить к стигматизации перенесших заболевание людей. Около 95% случаев КЛ отмечаются в странах Америки, Средиземноморского бассейна, Ближнего Востока и Средней Азии. Ежегодная численность новых случаев данной формы заболевания оценивается в диапазоне от 600 000 до 1 млн, но лишь около 200 000 случаев доводится до сведения ВОЗ.
Слизисто-кожный лейшманиоз приводит к частичному или полному разрушению слизистых оболочек носа, рта и гортани. Более 90% случаев слизисто-кожного лейшманиоза имеют место в Боливии (Многонациональное Государство), Бразилии, Эфиопии и Перу.

Механизм передачи

Паразиты Leishmania передаются при укусах инфицированных самок москитов, которые для откладывания яиц питаются кровью. Естественными резервуарами паразитов Leishmania могут выступать около 70 видов животных, включая человека.

Особенности эпидемиологии заболевания в различных регионах ВОЗ

Африканский регион ВОЗ

Высокоэндемичной территорией по кожному лейшманиозу является Алжир; по странам Западной Африки не имеется достаточных эпидемиологических данных. В странах Западной Африки эндемическими являются все формы лейшманиоза и часто происходят вспышки висцеральной формы заболевания.

Регион ВОЗ для стран Америки

Основной формой заболевания является кожный лейшманиоз, характеризующийся сложной эпидемиологией; резервуарами заболевания могут выступать несколько животных, а в каждом географическом районе может присутствовать целый ряд различных москитов и несколько видов Leishmania. Основной эндемичной по ВЛ страной региона является Бразилия.

Регион ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья

На этот регион приходится 80% всех регистрируемых случаев кожного лейшманиоза в мире. Висцеральный лейшманиоз является высокоэндемическим заболеванием в Ираке, Сомали, Судане и Йемене.

Европейский регион ВОЗ

Этот регион эндемичен по кожному и висцеральному лейшманиозу. В нем часто регистрируются завозные случаи заболевания, главным образом из Африки и Америки.

Регион ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии

Наиболее распространенной формой заболевания является висцеральный лейшманиоз, но регион также эндемичен по кожному лейшманиозу.

Пост-кала-азарный кожный лейшманиоз

Пост-кала-азарный кожный лейшманиоз (ПККЛ), как правило, является последствием висцерального лейшманиоза и проявляется в виде макулезной, папулезной или узелковой сыпи, чаще всего на лице, плечах и торсе. Эта клиническая форма заболевания характерна для Восточной Африки (в основном Судана) и индийского субконтинента, где она регистрируется у 5–10% пациентов с кала-азарным лейшманиозом. Она также, хотя и нечасто, регистрируется в Бразилии, а также у больных ВЛ, вызванным L. infantum, на фоне коинфекции ВИ. Кожные высыпания обычно появляются в промежутке от шести месяцев до одного или более лет после исчезновения признаков перенесенного висцерального лейшманиоза, однако это может произойти и раньше. Считается, что больные ПККЛ могут быть источником инфекции Leishmania.

Коинфекция лейшмании и ВИЧ

Среди больных с коинфекцией лейшмании и ВИЧ чаще отмечается развитие ярко выраженной клинической формы болезни, рецидивы заболевания и высокая смертность. Антиретровирусная терапия сдерживает развитие болезни, отдаляет наступление рецидивов и повышает выживаемость таких пациентов. По состоянию на 2021 г. случаи коинфекции лейшмании и ВИЧ были зарегистрированы в 45 странах. Высокая частота случаев коинфекции отмечается в Бразилии, Эфиопии и индийском штате Бихар. В 2022 г. ВОЗ опубликовала новые рекомендации по лечению пациентов с коинфекцией лейшмании и ВИЧ в Восточной Африке и Юго-Восточной Азии.

Основные факторы риска

Социально-экономические условия

Нищета является фактором риска заболевания лейшманиозом. Неудовлетворительные жилищные условия и бытовая антисанитария (отсутствие систем утилизации отходов и открытая канализация) могут увеличивать число мест обитания и размножения комаров, повышая их близость к человеку. Москитов привлекают скученные жилищные условия, благоприятные для питания кровью людей. Риск заражения могут повышать поведенческие особенности людей, такие как привычка спать на открытом воздухе или на земле.

Неполноценное питание

Белково-энергетическая недостаточность и дефицит железа, витамина А и цинка в рационе повышают риск развития клинической формы заболевания в случае инфекции.

Перемещение населения

Эпидемии лейшманиоза часто связаны с перемещением не имеющих иммунитета людей на территорию районов активной передачи инфекции.

Экологические и климатические изменения

Факторами заболеваемости лейшманиозом могут быть урбанизация, вырубка лесов и повышение интенсивности хозяйственной деятельности в лесных районах.

Изменение климата влияет на распространение лейшманиоза в результате изменения температурного режима и режима осадков, которое, в свою очередь, влияет на размер и географическое распределение популяций москитов. Засухи, наводнения и голод также способствуют миграции населения в районы с высокой интенсивностью передачи паразита.

Диагностика и лечение

При возникновении подозрений на висцеральный лейшманиоз следует немедленно обращаться за медицинской помощью. Диагностика висцерального лейшманиоза выполняется на основе клинической картины в сочетании с паразитологическими или серологическими исследованиями (например, экспресс-тестированием). Для диагностики кожного и слизисто-кожного лейшманиоза серологические исследования не имеют большой ценности; в этих случаях диагноз ставится на основе клинической картины и результатов паразитологического исследования.

Выбор лечения при лейшманиозе зависит от ряда факторов, таких как клиническая форма, наличие сопутствующих патологий, вид паразита и географический район. Лейшманиоз поддается лекарственной терапии и полностью излечим, однако эффективность лекарственных препаратов зависит от состояния иммунной системы пациента, и при ослабленном иммунитете не исключены рецидивы. Всем пациентам с диагностированным висцеральным лейшманиозом показано безотлагательное назначение полного курса лечения. Подробную информацию о тактике лечения можно найти в выпуске № 949 «Борьба с лейшманиозом» серии технических докладов ВОЗ, опубликованных недавно рекомендациях в отношении ВИЧ-ВЛ в Восточной Африке и Юго-Восточной Азии и рекомендациях по лечению лейшманиоза в странах Америки.

Профилактика и контроль

Профилактика и сдерживание распространения лейшманиоза является сложной задачей, требующей принятия целого ряда мер. Ниже указаны основные стратегии.

Ранняя диагностика и оперативное назначение эффективного лечения способствуют уменьшению распространенности болезни и предотвращают инвалидность и смерть пациентов. Это помогает снижать интенсивность передачи инфекции и отслеживать распространение и бремя болезни. Существуют высокоэффективные и безопасные препараты для лечения лейшманиоза, особенно его висцеральной формы, хотя их применение может быть сопряжено с трудностями. Такие препараты стали гораздо более доступными благодаря усилиям ВОЗ по согласованию цен и программе бесплатного обеспечения препаратами при посредничестве ВОЗ.
Борьба с переносчиками способствует снижению заболеваемости или прерыванию передачи инфекции путем сокращения численности популяций москитов. Для борьбы с переносчиками применяются распыление инсектицидов, обработанные инсектицидом сетки, меры инженерно-экологического обустройства и средства индивидуальной защиты.
Эффективный эпиднадзор имеет большое значение, поскольку позволяет вести оперативный мониторинг обстановки и принимать меры в ходе эпидемий, а также в условиях высокой летальности находящихся на лечении пациентов.
Контроль численности популяций животных-резервуаров требует сложного комплекса мероприятий и должен осуществляться с учетом местных условий.
Социальная мобилизация и укрепление партнерств: мобилизация и санитарное просвещение местного населения и проведение эффективных мероприятий, направленных на изменение поведения, всегда должны осуществляться с учетом местной специфики. Решающее значение имеют партнерское взаимодействие и сотрудничество с различными заинтересованными сторонами и программами по борьбе с другими трансмиссивными болезнями.

Деятельность ВОЗ

Работа ВОЗ по вопросам борьбы с лейшманиозом ведется по следующим направлениям:

техническое и финансовое содействие национальным программам по борьбе с лейшманиозом в целях обновления рекомендаций, обеспечения доступа к лекарственным препаратам гарантированного качества, разработки планов борьбы с заболеванием, создания систем эпиднадзора, а также систем обеспечения готовности к эпидемиям и реагирования на них;
мониторинг эпидемиологических показателей и оценка эффективности мероприятий по борьбе с заболеванием посредством онлайновой глобальной системы эпиднадзора, что будет способствовать повышению осведомленности и ведению информационно-разъяснительной работы по вопросу о глобальном бремени лейшманиоза, а также обеспечению равноправного доступа к медицинской помощи;
разработка научно обоснованных стратегий и стандартов в области профилактики лейшманиоза и борьбы с ним, в том числе распространение знаний о них, в частности посредством онлайновых курсов по забытым тропическим болезням (openwho.org);
укрепление взаимодействия и координации усилий между партнерами и заинтересованными сторонами;
содействие научным исследованиям, в том числе поиску безопасных, эффективных и доступных по стоимости лекарственных препаратов, диагностических средств и вакцин; и
оказание поддержки Региону Юго-Восточной Азии – единственному региону, в котором начата инициатива по элиминации висцерального лейшманиоза как проблемы общественного здравоохранения на 2022–2026 гг.; элиминация при этом определяется менее одного случая заболевания на 10 000 населения на районном уровне в Непале и на уровне подокругов в Бангладеш и Индии. К концу 2023 г. страны планируют получить от ВОЗ подтверждение элиминации заболевания. В регионе начата Региональная стратегическая рамочная программа по ускорению и закреплению элиминации кала-азара в Юго-Восточной Азии на 2022–2026 гг.