Паллиативная медицинская помощь

Оказание паллиативной медицинской помощи — это подход, направленный на улучшение качества жизни пациентов (взрослых и детей) и их семей, которые сталкиваются с проблемами в связи с опасными для жизни заболеваниями. Благодаря ранней диагностике, правильной оценке и лечению боли, а также решению других проблем, будь то физических, психосоциальных или духовных, паллиативная помощь позволяет предотвратить и облегчить страдания.

Облегчение страданий требует решения вопросов, которые выходят за рамки купирования физических симптомов. При оказании паллиативной помощи используется комплексный подход к оказанию поддержки пациентам и ухаживающим за ними лицам. Имеется в виду удовлетворение практических потребностей и консультирование в случае потери близких. Кроме того, предлагается система, ориентированная на содействие пациентам в поддержании как можно более высокой активности на протяжении всей жизни.

Паллиативная медицинская помощь получила безусловное признание в рамках права человека на здоровье. Ее оказание должно происходить в рамках ориентированного на человека и комплексного медицинского обслуживания с особым вниманием к конкретным потребностям и предпочтениям индивидуумов.

Паллиативная медицинская помощь необходима при многих заболеваниях. Большинство нуждающихся в ней взрослых страдают такими хроническими заболеваниями, как сердечно-сосудистые (38,5%), рак (34%), хронические респираторные заболевания (10,3%), СПИД (5,7%) и диабет (4,6%). Паллиативная медицинская помощь может потребоваться при многих других состояниях, в том числе почечной недостаточности, хронических заболеваниях печени, рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, ревматоидном артрите, неврологических заболеваниях, деменции, врожденных пороках развития и туберкулезе с лекарственной устойчивостью.

Боль является одним из наиболее частых и серьезных симптомов, который испытывают пациенты, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи. Например, в конце жизни боль от умеренной до острой будут испытывать 80% больных СПИДом или раком и 67% пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием или хронической обструктивной болезнью легких. Опиоиды необходимы для борьбы с болью.

Опиоидные препараты также могут облегчить другие распространенные мучительные физические симптомы, в том числе одышку. Борьба с такими симптомами на раннем этапе является частью этического долга облегчить страдание и соблюсти человеческое достоинство.

Ограниченный доступ к паллиативной медицинской помощи

По оценкам, ежегодно в паллиативной медицинской помощи нуждаются 40 миллионов человек, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. Что касается детей, 98% нуждающихся в паллиативной медицинской помощи проживают в странах с низким и средним уровнем дохода, а почти половина из них — в Африке.

Для решения проблемы неудовлетворенной потребности в паллиативной медицинской помощи во всем мире необходимо устранить ряд серьезных препятствий:

зачастую паллиативная медицинская помощь не реализуется ни в каком виде в рамках национальных стратегий и систем здравоохранения;
обучение работников здравоохранения в области паллиативной медицинской помощи нередко проводится в ограниченном объеме или не предусмотрено; а также
доступ населения к опиоидным анальгетикам является недостаточным и не соответствует международным конвенциям о доступе к основным лекарственным средствам.

По данным обследования ВОЗ в отношении неинфекционных заболеваний, проведенного среди 194 государств-членов в 2019 г., финансирование паллиативной помощи было доступно в 68% стран, а охват по крайней мере половины нуждающихся в ней пациентов, согласно информации предоставленной государствами, удалось обеспечить лишь в 40% стран (1).

Международный комитет по контролю над наркотиками пришел к заключению, что в 2018 г. на долю 79 процентов мирового населения, главным образом людей, проживающих в странах с низким и средним уровнем дохода, приходилось всего 13 процентов от общего объема морфина, который применяется для обезболивания и облегчения страданий, или 1 процент от 388 тонн морфина, производимого во всем мире. Эти значения превосходят показатели, зарегистрированные в 2014 г., когда на долю 80 процентов мирового населения приходилось всего 9,5 процента морфина, применяющегося для обезболивания и облегчения страданий, тем не менее неравное положение стран с низким и средним уровнем дохода и стран с высоким уровнем дохода в части использования наркотических средств для паллиативной помощи по-прежнему вызывает обеспокоенность (2).

К другим факторам, препятствующим оказанию паллиативной медицинской помощи, относятся:

отсутствие информированности среди лиц, формулирующих политику, работников здравоохранения и общественности о том, что из себя представляет паллиативная медицинская помощь и какую пользу она может принести пациентам и системам здравоохранения;
культурные и социальные барьеры, например представления о смерти и процессе умирания;
заблуждения относительно паллиативной медицинской помощи, например мнение о том, что она предназначена только для онкологических больных или что она полагается в последние недели жизни; и
ошибочные представления о том, что доступ к опиоидным анальгетикам будет способствовать росту случаев злоупотребления психоактивными веществами.

Что могут предпринять страны?

На национальных системах здравоохранения лежит ответственность за включение паллиативной медицинской помощи в континуум помощи, оказываемой лицам с хроническими и опасными для жизни расстройствами здоровья, а также за интеграцию ее оказания с программами профилактики, выявления на раннем этапе и лечения заболеваний. Имеются в виду, как минимум, следующие компоненты:

меры политики в области здравоохранения, направленные на учет и финансирование услуг паллиативной помощи в рамках национальных систем здравоохранения на всех уровнях медицинского обслуживания;
меры политики, направленные на усиление и увеличение людских ресурсов, в том числе обучение имеющихся специалистов здравоохранения, включение паллиативной медицинской помощи в основную учебную программу всех новых работников здравоохранения, а также обучение волонтеров и представителей общественности; и
политика в отношении лекарственных средств, обеспечивающая доступность основных препаратов для симптоматического лечения, в частности опиоидных анальгетиков, для применения в целях облегчения боли и проявлений дыхательной недостаточности.

Наибольшая эффективность паллиативной помощи достигается при условии своевременного обращения к ней на соответствующих этапах болезни. Своевременное оказание паллиативной помощи не только улучшает качество жизни пациентов, но и позволяет сократить число случаев неоправданного обращения за госпитальной помощью и услугами здравоохранения.

Паллиативную медицинскую помощь следует оказывать в соответствии с принципами всеобщего охвата медицинским обслуживанием. Все население, независимо от уровня доходов, характера заболевания или возраста, должно иметь доступ к установленному в национальных масштабах набору основных медицинских услуг, включая паллиативную медицинскую помощь. Финансовые системы и системы социальной защиты должны учитывать, что бедные и маргинализированные группы населения обладают правом человека на паллиативную медицинскую помощь.

Работа в составе многопрофильной бригады специалистов требует от среднего медицинского персонала, особенно лиц, работающих с пациентами, которые страдают тяжелыми заболеваниями, наличия навыков паллиативной помощи.

Специализированная паллиативная помощь является компонентом паллиативного медицинского обслуживания. Тем не менее, устойчивая, качественная и доступная система паллиативной помощи должна быть интегрирована в первичное медико‑санитарное обслуживание, оказание помощи по месту жительства и на дому и обеспечивать содействие лицам, осуществляющим уход, например, членам семей пациентов и общинным волонтерам. Обеспечение паллиативной помощи должно рассматриваться в качестве этического долга работников здравоохранения.

Деятельность ВОЗ

Препараты для оказания паллиативной медицинской помощи, в том числе анальгетики, включены в список основных лекарственных средств ВОЗ для взрослых и детей. Паллиативная помощь получила признание в рамках основных глобальных мандатов и стратегий, касающихся всеобщего охвата медицинским обслуживанием, неинфекционных заболеваний, а также ориентированного на людей комплексного медицинского обслуживания. В 2019 г. были опубликованы рекомендации ВОЗ в отношении использования фармакологических и лучевых методов лечения для борьбы с болевым синдромом при онкологических заболеваниях у взрослых и подростков (3).

В 2014 г. первая в истории глобальная резолюция по паллиативной медицинской помощи WHA67.19 призвала ВОЗ и государства-члены улучшить доступ к паллиативной медицинской помощи в качестве одного из ключевых компонентов систем здравоохранения, уделяя особое внимание первичной медико-санитарной помощи, оказанию помощи на уровне местных сообществ и на дому. Работа ВОЗ в области развития паллиативной медицинской помощи будет проводиться по следующим направлениям:

включение паллиативной медицинской помощи во все соответствующие глобальные планы, касающиеся борьбы с болезнями, а также касающиеся систем здравоохранения;
разработка руководящих указаний и инструментария в области интегрированной паллиативной помощи при различных группах заболеваний и на разных уровнях медицинской помощи, а также надлежащий учет этических вопросов оказания комплексной паллиативной помощи;
содействие государствам-членам в работе по расширению доступа к препаратам, используемым в паллиативной терапии, путем совершенствования национальных правил, а также систем снабжения;
упор на оказание паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ, в том числе путем разработки руководящих принципов;
содействие расширению доступа к паллиативной медицинской помощи для детей (совместно с ЮНИСЕФ);
мониторинг глобального доступа к паллиативной помощи и оценка прогресса, достигнутого в осуществлении программ оказания паллиативной помощи;
разработка показателей оценки услуг паллиативной помощи;
содействие выделению надлежащих ресурсов на программы и исследования в области паллиативной медицинской помощи, особенно в странах с ограниченными ресурсами; а также
сбор фактических данных о моделях оказания паллиативной помощи, которые эффективны в условиях стран с низким и средним уровнем дохода.

(1) Assessing national capacity for the prevention and control of noncommunicable diseases: report of the 2019 global survey. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

(2) The Report of the International Narcotics Control Board for 2019 (E/INCB/2019/1) https://www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/Technical-Publications/2019/Narcotic_Drugs_Technical_Publication_2019_web.pdf

(3) WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. https://www.who.int/publications/i/item/who-guidelines-for-the-pharmacological-and-radiotherapeutic-management-of-cancer-pain-in-adults-and-adolescents