Лихорадка Рифт-Валли

Обзор

Лихорадка Рифт-Валли (ЛРВ) является вирусным зоонозом, поражающим, главным образом, животных, но имеющим также способность инфицировать людей. Инфекция может приводить к развитию тяжелой болезни как у животных, так и у людей. Болезнь также приводит к значительным экономическим потерям в результате смерти и выкидышей среди инфицированного ЛРВ скота.

Вирус ЛРВ относится к роду флебовирусов. Он был впервые выявлен в 1931 г. во время расследования эпидемии среди овец на ферме в Рифтовой долине (Rift Valley), Кения.

С тех пор в Африке к югу от Сахары регистрировались вспышки болезни. В 1977 г. была зарегистрирована стремительная вспышка лихорадки в Египте, куда вирус ЛРВ был занесен в результате торговли инфицированным скотом в районе расположенных вдоль Нила ирригационных систем. В 1997–1998 гг. крупная вспышка болезни произошла в Кении, Сомали и Танзании после проявлений Эль-Ниньо и сильных наводнений. В результате торговли инфицированным скотом из стран Африканского Рога ЛРВ в сентябре 2000 г. был завезен в Саудовскую Аравию и Йемен.

Это было первое зарегистрированное появление болезни за пределами африканского континента, что вызвало опасения относительно ее возможного распространения в другие части Азии и Европы.

Инфицирование людей

Большинство случаев инфицирования людей происходит в результате прямых или косвенных контактов с кровью или органами инфицированных животных. Вирус может передаваться человеку при манипуляциях с тканями животных во время их забоя или разделки, оказания помощи животным при родах, проведения ветеринарных процедур или утилизации трупов и эмбрионов. Поэтому люди, занимающиеся определенными видами деятельности, такие как пастухи, фермеры, работники скотобоень и ветеринары, подвергаются повышенному риску инфицирования.

Вирус инфицирует человека путем внедрения, например, при нанесении раны инфицированным ножом или контакте с поврежденной кожей, либо путем вдыхания аэрозолей, образовавшихся во время забоя инфицированных животных.

Имеются некоторые фактические данные о возможности инфицирования человека ЛРВ при потреблении непастеризованного или сырого молока инфицированных животных.

Инфицирование людей происходит также в результате укусов инфицированных комаров, чаще всего комаров вида Aedes и Culex; возможна также передача вируса ЛРВ гемотофагами (питающимися кровью мухами).
На сегодняшний день случаи передачи ЛРВ от человека человеку не зарегистрированы. Нет также сообщений о передаче ЛРВ медико-санитарным работникам при соблюдении стандартных мер инфекционного контроля.
На сегодняшний день случаи передачи ЛРВ от человека человеку не зарегистрированы. Нет также сообщений о передаче ЛРВ медико-санитарным работникам при соблюдении стандартных мер инфекционного контроля.

Клинические признаки у людей

Легкая форма ЛРВ у людей

Инкубационный период (промежуток времени между инфицированием и появлением симптомов) ЛРВ длится от двух до шести дней.
Инфицированные люди либо не имеют никаких поддающихся обнаружению симптомов, либо у них развивается легкая форма болезни, для которой характерен лихорадочный синдром с внезапным наступлением гриппозной лихорадки, мышечных болей, болей в суставах и головной боли. У некоторых пациентов развивается ригидность (неподвижность) шеи, светочувствительность, потеря аппетита и рвота; у таких пациентов болезнь на ее ранних стадиях может быть ошибочно принята за менингит.
Обычно симптомы ЛРВ длятся от четырех до семи дней, по прошествии которых можно обнаружить иммунную реакцию организма, проявляющуюся в появлении антител и исчезновении вируса из крови.

Тяжелая форма ЛРВ у людей

В то время как большинство случаев заболевания людей протекает относительно легко, у незначительной доли пациентов развивается гораздо более тяжелая форма болезни. Обычно она сопровождается появлением одного или нескольких из трех отчетливых синдромов: болезни глаз (у 0,5–2% пациентов), менингоэнцефалита (менее чем у 1%) или геморрагической лихорадки (менее чем у 1%).

Глазная форма: при этой форме болезни обычные симптомы, характерные для легкой формы болезни, сопровождаются поражением сетчатки глаз. Как правило, поражения глаз происходят через одну–три недели после появления первых симптомов. Пациенты обычно жалуются на расплывчатое или ослабленное зрение. Через 10–12 недель болезнь может пройти сама по себе без каких-либо длительных последствий. Однако при поражениях желтого пятна (macula) у 50% пациентов наблюдается постоянная потеря зрения. Смерть среди пациентов с одной лишь глазной формой болезни происходит редко.
Менингоэнцефалитная форма: Наступление менингоэнцефалитной формы болезни обычно происходит через одну–четыре недели после появления первых симптомов ЛРВ. Клинические симптомы включают сильную головную боль, потерю памяти, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентацию, головокружение, судороги, летаргию и кому. Позднее (более чем через 60 дней) могут наступить неврологические осложнения. Коэффициент смертности среди пациентов с одной лишь этой формой болезни низкий, но остаточный неврологический дефицит, который может быть тяжелым, встречается часто.
Геморрагическая форма: Симптомы этой формы болезни появляются через два–четыре дня после наступления болезни. Сначала появляются признаки тяжелого поражения печени, такие как желтуха, затем — признаки кровоизлияний, такие как рвота кровью, кровь в фекалиях, красная сыпь или кровоподтеки (вызываемые кровоизлияниями в кожу), кровотечения из носа и десен, меноррагии и кровотечения из мест венепункций. Летальность среди пациентов, у которых развивается геморрагическая форма болезни, достигает примерно 50%. Смерть обычно наступает через три–шесть дней после появления симптомов. Вирус в крови пациентов с ЛРВ в форме геморрагической желтухи можно обнаружить в течение 10 дней.

Общий коэффициент летальности в рамках разных эпидемий варьируется в широких пределах, но, в целом, в случаях зарегистрированных эпидемий не превышает 1%. Большинство смертельных случаев происходит среди пациентов, у которых развивается форма геморрагической желтухи.

Вспышки, произошедшие начиная с 2000 года:

Тяжелая форма ЛРВ у людей

2016 г., Республика Нигер: По состоянию на 11 октября 2016 г. Министерство здравоохранения сообщило о 105 предполагаемых случаях заболевания ЛРВ среди людей, в том числе 28 случаях смерти, в регионе Тахуа.

2012 г., Республика Мавритания: Министерство здравоохранения Мавритании объявило о вспышке ЛРВ 4 октября 2012 года. В период с 16 сентября 2012 г. (даты заболевания индексного пациента) по 13 ноября 2012 г. в шести регионах было зарегистрировано, в общей сложности, 36 случаев, в том числе 18 смертельных.

2010 г., Южно-Африканская Республика: В период с февраля по июль 2010 г. Правительство Южной Африки зарегистрировало 237 подтвержденных случаев ЛРВ у людей, в том числе 26 случаев смерти в девяти провинциях.

2008–2009 гг., Мадагаскар: В период с декабря 2008 г. по май 2009 г. Министерство здравоохранения Мадагаскара зарегистрировало 236 предполагаемых случаев заболевания, в том числе семь случаев смерти.

2008 г., Мадагаскар: Министерство здравоохранения Мадагаскара сообщило о вспышке ЛРВ 17 апреля 2008 года. В январе–июне 2008 г. в четырех провинциях было зарегистрировано, в общей сложности, 476 предполагаемых случаев ЛРВ, в том числе 19 случаев смерти.

2007 г., Судан: Федеральное министерство здравоохранения Судана сообщило о вспышке ЛРВ 28 октября 2008 года. В период с ноября 2007 г. по январь 2008 г. в Судане было зарегистрировано, в общей сложности, 738 случаев, в том числе 230 случаев смерти.

2006 г., Кения, Сомали и Танзания: С 30 ноября 2006 г. по 12 марта 2007 г. в Кении было зарегистрировано, в общей сложности, 684 случая, в том числе 234 случая смерти. С 19 декабря 2006 г. по 20 февраля 2007 г. в Сомали было зарегистрировано, в общей сложности, 114 случаев, в том числе 51 случай смерти. С 13 января по 3 мая 2007 г. в Танзании было зарегистрировано 264 случая, в том числе 109 случаев смерти.

2003 г., Египет: По данным Министерства здравоохранения Египта произошло 148 случаев заболевания ЛРВ, в том числе 27 случаев смерти.

2000 г., Саудовская Аравия и Йемен: Министерство здравоохранения Саудовской Аравии сообщило о 516 случаях заболевания ЛРВ, из которых 87 случаев привели к смерти. В 2000 г. Министерство общественного здравоохранения Йемена зарегистрировало 1087 предполагаемых случаев, в том числе 121 случай смерти.

Диагностика

Поскольку для лихорадки Рифт-Валли характерны разнообразные и неспецифические симптомы, клиническое диагностирование, особенно на ранних этапах течения болезни, часто бывает затруднено. Лихорадку Рифт-Валли трудно отличить от других вирусных геморрагических лихорадок, а также от многих других заболеваний, вызывающих лихорадку, включая малярию, шигеллез, брюшной тиф и желтую лихорадку.

Для установления окончательного диагноза необходимо тестирование, возможное лишь в специализированных лабораториях. Лабораторные образцы могут быть опасны, поэтому при обращении с ними необходимо соблюдать строжайшие меры предосторожности. Окончательный диагноз инфекции, вызванной вирусом лихорадки Рифт-Валли, может быть поставлен только в лаборатории при проведении следующих тестов:

метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР);
иммуносорбентный анализ с применением фиксированных ферментов для выявления антител IgG и IgM;
изоляция вируса в клеточных культурах.

Лечение и вакцины

Учитывая, что большинство случаев заболевания людей ЛРВ протекает в относительно легкой форме и недолго, для таких пациентов особого лечения не требуется. В более тяжелых случаях преобладающим лечением является общая поддерживающая терапия.

Для применения среди людей разработана инактивированная вакцина. Однако эта вакцина не лицензирована, и ее нет в продаже. Она используется в экспериментальных целях для защиты ветеринаров и работников лабораторий, подвергающихся высокому риску инфицирования ЛРВ. Проводятся испытания других вакцин-кандидатов.

Вирус ЛРФ у животных-носителей

Вирус ЛРВ способен инфицировать многие виды животных, приводя к развитию тяжелых заболеваний среди домашних животных, включая крупный рогатый скот, овец, верблюдов и коз. Овцы предположительно более чувствительны к инфекции, чем крупный рогатый скот и верблюды.

Возраст также оказался важным фактором, определяющим чувствительность животных к тяжелым формам болезни: более 90% инфицированных ЛРВ ягнят умирает, тогда как смертность среди взрослых овец может не превышать 10%.

Показатель выкидышей среди беременных инфицированных овец достигает почти 100%. Первоначальным проявлением вспышки ЛРВ среди животных часто бывает волна необъяснимых выкидышей среди скота, что может сигнализировать о начале эпидемии.

Экология ЛРВ и комары-переносчики

Переносчиками вируса ЛРВ могут быть некоторые определенные виды комаров. В различных районах основными переносчиками могут быть разные виды. К тому же, разные виды могут играть разные роли в поддержании передачи вируса.

Среди животных вирус ЛРВ распространяется, главным образом, через укусы инфицированных комаров, в основном, вида Aedes, которые могут приобретать вирус от инфицированных животных, питаясь их кровью. Самка комара способна также передавать вирус непосредственно своему потомству через откладываемые яйца, из которых появляются новые поколения инфицированных комаров.

Однако при анализе крупных вспышек ЛРВ следует учитывать две различных с экологической точки зрения ситуации. Вирус ЛРВ непрерывно присутствует в районах первичных очагов благодаря передаче между переносчиками и хозяевами и поддерживается в комарах Aedes через вертикальную передачу. Во время крупной вспышки в первичных очагах заболевание может распространиться на вторичные очаги с передвижением скота или пассивной миграцией комаров и усилиться среди ранее не инфицированных жвачных животных посредством компетентных комаров, таких как Culex, Mansonia и Anopheles, являющихся механическими переносчиками.

Чрезвычайно благоприятными для вторичной передачи заболевания районами являются ирригационные системы, где длительное время в течение года обитают многочисленные популяции комаров.

Профилактика и борьба

Борьба с ЛРВ у животных

Вспышки ЛРВ среди животных можно предотвратить с помощью устойчивых программ вакцинации животных. Для ветеринарного использования разработаны вакцины как на основе модифицированных живых ослабленных вирусов, так и на основе инактивированных вирусов. Для выработки длительного иммунитета необходима всего лишь одна доза живой вакцины, однако у беременных животных эта вакцина может провоцировать самопроизвольный аборт. Вакцина из инактивированного вируса не приводит к таким побочным эффектам, но для обеспечения защиты необходимо введение многократных доз, что может быть проблематичным в эндемичных районах.

Для предотвращения эпизоотий иммунизацию животных необходимо проводить до начала вспышки болезни. В случае если вспышка болезни уже возникла, вакцинацию проводить НЕЛЬЗЯ, так как существует высокий риск усиления вспышки.

Во время кампаний массовой вакцинации животных ветеринарные работники могут непреднамеренно способствовать передаче вируса при использовании многодозовых ампул и повторном использовании игл и шприцев. Если некоторые животные в стаде уже инфицированы и виремичны (несмотря на отсутствие явных признаков болезни), вирус будет передан другим животным в стаде и вспышка усилится.

Ограничение или запрещение передвижения скота может быть эффективным в замедлении распространения вируса из инфицированных в неинфицированные районы.

В связи с тем что вспышки ЛРВ у животных предшествуют возникновению случаев заболевания людей, для обеспечения раннего оповещения ветеринарных служб и органов общественного здравоохранения важное значение имеет создание системы активного ветнадзора для выявления новых случаев заболевания.

Санитарное просвещение и снижение риска

Самым значительным фактором риска инфицирования вирусом ЛРВ во время вспышки болезни являются тесные контакты с животными, особенно с жидкостями организма, как непосредственно, так и через аэрозоли. Повышение осведомленности о факторах риска инфицирования ЛРВ наряду с принятием индивидуальных защитных мер для предотвращения укусов комаров являются единственными способами снижения заболеваемости и смертности среди людей.

Медико-санитарные информационные сообщения, направленные на снижение риска, необходимо фокусировать на следующих аспектах:

Снижение риска передачи инфекции от животного человеку, возникающего в результате небезопасной практики животноводства или забоя животных. Необходимо соблюдать гигиену рук, надевать перчатки и другую соответствующую защитную одежду и соблюдать осторожность при обращении с больными животными или их тканями, а также при забое животных.
Снижение риска передачи инфекции от животного человеку из-за небезопасного потребления свежей крови, сырого молока или тканей животных. В районах, охваченных эпизоотиями, все продукты животного происхождения (кровь, мясо и молоко) перед употреблением в пищу необходимо подвергать тщательной тепловой обработке.
Важность защиты от укусов комаров на уровне отдельных лиц и общин, которые должны использовать пропитанные инсектицидом противомоскитные сетки и, при наличии, индивидуальные репелленты, носить светлую одежду (рубашки с длинным рукавом и брюки), а также избегать деятельности на свежем воздухе в разгар сезона активности переносчиков инфекции.

Инфекционный контроль в медицинских учреждениях

Несмотря на то что случаев передачи ЛРВ от человека человеку не выявлено, все же теоретически существует риск передачи вируса от инфицированных пациентов работникам здравоохранения в результате контакта с инфицированными кровью или тканями. Работники здравоохранения, осуществляющие уход за пациентами с предполагаемой или подтвержденной ЛРВ, должны соблюдать стандартные меры предосторожности при манипуляциях с образцами, взятыми у этих пациентов.

Стандартные меры предосторожности определяют рабочие методики, которые необходимо применять для обеспечения базового уровня инфекционного контроля. Стандартные меры предосторожности рекомендуется принимать при уходе и лечении всех пациентов, независимо от того, является ли их инфекционный статус предполагаемым или подтвержденным. Они касаются манипуляций с кровью (включая высушенную кровь) и всеми другими жидкостями организма, выделениями и экскрементами (кроме пота), независимо от того, содержится ли в них видимая кровь или нет, а также контакта с поврежденными кожными покровами и слизистыми оболочками.

Как указывалось выше, работники лабораторий также подвергаются риску. Манипуляции с образцами, взятыми для постановки диагноза у людей и животных с предполагаемой ЛРВ, должен проводить обученный персонал в надлежащим образом оборудованных лабораториях

Борьба с переносчиками инфекции

Другие способы контроля за распространением ЛРВ включают борьбу с переносчиками инфекции и защиту от их укусов.

Проведение противоличиночной обработки в местах размножения комаров является самой эффективной формой борьбы с переносчиками инфекции при условии, что такие места можно четко определить, а их размеры и протяженность ограничены. Однако в периоды наводнений, когда число и размеры мест размножения, как правило, значительно возрастают, противоличиночная обработка нецелесообразна.

Прогнозирование ЛРВ и климатические модели

Благодаря прогнозированию климатических условий, которые часто связаны с возрастающим риском вспышек болезни, можно более эффективно бороться с болезнью. В Африке, Саудовской Аравии и Йемене вспышки ЛРВ тесно связаны с периодами выпадения осадков выше среднего уровня.

Реакция растительности на повышенные уровни выпадения осадков легко поддается количественной оценке и мониторингу на основе визуальной информации, полученной с помощью спутниковых технологий дистанционного зондирования. Кроме того, вспышки ЛРВ в Восточной Африке тесно связаны с обильными осадками, выпадающими в теплую фазу климатического явления Эль-Ниньо/Южное колебание (ENSO).

Эти открытия позволяют успешно развивать модели прогнозирования и системы раннего оповещения о ЛРВ с использованием спутниковых снимков и данных прогноза погоды/климата. Системы раннего оповещения, подобные данным, можно использовать для выявления случаев заболевания животных на ранних стадиях вспышек болезни, что позволит соответствующим инстанциям принять меры для предотвращения надвигающихся эпидемий.

В рамках новых Международных медико-санитарных правил (2005 г.) прогнозирование и раннее выявление вспышек ЛРВ наряду с всесторонней оценкой риска их распространения в новые районы имеют решающее значение для принятия эффективных и своевременных контрольных мер.

Деятельность ВОЗ

В связи со вспышкой болезни 2016 г. в Нигере ВОЗ направила национальную междисциплинарную бригаду быстрого реагирования, в состав которой входили сотрудники Министерства здравоохранения, ветеринарных служб и Центра медико-санитарных исследований (CERMES). Бригада была направлена на места для проведения расследования 31 августа 2016 года.

Страновое бюро ВОЗ в Нигере предоставляет техническую и финансовую поддержку в целях эпиднадзора, расследования вспышек, разработки технических руководств по определению случаев заболевания, ведению пациентов, доставке образцов и распространению информации о рисках.

ФАО, МБЭ и ВОЗ координируют работу в области охраны здоровья животных и человека и оказывают дополнительную поддержку Нигеру в области принятия мер реагирования на вспышку.

ВОЗ работает в сотрудничестве с партнерами по Глобальной сети по предупреждению о вспышках болезней и ответным действиям (GOARN) в целях координации международной поддержки мер реагирования. МФКК и ЮНИСЕФ оказывают содействие мерам реагирования на вспышку.