Дифтерия – Нигерия

Description of the Situation

Общие сведения о ситуации

Начиная с 26-й эпидемиологической недели, закончившейся 2 июля 2023 г., в нескольких штатах Нигерии отмечается необычный рост заболеваемости дифтерией. За период с 30 июня по 31 августа 2023 г. в 59 районах местного самоуправления (РМУ) на территории 11 штатов было зарегистрировано в общей сложности 5898 случаев с подозрением на инфекцию. На 34-й неделе (закончившейся 27 августа 2023 г.) в 20 РМУ пяти штатов было зарегистрировано 234 случая с подозрением на дифтерию, один из которых было подтвержден лабораторно1 в ходе исследования 22 полученных образцов. Восемнадцать из этих случаев были эпидемиологически связаны между собой2, а 141 случай был отнесен к клинически совместимым.

Дифтерия – высококонтагиозная вакциноконтролируемая инфекция, вызываемая главным образом Corynebacterium diphtheriae и в 5–10% случаев способная привести к летальному исходу, при этом повышенный коэффициент смертности от дифтерии отмечается у детей младшего возраста.

Согласно последней оценке риска, проведенной ВОЗ в связи со вспышкой дифтерии в Нигерии, риск по-прежнему оценивается как высокий на национальном уровне и как низкий на региональном и глобальном уровнях. Медико-санитарные меры по борьбе со вспышкой осуществляются при координирующей роли Нигерийского центра по контролю и профилактике заболеваний (НЦКПЗ) в сотрудничестве с ВОЗ и другими партнерами и включают проведение реактивной вакцинации, усиленный эпиднадзор для своевременного выявления заболевших, оказание помощи пациентам и информирование населения о рисках.

Описание ситуации

С момента публикации 27 апреля 2023 г. последнего выпуска «Новостей о вспышках болезней», посвященного дифтерии в Нигерии, власти страны еженедельно направляли ВОЗ информацию о случаях с подозрением на дифтерию. При этом за период с 30 июня по 31 августа 2023 г. на территории Нигерии был зарегистрирован нетипичный рост числа подтвержденных случаев дифтерии4 (рисунок 1). С 30 июня по 31 августа 2023 г. в 59 РМУ 11 штатов было зарегистрировано в общей сложности 5898 случаев с подозрением на инфекцию. Большинство (99,4%) случаев с подозрением на инфекцию были отмечены в штатах Кано (1816), Кацина (234), Йоба (158), Баучи (79), Кадуна (45) и Борно (33).

Из 8353 случаев с подозрением на дифтерию, в совокупности зарегистрированных с момента первого сообщения о вспышке в 2022 г., 4717 (56,5%) случаев были подтверждены4 (путем лабораторной диагностики1 (169; 3,6%), на основании эпидемиологических связей2 (117; 2,5%) на основании клинической совместимости3 (4431; 93,9%)). Несовместимыми с диагнозом «дифтерия» были признаны 1857 случаев (22,2%), еще 1048 случаев (12,5%) ожидают классификации, а в 731 случае (8,8%) диагноз не был установлен. Со времени предыдущего обновления данных коэффициент летальности немного снизился с 6,7% до 6,1%. Из 4717 больных с подтвержденным диагнозом 3466 человек (73,5%) составили пациенты в возрасте от года до 14 лет, из которых возраст 699 больных составлял 0–4 года, 1505 больных — 5–9 лет, 1262 больных — 10–14 лет. Более половины случаев (2656; 56,3%) пришлось на пациентов женского пола. Только 1074 (22,8%) заболевших с подтвержденным диагнозом были полностью привиты против дифтерии, 299 (6,3%) были привиты частично. Более половины заболевших (2801; 59.4%) не проходили вакцинацию.

Рисунок 1. Случаи заболевания дифтерией в Нигерии в разбивке по году/эпидемиологической неделе, 1 мая 2022 г. – 27 августа 2023 г.

В ходе подтверждающих исследований изолятов методами молекулярной диагностики в качестве вызвавших вспышку видов бактерий были определены Corynebacterium diphtheriae и Corynebacterium ulcerans, в частности было установлено, что ведущим этиологическим патогеном в ходе нынешней вспышки является C. diphtheriaе. Шестьдесят два изолята C. diphtheriae были исследованы на чувствительность к антибиотикам, в результате чего все изоляты оказались устойчивыми к пенициллину, а большинство – к триметоприму-сульфатиазолу, при этом была установлена чувствительность изолятов к эритромицину. По этой причине в ходе нынешней вспышки эритромицин используется в качестве препарата выбора для лечения больных (рисунок 2).

Рисунок 2. Результаты анализа чувствительности токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae, выделенных в Нигерии, май 2022 г. - июль 2023 г.

Источник: Нигерийский центр по контролю и профилактике заболеваний

Эпидемиологические характеристики дифтерии

Дифтерия — высококонтагиозная вакциноконтролируемая инфекция, вызываемая главным образом бактерией Corynebacterium diphtheriae, а также бактерией Corynebacterium ulcerans. Дифтерия передается от человека к человеку в основном контактным или воздушно-капельным путем. Заразиться дифтерией можно в любом возрасте, однако наибольшей опасности подвергаются непривитые дети.

Симптомы дифтерии обычно проявляются постепенно начиная с боли в горле и лихорадки. В тяжелых случаях бактерии вырабатывают яд (токсин), о чем свидетельствует образование на задней стенке глотки толстого налета серого или белого цвета. Это может привести к обструкции дыхательных путей, затруднить дыхание и глотание, а также вызвать характерный лающий кашель. В некоторых случаях в результате увеличения лимфатических узлов возникает локальный отек шеи.

В качестве лечения показано введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), а также прием антибиотиков. В результате иммунопрофилактики смертность от дифтерии и заболеваемость дифтерией резко снизились. В 5–10% случаев дифтерия заканчивается летальным исходом, причем более высокая летальность отмечается у детей младшего возраста. В условиях затрудненного доступа к антитоксической противодифтерийной сыворотке коэффициент летальности может достигать 40%.

В прошлом Нигерия уже сталкивалась со вспышками дифтерии, в частности в 2011 и 2022 гг. Предыдущая вспышка дифтерии продолжалась с января по апрель 2023 г. и затронула 21 из 36 штатов страны, а также Федеральную столичную территорию. Подробная информация о вспышке была опубликована в соответствующем выпуске «Новостей о вспышках болезней».

Public Health Response

Координация. Пересмотрен порядок работы системы реагирования на происшествия странового бюро ВОЗ; в активный режим работы переведен национальный оперативный штаб по борьбе с дифтерией, а также оперативные штабы неблагополучных по дифтерии штатов Кадуна, Кацина и Борно; уточняется перечень структур для партнерского взаимодействия.
Эпиднадзор. Определены общие требования к ведению эпиднадзора; обеспечено регулярное взаимодействие с органами штатов для получения еженедельных ситуационных сводок и поименных перечней заболевших; ВОЗ и другие партнеры оказали поддержку НЦКПЗ в разработке формуляров для отслеживания контактов и согласованного ведения перечней заболевших; поддерживается база данных о противоэпидемических мероприятиях в штатах; разрабатывается информационная панель мониторинга и оценки эффективности мер по борьбе с инфекцией.
Лабораторное обеспечение. Закупка предметов снабжения; перевод в активный режим работы лаборатории в штате Кано для автономного тестирования образцов и проведения анализа на бакпосев; транспортировка образцов.
Вакцинация. Реактивная вакцинация в штате Кано (первый и второй этапы), штатах Кацина, Баучи, Йобе и Кадуна (первый этап).
Информирование о рисках и взаимодействие с населением. Работа со старейшинами общин; повышение осведомленности общественности; разработка информационно-коммуникационных материалов; отслеживание слухов; трансляция информационных сообщений в вещательных СМИ и т.д.
Оказание помощи больным. Оказано содействие в разработке национального руководства по ведению больных и осуществлению эпиднадзора; предоставляется экспертная помощь по вопросам оказания помощи; в лечебные центры направлены специалисты отоларингологического профиля.
Профилактика инфекций и инфекционный контроль. Осуществляется мониторинг мер ПИИК в лечебных центрах.
Оперативная поддержка и материально-техническое обеспечение. Закуплено 10 050 ампул дифтерийного антитоксина, 15 000 флаконов эритромицина со сроком поставки 28 августа, а также расходные материалы для лабораторий; подготовлен план поставки средств индивидуальной защиты в приоритетные штаты.
Предупреждение и пресечение сексуальной эксплуатации, насилия и домогательств. Проведена оценка риска ППСЭНД.
Охрана здоровья и благополучия персонала. Проводятся общие инструктажи по вопросам безопасности, подготовлены формуляр отчетности и ответы на часто задаваемые вопросы о дифтерии

WHO Risk Assessment

Дифтерия — вакциноконтролируемая инфекция, вызываемая главным образом вырабатывающей экзотоксин бактерией Corynebacterium diphtheriae, а также бактерией Corynebacterium ulcerans. В 5–10% случаев дифтерия заканчивается летальным исходом, причем более высокая летальность отмечается у детей младшего возраста. В качестве лечения показано введение антитоксической противодифтерийной сыворотки, а также прием антибиотиков. В результате иммунопрофилактики смертность от дифтерии и заболеваемость дифтерией резко снизились.

В настоящее время в Нигерии происходит вторая волна вспышки дифтерии, последовавшая за первой волной вспышки, которая продолжалась с 52-й эпидемиологической недели 2022 г. (1 января 2023 г.) по 20-ю неделю 2023 г. (22 мая 2023 г.). В связи с ростом количества подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированным в период с 31-й по 33-ю эпидемиологическую неделю, численность затронутого инфекцией населения увеличивается. Повышенный риск передачи инфекции обусловлен регистрацией очагов групповой заболеваемости и вспышек в новых РМУ; к настоящему моменту хотя бы один клинически типичный случай дифтерии за последние три отчетных недели был зарегистрирован в 27 РМУ, а в предшествующие им три недели активные случаи заболевания были отмечены в 15 РМУ.

Низкие (57%) показатели общенационального охвата пятивалентной вакциной (Penta 3), вводимой в рамках плановой иммунизации, а также недостаточный охват прививками детского населения, среди которого вакцинировано лишь 43%, свидетельствуют о риске дальнейшего распространения инфекции и формировании в стране критического контингента восприимчивого к инфекции населения на фоне низкого коллективного (популяционного) иммунитета. Для защиты населения охват вакцинацией должен поддерживаться на уровне 80–85%.

Этим объясняется настоятельная необходимость расширения охвата вакцинопрофилактикой дифтерии на всей территории страны, особенно в наиболее эпидемиологически неблагополучных штатах, включая штат Кано. При этом особое внимание необходимо уделять регионам, в которых сложилась небезопасная обстановка, затрудняющая посещение мест вакцинации, в частности на северо-западе страны. Отсутствием безопасности, особенно в северо-восточных штатах Нигерии, объясняется недостаточный охват вакцинацией.

В настоящее время ПДС поставляется в крайне ограниченном объеме, не позволяющем удовлетворять текущие потребности, что объясняется недостаточным числом производителей ПДС, а также рядом крупных вспышек инфекции в различных регионах мира. При содействии ВОЗ и ряда других партнеров НЦКПЗ закупил 10 050 ампул ПДС для оказания помощи пациентам в рамках борьбы со вспышкой.

Вспышки дифтерии в Нигерии регистрируются не в полном объеме. По результатам кластерного комплексного обследования и Национального обследования охвата иммунизацией, проведенных в 2021 г., в 2021 г. охват третьей дозой пятивалентной вакцины ((Penta 3) в Нигерии составил 57%.

По итогам проведенной ВОЗ второй экспресс-оценки риска дифтерии в Нигерии риск по‑прежнему оценивается как высокий на национальном уровне и как низкий на региональном и глобальном уровнях.

WHO Advice

Основными методами борьбы с дифтерией являются первичная профилактика инфекции, обеспечивающая напряженный коллективный иммунитет населения за счет вакцинации, а также вторичная профилактика распространения инфекции путем оперативного выявления и лечения инфицированных контактных лиц.

Во всех странах следует проводить эпиднадзор для выявления вспышек дифтерии на ранних стадиях, и все страны должны иметь доступ к лабораторным мощностям, позволяющим достоверно идентифицировать токсигенные штаммы C. diphtheriae. На национальном и региональном уровне должны быть сформированы достаточные запасы дифтерийного антитоксина доля оказания медицинской помощи больным.

Вакцинация является обязательным условием предотвращения индивидуальной и групповой заболеваемости, а надлежащее оказание помощи больным включает введение ПДС для нейтрализации токсина и прием антибиотиков для снижения частоты осложнений и летальных исходов.

Для своевременного начала лечения заболевших и наблюдения за контактными лицами ВОЗ рекомендует формировать запасы дифтерийного антитоксина, как можно раньше регистрировать случаи с подозрением на дифтерию и оказывать медицинскую помощь пациентам.

ВОЗ рекомендует всем медицинским учреждениям осуществлять следующие меры по профилактике инфекций и инфекционному контролю:

1) применять стандартные меры предосторожности, уделяя особое внимание соблюдению гигиены рук, использованию средств индивидуальной защиты и соответствующего оборудования и уборке и дезинфекции помещений, а также применять меры защиты от капельного и контактного заражения (на постоянной основе);

2) в ходе первичного обследования/сортировки пациентов незамедлительно размещать пациентов с симптомами инфекции верхних дыхательных путей в отдельной зоне до окончания обследования, а при наличии подозрений на заболевание обеспечивать когортное размещение пациентов с одинаковым диагнозом. При этом зона изоляции должна быть отграничена от других зон оказания помощи пациентам;

3) размещать пациентов на расстоянии одного метра друг от друга. Обеспечивать надлежащую вентиляцию помещений, в которых оказывается помощь пациентам;

4) не допускать выхода или транспортировки пациентов за пределы зоны изоляции. При необходимости перемещения пациента за пределы зоны изоляции он должен надевать медицинскую маску и прикрывать раны/очаги кожных поражений.

При оказании помощи пациентам необходимо выполнять рекомендации ВОЗ. Кроме того, необходимо в приоритетном порядке обеспечивать профилактическими прививками представителей групп риска, в том числе детей младше пяти лет, школьников, пожилых людей, лиц, тесно контактирующих с дифтерийными больными, а также медицинских работников. Координация противоэпидемических мероприятий и взаимодействие с населением помогают сдержать дальнейшее распространение инфекции и способствуют локализации текущей вспышки.

Лицам, тесно контактирующим с больными, показана профилактическая антибиотикотерапия (пенициллином или эритромицином в зависимости от лекарственной чувствительности возбудителя). При получении у контактного лица положительного результата бакпосева на токсигенные Corynebacterium spp. ему назначается двухнедельный курс антибиотикотерапии (при отсутствии симптомов или фибринозного налета введение ПДС не требуется).

Хотя лица, совершающие поездки, не подвергаются особому риску заражения дифтерией, национальным властям рекомендуется напоминать лицам, направляющимся в районы, в которых зарегистрированы вспышки дифтерии, о необходимости до начала поездки пройти вакцинацию в соответствии со схемой, применяемой в соответствующей стране. Если с момента получения последней дозы вакцины прошло более пяти лет, рекомендуется сделать повторную прививку.

Further Information

1 Лабораторно подтвержденный случай — пациент с Corynebacterium spp., выделенной путем бакпосева, при положительном результате на образование токсина независимо от симптоматики.

2 Эпидемиологически связанный случай — пациент, отвечающий критериям определения подозрительного случая и имеющий эпидемиологическую связь с лабораторно подтвержденным случаем.

3 Клинически совместимый случай — пациент, отвечающий критериям определения подозрительного случая в отсутствие как результата подтверждающего лабораторного теста, так и эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем.

4 Подтвержденный случай = лабораторно подтвержденный + эпидемиологически связанный + клинически совместимый случай (Nigeria Centre of Disease Control (NCDC): Diphtheria Situation report, Serial Number 03, Data as of Epi-week 31 2023: An Update on Diphtheria Outbreak in Nigeria).

Ссылка для цитирования.

Всемирная организация здравоохранения (13 сентября 2023 г.). Новости о вспышках болезней; Дифтерия – Нигерия. См. по адресу

https://www.who.int/ru/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON485