Дракункулез (болезнь ришты)

Основные факты

Дракункулез – калечащее паразитарное заболевание, находящееся на грани ликвидации; в 2020 г. зарегистрировано только 27 случаев заболевания дракункулезом людей.
С момента заражения паразитом до завершения цикла передачи проходит от 10 до 14 месяцев. Примерно в эти сроки происходит высвобождение зрелой самки червя из организма.
Болезнь обычно передается людям в результате употребления питьевой воды, содержащей зараженных паразитом водяных блох.
В середине 1980-х гг. дракункулез являлся эндемическим заболеванием в 20 странах.

Дракункулез редко приводит к смертельному исходу, но на много недель и месяцев нарушает нормальное функционирование пораженных инвазией лиц. Проблема затрагивает население сельских, неблагополучных и отдаленных районов, в которых основным источником питьевой воды являются открытые водоемы со стоячей водой, в частности пруды.

Масштабы проблемы

Согласно оценкам, в середине 1980-х гг. в мире насчитывалось 3,5 миллиона случаев заболевания дракункулезом в 20 странах, в том числе в 17 странах Африки и трех странах Азии. В 2007 г. число зарегистрированных случаев заболевания впервые сократилось до менее чем 10 000, а в 2012 г. снизилось уже до 542 случаев. За последние восемь лет число случаев заболевания среди людей измерялось двузначными цифрами (54 случая в 2019 г. и 27 случаев в 2020 г.). Эти случаи были зарегистрированы в следующих странах: Ангола (1), Чад (12), Эфиопия (11), Мали (1), Южный Судан (1) и Камерун (1); последний случай был предположительно завезен из Чада.

Передача возбудителя, жизненный цикл и инкубационный период

Спустя примерно год после инвазии образуется болезненный волдырь, который в 90% случаев локализуется на голени, и наружу выходят один или более червей, вызывая ощущение жжения. Для облегчения обжигающей боли пациенты часто погружают пораженную паразитом часть тела в воду. При этом черви выпускают в воду тысячи личинок. Эти личинки проглатываются крошечными ракообразными, или копеподами, также называемыми водяными блохами, и впоследствии достигают инвазивной стадии.

Люди пьют загрязненную воду, проглатывая при этом зараженных водяных блох. Водяные блохи погибают в желудке человека, но инвазивные личинки при этом высвобождаются. Они проникают в ткани организма через стенки кишечника. Оплодотворенная самка червя (длиной 60–100 см) мигрирует через подкожные ткани и добирается до точки выхода, обычно расположенной на нижних конечностях, в результате чего на коже образуется волдырь или припухлость, из которой она в конечном итоге и высвобождается. Высвобождение червя происходит спустя 10–14 месяцев после заражения.

Профилактика

Для профилактики и лечения болезни не существует ни вакцин, ни лекарств. Тем не менее профилактика возможна, и именно благодаря профилактическим стратегиям эта болезнь находится на грани ликвидации. Стратегии профилактики включают:

усиление эпиднадзора в целях выявления каждого случая заболевания среди людей и животных в течение 24 часов после выхода червя;
профилактику выделения каждой особью червя личинок за счет оказания помощи пациенту и регулярной обработки поврежденных участков кожи и наложения на него повязок вплоть до полного высвобождения червя из организма;
предотвращение загрязнения питьевой воды путем принятия мер, позволяющих не допустить заход в воду зараженных людей и животных (собак и кошек) с признаками высвобождения паразита;
обеспечение более широкого доступа к источникам безопасной питьевой воды для предупреждения заражения;
фильтрацию воды из открытых водоемов перед ее употреблением;
борьбу с переносчиками с использованием противоличиночного средства темефос; и
расширение санитарно-профилактической работы и содействие изменению поведения населения.

Этапы ликвидации заболевания

В мае 1981 г. Межучрежденческий руководящий комитет по совместным действиям в рамках Международного десятилетия питьевого водоснабжения и санитарии (1981–1990 гг.) предложил включить ликвидацию дракункулеза в число показателей успешного проведения Десятилетия. В том же году Всемирная ассамблея здравоохранения, руководящий орган ВОЗ, приняла резолюцию (WHA34.25), в которой отметила, что Международное десятилетие питьевого водоснабжения и санитарии представляет возможность для ликвидации дракункулеза. После этого ВОЗ и Центры по контролю и профилактике заболеваний Соединенных Штатов сформулировали стратегию и технические руководящие принципы проведения кампании по ликвидации.

В 1986 г. к борьбе против этой болезни присоединился Центр Картера, который действует в партнерстве с ВОЗ и ЮНИСЕФ и до сих пор является одним из ведущих учреждений в деле ликвидации этого заболевания. В 2011 г., желая придать этой работе решающий импульс, ВОЗ призвала все эндемичные по дракункулезу государства-члены ускорить принятие мер по прекращению его передачи и усилить общенациональный эпиднадзор для обеспечения его ликвидации.

Сертификация стран

Страна может быть объявлена свободной от дракункулеза, если она в течение как минимум трех лет подряд не регистрирует ни одного случая передачи паразита при условии проведения активного эпиднадзора.

По истечении этого периода международная группа специалистов по сертификации посещает страну для оценки соответствия системы эпиднадзора и изучения документации о расследовании сигналов о возможных случаях инвазии у людей и животных и принимаемых ответных мерах.

Группа изучает такие показатели, как доступ к улучшенным источникам питьевой воды в районах обитания паразита, и посещает сельские населенные пункты для подтверждения отсутствия передачи возбудителя. Оцениваются также риски повторного появления болезни. На заключительном этапе в Международную комиссию по сертификации ликвидации дракункулеза (МКСЛД) направляется соответствующий отчет.

Начиная с 1995 г. МКСЛД провела 15 совещаний, по рекомендации которых ВОЗ сертифицировала в качестве свободных от дракункулеза 199 стран, территорий и районов (входящих в состав 187 государств-членов ВОЗ).

Последней страной, которой был присвоен этот статус (в феврале 2018 г.), стала Кения.

Непрерывный эпиднадзор

Согласно рекомендациям ВОЗ, на территории страны и/или района, где недавно была прервана передача болезни ришты, необходимо как минимум в течение трех лет осуществлять активный эпиднадзор. Это необходимо для того, чтобы не пропустить ни один случай заболевания людей и животных и предотвратить возвращение болезни.

Поскольку период созревания червя продолжается 10–14 месяцев, даже один пропущенный случай высвобождения паразита может отодвинуть сроки ликвидации на один год или более. Данные о возвращении заболевания были получены в Эфиопии (2008 г.), которая ранее объявила о прекращении передачи гельминта в рамках национальной программы по ликвидации заболевания, а в последнее время (2010 г.) – в Чаде, где передача болезни возобновилась спустя почти 10 лет полного отсутствия регистрируемых случаев.

Считается, что передача паразита в стране прекращена, если случаи заболевания не регистрируются на протяжении 14 месяцев подряд. После этого страна на протяжении как минимум трех лет после выявления последнего случая местной передачи остается на стадии предварительной сертификации, в течение которой она обязана проводить интенсивные мероприятия по эпиднадзору за заболеванием. Эпиднадзор должен продолжаться и после сертификации, до тех пор пока не будет провозглашена глобальная ликвидация заболевания.

Актуальные задачи

Самой сложной и дорогостоящей задачей в процессе ликвидации является выявление и изоляция последних остающихся заболевших людей и животных, поскольку они обычно проживают в удаленных и нередко недоступных сельских районах.

Выполнение этой задачи осложняется в первую очередь небезопасной обстановкой, препятствующей посещению эндемичных по дракункулезу районов, особенно в странах, где до сих пор встречаются случаи инвазии среди людей и животных.

Инвазии Dracunculus medinensis у собак остаются препятствием для осуществления кампании по глобальной ликвидации заболевания, особенно в таких странах, как Чад, Эфиопия и Мали. Это явление было отмечено в Чаде в 2012 г., и с тех пор в той же зоне риска продолжают выявлять собак с признаками высвобождения червей, генетически неотличимых от червей, встречающихся у людей. В 2020 г. в Чаде было зарегистрировано 1508 зараженных собак и 63 зараженных кошки, а в Эфиопии были выявлены три зараженные собаки, четыре зараженных павиана и восемь зараженных кошек. Мали сообщила об инвазиях у девяти собак.

Передачу гельминта у животных можно прервать путем усиления эпиднадзора с выявлением всех зараженных животных и их изоляцией (привязыванием зараженных и профилактического содержанием на привязи здоровых особей), проведением санитарно-просветительской работы среди местного населения и владельцев животных и осуществлением интенсивных и всеобъемлющих мероприятий по борьбе с переносчиками.

Деятельность ВОЗ

В целях борьбы с дракункулезом ВОЗ проводит информационно-разъяснительную работу по вопросам ликвидации заболевания, выпускает технические рекомендации, координирует мероприятия по ликвидации, контролирует эффективность эпиднадзора в районах, свободных от дракункулеза, а также отслеживает достигнутый прогресс и выпускает соответствующие доклады.

ВОЗ является единственной организацией, уполномоченной по рекомендации МКСЛД сертифицировать страны в качестве свободных от передачи болезни. В состав МКСЛД в настоящее время входят девять экспертов по вопросам общественного здравоохранения. Комиссия по мере необходимости проводит совещания для оценки параметров передачи болезни в странах, подавших заявки на сертификацию ликвидации дракункулеза, и выносит рекомендации в отношении их сертификации в качестве свободных от передачи паразита.

(1) До провозглашения независимости 9 июля 2011 г. Южный Судан входил в состав Судана. Случаи болезни ришты в Южном Судане регистрировались как случаи в Судане; соответственно, с 1980-х гг. по 2011 г. к числу эндемичных по данному заболеванию относились 20 стран.