Официальный информационный ресурс Премьер-Министра Республики Казахстан | Первый год реализации медицинского страхования: итоги и задачи на 2021 год  

2020 год был трудным для всех, особенно для системы здравоохранения нашей страны. При этом первый год реализации системы медицинского страхования совпал с пандемией коронавируса. С какими итогами Фонд социального медицинского страхования завершил 2020 год и какие задачи поставлены на 2021 год, рассказали в ходе онлайн-брифинга председатель правления НАО «ФСМС» Болат Токежанов, директор Департамента мониторинга качества медицинской помощи Лаззат Шоманова и директор Департамента по работе с юридическими и физическими лицами Забира Оразалиева.

Как отметил в своем выступлении Б. Токежанов, основной задачей фонда является непрерывное финансирование медицинских организаций и материальная поддержка медицинских работников, задействованных в борьбе с КВИ.

«Фонд полностью выполнил эту задачу. Для обеспечения готовности к росту заболеваемости были инициированы и реализованы несколько важных шагов», - отметил Б. Токежанов.

Так, по его словам, в период пандемии была усилена роль первичной медико-санитарной помощи — созданы мобильные бригады, организованы дневные стационары на дому, начато оказание медицинских услуг в дистанционном формате. Помимо этого, увеличены мощности лабораторной службы по ПЦР диагностике. Фонд обеспечивал доступ к этой помощи для всего населения вне зависимости от его участия в системе медстрахования

По мнению спикеров, несмотря на форс-мажорные условия, итоги первого года реализации ОСМС говорят о том, что система медстрахования полноценно заработала. Она позволила влить в систему здравоохранения свыше 500 млрд тг. За счет этих средств значительно увеличились объемы медуслуг — консультации узких специалистов, диагностика, обследования, услуги дневных стационаров. Наконец, появился доступ к медицинской реабилитации, в том числе для пациентов с постковидным синдромом.

Кроме того, появилась возможность профинансировать больше высокотехнологичных операций и снизить очередность на такого рода медуслуги.

КТО ОХВАЧЕН СИСТЕМОЙ МЕДСТРАХОВАНИЯ?

Как отметил председатель правления Фонда, по итогам прошлого года участниками системы являются 85% населения — это 15,9 млн человек.

Даже несмотря на карантинные меры, неплатежеспособность бизнеса в этот период удалось увеличить число участников системы ОСМС в течение первого года на 1 млн человек: с 14,9 млн человек в январе 2020 г. до 15,9 млн человек в январе текущего года.

В настоящее время более 3 млн казахстанцев остаются вне системы ОСМС. Но, по словам Б. Токежанова, они имеют право в любое время получать медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Фонд совместно с акиматами и профильными министерствами продолжит системную работу по вовлечению населения в ОСМС

В виде взносов и отчислений за ОСМС в 2020 году поступило — 550 млрд тг. Наибольшую сумму поступлений составили взносы государства за льготные категории граждан — 297,6 млрд тг, или 54 % от всех поступлений. Таким образом, государство по-прежнему сохраняет свои социальные обязательства перед населением. Отчисления работодателей за своих работников в общей сумме оставили 162,6 млрд тг (30%). Доля взносов физических лиц составила 16%.

МЕДПОМОЩЬ ЗА СЧЕТ ОСМС: ЧТО ПОЛУЧИЛО НАСЕЛЕНИЕ

Как отметил Б. Токежанов, все средства, которые поступают за ОСМС направляются на оплату медицинской помощи населению. В прошлом году план закупа медицинских услуг Фонда составил 1,8 трлн тг, и в сравнении с 2019 годом увеличился в полтора раза. Финансирование ГОБМП составило — 1,2 трлн тг, ОСМС — 569 млрд тг.

«Значительное увеличение финансирования дало возможность повысить объемы медицинской помощи для населения. По-прежнему, для нас приоритетным остается финансирование амбулаторно-поликлинической помощи», — отметил Б. Токежанов.

В прошлом году на амбулаторном уровне было оказано порядка 215 млн услуг населению.

Это более:

110 млн приемов, в том числе порядка 33 млн приемов узких специалистов;
65 млн услуг лабораторной диагностики;
около 28 млн процедур и манипуляций;
11 млн диагностических услуг, в том числе 454 тысяч КТ\МРТ, 2,8 млн УЗИ, 13,5 тысяч ПЭТ диагностики.

При этом, по словам председателя правления Фонда, основная часть всех консультативно-диагностических услуг, оказанных через поликлиники, оплачены за счет медицинского страхования.

В прошлом году было проведено более 1 млн госпитализаций в дневной стационар, из них в рамках ГОБМП — 508 тысяч и в системе ОСМС — 578 тысяч госпитализаций.

Около 2,7 млн пациентов получили лечение в круглосуточных стационарах.

«Важно отметить, что значительно снизились случаи экстренной госпитализации, хотя в общей структуре госпитализаций по-прежнему неотложная помощь составляет 62%», — отметил Б. Токежанов.

По словам спикера, экстренная госпитализация свидетельствует о том, что пациент поступил с осложнениями, либо с поздно выявленным диагнозом. Это несет угрозу жизни и здоровью человека. Тогда как плановая госпитализация предполагает раннее выявление заболевания и его своевременное лечение.

Предварительные итоги 2020 года демонстрируют тенденцию повышения доступности плановой госпитализации за счет снижения сроков ее ожидания. В прошлом году 86% пациентов были планово госпитализированы в срок от одного до десяти дней, всего 5% пациентов ждали госпитализации более 30 дней, в то время как еще в 2019 году их число составляло 12%.

За счет средств медицинского страхования было проведено порядка 10 тысяч дорогостоящих, высокотехнологичных операций. Средняя стоимость каждого случая составила свыше 3 млн тг.

Выросло количество проведенных пациентам операций по направлениям ангиохирургии, офтальмологии, кардиохирургии, нейрохирургии, травматологии-ортопедии.

«Наблюдается увеличение применения эндоваскулярных (малоинвазивных) дорогостоящих операций при нарушениях ритма сердца. К примеру, имплантация автоматического кардиовертера/дефибриллятора выросла в 1,5 раза. Средняя стоимость такой операции более 6 млн тенге, за прошлый год было проведено свыше 1200 таких операций», — проинформировал Б. Токежанов.

Также по словам председателя правления Фонда, за счет средств медицинского страхования было проведено больше операций для детей с ограниченными возможностями. Операции по лечению ретинопатии недоношенных детей и число имплантаций электромагнитного слухового аппарата увеличились в полтора раза. Стоимость одной такой услуги в среднем составляет 5,5 млн тг.

«Никто не может гарантировать, что нам или нашим близким не понадобится медицинская помощь в любое время. Роль медицинского страхования в такие моменты особенно понятна, и она должна работать по принципам социальности, доступности, а не накопительности», — подчеркнул Б. Токежанов.

ОСМС: ФИНАНСИРОВАНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ВЫРОСЛО В 9 РАЗ

Еще одной инициативой медицинского страхования стало повышение доступности реабилитации для населения. В 2020 году финансирование реабилитации в сравнении с 2019 годом увеличено в 9 раз, до 56 млрд тг.

Это стимулировало открытие новых реабилитационных центров, отделений и кабинетов реабилитации в медицинских организациях. В 2020 году по сравнению с 2019 годом количество поставщиков этих услуг выросло с 64 до 559 медицинских организаций.

И пандемия коронавируса показала насколько важна реабилитация, и насколько своевременно была реализована эта инициатива.

Сейчас в этих центрах и отделениях проходят реабилитацию пациенты с осложнениями после коронавирусной инфекции.

С начала прошлого года медицинскими организациями оказано реабилитационных услуг на сумму более 31 млрд тг, в том числе 132 тысячи случаев реабилитации в стационарных условиях. Наибольшее количество из них пришлись на последний квартал прошлого года. Сюда также входит реабилитация пациентов, которые перенесли Covid-19 и коронавирусную инфекцию.

РОЛЬ ФОНДА В БОРЬБЕ С КОРОНАВИРУСОМ

В 2020 году финансирование мероприятий в рамках борьбы с коронавирусной инфекцией составило 187,7 млрд тг, в том числе с прогнозными суммами на декабрь:

на надбавки работникам субъектов здравоохранения направлено свыше 110 млрд тенге;
на медицинскую помощь и услуги по предотвращению распространения КВИ — 53,9 млрд тг, госпитализировано и пролечено в провизорных, карантинных и инфекционных стационарах 384 тысячи человек;
на услуги ПЦР диагностики выделено 19,7 млрд тг, проведено более 1,9 млн ПЦР-тестов;
на выезды мобильных бригад — 3,2 млрд тг, проведено около 550 тысяч выездов.

Также, по словам спикеров, представители бизнеса освобождены от уплаты взносов.

«Гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, благодаря мерам правительства, мы вернули страховой статус. Поскольку основными ценностями фонда являются здоровье людей, Фонд, несмотря на значительные финансовые потери, достиг такого важного компромисса», — отметил Б. Токежанов.

Как он проинформировал далее, в течение 2020 года медицинские работники были обеспечены выплатой надбавок за участие в противоэпидемических мероприятиях. Около полумиллиона медицинских работников получили надбавки к заработной плате в зависимости от уровня риска. Фонд социального медицинского страхования в марте — декабре направил на эти цели более 110 млрд тг.

«Недавно было принято решение, что стимулирующие надбавки будут выплачиваться и в первом полугодии 2021 года. В зависимости от эпидемиологической ситуации в стране контингент и группа получателей могут меняться», — отметил Б. Токежанов.

ПЛАНЫ НА 2021 ГОД

«В 2020 году по причине пандемии нам не в полной мере удалось реализовать часть наших инициатив. Но мы не отказываемся от них, и продолжим их реализацию в текущем году. Это прежде повышение доступа к медуслугам через увеличение финансирования на уровне амбулаторно-поликлинической помощи, школьной медицины, стационарозамещающей помощи, расширение реабилитации и другие», — отметил Б. Токежанов.

В начале декабря Фондом был объявлен закуп на основной объем медицинских услуг по пакетам ГОБМП и ОСМС на 2021 год.

«Как ранее сообщалось, Фонд как единый стратегический закупщик перешел к электронному формату закупа мед услуг. Для этого совместно с АО «Центр электронных финансов» был запущен веб-портал закупа медицинских услуг. Электронный формат позволяет обеспечить прозрачность процедуры, а также минимизирует риски возникновения ошибок, исключает бумажный документооборот. Все это упрощает процедуры закупа как для Фонда, так и для медицинских организаций», — отметил Б. Токежанов.

Сумма основного закупа составила около 1,5 трлн тенге. Прогнозируется увеличение данной суммы в среднем на 20% до конца года.

По итогам проведенного закупа на 2021 год поставщиками Фонда на данный момент являются 1373 медицинские организации, из них — 704 государственные (51%), 669 — частные (49%).

С учетом возросшей потребности населения и эпидемической ситуацией в стране, увеличены объемы закупа медицинской помощи. В пакете ГОБМП это касается медицинской помощи для пациентов с инфекционными заболеваниями, пациентов с онкологией, паллиативных услуг.

Для застрахованного населения увеличены объемы специализированной медицинской помощи, в том числе в сельской местности, дорогостоящих высокотехнологичных услуг. Также запланированы средства на повышение заработной платы врачей до 30% и средних медицинских работников до 20%.

Не осталось без внимания и увеличение доступности медицинских услуг в сельской местности, объем финансирования по этому направлению вырастет на 20%. В прошлом году для повышения доступности медицинских услуг в сельской местности были закуплены и переданы в регионы 100 передвижных медицинских комплексов. Они позволяют оказывать консультативную, специализированную медицинскую помощь, диагностические исследования населению в отдаленных сельских округах.

Важно отметить, что в семь раз по поручению Президента Касым-Жомарта Токаева увеличено количество услуг ЭКО. Если в 2020 году шансы испытать радость материнства и отцовства использовали чуть больше 1000 семей, то в 2021 году их число вырастет до 7 тысяч.

Проводится работа по совершенствованию тарифной политики. Фондом внесены предложения в Министерство здравоохранение в части изменения финансирования противотуберкулезной службы через доведение тарифа до среднереспубликанского уровня. Кроме того, даны предложения по переходу оплаты услуг онкологической службы с комплексного тарифа на клинико-затратные группы.

ФОНД НА ЗАЩИТЕ ПАЦИЕНТОВ

«Фонд как слышащая организация, стоит на защите пациентов и уделяет главное внимание обратной связи через все свои каналы коммуникаций», — отметил Б. Токежанов.

По его словам, основная часть обращений и жалоб поступает через бесплатный контакт-центр 1406. Эти обращения проходят через трехуровневую модель обработки. На 1-м уровне проводится консультация оператора. На 2-м уровне обращение передается медорганизациями и филиалами Фонда. На 3-м уровне проводится контроль качества ответов медорганизаций и анализа причин обращений.

Распространение получает мобильное приложение Qoldau 24/7, через которое также можно направить свое обращение, проверить статус в системе ОСМС. В прошлом году через него поступило более 22 тысяч обращений. С учетом того, что увеличивается число пользователей планируется расширить возможности приложения.

«В течение прошлого года мы приняли и обработали около 720 тысяч обращений. Больше 95% – это консультации по участию в системе ОСМС, получению медицинской помощи, по коронавирусу», — отметил Б. Токежанов.

Из этих обращений около 8 тысяч жалоб в адрес медицинских организаций, имеющих договор с Фондом. По всем жалобам приняты меры и даны ответы заявителям. Из указанного количества жалоб, по 214 обращениям Фондом проведен мониторинг качеcтва и объема оказания медицинской помощи

Чаще всего население жалуется на недоступность консультативно-диагностических услуг (отсутствие оборудования, длительность ожидания, невыдача направления, дефицит кадров), грубое отношение и некомпетентность медицинских работников, качество оказания медицинской помощи, направление на платные услуги, отказ в госпитализации, длительное ожидание КДУ и т.д.

Они касаются, прежде всего, правильной организации медицинской помощи населению, вопросы которой должны решаться на местах медицинскими организациями и управлениями здравоохранения.

Несмотря на то, что Фонд стабильно выполняет свои обязательства по финансированию медицинских услуг, как отметили спикеры, на пути пациента возникают различные препятствия — это отсутствие условий, нехватка оборудования, дефицит профильных специалистов, длительные очереди, отказ от предоставления тех или иных услуг.

Системные проблемы в сфере здравоохранения необходимо решать совместно через повышение уровня менеджмента в медицинских организациях, дополнительное финансирование инфраструктуры, создание благоприятных условий труда для медицинских работников.

«В качестве основного участника системы здравоохранения Фонд продолжит работу по совместному решению этих вопросов в 2021 году, главная цель – защита прав пациентов. Главная фигура в здравоохранении – пациент, его интересы и здоровье», — отметил Б. Токежанов.

По словам председателя правления ФСМС, цель Фонда — конкурентный и прозрачный рынок поставщиков медицинских услуг, который становится катализатором повышения качества медпомощи в системе здравоохранения.

За эти годы динамика рынка частных поставщиков составила больше 50 %. Это огромный результат, который удалось добиться буквально за последние 3 года.

«Мы будем верны своему принципу – честной конкуренции, это единственный путь к качественной медицине», — отметил Б. Токежанов.

Отвечая на вопрос журналистов о том, сколько средств было потрачено из ФСМС на борьбу с коронавирусом, начиная с момента введения в стране режима ЧП до сегодняшнего дня, председатель правления ФСМС Болат Токежанов отметил, что на борьбу с коронавирусной инфекцией в этот период были израсходованы порядка 187 млрд тенге. Конкретно по направлениям: 110 млрд были направлены на надбавки работникам субъектов здравоохранения (тем медработникам, которые борются с коронавирусной инфекцией), 54 млрд на медпомощь и услуги по предотвращению коронавирусной инфекции, также на услуги ПЦР-диагностики были направлены порядка 20 млрд тенге ( проведено более 1,9 млн ПЦР-тестов) и на выезд мобильных бригад — 3,2 млрд.

Что касается информации распространяемой в соцсетях о том, являются ли получатели соцпособий в размере 42 500 тенге в период ЧП должниками перед Фондом медстрахования, директор департамента по работе с юридическими и физическими лицами НАО «ФСМС» Забира Оразалиева пояснила, что все граждане, относящие себя к категории плательщиков единого совокупного платежа, должны вносить в постоянные взносы в фонд, однако что касается тех, кто для получения единовременной социальной выплаты 42500 тенге оплатил ЕСП, то решением межведомственной комиссии данная категория лиц освобождена от уплаты взносов за месяцы, в которых получена социальная выплата.

«Плательщики ЕСП для получения права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования обязаны оплатить взносы в фонд не менее трех месяцев подряд, предшествующих дате получения медицинской помощи. То если гражданин обозначил себя как плательщика единого совокупного платежа, то у вас должны быть постоянные платежи без перерывов. В случае если имеются перерывы в платежах, то человек не будет признаваться плательщикам ЕСП в каком-то одном месяце», — отметила она.

Таким образом, законодательством не допускается оплата ЕСП за прошедший период, а для приобретения права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования лица, за которых не произведена уплата отчислений и взносов в фонд, обязаны оплатить взносы в фонд за неоплаченный период, но не более двенадцати месяцев, предшествующих дате оплаты, в размере 5% от минимального размера заработной платы, установленного на текущий финансовый год Законом о республиканском бюджете, что на сегодня составляет 2125 тенге в месяц.

По словам Забиры Оразалиевой, расходы на лечение одного больного коронавирусной инфекцией в случае стационарной терапии зависит от степени тяжести заболевания. Лечение больного со средней степенью тяжести возмещается в размере около 400 тыс. тенге, тяжелой степенью тяжести — в размере более 800 тыс. тенге. В эти суммы входят затраты на проведение лабораторных, диагностических услуг, получение стационарного и реабилитационного терапии.

По поводу размера ежемесячных обязательных взносов в фонд для индивидуальных предпринимателей, не имеющих работников и оплачивающих ОСМС исключительно за себя, то здесь важно знать, что размеры ставок для них и в целом лиц, занимающихся частной практикой, устанавливаются независимо от форм налоговой отчетности. Это единые ставки. Сегодня их размер составляет 2975 тенге, примечательно, что он не менялся в 2020 году. Это касается тех ИП, которые не ликвидированы, не находятся в списке приостановивших свою деятельность, т.е. не подавали соответствующие заявления в налоговые органы по приостановлению своей деятельности, а также не находятся в списке бездействующих индивидуальных предпринимателей. Что касается приостановивших деятельность и бездействующих ИП, то данные категории ИП оплачивают взносы в качестве самостоятельных плательщиков размере 5% от одной МЗП.

В целом средства в ФСМС начали аккумулировать с 1 июля 2017 года. За весь период, включая 31 декабря 2020 года на счет фонда, который находится в Нацбанке, поступили 798 млрд тенге. Эти средства направляются на оплату медуслуг, которые оказываются в рамках ОСМС.

Говоря о самозанятых гражданах, которые также как и остальные обязаны вносить взносы в счет фонда, нужно отметить, что для них есть 2 определения. Во-первых, самозанятый — это тот, кто платит самостоятельно ЕСП, который в свою очередь делится по 4-м направлениям в следующих пропорциях:

отчисления в ЕНПФ;
отчисления в ГФСС;
обязательное медстрахование;
индивидуальный подоходный налог.

И есть понятие самостоятельного плательщика. В случае с плательщиком ЕСП, важно, чтобы была оплата не менее 3 месяцев подряд для того, чтобы он имел право на медпомощь в системе медицинского страхования. Что касается самостоятельного плательщика, то он независимо от того, вносил ли он взносы в 2020 году или нет, он не получит статус застрахованности, если не будет выполнено обязательство по выплате взносов за последние 12 месяцев.

Также в случае, если человек является индивидуальным предпринимателем, применяющим систему упрощенного налогообложения, однако работает на другую компанию, где за него ОСМС оплачивает его работодатель, он также обязан делать взносы в ФСМС в качестве ИП. Таким образом в счет фонда от него оплачиватся взносы и от его работодателя и от него самого в качестве ИП (если ИП не зарегистрировано как бездействующее или приостановившее деятельность).

Информационно-справочные материалы

Оставайтесь в курсе событий Премьер-Министра и Правительства Казахстана — подписывайтесь на официальный Telegram-канал

Подписаться