Предварительное заявление об отдельных аспектах принятия решений относительно использования вакцин против COVID-19, обновленных с учетом отдельных вариантов вируса

Основные тезисы :

Зарегистрированные в настоящее время вакцины против COVID-19, основанные на предковом штамме вируса SARS-CoV-2, по-прежнему обеспечивают надежную защиту от тяжелых форм заболевания или летального исхода в случае заражения всеми известными сегодня вариантами вируса. Достижение в каждой стране высоких показателей охвата первичным курсом вакцинации и первыми бустерными дозами в группах самого высокого и высокого уровней приоритетности остается первоочередной задачей.
Вместе с тем, появление вариантов, вызывающих обеспокоенность, привело к быстрому снижению вакцинальной защиты от симптоматических форм болезни. В этой связи встает вопрос о необходимости анализа того, в какой мере вакцины против COVID-19, модифицированные с учетом новых вариантов вируса, в частности варианта «омикрон», могут повысить эффективность вакцинации. Использование таких вакцин должно быть направлено на обеспечение еще более высокой и устойчивой защиты от тяжелых форм болезни и смерти, а также более широкой защиты от будущих вариантов вируса, которые с точки зрения их антигенного состава могут быть еще более далекими от индексного штамма вируса.
Вакцины, обновленные с учетом новых вариантов вируса, находятся на этапе клинических испытаний и со временем будут предметом оценки со стороны органов регулирования. После того, как эти вакцины получат одобрение ВОЗ для использования в условиях чрезвычайной ситуации или одобрение какого-либо национального органа регулирования со строгими требованиями, они будут рассмотрены СКГЭ на предмет выработки программных рекомендаций. Программные рекомендации будут касаться различных сценариев использования вакцин, модифицированных с учетом варианта «омикрон», и содержать анализ программных аспектов данного вопроса.
Санитарно-эпидемиологическая ценность вакцин, модифицированных с учетом новых вариантов вируса, и преимущества их использования по сравнению с существующими вакцинами может быть оценена в полной мере только после поступления данных об их эффективности.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при поддержке Стратегической консультативной группы экспертов (СКГЭ) по иммунизации и ее рабочей группы по вакцинам против COVID-19 продолжает анализировать поступающие даные о вакцинах, модифицированных с учетом новых вариантов вируса. Настоящее заявление отражает состояние текущих знаний о вариантах, вызывающих обеспокоенность (ВВО), и вакцинах, модифицированных с учетом новых вариантов вируса, и подчеркивает пробелы в фактических данных и понимании теоретического влияния новых вариантов и модифицированных вакцин на стратегии в области вакцинации.

Настоящее заявление не представляет собой программную рекомендацию. Программные рекомендации будут опубликованы после получения достаточного объема данных о характеристиках обновленных вакцин в сравнении с вакцинами на основе предкового штамма вируса. Как ожидается, первыми должны поступить данные об испытаниях с участием человека обновленных версий мРНК-вакцин против COVID-19, причем эти данные будут ограничиваться только аспектами безопасности и иммуногенности. Временные программные рекомендации, скорее всего, будут основаны на характеристиках формируемого вакцинами иммунного ответа. При этом будут учитываться величина, продолжительность и широта иммунного ответа против ряда ВВО, предполагаемый уровень защиты от инфекции, ряд других клинических параметров и безопасность вакцинных препаратов. Как ожидается, данные об эффективности вакцин (ЭВ) для профилактики симптоматических и тяжелых форм заболевания будут получены только после того, как вакцины, обновленные с учетом новых вариантов вируса, поступят в широкое обращение. В программных рекомендациях в отношении вакцин, обновленных с учетом новых вариантов вируса, будут рассмотрены вакцинные препараты различного состава (моновалентные или бивалентные, содержащие в том числе антигены предкового штамма), программные вопросы, доказательные данные или оценки санитарно-эпидемиологической ценности таких вакцин, а также вопросы снижения теоретического риска, связанного с будущими вариантами вируса. По прогнозам ВОЗ, первоначальные рекомендации будут иметь ограниченый характер ввиду значительной ограниченности имеющихся данных; в этой связи для количественной оценки эффективности обновленных вакцин и уточнения рекомендаций крайне важным будет анализ данных о безопасности и эффективности вакцин, полученных в ходе пострегистрационного надзора.

Справочная информация

Имеющиеся в настоящее время вакцины против COVID-19 были созданы на основе индексного штамма вируса (т.н. предкового штамма), однако с тех пор вирус SARS-CoV-2 непрерывно и сильно эволюционировал, в ходе чего, в частности, имел место ряд мутаций в белке шиповидного отростка (спайк-белке или S-белке). Эти изменения в геноме вируса привели к появлению ряда ВВО, циркулировавших волнами и обладающих в разной степени способностью уклоняться от иммунного ответа, причем появление некоторых из них привело к снижению эффективности существующих вакцин против COVID-19, более эффективных в отношении индексного вируса. Величина снижения эффективности зависит от конкретного вакцинного препарата, графика вакцинации, рассматриваемого исхода заболевания, конкретного ВВО и времени с момента введения последней дозы вакцины. С января по июнь 2022 г. доминирующим вариантом SARS-CoV-2 во всем мире был вариант «омикрон» и его суб-линии (1). Вариант «омикрон» является наиболее антигенно отличным от индексного штамма вируса и демонстрирует самую высокую способность уклонения от иммунного ответа, формируемого текущими вакцинами против COVID-19, по сравнению с индексным штаммом. Существующие в настоящее время вакцины продолжают демонстрировать хорошие показатели эффективности в том, что касается предупреждения тяжелых форм заболевания и смерти в случае заражения вариантом «омикрон», особенно при использовании бустерной дозы (доз). Тем не менее, формируемая этими вакцинами защита от заражения и симптоматических форм болезни в случае с вариантом «омикрон» находится на более низком уровне, чем в случае с другими вариантами вируса, и быстро снижается даже после третьей (бустерной) дозы. Группами повышенного риска развития тяжелых форм заболевания, госпитализации и летального исхода остаются пожилые люди, лица с сопутствующими заболеваниями и и лица с ослабленным иммунитетом, а также другие уязвимые категории населения, указанные в дорожной карте ВОЗ по определению порядка приоритетности вакцинации (2).

Основания для обновления антигенного состава вакцин против COVID-19

Цель разработки и внедрения обновленных вакцин, содержащих антигены новых вариантов вируса SARS-CoV-2, заключается в необходимости обеспечить формирование путем вакцинации против COVID-19 более сильного, продолжительного и широкого иммунитета в интересах повышения санитарно-эпидемиологической эффективности вакцинации сегодня и в будущем, а также снижения социальных и экономических рисков, связанных с заражением SARS-CoV-2 и вызываемым им заболеванием. Несмотря на то, что имеющиеся на данный момент вакцины против COVID-19 обеспечивают высокий уровень защиты от тяжелых форм заболевания и летального исхода в случае заражения любым из ныне известных вариантов вируса, цель создания вакцин, имеющих в своем составе антигены новых вариантов, заключается в том, чтобы, во-первых, обеспечить еще более сильную и устойчивую защиту от тяжелых форм заболевания и летального исхода, и, во-вторых, обеспечить более широкую защиту от будущих вариантов, которые по своим антигенным характеристикам могут быть еще более далекими от предкового штамма. Достижение двух последних целей могло бы позволить предотвратить распространение инфекции среди уязвимых категорий населения и снизить риск появления новых вариантов вируса. Повышенная защита от симптоматических форм инфекции и даже от заражения могли бы быть дополнительным желательным результатом.

Техническая консультативная группа по составу вакцин против COVID-19

Техническая консультативная группа ВОЗ по составу вакцин против COVID-19 (ТКГСВ) – это группа независимых экспертов, которая ведет работу по оценке теоретического влияния появления новых ВВО вируса SARS-CoV-2 на эффективность вакцин против COVID-19 в целях своевременной выработки рекомендаций относительно теоретической необходимости внесения изменений в штаммовый состав вакцин. В своем последнем заявлении (ADD LINK) ТКГСВ ВОЗ подчеркнула, что использование зарегистрированных в настоящее время вакцин (т.е. вакцин, основанных на индексном штамме вируса), включая введение их бустерной дозы, обеспечивает высокий уровень защиты от тяжелых форм заболевания и летального исхода в случае заражения всеми вариантами, в том числе вариантом «омикрон». ТКГСВ также вновь заявила о том, что для достижения основных целей вакцинации против COVID-19 целесообразно продолжать использование зарегистрированных на сегодняшний день вакцин в рамках первичной и бустерной вакцинации. В то же время, в интересах сохранения и, возможно, укрепления защиты от будущих вариантов вируса представляется целесообразным обеспечение формирования иммунитета к максимально широкому спектру вариантов S-белка SARS-CoV-2. Имеющиеся данные показывают, что повторное воздействие антигенов SARS-CoV-2 (в результате «прорывной» инфекции или в случае вакцинации на фоне перенесенной инфекции, или же после введения 3 и более доз вакцины) повышает величину и широту антительного ответа.

Сохраняется высокая степень неопределенности в том, что касается момента появления будущих вариантов, масштаба их глобального распространения и их антигенных характеристик, однако, принимая во внимание прошлый опыт, вероятность появления новых вариантов оценивается как очень высокая. Согласно заключению ТКГСВ, включение антигенов варианта «омикрон» в состав обновленных вакцин может обеспечить формирование более широкого иммунного ответа на вариант «омикрон» и, теоретически, увеличить степень защиты от инфекции и легких форм болезни, вызванных новыми вариантами вируса, обеспечивая при этом сохранение защиты от тяжелых форм болезни и летального исхода. По этим причинам необходимо изучить вопрос о целесообразности создания вакцин обновленного состава, содержащих антигены штамма «омикрон». ТКГСВ также заключила, что иммунный ответ на специфичную к варианту «омикрон» вакцину, скорее всего, будет разным у лиц, прошедших и не прошедших первичный курс вакцинации против COVID-19. Введение бустерной дозы специфичной к варианту «омикрон» моновалентной вакцины может формировать более широкий иммунный ответ по сравнению с бустерной дозой вакцины, созданной на основе предкового штамма вируса. Вместе с тем использование специфичной к варианту «омикрон» моновалентной вакцины для первичной вакцинации, как представляется, не обеспечит формирование такого же широкого иммунитета, какой обеспечивается при первичной вакцинации имеющимися на сегодняшний день вакцинами, основанными на предковом штамме вируса, в связи с чем на данном этапе такое использование не рекомендуется.

Сценарии использования вакцин с обновленным составом

В дополнение к заявлению ТКГСВ СКГЭ рассмотрит различные сценарии использования обновленных вакцин, содержащих антигены варианта «омикрон», после того, как такие вакцины будут включены в перечень одобренных ВОЗ для использования в условиях чрезвычайной ситуации или получат разрешение на экстренное использование от какого-либо органа регулирования со строгими требованиями, в соответствии с ее мандатом по предоставлению программных рекомендаций. Сценарии использования будут зависеть от характеристик конкретной вакцины, ее эффективности, программных аспектов и эпидемиологической обстановки. Возможные сценарии использования вакцин, в частности, будут предполагать применение бивалентных и моновалентных вакцин и основываться на положениях дорожной карты ВОЗ по определению порядка приоритетности вакцинации против COVID-19.

Рост показателей охвата вакцинацией и высокий уровень распространения варианта «омикрон» привели к повышению популяционного иммунитета во многих странах. Естественные инфекции и вакцинация привели к высокой степени гибридного иммунитета (т.е. популяционного иммунитета, вызванного как вакцинацией, так и формированием иммунного ответа в результате перенесенной инфекции) (3). При этом, итоговая величина и продолжительность защитного иммунитета остаются неизвестными. Вакцины, обновленные с включением антигенов вариантов вируса, теоретически могут восстановить как индивидуальный, так и популяционный иммунитет.

Оптимальный график бустерной вакцинации с использованием модифицированных вакцин, содержащих в своем составе антигены отдельных вариантов вируса, будет зависеть от многих факторов. Так, к причинам всплесков заболеваемости COVID-19 последних двух лет относили такие факторы, как ослабление противоэпидемического режима, появление новых вариантов вируса и недостаточный уровень охвата вакцинацией. По всей вероятности, будущие всплески заболеваемости будут так же труднопредсказуемы, как и ранее. Внедрение бустерной вакцинации модифицированными вакцинами в случае наличия данных, указывающих на целесообразность их применения, может на первом этапе быть организовано с охватом более уязвимых групп населения согласно положениям Дорожной карты СКГЭ ВОЗ (2).

Прочие соображения относительно внедрения вакцин, обновленных с учетом отдельных вариантов вируса.

Внедрение новых вакцин, модифицированных с учетом отдельных вариантов вируса, может усложнить и удорожить программы вакцинации. Применение в рамках программ вакцинации сразу нескольких вакцинных препаратов, одни из которых предназначены только для введения бустерной дозы, а другие – для первичного курса прививок, значительным образом усложнит работу вакцинаторов, планирование цепочек снабжения, документирование вакцинального статуса привитых, мониторинг безопасности вакцин, оценку эффективности программ вакцинации, коммуникацию, а также ослабит запрос населения на вакцинацию. На сегодняшний день отмечена тенденция к снижению запроса на вакцинацию при каждом объявлении о необходимости введения дополнительной дозы вакцины против COVID-19. Тем не менее, появление обновленных вакцин, способных формировать более сильный и широкий иммунитет, теоретически может позволить преодолеть эту тенденцию.

Выводы

ВОЗ будет продолжать анализ эпидемиологии COVID-19, выполнение геномного эпиднадзора, изучение фенотипических характеристик вируса, анализ данных о новых вакцинных препаратах и об эффективности вакцин, в том числе вакцин обновленного состава, если и когда они появятся на рынке. Первые данные испытаний иммуногенности у человека специфичных к варианту «омикрон» вакцин были представлены в июне 2022 г. ВОЗ опубликует программные рекомендации с изложением различных сценариев использования обновленных вакцин, содержащих антигены варианта «омикрон», после того, как такие вакцины будут включены в перечень одобренных ВОЗ для использования в условиях чрезвычайной ситуации или получат разрешение на экстренное использование от какого-либо органа регулирования со строгими требованиями. Потребуется изучить относительные пользу и риск, экономическую целесообразность и программные аспекты.

Имеющиеся на сегодняшний день вакцины по-прежнему позволяют сформировать сильную защиту от тяжелых форм болезни и летального исхода, в связи с чем достижение в каждой стране высоких показателей охвата первичным курсом вакцинации и первыми бустерными дозами в группах самого высокого и высокого уровней приоритетности остается первоочередной задачей. В ожидании данных по вакцинам, обновленным с учетом вариантов вируса, и результатов оценки их относительных преимуществ, эффективность существующих на сегодняшний день вакцин может быть оптимизирована путем их использования для дополнительной вакцинации приоритетных групп населения (4) и посредством гетерологичных схем вакцинации (5), как было ранее рекомендовано СКГЭ.

Библиография

https://www.who.int/activities/tracking-SARS-CoV-2-variants, accessed
https://www.who.int/publications/i/item/who-sage-roadmap-for-prioritizing-uses-of-covid-19-vaccines-in-the-context-of-limited-supply, по состоянию на 20 января 2022 г.).
https://www.who.int/news/item/01-06-2022-interim-statement-on-hybrid-immunity-and-increasing-population-seroprevalence-rates
WHO. Interim statement on the use of additional booster doses of Emergency Use Listed mRNA vaccines against COVID-19. 2022.
https://www.who.int/news/item/16-12-2021-interim-recommendations-for-heterologous-covid-19-vaccine-schedules, по состоянию на 21 декабря 2021 г.).