Онхоцеркоз

Основные факты

Возбудителем онхоцеркоза, или «речной слепоты», является паразитический червь Onchocerca volvulus.
Заболевание передается людям при многократных укусах инфицированных мошек рода Similium.
Симптомы включают сильный зуд, обезображивающие поражения кожи и нарушения зрения, включая стойкую слепоту.
Более 99% людей с такими инвазиями проживает в 31 стране Африки. Очаги болезни существуют также в двух странах Латинской Америки (в районе проживания племен яномама и в Венесуэле) и в Йемене.
В 2017 г. рамках Исследования глобального бремени заболеваний были получены оценки, согласно которым в химиопрофилактике онхоцеркоза нуждается не менее 200 млн человек, 14,6 млн лиц с инвазией уже страдают поражением кожных покровов, а 1,15 млн – слепотой.
В настоящее время основной стратегией элиминации онхоцеркоза является массовая терапия (также называемая массовым назначением препаратов, МНП), проводимая при помощи ивермектина и требующая охвата лечением как минимум 80% населения. В гипер- и мезоэндемичных районах для прерывания передачи заболевания необходимо проводить лечение ежегодно в течение не менее 12–15 лет, что соответствует продолжительности жизни взрослой особи Onchocerca volvulus. Ивермектин безвозмездно предоставляется компанией «Мерк» под фирменным наименованием Mectizan.
После нескольких десятилетий успешных мероприятий по элиминации заболевания свободными от онхоцеркоза признаны четыре страны: Колумбия (2013 г.), Эквадор (2014 г.), Мексика (2015 г.) и Гватемала (2016 г.).
В районах, которые перестали нуждаться в массовом назначении препаратов от онхоцеркоза, проживает 1,8 млн человек.

Онхоцеркоз, или «речная слепота», является паразитарной болезнью, вызываемой филярией Onchocerca volvulus. Онхоцеркоз передается при повторных укусах инфицированных мошек (Simulium spp.). Мошки размножаются у рек и ручьев с быстрым течением, поблизости от удаленных деревень, расположенных около плодородных земель, где люди занимаются сельским хозяйством.

В организме человека взрослые черви откладывают личинки (микрофилярии), которые мигрируют в кожу, глаза и другие органы. При укусе инфицированного человека самка мошки вместе с кровью поглощает также микрофилярии, которые продолжают свое развитие в ее организме и затем передаются другому человеку при последующих укусах.

Клинические признаки и симптомы

Онхоцеркоз является заболеванием глаз и кожи. Симптомы вызывают микрофилярии, которые перемещаются в организме человека в подкожных тканях, в результате гибели вызывая сильную воспалительную реакцию. У лиц с инвазией могут проявляться такие симптомы, как сильный зуд и различные кожные повреждения. У некоторых людей инвазия может приводить также к поражению глаз, иногда вызывая нарушение зрения и стойкую слепоту. В большинстве случаев подкожные узелки формируются вокруг взрослых червей.

Географическое распределение

Онхоцеркоз распространен главным образом в тропических районах. Более 99% инфицированных людей проживают в 31 африканской стране к югу от Сахары: это Ангола, Бенин, Буркина-Фасо, Бурунди, Демократическая Республика Конго, Габон, Гана, Гвинея, Гвинея-Биссау, Камерун, Кения, Кот-д’Ивуар, Либерия, Малави, Мали, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Объединенная Республика Танзания, Республика Конго, Руанда, Сенегал, Сьерра-Леоне, Судан, Того, Уганда, Центральноафриканская республика, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия и Южный Судан.

Онхоцеркоз также передается в районе проживания племен яномама в Бразилии, в Венесуэле (Боливарианской Республике), а также в Йемене.

Программы по профилактике, борьбе и элиминации онхоцеркоза

За период с 1974 по 2002 г. в рамках Программы по борьбе с онхоцеркозом (ПБО) онхоцеркоз был взят под контроль в Западной Африке, что было достигнуто в основном путем распыления инсектицидов с самолетов и вертолетов для уничтожения личинок мошки (борьба с переносчиками болезни). Эти усилия были впоследствии дополнены проводимыми с 1989 г. крупномасштабными кампаниями по распределению ивермектина.

Благодаря ПБО 40 млн человек были излечены от инвазии, у 600 000 человек была предотвращена слепота и 18 млн детей были рождены свободными от угрозы этого заболевания и слепоты. Кроме того, 25 млн гектаров заброшенных пахотных земель стали вновь использоваться для проживания людей и выращивания сельскохозяйственных культур в объеме, позволяющем обеспечивать продовольствием 17 млн человек в год.

Африканская программа по борьбе с онхоцеркозом (АПБО), созданная в 1995 г. для борьбы с онхоцеркозом в оставшихся эндемичных странах Африки, была закрыта в конце 2015 г. после того, как начался переход к ликвидации онхоцеркоза. Ее основная стратегия заключалась в систематическом проведении среди населения общин лечения ивермектином, а при необходимости – применении экологически безопасных методов борьбы с переносчиками заболевания. За последний год работы АПБО лечение ивермектином получили более 119 млн человек и произошло значительное снижение вызванной онхоцеркозом заболеваемости во многих странах. Ко времени закрытия АПБО ивермектин уже не требовался более чем 800 000 человек в Уганде и 120 000 человек в Судане.

В 2016 г. для обеспечения химиопрофилактики пяти забытых тропических болезней (ЗТБ) был начат Расширенный специальный проект по элиминации забытых тропических болезней в Африке (РСПЭЗТБ), который преследует четыре основных цели:

1. расширение масштабов лечения для достижения стопроцентного охвата соответствующих географических районов; 2. сокращение масштабов: прекращение лечения после прерывания передачи инвазии и достижения контроля над ней; 3. укрепление информационных систем для принятия научно-обоснованных мер; 4. обеспечение более эффективного распоряжения безвозмездно предоставленными препаратами за счет совершенствования практики управления системами снабжения. РСПЭЗТБ размещается в Региональном бюро ВОЗ для стран Африки.

РСПЭЗТБ продолжал содействовать расширению терапии ивермектином, и в 2019 г. ею было охвачено 152,9 млн человек, однако в 2020 г. из-за перебоев, связанных с пандемией COVID-19 количество прошедших лечение людей сократилось на 26,9%.

В 1992 г. была создана Программа по ликвидации онхоцеркоза в Америке (ПЛОА), цель которой заключалась в том, чтобы к 2015 г. путем проведения крупномасштабных кампаний по лечению ивермектином каждые два года элиминировать поражения органов зрения и прервать передачу инвазии во всех странах Америки. Охват лечением во всех 13 очагах этого региона превысил 85%, а в 11 из 13 очагов была прервана передача заболевания. В настоящее время основные усилия направлены на элиминацию заболевания среди племен яномама, проживающих в Бразилии и Венесуэле (Боливарианской Республике); численность данной группы риска составляет всего 35 228 человек.

Пятого апреля 2013 г. Генеральный директор ВОЗ опубликовала официальное письмо с подтверждением элиминации онхоцеркоза в Колумбии. Колумбия первой в мире прошла проверку и была объявлена ВОЗ свободной от онхоцеркоза. За ней последовали Эквадор в сентябре 2014 г., Мексика в июле 2015 г. и Гватемала в июле 2016 г. Свыше 500 000 человек в странах Америки больше не нуждаются в терапии ивермектином.

Лечение

ВОЗ рекомендует проводить лечение онхоцеркоза ивермектином по меньшей мере один раз в год в течение примерно 10–15 лет. В районах, где одновременно распространены O. volvulus и Loa loa, может потребоваться корректировка стратегии лечения. Loa loa – паразитическая филярия, эндемичная в Анголе, Экваториальной Гвинее, Габоне, Камеруне, Центральноафриканской Республике, Республике Конго, Демократической Республике Конго, Нигерии, Чаде и Южном Судане. У пациентов с высоким уровнем L. Loa в крови может иногда возникают серьезные неблагоприятные реакции на лечение. В затронутых инвазией странах рекомендуется выполнять рекомендации Комитета экспертов по мектизану (КЭМ)/АПБО в отношении профилактики и лечения серьезных неблагоприятных реакций.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ оказывает административную, техническую и оперативно-исследовательскую поддержку во всех трех регионах, где отмечается передача онхоцеркоза.

Созданная ВОЗ в 2017 г. Техническая консультативная подгруппа по онхоцеркозу (ТПО) осуществляет методическое сопровождение и контроль операционных исследований, направленных на выявление эндемичных районов, в которых требуется проведение МНП. В районах, одновременно эндемичных по лимфатическому филяриозу, исследования имеют целью разработку стратегий комплексной оценки масштабов онхоцеркоза и лимфатического филяриоза для принятия надлежащих решений о прекращении МНП.

В рамках осуществляемых программ по-прежнему затруднена диагностика онхоцеркоза. Техническая консультативная группа по диагностике ЗТБ включила разработку средств диагностики онхоцеркоза в число особо приоритетных задач. С этой целью была сформирована подгруппа, которой поручено разработать два целевых профиля продукции (ЦПП) в отношении новых средств диагностики, позволяющих отслеживать эпидемиологическую распространенность онхоцеркоза, а также подтверждающий тест для принятия решений о прекращении МНП. Указанные ЦПП уже размещены на веб-сайте ВОЗ.

Региональное бюро ВОЗ для стран Африки, которое с 1975 по 2002 г. осуществляло общее руководство Программой по борьбе с онхоцеркозом (ПБО), с 1995 по 2015 г. – Африканской программой по борьбе с онхоцеркозом (АПБО), в настоящее время обеспечивает контроль за реализацией Расширенного специального проекта по элиминации ЗТБ в Африке (РСПЭЗТБ), призванного контролировать стратегии борьбы с онхоцеркозом и его элиминации в данном регионе.

В рамках партнерства ПЛОА ВОЗ сотрудничает с эндемичными странами и международными партнерами в Американском регионе ВОЗ. Хотя в Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ не существует официальной программы по координации деятельности, две страны этого региона также участвуют в мероприятиях по элиминации и получают поддержку РСПЭЗТБ в целях достижения элиминации речной слепоты.

С переходом от борьбы с онхоцеркозом к его элиминации для выявления очагов активной передачи заболевания и потребностей в лечении необходимо картографировать крупные районы на территории Африки. Для содействия странам в проведении такой оценки и принятии решений о необходимости лечения была разработана стратегия взятия образцов «Эпидемиологическое картографирование для элиминации онхоцеркоза».

Приоритеты научных исследований

Для достижения целей в области элиминации онхоцеркоза осуществление программ должно подкрепляться масштабными научными исследованиями. В число актуальных исследовательских задач входят:

оптимизация стратегий для охвата маргинализированных и мигрирующих групп населения;
валидация картографических данных и стратегий безопасного оказания помощи в районах, одновременно эндемичных по онхоцеркозу и лоаозу;
определение пороговых показателей для принятия решений о начале и прекращении МНП;
разработка надежных диагностических инструментов, помогающих принимать решения в рамках программ;
демонстрация стратегических преимуществ мер по борьбе с переносчиками;
исследование новых схем лечения;
оптимизация схем обследований за счет применения новых геостатистических инструментов;
разработка стратегий на период после элиминации;
изучение возможностей для интеграции эпиднадзора.