Марбургский вирус

Заражение вирусом Марбург вызывает заболевание, коэффициент летальности при котором достигает 88%, но может быть существенно более низким при условии оказания надлежащей медицинской помощи. Впервые болезнь, вызванная вирусом Марбург, была выявлена в 1967 г. в результате синхронных вспышек болезни в Марбурге и во Франкфурте, Германия, и в Белграде, Сербия.

Вирус Марбург, как и вирус Эбола, относится к семейству филовирусов (Filoviridae). Эти два заболевания имеют похожую клиническую картину, хотя и вызваны разными вирусами. Оба заболевания относятся к редким и способны провоцировать вспышки с высокими коэффициентами летальности.

Впервые болезнь была описана в результате двух крупных вспышек, произошедших в 1967 г. одновременно в Марбурге и Франкфурте, Германия, и в Белграде, Сербия. Эти вспышки болезни были связаны с использованием в лабораториях африканских зеленых мартышек (Cercopithecus aethiops), ввезенных из Уганды. Впоследствии вспышки болезни и отдельные случаи заболевания регистрировались в Анголе, Демократической Республике Конго, Кении, Уганде, Южной Африке (у человека, который незадолго до этого совершил поездку в Зимбабве) и Уганде. В 2008 г. в Уганде было зарегистрировано два эпидемиологически не связанных между собой случая заболевания после посещения пещеры, где обитают колонии летучих мышей Rousettus.

Механизмы передачи инфекции

Первичное заражение человека происходит в результате длительного пребывания в рудниках или пещерах, где обитают колонии летучих мышей Rousettus.

Распространение вируса в человеческой популяции происходит в результате непосредственного физического контакта (через повреждения кожных покровов или слизистой) с кровью, выделениями, органами или другими физиологическими жидкостями инфицированных, а также контакта с загрязненными биологическими жидкостями поверхностями и материалами (например, постельным бельем, одеждой).

Нередки случаи заражения медицинских работников, оказывавших помощь пациентам с подозрением на БВВМ или с подтвержденным диагнозом. В таких случаях заражение было следствием несоблюдения надлежащих контрольно-профилактических мер при тесных контактах с пациентами. Заражение через инфицированный инъекционный инструмент или при травмах от уколов иглой ассоциируется с более тяжелым течением болезни, стремительным ухудшением состояния больного и, вероятно, более высоким коэффициентом летальности.

Одним из факторов передачи вируса Марбург могут быть погребальные церемонии, сопровождающиеся непосредственным контактом участников церемонии с телом покойного.

Больной остается источником инфекции до тех пор, пока вирус сохраняется в крови.

Симптомы болезни, вызванной вирусом Марбург

Инкубационный период (интервал между инфицированием и появлением симптомов) варьируется в пределах от 2 до 21 дня.

Болезнь, вызываемая вирусом Марбург, начинается внезапно и сопровождается резким повышением температуры тела, сильной головной болью и тяжелым недомоганием. Распространенным симптомом являются мышечные боли. На третий день могут развиваться острая водянистая диарея, боли и спазмы в области живота, тошнота и рвота. Диарея может сохраняться до одной недели. На этой стадии заболевания у больных отмечаются характерный осунувшийся вид («как привидение»), глубоко ввалившиеся глаза, отсутствие какого-либо выражения лица и крайняя апатия. Во время вспышки болезни в Европе в 1967 году через 2-7 дней после появления симптомов болезни у многих пациентов наблюдалась не вызывающая зуд сыпь.

На 5-7 день болезни у многих пациентов наблюдаются тяжелые геморрагические симптомы, и кровотечения, часто множественные, являются обычным симптомом в случаях с летальным исходом. Присутствие свежей крови в рвотных массах и фекалиях часто сопровождается кровотечениями из носа, десен и влагалища. Особенно проблематичными могут быть спонтанные кровотечения из мест венепункции (мест прокола стенок венозных сосудов для внутривенного введения жидкостей или взятия образцов крови). На тяжелой стадии болезни у пациентов может держаться высокая температура. Поражение центральной нервной системы может проявляться в спутанности сознания, раздражительности и агрессивности. В некоторых случаях на поздней стадии болезни (15 день заболевания) может развиваться орхит (воспаление одного или двух яичек).

В смертельных случаях заболевания летальный исход, которому обычно предшествуют тяжелая кровопотеря и шок, чаще всего наступает через 8-9 дней после появления симптомов.

Диагностика

По клинической картине заболевание может быть трудно дифференцировать с другими инфекционными болезнями, такими как малярия, брюшной тиф, шигеллез, менингит и другие вирусные геморрагические лихорадки. Для подтверждения того, что симптомы вызваны именно заражением вируса Марбург, применяются следующие методы диагностики:

иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител;
тесты для определения антигенов;
реакция нейтрализации;
полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР);
электронная микроскопия;
изоляция вируса в культурах клеток.

Взятые у пациентов образцы биоматериалов относятся к самой высокой категории биологической опасности; лабораторное тестирование образцов, не прошедших инактивацию, должно проводиться в лабораториях максимального уровня биобезопасности. Для внутренней или международной перевозки всех образцов биологических материалов должен соблюдаться принцип тройной упаковки.

Лекарственные препараты и вакцины

На данный момент зарегистрированных вакцин или противовирусных препаратов для БВВМ нет. Для повышения показателей выживаемости пациентов показаны поддерживающая терапия (пероральная или внутривенная регидратация) и симптоматическое лечение.

Может быть рассмотрен вопрос об экспериментальном использовании или назначении по гуманитарным соображениям моноклональных антител (МАТ) и некоторых противовирусных препаратов, например ремдесивира и фапиравира, которые ранее применялись в рамках клинических испытаний для лечения болезни, вызванной вирусом Эбола (БВВЭ).

В мае 2020 г. Европейское агентство по лекарственным средствам выдало регистрационное удостоверение на вакцины против БВВЭ Zabdeno (Ad26.ZEBOV) и Mvabea (MVA-BN-Filo). Вакцинный препарат Mvabea компании Bavarian Nordic содержит вирус осповакцины Анкара (MVA), модифицированный для выработки четырех белков заирского штамма вируса Эбола и трех других филовирусов. Данная вакцина теоретически может обеспечивать иммунитет к вирусу Марбург, однако ее эффективность не проверялась в рамках клинических испытаний.

Марбургский вирус у животных

Летучие мыши рода Rousettus aegyptiacus считаются естественными носителями вируса Марбург. У плодовых летучих мышей признаков болезни он не вызывает. Таким образом, ареал распространения вируса Марбург может совпадать с ареалом летучих мышей Rousettus.

Источником заражения людей во время первой вспышки марбургской лихорадки были африканские зеленые мартышки (Cercopithecus aethiops), завезенные из Уганды.

В ходе экспериментов по инокуляции различных штаммов вируса Эбола свиньям было показано, что свиньи восприимчивы к филовирусным инфекциям и могут выделять вирус. Поэтому во время вспышек БВВМ домашних свиней следует рассматривать в качестве возможного промежуточного хозяина вируса. Несмотря на отсутствие подтверждений участия каких-либо других домашних животных во вспышках филовирусных инфекций, из соображений предосторожности домашних животных следует рассматривать в качестве возможных промежуточных хозяев до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Для предупреждения инфицирования свиней в результате контакта с плодоядными летучими мышами на свинофермах в странах Африки надлежит принять надлежащие профилактические меры. Заражение свиней может привести к усилению вируса и спровоцировать или усугубить вспышку БВВМ.

Профилактика и контроль

Для эффективного подавления вспышек заболевания требуется комплекс мер, включающих ведение пациентов, эпиднадзор и выявление контактных лиц, эффективную работу лабораторий, обеспечение безопасного и достойного погребения умерших пациентов и мобилизацию населения. Активное взаимодействие с населением является важнейшим условием успешной борьбы со вспышками. Повышение осведомленности населения о факторах риска заражения вирусом Марбург и мерах профилактики - эффективный способ борьбы с передачей вируса от человека к человеку.

В рамках информационно-разъяснительной работы по вопросам снижения риска населению необходимо предоставлять следующую информацию:

Снижение риска заражения человека от летучих мышей в результате длительного пребывания в шахтах или пещерах, где обитают колонии плодовых летучих мышей. Во время работы, научной деятельности или туризма в шахтах и пещерах, где обитают колонии плодовых летучих мышей, следует носить перчатки и другие предметы одежды, обеспечивающие необходимую защиту (включая медицинские маски). Во время вспышек все продукты животного происхождения (кровь и мясо) перед употреблением должны подвергаться тщательной термической обработке.
Снижение риска передачи инфекции от человека к человеку в результате непосредственного или тесного контакта с инфицированными пациентами, особенно с их физиологическими жидкостями. Тесные физические контакты с пациентами с марбургской лихорадкой должны быть исключены. При уходе за больными на дому следует использовать перчатки и другие надлежащие средства индивидуальной защиты. После посещения больных госпитализированных членов семьи, а также при оказании помощи больным на дому следует регулярно мыть руки.
Местные сообщества, в которых отмечены случаи болезни, вызванной вирусом Марбург, должны прилагать усилия для обеспечения надлежащей осведомленности населения как о характере самой болезни, так и о необходимых мерах по сдерживанию распространения вспышки.
К мерам по ликвидации вспышек заболевания относятся быстрое, безопасное и достойное погребение умерших, выявление лиц, которые могли быть в контакте с инфицированными, помещение контактных лиц под медицинское наблюдение на 21 день, изоляция заболевших во избежание дальнейшего распространения инфекции, а также тщательное соблюдение правил личной гигиены и поддержание чистоты.
Сокращение риска возможной передачи инфекции половым путем. В свете результатов текущих научных исследований ВОЗ рекомендует мужчинам, перенесшим болезнь, вызванную вирусом Марбург, систематически придерживаться практики защищенных половых контактов и тщательно соблюдать правила личной гигиены в течение 12 месяцев с даты возникновения симптомов или до получения двух отрицательных результатов анализа спермы на вирус Марбург. Рекомендуется избегать контактов с физиологическими жидкостями и регулярно мыть руки и тело водой с мылом. ВОЗ не рекомендует помещать под изоляцию конвалесцентных пациентов мужского или женского пола, чьи анализы крови на вирус Марбург показали отрицательный результат.

Борьба с инфекцией в учреждениях здравоохранения

Работникам здравоохранения следует систематически соблюдать стандартные меры профилактики при работе со всеми пациентами вне зависимости от предполагаемого диагноза. К этому относятся элементарные гигиена рук, респираторная гигиена, использование средств индивидуальной защиты (для защиты от брызг или контакта с инфицированным материалом), правила безопасного выполнения инъекций, а также обеспечение безопасного и достойного погребения умерших.

Медицинским работникам, оказывающим помощь пациентам с подозрением на заражение вирусом Марбург или с подтвержденной инфекцией, следует принимать усиленные меры инфекционного контроля во избежание контактов с кровью и биологическими жидкостями пациентов и зараженными поверхностями или материалами, такими как одежда и постельное белье. При тесном контакте (в пределах 1 метра) с пациентами с БВВМ медицинские работники должны носить средства защиты лица (экран или медицинскую маску и очки), чистый нестерильный халат с длинными рукавами и перчатки (при выполнении определенных процедур должны использоваться стерильные перчатки).

Персонал лабораторий также находится в группе риска. Работа с образцами, взятыми у людей или животных для выполнения исследования на предмет выявления вируса Марбург, должна выполняться специально обученными сотрудниками и в надлежащим образом оборудованных лабораториях.

Персистенция вируса у людей, перенесших болезнь, вызванную вирусом Марбург

Известно, что у некоторых людей, выздоровевших после болезни, вирус Марбург может персистировать в иммунопривилегированных органах и тканях. К таким органам, например, относятся яички и глазное яблоко.

У женщин, инфицированных во время беременности, вирус персистирует в плаценте, амниотической жидкости и эмбрионе.
У женщин, инфицированных в период кормления грудью, вирус может персистировать в грудном молоке.

Описаны редкие случаи повторного возникновения симптомов заболевания без реинфекции у пациентов, выздоровевших после болезни, вызванной вирусом Марбург. Причины этого явления на данный момент до конца не изучены.

Известны случаи заражения вирусом Марбург через инфицированную семенную жидкость в период до семи недель после выздоровления. Для изучения риска передачи вируса половым путем и, в частности, продолжительности персистенции жизнеспособного вируса в семенной жидкости требуются дополнительные исследования и данные эпиднадзора. Пока, исходя из имеющихся научных данных, ВОЗ сформулировала следующие рекомендации:

Мужчинам, перенесшим болезнь, вызванную вирусом Марбург, после выписки из больницы следует предложить принять участие в программах исследования семенной жидкости: на первом этапе предоставляются консультации, после чего, по мере психологической и физической готовности пациентов, им предлагается в течение трех месяцев с даты возникновения симптомов сдать семенную жидкость для анализа. Тестирование семенной жидкости следует проводить до получения двух отрицательных результатов анализа на вирус Марбург.
Всем лицам, перенесшим болезнь, вызванную вирусом Марбург, и их половым партнерам следует предоставлять рекомендации о необходимости практиковать защищенные половые контакты вплоть до получения двух отрицательных результатов анализа семенной жидкости на вирус Марбург.
Перенесших болезнь пациентов следует обеспечить презервативами.
Пациентам, перенесшим болезнь, вызванную вирусом Марбург, и их половым партнерам следует:

либо полностью воздерживаться от любых форм половой жизни;
либо соблюдать правила безопасного секса с систематическим и правильным использованием презервативов вплоть до получения двух отрицательных результатов анализа на вирус Марбург.

После двух отрицательных анализов на вирус Марбург риск передачи вируса половым путем значительно сокращается, и лица, перенесшие заболевание, могут вновь вернуться к нормальной половой жизни.
Мужчинам, перенесшим болезнь, вызванную вирусом Марбург, следует систематически придерживаться практики защищенных половых контактов и тщательно соблюдать правила личной гигиены в течение 12 месяцев с даты возникновения симптомов или до получения двух отрицательных результатов анализа спермы на вирус Марбург.
До получения двух отрицательных результатов анализа семенной жидкости на вирус Марбург лицам, пережившим заболевание, следует строго соблюдать правила гигиены рук и личной гигиены и незамедлительно и тщательно мыться водой с мылом после любого контакта с семенной жидкостью, в том числе при мастурбации. В течение этого периода необходимо соблюдать правила безопасного обращения с использованными презервативами и их безопасной утилизации во избежание контакта с семенной жидкостью.
Ко всем людям, перенесшим заболевание, их партнерам и семьям следует относиться достойно и проявлять к ним уважение и сострадание.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ ведет работу по предупреждению вспышек болезни, вызванной вирусом Марбург, посредством ведения постоянного эпиднадзора и оказания подверженным риску странам помощи в разработке планов обеспечения готовности. Общие рекомендации по борьбе со вспышками болезней, вызванных вирусами Эбола и Марбург, приведены в следующем документе:

В случае выявления вспышек ВОЗ принимает меры поддержки в таких областях, как эпиднадзор, взаимодействие с местными сообществами, ведение пациентов, выполнение лабораторных исследований, выявление контактных лиц, инфекционный контроль, материально-техническое обеспечение, обучение персонала и организация безопасного погребения умерших.

ВОЗ подготовила подробные рекомендации по профилактике инфекций и инфекционному контролю в отношении вируса Марбург:

Таблица. Хронология наиболее крупных вспышек болезни, вызванной вирусом Марбург

Год
Страна
Число случаев заболевания
Число летальных исходов
Коэффициент летальности
Год
Страна
Число случаев заболевания
Число летальных исходов
Коэффициент летальности
2017
2014
Уганда
Уганда
3
1
3
1
100%
100%
2012
Уганда
15
4
27%
2008
Нидерланды (завоз из Уганды)
1
1
100%
2008
Соединенные Штаты Америки (завоз из Уганды)
1
0
0%
2007
Уганда
4
2
50%
2005
Ангола
374
329
88%
1998-2000 гг.
Демократическая Республика Конго
154
128
83%
1987
Кения
1
1
100%
1980
Кения
2
1
50%
1975
Южная Африка
3
1
33%
1967
Югославия
2
0
0%
1967
Германия
29
7
24%