В новом докладе отмечается повышение устойчивости ВИЧ к долутегравиру

В последнем докладе (на английском языке) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о лекарственной устойчивости ВИЧ-инфекции (ЛУ-ВИЧ) приводится информация о случаях повышения устойчивости инфекции к лекарственным препаратам и рекомендации для стран по отслеживанию и решению возможных проблем.

В докладе отмечаются как позитивные тенденции, так и поводы для беспокойства. В нем подчеркивается, что различные категории ВИЧ-инфицированных лиц, получающих антиретровирусную терапию (АРТ) по схемам, содержащим долутегравир (ДТГ), достигают высоких показателей подавления вирусной нагрузки. Вместе с тем данные наблюдений и результаты обследований в странах свидетельствуют о том, что фактические уровни ЛУ-ВИЧ к ДТГ превышают уровни, отмеченные в ходе клинических исследований.

ВОЗ рекомендует применять долутегравир в составе предпочитаемых схем терапии ВИЧ первой и второй линии для представителей всех групп населения. Он отличается повышенной эффективностью и простотой приема и вызывает меньше побочных реакций по сравнению с другими используемыми в настоящее время препаратами. Кроме того, долутегравир имеет высокий генетический барьер для развития резистентности.

Тем не менее, по данным четырех обследований, показатели устойчивости к долутегравиру варьировались от 3,9% до 8,6%, а среди пациентов, ранее получавших лечение и переведенных на АРТ с ДТГ на фоне высокой вирусной нагрузки ВИЧ, они достигали 19,6%. На данный момент ВОЗ получила данные обследований лишь от небольшого числа стран.

«Тревожные свидетельства формирования устойчивости у лиц с неподавленной вирусной нагрузкой несмотря на лечение долутегравиром говорят о необходимости более бдительно отслеживать ситуацию и активизировать усилия по оптимизации качества помощи при ВИЧ, – отметила директор Департамента глобальных программ ВОЗ по ВИЧ, гепатиту и ИППП д-р Мег Доэрти. – Важнейшее значение для предупреждения, мониторинга и решения таких проблем имеет ведение стандартизированного эпиднадзора за лекарственной устойчивостью ВИЧ».

Гаити стало единственной страной, которая представила данные обследования по вопросу о ЛУ-ВИЧ среди наивных к АРТ и впервые начинающих АРТ младенцев. Устойчивость к ДТГ была выявлена у одного младенца, мать которого получала АРТ на основе ДТГ. Эффективный контроль высокой вирусной нагрузки у беременных и кормящих грудью женщин является необходимым условием профилактики передачи ВИЧ ребенку. Для выбора надлежащих вариантов АРТ в будущем необходимо усилить плановый эпиднадзор за ЛУ-ВИЧ у младенцев, у которых выявляется ВИЧ-инфекция.

Отклонение от глобальных целевых показателей

В 2022 г. лечение от ВИЧ получало более 75% от 38 млн человек, живущих с ВИЧ-инфекцией во всем мире. Из 127 стран, применяющих рекомендации ВОЗ, 116 стран внедрили рекомендуемую Организацией схему первой линии на основе ДТГ при лечении взрослых и подростков, при этом 74% представляющих отчетность стран с низким или средним уровнем дохода наладили мониторинг вирусной нагрузки среди взрослых и подростков.

Несмотря на это прогресс в выполнении задач в рамках ЦУР стагнирует, о чем свидетельствуют расчетные данные, согласно которым в мире ежегодно происходит 1,3 млн новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией и 630 000 случаев смерти от причин, связанных с ВИЧ. В период с 2017 по 2022 г. большинство стран, представляющих отчетные данные через Глобальную систему мониторинга СПИДа (GAM), не достигли установленных глобальных целевых показателей по качеству программ лечения ВИЧ, что еще раз говорит о необходимости активного повышения качества лечения и медицинской помощи при ВИЧ.

В 2022 г. только 12 из 45 приоритетных для ВОЗ стран сообщили о том, что они проводят обследования по ЛУ-ВИЧ или отслеживают индикаторы раннего предупреждения ЛУ‑ВИЧ на ранних этапах, в рамках обычных систем мониторинга и обследования. Многим странам по-прежнему не удается решать актуальные задачи по оптимизации показателей удержания пациентов в системе помощи, оценке показателей подавления вирусной нагрузки на популяционном уровне и переводу пациентов на другие схемы АРТ в случае вирусологической неэффективности лечения. Кроме того, продолжающиеся перебои с поставками антиретровирусных препаратов могут негативно влиять на приверженность пациентов лечению.

ВОЗ рекомендует странам осуществлять плановый стандартизированный эпиднадзор за ЛУ-ВИЧ для отслеживания распространенности и тенденций лекарственной устойчивости среди пациентов, не достигающих подавления вирусной нагрузки. Это имеет важнейшее значение, поскольку информация и данные, получаемые в ходе обследований, влияет на разработку рекомендаций по лечению и на качество лечебных программ.

Практические рекомендации для стран

В докладе также описываются случаи устойчивости к ингибиторам переноса цепи интегразой (INSTI) спустя некоторое время после приема каботегравира. Несвоевременное выявление и подтверждение ВИЧ-инфекции может повышать риск развития устойчивости к INSTI. ВОЗ с 2022 г. рекомендует применение инъекционного каботегравира длительного действия (КАБ-ДД) в качестве дополнительного варианта профилактики в группах высокого риска заражения ВИЧ.

Несмотря на возможный риск ВОЗ рекомендует продолжать внедрение КАБ-ДД в качестве средства предэкспозиционной профилактики (ПрЭП) и призывает более широко применять ПрЭП в сочетании со стандартизированным эпиднадзором за лекарственной устойчивостью среди лиц, получающих положительный результат тестирования на ВИЧ в ходе ПрЭП.

Залогом успеха программ АРТ остается плановый мониторинг показателей качества оказываемой помощи на уровне отдельных учреждений и в общенациональных масштабах, а также реагирование на случаи снижения этих показателей. Основные показатели качества помощи включают своевременность получения АРВ-препаратов, удержание пациентов на АРТ, охват исследованиями на вирусную нагрузку, своевременность второго исследования на вирусную нагрузку, перебои в поставках АРВ‑препаратов и своевременность перехода на АРТ второй линии.

В новом докладе о ЛУ-ВИЧ подчеркивается важность укрепления систем передачи данных, позволяющих странам эффективно отслеживать показатели качества помощи и формировать отчетность о таких показателях. В нем указывается на необходимость активно вовлекать учреждения и программы, предоставляющие АРТ, к анализу этих показателей для разработки долгосрочных решений, учитывающих особенности местной обстановки. Такие усилия помогают оптимизировать качество обслуживания и тем самым уменьшить появление лекарственно устойчивых вариантов ВИЧ.

Минимизация распространения лекарственной устойчивости ВИЧ – важнейшая составляющая более общих глобальных усилий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам, которые требуют согласованных действий всех государственных секторов и всех слоев общества.