Стенограмма заседания президиума Государственного совета «О повышении доступности и качества медицинской помощи»

В.Путин: Добрый день, уважаемые коллеги!

В повестке сегодняшнего заседания президиума Госсовета – повышение доступности и качества медицинской помощи.

Сразу отмечу: это не только вопрос отраслевой политики. Это ключевое условие повышения качества жизни, а в конечном итоге – повышения их деловой и общественной активности. Я вообще думаю, что это просто укрепление страны.

Думаю, для всех вас очевидно, что решать эту проблему предстоит в достаточно сложной ситуации. Несмотря на уже наметившиеся позитивные тенденции, системной модернизации здравоохранения не произошло. Не получила должного развития законодательная база и прежде всего не были закреплены четкие государственные гарантии на медицинскую помощь, а также механизмы их финансового обеспечения.

Нам необходимо кардинальное обновление всей системы.

Рассчитываю, что серьезным стимулом к этому станут первоочередные меры одного из заявленных нами национальных проектов. Его основные положения были даны еще в Послании 2005 года, а конкретные действия на два ближайших года изложены в начале сентября на встрече с Правительством и руководством Федерального Собрания.

Напомню, речь идет об укреплении первичной медицинской помощи, о развитии материально-технической базы лечебных учреждений, расширении профилактики заболеваний и увеличении объемов высокотехнологичных видов медицинской помощи. И все это должно сопровождаться формированием новой системы оплаты труда.

В итоге доступность и качество медицинской помощи должны основательно повыситься. Причем поставлена задача добиться ощутимых для людей результатов по каждому из выделенных направлений.

Говоря совсем конкретно, предстоит снизить заболеваемость гепатитом в три раза, уменьшить число заразившихся ВИЧ-инфекцией на 1000 человек в год, например, краснухой – в 10 раз, а у детей предотвратить развитие врожденных пороков, связанных с этой инфекционной болезнью.

Рассчитываю также, что уже в следующем году в разы вырастет число тех, кому за бюджетный счет будут оказываться высокотехнологичные медицинские услуги.

При этом должна сократиться длительность ожидания пациентами диагностических исследований, увеличиться оперативность приезда машин скорой медицинской помощи. Больше станет и врачей общей практики, что особенно важно на селе.

Только сейчас я упомянул о высокотехнологичной помощи – ее получают только десять процентов нуждающихся. Это абсолютно недопустимо, и, конечно, в ближайшее время мы должны эти показатели увеличить в разы.

В проекте федерального бюджета на 2006 год (а он проходит процедуру второго чтения) Правительство уже предусмотрело финансирование этих мероприятий в полном объеме.

Сейчас требуется активная и заинтересованная поддержка федеральных мер. Нужно разработать и совместно реализовать общую программу действий – единую для федерального, регионального и местного уровней.

Подчеркну: потребность в подобной консолидации усилий сегодня абсолютно необходима, и она должна выглядеть следующим образом.

Во‑первых, уже на 1 января 2006 года во всех регионах России должен быть четкий план того, как в каждом городе и в каждом поселке будут реализовываться программные мероприятия.

Во‑вторых, я жду исчерпывающих мер по ресурсному обеспечению собственных региональных и муниципальных программ здравоохранения, в первую очередь по гарантиям бесплатной медицинской помощи, индексации зарплат работников здравоохранения, уже предусмотренной в бюджетном процессе.

Хочу обратить ваше внимание: средства федерального бюджета – просто подчеркиваю это особо – не замещают региональных и местных расходов на здравоохранение. Федеральные ресурсы – это дополнительные деньги. Причем прошу это отслеживать совместно с полномочными представителями в федеральных округах. Соответствующие поручения им уже даны. Я очень опасаюсь, уважаемые коллеги, чтобы наши действия, направленные на решение приоритетных национальных задач, в том числе и в области здравоохранения, не рассматривались на местах как возможность перераспределить ресурсы – областные и муниципальные. Чтобы никто не пошел по пути: ага, мы сейчас средства из федерального бюджета получим, свои средства сэкономим и направим куда‑нибудь в другое место. Ни в коем случае! Подчеркиваю: эти средства – дополнительные к тому, что должно выделяться в регионах и муниципалитетах.

В этой связи прошу всех руководителей регионов максимально публично работать при формировании бюджетов на 2006, 2007 и 2008 годы. Максимально публично. Обращаюсь к представителям политических организаций, партий, общественных объединений, к средствам массовой информации, чтобы уделили особое внимание, чтобы все наши финансовые планы и на уровне регионов, и на уровне муниципалитетов были прозрачными, понятными людям. Чтобы люди в динамике могли проследить, сколько тратится на здравоохранение в том или ином регионе, в том или ином муниципалитете, вчера, сегодня и завтра, в прошлом году, в текущем году и в следующие два-три года. Чтобы было понятно, кто что тратит и на какие средства.

Меня очень беспокоит и то, что появляющиеся у регионов и у муниципалитетов деньги могут быть направлены на какие‑то нужные на первый взгляд, но не первоочередные задачи, на всякого рода стройки, на всякого рода так называемые инвестиции. Да, конечно, где‑то такие инвестиции обоснованы и нужны. Однако хочу еще раз подчеркнуть: все инвестиции и все капитальные затраты должны проходить не просто профессиональную, общественную экспертизу. Потому что мы с вами прекрасно знаем, что такое стройка. Количество цемента и песка, заложенного в фундамент, никто никогда не посчитает.

Подчеркну: на организационную работу осталось очень мало времени. Идет принятие региональных и муниципальных бюджетов на 2006 год, и сейчас очень важно ничего не упустить.

И, наконец, вопрос принципиально важного значения. Возможности, создаваемые при реализации первоочередных мер национального проекта, необходимо в целом использовать для системной модернизации здравоохранения.

Мы сейчас направляем в эту сферу значительные ресурсы, которые должны создавать дополнительные стимулы к кардинальным изменениям в отрасли, в первую очередь для формирования полноценной законодательной базы и закрепления современных принципов работы отечественного здравоохранения.

Вопрос с принятием базовых законов ставился уже не один год, и уже не один раз его решение откладывалось.

Время для отсрочек исчерпано полностью. Считаю, что и Правительство, и Федеральное Собрание должны в кратчайший срок принять необходимые законы.

Пора исчерпывающим образом определить права граждан на гарантированную бесплатную медицинскую помощь, те самые права, которые органы государственной власти и медицинские учреждения должны обеспечивать неукоснительно.

Несколько слов о системе обязательного медицинского страхования. Она так и не получила должного законодательного развития. Знаю, у членов рабочей группы сформирован ряд предложений по механизмам наполнения фондов ОМС и формам финансирования различных учреждений. Мы их обстоятельно обсудим.

При этом финансово-экономические инструменты важны скорее как способы решения главной задачи – задачи обеспечения граждан доступной и качественной медицинской помощью, и все новации должны быть нацелены именно на это.

На этом я бы закончил свое вступительное слово, предлагаю приступить к обсуждению заявленной сегодня темы. Предоставляю слово Бочкареву Василию Кузьмичу [губернатор Пензенской области].

В.Бочкарев: Многоуважаемый Владимир Владимирович!

Уважаемые члены президиума Государственного совета!

Вопрос, который мы сегодня рассматриваем, имеет для нашей страны жизненно важное значение. Речь идет не только о сохранении и укреплении здоровья российского народа – по сути, об условиях выживаемости российской нации.

Не секрет, что по основным показателям здоровья Россия уступает многим странам. Сокращается продолжительность жизни, растет смертность, уменьшается численность населения. Продолжительность жизни у мужчин составляет 59 лет, у женщин – 72 с половиной года. Почти половина детей не могут считаться здоровыми и имеют функциональные отклонения. Детская смертность, хотя и сокращается, но все еще в полтора-два раза выше, чем в развитых странах. Такое положение вызывает большую тревогу.

О здравоохранении сейчас много говорят, спорят ученые, медики, политики. Но на высшем государственном уровне первым об угрозе демографического спада России заявил Президент в своем Послании Федеральному Собранию. Вы, Владимир Владимирович, с предельной отчетливостью назвали и главную причину этой ситуации, а именно – неэффективность отечественного здравоохранения. При этом надо признать, что в последние годы государство уделяло здравоохранению немало внимания. Но будем откровенны: несмотря на все усилия, переломить ситуацию до сих пор не удавалось. И сегодня все уровни власти в равной степени заинтересованы разобраться, почему это происходит.

Все понимают: здравоохранение – одна из самых многосложных сфер, и кардинальное решение ее проблем требует не только больших затрат, но, самое главное, продуманной системы мер, а по большому счету – специального национального проекта. И конкретные поручения Президентом на этот счет уже даны.

Конечно, осуществление такого масштабного проекта потребует времени, но работа по важнейшим направлениям должна начаться безотлагательно, как раз об этом сказал Владимир Владимирович сейчас, и в первую очередь – это реализация мер по повышению доступности и качества медицинской помощи. Это стержневые элементы системы охраны здоровья людей, которые определяют дееспособность всего здравоохранения. Именно на выработке таких мер и сосредоточила свои усилия рабочая группа Госсовета. В нее вошли представители федеральных и региональных органов власти, медицинской науки, организаторы здравоохранения, в том числе ее первичного звена.

Наш доклад содержит подробный анализ состояния и основных проблем здравоохранения, предложены пути их решения. Остановлюсь на принципиальных.

Наиболее тревожные проблемы здравоохранения следующие.

Первая. До самого недавнего времени длительно отсутствовала система приоритетов развития отрасли, не было долгосрочной государственной программы действий по охране здоровья населения страны. Поиск ответа на извечный российский вопрос, с чего начать в здравоохранении, слишком затянулся, и ответ на него дан Президентом России 5 сентября текущего года.

Второй и тоже застарелой проблемой является хроническая финансовая недостаточность в здравоохранении, в том числе по программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

В последние годы суммарные расходы бюджета всех уровней, фондов обязательного страхования на здравоохранение не превышают трех процентов валового внутреннего продукта, тогда как по рекомендации Всемирной организации здравоохранения они не должны быть меньше пяти процентов.

Дефицит финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования достигает 40 процентов, а соплатежи населения на оплату медицинских услуг, в том числе нелегитимные, уже сопоставимы с государственным финансированием отрасли.

Многие региональные, а тем более муниципальные, бюджеты не имеют возможности обеспечить здравоохранение в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий. При этом дифференциация государственного финансирования отрасли по регионам достигает порой 12-кратного размера. В результате в отдельных субъектах, городах, тем более селах, качество и доступность медицинской помощи существенно отличаются. И как следствие конституционные права граждан на бесплатное медицинское обслуживание обеспечиваются не в полной мере, а часто остаются декларативными. От такого положения страдают в первую очередь малообеспеченные граждане, которым хорошая медицина становится не по карману. Многие виды медицинской помощи оказываются и вовсе недоступны.

Третьей больной проблемой здравоохранения остается нерациональное использование выделяемых средств. Почти две трети тратится на стационарное лечение, в то время как на первичную медико-санитарную помощь, на которую приходится 80 процентов пациентов, – менее трети. И почти ничего – меньше трех процентов – на профилактику заболеваний. В результате сложилась парадоксальная ситуация: российское здравоохранение из системы сохранения здоровья всего населения во многом превратилось в систему поддержания здоровья больных людей. И этому в значительной мере способствует сложившийся механизм финансирования медицинских учреждений, когда оплачивается не результат, не исцеление пациента, а факт посещения врача или продолжительность пребывания больного в стационаре. Получается, что здравоохранению экономически выгодно, чтобы было как можно больше не здоровых, а именно больных людей. Ясно, что при такой модели финансирования не хватит никаких средств, а больных меньше не станет.

Четвертая назревшая проблема здравоохранения – слабость материально-технической базы большинства учреждений, особенно в первичном звене. Износ основных фондов лечебно-профилактических учреждений составляет в целом почти 60 процентов, а медицинской техники широкого применения – более 70 процентов. Оборудование многих медицинских учреждений, особенно в сельской местности, где живут почти 40 процентов россиян, абсолютно устарело либо просто обветшало. Понятно, что на такой технике за прогрессом не угнаться и новые методы лечения не внедрить.

Пятой, а по существу, первой и главной проблемой здравоохранения является кадровый дефицит. В первичном звене и экстренных медицинских службах он достиг опасной черты. Особенно на селе, где многие участковые больницы, амбулатории вообще не имеют ни одного врача. Острая нехватка квалифицированных специалистов, перегрузка медперсонала значительно снижают уровень медицинской помощи.

Проанализировав ситуацию в здравоохранении, рабочая группа предлагает следующий комплекс мер по повышению доступности и качества медицинской помощи.

Первое. Решение о поддержке первичного медицинского звена с федерального уровня представляет чрезвычайно важный шаг по укреплению первооснов всего российского здравоохранения. Убежден, что теперь и регионы должны гораздо активнее поддержать первичное звено. Понимание и стремление к этому в регионах есть. Но нужен такой механизм, который позволит направлять средства региональных бюджетов непосредственно в муниципальные медучреждения, минуя муниципалитеты, – например, через региональные органы управления здравоохранения. В противном случае у муниципалитета будет соблазн тратить деньги на другие, не менее важные и неотложные нужды.

Второе. Не меньшее значение для миллионов россиян имеет и доступность высокотехнологичной медицинской помощи. Чтобы эффективнее использовать значительные федеральные ресурсы, выделяемые на эти цели, рабочая группа считает целесообразным объединить центры высоких медицинских технологий в единые общероссийские специализированные медицинские службы с филиалами в регионах. Это позволит обеспечить выработку единых стандартов диагностики, лечения, медицинской реабилитации, единой методики подготовки высококвалифицированных медицинских кадров. Через специализированные службы передовые технологии и лечение станут не только доступными каждому жителю страны, но и обязательными для исполнения в каждом лечебном учреждении. Одновременно это повысит координирующую роль Министерства здравоохранения и социального развития России, что особенно важно в этих условиях перераспределения полномочий и передачи на региональные и муниципальные уровни значительной части обязательств по оказанию медицинской помощи населению.

Объединять центры целесообразно по наиболее значимым заболеваниям: сердечно-сосудистым, онкологическим, эндокринным, травматологии и ортопедии. Именно на них приходится почти 85 процентов смертности россиян: это более миллиона человек ежегодно.

Хочу подчеркнуть, что руководители многих регионов считают создание таких служб и открытие в регионах на существующей лечебной базе соответствующих федеральных медицинских центров или их филиалов неотложной задачей, особенно учитывая все большее дробление медицины на федеральную, региональную, муниципальную, отраслевую и частную.

Третье. Никакие, даже самые радикальные, меры не могут сделать нацию здоровой, если не будет должной профилактики. Поэтому в системе приоритетов она должна занять особое место. По мнению рабочей группы, на федеральном, региональном и муниципальных уровнях должны быть уже в текущем году разработаны целевые программы предотвращения заболеваний, включая программы всеобщей диспансеризации, вакцинации населения, особенно, конечно, детей.

Наряду с этим крайне необходимо повсеместное учреждение здорового образа жизни, формирование своего рода культа здоровья, развития физической культуры и спорта. Для этого также нужны специальные программы на всех уровнях.

Четвертое. Что касается материально-технической базы, то самое неотложное, а именно оснащение первичного звена – в соответствии с Вашим поручением, Владимир Владимирович, – уже предусмотрено. Но очевидно, что одна из причин плачевного состояния множества больниц и поликлиник – это упадок отечественного производства медицинской техники. По свидетельству академика Лео Бокерия, из десяти тысяч применяемых в сердечно-сосудистой хирургии медицинских изделий почти 98 процентов у нас не производят. Сходная ситуация и с современным сложным медицинским оборудованием, и производством лекарственных средств.

Для преодоления нарастающей зависимости нашей страны от зарубежных производителей медицинской техники и лекарств рабочая группа считает необходимым разработать и реализовать федеральные целевые программы развития медицинской и фармацевтической промышленности России.

Пятое. Ключевым звеном в системе мер по повышению доступности и качества медицинской помощи должно стать укрепление кадрового потенциала здравоохранения и кардинальное улучшение социального самочувствия медицинских работников. Ваше решение, Владимир Владимирович, о значительном повышении заработной платы и подготовке большого числа специалистов радикально меняет кадровую ситуацию в системе первичной медико-санитарной помощи. Думаю, что в ответ на это руководители регионов и муниципалитетов просто обязаны сделать все, что от них зависит, для решения жилищно-бытовых и других насущных проблем служителей Гиппократа. При этом надо решать ряд общих задач. Так, при существующем механизме финансирования размер оплаты труда в здравоохранении не зависит от качества медицинских услуг. В отрасли даже отсутствует единый критерий качества и порядок экономического поощрения за надлежащую медицинскую помощь. В итоге нет стимулов не только к профессиональному росту, но и к нормальной работе. Поэтому в числе предлагаемых мер совершенствования экономического стимулирования работников здравоохранения к повышению качества медицинской помощи вместе с тем необходимо вводить и ряд организационных мер по повышению ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг.

Кроме того, наряду с поддержкой медперсонала первичного звена мы обязаны предусмотреть меры по сохранению специалистов высшей категории. Причем проблема настолько серьезна, что решать ее надо уже сегодня, и Вы ответ сегодня на встрече с медперсоналом, по сути дела, дали.

Шестое. Никакие системные преобразования здравоохранения не пойдут без совершенствования его законодательной базы. Необходимость эта назрела давно, большинство законодательных актов в сфере здравоохранения вышли еще в начале 90-х годов прошлого века. До сих пор не принят и базовый, системообразующий, но в буквальном смысле многострадальный закон о здравоохранении в Российской Федерации. Очевидно, что без улучшения законодательного регулирования, системная модернизация здравоохранения и повышение его эффективности невозможны.

Поэтому в докладе рабочей группой сделан акцент на скорейшее принятие федеральных законов, направленных на укрепление правовой основы здравоохранения. По мнению рабочей группы, пакет основных законов по конкретизации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, модернизации здравоохранения и системы медицинского страхования должен быть принят не позднее февраля будущего года. Это создаст необходимые предпосылки для практических действий по успешному развитию здравоохранения во всех регионах. Субъекты Федерации к этой работе готовы.

Еще одной важнейшей задачей в системе мер по повышению доступности и качеству медицинской помощи является совершенствование механизма финансирования здравоохранения. Сегодня этот механизм в значительной мере не отвечает ни потребностям отрасли, ни нуждам медицинских учреждений, ни интересам населения. Как Вы, Владимир Владимирович, справедливо подчеркнули в своем выступлении 5 сентября, проблемы здравоохранения не могут быть решены только за счет новых финансовых вливаний. Поэтому одновременно с увеличением денежных средств в отрасли должны внедряться новые подходы к финансированию учреждений здравоохранения, причем такие, которые позволят усилить их экономическую заинтересованность в повышении доступности и качества медицинских услуг.

В докладе рабочей группы предложения на этот счет представлены: для первичного звена это подушевой норматив на обслуживаемое население при условии выполнения утвержденных показателей, характеризующих результат деятельности лечебно-профилактического учреждения; для специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи – финансирование на основе государственного или муниципального задания и утвержденных нормативов затрат на единицу объема медицинской помощи, о чем мы сегодня тоже говорили. Без внедрения этих и других экономических механизмом и стимулов эффективность отечественного здравоохранения, доступность и качество медицинских услуг будут по‑прежнему оставаться низкими.

Значительная поддержка здравоохранения с федерального уровня обязывает субъекты Федерации безотлагательно скорректировать региональные программы охраны здоровья людей, максимально используя при этом все имеющиеся ресурсы и привлекая новые источники финансирования.

Уважаемые коллеги, в заключение обязан сказать следующее. Конечно, вы хорошо понимаете, что в реальной жизни состояние дел в здравоохранении намного сложнее, и реализация намеченных мер не может быть заботой только одного человека – Президента России. Это общая задача всех без исключения уровней власти: федеральной, региональной, муниципальной. При этом важно не только регулярно обобщать информацию и проводить мониторинг, но и обмениваться тем опытом, который уже накоплен в регионах. Площадкой для такого общения, координации государственной политики в области здравоохранения может стать наша рабочая группа, которую мы предлагаем в этих целях сохранить на постоянной основе. Думаю, что никого не надо убеждать, что для реализации инициатив и поручений нашего Президента необходимо, чтобы забота о здравоохранении, о здоровье человека стала исключительным приоритетом в деятельности всех органов власти, чтобы каждый житель страны, каждый руководитель научились ценить и беречь самый драгоценный и надежный капитал, на котором держится все, – здоровье людей. Только при этих условиях мы сможем решить выдвинутую Президентом историческую задачу сделать Россию сильной, конкурентоспособной, успешной страной.

Благодарю за внимание.

В.Путин: Спасибо большое, Василий Кузьмич.

Предлагаю послушать Министра здравоохранения и социального развития [Михаила Зурабова], а потом уже приступить к дискуссии.

Пожалуйста, Михаил Юрьевич.

М.Зурабов: Спасибо, Владимир Владимирович.

Уважаемый Владимир Владимирович!

Уважаемые члены президиума Государственного совета!

Участники сегодняшнего совещания!

Действительно, разговор сегодня идет по очень чувствительной теме, какой является повышение доступности и качества медицинской помощи. Чувствительность обусловлена тем, что в Конституции Российской Федерации, в основных законодательных актах прописана бесплатность медицинской помощи. И одновременно с этим в лечебных учреждениях, основу которых составляют государственные муниципальные лечебные учреждения, которые в соответствии с законодательством должны оказывать медицинскую помощь без оплаты, оказывают услуг по прошлому году на 90 миллиардов рублей. Это только их платная часть. При этом финансирование системы обязательного медицинского страхования за счет всех источников составляет порядка 190 миллиардов рублей, что является цифрами совершенно сопоставимыми.

Когда мы говорим о доступности – мы этот лозунг очень часто произносим, – есть объективные показатели, которые это характеризуют. Если мы по основным видам высокотехнологичной медицинской помощи оказываем эту помощь в объемах от 10 до 18 процентов, то ответ на вопрос, откуда берется средняя продолжительность жизни мужчины 59 лет, – очевиден. Если вы вовремя не делаете необходимую операцию, на ранней стадии не обнаруживаете у человека течение опасного заболевания, то никакими силами вы не сможете увеличить продолжительность жизни.

Когда мы говорим о равнодоступности, то нам тоже кажется, что это весьма легкодостижимая цель. Но когда мы присматриваемся к тому, как организовано здравоохранение и как оно функционирует в последние годы, то мы обнаруживаем, что во многом фундамент этой разнодоступности был заложен в начале 90-х годов, когда собственность здравоохранения была просто роздана между различными уровнями муниципальной и государственной власти. И, переведя все здравоохранение на финансирование или в зависимость от бюджетов муниципальных образований, субъектов и бюджета Российской Федерации, сложно было ожидать, что мы в этом случае будем гарантировать одинаковые удельные показатели финансирования здравоохранения на всех этапах оказания этой медицинской помощи. Чему в итоге мы удивляемся, если у нас разница в финансировании, как справедливо было указано в докладе, на уровне субъектов достигает 12 раз, а на уровне муниципалитетов – 50?

Теперь следующий вопрос: а что такое качество? Тогда давайте зададимся другим вопросом: а что стимулирует в здравоохранении работать качественно? Сметная модель финансирования? Финансирование по смете – это финансирование одного посещения, это финансирование одной койки. В этом случае если все, что является основой регулирования, и, самое главное, финансирование здравоохранения построены на тех принципах, которые не ориентируют здравоохранение на эффективность, на высокий конечный результат, то сложно ожидать, чтобы одновременно у нас доступность, равнодоступность и качество медицинской помощи были на должном уровне. И это, мне кажется, достаточно понятно изложил в своем докладе Василий Кузьмич.

Почему же эта модель так живуча? Она так живуча, потому что она чрезвычайно удобна, потому что это самый дешевый способ оплатить бесплатное здравоохранение. И любой переход на другую модель – это совершенно другие принципы, и надо сказать, что это, конечно, и другие расходы. И поэтому, когда деньги начнут следовать за пациентом, – то, о чем Президент уже неоднократно говорил, – когда здравоохранение начнет организовывать свою работу на иных принципах, это, конечно, довольно серьезная внутренняя перестройка. И, кстати сказать, эта внутренняя перестройка коснется и части медицинских учреждений, которых на сегодняшний день такое положение устраивает, и части медицинского сообщества, потому что дефицит медицинской помощи при обилии и увеличении объемов бесплатности, это, конечно же, тоже фактор, который мы не должны забывать.

Итак, это системные вопросы. Владимир Владимирович сказал, завершая свое вступительное слово, что этими системными вопросами надо всерьез заниматься, но эти системные вопросы, коллеги, – это другая модель финансирования и функционирования здравоохранения, и к ней надо готовиться. Одномоментно реализовать это чрезвычайно сложно. Первый раз – я помню совещание, которое проводил Владимир Владимирович в Ново-Огарево, это было уже приблизительно около года назад, посвященное исключительно этой проблеме. Проблема доступности и качества медицинской помощи с участием Президента на совещаниях обсуждается более года. И очевидные решения, достаточно простые, такие как модернизация системы медицинского страхования или переход на оплату по конечному результату, или изменение механизмов лицензирования, или изменение системы оплаты труда в здравоохранении, – все они наталкиваются на целый ряд серьезных ограничении. Здравоохранение к этому надо готовить, потому что шаги, которые должно предлагать государство, оно должно предлагать их таким образом, чтобы в результате этих предложений ситуация улучшилась, а не ухудшилась.

И вот то, что мы видим сегодня, а именно заявленные приоритеты Президентом 5 сентября и тот проект «Здоровье», который сейчас разрабатывается совместно Администрацией Президента, Государственной Думой, Правительством, – это как раз попытка сделать выверенный первый шаг. Это, конечно, не решение всех проблем, но это выверенный первый шаг. В случае, если он будет успешным, он даст возможность нам планировать и реализовывать те идеи, которые предлагается нам сейчас проработать в качестве определенных законодательных инициатив.

Но давайте с вами порассуждаем.

Если у нас подавляющая часть медицинской помощи оказывается на уровне муниципалитета и прежде всего силами этого первичного звена, которое финансируется за счет средств тех звеньев государственной власти, которые имеют меньше всех финансовых источников, то сложно рассчитывать на то, что у нас перелом произойдет без того (я тут позволю себе оценку, которую до этого, может быть, никто и не давал), что мы как бы по факту нарушаем разграничение полномочий, которое у нас зафиксировано в 131-м, 95-м законах. Это некоторое нарушение полномочий, это действительно так. Но выйти на качественно другой уровень, не вложившись сейчас в такие вопросы, как оплата труда первичного звена, в такие вопросы, как уровень материального обеспечения, в такие вопросы, как вакцинопрофилактика и иммунизация, в такие вопросы, как управление листом ожидания на госпитализацию, – мы ничего не сделаем. Это будет опять общий разговор, который закончится тем, чем обычно годы назад заканчивались аналогичные мероприятия.

В 98-м году была разработана последняя концепция, которая ставила задачу ровно такую же, какая была поставлена сегодня Президентом Российской Федерации в повестке дня на обсуждение. Поэтому здесь, конечно, должны быть абсолютно понятные меры. Более того, я бы их назвал набором конкретных небольших шагов, но в верном направлении. Конкретных небольших шагов, которые нам придется год от года делать, двигаясь по направлению к достижению той цели, которая объявлена в качестве повестки дня нашего сегодняшнего заседания. И переход на эту новую качественную модель, конечно, потребует большой, серьезной подготовительной работы и в части, касающейся разработки медицинских стандартов и механизмов лицензирования, изменения системы оплаты труда и технической оснащенности лечебных учреждений. Это невозможно сделать за один год, это придется делать несколько лет, но делать, абсолютно понимая ту задачу, которую мы сейчас стремимся решить.

Поясню вам на конкретном примере. Вся бюджетная сфера финансируется на основе тарифной системы оплаты труда, это 14,4 миллиона человек. Представьте себе, что вы хотите поднять заработную плату 60 тысячам врачей, от которых зависит во многом то, как выглядит здравоохранение. И, если вы решаете эту задачу традиционным методом, ваши расходы исчисляются сотнями миллиардов, потому что сначала вы повысите заработную плату одной категории, вслед за этим пойдут другие категории, потом пойдет гражданский персонал силовых ведомств, затем военнослужащие, затем госслужащие и вся цепочка. И вместо того чтобы решить задачу, абсолютно необходимую в данный момент, вы запустите эту проблему по достаточно широкому кругу, из которого будет минимальный результат. И, сохраняя действующую систему оплаты труда работников здравоохранения на ближайший год, возможно полтора, до перехода на отраслевую систему оплаты труда, Правительство будет предлагать перевести врачей первичного звена на контрактную систему оплаты труда. Тогда это будут средства, дополнительно направляемые по контракту для финансирования той работы, которую по регламентам и стандартам будет оказывать это звено.

Возникнет, естественно, следующая проблема: что делать со специалистами первичного звена, заработная плата которых отстанет от заработной платы тех, кто работает на участках. И здесь Правительство предполагает, что в рамках тех финансовых возможностей, которые сейчас у Правительства появились, предполагается увеличить тариф на оплату медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования. И увеличение тарифа в случае, если объемы диспансеризации, которые запланированы на будущий год, объемы нагрузки для специалистов первичного звена возрастут, увеличение заработной платы также может произойти. Оно может произойти в среднем от полутора до двух раз. Таким образом, одновременно будут решены две задачи: мы укрепляем первичное звено, формируя фактически врача, который будет нести ответственность за состояние здоровья прикрепленного населения и который будет обязан наблюдать пациента на всех этапах оказания ему медицинской помощи. Это другая задача. За выполнение этой задачи мы обязаны платить другие деньги, и одновременно с этим мы должны внедрять более эффективно современный хозяйственный механизм финансирования лечебных учреждений, заинтересовывая специалистов в увеличении объемов оказания медицинской помощи в рамках диспансеризации и работы в контакте с лечащим врачом, каким является участковый врач-терапевт.

Параллельно с этим – это, конечно, вопросы, связанные с укреплением материально-технической базы. Если и одно и другое будет сделано, абсолютно неизбежно то, что у нас выявляемость патологии заболеваний на ранней стадии увеличится, а увеличение выявляемости потребует от нас увеличения медицинской помощи в стационарном звене и увеличения объемов оказания медицинской помощи в высокотехнологичных звеньях. И под это Правительство предполагает перейти на формирование государственного заказа для всех федеральных клиник начиная с будущего года. Это частичный отказ от сметного финансирования, который позволит уже на будущий год выкупить – я закавычу это слово «выкупить» – у медицинской сети более 120 тысяч бесплатных операций для населения. При этом финансирование этих бесплатных операций будет происходить не только в части, касающейся заработной платы или других расходов, а прежде всего это расходные материалы, это дорогостоящие методы лечения, которые позволят нам качественно повысить медицинскую помощь.

И в развитие этого следующий этап – это строительство высокотехнологичных медицинских центров. Это нам позволит повысить тот самый процент, который сейчас крайне низок: это восемь, десять, 12 процентов от необходимых объемов.

И, завершая свое выступление, хочу всего лишь на два обстоятельства дополнительно обратить внимание.

Программа «Здоровье» не является единственной программой, которая сейчас разрабатывается по поручению Президента. Есть целый ряд инициатив и в сфере родовспоможения, и дополнительные средства фонда медицинского страхования предусмотрены на медицинскую помощь неработающих пенсионеров. Эта программа, Владимир Владимирович, если Вы помните, Вами была одобрена года два назад. И средства сейчас уже в существенно большем объеме на эти цели направляются. Более 3,2 миллиарда предусмотрено в системе медицинского страхования в Федеральном фонде на финансирование медицинской помощи для детского населения. Вот все это в комплексе, с нашей точки зрения, позволит сделать этот первый шаг основательным, параллельно с этим занимаясь совершенствованием законодательства и отработкой новых механизмов функционирования здравоохранения – я более подробно не буду останавливаться, они все достаточно детально проработаны.

И последнее замечание, уважаемые коллеги. Конечно, такая модель потребует другого разграничения полномочий. То разграничение полномочий, которое существует сейчас, по мнению Министерства здравоохранения и социального развития, не вполне эффективно. Потому что если мы будем двигаться в этом направлении, то старую модель управления здравоохранения неизбежно придется модернизировать. И тогда мы будем ставить вопрос о том, чтобы и контроль, и надзор в сфере здравоохранения и социального развития организовать иначе, для того чтобы ключевыми были те самые надзорные органы, которые не обязательно должны быть территориальными органами Министерства здравоохранения и социального развития. Мы можем делегировать эти полномочия, если контроль и надзор будет осуществляться по единым федеральным правилам и стандартам и одним образом организован.

Вот это три основных задачи. Еще раз – это системные задачи, которые были сформулированы, это первый шаг и система управления как самим проектом, так и надзором и контролем в этой сфере. Вот это те приоритеты, которые мы предполагаем реализовывать, Владимир Владимирович, в течение ближайших двух лет.

Спасибо.

В.Путин: Спасибо.

Пожалуйста, уважаемые коллеги, какие замечания, предложения или вопросы к Министру? Да, пожалуйста.

Л.МАРКЕЛОВ [Президент Республики Марий Эл]: Владимир Владимирович, можно в обсуждение вступать?

В.Путин: Да, конечно.

Л.Маркелов: Спасибо большое.

Уважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые участники совещания!

Проблема, которая сегодня обозначена, очень актуальная для страны, и я бы сказал, что народ сегодня не обеспокоен материальной стороной вопроса, потому что зарплата платится вовремя, она растет каждый год. Сегодня нет замерзающих городов, и это тоже очень хорошо. Но тогда у человека возникают другие ценности – здоровье, самое дорогое, что у него есть в жизни. И сегодня проблема здоровья нации стоит очень остро.

Готовясь к этому совещанию, я пригласил 15 самых известных врачей и руководителей здравоохранения и предложил им обсудить проблему здравоохранения в целом и наиболее важные моменты.

Я позволю себе то, что они мне в качестве боли и в качестве предложений высказали, высказать на этом высоком совещании.

Прежде всего, что такое сегодня борьба за здоровье нации? Это стратегическая задача в стране, потому что более 60 процентов – я по Республике говорю – детей рождается с какими‑либо отклонениями: это инвалиды с детства. Поэтому для того чтобы на такую проблему решиться, как борьба за здоровье нации, нужны и силы, и средства. Прежде всего о силах я говорю, о врачебных кадрах.

Сегодня очень остро стоит вопрос кадров медицинских работников. К сожалению, долгое время – и хорошо, что этот вопрос сейчас возник, – не уделялось внимания ни первичному звену, ни специалистам. Подготовка кадров и подготовка врачей, которым можно было доверить здоровье, – сегодня это очень острая задача. И та мера, которую Вы приняли об увеличении заработной платы первичному звену, – это, конечно, шаг вперед. Но хотелось бы сказать о том, что необходимо готовить и специалистов.

Сегодня вопрос подготовки специалистов – это не один год, это несколько лет. Сегодня нейрохирурга подготовить – это не год, не два, это, наверное, десять лет. И поэтому нужен комплекс мер, который бы позволил поднять авторитет этой профессии и закрепить кадры, особенно на селе. Вот когда Михаил Юрьевич Зурабов говорит о том, что первичная медицинская помощь – это основа, я с ним соглашусь. Михаил Юрьевич, как закрепить кадры на селе? Они убегают.

Сегодня Республика готовит почти 800 специалистов, врачей с высшим образованием. Мы им готовы и квартиры давать. Мы готовы оплачивать им жилье сегодня. Мы даже каждый год порядка 50 квартир бесплатно предоставляем врачам, проживающим в Республике. Но это не мера. Они убегают. И, безусловно, идут туда, где больше зарплата. А мы говорим сегодня о помощи там, где она больше всего нужна. Поэтому я предлагаю вопрос подготовки кадров очень серьезно проработать и решить вопрос о том, чтобы они были закреплены на территории, может быть, три года, может быть, пять лет после того как получат высшее образование. Ничего здесь страшного нет. Военные училища заканчивают – распределение, работают. Потом, пожалуйста, определим.

Безусловно, когда, Михаил Юрьевич, Вы говорите о том, что необходимо укреплять материально-техническую базу, я с этим соглашусь. Но сегодня какая ситуация? Нужно в корне менять систему законов, которые так или иначе затрагивают здравоохранение.

Материально-техническая база медицинских учреждений. Мы можем купить томограф в районную больницу. Никто не просчитывал, а сколько стоит в год содержание томографа? Я вам скажу так – 8–10 миллионов. Сколько стоит подготовить специалиста для этого томографа, какие налоги сегодня нужно будет платить районной больнице. Поэтому я считаю, что комплекс мер по укреплению материально-технической базы должен быть всесторонне и законодательно закреплен.

Я приведу несколько примеров. Например, налог на имущество и земельный налог для медучреждений. Сегодня районная больница заинтересована в приобретении томографа? Я вам скажу: нет, не заинтересована. Потому что это налог на имущество. Томограф стоит порядка 50 миллионов [рублей], 2,2 – налог на имущество. Сегодня районная больница заинтересована, чтобы был парк для больных и территория районной больницы? Нет, не заинтересована: налог на землю. Поэтому нужно вводить льготы в обязательном порядке. Иначе мы не увидим ни капитальных вложений в области здравоохранения, особенно в районном звене, ни заинтересованных врачей и руководителей здравоохранения в приобретении высокотехнологичного медицинского оборудования, потому что оно очень дорогое.

Финансирование. Вы правильно сказали, но, финансируя из бюджета Российской Федерации и регионов, не решить эту проблему. Маленькая ремарка: закон об обязательном медицинском страховании – это закон, который формирует, скажем так, часть финансирования здравоохранения. Сегодня столько нерешенных проблем в этом законе, что он требует, просто требует серьезного изменения. В качестве примера. В республике утвержден норматив на неработающее население – 700 рублей. В случае, если предприятие выплачивает минимальную заработную плату 800 рублей, то работодатель платит в год на одного работающего 268 рублей. Это совершенно недопустимо, потому что если сегодня бюджет идет на высокие траты, то почему работодатель не заинтересован? И его нужно включить в этот процесс. Поэтому минимальная плата по неработающему населению должна быть хотя бы подведена к той норме, которая действует в субъекте Федерации. Если сегодня субъект Федерации платит около тысячи рублей за неработающее население, должны также работодатели платить, поскольку они уходят от этой проблемы, их тоже нужно включить в этот процесс, потому что только за счет бюджетного финансирования эту проблему не решить.

Закон об ОМС на сегодняшний день требует очень серьезного изменения. Например, я глубоко убежден, что сегодня необходимо включить все статьи расходов, предусмотренные в бюджетной классификации, для лечебно-профилактических учреждений. Например, мы говорим о том, что есть нецелевое использование средств фонда обязательного медицинского страхования. Михаил Юрьевич, пример: за счет средств ОМС можно купить продукты питания, но нельзя купить вилку. Нонсенс, правда? Мы приобретаем медицинское оборудование, например томографы. Томограф мы купить можем, но почему мы не можем купить расходный материал? Ведь он не будет работать. Скальпель – это же тоже расходный материал, поэтому перечень расходов, на которые могут направляться средства ОМС, конечно же, должен быть очень серьезно расширен, потому что доходит до, извините, как бы удивительных нонсенсов. Например, если незастрахованный работник попадает в медицинское учреждение, – например, офицер МВД попадает в районную больницу. Для того чтобы его накормить, нужно отдельный котел купить? Для того чтобы его накормить, нужно отдельно тендер провести и отдельно кашу сварить? Нужен котловой метод учета, наверное, сегодня, пусть он будет под контролем, пусть фонд ОМС контролирует свои средства, но медицинское учреждение просто такой нагрузки не выдержит, если мы будем расписывать статью, куда можно и куда нельзя.

Следующий вопрос, который я хотел бы затронуть, – вопрос в целом здоровья населения. Мы говорим о том, что нужно лечить. Мы приходим к этому тогда, когда больной человек попадает в медицинское учреждение. Нужен сегодня контроль за здоровьем с момента возникновения беременности у женщин, потому что 60 процентов детей, которые сегодня рождаются, – это дети больные. Необходим и соответствующий контроль медицинский.

Например, в республике по ряду населенных пунктов мы сделали анализ. Рождается более 50 процентов детей больных, причем, скажу, психических заболеваний – в большей степени: и олигофрения, и другие заболевания. Мы ввели такую целевую программу, называется «Витаминизация беременных женщин». Как бы она смешно ни звучала, поначалу со смехом воспринимали, но она очень простая: каждая беременная женщина получает пакет витаминов от государства. Дать деньги – неизвестно, как они истратят эти деньги. Даешь комплект витаминов – целевая программа: хочешь – не хочешь, но когда ей объяснят, что «тебе нужен здоровый ребенок, а ты нуждаешься»… Вот с этого момента, Михаил Юрьевич, я считаю, нужен контроль над здоровьем нации. С этого момента. И диспансеризацию должны проходить дети, и мать, которая вынашивает ребенка, должна получать соответствующую помощь – и именно по целевым программам.

Если сегодня говорить о том, а будет ли этот эффект, я бы сказал так, что мы задачу ставим не на один год, а на несколько лет: на три, на четыре, на пять, на десять лет. Разработав комплекс мер в целом по здоровью нации и по реформированию системы здравоохранения, мы можем достигнуть какого‑то результата.

Я много мог бы говорить на эту тему, но наверняка у моих коллег есть предложения. Я бы хотел сформулировать в заключение своего выступления следующее. Михаил Юрьевич, необходимо, чтобы рабочая группа, которая создана, продолжила свою работу, но тут нужна целая программа. Вы очень хорошо сказали, что нужно решать этот вопрос, учитывая одно, другое, третье. Предложений будет масса. Я Вас попрошу, чтобы включили в эту рабочую группу всех министров здравоохранения по территориям. Везде есть свои особенности, но это люди, поверьте мне, которые занимаются реальным здравоохранением, которые реально знают ситуацию и реально могут подсказать.

На этом я бы хотел завершить свое выступление. Большое спасибо.

В.Путин: Спасибо.

Есть реплика у Вас, Михаил Юрьевич?

М.Зурабов: Владимир Владимирович, если позволите. Мне, откровенно говоря, Владимир Владимирович, очень понравилось выступление Леонида Игоревича, и вот по какой причине. Ввиду ограниченности того времени, которое было выделено нам на доклад, мы, конечно, не все вопросы рассмотрели очень подробно. И те, которые мы не смогли в докладе осветить, ни я, ни Василий Кузьмич, были сформулированы сейчас Леонидом Игоревичем.

Начну с первого вопроса. Оборудование. Безусловно, не предполагается покупать тяжелое медицинское оборудование, вроде компьютерных томографов. Предполагается, оснащая первичное звено, покупать рентгеновское оборудование, флюорографическое оборудование, кардиологическое оборудование, гастрофиброскопы, биохимические лаборатории. Это недорогостоящее оборудование, хотя я согласен с тем, что вопрос по поводу налогообложения имущества медицинских организаций и, возможно, налог на землю требует отдельно изучения и по нему; вполне возможно, нужно готовить какие‑то предложения.

Следующий вопрос, который был сформулирован, – это вопрос, касающийся финансирования из бюджетов.

Уважаемые коллеги, замысел такой: ждать уже никто не может, у государства сегодня есть финансовые средства. И, несмотря на то, что более, я бы сказал так, разумно и рационально было бы организовать финансирование по иной модели, например через систему медицинского страхования, государство идет на то, что начинает – я закавычу это слово – как бы «кредитовать» здравоохранение, выделяя средства из федерального бюджета вопреки разграничению полномочий, вопреки существованию системы медицинского страхования, для того чтобы сейчас получить какие‑то позитивные ростки, буквально в ближайшее время. Это, конечно, с точки зрения системного решения не является системным решением. И задача, которую сформулировал Президент по модернизации законодательства, как раз и вынудит нас в ближайшее время подготовить то, что позволит нам уже не в каком‑то исключительном порядке решать проблемы текущего характера, а выйти на нормальный режим работы в 2008, в 2009 и в последующих годах.

Поэтому сейчас это в некотором смысле временное решение с точки зрения поиска источника финансирования, но при этом здравоохранению абсолютно безразлично должно быть, как пришли деньги – ему важно, за что и в каком объеме. И вот это как раз и является принципиально важным. И они будут – за что и в каком объеме вне зависимости от механизма финансирования. Хотя совершенно правильно, механизм финансирования нам придется дорабатывать.

Абсолютно справедливый вопрос, который Вы сейчас поставили, – это платежи за работающих граждан. Вообще это моя боль. У нас 20 миллионов человек работающих, которые вообще никак не платят за здравоохранение, вообще. При этом медицинскую помощь они получают в том же самом объеме. И совершенно очевидно, что нужно двигаться, в том числе, и в поиске подходов, которые позволили бы сделать в этом смысле здравоохранение более финансово наполненным. При этом, когда нам говорят о необходимости платежей, все, знаете, думают о каких‑то невероятных цифрах по размеру. Я и сейчас могу вам сказать, что бесплатный медикамент для льготных категорий граждан обходится нам до 200 рублей в месяц в расчете на человека, по всей совокупности, что бесплатные медикаменты для работающих граждан в Российской Федерации, если их предоставить при амбулаторном лечении с 50-процентной скидкой, – это 80 рублей в месяц на человека. Кто из граждан откажется это сделать? Кто из бюджетников откажется в случае, если такая программа будет реализована, из своих доходов заплатить эти деньги, имея возможность получить бесплатный медикамент?

Если мы говорим о стоимости лечения, то тот уровень, на котором это лечение сейчас оказывается, – это абсолютно ничтожные цифры. И вот такой платеж может составлять 150–200 рублей в месяц на человека. И эта категория, которая обязана платить, – это самозанятое население, это те категории, которые на сегодняшний день являются работниками организаций, которые платят налоги по упрощенной схеме, это мигранты, это те, кто вообще не оплачивают медицинскую помощь. Кто за них платит? За них платят те, кто работает в бюджетной сфере, и другие работающие по найму. Это, конечно, нужно прекращать, это совершенно очевидная вещь.

Абсолютно справедливо, что нужно переходить по расчетам на полный тариф, о чем Вы говорите. Это тоже понятно, только это некоторая этапность. Я еще раз повторю, что, к сожалению, за неимением времени мы, обсуждая все эти вопросы при подготовке этих документов, конечно, их осветили в той или иной степени. В докладах, моем и Василия Кузьмича, были купюры определенные сделаны, поэтому не рассказали все. Но хочу вас убедить, что до деталей продумано даже то, что, на первый взгляд кажется, было упущено.

Специально хочу сказать по здоровому ребенку. Сегодня мы вели разговор с теми, кто в том числе работает в педиатрической службе. Они вспоминают 20-летней давности времена, когда они работали, –они говорят: «Мы знали по имени каждого ребенка». Сейчас это такой поток, что этого ребенка уже никто не ведет от начала до конца. Так если мы говорим о необходимости найти того врача, который, если хотите, перед государством будет отвечать за здоровье прикрепленного контингента – не за медицинскую помощь, которую он им окажет, а за здоровье, – так это и есть тот самый шаг, Леонид Игоревич, который мы делаем в этом направлении: прежде всего детское население. И вот эта программа, Владимир Владимирович сегодня о ней подробно говорил, просто на совещании, которое проходило в преддверии заседания президиума Госсовета, наверное, эта тема, может быть, сегодня еще раз возникнет, но там есть ответ на этот вопрос. Поэтому в этом направлении мы действуем. Извините за многословие.

Спасибо.

В.Путин: Спасибо.

Пожалуйста, коллеги. Прошу вас, Владимир Григорьевич.

В.КУЛАКОВ [глава администрации Воронежской области]: Спасибо большое.

Уважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые коллеги!

Вопросы, которые сегодня обсуждаются, и они действительно страшно болезненные, мы вынуждены были по обстоятельствам просто заняться вопросами реформирования сельского здравоохранения еще с 2002 года, и некоторый опыт – уже за эти годы шишек набили много. И я хочу полностью поддержать Михаила Юрьевича в том плане, что, конечно, главным противником реформ является как раз медицинский персонал. Это главное. Приведу простой пример. Начали развивать в области сеть амбулаторных учреждений в селе (у нас просто она была разрушена полностью). Мы, если вы обратили внимание на цифры, здесь приведенные, мы где‑то более сотни амбулаторий построили за это время. Врачи, как положено, жилье – все, что необходимо, чтобы люди работали. И при них стали создавать дневные стационары, при каждой амбулатории. У нас сегодня 266 из 280 дневных стационаров, 266 приходятся на амбулатории. Принимаются, там лечатся уже десятки тысяч больных. Что вы думаете, уменьшилось количество больных в стационарах? Ничего подобного. Более того, проводим проверки: минимум 30, а так 40–50 процентов больных в стационарах – это, простите, социальные так называемые койки.Руководители учреждений просто заполняют, лишь бы только койка не пустовала. Деньги от этого идут. Это их деньги, зарплата. О какой помощи медицинской говорить можно?

Поэтому здесь абсолютно точно эта проблема уловлена, мы столкнулись с этим делом. И, конечно, ее нужно решать. Владимир Владимирович, видимо, Ваш проект о том, что мы должны участковым врачам, врачам общей практики, работающим в амбулаториях непосредственно, поднять зарплату, – это скажется очень положительно. И не надо бояться, что другие категории будут обижены немножко. Все‑таки на них должна лежать основная нагрузка, на них. Причем, более того скажу, вот за три года – конечно, срок маленький – за три года было сделать трудно, но там, где у нас три года уже работают врачебные амбулатории в селах, снижается смертность и повышается рождаемость – вот в этих селах, где есть врачебные амбулатории. Я не говорю, что это железная тенденция, но это факт. Есть села, где просто существенно это происходит. Недавно я был в селе одном, три года работает амбулатория, – существенно: на 22 родившихся ребенка всего пять смертей в селе, хотя три года назад тенденция была как раз наоборот. Туда нужно, конечно, прежде всего оборудование, вот то, о чем говорил Михаил Юрьевич, простое, элементарное диагностическое оборудование. Его просто сегодня нет.

Наша программа стоит областному бюджету 5,5 миллиардов. Вы знаете, Михаил Юрьевич, наш бюджет. Это предельно, что мы можем дать, Владимир Владимирович. 22 процента из года в год бюджета консолидированного идет на здравоохранение. В среднем по России эта цифра – 14. Но больше уже мы не можем просто делать. Это максимум, что можно выжать из этого дела. Поэтому, конечно, сегодня поддержка центра для нас крайне важна будет.

Второй пункт, мне кажется, его тоже нужно использовать, он показывает: эффект есть. 32 сельских района, 32 районных больницы. При всем желании, даже при участии центра, мы их сегодня, когда они не оснащались десятилетиями. Есть больницы районные, где, Владимир Владимирович, рентгеновская аппаратура 54-го года выпуска. Заходит больной: включили, выходи – все нормально, потому что там все равно ничего не видно, ни плюс, ни минус. Все их мы не оснастим. И это тоже понятно, совершенно очевидно.

Мы пошли по пути создания десяти окружных больниц, где три района объединяются, на базе одной, самой лучшей, создаем и оснащаем ее, эту больницу. Но оснащаем ее как положено, по всем правилам и нормам.

Конечно, мне кажется, что касается диагностической аппаратуры – и вот Леонид Игоревич говорил о чем, – мне кажется, что здесь было бы целесообразно сегодня на этом этапе, чтобы Минздрав взял на себя функции закупки и оснащения клинических больниц дорогостоящей аппаратурой, потому что при больших партиях закупок понятно, что это другая цена, а мы бы обеспечивали закупки менее дорогостоящей аппаратуры – то, что мы можем сделать сегодня. Мне кажется, что это тоже вполне реальный вариант.

И еще один момент, связанный с этим. Владимир Владимирович, об этом говорилось в докладе Василия Кузьмича, да и Вы сами знаете это прекрасно. Мы сегодня практически не производим в стране высокотехнологичное медицинское оборудование. Всё, я уж не говорю о ядерных магниторезонаторах и прочих сканерах, даже вещи элементарные – мы же их не производим сегодня у себя, почти всё закупаем за рубежом.

Я недавно разговаривал с Алешиным, я говорю: «Скажите, Борис Алексеевич, сколько мы за последние годы купили лицензий или патентов на производство у себя?» Ни одного. Мы же тратим деньги, закупая огромное количество этого оборудования, которое мы можем делать у себя, Владимир Владимирович, на наших предприятиях. Создать мы не можем его сегодня, имеется в виду разработать, так получилось по жизни. Но купить патент? Японцы не стесняются – покупают патенты, покупают лицензии, делают высокотехнологичное медоборудование. Мы чего‑то щеки надуваем, что мы очень могучие, и ничего сделать не можем. Это, кстати, не только медицинского оборудования касается, это всего на свете касается. Сейчас уборка свеклы идет – убирать свеклу нечем, в стране не производится свеклоуборочных комбайнов, но мы великие, ракеты запускаем в космос. Чего … не правду, что ли, я говорю?

Поэтому, мне кажется, эту задачу тоже очень важно решить.

И наконец, то, что связано с финансированием бюджетным. Сегодня коль такая ситуация с системой здравоохранения и вообще в целом с обеспечением, здоровьем нации сложилась, мне кажется, что сегодня распылять ресурсы вот так: муниципалитеты, регион, Федерация – просто, мне кажется, это не очень будет правильно. Нам нужно пересмотреть все эти полномочия в конце концов, о которых вы говорите, правильно говорите. Но в конце концов мы не рабы этих вещей. Сами создали, сами давайте и переделаем это дело все. Но должно идти железно целевое финансирование здравоохранения из всех источников концентрированно, тогда будет результат.

У меня все. Спасибо.

В.Путин: Спасибо, Владимир Григорьевич.

Прошу Вас, пожалуйста, Николай Кириллович.

Н.МАКСЮТА [глава администрации Волгоградской области]: Уважаемый Владимир Владимирович! Михаил Юрьевич!

Сегодня очень важный вопрос. Но я помню, когда Вы, Владимир Владимирович, сказали: «Надо комплексно подойти и к здоровью человека, и к здравоохранению». Точно так же и Михаил Юрьевич везде говорит.

Мы сегодня правильно говорим: здоровье начинается с физкультуры. Но кто за этим здоровьем следит? Вы посмотрите, мы совсем сегодня не учитываем один вариант – качество питания человек начиная с детства, и в рабочем, пенсионном возрасте. У нас на три категории разделено: младший возраст, работающий и пенсионер. Вы посмотрите, у нас потребительская корзина на сегодняшний день, допустим, 2,5 тысячи рублей, а минимальную зарплату мы сегодня держим, и очень сложно нам ее, конечно, поднять – 1100 или 900, а было 720.

Ну ладно, минимальную заработную плату государство не может поднять. Но вы посмотрите, что мы делаем работодателям. Сейчас уже разговор идет НДС снизить, снизили налог на прибыль, снизили подоходный и так далее, так далее. Ну почему мы, в конце концов, работодателям не установим планку не ниже прожиточного минимума, хотя можно и два прожиточных минимума оплатить, это минимальная заработная плата. Тогда и качество питания увеличится, и подоходный пойдет на здравоохранение, то есть эта вся система заработает в комплексе. Мы почему‑то боимся этого, и все время вокруг этого ходим. Я ввел в области и договорился со всеми предпринимателями – 2,5 тысячи минимальная заработная плата. Поработали четко, все вздохнули, но здесь вторая сторона есть. Работодатель говорит, особенно малого и среднего бизнеса: «Вы оградите нас от поборов, мы вам три будем зарплаты платить». Еще одна сторона выявляется здесь. То есть все‑таки необходимо качество питания. Тем более что надо медицину и науку все‑таки определить по зонам, у нас есть Юг, допустим, России, где качество воды влияет очень здорово на здоровье человека. Там, допустим, программу «Чистая вода» вводить. На Севере – другая какая‑то программа.

И второе. Давайте, Владимир Владимирович, Михаил Юрьевич и коллеги, все‑таки посмотрим, откуда мы получили все эти болезни, все эти заразы, ВИЧи и так далее. Мы на сегодняшний день ушли от обязательного медицинского обследования человека раз в год. Да, было в советское время, вы помните, на заводах и предприятиях работали – обязательно ты должен флюорографию пройти, и на ранней стадии туберкулез там улавливали. Сегодня этого нет. Мы пошли по пути демократии в Европе, отменили этот закон, и вот законодатели здесь сидят, я вижу, уважаемая Екатерина Лахова [председатель Комитета Государственной Думы по делам женщин, семьи и детей] сидит, – почему мы не введем, почему мы боимся ввести? Ведь обследование каждого человека обязательное даст возможность на ранней стадии выявить то или другое заболевание.

Ну и есть такой на сегодняшний день вопрос, не знаю, куда он выведет, но мы должны это обсуждать, мы все‑таки президиум Госсовета, это сегодня льготная оплата, выдача льготных лекарств.

Владимир Владимирович, уже – и Михаил Юрьевич знает – в России почти до 60 процентов, в Волгоградской области почти 67 процентов, отказываются от льготных лекарств и хотят получить деньги. Но мы уже статистику провели: через месяц–два мы их принимаем в больницах. Это еще дополнительные траты. А не имеем права не принять: он заболел. И я помню, Михаил Юрьевич говорил, что «будет получать деньги, но не будет покупать лекарства». Мы будем иметь и больных, и оплатим еще деньги. Поэтому здесь, я думаю, нужно посмотреть еще и на эту сторону медали.

Ну и крайний вопрос. Я считаю, что мы должны сегодня сделать инвентаризацию всех тех программ, которые мы напринимали, в том числе и субъекты Федерации. Вы смотрите, Ростов хочет кардиологические центры строить, Краснодар его с горем пополам построил, теперь ему надо оборудование большое. Наверное, есть какая‑то норма, сколько необходимо таких кардиологических центров на количество населения. Допустим, на 25 миллионов – три их должно быть. Ведь за этим следует что? Кардиологический центр требует оборудования. Не мытьем, так катаньем через Зурабова или через Иванова–Петрова выбьют эту программу, и заложим вот сюда, в эти 49 миллиардов, строительство этого предприятия. Но давайте же, есть в Волгограде специалисты на сегодняшний день, есть в Краснодаре специалисты – вот такие операции, как на сухом сердце или остановленном и так далее, мы будем делать здесь, а профилактические дела (или, допустим, центр трансплантации почки, ведь не каждый специалист сделает эту операцию) будем делать там. А для профилактики, для ожидания того же донорского органа – ждите у себя дома. Но сегодня все захотят центры строить и что получится? Специалистов нет, а специалисты нужны, и эти центры будут стоять. Я коснулся этого вопроса, почему я об инвентаризации говорю всех этих центров и для чего мы их строим, – коснулся вопроса с диализным раствором для почки. Оказывается, Министерство 25 миллионов долларов заплатило за покупку завода и монтажа завода в Нальчике. Сегодня этот завод в Нальчике для того, чтобы производить диализный раствор, он законсервированный стоит, потому что Министерство здравоохранения с какими‑то структурами региональными не поделили что‑то, и это предприятие стоит. Мы покупаем за границей диализный раствор, а этот завод должен работать. Я уверен, что многие эти заводы или такие маленькие заводы по разным лекарственным препаратам и лекарствам есть и существуют в России, их надо запускать.

Последнее. Мы сегодня были на предприятии по клапанам для сердца. Я знаю, как меня врачи мои убеждают, что этот расходный материал, этот клапан за рубежом сколько стоит, он 20–30 лет держит сердце. Наш надо менять через 10 лет, а зарубежный через 20–30 лет. Мы сегодня убедились, что мы можем сделать клапан, работающий 100 лет. Давайте же такие предприятия, но давайте его так поддержим, чтобы это предприятие не боялось монополизма и работало на всю Россию, оснастим его таким оборудованием, чтобы действительно покупали мы свои клапаны или еще какие‑то органы, части замены органов человека, тогда будет нормально.

Поэтому сегодня винить субъекты Федерации, и правильно Вы сказали, Михаил Юрьевич, что мы разделили на три уровня: муниципальный, региональный и федеральный. И получается, муниципальный смотрит на региональный, региональный смотрит на федеральный. И если вы посмотрите таблицу, рабочая группа хорошую предложила табличку, в общем‑то, – мы тратим на медицину 479 миллиардов рублей, 242 – на региональный, 191 – на муниципальный, а федеральный – всего 45,9. А надо еще разобраться, а что это за 45,9? Или это оборудование, или это заработная плата служащих? Тут надо посмотреть.

Поэтому я считаю, я тоже поддерживаю коллег, рабочая группа уже вникла в этот вопрос, в комплексе подойти ко всем этим вопросам и на региональном – у нас есть теперь округа, семь округов – посмотреть, как у них, что там за потенциал у них, мощность, специалисты и так далее, и тогда работать на благо людей. Вот все, что я хотел сказать.

Спасибо.

В.Путин: Спасибо, Николай Кириллович.

Прошу Вас.

Д.ЗЕЛЕНИН [губернатор Тверской области]: Уважаемый Владимир Владимирович!

Конечно же, очень важна сегодняшняя тема обсуждения для всей страны, и доступность здравоохранения прежде всего начинается с доступности первичной медицинской помощи. Развитие первичной медицинской помощи, сеть врачей общей практики уже в Тверской области доказала свою эффективность, потому что Тверская область очень большая, с небольшим количеством населения пропорционально территории. И сейчас действует кафедра семейной медицины в Тверской медицинской академии, где подготовлено около 200 специалистов этой специальности. И уже есть в области 50 офисов врачей общей практики, в ближайшие два года их количество увеличится в четыре раза, и они обеспечиваются автомобилями, средствами мобильной связи и в ближайшие два года будут обеспечены выходами в Интернет, для того чтобы, в том числе, оперативно консультироваться с областными и федеральными клиниками.

Хочу сделать акцент на том, что следующий этап после развития офисов врачей общей практики должен касаться специализированной медицинской помощи в межрайонных центрах. Я здесь согласен с Владимиром Григорьевичем. Дело в том, что у нас 36 районов, и, конечно, их все оборудовать специализированными кабинетами нельзя, и нужен промежуток между областными учреждениями и офисами врачей общей практики, и небольшими районными больницами. И это функция муниципалитетов, поэтому здесь нужно содействие и мотивация межрайонных центров, которые бы оказывали содействие в развитии этой специализированной медицинской помощи.

Хочу сказать о том, что, конечно же, при реструктуризации коек – а действительно очень много коек, и социальных коек в районных больницах – очень важно, куда их переводить. Они зачастую находятся в неподготовленных зданиях, капитально не отремонтированных. Переводить их нужно в социальную защиту и здесь, конечно же, переводить нужно после капитального ремонта. Не всегда для этой деятельности хватает денег у регионального бюджета, и здесь Пенсионный фонд, который оказывает помощь в проведении такого капитального ремонта в социальных интернатных учреждениях, очень важно эту помощь, быть может, усилить для того, чтобы реструктуризация таких социальных коек и перевод их в социальную защиту были бы более быстрыми и эффективными.

Хочу сказать о том, что действительно очень сложный вопрос с лекарствами, потому что зачастую врачи выписывают дорогостоящее лекарство, а жители или больные пациенты не имеют возможности их покупать в аптеках в связи с тем, что у них не хватает средств для этого. Поэтому, конечно же, в сферу обеспечения лекарствами должны прийти и страховые принципы, которые бы обеспечили возможность для населения, в том числе, получать дорогостоящие лекарства и эффективные для тех или иных болезней.

Следующий момент, который хочу предложить, у нас очень важный вопрос – наши роженицы и родильные дома. Я хочу поддержать и Ваше предложение о введении специальных сертификатов для рожениц, для того чтобы они выбирали те лечебные учреждения, где, как они считают, лучше будут обслуживаться. И в нашей области есть уже примеры, например в Старицком в районную больницу едут роженицы со многих районов, потому что эта больница лучшая. Но здесь нужна и определенная схема оплаты, в том числе, скажем так, за пролеченного больного.

Считаю, что дифференциация в оплате труда, прежде всего поднятие оплаты труда работников первичного звена, – это очень важная мера, и мы в области приняли это решение еще в начале года. И на основе, скажем так, наших действий, действительно, врачи общей практики повышают эффективность здравоохранения именно в сельской местности. Мы подняли заработную плату в два с половиной – в три раза уже с этого года, поддерживая этот вопрос.

Хочу сказать о том, что, конечно же, важно очень развитие добровольного медицинского страхования. Оно идет по стране, но прежде всего в крупных городах. И для сельской местности нужны точечные подходы, потому что зачастую там страховые методы не работают, потому что там есть только одна больница, и в ней только можно лечиться. Поэтому мы применяем на первые два-три года в этой работе просто точечный и специальный подход, обеспечивая эти договорные обязательства не совсем страховыми методами на первые пару-тройку лет. А потом уже начинает страховая медицина работать.

Хочу сказать о том, что также мы говорим о модернизации здравоохранения, о реформе здравоохранения. Абсолютно серьезный и насущный, и крайне необходимый для нас вопрос. Но очень важно то, чтобы врачи и медицинский персонал, и средний медицинский персонал были заинтересованы в этой работе. И большую роль придаем в области для разъяснения врачам необходимости таких преобразований, к примеру поднятие заработной платы для врачей первичного звена. Здесь действуем и через Общественную палату, и через советы общественности при губернаторе, а также через объединения руководителей больниц, в том числе муниципальных больниц, потому что это другие полномочия, и общественные организации – палату врачей.

Хотел бы также поднять вопрос о том, что ряд полномочий федеральный центр мог бы передавать в регионы по ряду пилотных программ по специальным соглашениям для того, чтобы установить ответственность, во‑первых, использовать тот ресурс, исполнительный ресурс, оперативный ресурс, который есть в регионах, но по договору поставить жесткие требования соответственно к регионам, к исполнительной власти в губерниях, для того чтобы и спрашивать с губернаторов и со всей исполнительной структуры, скажем, реальные результаты работы.

Коротко хочу сказать о том, что все поднятые вопросы здесь и все обсуждение крайне важны и говорят о том, что, в общем‑то говоря, уже все идут и двигаются в рамках по направлению модернизации нашего здравоохранения и ставят это одной из приоритетнейших задач в регионах.

Спасибо.

В.Путин: Благодарю Вас.

Есть еще какие‑то замечания? Пожалуйста, Николай Иванович.

Н.КИСЕЛЕВ [глава администрации Архангельской области]: Уважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые коллеги!

Я бы коротко хотел сказать о том, что если анализировать структуру смертности, то на втором месте долгие годы стоит травматизм и отравление. И если рабочая группа, которая подготовила отличный доклад, будет продолжать эту работу, мне кажется, эту проблематику необходимо глубоко проработать, потому что каждая вторая травма – это пьяная травма; и продажа спиртосодержащих напитков, особенно в сельской местности, – основная причина гибели трудоспособного населения.

Это уже другие деньги – это больше организационные мероприятия, но мне кажется, даст очень хороший эффект.

Спасибо.

В.Путин: Согласен.

Пожалуйста, Олег Иванович.

О.БЕТИН [глава администрации Тамбовской области]: Уважаемый Владимир Владимирович! Михаил Юрьевич!

Я хотел поблагодарить вас, что выбрали место проведения президиума в Пензе. Работая в рабочей группе, мы не только дискутировали между собой, но и смотрели свой опыт, анализировали опыт соседей. Я скажу, в Пензе мне пришлось бывать, знакомиться с теми подходами, которые есть, я скажу, они не только новаторские, но уже можно посмотреть определенный результат, в частности по здравоохранению.

Михаил Юрьевич, я полностью согласен с Вами, когда Вы в заключение своей информации сказали, что нужно посмотреть на полномочия между субъектом и федеральным центром и что нужно выработать единые правила. Это совершенно логический и правильный подход. Прежде всего это лицензирование, допустим, медицинской деятельности муниципальных учреждений здравоохранения. Ну тяжело из федерального центра сегодня лицензировать муниципальные учреждения здравоохранения.

Контроль за качеством лекарственных средств, находящихся в обороте внутри территории области. Я не говорю про то, что поставляется извне, но то, что мы внутри у себя производим для собственных нужд, конечно, тяжело очень проконтролировать. А полномочий таковых у нас нет.

Да и по статистике: сбор, анализ статистических данных. В соответствии с 131 законом мы должны муниципальную статистику свою создавать. И вот часть этих функций, критериев, которые совместно выработаны, можно делегировать туда, и тогда мы муниципальную статистику в полной мере можем создать, и она будет работающая.

Проблема кадров. Здесь она поднималась. Конечно, надо закреплять. Никаким жильем, никакой даже зарплатой мы не сможем специалистов, которые уезжают в центр и учатся, а у нас высших медицинских учебных заведений нет, они в другую область или в Москву уезжают, то возвращаются считанные проценты на место. И поэтому здесь нужно правило: оплатили – пожалуйста, вернись. А мы должны предоставить жилье, работу предоставить, оплату соответствующую и так далее. Я думаю, мы уже к этому все созрели и, более того, занимаемся, может быть, несколько кустарным методом и немного вразнобой.

И еще один момент. Михаил Юрьевич, может быть, ввести такой статус, как помощник врача. В чем здесь дело? В сельской местности у нас, допустим, средние медицинские учебные заведения, готовят фельдшеров. Может, специальную программу дать, и как помощник врача чтобы он мог выписать больничный лист, он мог выписать рецепт, чтобы не в район ездить, а там. А если кто уже имеет сегодня диплом о среднем специальном образовании, может, ему специальную программу подготовки сделать, чтобы он мог эти функции выполнять. И не только в сельской местности, но и для врачей скорой помощи.

Я скажу, на днях у нас был такой инцидент: на железной дороге пожар достаточно серьезный, но все обошлось, меры были приняты. А когда начинаем, кто у нас – пожарники обладают практикой оказать первую медицинскую помощь? Милиционеры? И возникает – никто. Ни работники ГИБДД. И, видимо, эту норму надо в законе где‑то прописать, и если человек имеет допуск, то обязательно первая помощь человеку, который попал в беду, должна быть квалифицированно оказана специалистами, которые занимаются экстренной помощью.

И говорили о клинических центрах. Вы знаете, эта практика была. Нас в свое время: и Центрально-Черноземный регион, и с Воронежем в прошлом веке объединяли не раз нашу область, потом опять разъединяли. Но все, что объединили, построили, потом у них осталось сегодня. Там был кардиохирургический центр, сейчас у них областная клиническая больница. Она работала на всю область, там специалисты были, оборудование туда поставлялось. Поэтому сейчас посмотреть ту практику, которая была. Мы нисколько не за ту мысль, чтобы у каждого был такой центр. Не нужно это делать. В принципе строение, здание есть, там надо посмотреть по специалистам сейчас, по оборудованию, может быть, современное, подготовку этих людей сделать и дать нам лимиты, квоты какие‑то на лечение наших, допустим, больных в тех же соседних областях. То есть здесь можно даже меньшими затратами без каких‑то капитальных затрат сегодня уже пойти и заниматься делами.

У нас настроено столько много, столько пустующих всяких коек, палат и так далее, но там лечения нет. Поэтому я бы просил вот эти вещи рассмотреть, и мы можем ускорить внедрение этих процедур.

И, наверное, еще нужно, Михаил Юрьевич, прописать конкретную ответственность страховых медицинских компаний, которые осуществляют обязательное медицинское страхование. Сегодня эта норма не прописана и очень тяжело в регионах выстраивать взаимоотношения. Я скажу: каких‑то критических ситуаций нет, но тем не менее правовое поле должно быть, норма ответственности как одной стороны – медиков, так и страховщиков.

Спасибо за внимание.

В.Путин: Благодарю Вас.

Н.МЕРКУШКИН [Глава Республики Мордовия]: Владимир Владимирович, я хотел одно сказать: хорошая очень инициатива, которая озвучена уже в стране, и сегодня как бы продолжение этой общей темы. Конечно, это все воспринимается хорошо в обществе, но я хотел одно, может быть, замечание с учетом опыта, когда мы вводили замену льгот на деньги. Очень хотелось, чтобы первые шаги были очень тщательно подготовлены. Я имею в виду Министерство, Правительство, в том числе с нами, в деталях, то есть каждый шаг, что нужно сделать в октябре, что нужно сделать в ноябре и как с каждым медицинским работником, на какой основе, какие новые нормативы пойдут, как изменится нагрузка того, который будет получать. Мы должны знать все начиная от людей, которые занимаются политической, государственной деятельностью, и кончая теми, которые будут непосредственно исполнять. У нас все‑таки система построена во многом еще по советскому принципу, одного телевидения и газет мало. Пока человеку самому до конца лично не доведут, не скажут, он сразу все не поймет.

И мое предложение такое: Михаил Юрьевич, максимально на всех этапах, в том числе и до нас, довести все буквально до мелочей, чтобы мы могли тоже довести потом все при встречах, если вдруг появятся какие‑то вопросы. А вопросы, они появляются: одному добавляют десять тысяч, а второму нет. Сразу в малооплачиваемых регионах – Москва, может быть, там зарплата близкая к этому, там не так важно, – а там, где зарплата врача – 2700, условно средняя заработная плата, или 3200, и вдруг другой получает сразу надбавку в десять тысяч, это вызовет…

В.Путин: 2700? Этого нет у нас.

Н.Меркушкин: 3200. Начинающие врачи, Владимир Владимирович, получают 3200–3400.

Спасибо.

В.Путин: Спасибо, Николай Иванович.

Пожалуйста.

Ю.НЕЕЛОВ [губернатор Ямало-Ненецкого автономного округа]: Уважаемый Владимир Владимирович!

Уважаемые коллеги!

Действительно, рабочая группа большую работу провела, большой аналитический материал. Самое отрадное, что они на местах привлекали нас. И те мероприятия, которые по реализации решения этого вопроса, сегодня действительно вошли.

Я хочу несколько пожеланий высказать.

Михаил Юрьевич, когда будет реализовываться постепенно эта система, хотелось бы, чтобы дифференцировано подошли к каждому региону. Вы знаете, когда я представляю Северный регион и когда я говорю, что сегодня у меня в среднем врач получает 15 тысяч рублей, мне говорят: «Так, а чего у тебя там медицину не развивать?» Но почему‑то никто не считает, что в составе этих 15 тысяч – 1,7 коэффициент и 80 процентов «северных», которые надо еще заработать за пять лет. А учитывая то, что рядом нефтяники и газовики получают в 6–8 раз больше, поверьте мне, медицину удержать очень сложно. Поэтому, я думаю, здесь надо какие‑то иметь другие подходы. Ну и чтобы Министерство тоже не шокировало, когда в средней полосе говорят: «Нам бы скорую помощь надо на базе автомобиля». А мы говорим: «Да у нас пусть будет меньше, но лучше на базе двух вертолетов Ми-8». Ну, специфика у нас такая. 750 тысяч квадратных километров. Я вам хочу сказать, что тысячи людей спасены сегодня благодаря санавиации. А санавиация почти сегодня на Севере вся на приколе.

И у меня возник такой вопрос, как у руководителя региона, когда Президент выступил с очень добрыми, хорошими инициативами: 10 тысяч – участковому, 5 тысяч – медсестре. Я так прикинул, а не будет ли у нас внутри медицины расслоение мощное? Но вы сегодня на мой вопрос ответили, что если такой системный подход – переход на контрактную систему и прочее – да, расслоения не будет. Поэтому я уверен, что все будет нормально.

Спасибо.

В.Путин: Уважаемые коллеги.

Позвольте мне коротко подвести итог нашей сегодняшней встречи.

Первое, что хотел бы сказать и к чему хотел бы вернуться из того, что было уже вначале сказано и мною, и многими из выступавших, – это необходимость укрепления правовой базы здравоохранения: это касается и ОМС, это касается и других направлений нашей деятельности. Здесь сегодня об этом в той или иной степени было много сказано, и я с этим абсолютно согласен. Здесь нужно расширять и возможности ОМС, потому что нацеливать их только на приобретение так называемого тяжелого оборудования сегодня бессмысленно и даже вредно. Это первое.

Второе. Говорилось о том, что мы должны позаботиться о здоровье человека на самых ранних стадиях. Вообще здоровье человека – это не только таблетка, не только техника, хотя это крайне важно. Вот на что хотел бы обратить внимание и о чем хотел бы вас попросить, а также попросить руководителей всех других регионов: когда мы говорим о здоровье нации, о здоровье человека, мы не должны забывать ни про физическую культуру, ни вообще про культуру. Если мы говорим о том, чтобы сохранить здоровье человека, если он еще не родился, – здесь говорили о ранних стадиях беременности, – но правильно здесь было сказано и о том, что если этот человек зачат нездоровыми, алкоголизированными людьми, то ничего хорошего из этого тоже не получится. Поэтому и о культуре, и о физической культуре, и о других составляющих, от которых зависит здоровье человека и нации в целом, здесь забывать нельзя.

Теперь несколько замечаний по поводу того, что здесь прозвучало в дискуссиях.

Мы исходим из того, что за предыдущие лет десять-двенадцать слишком мало внимания уделялось здравоохранению, особенно его первичному звену. Я уже говорил, что укомплектованность составляет всего 56 процентов. Произошло это по понятной причине: в начале 90-х годов, в 1991 году, мы передали все здравоохранение и образование на муниципальный уровень и не позаботились о том, чтобы обеспечить их источниками финансирования. Естественно, все это начало постепенно разваливаться и пришло в то состояние, в котором находится сегодня.

Вместе с тем, закрепляя за муниципалитетами и соответствующими уровнями власти и управления те или иные сферы деятельности, в частности первичное звено медицины, образование, – а мы с вами это будем делать и в 131-м законе – мы должны понять, что не можем закрепить за муниципалитетами разруху и нищету. Мы обязаны сделать необходимые шаги для того, чтобы создать условия для развития наряду с передачей реальных источников финансирования, должны создать базовые условия для поддержания того уровня, который должен быть достигнут в ближайшие два-три года, и для развития этого первичного звена здравоохранения. И в этом направлении мы будем действовать. Поэтому принято решение поддержать с федерального уровня это первичное звено.

Нужно, конечно, подумать и о налогообложении на землю, я согласен с этим. Но, вы знаете, мы же должны развивать разные виды оказания медицинских услуг населению. И если мы будем стимулировать чисто государственные услуги и не создавать базовых условий для развития других видов услуг, то мы можем затормозить развитие этих видов. Давайте подумаем над вопросом, не будем делать поспешных выводов.

Здесь также прозвучало два мнения. Первое – что не нужно бояться оказывать помощь первичному звену: педиатрам, участковым врачам, медсестрам этого звена, – не нужно бояться обидеть некоторых других медицинских работников. Прозвучала и другая точка зрения.

В связи с этим мне хотелось бы сказать вот что. Конечно, мы не должны ничего бояться, вообще ничего не нужно бояться. Вместе с тем лучше никого не обижать, а лучше заранее подумать не только о том, как избежать подобных проблем, а как их не создавать. У нас есть возможности это сделать в рамках той модернизации системы здравоохранения, которая предлагается Правительством России. Что имею в виду? Прежде всего имею в виду количественное увеличение госзаказа на высокотехнологичную медицинскую помощь и вообще госзаказа на оказание медицинских услуг у специалистов, с одной стороны, плюс к этому увеличение тарифов на оплату этих услуг. И если мы сможем реализовать эту программу – а я уверен, что начиная уже со следующего года Правительство будет обязано это сделать, – то тогда это неизбежно должно будет привести и к повышению доходов специалистов, работающих в области медицины. Именно специалистов, а не работников первичного звена.

Это в значительной степени касается и высокотехнологичной медицинской помощи. По данным Министерства здравоохранения и социального развития, сегодня у нас в стране проводится примерно 60 тысяч сложных операций, а потребность, по приблизительным оценкам, – полмиллиона. Поэтому мы должны увеличивать этот госзаказ и в федеральных учреждениях, но не забывать, как здесь было сказано, об учреждениях высокого уровня, уже имеющихся в регионах. Мы должны и туда давать этот государственный заказ, чтобы эти услуги, которые уже можно предоставлять в регионах, были востребованы, а эти учреждения, оказывая качественную медицинскую помощь, получали таким образом поддержку со стороны государства.

И это тоже вполне возможно. Отмечу, что если в этом году мы проводим только 60 тысяч сложных операций, то в следующем году их намечено 128 тысяч, а через год уже 180 тысяч. То есть каждый год будет происходить увеличение в разы от базы сегодняшнего года. Рассчитываю на то, что Министерство здравоохранения и социального развития с этими цифрами справится.

Без всяких сомнений, нужно уделить гораздо больше времени, внимания и средств диспансеризации. Сегодня нужно с сожалением констатировать, что такой работы практически не проводится в отличие от советских времен. Средства, которые будут выделены уже в 2006 году, позволят провести эту работу в расчете как минимум на 15 миллионов человек.

И теперь очень чувствительная тема, которая меня тоже беспокоит. Не помню, кто здесь из коллег говорил по поводу строительства новых высокотехнологичных медицинских центров. Меня это беспокоит не потому, что они не нужны. Меня это беспокоит по двум причинам. Во‑первых, мы не имеем право опять разводить долгострой и «закапывать» государственные средства на десятилетия вперед. Этого ни в коем случае нельзя допустить. Современные технологии и современные способы строительства, оборудования вполне позволяют нам это сделать за два-три года. Хочу только обратить внимание, что это абсолютно не должно быть связано с внутриполитическим календарем в стране: ни к выборам в Госдуму, ни к выборам Президента Российской Федерации в 2008 году это не должно быть приурочено. Это наша плановая работа, направленная на обеспечение качества жизни людей. Из этого и только из этого мы должны исходить. Но при этом мы не должны себе позволить распылять деньги и «закапывать» их в землю на десятилетия. Этого тоже нельзя допускать.

В этой связи хотел бы обратить внимание на то, что было сказано одним из коллег. Нам необходимо какое‑то промежуточное звено между амбулаторной помощью, скажем, на селе и в небольших населенных пунктах и крупными региональными лечебными заведениями. Может быть, Министерство [здравоохранения и социального развития] должно подумать над этим. Имею в виду и те средства, которые выделяются на строительство новых высокотехнологичных центров. Но нельзя сказать, что сегодня их достаточно, – к сожалению, их недостаточно. Все‑таки мы должны будем думать над тем, чтобы эту сеть приближать к территориям, чтобы эта сеть была равноценна и равным образом распределена по территории Российской Федерации, чтобы не заставлять людей ездить за получением высокотехнологичной медицинской помощи в Москву, Петербург или Волгоград. И поехать сложно, и это резко удорожает медицинскую помощь такого рода. Попробуйте поездить в крупный населенный пункт, поселиться в гостиницу, жить и ждать такой медицинской помощи. Нужно, конечно, приближать ее к населенным пунктам. Но делать это нужно очень аккуратно, под профессиональным и общественным контролем.

Все предложения, которые мы сегодня с вами здесь сформулировали и обсуждали, будут соответствующим образом изложены в поручениях Правительству Российской Федерации. И согласен с теми, кто считает, что необходимо оставить рабочую группу Госсовета для нашей совместной деятельности по этому направлению.

Хочу отметить, что основной целью нашей сегодняшней встречи является сопряжение наших усилий и выработка единого плана действий для достижения намеченных целей.

Всем спасибо за внимание.