Заседание президиума Госсовета о повышении доступности и качества медицинской помощи в регионах

Обсуждались вопросы организации и финансирования бесплатной медицинской помощи, развитие частной медицины, проблемы обязательного медицинского страхования, обеспечение доступности медицинских услуг в удалённых районах, кадровая подготовка.

* * *

В.Путин: Добрый день, уважаемые коллеги!

Тема нашей сегодняшней встречи – задачи регионов по повышению доступности и качества медицинской помощи. Решению проблем в этой области власти всех уровней уделяют постоянное внимание.

В последнее время значительно обновлена законодательная база в сфере здравоохранения, обязательного медстрахования, обращения лекарственных средств, борьбы с курением. Реализованы программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации.

В демографической политике особый акцент сделан на поощрение семей, стремящихся иметь детей, на развитие системы охраны материнства и детства. Однако состояние отечественного здравоохранения люди оценивают исходя из личного опыта. Есть и положительные, разумеется, оценки, но в целом картина непростая. Лишь 35,4 процента граждан страны удовлетворены уровнем медицинской помощи.

В конце прошлого года в целях реализации майских указов Правительство приняло госпрограмму развития здравоохранения, а также план мероприятий, направленный на повышение эффективности здравоохранения, и программу принятых госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Успешное внедрение «дорожной карты» и программа госгарантий напрямую зависят от активности региональных властей. Давайте сегодня в ходе нашей встречи, в ходе дискуссии проанализируем, как на местах обеспечивается качество и доступность медицинской помощи. Остановлюсь на некоторых ключевых направлениях.

Первое – организация и финансирование бесплатной помощи. У каждой территории сейчас есть свои программы, однако финансируются они с большим дефицитом. В 2012 году в 66 регионах дефицит составлял 164 миллиарда рублей. В этом году ситуация несколько улучшилась, несмотря на напряжённость бюджетов, но тоже сложная. В 54 регионах дефицит превышает 120 миллиардов рублей. Напомню, в прошлом году 66 регионов – 164 миллиарда, в этом году 54 региона – 120 миллиардов.

Подчеркну, что финансирование бесплатной помощи должно соответствовать её объёму. Если в региональных программах гарантируется определённый набор услуг, но средства для этого не выделяются, значит, никаких гарантий нет.

Нужно предметно заниматься структурными преобразованиями в здравоохранении, увеличивать объёмы неотложных услуг в поликлиниках, развивать систему дневных стационаров. В самих медучреждениях есть огромный ресурс рационального использования средств. Можно смелее и нужно смелее отказываться от неэффективных методов управления, когда средства направляются на содержание койко-мест. И как говорят сами медики, вы об этом тоже хорошо знаете: если бы нам платили за результат – здоровых людей было бы значительно больше. На это и нужно ориентировать сферу здравоохранения, измерять качество работы числом качественно пролеченных и поправивших своё здоровье людей. На федеральном уровне также нужно активнее искать дополнительные источники финансирования программ госгарантий.

Вторая тема, которую нам необходимо обсудить, – это состояние и перспективы платной и бесплатной медицинской помощи. Прежде всего обращаю ваше внимание на то, что в территориальных программах госгарантий должен быть чёткий перечень бесплатных услуг, а также понятные каждому пациенту правила их предоставления. Неразбериха в этих вопросах ведёт к коррупции и поборам, заставляет людей оплачивать услуги, которые по Конституции и по закону являются бесплатными. В итоге подрывается доверие граждан и к системе здравоохранения, да и к власти в целом. Нужно исключить саму возможность замещения бесплатной помощи платной. Сейчас таких случаев немало. Более 70 процентов обращений за платными услугами происходит из‑за того, что люди практически ничего не знают ни о программе госгарантий, ни об условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.

Необходимо обеспечить доступ граждан к этой информации, изложить её ясно, без всяких двойных толкований, чтобы всё было прозрачно.

Конечно же, важно развивать и поддерживать частную, платную медицину. Такой подход – в интересах граждан страны, которые должны иметь не только право на выбор медучреждения, но и реальную возможность этого выбора. Сегодня такие перспективы крайне ограничены. Частных медорганизаций у нас в три раза меньше, чем государственных. Но главное, они, как правило, небольшие, узкопрофильные, а подчас и слабо оснащены. Есть, конечно, и шикарные платные учреждения, но в массе своей они предоставляют всего 2,2 процента медуслуг.

Добавлю, что наша система обязательного медстрахования пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за неё никакой ответственности. Прошу Министерство здравоохранения вплотную заняться вопросами совершенствования системы ОМС. Мы об этом уже много раз говорили.

Ещё одна проблема – доступность медицинских услуг. Надо признать, что в своё время в пылу оптимизации и затрат на здравоохранение закрыли немало фельдшерских пунктов, участковых, районных больниц. В итоге сельские жители лишились даже первичной медицинской помощи.

Уже не раз говорил, обеспечение доступности медпомощи – одна из приоритетных задач, и главы регионов, профильные ведомства обязаны сосредоточить на её решении самое пристальное внимание, создавать передвижные центры здоровья, развивать санитарную авиацию, внедрять дистанционные формы медпомощи. Кстати говоря, во многих регионах Российской Федерации это самым активным образом внедряется.

Ещё одна важная тема – медицинские кадры, их количество, квалификация и, разумеется, подготовка. Мы уже привыкли к термину «медицинские услуги», однако медицина – это не сфера обслуживания, её недаром называют искусством врачевания, а профессии врача, медсестры предполагают служение людям. И в нашей стране огромное число медработников с честью выполняют эту почётную миссию. Здесь всегда будут ценны и значимы милосердие, внимание, доброе отношение к пациентам, благородство. Воспитание этих качеств у студентов медвузов должно быть таким же приоритетным, как и получение современных знаний. Необходимо вести тщательный отбор среди абитуриентов, поступающих в высшие и средние учебные образовательные учреждения медицинского профиля. Здесь должны учиться те, кто считает медицину своим призванием. В докладе рабочей группы Госсовета подробно проанализирован весь комплекс кадровых проблем здравоохранения, есть и предложения по путям их решения. Обязательно сегодня мы затронем эту тему.

Уважаемые коллеги, мною обозначены лишь некоторые задачи, которые нам предстоит решить. Ещё раз подчеркну, что главное в повышении доступности и качества медпомощи принадлежит регионам. Это касается и их собственных инициатив, и исполнения мер, принятых нами совместно на федеральном уровне. Именно в таком ключе я прошу сегодня и организовать нашу работу.

Пожалуйста, слово Александру Александровичу Жилкину, губернатору Астраханской области.

А.Жилкин: Уважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые коллеги!

Прежде всего разрешите поблагодарить всех, кто принимал участие в подготовке материалов к заседанию президиума Государственного совета. Рабочей группой были рассмотрены, обобщены поступившие предложения от регионов, общественных организаций, научно-исследовательских институтов, бизнеса и экспертов.

Вы абсолютно правы, Владимир Владимирович, основными задачами, стоящими перед субъектом Российской Федерации в сфере здравоохранения, являются создание и развитие эффективной модели оказания медицинской помощи. При этом доступность и качество являются основными факторами, влияющими на удовлетворённость населения.

Несмотря на наметившиеся в последние время позитивные тенденции в динамике основных показателей здоровья населения: снижение смертности, увеличение рождаемости, укрепление материально-технической базы медицинских организаций в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», – система организации оказания медицинской помощи нуждается в дальнейшем совершенствовании.

На необходимость этого указывает достаточно низкий уровень удовлетворённости населения качеством и доступностью медицинской помощи. Население в основном жалуется на работу медицинских организаций, качество медпомощи, на грубость, чёрствость медицинского персонала. Особые нарекания вызывает взимание платы за медицинские услуги, которое становится возможным из‑за неинформированности населения об условиях и порядке оказания медицинской помощи.

В целях исключения этой ситуации и в целях выполнения требований программы государственных гарантий в части регламентации порядка и условий бесплатного оказания медицинской помощи рабочая группа предлагает ввести для регионов процедуру согласования проектов территориальных программ государственных гарантий с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС. Эта работа проводилась до 2012 года. Я думаю, что это необходимо ввести вновь в практику.

Следует также нормативно-правовыми актами установить правила предоставления государственными медицинскими организациями платных медицинских услуг населению, исключив возможность замещения ими бесплатной медицинской помощи.

Рабочая группа проанализировала финансовое обеспечение, виды и объёмы медицинской помощи, которые определены программой государственных гарантий на три года, и отмечает, что на текущий момент начинает складываться дефицит её финансового обеспечения. Но он объективно связан с дополнительными расходами на развитие специализированной, реабилитационной, высокотехнологичной медицинской помощи и необходимостью достижения целевых показателей, определённых «дорожной картой».

Уважаемый Владимир Владимирович!

Созданная при Вашем непосредственном участии система ВМП [высокотехнологичной медицинской помощи] позволила по некоторым показателям достичь уровня европейских стран. Приведу такой пример: на 1 миллион населения Астраханской области в год выполняется 1100–1200 операций на сердце, полностью решена проблема детей с кардиологическими заболеваниями. Коллеги меня поддержат, весь юг – ещё плюс 6000 операций в год. Это вызывает абсолютную поддержку населения, стопроцентная положительная поддержка. Но согласно Федеральному закону № 323 ВМП должна уйти в систему обязательного медицинского страхования с 2015 года. И мы считаем, что это грозит сокращением её финансирования и снижением доступности для населения. Поэтому предлагаем оставить ВМП всё‑таки, как бы ни было сложно, на финансировании чисто из федерального бюджета. Это даёт результат, высокий эффект, и снижать его считаем нецелесообразным.

Учитывая вышесказанное, рабочая группа предлагает ещё раз внимательно посмотреть и оценить возможности программы госгарантий на 2013–2015 годы, проанализировать все её финансовые риски и внести требуемые коррективы для их устранения. При этом мы убеждены, что нужно не только привлекать дополнительные финансовые источники, но и эффективно управлять имеющимися. На наш взгляд, необходимо внести изменения в законодательные акты в сфере охраны здоровья, регулирующие систему стандартизации здравоохранения, направленную на оптимизацию расходов. Мы предлагаем использовать единые подходы к планированию и оплате стационарной медицинской помощи, ориентированной на законченный случай, а не на тот «вал», который сегодня мы наблюдаем. Больницы, конечно, заинтересованы привлекать, привлекать и дольше держать, лечить, потому что они за это получают деньги. Это позволит высвободить финансовые средства и направить их на решение актуальных проблем текущего здравоохранения.

Предлагаем также направить часть средств, полученных в результате контрольных мероприятий в системе ОМС, на устранение выявленных недостатков, потому что эти средства в настоящее время растворяются в доходах страховщиков и не используются для улучшения качества медицинской помощи. Смею напомнить, их объём за 2012 год составил более 21 миллиарда рублей.

Другим источником привлечения в отрасль финансовых средств, на наш взгляд, может стать направление части акцизных сборов от табачной продукции на нужды здравоохранения.

Решение проблемы дефицита финансовых ресурсов мы видим в привлечении ресурсов частных медицинских организаций на условиях государственно-частного партнёрства. Вместе с тем механизмы привлечения ресурсов в рамках такого партнёрства не отработаны сегодня. Закон о концессиях в системе здравоохранения не получил должного развития, и формирование единого правового поля для реализации проектов государственно-частного партнёрства пока ещё не завершено. Поэтому рабочая группа считает необходимым ускоренно разработать ряд нормативно-правовых документов для реализации проектов государственно-частного партнёрства в здравоохранении, что повлечёт за собой приток частных инвестиций и снимет необходимость строить за счёт государственных средств здания, сооружения для дальнейшего развития системы предоставления медицинской помощи.

Ещё одной проблемой является дефицит, диспропорция, дисбаланс кадрового обеспечения, особенно в сельской местности, а также недостаточный уровень подготовки медицинских кадров, в том числе управленческого персонала. Несмотря на утверждённые в регионах программы по развитию кадровых ресурсов, на наш взгляд, необходимо принять ряд дополнительных мер. Во‑первых, увеличить долю целевого приёма в образовательные учреждения по программам высшего и среднего профессионального образования в зависимости от кадрового дефицита в конкретном субъекте Российской Федерации и предусмотреть ответственность обучающихся по целевому набору в части возврата бюджетных средств, затраченных на обучение, если они изменили желание идти работать в систему. Также предусмотреть дополнительные вступительные испытания по определению у абитуриентов психологических качеств и мотивов для поступления в медицинские вузы и ссузы.

Считаем необходимым разработать и внедрить в систему непрерывного профессионального образования модульный, накопительный принцип обучения. Сегодня практика такая, что они раз в пять лет должны отрываться от производства на четыре месяца. Мы считаем, что это не совсем эффективно.

Необходимо нормативно закрепить статус медицинского работника за преподавателями клинических дисциплин образовательных учреждений высшего и дополнительного медицинского образования. Это позволит дать им возможность непосредственно участвовать в лечебном процессе. Потому что сегодня согласно закону об образовании они имеют статус образовательного учреждения и не имеют лицензии на работу в учреждениях здравоохранения. Мы находим решение, как их привлечь. Но могу вас заверить, что по нашему региону 50 процентов педагогов, которые по образованию медики, имеют возможность сразу этот дефицит заместить.

Мы также считаем целесообразным провести нормирование труда врачей, снизить нагрузку на них и при этом расширить функции средних медработников, достигнув соотношения врач – средний медработник один к трём.

Предлагаем также в целях привлечения и закрепления на селе врачей продолжить реализацию программы «Земский доктор», которую Вы инициировали, включив в перечень сельских населённых пунктов города с малой численностью жителей, сельских районов. Они не были включены, но в нашем регионе в целях привлечения и сохранения молодых кадров в сельском здравоохранении этот список был расширен за счёт бюджета региона. Нам только в прошлом году удалось привлечь на село 154 врача и 130 средних медработников.

Не секрет, что эффективность организации здравоохранения во многом зависит от качества подготовки управленческих кадров. Понимая важность этого сегмента кадровой политики, хотелось бы особо отметить, что должна быть создана система отбора и подготовки кадрового резерва, выстроена траектория непрерывного обучения управленцев разного уровня, сформирована система контроля за эффективностью их деятельности и качеством принимаемых управленческих решений.

Ещё одной важной проблемой для субъектов Российской Федерации является большое количество населённых пунктов без медицинских организаций, расположенных в труднодоступных и отдалённых территориях, транспортное сообщение с которыми затруднено или отсутствует. В таких территориях население порой ограничивают в доступности медицинской помощи.

Вы абсолютно правы, рабочая группа также считает, что в этом случае необходимо развитие мобильной медицины с использованием выездных форм работы, а также дистанционная медицина с использованием телекоммуникационных технологий.

Для проведения диспансеризации, консультирования и лечения пациентов в отдалённых и труднодоступных населённых пунктах целесообразно использовать выездные группы врачей-специалистов, так называемые мультидисциплинарные бригады. Доступность медицинской помощи в таких местах должны обеспечивать передвижные флюорографические и маммографические установки, мобильные ФАПы, врачебные амбулатории, стоматологические и поликлинические модули, оснащённые необходимым медицинским оборудованием. Опыт работы таких мобильных комплексов показал, что они интегрируются с трёхуровневой системой оказания медицинской помощи: решают проблему кадрового дефицита, оказывают первичную специализированную медико-санитарную помощь, ведут отбор пациентов на высокотехнологичную помощь, проводят организационно-методическую работу с врачами первичного звена. И помимо практикующих врачей мы привлекаем к работе мобильного модуля врачей-интернов и клинических ординаторов. Работа выездных модулей, по отзывам населения, оценивается весьма положительно, и эта работа, безусловно, во многих регионах сегодня наращивается. Считаем целесообразным развивать санитарную авиацию с использованием воздушного, водного транспорта – в зависимости от географических особенностей территории.

В программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предлагаем также внести специальные нормативы объёмов и стоимости медицинской помощи для труднодоступных и малочисленных населённых пунктов, потому что они не могут идти в сравнение с крупными населёнными пунктами, а мы сегодня, к сожалению, оцениваем труд врачей, медработников по общей схеме.

Одна из проблем, которая сегодня стоит перед российским здравоохранением, – это снижение смертности и увеличение продолжительности жизни. Важным звеном процесса по восстановлению и укреплению здоровья населения является медицинская реабилитация. По понятию, которое отражено в законе об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации, у нас сегодня доступность реабилитационной помощи остаётся пока низкой, это объясняется недостаточным или непрофильным оснащением реабилитационных подразделений, устаревшей программой подготовки кадров, отсутствием преемственности проведения реабилитационных мероприятий медицинскими организациями.

В качестве основных путей решения указанных проблем рабочей группой предлагается создание трёхэтапной системы медицинской реабилитации в субъектах Российской Федерации, установление нормативов, объёмов и стоимости реабилитации в программе государственных гарантий.

Главным итогом развития системы реабилитации станет, безусловно, восстановление здоровья населения, снижение трудопотерь, инвалидности, преждевременной смерти, увеличение продолжительности и повышение качества жизни.

Хотелось бы остановиться и на проблемах информатизации отрасли. В рамках мероприятий программы модернизации по внедрению информационных технологий в здравоохранении предусматривается создать информационные ресурсы и сервисы, которые позволили бы, используя этот системный инструмент, перейти к качественно новому уровню организации управления отраслью. Планировалось, что в ближайшей перспективе основной объём медицинской информации должен стать цифровым, документооборот – электронным и юридически значимым.

Сегодня необходимо завершить интеграцию региональных медицинских информационных систем в единую государственную информационную систему здравоохранения Российской Федерации – врачи жалуются, они очень много пишут, Владимир Владимирович, причём ненужного материала, это я Вам гарантирую, – создать механизм межведомственного взаимодействия между органами власти и организациями, владеющими сведениями о гражданах, не только в целях оказания государственных услуг, но и для осуществления своих функций. Кроме того, требуется разработать нормативную базу для взаимодействия всех участников процесса, в том числе IT-специалистов, органов управления, врачей и самих пациентов.

Предстоит создать дополнительные электронные сервисы для медицинских работников, такие же как специализированные электронные библиотеки, закрытые социальные сети, дистанционные программы обучения. При этом я хочу сказать, что очень много аппаратуры уже куплено, то есть во всех клиниках компьютеры, оборудование – всё стоит, просто нужно в большей степени организационно сейчас поработать.

Серьёзный социальный эффект можно получить от создания дополнительных сервисов для населения, например, «личный кабинет пациента» предоставит возможность просмотра результатов медицинских исследований, получить необходимую консультацию у врача или справку в электронном виде без посещения медицинской организации.

С целью повышения публичности системы здравоохранения необходимо обеспечить формирование и публикацию в открытом доступе для населения рейтингов медицинских организаций, отдельных врачей, региональных систем здравоохранения, сформированных, конечно, на основе единых для субъектов Российской Федерации критериев независимой системы оценки.

Уважаемые коллеги! Обеспечение доступности и качества медицинской помощи является стратегической задачей системы здравоохранения. Все решения, направленные на создание оптимальной модели здравоохранения, должны быть продуманны и взвешенны. Во многом это зависит от регионов, от их управленческого потенциала и, безусловно, от финансовых возможностей. Но при этом проведение единой государственной политики, нормативно-правовое регулирование и координация деятельности в сфере здравоохранения отнесены к компетенции Минздрава России. Мы хотели бы именно ужесточения этой вертикали во всех вопросах, которые я озвучил.

Мы считаем, что предложенные рабочей группой решения и предложения, изложенные в этом докладе, позволят привлечь в отрасль дополнительные ресурсы и эффективнее использовать существующие, и тем самым повысят качество и доступность медицинской помощи.

Спасибо за внимание.

В.Скворцова: Уважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые члены президиума, коллеги!

Основные направления развития здравоохранения в нашей стране определены указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года. Все стратегические документы, предусмотренные указами, были разработаны и утверждены в установленный срок. В настоящее время для их реализации начаты и активно проводятся широкомасштабные преобразования, главной целью которых является совершенствование, доступность и качество медицинской помощи. Для достижения этой цели необходимо иметь достаточное количество квалифицированных медицинских кадров, оснащённое современной инфраструктурой здравоохранение. Необходимо выстраивание современной логистики оказания медицинской помощи, а также достаточные финансовые ресурсы.

В 2011 году стартовали программы модернизации и развития здравоохранения в нашей стране, которые были направлены прежде всего на создание условий для оказания качественной медицинской помощи на всей территории страны в соответствии с трёхуровневой системой оказания медицинской помощи. К приоритетам были отнесены развитие первичной медико-санитарной помощи населению, проживающему в отдалённых районах и в сельской местности – по результатам модернизации количество ФАПов, фельдшерских пунктов, сельских амбулаторий, врачебных общих практик увеличилось на 1765 на территории страны, – совершенствование специализированной помощи, в том числе экстренной, в рамках оказания помощи в межмуниципальных центрах – количество таких центров и, соответственно, коек в этих центрах увеличилось больше чем в два раза, – внедрение высокотехнологичной медицинской помощи, о чём уже было сказано, на территориях самих субъектов Российской Федерации – в настоящее время количество учреждений, оказывающих высокотехнологичную помощь, увеличилось почти в два раза, а число больных, пролеченных в региональных учреждениях, – более чем в четыре раза. Для всей страны в целом за два года фондооснащённость и фондовооружённость здравоохранения увеличились более чем на треть.

Хотелось бы отметить, что особое внимание уделялось равнодоступности оказания медицинской помощи, в том числе в труднодоступных районах страны. Для этого активно развивались выездные формы медицинской помощи. Только в 2012 году было приобретено для субъектов Российской Федерации 187 мобильных медицинских комплексов, было сформировано более 8 тысяч выездных врачебных бригад, полностью оснащённых портативным оборудованием, более 4 тысяч учреждений уже включены в телемедицинскую сеть, готовы и проводят телемедицинские консультации; спутниковой навигацией ГЛОНАСС оснащено более 19,5 тысячи машин скорой помощи и 2,5 тысячи станций скорой помощи. Благодаря реализуемой программе «Земский доктор» около 8 тысяч специалистов пришли работать на село. В этом году программа будет продолжена и, благодаря Вашему решению, Владимир Владимирович, будет распространена на рабочие посёлки, около 5 тысяч дополнительно придёт в труднодоступные районы страны.

Вместе с тем в рамках огромной территории страны сама проблема обеспечения равнодоступной помощи, безусловно, очень сложна и масштабна, и поэтому нам предстоят дальнейшие шаги.

Мы совместно с субъектами Российской Федерации для каждого региона разработали программу развития здравоохранения и просчитали потребности развития. В рамках принятой Правительством федеральной целевой программы устойчивого развития сельских территорий дополнительно предусмотрено в ближайшее время, в ближайшие два-три года, введение в строй 850 ФАПов или офисов врачей общей практики, а также увеличение мощности сельских амбулаторно-поликлинических учреждений на 7,5 тысячи посещений в смену и участковых и районных больниц более чем на 6 тысяч мест. Наряду с этим в региональных программах запланировано создание более 200 передвижных и ФАПов, и врачебных общих практик.

Министерством здравоохранения разработана концепция санитарной авиации, и уже со следующего года запланирована реализация пилотных проектов в четырёх наиболее нуждающихся регионах странах.

Важнейшим направлением – вторым по значимости, или первым по значимости преобразованием – системы здравоохранения является внедрение единых современных требований к качеству оказания медицинской помощи. В 2012 году были актуализированы или вновь созданы 60 порядков оказания медицинской помощи. И впервые за всю историю нашей страны мы приступили к созданию национальных клинических протоколов, или клинических рекомендаций. Для этого Министерство сплотило вокруг себя более чем семитысячное экспертное медицинское сообщество, и в настоящее время уже завершается разработка первых 287 клинических протоколов, всего их будет за ближайшие три года подготовлено около полутора тысяч.

Безусловно, качество медицинской помощи напрямую зависит от квалификации медицинских работников. Понимая это, до июня 2013 года Министерство вместе с экспертным сообществом полностью актуализировало и обновило государственные образовательные стандарты высшего медицинского фармацевтического образования, кроме того, впервые создало государственные стандарты обучения в ординатуре по 96 медицинским специальностям.

С осеннего семестра прошлого года в стране проводится широкомасштабное повышение квалификации всего профессорско-преподавательского состава – 3 тысячи заведующих кафедрами и основных профессоров медицинских курсов. Осуществляется последовательное внедрение современных симуляционных, виртуальных и других образовательных технологий. В 2012 году мы создали семь симуляционных тренинговых центров на базе наших медицинских вузов, в настоящее время открыто ещё семь дополнительно.

В 2012 году мы завершили создание национальной электронной медицинской библиотеки и подготовили электронное рабочее место врача, о котором только что говорилось. Уже к декабрю мы намерены до 25 процентов рабочих мест врачей первичного звена полностью компьютеризировать с выходом на созданную национальную медицинскую библиотеку. Кроме того, для этой системы были разработаны электронные системы помощи в принятии решений, что очень важно для удалённых районов страны.

Мы разработали также дистанционные программы непрерывного медицинского образования для первичного звена. С октября этого года в девяти субъектах Российской Федерации стартует пилотный проект. С 2016 года запланирован переход на аккредитацию медицинских работников с выдачей индивидуальных листов допуска к конкретным видам медицинской помощи. Это также будет одной из составных частей непрерывного медицинского образования.

Для решения проблемы обеспечения медицинскими кадрами в соответствии с Вашим указом, Владимир Владимирович, мы разработали комплекс мер, который был утверждён Правительством. На его основе в каждом субъекте Российской Федерации сформирована программа поэтапного устранения дефицита, предусматривающая в том числе дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников. Важным механизмом наращивания кадрового потенциала в конкретных районах и в конкретных учреждениях является, безусловно, доля целевой контрактной подготовки медицинских работников. В этом году она составила уже 40 процентов от всей численности медицинских абитуриентов.

Решение кадровой проблемы невозможно без повышения заработной платы медицинским работникам. Хотела бы отметить, что, по данным Росстата, за I квартал 2013 года средняя зарплата врачей повысилась до 34,5 тысячи рублей – это более 126 процентов от средней по экономике, среднего медицинского персонала – до 20,3 тысячи рублей, более 74 процентов, и младшего – до 11,8 тысяч рублей, более 43 процентов. Ведомственное мониторирование показало, что по результатам первого полугодия продолжился рост зарплат для врачей – до 145 процентов к средней по экономике, и для медицинских сестёр – почти до 80 процентов. Таким образом, уже превышены запланированные на 2013 год целевые значения, которые были утверждены «дорожной картой». В этом направлении мы проводим серьёзный мониторинг по каждому субъекту Российской Федерации.

Повышение оплаты труда остро поставило вопрос о пересмотре отраслевых норм труда, которые не менялись с 80-х годов. С этой целью весной 2013 года была создана межведомственная рабочая группа. И в настоящее время завершается подготовка методики по разработке нормативов труда, а в октябре–декабре мы запланировали пилотный проект по нормированию труда в десяти субъектах Российской Федерации. Для поэтапного перевода медицинских работников на эффективный контракт проводится работа по составлению отраслевых профессиональных стандартов, которые учитывают реструктуризацию самой системы здравоохранения и необходимость перераспределения функций между медицинскими работниками. 27 стандартов будут сформированы до конца 2013 года.

Особую значимость в развитии здравоохранения имеет обновление подходов к формированию и экономическому обоснованию программ государственных гарантий, бесплатного оказания медицинской помощи. В 2012 году были разработаны и утверждены 797 стандартов медицинской помощи, которые позволили просчитать потребность в финансовых ресурсах для реализации программы. Впервые осуществлено перспективное планирование программы на три года.

Для обеспечения сбалансированной структуры тарифа ОМС, особенно принимая во внимание последовательное повышение заработной платы медицинских работников, безусловно, необходим достаточный уровень финансирования программы.

К 2016 году забюджетировано увеличение расходов на программу на 40 процентов – до 2 триллионов 154 миллиардов рублей. Мы очень благодарны, Владимир Владимирович, за Ваше поручение рассмотреть возможность направления дополнительных финансовых ресурсов на оказание медицинской помощи – части акцизов на табак. На наш взгляд, это было бы чрезвычайно полезно для системы.

В.Путин: Это с Минфином нужно проработать. Вы знаете их отношение к этому делу. У нас очень много важных проблем, вообще в любой стране и в нашей тоже. И окрашивать конкретные налоги на конкретные цели – это, скажем так, определённая экзотика. В некоторых странах применяется, но далеко не везде и нечасто. Но проработать можно.

В.Скворцова: Спасибо большое.

Хотела бы сказать, что, безусловно, появление дополнительных финансовых ресурсов ни в коей мере не уменьшает ответственность субъектов Российской Федерации за выполнение своих финансовых обязательств по реализации гарантий качественной медицинской помощи.

Для повышения финансовой эффективности реализации программы начата поэтапная реструктуризация объёмов медицинской помощи. Впервые с 2013 года введены нормативы профилактической помощи, неотложной, паллиативной, а также сделан акцент на развитие дневных стационаров.

Необходимо подчеркнуть, что данное перераспределение объёмов не снижает качества медицинской помощи, а развивает ресурсосберегающие технологии и повышает интенсивность работы стационаров. При этом реструктуризация стационарной помощи подразумевает не сокращение коечного фонда, а лишь его оптимизацию. «Острые» койки, работая более интенсивно, фактически высвобождаются для перепрофилирования на койки для долечивания и реабилитации. По расчётам, в результате подобной реструктуризации только за ближайшие три года удастся высвободить и перераспределить более 103 миллиардов рублей, и, таким образом, без привлечения в систему существенных дополнительных финансовых ресурсов нам можно будет развивать необходимые виды медицинской помощи, пока не нормированной в программе государственных гарантий, к которым относится медицинская реабилитация.

Безусловно, финансовая эффективность системы определяется и способами оплаты медицинской помощи. В 2012 году разработаны и с 2013 года внедряются наиболее эффективные способы оплаты, ориентированные на результат. Для стационаров это оплата по клинико-статистическим группам заболеваний, для амбулаторных условий – по законченному случаю лечения. Нужно отметить, что до 2012 года использовались преимущественно способы оплаты по валовым показателям: по койко-дню и посещению. Если экстраполировать полученную в пилотных регионах экономию ресурсов на всю страну, то лишь переход на правильные способы оплаты медицинской помощи высвободит в год не менее 60 миллиардов рублей и позволит их также использовать на развитие системы.

Для снижения расходов государства на поддержание основных фондов здравоохранения особое значение имеет формирование открытой конкурентной среды и вовлечение в реализацию программ государственных гарантий негосударственных медицинских организаций по единым требованиям к оказанию качественной медицинской помощи.

Необходимо отметить, что за два года, с 2010 года, увеличилось число частных медицинских организаций, работающих в территориальных программах обязательного медицинского страхования, и в 2013 году это уже 1251 организация, то есть 14,7 процента от общего количества.

Для того чтобы мы могли дальше активно развивать государственно-частное партнёрство, целесообразно включение инвестиционного компонента в тариф ОМС, что сделает более рентабельным участие негосударственных организаций в реализации программы государственных гарантий. Безусловно, требуется развитие и других аспектов медицинского страхования, в том числе большая зависимость выплат от качества оказания медицинской помощи.

Как Вы уже отмечали, Владимир Владимирович, и руководитель рабочей группы, анализ причин неудовлетворённости населения медицинской помощью, притом что в здравоохранении немало сделано за последние годы, свидетельствует о недостаточности нормативной базы, разделяющей платность и бесплатность. Хотела бы сказать, что в настоящее время формируется программа государственных гарантий на 2014–2016 годы. И туда все необходимые изменения, которые жёстко разделят платность и бесплатность, регламентируют условия бесплатного оказания медицинской помощи, обязательно будут внесены.

Мы также постараемся преодолеть совместно с медицинским сообществом другую, наиболее частую причину жалоб нашего населения – на грубость, равнодушие и невнимательность отдельных медицинских работников.

В октябре 2012 года мы провели Первый всероссийский съезд врачей, на котором приняли этический кодекс врача. Он очень широко обсуждался во всех медицинских региональных организациях. Мы надеемся, что все вместе изменим отношение населения и к врачу, и к медицинскому сообществу, и в целом к отечественному здравоохранению. Оно будет более доверительным.

Хотела бы в заключение сказать о том, что в 2012 году удалось достигнуть определённых положительных результатов в снижении смертности от наиболее значимых заболеваний, общей смертности в стране, так же как и в повышении рождаемости, в том числе в связи с применением медицинских программ. Главным результатом явилось достижение долгожданного перекреста рождаемости и смертности, который заключает 20-летний период активной убыли населения страны после перекреста, который был ровно 20 лет назад – в 1992 году.

Результаты 2013 года свидетельствуют о том, что позитивные тенденции сохраняются, несмотря на эпидемию гриппа, которая прошла у нас в январе–апреле. Хотелось бы отметить, что лишь за один месяц после эпидемии общая смертность в стране снизилась на 7 процентов, смертность от сосудистых заболеваний – более чем на 9 процентов, от болезней дыхания – на 11, от туберкулёза – на 13 процентов. Последовательно снижается младенческая смертность, она достигла по результатам первого полугодия 2013 года 8,3, то есть уже ниже результата 2012 года на 3,5 процента.

Мы надеемся, что совместная работа с субъектами Российской Федерации позволит нам двигаться дальше в этом направлении, существенно укрепить здоровье населения нашей страны и выполнить те задачи, которые руководство страны перед нами поставило.

Спасибо большое.

В.Путин: Да, графики действительно положительные по смертности и по рождаемости. Это хорошо.

Что касается акцизов, ещё раз, вы понимаете, если вы договоритесь с экономическим блоком, с Минфином, с руководством Правительства, что это будут дополнительные деньги, то это одно. А если вам дадут акцизы, но подрежут общие программы, то это будет совсем другое.

В.Скворцова: Мы тогда лучше обойдёмся без акцизов.

В.Путин: Повнимательнее. Это первое.

И второе. С самими акцизами нужно работать аккуратно. Я знаю о планах Правительства постепенного повышения акцизов, но это должно быть именно постепенное, не резкое. Не нужно резких движений, это сфера тонкая, мы знаем с вами, к чему в прежние времена привела борьба с алкоголем – начали самогонку варить, начали денатурат пить. Поэтому здесь не столько запретительные, в том числе экономические, меры должны действовать, а просветительство, спорт, здоровый образ жизни. Это сложная работа, она требует больших усилий, финансирования, времени, настойчивости, изобретательности, но только она даст положительный и долгосрочный эффект.

Пожалуйста, Олег Николаевич.

О.Кожемяко: Глубокоуважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые коллеги!

Развитие Дальнего Востока невозможно без создания для населения благоприятных условий жизни, которые во многом зависят от качества и доступности медицинских услуг.

Благодаря мерам, принятым Министерством здравоохранения в последние годы, в частности, в Амурской области наблюдается положительная динамика демографических показателей. До 14,3 промилле выросла рождаемость, на 11 процентов сократилась общая заболеваемость, в два раза уменьшилась смертность от заболеваемости туберкулёзом, на 30 процентов сократилась младенческая смертность и нет сегодня случаев материнской смертности.

За счёт значительных государственных инвестиций – 5,5 миллиарда в течение трёх лет – нами приобретено 2 тысячи единиц современного медицинского оборудования, построено восемь поликлиник, одна амбулатория, два ФАПа. За счёт поддержки Министерства здравоохранения Российской Федерации, лично Вашего, Владимир Владимирович, в 2011 году завершено строительство перинатального центра, что значительно сказалось на снижении показателей младенческой смертности.

Но, несмотря на положительные изменения в демографической ситуации, всё равно у нас ситуация остаётся пока хуже среднероссийской по показателям. В связи с этим хотелось бы остановиться на некоторых проблемах и посмотреть пути их решения.

Несмотря на столь масштабную работу по программе модернизации здравоохранения, которую провёл Минздрав, наиболее остро стоит вопрос по обеспеченности квалифицированными кадрами, о чём говорил докладчик и Вероника Игоревна.

В Амурской области, как и в других субъектах Дальнего Востока, ощущается острый дефицит врачебных кадров. У нас – 42 процента, в сельской местности он значительно выше.

Существующая система целевой подготовки специалистов не позволяет субъектам участвовать в этом процессе и каким‑то образом влиять на них, а ведь именно регион должен быть заказчиком подготовки необходимых специалистов. Договор на образовательные услуги должен быть трёхсторонним: между субъектом, высшим учебным заведением и студентом, а не как сегодня – двухсторонним: между студентом и высшим учебным заведением, которые, выполнив свои обязательства друг перед другом, заканчивают свои отношения, но при этом не решая главного – кадровой проблемы региона.

Поэтому для закрепления медицинских кадров на селе и в муниципальных районах предлагаем закрепить за субъектами Российской Федерации полномочия по целевому набору студентов в высшие медицинские учебные заведения, определив для этого регионам квоту. В связи с этим необходимо перераспределить часть финансовых ресурсов между Министерством здравоохранения Российской Федерации и регионами. Считаем целесообразным выделить целевые субсидии студентам на обучение с условием их отработки в различных населённых пунктах региона. В случае нарушения этих условий субсидия должна быть возвращена.

Прошу Вас, уважаемый Владимир Владимирович, дать соответствующее поручение Министерству здравоохранения, Министерству финансов и Министерству образования проработать этот вопрос. Готовы поучаствовать в подготовке нормативных документов.

В.Путин: Давайте мы прямо спросим Министра образования, как он к этому относится.

Д.Ливанов: Тут есть несколько аспектов.

Первый состоит в том, что Конституцией каждому гражданину гарантируется бесплатное общее, среднее профессиональное и высшее образование. Высшее – на конкурсной основе. Поэтому если человек сдал экзамены, преодолел все вступительные испытания, то он имеет право реализовать это своё право.

С другой стороны, новым законом, который вступает в силу с 1 сентября, вводится целевая контрактная подготовка. Эта норма предусматривает, что, когда человек учится на бюджетном месте, возможны дополнительные меры социальной поддержки, например, выплата ежемесячной стипендии со стороны будущего работодателя. Это может быть либо регион, либо компания, либо любое другое юридическое лицо.

В этом случае включается экономический механизм, и если человек подписывает этот договор – он действительно будет трёхсторонним в этом случае, как Вы и говорите, – то на него могут быть наложены дополнительные обязательства, например, отработка в течение трёх лет или пяти лет на определённом рабочем месте либо возврат этих социальных выплат. Не платы за обучение, потому что обучение для него является бесплатным, он реализовал своё конституционное право, а дополнительных социальных выплат.

В.Путин: В целом в таком варианте, с такой подачей это возможно. Надо продумать детально.

О.Кожемяко: Владимир Владимирович, мы бы поработали с соответствующими министерствами. Я с Министерством финансов этот вопрос прорабатывал, с Андреем Александровичем Фурсенко мы до этого прорабатывали этот вопрос. То есть я думаю, что мы придём к консенсусу, чтобы не нарушать ничего.

В.Путин: Хорошо.

Сергей Семёнович, есть что добавить?

С.Собянин: У нас сейчас ряд экспериментов проводится по образованию. Мы хотим отдать часть денег непосредственно потребителям услуг и кадров, в том числе по своим колледжам хотим передать деньги предприятиям в виде субсидий, чтобы они уже заключали контракты со студентами на обучение. Таким образом, не государство требует какого‑то возврата денег, а предприятие, получив нашу субсидию, направляет человека со своего предприятия или со стороны на обучение, таким образом, заключает уже действительно реальный контракт. Эта система более, мне кажется, эффективна. Но и то, что Министр говорит, в принципе, мне кажется, тоже можно попробовать.

Вообще профессиональная подготовка кадров сейчас, пожалуй, самое главное, что требуется для медицины, потому что благодаря программе модернизации, например, в Москве за короткий срок переоснастили всё морально и физически устаревшее оборудование. 68 тысяч единиц оборудования пришло – исторически в Москве это самая масштабная модернизация здравоохранения за всю её историю. И следующий шаг, конечно, важный – это подготовка кадров, причём не только университетская, но и постоянная профессиональная подготовка и переподготовка.

Мы уже пошли даже на то, что часть, особенно молодых, специалистов, владеющих иностранными языками, отправляем на стажировку в Израиль, в Швейцарию, в Германию. Это кратковременные стажировки, тем не менее они дают молодым специалистам представление о современной медицине. Будем это расширять.

И ещё одно направление, конечно, важное – телемедицина. Мы создаём современный центр, в котором будут сидеть достаточно высококвалифицированные специалисты, которые будут давать консультации по диагностике врачам общей практики в клиниках Москвы. Это стало возможным опять же благодаря внедрению новых технологий и нового оборудования. Сегодня можно рентгеновские снимки, КТ, МРТ направлять специалистам, и они уже дистанционно могут диагностировать, помогать специалистам правильные диагнозы устанавливать. Это тоже одно из самых главных направлений, потому что мало иметь оборудование, важно уметь его использовать и правильно делать диагностику.

Эти важнейшие направления, конечно, будут приоритетными на ближайшие годы.

Спасибо.

В.Путин: Спасибо.

Наталья Владимировна, пожалуйста.

Н.Комарова: Многоуважаемый Владимир Владимирович! Коллеги!

Несколько слов, не буду задерживать особенно внимание, тем более в составе рабочей группы занималась подготовкой этого документа. Министерство здравоохранения поработало у нас по вопросам, касающимся обеспечения медицинской помощью в труднодоступных малонаселённых поселениях и пунктах.

Пользуясь случаем, что здесь коллеги, хотела бы обратить внимание на один проект. Кстати, Владимир Владимирович, Вы сыграли здесь тоже не последнюю роль, когда предложили нам пройти соответствующие курсы. Я говорю о краудсорсинговом проекте, интернет-проекте «Вместе за достойную медицину». Мы запустили этот проект, он состоит из двух площадок: на одной площадке пациенты, на другой площадке медики. Группа экспертов работает на то, чтобы всё разумное оттуда взять.

Мы полагаем, что не реже чем один раз в год мы будем собирать урожай идей и включать их в состав госпрограммы, таким образом обеспечивать непосредственное участие жителей в формировании общего представления, идеологии и направлений деятельности в области медицины.

Я хочу сказать, что формат очень востребован. Уже сформировалось ядро активистов, из других субъектов Российской Федерации заходят, из Республики Беларусь.

Второе – это кадровое обеспечение. Здесь уже немало об этом поговорили. В отношении подпрограммы «Земский доктор» хочу заметить, что мы тоже, как в Астраханской области, этот проект расширили за счёт собственных решений. В населённые пункты, в том числе городские посёлки до 5 тысяч населения, финансируем привлечение врачей, выделяем такую же помощь. И включили в эту программу средний медицинский персонал. Но учитывая тот дефицит кадров, который мы с вами наблюдаем на селе, мне кажется, что целесообразнее было бы отменить возрастной ценз. Таким образом, мы принесём только пользу ввиду того, что взрослый состоявшийся медик иногда, может быть, захочет жить и работать в деревне – почему бы его на это не простимулировать?

Поскольку медицина у нас в стране имеет очень выраженное женское лицо, по крайней мере, среди врачей – 70 процентов женщин, среди среднего медицинского персонала – 90 процентов. Хорошо, что 60 процентов из них способны рожать, но одновременно действует правило, в соответствии с которым раз в пять лет специалист должен пройти профессиональную подготовку, и если эти периоды совпадают, то этого врача, этого специалиста нельзя допустить к работе. Я знаю, что Министерство здравоохранения разрабатывает систему дистанционного обучения, возможности предоставления профессиональной подготовки. Мы категорически поддерживаем это. Мне кажется, что это хорошо сработает на обеспеченность кадрами, мы не будем терять из‑за таких вопросов людей из системы.

И третье – снижение смертности. Мы договаривались на рабочей группе не поднимать вопросов, касающихся лекарственного обеспечения, но не могу не заметить сегодня вот почему: слава богу, у нас территория большая, очень много людей проживает в труднодоступных местностях, а обеспечение лекарственными препаратами, качественными и своевременными, имеет большое значение в том числе и для сокращения смертности, особенно если речь идёт о кардиологическом лечении. Поэтому, мне кажется, нужно вернуться всё‑таки к системе лицензирования фармацевтической деятельности, с тем чтобы дать возможность, например, передвижным каким‑то аптекам или учреждениям, которые мы формируем сейчас, бригадам, чтобы они могли, как ФАПы, например, одновременно обеспечивать и лекарствами.

И ещё один вопрос, касающийся телемедицины. Я немножко акцентирую внимание именно на труднодоступных территориях. Мы сейчас ведём проект, 1 декабря по условиям договора получим результаты организации спутниковых каналов связи для некоторых труднодоступных территорий. Но не придём мы туда скорее всего с оптоволокном, поэтому речь идёт о спутнике.

Мне кажется, что очень правильно было бы организовать телемедицину, единое медицинское информационное пространство – а люди там живут такие же, и в помощи нуждаются в такой же, – не за счёт того, чтобы каждый субъект Российской Федерации организовывал спутниковый канал связи, а по системе «электронного правительства»: федеральные министерства организовывают такой спутниковый канал, а мы подключаемся, каждый из субъектов Российской Федерации. Таким образом, обеспечиваем возможности предоставления услуг телемедицины.

В.Путин: Спасибо большое.