Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)

Общая информация

Известно, что половым путем, в том числе при вагинальном, анальном и оральном сексе, могут передаваться более 30 различных бактерий, вирусов и паразитов. Некоторые ИППП могут также передаваться от матери ребенку во время беременности, родов и кормления грудью. Наибольшую заболеваемость среди ИППП вызывают восемь патогенов. Из них четыре инфекции — сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз — в настоящее время излечимы. Остальные четыре инфекции — гепатит В, вирус простого герпеса (ВПГ), ВИЧ и вирус папилломы человека (ВПЧ) — имеют вирусную природу и не поддаются излечению.

Кроме того, в последнее время происходят вспышки новых инфекций, которые могут передаваться половым путем, в том числе оспы обезьян, Shigella sonnei, Neisseria meningitidis, вирусов Эбола и Зика, а также возвращение ИППП, которым не уделялось достаточно внимания, в частности венерической лимфогранулемы. Они дополнительно осложняют оказание надлежащих услуг по профилактике ИППП и борьбе с ними.

Масштабы проблемы

ИППП оказывают серьезное негативное воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье во всем мире.

Ежедневно происходит более 1 миллиона случаев заражения ИППП. В 2020 г., по оценкам ВОЗ, 374 миллиона человек заразились одной из четырех ИППП — хламидиозом (129 миллионов), гонореей (82 миллиона), сифилисом (7,1 миллиона) и трихомониазом (156 миллионов). В 2016 г. численность инфицированных генитальным герпесом оценивалась на уровне более 490 миллионов человек; при этом 300 миллионов женщин инфицированы ВПЧ — основной причиной рака шейки матки, а также рака анального канала среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. Мировая численность носителей хронического гепатита В оценивается на уровне 296 миллионов человек.

Заражение ИППП может иметь серьезные последствия, которые обусловлены не только непосредственным воздействием инфекции.

Такие ИППП, как герпес, гонорея и сифилис, могут повышать риск заражения ВИЧ.
Передача ИППП от матери ребенку может приводить к мертворождению, смерти новорожденного, низкой массе тела при рождении и недоношенности, сепсису, неонатальному конъюнктивиту и врожденным аномалиям.
Инфекция ВПЧ вызывает рак шейки матки и другие онкологические заболевания.
Согласно оценкам, в 2019 г. в результате инфицирования гепатитом B умерло 820 000 человек, непосредственной причиной смерти большинства из которых стали цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома. Такие ИППП, как гонорея и хламидиоз, являются ведущими причинами воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия у женщин.

Профилактика ИППП

Одним из самых эффективных методов защиты от ИППП, включая ВИЧ, являются презервативы при условии их правильного и систематического применения. Презервативы, несмотря на высокую эффективность, не защищают от ИППП, вызывающих экстрагенитальные язвенные поражения (т.е. от сифилиса или генитального герпеса). Презервативы следует по возможности использовать при любом вагинальном и анальном половом контакте.

Против двух вирусных ИППП — гепатита B и ВПЧ — имеются безопасные и высокоэффективные вакцины. Их появление стало важным шагом вперед в области профилактики ИППП. По состоянию на конец 2020 г. вакцина против ВПЧ применялась в рамках программ плановой иммунизации в 111 странах, большинство из которых составляли страны с высоким и средним уровнем дохода. Для элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения во всем мире необходимо к 2030 г. выйти на высокие целевые показатели охвата вакцинацией против ВПЧ, диагностики и лечения предраковых поражений и ведения онкологических заболеваний, а затем поддерживать их на этом высоком уровне в течение десятилетий.

Достигнуты существенные успехи в разработке вакцин против генитального герпеса и ВИЧ, и ряд вакцин-кандидатов уже находятся на ранних этапах клинических исследований. Появляется все больше данных о том, что вакцина для профилактики менингита (MenB) может одновременно защищать от гонореи. Для разработки вакцин против хламидиоза, гонореи, сифилиса и трихомониаза требуются дополнительные исследования.

К другим биомедицинским мерам профилактики некоторых ИППП относятся добровольное медицинское обрезание у взрослых мужчин, использование микробиоцидов и прохождение лечения партнерами. Продолжаются исследования, призванные оценить преимущества и потенциальную безопасность средств до- и постконтактной профилактики ИППП с учетом фактора устойчивости к противомикробным препаратам (УПП).

Диагностика ИППП

ИППП часто протекают бессимптомно. Возникающие симптомы могут иметь неспецифичный характер. При этом для лабораторных исследований используются только образцы крови, мочи или биологического материала. Как минимум в трех анатомических областях может локализоваться возбудитель по меньшей мере одной из ИППП. Это зависит от пола пациента и степени риска при сексуальном контакте. По этой причине зачастую не удается установить конкретную ИППП, и пациент нередко получает лечение по поводу двух или более ИППП.

В странах с высоким уровнем дохода широко применяются точные диагностические тесты на ИППП (с использованием молекулярных технологий). Они имеют особенно важное значение для диагностики бессимптомных инфекций. Вместе с тем подобные тесты, предназначенные для диагностики хламидиоза и гонореи, как правило, недоступны в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). Даже в странах, в которых они имеются, тестирование нередко является дорогостоящим и не получило широкого распространения. Применение таких тестов нередко осложняется длительным временем ожидания результатов. Это может затруднять последующее ведение пациента и приводить к предоставлению медицинской помощи или лечения в неполном объеме.

С другой стороны, имеются недорогие экспресс-тесты на сифилис, гепатит B и ВИЧ. В условиях ограниченных ресурсов нередко используются экспресс-тест на сифилис и двойной экспресс-тест на ВИЧ/сифилис.

Разрабатывается ряд других экспресс-тестов, которые могут повысить эффективность диагностики и лечения ИППП, особенно в условиях нехватки ресурсов.

Лечение ИППП

В настоящее время имеются эффективные средства для лечения некоторых ИППП.

Три бактериальные ИППП (хламидиоз, гонорея и сифилис) и одна паразитическая ИППП (трихомониаз) в большинстве случаев излечимы при помощи существующих схем однодозового приема антибиотиков.
В отношении герпеса и ВИЧ самыми эффективными из имеющихся медикаментов являются антиретровирусные препараты, которые способны контролировать течение болезни, не обеспечивая, однако, полного излечения.
Противовирусные препараты для терапии гепатита В способствуют угнетению вируса и замедлению поражения печени.

В последние годы растет устойчивость ИППП, в частности гонореи, к противомикробным препаратам, и это сужает спектр вариантов лечения. В рамках Программы по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (GASP) выявлены высокие показатели устойчивости инфекции ко многим антибиотикам, включая хинолон, азитромицин и цефалоспорины расширенного спектра, которые являются препаратами «последней линии (4).

Устойчивость к противомикробным препаратам иногда, хотя и реже, наблюдается у возбудителей других ИППП, таких как Mycoplasma genitalium.

Оказание помощи пациентам с ИППП

В СНСД лечение выбирается после выявления стойких, легко распознаваемых признаков и симптомов инфекции без проведения лабораторных тестов. В рамках такого синдромного подхода к лечению нередко используются клинические алгоритмы, а конкретная инфекция диагностируется медицинскими работниками исходя из наблюдаемых синдромов (например, выделений из влагалища/уретры, наличия генитальных язв и т.д.). Синдромная терапия является простой методикой, которая позволяет начать лечение в день обращения за помощью и не требует выполнения дорогостоящих или труднодоступных тестов у пациентов с симптоматическим течением заболевания. Такой подход, однако, может приводить к назначению ненужного лечения, а также упущению инфекций, поскольку большая часть ИППП протекает бессимптомно. В связи с этим для повышения качества диагностики ВОЗ рекомендует странам постепенно дополнять синдромную терапию лабораторным тестированием. Там, где возможно проведение молекулярных исследований гарантированного качества, лечение ИППП рекомендуется назначать на основе результатов лабораторной диагностики. Кроме того, важнейшее значение имеют стратегии, обеспечивающие проведение скрининга на ИППП в группах повышенного риска заражения, включая работников секс-индустрии, мужчин, практикующих секс с мужчинами, некоторых категорий подростков, а также беременных.

Важной составляющей лечебной работы с пациентами с ИППП, направленной на предупреждение передачи инфекции и профилактику рецидивов, является лечение их сексуальных партнеров.

Борьба с распространением ИППП на глобальном уровне

Изменение поведения является сложной задачей

Несмотря на активные усилия по поиску простых мер, способных уменьшить масштабы рискованного сексуального поведения, изменение поведения остается сложной задачей.

Благодаря распространению информации, разъяснительной работе и консультированию люди могут научиться лучше распознавать симптомы ИППП и чаще обращаться за помощью, а также рекомендовать обращение за помощью своим партнерам. К сожалению, более широкому и эффективному применению указанных выше мер препятствуют низкая осведомленность населения, отсутствие подготовки у работников здравоохранения и широкая распространенность сложившихся социальных предрассудков в отношении ИППП.

Службы скрининга и лечения ИППП по-прежнему развиты слабо

Люди, желающие получить услуги в области скрининга и лечения ИППП, сталкиваются с многочисленными трудностями. К ним относятся нехватка ресурсов, стигматизация и низкое качество услуг, которые нередко приходится оплачивать из собственных средств.

Некоторые группы населения с самыми высокими показателями заболеваемости ИППП, такие как работники секс-индустрии, мужчины, практикующие секс с мужчинами, потребители инъекционных наркотиков, заключенные, мобильные группы населения и подростки в странах с тяжелым бременем ВИЧ, часто не имеют возможности получать надлежащую медицинскую помощь в комфортных условиях.

Во многих странах оказание помощи при ИППП не получает достаточного внимания и финансирования. Это затрудняет проведение тестирования на выявление бессимптомных инфекций, приводит к нехватке квалифицированного персонала, ограничивает развитие лабораторной базы и вызывает дефицит необходимых лекарственных средств.

Деятельность ВОЗ

В своей текущей работе ВОЗ руководствуется Глобальными стратегиями сектора здравоохранения по ВИЧ, вирусному гепатиту и инфекциям, передаваемым половым путем, на 2022–2030 гг. В рамках этих стратегий ВОЗ:

разрабатывает глобальные цели, нормы и стандарты в области профилактики, диагностики и лечения ИППП;
содействует оценке экономического бремени ИППП и усилению эпиднадзора за этими инфекциями;
осуществляет глобальный мониторинг устойчивости гонореи к противомикробным препаратам; и
руководит выработкой глобальных исследовательских задач по проблематике ИППП, включая разработку диагностических тестов, вакцин и дополнительных препаратов для лечения гонореи и сифилиса.

В рамках этих задач ВОЗ оказывает странам поддержку в следующих областях:

разработка национальных стратегических планов и руководств;
формирование благоприятных условий, позволяющих людям обсуждать проблемы, связанные с ИППП, применять более безопасные сексуальные практики и обращаться за лечебными услугами;
расширение масштабов первичной профилактики (доступность и использование презервативов и т. д. );
углубленная интеграция услуг, связанных с ИППП, в систему первичной медико-санитарной помощи;
повышение доступности качественной помощи в связи с ИППП, ориентированной на нужды людей;
содействие внедрению тестирования в местах оказания медицинской помощи;
совершенствование и масштабное внедрение эффективных медико-санитарных мероприятий, таких как вакцинация против гепатита В и ВПЧ и скрининг на сифилис среди приоритетных групп населения;
укрепление потенциала для ведения мониторинга тенденций в области ИППП; и
мониторинг УПП при гонорее и принятие ответных мер.

James C, Harfouche M, Welton NJ, et al. Herpes simplex virus: global infection prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2020;98(5):315-329.
Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov;68(6):394-424. Epub 2018 Sep 12. Erratum in: CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70(4):313.
Unemo M, Lahra MM, Escher M, Eremin S, Cole MJ, Galarza P, Ndowa F, Martin I, Dillon JR, Galas M, Ramon-Pardo P, Weinstock H, Wi T. WHO global antimicrobial resistance surveillance (GASP/GLASS) for Neisseria gonorrhoeae 2017-2018: a retrospective observational study. Lancet Microbe 2021; 2: e627–36