世卫组织总干事评估疟疾控制前景

Уважаемые ученые, коллеги по общественному здравоохранению, дамы и господа,

Как все мы знаем, прошлый форум по вопросам малярии, организованный Фондом Билла и Мелинды Гейтс в 2007 году, произвел сенсацию. Была упомянута Цель, название которой нельзя произносить (ликвидация), и эта непроизносимая амбициозная цель вызвала значительный скептицизм.

Более того, возникло смятение в связи с тем, что я в качестве руководителя авторитетной и технически компетентной организации в области здравоохранения приняла этот вызов. Я одобрила ликвидацию в качестве конечной цели на будущее.

Скептические реакции были вполне понятны. Ведь в проводимой на протяжении столетий борьбе малярия упорно оказывалась более хитрой и одерживала верх, что самым наглядным образом было продемонстрировано на примере глобальной инициативы по ликвидации, провозглашенной Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1955 году.

Как в мифе о Сизифе, громадный камень усердно вкатывали на гору лишь для того, чтобы тот снова и снова скатывался вниз в абсурдной и пустой трате времени. Малярия всегда возвращалась и часто жестоко мстила, вызывая смертоносные эпидемии в районах, где контроль над ней практически уже был установлен. Периодические эпидемии наносили еще более тяжелый урон сообществам, вызывая все новые и новые случаи заболевания и смерти.

В конце прошлого столетия амбиции в области борьбы с малярией ограничились целью по сдерживанию дальнейшего распространения болезни, с тем чтобы очень плохая ситуация не стала еще хуже. В то время единственным позитивным моментом в отношении малярии, который можно отметить, было то, что ситуация была стабильной. Вряд ли она могла стать еще хуже.

В прошлом месяце участники Альянса африканских лидеров по борьбе с малярией, или ALMA, отметили: "В Африке мы привыкли отслеживать ситуацию с малярией в показателях отчаяния – в случаях заболевания и смерти, в потерянных жизнях и упущенных возможностях. Десять лет назад мы отслеживали ошеломляющую статистику - такую как один миллион африканцев, ежегодно умирающих от этой предотвратимой болезни".

А сейчас мы отслеживаем прогресс, некоторый совсем недавний прогресс и некоторые потрясающие завоевания на многовековых фронтах. С 2007 года в эндемичных странах наблюдается рекордный прогресс с точки зрения финансирования, охвата мерами вмешательства и воздействия на общественное здравоохранение.

Это не прямолинейный поэтапный прогресс, не громадный камень, постепенно подталкиваемый в гору, а прогресс, характеризуемый огромными скачками и прыжками вперед.

Как указано во Всемирном докладе о малярии 2010 года, ежегодное число случаев заболевания малярией и смерти от нее продолжает уменьшаться, особенно в Африке. Число стран, успешно уменьшивших за последнее десятилетие бремя малярии в два раза, продолжает расти.

Позвольте мне повторить некоторые цифры в поддержку оживающего оптимизма.

За 2008 г. – начало 2011 г. почти 300 миллионов обработанных инсектицидом противомоскитных сеток было доставлено в Африку к югу от Сахары. Этого количества было достаточно для защиты 578 миллионов человек.

По оценкам, за последнее десятилетие благодаря расширяющейся доставке мер вмешательства в одной лишь Африке спасено более одного миллиона человеческих жизней, причем большинство из этих случаев смерти предотвращено с 2007 года. Именно в этом году началось значительное расширение охвата.

Районы распространенности малярии на карте сжимаются. В 2009 г. впервые в Европейском регионе не было зарегистрировано ни одного случая тропической малярии, и эта тенденция сохраняется. Процедуры ВОЗ по сертификации стран, свободных от малярии, приостановленные в 1980-х годах, были восстановлены в 2004 году.

С 2007 г. Марокко, Объединенные Арабские Эмираты и Туркменистан сертифицированы как страны, свободные от малярии.

Сегодня я с большой радостью объявляю о том, что Армения сертифицирована ВОЗ как страна, свободная от малярии. Это происходит только в случаях, когда страна имеет отличный потенциал для проведения эпиднадзора и принятия ответных мер, способный выявлять каждый ввезенный случай заболевания и обеспечивать меры, не допускающие восстановления передачи инфекции.

Нам предстоит многому поучиться на примерах успешных историй, а также на опыте тех мест, где дела идут не так хорошо. Сегодня ВОЗ, Партнерство "Обращение вспять малярии" и ПНТЗ выпускают доклад под названием "Ликвидация малярии: учимся на опыте прошлого, думаем о будущем".

В настоящее время благоприятное воздействие на борьбу с малярией оказывают значительные инвестиции в научные исследования, необходимые для разработки преобразующих методик завтрашнего дня. Ряд новых инициатив НИОКР свидетельствует о том, как объединение сил государственного и частного секторов способствует ускорению разработки новых продуктов медицинского назначения.

Примеры такого объединения включают Предприятие по обеспечению лекарственных средств от малярии, Фонд для инновационных и новых диагностических средств, или ФИНД, Консорциум по разработке инновационных средств для борьбы с переносчиками инфекции и Инициативу по разработке противомалярийной вакцины.

В настоящее время один из таких продуктов - кандидатная противомалярийная вакцина RTS,S - проходит третью фазу крупномасштабных испытаний в Африке. Никогда еще не было противомалярийной вакцины, испытания которой зашли так далеко. В случае ее лицензирования она станет самой первой вакциной против паразитарной болезни, предназначаемой для использования среди людей.

ВОЗ создала Совместную группу технических экспертов для обеспечения ускоренного рассмотрения данных, появляющихся в результате проведения этих и других испытаний противомалярийных вакцин. Испытания RTS,S планируется завершить в 2014 году. Вскоре после этого, в 2015 году, последуют рекомендации ВОЗ, основанные на окончательных результатах.

Дамы и господа,

Что стоит за этими достижениями? Безусловно, возросшие денежные средства, но также и существенным образом улучшенные меры вмешательства, улучшенные фактические данные, а также политика и стратегии, способствующие крепкому сплочению партнеров, работающих в одном направлении.

Сегодняшняя расстановка сил для наступления на малярию резко отличается от расстановки сил в 1980-х годах и, более того, даже от расстановки сил всего лишь 10 лет назад.

Позвольте мне заострить ваше внимание на некоторых изменениях, которые зародили надежду и стимулировали беспрецедентно высокие устремления в условиях безотлагательности.

Прежде всего, сейчас признается важность укрепления систем здравоохранения. С малярией нельзя бороться и, тем более, ее нельзя ликвидировать при наличии слабых инфраструктур здравоохранения. Это проблема, которую необходимо напрямую решать. Ее нельзя обойти стороной. Такая попытка была сделана во время провалившейся кампании по ликвидации.

Та программа использовала чрезмерное упрощение и сильно стандартизированные, негибкие операционные процедуры в попытке восполнения слабых инфраструктур здравоохранения в подавляющем большинстве эндемичных стран.

При таком подходе не учитывались чрезвычайно сложная природа малярии и поразительное разнообразие эпидемиологических моделей. Такой подход подавлял необходимость стимулирования собственных и оригинальных решений местных проблем.

При таком подходе предполагалось, что успех в одной части мира может быть повторен где-либо еще с использованием таких же методик и стратегий. Более того, предполагалось, что существующие методики достаточно хороши для выполнения работы, и не предпринималось никаких шагов для решения проблемы стремительно уменьшающихся инвестиций в связанные с малярией научные исследования и разработку новых продуктов.

Во многих странах велось широкое наступление на все трансмиссивные болезни и были спасены бесчисленные человеческие жизни. Но в конечном итоге программа потерпела поражение.

В отличие от этого, впечатляющие успехи Китая в борьбе с малярией имеют, по меньшей мере, одно историческое основание. Прежде чем взяться за гигантскую проблему малярии Китай создал эффективную периферийную инфраструктуру здравоохранения.

Провал программы по ликвидации породил разделяемое многими убеждение в том, что малярия не отступит ни перед какими лобовыми наступлениями. Эта болезнь всегда найдет способ выбраться из любой ловушки – либо путем адаптации переносчиков к новой экологии, либо путем развития устойчивости к препаратам и инсектицидам первой линии.

Это перестало быть расхожим мнением, по меньшей мере, как мне представляется, по трем причинам.

Во-первых, мы не тешим себя иллюзиями.

Такие цели, как достижение к 2015 г. ноля случаев смерти от малярии и окончательная ликвидация, являются грандиозными целями, которым должна соответствовать такая же грандиозная активизация нынешних усилий.

Мы не закрываем глаза на реальную ситуацию, на огромные проблемы, неизбежные угрозы и хрупкость прогресса. Мы знаем, что ликвидация займет, по меньшей мере, четыре десятилетия. Это долгосрочная инвестиция, а не быстрая победа.

Мы знаем, что, используя доступные в настоящее время методики, можно ликвидировать малярию на флангах, где показатели ее распространенности уже невысокие. Но мы также знаем, что этих методик не достаточно для того, чтобы одержать верх над малярией на основной ее территории и, в конечном итоге, прекратить передачу инфекции.

Мы знаем, что прямо сейчас это невозможно, но мы также знаем, какой тип качественно новых методик нам необходим и какие научные исследования помогут нам получить такие методики. Мы знаем, что перед тем, как предпринимать попытки по ликвидации малярии во всем мире, мы должны уменьшить бремя болезни среди людей. И мы знаем, что в этом процессе в области общественного здравоохранения будут достигнуты удивительные успехи.

Во-вторых, мы твердо придерживаемся нашего общего убеждения, заключающегося в том, что эта игра стоит свеч. Цели достижения ноля случаев смерти и окончательной ликвидации идеалистичны и амбициозны, но не авантюрны, как полагали некоторые критики в 2007 году.

В настоящее время огромный урон, наносимый малярией, – те самые "показатели отчаяния" – вызывает гораздо более сильный политический и общественный резонанс, практически негодование. В наше время недопустимо, чтобы от болезни, которая полностью предотвратима и излечима, ежегодно умирало более трех четвертей миллиона человек, главным образом детей раннего возраста и беременных женщин, от этой болезни не должен умирать никто.

В-третьих, в этот раз мы на один шаг опережаем малярию.

У нас есть стратегии по защите эффективности и продолжительного воздействия существующих мер вмешательства. У нас есть улучшенный эпиднадзор, благодаря которому были выявлены самые ранние признаки устойчивости паразитов к артесунату в районе Меконга. ВОЗ разработала детальный план с тем, чтобы остановить выживание и распространение устойчивых паразитов.

Сегодняшний набор методик по борьбе с малярией лучше, в том числе и потому, что он более разнообразен. Как мы знаем, малярия является чрезвычайно сложной болезнью, которую можно победить только с помощью всеобъемлющего сочетания многочисленных мер вмешательства.

Сегодня правительства эндемичных стран уважительно рассматриваются в качестве самых важных сторон в совместных усилиях. Национальные программы по борьбе с малярией находятся в центре всего, и я рада видеть столь многочисленных участников, представляющих эти программы, особенно в Африке.

Сегодняшние действия носят безотлагательный и упреждающий характер, а не являются пассивной реакцией. Самое главное – закладываются систематические основы. К тому времени, когда будут готовы новые методики, страны и их партнеры уже значительно уменьшат бремя малярии. Они будут готовы к завершению работы.

У нас есть новые рекомендации в отношении политики, разработанные на основе преимуществ лучших из уже имеющихся методик.

В марте 2010 г. ВОЗ ввела в действие значительное изменение в политике, которое заключается в том, что перед тем как приступать к лечению, рекомендуется проводить диагностическое тестирование на малярию во всех предполагаемых случаях. Эта политика коренным образом отличается от предшествующей практики, применяемой в то время, когда малярия была настолько распространена, что у каждого ребенка с лихорадкой предполагалась эта болезнь и ему давали противомалярийные препараты.

В связи с продолжающимся резким снижением заболеваемости, особенно в Африке, такая прямолинейная практика более не оправдана.

Лечение противомалярийными препаратами при отсутствии диагностического подтверждения означает, что пациентам оказывается ненадлежащая медицинская помощь. Оно маскирует другие смертельные детские болезни, растрачивает ценные лекарства, ускоряет неизбежное появление устойчивых к лекарствам паразитов и делает невозможным получение информации об истинном бремени малярии.

Изменение политики в 2010 г. стало возможным благодаря наличию диагностических экспресс-тестов, которые могут использоваться даже на уровне отдельных сообществ.

В условиях снижения уровня передачи инфекции в столь многочисленных районах применение такой тактики широкого охвата при лечении малярии становится бессмысленным. В Африке всего лишь десять лет назад в государственном секторе тестировалось менее 5% предполагаемых случаев малярии. К 2009 г. этот показатель возрос до 35%.

Нам предстоит проделать долгий путь, прежде чем мы достигнем цели по обеспечению всеобщего доступа к диагностическому тестированию. Но быстрое расширение масштабов диагностического тестирования полностью осуществимо. В Сенегале диагностическое тестирование было внедрено во всех медицинских учреждениях в течение 18 месяцев, и в настоящее время это позволяет ежегодно экономить четверть миллиона курсов АКТ.

И еще одно дополнительное преимущество дает нам широко распространившееся тестирование – впервые в истории мы имеем точные данные о бремени малярии. Так, например, мы узнаем, что в некоторых районах бремя малярии в действительности гораздо меньше, чем это предполагалось в течение долгого времени.

Тесты и соответствующие рекомендации в отношении политики поддерживают еще одну новую цель, а именно обеспечение надежного эпиднадзора во всех эндемичных районах. О масштабах этой проблемы свидетельствует один статистический показатель.

В настоящее время примерно в 85 странах, где проживает 65% населения мира, не имеется надежной статистики причин смерти. Это означает, что причины смерти остаются неизвестными и не регистрируются, а программам в области здравоохранения приходится основывать свои стратегии на грубых и неточных оценках.

Благодаря тому, что все большее число стран использует диагностические тесты для подтверждения малярии, мы больше не работаем в неведении относительно действительного бремени болезни и мест его концентрации. Пусть это еще не яркий дневной свет, но уже рассвет.

Надлежащий эпиднадзор означает получение информации о том, где затаился враг. Чем лучше мы знаем врага, тем лучше мы используем трудовые и финансовые ресурсы и тем лучше мы составляем программу научных исследований на будущее.

Я хочу сделать одно предупреждение относительно того, что мы на один шаг опережаем малярию. В современных условиях борьба с переносчиками малярии в исключительной степени зависит от одного единственного класса веществ – пиретроидов. Это, возможно, наилучшие инсектициды, когда-либо разработанные для использования в целях общественного здравоохранения, но такая исключительная зависимость опасна.

Для обеспечения координированных ответных мер на эту угрозу ВОЗ работает с многочисленными партнерами, включая промышленность, над разработкой Глобального плана по управлению устойчивостью к инсектицидам, который будет выпущен в начале 2012 года.

ВОЗ применяет схему WHOPES для тестирования и оценки безопасности, эффективности и результатов использования инсектицидов в области общественного здравоохранения и для разработки спецификаций, предназначаемых для использования в области контроля качества и международной торговли.

Продукты, которые проходят через эту строгую схему тестирования и оценки, получают знак одобрения, подтверждающий то, что они соответствуют критериям для закупок в рамках государственного сектора.

В связи с тем, что в настоящее время рассматривается 13 новых продуктов на предмет их использования в области борьбы с малярией, необходимо расширить поддержку этой схемы. Мы не можем рисковать потерей целого класса высококачественных инсектицидов при отсутствии подходящих заменителей, готовых для внедрения и использования в тех же целях.

Мы никогда не должны забывать о том, что борьба с переносчиками, без всяких сомнений, является нашей важнейшей методикой для профилактики малярии.

Дамы и господа,

Каждый шаг на этом пути ВОЗ согласовывает с практическими руководствами, техническими рекомендациями и оперативными инструкциями как в отношении мониторинга срока годности пропитанных инсектицидом сеток, так и в отношении выбора и приобретения наилучших диагностических экспресс-тестов. Техническое руководство по этим и многим другим вопросам разрабатывается с этой четкой и, я уверена, совершенно необходимой позиции.

Такая позиция сочетает знания научного мира, потенциал основанной на научных исследованиях фармацевтической промышленности и опыт организаций, занимающихся осуществлением и действующих на местах, иногда в очень сложных условиях.

Она охватывает энтузиазм и мужество организаций гражданского общества, а также заинтересованность фирм и многонациональных корпораций, их методы решения проблем и умение добиваться своих целей, которому можно только позавидовать. Она охватывает щедрость благотворительных организаций и правительств тех стран, где малярия давно исчезла.

Самое главное, она охватывает перспективы и волю африканских лидеров. Недавно участники ALMA заявили: "Мы знаем, что непрерывное партнерство и финансирование позволят нам удержать сделанные нами завоевания. Для такого успеха необходимы глобальные доллары, но ответственность остается на нас".

Далее в заявлении отмечается: "Как главы государств и правительств мы в конечном итоге ответственны за демонстрацию разумного, эффективного и рационального использования предоставляемой помощи. Мы ответственны за благополучие наших граждан, выразивших нам свое доверие".

Именно это и означает разумное руководство и подотчетность.

Дамы и господа,

В 2000 г. благодаря Целям тысячелетия в области развития малярия оказалась в центре пристального внимания. Работа этого Фонда придала такому вниманию дополнительные аспекты надежды, воодушевления и беспрецедентной целеустремленности.

Курс, которым мы все вместе следуем, является не прямолинейным наступлением, а разноплановым многосторонним подходом.

Этот подход основан на уроках, извлеченных из прошлого опыта, – то, чем вы будете заниматься на этом форуме, – и ориентирован на инновации, с помощью которых можно будет нанести последний удар в самое сердце этого многовекового врага, древнейшей причины столь многочисленных человеческих страданий.

Благодарю за внимание.