Заявление пятнадцатого совещания Комитета ММСП по чрезвычайной ситуации в связи с международным распространением полиовируса

Пятнадцатое совещание Комитета Международных медико-санитарных правил (2005 г.) (ММСП) по чрезвычайной ситуации в связи с международным распространением полиовируса было созвано Генеральным директором в штаб-квартире ВОЗ 14 ноября 2017 г. с участием его членов, консультантов и приглашенных государств-членов в формате телеконференции.

Комитет по чрезвычайной ситуации рассмотрел имеющиеся данные по дикому полиовирусу (ДПВ1) и циркулирующих полиовирусах вакцинного происхождения (цПВВП). Секретариат представил доклад о ходе осуществления Временных рекомендаций в государствах-участниках ММСП, затронутых данной проблемой. Следующие государства-участники ММСП представили обновленную информацию о текущей ситуации и о ходе осуществления Временных рекомендаций с момента предыдущего совещания Комитета 3 августа 2017 г.: Афганистан, Демократическая Республика Конго (ДР Конго), Нигерия, Пакистан и Сирийская Арабская Республика.

Дикий полиовирус

В целом, Комитет приветствовал достижение дальнейшего устойчивого прогресса во всех трех странах, где регистрируются случаи инфицирования ДПВ1 (Афганистан, Нигерия и Пакистан), и сокращение случаев заболевания во всем мире, и отметил тот факт, что международное распространение полиовируса ограничивается лишь Афганистаном и Пакистаном. Хотя сокращение случаев передачи вируса во всех этих трех странах снизило риск его международного распространения, любые неудачные попытки предотвратить его распространение будут все больше препятствовать прогрессу в ликвидации этой болезни по мере того, как объемы финансирования в предстоящие годы будут сокращаться.

Комитет с удовлетворением отметил поддержку мер в этой области на самом высоком уровне как в Афганистане, так и в Пакистане, а также активное сотрудничество и координацию деятельности, в частности ориентированной на мобильные группы населения повышенного риска, такие как кочевники, местное население в приграничных районах, сезонные рабочие-мигранты и их семьи, возвращающиеся беженцы (официальные и неофициальные), а также дети, посещающие родственников по другую сторону границы. Прекращение передачи вируса в этих группах населения остается серьезной проблемой, значимость которой не следует недооценивать, что свидетельствует о необходимости продолжать трансграничную деятельность по проведению эпиднадзора и вакцинации.

Комитет приветствовал успехи, достигнутые в Пакистане, в результате которых число случаев заболевания в этой стране в 2017 г. сократилось всего до пяти; достигнут прогресс в таких областях, как расширение доступности услуг, повышение уровня информированности для сокращения числа невакцинированных детей, а также повышение качества дополнительных мероприятий по иммунизации (ДМИ). В то же время передача ДПВ1 продолжает расширяться в географическом плане, о чем свидетельствуют данные экологического надзора, и это по-прежнему вызывает серьезное беспокойство, несмотря на усиление интенсивности экологического надзора, в результате чего вероятность обнаружения полиовируса в окружающей среде в настоящее время повысилась.

Комитет выразил озабоченность по поводу численности неохваченных и невакцинированных детей в Афганистане, особенно в южных районах, в результате чего в 2017 г. уже было зарегистрировано десять случаев заболевания, что создает серьезную угрозу для достижения цели ликвидации этой болезни.

Комитет дал высокую оценку инновационным подходам, которые продолжают применяться в Нигерии для охвата вакцинацией детей в штате Борно, однако выразил серьезную озабоченность по поводу того, что, хотя число труднодоступных поселений сократилось, в штате Борно значительная часть населения остается полностью недоступной, включая примерно 160 000 - 200 000 детей в возрасте до пяти лет. Комитет пришел к выводу о том, что в этих недоступных районах сохраняется значительный риск циркуляции полиовирусов. Нигерия также представила данные о дальнейших усилиях по проведению вакцинации на международных границах (включая аэропорты), других пунктах пересечения границы, лагерях для внутренне перемещенных лиц и в других местах пребывания кочевых групп, однако, по мнению Комитета, необходимо расширить усилия в этой области. Комитет также отметил, что уровень охвата плановой иммунизацией, особенно в районах высокого риска на севере Нигерии, является низким, а также что ликвидация полиомиелита была включена в число национальных приоритетов. Хотя с момента последнего случая выявления ДПВ1 в Нигерии прошло более 13 месяцев, результаты оценки риска вспышки заболевания, проведенной глобальной группой экспертов по полиомиелиту, показывают, что возможность сохранения передачи вируса не может быть исключена.

Вновь было высказано беспокойство в связи с ситуацией в бассейне озера Чад и во всех странах, затронутых вооруженными беспорядками, в результате которых отмечается снижение объемов предоставляемых услуг и наличие внутренне перемещенных лиц (ВПЛ) и беженцев. Риск международного распространения полиовирусов из Нигерии в страны бассейна озера Чад и далее в другие страны Африки к югу от Сахары, остается высоким. Комитет с удовлетворением отметил, что страны бассейна озера Чад, включая Камерун, Чад, Центральноафриканскую Республику (ЦАР), Нигер и Нигерию, продолжают стремиться к субрегиональной координации действий в области иммунизации и эпиднадзора. В то же время сохраняется озабоченность в отношении островов на озере Чад, которые в настоящее время являются недоступными, а также по поводу значительных пробелов в иммунизации населения в некоторых районах стран, граничащих со штатом Борно. Кроме того серьезной проблемой является продолжающееся перемещение групп населения в этом субрегионе.

Полиовирус вакцинного происхождения

Комитет приветствовал усилия, предпринимаемые в чрезвычайно сложных условиях в ДР Конго и Сирийской Арабской Республике. Вспышки заболевания указывают на наличие групп населения, недостаточно охваченных иммунизацией, в районах, которые являются недоступными в связи с вооруженными конфликтами или вследствие географической отдаленности. Кроме того, запоздалое выявление этих вспышек указывает на серьезные недостатки систем эпиднадзора во многих районах мира, что нередко связано со слабостью систем здравоохранения или с вооруженными конфликтами, приводящими к разрушению систем здравоохранения.

В Демократической Республике Конго после проведения дополнительных мероприятий по иммунизации зарегистрированы случаи передачи вируса с географическим распространением за пределы охваченных санитарных зон в районе озера Танганьика, что требует проведения вакцинации с использованием мОПВ2. Существующие риски усиливаются неэффективным эпиднадзором во многих районах, а также обширными пробелами в иммунизации населения.

Комитет выразил серьезную озабоченность в связи с масштабной вспышкой заболевания в Сирийской Арабской Республике, а также трудностями в охвате целевых групп населения в условиях вооруженного конфликта. Поскольку популяционный иммунитет к полиовирусу типа 2 быстро снижается, риск распространения в Сирийской Арабской Республике и за ее пределами будет существенно возрастать, что свидетельствует о необходимости принятия неотложных мер для прекращения передачи вируса. Комитет дал высокую оценку действиям близлежащих стран, принявшим меры для недопущения завоза вируса из зоны вспышки, особенно среди сирийских беженцев в Ливане, Иордании и Турции. Комитет призвал страны, принимающие сирийских беженцев, особенно из провинций Дейр эз-Зор и Ракка, провести вакцинацию с помощью ИПВ.

Комитет с озабоченностью отметил недавний случай выявления единичного сильно дивергировавшего ПВВП2 в сточных водах в Могадишу, Сомали, с генетическими признаками репликации в течение трех лет без его обнаружения ранее.

Выводы

Комитет единодушно согласился с тем, что риск международного распространения полиовируса остается чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение (ЧСЗМЗ) и рекомендовал продлить срок действия пересмотренных Временных рекомендаций еще на три месяца. Комитет пришел к данному выводу с учетом следующих факторов:

Потенциальный риск дальнейшего распространения в результате перемещения населения по семейным, социальным или культурным причинам, либо среди групп населения, перемещенных по причине небезопасности, возвращающихся беженцев или кочевых групп населения, а также необходимость координации деятельности на международном уровне для устранения этих факторов риска, особенно между Афганистаном и Пакистаном, Нигерией и соседними странами в районе озера Чад, а также странами, граничащими с Сирийской Арабской Республикой.
Текущая особая и экстраординарная ситуация близости как никогда ранее к ликвидации полиомиелита и самое низкое за всю историю число выявленных случаев ДПВ1 в 2017 году.
Риск и сопутствующие издержки, связанные с неспособностью обеспечить глобальную ликвидацию одного из наиболее тяжелых заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцинации, в мире. Несмотря на то, что во всем мире показатели передачи ДВП1 резко снизились, что привело к снижению вероятности международного распространения вируса, последствия и негативное воздействие в случае его международного распространения будут очень серьезными и значительно отодвинут сроки достижения ликвидации.
Возможность развития глобальной самоуспокоенности на фоне продолжающегося снижения числа случаев полиомиелита и появления реальной перспективы ликвидации этой болезни.
Вспышка ДПВ1 (и цПВВП) в Нигерии, которая подчеркивает факт наличия районов с высоким уровнем риска, где осуществление эпиднадзора осложняется отсутствием доступа, что приводит к невыявленной продолжающейся циркуляции ДПВ на протяжении нескольких лет. Риск передачи в субрегионе озера Чад представляется высоким.
Серьезные последствия дальнейшего международного распространения вируса в растущем числе стран, где система иммунизации была ослаблена или подорвана в результате вооруженных конфликтов и сложных чрезвычайных ситуаций. Население этих неустойчивых государств уязвимо перед лицом возможных вспышек полиомиелита. Сдерживание и ликвидация вспышек в таких нестабильных государствах – чрезвычайно трудновыполнимая задача. Они могут поставить под угрозу реализацию завершающего этапа глобальной ликвидации полиомиелита.
Важная роль регионального подхода к работе и активного трансграничного сотрудничества, принимая во внимание, что в большинстве случаев международное распространение полиовируса происходит через сухопутные границы, и также признавая, что сохраняется риск международного распространения полиовируса из зон его активной передачи в более отдаленные страны.

Кроме того, что касается цПВВП:

Для цПВВП также характерен риск международного распространения, который без принятия неотложных мер ставит под угрозу здоровье уязвимых групп населения, как отмечено выше;
Большое число случаев заболевания в результате вспышки в Сирии за короткий промежуток времени и вблизи международной границы с Ираком в условиях продолжающегося перемещения населения в связи с вооруженным конфликтом значительно увеличивает риск международного распространения;
Продолжающаяся циркуляция цПВВП2 в ДР Конго, Нигерии, Пакистане и Сирийской Арабской Республике указывает на наличие значительных пробелов в иммунитете населения в такой важный момент завершающего этапа ликвидации полиомиелита;
Сохраняющаяся неотложная необходимость предупреждения цПВВП типа 2 после одновременного прекращения использования пероральной полиовакцины, содержащей полиовирус типа 2, во всем мире с апреля 2016 г., принимая во внимание, что иммунитет населения в отношении полиовирусов типа 2 быстро снижается;
Сохраняющиеся трудности с повышением охвата плановой иммунизацией в районах, затронутых проблемами с обеспечением безопасности и другими чрезвычайными ситуациями;
Глобальный дефицит ИПВ, что создает дополнительный риск.

Категории риска

Комитет представил Генеральному директору следующие рекомендации, направленные на сокращение риска международного распространения ДПВ1 и цПВВП на основе выделения следующих категорий риска:

Государства, инфицированные ДПВ1, цПВВП1 или цПВВП3 с потенциальным риском международного распространения.
Государства, инфицированные цПВВП2 с потенциальным риском международного распространения.
Государства, более не инфицированные ДПВ1 или цПВВП, но остающиеся уязвимыми к реинфицированию ДПВ или цПВВП.

Критерии для оценки государств, которые более не являются инфицированными ДПВ1 или цПВВП

Заражение полиовирусом: Прошло 12 месяцев с даты начала самого последнего случая заболевания ПЛЮС один месяц на выявление случая, расследование, лабораторное тестирование и направление уведомления ИЛИ когда все зарегистрированные случаи ОВП, возникшие в течение 12 месяцев с момента выявления последнего случая, были протестированы на полиомиелит и были признаны не обусловленными ДПВ1 или цПВВП, и когда пробы окружающей среды или другие пробы, взятые в течение 12 месяцев после последнего случая, были проверены и также показали отрицательный результат, в зависимости от того, какой из этих периодов длиннее.
Выделение ДПВ1 или цПВВП из окружающей среды или из других проб (отсутствие случаев заражения полиовирусом): Прошло 12 месяцев после взятия самой последней положительной пробы из окружающей среды или другого источника (например, от здорового ребенка) ПЛЮС один месяц на проведение лабораторного тестирования и направление уведомления.
Эти критерии могут носить различный характер в эндемичных странах, где требуется проведение более тщательной оценки вследствие пробелов в эпиднадзоре (например, в штате Борно).

После того, как страна станет отвечать критериям страны, более не являющейся инфицированной, она будет считаться уязвимой в течение еще 12 месяцев. После этого периода страна перестанет подпадать под действие Временных рекомендаций, если Комитет не будет выражать опасений в ее отношении на основании заключительного доклада.

Временные рекомендации

Государства, инфицированные ДПВ1, цПВВП1 или цПВВП3 с потенциальным риском международного распространения: Афганистан, Пакистан, Нигерия.

Этим странам следует:

Официально объявить, если это еще не сделано, на уровне главы государства или правительства о том, что ситуация с передачей полиовируса является национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения и принять все необходимые меры в поддержку ликвидации полиомиелита; если такое заявление уже было сделано, то статус чрезвычайной ситуации следует сохранять.
Обеспечить, чтобы все резиденты и лица, приехавшие в страну на длительный срок (т. е. более чем на четыре недели) любого возраста, получили дозу бивалентной оральной полиовакцины (бОПВ) или инактивированной полиовакцины (ИПВ) в срок от четырех недель до 12 месяцев до совершения международной поездки.
Обеспечить, чтобы лица, отправляющиеся в поездки в неотложном порядке (т.е. в ближайшие четыре недели) и не получившие дозы бОПВ и ИПВ в течение предшествующего периода времени длительностью от четырех недель до 12 месяцев, получили дозу полиомиелитной вакцины хотя бы ко времени отъезда, так как это в любом случае даст положительный эффект, особенно для лиц, часто совершающих поездки.
Обеспечить, чтобы таким лицам в порядке регистрации их вакцинации против полиомиелита было выдано международное свидетельство о вакцинации или профилактике по образцу, приведенному в Приложении 6 к ММСП, которое будет служить доказательством вакцинации.
Не допускать выезда за рубеж всех резидентов страны, у которых отсутствует документ, свидетельствующий о надлежащей вакцинации против полиомиелита. Эта рекомендация касается всех лиц, совершающих международные поездки, из любых пунктов отправления, независимо от вида транспорта (например, автомобильный, воздушный или морской).
Активизировать трансграничные мероприятия путем значительного улучшения координации на национальном, региональном и местном уровнях в целях значительного расширения охвата вакцинацией всех лиц, пересекающих границу, и групп населения в трансграничных районах, которые подвергаются высокому риску. Усиление координации трансграничных мероприятий должно включать более тщательный надзор и мониторинг качества вакцинации в пунктах пересечения границы, а также выявление контингента лиц, которые, как было установлено после пересечения ими границы, ранее не были вакцинированы.
Продолжать наращивать усилия по расширению охвата плановой иммунизацией, в том числе путем обмена данными об охвате вакцинацией, поскольку высокий уровень охвата плановой иммунизацией является важным элементом стратегии ликвидации полиомиелита, особенно по мере того, как мир приближается к достижению цели ликвидации этой болезни.
Сохранять эти меры в силе до тех пор, пока не будут выполнены следующие условия: (1) отсутствие новых случаев инфицирования в течение, по меньшей мере, шести месяцев; (2) имеется документальное подтверждение всестороннего применения высококачественных мер по ликвидации полиомиелита во всех инфицированных районах и районах с высоким уровнем риска; в случае отсутствия такой документации эти меры следует поддерживать до тех пор, пока данное государство не будет удовлетворять указанным выше критериям оценки стран, более не являющихся инфицированными.
Представлять Генеральному директору на регулярной основе доклады об осуществлении Временных рекомендаций в отношении международных поездок.

Государства, инфицированные цПВВП2 с потенциальным риском международного распространения: ДР Конго, Нигерия, Пакистан, Сирийская Арабская Республика

Этим странам следует:

Официально объявить, если это еще не сделано, на уровне главы государства или правительства о том, что ситуация с передачей полиовируса является национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения и принять все необходимые меры в поддержку ликвидации полиомиелита; если такое заявление уже было сделано, то статус чрезвычайной ситуации следует сохранять.
Принимая во внимание наличие отдельного механизма реагирования на инфекции, вызываемые полиовирусом типа 2, следует рассмотреть возможность направления запроса на вакцины из глобального запаса мОПВ2 на основе рекомендаций Консультативной группы в отношении мОПВ2.
Настоятельно рекомендовать жителям страны и лицам, приехавшим в страну на длительный срок, получить дозу ИПВ (если она имеется в стране) в течение периода от 4 недель до 12 месяцев до совершения ими международной поездки; лицам, совершающим поездки в неотложном порядке (т. е. в ближайшие 4 недели), следует настоятельно рекомендовать получить дозу вакцины хотя бы ко времени отъезда.
Обеспечить, чтобы лица, совершающие поездки, которые получают такую вакцинацию, имели возможность получить надлежащий документ для регистрации статуса их вакцинации против полиомиелита.
Активизировать региональное сотрудничество и трансграничную координацию действий в целях укрепления эпиднадзора для оперативного выявления полиовируса и охвата вакцинацией беженцев, лиц, совершающих поездки, и групп населения, проживающих в трансграничных районах, в соответствии с рекомендацией Консультативного комитета.
Продолжать наращивать усилия по расширению охвата плановой иммунизацией, в том числе путем обмена данными об охвате вакцинацией, поскольку высокий уровень охвата плановой иммунизацией является важным элементом стратегии ликвидации полиомиелита, особенно по мере того, как мир приближается к достижению цели ликвидации этой болезни.
Сохранять эти меры в силе до тех пор, пока не будут выполнены следующие условия: (1) отсутствие циркуляции ПВВП2 в данной стране из любого источника в течение не менее 6 месяцев; (2) имеется документальное подтверждение всестороннего применения высококачественных мер по ликвидации полиомиелита во всех инфицированных районах и районах с высоким уровнем риска; в случае отсутствия такой документации эти меры следует поддерживать до тех пор, пока данное государство не будет удовлетворять указанным выше критериям оценки «страны, более не являющейся инфицированной».
По прошествии 12 месяцев, в течение которых будут отсутствовать данные, подтверждающие случаи передачи полиовируса, представить Генеральному директору доклад о мерах, принятых в целях выполнения Временных рекомендаций.

Государства, более не инфицированные ДПВ1 или цПВВП, но остающиеся уязвимыми к реинфицированию ДПВ или цПВВП.

ДПВ1

Камерун (последний случай 9 июля 2014 г.)
Центральноафриканская Республика (последний случай 8 декабря 2011 г.)
Чад (последний случай 14 июня 2012 г.)
Нигер

цПВВП

Гвинея (последний случай 14 декабря 2015 г.)
Лаосская Народно-Демократическая Республика

Этим странам следует:

В срочном порядке обеспечить усиление плановой иммунизации в целях повышения иммунитета населения.
Повысить качество эпиднадзора, в том числе путем рассмотрения возможности применения дополнительных методов, таких как экологический надзор, в целях снижения риска невыявленных случаев передачи ДПВ1 и цПВВП, особенно среди подверженных высокому риску мобильных и уязвимых групп населения.
Активизировать работу по проведении вакцинации мобильных групп населения и групп населения, проживающих в трансграничных районах, внутренне перемещенных лиц, беженцев и других уязвимых групп
Усилить региональное сотрудничество и трансграничную координацию действий в целях обеспечения оперативного выявления случаев ДПВ1 и цПВВП и проведения вакцинации групп населения, подверженных высокому риску.
Сохранять эти меры в силе и документально оформлять полномасштабное проведение высококачественных мероприятий по эпиднадзору и вакцинации.
По прошествии 12 месяцев*, в течение которых не будут выявлены случаи повторного возникновения ДПВ1 или новые случаи возникновения и циркуляции цПВВП, представить Генеральному директору доклад о мерах, принятых в целях выполнения Временных рекомендаций.

*Для стран бассейна озера Чад, это будет связано с тем, когда Нигерия будет считаться страной, более не инфицированной ДПВ1 или цПВВП2. На основании данных о последних зарегистрированных случаях (указанных выше) доклады должны быть представлены Гвинеей в январе 2018 г., а Лаосской Народно-Демократической Республикой в феврале 2018 года.

Дополнительные соображения

Комитет отметил, что во всех инфицированных и уязвимых странах плановая иммунизация обычно проводится недостаточно эффективно - если не во всей стране, то по крайней мере в отдельных районах. Комитет настоятельно призывает эти страны предпринять дальнейшие усилия в целях повышения эффективности плановой иммунизации. Международным партнерам было предложено оказывать этим странам содействие в скорейшем расширении охвата плановой иммунизацией, что будет способствовать ликвидации полиомиелита.

Комитет также настоятельно рекомендовал странам, где регистрируются новые случаи инфицирования ДПВ или цПВВП, принимать неотложные меры по борьбе со вспышками, считая их национальными чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, и обеспечить проведение чрезвычайных операций для ускорения принятия ответных мер.

Комитет также призвал Нигерию и страны бассейна озера Чад расширить проведение трансграничных мероприятий, осуществляя совместное планирование и реагирование. Необходимо активизировать усилия по выявлению и обеспечению охвата уязвимых групп населения в данном субрегионе, особенно на островах озера Чад. Принимая во внимание небольшое число лиц, совершающих международные поездки, которые проходят вакцинацию в Нигерии, комитет рекомендовал этой стране активизировать выполнение Временных рекомендаций в отношении вакцинации лиц, совершающих поездки, включая представление доклада о достигнутых результатах.

Комитет настоятельно предостерег все страны от излишней самоуспокоенности, которая легко может привести к повторному распространению полиомиелита. Следует уделять особенно тщательное внимание эпиднадзору, чтобы оперативно выявлять новые случаи передачи вируса. В частности, необходимо проводить тщательную оценку ситуации, если проблемы отсутствия безопасности и недоступности затрудняют проведение эпиднадзора. Секретариату было предложено представить доклад о мерах, предпринимаемых в целях выявления групп населения с высоким процентом невакцинированных детей ввиду их недоступности.

Комитет принял к сведению достижение прогресса в поставках ИПВ в Украину и предложил информировать его о ситуации в отношении проведения иммунизации в результате этого. Комитет также запросил обновленную информацию о ситуации в Сомали для рассмотрения на следующем совещании.

Принимая во внимание текущую ситуацию в отношении ДПВ1 и цПВВП, а также доклады Афганистана, ДР Конго, Нигерии, Пакистана и Сирийской Арабской Республики, Генеральный директор согласился с оценкой Комитета и 20 ноября 2017 г. постановил, что ситуация в отношении полиовируса, связанная с ДПВ1 и цПВВП, является ЧСЗМЗ.

Генеральный директор утвердил рекомендации Комитета в отношении стран, соответствующих определению «Государств, инфицированных ДПВ1, цПВВП1 или цПВВП3 с потенциальным риском международного распространения», «Государств, инфицированных цПВВП2 с потенциальным риском международного распространения» и «Государств, более не инфицированных ДПВ1 или цПВВП, но остающихся уязвимыми к реинфицированию ДПВ или цПВВП», и принял решение о продлении срока действия Временных рекомендаций в соответствии с ММСП для снижения риска международного распространения полиовируса, вступающее в силу с 20 ноября 2017 года.