Поражение змеиным ядом

Основные факты

Согласно оценкам, укусам змей ежегодно подвергаются 5,4 миллиона человек во всем мире, а количество случаев поражения змеиным ядом оценивается в диапазоне от 1,8 до 2,7 миллиона.
Каждый год вследствие змеиных укусов происходит от 81 410 до 137 880 случаев смерти и примерно втрое больше ампутаций и других случаев пожизненной инвалидности.
Следствиями укусов ядовитых змей могут быть паралич, который может приводить к остановке дыхания, нарушение свертываемости крови, чреватое смертельным кровотечением, необратимая почечная недостаточность и тяжелые повреждения тканей, которые могут закончиться пожизненной инвалидностью и ампутацией конечностей.
Змеиным укусам наиболее подвержены сельскохозяйственные работники и дети. По сравнению со взрослыми людьми дети зачастую тяжелее переносят последствия укусов змей, поскольку имеют меньшую массу тела.

Общая информация

Укусы змей представляют собой серьезную, но не получающую должного внимания проблему общественного здравоохранения во многих тропических и субтропических странах. Большинство таких случаев происходят в странах Африки, Азии и Латинской Америки. В Азии каждый год происходит до 2 миллионов случаев поражения змеиным ядом, а в Африке ежегодная численность змеиных укусов, требующих лечения, оценивается на уровне от 435 000 до 580 000. Проблема поражения змеиным ядом актуальна для женщин, детей и сельскохозяйственных работников в бедных сельских общинах стран с низким и средним уровнем дохода. Наибольшее бремя проблемы приходится на страны со слабыми системами здравоохранения и скудными медико-санитарными ресурсами.

Следствиями укусов ядовитых змей могут быть острые и неотложные состояния, сопровождающиеся тяжелым параличом с потенциальной остановкой дыхания, нарушения свертываемости крови, чреватые смертельным кровотечением, необратимая почечная недостаточность и тяжелые повреждения тканей в месте укуса, приводящие к пожизненной инвалидности или требующие ампутации конечностей. Последствия укусов у детей, в отличие от взрослых, могут иметь более тяжелый и скоротечный характер из-за меньшей массы тела ребенка.

Против змеиных укусов, в отличие от других опасных состояний здоровья, имеются действенные лечебные средства. Повышение доступности и увеличение поставок безопасных и эффективных антитоксинов позволяет предотвращать большинство летальных исходов и тяжелых последствий змеиных укусов. Наиболее действенным средством предупреждения, а также устранения последствий токсического поражения в результате змеиных укусов являются высококачественные антитоксины против змеиного яда. Они включены ВОЗ в Перечень основных лекарственных средств (на английском языке) и должны предоставляться в рамках основных услуг первичной медико-санитарной помощи в районах, в которых происходят змеиные укусы.

Проблемы в области производства антитоксинов

Серьезной проблемой при производстве антитоксинов является правильный подбор иммуногенов (змеиных ядов). В настоящее время лишь в небольшом числе стран имеются мощности для производства змеиных ядов надлежащего качества, которые могут использоваться для изготовления антитоксинов, и многие производители полагаются на типовую продукцию, представленную на рынке. Предлагаемый ассортимент не всегда адекватно учитывает географическое распределение широко распространенных видов змей и их ядов. Контролю качества антитоксинов и их правильному подбору препятствует также недостаточный потенциал регулирующих органов в области контроля за оборотом антитоксинов в странах, в которых происходит большое количество змеиных укусов.

Нынешняя кризисная ситуация вызвана сочетанием целого ряда факторов. Скудные данные о численности и типологии змеиных укусов затрудняют оценку имеющихся потребностей, а непродуманная политика распределения антитоксинов приводит к тому, что производители сокращают или останавливают их выпуск либо повышают цены. Кроме того, неэффективное регулирование и сбыт неправильно подобранных или некачественных антитоксинов подрывают доверие к некоторым из доступных препаратов со стороны медицинских работников, руководителей органов здравоохранения и пациентов, что приводит к еще большему снижению спроса на такую продукцию.

Ограниченные возможности систем здравоохранения и нехватка данных

Продуманное распределение змеиных антитоксинов с учетом существующих рисков, надлежащая подготовка медицинского персонала, обеспечение доступности недорогих, безопасных и эффективных антитоксических средств и соответствующего оборудования наряду с пропагандой ответственного поведения и обращения за медицинской помощью способствуют улучшению исходов после укусов змей и помогают существенно уменьшить тяжесть вызываемых ими осложнений и смертность. Вместе с тем в удаленных районах шансы на получение надлежащего лечения ограничиваются географическим фактором и неразвитостью медицинской инфраструктуры.

Во многих странах с высокой распространенностью змеиных укусов системы здравоохранения зачастую не имеют инфраструктуры и ресурсов, необходимых для сбора надежных статистических данных о проблеме. Оценка истинного бремени змеиных укусов дополнительно осложняется тем, что амбулаторные и стационарные учреждения доводят до сведения министерств здравоохранения лишь небольшую долю реальных случаев поражения змеиным ядом, поскольку многие пострадавшие не могут добраться до медицинских учреждений первичного звена и не учитываются в статистике. Ситуация усугубляется социально-экономическими и культурными факторами, которые препятствуют обращению за медицинской помощью, в результате чего многие пострадавшие вместо посещения больницы прибегают к народным методам лечения.

Недостаточный учет частоты змеиных укусов и смертности от них является широко распространенным явлением. Так, за 2000 г. Министерство здравоохранения Непала, в котором 90% населения проживает в сельской местности, зарегистрировало 480 случаев змеиных укусов, в том числе 22 случая смерти, однако в ходе опроса местного населения в одном из регионов страны (Восточный Непал) были получены сведения о 4078 случаях укусов и 396 случаях смерти за тот же год (1). Аналогичным образом, согласно эмпирической информации, полученной в ходе широкомасштабного исследования смертности от змеиных укусов в общинах Индии, количество смертей в 2005 г. составило 45 900 (доверительный интервал 99%: 40 900–50 900 случаев), что более чем в 30 раз больше официального показателя правительства Индии (2). Пересмотренные оценки с привлечением свидетельских показаний об обстоятельствах смерти и других источников данных дают основания говорить о том, что за период с 2000 по 2019 г. от поражения змеиным ядом в Индии скончалось до 1,2 миллиона человек (в среднем по 58 000 человек в год) (3). При сравнении записей о смерти, которые ведутся в больницах одного из округов Шри-Ланки, с данными Центрального бюро регистрации актов гражданского состояния было установлено, что 62,5% случаев смерти в результате поражения змеиным ядом не отражаются в данных больниц (4).

Низкое качество данных о случаях поражения змеиным ядом не позволяет достоверно определить потребность в антитоксинах. В результате национальные органы здравоохранения недооценивают существующие потребности, сокращая заказы на производство антитоксинов и вынуждая некоторых производителей уходить с рынка. В некоторых случаях слабость систем регулирования приводит к регистрации неэффективных или неправильно подобранных препаратов, что в сочетании с непродуманными стратегиями их закупки и распределения еще больше ограничивает доступность антитоксинов и создает дефицит безопасных, приемлемых по цене и действенных препаратов.

Низкий объем выпуска антитоксинов

За последние 20 лет из-за низкого спроса на антитоксины несколько производителей отказались от их производства, а цены на данные препараты резко повысились, в результате чего цена лечения стала неприемлемой для большинства нуждающихся в нем людей. Растущие цены еще больше снижают спрос, вплоть до того, что поставки антитоксинов в некоторые районы значительно сократились или прекратились вообще. Кроме того, появление на рынке неправильно подобранных, не прошедших испытания или даже поддельных антитоксических препаратов ослабляет доверие к антитоксической терапии в целом.

По мнению многих экспертов, если в этой области не будут незамедлительно приняты действенные и решительные меры, это создаст реальную угрозу остановки поставок в Африку и некоторые страны Азии.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ принимает меры для повышения осведомленности политиков и органов здравоохранения о данной проблеме. В декабре 2015 г. ВОЗ начала программу по оценке потенциальной безопасности и эффективности антитоксинных препаратов, которые в настоящее время предназначаются для использования в Африке к югу от Сахары. Впоследствии данная процедура стала применяться в регионах ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья. По результатам такой детальной технической и лабораторной оценки регулирующим органам и закупочным организациям предоставляются взвешенные рекомендации в отношении антитоксинов, которые максимально отвечают их потребностям. В июне 2017 г. ВОЗ по просьбе нескольких государств–членов ООН включила поражение змеиным ядом в число наиболее высокоприоритетных забытых тропических болезней.

В том же году была создана Рабочая группа по проблеме поражения змеиным ядом, которой было поручено подготовить информацию для разработки стратегической дорожной карты ВОЗ по проблеме змеиных укусов. В стратегии поставлена цель к 2030 г. сократить показатели смертности и инвалидности в результате укусов змей на 50%. Эта цель должна быть достигнута путем выполнения четырех основных задач:

расширение прав и возможностей и обеспечение участия местного населения;
обеспечение безопасного и эффективного лечения;
укрепление систем здравоохранения;
усиление партнерского взаимодействия и координации и наращивание ресурсов.

В феврале 2019 г. в журнале PLoS Neglected Tropical Diseases была опубликована общая информация о деятельности ВОЗ в этой области (5). Соответствующая стратегия была впоследствии представлена в мае 2019 г., а электронную версию дорожной карты можно найти здесь (на английском языке).

В целях успешной реализации дорожной карты ВОЗ поддерживает тесное взаимодействие с целым рядом партнеров. Основное внимание в стратегии уделено деятельности в странах и регионах, в которых происходят случаи поражения змеиным ядом; такая деятельность осуществляется при поддержке профильных отделов ВОЗ. Для этого уже началось выполнение ряда крупных организационно-методических проектов. Особое внимание уделяется таким задачам, как разработка комплекта материалов по взаимодействию с населением (6), принятие конкретных мер по повышению доступности антитоксинов, рекомендованных ВОЗ (7), совершенствование режимов регулирования и контроля за оборотом антитоксинных препаратов и сбор данных в целях рациональной и научно обоснованной разработки новых препаратов (ссылка на английском языке), повышение качества методов сбора и анализа данных (ссылка на английском языке), оценка распределения различных видов змей и риска змеиных укусов для уязвимых групп населения при помощи геопространственного моделирования в высоком разрешении (8) и интеграция проблемы поражения змеиным ядом в национальные планы по охране здоровья населения в странах, для которых актуальна данная проблема.

ВОЗ настоятельно призывает регулирующие органы, производителей, исследователей, медицинских специалистов, национальные и региональные органы здравоохранения, а также международные и общественные организации совместными усилиями повышать доступность надежных эпидемиологических данных о змеиных укусах, контроле за оборотом антитоксинов и применяемых принципах их распределения.

Для содействия разработке и стратегическому распределению правильно подобранных антитоксинов было выпущено несколько инструментов:

Эти инструменты помогут:

представителям органов общественного здравоохранения – в определении ассортимента антитоксинов, необходимых в их странах, и в выработке соответствующих мер политики по охране здоровья населения;
регулирующим органам стран – в выборе приоритетных задач по регистрации антитоксинов и оценке их безопасности, качества и эффективности в соответствии с потребностями населения страны;
закупочным организациям – в отборе антитоксинов в соответствии с национальными потребностями в области лечения;
производителям антитоксинов – в разработке планов производства и сбыта соответствующих антитоксинов;
врачам и другим медицинским специалистам – в лечении змеиных укусов; и
широкой общественности – в изучении и определении местных видов ядовитых змей.

Библиография

1. Sharma SK. Snake bites and dog bites in Nepal: community based studies on snake bites and dog bites. Department of Medicine, B P Koirala Institute of Health Sciences, presentation made at the WHO first Consultative Meeting on Rabies and Envenomings, Geneva, 10 January 2007.

2. Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, Bhatia P, Dhingra N, Jotkar RM, Rodriguez PS, Mishra K, Whitaker R, Jha P. Snakebite Mortality in India: A Nationally Representative Mortality Survey. PLOS Negl Trop Dis. 2011. 5(4): e1018

3. Suraweera W, Warrell D, Whitaker R, Menon G, Rodrigues R, Sze HF, et al. Trends in snakebite deaths in India from 2000 to 2019 in a nationally representative study. Elife. 2020. 9: e54076.

4. Fox S, Rathuwithana AC, Kasturiratne A, Lalloo DG, de Silva HJ. Underestimation of snakebite mortality by hospital statistics in the Monaragala District of Sri Lanka. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006. 100(7): 693–695.

5. Williams DJ, Faiz MA, Abela-Ridder B, Ainsworth S, Bulfone TC, Nickerson AD, et al. Strategy for a globally coordinated response to a priority neglected tropical disease: Snakebite envenoming. PLoS Negl Trop Dis. 2019. 13(2): e0007059.

6. Moos B, Williams D, Bolon I, Mupfasoni D, Abela-Ridder B, de Castaneda RR. A scoping review of current practices on community engagement in rural East Africa: Recommendations for snakebite envenoming. Toxicon: X. 2021 Sep 1;11:100073.

7. Potet J, Beran D, Ray N, Alcoba G, Habib AG, Iliyasu G, Waldmann B, Ralph R, Faiz MA, Monteiro WM, Sachett JD. Access to antivenoms in the developing world: A multidisciplinary analysis. Toxicon: X. 2021 Nov 1;12:100086.

8. Pintor AF, Ray N, Longbottom J, Bravo-Vega CA, Yousefi M, Murray KA, Ediriweera DS, Diggle PJ. Addressing the global snakebite crisis with geo-spatial analyses–Recent advances and future direction. Toxicon: X. 2021 Sep 1;11:100076.