2010年世界卫生报告

Ваши превосходительства, Министр Нибел (Niebel), Министр Реслер (Rösler), достопочтенные министры, уважаемые делегаты, коллеги в области общественного здравоохранения, дамы и господа,

Позвольте мне, прежде всего, выразить благодарность Федеральным министерствам здравоохранения и экономического сотрудничества и развития Германии за совместную организацию и проведение этой международной министерской конференции по вопросам финансирования систем здравоохранения.

Позвольте мне также выразить благодарность Министерству здравоохранения Германии за его финансовый вклад в подготовку Доклада о состоянии здравоохранения в мире этого года, посвященного финансированию систем здравоохранения, который был также поддержан Фондом Рокфеллера и Агентством США по международному развитию.

Целью Доклада о состоянии здравоохранения в мире, как и этой конференции, является обеспечение продвижения все большего числа стран по пути к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью и оказание помощи другим странам в сохранении своих завоеваний. Сегодня, в день официального представления доклада, я представлю вам некоторые из его основных выводов и заключений.

Ваши обсуждения во время этой конференции будут несомненно способствовать дальнейшему углублению нашего понимания наилучших практических методик в области финансирования здравоохранения и социальной защиты.

Дамы и господа,

В каждой стране лица, формирующие политику, постоянно изучают пути финансирования здравоохранения. Они изучают то, как осуществляется сбор финансовых средств и их объединение с целью распределения рисков, какие услуги предоставляются бесплатно, а какие покупаются, а также как оплачиваются услуги врачей, медсестер и другого персонала.

Они ищут пути для решения проблем, связанных со стремительно растущими расходами на здравоохранение, изменяющимися моделями болезней и возрастающими ожиданиями и требованиями населения своих стран. Они экспериментируют с разными схемами и вариантами политики – иногда успешно, часто с непреднамеренными последствиями и сюрпризами. Они изыскивают деньги, а также руководство в отношении того, как наилучшим образом расходовать их.

Я поручила подготовить этот Доклад о состоянии здравоохранения в мире в ответ на насущную потребность, высказываемую и в богатых, и в бедных странах, иметь практическое руководство в отношении того, как улучшить финансирование здравоохранения.

Необходимость руководства в этой сфере стала еще более насущной во время глобального экономического спада и возрастающих расходов на здравоохранение. В каждом регионе мира расходы на здравоохранение растут по мере старения населения, увеличения числа хронических заболеваний и появления новых, более дорогих методов лечения.

Во время обсуждений с должностными лицами и министрами здравоохранения я узнала о широко распространенном мнении в отношении того, что всеобщий охват населения является правильным видением, способствующим проведению реформ здравоохранения. Почти все страны хотят двигаться в этом направлении, но не знают, какие варианты политики являются наиболее эффективными, во что они обойдутся и где изыскать финансовые средства.

Европейские лидеры также привержены цели по обеспечению всеобщего охвата, не только в своих собственных странах, но и в рамках последних стратегий Европейского союза по поддержке глобального здравоохранения.

Это первое отличие настоящего доклада от других рекомендаций в отношении финансирования здравоохранения. Акцент однозначно сделан на продвижении к всеобщему охвату.

Приверженность обеспечению всеобщего охвата, с практической точки зрения, означает, что все люди, живущие в стране, должны в какой-либо мере получить финансовую защиту от расходов, как минимум, на некоторые основные медико-санитарные услуги. С этической точки зрения, это означает, что никто из нуждающихся в медицинской помощи – лечебной или профилактической – не должен подвергаться риску разорения в результате того, что вынужден платить за такую помощь.

Доступ к основным видам медицинской помощи является одним из фундаментальных прав человека, как указано в Уставе ВОЗ, а не просто привилегией, которой можно пользоваться лишь в некоторых богатых обществах. Но в действительности дело обстоит иначе. Во многих странах богатые люди получают все необходимые им медико-санитарные услуги, в то время как бедные оказываются брошенными на произвол судьбы.

Эту ситуацию необходимо исправить. Ее можно исправить, как видно из настоящего доклада. И все большее число стран с низким и средним уровнем дохода исправляют эту ситуацию. В соответствии с представленными в докладе данными, любая страна при проведении правильной политики может продвигаться по пути к всеобщему охвату, зачастую с замечательными улучшениями результатов в отношении здоровья.

Одна из основных целей доклада – помочь странам в проведении правильной политики в отношении того, как собрать больше ресурсов на здравоохранение и как справедливее распределить эти ресурсы.

По моему мнению, всеобщий охват является замечательной целью, достижимой и своевременной. Это сложная цель, но мы должны взяться за ее решение сейчас. Если системы здравоохранения не найдут правильных ответов сейчас, счета будут продолжать расти.

Многие стратегии финансирования здравоохранения применяют неправильные стимулы. Они поощряют ненужные тесты и процедуры, назначение избыточного количества лекарств и чрезмерное, уже не являющееся необходимым пребывание в больницах. Они отводят на второй план профилактику.

Ожирение достигло размеров эпидемии, в том числе и в некоторых бедных странах. Распространенность хронических состояний, связанных с образом жизни, таких как высокое кровяное давление и диабет, стремительно растет. Если не взять под контроль эту ситуацию, такие дорогостоящие, но предотвратимые состояния могут разорять программы страхования и расшатывать сети безопасности для социальной защиты.

Многие стратегии финансирования здравоохранения не охватывают бедных людей, медико-санитарные потребности которых обычно бывают самыми большими. Системы, которые в значительной мере зависят от прямых платежей во время получения медицинской помощи, включая взносы пациентов, в действительности усугубляют нищету. Это звучит горькой иронией в то время, когда международное сообщество обеспечивает улучшение здоровья в качестве одной из стратегий уменьшения масштабов нищеты.

Уже сегодня различия внутри стран и между странами в уровне дохода, продолжительности жизни, результатах в отношении здоровья и доступе к медицинской помощи достигли беспрецедентных размеров за всю новейшую историю.

Как отмечается в докладе, государственные расходы на здравоохранение варьируются от всего лишь 1 доллара на человека до почти 7 000 долларов. В докладе также отмечается, что более высокие расходы на здравоохранение не гарантируют лучших результатов в отношении здоровья. Многое зависит от политики.

Дамы и господа,

Наилучшие пути финансирования здравоохранения уже давно являются запутанной областью для лиц, формирующих политику. На протяжении десятилетий обсуждаются различные варианты политики.

Но когда страна ставит целью обеспечение всеобщего охвата, рекомендации становятся более точными, преимущества и недостатки различных вариантов политики более ясными, а линии действия более четкими.

Это еще одна отличительная черта доклада. Он упрощает некоторые очень сложные экономические аргументы и теории и преобразует богатый опыт, накопленный странами, в меню опций и вариантов политики с рекомендациями в отношении каждого из них.

Это преднамеренно небольшой доклад, насчитывающий всего лишь 100 страниц, но его простые рекомендации основаны на детальных технических данных и экономическом анализе, взятых более чем из 50 справочных документов. Сегодня они опубликованы на веб-сайте ВОЗ.

Рекомендации и советы доклада концентрируются вокруг трех фундаментальных вопросов, которые встают при любом продвижении к всеобщему охвату: как собрать больше денег на здравоохранение, как распространить финансовую защиту на бедных и больных и как повысить эффективность медицинского обслуживания.

В этой связи в докладе приводится целый ряд новых экономических аргументов и оценок. С их помощью министерства здравоохранения смогут проводить более убедительные переговоры с министерствами финансов и торговли.

В отношении рекомендаций по поводу того, как собрать больше финансовых средств на здравоохранение, в докладе рассматриваются способы повышения собираемости доходов, повышения приоритетности здравоохранения в государственных бюджетах и повышения эффективности помощи на развитие здравоохранения.

В докладе также определены 9 способов получения новых внутренних ресурсов из инновационных источников. Одним из них являются так называемые "налоги на пороки". Всего лишь один пример: обследование, проведенное в 22 странах с низким уровнем дохода, показало, что увеличение акцизного сбора с табачных изделий на 50% позволит этим странам, в общей сложности, собирать дополнительные финансовые средства для здравоохранения в размере более чем 1,4 миллиарда долларов в год. Откровенно говоря, ВОЗ любит "налоги на пороки", так как они обеспечивают сбор денег и, при этом, защищают здоровье.

В докладе сделаны некоторые новые заключения, разрешены некоторые разногласия и положен конец некоторым длительным дискуссиям. Позвольте мне упомянуть о двух заключениях, на основе которых сформулированы рекомендации в отношении расширения финансовой защиты.

Согласно первому заключению, прямые платежи из собственных средств во время получения медицинской помощи определяются как отдельное самое большое препятствие на пути к всеобщему охвату. Несмотря на то, что взносы пациентов поощряются в качестве способа уменьшения излишнего использования услуг, в действительности этого не происходит.

Взносы пациентов являются наказанием для бедных. Они неэффективны. Из-за них люди откладывают обращение за медицинской помощью до тех пор, пока заболевание не становится запущенным, а его лечение гораздо более сложным и дорогостоящим. А когда люди платят за медицинскую помощь из своих собственных средств, результатом может быть их разорение.

В некоторых странах до 11% населения ежегодно испытывают катастрофические финансовые трудности из-за счетов за медицинское обслуживание, а целых 5% из этого числа людей оказываются за чертой бедности из-за таких расходов.

Причинами финансовых трудностей такого масштаба являются не только тяжелые заболевания, экстренные хирургические операции или несчастные случаи. Из-за постоянной оплаты медицинских счетов в связи с хроническими болезнями или инвалидностью люди могут запросто скатываться в нищету.

Как я уже сказала, учитывая нынешние и прогнозируемые тенденции, в частности в отношении ожирения, диабета, рака и высокого кровяного давления, сложившуюся ситуацию необходимо менять уже сейчас. Это также подчеркивает важность стимулов для повышения значимости профилактики. Пути для этого также рассматриваются в докладе.

Доклад настоятельно рекомендует снижать зависимость от прямых платежей, но он не призывает к повсеместному немедленному прекращению взимания взносов с пациентов. Как показывает опыт, прекращение взимания взносов с пациентов почти сразу же приводит к более широкому использованию медико-санитарных услуг.

Если службы, финансируемые из государственных средств, не смогут справиться с этим спросом из-за значительной нехватки персонала или лекарств, люди будут обращаться за более дорогостоящими услугами, предлагаемыми частным сектором, что сведет на нет любые реальные достижения.

Согласно второму четкому заключению, схемы предоплаты с объединением средств в пулы и распределением рисков представлены как самый справедливый путь финансирования здравоохранения. Это схемы солидарности, где богатые субсидируют бедных, а здоровые – больных.

Такие схемы лучше всего работают в том случае, когда они охватывают большое число людей. Почти все страны, достигшие всеобщего охвата или приблизившиеся к этой цели, опираются на схемы предоплаты и объединения рисков, охватывающие большое число участников.

Это не аргумент в пользу медицинского страхования и против налогов. Многие страны используют и то, и другое. Это аргумент в пользу солидарности.

В докладе также рассматриваются пути более экономного использования ресурсов с помощью более целесообразного расходования средств. В нем определены 10 областей, где благодаря лучшим стратегиям и практическим методикам можно повысить эффективность, уменьшив расходы на здравоохранение на 20%-40%.

Одним из важных источников экономии в любой стране является улучшение политики в области закупок, назначения лекарств и контроля их качества, причем особо эффективным признается использование лекарств-дженериков. Как отмечается в докладе, благодаря политике, способствующей использованию дженериков, можно сэкономить около 60% расходов на лекарства во многих странах.

Как отмечается далее, глобальный рынок фармацевтических препаратов не является ни прозрачным, ни эффективным. Цены на идентичные лекарства, оплачиваемые разными странами, варьируются в огромных пределах. Многие страны платят слишком дорого за лекарства – иногда их стоимость в целых 60 раз превышает международную справочную цену.

Во всем мире примерно половина всех лекарств назначается, распределяется или продается ненадлежащим образом. Так, например, менее половины всех пациентов с острой диареей, являющейся одной из основных причин смерти детей в развивающихся странах, получают дешевые и чрезвычайно эффективные оральные регидратационные соли.

Вместо этого им дают дорогие антибиотики, бесполезные в лечении диареи. Это дорогостоящая – и смертельная ошибка в назначении лекарств.

Больницы являются еще одной областью, где улучшение управления может способствовать значительной экономии. Распространенными проблемами являются чрезмерная госпитализация и чрезмерное пребывание в больницах. Некоторые больницы слишком велики, а другие слишком малы для того, чтобы быть эффективными.

Дамы и господа,

Доклад о состоянии здравоохранения в мире содержит не только рекомендации, но и предупреждения. Варианты политики легко описать, но трудно претворить в жизнь.

Системы здравоохранения относятся к числу комплексных адаптивных систем, и отдельные их компоненты могут взаимодействовать самым неожиданным образом. В то же время, если лица, формирующие политику, примут неправильные решения в отношении финансирования, ни что иное в системе здравоохранения не будет функционировать надлежащим образом.

Правильные решения любой проблемы в значительной мере зависят от контекста. Это означает, что страны не могут напрямую переносить эффективную в одних условиях политику в другие условия и ожидать от нее тех же результатов. Любая эффективная стратегия финансирования здравоохранения должна учитывать местные условия.

Доклад также предупреждает, что должностные лица здравоохранения должны быть готовы к сильной оппозиции. Системы финансирования здравоохранения имеют тенденцию сопротивляться изменениям. Любая реформа вызывает противодействие со стороны некоторых влиятельных заинтересованных кругов.

Медицинская промышленность является крупной и прибыльной отраслью. Технологические достижения во многих отраслях промышленности способствуют упрощению и снижению цен. Но инновации в области изделий и устройств медицинского назначения, связанные с возрастающими ожиданиями, влекут за собой дальнейшее усложнение и еще большее повышение цен.

Во всем мире ежегодные расходы на здравоохранение исчисляются примерно в 5,3 триллиона долларов. Усилия, направленные на ограничение растрачивания средств и повышение эффективности, наверняка вызовут мощное сопротивление.

В то время как большинство рекомендаций адресовано лицам, формирующим политику в странах, в докладе также содержится информация для международного сообщества в области развития. Более эффективная помощь является еще одним путем содействия странам в продвижении к всеобщему охвату.

По последним оценкам ВОЗ, стоимость обеспечения минимального пакета основных медико-санитарных услуг в 49 беднейших странах мира исчисляется примерно в 44 доллара на человека в год.

Несмотря на то, что международная финансовая помощь в целях развития здравоохранения в последнее время значительно возросла, основная часть расходов на здравоохранение до сих поступает из внутренних источников, даже в некоторых очень бедных странах.

Во многих развивающихся странах большинство работников занято в неформальных секторах, таких как сельское хозяйство, с низкой налоговой базой. Ясно, что в ближайшие годы будет необходима внешняя финансовая поддержка.

Лишь 8 из этих 49 стран имеют какие-то шансы изыскать из одних лишь внутренних источников финансовые средства, необходимые для достижения Целей тысячелетия в области развития, связанных со здоровьем. Если бы донорские страны немедленно выполнили свои финансовые обязательства в области развития здравоохранения, внешнее финансирование здравоохранения возросло бы более чем в два раза, а подсчитанная нехватка средств для достижения ЦТР практически была бы ликвидирована.

Лучшая помощь направлена на устранение потребности в помощи. Она способствует этому путем создания основных инфраструктур и потенциалов, необходимых для продвижения стран к самообеспеченности.

Лучшая финансовая помощь направляется по каналам внутригосударственных финансовых систем и институтов. Это позволяет усилить потенциальные возможности и способствует формированию самообеспеченности. В противном случае на страны ложится чрезмерное бремя высоких транзакционных издержек и многочисленных, повторяющихся требований в отношении мониторинга и отчетности.

Позвольте мне привести некоторые цифры для иллюстрации того, что это значит. Во Вьетнаме в одном лишь 2009 году побывало более 400 миссий доноров, занимавшихся проверкой проектов в области здравоохранения или сектора здравоохранения. Руанде ежегодно необходимо отчитываться перед различными донорами по 890 показателям состояния здоровья, причем почти 600 из них касаются только ВИЧ и малярии.

Дамы и господа,

Общая идея доклада вселяет оптимизм и надежду.

Доклад призывает каждую страну мира принять хотя бы некоторые стратегии, которые позволят расширить охват и уменьшить число людей, подвергающихся риску разорения из-за расходов на здравоохранение.

Все страны на всех этапах развития могут немедленно принять меры для продвижения к всеобщему охвату и сохранения достигнутых успехов.

Страны, принявшие правильную политику, могут добиться масштабного улучшения охвата услугами и обеспечить защиту от финансовых рисков с учетом уровня расходов.

Об это свидетельствуют данные доклада, и эти данные убедительны.

Благодарю за внимание.