Фрамбезия

Основные факты

Фрамбезия — хроническая обезображивающая и инвалидизирующая инфекционная болезнь детского возраста.
Заболевание поражает кожные покровы, костную и хрящевую ткани. На сегодняшний день считается, что человек является единственным резервуаром инфекции. Заболевание передается от человека к человеку.
Фрамбезия излечима однократным приемом одной дозы недорогого перорального антибиотика азитромицина.
В настоящее время эндемичными по фрамбезии считаются 15 стран.

Общая информация

Фрамбезия относится к группе хронических бактериальных инфекций, в совокупности называемых эндемическими трепонематозами. Возбудителями этих заболеваний, к которым также относятся эндемический сифилис (беджель) и пинта, являются спиралевидные бактерии рода Treponema. Фрамбезия — самая распространенная из этих трех инфекций.

Возбудитель фрамбезии — бактерия Treponema pallidum подвида pertenue — имеет тесное генетическое родство с бактерией T. pallidum подвида pallidum, которая является возбудителем сифилиса, беджеля и пинты.

Заболевание распространено преимущественно в районах проживания бедного населения в Африке, Азии, Латинской Америке и Тихоокеанском регионе, в зонах тропических лесов с теплым, влажным климатом. Оно преимущественно поражает людей, живущих в сельской местности, вдали от медицинских учреждений. Распространению фрамбезии способствуют такие факторы, как неблагоприятные социально-экономические условия и низкий уровень личной гигиены.

Масштабы проблемы

Около 75–80% заболевающих фрамбезией составляют дети в возрасте до 15 лет. Наибольшее число случаев отмечается среди детей в возрасте 6–10 лет, при этом болезнь в равной степени распространена среди лиц мужского и женского пола. Инфекция передается от человека к человеку через прямой контакт незначительно травмированных тканей. Первоначально травмированный участок кожи заселяется бактериями. В большинстве случаев поражения кожи локализованы на конечностях. Продолжительность инкубационного периода составляет 9–90 дней, а в среднем — 21 день. Нелеченая инфекция может привести к необратимому физическому уродству и инвалидности.

ВОЗ распределяет страны по трем эпидемиологическим группам.

Группа A: страны, эндемический статус которых в настоящее время не установлен.

Группа B: ранее эндемичные страны, текущий статус которых неизвестен.

Группа С: страны, где фрамбезия никогда не выявлялась.

В 2013 г. эндемичными по фрамбезии считались 13 стран. С тех пор в результате интенсивных мероприятий по эпиднадзору еще две страны (Либерия и Филиппины) сообщили о подтвердившихся случаях фрамбезии (1), а три страны (Колумбия, Эквадор и Гаити) зарегистрировали случаи с подозрением на нее.

В 2021 г. был выявлен единичный случай фрамбезии у пятилетнего ребенка в Малайзии — одной из стран, отнесенных ВОЗ к ранее эндемичным странам с неизвестным текущим статусом (2). Этим объясняется необходимость проведения дальнейших расследований.

Из стран, считавшихся эндемичными в 1950-х гг., по меньшей мере 76 стран относятся к группе B и должны пройти оценку на предмет сохраняющегося присутствия инфекции. Это может быть сделано в рамках комплексного эпиднадзора за другими болезнями, прежде всего кожными забытыми тропическими болезнями.

В 2020 г. ВОЗ получила уведомления о 87 877 случаях с подозрением на фрамбезию из 11 стран, однако из них было подтверждено только 346 случаев в семи странах; большинство случаев пришлось на Регион Западной части Тихого океана (Папуа – Новая Гвинея, Соломоновы Острова и Вануату). В 2021 г. было зарегистрировано 123 866 случаев заболевания в 13 странах и подтверждено 1102 случая в девяти странах. Более 80% заболевших были выявлены в Регионе Западной части Тихого океана, а именно в Папуа – Новая Гвинея, однако большинство случаев в регионе не имеют лабораторного подтверждения.

Признаки и симптомы

В первичном периоде развивается наполненная бактериями папиллома (бородавчатая опухоль), что позволяет без особого труда диагностировать фрамбезию по клиническим проявлениям. Без лечения папиллома превращается в язву. Диагностика язвенной формы является более сложной задачей и требует серологического подтверждения. Папиллома и язвы крайне контагиозны, и при отсутствии лечения инфекция может быстро передаваться другим людям. Существуют и другие клинические формы фрамбезии, но они менее контагиозны.

Вторичный период развития фрамбезии начинается через несколько недель или месяцев после заражения и обычно сопровождается появлением множества желтых папуло-бугорков или болью в длинных костях и пальцах (дактилит) с их утолщением.

Диагностика

Как правило, для диагностики инфекций, вызванных трепонемами (например, сифилиса и фрамбезии), широко используются лабораторные серологические тесты, такие как реакция гемагглютинации Treponema pallidum (РПГА) и реакция быстрого определения реагинов плазмы (RPR). Однако такие исследования не позволяют отличить фрамбезию от сифилиса, и для интерпретации результатов у взрослых, проживающих в эндемичных по фрамбезии районах, необходимо также проводить тщательную оценку клинической картины заболевания. Примерно в 40% случаев за фрамбезию на основании клинических проявлений принимают язвы, вызванные посторонней бактерией H. ducreyi.

Широко доступны и недороги экспресс-тесты на трепонему, они, однако, не позволяют провести различие между активной и ранее перенесенной инфекцией и поэтому малопригодны для мониторинга прерывания передачи. Технология скрининга и подтверждения сифилиса на основе двухканальной платформы (DPP) (Chembio Diagnostics, США) позволяет выявлять как пролеченную, так и активную инфекцию. С учетом высокой стоимости тестов DPP первоначальный скрининг пациентов с подозрением на фрамбезию может выполняться при помощи трепонемных тестов с подтверждением положительных результатов при помощи DPP. Однако при наличии достаточных средств страны могут ограничиваться исключительно использованием DPP.

Технология полимеразной цепной реакции (ПЦР) применяется для окончательного подтверждения фрамбезии путем выявления ДНК микроорганизмов в пораженных участках кожи. Она также может быть использована для контроля резистентности к азитромицину. Данная технология может успешно применяться после проведения массового лечения, а также в ходе эпиднадзора после достижения элиминации заболевания.

Лечение и оказание помощи

Для лечения фрамбезии можно использовать два антибиотика: азитромицин или бензатин пенициллин:

рекомендованной терапией является азитромицин (одна пероральная доза) из расчета 30 мг на килограмм веса (максимум 2 г);
бензатин пенициллин (одна внутримышечная доза) из расчета 600 000 единиц (для детей до 10 лет) и 1,2 миллиона единиц (для лиц старше 10 лет) может использоваться для лечения пациентов с подозрением на клинически неудачный результат лечения после терапии азитромицином либо пациентов, которым не может быть назначено лечение азитромицином.

Пациенты должны обследоваться повторно спустя четыре недели после лечения антибиотиками. Более чем в 95% случаев наблюдается полное выздоровление. Всем лицам с предположительно неблагоприятным исходом лечения необходимо проводить тестирование на устойчивость к макролидам и лечение бензатин пенициллином.

Профилактика фрамбезии и борьба с ней

Вакцины против фрамбезии не существует. Важным условием сокращения передачи инфекции являются санитарное просвещение и повышение уровня личной гигиены. Лицам, контактировавшим с пациентами с фрамбезией, следует назначать эмпирическую терапию.

Стратегия ликвидации заболевания заключается в проведении массовой терапии (называемой также тотальным лечением затронутого населения), при котором все жители районов, в которых установлено присутствие фрамбезии (не менее 90% населения), получают терапию пероральным азитромицином (30 мг/кг, максимум 2 г).

Тремя критериями ликвидации фрамбезии являются:

отсутствие в течение трех лет подряд новых местных случаев, подтвержденных серологическими исследованиями;
отсутствие случаев, подтвержденных методом ПЦР; и
отсутствие в течение трех лет подряд признаков передачи инфекции, установленное посредством серологических исследований среди детей в возрасте от 1 до 5 лет.

Достигнутые успехи

В 2020 г. в рамках соглашения между ВОЗ и фармацевтической компанией EMS Group (Бразилия) в Камерун было направлено 1,4 миллиона таблеток азитромицина, предназначенного для крупномасштабного лечения населения (массовой химиопрофилактики).

C 2021 г. по 2023 г. EMS предоставит на цели проведения массовой химиопрофилактики в нескольких странах, включая Камерун, Центральноафриканскую Республику, Конго, Папуа-Новую Гвинею, Соломоновы Острова и Вануату, еще 9 миллионов таблеток. Азитромицин планируется поставлять в другие эндемичные страны для проведения активного эпиднадзора.

В ходе недавно проведенного исследования в Папуа – Новой Гвинее (3) было получено подтверждение того, что проведение трех раундов массовой химиопрофилактики азитромицином с интервалом в шесть месяцев, в отличие от одного раунда, позволяет значительно сократить распространенность активной и латентной фрамбезии. Такие выводы позволяют надеяться на то, что данный подход в сочетании с активным эпиднадзором для выявления и лечения больных между раундами массовой химиопрофилактики обеспечит ускоренное прерывание передачи инфекции.

Появление штаммов, устойчивых в азитромицину, является очень редким, но потенциально опасным явлением. Этим объясняется необходимость клинического мониторинга состояния пациентов и биологического наблюдения. Активность к T. pallidum in vitro и in vivo демонстрирует линезолид, недорогостоящий препарат класса оксазолидинонов, эффективность которого для лечения макролид-резистентной фрамбезии в настоящее время изучается в рамках клинических исследований.

В Камеруне, Кот-д'Ивуаре и Гане при поддержке Программы партнерства европейских и развивающихся стран в области клинических испытаний (EDCTP) проводится оценка эффективности нового метода петлевой динамической амплификации (LAMP) для выявления трепонемы и устойчивости к азитромицину. Результаты этого исследования будут способствовать расширению усилий по ликвидации фрамбезии.

Деятельность ВОЗ

Деятельность ВОЗ по ликвидации фрамбезии включает в себя:

разработку стратегии, помогающей странам планировать и осуществлять мероприятия по ликвидации фрамбезии;
разработку учебных материалов для помощи медицинским работникам и добровольным общинным санитарам в диагностике заболевания;
оказание поддержки странам путем координируемого ВОЗ безвозмездного предоставления 153 миллионов таблеток азитромицина;
разработку стандартизованных инструментов сбора данных и составления отчетности;
укрепление взаимодействия и координации усилий между партнерами и заинтересованными сторонами; и
информационно-разъяснительную работу и партнерское взаимодействие.

ВОЗ рекомендует включать мероприятия по ликвидации фрамбезии в программы борьбы с ЗТБ (в части массовой химиопрофилактики) и кожными ЗТБ (в части активного эпиднадзора). В этой связи ВОЗ в июне 2022 г. опубликовала руководящий документ для стран с изложением основных принципов комплексной борьбы с кожными ЗТБ.

Библиография

1. Yaws in the Philippines: first reported cases since the 1970s

2. Yaws: The forgotten tropical skin disease

3. Trial of Three Rounds of Mass Azithromycin Administration for Yaws Eradication