Заседание Экспертного совета по здравоохранению

 РЕШЕНИЕ

заседания Экспертного совета по здравоохранению

Комитета Совета Федерации по социальной политике на тему

«Нормативно-правовые и организационные инициативы по снижению смертности от хронических сердечно-сосудистых заболеваний»

Москва 24 сентября 2020 года

Сердечно-сосудистые заболевания (далее — ССЗ) представляют собой группу заболеваний сердца и кровеносных сосудов, в которую входят ишемическая болезнь сердца, болезни сосудов головного мозга и периферических артерий, врожденные пороки сердца и сосудов, тромбоэмболические осложнения, включая тромбоэмболию легких и другие заболевания.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ССЗ являются лидирующей причиной смертности в мире. В России сердечно-сосудистые заболевания остаются национальной проблемой: каждый 13-й гражданин Российской Федерации страдает сердечно-сосудистой патологией. В 2018 году смертность от болезней системы кровообращения составила 573 случая на 100 тыс. населения (44,6% случаев смерти от всех причин), вызвав наибольшее количество социально-экономических потерь. Данный факт делает необходимым использование новых инновационных подходов в профилактике, диагностике, лечении и медицинской реабилитации, включая не только лекарственные препараты и медицинские изделия, но и организационно-управленческие технологии.

Среди всех болезней системы кровообращения (далее – БСК) наиболее распространены хронические ССЗ: ишемическая болезнь сердца (далее – ИБС) 28% от всех ССЗ, артериальная гипертензия (далее – АГ) 30%, фибрилляция предсердий (далее — ФП) 25%, цереброваскулярные заболевания (далее – ЦВЗ, 1–4 случая на 1000 населения в год) и хроническая сердечная недостаточность (далее — ХСН), являющаяся финалом практически всех ССЗ с распространенностью 7–10%. Большая часть случаев смертей от ССЗ является следствием развития хронических ССЗ, в первую очередь ХСН (38,9 % в структуре смертности от ССЗ).

ССЗ являются причиной значительных экономических затрат в системе здравоохранения. При этом велики и экономические потери государства, обусловленные снижением производительности труда из‑за сердечно-сосудистых заболеваний и приводящие к инвалидности и преждевременной смертности. Так, анализ первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации с учетом основных классов болезней по МКБ-10 показывает, что в 2016–2018 гг. второе место среди причин инвалидности занимают БСК. Удельный вес инвалидов вследствие БСК составляет до 30,0% в 2018 г.

Экономический ущерб от ССЗ в России в 2016 году составил 2,7 трлн. рублей, что составляет 3,2% ВВП за данный год. При этом на прямые затраты системы здравоохранения приходится лишь 8,1% потерь, потери в экономике составляют 91,9% совокупного ущерба, в основном эти потери обусловлены преждевременной смертностью лиц экономически активного возраста. В структуре ущерба от ССЗ первое место принадлежит ИБС (39,9%), затраты на которую составляют более 1 трлн. рублей, 560 млрд. рублей приходится на цереброваскулярные заболевания, 424 млрд. рублей на инсульты и 213,1 млрд. рублей на инфаркты.

Особое место среди ССЗ занимает хроническая сердечная недостаточность, которая, является финалом практически всех ССЗ. Распространенность ХСН в различных регионах Российской Федерации варьирует в пределах 7–10%. В последние годы отмечается увеличение распространенности ХСН при значительном увеличении числа пациентов с ХСН III-IV функциональных классов: за период 1998–2014 гг. тяжелых пациентов стало в 3,4 раза больше – с 1,76 млн. до почти 6 млн. человек. Уровень смертности пациентов этой группы составляет до 23% в течение года и пятилетняя смертность составляет 47% – 75%.

Общие прогнозируемые прямые затраты на медицинскую помощь при всех видах сердечной недостаточности в России могут составлять более 520 млрд. рублей. Наиболее затратной оказывается помощь пациентам с обострением ХСН, на которую приходится более 70% учтенных трат. По другим оценкам, в России на лечение ХСН тратится от 55 до 295 млрд. рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу её декомпенсации могут достигать почти 185 млрд. рублей. Высокая потребность в повторных госпитализациях в значительной степени увеличивает финансовые затраты на лечение таких пациентов.

Также следует отметить, что оценка реальной распространенности и смертности от ХСН сопряжена с методическими трудностями ввиду особенностей кодирования. В настоящее время ХСН кодируется в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) как I50 (Сердечная недостаточность), I50.1 (Левожелудочковая недостаточность), I50.9 (Сердечная недостаточность неуточненная). Учитывая, что ХСН является осложнением различных сердечно-сосудистых и не сердечно-сосудистых заболеваний, в представлении структуры заболеваемости и смертности от БСК чаще указываются именно заболевания, приводящие к развитию ХСН или с нею ассоциированные, но не сама ХСН. Показатели смертности населения в регионах или стране от отдельных причин, групп причин и классов основаны на принципах МКБ-10 и их учет осуществляется только на основании первоначальной причины смерти. Фактической же причиной смерти в ряде случаях может являться ХСН.

Отсутствие отдельной системы учета распространенности ХСН не отражает тяжесть ССЗ и необходимость отдельного наблюдения и специальной тактики ведения, а также не позволяет своевременно отслеживать пациентов и обеспечивать их качественное лечение, которое может позволить снизить смертность от всех причин в данной когорте пациентов в среднем на 63% по сравнению с его отсутствием. Требование обязательного ввода диагноза ХСН для всех пациентов может быть сопряжено с организационными проблемами, существенным завышением распространенности (без выделения форм, требующих отдельного мониторирования и особых подходов к ведению), высоко вероятен недостаточный учет других важных сопутствующих заболеваний и состояний.

Выполнение эхокардиографии является обязательным методом диагностики большинства ССЗ, критерием оценки качества оказания медицинской помощи при ХСН, а показатель фракции выброса левого желудочка – главным классификационным признаком и прогностическим фактором при ХСН. Первоначальной приоритетной стратегией для организации системы учета пациентов с ХСН, оценки ее эффективности является выделение и учет группы пациентов с ХСН с фракцией выброса левого желудочка <50% –группы, в которой можно ожидать наибольшего снижения смертности ввиду наличия терапии с доказанным влиянием на прогноз. Методика измерения фракции выброса не регламентируется и предполагается возможность использования результатов эхокардиографии (методика расчета по Симпсону) или других методов исследования.

Проблемам ССЗ уделяется внимание на самом высоком уровне. Благодаря этому, смертность от ССЗ с начала двухтысячных годов постоянно сокращается, в первую очередь за счет эффективной борьбы с последствиями острых ССЗ. Если в 2000 году смертность от ССЗ составляла около 864 человек на 100 тыс. населения, то в 2018 году снизилась уже до 573 на 100 тыс. населения. Не смотря на это, снижение смертности от ССЗ остается важным государственным приоритетом. Согласно Указу Президента Российской Федерации от 21 июля 2020 года «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» одной из национальных целей развития определено повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году. Кроме того, одной из задач Национального проекта «Здравоохранение» является снижение смертности от БСК от базового значения в 587,6 случаев на 100 тыс. населения в 2017 году до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024 году. Для обеспечения выполнения Национального проекта «Здравоохранение» и достижения целевых показателей был разработан ряд Федеральных проектов, в частности, Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», основным целевым показателем которого является снижение смертности от БСК.

Снижение смертности от БСК на 23,4% за 6 лет (до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024 году) невозможно без обеспечения максимального количества пациентов современными эффективными лекарственными препаратами. С этой целью в 2020 году и на плановый период 2021–2022 гг. бюджетам субъектов Российской Федерации были выделены субсидии в размере 10,15 млрд. рублей в год на обеспечение профилактики развития ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (далее — ОНМК), инфаркт миокарда (далее — ИМ), а также лиц, которым были выполнены кардиологические интервенционные вмешательства. Данные меры, несомненно, положительно сказываются на достижении целевых показателей федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Однако, необходимо отметить что по мере достижения прогресса в лечении острых ССЗ, закономерно будет увеличиваться количество пациентов с хроническими ССЗ, которые нуждаются в продолжении терапии.

В настоящее время на амбулаторном этапе пациенты с ССЗ могут быть обеспечены необходимыми лекарственными препаратами только как отдельные группы населения в рамках Постановления Правительства Российской Федерации № 890 или как отдельные категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, согласно ФЗ-178 «О государственной социальной помощи», что суммарно составляет порядка 19% населения.

В июле 2020 года был утвержден Приказ № 788 Минздрава России «О порядке организации медицинской реабилитации», регламентирующий организацию мероприятий по медицинской реабилитации пациентам с ССЗ: после острого инфаркта миокарда, применения методов ВМП (ЧКВ, коронарного шунтирования), инвазивного лечения нарушений ритма сердца, а также страдающим хронической сердечной недостаточностью I-III функционального класса и др. Вовлечение в программы комплексной кардиореабилитации больных с ОКС, острым инфарктом миокарда, после ЧКВ и хирургических операций на сердце и сосудах обеспечивает снижение ранней летальности, а продолжение реабилитации больных до 1 года существенно уменьшает смертность в ближайшие 10 лет.

Однако существует проблема, снижающая долгосрочную эффективность оказания ВМП: среди пациентов отмечается невысокая приверженность к назначенному лечению, особенно в послеоперационный период, что увеличивает потребность в бюджетных средствах на дополнительное лечение и повторные операции, значительно снижает качество жизни пациентов. Около 13 млрд. рублей бюджетных средств теряется из‑за того, что пациенты не выполняют рекомендации врачей, не принимают необходимые препараты после высокотехнологичных операций, не меняют образа жизни. Одной из причин является неприемлемая ситуация с крайне медленными темпами внедрения в России кардиологической реабилитации для больных с высоким и очень высоким риском смерти или тяжелых осложнений (больные после острого инфаркта миокарда, ОКС, а также больные, перенесшие хирургические или инвазивные вмешательства на сердце и сосудах, включая детей после коррекции врожденных пороков сердца).

Во исполнение статьи № 40 Федерального Закона от 21 ноября 2011года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 июля 2020 года № 788 «О порядке организации медицинской реабилитации» необходимо разработать «дорожную карту» по плановому и постепенному созданию в субъектах Российской Федерации поликлинических отделений для реализации третьего этапа кардиореабилитации с привлечением специалистов-реабилитологов. Создание «дорожной карты» станет гарантом постепенного построения в стране современной системы кардиореабилитации.

Обеспечение пациентов, перенесших острый коронарный синдром надлежащей лекарственной терапией, коррекцией образа жизни и кардиореабилитацией может помочь увеличить долгосрочную эффективность оказания ВМП и предотвратить до 50% осложнений после ВМП.

Согласно данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Министерства здравоохранения Российской Федерации, реализация целей и задач Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» позволит добиться снижения смертности от ИМ и ОНМК к 2024 году и сохранить порядка 180 800 жизней пациентов (22,6% от всех сохраненных жизней от смертей по причине всех БСК). При этом, для достижения целевого показателя по снижению смертности по причине всех БСК до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024 году необходимо сохранение 798 тыс. жизней, что означает необходимость системной борьбы не только с острыми проявлениями ССЗ, но и совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с хроническими ССЗ.

Необходимость введения дополнительных мер по борьбе с хроническими ССЗ также подчеркивает тот факт, что целевой показатель «снижение смертности от БСК» с 587,6 случаев до 545 случаев на 100 тыс. населения в целом по Российской Федерации не был достигнут по результатам 2019 года.

К числу причин неудовлетворительного исполнения федерального проекта в 2019 году, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, относятся, прежде всего, дефекты маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, недостаточная эффективность организации медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, низкий охват диспансерным наблюдением пациентов высокого риска. Серьезным барьером является продолжение преемственности между стационарным и амбулаторным звеном, в котором должны действовать синхронно доступная часть комплексных программ кардиореабилитации (программа физических тренировок, образовательная Школа для больных, программа модификации факторов риска, психотерапевтическая помощь, современное эффективное медикаментозное лечение и т. д.).

Учитывая вышесказанное, для выполнения одной из основных целей национального развития по повышению ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году, необходимы усилия государства, направленные на совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с наиболее массовыми заболеваниями, преобладающими в структуре смертности населения Российской Федерации. Прежде всего, к таким заболеваниям относятся хронические ССЗ, такие как ИБС, ФП, АГ и ХСН. Акцентирование внимания на проблемах пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, улучшение организации медицинской помощи на всех уровнях, включая лекарственное обеспечение, позволит выполнить цели, стоящие перед государством по снижению смертности от БСК, а также снизить нагрузку на систему здравоохранения.

Необходимо разработать комплекс мероприятий для улучшения организации маршрутизации пациентов, внедрения системы преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями, организации патронажной службы медсестринского звена. Важно повсеместно внедрять современные подходы к диагностике, профилактике и лечению пациентов с ССЗ согласно клиническим рекомендациям, обеспечивать широкую доступность инновационной терапии для лечения пациентов с хроническим ССЗ.

В целях решения вышеуказанных проблем участники заседания предлагают:

1. Правительству Российской Федерации:

— рассмотреть вопрос о дополнении государственной программы «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации № 1640 от 26 декабря 2017 года мероприятиями по оказанию медицинской и социальной помощи, профилактике, диагностике, медикаментозной терапии, реабилитации и диспансерного наблюдения больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Данные дополнения должны включать в себя механизмы лекарственного обеспечения граждан инновационными препаратами в соответствии с клиническими рекомендациями и доступность кардиореабилитации;

— при формировании федерального бюджета на 2022 год и плановый период 2023–2024 гг. предусмотреть возможность предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации на совершенствование диагностики, учета, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями с применением инновационных технологий. Разработать и утвердить Правила предоставления и распределения указанных субсидий;

— предусмотреть в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ежегодное увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи для профилактики внезапной смерти при хронической сердечной недостаточности;

2. Министерству здравоохранения Российской Федерации:

— рассмотреть возможность создания межведомственной рабочей группы в составе главных внештатных специалистов кардиологов Министерства здравоохранения Российской Федерации, представителей Комитета Совета Федерации по социальной политике, комитета Государственной Думы по охране здоровья, Министерства промышленности и торговли Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования по разработке и реализации дополнений государственной программы «Развитие здравоохранения» мероприятиями по совершенствованию медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая вопросы регистрации и статистического учета ХСН как причины смерти на основе модифицированной версии МКБ-10 (2016);

— для учета распространенности ХСН в качестве осложнения основного диагноза предлагаются изменения в следующие формы федерального статистического наблюдения и формы отчетной медицинской документации:

• Форма № 12 (утвержденная приказом Росстата от 22.11.2019 № 679) – в таблицы 1000, 2000, 3000, 4000 внести дополнительные столбцы, содержащие информацию о последнем значении фракции выброса, установленном в течение года с момента регистрации представленного состояния у пациентов с основным диагнозом БСК (МКБ-10 I00-I99) – менее 50%, 50% и более или не анализировалась;

• Форма № 14 (утвержденная приказом Росстата от 19.11.2018 № 679) – в таблицы 1000, 2000, 3000, 4000 внести дополнительные столбцы, содержащие информацию о последнем значении фракции выброса, установленном в течение года с момента выписки из стационара (для Формы №12) у пациентов с основным диагнозом БСК (МКБ-10 I00-I99) – менее 50%, 50% и более или не анализировалась;

• Форма № 30 (утвержденная приказом Росстата от 30.12.2019 № 830) – в таблицу 5115 внести дополнительные строки, содержащие информацию о числе пациентов с выявленной фракцией выброса менее 50%.

• Форма № 066/у – 02 статистическая карта выбывшего из стационара (утвержденная приказом МЗ РФ № 413 от 30.12.2002) – информация о наличии ХСН и фракции выброса может быть представлена как отдельный пункт, требующий заполнения, или дополнительный столбец таблицы 26 (движение пациента по отделениям). Целесообразно предусмотреть выбор из 4 вариантов (50% и более — 1, менее 50% — 2, не выполнялось – 3, не применимо — 4). Опция «не применимо» используется в случае, если основной диагноз не связан с БСК, во всех остальных случаях должен быть выбран один из первых трех вариантов.

• Форма № 25 – 1/у талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (утвержденная приказом МЗ РФ № 834 от 15.12.2014) – информацию о наличии ХСН целесообразно представить в виде дополнительно пункта, требующего заполнения. Например, сразу после информации о характере травмы может находиться информация о фракции выброса при БСК (МКБ-10 I00-I99). Целесообразно предусмотреть выбор из 4 вариантов (50% и более — 1, менее 50% — 2, не выполнялось – 3, не применимо — 4). Опция «не применимо» используется в случае, если основной диагноз не связан с БСК, во всех остальных случаях должен быть выбран один из первых трех вариантов.

— дополнить перечень лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в течение одного года в амбулаторных условиях (утвержден Приказом Минздрава России от 09.01.2020 г № 1н) препаратами для лечения хронической сердечной недостаточности, в том числе при сопутствующем сахарном диабете, с одновременным расширением перечня нозологий, определяющих высокий риск смерти: «застойная сердечная недостаточность» (I50), «левожелудочковая недостаточность» (I50.1), «сердечная недостаточность неуточненная» (I50.9);

— внести изменения в пункты 3 и 5 статьи 40 Федерального Закона от 21 ноября 2011года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с целью выделения кардиореабилитации в самостоятельный вид специализированной медицинской помощи и создания кардиореабилитационной системы на всех этапах реабилитации;

—подготовить:

1. «дорожную карту» по внедрению третьего этапа кардиореабилитации в субъектах Российской Федерации (созданию поликлинических центров/отделений кардиореабилитации);

2. предложения по совершенствованию кардиореабилитационной помощи и ее самостоятельному финансированию, вне рамок санаторно-курортного лечения;

— внести изменения в Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 года № 918н), а именно представить:

1. расчёт потребности субъектов Российской Федерации по оптимальному количеству сосудистых центров (РСЦ и ПСО), основанный на показателях плотности населения региона и территориальных особенностях медицинских организаций (п.33);

2. разработать маршрутизацию больных с неотложной кардиологической патологией;

3. привести количество реабилитационных коек кардиологического профиля в соответствии с клиническими рекомендациями и показателями плотности населения;

4. предусмотреть создание специализированных структур для лечения хронической сердечной недостаточности на амбулаторно-поликлиническом и на стационарном этапах оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;

— внести изменения в Порядок проведения диспансерного наблюдения (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 года №1344н), а именно:

1. уточнить распределение функций между кардиологом и участковым терапевтом в рамках диспансерного наблюдения;

2. определить возможности дистанционного мониторинга функций и консультирования;

3. предусмотреть развитие патронажных служб для диспансерного наблюдения за маломобильными пациентами с хроническими формами БСК на дому силами специально обученного среднего медицинского персонала;

4. указать рекомендуемое количество пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, применительно к основным видам нозологии БСК;

— для достижения целевых показателей государственных программ по развитию здравоохранения субъектов Российской Федерации, таких как «снижение смертности от всех причин», а также от БСК, поручить исполнительным органам власти субъектов дополнить разделы государственной программы по совершенствованию системы лекарственного обеспечения, в том числе в амбулаторных условиях, мерами по повышению уровня организации помощи больным с данной патологией;

— принять меры по организации реабилитационного стационара для ранней кардиореабилитации (II этап) путём перепрофилирования стационарных коек в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по реабилитации больных с острым инфарктом миокарда и Российскими клиническими рекомендациями по коронарному шунтированию;

— принять меры по включению эффективной лекарственной терапии и современных программ кардиореабилитации в медицинскую помощь больным с хронической сердечной недостаточностью;

— внедрить скрининг здоровья детского населения с момента рождения, в целях раннего выявления факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний;

— при диспансерном наблюдении за детьми с наследственной отягощенностью включить, наряду с измерением артериального давления и его оценкой согласно рекомендациям ВОЗ, лабораторное обследование с определением липидного обмена и при необходимости (избыточной массе тела) уровня гликемии, в соответствии с возрастом, полом и ростом;

3. Министерству промышленности и торговли Российской Федерации:

— проработать меры поддержки по локализации на территории Российской Федерации производства инновационных препаратов для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний;

4. Министерству финансов Российской Федерации:

— предусмотреть средства для финансирования комплекса мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний;

5. Органам государственной власти субъектов Российской Федерации:

— для снижения смертности и уровня заболеваемости ССЗ дополнить программы по развитию здравоохранения субъектов и региональные программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» целевыми показателями и мерами, по повышению уровня организации медицинской помощи пациентам с хроническими ССЗ, согласно клиническим рекомендациям;

— рассмотреть возможность создания приказов по порядку организации оказания медицинской помощи и лекарственному обеспечению (маршрутизации) пациентов с хроническими ССЗ;

— с целью повышения качества оказания кардиореабилитационной помощи на II и III этапе и снижения смертности пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска организовать кардиореабилитационные койки и поликлинические центры (отделения) по кардиореабилитации с учетом потребности в каждом районе города в соответствии со статьей 40 Федерального Закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

— обеспечить комплекс мер для соблюдения преемственности оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения между стационарным и амбулаторным звеном, в том числе контроль качества медицинской помощи, результатов лекарственной терапии и повышение ее доступности, диспансерное наблюдение пациентов с ССЗ в полном соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. N 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»;

—проводить среди населения информационные мероприятия, направленные на ведение здорового образа жизни.