Документ /

В ходе посещения Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И.Джанелидзе Дмитрий Медведев встретился с медицинскими работниками. Обсуждались перспективы развития здравоохранения, вопросы социального положения медработников, повышения уровня предоставляемых медицинских услуг, в том числе в учреждениях экстренной медицины.

Перед началом встречи Президент осмотрел несколько отделений института и телемедицинский центр, организованный в НИИ для проведения дистанционных консультаций, обучающих семинаров, видеоконференций и симпозиумов с участием врачей из других регионов.

* * *

Д.Медведев: Уважаемые коллеги, сердечно вас приветствую!

Не скрою, мне у вас очень интересно побывать, во‑первых, потому что НИИ скорой помощи – это очень передовой научно-исследовательский институт, где работают профессионалы самого высокого уровня, люди, как мы только что говорили, для которых производственный процесс продолжается 24 часа в сутки.

А кто достигает профессиональных успехов? Только тот, у кого набита рука, кто делает операции, оказывает иные медицинские услуги постоянно, а не от случая к случаю. В этом смысле, конечно, традиции, которые сформировались в вашем научно-исследовательском институте – или, как его иногда называли в тот период, когда я здесь жил, больнице скорой помощи, они очень и очень солидные и получившие большое уважение со стороны горожан и со стороны огромного количества людей, которые здесь лечились.

Мы сейчас посмотрели, как выглядит институт. Я последний раз здесь был, наверное, лет 17–18 назад. Конечно, здание не стало после этого периода моложе, в то же время изменения, на мой взгляд, весьма и весьма существенные: и с точки зрения организации системы оказания медицинской помощи, и с точки зрения оснащения медицинской техникой.

В тот период о такой технике никто и не мечтал, это понятно, но даже само по себе движение пациентов с момента их доставки в больницу, в институт выглядит совершенно иначе. И мне бы хотелось, чтобы вы мне сегодня рассказали, в чём здесь преимущество, и в чём здесь проблемы, или что нужно было бы ещё сделать. Потому что медицинская помощь, которая оказывается в экстренном порядке, так называемая ургентная медицина, она очень специфична, вы знаете это лучше, чем кто бы то ни было.

И если мы что‑то меняем, мы должны обязательно поменять и наши подходы к экстренной медицинской помощи. И не только здесь у вас, конечно, потому что вы – ведущее лечебное заведение, так сказать передовики, как это раньше называли, но у нас экстренная медицинская помощь оказывается по всей стране, в том числе и в самых неприспособленных местах: и в центральных районных больницах, и просто на трассе, везде, где что‑либо случается. И то, как действовать, чем руководствоваться, конечно, в значительной мере проходит апробацию в ваших стенах.

НИИ скорой помощи – это очень передовой научно-исследовательский институт, где работают профессионалы самого высокого уровня, люди, для которых производственный процесс продолжается 24 часа в сутки.

Давайте об этом поговорим. Можем и не об этом, можем поговорить ещё о странной погоде в Петербурге, когда 2 ноября плюс 13 градусов. Можем поговорить про зарплату, можем поговорить и про решение социальных вопросов, благо у нас здесь присутствует высокое начальство из Москвы. Я не себя имею в виду, я имею в виду тех, кто отвечает за процесс: и вице-премьер, и губернатор города, и полномочный представитель Президента. Так что прошу всех принять участие в обсуждении. Конечно, если у вас есть вопросы, то я буду рад на них ответить, во всяком случае, постараюсь.

Сергей Фёдорович, Вам слово.

С.Багненко: Дмитрий Анатольевич!

Во‑первых, хочу поблагодарить Вас за то, что Вы поддерживаете те технологии, которые сейчас используются для приема экстренных больных, мы их перенимаем по всему миру. Нужно сказать, что в чём‑то мы практически их догнали, в чём‑то ещё нам надо что‑то подтягивать. Но самое главное, нам надо это учесть, когда мы будем такие отделения делать в крупных многопрофильных стационарах в регионах для того, чтобы учесть те ошибки, которые даже мы у себя видим и не могли исправить в силу конструктивных особенностей этого здания.

Итак, если Вы посмотрели, это вертолётная площадка, она работает.

Д.Медведев: Знаете, я Вам сказал и коллегам скажу. Я как‑то подзабыл о том, что её сделали, для меня это был такой хороший шок. Просто очень приятно, что у нас в Петербурге есть не просто ведущий институт в области экстренной медицины, но и оснащённый современной вертолётной площадкой.

С.Багненко: После катастрофы «Невского экспресса» пострадавших сюда привозили. Если Вы помните, там были иностранные граждане, итальянцы. Вот они сюда как раз прилетали, и им оказывали помощь. Из 11 самых тяжёлых мы не потеряли ни одного.

Я хочу сказать: да, мы немножечко отстаём. Видите, у немцев поменьше вертолёт, у австрийцев – тоже, и они их расставили через каждые 30 километров, но для нашей страны с нашими расстояниями их вертолёты даже не очень подходят, они для мегаполисов подходят.

Д.Медведев: Это правда, и потом, знаете, этот вертолёт на вид красивый, но у него есть свои проблемы, в том числе и с точки зрения медицины. Вы попробуйте там расположить больного. «Ми-8» – рабочая лошадка, она всё‑таки в этом смысле гораздо больше приспособлена.

С.Багненко: Особенно для регионов с низкой плотностью населения. Поэтому, конечно, то, что у нас «Ми-8», и для него эта готовность – это результат федеральной целевой программы 2007 года по совершенствованию и оказанию помощи в ДТП. И таких площадок по стране расставлено довольно много по всем федеральным трассам.

Я должен сказать, что даже в развитой Европе вся вертолётная эвакуация – это 5–7 процентов, а 95–97 – это автомобили.

Д.Медведев: Всё‑таки, извините, завершая тему о вертолётах, в Европе‑то – да, но мы понимаем, что такое Европа – это такой клочок суши, где куда ни плюнь, везде – больница, поликлиника, врач общей практики есть, и вообще на машине можно проехать через всю Европу.

У нас, с нашими расстояниями вертолёт для медицины является исключительно важным видом транспорта, и не только для медицины катастроф, не только для ургентной медицины, а вообще для любой медицины.

С.Багненко: Эти блоки для приёма автомобилей – у нас тоже довольно хороший, но пандус, Вы сейчас убедились, что нужен шире.

Д.Медведев: Одна машина приезжает, и всё останавливается.

С.Багненко: У немцев я показал, а у американцев – такой, они одинаковые. У эстонцев 16 машин сразу становится, и это всё крытое, обязательно имеется возможность от непогоды уйти и разминуться сразу многим автомобилям. А у нас так пока. Да, и это ещё хороший пандус, потому что во многих – только на одну машину.

Теперь следующий блок – это приём тех больных, которые могут передвигаться самостоятельно. Во всём мире – это комната ожидания.

С нашими расстояниями вертолёт для медицины является исключительно важным видом транспорта, и не только для медицины катастроф, а вообще для любой медицины.

Д.Медведев: Мы через неё прошли, я так понимаю.

С.Багненко: Да. Это – у немцев, это – у шведов, это – у эстонцев, это – у американцев. Ну, может, чуть богаче кресла, а всё то же самое. Вот у нас – да всё то же самое.

Д.Медведев: А на мониторах что показывают?

С.Багненко: Обычно там показывают телевидение.

Д.Медведев: Просто чтобы люди отвлеклись.

С.Багненко: Совершенно точно, чтобы они не считали секунды, почему к ним не подходят. В принципе весь персонал на это не реагирует, персонал работает. Но больные с родственниками, мы хотим создать условия наименее специфические для них, как в аэропорту, они привыкли сидеть и смотреть телевизор, так и здесь.

Вот эти все больные сами проходят на смотровую, вот как эти смотровые выглядят в Германии, вот как они выглядят в Эстонии, вот как они выглядят у нас. Всё то же самое.

Д.Медведев: Коридор и кабинеты.

С.Багненко: И в них любой больной заходит, его осмотрят, после этого идёт диагностический коридор, в котором все технологии. Они пройдут и компьютер, и томографию, рентген, и лабораторию, УЗИ и ЭКГ – всё пройдут. Это две трети всех больных. Если только такие условия создаёшь, уже две трети больных довольны. Им главное, чтобы были мягкие кресла, достаточное количество туалетов, чтобы родственники могли сесть рядом с ними, чтобы с ними были приветливые. Ничего не стоит это сделать, но это сразу качественно меняет атмосферу в городе, где таким образом относятся к людям. А не в одной смотровой тяжёлый больной с повязкой, с кровотечением, с рвотой и обычный больной с болями в сердце.

Вот это следующая зона, конечно, она у нас пока ещё, видите, немножечко медсанбат напоминает, потому что плотно расставлены каталки, но в чём смысл? Здесь и капельницу поставят, здесь и ЭКГ сделают, здесь УЗИ делают. Конечно, должно быть больше площадей, должны быть шторы между ними, должна быть панель жизнеобеспечения, монитор. Вот как это выглядит у американцев.

Д.Медведев: Тоже накопитель, но через шторку и с экранами, с приборами.

С.Багненко: Эстонцы его располагают в виде ромашки. Такое оснащение у эстонцев, видите, попроще чуть-чуть. Но если посмотреть в эту ромашку, а ядро – это где стоит и сидит персонал со всеми информационными технологиями для обработки историй и так далее, то за каждым местом – камера видеонаблюдения. Это мониторируется: в какую минуту подошли, что сделали, и не только потому, что это надо контролировать, – а потом это учёба, это для многих обобщение опыта.

Д.Медведев: Потом, давайте прямо скажем, это и, возможно, разбор полётов. От претензий никто не застрахован.

С.Багненко: Дмитрий Анатольевич, иногда у нас правоохранительные органы (у нас полгода хранятся все записи) это изымают. И, между прочим, это становится предметом не только нашего разбора, но и правового.

Д.Медведев: Это становится доказательством.

С.Багненко: Совершенно точно. И нередко бывает так, что даже медицинский персонал защищён тем, что вовремя подошли. Мы не ангажированы, как будет, так и будет, но это дисциплинирует. И мы видим, что у каждого врача (это в Эстонии) карточка с чипом. Если он пользуется информационной системой (это только персонифицировано, кто ввёл информацию, кто вывел). Это электронный дескриптор. Это вопрос о современных информационных технологиях в медицине. Без них – никуда.

Следующий блок – это когда больного надо не просто положить на каталку, а за него надо дышать, при переливании ему эффузию делать, восстанавливать кровопотерю и так далее, тогда это помещение тоже однотипное. Их сегодня 10 процентов, всего три-четыре таких места. Это линейка с информационными технологиями. А так оснащено само место: две вертикальные панели, мониторы, дыхательные аппараты, шприцевые дозаторы-эффузоматы. И как это всё делается. Сейчас это шведы делают, вот в каролинском госпитале, посмотрите, всё в мониторах. А если посмотреть дальше и с этой стороны, это все информационные технологии, для того чтобы обеспечить диагностику на фоне реанимации. Вот так она выглядит. У эстонцев то же самое.

Вот у нас больной с инсультом, рядом шоковая операционная, видно, у него в заднечерепной ямке кровь. Тут же, в этом помещении, уже реаниматолог смотрит. И отсюда больной пошёл в операционную. Как этого достичь? Смотрите, это больница скорой помощи в Набережных Челнах. К Олимпиаде 80-го года их около десятка у нас было построено: в Набережных Челнах, в Омске, в Таллине. Это основной корпус, это вспомогательное подразделение, это диагностический блок.

У нас очень многие стандарты, по которым мы до сих пор живем, медицинские стандарты в том числе, включая СанПиНы, из прежней поры. И нам нужно обязательно их привести в соответствие с требованием дня.

И, смотрите, такая же больница в Эстонии: это основной корпус, вот вспомогательное подразделение, диагностический блок. Они по предложению Евросоюза эту часть встроили. Только эту часть, но за счёт этой части они удвоили пропускную способность этой больницы. Они, по сути дела, закрыли кучу маленьких больниц вокруг – и всех сюда. Если это развернуть вокруг, то это получится (вот этот блок, вот вспомогательный, вот диагностический) всё – emergency, а эта дополнительная территория для чрезвычайной ситуации. То есть здесь проезжает «скорая», здесь заходят те, кто самостоятельно… И те условия, которые мы видели, у них созданы вот здесь. Зато пустуют дополнительные территории.

Когда эти больницы начинают работать в полную мощность, и вдруг чрезвычайная ситуация – нам не выписать больных. У нас все койки заняты, все прооперированы либо вчера, либо позавчера. Тогда нужны дополнительные мощности. И здесь стоят порты для того, чтобы поставить медицинский пост. У них временные тут же развёртываются койки. И у нас это есть. Вот это у нас тоже есть, в нашем институте. И мы постоянно в готовности 150 человек принять: или отравленных, или обожжённых, или с механической травмой, и обязательно раз в год проводим либо учения, либо нас учит жизнь.

Вот как это в повседневной жизни у них выглядит. А это наша омская больница… Видите, на одну машину пандус. И сюда просится этот блок. И таких больниц у нас больше десятка. Я так думаю, что этот удачный опыт модернизации здравоохранения именно с созданием блоков по приёму экстренных больных, как Вы правильно отметили, за пределами региональных центров, это вообще 100 процентов экстренная помощь. А если взять всю помощь, то по потребляемым ресурсам – это 80 процентов ресурсов здравоохранения.

Поэтому, конечно же, такие локомотивы, пристроенные к областным, краевым, республиканским больницам, позволяют использовать высокие технологии круглосуточно и забрать на себя не только плановую и элитную помощь, но всю, и таким образом качественно изменить здравоохранение, а в оставшихся мощностях развернуть реабилитационные центры, хосписы и сестринский уход.

Д.Медведев: Хоть кто‑нибудь чего‑нибудь пристроил или нет? Мы сейчас смотрим это всё. Есть хоть один пример, когда чего‑то пристроено?

С.Багненко: Да, Татарстан.

Они сейчас строят, просят: придите последнюю логистику посмотреть – четыре тысяч метров пристраивают к республиканской больнице. Сейчас то же самое делает Краснодар – тоже строит, но они раньше. Я так понимаю, что у них логистика чуть-чуть страдает. В Набережных Челнах делают, но они без пристройки. Поэтому уже в республиканской они собственные ошибки исправляют и делают с пристройкой. А по программе модернизации здравоохранения Минздрав требовал от всех вот этот блок. Другое дело, надо добиться, чтобы это было реализовано.

Д.Медведев: Спасибо. Что ж, убедительно.

Продолжим. Кто хотел бы что‑то сказать, коллеги? Пожалуйста, Ильдар Пулатович.

И.Миннулин: Мой вопрос будет касаться предгоспитального этапа скорой медицинской помощи. Как сказал Сергей Фёдорович, вызывает сомнение, что одним из действенных инструментов повышения её эффективности является внедрение информационных технологий. Мы понимаем под этим прежде всего автоматизацию обработки вызовов «скорой помощи», управление вызовами, сопряжённость с другими экстренными службами, с системой ГЛОНАСС, системой глобального позиционирования.

К сожалению, по официальным данным, сегодня в стране только 13 процентов станций скорой помощи обладает такими технологиями. А между тем во многих регионах (там, где это делается, мы этот опыт изучаем, анализируем, удаётся существенно повысить качество скорой медицинской помощи) сокращается время доезда бригад до пациента, лучше взаимодействуют экстренные службы при различных чрезвычайных ситуациях, ресурсы экономятся, и сэкономлены средства, в том числе «скорой помощи», идут на содержание служб.

Мы понимаем, что не все местные проблемы можно с федеральным центром решить, тем более что по нашему законодательству скорая медицинская помощь относится к компетенции местных властей. В этой связи мы знаем, что в настоящее время изучается возможность создания федеральной целевой программы по единому номеру экстренных служб 112. И хотелось бы обсудить такой вопрос: можно ли в эту программу, если она будет создана, отдельным пунктом включить автоматизацию диспетчеризации скорой медицинской помощи?

Для этого в одном блоке должна рассматриваться, естественно, с единым номером 112 и, естественно, система глобального позиционирования. Тогда, мы думаем, качество скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе и в связке с госпитальным этапом должно повыситься. Хотелось бы Ваше мнение по этому поводу услышать.

Д.Медведев: Я его с удовольствием выскажу, но, прежде чем я это сделаю, я всё‑таки прокомментирую то, что мы сейчас видели. Что на себя обращает внимание? Нигде соответствующие отделения не выглядят роскошно. Абсолютно функциональные вещи, но нафаршированные новой техникой и, что самое важное, рациональным образом организованные, потому что у нас очень многие стандарты, по которым мы до сих пор живем, медицинские стандарты в том числе, включая СанПиНы и собственно медицинские стандарты, строительные нормы и правила, конечно, из прежней поры. И нам нужно обязательно их привести в соответствие с требованием дня.

Нужно иметь современную систему оказания помощи на догоспитальном этапе. Здесь есть масса технологических проблем, включая пресловутое время доезда и оказание экстренной медицинской помощи в пределах так называемого золотого часа.

Поэтому я обращаюсь к Правительству, обращаюсь, естественно, к Министерству здравоохранения. Коллеги, надо это всё осовременить. Мы пошли на использование стандартов Евросоюза для строительства. Более того, у нас сейчас их можно применять без какого‑либо специального решения. Они просто действуют автоматически. Я считаю, что, конечно, медицина – более тонкая сфера, чем, допустим, строительные нормы и правила.

Но где‑то мы тоже можем принять на себя эту ответственность и сказать, что стандарты, например, определённых государств или Евросоюза, или ещё какие‑то стандарты, просто нужно посмотреть на мировые подходы, они для нас являются вполне приемлемыми и достаточными. И одно из моих поручений будет заключаться именно в этом. Мы с Сергеем Фёдоровичем, кстати, только что об этом говорили.

Теперь то, что Ильдар Пулатович сказал. Конечно, нужно иметь современную систему оказания помощи на догоспитальном этапе. С этим, в общем, все сталкиваются. И не только врачи, а огромное количество людей, которые так или иначе попадают в больницу, а до этого попадают в руки «скорой помощи», здесь есть масса технологических проблем, включая пресловутое время доезда, как вы его называете, как и, кстати сказать, оказание экстренной медицинской помощи в пределах так называемого золотого часа.

Всё, что мы делаем в этом направлении, должно быть подчинено этой идее. Чем быстрее мы работаем и более рационально, тем лучше можно оказать медицинскую помощь. Это, кстати, задача всего общества. Я сегодня с утра посмотрел телевизор, так просто получилось случайно, а там показывали сюжет о том, как, по‑моему, в Краснодаре ловят тех, кто не уступает дорогу «скорой помощи».

Это на самом деле правильно, потому что это культура вождения. И если человек просто не понимает, что сзади едет машина, которая кого‑то, может быть, в этот момент спасает, то его нужно за это дело как минимум учить, а может быть, и наказывать.

Теперь в отношении федеральной целевой программы использования соответствующего единого номера. Конечно, это правильно. Это проще, а стало быть, это работает легче, чем что‑то другое. Внедрение единого номера у нас идёт, но идёт, откровенно говоря, не так быстро, как того хотелось бы, потому что много всяких разных административных накладок.

Но я поддерживаю Вашу идею, чтобы диспетчеризация «скорой помощи» также была включена в набор услуг, которые вызываются в рамках общей службы 112, потому что всё это будет в одних руках. Как это сделать – это уже вопрос, собственно, Министерства здравоохранения, Министерства по чрезвычайным ситуациям и других ведомств, вовлечённых в этот процесс.

Вы упомянули систему спутникового позиционирования ГЛОНАСС, GPS. ГЛОНАСС, к сожалению, у нас тоже пока работает неидеально, но уже работает. Всё равно наладим, конечно, это тоже огромное преимущество. Все машины, которые оснащены соответствующей системой, всё равно уже никуда не теряются, они экономят горючее, двигаются более рационально, с ними всегда есть связь. И нам нужно любую машину сделать именно такой. Только в этом случае наша система оказания экстренной помощи и скорой помощи будет современной.

Пожалуйста, кто хотел? Прошу Вас.

П.Чечулов: В октябре этого года, уважаемый Дмитрий Анатольевич, Вами была высказана идея о формировании так называемого большого правительства. По моему мнению, мои коллеги присоединятся к моему мнению, одной из приоритетных задач этого «большого правительства» должна стать разработка мер по организации системы здравоохранения. Но тут возникает технический вопрос: а к кому обращаться медицинскому сообществу со своими идеями или вопросами, так сказать, к кому бежать?

Д.Медведев: А к кому Вы сейчас бежите? Нет, абсолютно серьёзно. Я рад, что Вы отметили эту идею большого, или, мне сейчас нравится и другой термин – «открытого правительства», то есть такое правительство, которое имеет развитую систему обратной связи, которое включает не только чиновников, но и специалистов самых разных отраслей, естественно, включает представителей гражданского общества. Вы сейчас к кому идёте? Если у вас, медицинской общественности, накопились проблемы, которые не решаются, вы что сейчас делаете?

К директору, понятно, а директору куда идти? Есть губернатор.

П.Чечулов: У нас существует наше медицинское сообщество, которое представляет нас, кстати, и не только в России, но и на международной арене уже более девяти лет. И в принципе, наверное, к одной из ближайших организаций, куда мы обращаемся в нашем медицинском сообществе.

Д.Медведев: Оно помогает?

П.Чечулов: В определённый момент это считается как защита, как и помощник, как и советчик.

С.Багненко: Все протоколы поменяли.

Я посмотрел сюжет о том, как ловят тех, кто не уступает дорогу «скорой помощи». Это правильно, потому что это культура вождения. Если человек не понимает, что сзади едет машина, которая кого‑то в этот момент спасает, то его нужно как минимум учить, а может быть и наказывать.

Д.Медведев: Мне, конечно, медицинский мир гораздо меньше знаком, чем, например, юридический мир, но я вам могу сказать одну вещь. Во всём мире корпоративные объединения имеют очень большую силу, и не только для того, чтобы защищать честь мундира, – юристы хорошие, врачи хорошие, ещё кто‑то хороший, а для того, чтобы обеспечивать качество услуг, опять же разных услуг. При этом, для того чтобы – жулики и преступники есть в любых корпоративных структурах, и это тоже случается во всём мире – для того чтобы очищаться от тех, кто совершает какие‑то правонарушения, или, во всяком случае, чья квалификация вызывает сомнение. Потому что когда это делает государство – это выглядит как очень вольное использование государственного ресурса: ты хороший – ты нехороший, ты хороший специалист – а тебя мы выгоним.

Но когда это делает корпорация – всем понятно, если эта корпорация честная, то есть составленная по представительному принципу, если она включает в себя высокопрофессиональных людей, экспертов, людей, имеющих очень высокий авторитет – с ней надо считаться. Я считаю, что такие медицинские корпорации должны быть.

Я, правда, не готов вам сказать откровенно, сколько их должно быть. Мне кажется, если их будет десять – это будет плохо. Потому что тогда они начнут мериться кто круче: кому проще добежать до Президента, кому до премьера, кому до Министра здравоохранения, у кого какой властный ресурс. В нашей стране это имеет определённое значение и, к сожалению, видимо, ещё довольно долго сохранится. Поэтому это должны быть сильные корпорации. Одна или несколько корпораций, с которыми считаются.

Но эти корпорации должны вырабатывать свои рекомендации. И вот именно от них‑то и должна идти обратная связь. И если возникает проблема, то, конечно, её можно решать на властных этажах, но иногда, может быть, достаточно обсудить её на корпоративном уровне.

Мне кажется, хорошо бы, если бы это было именно так. Но я не знаю опять же, что хорошо для медицины, но по‑хорошему во многих странах медицинская ассоциация или ещё как‑то она может называться, она включает в себя всех врачей. А тот, кого там нет, тот не врач. Вот даже у него есть диплом. Может быть, нам тоже придётся в какой‑то момент дойти до такой ситуации. Может, не одномоментно, тем не менее, мне кажется, это правильно.

Мы в какой‑то момент поступили так в отношении адвокатского же сообщества.

С.Багненко: Арбитражный управляющий.

Д.Медведев: Да-да, и в результате очистились от каких‑то жуликов или людей, которые чем‑то себя дискредитировали. Я думаю, что, в общем, это нормальный путь. Так что, наверное, двигаться нужно в этом направлении. И жаловаться туда придётся тогда.

С.Багненко: И наше ведомство, в смысле Министерство здравоохранения и социального развития, поддерживает, и 17 ноября должен быть съезд российского медицинского общества под председательством Евгения Ивановича Чазова, в котором, мы надеемся, будем участвовать, потому что это построение модели корпоративного управления, о котором Вы говорите.

Д.Медведев: Хорошо.

П.Яблонский: Дмитрий Анатольевич, я хотел бы о хорошем.

Д.Медведев: А до этого было плохое?

Пожалуйста.

П.Яблонский: За последние годы в здравоохранение вложено огромное количество денег, нужно ещё больше. Но нельзя не видеть того, что уже сделано. Новые современные клиники оснащаются по последнему слову техники и так далее. Но единственный способ помочь, в том числе и «скорой помощи», – всё‑таки обратить свой взгляд на количественное звено.

Не секрет, что сегодня человек, обратившийся в поликлинику, часто сам бегает за диагнозом от одного специалиста к другому специалисту. И приходится констатировать, что специалисты ищут свою болезнь, а не решают проблему человека. Может быть, нам в здравоохранении пора внедрить ту систему «одного окна», которая уже где‑то внедрена.

С другой стороны, эту работу мог бы выполнять и ряд специализированных учреждений. В частности, я хотел бы обратить внимание, как главный специалист по фтизиатрии и торакальной хирургии, на противотуберкулезные диспансеры. Ведь не секрет, то беспрецедентное внимание государства, которое было уделено в последние годы, и та отлаженная сеть, которая работает у нас с 1922 года, сделали своё дело: заболеваемость туберкулезом пошла вниз.

Я поддерживаю идею, чтобы диспетчеризация «скорой помощи» была включена в набор услуг, которые вызываются в рамках общей службы 112, потому что всё это будет в одних руках.

Во многих регионах диспансеры сегодня остаются единственным центром медицинской цивилизации. Они на 95 процентов оказывают помощь дифференциально-диагностическую. В регионах Севера России, Сибири, Дальнего Востока эта модель может быть ещё более удачна. Можно ли было в качестве пилотного проекта, к примеру, развернуть такую технологию работы, допустим, в Удмуртии, в Чувашии, в Орле, в Петербурге, в конце концов?

В ряде регионов она уже апробирована и дала свои результаты. Но есть регионы, которые мы уже посетили, оценили степень мотивации региональных руководителей, и при таком благословении эта работа могла бы начаться.

Д.Медведев: Пётр Казимирович, правильно я Вас понимаю, что речь идёт именно о том, чтобы создать систему, которая будет действовать в предельно дебюрократизированном сценарии, когда пациент не бегает от одного места к другому, а заходит, как Вы сказали, в «одно окно» и там получает необходимый набор услуг или как минимум ориентацию, что ему делать дальше?

П.Яблонский: Именно так. Не «поздравляю – рака нет», не «поздравляю – туберкулеза нет», а «вот тебе надо делать то‑то, то‑то и то‑то». И это будет делать наша команда, которая может всё. Это разгрузит «скорую помощь».

Д.Медведев: Мне кажется, нам, опять же, не нужно никогда изобретать велосипед. Во‑первых, у нас частично было многое из того, о чём вы говорите. И вся эта система оказания противотуберкулезной помощи, созданная ещё в советские времена, работала и работает. И несмотря на вспышки, которые происходили в довольно неблагополучный период, всё‑таки с этой бедой удаётся справиться.

Что же касается других мест, мне кажется, нужно обратить внимание и на иностранный опыт. Зачастую, когда там что‑то происходит, человек же всё равно приходит к одному специалисту, будь то семейный врач, врач общей практики, терапевт – как угодно можно назвать. Он и есть «одно окно», но только это нужно технологизировать, чтобы было понятно, что тебе не нужно…

Как у нас обычно люди делают? Сначала приходит к терапевту и одновременно сразу записывается к десяти врачам, а потом сидит в очередях и ждёт, когда его позовут. При этом, может быть, откровенно говоря, ему и не нужно туда. Но просто на всякий случай, особенно не доверяя, допустим, специалисту общего профиля, человек идёт обязательно к отоларингологу, обязательно идёт к окулисту, хирургу, ещё к кому‑то идёт.

Поэтому система «одного окна», или система предварительной консультации, мне кажется абсолютно правильной. Можно ли это сделать в пилотном варианте? Я бы это поддержал. Только нужно, единственное, народ не пугать, что в какой‑то момент, допустим, к специалистам записаться будет невозможно, а просто сказать, что помощь будет организована несколько иначе. И сначала ты проходишь через горнило специалиста, который определяет, что делать дальше, а после этого уже начинается серия медицинских исследований.

Можно сделать это и в Петербурге, можно сделать это на базе каких‑то других субъектов Федерации. Вероника Игоревна, у нас где это вообще можно сделать, подскажите.

В.Скворцова: Дмитрий Анатольевич, это делается уже сейчас, это является частью в том числе программы информатизации в рамках региональных программ модернизации. Во‑первых, мы вводим до 1 января 13-го года во всех регионах запись электронную, и это просто абсолютно изменит ситуацию и по времени ожидания, и по комфорту для пациентов. Для тех пациентов, которые не смогут эту систему использовать, для них будет работать комфортное окно на доврачебном уровне с возможностью сортировки пациентов. Поэтому по большому счёту это не требует каких‑то отдельных пилотов, а это будет равномерно внедрено во всех регионах.

Д.Медведев: Вы знаете, мне кажется, какие‑то отдельные технологии могут быть и в пилотном варианте предложены, потому что у всех есть свой опыт, подумайте, посмотрите. Может быть, это и неплохо было бы. В любом случае здесь должна быть правильная организация. Я тоже сегодня посмотрел в интернете: народ обсуждает нашумевший закон.

В.Скворцова: Да, вчера был принят в третьем чтении «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Д.Медведев: Об основах охраны здоровья граждан. Закон очень резонансный, потому что он касается всех, естественно, есть реальное опасение, есть и фантомные страхи, которые заключаются в том, что раньше было лучше.

Я посмотрел, люди разное пишут: «Приходится с каждым годом всё больше и больше просиживать в очередях к узким специалистам». Я, кстати, подумал ровно то, о чём сейчас сказал Пётр Казимирович: а вообще надо ли просиживать в этих очередях? Наверное, допустим, в 30 процентах это обязательно.

Машины с системой ГЛОНАСС не теряются, экономят горючее, двигаются более рационально, с ними всегда есть связь. Нам нужно любую машину сделать именно такой. Только в этом случае наша система оказания экстренной медицинской помощи будет современной.

Но если правильным образом организован трафик движения пациента по специалистам, ему не нужно проходить это всё так, как когда‑то проходили при призыве в армию или в каких‑то определённых ситуациях, когда справки всякие собирали. Ему нужно адресное направление, причём, может быть, даже и не в свою поликлинику, может быть, в какое‑то другое место, если там есть особые условия для исследований.

Но такую помощь способен оказать только грамотный специалист, а не тётенька в регистратуре, которая, конечно, уважаемый человек, но она не понимает, что с этим пациентом происходит.

Дальше, пожалуйста.

Н.Карпович: Дмитрий Анатольевич, хочу остановиться на рекомендации. Сегодня из федерального бюджета, из региональных бюджетов выделяются огромные средства на высокотехнологичную помощь детям. Важно сделать качественно, быстро и вовремя операцию, но не менее важен процесс восстановления – это уход, корректировки и, конечно, организация реабилитационного процесса.

На примере кохлеарной имплантации – это первый слуховой компьютер, который заменяет слуховой аппарат и даёт достаточно большие результаты, социализирует ребёнка. Сегодня государство полностью оплачивает имплант и операцию – это больше миллиона рублей. Но дальше возникает проблема обслуживания и замены речевого процессора.

Где‑то от четырёх до шести лет возникает замена речевого процессора. Стоимость 300 тысяч. Понятно, что всё это обслуживание, нагрузка ложится полностью на семью. Частично решается вопрос в регионах, которые могут. Но есть регионы, которые не могут это решить. В этой связи я хочу обратиться и вместе с Минздравом, с Вами посмотреть вопрос в развитие реабилитации создания таких центров, где наши детки, которые прошли этот операционный период, и дальше могут быть социализированы, и разговаривать, и слышать.

Посмотреть этот вопрос и именно после высокотехнологичных операций, по другим видам реабилитации организовать процесс, который будет включать и замену, и обслуживание, именно которое необходимо, обслуживающих средств реабилитации.

Д.Медведев: Спасибо, Наталья Николаевна.

Мы занялись высокотехнологичной медицинской помощью и диагностикой не ради того, чтобы поставить пациенту правильный диагноз и сказать: «Всё, спасибо, гуляйте, ищите деньги», – или вообще: «Думайте о будущем». Конечно, нам помимо собственно диагностики необходима система реабилитации и взрослых людей, и, конечно, детей прежде всего.

У нас есть в программе модернизации здравоохранения предложения о том, чтобы такая реабилитация, насколько я понимаю, была создана для детей в возрасте до трёх лет, если я правильно помню, во всех 83 регионах нашей страны. И мы на это идём сознательно и сознательно, естественно, по‑серьёзному выделяем на это деньги. Поэтому такие услуги должны быть.

Но при этом необходимо также создавать и, собственно, те объекты, которыми мы занимались в последнее время. Я имею в виду и перинатальные, допустим, те же самые центры, потому что они где‑то созданы, где‑то нет. Ко мне обычно приходят губернаторы и просят в очередной раз разрешить создание перинатального центра. Здесь нужно относиться к этому внимательно, потому что в ряде случаев гораздо проще доехать до уже существующего перинатального центра, чем строить новый, потому что это сейчас тоже такая мода, чтобы буквально в каждом регионе, даже если это относительно небольшой регион, был свой перинатальный центр, а лучше несколько.

Мне кажется, мы должны здесь исходить из рациональных подходов. И исследования, перинатальная помощь, и пренатальная и неонатальная, скажем так, должна сочетаться с тем, о чём Вы сказали, с реабилитацией на протяжении достаточно длительного периода лет, потому что если этого не будет, то все наши усилия в первые полгода жизни и в дородовой период, они просто будут бессмысленными.

Н.Карпович: Да, и я говорю, что именно обслуживание этих средств, которые нужны, потому что семья, нагрузка для семьи от 300 тысяч и выше – это, конечно, очень большая нагрузка.

Д.Медведев: Да, это большие деньги.

Н.Карпович: И получается, что деньги, которые сегодня вкладывает государство, тоже уходят…

Д.Медведев: В никуда, по сути.

Н.Карпович: В никуда.

Во всём мире корпоративные объединения имеют очень большую силу. Если корпорация включает в себя высокопрофессиональных людей, экспертов, имеющих очень высокий авторитет – с ней надо считаться. Такие медицинские корпорации должны быть.

Д.Медведев: Так и есть. Конечно, слушайте, если мы нашли деньги на то, чтобы закупить дорогостоящую технику, если мы находим деньги для того, чтобы оказывать медицинские услуги в какой‑то достаточно краткосрочной перспективе, то потом, если всё это растворяется, это просто не по‑хозяйски, не говоря уже о том, что это ещё и отношение к людям.

Поэтому нам нужно думать, как пролонгировать вот эту систему, всю цепочку. Но, конечно, включая сюда всевозможные средства оказания медицинской помощи и финансирования медицинских услуг. И это уже как бы отдельная тема. Она, может быть, даже не предмет сегодняшнего разговора, но в целом, конечно, нужно двигаться в том направлении, которое указал тот самый закон, о котором мы сегодня говорим.

Пожалуйста.

В.Скворцова: Если можно, самый короткий комментарий. Действительно, в законе впервые дано определение медицинской реабилитации, и обязательным компонентом стандарта, в том числе стандартов оказания помощи плохослышащим детям, является реабилитация пролонгированная. Поэтому, как только закон войдёт в силу, у нас будут выделяться из обязательного медицинского страхования деньги на продолжительную реабилитацию.

Д.Медведев: А сколько это приблизительно? По деньгам прикидывали?

В.Скворцова: По деньгам прикидывали: это примерно 300 тысяч рублей в полгода.

Д.Медведев: На одного ребенка?

В.Скворцова: На одного ребёночка, но начиная со второй половины года, следующего за операцией. То есть раз в полгода необходимо…

Д.Медведев: То есть первые полгода они включены в стоимость операции…

В.Скворцова: Да, а потом…

Д.Медведев: Значит, а потом будем мы это финансировать? У нас по какой это статье пойдёт?

В.Скворцова: Это пойдет «импланты»…

Д.Медведев: Нет, я имею в виду общее направление, что это у нас такое? Я имею в виду не название…

В.Скворцова: Это будет реабилитация.

Д.Медведев: Реабилитация? Статья реабилитации?

В.Скворцова: Да.

Д.Медведев: Пожалуйста, коллеги. Расскажите, как жизнь на самом деле. Пожалуйста, прошу Вас.

И.Тимофеев: Дмитрий Анатольевич, одним из достижений отечественной медицины, особенно в нашем городе, являлось диспансерное обследование как элемент системы профилактики. Вот в 90-е годы была частично утрачена диспансерная работа в школах.

И сейчас стало так, что с 14 лет вопрос решён благодаря модернизации, и за это большое спасибо от всех жителей реально. До первого класса тоже решён вопрос и пятый класс. А вот третьи, четвёртые, шестые классы – они как бы остались не у дел. Мы буквально два месяца назад провели в нескольких поликлиниках Санкт-Петербурга следующую акцию.

Дети с родителями приходили в субботу (3–4-е классы) к специалистам. Почему в субботу? Потому что выходной день, и родители могут прийти. Кстати, это был очень удачный опыт. Я понимаю, что нагрузка на врачей возрастает. Так вот, представляете, шесть специалистов принимали: невропатолог, аллерголог и другие. И выяснилось, что более 50 процентов первичной заболеваемости было выявлено в 3–4-х классах. То есть в этот период как раз крайне необходимым является диспансерное исследование.

Система «одного окна», или система предварительной консультации, мне кажется абсолютно правильной. Только нужно народ не пугать, что в какой‑то момент к специалистам записаться будет невозможно, а просто сказать, что помощь будет организована несколько иначе.

Поэтому наше пожелание будет в том, чтобы ввести вновь ежегодное диспансерное исследование, обязательное для чад, а желательно ещё и для родителей, чтобы доктора получали полноценную, более расширенную информацию.

Д.Медведев: Игорь Владимирович, у меня, честно говоря, даже сомнений не возникает в том, что ежегодные диспансерные исследования – это лучше, чем их отсутствие вообще или проведение их один раз в пять лет. Во всяком случае, в советский период, мы знаем, что это всё практиковалось.

Правда, когда мне обычно, иногда в эмоциональной форме, говорят: посмотрите, что было в советский период, – я всегда про себя усмехаюсь. Потому что я хоть уже взрослый мальчик, но не очень старый ещё (я так думаю), я же помню, что это за исследования были – ну так себе. По сравнению с тем, что сейчас делают, это может быть 5 процентов того набора исследований, которые существуют. А уж тем более сейчас есть резон при наличии такой техники, методик этим заниматься чаще.

Вопрос, конечно, в одном – чтобы на это были средства и силы. Как у нас с силами и средствами, Вероника Игоревна?

В.Скворцова: Дмитрий Анатольевич, у нас всё хорошо.

Д.Медведев: Это очень хорошо.

В.Скворцова: С 1 января 2012 года на самом деле лучше становится, дополнительные две группы детей включаются в диспансеризацию, а с 1 января 2013 года ежегодная диспансеризация и детей, и взрослых уже сейчас просчитана в средствах ОМС, и, собственно, у нас будут ресурсы, и кадровые будут ресурсы, и оснащение, и всё, что необходимо для этого. Мы объявляем это приоритетом, в законе это тоже прописано.

Д.Медведев: Это очень хорошо, что это в закон попало, потому что закон комментировали как чуть ли не антимедицинский, на самом деле закон, безусловно, очень полезный просто потому, что нельзя всё время существовать на нормативной основе, которой по 20, по 30 лет. Деньги на это есть, и мы к этому переходим с 1 января 2013 года.

В.Тимофеев: Прекрасно, спасибо большое.

Д.Медведев: Это на самом деле очень важная тема, особенно если говорить о здоровье нашего будущего поколения.

А можно я Вам вопрос задам, что называется, без протокола, но который меня на самом деле интересует. Это важно, кстати, знать и новому губернатору – он пока овладевает медицинскими услугами.

Зарплата какая у присутствующих здесь? Вы можете необязательно о себе, о себе не очень принято говорить. Хотите, можете о себе сказать, можете сказать по системе, но только не совсем усреднённую, «средняя температура», как принято говорить в больницах, в данном случае в прямом смысле этого слова. По категориям.

С.Багненко: По категориям, Дмитрий Анатольевич, нужно сказать, что, конечно же, ситуация была критической десять лет назад, сейчас она вышла из критической ситуации. Сейчас в принципе зарплата в здравоохранении приблизительно составляет, если взять на физическое лицо, приблизительно 80 процентов от средней по экономике.

Но если говорить, что в экономике она ведь платится за 170 часов, а в здравоохранении полторы ставки (всегда совмещение) – за 240. Если пересчитать на это, то есть на 80 процентов – это уже на 20 процентов ниже, а если ещё на 30 процентов за счёт полутора ставок, то получится час оплаты труда. Конечно, недостаточно. Это приводит к чему?

К тому, что, допустим, у нас 3,5 тысячи ставок, а реально 1800 живых. Почему? А все они работают на полторы ставки. Потому что так получается: живых больше не взять. И что получается? Что, с одной стороны, мы прекрасно понимаем, что надо подводить к среднему уровню по экономике и увязывать, как Вы замечательно сделали, с учителями, сейчас и с полицейскими, с военными. Точно так же надо (нам всем так кажется) сделать и со здравоохранением – привязывать к среднему уровню оплаты труда в регионе.

Но мы прекрасно понимаем, что для губернатора лучше. Он сейчас закроет участковые больницы и оставшимся сделает зарплату среднюю по региону. А остальные? Поэтому – рабочие места…

Д.Медведев: Здесь я бы тоже не горячился насчёт средней зарплаты по региону. В некоторых регионах заработная плата медиков выше, чем средняя по региону.

С.Багненко: Почему?

Мы занялись высокотехнологичной медицинской помощью и диагностикой не ради того, чтобы поставить пациенту правильный диагноз и сказать: «Всё, спасибо, гуляйте, ищите деньги». Помимо собственно диагностики нам необходима система реабилитации и взрослых, и, конечно, детей.

Д.Медведев: Потому что регионы разные. Я вчера был в Алтайском крае. Там средняя зарплата по региону около 14 тысяч.

С.Багненко: А у врачей?

Д.Медведев: Георгий Сергеевич, какая зарплата в Петербурге сейчас?

Г.Полтавченко: У нас средняя в промышленности – 31 тысяча. В целом и медики у нас лучше получают.

Д.Медведев: Так. Теперь всё‑таки вернемся к конкретным цифрам. В институте кто сколько получает?

С.Багненко: В институте, дело в том, что здесь средняя среди врачей – 31 тысяча, у медсестер – 25, у санитарок по 17. Но если здесь 52 профессора, у них же зарплата выше, значит, у кого‑то ниже. Но в целом, я говорю, что эта ситуация некритическая, которая была.

Главное – удержать лучших, чтобы они не уходили, извините, вообще из здравоохранения. У меня кровью обливается сердце, когда я знаю, что человек, молодой парень, в которого вложились, защитил диссертацию, прекрасно владеет информационными технологиями, англоязычный, и вдруг он уходит вообще из медицины, организовывает интернет-магазин. Это, конечно, обидно.

Д.Медведев: Короче говоря, энтузиасты здесь получают всё‑таки больше.

Реплика: Больше.

Г.Полтавченко: Дмитрий Анатольевич, в среднем по городу 31 тысяча.

Д.Медведев: Я понял. Я имею в виду в данном случае применительно к конкретному институту.

С.Багненко: Есть трансплантологи, которые получают больше меня. Речь идёт о том, что специалист…

Д.Медведев: Специалисты могут получать больше.

С.Багненко: Специалисты по высоким технологиям, кардиохирурги. Это речь идёт о том, что…

Д.Медведев: А сколько средний медицинский персонал получает у вас?

С.Багненко: 25.

Д.Медведев: По институту 25.

С.Багненко: Это полностью на физическое лицо на полторы ставки с дежурствами, с переработками – со всем.

Д.Медведев: А младший? Вы скажите, чтобы не было благостной картины, коллеги.

Л.Литвинова: Я представляю город Калининград, и мне хочется сказать, что у нас сложилась вообще такая особая критическая ситуация, потому что у нас не происходит притока молодых кадров в Калининград. В основном это если кто‑то едет туда, специалисты, это из Санкт-Петербурга, из Москвы, из Смоленска. Это самые ближайшие центры. Но что происходит?

На моей памяти, скажем, было то, что молодые приезжают, не находят, где им жить, снимать жильё очень дорого, и все опять мигрируют. Поэтому для всех было бы выгодно, если было бы какое‑то нам выгодное ипотечное кредитование, если бы была такая система, то, соответственно, эти молодые кадры притекали. Соответственно, если этого не происходит, все разбегаются по частным медицинским центрам. Поэтому это уже не специалист, который вынужден работать с 8 утра до, например, 11 вечера.

Ежегодные диспансерные исследования – это лучше, чем их отсутствие вообще или проведение их один раз в пять лет.

Д.Медведев: Понятно. А какая разница в оплате труда, например, человека, который в частном медицинском центре в Калининграде работает, и человека, который работает на государство?

Л.Литвинова: Например, если человек работает на государственной службе, это от 15 тысяч.

Д.Медведев: Сколько врач сейчас получает в Калининграде?

Л.Литвинова: Я могу сказать точно, что ставка там составляет 5 тысяч с доплатами.

Д.Медведев: Нет, всего. Давайте без ставок. Сколько всего получает врач?

Л.Литвинова: Около 15 тысяч.

Д.Медведев: А по Вашим данным?

В.Скворцова: Дмитрий Анатольевич, я не могу, может быть, точно сказать в отношении Калининграда, в целом по стране сейчас превышает 20 тысяч.

Д.Медведев: Это в среднем по стране, потому что есть Москва, есть Петербург, есть Казань, где действительно зарплаты высокие, но и уровень жизни немножко другой и затраты.

Что я могу, Лариса Сергеевна, сказать в отношении жилья. Вообще, конечно, жильё – тема, актуальная для всех (я вчера как раз был в Барнауле, тоже на эту тему разговаривал). И для учителей, и для врачей необходимы региональные программы, которые будут позволять бюджетникам: и врачам, и учителям, и социальным работникам, кстати, о которых мы забываем, которые находятся в существенно худшем положении по отношению к врачам и учителям. У них просто, к сожалению, очень тяжёлая в этом плане ситуация. Но дело даже не только в зарплатах, потому что зарплаты всё равно растут и будут расти.

У меня сейчас нет никаких сомнений, конечно, все будут получать по среднему столько, сколько получают, допустим, в субъекте Федерации, и больше будут врачи получать, здесь сомнений нет. Но деньги же не всё решают. Можно платить, вот Вы говорите, 15, можно платить и 30 тысяч (например, в Калининграде), и всё равно невозможно будет получить жильё.

Поэтому необходим такой инструмент, который позволит врачу, например, с относительно средней зарплатой претендовать на получение квартиры. Не моментально, так ни в одной стране нет. Но человек должен пройти какой‑то отбор естественный, показать, что он нормальный специалист. И после этого государство должно ему, допустим, вручить какой‑то инструмент в руки и сказать: мы тебе дотируем кредитную ставку наполовину или на сто процентов, это позволит тебе нести расходы по ипотеке и сводить концы с концами. Вот это нужно делать обязательно и в регионе тоже. И это не сделать, конечно, ни из Москвы, ни из какого другого места. Это задача региональных властей – обязательно на это обратить внимание.

И, конечно, нужно делать так, чтобы внутри медицинской корпорации, так сказать, тоже была некоторая сбалансированность. Разница в регионах всё равно останется. Это тоже понятно. Кстати, так во всём мире: врач, который работает в Нью-Йорке, он всё‑таки получает несколько больше, чем врач, который работает где‑нибудь в Алабаме.

Но необходимо, чтобы набор инструментов был приблизительно одинаковый. Квартиры будут стоить по‑разному. Но набор инструментов должен быть одинаковый. И нельзя создавать ситуацию, когда, например, мы поднимем одних… Нам пришлось на это пойти в определённых условиях. Вот когда мы стали поднимать заработную плату для…

Реплика: Скорой помощи.

Д.Медведев: Когда поликлиникам поднимали, когда скорой помощи поднимали. Потом, мы с кого начинали? Мы начинали же с первичного звена, с участковых. И почему? Не потому, так сказать, что участковые – главные. Просто в тот момент образовался провал. Это всё было на моей памяти.

Жильё – тема, актуальная для всех. Необходим такой инструмент, который позволит врачу с относительно средней зарплатой претендовать на получение квартиры.

Я работал в Правительстве тогда, и приходили и министр, и другие специалисты (мы с медиками, конечно, консультировались) и говорили: если вы сейчас не добавите – всё, кранты, вообще все разбегутся, потому что остались одни бабушки, бабушки сейчас уйдут на пенсию, молодых вы не найдёте. Но вообще это не очень хороший приём. Поэтому желательно всё‑таки двигаться по всем направлениям сразу.

И второе – нельзя допускать колоссальные диспропорции между врачами и средним персоналом, и даже младшим персоналом. Потому что в противном случае вы будете выполнять те задачи, которые должны выполнять специалисты другого уровня.

Что ещё нехорошего?

И.Тимофеев: В развитие этого вопроса: как раз летом мы встречались с врачами в работе «Народного фронта». В подавляющем большинстве медицинских учреждений коллеги говорили о том, чтобы вернуться к той системе отмены свободного распределения с бюджетных мест, когда обучение происходит, например, в медицинских вузах или в средних медицинских заведениях. Получается, государство вкладывает деньги, а дальше или доктор, или медсестра уходят из учреждения. Не было ни одного учреждения, где бы этот вопрос не поднимался.

Д.Медведев: Я вам отвечу. Но, я думаю, Ваш вопрос – довольно часто встречающийся, а мой ответ Вас разочарует: я – против. Это невозможно сделать. Невозможно, потому что вообще невозможно. Можно сделать только другое: можно при поступлении в высшее или среднее учебное заведение заключить контракт и установить (и здесь действительно надо в очередной раз к этому вернуться), что в случае, если лицо увольняется ранее положенного срока, оно должно компенсировать деньги.

А директивного распределения, как в советские времена, не будет, невозможно. Мы – другое государство. Но с учётом того, что мне всё время об этом говорят, у меня такое ощущение, что мы так и не сделали ни одного нормального контракта, по которому бы принимались на обучение в институты, в университеты.

В.Скворцова: Если можно, Дмитрий Анатольевич, я короткий дам комментарий. Мы закончили сейчас с Министерством образования и науки совместную работу по подготовке четырёхсторонних контрактов и изменению вообще формы целевого контрактного приёма. И мы надеемся, что в ближайшее время уже в Правительство наши предложения представим.

Д.Медведев: Надо быстрее всё это заканчивать, потому что это касается не только медиков. Я с кем бы ни встретился, с какой бы корпорацией ни встретился, все говорят: увольняются, нехорошие люди, на них государство тратит деньги, а они плюют на это. Знаете, мне кажется, что пора с этим иждивенчеством расставаться.

Во всём мире либо образование платное, и тогда ни один просто не сбежит по понятным причинам, либо, если ты всё‑таки попал – тебе повезло – на бюджетное место, а там их, как вы знаете, гораздо меньше, тогда нужно отрабатывать. А иначе это абсолютно аморальная ситуация.

Реплика: Не придут специалисты абсолютно.

Д.Медведев: Придут, поэтому надо заставлять этих молодых специалистов. Или тогда пусть деньги платят за обучение. Мне кажется, здесь всё должно быть абсолютно предельно понятно. Речь не идёт о том, чтобы ввести крепостное право: ты закончил медицинский институт – тебе говорят: ты 20 лет будешь работать в НИИ имени Джанелидзе. Но так нельзя…

С.Багненко: Пять.

Д.Медведев: Да, но три года или пять лет – это абсолютно нормально, при этом уволиться можешь буквально на следующий день. Но тогда ты должен заплатить государству за это образование, мне кажется, это абсолютно: никто не страдает, ты сам понимаешь, зачем ты пришёл учиться.

Дмитрий Николаевич, по поводу полномочий я просил бы тоже ещё подумать всё‑таки, что нам в медицинской сфере правильным образом распределить между различными уровнями. Потому что мы и вчера тоже об этом говорили, когда я был в Алтайском крае.

Д.Козак: С учётом нового закона нам необходим будет месяц, чтобы переосмыслить ситуацию, кто за что отвечает. И там, так сказать, предусмотрена возможность, и это не актуально для Петербурга, здесь единая медицина, а для других регионов, где имеются сельские районы, где муниципальная медицина очень распространена, конечно, это необходимо будет дополнительно отрегулировать. Об этом договаривались с Министерством здравоохранения. Я думаю, что мы в ближайшее время в те сроки, которые определены в Вашем распоряжении, определимся окончательно.

Д.Медведев: Договорились. И по тем вопросам, которые мы обсуждали, нужно будет подготовить поручения и Правительству, и Минздраву, и другим структурам.

А я всем желаю хорошего настроения.