แบบ กป. สร.๑

เลขาธิรับคำขอ.....................
วันที่.....................
ลงชื่อ.....................ผู้รับคำขอ

คําขอหนังสือรับรองสติ๊วนําที่พัฒนาจากเทคโนโลยีการปรับแต่งจีโนม

เชิญที่.....................
วันที่............เดือน............ปี ค.ศ. ...........

๑. ชําพเจ้า

๑.๑ บุคคลธรรมดา นายน/นาง/นางสาว/อื่น ๆ (ระดับ)
เลขบัตรประจําตัวประชาชน เลขที่.........................ที่อยู่ที่ติดต่อได้ เลขที่...................
หมู่ที่...................ชื่อบ้าน/หมู่บ้าน.........................ตรอก/ซอย.........................ถนน...................
ตําบล/แขวง.........................อําเภอ/เขต.........................จังหวัด...................
หมายเลขโทรศัพท์.........................โทรศัพท์เคลื่อนที่.........................อีเมล...................

๑.๒ นิติบุคคล

๑.๒.๑ นิติบุคคล ประเภท.........................ชื่อนิติบุคคล......................... 
จดทะเบียนเมื่อ......................... ทะเบียนนิติบุคคล เลขที่......................... 
มีสํานักงานต้องยุติเลขา......................... หมู่ที่......................... ชื่อบ้าน/หมู่บ้าน......................... ตรอก/ซอย......................... 
ถนน......................... ตําบล/แขวง......................... อําเภอ/เขต......................... จังหวัด......................... 
หมายเลขโทรศัพท์......................... โทรศัพท์เคลื่อนที่......................... อีเมล...................

๑.๒.๒ ถถ นายน/นาง/นางสาว/อื่น ๆ (ระดับ)
เป็นกรรมการหรือผู้จัดการนิติบุคคล เลขบัตรประจําตัวประชาชน/หนังสือเดินทาง......................... 
๑.๓ กรณีมีบอํานาจ ผู้รับมอบอํานาจ ชื่อ......................... 
เลขบัตรประจําตัวประชาชน เลขที่......................... 
หมายเลขโทรศัพท์......................... โทรศัพท์เคลื่อนที่......................... อีเมล...................

๒. ชําพเจ้ามีความประสงค์จะขอหนังสือรับรองสติ๊วนําที่พัฒนาจากเทคโนโลยีการปรับแต่งจีโนม ทั้งนี้ ได้แนบหรือแสดงเอกสารหรือหลักฐานประกอบคําขอหนังสือรับรอง ดังต่อไปนี้

๒.๑ กรณีบุคคลธรรมดา

[ ] สำเนาหรือบัตรประจําตัวประชาชน และทะเบียนบ้าน

[ ] เอกสารหลักฐานการแสดงเหตุที่มา ประวัติพันธุ์หรือสายพันธุ์ รายละเอียดการพัฒนาพันธุ์ ด้วยเทคโนโลยีการปรับแต่งจีโนม และวัตถุประสงค์ในการจัดที่สติ๊วนําที่มีการปรับแต่งจีโนม

[ ] ไฟล์ภาพและภาพถ่าย ซึ่งแสดงลักษณะรูปร่างของสติ๊วนําที่พัฒนาจากเทคโนโลยีการปรับแต่งจีโนม ประกอบด้วย ภาพถ่ายด้านหน้า ด้านข้าง และด้านหลัง ทั้งเพศผู้และเพศเมีย เที่ยบกับลักษณะรูปร่างของสติ๊วนําที่ไม่มีการปรับแต่งจีโนม โดยหากมีลักษณะภายนอกที่แสดงออก (phenotype) ที่มีการเปลี่ยนแปลงจากเดิมให้แสดงภาพเปรียบเทียบให้ชัดเจน

[ ] เอกสารวิชาการ หรือเอกสารการริ้วที่น่าเชื่อถือที่แสดงเกี่ยวกับลักษณะสําคัญของสติ๊วนําที่พัฒนาจากเทคโนโลยีการปรับแต่งจีโนมที่ขอรับรอง โดยอย่างน้อยยังมีข้อมูล ดังต่อไปนี้

(๑) รายละเอียดขั้นตอนและกระบวนการปรับแต่งจีโนม
(๒) ลําดับนิวคลีโอลที่ถูกต้องและหลังจากการปรับแต่งจีโนมบริเวณที่ตัด (cleaved site) หรือร้อง ฯ
บริเวณที่ตัด
(๓) ลําดับกรดอะมิโนก่อนและหลังการปรับแต่งจีโนม (ลําดับ)
(๔) ความจําเพาะของลําดับ (sequence specificity) (เฉพาะกรดอะมิโน CRISPR-Cas nucleases)
(๕) ชนิดของโปรตีน Cas (variants of Cas proteins) (เฉพาะกรดอะมิโน CRISPR-Cas nucleases)
□ ข้อมูลการดําเนินการในสัตว์นํ้าที่พัฒนาจากเทคโนโลยีการปรับแต่งจีโนมที่ข้อบังคับ
ในประเทศอื่น ๆ หรือมีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของรัฐ (ลําดับ)
๒.๒ กรณีนี้ดูดี
□ ลําเนาหรือบัตรประจําตัวประชาน หรือเอกสารยืนยันตัวตนที่ทางราชการออกให้ของผู้มีอํานาจ
ลําบากมูกพันนิคิบุคคล
□ ลําเนาหรือหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิคิบุคคล ซึ่งออกให้ไม่เกิน ๖ เดือน
□ ลําเนาหรือหนังสือบัตรคิมส์หรือ แสดงข้อบังคับของบริษัทที่กําหนัต หรือบริษัทมหานิยมที่กําหนัต
ที่จดทะเบียนไว้
□ เอกสารหลักฐานการแสดงผลลัพที่มา ประวัติพันธุ์หรือสายพันธุ์ รายละเอียดการพัฒนาพันธุ์
ด้วยเทคโนโลยีการปรับแต่งจีโนม และวัตถุประสงค์ในการจัดทําสัตว์นํ้าที่มีการปรับแต่งจีโนม
□ ไฟล์ภาพและภาพถ่ายสี ซึ่งแสดงลักษณะรูปร่างประจําของสัตว์นํ้าที่พัฒนาจากเทคโนโลยี
การปรับแต่งจีโนม ประกอบด้วย ภาพถ่ายด้านหน้า ด้านข้าง และด้านหลัง ทั้งเพศผู้และเพศเมีย เที่ยบกับลักษณะ
รูปร่างประจําของสัตว์นํ้าที่ไม่มีการปรับแต่งจีโนม โดยหากมีลักษณะภายนอกที่แสดงออก (phenotype)
ที่มีการเปลี่ยนแปลงจากเดิมให้แสดงภาพเปรียบเทียบให้ชัดเจน
□ เอกสารวิชาการ หรือเอกสารการวิจัยที่นําเชื่อถือที่แสดงเกี่ยวกับลักษณะสำคัญของสัตว์นํ้า
ที่พัฒนาจากเทคโนโลยีการปรับแต่งจีโนมที่ข้อบังคับ ได้ยอย่างน้อยยิ่งขึ้น ดังต่อไปนี้
(๑) รายละเอียดขั้นตอนและกระบวนการปรับแต่งจีโนม
(๒) ลําดับนิวคลีโอลที่ถูกต้องและหลังจากการปรับแต่งจีโนมบริเวณที่ตัด (cleaved site) หรือร้อง ฯ
บริเวณที่ตัด
(๓) ลําดับกรดอะมิโนก่อนและหลังการปรับแต่งจีโนม (ลําดับ)
(๔) ความจําเพาะของลําดับ (sequence specificity) (เฉพาะกรดอะมิโน CRISPR-Cas nucleases)
(๕) ชนิดของโปรตีน Cas (variants of Cas proteins) (เฉพาะกรดอะมิโน CRISPR-Cas nucleases)
□ ข้อมูลการดําเนินการในสัตว์นํ้าที่พัฒนาจากเทคโนโลยีการปรับแต่งจีโนมที่ข้อบังคับ
ในประเทศอื่น ๆ หรือมีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของรัฐ (ลําดับ)
๒.๓ กรณีมีบัญชา ผู้รับมอบอำนาจต้องยืนหนังสือมอบอํานาจ พร้อมลําเนาบัตรประจําตัวประชาน
หรือเอกสารยืนยันตัวตนที่ทางราชการออกให้ของผู้มีบัญชา แสดงลําเนาบัตรประจําตัวประชานของผู้รับมอบอํานาจ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความในคําขอตอต้องตามเอกสารหรือหลักฐานทุกฉบับที่แนบมาพร้อมนี้ ถูกต้อง
ตรงตามความเป็นจริง ทุกประการ และทราบดีว่าการให้ข้อมูลที่เป็นที่กํากับทางราชการมีโทษตามประมวลกฎหมายอาญา
ทั้งนี้ ข้าพเจ้ายินยอมให้กรมประมวลเก็บ รวบรวม และนําข้อมูลไปใช้หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลในทางราชการ
(ลายมือชื่อ).........................................................ผู้ขอหนังสือรับรอง/ผู้รับมอบอํานาจ
(....................................................)
ตัวประทับนิคิบุคคล



แบบ ค. ป. ๑

เลขาฯ......................... กรรมประชุม

หนังสือรับรอง

สัตว์น้ำที่พัฒนาจากเทคโนโลยีป้องกันตัวจีน

หนังสือรับรองฉบับนี้ให้แก่

ที่อยู่เลขาฯ................... หมู่ที่........... ตรอก/ซอย........... ถนน...........

ตัวบล/แขวง................... อ้างอ/เขต........... จังหวัด...........

เพื่อรับรองว่า

ชื่อสามัญ (ชื่อวิทยาศาสตร์)...................

ชื่อสายพันธุ์...................

คุณลักษณะที่ปรับปรุง...................

ได้รับการรับรองว่าเป็นสัตว์น้ำที่พัฒนาจากเทคโนโลยีป้องกันตัวจีน ได้ยินใจตามหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่ผู้รับรองยืนยันตามกฎหมาย

หนังสือรับรองนี้ได้ให้การยกระหว่างการปฏิบัติตามกฎหมายเป็นอิสระ ที่เกี่ยวข้อง

ให้เริ่มต้นวันที่...................

(ลายมือชื่อ)................... ผู้มีอำนาจ

(............................)