ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
กรณีบริการผู้ป่วยในทั่วไป
พ.ศ. ๒๕๖๘

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดให้มีแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย
เพื่อบริการสาธารณสุขสำหรับบริการผู้ป่วยในทั่วไป เพื่อให้การจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ
เป็นไปอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๒๖ (๖) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. ๒๕๔๕ ประกอบกับข้อ ๑๑ แห่งระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วย
วิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขและ
การดำเนินการกรณีตรวจสอบพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
พ.ศ. ๒๕๖๖ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง แนวทาง
การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยในทั่วไป
พ.ศ. ๒๕๖๘”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป

ข้อ ๓ ในประกาศนี้

“สำนักงาน” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง
สำนักงานสาขา

“สำนักงานเขต” หมายความว่า สำนักงานสาขาของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“หน่วยบริการ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ

ข้อ ๔ เพื่อประโยชน์ในการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการผู้ป่วยในทั่วไป
ให้เป็นไปอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ ให้ใช้วางแผนทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บ

{"natural_text": "ข้อ ๕ การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขสำหรับ\nบริการผู้ป่วยในทั่วไประดับจังหวัด ตามข้อ ๔ (๑) ให้สำนักงานเขตดำเนินการหรือสนับสนุนให้หน่วยบริการ\nในแต่ละจังหวัดมีกระบวนการทบทวนข้อมูลหรือเอกสารการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\nระหว่างกัน ตามหลักเกณฑ์ (peer review) ดังต่อไปนี้\n\n(๑) ทบทวนข้อมูลหรือตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\nที่ผิดปกติของหน่วยบริการ\n\n(๒) ทบทวนข้อมูลหรือตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขสำหรับบริการผู้ป่วยใน\nตามค่ากลางดัชนีผู้ป่วยใน (Case Mix Index : CMI) ของหน่วยบริการที่เพิ่มขึ้นในระดับจังหวัด\n\n(๓) จัดให้มีการหารือเงื่อนไขในการจัดทำระดับความคลาดเคลื่อนในการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย\nเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการระดับจังหวัดร่วมกัน\n\n(๔) จัดให้มีการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ นำเสนอผลการทบทวนข้อมูล หรือตรวจสอบ\nเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขระหว่างกัน (peer review)\n\nข้อ ๖ การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\nสำหรับบริการผู้ป่วยในทั่วไประดับเขต ตามข้อ ๔ (๒) ให้ตรวจสอบโดยผู้ตรวจสอบ (auditor) ภายใต้\nการดำเนินการบริหารจัดการของสำนักงานเขต โดยตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย\nเพื่อบริการสาธารณสุขภายในปีงบประมาณตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้\n\n(๑) สุ่มตรวจข้อมูลการให้บริการสาธารณสุขสำหรับบริการผู้ป่วยใน\n\n(ก) สุ่มตรวจข้อมูลแบบไม่มีเจื่อนไข (Random Sampling) ทุกหน่วยบริการไม่น้อยกว่า\nร้อยละ ๓ ของข้อมูลบริการในไตรมาสที่ ๑ และไตรมาสที่ ๒ ของปีงบประมาณ โดยตรวจสอบ\nไม่ต่ำกว่า ๓๐ ฉบับต่อหน่วยบริการ ถ้ามีไม่ถึง ๓๐ ฉบับให้ตรวจสอบทั้งหมด\n\n(ข) สุ่มตรวจข้อมูลแบบมีเจื่อนไข เฉพาะรายที่พบความผิดปกติจากการประมวลผล\nกรณีที่ผลการสุ่มตรวจข้อมูลแบบไม่มีเจื่อนไขตาม (ก) พبความผิดปกติจำนวนมากซึ่งต้องมีการขยายผล\nการตรวจสอบ หรือกรณีมีข้อร้องเรียน\n\n(๒) กรณีมีการ

ข้อ ๗ การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขสำหรับ
บริการผู้ป่วยในทั่วไประดับประเทศ ตามข้อ ๔ (๓) สำนักงานจะดำเนินการภายใต้หลักเกณฑ์
ดังต่อไปนี้

(๑) ก้ากับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ของสำนักงานเขต

(๒) ตรวจสอบ ดูแล เฝ้าระวัง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่ผิดปกติทุกเดือน

(๓) ตรวจสอบข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ (electronic audit) ที่เข้าเงื่อนไขตัดรหัสโรคหรือ
รหัสหัตถการที่ไม่ถูกต้อง และประมวลผลเรียกคืนตามผลที่ตรวจสอบได้

(๔) กำหนดสำนักงานเขตที่เข้าเงื่อนไขเป็นพื้นที่นำร่องการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน
ก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขสำหรับบริการผู้ป่วยในทั่วไป (Pre audit IP) จากข้อมูล
การตรวจสอบข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ (electronic audit)

ข้อ ๘ ให้เลขารักษาระบบสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๕ มีนาคม พ.ศ. ๒๕๖๘
จเด็จ ธรมธัชอารี
เลขารักษาระบบสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ