{"natural_text": "ประกาศกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์\nเรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการประกาศกำหนดหน่วยงานให้บริการด้านรังสี\nพ.ศ. ๒๕๖๗\n\nอาศัยอำนาจตามความในข้อ ๒ และข้อ ๕ แห่งกฎกระทรวงมาตรฐานความปลอดภัยของเครื่องกำเนิดรังสีเพื่อการวินิจฉัยทางการแพทย์ที่ต้องแจ้งการมีไว้ในครอบครองหรือใช้ พ.ศ. ๒๕๖๖ อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้\n\nข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการประกาศกำหนดหน่วยงานให้บริการด้านรังสี พ.ศ. ๒๕๖๗”\n\nข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป\n\nข้อ ๓ หน่วยงานที่ประสงค์จะดำเนินการให้บริการด้านรังสี ต้องยื่นเอกสาร ดังต่อไปนี้ต่ออธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์\n\n(๑) สำเนาเอกสารรับรองความสามารถในการให้บริการทดสอบของห้องปฏิบัติการตามระบบคุณภาพมาตรฐาน ISO/IEC 17025 ฉบับปัจจุบัน\n\n(๒) สำเนาเอกสารรายงานผลการเปรียบเทียบผลการวัดระหว่างห้องปฏิบัติการ (Interlaboratory Comparison) หรือการเข้าร่วมทดสอบความชำนาญ (Proficiency Test: PT) ในสาขาที่ให้บริการ\n\nข้อ ๔ หน่วยงานที่ยังไม่ได้มารับรองระบบงานตามมาตรฐาน ISO/IEC 17025 หรือยังไม่ได้เอกสารตามข้อ ๓ (

ข้อ 5 หน่วยงานที่ได้รับการประกาศแล้ว ต้องรักษาระบบคุณภาพการให้บริการและเป็นไปตามมาตรฐานการรับรองระบบงาน และต้องส่งเอกสารตามข้อ ๓ (๑) และ (๒) ฉบับปัจจุบัน ต่ออธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์เพื่อรักษาสถานะเป็นหน่วยงานให้บริการด้านรังสี การจัดส่งเอกสารให้ดำเนินการภายใน ๓๐ วันนับจากวันที่ได้รับเอกสารฉบับปัจจุบันนั้น

ในกรณีที่หน่วยงานไม่ดำเนินการจัดส่งเอกสารภายในระยะเวลาที่กำหนด ให้อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ดำเนินการยกเลิกการประกาศกำหนดหน่วยงานนั้น และแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรไปยังหน่วยงานดังกล่าวทราบ

ข้อ 6 คำขอประกาศกำหนดหน่วยงานให้บริการด้านรังสี ให้เป็นไปตามแบบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๒ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๗

ยงยศ ธรมวุฒิ
อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

# คำขอประกาศกำหนดหน่วยงานให้บริการด้านรังสี

## ส่วนที่ 1 รายละเอียดของผู้ยื่นคำขอ
ชื่อหน่วยงาน:
เลขบัตรประจำตัวผู้เสียภาษีอากร:
☐
000000000000000
ชื่อ-นามสกุล ผู้ยื่นคำขอ/ผู้ได้รับมอบอำนาจ (นาย/นางสาว/นาง):
เลขบัตรประจำตัวประชาชน:
☐
0000000000000
ที่อยู่เลขที่: .............. หมู่ที่: .......... ซอย: .................. ถนน: ...........................................
ตำบล/แขวง: ........................................................... อ. เภอ/เขต: .................................................... จังหวัด: ..........................................................
รหัสไปรษณีย์: ................................................................................. หมายเลขโทรศัพท์: .............................................
หมายเลขโทรศัพท์: ............................................................... จดหมายอิเล็กทรอนิกส์: .................................................

## ส่วนที่ 2 ข้อมูลห้องปฏิบัติการ
สถานะทางกฎหมาย ☐ หน่วยงานราชการ ☐ หน่วยงานรัฐวิสาหกิจ ☐ บริษัท จำกัด (มหาชน)
☐ อื่น ๆ (โปรดระบุ)..................................................
ชื่อห้องปฏิบัติการ..........................................................
หมายเลขทะเบียนห้องปฏิบัติการ..........................................
ให้วันที่ ....... กว้างวันที่...................................................

## ส่วนที่ 3 ข้อมูลผู้ติดต่อประสานงาน
ชื่อ-นามสกุล (นาย/นางสาว/นาง):........................................
ตำแหน่ง.................................................................
โทรศัพท์.................................................................
โทรสาร.................................................................
จดหมายอิเล็กทรอนิกส์..........................................

# คำขอประกาศกำหนดหน่วยงานให้บริการด้านรังสี

## ส่วนที่ 4 รายละเอียดการให้บริการ
☐ การตรวจสอบคุณภาพและความปลอดภัยเครื่องกำเนิดรังสีเพื่อการวินิจฉัยทางการแพทย์
☐ การประเมินอุปกรณ์วัดรังสีบุคคล
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ประเภท/ชื่อผลิตภัณฑ์ที่ให้บริการ</th>
<th>วิธีทดสอบ/วิธีมาตรฐาน</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td></td>
<td></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr>
<tr><td></td>
<td></td>
The above essential equipment and materials for providing services in the field of medical imaging are as follows:	
</tr><tr><td colspan="3">The following items are recommended for use in conjunction with the above essential equipment:

{"natural_text": "ส่วนที่ 5 หลักฐานและเอกสารประกอบการพิจารณา\n\nพร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่างๆ ที่เกี่ยวข้องมาเพื่อประกอบการพิจารณา ดังนี้\n\nโปรดใส่เครื่องหมาย ✓ ลงในช่อง □ และรับรองสำเนาถูกต้องพร้อมประทับตราหน่วยงานในเอกสารและหลักฐาน\n\n☐ 1. หนังสือมอบอำนาจ (ในกรณีที่มอบอำนาจให้ผู้อื่นกระทำการแทน) พร้อมติดอากรแสตมป์จำนวน 10 บาท\nสำหรับการกระทำ การ 1 รายการ หรือ 30 บาท สำหรับการกระทำ การแทน หากกว่า 1 รายการ สำหรับ\nนิติบุคคลที่เป็นหน่วยงานภาครัฐ รัฐวิสาหกิจ และองค์การมหาชน (ไม่ต้องติดอากรแสตมป์)\n☐ 2. สำเนาบัตรประชาชนผู้มอบอำนาจ\n☐ 3. สำเนาเอกสารรับรองความสามารถในการให้บริการทดสอบของห้องปฏิบัติการตามระบบคุณภาพมาตรฐาน\nISO/IEC 17025 ฉบับปัจจุบัน\n☐ 4. เอกสารรายงานผลการเปรียบเทียบผลการวัดระหว่างห้องปฏิบัติการ (Interlaboratory Comparison)\nหรือการเข้าร่วมทดสอบความชำนาญ (Proficiency Test: PT) ในสาขาที่ให้บริการ\n☐ 5. อื่น ๆ (โปรดระบุ)\n\n☐ กรุณาเห็นชอบเรียนยินยอมให้กรมวิทยาศาสตร์สามารถเผยแพร่ข้อเสนอสร้างสรรค์ของฉันไปยังกรมวิชาการของประเทศสมาชิกภายในส่วนที่เกี่ยวข้องเพียงเติมใด\n\nข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูล เอกสาร และหลักฐานที่ให้ว่าถูกต้องเป็นปัจจุบันและเป็นความจริงทุกประการ\nและจะปฏิบัติตามข้อตกลงและเงื่อนไขของ