เล่ม 000 ตอนพิเศษ ๗๖ ง รากกิจจานุเบกษา ๒๗ กุมภาพันธ์ ๒๕๖๘
หัวข้อ ๕๕
ประกาศกรรมการจัดหางาน
เรื่อง การตรวจสอบสภาพสำหรับคนทำงานที่จะไปทำงานในต่างประเทศ (ฉบับที่ ๕)
เพื่อให้รายชื่อสถานที่ที่รับตรวจสอบสภาพคนทำงานที่จะเดินทางไปทำงานในต่างประเทศ กับผู้รับอนุญาตจัดหางานเพื่อไปทำงานในต่างประเทศมีความถูกต้องและสอดคล้องกับข้อเท็จจริงในปัจจุบัน อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๖ (๒) แห่งพระราชบัญญัติจัดหางานและคุ้มครองคนทำงาน พ.ศ. ๒๕๕๘ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติจัดหางานและคุ้มครองคนทำงาน (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๗๗ อบติกรมการจัดหางาน จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ให้เพิ่มความต้องไปเป็น (๕) ของข้อ ๑ ของประกาศกรรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสอบสภาพสำหรับคนทำงานที่จะไปทำงานในต่างประเทศ ล่วงรับที่ ๑๐ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๕
“(๕) แบบ จ สำหรับคนทำงานที่จะเดินทางไปทำงานในกรอบรูปในด้านสุขภาพ”
ข้อ ๒ ให้เพิ่มแบบ จ สำหรับคนทำงานที่จะเดินทางไปทำงานในกรอบรูปในด้านสุขภาพ ท้ายประกาศนี้ เป็นแบบ จ สำหรับคนทำงานที่จะเดินทางไปทำงานในกรอบรูปในด้านสุขภาพ ท้ายประกาศกรรมการจัดหางาน เรื่อง การตรวจสอบสภาพสำหรับคนทำงานที่จะเดินทางไปทำงานในต่างประเทศ ล่วงรับที่ ๑๐ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๕
ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป
ประกาศ ณ วันที่ ๑๗ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๘
สมชาญ มรคตศรีวรรณ
อธิบดีกรรมการจัดหางาน

ແບບ ຈ

MEDICAL REPORT FOR FOREIGN WORKER
FOR EMPLOYMENT IN BRUNEI DARUSSALAM
(in accordance with The Infectious Diseases Order; Immigration Act and
Labour Act of the Statutes of Brunei Darussalam)

Accreditation no.: ...............................................
Ref. no.: ...........................................................

PART I: PERSONAL INFORMATION
(To be completed by the applicant)

1. FULL NAME: ........................................................... (please underline surname)
2. SEX: MALE / FEMALE 3. DATE OF BIRTH: ................... 4. PASSPORT NO: ...................................
5. TYPE OF JOB APPLIED: ...........................................
6. ADDRESS IN COUNTRY OF ORIGIN: ...........................
7. NAME OF EMPLOYER / RECRUITING AGENCY: .............
8. FULL ADDRESS OF EMPLOYER / RECRUITING AGENCY: ...

PART II: MEDICAL HISTORY
(To be completed by the examining physician)

Has the worker ever suffered from or experienced or received treatment for the following diseases and conditions? If ‘YES’, please indicate dates of detection and treatment received.

YES NO DATE/TREATMENT
1 HIV / AIDS *
2 TUBERCULOSIS *
3 EPILEPSY *
4 LEPROSY*
5 SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS *
6 PSYCHIATRIC ILLNESS *
7 HEPATITIS B *
8 HEPATITIS C *
9 DRUG USE *
10 DIABETES MELLITUS **
11 HYPERTENSION **
12 CANCER **
13 BRONCHIAL ASTHMA **
14 HEART DISEASE **
15 KIDNEY DISEASE **
16 HEARING PROBLEM **
17 VISION PROBLEM **
18 PEPTIC ULCER **
19 MALARIA
20 OTHERS

* To be considered unfit if answered ‘yes’ to any of the items
**Fitness is up to the discretion of the attending physician; must indicate severity, complications and medications currently taken by the applicant

PART III: PHYSICAL EXAMINATION AND INVESTIGATIONS
(To be completed by the examining physician)

Section A: General Physical Examination

1. Height: ______cm
2. Weight: ______kg
3. Pulse: _______/min
4. Blood pressure: ________mmHg (Systolic/Diastolic)

5 Chronic skin rash/sores on hands
6 Deformities of limbs
7 Anaemia
8 Jaundice
9 Lymph node enlargement
10 Hearing impairment
11 Vision test
Unaided
Aided
Colour blindness

Present
Absent

Section B: Systemic Examination

1 Cardiovascular System
1.1. Heart Size
1.2. Heart Sounds
1.3. Other Findings

Normal
Abnormal

2 Respiratory System
2.1. Breath Sounds
2.2. Other Findings

3 Gastrointestinal System
3.1. Liver
3.2. Spleen
3.3. Kidney
3.4. Is there any abnormal swelling? (YES/NO) Indicate if ‘YES’

3.5. Rectal Examination

4 Central Nervous System
4.1. General Mental Status
4.2. Speech
4.3. Cognitive Function
4.4. Motor power
4.5. Sensory
4.6. Reflexes

Normal
Abnormal

5 Genitourinary System
5.1. Discharge
5.2. Sores / Ulcers

Yes
No

Section C: Laboratory results and X-ray findings

1 Blood
1.1. HIV Antibody #
1.2. HBsAg #
1.3. HCV #
1.4. VDRL/ TPHA #
1.5. Malaria Parasite

If positive for malaria, give appropriate treatment and then repeat 1.5
Date when blood test for malaria parasite is found negative after treatment: ___________

2. Urine Examination
2.1. Colour: ___________
2.2. Specific Gravity: ___________

2.3. Sugar
2.4. Albumin

2.5. Microscopic Examination: ___________
2.6. Others: ___________

2.7. Opiates #
2.8. Cannabis #
2.9. Methaphetamines #
2.10. Benzodiazepines #
2.11. Pregnancy #

3 Chest X-Ray Report
(valid for 6 months) - UNFIT IF ANY ABNORMALITY IN THE
LUNG FIELDS are present)

4 Stool examination # [for those handling food]

Salmonella Typhi
V.Cholera
V.Parahaeamolyticus
Shigella
E.Histolytica
Other enteropathogens (please state)

If positive for any of the above, give appropriate treatment and then repeat stool examination
Date when stool examination is found negative for all of the above after treatment: ___________

5 Sputum AFB (if indicated)

6 ECG (if indicated)

7 Slit skin smear (if indicated)

# To be considered unfit if found positive/ abnormal

PART IV: VACCINATIONS GIVEN (IF APPLICABLE)

1. Typhoid/ Paratyphoid
2. Tetanus
3. Hepatitis B
4. Others (Please state)

PART V: CERTIFICATION BY EXAMINING PHYSICIAN

I HAVE EXAMINED THE ABOVE NAMED APPLICANT AND FOUND THAT HE / SHE IS FREE FROM THE FOLLOWING DISEASES:

HIV / AIDS
TUBERCULOSIS
MALARIA
LEPROSY
SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS
HEPATITIS B
HEPATITIS C
EPILEPSY
PSYCHIATRIC ILLNESS

AND HIS / HER URINE IS FOUND NOT TO CONTAIN OPIATES / CANNABIS / METHAMPHETAMINES / BENZODIAZEPINES.

SHE IS / IS NOT PREGNANT (IF APPLICABLE).

HE / SHE HAS / HAS NOT BEEN GIVEN THE APPROPRIATE VACCINATIONS (IF APPLICABLE).

HE / SHE IS FIT / UNFIT TO BE EMPLOYED IN THE JOB THAT HE / SHE IS APPLYING FOR.

I THEREFORE RECOMMEND THAT HE / SHE BE CONSIDERED / NOT CONSIDERED FOR EMPLOYMENT. [IF NOT CONSIDERED FOR EMPLOYMENT PLEASE STATE THE REASON(S) BELOW]

SIGNATURE
DATE
NAME OF CERTIFYING PHYSICIAN:
ADDRESS OF PHYSICIAN:
QUALIFICATIONS:
OFFICIAL STAMP
(TO BE RETAINED BY THE EXAMINING PHYSICIAN)

FOR OFFICIAL USE ONLY BY THE EMBASSY/HIGH COMMISSION/CONSULATE
OR REPRESENTATIVE OFFICE OF BRUNEI DARUSSALAM

Accreditation no: ............................................ Ref.no: ...............................................

1. FULL NAME: ........................................................... (please underline surname)
2. SEX: MALE / FEMALE 3. DATE OF BIRTH: ................... 4. PASSPORT NO: ...........................................
5. TYPE OF JOB APPLIED: ...............................................
6. ADDRESS IN COUNTRY OF ORIGIN: ...................................
7. NAME OF EMPLOYER / RECRUITING AGENCY: ...................
8. FULL ADDRESS OF EMPLOYER / RECRUITING AGENCY: ...........

I HAVE PERUSED THE ABOVE APPLICANT'S PRE-EMPLOYMENT MEDICAL DOCUMENTS AND FOUND THAT THE RECORDS ARE / ARE NOT IN ORDER AND HEREBY ISSUE / NOT ISSUE AN EMPLOYMENT ENTRY VISA.

VISA NUMBER ISSUED: _______________________________

SIGNATURE _______________________________ DATE _________________

NAME OF OFFICIAL: _______________________________

DESIGNATION: _______________________________

APPLICANT'S PHOTO OFFICIAL STAMP

(TO BE RETAINED AT THE ABOVE OFFICE FOR REFERENCE)

MINISTRY OF HEALTH BRUNEI DARUSSALAM
MEDICAL CERTIFICATE FOR FOREIGN WORKER
(Please attach all results of investigations, X-ray and radiologist report)
Accreditation no:............................................ Ref.no:...................................................
1. FULL NAME: ........................................................... (please underline surname)
2. SEX: MALE / FEMALE 3. DATE OF BIRTH: ................... 4. PASSPORT NO: ...........................................
5. TYPE OF JOB APPLIED: ............................................ 6. FULL ADDRESS IN COUNTRY OF ORIGIN: ...................
7. NAME AND FULL ADDRESS OF EMPLOYER / RECRUITING AGENCY ...................................................
I HAVE EXAMINED THE ABOVE NAMED APPLICANT AND FOUND THAT HE / SHE IS FREE FROM THE FOLLOWING DISEASES:
HIV / AIDS
TUBERCULOSIS
MALARIA
LEPROSY
SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS
HEPATITIS B
HEPATITIS C
EPILEPSY
PSYCHIATRIC ILLNESS
AND HIS / HER URINE IS FOUND NOT TO CONTAIN OPIATES / CANNABIS / AMPHETAMINES / BENZODIAZEPINES
SHE IS NOT PREGNANT (IF APPLICABLE)
HE / SHE HAS BEEN GIVEN THE APPROPRIATE VACCINATIONS (PLEASE STATE IF GIVEN)
HE / SHE IS FIT / UNFIT TO BE EMPLOYED IN THE JOB THAT HE / SHE IS APPLYING FOR.
I THEREFORE RECOMMEND THAT HE / SHE BE CONSIDERED / NOT CONSIDERED FOR EMPLOYMENT.
SIGNATURE
DATE
NAME OF CERTIFYING PHYSICIAN:
ADDRESS OF PHYSICIAN:
QUALIFICATIONS: TEL.NO: FAX NO:
Official stamp
Photo
VALID ONLY FOR 180 DAYS FROM THE DATE OF ISSUE