๕. แผนที่สังเกต แสดงสถานที่ตั้งสถานประกอบการ

ชั้นเจ้าของรับรองว่า ข้อความในแบบคือเป็นความจริงทุกประการ

(ลงชื่อ).........................................................ผู้เชื่อรับใบอนุญาต

(.........................................................)

ส่วนของเจ้าหน้าที่
ใบรับค้าข้อรับใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ ระเบกทคาวาโอเกะ
เลขที่…………………………………………………ได้รับเรื่องเมื่อวันที่…………………เดือน…………………พ.ศ.…………………
ตรวจสอบการแล้ว เอกสารหลักฐาน
(……) ครบ
(……) ไม่ครบ คือ
๑) ……………………………………………………………………………………………………
๒) ……………………………………………………………………………………………………
๓) ……………………………………………………………………………………………………
(ลังชื่อ)…………………………………………………เจ้าหน้าที่
(…………………………………………………………)
ตำแหน่ง…………………………………………………………………………………………………
ส่วนของผู้ข้อรับใบอนุญาต
ใบรับค้าข้อรับใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ ระเบกทคาวาโอเกะ
เลขที่…………………………………………………ได้รับเรื่องเมื่อวันที่…………………เดือน…………………พ.ศ.…………………
ตรวจสอบการแล้ว เอกสารหลักฐาน
(……) ครบ
(……) ไม่ครบ คือ
๑) ……………………………………………………………………………………………………
๒) ……………………………………………………………………………………………………
๓) ……………………………………………………………………………………………………
ดังนั้น กรุณาถือเอกสารหลักฐานที่ยังไม่ครบทั้งหมดมาเป็นตัวเจ้าพนักงานท้องถิ่นภายใน…………………วัน
นับตั้งแต่วันนี้เป็นต้นไป
(ลังชื่อ)…………………………………………………เจ้าหน้าที่
(…………………………………………………………)
ตำแหน่ง…………………………………………………………………………………………………



(ด้านหลัง)

รายการต่ออายุใบอนุญาตและสิ่งค้าธรรมเนียม

วัน/เดือน/ปี ที่ออกใบอนุญาต วัน/เดือน/ปี ที่สิ้นอายุใบอนุญาต ใบเสร็จรับเงิน (ลังชื่อ) เล่มที่ เลขที่ วัน/เดือน/ปี เจ้าพนักงานท้องถิ่น

เลขาธิรับ………………/………………
แบบคำขอต่ออายุใบอนุญาต
ประเภทกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ ประเภทการร้องเรียน
เรียนที่ …………………………………………………………
วันที่………… เดือน………………… พ.ศ. ………………
.
ช้าพเจ้า…………………………………………………อายุ………………… ปี สัญชาติ…………………
อยู่บ้านเลขที่ ………… หมู่ที่ …………………… ตรอก/ซอย …………………… ถนน ……………………
ตัวบล………………… อ้างถ……… จังหวัด …………………… โทรศัพท์…………………
ขอยินค้าขอต่ออายุใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ ประเภทการร้องเรียน
ต้องเจ้าหน้าที่กันท้องถิ่น
โดยชื่อสถานประกอบกิจการ……… ………………………………………………………………
พนที่ประกอบการ………………… ตารางเมตร กำลังเครื่องจักร………………… แรงม้า จำนวนคนงาน ………… คน
ตั้งอยู่ ณ เลขที่…………… หมู่ที่………………… ตรอก/ซอย………………… ถนน…………………
ตัวบล………………… อ้างถ………………… จังหวัด …………………… โทรศัพท์…………………
พร้อมค่าชื่อ ช้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มากด้วย ดังนี้
๑. ใบอนุญาตเดิม
๒. สำเนาบัตรประจําตัวประชาชนของผู้ขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการ จำนวน ๑ ฉบับ
๓. หลักฐานการอนุญาตตามกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้อง คือ
๔.๑ ……………………………………………………………………………………………………
๔.๒ ……………………………………………………………………………………………………
๔.๓ ……………………………………………………………………………………………………
ช้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในแบบคำขอต่ออายุใบอนุญาตนี้เป็นความจริงทุกประการ
(ลงชื่อ)…………………………………………………………… ผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต
(……………………………………………………………)



□ ๕. ล้านาหนังสือรับรองการจดทะเบียนดิบุคคล พร้อมส้าเนาบัตรประจ้าตัวประชาชน
ของผู้แทนนิติบุคคล (กรณีผู้ขอรับใบอนุญาตเป็นนิติบุคคล)
□ ๕. หนังสือมอบอำนาจที่ผู้ต้องตามกฎหมายพร้อมส้าเนาบัตรประจ้าตัวประชาชนของผู้มอบ
อำนาจและผู้รับมอบอำนาจ (กรณีเจ้าของไม่สามารถมาถึงด้วยตนเอง)
□ ๖. กรณีใบอนุญาตถูกทำลายหรือชำรุด ให้มาใบอนุญาตเดิมเท่าที่เหลืออยู่นั้นมาแสดง
□ ๗. เอกสารอื่น ๆ ...............................................................
ช้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในแบบคำขอรับใบแทนใบอนุญาตนี้เป็นความจริงทุกประการ
ลงชื่อ ...........................................................
(.......................................................)
ผู้ขอรับใบแทนใบอนุญาต