แบบ สม.๑

คำอธิบายนุญาต
ประกอบกิจการรับทั้งการเก็บ ขน หรือก้าจัดสิ่งปฏิบัติและมูลฝอย

วันที่…………………เดือน…………………...ปี………..

ช้าพเจ้า บุคคลธรรมดา/นิติบุคคล ซึ่ง
อยู่บ้าน/สำนักงาน เลขที่…………………...ตรอก/ชอย…………………...ถิ่น…………………...
ตัวบล…………………...อ้างอิง…………………...จังหวัด…………………...โทรศัพท์…………………...

ขอยินค้าอธิรับใบอนุญาตประกอบกิจการ
□ รับทั้งการเก็บ ขน สิ่งปฏิบัติและมูลฝอย โดยที่เป็นรูปที่ร้องเรียนได้รับประวัติอบบแทน
ด้วยการคิดค่าบริการ
□ รับทั้งการก้าจัด สิ่งปฏิบัติและมูลฝอย โดยที่เป็นรูปที่ร้องเรียนได้รับประวัติอบบแทน
ด้วยการคิดค่าบริการต้องเจ้าพนักงานท้องถิ่น ดังต่อไปนี้
๑. ฟันที่ร้องเรียนที่ข้อบัญญัติรับทั้งการ
สถานที่ด้านเนินการ…………………...…………………...…………………...
๒. พร้อมค้าของนี้ ได้แบ่งเอกสารหลักฐานต่าง ๆ  มาด้วยแล้ว คือ
๒.๑ สำเนาทะเบียนบ้านและสำเนาบัตรประจําตัวของผู้ประกอบการ
๒.๒ สำเนาหนังสือรับรองการจัดทะเบียนเป็นนิติบุคคล
๒.๓ หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจําตัวของผู้มีอำนาจและของผู้รับมอบ
อำนาจกรุณามีผู้ยื่นไม่สามารถยื่นค้าขอตัวยตนาเอง
๒.๔ …………………………………………………………………………………
๒.๕ …………………………………………………………………………………
๓. ช้าพเจ้าขอรับรองว่า มีคุณสมบัติพร้อมตามที่เจ้าพนักงานท้องถิ่นก้าหนดและข้อความในแบบ
ค้าของนี้เป็นความจริง และข้าพเจ้าพร้อมที่จะปฏิบัติตามข้อบัญญัติ เรื่อง การก้าจัดสิ่งปฏิบัติและมูลฝอย
พ.ศ. ๒๕๖๑ ค้าแนะนำของเจ้าพนักงานสาธารณสุข ค้าส่งเจ้าพนักงานท้องถิ่น รวมทั้งกฎ ระเบียบ และ
เงื่อนไข หลักเกณฑ์ขององค์การบริหารส่วนต่างที่มี
(ลงชื่อ)…………………………………………………………………………………ผู้อธิรับใบอนุญาต
(…………………………………………………………………………………)

แบบ ส.๒
ใบอนุญาต
ประกอบกิจการรับทัการเก็บ ขน หรือก้าจัดสิ่งปฏิบัติ
เล่มที่…………………เลขที่…………………/…………………
องค์การบริหารส่วนตำบลหัวเมือง
อนุญาตให้ บุคคลธรรมดา / นิติบุคคล ซึ่ง…………………………………………………...อายุ………………ปี
อยู่บ้าน/สำนักงาน เลขที่……………………………...ถนน………………………………………...ตัวบล……………………………
อ้างอิง………………………………………………………………………………………………………...โทรศัพท์…………………
๑. รับที่การ
□ เก็บ ขน สิ่งปฏิบัติและมูลฝอย โดยที่เป็นรูปที่ร้องถึงได้รับประวัติของแผนด้วย
การคิดค่าบริการ ในการต้องการบริหารส่วนตำบลหัวเมือง
□ รับที่การก้าจัดสิ่งปฏิบัติและมูลฝอย โดยที่เป็นรูปที่ร้องถึงได้รับประวัติของแผนด้วย
การคิดค่าบริการ ในการต้องการบริหารส่วนตำบลหัวเมือง
๒. ลักษณะและวิธีการเก็บ ขน หรือก้าจัด………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
๓. ค่าธรรมเนียม……………………………บาท/ปี (……………………………………………………………)
ตามใบเสร็จรับเงินเล่มที่……………………………เลขที่……………………………วันที่………………………………………………………
๔. ผู้ได้รับใบอนุญาตต้องปฏิบัติตามเงื่อนไข ต่อไปนี้
๔.๑ ต้องปฏิบัติตามข้อบัญญัติของกิจการบริหารส่วนตำบลหัวเมือง เรื่อง การก้าจัดสิ่งปฏิบัติและ
มูลฝอย พ.ศ. ๒๕๖๖ ค้าแนะนำของเจ้าหน้าที่การสาธารณสุข และค้าสิ่งเจ้าหน้าที่ท้องถิ่น
๔.๒ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
๕. ใบอนุญาตมีสิ้นอายุในวันที่……………………………เดือน……………………………พ.ศ. …………………………
ออกให้ ณ วันที่……………………………เดือน……………………………พ.ศ. …………………………
(ลงชื่อ)…………………………………………………………………………………………………
(……………………………………………………………………………………………………)
เจ้าหน้าที่ท้องถิ่น

รายการการต่ออายุใบอนุญาต
ประกอบกิจการรับทักราเก็บ ชน หรือก้าจัดสิ่งปฏิบูรณ์และมูลฝอย

| ว/ด/ป ที่อนุญาต | ว/ด/ป ที่สิ้นอายุ | จำนวนเงิน (บาท) | ใบเสร็จรับเงิน | ลงชื่อ |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  | ค่าธรรมเนียม | ค่าปรับ | เล่มที่ | เลขที่ | ว/ด/ป | เจ้าพนักงานท้องถิ่น |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |

คำเตือน 1. ต้องแสดงใบอนุญาตให้ไว้ในที่เปิดเผย ณ สำนักทำกิจการของผู้ได้รับใบอนุญาต
2. ต้องยืนค้าของต่ออายุใบอนุญาต พร้อมชาระค่าธรรมเนียมก่อนใบอนุญาตสิ้นอายุ
3. การขอต่ออายุใบอนุญาตให้มาใบอนุญาตถือบังคับไม่ได้ย

แบบ สม.๓

ค้าข้อต่ออายุใบอนุญาต
ประกอบกิจการรับที่การเก็บ ขน หรือก้าจัดสิ่งปฏิบัติและมูลฝอย

วันที่…………………เดือน…………………...ปี………...……………

ช้าพเจ้า บุคคลธรรมดา/นิสิตบุคคล ชื่อ…………………………………………………...อายุ………………ปี
อยู่บ้าน/ล้านกวางน ลขที่………………………………………………………………………...ตัวบล……………………………
อ้างอิง……………………………………………………………………………………………...โทรศัพท์……………………………
ขอยินค้าข้อต่ออายุใบอนุญาตประกอบกิจการที่การ ( ) เก็บ ขน ( ) กำจัดสิ่งปฏิบัติและ
มูลฝอย ต้องเจ้าพนักงานท้องถิ่น ดังต่อไปนี้
๑.ได้รับอนุญาตตามใบอนุญาตเล่มที่…………………...เลขที่…………………...เมื่อวันที่…………………...เดือน…………………...ปี………...……………
ค่าธรรมเนียมเป็น………...บาท ใบอนุญาตกำหนดสิ้นอายุในวันที่…………………...เดือน…………………...ปี………...……………
๒. พร้อมมีได้แนบใบอนุญาตและสิ่งเงินค่าธรรมเนียม จ้านวน…………………...บาท มากกว่าแล้ว
๓. ช้าพเจ้ายินยอมปฏิบัติตามข้อบัญญัติของกิจการบริหารส่วนตัวบลทั้งเมื่อ เรื่อง การก้าจัดสิ่งปฏิบัติ
และมูลฝอย ปี ๒๕๖๐ และปฏิบัติการเกี่ยวด้วยสุขลักษณะตามคำแนะนำของเจ้าพนักงานสาธารณสุข
ค้าสังของเจ้าพนักงานท้องถิ่นรวมทั้งหลักเกณฑ์และเงื่อนไข ที่องค์การบริหารส่วนตัวบลทั้งเมื่อถ้าเห็น
ทุกประการ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุญาต

(ลงชื่อ)……………………………………………………………………………………………...ผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต
(……………………………………………………………………………………………...)