ประกาศกระทรวงคมนาคม
เรื่อง แบบคำขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์และการเรียกเก็บเงินค่าทดแทนจากเจ้าของอสังหาริมทรัพย์ พ.ศ. ๒๕๖๗

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๔ วรรคหนึ่ง และมาตรา ๑๘ วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติ
ว่าด้วยการจัดหาอสังหาริมทรัพย์เพื่อกิจการขนส่งมวลชน พ.ศ. ๒๕๔๐ ประกอบกับข้อ ๔
แห่งกฎกระทรวงการขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์และการเรียกเก็บเงินค่าทดแทนจากเจ้าของอสังหาริมทรัพย์ พ.ศ. ๒๕๖๗ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงคมนาคม จึงออกประกาศกำหนด
แบบคำขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์ให้เป็นไปตามแบบ ลภ. ท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๒๒ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๗
สุรพงษ์ ปิยะโชติ
รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงคมนาคม ปฏิบัติราชการแทน
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงคมนาคม

# คำร้องขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์

## เลขที่รับ..

วันที่........เดือน................ปี.....

เลขประจำตัวประชาชน/เลขหนังสือเดินทาง/เลขใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว/(อื่น ๆ ........)
(ถ้าเป็นบุคคลต่างด้าวให้แจ้งเป็นภาษาอังกฤษ)
☐ เป็นบุคคลธรรมดา สัญชาติ........................................................อายุ.......ปี

อยู่บ้านเลขที่........ตรอก/ซอย......................................ตำบล/แขวง.........

ถนน................................หมู่ที่................................ตำบล/แขวง................................
อำเภอ/เขต................................จังหวัด................................รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์................................โทรสารหรือ e-mail.......................................................................

☐ เป็นนิติบุคคลประเภท................................................
สัญชาติ........................................................จดทะเบียนเมื่อ........
เลขที่ทะเบียน................................................ออกให้โดย........
สำนักงานตั้งอยู่เลขที่..................................ตรอก/ซอย................ถนน........
หมู่ที่................................ตำบล/แขวง................................อำเภอ/เขต........
จังหวัด........................................................รหัสไปรษณีย์.
โทรศัพท์................................โทรสารหรือ e-mail.......................................................................
โดยมี........................................................เป็นผู้มีอำนาจลงชื่อผูกพันนิติบุคคล สัญชาติ........
อายุ................................................ปี เลขประจำตัวประชาชน/เลขหนังสือเดินทาง/เลขใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว/(อื่น ๆ ...
) อยู่บ้านเลขที่................ตรอก/ซอย..................
ถนน................................หมู่ที่................................ตำบล/แขวง...............อำเภอ/เขต........
จังหวัด........................................................รหัสไปรษณีย์..
โทรศัพท์................................โทรสารหรือ e-mail.......................................................................

### /๒. ข้าพเจ้า...

๒. ข้าพเจ้าอยู่ในคำร้องขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์ตามมาตรา ๑๘ แห่งพระราชบัญญัติว่าด้วยการจัดหาอสังหาริมทรัพย์เพื่อกิจการขนส่งมวลชน พ.ศ. ๒๕๔๐ ในฐานะ

☐ ๒.๑ เจ้าของ
☐ กรนีเป็นเจ้าของแต่เพียงผู้เดียว โดยมีหลักฐานการเป็นเจ้าของ ได้แก่
☐ กรนีเป็นเจ้าของหลายคน เจ้าของมีจำนวน................................คน ได้แก่
☐ กรนีเป็นเจ้าของหลายคน มีบางคนตาย หากเจ้าของคนใดคนหนึ่งยังมีชีวิตอยู่
ซึ่งข้าพเจ้าเป็นเจ้าของคนหนึ่ง โดยมีหลักฐานการเป็นเจ้าของ คือ................................
☐ เจ้าของที่ยังมีชีวิตอยู่รับทราบการขอหรือร่วมขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์ ได้แก่

☐ ๒.๒ ทายาทของเจ้าของที่ตาย
☐ กรนีเป็นทายาทที่มีสิทธิได้รับมรดกของเจ้าของตามกฎหมายแต่เพียงผู้เดียว โดยมีหลักฐานของเจ้าของที่ตาย คือ................................และหลักฐานการเป็นทายาท คือ................................
☐ กรนีเป็นทายาทที่มีสิทธิได้รับมรดกของเจ้าของตามกฎหมายมีหลายคน ทายาท มีจำนวน................................คน ได้แก่................................

ซึ่งข้าพเจ้ายังเป็นทายาทที่มีสิทธิได้รับมรดกของเจ้าของตามกฎหมายคนหนึ่ง โดยมีหลักฐานของเจ้าของที่ตาย คือ................................และหลักฐานการเป็นทายาท คือ................................
หากเจ้าของคนใดคนหนึ่งยังมีชีวิตอยู่
☐ เจ้าของที่ยังมีชีวิตอยู่รับทราบการขอหรือร่วมขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์ ได้แก่

ตามพระราชกฤษฎีกา/พระราชบัญญัติ

(ถ้าทราบชื่อโครงการที่ถูกกำหนดลักษณะภาระในอสังหาริมทรัพย์หรือพระราชกฤษฎีกา/พระราชบัญญัติ)

๔. รายละเอียดของที่ดินที่ประสงค์จะขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์

- โฉนดที่ดิน
- น.ส. ต.
- น.ส. ก เลขที่..

เลขที่ดิน...........

ระวาง.......................................................

จังหวัด.................................

จำนวนเนื้อที่......................................ไร่........................................งาน.....................................

ตารางวา

- ข้าพเจ้าประสงค์จะขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์ทั้งหมด โดยมีหลักฐานแสดงตำแหน่งที่ดินที่ประสงค์จะขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์ (ถ้ามี) ได้แก่.................

- ข้าพเจ้าประสงค์จะขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์เฉพาะบางส่วน จำนวนเนื้อที่...ไร่........................................งาน........................................ตารางวา หรือจำนวน......................................

ส่วนของที่ดินทั้งหมด โดยมีหลักฐานแสดงตำแหน่งที่ดินส่วนที่ประสงค์จะขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์ (ถ้ามี) ได้แก่.................

๕. ข้อมูลอื่น ๆ ที่เห็นว่าเป็นประโยชน์ต่อการพิจารณา (ถ้ามี).

๖. พร้อมคำร้องนี้ ข้าพเจ้าได้นำเอกสารหรือหลักฐานที่เกี่ยวข้องตามที่ระบุไว้ ใน ๒ ถึง ๔ มาด้วยแล้ว ได้แก่

| .... | .......................................................... |
| ---- | ------------------------------------------ |
| ............... | ......................................................... |
| ............... | ......................................................... |
| ............... | ......................................................... |
| ............... | ......................................................... |
| ............... | ......................................................... |
| ............... | ......................................................... |
| ............... | ......................................................... |
| ................ | ......................................................... |
| ................ | ......................................................... |
| ................ | ......................................................... |
| ................ | ......................................................... |
| ................ | ......................................................... |
| ................ | ......................................................... |

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความ เอกสาร และหลักฐานต่าง ๆ ที่ยื่นตามคำร้องข้างต้นเป็นความจริง

ทุกประการ

ลงชื่อ................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(.................................)

หมายเหตุ
๑. เพื่อประโยชน์ในการพิจารณาขอให้จดทะเบียนเลิกภาระในอสังหาริมทรัพย์ กรุณากรอกข้อมูล ให้ถูกต้องครบถ้วน
๒. ข้อความใดที่ไม่ต้องการให้ชิดฆ่า
๓. ให้ทำเครื่องหมาย V ในช่อง หน้าข้อความที่ต้องการ
๔. ในกรณีที่ผู้ยื่นคำร้องขอเป็นนิติบุคคล จะต้องประทับตรา (บริษัทหรือห้างหุ้นส่วน) ให้ถูกต้อง ตามที่กำหนดด้วย
๕. กรุณาจัดส่งเอกสารและหลักฐานให้ถูกต้องครบถ้วน
๖. กรณีผู้ยื่นคำร้องไม่สามารถจัดส่งเอกสารหรือหลักฐานตามที่กำหนดไว้ได้ ถ้าสมัครใจที่จะจัดส่ง สำเนาของเอกสารหรือหลักฐานดังกล่าว โดยรับรองความถูกต้องก็ให้สามารถกระทำได้