ประกาศกรมธุรกิจพลังงาน
เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์ แบบคำขอ แบบใบรับรอง แบบบัตรประจำตัว และหลักสูตรการฝึกอบรมของผู้ฝึกอบรม วิทยากร และผู้ปฏิบัติงาน (ฉบับที่ ๒)

พ.ศ. ๒๕๖๗

โดยที่เป็นการสมควรแก้ไขประกาศกรมธุรกิจพลังงาน เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์ แบบคำขอ แบบใบรับรอง แบบบัตรประจำตัว และหลักสูตรการฝึกอบรมของผู้ฝึกอบรม วิทยากร และผู้ปฏิบัติงาน พ.ศ. ๒๕๕๙ เพื่อให้ผู้ปฏิบัติงานที่ไม่ได้ปฏิบัติตามกิจการควบคุมประเภทที่ ๓ สามารถยื่นคำขอต่ออายุบัตรประจำตัวผู้ปฏิบัติงานได้

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๒๔ วรรคสี่ และข้อ ๒๖ วรรคสาม แห่งกฎกระทรวงคุณสมบัติและการฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับการควบคุมน้ำมันเชื้อเพลิง พ.ศ. ๒๕๕๘ อธิบดีกรมธุรกิจพลังงานจึงออกประกาศไว้ว่าดังต่อไปนี้

ให้ยกเลิกแบบ ธพ.พ.๓ ผ ประกาศกรมธุรกิจพลังงาน เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์ แบบคำขอ แบบใบรับรอง แบบบัตรประจำตัว และหลักสูตรการฝึกอบรมของผู้ฝึกอบรม วิทยากร และผู้ปฏิบัติงาน พ.ศ. ๒๕๕๙ และให้ใช้แบบ ธพ.พ.๓ ผ ท้ายประกาศนี้แทน

ประกาศ ในวันที่ ๒๑ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๗
สราวุธ แก้วตาทิพย์
อธิบดีกรมธุรกิจพลังงาน

# คำขอ

☐
ต่ออายุ ☐
ใบแทน
บัตรประจำตัวผู้ปฏิบัติงาน

(สำหรับเจ้าหน้าที่)

กรมธุรกิจพลังงาน
เรียน อธิบดีกรมธุรกิจพลังงาน/
วันที่ เดือน พ.ศ.

คำแนะนำในการกรอกแบบคำขอ

๑. ให้เติมเครื่องหมาย V ลงใน ☐ ที่ตรงกับความเป็นจริง
๒. เติมข้อความอธิบายเพิ่มเติมลงในตารางเส้นประ

ส่วนที่ ๑ : ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ขอบัตรประจำตัวผู้ปฏิบัติงานและผู้ได้รับมอบอำนาจ

๑. ผู้ขอรับบัตรประจำตัวผู้ปฏิบัติงาน
☐ นาย ☐ นาง ☐ นางสาว ☐ คำนำหน้า ..........................................................ชื่อ - สกุล .................................................
เลขประจำตัวประชาชน 000000000000000

บัตรประจำตัวผู้ปฏิบัติงานเลขที่ ...................... มดอายุวันที่ ............... เดือน .......... พ.ศ.

๒. สถานประกอบกิจการน้ำมันเชื้อเพลิงของผู้ขอรับบัตรประจำตัวผู้ปฏิบัติงาน (ถ้ามี)
ข้อสถานประกอบการ ..................................................
เลขที่ใบอนุญาต(ประกอบกิจการควบคุมประเภทที่ ๓ ตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมน้ำมันเชื้อเพลิง)
ประเภทกิจการตามที่ระบุในใบอนุญาต.......................................................
ตั้งอยู่เลขที่ ........................................... ห้อง ............. ชั้น ....... อาคาร ............... หมู่ที่ ...
ซอย ........................................................................ถนน ........................................ตำบล/แขวง ..............
อำเภอ/เขต .......................................................... จังหวัด ................................................รหัสไปรษณีย์ ..................
โทรศัพท์ .......................................................... โทร .................. โทรสาร ......................
e-mail:
Website:

๓. ผู้รับมอบอำนาจ (ถ้ามี)
☐ นาย ☐ นาง ☐ นางสาว ☐ คำนำหน้า ........................................................ชื่อ - สกุล .................................................
เลขที่ ........................................... ห้อง ............. ชั้น ...... อาคาร ......................หมู่ที่ ...
ซอย........................................................................ถนน ........................................ตำบล/แขวง ..............
อำเภอ/เขต .......................................................... จังหวัด ................................................รหัสไปรษณีย์ ..................
โทรศัพท์ .......................................................... ต่อ ............... โทรสาร ......................
e-mail:
Website:

๔. ผู้ใดต้องประสานงาน
☐ นาย ☐ นาย ☐ กองสาย ☐ กองบริหาร .......ชื่อ - สกุล .................................................
โทรศัพท์.........................................................กองสาย ............... กองบริหาร ...............

ส่วนที่ ๒ : เอกสารหลักฐานที่ใช้ประกอบคำขอต่ออายุ/ขอใบแทนบัตรประจำตัวผู้ปฏิบัติงาน

☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
☐ หนังสือมอบอำนาจ (ถ้ามี) พร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจ และผู้รับมอบอำนาจ
☐ รูปถ่ายสีหน้าตรง ไม่สวมหมวกและแว่นตาดำ ถ่ายไม่เกิน ๖ เดือน ขนาด ๒.๕ คูณ ๓ เซนติเมตร จำนวน ๒ รูป
☐ สำเนาใบอนุญาตประกอบกิจการควบคุมประเภทที่ ๓ ตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมนำ้มันเชื้อเพลิงของสถานประกอบกิจการที่ผู้ขอรับบัตรปฏิบัติงาน (ถ้ามี)
☐ หนังสือรับรองการทำงานเป็นผู้ปฏิบัติงานในกิจการด้านที่ตนจะขอต่ออายุติดต่อกันเป็นเวลาไม่น้อยกว่า ๒ ปี (กรณีต่ออายุ)
☐ สำเนาบัตรประจำตัวผู้ปฏิบัติงานน้ำมันเชื้อเพลิงเดิม (กรณีต่ออายุ)
☐ บัตรประจำตัวผู้ปฏิบัติงานน้ำมันเชื้อเพลิงเดิม (กรณีถูกทำลาย หรือชำรุดเสียหายในสาระสำคัญ)
☐ หลักฐานใบแจ้งความ (กรณีสูญหาย)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นนี้ถูกต้องและเป็นจริงทุกประการ

ลงชื่อ ................................................................................................................
(.................................................................................................................................)
วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.

ผู้ขอต่ออายุ/ผู้ขอใบแทน