# ระเบียบสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น

พ.ศ. ๒๕๖๕

โดยที่เป็นการสมควรให้มีระเบียบสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ด ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๕ โดยความเห็นชอบของสภาท้องถิ่น ใน การประชุมสมัยสามัญ สมัยที่ ๔ เมื่อวันที่ ๒๔ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๕ จึงให้กำหนดระเบียบสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ด ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๕ ดังนี้

## ข้อ 1
- ระเบียบนี้เรียกว่า “ระเบียบสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ด” ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๕”

## ข้อ 2
- ระเบียบนี้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศเป็นต้นไป

## ข้อ 3
- ในระเบียบนี้ “ข้อบัญญัติ” มายความว่า เทศบัญญัติ และข้อบัญญัติท้องถิ่น “ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น” มายความว่า ปลัดเทศบาล และให้หมายความรวมถึงเจ้าหน้าที่ของเทศบาลตำบลหนองเสม็ด ซึ่งปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นส่งให้เป็นผู้ดำเนินการแทน “ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง” มายความว่า ผู้มีสิทธิเลือกตั้งตามกฎหมายว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น “ผู้ประสานงาน” มายความว่า บุคคลที่ได้รับมอบหมายจากผู้มีสิทธิเลือกตั้งยืนคำร้องขอต่อประธานสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ด ให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น หรือการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง

## ข้อ 4
- หากมีรายละเอียดเกี่ยวกับข้อ (จำนวนไม่เกินสืบคน) ก็ยื่นคำร้องว่าและพร้อมทั้งมอบหมายบุคคลหนึ่งบุคคลใดเป็นผู้ประสานงาน เพื่อประโยชน์ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติต้องยืนคำร้องขอ สื่อสารกับประธานสภาในอำเภอเมืองสำหรับทราบและอนุมัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปฏิบัติตามแผนปรับปรุงแก้ไขเพื่อให้เหมาะสมกับสภาพณีปฐมภูมิด้านกฎหมายใหม่

และให้ดำเนินการต่อไปตามข้อ ๕ และให้ประธานสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ดมอบหมาย
ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการให้ตามความประสงค์ของผู้ยื่นคำร้อง

ข้อ ๕ ในกรณีจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จัดทำร่าง
ข้อบัญญัติท้องถิ่น โดยต้องมีสาระสำคัญและเป็นไปตามแบบที่กำหนดในข้อบังคับการประชุมสภาท้องถิ่น

ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามวรรคหนึ่งให้แล้วเสร็จ
(ภายในสามสิบวัน) นับแต่วันที่ได้รับการร้องขอตามข้อ ๔ วรรคสอง หากเห็นว่าจะไม่แล้วเสร็จ
ภายในระยะเวลาดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขอขยายระยะเวลาต่อประธานสภาเทศบาล
ตำบลหนองเสม็ด ซึ่งประธานสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ดอาจจะขยายให้เป็นกรณีไปก็ได้ แต่เมื่อรวมระยะเวลา
ที่ขยายแล้วต้องไม่เกินเก้าสิบวัน ทั้งนี้ การจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นดังกล่ายังไม่ถือว่ามีผล
เป็นการเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ตามกฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น

ข้อ ๖ เมื่อปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นเสร็จเรียบร้อยแล้ว
ให้แจ้งผู้ประสานงานรับร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เพื่อไปดำเนินการเชิญชวนต่อไป หรือหากผู้ยื่นคำร้องประสงค์
ให้สภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ดดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
ดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินตามข้อ ๗

ข้อ ๗ ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำประกาศเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วม
เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น พร้อมกับแนบร่างข้อบัญญัติตัวเองโดยเชิญชวนเป็นการทำไว้ปิด
ผ่านทางหนังสือระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ หรือทางอื่น ๆ พร้อมระบุสถานที่จัดส่งเอกสารและที่อยู่
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ สื่ออิเล็กทรอนิกส์ หรือระบบเทคโนโลยีอื่น

ข้อ ๘ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติตัวเองสามารถส่งหลักฐาน
การร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติตัวตนโดยต้องมีหลักฐานแสดงชื่อ ชื่อสกุล เลขบัตรประจำตัวประชาชน
ของผู้ร่วมเข้าชื่อ และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนเองสมัครใจเข้าร่วมในการเสนอร่างข้อบัญญัติตัวเอง
พร้อมทั้งลงลายมือชื่อและส่งไปยังสถานที่หรือผ่านเว็บไซเคอร์เน็กซ์สำหรับผู้เชิงชาวนำหนวดไว้นี้ในหนังสือเชิญชวน
หรือเสียดีเล็กทรอนิกส์

การส่งหลักฐานตามวรรคหนึ่ง สามารถส่งได้ด้วยตนเอง ทางไปรษณีย์ ทางไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์
หรือเสียดีเล็กทรอนิกส์

ข้อ ๙ ในกรณีที่เทศบาลตำบลหนองเสมอ มีการร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติตัวเองผ่านทางระบบสารสนเทศ เป็นรายละเอียดเพียงเท่านี้
ผู้มีสิทธิเลือกตั้งจะสร้างสรรค์ใหม่นี้ใช้งานจนหมดอายุหรือนอกเวลาสมัยใดๆ

การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ให้ทำเป็นหนังสือ
ซึ่งมีข้อความแสดงชื่อ ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนเองประสงค์
จะถอนการร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับใด พร้อมลงลายมือชื่อ และส่งให้เทศบาล
ตำบลหนองเสม็ดด้วยตนเอง ทางไปรษณีย์ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์

การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามข้อ ๙ ให้เข้าสู่ระบบ
การเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นทางระบบเทคโนโลยีสารสนเทศนั้น เพื่อยืนยันตัวตนทำการถอนชื่อ

ข้อ ๑๑ เมื่อเทศบาลตำบลหนองเสม็ด ได้รับและรวบรวมหลักฐานการเข้าชื่อของผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอ
ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น และมีผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นจำนวนไม่น้อยกว่าตามที่กฎหมายว่าด้วย
การเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น กำหนดให้เทศบาลตำบลหนองเสม็ดออกหนังสือรับรองความถูกต้องครบถ้วน
ของจำนวนผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นให้ผู้ประสานงาน เพื่อไปดำเนินการตามมาตรา ๘
แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๕ ต่อไป

ข้อ ๑๒ ให้ประธานสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ดรักษาการตามระเบียบนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๒๔ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๕
อำเภอ สูญทุกข์
ประธานสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

# เอกสารหมายเลข ๑
## คำร้องขอให้จัดทำร่างเทศบัญญัติ

เขียนที่

วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.

เรื่อง ขอให้ดำเนินการจัดทำร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

เรียน ประธานสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ด
สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด........................จำนวน ๑ ฉบับ (ถ้ามี)
๒. บันทึกหลักการและเหตุผลร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด.(ถ้ามี)
๓. บัญชีรายชื่อผู้ขอให้จัดทำร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

ด้วยข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จำนวน .... คน มีความประสงค์ร้องขอให้เทศบาล
ตำบลหนองเสม็ด ดำเนินการจัดทำร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด.................
โดยมีรายชื่อดังต่อไปนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับ</th>
<th colspan="2">ชื่อ - ชื่อสกุล</th>
<th></th>
<th>ลายมือชื่อ</th>
</tr>
<tr>
<th rowspan="2">ที่</th>
<th colspan="2">เลขประจำตัวประชาชน</th>
<th></th>
<th></th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td colspan="3">เลขประจำตัวประชาชน : .............................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๒.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td colspan="3">เลขประจำตัวประชาชน : .............................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๓.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td colspan="3">เลขประจำตัวประชาชน : .............................................</td>
<td></td>
The table continues with similar entries.

| ลำดับที่ | ชื่อ - ชื่อสกุล | เลขประจำตัวประชาชน |
| --- | --- | --- |
| ๗. | นาย/นาง/นางสาว | เลขประจำตัวประชาชน : |
| ๘. | นาย/นาง/นางสาว | เลขประจำตัวประชาชน : |
| ๙. | นาย/นาง/นางสาว | เลขประจำตัวประชาชน : |
| ๑๐. | นาย/นาง/นางสาว | เลขประจำตัวประชาชน : |

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง มอบหมายให้
เป็นผู้ประสานงาน เพื่อประโยชน์ในการจัดทำร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)
(
)
ตัวแทนผู้รองขอให้จัดทำร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

หมายเหตุ ข้าพเจ้าในฐานะตัวแทนผู้รองขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลได้
แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ในการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุประสงค์ใน
การร้องขอให้เทศบาลตำบลหนองเสม็ดจัดทำร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ดซึ่งเจ้าของข้อมูลได้ให้
ความยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่าว

# เอกสารหมายเลข ๒
## คำร้องขอให้เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

เขียนที่

วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.

เรื่อง ขอให้เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

เรียน ประธานสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด........................จำนวน ๑ ฉบับ
๒. บันทึกหลักการและเหตุผลร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด
๓. บัญชีรายชื่อผู้เชิญชวน

ด้วยข้าพเจ้าซึ่งคณะผู้เชิญชวน จำนวน .... คน มีความประสงค์ร้องขอให้เทศบาลตำบล
หนองเสม็ด ดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด โดยมีรายชื่อดังต่อไปนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับ</th>
<th colspan="2">ชื่อ - ชื่อสกุล</th>
<th></th>
<th>ลายมือชื่อ</th>
</tr>
<tr>
<th rowspan="2">ที่</th>
<th colspan="2">เลขประจำตัวประชาชน</th>
<th></th>
<th></th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td colspan="3">เลขประจำตัวประชาชน : .............................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๒.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td colspan="3">เลขประจำตัวประชาชน : .............................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๓.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td colspan="3">เลขประจำตัวประชาชน : .............................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๔.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td colspan="3">เลขประจำตัวประชาชน : .............................................</td>
<td></td>
The table continues with similar entries.

| ลำดับที่ | ชื่อ - ชื่อสกุล | เลขประจำตัวประชาชน |
| --- | --- | --- |
| ๗. | นาย/นาง/นางสาว | เลขประจำตัวประชาชน : |
| ๘. | นาย/นาง/นางสาว | เลขประจำตัวประชาชน : |
| ๙. | นาย/นาง/นางสาว | เลขประจำตัวประชาชน : |
| ๑๐. | นาย/นาง/นางสาว | เลขประจำตัวประชาชน : |

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้เชิญชวน ยอมมอบหมายให้
เป็นผู้ประสานงาน เพื่อประโยชน์ในการจัดทำร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)
(
)
ตัวแทนคณะผู้เชิญชวน

โทร.
หมายเลขโทรศัพท์ของนาย/นาง/นางสาวในฐานะผู้ร้องขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลได้แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ในการเก็บรวบรวมใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุประสงค์ใน การร้องขอให้เทศบาลตำบลหนองเสม็ดจัดทำร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด ซึ่งเจ้าของข้อมูลได้ให้ความยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่าว

# คำร้องเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

(ตามมาตรา 8 ภายหลังเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมกันเข้าชื่อ)

เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นได้จำนวนไม่น้อยกว่า 3,000 คน หรือ ไม่น้อยกว่า 1 ใน 20 เลย

## เขียนที่

วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.

เรื่อง ขอยื่นคำร้องเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด เรื่อง ............... พ.ศ.

เรียน ประธานสภาเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

สิ่งที่ส่งมาด้วย 1. ร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ดเรื่อง .......... พ.ศ.
2. เอกสารการลงลายมือชื่อของผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จำนวน ......... ชุด
3. บัญชีรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าชื่อเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด
    - เรื่อง ................................................................. พ.ศ. ...................... จำนวน ........ คน
4. สำเนารองของผู้แทนผู้เข้าชื่อเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

ด้วย ข้าพเจ้า................................................ กับคณะ ผู้มีสิทธิ
เลือกตั้งได้ดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมเข้าชื่อเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด เรื่อง
............................................ พ.ศ. ................... ได้จำนวน ........ คนแล้ว จึงขอยื่นคำร้องเสนอ
ร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ดดังกล่าวต่อประธานสภาเทศบาลตำบลมหอนงสมัดเพื่อพิจารณา
ดำเนินการต่อไป รายละเอียดปรากฏตามเอกสารสิ่งที่ส่งมาด้วย

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถือ

(...............................................................
ผู้แทนผู้เข้าชื่อเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

# บัญชีรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าชื่อเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

เรื่อง .......................................................... พ.ศ.

ข้าพเจ้าขอเสนอรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าชื่อเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ดจำนวน ................ คน ดังนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ชื่อ-สกุล</th>
<th>ที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๒.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๓.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๔.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๕.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๖.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๗.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๘.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๙.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๑๐.</td>
<td></td>
<td></td>
The
</tbody>
The
</table>

# เอกสารหมายเลข ๔
## หลักฐานการลงลายมือชื่อของผู้เข้าชื่อเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด
### ร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด เรื่อง................................................
พ.ศ.
<table>
<thead>
<tr>
<th></th>
<th>เขียนที่</th>
<th>วันที่</th>
<th>เดือน</th>
<th>พ.ศ.</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑.</td>
<td>ชื่อและชื่อสกุล</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๒.</td>
<td>เลขประจำตัวประชาชน</td>
<td>-</td>
<td>-</td>
<td>-</td>
</tr>
</tbody>
</table>
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าสมัครใจเข้าร่วมในการเสนอร่างเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ดฉบับนี้

ลงชื่อ
(
)
ผู้เข้าชื่อเสนอเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด

หมายเหตุ ๑. ตรวจสอบร่างผู้เข้าชื่อเสนอเทศบัญญัติเทศบาลตำบลหนองเสม็ด ฉบับนี้ ได้ที่ผู้เชิญชวน หรือ
เว็บไซต์................................. และสื่อออนไลน์...........................................
๒. ให้งส่งหลักฐานการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นไปยังสถานที่ หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์
ที่ผู้เชิญชวนกำหนดไว้