ประกาศสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ
เรื่อง แบบเกี่ยวกับการวางหลักประกัน พ.ศ. ๒๕๖๗

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๒ แห่งกฎกระทรวงการวางหลักประกันและการดำเนินการเกี่ยวกับหลักประกัน พ.ศ. ๒๕๖๗ เลขาธิการสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ ออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ” เรื่อง แบบเกี่ยวกับการวางหลักประกัน พ.ศ. ๒๕๖๗”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ แบบคำขอวางหลักประกัน ใบรับการวางหลักประกัน คำขอเพิ่มหรือลดหลักประกัน และคำขอเปลี่ยนแปลงหลักประกัน ให้เป็นไปตามแบบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๒๐ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๗
เพ็ญภา กัญชนะ
รองเลขาธิการ รักษาราชการแทน
เลขาธิการสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ

# คำขอวังหลักประกัน
## Application for Financial Guarantee
### 1. ข้อมูลใบอนุญาตของผู้วางหลักประกัน (License Information)
#### 1.1 เลขที่ใบอนุญาต (License No.):

ชื่อผู้ขอ (Applicant's name):

1.2 ผู้ประสานงาน (Coordinator)
(นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ (Name):..........................................................นามสกุล (Surname):................................................
(Mr./Mrs./Miss)
หมายเลขโทรศัพท์ (Phone No.) :........................................หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ (Mobile No.)......................................
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (Email) :.......................................หมายเลขโทรสาร (Fax No.) :.........................................
<table>
<thead>
<tr>
<th>ใบอนุญาต (License)</th>
<th colspan="2">ประเภทใบอนุญาต (Type of License)</th>
</tr>
<tr>
<th></th>
<th>ผลิต (Produce)</th>
<th>มีไว้ในครอบครองหรือใช้ (Possess or use)</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>ใบอนุญาตเกี่ยวกับวัสดุกัมมันตรังสี (Radioactive material license)</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>ใบอนุญาตเกี่ยวกับเครื่องกำเนิดรังสี (Radiation generator license)</td>
<td>☐ ทำ (Make)</td>
<td>☐ มีไว้ในครอบครองหรือใช้ (Possess or use)</td>
</tr><tr>
<td>ใบอนุญาตเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์ (Nuclear Material license)</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td rowspan="2">ใบอนุญาตเกี่ยวกับสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (Nuclear facility license)</td>
<td>☐ ดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (Operation of nuclear facility)</td>
<td rowspan="2"></td>
</tr><tr><td>ประสงค์ผ่อนชำระเป็นงวด (Requests to pay in installments) ☐ ไม่ประสงค์ผ่อนชำระเป็นงวด (Requests not to pay in installments)</td>
</tr><tr><td rowspan="2">ใบอนุญาตเกี่ยวกับสถานที่ให้บริการจัดการกากกัมมันตรังสี (Waste management facility license)</td>
<td>☐ ดำเนินการสถานที่ให้บริการจัดการกากกัมมันตรังสี (Operation of Waste management facility)</td>
<td rowspan="2"></td>
</tr><tr><td>ประสงค์ผ่อนชำระเป็นงวด (Requests to pay in installments) ☐ ไม่ประสงค์ผ่อนชำระเป็นงวด (Requests not to pay in installments)</td>
</tr></tbody>
The above essential information being true and accurate to the best of my knowledge.
The information provided herein shall be considered as guarantee that I will fulfill all the obligations required by law and regulations related to radiation safety.
The undersigned guarantees that he/she will truthfully declare all relevant facts and information without any deception.
The undersigning also agrees to keep the financial guarantee letter under his/her own responsibility until it has been fully settled according to the terms and conditions.

# คำขอวางหลักประกัน
## Application for Financial Guarantee
### 2. ประเภทหลักประกัน (Type of Financial Guarantee)
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอวางหลักประกัน และจำแนกมูลค่าหลักประกัน มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ (I hereby request to provide financial guarantee and specify its valuation as follows)
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ประเภทหลักประกัน (Type of Financial Guarantee)</th>
<th>จำนวนเงิน (Amount)</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>1.</td>
<td>เงินสด (Cash)</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>2.</td>
<td>เช็คเงินสดที่ธนาคารสั่งจ่าย (Cash Cheque)</td>
<td></td>
</tr>
<tr><td>3.</td>
<td>พันธบัตรของรัฐบาลไทย (Thai Government Bond)</td>
<td></td>
</tr>
<tr><td>4.</td>
<td>สัญญาค้ำประกันของธนาคาร (Bank Guarantee)</td>
<td></td>
</tr>
<tr><td colspan="3">5. กรมธรรม์ประกันภัย ชนิดประกันหน้าที่และความรับผิดของผู้รับใบอนุญาต (Licensee's liability Insurance Policy)</td>
</tr><tr><td rowspan="2">6.</td>
<td>สเตนบายเลตเตอร์ออฟเครดิตประเภทเพิกถอนไม่ได้ (Standby Letter of Credit which is irrevocable)</td>
<td rowspan="2"></td>
</tr><tr><td></td>
</tr><tr><td>7.</td>
<td>ตั๋วสัญญาใช้เงิน (Promissory Note)</td>
<td></td>
</tr>
</tbody>
</table>
The sum of amount money (in Thai Baht) ........................................................ บาท (Thai Baht)
The above signature is my signature.
The applicant's name is .................................................................)
The applicant's name is ......................................................)
The date of submission .............................................
The coordinator's name ..........................................................
The phone number of the party .......................................................
The following information is for official use only
สำหรับเจ้าหน้าที่เท่านั้น (For official use only)
o กองครบทั่วไป
☐
o ไม่กองครบทั่วไป โปรดระบุเหตุผล ............... ☐
o ให้ดำเนินการแก้ไขหรือยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมภายในวันที่ .................. ☐
o เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
o เลขที่รับคำขอ : .................................................. ☐
o วันที่รับคำขอ : ................................................... ☐
o ชื่อผู้รับคำขอ : ...................................................... ☐

# Financial Guarantee Receipt Form

## ข้อมูลผู้รับใบอนุญาต (License Information)
- เลขที่ใบอนุญาต (License No.) : 
- วันหมดอายุ (Date of validity) : 

## ข้อมูลหลักประกัน (Financial guarantee's information)
- เลขที่คำขอวางหลักประกัน (Application No.) : 
- วันที่ออกใบรับคำขอ (Application Date) : 

## คำขอเพื่อการ (Application for)
- ☐ ได้รับใบอนุญาตรั้งแรก (Obtaining a new license)
- ☐ ขอเปลี่ยนแปลงหลักประกัน (Changing the type of the financial guarantee)
- ☐ ขอเพิ่มหรือลดหลักประกัน (Increasing or decreasing the financial guarantee)

## ประเภทหลักประกัน
| ประเภท | จำนวน |
| --- | --- |
| เงินสด (Cash) | บาท (Baht) |
| เช็คเงินสดที่ธนาคารส่งจ่าย (Cash Cheque) | บาท (Baht) |
| พันธบัตรของรัฐบาลไทย (Thai Government Bond) | บาท (Baht) |
| สัญญากำประถันของธนาคาร (Bank Guarantee) | บาท (Baht) |
| กรมธรรม์ประกันภัย ชนิดประกันหน้าที่และความรับผิดชอบผู้รับใบอนุญาต (Licsee's liability Insurance Policy) | บาท (Baht) |
| สแตนบายเลตเตอร์ออฟเครดิตประเภทเพิกถอนไม่ได้ (Standby Letter of Credit which is irrevocable) | บาท (Baht) |
| ตั๋วสัญญาใช้เงิน (Promissory Note) | บาท (Baht) |

รวมจำนวน (Total): บาท (Baht)

## การผ่อนชำระเป็นงวด (ถ้ามี) (Requests to pay in installments) (if any)
| งวดที่ | จำนวน |
| --- | --- |
| งวดที่ | บาท (Baht) |
| งวดที่ | บาท (Baht) |
| งวดที่ | บาท (Baht) |
| งวดที่ | บาท (Baht) |
| งวดที่ | บาท (Baht) |
| งวดที่ | บาท (Baht) |

### เฉพาะเจ้าหนี้ที่
เลขที่รับคำขอ : 
วันที่รับคำขอ :
hm yLxSsP
ชื่อผู้รับคำขอ :
nun

# Financial Guarantee Receipt Form

## Important Notice
The information provided on this form and in the accompanying documents is essential. Please ensure that all fields marked with asterisks (*) are completed.

## Application Details
Please complete the following sections:

### Section 1: Basic Information
- **Date (วันที่):**
- **Signature:**
- **Officer's Name:**

### Section 2: Additional Information
Please provide the following details about the guarantee and supporting documentation.

| Field                  | Value                                |
|-------------------------|-------------------------------------|
| Type of Guarantee       |                                     |
| Number of Employees     |                                     |
| Gross Profit           |                                     |
| Net Income              |                                     |
| Operating Income        |                                     |
| Total Assets            |                                     |
| Total Liabilities       |                                     |
| Owner                   |                                     |
| Address                 |                                     |
| Phone number             |                                     |
| Fax                      |                                     |
| E-mail address          |                                     |

## Supporting Documentation
Please submit the following items to support the financial guarantee application.

1. An original copy of the company's financial statement for the past year, including income statements, balance sheets, and cash flow statements.
2. A list of major shareholders and their holdings.
3. A description of the applicant's business activities, focusing on those related to the proposed investment or expansion plan.
4. Any other relevant information that may be requested by the Bank.

## Note
This form is for official uses only. The information provided will be used for internal records.

# Request to increase or decrease the financial guarantee
## 1. ข้อมูลใบอนุญาตของผู้วางหลักประกัน (License Information)
1.1 เลขที่ใบอนุญาต (License No.):

ชื่อผู้ขอ (Applicant's name):

1.2 ผู้ประสานงาน (Coordinator)
(นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ (Name):..........................................................นามสกุล (Surname):................................................
(Mr./Mrs./Miss)

2. ข้อมูลหลักประกันเดิม (Existing Financial Guarantee)
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ประเภทหลักประกัน (Type of Financial Guarantee)</th>
<th>จำนวนเงิน (amount)</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>1.</td>
<td>เงินสด (Cash)</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>2.</td>
<td>เช็คเงินสดที่ธนาคารสั่งจ่าย (Cash Cheque)</td>
<td></td>
</tr>
<tr><td>3.</td>
<td>พันธบัตรของรัฐบาลไทย (Thai Government Bond)</td>
<td></td>
</tr>
<tr><td>4.</td>
<td>สัญญาค้ำประกันของธนาคาร (Bank Guarantee)</td>
<td></td>
</tr><tr><td colspan="3">5. กรมธรรม์ประกันภัย ชนิดประกันหน้าที่และความรับผิดของผู้รับใบอนุญาต (Licsee's liability Insurance Policy)</td>
</tr><tr><td rowspan="2">6.</td>
<td>สเตนบายเลตเตอร์ออฟเครดิตประเภทเพิกถอนไม่ได้ (Standby Letter of Credit which is irrevocable)</td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>7.</td>
<td>ตั๋วสัญญาใช้เงิน (Promissory Note)</td>
<td></td>
</tr><tbody>
</table>
The total amount of money guaranteed is ............................................. บาท (Thai Baht)
The above mentioned guarantees are being increased or decreased due to the following reasons:
The new guarantees will be issued by way of Cash Cheques and Thai Government Bonds.
The old guarantees will be replaced by Bank Guarantees.
The policy insurances for the benefit of the guarantors under the existing insurance policies.

# Request to increase or decrease the financial guarantee

## Signatures and Information
- **ลายมือชื่อ (Signature):**
- **ชื่อผู้ยื่นคำขอ (Applicant's name):**
- **วันที่ยื่นคำขอ (Submission date):**
- **ผู้ประสานงาน (Coordinator):**
- **หมายเลขโทรศัพท์ (Phone No.):**

## Form for Official Use Only
### สำหรับเจ้าหน้าที่เท่านั้น
|  |  |
| --- | --- |
| - ถูกต้องครบถ้วน | - ชื่อเจ้าหน้าที่ |
| - ไม่ถูกต้องครบถ้วน โปรดระบุเหตุผล... | - วันที่ |

*ข้อให้ดำเนินการแก้ไขหรือยืนเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมภายในวันที่*

## Additional Information
- เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
- เลขที่รับคำขอ : ___________
- วันที่รับคำขอ : ___________
- ชื่อผู้รับคำขอ : ________________________

# คำขอเปลี่ยนแปลงหลักประกัน
## Change Request for Financial Guarantee Types

1. ข้อมูลใบอนุญาตของผู้วางหลักประกัน (License Information)

1.1 เลขที่ใบอนุญาต (License No.):

ชื่อผู้ขอ (Applicant's name):

1.2 ผู้ประสานงาน (Coordinator)
(นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ (Name):..........................................................นามสกุล (Surname):................................................
(Mr./Mrs./Miss)

2. ข้อมูลหลักประกันเดิม (Existing Financial Guarantee)
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ประเภทหลักประกัน (Type of Financial Guarantee)</th>
<th>จำนวนเงิน (amount)</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>1.</td>
<td>เงินสด (Cash)</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>2.</td>
<td>เช็คเงินสดที่ธนาคารสั่งจ่าย (Cash Cheque)</td>
<td></td>
</tr>
<tr><td>3.</td>
<td>พันธบัตรของรัฐบาลไทย (Thai Government Bond)</td>
<td></td>
</tr>
<tr><td>4.</td>
<td>สัญญาค้ำประกันของธนาคาร (Bank Guarantee)</td>
<td></td>
</tr>
<tr><td colspan="3">5. กรมธรรม์ประกันภัย ชนิดประกันหน้าที่และความรับผิดของผู้รับใบอนุญาต (Licensee's liability Insurance Policy)</td>
</tr><tr><td rowspan="2">6.</td>
<td>สเตนบายเลตเตอร์ออฟเครดิตประเภทเพิกถอนไม่ได้ (Standby Letter of Credit)</td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>7.</td>
<td>ตั๋วสัญญาใช้เงิน (Promissory Note)</td>
<td></td>
</tr><tr><td colspan="3"></td>
</tr></tbody>
The total amount of money guaranteed is บาท (Thai Baht).
The above information is correct at the date of submission and will be used to process the change in financial guarantee.
The data will be communicated to the relevant party for further action.
Promissory note is issued by Thai Bank.
The promissory note guarantees are subject to the terms and conditions stated therein.

# คำขอเปลี่ยนแปลงหลักประกัน
## Change Request for Financial Guarantee Types

ลายมือชื่อ (Signature)

ชื่อผู้ยื่นคำขอ (Applicant's name) (

ลายมือชื่อ (Signature)

ชื่อผู้ยื่นคำขอ (Applicant's name) (

วันที่ยื่นคำขอ (Submission date)
ผู้ประสานงาน (Coordinator)
หมายเลขโทรศัพท์ (Phone No.)

สำหรับเจ้าหน้าที่เท่านั้น (For official use only)
☐ ถูกต้องครบถ้วน
☐ ไม่ถูกต้องครบถ้วน โปรดระบุเหตุผล.

ขอให้ดำเนินการแก้ไขหรือยืนเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติม
ภายในวันที่

ชื่อเจ้าหน้าที่
วันที่