ประกาศกรมโรงงานอุตสาหกรรม
เรื่อง กำหนดแบบคำขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น
สำหรับหน่วยงานของรัฐหรือเอกชนที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของรัฐ พ.ศ. ๒๕๖๗

โดยที่กฎกระทรวงกำหนดค่าเสียหายเบื้องต้นจากการขนส่งวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๖๗
ออกตามความในพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ และที่แก้ไขเพิ่มเติม กำหนดให้อธิบดี
กรมโรงงานอุตสาหกรรมมีอำนาจกำหนดแบบคำขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นสำหรับหน่วยงานของรัฐ
หรือเอกชนที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของรัฐ และหนังสือมอบหมายให้เอกชนเข้าช่วยเหลือ
เคลื่อนย้าย บำบัด บรรเทา หรือขจัดความเสียหายที่เกิดขึ้นเนื่องจากวัตถุอันตรายที่กำหนดไว้
ในกฎกระทรวงกำหนดค่าเสียหายเบื้องต้นจากการขนส่งวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๖๗

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๗ และข้อ ๘ ของกฎกระทรวงกำหนดค่าเสียหายเบื้องต้น
จากการขนส่งวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๖๗ ซึ่งออกตามความในพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕
และที่แก้ไขเพิ่มเติม อธิบดีกรมโรงงานอุตสาหกรรม จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศกรมโรงงานอุตสาหกรรม เรื่อง กำหนดแบบคำขอรับ
ค่าเสียหายเบื้องต้นสำหรับหน่วยงานของรัฐหรือเอกชนที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของรัฐ พ.ศ. ๒๕๖๗”

ข้อ ๒ แบบคำขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นสำหรับหน่วยงานของรัฐ หรือเอกชนที่ได้รับมอบหมาย
จากหน่วยงานของรัฐ ให้เป็นไปตามแบบ วอ./อก. ๓๓ ท้ายประกาศนี้

ข้อ ๓ หนังสือมอบหมายให้เอกชนเข้าช่วยเหลือ เคลื่อนย้าย บำบัด บรรเทา หรือขจัด
ความเสียหายที่เกิดขึ้นเนื่องจากวัตถุอันตราย ให้เป็นไปตามแบบ วอ./อก. ๓๔ ท้ายประกาศนี้

ประกาศณ์ วันที่ 26 พฤศจิกายน พ.ศ. 2567
สุนทร ก้วสว่าง
รองอธิบดี รักษาราชการแทน
อธิบดีกรมโรงงานอุตสาหกรรม

# คำขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น
สำหรับหน่วยงานของรัฐ หรือเอกชนที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของรัฐ

## เขียนที่
วันที่

### ๑. ข้าพเจ้า
ผู้ยื่นคำขอในฐานะ (หน่วยงานของรัฐ หรือเอกชนที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของรัฐ)

|  |  |
| --- | --- |
| ชื่อผู้ยื่นคำขอ | อายุบ้านเลขที่ |
| มูลค่าความเสียหาย | บาท |

### ๒. ขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นจาก
เนื่องจากได้เข้าช่วยเหลือ เคลื่อนย้าย บำบัด บรรเทา หรือขจัดความเสียหายที่เกิดขึ้นจากวัตถุอันตราย

### ๓. เหตุเกิดที่
เมื่อวันที่ เวลาโดยประมาณ
ผู้ประกอบการเกี่ยวกับวัตถุอันตราย โดยมีการทำประกันความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นต่อสิ่งแวดล้อม สุขภาพอนามัย ชีวิต หรือทรัพย์สินตามมาตรา ๒๐ (๑/๑) ตามกฎหมายว่าด้วยวัตถุอันตราย
กรมธรรม์เลขที่
ระยะเวลาสิ้นสุด
ผู้รับประกันภัย
เป็นผู้เอาประกันภัย
โดยมี

### ๔. ข้าพเจ้าขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น ดังนี้
- ☐ บาท ( )
- ☐ บาท ( )

#### **๕.** ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นจากผู้รับประกันภัย ผ่านบัญชีธนาคารรายละเอียดดังนี้
- **ชื่อบัญชี:**
- **เลขบัญชี:**

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้อ่านหรือรับทราบทุกข้อความเป็นที่เข้าใจแล้ว และการแถลงตามข้อความข้างต้น เป็นความจริงทุกประการ พร้อมนี้ได้แนบหลักฐานประกอบคำขอ มาด้วย ดังนี้

☐ หนังสือรับรองจากหน่วยงานของรัฐหรือเอกชนที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของรัฐ และหลักฐานแสดงราคา (กรณีที่มีการใช้วัสดุ ครุภัณฑ์และอุปกรณ์ที่มีอยู่แล้ว)
☐ สำเนาใบเสร็จ/ใบสำคัญรับเงินสำหรับวัสดุ ครุภัณฑ์และอุปกรณ์ และค่าใช้สอย (กรณีที่มีการซื้อวัสดุ ครุภัณฑ์และอุปกรณ์ และมีค่าใช้สอย)
☐ หนังสือรับรองการทำงานที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐ (กรณีขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นตามข้อ ๕.๒)
☐ หลักฐานการมอบหมายตามแบบ วอ./อก. ๓๔ (สำหรับเอกสารที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของรัฐ) ☐ หนังสือมอบอำนาจ (กรณีมอบอำนาจให้ยื่นขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นแทน)
☐ อื่น ๆ ....... (เช่น เอกสารแจ้งความร้องทุกข์ หรือเอกสารการลงทะเบียน เป็นต้น)

ลงชื่อ
( )
ตำแหน่ง

หนังสือมอบอำนาจ

เขียนที่
วันที่

ข้าพเจ้า
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี
โดย
ที่อยู่บ้านเลขที่/สำนักงานเลขที่ ............. ถนน/ตรอก/ซอย .............. แขวง/ตำบล .................. เขต/อำเภอ ............... จังหวัด ................. โทรศัพท์
ขอมอบอำนาจให้ นาย/นาง/นางสาว .......... อายุ ...... ปี อาระชีพ
ที่อยู่บ้านเลขที่ ............ ถนน/ตรอก/ซอย .............. แขวง/ตำบล .................. เขต/อำเภอ ............... จังหวัด ................. โทรศัพท์
เป็นผู้รับมอบอำนาจของข้าพเจ้าในการยื่นคำขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นต่อ และแถลงข้อเท็จจริงในคำขอ ทั้งให้มีอำนาจจับเงินค่าเสียหายเบื้องต้นโดยให้ถือเสมือนว่าข้าพเจ้าได้กระทำลงไป โดยตนเองทุกประการ

ลงชื่อ .................................................................ผู้มอบอำนาจ        ลงชื่อ ..................................................ผู้รับมอบอำนาจ
( )                  ( )
ลงชื่อ .................................................................พยาน         ลงชื่อ .............................................พยาน
( )                  ( )

# แบบ วอ./อก. ๓๔

## หนังสือมอบหมายให้เอกชนเข้าช่วยเหลือ เคลื่อนย้าย บำบัด บรรเทา
หรือขจัดความเสียหายที่เกิดขึ้นเนื่องจากวัตถุอันตราย

(ครูฑ) ส่วนราชการ ........................................

วันที่ ........ เดือน .................. พ.ศ.

เรื่อง

เรียน

โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า
เลขประจำตัวประชาชน
อยู่บ้านเลขที่ .......... ถนน/ตรอก/ซอย ....... แขวง/ตำบล ...
เขต/อำเภอ ............... จังหวัด ..................
ขอขอบหมายให้
เลขทะเบียนนิติบุคคล/เลขประจำตัวประชาชน
อยู่บ้านเลขที่ ...... ถนน/ตรอก/ซอย ....... แขวง/ตำบล ...
เขต/อำเภอ ............... จังหวัด ..................
เป็นผู้เข้าช่วยเหลือ เคลื่อนย้าย บำบัด
บริจาค หรือขจัดความเสียหายที่เกิดขึ้นเนื่องจากวัตถุอันตราย
เหตุเกิดเมื่อวันที่
สถานที่
เวลา (โดยประมาณ)
n. ซึ่งอยู่ในเขตพื้นที่รับผิดชอบของ
ตามกฎหมายว่าด้วยการป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย

ลงชื่อ
(
)
หน่วยงานของรัฐผู้มอบหมาย