ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ

พ.ศ. ๒๕๖๗

โดยที่เป็นการสมควรปรับปรุงประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ พ.ศ. ๒๕๖๖ เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดำเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๔ และข้อ ๒๐.๙ แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๗ พ.ศ. ๒๕๖๗ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ พ.ศ. ๒๕๖๗”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป

ข้อ ๓ ให้ยกเลิกประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ พ.ศ. ๒๕๖๖

ข้อ 4 ในประกาศนี้

“สำนักงาน” มหายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งแต่นี้ไม่มายความรวมถึงสำนักงานสาขา

ข้อ 5 ให้เลขารักษาระบบสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาตรักษาระบบตามประกาศนี้

หมวด 1
หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ 6 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้

(1) หากยังบริการที่ให้บริการต้องเป็นเหมือนยบริการที่ให้บริการผู้ป่วยในโดยมีหลักเกณฑ์ตาม (2)
(2) เป็นการแสดงรายละเอียดของเตียงให้กับบริการที่มีความแตกต่างระหว่างคำรักษาระยะบาลกับค่าใช้จ่ายที่ได้รับมากกว่าเกณฑ์ที่กำหนดเฉพาะกล่าวระบบวินัยฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) อ้างอิงที่ 6 โดยการทำหน้าที่เรียนด้านของการจำแนกรายละเอียดของคนไข้มูลฐานผู้ป่วย (Fixed outlier loss threshold : FOLT) กรุณาให้วางแผนผู้ป่วยเสียหาย (Loss) มาจากเวลาน้อยก่อนๆ กันวันละ บาท

(ข) ระดับเริ่มต้นของความสูญเสียแบบแปรผัน (Variable outlier loss \( = VOLT \)) คำนวณจาก ๒๐ เท่าของจำนวนเงินค่าใช้จ่ายต่อหนึ่งหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว
กำหนดไม่เกิน ๑,๐๐๐,๐๐๐ บาท หรือร้อยละ ๑ ของค่าใช้จ่ายในส่วนระบบการวินิจฉัยโรคร่วม
(Diagnostic Related Groups : DRGs) รวมทั้งปี โดยใช้ข้อมูลผู้ป่วยในของปีงบประมาณก่อนหน้า
หรือในรอบปีก่อนหน้า

(ค) จ่ายเพิ่มเติมจากงบค่าบริการผู้ป่วยใน โดยคำนวณงบประมาณเพื่อจ่ายค่าใช้จ่าย ดังต่อไปนี้

(ก) ค่า Reimburse Ratio ของแต่ละหน่วยบริการคูณกับความสูญเสียหลังการตรวจสอบ
(Loss) ในส่วนที่เกินกว่ากึ่งหนึ่งของระดับเริ่มต้นของความสูญเสีย โดย Reimburse ratio คือค่าที่
คำนวณได้จากการเอา base rate ผู้ป่วยในที่จ่ายในปีงบประมาณนั้นหารด้วยค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการ
เรียกเก็บต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว

(ข) สูตรคำนวณ = Reimburse ratio \times [Loss - (0.5\timesOLT)] ทั้งนี้ กำหนดเพดาน
Reimburse Ratio ไว้ไม่เกิน ๐.๘
# หมวด ๒
## วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๗ การให้บริการตามประกาศนี้ ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บ
ค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูลมาตรฐานตามที่สำนักงานกำหนด ผ่านระบบโปรแกรมบันทึกข้อมูล
และประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสำนักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจาก
ระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสำนักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สำนักงานกำหนด โดยกรณี
รายการที่เข้าเกณฑ์กรณีบริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ หน่วยบริการต้องจัดส่งเอกสาร
หลักฐานเวชระเบียนเพื่อการตรวจสอบ

ข้อ ๘ เมื่อมีการส่งข้อมูลการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามข้อ ๗ และให้ถือว่าหน่วยบริการ
ที่ส่งข้อมูลครบถ้วนได้มีการให้บริการเป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
ตามหมวด ๑ และหน่วยบริการดังกล่าวต้องจัดเตรียมเอกสารหรือข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการทำให้บริการนั้นไว้
เพื่อการตรวจสอบ
### หมวด ๓ เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๙ สำนักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ
หรือบันทึกหลักฐานการทำให้บริการของหน่วยบริการในเวชระเบียน ได้แก่

(1) เอกสารหลักฐานการทำให้บริการ เวชระเบียนผู้ป่วยในรายละเอียดตามหนังสือนแนวทาง
การแสดงอาการหลักฐานการทำเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

(๒) เอกสารหลักฐานการให้บริการตามรายการที่แสดงในใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายในการให้บริการ เช่น รายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ รายงานผลการตรวจทางรังสี

(๓) ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายในการให้บริการ

ข้อ ๑๐ สำนักงานกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์ของหน่วยบริการ ดังนี้

(๑) เกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขตามแนวทางการพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยใน ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม ๓ กองทุน

(๒) ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการตามมาตรฐานในการให้รหัสโรคและหัตถการ กรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบ DRGs With Global Budget

(๓) ตรวจสอบพบระยะเวลาที่นอนรักษาในโรงพยาบาล (Length of stay-LOS) และจำนวนวันที่ลากลับบ้าน (Leave day) ตามที่หน่วยบริการบันทึกผ่านระบบโปรแกรมบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริหารทางการแพทย์ (e-Claim)

(๔) ตรวจสอบพบหลักฐานการให้บริการตามรายการที่แสดงในใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายในการให้บริการ

ข้อ ๑๑ ในกรณีที่มีเหตุอันควรสงสัยก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายว่าการให้บริการอาจไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในหมวด ๑ หรือในกรณีที่สำนักงานพบความผิดปกติหลังการจ่ายค่าใช้จ่ายตามประกาศนี้ สำนักงานอาจเรียกข้อมูลหรือเอกสารที่แสดงว่าได้มีการให้บริการจริงมาประกอบ การตรวจสอบและดำเนินการตามระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่าด้วยวิธีปฏิบัติ เกี่ยวกับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทำธรณสุขและการดำเนินการ กรณีตรวจสอบพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทำธรณสุข

บทเฉพาะกาล

ข้อ ๑๒ การให้บริการทำธรณสุข กรณีบริการทำรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ ที่ได้ให้บริการตั้งแต่วันที่ ๑ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๖๗จนถึงวันก่อนวันที่ประกาศนี้มีผลใช้งบประมาณให้นำเงินไปทำการปรับปรุงแก้ไขโดยเร็วที่สุด และให้มหาวิทยาลัยมีส่วนรับผิดชอบในการทำราษฎรสุขภาพ