ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง

พ.ศ. ๒๕๖๗

โดยที่เป็นการสมควรปรับปรุงประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง พ.ศ. ๒๕๖๖ เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามเน้นไปอย่างมีประสิทธิภาพยิ่งยืน

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๔ ข้อ ๒๐.๑๐.๖ และข้อ ๔๐.๑ แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และคำใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๗ พ.ศ. ๒๕๖๗ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง พ.ศ. ๒๕๖๗”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันเป็นต้นไป

ข้อ ๓ ให้ยกเลิกประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง พ.ศ. ๒๕bon

ข้อ 4 ในประกาศนี้

“สำนักงาน” มายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึงสำนักงานสาขา

“ผู้รับบริการ” มายความว่า ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

“บริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง” มายความว่า การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกผ่านพ้นภาวะวิกฤตและมีอาการคงที่ แต่อย่างคงมีความผิดปกติของรางกายบางส่วนอยู่ หรือมีข้อจำกัดในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจำวัน ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแลโดยทีมสหวาขาวิชาชีพอย่างต่อเนื่องจนครบ 6 เดือน ตั้งแต่ในโรงพยาบาลจนถึงบ้านและชุมชน

ข้อ 5 ให้เลขารักษาระบบสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดำเนินการตามประกาศนี้

หมวด 1
หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ 6 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข หากมีบริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง จะต้องเป็นการให้บริการดังต่อไปนี้
(1) สวัสดิการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ระยะกลางแบบผู้ป่วยใน (2) สวัสดิการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ระยะกลางแบบผู้ป่วยนอก

ข้อ ๗ การให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ระยะกลางแบบผู้ป่วยในตามข้อ ๖ (๑)
ต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้

(๑) หน่วยบริการที่ให้บริการต้องเป็นหน่วยบริการที่สามารถให้บริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง
แบบผู้ป่วยใน ในลักษณะ intermediate care ward หรือ intermediate care bed ตามคู่มือ
หรือแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

(๒) เป็นการให้บริการแบบผู้ป่วยในสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง หรือผู้ป่วยบาดเจ็บ
ที่ศีรษะและสมอง หรือผู้ป่วยบาดเจ็บทางไขสันหลัง หรือผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักจากภยันตรายชนิดไม่รุนแรง
ตามคู่มือหรือแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

(๓) ผู้รับบริการเป็นผู้ป่วยระยะกลางที่พ้นระยะเวลาวิกฤต มีสภาพทางการแพทย์คงที่ และเป็นผู้ป่วย
ที่มีค่าดัชนีบาร์เฮลดีแอล น้อยกว่า ๑๕ หรือตั้งแต่ ๑๕ แต่มีความบกพร่องหลายระบบร่วมด้วย

ข้อ ๘ การจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ระยะกลางแบบผู้ป่วยใน
ตามข้อ ๗ จ่ายตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) รุ่นที่ ๖
คำนวณอัตราจ่ายตามน้ำหนักส้มพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ซึ่งอัตราที่ได้รับต่อหนึ่งหน่วยส้มพัทธ์
ขึ้นอยู่กับวงเงินที่ได้รับจัดสรรระดับเขต และผลงานการส่งข้อมูลผู้ป่วยในแต่ละเดือน โดยจะได้รับ
ค่าใช้จ่ายเบื้องต้นด้วยอัตรา ๘,๓๕๐ บาทต่อหนึ่งหน่อยน้ำหนักส้มพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ก่อนมี
การปรับลดค่าแรง กรณีวงเงินสำหรับการจ่ายค่าใช้จ่ายไม่เพียงพอจะลดลงตามส่วน

ข้อ ๙ การให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ระยะกลางแบบผู้ป่วยนอกตามข้อ ๖ (๒)
ต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้

(๑) หน่วยบริการที่ให้บริการต้องเป็นหน่วยบริการที่สามารถให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ
ด้านการแพทย์ระยะกลางแบบผู้ป่วยนอกตามคู่มือหรือแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

(๒) เป็นการให้บริการในหน่วยบริการเฉพาะแบบผู้ป่วยนอก หรือนอกหน่วยบริการ สำหรับ
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง หรือผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง หรือผู้ป่วยบาดเจ็บทางไขสันหลัง
หรือผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักจากภยันตรายชนิดไม่รุนแรง ตามคู่มือหรือแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุข
กำหนด

(๓) ผู้รับบริการเป็นผู้ป่วยระยะกลางที่พ้นระยะเวลาวิกฤต มีสภาพทางการแพทย์คงที่ และเป็นผู้ป่วย
ที่มีค่าดัชนีบาร์เฮลดีแอล น้อยกว่า ๑๕ หรือตั้งแต่ ๑๕ แต่มีความบกพร่องหลายระบบร่วมด้วย

ข้อ ๑๐ การจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ระยะกลางแบบผู้ป่วยนอก
ตามข้อ ๙ ให้เป็นไปตามรายการบริการและอัตราการจ่าย ดังต่อไปนี้

(๑) บริการกายภาพบำบัด กิจกรรมบำบัด เรื่องการแสดงผล โดยผู้ประกอบโรคศิลปะ ในแต่ละสาขาที่ตรงกับกิจกรรมบริการ จากตารางจริงไม่เกิน ๔๕๐ บาทต่อครั้ง

(๒) ค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมจาก (๑) สำหรับการให้บริการที่บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยระยะกลาง ในกรณีผู้รับบริการมีข้อจำกัดในการเดินทางมารับบริการที่หน่วยบริการ จ่ายตามจริงไม่เกิน ๒๐๐ บาทต่อครั้ง

ทั้งนี้ หากมีการให้บริการหลายหน่วยบริการให้นับจำนวนครั้งการให้บริการต่อเนื่องกัน โดยการให้บริการภายใต้พบบำบัดต้องไม่เกิน ๒๐ ครั้ง ภายในระยะเวลา ๖ เดือนนับจากวันที่เป็นผู้ป่วยระยะกลาง การให้บริการกิจกรรมบำบัดและการแก้ไขการพูดรวมกันไม่เกิน ๑๐ ครั้ง ภายในระยะเวลา ๖ เดือนนับจากวันที่เป็นผู้ป่วยระยะกลาง

หมวด ๒
วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๑๑ การให้บริการตามประกาศนี้ ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูลมาตรฐานผ่านระบบโปรแกรมบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสำนักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสำนักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สำนักงานกำหนด

ข้อ ๑๒ เมื่อมีการแสดงข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามข้อ ๑๑ และ ให้ถือว่าหน่วยบริการทำส่งข้อมูลรับรองว่าได้มีการให้บริการเป็นไปตามหลักเกณฑ์รายการค่าใช้จ่ายเพื่อบริหารสาธารณสุขตามหมวด ๑ และหน่วยบริการดังกล่าวต้องจัดเตรียมเอกสารหรือข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการทำงานให้บริการนั้นไว้ เพื่อตรวจสอบ

หมวด ๓
เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริหารสาธารณสุข

ข้อ ๑๓ ในกรณีตรวจสอบเอกสารหลักฐานรายการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริหารสาธารณสุขให้งหน่วยบริการจัดทำมีการพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการเพื่อยืนยันการใช้สิทธิตามกฎหมายโดยเว้นวรรคของการเข้ารับบริหารดูแลผู้ป่วยระยะกลางทุกครั้งตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด โดยรายงานรายการจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะของมูลลูกค้างต่อไปนี้

(๑) ข้อมูลที่ผ่านกระบวนการตรวจสอบเบื้องต้น สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายให้งหน่วยบริหารตามที่ประมวลผลได้

(๒) ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น จะนำย้ายไปยังหน่วยบริหารสามารถแก้ไขและส่งมาในระบบท่องสำนักงานอีกครั้ง

(๓) ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย หากมีรายละเอียดขอทราบเพื่อขอปรับปรุงคำใช้จ่ายตามที่สำนักงานกำหนด

ข้อ ๑๕ หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ
สำนักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ โดยตรวจสอบหลักฐาน
การให้บริการ ตามเอกสารแนบท้ายประกาศนี้

ข้อ ๑๖ สำนักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่าย ในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้
(๑) การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ตามหมวด ๑
(๒) ตรวจสอบไม่พบการยืนยันตัวตนของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ
ตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด

(๓) กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ
หลักฐานการให้บริการตามเอกสารแนบท้ายประกาศนี้

ข้อ ๑๗ ในกรณีที่มีเหตุอันควรสงสัยก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายว่าการให้บริการอาจไม่เป็นไปตาม
หลักเกณฑ์ที่กำหนดในหมวด ๑ หรือในกรณีที่สำนักงานพบความผิดปกติหลังการจ่ายค่าใช้จ่าย
ตามประกาศนี้ สำนักงานอาจเรียกข้อมูลหรือเอกสารที่แสดงว่าได้มีการให้บริการจริงมาประกอบการ
ตรวจสอบและดำเนินการตามระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่าด้วยวิธีปฏิบัติ
เกี่ยวกับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขและการดำเนินการ
กรณีตรวจสอบพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริหารสนสุข

บทเฉพาะกาล

ข้อ ๑๘ การให้บริการสาธารณสุข กรณีบริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง ที่ได้ให้บริการตั้งแต่
วันที่ ๑ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๖๗จนถึงวันก่อนวันที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ ให้ถือเป็นการทำให้บริการ
ตามประกาศนี้ และให้หน่วยบริการมีสิทธิตามรับคำใช้จ่ายเพื่อบริหารสนสุขตามประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๓๐ กันยายน พ.ศ. ๒๕๖๗
เจ็ด ธรมธัชอารี
เลขารักษาระบบสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
และเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์ของหน่วยบริการ
สำหรับบริการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง

| รายการ | รายการตรวจสอบหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย และเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียน |
| --- | --- |
| ๑. กรณีบริการดูแลผู้ป่วยระยะกลางแบบผู้ป่วยใน | ๑. พบเวชระเบียนผู้ป่วยในที่ได้รับบริการในกลุ่มโรคที่สำนักงานกำหนดเป็นกลุ่มเป้าหมายและเป็นผู้ป่วยระยะกลางที่พ้นระยะวิกฤต มีภาวะทางการแพทย์คงที่
๒. พบการวินิจฉัยหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัยกลุ่มโรคที่สำนักงานกำหนดเป็นกลุ่มเป้าหมาย และประเมินเป็นผู้ป่วยระยะกลางที่พ้นระยะวิกฤต ที่มีภาวะทางการแพทย์คงที่ และจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟู
๓. เกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขตามแนวทางการพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียนกรณีผู้ป่วยใน ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม ๓ กองทุน
๔. ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการตามแนวทางมาตรฐานในการให้รหัสโรคและหัตถการ กรณีที่จ่ายตามระบบวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs)
๕. พบเอกสารหลักฐานเวชระเบียนที่มีบันทึกการประเมิน Barthel Score หรือ ADL ที่น้อยกว่า ๑๕ หรือค่า Barthel Score หรือ ADL เท่ากับหรือมากกว่า ๑๕ แต่มีความบกพร่องหลายระบบร่วมด้วย
๖. พบเอกสารหลักฐานเวชระเบียนที่มีบันทึกการบริการฟื้นฟู |
|
| --- | --- |
| **๒. กรณีบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ** | **๑.** หากเอกสารหลักฐานเวชระเบียนที่หลักฐานสนับสนุนและการวินิจฉัยกลุ่มโรคที่สำนักงานกำหนดเป็นกลุ่มเป้าหมาย
**๒.** หากเอกสารหลักฐานเวชระเบียนที่มีบันทึกของแพทย์ในการวินิจฉัยและประเมินเป็นผู้ป่วยระยะกลางที่พ้นระยะวิกฤตที่มีภาวะทางการแพทย์คงที่ และจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟู หากเอกสารหลักฐานเวชระเบียนที่มีบันทึก การประเมิน Barthel Score หรือ ADL ที่น้อยกว่า ๑๕ หรือค่า Barthel Score หรือ ADL เท่ากับหรือมากกว่า ๑๕ และมีความบกพร่องหลายระบบร่วมด้วย
**๓.** หากเอกสารหลักฐานการทำกิจกรรมเองโดยไม่สามารถยืนยันได้ว่าผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมเองได้ โดยอาจแสดงรายละเอียดของกิจกรรมรวมถึงระยะเวลาของการทำกิจกรรม
**|