ประกาศสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ
เรื่อง แบบเกี่ยวกับการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์

พ.ศ. ๒๕๖๗

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๓ แห่งกฎกระทรวงการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ พ.ศ. ๒๕๖๓ เลขาธิการสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ ออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ” เรื่อง แบบเกี่ยวกับการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ พ.ศ. ๒๕๖๗”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ แบบคำขอ ใบรับคำขอ คำขอแก่แผนการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ และใบอนุญาตเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ ให้เป็นไปตามแบบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๓๐ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๗
อัมพิกา อภิชัยบุคคล
รองเลขาธิการ รักษาราชการแทน
เลขาธิการสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ

# Application for the Nuclear Facility Decommissioning License

## เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
เลขที่รับคำขอ : ........................................................วันที่รับคำขอ : ......................ชื่อผู้รับคำขอ :

Application No. ................................................Application date ........................Receiving officer

## ข้อมูลผู้ขอรับใบอนุญาต (Applicant's information)
ชื่อนิติบุคคล (Name of juristic person) :
เป็นผู้รับใบอนุญาตหรือผู้รับโอนใบอนุญาตดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (Holder of a nuclear facility operations licensee or license transfer recipient for a nuclear facility operations)
ใบอนุญาตเลขที่ (License No.) : .................ออกให้เมื่อวันที่ (Issued Date) :
ชื่อผู้ประสานงาน (Coordinator) : ...............โทรศัพท์ (Phone No.)

## วิธีการรื้อถอนในการเลิกดำเนินการ (Decommissioning strategies)
☐ รื้อถอนทั้งหมดทันที (Immediate dismantling)
☐ รื้อถอนทั้งหมดตามระยะเวลาที่กำหนด (Deferred dismantling)*
☐ รื้อถอนบางส่วนทันทีและรื้อถอนส่วนที่เหลือตามระยะเวลาที่กำหนด (Combination of immediate dismantling and deferred dismantling)*
* ผู้ขออนุญาตต้องระบุรายละเอียดเพิ่มเติมในแผนการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ตามข้อ 5 วรรคหนึ่งด้วย (Applicant must also provide additional information on the decommissioning plan of the nuclear facility under article 5 paragraph one.)

## เอกสารและหลักฐานประกอบการพิจารณา (Supporting documents and evidences to be submitted with the application)
☐ แผนการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (decommissioning plan)
☐ เอกสารทางการเงินเกี่ยวกับการดำเนินการตามแผนการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (financial documents related to the implementation of the nuclear facility decommissioning plan)
☐ เอกสารอื่น ๆ (โปรดระบุ) (Others, please specify):

หมายเหตุ : เอกสารประกอบการพิจารณาของรับใบอนุญาตนี้ ผู้ขอรับใบอนุญาตต้องระบ่งสำเนาถูกต้องในเอกสารที่เป็นสำเนาทุกฉบับ (Remark : All supporting documents must be certified true copy by the applicant)

# คำขอรับใบอนุญาตเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์

Application for the Nuclear Facility Decommissioning License

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลในคำขอรับใบอนุญาตฉบับนี้เป็นความจริงและถูกต้องครบถ้วนทุกประการ (I hereby declare that information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge.)

## Signatures
- ลายมือชื่อ (Signature)
- ชื่อผู้ยื่นคำขอ (Applicant's name)

## Date
วันที่ยื่นคำขอ (Submission date)

หมายเหตุ : กรุณามอบอำนาจให้ผู้อื่นกระทำการแทน ต้องแนบหนังสือมอบอำนาจ พร้อมสำเนาหลักฐานแสดงตนของผู้มอบอำนาจ (In case of giving an authority to another to act on your behalf, a power of attorney must be submitted with a copy of the principal's identification.)

### เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
#### ผลการตรวจสอบคำขอและเอกสารหรือหลักฐาน
- ☐ ครบถ้วนถูกต้อง
- ☐ ไม่ครบถ้วนถูกต้อง ขอให้ดำเนินการแก้ไขหรือยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมภายในวันที่................................................

#### การแก้ไขหรือยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติม
- ☐ แก้ไข/ยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมแล้ว เมื่อวันที่.................................
- ☐ ไม่แก้ไข/ยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมภายในกำหนด

| เงื่อนไข | รายละเอียด |
| --- | --- |
| ☐ ได้รับอนุญาตและออกหนังสือแจ้งอนุญาตเลขที่........................................เมื่อวันที่...................................... | ☐ รับด้วยตนเอง☐ระบบออนไลน์☐รับทางไปรษณีย์ชื่อเจ้าหน้าที่.................................. |
| ☐ ได้รับใบอนุญาตแล้ว☐ได้รับคำขอคืนแล้ว | ☐ มีผู้ยื่นคำขอชื่อ................................................วันที่....................................... |

# ใบรับคำขอที่เกี่ยวข้องกับการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์

## Receipt of Application Related to Decommissioning of Nuclear Facility

### เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)

| เลขที่รับคำขอ | วันที่รับคำขอ | ชื่อผู้รับคำขอ |
| --- | --- | --- |
| : | : | : |

Application receipt No. : Application receipt date : Application receipt officer :

ชื่อผู้ขอ (Applicant's name) : หมายเลขโทรศัพท์ (Phone No.) :

☐ เป็นผู้รับใบอนุญาตหรือผู้รับโอนใบอนุญาตดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (Holder of a nuclear facility operations license or license transfer recipient for a nuclear facility operations)

ใบอนุญาตเลขที่ (License No.) : วันหมดอายุ (Expiry date):

☐ เป็นผู้รับใบอนุญาตลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (Holder of a nuclear facility decommissioning license)

ใบอนุญาตเลขที่ (License No.) : วันหมดอายุ (Expiry date):

## คำขอเพื่อการ (Application for)

☐ คำขอรับใบอนุญาตลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (Application for the nuclear facility decommissioning license)
☐ คำขอแก้ไขแผนการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (Information change request for decommissioning Plan)

☐ ได้รับคำขอรับใบอนุญาตและเอกสารหรือหลักฐานที่ยื่นหรือที่ยื่นเพิ่มเติมครบถ้วนแล้ว (The application including supporting and additional submitted document(s) and evidence(s) have been received.)

ลายมือชื่อ (Officer signature) : 
ชื่อเจ้าหน้าที่ (Officer's name) : 
วันที่ (Date) :

# Information Change Request for Decommissioning Plan

## เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
เลขที่รับคำขอ : ................................................วันที่รับคำขอ : ......................ชื่อผู้รับคำขอ :

Application No. ........................................................ Application date Receiving officer

## ข้อมูลผู้ขอรับใบอนุญาต (Applicant's information)
ชื่อนิติบุคคล (Name of juristic person) :
เป็นผู้รับใบอนุญาตหรือผู้รับโอนใบอนุญาตดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (Holder of a nuclear facility operations license or license transfer recipient for a nuclear facility operations)
ใบอนุญาตเลขที่ (License No.) : .................ออกให้เมื่อวันที่ (Issued Date) .......
ชื่อผู้ประสานงาน (Coordinator) : โทรศัพท์ (Phone No.)

## วิธีการรื้อถอนในการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (Decommissioning strategies)
☐ ใช้วิธีการรื้อถอนตามเดิม (No change) (ไม่ต้องกรอกข้อ 3.2) (Skip section 3.2)
☐ ประสงค์จะแก้ไขตามแผนการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ ด้วยวิธีการ (Need to change the decommissioning plan of the nuclear facility to:) 
    ☐ รื้อถอนทั้งหมดทันที (Immediate dismantling)
    ☐ รื้อถอนทั้งหมดตามระยะเวลาที่กำหนด (Deferred dismantling)
    ☐ รื้อถอนบางส่วนทันทีและรื้อถอนส่วนที่เหลือตามระยะเวลาที่กำหนด (Combination of immediate dismantling and deferred dismantling)

3. เรื่องในแผนการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ที่ประสงค์จะแก้ไข (Matter(s) in the decommissioning plan of the nuclear facility to be changed)

### 3.1 รายละเอียดแผนการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ตามข้อ 4 วรรคหนึ่ง (details of the decommissioning plan under article 4 paragraph one)
☐ ชื่อผู้ขออนุญาต ชื่อผู้เป็นเจ้าของสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ สถานที่ตั้ง และบริเวณสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ที่ได้รับอนุญาต ชื่อ ที่อยู่ และวิธีการติดต่อผู้รับผิดชอบ (Applicant's name, Name of the nuclear facility's owner, licensed nuclear facility site and its vicinity, correspondent's contact information)
☐ เครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์หรือระบบอุปกรณ์เครื่องมือในการดำเนินการสำหรับสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ที่ไม่ใช่เครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์ (nuclear reactor or operational equipment systems for non-nuclear reactor nuclear facility)
☐ วิธีการในการเลิกดำเนินการ (decommissioning strategy)
☐ การบริหารจัดการโครงการ (project management)
☐ กิจกรรมการเลิกดำเนินการ (decommissioning activities)
☐ แผนการซ่อมบำรุงและตรวจตราระบบนอปกรณ์อย่างต่อเนื่องในกรณีการเลิกดำเนินการที่ไม่ดำเนินการรื้อถอนทั้งหมดทันที (Continuous maintenance and inspection plan for equipment systems in case of non-intermediate dismantling)

# Information Change Request for Decommissioning Plan

## ☐
- แผนการจัดการกัมมันตรังสีหรือแผนการจัดการวัสดุนิวเคลียร์ เชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ใช้แล้ว (radioactive waste management plan or management plan for nuclear material, nuclear fuel, and spent nuclear fuel)
- แผนการประมาณการค่าใช้จ่ายและแหล่งทุน (cost estimation and funding plan)
- รายงานการประเมินความปลอดภัยของกิจกรรมการเลิกดำเนินการ (safety assessment report of decommissioning activities)
- รายงานผลผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม (environmental impact assessment report)
- แผนงานด้านความปลอดภัยและการป้องกันรังสี (safety and radiation protection plan)
- แผนงานด้านการประกันคุณภาพ (quality assurance plan)
- แผนกรณีเกิดเหตุฉุกเฉินทางนิวเคลียร์และรังสี (nuclear and radiation emergency plan)
- แผนการรักษาความมั่นคงปลอดภัยและการพิทักษ์ความปลอดภัยทางนิวเคลียร์ (security and safeguards plan)
- แผนการสำรวจรังสีขั้นสุดท้าย (final radiological survey plan)
- แผนการจำแนกลักษณะของสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (classification plan of nuclear facility)
- รายงานการสำรวจและจำแนกประเภทวัสดุ กัมมันตรังสี และบริเวณที่เป็นเชื้อน (survey and classification report of radioactive material and contaminated areas)
- แผนงานด้านการสื่อสารกับประชาชน (public communication plan)
- แผนการใช้พื้นที่ในอนาคตหลังพ้นจากการควบคุมตามมาตรา 73 (site reuse plan after the release from regulatory control under section 73)

## ☐
3.2 รายละเอียดกรณีการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ด้วยวิธีเรื่องถอนทั้งหมดตามระยะเวลาที่กำหนดหรือวิธีเรื่องถอนบางส่วนเท่านี้ และเรื่องถอนส่วนที่เหลือตามระยะเวลาที่กำหนด ตามข้อ 5 วรรคหนึ่ง (Details of the decommissioning by the method of deferred dismantling or a combination of immediate dismantling and deferred dismantling)
- แผนการปิดสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ระยะยาว (extended shutdown plan of nuclear facility)
- มาตรการควบคุมการปล่อยวัสดุกัมมันตรังสีออกสู่สิ่งแวดล้อม และการป้องกันอันตรายจากรังสีต่อผู้ปฏิบัติงานระหว่างการทำลายอาคาร (control measure of radiological release to the environment and radiation protection plan for workers during permanent shutdown)
- มาตรการควบคุมการทำลายอาคารผ่านเข้าออกบริเวณ การจำกัดผู้ที่ได้รับอนุญาตให้เข้าบริเวณ แผนการจัดสรรบุคลากรปฏิบัติงานระหว่างการทำลายอาคารและการเฝ้าระวังบริเวณสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (Measures to control entry and exit of the area, area access limit for permitted personnel, personnel allocation plan during the shutdown, and nuclear facility area monitoring)

# Information Change Request for Decommissioning Plan

## 4. เอกสารและหลักฐานประกอบการพิจารณา (Supporting documents and evidences to be submitted with the application)

- ☐ แผนการเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์เฉพาะเรื่องที่ประสงค์จะแก้ไข (decommissioning plan of nuclear facility specific to the matter(s) requested to be changed)
- ☐ เอกสารอื่นๆ โปรดระบุ (Others, please specify):

หมายเหตุ : เอกสารประกอบการพิจารณาการขอรับใบอนุญาตนี้ ผู้ขอรับใบอนุญาตต้องรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสารที่เป็นสำเนาทุกฉบับ (Remark : All supporting documents must be certified true copy by the applicant)

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความในคำขอรับใบอนุญาตฉบับนี้เป็นความจริงและถูกต้องครบถ้วนทุกประการ (I hereby declare that information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge.)

ลายมือชื่อ (Signature) .......................................................... ลายมือชื่อ (Signature) ..................................................
ชื่อผู้ยื่นคำขอ (Applicant's name) (........................................ ) ชื่อผู้ยื่นคำขอ (Applicant's name) (...................................... )

วันที่ยื่นคำขอ (Submission date)

หมายเหตุ : กรุณามอบอำนาจให้ผู้อื่นกระทำการแทน ต้องแนบหนังสือมอบอำนาจ พร้อมสำเนาหลักฐานแสดงตนของผู้มอบอำนาจ (In case of giving an authority to another to act on your behalf, a power of attorney must be submitted with a copy of the principal's identification.)

# Information Change Request for Decommissioning Plan

## เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)

### ผลการตรวจสอบคำขอและเอกสารหรือหลักฐาน
- ☐ ครบถ้วนถูกต้อง
- ☐ ไม่ครบถ้วนถูกต้อง ขอลำดับวันที่ ________________

### การแก้ไขหรือยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติม
- ☐ แก้ไข/ยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมเมื่อวันที่ ___________
- ☐ ไม่แก้ไข/ยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมภายในกำหนด

### ไดรับอนุญาตและออกหนังสือแจ้งอนุญาต
เลขที่ ________________________ เมื่อวันที่ _________
☐ รับด้วยตนเอง
☐ ระบบออนไลน์
☐ รับทางไปรษณีย์
ชื่อเจ้าหน้าที่ ________________________
วันที่ ___________

### ชื่อเจ้าหน้าที่ ................. และวันที่ ..................

# ใบอนุญาตเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์

## Nuclear Facility Decommissioning License

### ข้อมูลทั่วไป
- **วัน:** Date
- **เดือน:** Month
- **ปี:** Year

### เงื่อนไขของอนุญาต
ตามความในมาตรา 71 วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติพลังงานนิวเคลียร์เพื่อสันติ
พ.ศ. ๒๕๕๙ เลขาธิการสำนักงานประมาณเพื่อสันติโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการพลังงานนิวเคลียร์เพื่อสันติ
ออกใบอนุญาตฉบับนี้ให้แก่ผู้รับใบอนุญาตเพื่อเลิกดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ตามเงื่อนไขท้ายใบอนุญาต

By virtue of section 71 paragraph one of the *Nuclear Energy for Peace Act*, B.E. 2559 (2016), the Secretary General of the Office of Atoms for Peace, with the approval of the Nuclear Energy for Peace Commission, hereby issues this license to the licensee authorizing the decommissioning of the nuclear facility, subject to the conditions attached to the license.

### รายละเอียดผู้รับใบอนุญาต
| ชื่อ | ตำแหน่ง |
| --- | --- |
| ผู้รับใบอนุญาต | Licensee |

### ที่อยู่
- Address:

### ชื่อสถานประกอบการทางนิวเคลียร์
- Name of Nuclear Facility:

### ประเภทสถานประกอบการทางนิวเคลียร์
- Category of Nuclear Facility:

### ที่ตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์
- Location of Nuclear Facility:

### อนุญาตตั้งแต่วันที่
- This license is valid from: 

### สิ้นวันที่
- To:

เงื่อนไข
Condition(s)