# ประกาศสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ

เรื่อง แบบการแจ้งและการรายงานเกี่ยวกับความปลอดภัยในการดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ที่ใช้เครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัย

พ.ศ. ๒๕๖๗

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๗ แห่งกฎกระทรวงความปลอดภัยในการดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ที่ใช้เครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัย พ.ศ. ๒๕๖๗ เลขาธิการสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ ออกประกาศไว้ว่า ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ เรื่อง แบบการแจ้งและการรายงานเกี่ยวกับความปลอดภัยในการดำเนินการสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ที่ใช้เครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัย พ.ศ. ๒๕๖๗”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ แบบการแจ้งและการรายงาน ให้เป็นไปตามแบบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๒๕ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๗ เพ็ญญา กัญชนะ
รองเลขาธิการ รักษาราชการแทน เลขาธิการสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ

# Notification Form

## เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
เลขที่รับแจ้ง วันที่รับแจ้ง ชื่อผู้รับแจ้ง

## ข้อมูลผู้รับใบอนุญาต (Licensee's name) และหมายเลขใบอนุญาต (License No.)

ลงวันที่ (Dated)

ขอแจ้งเหตุต่อสำนักงานประมาณเพื่อสังคม โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้ (To notify the incident(s) to the Office of Atoms for Peace with the following details:)

### 1. เรื่องที่ต้องการแจ้ง (Subject of notification)
☐ เหตุที่อาจมีผลกระทบต่อความปลอดภัยในการเดินเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัย ตามข้อ 6 (Incidents that may impact the safety of the operation of the research reactor according to Article 6)
☐ เหตุผิดปกติกรณีการเดินเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัยไม่เป็นไปตามขั้นตอนความปลอดภัย ตามข้อ 27 (1) (Abnormal incidents during the operation of the research reactor that did not comply with safety limits according to Article 27 (1))
☐ เหตุผิดปกติกรณีการเดินเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัยไม่เป็นไปตามขั้นตอนกำหนดสำหรับการเฝ้าระวัง ตามข้อ 27 (2) (Abnormal incidents during the operation of the research reactor that did not comply with monitoring requirements according to Article 27 (2))
☐ เพลยาระบบบำรุง การทดสอบตามระยะเวลาและการตรวจสอบสภาพของเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัย ตามข้อ 28 (Maintenance plan, periodic testing, and inspection of the research reactor according to Article 28)
☐ การซ่อมบำรุงประจำปีตามข้อ 29 (Annual maintenance according to Article 29)
☐ คนปฏิบัติงานหรือคนอื่นในสถานประกอบการมีความเป็นไปได้ที่จะได้รับรังสีเกินขนาดจากปรมาณรังสีที่กำหนดไว้ ตามข้อ 42 (Workers or other individuals at the facility who may be exposed to radiation exceeding the prescribed dose limits according to Article 42)
☐ อัตราบริเวณหรือการปล่อยทิ้งกากกัมมันตรึงเสื้อกาวน์จากเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัยเกินกว่าที่กำหนดไว้ ตามข้อ 44 (Radiation levels or the discharge of radioactive waste from the research reactor exceeding the prescribed limits according to Article 44)

# Notification Form

## รายละเอียดของเรื่องที่ต้องการแจ้ง
- พร้อมเอกสารหรือหลักฐานประกอบ (Details of the subject to notify report, accompanied by supporting documents or evidence)

## การยืนยันข้อมูล
- ข้อความในแบบการแจ้งฉบับนี้เป็นความจริงและถูกต้องครบถ้วนทุกประการ
- I hereby declare that information provided in this notification is true, complete and correct to the best of my knowledge.

### ลายมือชื่อ (Signature)
( )

### ชื่อผู้แจ้ง (Notifier's name)
(
)

### วันที่แจ้ง (Notification date)
/
/

## หมายเหตุ
- กรุณามอบอำนาจให้ผู้อื่นกระทำการแทน ต้องแนบหนังสือมอบอำนาจ พร้อมสำเนาหลักฐานแสดงตนของผู้มอบอำนาจ (In case of giving an authority to another to act on your behalf, a power of attorney must be submitted with a copy of the principal's identification.)

## ผู้ประสานงาน (Coordinator)
- นาย (Mr.)/นาง (Mrs./นางสาว) (Miss)) ชื่อ (Name): ..........................................................นามสกุล (Surname):..................................................
- ตำแหน่ง (Position):
- หมายเลขโทรศัพท์ (Phone No.):
- มายเล็กทรอนิกส์ (Email):
- หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ (Mobile No.):
- หมายเลขโทรสาร (Fax No.):

# Reporting Form

## เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
เลขที่รับรายงาน วันที่รับรายงาน ชื่อผู้รับรายงาน

ชื่อผู้รับใบอนุญาต (Licensee's name) 
ใบอนุญาตเลขที่ (License No.)
ลงวันที่ (Dated)

ขอรายงานเหตุต่อสำนักงานปราณูเพื่อสันติ โดยมีรายละเอียดดังนี้ (To report the incident(s) to the Office of Atoms for Peace with the following details:)

เหตุผิดปกติที่ต้องการรายงาน (Abnormal incidents to be reported)

1. เหตุที่อาจมีผลกระทบต่อความปลอดภัยในการเดินเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัย ตามข้อ 6 (Incidents that may impact the safety of the operation of the research reactor according to Article 6)

☐ เหตุผิดปกติกรณีการเดินเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัยไม่เป็นไปตามขั้นตอนความปลอดภัย ตามข้อ 27 (1) (Abnormal incidents during the operation of the research reactor that did not comply with safety limits according to Article 27 (1))

☐ เหตุผิดปกติกรณีการเดินเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัยไม่เป็นไปตามข้อกำหนดสำหรับการเฝ้าระวัง ตามข้อ 27 (2) (Abnormal incidents during the operation of the research reactor that did not comply with monitoring requirements according to Article 27 (2))

☐ ผู้ปฏิบัติงานหรือบุคคลอื่นในสถานประกอบการมีความเป็นไปได้ที่จะได้รับรางสีเกินขัดจำกัดปริมาณรางสีที่กำหนดไว้ ตามข้อ 42 (Workers or other individuals at the facility who may be exposed to radiation exceeding the prescribed dose limits according to Article 42)

☐ ระดับรางสีหรือการปล่อยทิ้งกากกัมมันตรังสีออกจากเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัยเกินเกณฑ์ที่กำหนดไว้ ตามข้อ 44 (Radiation levels or the discharge of radioactive waste from the research reactor exceeding the prescribed limits according to Article 44)

1.1 การรายงานเกี่ยวข้องกับเรื่องที่มีการแจ้ง เมื่อวันที่
(The report refers to the subject that was notified on)

# แบบการรายงาน
## Reporting Form

1.2 รายละเอียดของรายงาน พร้อมเอกสารหรือหลักฐานประกอบ (Details of the report, accompanied by supporting documents or evidence)

### 1.2.1 สรุปสถานการณ์หรือสาเหตุ (Summary of the situation or cause)

### 1.2.2 การแก้ไข (Corrective actions)

### 1.2.3 ผลการแก้ไข (Results of correction)

2. การปฏิบัติงานประจำที่ต้องรายงาน (Routine activities to be reported)
☐ รายงานผลการซ่อมบำรุงประจำปี ตามข้อ 29 (Annual Maintenance according to Article 29)
☐ รายผลการซ่อมบำรุง การทดสอบตามระยะเวลา และการตรวจสอบสภาพของเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์วิจัยที่ไม่เป็นไปตามค่าความปลอดภัยของระบบหรือขีดจำกัดและเงื่อนไขในการเดินเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์วิจัย ตามข้อ 34 (Results of maintenance, periodic testing, and inspection of the research reactor, not complying with the system safety values or the limits and conditions for the operation of the research reactor according to Article 34)
☐ ผลการดำเนินงานตามแผนการจัดการเกณฑ์เครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์วิจัย ตามข้อ 35 (Results of the core management plan of the research reactor according to Article 35)

#### 2.1 การรายงานเกี่ยวกับเรื่องที่มีการแจ้ง เมื่อวันที่
(The report refers to the subject that was notified on)

# แบบการรายงาน
## Reporting Form

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลในแบบการรายงานฉบับนี้เป็นความจริงและถูกต้องครบถ้วนทุกประการ
( I hereby declare that information provided in this report is true, complete and correct to the best of my knowledge.)

ลายมือชื่อ (Signature)

ชื่อผู้รายงาน (Reporter's name) (

ลายมือชื่อ (Signature)

ชื่อผู้รายงาน (Reporter's name) (

วันที่รายงาน (Report date)
/
/
หมายเหตุ : กรุณามอบอำนาจให้ผู้อื่นกระทำการแทน ต้องแนบหนังสือมอบอำนาจ พร้อมสำเนาหลักฐานแสดงตนของผู้มอบอำนาจ
(In case of giving an authority to another to act on your behalf, a power of attorney must be submitted with a copy of the principal's identification.)

ผู้ประสานงาน (Coordinator)
(นาย (Mr.)/นาง (Mrs./นางสาว (Miss)) ชื่อ (Name) :
นามสกุล (Surname) :
ตำแหน่ง (Position):
หมายเลขโทรศัพท์ (Phone No.):
หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ (Mobile No.):.
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (Email) :
หมายเลขโทรสาร (Fax No.):