# ประกาศกรมป่าไม้

เรื่อง กำหนดแบบคำขออนุญาต แบบใบรับคำขออนุญาต แบบรายงานการตรวจสภาพป่า แบบหนังสืออนุญาต และแบบบันทึกการล้มไม้ ตามระเบียบคณะกรรมการนโยบายป่าชุมชน ว่าด้วยการใช้ประโยชน์จากไม้ในป่าชุมชนเพื่อบรรเทาความเดือดร้อนเสียหายอันเนื่องมาจากประสบเหตุภัยพิบัติสาธารณะหรือมีเหตุจำเป็นเพื่อช่วยเหลือราษฎรเป็นกรณีพิเศษ พ.ศ. ๒๕๖๗

## พ.ศ. ๒๕๖๗

อาชีพอำนาจตามความในข้อ ๑๗ แห่งระเบียบคณะกรรมการนโยบายป่าชุมชน ว่าด้วย การใช้ประโยชน์จากไม้ในป่าชุมชนเพื่อบรรเทาความเดือดร้อนเสียหายอันเนื่องมาจากประสบเหตุภัยพิบัติสาธารณะหรือมีเหตุจำเป็นเพื่อช่วยเหลือราษฎรเป็นกรณีพิเศษ พ.ศ. ๒๕๖๗ ออกตามความในมาตรา ๕๒ แห่งพระราชบัญญัติป่าชุมชน พ.ศ. ๒๕๖๒ อธิบดีกรมป่าไม้จึงกำหนดแบบคำขออนุญาต แบบใบรับ คำขออนุญาต แบบรายงานการตรวจสภาพป่า แบบหนังสืออนุญาต และแบบบันทึกการล้มไม้ ตามระเบียบดังกล่าว ตามแนบท้ายประกาศนี้ ดังต่อไปนี้

1. แบบคำขออนุญาตใช้ประโยชน์จากไม้ (คนช. ๑๓-๑)
2. ใบรับคำขออนุญาตใช้ประโยชน์จากไม้ (คนช. ๑๓-๒)
3. แบบรายงานการตรวจสภาพป่าบริเวณพื้นที่ป่าชุมชนที่ขออนุญาตใช้ประโยชน์จากไม้ (คนช. ๑๓-๓)
4. หนังสืออนุญาตให้ใช้ประโยชน์จากไม้ (คนช. ๑๓-๔)
5. บันทึกการล้มไม้ (คนช. ๑๓-๕)

# คนช. ๑๓-๑
## คำขออนุญาตใช้ประโยชน์จากไม้

วันที่ ........ เดือน .......... พ.ศ.
เรียน

1\. ข้าพเจ้า ชื่อ ............... นามสกุล ..................
อายุ ....... ปี สัญชาติ ............. อายชีพ ...........
 มีภูมิลำเนาอยู่บ้านเลขที่ .......... หมู่ที่ ........
ตำบล .............. อำเภอ ............ จังหวัด ........
โทรศัพท์

2\. ข้าพเจ้าเป็นตัวแทนของคณะกรรมการจัดการป่าชุมชนของป่าชุมชน
ในท้องที่

3\. ขอยืมคำขออนุญาตนี้ไปใช้ประโยชน์เพื่อ
โดยมีระยะเวลาการใช้ประโยชน์ ตั้งแต่วันที่
ถึงวันที่
ลักษณะหรือวิธีการใช้ประโยชน์

4\. การยืนคำขออนุญาตนี้ไปใช้ประโยชน์ตามข้อ ๓ ข้างต้น
เป็นการยินคำขอ ☐ ครั้งแรก
☐ ครั้งที่ ...... โดยมีเหตุผลความจำเป็นเนื่องจาก

5\. บริเวณเพื่อการใช้ประโยชน์ที่จะขออนุญาตใช้ประโยชน์จากไม้มีอาณาเขตโดยสังเขปดังนี้
<table border="1">
<tr>
<td>ด้านเหนือ</td>
<td>จุด</td>
</tr>
<tr>
<td>ด้านตะวันออก</td>
<td>จุด</td>
</tr>
<tr>
<td>ด้านใต้</td>
<td>จุด</td>
</tr><tr>
<td colspan="2">ด้านตะวันตก</td>
</tr>
</table>
5.1 เป็นไม้ที่ไม่ใช่ไม้ทรงคุณค่า
ชนิดพันธุ์
จำนวน

## ๕.๒
เป็นไม้ทรงคุณค่า

ก. □ ไม้หวงห้ามตามกฎหมายว่าด้วยป่าไม้
ชนิดพันธุ์
จำนวน

ข. □ ไม้ล้มตามธรรมชาติ
ชนิดพันธุ์
จำนวน

### บ. ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะเป็นผู้นำหรือมอบอำนาจให้ตัวแทนเป็นผู้นำเจ้าหน้าที่ออกไปตรวจสอบสภาพพื้นที่ป่าชุมชนบริเวณที่ขออนุญาตใช้ประโยชน์จากไม้ตามคำขอในวันและเวลาที่เจ้าหน้าที่นัดหมาย

พร้อมนี้ได้นำเอกสารและหลักฐานมาเพื่อประกอบการพิจารณาด้วย ดังนี้
☐ หนังสือมอบอำนาจให้ดำเนินการแทนคณะกรรมการจัดการป่าชุมชน
☐ หลักฐานแสดงผลการลงมติที่ประชุมคณะกรรมการจัดการป่าชุมชนที่เห็นชอบให้มีการนำไม้ไปใช้ประโยชน์ตามคำขอของเรามี
☐ เอกสารแสดงความยินยอมของเจ้าของแปลงที่จะทำลายโดยเนตรียภูมิ
☐ แผนที่สังเขปหรือภาพถ่ายแสดงบริเวณพื้นที่ป่าชุมชนที่ขออนุญาตใช้ประโยชน์จากไม้
☐ บัญชีรายละเอียดของแปลงที่นำไปใช้ประโยชน์
☐ แผนการปลูกไม้ทดแทน
☐ เอกสารและหลักฐานอื่นๆ.

(ลงชื่อ) .......................................................... ผู้ยื่นคำขออนุญาต
(
)

#### หมายเหตุ ๑. ข้อความใดที่ไม่ต้องการให้ขึ้นมายัง
#### ๒. ส่งเครื่องหมาย V ในช่อง □ หากข้อความที่ต้องการ

# บัญชีไม้ที่ขออนุญาตใช้ประโยชน์

## Table
| ลำดับที่ | ชื่อสามัญ/ชื่อผู้เมือง | ขนาดความโต (วัดโดยรอบลำต้นตรงที่ระดับความสูงหนึ่งร้อยสามสิบเซนติเมตรจากพื้นดิน) | อยู่บริเวณใด/ตำแหน่งพิกัด | ไม่ใช่ไม้ทรงคุณค่า/ไม้ทรงคุณค่า |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 |  |  |  |  |
| 2 |  |  |  |  |
| 3 |  |  |  |  |
| 4 |  |  |  |  |
| 5 |  |  |  |  |
| 6 |  |  |  |  |

# แผนการปลูกไม้ทดแทน
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ชื่อสามัญ/ชื่อผู้นเมือง</th>
<th>จำนวนที่จะปลูก (ต้น)</th>
<th>ตำแหน่งที่จะปลูก</th>
<th>ระยะเวลาดำเนินการปลูกทดแทน</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
</tr><tr><td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
</tr><tr><td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
</tr><tr><td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td></TD)
Theo
</tbody>
hay
หม้ายเหตุ : ชนิดพันธุ์ไม้ที่นำมาปลูกทดแทน ให้พิจารณาชนิดพันธุ์ไม้ที่เหมาะสมกับระบบนิเวศและสภาพพื้นที่
naiไปpluk

# ใบรับคำขออนุญาตใช้ประโยชน์จากไม้

## ข้อมูลผู้ขอ
- ชื่อผู้ขอ:
- เบอร์โทรศัพท์:
- E-mail:

## รายละเอียดการขอ
ใบบริหารคำขอนี้ออกไว้เพื่อเป็นหลักฐานว่า คณะกรรมการป่าชุมชนประจำจังหวัดได้รับคำขอไว้เรียบร้อยแล้ว และจะดำเนินการพิจารณาต่อไปเมื่อได้รับหลักฐานครบถ้วน โดยท่านใดยืนหลักฐานไว้ ดังนี้

- หนังสือมอบอำนาจให้ดำเนินการแทนคณะกรรมการจัดการป่าชุมชน
- หลักฐานแสดงผลการลงมติที่ประชุมคณะกรรมการจัดการป่าชุมชนที่เห็นชอบให้มีการนำไม้ไปใช้ประโยชน์ตามคำขอนี้
    - แผนที่สังเขปหรือภาพถ่ายแสดงบริเวณพื้นที่ป่าชุมชนที่ขออนุญาตใช้ประโยชน์จากไม้
    - บัญชีไม้ที่ขออนุญาตใช้ประโยชน์
    - แผนการปลูกไม้ทดแทน
    - เอกสารและหลักฐานอื่น

เจ้าหน้าที่ได้ตรวจสอบเอกสารหลักฐานแล้ว ปรากฏว่า
- เอกสารหลักฐานครบถ้วนถูกต้อง จำนวน__________ แผ่น
- เอกสารหลักฐานไม่ครบถ้วน_____________________

ให้ผู้ขออนุญาตส่งเอกสารหลักฐานเพิ่มเติมภายในวันที่_______________ หากผู้ขออนุญาตไม่ส่งเอกสารหลักฐานภายในวันเวลาที่กำหนดดังกล่าวถือว่าคำขออนุญาตเป็นอันยกเลิก

## การแจ้งผลการพิจารณา
(ลงชื่อ) ___________________________ ผู้รับคำขอ
(ลงชื่อ) ___________________________ ผู้ขออนุญาต

# รายงานการตรวจสภาพป่าบริเวณพื้นที่ป่าชุมชนที่ขออนุญาตใช้ประโยชน์จากไม้

## ๑. ชื่อผู้ยื่นคำขอ
- **ชื่อ:** 
- **นามสกุล:** 
- **อายุ:** 
- **สถานที่อยู่:** 
  - มีภูมิลำเนาอยู่บ้านเลขที่ ____________ 
  - ตำบล _________________ 
  - อำเภอ ____________ 
  - จังหวัด ___________
- **โทรศัพท์:** 
- เป็นกรรมการจัดการป่าชุมชน

(กรณีที่เป็นผู้แทนให้วางเสียคำว่า “ผู้แทน” ต่อท้าย)

## ๒. วัตถุประสงค์การขอใช้ประโยชน์จากไม้

### ๓. ไม้ที่ขออนุญาตใช้ประโยชน์อยู่ในพื้นที่บริเวณเพื่อการใช้ประโยชน์ตามแผนจัดการป่าชุมชน
- ☐ ในพื้นที่บริเวณเพื่อการใช้ประโยชน์ทั้งหมด
- ☐ มีบางส่วนอยู่นอกพื้นที่บริเวณเพื่อการใช้ประโยชน์

(กรณีที่มีไม่บางส่วนที่ขออนุญาตอยู่นอกพื้นที่บริเวณเพื่อการใช้ประโยชน์ให้ระบุรายละเอียดของตำแหน่งชนิดพันธุ์และจำนวนไม้ที่ขออนุญาต ซึ่งอยู่นอกพื้นที่บริเวณเพื่อการใช้ประโยชน์พร้อมกับแผนที่แสดงบริเวณที่สำรวจข้อมูลไม่ด้วย)

### ๔. บริเวณพื้นที่ที่ขออนุญาตใช้ประโยชน์ไม่ (ให้ระบุเป็นไร่ งาน และตารางวา/หรือระบุพิกัด)

#### ๕. อาณาเขตและเขตติดต่อพื้นที่ขออนุญาต (ให้แสดงอาณาเขตว่ามีความกว้างยาวเท่าไร และเขตรถิดต่อไว้ทุกด้านให้ชัดเจนว่าทิศไหนจะอะไร เช่น กูเขา ลำห่วย หรือติดต่อกับอะไร มีความกว้างยาว ด้านละเท่าใด และแสดงด้วยว่า พื้นที่ข้างเคียงมีผู้ใดเป็นเจ้าของ หรือผู้ครอบครองและเป็นที่ของรัฐประเภทใด เช่น ให้เช่า หรือละหิง)

๖. ลักษณะสภาพพื้นที่ (ให้ทำการสำรวจทั่วทั้งพื้นที่ของอนุญาตและให้ระบุว่ามีสภาพพื้นที่เป็นอย่างไร มีไม้หวงห้ามลักษณะสมบูรณ์เหลืออยู่มากน้อยเพียงใด ชนิดของพันธุ์ไม้ที่สำคัญและไม่สำคัญมีปริมาณมากน้อยเพียงใด รวมทั้งระบุขนาดของพันธุ์ไม้ที่ขึ้นอยู่ในพื้นที่คำขอ

๗. ความเห็นผู้ตรวจสอบสภาพป่า (อนุญาต/ไม่อนุญาต พร้อมระบุเหตุผล)

(ลงชื่อ) .................................................................ผู้นำตรวจสภาพป่า

(ลงชื่อ) ......................................................ผู้ตรวจสภาพป่า
ตำแหน่ง.............................................

(ลงชื่อ) ....................................................ผู้ตรวจสภาพป่า
ตำแหน่ง...........................................

# นังสืออนุญาตให้ใช้ประโยชน์จากไม้

## บันทึกการขออนุญาต
| วันที่ | เดือน | พ.ศ. |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |

### การยื่นขออนุญาต
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๕๒ วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติป่าชุมชน พ.ศ. ๒๕๖๒
คณะกรรมการป่าชุมชนประจำจังหวัด อนุญาตให้

#### มีภูมิลำเนาอยู่บ้านเลขที่ ................. หมู่ที่ ........... ตรอก/ซอย .................. อายุ ......... ปี สัญชาติ ......

ตำบล/แขวง ............... อำเภอ/เขต .......... จังหวัด ...........................................

ทำการใช้ประโยชน์จากไม้ของป่าชุมชน

##### ที่ตั้งอยู่ในท้องที่ตำบล .............. อำเภอ ............ จังหวัด ..................
###### เนื้อที่ ...........ไร่ ..........งาน ..............ตารางวา ตั้งแต่วันที่ ........เดือน ........พ.ศ.
###### กิ่งวันที่ .......... เดือน ............... พ.ศ.

โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ

ไม้ที่อนุญาตใช้ประโยชน์ให้เป็นไปตามบัญชีไม้ และตามแผนที่สังเขปท้ายหนังสืออนุญาตนี้ โดยมีอาณาเขตต่อไปนี้

| ด้านเหนือ | จุด | วัดได้ | เมตร |
| --- | --- | --- | --- |
| ด้านตะวันออก | จุด | วัดได้ | เมตร |
| ด้านใต้ | จุด | วัดได้ | เมตร |
| ด้านตะวันตก | จุด | วัดได้ | เมตร |

ผู้รับอนุญาตจะต้องปฏิบัติตามเงื่อนไขที่แนบท้ายหนังสืออนุญาตนี้

(ลงชื่อ)................................................ผู้อนุญาต
(
)
ตำแหน่ง

# เงื่อนไขแนบท้าย
## หนังสืออนุญาตให้ใช้ประโยชน์จากไม้

ลงวันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ. ......... ปฏิบัติตามเงื่อนไข ดังต่อไปนี้

๑. ต้องไม่ทำการหรือยินยอมให้ผู้ใดกระทำการอย่างหนึ่งอย่างใด ให้เป็นการเสื่อมเสียแก่สภาพป่าไม้หรือของป่าตามธรรมชาตินอกเขตพื้นที่ที่ได้รับอนุญาต

๒. ต้องจัดทำเครื่องหมายแสดงบริเวณที่ได้รับอนุญาตให้เห็นได้อย่างชัดเจน รวมทั้งทำเครื่องหมายบนไม้ที่ได้รับอนุญาตให้ใช้ประโยชน์ไว้ให้ชัดเจนเพื่อประโยชน์ในการตรวจสอบของเจ้าหน้าที่ป่าชุมชน

๓. ต้องใช้ประโยชน์จากไม้ที่ได้รับอนุญาตเพื่อวัตถุประสงค์ที่ขออนุญาตเท่านั้น

๔. ต้องยินยอมให้พนักงานเจ้าหน้าที่เข้าไปตรวจสอบการปฏิบัติตามเงื่อนไข การอนุญาตในพื้นที่ที่ได้รับอนุญาตได้ทุกเวลา ในระหว่างพระอาทิตย์ขึ้นถึงพระอาทิตย์ตก และผู้รับอนุญาตจะต้องเป็นผู้นำตรวจหากผู้รับอนุญาตไม่สามารถนำพนักงานเจ้าหน้าที่ตรวจสอบด้วยตนเองได้ ต้องมอบอำนาจเป็นหนังสือให้ผู้หนึ่งผู้ใดเป็นผู้ดำเนินการแทน โดยผู้รับอนุญาตหรือผู้รับมอบอำนาจจะต้องอำนวยความสะดวกความสะดวกตามควรแก่กรณี

๕. เมื่อครบระยะเวลาการใช้ประโยชน์จากไม้ตามที่ได้รับอนุญาตล้วนให้แจ้งเป็นหนังสือต่อคณะกรรมการป่าชุมชนประจำจังหวัดทราบภายในเจ็ดวันนับแต่วันที่ดำเนินการเสร็จสิ้น

๖. เงื่อนไขอื่น (ถ้ามี)

(ลงชื่อ) .................................................................ผู้ออกเอกสาร
(......................................................)
ประธานกรรมการป่าชุมชนประจำจังหวัด

# บันทึกการล้มไม้

## ข้อมูลเสียหาย
- **ชื่อป่าชุมชน:** 
- **หมู่ที่:** 
- **ตำบล:** 
- **อำเภอ:** 
- **จังหวัด:** 

## เย็นยืนที่
| วันที่ | เดือน |
| --- | --- |
|  |  |

## รายละเอียดของไม้ที่ทำการล้ม
| ลำดับที่ | เลือกตามบัญชีฯ | ชื่อสามัญ/ชื่อผู้นิยม | ขนาดความโต(วัดโดยรอบลำต้นตรงที่ระดับความสูงเหน่งร้อยสามสิบเซนติเมตรจากพื้นดิน) | อายุบริเวณใด/ตำแหน่งพิกัด | ไม่ใช่ไม้ทรงคุณค่า/ไม้ทรงคุณค่า |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |  |
| รวม |      |      |     |     |     |

## เป็นการล้มไม้ในกรณี
- เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนเสียหายอันเนื่องมาจากประสบเหตุภัยพิบัติสาธารณะ
- มีเหตุจำเป็นเพื่อช่วยเหลือราษฎรเป็นกรณีพิเศษ

### วัตถุประสงค์ในการใช้ประโยชน์จากไม้เพื่อ...
โดยมี...เป็นผู้ใช้ประโยชน์จากไม้

#### สภาพที่ใช้ไม้.
##### การล้มไม้เมื่อวันที่..
###### เวลา.....
####### จำนวน............ภาพ

พร้อมนี้ได้แนบภาพถ่ายต้นไม้กล่าวที่จะล้มไม้ การล้มไม่นั้น ต้องไม่ทำลาย และไม่ทำให้เป็นอนุสรณ์

### (ลงชื่อ)
(ลงชื่อ)
(ลงชื่อ)
(ลงชื่อ)
(ลงชื่อ)
(ลงชื่อ)

**ผู้ร่วมกำกับดูแลการล้มไม้/ผู้ย้าย**
**ตำแหน่งเจ้าหน้าที่ป่าชุมชนที่สังกัดกรมป่าไม้**
**ตำแหน่งกรรมการจัดการป่าชุมชน**