ประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
เรื่อง กำหนดแบบคำขอ และใบอนุญาตพิเศษเฉพาะคราวเพื่อส่งออกวัตถุออกฤทธิ์

พ.ศ. ๒๕๖๗

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำขอ และใบอนุญาตพิเศษเฉพาะคราวเพื่อส่งออกวัตถุออกฤทธิ์ อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๔ แห่งกฎกระทรวงการอนุญาตพิเศษเฉพาะคราวเพื่อส่งออกวัตถุออกฤทธิ์ พ.ศ. ๒๕๖๗ เลขาธิการ อย. จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๒ คำขอรับใบอนุญาตพิเศษเฉพาะคราวเพื่อส่งออกวัตถุออกฤทธิ์ ให้ใช้ตามแบบ EXP.SP-1
ท้ายประกาศนี้

ข้อ ๓ ใบอนุญาตพิเศษเฉพาะคราวเพื่อส่งออกวัตถุออกฤทธิ์ ให้ใช้ตามแบบ Form. PSY.SP-2
ท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๑๓ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๗
สุรโชค ต่างวิวัฒน์
เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา

# แบบ EXP.SP-1

## คำขอรับใบอนุญาต
พิเศษเฉพาะคราวเพื่อส่งออกวัตถุออกฤทธิ์

### ส่วนที่ ๑ ข้อมูลผู้ขออนุญาต

#### ๑.๑ ชื่อผู้ขออนุญาต (ชื่อบุคคลธรรมดา/ชื่อนิติบุคคล)
เลขประจำตัวประชาชน หรือ เลขทะเบียนนิติบุคคล
☐
ผู้รับอนุญาตส่งออกวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ...........
ใบอนุญาตเลขที่ ..................

☐
หน่วยงานของรัฐที่มีหน้าที่ในการป้องกัน ปราบปราม หรือแก้ไขปัญหายาเสพติด

#### ๑.๒ เหตุผลในการขออนุญาตร้อนนี้

### ส่วนที่ ๒ ข้อมูลการส่งออก (โปรดกรอกข้อมูลเป็นภาษาอังกฤษ)

#### ๒.๑ ชื่อและที่อยู่ของผู้ส่งออก (Name and address of Exporter)
ประเทศ (Country)

#### ๒.๒ ชื่อและที่อยู่ของผู้นำเข้า (Name and address of Importer)
ประเทศ (Country)

#### ๒.๓ ชื่อและที่อยู่ของผู้ผลิต (Name and address of Manufacturer)
ประเทศ (Country)

#### ๒.๔ ช่องทางการส่งออก (Transported by)
☐ Air freight ☐ Sea freight ☐ อื่น ๆ (ระบุ) 

##### ระบุด่านตรวจขาออก (Port of Export) 
###### ระบุด่านตรวจขาเข้า (Port of Entry) ของประเทศปลายทาง 
####### ใบอนุญาตนำเข้า (Import Authorization) ที่ออกโดยประเทศผู้นำเข้า เลขที่ .......... 
######## วัตถุออกฤทธิ์ที่ขอส่งออก (Substances to be Exported) ประเภท (Schedule) 
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>จำนวน</th>
<th>ชื่อวัตถุออกฤทธิ์</th>
<th>ชื่อวัตถุออกฤทธิ์ในสิ่งปรุง</th>
<th>ปริมาณวัตถุออกฤทธิ์</th>
<th>รวมปริมาณวัตถุออกฤทธิ์</th>
</tr>
<tr>
<td>(Item No.)</td>
<td>(Quantity)</td>
<td>(Name of substances or preparations)</td>
<td>(Psychotropic substances contained therein)</td>
<td>(Content per unit)</td>
<td>(Total quantity of psychotropic substances)</td>
</tr>
</thead>
The table above provides a general guideline for the content that should be included in the "Substances to be Exported" section of an export license application form.
The specific fields and their purposes are as follows:
The first column lists the item number, which corresponds to the line number on the form.
The second column indicates the quantity of the substance being exported.
The third column identifies the name of the substance or preparation.
The fourth column mentions that if there are any psychotherapeutic substances contained within the specified substance, it should be indicated here.
The fifth column requires information about the content per unit.
The sixth column requests details about other psychotherapeutic substances.

# ส่วนที่ ๓ เอกสารหลักฐาน

เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรับใบอนุญาตพิเศษเฉพาะคราวเพื่อส่งออกวัตถุออกฤทธิ์
(โปรดแนบเอกสารหรือหลักฐานในส่วนที่เกี่ยวข้อง และให้ผู้ขออนุญาตรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสารที่เป็นสำเนาทุกฉบับ เว้นแต่การส่งทางอิเล็กทรอนิกส์ ผู้ส่งไม่ต้องลงนามรับรอง)

|  |  |
| --- | --- |
| ☐ | ใบอนุญาตพิเศษเฉพาะคราวหรือนังสีแสดงการอนุญาตพิเศษเฉพาะคราวให้นำเข้าวัตถุออกฤทธิ์ ซึ่งออกโดยหน่วยงานของรัฐของประเทศปลายทางผู้รับวัตถุออกฤทธิ์ |
| ☐ | ใบรับรองความน่าเชื่อถือ COA หรือข้อมูลผลิตภัณฑ์ (ถ้ามี) |

## ส่วนที่ ๔ การรับรองตนเองและการยินยอมการเปิดเผยข้อมูลของผู้ขออนุญาต

ข้าพเจ้าผู้ขอรับใบอนุญาต ยินยอมให้เก็บ รวบรวม และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อประโยชน์ในทางราชการและขอให้คำรับรองว่า

(๑) ข้าพเจ้าจะไม่ทำผิดวัตถุประสงค์ตามที่ได้รับอนุญาตส่งออกวัตถุออกฤทธิ์
(๒) ข้าพเจ้าจะไม่เปลี่ยนแปลงข้อมูลการส่งออกวัตถุออกฤทธิ์ ไปจากที่ได้รับอนุญาตไว้ หากมีความประสงค์ที่จะแก้ไขข้อมูลดังกล่าว ข้าพเจ้ายินยอมทราบว่า จะต้องดำเนินการยืนคำขอรับอนุญาตตามกระบวนการที่กำหนดไว้ในกฎกระทรวงฯ
(๓) ข้อความข้างต้นที่แจ้งไว้ในคำขนี้พร้อมทั้งหลักฐานและเอกสารประกอบการขอรับใบอนุญาต ทุกฉบับเป็นความจริงถูกต้องและครบถ้วน สมบูรณ์ทุกประการ หากภายหลังปรากฏว่าข้อมูลในคำขนี้พร้อมทั้งเอกสารหลักฐานประกอบคำขอไม่ตรงกับความเป็นจริง ข้าพเจ้ายินยอมเป็นความรับผิดชอบของข้าพเจ้าเองทั้งสิ้น
(๔) ข้าพเจ้าได้รับทราบ เขาใจ และพร้อมที่จะปฏิบัติตามกฎกระทรวงการอนุญาตพิเศษเฉพาะคราวเพื่อส่งออกวัตถุออกฤทธิ์ พ.ศ. ๒๕๖๗ ทุกประการ

ประทับตรา
นิติบุคคล
(ถ้ามี)

ลงชื่อ .................................................................................................................. ผู้ขออนุญาต
................................................................................................................. )

# FOOD AND DRUG ADMINISTRATION MINISTRY OF PUBLIC HEALTH THAILAND
## EXPORT AUTHORIZATION PSYCHOTROPIC SUBSTANCES
### Export Authorization No. ................. B.E.

On behalf of the Government of Thailand, the undersigned, empowered by the competent authority,
in the article 12, 13 of the 1971 Convention on Psychotropic Substances, to issue authorizations to export
psychotropic substances and/or preparations containing such substances listed in the International
Drug Control Convention and the national law with the Narcotics Code, hereby authorizes the following export:

**Exporter:** Name: ........................................................
Address: ...............................................................................

**Importer:** Name: ......................................................
Address: .............................................................................

Referenced Import Authorization No.: .................. dated ......
Issued by ............................................................... of .......... (Name of agency having issued the import authorization) (Name of the importing country)
Port of Export: ........................................................... Port of Entry: .........................................................
Transported by: ...............................................................

Substances or preparations are classified as Schedule ...... according to the Narcotics Code to be exported:
<table>
<thead>
<tr>
<th>Item No.</th>
<th>Quantity</th>
<th>Name of Substance or Preparation and Pharmaceutical Form</th>
<th>Psychotropic Substances contained therein</th>
<th>Content</th>
<th>Total Quantity of Substance</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td colspan="6">Total Number of Items:</td>
The total number of items is . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
of which contain(s) psychotropic substance(s).
The remaining quantity(ies) will be returned to Thailand at once.
The exporting party shall bear all costs arising from this act.
The exporting party may not claim any damage resulting from improper handling or contact with other drugs.
The exporting party may not claim compensation for loss resulting from this act.
The exporting party agrees that he/she has received adequate information about the risks involved in exporting these drugs.

Endorsement by competent authority of importing country

Date of import:
Amount imported: -
☐ in the amounts indicated
☐ only in the amount of
Signature.
Title.
Date.
Please return to:
Narcotics Control Division
Food and Drug Administration
Ministry of Public Health
Tiwanon Rd.
Nonthaburi 11000, THAILAND.