ประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
เรื่อง กำหนดแบบบัญชีและแบบรายงานเกี่ยวกับการดำเนินกิจการผลิต นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรือมีไว้ในครอบครองยาเสพติดให้โทษในประเภท ๔

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๓๓ แห่งกฎกระทรวงการอนุญาตผลิต นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรือมีไว้ในครอบครองยาเสพติดให้โทษในประเภท ๔ พ.ศ. ๒๕๖๗ เลขาธิการ อ.
จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๓ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๗ เป็นต้นไป

ข้อ ๒ ให้ผู้รับอนุญาตผลิต นำเข้า ส่งออก จำหน่าย หรือมีไว้ในครอบครองยาเสพติดให้โทษ ในประเภท ๔ จัดให้มีการทำบัญชีสำหรับกิจการที่ได้รับอนุญาต ตามแบบท้ายประกาศนี้ ดังต่อไปนี้

(๑) บัญชีผลิตยาเสพติดให้โทษในประเภท ๔ ให้ใช้ตามแบบ ป.ย.ส. ๔-ผ
(๒) บัญชีนำเข้ายาเสพติดให้โทษในประเภท ๔ ให้ใช้ตามแบบ ป.ย.ส. -น
(๓) บัญชีส่งออกยาเสพติดให้โทษในประเภท ๔ ให้ใช้ตามแบบ ป.ย.ส. -ส
(๔) บัญชีจำหน่ายยาเสพติดให้โทษในประเภท ๔ ให้ใช้ตามแบบ ป.ย.ส. -จ
(๕) บัญชีครอบครองยาเสพติดให้โทษในประเภท ‘4’4’‘4-ค

ข้อ ๓ หากผู้รับอนุญาตผลิต มำเนีย ส่งออก จากหน่วย การดำเนินกิจการที่ได้รับอนุญาต เป็นรายเดือน
ตามแบบ R.Y.S. -เดือน TAYIICANONI

ข้อ + การยื่นรายงานเกี่ยวกับการดำเนินกิจการตามประกาศนี้ จะดำเนินการตามกฎหมายว่าด้วยการปฏิบัติราชการทางอิเล็กทรอนิกส์ ในกรณีที่มีเหตุไม่สามารถดำเนินการโดยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ได้ว่า การดำเนินการณ กองควบคุมวัตถุเสพติดสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยากระทรวงสาธารณสุข

ประกาศณ์วันที่ + พฤศจิกายน พ.ศ. +6777
สุโรจน์คตาภรณ์
เลขารักษาระบบราชการ

# บัญชีผลิตยาเสพติดให้โทษในประเภท ๔
## สำหรับผู้รับอนุญาตผลิต ประจำเดือน...

| ข้อผู้รับอนุญาต | ใบอนุญาตเลขที่ |
| --- | --- |
| วัตถุประสงค์ เพื่อการศึกษาวิจัย | เพื่อประโยชน์ในการแพทย์หรือวิทยาศาสตร์ |
| ชื่อยาเสพติดให้โทษในประเภท ๔ | เพื่อประโยชน์ในทางอุตสาหกรรม |
| ชื่อการค้า (ถ้ามี) | ความแรงต่อหน่วย และขนาดบรรจุ |

### วัตถุดิบที่ใช้ในการผลิต

| สาร | เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต | ได้มาจาก | ปริมาณของสาร (กรัม/กิโลกรัม) |
| --- | --- | --- | --- |
| ยวดยกมา | รับ | จ่าย | คงเหลือ |

**หมายเหตุ**: (๑)*ระบุชื่อสารที่ใช้ในกระบวนการผลิต (๒)**ระบุหน่วย เช่น มิลลิลิตร สิตร กรัม หรือกิโลกรัม เป็นต้น (๓)ให้ขัดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออก

# บัญชีนำเข้ายาเสพติดให้โทษในประเภท 4
## สำหรับผู้รับอนุญาตนำเข้า ประจำเดือน...

### ข้อมูลผู้รับอนุญาต
- **ชื่อผู้รับอนุญาต:**
- **เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต:**

### เงื่อนไขการนำเข้า
- เพื่อประโยชน์ของทางราชการในการป้องกันและปราบปรามการกระทำความผิดเกี่ยวกับยาเสพติด หรือความร่วมมือระหว่างประเทศในกรณีจำเป็นเร่งด่วน
- เพื่อการศึกษาวิจัย
- เพื่อประโยชน์ในทางการแพทย์วิทยาศาสตร์
- เพื่อประโยชน์ในทางอุตสาหกรรม
- เพื่อใช้เป็นสารมาตรฐานในการตรวจวิเคราะห์ในบริมาณเล็กน้อย

### ข้อควรระวัง!
- ข้อมูลที่ปรากฏในเอกสารนี้เป็นเพียงแค่ข้อมูลทั่วไป และอาจมีการเปลี่ยนแปลงตามสถานการณ์และความเหมาะสมของกรม.

### รายละเอียดการนำเข้า (ล้าง)
| วัน เดือน ปี | ชื่อผู้ผลิตและแหล่งผลิต | เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต | ชื่อสถานที่ | ที่อยู่ | ยอดยกมา | รับ | จ่าย | คงเหลือ |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|      |                          |                            |                |            |     |     |     |         |
|      |                          |                            |                |            |     |     |     |         |
|      |                          |                            |                |            |     |     |     |         |
|      |                          |                            |                |            |     |     |     |         |
|      |                          |                            |                |            |     |     |     |         |
|           รวม        :          :              :                  :           :     :     :     :         |

### การแจ้งเตือน!
- หากพบข้อผิดพลาดใดๆ กรกรณาแจ้งให้ทราบทันที.

### สัญชาติของผู้ดำเนินรายการในใบอนุญาต
(ลายมือชื่อ).........................................................(ผู้รับอนุญาต/ผู้ดำเนินการในใบอนุญาต)
(
)

# บัญชีส่งออกยาเสพติดให้โทษในประเภท 4
สำหรับผู้รับอนุญาตส่งออก ประจำเดือน...

## ข้อมูลผู้รับอนุญาต
- **ชื่อผู้รับอนุญาต:**
- **วัตถุประสงค์**:
  - เพื่อประโยชน์ของทางราชการในการป้องกันและปราบปรามการกระทำความผิดเกี่ยวกับยาเสพติด หรือความร่วมมือระหว่างประเทศในกรณีจำเป็นเร่งด่วน
  - เพื่อการศึกษาวิจัย
  - เพื่อประโยชน์ในทางการแพทย์วิทยาศาสตร์
  - เพื่อประโยชน์ในทางอุตสาหกรรม
  - เพื่อใช้เป็นสารมาตรฐานในการตรวจวิเคราะห์ในบริมาณเล็กน้อย
- **ชื่อยาเสพติดให้โทษในประเภท 4:**
- **ชื่อการค้า (ถ้ามี):**

## ตารางจำนวน/ปริมาณยาเสพติดให้โทษที่ส่งออก
| วัน เดือน ปี | ชื่อผู้ผลิตและแหล่งผลิต | เลขที่รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต |
| --- | --- | --- |
|      |                            |                              |
|      |                            |                              |
|      |                            |                              |
|      |                            |                              |
|      |                            |                              |

### ส่วนประกอบของยาเสพติดให้โทษที่ส่งออก
- **รวม**:          (หน่วย...)
- **ยอดยกมา**:     
- **รับ**:         
- **ส่งออก**:       
- **คงเหลือ**:     

หมายเหตุ : (1) *ระบุหน่วย เช่น มิลลิลิตร ลิตร กรัม หรือกิโลกรัม เป็นต้น*
(2) ให้ขึ้นอยู่กับความที่ไม่ต้องการออก

# บัญชีจำหน่ายยาเสพติดให้โทษในประเภท 4

## สำหรับผู้รับอนุญาต ผลิต นำเข้า ส่งออก หรือมีไว้ในครอบครองยาเสพติดให้โทษในประเภท 4 กรุณาเลิกกิจการหรือไม่ประสงค์จะดำเนินการตามที่ได้รับอนุญาตต่อไป

### ประจำเดือน.................................................. พ.ศ.

ชื่อผู้รับอนุญาต.................................
ซึ่งเป็นผู้รับอนุญาต ผลิต นำเข้า ส่งออก มีไว้ในครอบครอง ในอนุญาตเลขที่..
<table>
<thead>
<tr>
<th rowspan="2">วัน เดือน ปี</th>
<th rowspan="2">ชื่อยาเสพติดให้โทษ ในประเภท 4</th>
<th rowspan="2">ชื่อสารเคมี</th>
<th rowspan="2">เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ ผลิต</th>
<th rowspan="2">ได้มาจาก</th>
<th colspan="2">จำนวน/ปริมาณยาเสพติดให้โทษ (หน่วย........)</th>
<th></th>
<th></th>
</tr>
<tr>
<th>ชื่อผู้รับอนุญาต</th>
<th>เลขที่ใบอนุญาต**</th>
<th>ยอดยกมา</th>
<th>รับ</th>
<th>จ่าย</th>
<th>คงเหลือ</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td><tr><td></td>
The total amount of drugs seized was

รวม

# บัญชีครอบครองยาเสพติดให้โทษในประเภท ๔
สำหรับผู้รับอนุญาตมีไว้ในครอบครอง
ประจำเดือน.................................................. พ.ศ.
ชื่อผู้รับอนุญาต.................................ใบอนุญาตเลขที่..
วัตถุประสงค์
☐ เพื่อประโยชน์ของทางราชการในการป้องกันและปราบปรามการกระทำความผิดเกี่ยวกับยาเสพติด หรือความร่วมมือระหว่างประเทศในกรณีจำเป็นเร่งด่วน
☐ เพื่อการศึกษาวิจัย ☐ เพื่อประโยชน์ในทางการแพทย์หรือวิทยาศาสตร์ เพื่อประโยชน์ในทางอุตสาหกรรม
☐ เพื่อใช้เป็นสารมาตรฐานในการตรวจวิเคราะห์ในบริมาณเล็กน้อย
ชื่อยาเสพติดให้โทษในประเภท ๔.............
ชื่อการค้า (ถ้ามี)
ความแรงต่อหน่วย และขนาดบรรจุ...
<table border="1">
<tr>
<td rowspan="2">วัน เดือน ปี</td>
<td rowspan="2">ชื่อผู้ผลิต และแหล่งผลิต</td>
<td rowspan="2">เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต</td>
<td colspan="2">รับจาก</td>
<td colspan="4">จำนวน/ปริมาณยาเสพติดให้โทษ (หน่วย........)*</td>
<td colspan="2">ผลิตภัณฑ์ที่ผลิตได้</td>
<td rowspan="2">หมายเหตุ</td>
</tr>
<tr>
<td>ชื่อสถานที่</td>
<td>ที่อยู่</td>
<td>ยอดยกมา</td>
<td>รับ</td>
<td>จ่าย</td>
<td>คงเหลือ</td>
<td>เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต</td>
<td>จำนวน/ปริมาณที่ผลิตได้ (หน่วย.......)**</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td>ตามทฤษฎี</td>
<td>ผลิตได้จริง</td>
</tr><tr><th colspan="13"></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th>(ลายมือชื่อ)</th><th>(ผู้รับอนุญาต/ผู้ดำเนินการในใบอนุญาต)</th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><TH>(.</th><TH>)</th><TH>)</th><TH></TH><TH>(.</TH><TH>)</TH><TH>(.)</TH><TH>(.)</TH><TH>(.)</TH><TH>(.)</TH><TD>(.)</TD><TD>(.)</TD>-<br>หมายเหตุ : (๑) * ระบุหน่วย เช่น มิลลิลิตร ลิตร กรัม หรือกิโลกรัม เป็นต้น <br>(๒) ** ระบุกรณีที่ใช้ยาเสพติดให้โทษในประเภท ๔ ในการดำเนินการผลิตเพื่อประโยชน์ทางการแพทย์ วิทยาศาสตร์ หรืออุตสาหกรรม <br>(๓) ให้ขัดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออก
<table border="1">
The table above provides a form to report data about drug addicts and their illegal activities. It includes fields such as the date, time, place, type of drug, amount, and details of the case. The table has spaces for signatures at the bottom.
The text in the image is in Thai. Here's a translation:
The table below shows a form with fields for reporting data on drug addicts and their illegal activities. It includes columns for date, location, type of drug, amount, and other information. There are also signature sections at the bottom.
The form appears to be used by law enforcement or judicial authorities to record information related to drug cases.

# แบบ R.Y.S.-4/ เดือน

## รายงานเกี่ยวกับการดำเนินกิจการของยาเสพติดให้โทษในประเภท 4
ประจำเดือน ................. พ.ศ. ...

ชื่อผู้รับอนุญาต................
สถานที่ซื้อ.................................
เลขที่.......................... หมู่ที่........ตรอก/ซอย........ถนน........
อำเภอ/เขต........................ จังหวัด...............โทรศัพท์......
ได้รับอนุญาตให้ ☐ ผลิต     ☐ นำเข้า     ☐ ส่งออก      ☐ จำหน่าย ☐ มีไว้ในครอบครอง ยาเสพติดให้โทษในประเภท 4
ใบอนุญาตเลขที่ ..................
ชื่อยาเสพติดให้โทษในประเภท 4

<table border="1">
<tr>
<td>วัน เดือนปี</td>
<td>รุ่นการผลิตของวัตถุดิบ</td>
<td>ซื้อจาก</td>
<td>ใช้สำหรับ</td>
<td>ชื่อผลิตภัณฑ์</td>
<td colspan="4">ปริมาณ (กรัม/กิโลกรัม/มิลลิลิตร/ลิตร) อื่น ๆ โปรดระบุ</td>
<td>หมายเหตุ</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td>ยอดยกมา</td>
<td>รับ</td>
<td>จ่าย</td>
<td>คงเหลือ</td>
<td></td>
</tr>
<tr><td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2">ผลิตภัณฑ์</td>
<td colspan="4" align="right">รวมยอดขาย</td>
<td></td>
</tr><tr><th colspan="3">รายละเอียดราคาเฉลี่ย (บาท)</th>
The total price per unit is บาท และ The total price for all units is บาท
The average price per unit is บาท
The total quantity sold is กก./ขวด.</tr><tr><TD></TD><TD></TD><TD></TD><TD></TD><TD></TD><TD colspan="4"></TD><TD>(ลงชื่อ) ...............................................................</TD><TD>ผู้รับอนุญาต/ผู้ดำเนินการในใบอนุญาต ............................................................. )</TD></tr><tr><TD colspan="10"></TD></tr></table>