# ประกาศสำนักงานปราณบุรีเพื่อสนับสนุน

เรื่อง แบบคำขอแจ้งการครอบครองวัสดุนิเวศภัณฑ์ ในรับแจ้ง คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงข้อมูลในใบรับแจ้ง
คำขอรับใบแทนใบรับแจ้ง และคำขอยกเลิกการครอบครองวัสดุนิเวศภัณฑ์

พ.ศ. ๒๕๖๗

อาชีพเจ้าหน้าที่ความในข้อ ๙ แห่งกฎกระทรวงการแจ้งการครอบครองวัสดุนิเวศภัณฑ์
พ.ศ. ๒๕๖๗ เลขาธิการสำนักงานปราณบุรีเพื่อสนับสนุน ออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานปราณบุรีเพื่อสนับสนุน เรื่อง แบบคำขอแจ้ง
การครอบครองวัสดุนิเวศภัณฑ์ ในรับแจ้ง คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงข้อมูลในใบรับแจ้ง คำขอรับใบแทน
ใบรับแจ้ง และคำขอยกเลิกการครอบครองวัสดุนิเวศภัณฑ์ พ.ศ. ๒๕๖๗”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ แบบคำขอแจ้งการครอบครองวัสดุนิเวศภัณฑ์ ในรับแจ้ง คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลง
ข้อมูลในใบรับแจ้ง คำขอรับใบแทนใบรับแจ้ง และคำขอยกเลิกการครอบครองวัสดุนิเวศภัณฑ์ ให้เป็นไป
ตามแบบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ 5 พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๗
อัมพิกา อภิชัยบุคคล
รองเลขาธิการ รักษาราชการแทน
เลขาธิการสำนักงานปราณบุรีเพื่อสนับสนุน

# Application for Notification of Possession of Nuclear Material

## 1. วัตถุประสงค์ในการขอแจ้ง (Notification purpose)
- ☐ ขอแจ้งการครอบครองครั้งแรก (To notify the possession for the first time)
- ☐ ขอแจ้งการครอบครองเพิ่มเติม (To notify the additional possession)
- เลขที่ใบรับแจ้งการครอบครองวัสดุนิวเคลียร์ (ฉบับเดิม) :
(Acknowledgement of notification of possession of nuclear material No. (Existing acknowledgement))

## 2. ข้อมูลผู้แจ้ง (Notifier's information)
### 2.1. บุคคลธรรมดา (Natural person)
(นาย (Mr.)/นาง (Mrs./นางสาว (Miss)) ชื่อ (Name) :................................นามสกุล (Surname) :................................
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน (Identification No.) : 0-00000-00000-00-
กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว (For an alien)
เลขที่ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว (Alien identity certificate No.) :................................หรือ (or)
เลขที่หนังสือเดินทาง (Passport No.) :
เลขที่ใบอนุญาตทำงาน (Work Permit No.) :................................(ถ้ามี (if any))
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ (Current address) :
แขวง/ตำบล (Sub-district) :................................เขต/อำเภอ (District) :................................
จังหวัด (Province) :................................รหัสไปรษณีย์ (Postcode) :................................
หมายเลขโทรศัพท์ (Phone No.) :................................หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ (Mobile No.) :................................
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (Email) :................................หมายเลขโทรสาร (Fax No.) :................................

### 2.2. นิติบุคคล (Juristic person)
ชื่อนิติบุคคล (Name of the juristic person) :
ประเภทนิติบุคคล (Type of juristic person)
- ส่วนราชการ (Government)
- ธุรกิจสหกิจ (State-owned company)
- สภากาชาดไทย (Thai Red Cross Society)

#### 2.2.1. นิติบุคคลที่จดทะเบียนในประเทศไทย (Juristic person registered in Thailand)
เลขทะเบียนนิติบุคคล (Thai juristic person registered No.) :
วันที่จดทะเบียน (Registered date) :
ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ (Head office address):

|  |  |
| --- | --- |
| เขต/อำเภอ | District |
| รหัสไปรษณีย์ | Postcode |
| หมายเลขโทรศัพท์ | Mobile No. |
| ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ | Email |
The above essential particulars being true and accurate to the best of my knowledge.
The information provided herein shall not be considered as guarantee or assurance.

# Application for Notification of Possession of Nuclear Material

## Authorized Person Information
ผู้มีอำนาจทำการแทนนิติบุคคล (Name of authorized person(s) representing juristic person):
(นาย (Mr.)/นาง (Mrs./นางสาว (Miss)) ชื่อ (Name): นามสกุล (Surname):
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน (Identification No.): 0-0000-00000-00-
กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว (For an alien)
(นาย (Mr./นาง (Mrs./นางสาว (Miss)) ชื่อ (Name): นามสกุล (Surname):
เลขที่ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว (Alien identity certificate No.): หรือ (or)
เลขที่หนังสือเดินทาง (Passport No.):
เลขที่ใบอนุญาตทำงาน (Work Permit No.): (ถ้ามี if any)
(กรณีผู้มีอำนาจกระทำรายการแทนนิติบุคคลมีมากกว่า 1 คน ให้ใช้ออกสารแนบท้ายได้ (If representing the Juristic Person more than one authorized person, attach the additional information on separate pages.)

## Foreign Juristic Person Registered Outside Thailand
เลขทะเบียนนิติบุคคลต่างด้าว (Foreign juristic person registered No.):
วันที่จดทะเบียน (Date of registration):
ประเทศที่จดทะเบียน (Country of registration):
ที่ตั้งสำนักงานในประเทศไทย (Office address in Thailand):
แขวง/ตำบล:
เขต/อำเภอ:
รหัสไปรษณีย์:
จังหวัด:
หมายเลขโทรศัพท์:
หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่:
อีเมล:
แฟ็กซ์:
ผู้รับผิดชอบในการดำเนินการในประเทศไทยซึ่งลงลายมือชื่อผูกพันนิติบุคคลได้:
An agent in charge of the operations in Thailand on behalf of the juristic person) นาย มีชื่อและนามสกุล:
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชนของนาย มีชื่อและนามสกุล:
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชนของนาย มีชื่อและนามสกุล: หรือ
กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว (For an alien)
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชนของนาย มีชื่อและนามสกุล: หรือ
เลขที่หนังสือเดินทางของนาย มีชื่อและนามสกุล: หรือ
เลขที่ใบอนุญาตการทำงานของนาย มีชื่อและนามสกุล: 

## Coordinator Information
3. ผู้ประสานงาน (Coordinator)
The above essential particulars being confirmed, I hereby declare that the information provided by me will be true and accurate to the best of my knowledge.

(นาย มีชื่อและนามสกุล) ตำแหน่ง : 
หมายเลขโทรศัพท์: 
handy number: 
fax no.: 
e-mail address: 
nam sutek surname: 
nam sutek name: 
nam sutek position: 
nam sutek department or section: 
nam sutek division: 
nam sutek unit or group: 
nam sutek location or branch: 
nam sutek business area or zone: 
nam sutek project or program name: 
nam sutek start date: 
nam sutek end date: 
nam sutek status: 
nam sutek type or category: 
nam sutek other details : "เก็บข้อมูลจากเว็บไซต์กรมการแพทย์

# คำขอแจ้งการครอบครองวัสดุนิวเคลียร์

## Application for Notification of Possession of Nuclear Material

### 4. รายละเอียดของวัสดุนิวเคลียร์ (Details of nuclear material)

| รายการที่ (Item No.) | รายละเอียดวัสดุนิวเคลียร์ (details of nuclear material) |
| --- | --- |
| 1 | ชื่อหรือหมายเลขลินี (name or batch number) |
| 2 | การเปิดผนึก (sealed/unsealed) |
| 3 | ลักษณะทางกายภาพ (physical form) |
| 4 | ประเภทวัสดุ (type of material) |

#### สูตรเคมี (chemical formula)

| รายการที่ (Item No.) | สูตรเคมี (chemical formula) |
| --- | --- |
| 1 | N้ำหนัก (weight) |

บริมาณของยูเรเนียม 233 หรือยูเรเนียม 235 โดยน้ำหนัก (เฉพาะกรณียูเรเนียมที่เสริมสมรรถนะด้วยยูเรเนียม 233 หรือยูเรเนียม 235 (E)) (Weight of Uranium 233 or Uranium 235, only for Uranium enriched (E))

#### ประเภทการใช้ประโยชน์ (type of utilization)

| รายการที่ (Item No.) | ประเภทการใช้ประโยชน์ (application) |
| --- | --- |
| 1 | เพลงการจัดการเมื่อเลิกใช้งานวัสดุนิวเคลียร์ (management plan after discontinued use) |
| - | การได้มาซึ่งการครอบครองวัสดุนิวเคลียร์ (acquisition of nuclear material possession) |
| - | Wันที่ครอบครองหรือใช้ (date of possession or use) |
| - |สถานที่จัดเก็บติดตั้งหรือใช้งานวัสดุนิวเคลียร์ (storage or utilization facility) |

กรณีข้องวางไม่พอให้ใช้ออกสารแนบได้ (If not enough space, attach the additional information on separate pages)

#### เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)

เลขที่รับคำขอ : ..................................................วันที่รับคำขอ : ......................ชื่อผู้รับคำขอ : ........................................

# Application for Notification of Nuclear Material

## Details of nuclear material
| Name or batch number | Description |
|----------------------|-------------|
|                     | Please specify name or batch number of nuclear material. |

## Sealed/unsealed source
Please indicate whether it is a sealed source (enclosed within a container) or an unsealed source.

## Physical form
The physical form of the nuclear material. Please select from the following options:
- S/P (Solid/Powder)
- S/B (Solid/Bar)
- L (Liquid)

## Type of material
Please select the code indicating the type of nuclear material as follows:
P = Plutonium or compounds of plutonium
E = Enriched Uranium with Uranium 233 or 235, or compounds thereof
U = Urine or compounds thereof
T = Thorium or compounds thereof
D = Depleted uranium

## Chemical formula
Please provide the chemical formula for the compound.

## Weight
Please provide the quantity of nuclear materials by weight in grams or kilograms, where appropriate.
- Grams (g) are for Plutonium (P), Uranium or compounds thereof.
- Kilograms (kg) are for natural Uranium (N), Thorium or compounds thereof and depleted Uranium (D).

# Application for Notification of Nuclear Material

## Details of nuclear material
| Description | Quantity (grams) |
|-------------|------------------|
| Uranium 233 or Enriched uranium            | 233              |
|             | 235              |

**Please specify only the quantity of Uranium 233 or Uraniun 235 by weight in grams.**

## Type of utilization
The type of utilization should be indicated according to the following codes:
- **01 - การแพทย์ (for medicine)**
- **02 - อุตสาหกรรม (for industry)**
- **03 - การศึกษาและวิจัย (for education and research)**
- **04 - การรักษาความมั่นคงปลอดภัย (for security)**
- **05 - อื่น ๆ โปรดระบุ (Others, please specify).**

## Application
The application code indicating the usage of nuclear material should be specified as follows:
- **01 - เหล่งกำเนิดรังสีมาตรฐานหรือใช้ในการสอบเทียบ (Standard/calibration source)**
- **02 - วิจัย (Research)**
- **03 - กันยงรังสี (Shielding)**
- **04 - เชื้อเพลิง (Fuel)**
- **05 - กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน (Electron microscope)**
- **06 - ท่วงน้ำหนัก (Counterweight)**
- **07 - อื่น ๆ โปรดระบุ (Others, please specify).**

## Management plan after discontinued use
The management plan after discontinuing the use of nuclear material should be specified as follows:
- **01 - ส่งคืนผู้ผลิต/ผู้จำหน่าย (Return to manufacturer/supPLIER)**
- **02 - อื่น ๆ โปรดระบุ (Others, please specify).**
The burihการหรือแผนในการเมื่อเลิกจัดการวัสดุนิวเคลียร์ใช้งานตามรหัสหม้ายเลขที่กำหนด โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้.

## Acquisition of nuclear material possession
Specify how nuclear material comes in your possession as follows:
T = Transfer from others - Please provide the previous notification number.
I = Import - Please provide the date of import.
o = Others, please specify.

# Application for Notification of Nuclear Material

## Details of nuclear material
| Date of Possession or Use | Specify the date of possession of nuclear material |
|---------------------------|---------------------------------------------------|
| Storage or utilization facility | Specify the location of storage or utilization facility |

## Supporting documents for notification
### 5.1. Notifier's information
#### 5.1.1. Natural person
กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว (For an alien)
- สำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าวหรือสำเนาหนังสือเดินทาง (A copy of alien identity certificate or a copy of passport)
- สำเนาใบอนุญาตทำงาน (A copy of work permit) (ถ้ามี (if any))

#### 5.1.2. Juristic person
☐ นิติบุคคลที่จดทะเบียนในประเทศไทย (Juristic person registered in Thailand)
กรณีกรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันนิติบุคคลเป็นบุคคลต่างด้าว (In the case of the director, authorized signatory of juristic person is an alien)
- สำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว (or) (A copy of alien identity certificate) (or)
- สำเนาหนังสือเดินทาง (A copy of passport)
- นิติบุคคลที่จดทะเบียนในต่างประเทศ (Juristic person registered outside of Thailand)
- สำเนาหนังสือรับรองหรือหลักฐานการเป็นนิติบุคคลต่างประเทศที่ส่วนราชการออกให้ (A copy of certificate issue or letter of being a foreign juristic person by a government agency)

#### 5.1.3. Power of attorney
☐ มอบอำนาจให้ผู้อื่นกระทำการแทน (By stamping at the full amount at the rate specified in the schedule at the end of the Revenue Code.)
- หนังสือมอบอำนาจ (Power of attorney) โดยติดอากรแสตมป์ตามบัญชีอัตราอากรและมีคำชี้แจงรายละเอียดของงานโดยประมาณ
- มอบอำนาจให้บุคคลคนเดียวหรือหลายคน กระทำการครั้งเดียว 10 บาท (Authorizing one or more persons to perform one act only-10 Baht)
- มอบอำนาจให้บุคคลคนเดียวหรือหลายคนร่วมกระทำการมากกว่าครั้งเดียว 30 บาท (Authorizing one or more persons to jointly perform more than one act- 30 Baht)
- มอบอำนาจให้กระทำการมากกว่าครั้งเดียว โดยให้ระบุจำนวนคนที่เข้าร่วมการกระทำกิจการแยกกันได้ คิดตามรายตัวบุคคลที่รับมอบคนละ 30 บาท (Authorizing to perform more than one act by authorizing several persons to perform those acts separately; the instrument will be charged on the basis of each authorized person-30 Baht per person)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจ กรุณาเป็นบุคคลต่างด้าว ใช้สำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าวหรือสำเนาหนังสือเดินทาง (A copy of principle's identification card. For an alien, a copy of alien identity certificate or passport is required)

**Note:**
The above essential points are intended as guidelines and may not be all inclusive.

# Application for Notification of Possession of Nuclear Material

## Documents and Information
- ☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว ใช้สำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว หรือสำเนาหนังสือเดินทาง (A copy of authorized representative's identification card. For an alien, a copy of alien identity certificate or passport is required)

## Location Details
- สถานที่จัดเก็บ ติดตั้ง หรือใช้วัสดุนิวเคลียร์ (Facility or location where the nuclear material(s) is stored, installed or used)
- ☐ แผนที่ตั้งของสถานที่จัดเก็บ ติดตั้ง หรือใช้วัสดุนิวเคลียร์และบริเวณใกล้เคียง (Map of storage, installation, or utilization facility of nuclear material and vicinity area)
- ☐ แผนผังภายในอาคาร ห้อง และบริเวณข้างเคียง ที่จัดเก็บ ติดตั้ง หรือใช้วัสดุนิวเคลียร์ (Building, room and vicinity layout that nuclear material is stored, installed, or used)

## Documents related to Nuclear Material
- ☐ เอกสารเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์ (Documents related to Nuclear Material)
    - วิธีการใช้งานวัสดุนิวเคลียร์หรือมาตรการด้านความปลอดภัยทางรางสีที่สอดคล้องกับชนิดและลักษณะการใช้งานวัสดุนิวเคลียร์ (Nuclear material instructions or radiation safety measures, according to the type and utilization)
    - แผนการรักษาความมั่นคงปลอดภัยของวัสดุนิวเคลียร์ระหว่างการเก็บรักษาหรือการใช้งาน (Security plan for nuclear material during store or use)
    - ☐ แผนเผชิญเหตุเพื่อรับมือกรณีที่เกิดหรือมีความพยายามทำให้เกิดการเอาไปซึ่งวัสดุนิวเคลียร์โดยมิชอบหรือการก่อวินาศกรรม (Contingency plan in case of unauthorized removal of nuclear material, sabotage or attempt to commit aforementioned malicious acts)
    - ☐ แผนการรักษาความมั่นคงปลอดภัยระหว่างการขนส่ง (Transport security plan)
    - ☐ แผนการจัดการวัสดุนิวเคลียร์เมื่อเลิกใช้งาน (Material management plan after discontinued use)
    - ☐ สำเนาเอกสารแสดงรายละเอียดของวัสดุนิวเคลียร์ตามที่ระบุไว้ในข้อ 4 โดยต้องระบุประเภทวัสดุ รหัสหน่วยงาน และเลขประจำตัวอย่างชุดเจน เป็นต้น (The copy of documents of nuclear material details as specified in 4., especially element weight, manufacturer name, model, or serial number, such as source certification or a picture (or pictures) that clearly shows the details of nuclear material)
    - ☐ สำเนาเอกสารแสดงข้อมูลการนำเข้า/ใบขนสินค้าขาเข้าจากกรมศุลกากร (A copy of documents for importing nuclear material or import declaration from The Customs Department)

## Other Information
- เอกสารอื่น ๆ โปรดระบุ : 

หมายเหตุ : เอกสารหรือหลักฐานประกอบการพิจารณาการแจ้งการครอบครองวัสดุนิวเคลียร์นี้ มีผู้แจ้งต้องบรรรองสำเนาถูกต้องในเอกสารหรือหลักฐานที่เป็นสำเนาทุกฉบับ (Remark : All supporting documents must be certified true copy by the notifier).

### เฉพาะเจ้าหน้าที่
| เลขที่รับคำขอ | วันที่รับคำขอ | ชื่อผู้รับคำขอ |
| --- | --- | --- |
| | |

# Application for Notification of Possession of Nuclear Material

I, the undersigned, hereby declare that the information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge.

**Signature:**

| Name               | Signature |
|--------------------|-----------|
| Notifier's name     |           |

**Date (Submission Date):**

วันที่ยื่นคำขอ : 15 พฤศจิกายน 2567

หมายเหตุ : กรุณาแนบสำเนาหลักฐานแสดงตนของผู้มอบอำนาจ (In case of giving an authority to another to act on your behalf, a power of attorney must be submitted with a copy of the principal’s identification.)

# Acknowledgement of Notification of Nuclear Material

## ใบแจ้งการครอบครองวัสดุนิวเคลียร์

### รายละเอียด
- **วัน:** Date
- **เดือน:** Month
- **ปี:** Year

### ข้อความสำคัญ
"อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๓๘ วรรคสาม แห่งพระราชบัญญัติพลังงานนิวเคลียร์เพื่อสันติ"

### เลขาธิการสำนักงานประมวลกฎหมายเพื่อสันติ
By virtue of section 38 paragraph three of the *Nuclear Energy for Peace Act*, B.E. 2559 (2016), the Secretary General of the Office of Atoms for Peace hereby acknowledges the notification of possession of nuclear material that has been received.

### ผู้แจ้ง
- **notifier**
- **ที่อยู่** address
- **มีไว้ในเครือข่ายของวัสดุนิวเคลียร์ เพื่อ** Having in possession of nuclear material for...

### การแจ้งเตือน
| Column 1 | Column 2 |
| --- | --- |
| Data 1 | Data 2 |

เงื่อนไข
Condition(s)

# เอกสารแนบท้ายใบรับแจ้งเลขที่

attachment to the Acknowledgement No.

## ข้อมูลวัสดุนิวเคลียร์
### Details of nuclear material

| รายการที่ | Name or batch number |
| --- | --- |
| Description of Nuclear Material | รายละเอียดวัสดุนิวเคลียร์ |
| Weight | น้ำหนัก |
| Type of utilization and application | ประเภทและลักษณะการใช้ประโยชน์ |
| Storage or utilization facility | สถานที่จัดเก็บหรือใช้งาน |

# Application for the Information Amendment of Notification of Possession of Nuclear Material

## Form Details
- **รหัสผู้แจ้ง (Notifier ID):**
- **ชื่อผู้แจ้ง (Notifer's name):**
- **เลขที่ใบรับแจ้ง (Receipt of notification No.):**
- **วันที่รับแจ้ง (Date):**

## Request to Amend the Following Information
| Column 1 | Column 2 |
| --- | --- |
| Data 1 | Data 2 |

# Application for the Information Amendment of Notification of Possession of Nuclear Material

## Supporting Documents
The following supporting documents should be submitted to prove the information:

1. ข้อมูลผู้แจ้ง (Notifier's information)
   - สำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าวหรือสำเนาหนังสือเดินทาง (A copy of alien identity certificate or a copy of passport)
   - สำเนาใบอนุญาตทำงาน (A copy of work permit) (ถ้ามี (if any))

1.1. บุคคลธรรมดา (Natural person)
กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว (For an alien)
☐ สำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าวหรือสำเนาหนังสือเดินทาง (A copy of alien identity certificate or a copy of passport)
☐ สำเนาใบอนุญาตทำงาน (A copy of work permit) (ถ้ามี (if any))

1.2. นิติบุคคล (Juristic person)
☐ นิติบุคคลที่จดทะเบียนในประเทศไทย (Juristic person registered in Thailand)
กรณีกรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันนิติบุคคลเป็นบุคคลต่างด้าว (In the case of the director, authorized signatory of juristic person is an alien)

|  |  |
| --- | --- |
| ☐ | สำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าวหรือสำเนาหนังสือเดินทาง (A copy of alien identity certificate or a copy of passport) |
| ☐ | สำเนาหนังสือเดินทาง (A copy of passport) |
| ☐ | นิติบุคคลที่จดทะเบียนในต่างประเทศ (Juristic person registered outside of Thailand) |
| ☐ | สำเนาหนังสือรับรองหรือหลักฐานการเป็นนิติบุคคลต่างประเทศที่ส่วนราชการออกให้ (A copy of certificate issue or letter of being a foreign juristic person by a government agency) |

1.3. กรนีมอบอำนาจให้ผู้อื่นกระทำการแทน (In the case of power of attorney)
☐ หนังสือมอบอำนาจ (Power of attorney) โดยติดอากรแสตมป์ตามบัญชีอัตราอากรแสตมป์ท้ายประมวลรัษฎากร (by stamping at the full amount at the rate specified in the Schedule at the end of the Revenue Code)
☐ มอบอำนาจให้บุคคลคนเดียวหรือหลายคนกระทำการครั้งเดียว 10 บาท (Authorizing one or more persons to perform an act once only 10 Baht)
☐ มอบอำนาจให้บุคคลคนเดียวหรือหลายคนร่วมกระทำการมากกว่าครั้งเดียว 30 บาท (Authorizing one or more persons to jointly perform acts more than once 30 Baht)
☐ มอบอำนาจให้กระทำการมากกว่าครั้งเดียว โดยให้นิติบุคคลหลายคณะคนต่างจากกิจการแยกกันได้ คิดตามรายตัวบุคคลที่รับมอบคนละ 30 บาท (Authorizing to perform acts more than once by authorizing several persons to perform acts separately; the instrument will be charged on the basis of each individual who is authorized 30 Baht per person)
☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจ กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว ใช้สำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว หรือสำเนาหนังสือเดินทาง (A copy of principle's identification card, For an alien, a copy of alien identity certificate or passport is required)
☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว ใช้สำเนาใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว หรือสำเนาหนังสือเดินทาง (A copy of authorized representative's identification card, For an alien, a copy of alien identity certificate or passport is required)

2.สถานที่จัดเก็บ เกาะตั้ง หรือนำเข้าวัสดุดิบที่เคลียร์ (Facility or location where the Nuclear Material is stored, installed or used)
☐ เพลย์ที่จัดของสถานที่จัดเก็บ เกาะตั้ง หรือนำเข้าวัสดุดิบที่เคลียร์และบริเวณใกล้เคียง (Map of Storage, installation, or use facility of Nuclear Material and vicinity area)

# Application for the Information Amendment of Notification of Possession of Nuclear Material

## Documents and Information
- ☐ แผนผังภายในอาคาร ห้อง และบริเวณข้างเคียง ที่จัดเก็บ ติดตั้ง หรือใช้วัสดุนิวเคลียร์ (Building, room and vicinity layout that Nuclear Material is stored, installed, or used)

## Documents related to Nuclear Material(s)
- ☐ สำเนาเอกสารแสดงรายละเอียดของวัสดุนิวเคลียร์ที่ขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงข้อมูล โดยต้องระบุชื่อ หรือหมายเลขรุ่นของวัสดุนิวเคลียร์ ประเภทวัสดุ น้ำหนัก (หน่วยกิโลกรัม) เช่น เอกสารกำกับวัสดุนิวเคลียร์หรือรูปภาพที่แสดงรายละเอียดของวัสดุนิวเคลียร์ตามที่ระบุอย่างชัดเจน เป็นต้น (A copy of document of Nuclear Material details which is request to amend the information, especially name or number of batch, element, weight (unit in Kilogram), for example, source certification or a picture (or pictures) that clearly shows the details of nuclear material)
- ☐ ในรับแจ้งการครอบครองวัสดุนิวเคลียร์ (ฉบับเดิม) (Current receipt of notification of possession of nuclear material)
- ☐ เอกสารอื่น ๆ โปรดระบุ

**Please answer the following questions:**

### Section
1. What is your full name?
2. Please provide contact details.
3. Is there any other person who wants to submit a claim on behalf of you?
4. If yes, please provide their signature and name.
5. Please provide date and time when you submitted the application.
6. Please indicate whether it was a personal submission or not.
7. If it was a personal submission, please provide the name of the coordinator.
8. Please list out all those who were present at the Time.

# Application for a substitute receipt of notification of possession of Nuclear Material

## Form Details
- **รหัสผู้แจ้ง (Notifier ID):**
- **ชื่อผู้แจ้ง (Notifer's name):**
- **เลขที่ใบรับแจ้ง (Receipt of notification No.):**
  - วันที่รับแจ้ง (Dated):

## Reason for Request
The receipt of notification has been essentially defaced, lost, or damaged, on *(Date)*.

## Supporting Documents
Please submit supporting documents for a substitute receipt of possession of nuclear material.

### Types of Support
- ☐ ใบรับแจ้งซึ่งชำรุดในสาระสำคัญหรือถูกทำลาย (Essentially defaced receipt of notification)
- ☐ ใบรับแจ้งสูญหายหรือถูกทำลาย (Lost or damaged receipt of notification) ใบรับแจ้งดังกล่าวชำรุดในสาระสำคัญ สูญหาย หรือถูกทำลาย เมื่อวันที่ *(Date)*.

## Affidavit
I hereby declare that the information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge.

| ลายมือชื่อ | Signature |
| --- | --- |
| ชื่อผู้ยื่นคำขอ | Applicant's name |

*   รายละเอียดของสถานที่และเหตุการณ์*
*   เลขทะเบียนทรัพย์สิน*
*   รายการสินทรัพย์*
*   รายละเอียดของภาระหนี้สิน*
*   รายละเอียดของส่วนแบ่งความรับผิดชอบ*
*   รายละเอียดของอำนาจมอบหมาย*
*   รายละเอียดของบุคคลที่เกี่ยวข้อง*
*   รายละเอียดของเอกสารหลักฐาน*
*   รายละเอียดของกฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง*
*   รายละเอียดของมาตรฐานที่เกี่ยวข้อง*
*   รายละเอียดของเงื่อนไขทั่วไป*

## Additional Information
- **ผู้ประสานงาน:**
The above essential details being confirmed, I do hereby submit a copy of the original letter dated *Date*, from which the present communication originates.

(นาย (Mr.)/นาง (Mrs./Ms.) )
ตำแหน่ง:
หมายเลขโทรศัพท์:
E-mail address:
หมายเลขโทรสาร:
หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่:

วันที่ยื่นคำขอ (Submission date):
nu.00.00000

# Application for the Cancellation of Possession of Nuclear Material

## Form Details
- **รหัสผู้แจ้ง (Notifier ID):**
- **ชื่อผู้แจ้ง (Notier's name):**
- **เลขที่ใบรับแจ้ง (Receipt of notification No.):**
- **วันที่รับแจ้ง (Dated):**

## Reason for Cancellation
The reason for cancellation is as follows:

### 1. สภาพเหตุที่ขอเลิก (Cause/reason for cancellation)
- [ ] สูญหาย (Lost) - The item has been lost.
- [ ] ส่งคืนผู้ผลิตหรือผู้จำหน่าย (Return to manufacturer or supplier)
- [ ] โอนให้ผู้รับใบอนุญาตหรือผู้แจ้งรายยื่น (Transfer to others)
- [ ] โปรดระบุข้อมูลของผู้รับใบอนุญาตหรือผู้แจ้งรายยื่น (Details of the new recipient)
- [ ] อื่น ๆ (Others, please specify):

### 2. เอกสารหลักฐานประกอบข้อมูลที่ขอเลิกการครอบครองวัสดุนิวเคลียร์ (Supporting documents for the cancellation of possession of nuclear material)
- [ ] ใบรับแจ้งการครอบครองวัสดุนิวเคลียร์ (ฉบับเดิม) (Receipt of notification of possession of Nuclear Material)
- [ ] เอกสารและหลักฐานประกอบการขอเลิกตามข้อ 1 (Supporting documents and evidences for cancellation request under number 1)

#### หมายเหตุ : กรุณาแนบสำเนาเอกสารให้ถูกต้องตามความจริง และถูกต้องครบถ้วนทุกประการ.
(In case of giving an authority to another to act on your behalf, a power of attorney must be submitted with a copy of the principal’s identification.)

## Coordinator Information
Please provide the following information about the coordinator:

| Name | Position |
|------|------------|
|      |              |

*Note: If you have provided contact details above.*