{"natural_text": "ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ\nเรื่อง การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\nพ.ศ. ๒๕๖๓\n\nโดยที่เป็นการสมควรกำหนดแนวทาง วิธีปฏิบัติ และระยะเวลาในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ\n\nอาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๒๖ (๖) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ประกอบกับข้อ ๑๑ แห่งระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขและการดำเนินการกรณีตรวจสอบพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๖๖ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้\n\nข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๖๓”\n\nข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันนี้เป็นต้นไป\n\nข้อ ๓ ในประกาศนี้\n\n“เอกสารหลักฐาน” มายความว่า บรรดาเอกสาร เวชระเบียน วัตถุ หรือข้อมูลหรือหลักฐานทั้งปวงที่เกี่ยวข้องกับการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่ได้ให้บริการแก่ผู้รับบริการ ทั้งนี้ให้มหายความถึงข้อมูลการให้บริการสาธารณสุขที่อยู่ในรูปของอิเล็กทรอนิกส์ด้วย\n\n“ระบบตรวจสอบ” มายความว่า ขั้นตอนการปฏิบัติงานของสำนักงานในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ไม่ว่าจะกระทำโดยการแสดงทางโทรศัพท์ การตรวจสอบข้อมูล เอกสาร หลักฐานบริการ การตรวจสอบข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ หรือการลงพื้นที่ตรวจสอบจากผู้รับบริการและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง\n\n“ผู้ตรวจสอบ” มายความว่า บุคคลที่สำนักงานมอบหมายให้มีหน้าที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณส

(๑) เพื่อใช้เป็นวิธีปฏิบัติ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ
(๒) กำหนดแนวทางการจัดเตรียมเอกสารของหน่วยบริการ และกำหนดระยะเวลาในการตรวจสอบ
เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของสำนักงาน
(๓) เพื่อพัฒนาคุณภาพการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ

ข้อ 5 สำนักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานจากระบบข้อมูลการให้บริการสาธารณสุข
ของหน่วยบริการ

การตรวจสอบตามวรรคหนึ่งสำนักงานจะดำเนินการตรวจสอบเอกสารหลักฐานตามแนวทาง
การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขรวม ๓ กองทุน หรือแนวทางอื่น
ตามที่สำนักงานกำหนด

ข้อ 6 ในกรณีตรวจสอบเอกสารหลักฐานของหน่วยบริการ สำนักงานจะถือว่าเอกสารหลักฐาน
ที่ส่งให้สำนักงานภายในระยะเวลาที่สำนักงานกำหนดเป็นเอกสารหลักฐานที่สมบูรณ์สำหรับใช้ในการตรวจสอบ
เว้นแต่กรณีที่หน่วยบริการไม่อาจสรุปผลการให้บริการและส่งเอกสารหลักฐานนั้นให้สำนักงาน
ภายในระยะเวลาที่กำหนด ให้หน่วยบริการแจ้งเหตุผลความจำเป็นนั้นและส่งเอกสารหลักฐานดังกล่าว
ให้สำนักงานในภายหลัง

ความในวรรคหนึ่งให้ใช้บังคับกับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานในกรณีที่มีการขอทบทวน
ผลการตรวจสอบของหน่วยบริการด้วย

ข้อ 7 กรุณาแน่นอนว่ากราฟิกไม่ได้แสดงอาการชิดส่งเอกสารหลักฐานไม่ครบถ้วน
ภายในระยะเวลาที่สำนักงานกำหนด ให้ถือว่าหน่วยบริการไม่ประสงค์จะขอรับค่าใช้จ่ายในเอกสาร
หลักฐานนี้

กรณีที่หน่วยบริการทำรายการซ้ำเป็นที่ไม่อาจส่งอาการชิดส่งเอกสารหลักฐานให้สำนักงานได้ทันตามระยะเวลา
ที่กำหนดตามวรรคหนึ่ง ให้หน่วยบริหารแจ้งเหตุผลความจำเป็นโดยมีผู้บริหารสูงสุดหรือผู้ได้รับมอบอำนาจ
ลงนามรองต่อสำนักงานเพื่อพิจารณาอนุมัติตามรายกรณี

{"natural_text": "ข้อ ๑๐ การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการขออนุมัติก่อนให้บริการ (Pre-Aauthorized) สำหรับ\nบริการที่กำหนดให้ขออนุมัติก่อนการให้บริการ เช่น การผ่าตัดภาวะอ้วนที่เป็นโรคหรือโรคอ้วนทุพพลภาพ\n(Morbid obesity) การผ่าตัดประสาทหูเทียม การผ่าตัดข้อเข่าเทียมประเภทที่มีส่วนแกนเชื่อมต่อ\n(Hinge total knee prosthesis) ให้ดำเนินการ ดังต่อไปนี้\n\n(๑) ให้หน่วยบริการส่งเอกสารหลักฐานการประเมินผู้ป่วยตามมาตรฐานที่สำนักงานกำหนด\nก่อนการให้บริการ ตามวิธีที่สำนักงานกำหนดในแต่ละรายการบริการ\n\n(๒) สำนักงานจัดส่งเอกสารหลักฐานให้ผู้ตรวจสอบพิจารณาอนุมัติก่อนการให้บริการ\n\n(๓) สำนักงานแจ้งผลการพิจารณาให้ทราบตามรอบการพิจารณาของแต่ละรายการบริการ\nดังต่อไปนี้\n\n(ก) กรณีผลการพิจารณา “อนุมัติ” สามารถให้บริการและขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\nมายังสำนักงานได้\n\n(ข) กรณีผลการพิจารณา “ไม่อนุมัติ” จะไม่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\nเว้นแต่ได้มีการกำหนดหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขสำหรับบริการนั้นเป็นการเฉพาะ\n\nข้อ ๑๑ การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย\n(Pre Audit) หากสำนักงานพบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวกับการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\nที่ผิดปกติ สำนักงานจะดำเนินการตรวจสอบเอกสารหลักฐานตามวิธีการ ดังต่อไปนี้\n\n(๑) ให้หน่วยบริการส่งเอกสารหลักฐานภายใน ๑๐ วันทำการ นับแต่วันได้รับการแจ้งผล\nการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน\n\n(๒) สำนักงานหรือผู้ตรวจสอบจะดำเนินการตรวจสอบเอกสารหลักฐานของหน่วยบริการ\nและแจ้งผลการตรวจสอบแก่หน่วยบริการภายใน ๑๐ วันทำการตามวิธีการ ดังต่อไปนี้\n\n(ก) กรณีผลการทำสอบเอกสารหลักฐานพบว่าเป็นไปตามข้อมูลที่บันทึกในระบบ\nทางเบิกจ่าย สำนักงานจะพิจารณาอนุมัติตะเลนำข้อมูลเข้าสู่กระบวนการประมวลผลทางจำแนกลักษณะช่องทางที่กำหนด\nวิธีการ และเงื่อนไขทางความค้ำชี้วัดเพื่อบ

{"natural_text": "(๑) ให้หน่วยบริการดำเนินการตามกำหนดระยะเวลา\n(ก) กรณีสำนักงานพื้นที่ตรวจสอบ สำนักงานจะแจ้งหน่วยบริการเพื่อจัดเตรียมเอกสารหลักฐานก่อนการลงพื้นที่ตรวจสอบภายใน ๓ วันทำการนับแต่วันได้รับแจ้ง\n(ข) กรณีสำนักงานเรียกเอกสารหลักฐานเพื่อการตรวจสอบ สำนักงานจะแจ้งหน่วยบริการให้จัดส่งเอกสารหลักฐานส่งไปยังหน่วยงานหรือสถานที่ที่สำนักงานกำหนดภายใน ๑๕ วันทำการนับแต่วันที่รับแจ้ง\n(ค) กรณีสำนักงานเรียกเอกสารหลักฐานเพื่อการตรวจสอบผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์ สำนักงาน จะแจ้งหน่วยบริการให้จัดส่งเอกสารหลักฐานเข้าสู่ระบบตรวจสอบอิเล็กทรอนิกส์ภายใน ๓๐ วันทำการนับแต่วันได้รับแจ้ง\n(๒) สำนักงานหรือผู้ตรวจสอบจะดำเนินการตรวจสอบเอกสารหลักฐานของหน่วยบริการและแจ้งผลการตรวจสอบแก่หน่วยบริการภายใน ๓๐ วันทำการนับแต่วันที่ได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน\n(๓) การดำเนินการเมื่อได้รับการแจ้งผลการตรวจสอบจากสำนักงาน\n(ก) กรณีหน่วยบริการเห็นด้วยกับผลการตรวจสอบ ให้ถือว่าหน่วยบริการยอมรับผล การตรวจสอบและยินยอมให้สำนักงานดำเนินการแก้ไขและประมวลผลข้อมูลการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย เพื่อบริหารสาธารณสุขตามผลการตรวจสอบต่อไป\n(ข) กรณีหน่วยบริการไม่เห็นด้วยกับผลการตรวจสอบ หน่วยบริการสามารถขอทบทวนผลการตรวจสอบได้ ๒ ครั้ง\n๑) ครั้งที่ ๑ ขอทบทวนผลการตรวจสอบภายใน ๑๕ วันทำการนับแต่วันได้รับรายงานผลการตรวจสอบหรือตามวันที่กำหนด โดยสำนักงานจะเป็นผู้พิจารณาคำขอทบทวนหรืออาจมอบหมายให้ผู้ตรวจสอบดำเนินการแทน และแจ้งผลการพิจารณาให้ทราบภายใน ๓๐ วันทำการนับแต่วันได้รับคำขอทบทวน\n๒) ครั้งที่ ๒ ขอทบทวนผลการพิจารณาจากการทบทวนครั้งที่ ๑ ได้ภายใน ๑๕ วันทำการนับแต่วันได้รับทราบผลการตรวจชอบของหน่วยบริการภายใน ๓๐ วันทำการ\nข้อ ๑๓ การดำเนินการตรวจสอบเอกสารหลักฐานตามข้อ ๑๑ และข้อ ๑๒ ส่วนงานอาจเข้าไปในสถานที่ของหน่วยบริการ เพื่อตรวจสอบเอกสารหลักฐาน หากกระทำอย่างอื่นตามสมควร เพื่อให้ได้ชี้เจจริงเกี่ยวกับปฏิบ

ข้อ ๑๕ สำนักงานอาจขยายระยะเวลาในการตรวจสอบหรือการพิจารณาทบทวนผลการตรวจสอบ
ตามที่กำหนดในข้อ ๑๑ หรือข้อ ๑๒ แล้วแต่กรณี ตามการเปลี่ยนแปลงของจำนวนเอกสารที่ทำการ
ตรวจสอบ

ข้อ ๑๖ กรณีหน่วยบริการไม่ดำเนินการขอทบทวนผลการตรวจสอบภายในระยะเวลา
ที่สำนักงานกำหนด สำนักงานจะถือว่าหน่วยบริการยอมรับผลการตรวจสอบและยินยอมให้สำนักงาน
ดำเนินการแก้ไขและประมวลผลข้อมูลการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามผลการตรวจสอบ
ที่ไม่ได้มีการขอทบทวนต่อไป
# หมวด ๓ มาตรการในการดำเนินการกรณีตรวจสอบเอกสารหลักฐานพบความไม่ถูกต้อง

ข้อ ๑๗ ในกรณีที่สำนักงานตรวจสอบพบว่าเอกสารหลักฐานในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุขของหน่วยบริการไม่ถูกต้องหรือหน่วยบริการไม่ดำเนินการกรณีหนึ่งกรณีใดตามที่กำหนดไว้
ในประกาศนี้ สำนักงานมีอำนาจชะลอการจ่าย ระงับการจ่าย หรือเรียกเงินคืน แล้วแต่กรณี
และดำเนินการตามระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับ
การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขและการดำเนินการกรณีตรวจสอบ
พบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๖๖ หรือดำเนินการ
ตามกฎหมายที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ ต่อไป

ประกาศ ณ วันที่ ๒ กันยายน พ.ศ. ๒๕๖๗
จเด็จ ธรมธัชอารี
เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ