ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม
เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์
เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตน
ในระบบประกันสังคม

โดยที่เป็นการสมควรดำเนินการตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติ
ประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึง
การรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ลงวันที่ ๑๓ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๗ เพื่อให้ผู้ประกันตน
ที่เจ็บป่วยเข้าถึงการรักษาที่มีประสิทธิภาพตามวัตถุประสงค์ของโครงการสำนักงานประกันสังคม
ตามมติคณะกรรมการการแพทย์ ในการประชุมครั้งที่ ๖/๒๕๖๗ เมื่อวันที่ ๑๒ มิถุนายน ๒๕๖๗
โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม (ชุดที่ ๑๔) ในการประชุมครั้งที่ ๖/๒๕๖๗
เมื่อวันที่ ๑๘ มิถุนายน ๒๕๖๗

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๕ (๒) และมาตรา ٩៣ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม
พ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 4) พ.ศ. ๒๕๕๘
คณะกรรมการการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม จึงออกประกาศไว้
ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2567 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม
พ.ศ. 2567

ข้อ 2 ในประกาศนี้
“สำนักงาน” หมายความว่า สำนักงานประกันสังคม
“สถานพยาบาล” หมายความว่า สถานพยาบาลที่ทำความตกลงให้บริการทางการแพทย์
เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ตามที่สำนักงานกำหนด

ข้อ 3 ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาผู้ประกันตน
ประเภทผู้ป่วยใน ด้วยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ดังนี้
(1) การผ่าตัดมะเร็งเต้านม
(2) การผ่าตัดก้อนเนื้อที่มะดลูกและหรือรังไข่
(3) การผ่าตัดนีเวในไตหรือถุงน้ำดี
(4) หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง
(5) หัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด

การผ่าตัดหรือทำหัตถการตาม (1)-(4) อ้างโดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม
(Diagnosis Related Group : DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW)
ในอัตราหนึ่งหมื่นห้าพ้นบาทต่อหนึ่งนำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted

Relative weight : AdjRW) กรณีเป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมในอัตรา ๓,๐๐๐ บาทต่อครั้ง

การทำหัตถการ (๕) จ่ายตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา (Package)
ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนขณะทำการรักษาหรืออย่างอยู่ในช่วงฟื้นรักษาตัวในสถานพยาบาล

ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราแนบท้ายประกาศฉบับนี้

ข้อ ๔ ในกรณีสถานพยาบาลที่ทำความตกลงได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากการผ่าตัด และทำหัตถการตามประกาศฉบับนี้ สถานพยาบาลไม่สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์จากการผ่าตัด และทำหัตถการตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินเนื่องจากการทำงานลงวันที่ ๒๕ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๔๖ และที่แก้ไขเพิ่มเติมได้

ข้อ ๕ ในกรณีสถานพยาบาลที่ได้ทำความตกลงตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ การเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ลงวันที่ ๑๓ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๗ และให้บริการทางการแพทย์โดยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ตั้งแต่วันที่ ๑ กรกฎาคม ๒๕๖๗ ให้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามประกาศฉบับนี้ เมื่อสถานพยาบาลนั้นได้ทำความตกลงกับสำนักงานตามประกาศฉบับนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๓๑ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๗
พลตำรวจโท ธนา ธุระเจน
ประธานกรรมการการแพทย์

หลักเกณฑ์และอัตราท้ายประกาศคณะกรรมการการแพทย์
ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม

ดังต่อไปนี้

๑. กรณีสถานพยาบาลที่ทำความตกลงให้บริการทางการแพทย์ ด้วยการผ่าตัดและทำหัตถการ

๑.๑ การผ่าตัดมะเร็งเต้านม

๑.๒ การผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่

๑.๓ การผ่าตัดนิวในไตหรือถุงน้ำดี

๑.๔ หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง

ทั้งกรณีที่ผู้ประกันตนไม่เข้ารับการรักษาเอง หรือกรณีที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ ให้ดำเนินการ ดังนี้

ก. ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) ในอัตรา ๑๕,๐๐๐ บาท/AdjRW กรณีเป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมในอัตรา ๓,๐๐๐ บาทต่อครั้ง สำหรับอัตราค่าวัยเวะเทียมและค่าอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคสามารถเบิกได้ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ ๒๘ กันยายน พ.ศ. ๒๕๕๙ และที่แก้ไขเพิ่มเติม

ข. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องให้การรักษาผู้ประกันตนที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรค จากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือสถานพยาบาลอื่นและแพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องทำการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือหัตถการที่กำหนด ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลงชี้แจงหลักเกณฑ์และเงื่อนไขให้ผู้ประกันตนทราบ และลงลายมือชื่อรับทราบหลักเกณฑ์และเงื่อนไขนั้นด้วย

ค. สถานพยาบาลที่ทำความตกลง ต้องให้การรักษาเป็นไปตามมาตรฐานการรักษาแต่ละโรคตามที่ราชวิทยาลัยกำหนด โดยกำหนดเงื่อนไขระยะเวลาการทำหัตถหรือทำหัตถการ ดังนี้

(๑) ผ่าตัดมะเร็งเต้านม ได้รับการผ่าตัดภายใน ๑๕ วัน
(๒) ผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่ ได้รับการผ่าตัดภายใน ๑๕ วัน
(๓) ผ่าตัดนิวในไตหรือถุงน้ำดี ได้รับการผ่าตัดภายใน ๑๕ วัน
(4) หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง ได้รับการทำหัตถการภายใน 5 ชั่วโมง การผ่าตัดหรือทำหัตถการทำตาม (1)-(3) นับตั้งแต่หลังการทำตรวจวินิจฉัยและแพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นทำการรักษาด้วยการทำหัตถหรือทำหัตกาวาหาระหว่างการทำหัตกาวาหา (4)
(5) หากพบข้อผิดพลาดโดยทางเทคนิคของโรงพยาบาลใดๆ มูลฐานกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนในระหว่างการทำหัตกาวาหาหรือทำหัสตการะยะเวลาใดๆ เป็นเวลา **30**วันหลังการทำหัตกาวาหาระหว่างการทำหัตกาวาหา (follow up) จากการแสดงผลของการทำหัตกาวาหาจะเป็นไปตามมาตรฐานทางกายภาพอยู่เสมอ โดยกำหนดมาตรวัดผลิตภูมิภาคทางกายภาพของประชากรไทยอยู่เสมอ โดยกำหนดมาตรวัดผลิตภูมิภาคทางกายภาพของประชากรไทยอยู่เสมอ

ฉ.ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลงรายงานข้อมูลการให้บริการตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด และไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการส่วนเกินจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือผู้ประกันตน

ช. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องดูแลผู้ประกันตนตามแผนการรักษาจนสิ้นสุด การรักษา และหากผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องรักษาตัวต่อเนื่องภายหลังจากสิ้นสุดแผนการรักษาระบบควรรักษาที่นอกเหนือจากการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ให้อยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ หากผู้ประกันตนปฏิเสธเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ ให้ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดหรือทำหัตถการทั้งหมด ทั้งนี้ ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลง เป็นผู้ดำเนินการประสานงานเพื่อส่งตัวผู้ประกันตนไปรักษาที่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือสถานพยาบาลอื่น

ช. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องมีการติดตามประเมินผลลัพธ์การให้บริการทางการแพทย์และรายงานผลตามแนวทางที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด ดังนี้

(๑) การคิดต้นทุนค่าใช้จ่าย (Unit cost) ในแต่ละการผ่าตัดหรือหัตถการ
(๒) รายงานข้อมูลผู้ประกันตนและตัวชี้วัดด้านต่างๆ ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์
    (๒.๑) ข้อมูลทางคลินิก และข้อมูลค่าใช้จ่ายในการรักษาของผู้ประกันตนแต่ละราย ที่มาเข้ารับบริการ ทั้งนี้ ให้รายงานเป็นข้อมูลรายบุคคล
    (๒.๒) อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดหรือทำหัตถการ (Mortality Rate) ในแต่ละ การผ่าตัดหรือหัตถการ
    (๒.๓) รายงานภาวะแทรกซ้อนในแต่ละการผ่าตัดหรือหัตถการ (Complication Rate)
    (๒.๔) ระยะเวลารอคอยการผ่าตัดหรือทำหัตถการนับตั้งแต่วลาที่ได้รับการวินิจฉัย (Diagnosis) จนถึงเวลาที่ได้รับการทำหัตถการ (procedure)
    (๒.๕) การติดตามผู้ประกันตนหลังจำหน่ายกลับบ้าน ว่าสามารถกลับไปทำงานได้ตามปกติ

ทั้งนี้ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องจัดทำแบบสอบถามความพึงพอใจของผู้ประกันตนทุกรายที่เข้ารับบริการ

๒. กรุณาสถานพยาบาลที่ทำความตกลงการให้บริการทางการแพทย์ ด้วยการทำหัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด ทั้งกรณีที่ผู้ประกันตนไปเข้ารับการทำรักษาเอง หรือกรณีที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ ให้ดำเนินการดังนี้

ก. ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการทำหัตการะยะหัวใจและหลอดเลือดตามแผนการทำราชาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา (Package) ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนขณะทำการรักษาหรืออย่างอยู่ในช่วงฟื้นฟูจากสาเหตุในสถานพยาบาด้วยโดยอัตราค่าบริหารทางโรงพยาบาลในแต่ละแผนการทำราชนามีอัตราค่าบริหารเหมาจ่ายตลอดครั้ง ดังนี้

(๑) การฉีดเสียหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) เหมาจ่ายในอัตรา ๓๒,๐๐ บาท
(๒) การฉีดเสียหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) และการทำขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (Percutaneous Coronary Intervention : PCI)

(๒.๑) แบบ Simple เหมาจ่ายในอัตรา ๙๘,๐๐๐ บาท

(๒.๒) แบบ Emergency ในรายที่มีภาวะฉุกเฉินหรือเร่งด่วน และหรือมีการล้างไต้
(Aacute Hemodialysis)
ร่วมด้วย เหมาจ่ายในอัตรา ๑๗๐,๐๐๐ บาท

(๒.๓) แบบ Complex ในรายที่มีความซับซ้อนและมีความเสี่ยงสูงในการทำหัตถการ
และหรือมีการล้างไต้ (Acute Hemodialysis) ร่วมด้วย เหมาจ่ายในอัตรา ๑๗๐,๐๐๐ บาท

(๓) การศึกษาสรีระวิทยาไฟฟ้าหัวใจและการจี้ไฟฟ้าหัวใจ EPS with RFCA เหมาจ่าย
ในอัตรา ๙๕,๐๐๐ บาท

(๔) การจี้ไฟฟ้าหัวใจด้วยเทคโนโลยีที่ใช้ระบบคอมพิวเตอร์ไฟฟ้าในการสร้างภาพ ๓ มิติ
(EPS with Carto) เหมาจ่ายในอัตรา ๙๕,๐๐๐ บาท

(๕) การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวร (Permanent Pacemaker) เหมาจ่ายในอัตรา
80,000 บาท

(٩) การใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (AICD) เหมาจ่ายในอัตรา 39,000 บาท
(7) การใส่เครื่องช่วยการทำงานเต้นของหัวใจชนิดกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องพร้อมกัน
CRTP หรือ CRTD เหมาจ่ายในอัตรา 39,000 บาท

ข. อัตราค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์สามารถเบิกได้ ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์
ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณี
ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินเนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 28 กันยายน พ.ศ. 2559 และที่แก้ไขเพิ่มเติม
ค. ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกผลการให้บริการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดกับสำนักงาน
เป็นผู้ยื่นเบิกเพื่อขอรับค่าบริการทางการแพทย์และค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่กำหนด
จากสำนักงาน โดยให้สถานพยาบาลรายงานข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์ตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด
และไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการส่วนเกินจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิในการรับบริการ
ทางการแพทย์หรือผู้ประกันตน

g. สถานพยาบาลที่ทำความตกผลการให้บริการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดกับสำนักงาน
ต้องดูแลผู้ประกันตนตามแผนการรักษาระบบนี้ สืบสุดการรักษา และหากผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องรักษาตัวต่อเนื่อง
ภายหลังจากสิ้นสุดแผนการรักษาครั้งนี้ กระบวนการรักษาที่นอกเหนือจากการทำหัตถการให้อยู่ในความรับผิดชอบ
ของสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ หากผู้ประกันตนปฏิเสธเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลที่สำนักงาน
กำหนดสิทธิ หากผู้ประกันตนปฏิเสธเข้ารับการรักษา จะสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ
ให้ผู้ประกันตนทราบโดยชัดเจนว่าจะทำการทำหัตถการทั้งหมด ทั้งนี้ หากสถานพยาบาลใด
d. หากความจำเป็นในการดำเนินงานเพื่อส่งเสริมผู้ประกันตนไปรักษาที่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ
หรือสถานพยาบาลอื่น

(๒.๔) ระยะเวลารอคอยการทำหัตถการ (Door to the Balloon time) ในกลุ่มผู้ป่วย
กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (STEMI)

(๒.๕) การติดตามผู้ประกันตนหลังจำหน่ายกลับบ้าน ว่าสามารถกลับไปทำงานได้
ตามปกติ

ทั้งนี้ สถานพยาบาลที่ทำความตกลางต้องจัดทำแบบสอบถามความพึงพอใจ
ของผู้ประกันตนทุกรายที่เข้ารับบริการ

๓. ผู้ประกันตนต้องเข้ารับการผ่าตัดหรือทำหัตถการกับสถานพยาบาลที่ทำความตกลาง
ในระหว่างที่ประกาศฉบับนี้มีผลใช้บังคับ และสถานพยาบาลต้องทำการรักษาจนสิ้นสุดการรักษา

๔. สำนักงานสามารถยกเลิกการทำความตกลางกับสถานพยาบาลที่ทำความตกลางการให้บริการ
ด้วยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ หากพบว่าสถานพยาบาลไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขที่ได้ทำความตกลางกันไว้
หรือคุณภาพการรักษาไม่เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่เหมาะสม