ประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
เรื่อง กำหนดแบบบัญชีและรายงานผลการดำเนินกิจการเกี่ยวกับการผลิต
การนำเข้า การส่งออก หรือการจำหน่ายวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔
พ.ศ. ๒๕๖๗
โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบบัญชีและการรายงานผลการดำเนินกิจการเกี่ยวกับการผลิต
การนำเข้า การส่งออก หรือการจำหน่ายวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ เพื่อให้
การควบคุมวัตถุออกฤทธิ์ดังกล่าวเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๓๐ แห่งกฎกระทรวงการอนุญาตผลิต นำเข้า ส่งออก หรือจำหน่าย
วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ พ.ศ. ๒๕๖๗ เลขาธิการ อย. จึงออกประกาศไว้
ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๒๑ กันยายน พ.ศ. ๒๕๖๗ เป็นต้นไป
ข้อ ๒ ให้ผู้รับอนุญาตผลิต นำเข้า ส่งออก จำหน่ายหรือจำหน่ายโดยการขายส่งวัตถุออกฤทธิ์
ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ จัดให้มีการทำบัญชีสำหรับกิจการที่ได้รับอนุญาต ตามแบบท้าย
ประกาศนี้ ดังต่อไปนี้
(๑) บัญชีผลิตและบัญชีรับ - จ่ายวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ ให้ใช้ตามแบบ
บ.ว.จ. ๓/๔ -ผ
(๒) บัญชีนำเข้าวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ ให้ใช้ตามแบบ บ.ว.จ. ๓/๔ -น
(๓) บัญชีส่งออกวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ ให้ใช้ตามแบบ บ.ว.จ. ๓/๔ -สอ
(4)’) (4’)’) ’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )’ )' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ข้อ ๔ การยื่นรายงานผลการดำเนินกิจการตามประกาศนี้ ให้ดำเนินการตามกฎหมาย
ว่าด้วยการปฏิบัติราชการทางอิเล็กทรอนิกส์ ในกรณีที่มีเหตุไม่สามารถดำเนินการโดยวิธีการ
ทางอิเล็กทรอนิกส์ได้ ให้ดำเนินการ ณ กองควบคุมวัตถุเสพติด สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
กระทรวงสาธารณสุข

ประกาศ ณ วันที่ ๒๓ สิงหาคม พ.ศ. ๒๕๖๗
ณรงค์ อภิกุลวรรณิช
เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา

# บัญชีผลิตและบัญชีรับ-จ่ายวัตถุดิบออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔
สำหรับผู้รับอนุญาตผลิต ประจำเดือน

## ข้อมูลทั่วไป
- ชื่อผู้รับอนุญาต:
- เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต:
- ได้มาจาก:
- ยอดยกมา:
- รับ:
- จ่าย:
- คงเหลือ:

## ตาราง
| วัน เดือน ปี | ชื่อผู้ผลิตและแหล่งผลิต | เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต | ได้มาจาก | ยอดยกมา | รับ | จ่าย | คงเหลือ |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| - | - | - | - | - | - | - | - |
| - | - | - | - | - | - | (กรัม/กิโลกรัม) | - |
| - | - | - | - | - | - |    |    |
|    |    |    |    |    |    |
|    |    |

### ส่วนแบ่งตลาดของวัตถุดิบที่ใช้ในการผลิต
- ส่วนแบ่งตลาดของวัตถุดิบที่ใช้ในการผลิตของบริษัท **X**

### ส่วนแบ่งตลาดของวัตถุดิบที่ผลิตได้
- ส่วนแบ่งตลาดของวัตถุดิบที่ผลิตได้ของบริษัท **X**

หมายเหตุ : (๑)*ระบุหน่วย เช่น กรนียาน้ำให้ระบุเป็น “มิลลิลิตร” หรือ กรนียามืดให้ระบุเป็น “เม็ด” หรือ “แคปซูล” หรือ กรนียาวัดให้ระบุเป็น “ampule” หรือ “vial” และฯลฯ
(๒)ให้ขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของการขอ

# บัญชีจำหน่ายวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔
สำหรับผู้รับอนุญาตจำหน่าย โดยการขายส่ง ประจำเดือน

ชื่อผู้รับอนุญาต.
ชื่อวัตถุออกฤทธิ์/วัตถุตำรับ ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔.
ชื่อการค้า (ล้าน)
ความแรงต่อหน่วย และขนาดบรรจุ

## Table
| วัน เดือน ปี | ชื่อผู้ผลิตและแหล่งผลิต | ชื่อผู้แทนจำหน่าย | เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต | ประเภทสถานที่ |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|      |                          |                |                            |    |
|      |                          |                |                            |    |
|      |                          |                |                            |    |
|      |                          |                |                            |    |
|      |                          |                |                            |    |

### Footnotes and Annotations
- The table continues with detailed descriptions of the items being listed.
- The quantities and prices are provided in Thai Baht.
- The total amount is also indicated.

# บัญชีจำหน่ายวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔
สำหรับผู้รับอนุญาตจำหน่าย ตามใบสั่งยาของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือทันตกรรม หรือการสัตวแพทย์ชั้นหนึ่ง
ประจำเดือน................................................ พ.ศ.

ชื่อผู้รับอนุญาต...........................................ใบอนุญาตเลขที่.................................

## Table
| วัน เดือน ปี | ชื่อ/ความแรงของวัตถุออกฤทธิ์ | ชื่อการค้า | เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต | ได้มาจาก | ขายให้แก่ (จ่ายไปให้) | จำนวน/ปริมาณวัตถุออกฤทธิ์ (หน่วย......)* |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|      |                            |    |                |    |    |    |
|      |                            |    |                |    |    |    |
|      |                            |    |                |    |    |    |
|      |                            |    |                |    |    |    |
|      |                            |    |                |    |    |    |
|      |                            |    |                |    |    |    |
|      |                            |    |                |    |    |
|      |
รวม

### Footnotes and Annotations
- (ลายมือชื่อ)
- (ลายมือชื่อ)
- (ผู้ดำเนินกิจการในใบอนุญาต)

หมายเหตุ : (๑) *ระบุหน่วย เช่น กรนียาน้ำให้ระบุเป็น “มิลลิลิตร” หรือ กรนียาม็ดให้ระบุเป็น “เม็ด” หรือ “แคปซูล” หรือ กรนียาวัดให้ระบุเป็น “ampule” หรือ “vial” และ (๒) ให้ขี้หมูฆ่าเชื้อความที่ไม่ต้องการออก

# บัญชีนำเข้าวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔
สำหรับผู้รับอนุญาตนำเข้า ประจำเดือน พ.ศ.

ชื่อผู้รับอนุญาต
ชื่อวัตถุออกฤทธิ์/วัตถุดำรง ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔
ชื่อการค้า (ล้าน)
ความแรงต่อหน่วย และขนาดบรรจุ
ใบอนุญาตเลขที่

## Table
| วัน เดือน ปี | ชื่อผู้ผลิตและแหล่งผลิต | เลขที่/รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต | นำเข้าจาก |
| --- | --- | --- | --- |
|    |                            |                    | ชื่อสถานที่     |
|    |                            |                    | ที่อยู่          |
|    |                            |                    |                |
|    |                            |                    |                |
|    |                            |                    |                |

จำนวน/ปริมาณวัตถุออกฤทธิ์ (หน่วย)*

ยอดยกมา รับ จ่าย คงเหลือ

หมายเหตุ:
(1)*ระบุหน่วย เช่น กรนียาน้ำให้ระบุเป็น “มิลลิลิตร” หรือ กรนียาม็ดให้ระบุเป็น “เม็ด” หรือ “แคปซูล” หรือ กรนียาวัดให้ระบุเป็น “ampule” หรือ “vial” เป็นต้น
(2)ให้ขึ้นอย่าข้อความที่ไม่ต้องการออก

# บัญชีส่งออกวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔
สำหรับผู้รับอนุญาตส่งออก ประจำเดือน พ.ศ.

ชื่อผู้รับอนุญาต

ชื่อวัตถุออกฤทธิ์/วัตถุตำรับ ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔

ชื่อการค้า (ล้าน)
ความแรงต่อหน่วย และขนาดบรรจุ

ใบอนุญาตเลขที่
<table>
<thead>
<tr>
<th rowspan="2">วัน เดือน ปี</th>
<th rowspan="2">ชื่อผู้ผลิตและ1แหล่งผลิต</th>
<th rowspan="2">เลขที่รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต</th>
<th colspan="2">ผู้รับ</th>
<th colspan="4">จำนวน/ปริมาณวัตถุออกฤทธิ์ที่ส่งออก(หน่วย)</th>
<th rowspan="2">หมายเหตุ</th>
</tr>
<tr>
<th>ชื่อสถานที่</th>
<th>ที่อยู่</th>
<th>ยอดยกมา</th>
<th>รับ</th>
<th>ส่งออก</th>
<th>คงเหลือ</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td>(ลายมือชื่อ)</td>
The above total is signed by all parties involved in the transaction.
The total amount is subject to correction.</tr><tr><td colspan="5"></td><td colspan="4"></td><td>(เกียรติกร)</td><br>(ผู้ดำเนินกิจการในใบอนุญาต) <br>(ลายมือชื่อ)
The above total is signed by all parties involved in the transaction.
The total amount is subject to correction.</tr><tbody style="border: none;">
<tr><TD>รวม</TD><TD colspan="2"></TD><TD colspan="3"></TD><TD colspan="4"></TD><TD>-.- .-</TD></tr><tr><TD colspan="11" align="center">(ลายมือชื่อ) (เกียรติกร) (ลายมือชื่อ) (ผู้ดำเนินกิจการในใบอนุญาต)</TD></tr><tr><TD colspan="11" align="center">The above total is signed by all parties involved in the transaction. The total amount is subject to correction.</TD></tr><tr><TR style="text-align:center"><TD colspan="11">หมายเหตุ : (๑)*ระบุหน่วย เช่น กรนียาน้ำให้ระบุเป็น “มิลลิลิตร” หรือ กรนียามีดให้ระบุเป็น “เม็ด” หรือ “แคปซูล” หรือ กรนียาวิดให้ระบุเป็น “ampule” หรือ “vial” ฯลฯ (๒)ให้ขัดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออก</TD></tr><TR style="text-align:left"><TD colspan="11"></TD></tr><TR style="text-align:right"><TD colspan="11"></TD></tr>

# แบบ R.W.J 3/4 เดือน

## รายงานผลการดำเนินกิจการเกี่ยวกับวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔
สำหรับผู้รับอนุญาตเสนอรายงานต่อเลขาธิการ ตามกฎกระทรวงการอนุญาตผลิต นำเข้า ส่งออก หรือจำหน่ายวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ พ.ศ. ....
ประจำเดือน ............... พ.ศ.

### ชื่อผู้รับอนุญาต
ชื่อผู้รับอนุญาต ................................................................. ที่อยู่ ...............................................

#### ตำแหน่ง
อำเภอ/เขต ...................... มีที่ ...... คน

##### ได้รับอนุญาตให้
☐️    ☐️    ☐️    ☐️    ☐️
ผลิต นำเข้า ส่งออก จำหน่าย โดยการขายส่ง

###### ใบอนุญาตเลขที่ .......... / ............. เลขที่ ..........
ขอรายงานผลการดำเนินกิจการเกี่ยวกับวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ ดังนี้
<table border="1">
<tr>
<td>วัน เดือน ปี</td>
<td>ชื่อและความแรงของวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓หรือประเภท ๔</td>
<td>เลขที่รุ่นที่/ครั้งที่ผลิต</td>
<td>ชื่อผู้ผลิตและแหล่งผลิต</td>
<td>ได้มาจาก</td>
<td>จ่ายไปให้</td>
<td colspan="4">จำนวน/ปริมาณวัตถุออกฤทธิ์</td>
<td>หน่วย*</td>
<td>หมายเหตุ</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td>ยอดยกมา</td>
<td>รับ</td>
<td>จ่าย</td>
<td>คงเหลือ</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="4" align="right"></th><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th>
</tr>
The table continues with similar entries.

**หมายเหตุ : (๑) *ระบุหน่วย เช่น**
The table includes notes about the unit of measurement.

(ลงชื่อ)
ผู้รับอนุญาต