ประกาศสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ

เรื่อง แบบเกี่ยวกับการอนุญาตเป็นเจ้าหน้าที่ดำเนินการทางเทคนิคเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์

พ.ศ. ๒๕๖๓

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๐ แห่งกฎกระทรวงการอนุญาตเป็นเจ้าหน้าที่ดำเนินการทางเทคนิคเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์ พ.ศ. ๒๕๖๑ เลขาธิการสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ ออกประกาศไว้ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ เรื่อง แบบเกี่ยวกับการอนุญาตเป็นเจ้าหน้าที่ดำเนินการทางเทคนิคเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์” พ.ศ. ๒๕๖๓”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ แบบคำขอรับใบอนุญาต ใบรับคำขอ ใบอนุญาต คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต และคำขอรับใบแทนใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ดำเนินการทางเทคนิคเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์ ให้เป็นไปตามแบบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๓๐ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๓
รองศาสตราจารย์พาสิทธิ์ หล่อธีรพงศ์
เลขาธิการสำนักงานปราณบุรีเพื่อสันติ

# Application for Nuclear Material Technical Officer License

## เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
เลขที่รับคำขอ : .................................................. วันที่รับคำขอ : ...................... เจ้าหน้าที่ผู้รับคำขอ :
Application receipt No.
Application receipt date
Application receipt officer

## ข้อมูลผู้ขออนุญาต (Applicant's information)
### บุคคลธรรมดา (Natural person)
(นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ (Name) :........................................................นามสกุล (Surname) :........................................
(Mr./Mrs./Miss)
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน (Identification No.) : 0-00000-00000-00-
#### กรนี้เป็นบุคคลต่างด้าว (For an alien)
เลขที่ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว (Alien identity certificate No.) :
หรือ (or)
เลขที่หนังสือเดินทาง (Passport No.) :
เลขที่ใบอนุญาตทำงาน (Work Permit No.) :
(ถ้ามี (if any))
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ (Current address) :
แขวง/ตำบล (Sub-district) :.................................................... เขต/อำเภอ (District) :..................................
จังหวัด (Province) :.........................................................รหัสไปรษณีย์ (Postcode) :...................................
หมายเลขโทรศัพท์ (Phone No.) :........................................หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ (Mobile No.) :..................................
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (E-mail) :.......................................หมายเลขโทรสาร (Fax No.) :..................................

## ตำแหน่งปัจจุบันเป็น (Current authorized position)
☐ เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยทางรางสี (Radiation Safety Officer)
☐ เจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานเดินเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์ (Nuclear Reactor Operator)
เลขที่ใบอนุญาต (License No.) :
ระดับ (Level) :
ประเภท (Type) :
วันหมดอายุ (Valid until):

## วันที่ผ่านการทดสอบความสามารถสำหรับใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ดำเนินการทางเทคนิคเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์
passing the examination for Nuclear Material Technical Officer License

วันที่ (Date):_____________________

## เอกสารและหลักฐานประกอบการพิจารณา
(Supporting documents and evidences to be submitted with application)

### ข้อมูลผู้ขอรับใบอนุญาต
#### บุคคลธรรมดา
##### O รูปถ่าย
###### O สำเนาวุฒิการศึกษา
###### O สำเนาใบสำคัญประจำนิติบุคคลต่างด้าวหรือสำเนาหนังสือเดินทาง
####### O สำเนาใบอนุญาตทำงาน

# Application for Nuclear Material Technical Officer License

## Section
- The applicant shall submit an application to the Director-General of the Department of Atomic Energy (DAEA) for a license.

## Table
| Column 1 | Column 2 |
| --- | --- |
| Data 1 | Data 2 |

# ใบรับคำขอ
## Application Receipt Form
### เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
เลขที่รับคำขอ : ___________
วันที่รับคำขอ : ___________
ชื่อผู้รับคำขอ : ______________________
Application receipt No.
Application receipt date
Application receipt officer
ชื่อผู้ขอ (Applicant's name) :
หมายเลขโทรศัพท์ (Phone No.):
#### คำขอเพื่อการ (Application for)
☐ รับใบอนุญาตครั้งแรก (To obtain a new license)
☐ ต่ออายุใบอนุญาต (Renewal of a license)
เลขที่ (License No.) :
วันหมดอายุ (Expiration date) :
☐ คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาต (To modify or amend item(s) in a license)
เลขที่ (License No.) :
วันหมดอายุ (Expiration date) :
☐ คำขอรับใบแทนใบอนุญาต (To obtain a substitute license)
เลขที่ (License No.) :
วันหมดอายุ (Expiration date) :
☐ ได้รับคำขอรับใบอนุญาตและเอกสารหรือหลักฐานที่ยื่นหรือที่ยื่นเพิ่มเติมครบถ้วนแล้ว (The application including supporting and additional submitted document(s) and evidence(s) have been received.)
ลายมือชื่อ (Officer signature)
ชื่อเจ้าหน้าที่ (Officer's name)
วันที่ (Date).

# ใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ดำเนินการทางเทคนิคเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์

## Nuclear Material Technical Officer License

### ด้านหน้า (Front)

![Thai National emblem](image_url) ใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ดำเนินการทางเทคนิคเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์
Nuclear Material Technical Officer License

| ใบอนุญาตเลขที่/License No. |  |
| --- | --- |
| Name | ชื่อ |
| เลขารักษาระบบงานประมวลผลส่วนตัว | Secretary General Office of Atoms for Peace |

### ด้านหลัง (Back)

![Seal](image_url) ใบอนุญาตเลขที่/License No.

| เงื่อนไข/Condition(s) |  |
| --- | --- |
| หมายเหตุ/Remark(s) |  |
| วันที่ออก Issued Date | ใช้ได้ถึงวันที่ Valid Until |

# คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาต
## Application to Modify or Amend Item(s) in a License
### เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
เลขที่รับคำขอ : ........................................................
วันที่รับคำขอ : ....................................................
ชื่อผู้รับคำขอ : .................................................
Application receipt No.
Application receipt date
Application receipt officer

ใบอนุญาตเลขที่ (License No.) :
ลงวันที่ (Dated):
ชื่อผู้รับใบอนุญาต (Licensee's name):
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน (Identification No.):
0-00000-00000-00-
กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว (For an alien)
เลขที่ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว (Alien identity certificate No.):
หรือ (or)
เลขที่หนังสือเดินทาง (Passport No.):
เลขที่ใบอนุญาตทำงาน (Work Permit No.): ..............(ถ้ามี (if any))
มีความประสงค์จะขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงข้อมูลดังต่อไปนี้ (Request to modify or amend following item(s))
<table>
<thead>
<tr>
<th>รายการ</th>
<th>ข้อมูลเดิม</th>
<th>ข้อมูลแก้ไข</th>
</tr>
<tr>
<td>(Items)</td>
<td>(Previous information)</td>
<td>(New information)</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>☐ คำนำหน้าชื่อ (Title)</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>☐ ชื่อ (Name)</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>☐ นามสกุล (Surname)</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tbody></tbody></table>
The above applicant has submitted this application with required supporting documents and I hereby declare that the information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge. I understand that giving any false information to an official, which is likely to cause harm to any person or public, shall be punished with imprisonment not exceeding six months or fine not exceeding one thousand Baht, or both, according to Section 137 of the Criminal Code.
The undersigned applicant has given his/her signature on the accompanying form attesting that he/she is duly authorized to submit this application on behalf of another person.
The undersigned applicant has also stated that he/she will submit a copy of the principal's identification within the next 6 years.
The present application was received by the Office of the Ministry of Interior at 14:15 on 22 August 2567.

# คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาต

Application to Modify or Amend Item(s) in a License

## เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)

### การตรวจสอบคำขอและเอกสารหรือหลักฐาน
- ☐ ครบถ้วนถูกต้อง
- ☐ ไม่ครบถ้วนถูกต้อง ข้อให้ดำเนินการแก้ไขหรือยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมภายในวันที่

### การแก้ไขหรือยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติม
- ☐ แก้ไข/ยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมแล้ว เมื่อวันที่
- ☐ ไม่แก้ไข/ยื่นเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมภายในกำหนด

### ได้รับอนุญาต และออกหนังสือแจ้งอนุญาต
- เลขที่.
- เมื่อวันที่.
- ☐ ด้วยตนเอง
- ☐ ระบบออนไลน์
- ☐ รับทางไปรษณีย์
- ชื่อเจ้าหน้าที่.

### ได้รับหนังสือแล้ว
☐ ได้รับคำขอคืนแล้ว
ชื่อผู้ยื่นคำขอ.
วันที่.

# Application for Renewal of the Nuclear Material Technical Officer License

## เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
- เลขที่รับคำขอ : 
- วันที่รับคำขอ : 
- เจ้าหน้าที่ผู้รับคำขอ :

Application receipt No.

Application receipt date

Application receipt officer

## ข้อมูลผู้ขออนุญาต (Applicant's information)
### 1.1. ข้อมูลใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ดำเนินการทางเทคนิคเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์ (Nuclear Material Technical Officer License Information)
เลขที่ใบอนุญาต (License No.) : 
วันหมดอายุ (Valid until) :

### 1.2. บุคคลธรรมดา (Natural person)
(นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ (Name): 
นามสกุล (Surname):
(Mr./Mrs./Miss)
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน (Identification No.) : 
กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว (For an alien)
เลขที่ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว (Alien identity certificate No.) : 
หรือ (or)
เลขที่หนังสือเดินทาง (Passport No.) :
เลขที่ใบอนุญาตทำงาน (Work Permit No.):
(ถ้ามี if any))
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ (Current address) :
แขวง/ตำบล (Sub-district) :
เขต/อำเภอ (District) :
รหัสไปรษณีย์ (Postcode) :
จังหวัด (Province) :
หมายเลขโทรศัพท์ (Phone No.) :
หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่ (Mobile No.) :
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (E-mail) :
หมายเลขโทรสาร (Fax No.) :

## ผ่านการทดสอบความรู้ความสามารถสำหรับต่ออายุใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ดำเนินการทางเทคนิคเกี่ยวกับวัสดุนิวเคลียร์
(Date of passing the examination for Renewal of Nuclear Material Technical Officer License)

วันที่

## เอกสารและหลักฐานประกอบการพิจารณา
(Supporting documents and evidences to be submitted with application)
### 3.1. ข้อมูลผู้ขอรับใบอนุญาต (Information of the applicant)
#### บุคคลธรรมดา (Natural person)
The following items should be attached:
- A photograph
- Educational qualification certificate copy
The item mentioned below should also be attached if applicable.
- Alien identity certificate or passport copy
- Work permit copy
- Current Radiation Safety Officer License or Nuclear Reactor Operator License copy
- Others, please specify:

### 3.2. เอกสารอื่นๆ โปรดระบุ
n�າຮຍນີ້ເປັນ ແຕ່ໃຫ້ຜູດສະບາຍແລວງກອນ ພິຈາរນາທີ ໄຊ້ຢຸດຂອງເມື່ອນຳຄະນີດເກຽວກັບວัสดฺនิວເຄລຍີຣ์
rูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว Attach a photograph here.

# Application for Renewal of the Nuclear Material Technical Officer License

## Important Notice
The applicant must submit all supporting documents to prove that the information provided is true and accurate. The applicant is responsible for ensuring that the submitted documents are certified by a qualified person.

## Supporting Documents
The following supporting documents should be submitted:

### Quality Certification (Quality control)
The applicant shall obtain a quality certification from a qualified person according to Article 95 paragraph two of the *Nuclear Energy for Peace Act B.E. 2559* (Nelok Thammasat B.E. 2559) which states: "A nuclear material technical officer who has been appointed in accordance with Section 93(2)(1)(b)(i), (ii), or (iii) of the said act shall submit a report on the progress of the work assigned to him within three months after his appointment. The report shall be prepared in triplicate and signed by all parties involved, i.e., the appointing authority, the position holder, and the person who certifies the quality." This means that every year, starting from the second year of employment, a report on progress shall be submitted in triplicate, signed by the appointing authority, the position holder, and the certifier.

### Confidentiality Certification (Confidentiality)
The applicant shall obtain a confidentiality certification from a qualified person according to Article 95 paragraph four of the *Nuclear Energy for Peace Act B.E. 2559* which states: "A nuclear material technical officer who has been appointed in accordance with Section 93(2)(1)(b)(i), (ii), or (iii) of the said act shall, within one month after his appointment, present a plan for the distribution of confidential materials among those who have received them." This means that within one month after being appointed, the applicant shall present a plan for distributing confidential materials to those who have received them.

### Non-Publication Certification (Non-publication)
The applicant shall obtain a non-publication certification from a qualified person according to Article 95 paragraph five of the *Nuclear Energy for Peace Act B.E. 2559* which states: "A nuclear material technical officer who has been appointed in accordance with Section 93(2)(1)(b)(i), (ii), or (iii) of the said act shall not disclose any confidential materials except when he receives written consent from all parties concerned." This means that unless all parties give written consent, it is illegal to disclose any confidential materials.

## Additional Information
Please answer the following questions:

| Question | Answer |
| --- | --- |
| **Is there something missing?** | No |
| **Does everything look correct?** | Yes |
| **Do you agree with what I just said?** | Yes |
| **What do you think about my new idea?** | Excellent |

# Application for a Nuclear Material Technical Officer License Substitute

## เฉพาะเจ้าหน้าที่ (For official use only)
เลขที่รับคำขอ : .................................................. วันที่รับคำขอ : ....................
Application Receipt No. ................................................................. ชื่อผู้รับคำขอ :

ชื่อผู้รับใบอนุญาต (Licensee's name) :..........................................
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน (Identification No.) : 0-0000-00000-00-
กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว (For an alien)
เลขที่ใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว (Alien identity certificate No.):
เลขที่หนังสือเดินทาง (Passport No.) :
เลขที่ใบอนุญาตทำงาน (Work Permit No.) :
(ถ้ามี (if any))

มีความประสงค์ขอรับใบแทนใบอนุญาต ดังต่อไปนี้ (License to be substituted):

1. ใบอนุญาตเลขที่ (License No.) :......................................................ลงวันที่ (Dated) :...........................................
2. สาเหตุที่ขอรับใบแทนใบอนุญาต (Cause(s)/reason(s) to apply for a license substitute)
   □ ใบอนุญาตชำรุดในสาระสำคัญ (Essentially defaced license)
   □ ใบอนุญาตสูญหายหรือถูกทำลาย (Lost or damaged license)
3. ใบอนุญาตดังกล่าวสูญหาย ถูกทำลาย หรือชำรุดในสาระสำคัญ เมื่อวันที่
   License has been lost, damaged, or essentially defaced since (Date):.
4. เอกสารประกอบการพิจารณาการออกใบแทนใบอนุญาต (Document or evidence to be submitted with this application.)
   □ ใบอนุญาตที่ถูกทำลายหรือชำรุดในสาระสำคัญ (The license which has been damaged or essentially defaced.)

**หมายเหตุ**: กรุณาแนบสำเนาของเอกสารให้ครบถ้วนและชัดเจนพร้อมข้อความ "สำเนา" และระบุจำนวนสำเนา เช่น "สำเนา x กอง" และลงชื่อผู้มอบอำนาจและตำแหน่งไว้บนเอกสาร เพื่อใช้ในการพิจารณาการมอบอำนาจให้แก่ผู้อื่น.

### Signatures
- **ลายมือชื่อ:** ________________________
- **ชื่อผู้ยื่นคำขอ:** ___________________________________________________________
- **ลายมือชื่อ:** ________________________
- **ชื่อผู้ยื่นคำขอ:** _________________________________________________

### Submission date
วันที่ยื่นคำขอ: ___________

### Important Notice!
The information provided in this application is true and accurate to the best of my knowledge. I understand that giving any false information to officials which is likely to cause harm to any person or public shall be punished with imprisonment not exceeding six months or fine not exceeding one thousand Baht, or both according to Section 137 of the Criminal Code.

# Application for a Nuclear Material Technical Officer License Substitute

## เฉพาะเจ้าหน้าที่เท่านั้น (For official use only)

|  |  |
| --- | --- |
| เพื่อนควร | ชื่อเจ้าหน้าที่ |
| ไม่เห็นควร โปรดระบุเหตุผล | วันที่ |
| ออกใบแทนใบอนุญาต เมื่อวันที่ | ชื่อเจ้าหน้าที่ |
| ด้วยตนเอง | ได้รับอนุญาตแล้ว |
| ระบบออนไลน์ | ชื่อผู้ยื่นคำขอ |
| รับทางไปรษณีย์ | วันที่ |

**ชื่อผู้เจ้าหน้าที่:**

---

**วันที่:**

---