ประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
เรื่อง กำหนดแบบคำขอ ใบอนุญาต และแบบรายงานเกี่ยวกับการดำเนินการ
ตามที่ได้รับอนุญาตให้นำผ่านวัตถุออกฤทธิ์
พ.ศ. ๒๕๖๗

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำขอ ใบอนุญาต และแบบรายงานเกี่ยวกับการดำเนินการ
ตามที่ได้รับอนุญาตให้นำผ่านวัตถุออกฤทธิ์
อาชีพอำนาจตามความในข้อ ๑๐ และข้อ ๑๕ วรรคสอง แห่งกฎกระทรวงการนำผ่าน
ซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ทุกประเภท พ.ศ. ๒๕๖๗ เลขาธิการ อย. จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป
ข้อ ๒ คำขออนุญาต คำขอรับใบแทนใบอนุญาต และคำขอแก้ไขรายการในใบอนุญาต
นำผ่านวัตถุออกฤทธิ์ ให้ใช้แบบ นผ.จ.๑ ท้ายประกาศนี้
ข้อ ๓ ใบอนุญาตนำผ่านวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๑ ประเภท ๒ ประเภท ๓ หรือ
ประเภท ๔ ให้ใช้ตามแบบ นผ.จ.๒ ท้ายประกาศนี้
ข้อ 4 แบบรายงานเกี่ยวกับการดำเนินการตามที่ได้รับอนุญาตให้นำผ่านวัตถุออกฤทธิ์ให้ใช้
ตามแบบ ธ.นผ.จ.ท้ายประกาศนี้

ประกาศณ วันที่ ๒๑ สิงหาคม พ.ศ. ๒๕๖๗
ณรงค์ อภิกูลวนิช
เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา

# แบบ นผ.จ.๑

## คำขอรับใบอนุญาต/ใบแทนใบอนุญาต/
### เกี่ยวกับการในใบอนุญาตนำผ่านวัตถุออกฤทธิ์

(สำหรับเจ้าหน้าที่)
เลขรับที่................................. วันที่รับ................................................
ลงชื่อ...............................................
ผู้รับคำขอ

โปรดทำเครื่องหมาย V ลงใน ☐ ของข้อที่เลือกและกรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน
☐ ขอรับใบอนุญาต
☐ ขอรับใบแทนใบอนุญาตเลขที่..................................เนื่องจากใบอนุญาต☐ สูญหาย ☐ ถูกทำลายบางส่วนหรือลบเลือนในสาระสำคัญ
☐ ขอแก้ไขรายการในใบอนุญาต

หมายเหตุ : ๑. ให้ยืนคำขอ ๑ ฉบับต่อ ๑ ใบอนุญาตเท่านั้น
๒. กรุณาขอรับใบแทนใบอนุญาตไม่ต้องกรอกข้อมูลในส่วนที่ ๑ และส่วนที่ ๒
๓. กรุณาขอแก้ไขรายการในใบอนุญาตให้กรอกข้อมูลในส่วนที่ ๒ (๒.๔)

## ส่วนที่ ๑ ข้อมูลผู้ขออนุญาตและผู้ดำเนินการ
### ๑.๑ ข้อมูลผู้ขออนุญาต
#### เชื่อมโยงกับบัญชี (ชื่อผิดปกติ)
เลขทะเบียนนิติบุคคล ......................................เลขประจำบ้านตามทะเบียนบ้าน ..................
(ตามทะเบียนราษฎรกระทรวงมหาดไทย)

# ๒.๒ ข้อมูลการอนุญาตส่งออกจากประเทศต้นทาง

ใบอนุญาตส่งออกของเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจของประเทศที่ส่งออก ประเทศ.
เลขที่ใบอนุญาต
ลงวันที่

๒.๓ ข้อมูลการนำผ่านด่านในประเทศไทย

ด่านศุลกากรนำผ่านด่านแรก.

ด่านศุลกากรนำผ่านด่านสุดท้าย.

ในระหว่างวันที่.
ถึงวันที่
## ๒.๔ กรนี้ขอแก้ไขด่านศุลกากรด่านสุดท้ายที่ระบุไว้ในใบอนุญาต

จากเดิม.
แก้ไขเป็น .....

ในระหว่างวันที่ ...
ถึงวันที่ ...
เหตุผลและความจำเป็น โปรดระบุ
### ส่วนที่ ๓ เอกสารหลักฐาน
#### เอกสารหรือหลักฐานประกอบการขอรับใบอนุญาตนำผ่านวัตถุออกฤทธิ์ (โปรดแนบเอกสารหรือหลักฐานในส่วนที่เกี่ยวข้อง และให้ผิดดำเนินการในใบอนุญาตรับรองสำเนาถูกต้องในเอกสารที่เป็นสำเนาทุกฉบับ)
☐ หนังสือรับรองแสดงการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล ซึ่งนายทะเบียนของกระทรวงพาณิชย์ออกไว้ ไม่เกิน 5 เดือน พร้อมวัตถุประสงค์ในการนำเข้าและส่งออกยา ยารักษาโรค เพสชภัณฑ์ และเภสัชเคมีภัณฑ์
☐ หนังสือมอบอำนาจให้เป็นผู้ดำเนินการในใบอนุญาตนำผ่านวัตถุออกฤทธิ์ หรือหนังสือแสดงตนว่าเป็นผู้ได้รับมอบหมายหรือแต่งตั้งให้ดำเนินการของหน่วยงาน
☐ ใบอนุญาตส่งออกหรือหนังสือแสดงการอนุญาตให้ส่งออกของเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจของประเทศที่ส่งออก
☐ ข้อมูลและหลักฐานการได้รับอนุมัติเป็นผู้ขอผ่านแดน หรือผู้ขนส่งผ่านแดน ตามกฎหมายว่าด้วยศุลกากร
☐ ข้อมูลแสดงการอนุมัติให้เปลี่ยนแปลงข้อมูลในขนสินค้าผ่านแดนหรือใบเคลื่อนย้ายของผ่านแดนจากกรมศุลกากร (กรณีขอแก้ไข)
### ส่วนที่ ๔ การรับรองตนเองของผู้ขออนุญาตหรือผู้ใดได้รับมอบหมายให้ดำเนินการ

ข้าพเจ้าผู้ขอรับใบอนุญาต/ผู้ใดรับมอบหมายให้ดำเนินการ ขอให้คำรับรองว่า
(๑) มีคุณลักษณะและไม่มีลักษณะต้องห้าม ในการเป็นผู้ขออนุญาตามที่กำหนดไว้ในกฎกระทรวงการนำผ่านซึ่งวัตถุออกฤทธิ์
ทุกประเภท พ.ศ. ๒๕๖๗
(๒) ข้าพเจ้าจะไม่เปลี่ยนแปลงข้อมูลตามที่ได้รับอนุญาตนำผ่าน หากมีความประสงค์ที่จะแก้ไขข้อมูลการเปลี่ยนแปลงด้านศุลกากรที่ระบุไว้ในใบอนุญาต ข้าพเจ้ารบทราบว่าจะต้องยื่นคำขอแก้ไขรายการในใบอนุญาทดามกระบวนการที่กำหนดไว้ในกฎกระทรวงฯ กรนี้เป็นการยื่นขอแก้ไขทางอิเล็กทรอนิกส์ เมื่อได้รับอนุญาตล้วให้พิมพ์ใบอนุญาตลอบใหม่จากระบบได้
(๓) ข้าพเจ้าจะไม่เปลี่ยนแปลงการส่งวัตถูออกฤทธิ์ไปยังจุดหมายอื่นที่มิได้ระบุไว้อ้างโดยบนัญชาตส่งออกที่มาพร้อมกับวัตถูออกฤทธิ์นั้น หากมีความประสงค์ที่จะแก้ไขข้อมูลดังกล่าว ข้าพเจ้ารบทราบว่าจะต้องมีหนังสือนอนัญชาจากเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจของประเทศฝ่ายออกใบนัญชาตนั้น และเลขาริหาร ออย. หากความเห็นชอบไวแล้ว และดำเนินการตามกระบวนการที่กำหนดไว้อาฏะทรงฯ (๔) หากความชัดเจนเรียบร้อยสมบูรณ์สมบูรณ์ก่อนประภากร หากภายหลังปรากฏว่าข้อมูลในคำขอชนี้พร้อมกับเอกสารหลักฐานประกอบคำขอไม่ตรงกับความจริง เป็นจริง หากความประสงค์จะใช้งานภายในสถานประกอบการบริษัทนี้พร้อมกันฟื้นฟูเศรษฐกิจ และปรับปรุงระบบราชการเพื่อสนองความคาดหวังและการสร้างสรรค์ของภาคเอกชนและประชาชน

# ใบอนุญาตนำผ่านวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท...

## ใบอนุญาตเลขที่

### ใบอนุญาตฉบับนี้ให้ไว้แก่
โดยมี เป็นผู้ดำเนินการเกี่ยวกับใบอนุญาตนำผ่านวัตถุออกฤทธิ์ตามรายการดังต่อไปนี้

| อันดับ | ชื่อการค้า | ชื่อวัตถุออกฤทธิ์และความแรง | ปริมาณรวม |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |

จากเมือง ประเทศ
ถึงเมือง ประเทศ
ตามใบอนุญาตส่งออกของเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจของประเทศที่ส่งออก (ชื่อประเทศ)
เลขที่ใบอนุญาตลงวันที่.
ด้านศุลกากรนำผ่านด่านแรก.
ด่านศุลกากรนำผ่านด่านสุดท้าย.
ระหว่างวันที่.. . . . . . . . . ..

ใบอนุญาตฉบับนี้ใช้ได้เฉพาะระหว่างวันที่ระบุไว้ในใบอนุญาตเท่านั้น

ให้ว่าณ วันที่ เดือน พ.ศ.
ตำแหน่ง
ผู้อนุญาต
(เฉพาะเจ้าหน้าที่ศุลกากรหรือเจ้าหน้าที่ด่านอาหารและยาเป็นผู้กรอกเท่านั้น)
วัตถุออกฤทธิ์นี้ได้นำผ่านราชอาณาจักรแล้ว ณ ด่านศุลกากร เมื่อวันที่... ...
ลงชื่อ.................................................................พ.ศ...............
ตำแหน่ง......................................................
วันที่เดือน.....................................................พ.ศ.

# แบบ R.N.P.J

## รายงานเกี่ยวกับการดำเนินการตามที่ได้รับอนุญาตให้นำผ่านวัตถุออกฤทธิ์
ชื่อผู้รับอนุญาต
อยู่เลขที่
หมู่ที่
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
โทรศัพท์
โทรสาร
ได้รับอนุญาตให้นำผ่านวัตถุออกฤทธิ์ตามใบอนุญาตที่
ของรายงานเกี่ยวกับการดำเนินการนำผ่านวัตถุออกฤทธิ์ที่ได้รับอนุญาต ดังนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับ</th>
<th>ชื่อทางการค้าของ วัตถุออกฤทธิ์</th>
<th>ชื่อและความแรง ของวัตถุออกฤทธิ์</th>
<th>ประเภท วัตถุออกฤทธิ์ (ระบุหน่วย)*</th>
<th>จำนวน/ปริมาณ วัตถุออกฤทธิ์</th>
<th>นำมาจาก เมือง/ ประเทศ</th>
<th>นำไปยัง เมือง/ ประเทศ</th>
<th colspan="2">นำผ่านเข้ามาใน ราชอาณาจักร</th>
<th colspan="2">นำผ่านออกไปนอก ราชอาณาจักร</th>
</tr>
<tr>
<th></th>
<th></th>
<th></th>
<th></th>
<th></th>
<th></th>
<th></th>
<th>ด่านศุลกากร ด่านแรก</th>
<th>วันที่</th>
<th>ด่านศุลกากร ด่านสุดท้าย</th>
<th>วันที่</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td>
</tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><TD rowspan="2"></TD><TD>(ลงชื่อ)</TD><TD>ผู้ดำเนินการ</TD>
</tr>
The remaining text appears to be in Thai and likely provides additional details or instructions related to the form.