เล่ม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๒๑๘ ง

ราชกิจจานุเบกษา

หน้า ๙๐

“มูลฝอยที่เป็นพิษหรืออันตรายต่อชุมชน” หมายความว่า มูลฝอยที่เป็นพิษ
หรืออันตรายจากชุมชนตามกฎกระทรวงว่าด้วยการจัดการมูลฝอยที่เป็นพิษหรืออันตรายจากชุมชน
ตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด

"ที่หรือทางสาธารณะ” หมายความว่า สถานที่หรือทางซึ่งมิใช่เป็นของเอกชน
และประชาชนสามารถใช้ประโยชน์หรือใช้สัญจรได้

“อาคาร” หมายความว่า ตึก บ้าน เรือน โรง ร้าน แพ คลังสินค้า สำนักงาน
หรือสิ่งที่สร้างขึ้นอย่างอื่นซึ่งบุคคลอาจเข้าอยู่หรือเข้าใช้อยู่ได้

“ตลาด” หมายความว่า สถานที่ซึ่งปกติจัดไว้ให้ผู้ค้าขายให้เป็นที่ชุมชนเพื่อจำหน่ายสินค้า
ประเภทสัตว์ เนื้อสัตว์ ผัก ผลไม้ หรืออาหารอันมีสภาพเป็นของสด ประกอบ หรือปรุงแล้ว หรือของเสียง่าย
ทั้งนี้ ไม่ว่าจะมีการจำหน่ายสินค้าประเภทอื่นด้วยหรือไม่ก็ตาม และหมายความรวมถึงบริเวณซึ่งจัดไว้
สำหรับให้ผู้ค้าใช้เป็นที่ชุมนุมเพื่อจำหน่ายสินค้าประเภทดังกล่าวเป็นประจำหรือเป็นครั้งคราว
หรือตามวันที่กำหนด

"สถานที่จำหน่ายอาหาร” หมายความว่า อาคาร สถานที่ หรือบริเวณใด ๆ ที่มิใช่ที่
หรือทางสาธารณะที่จัดไว้เพื่อประกอบอาหารหรือปรุงอาหารจนเสร็จและจำหน่ายให้ผู้ซื้อสามารถ
บริโภคได้ทันที ทั้งนี้ ไม่ว่าจะเป็นการจำหน่ายโดยจัดให้มีบริเวณไว้สำหรับการบริโภค ใน กันยายน
หรือนำไปบริโภคที่อื่นก็ตาม

“เจ้าพนักงานท้องถิ่น” หมายความว่า นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปักเตียน

"เจ้าพนักงานสารธารณสุข” หมายความว่า เจ้าพนักงานซึ่งได้รับการแต่งตั้งจาก

ในกรณีที่มีเหตุฉุกเฉินสมควร องค์การบริหารส่วนตำบลปักเดียนอาจมอบให้บุคคลใดดำเนินการ
ตามวรรคหนึ่งแทนภายใต้การควบคุมดูแลขององค์การบริหารส่วนตำบลบิกเตียน หรืออาจอนุญาต
ให้บุคคลใดเป็นผู้ดำเนินกิจการรับทำการเก็บ ขน และกำจัดสิ่งปฏิกูลหรือมูลฝอยโดยทำเป็นธุรกิจ
หรือโดยได้รับประโยชน์ตอบแทนด้วยการคิดค่าบริการก็ได้

ข้อบัญญัติตามข้อนี้ มิให้ใช้บังคับกับการจัดการของเสียอันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรงงาน
แต่ให้ผู้ดำเนินกิจการโรงงานที่มีของเสียอันตรายและผู้ดำเนินกิจการรับทำการเก็บ ขน และกำจัด
ของเสียอันตรายดังกล่าว แจ้งการดำเนินกิจการเป็นหนังสือต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น

ข้อ ๖ ห้ามมิให้ผู้ใดทำการถ่าย เท ทิ้ง หรือทำให้มีขึ้นซึ่งสิ่งปฏิกูลหรือมูลฝอยในที่
หรือทางสาธารณะอื่นใด เป็นต้นว่า ถนน ซอย ตรอก บึง แม่น้ำ คลอง คู สร่าน้ำ บ่อน้ำ
หรือนอกจากที่ที่องค์การบริหารส่วนตำบลปักเตียนจัดไว้ให้เหมาะสมหรือตามที่เจ้าพนักงานท้องถิ่น
โดยคำแนะนำของเจ้าพนักงานสาธารณสุข

ข้อ ๗ ห้ามมิผู้ใดนำสิ่งปฏิกูลไปในที่หรือทางสาธารณะ เว้นแต่จะได้ใส่ภาชนะหรือที่เก็บมิดชิด
ไม่ให้มีสิ่งปฏิกูลหรือกลิ่นเหม็นรั่วออกมาข้างนอก

ข้อ ๘ ห้ามมิให้ถ่าย เท คุ๋ยเขียว ทิ้ง ขน หรือทำให้มีขึ้นซึ่งสิ่งปฏิกูลหรือมูลฝอยที่รองรับสิ่งปฏิกูล
หร้อมูลฝอยที่เจ้าของหรือผู้ครอบครองอาคารหรือสถานที่ใด ๆ จัดให้มีขึ้น เว้นแต่เป็นการกระทำ
ของเจ้าพนักงานท้องถิ่นตามอำนาจหน้าที่หรือบุคคลที่ได้รับอนุญาตจากเจ้าพนักงานท้องถิ่น

ข้อ ๙ ห้ามผู้ใดขุดส่งปฏิกูลหรือมูลฝอย หรือนำส่งปฏิกูลหรือมูลฝอยไปฝังหรือถมในสถานที่ใด
เว้นแต่ได้รับอนุญาตจากเจ้าพนักงานท้องถิ่น

ข้อ ๑๐ เจ้าของหรือผู้ครอบครองอาคารหรือสถานที่ใด ๆ ต้องจัดให้มีสิ่งรองรับปฏิกูลและมูลฝอย
ในอาคารหรือสถานที่นั้นอนย่างเพียงพอและถูกสุขาลักษณะ

ข้อ ๑๑ ที่รองรับส่งปฏิกูลและมูลฝอยต้องเป็นภาชนะปิดมิดชิดไม่รั่วไม่ซึมไม่มีกลิ่นเหม็นรั่ว
ออกมากลางนอกและที่รองรับมูลฝอยต้องไม่ว่ามีฝาปิดมิดชิดกันแมลงและสัตว์ได้ตามแบบซึ่งเจ้าพนักงานสาธารณสุข
หรือเจ้าพนักงานท้องถิ่นเห็นชอบ

ข้อ ๑๒ เจ้าของหรือผู้ครอบครองอาคารหรือสถานที่ใด ๆ ต้องรักษาบริเวณอาคารสถานที่
ในความครอบครองของตน ไม่ให้มีมูลฝอย ส่งปฏิกูล หากมีการถ่ายเทหรือทิ้งมูลฝอย ส่งปฏิกูล

เล่ม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๒๑๘ ง

ราชกิจจานุเบกษา

หน้า ๙๒

# ข้อ ๑๓ ห้ามมิให้เจ้าของหรือผู้ครอบครองอาคารหรือสถานที่ใด ๆ ดำเนินการกำจัดสิ่งปฏิกูล
## หรือมูลฝอยอันอาจทำให้เกิดมลภาวะที่เป็นพิษ เช่น ควัน กลิ่น หรือแก๊ส เป็นต้น เว้นแต่ จะได้ดำเนินการโดยวิธีการที่ถูกสุขลักษณะหรือตามที่เจ้าพนักงานสาธารณสุขหรือเจ้าพนักงานท้องถิ่นแนะนำ

ข้อ ๑๔ ถ้าเจ้าพนักงานท้องถิ่นเห็นว่าอาคารหรือสถานที่หรือบริเวณใดควรทำการเก็บ
ขนสิ่งปฏิกูลและมูลฝอยไปทำการกำจัดให้ถูกสุขลักษณะยิ่งขึ้น เจ้าพนักงานท้องถิ่นจะแจ้งเป็นหนังสือ
ไปยังเจ้าของหรือผู้ครอบครองอาคาร สถานที่หรือบริเวณนั้น ๆ ให้ทราบล่วงหน้าไม่น้อยกว่าสิบหัววัน
หรือเมื่อได้ทำการปิดประกาศไว้ ใน ที่เปิดเผย โดยกำหนดบริเวณที่ต้องทำการเก็บ ขนส่งปฏิกูลและมูลฝอย
เป็นเวลาไม่น้อยกว่าสิบหัววันนับแต่ประกาศแล้ว เจ้าของหรือผู้ครอบครองอาคาร สถานที่หรือบริเวณใด ๆ
จะต้องให้องค์การบริหารส่วนตำบลปึกเตียน หรือผู้ที่ได้รับมอบหมายจากเจ้าพนักงานท้องถิ่นเท่านั้น
เก็บ ขนส่งปฏิกูลและมูลฝอยจากอาคารสถานที่หรือบริเวณนั้น ๆ โดยเจ้าของหรือผู้ครอบครองอาคาร
หรือสถานที่ตั้งนั้นต้องเสียค่าธรรมเนียมตามอัตราที่ได้กำหนดไว้ข้างข้อบัญญัตินี้

ข้อ ๑๕ เจ้าของหรือผู้ครอบครองอาคารหรือสถานที่บริเวณใดซึ่งอยู่นอกบริเวณเก็บ ขนส่งปฏิกูล
และมูลฝอยตามข้อ ๑๔ ต้องกำจัดสิ่งปฏิกูลและมูลฝอยตามคำแนะนำของเจ้าพนักงานสาธารณสุข
หรือเจ้าพนักงานท้องถิ่น โดยการเผา ฝัง หรือโดยวิธีอื่นใดที่ไม่ขัดต่อสุขลักษณะ

ข้อ ๑๖ ห้ามผู้ใดดำเนินการรับทำการเก็บ คน และกำจัดสิ่งปฏิกูลหร้อมูลฝอยโดยทำเป็นธุรกิจ
หรือโดยได้รับประโยชน์ตอบแทนด้วยการคิดค่าบริการ เว้นแต่จะได้รับอนุญาตจากเจ้าพนักงานท้องถิ่น
ตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการที่องค์การบริหารส่วนตำบลปึกเตียนกำหนด

ข้อ ๑๗ ผู้ใดประสงค์จะขอรับใบอนุญาตตามข้อ ๑๖ ให้ยื่นคำขอรับใบอนุญาตตามแบบ สม. ๑
พร้อมทั้งยื่นเอกสารหรือหลักฐาน ดังต่อไปนี้
(๑) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือข้าราชการหรือพนักงานรัฐวิสาหกิจ
(๒) สำเนาทะเบียนบ้าน
(๓) สำเนาใบอนุญาตตามกฎหมายที่ว่าด้วยการควบคุมอาคารหรือใบอนุญาต
ตามกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้อง
(4) เอกสารหรือหลักฐานแสดงสถานที่รับกำจัดมูลฝอยทั่วไปที่ได้รับอนุญาต
และมีการดำเนินกิจการที่ถูกต้องตามหลักสุขาภิบาลโดยมีหลักฐานสำคัญยาว่าจ้างระหว่างผู้ขน

เล่ม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๒๑๘ ง

ราชกิจจานุเบกษา

หน้า ๙๓

(๕) เสนอแผนการดำเนินงานในการเก็บ ขนมูลฝอยที่แสดงรายละเอียดขั้นตอน
การดำเนินงาน ความพร้อมด้านกำลังคน งบประมาณ วัสดุอุปกรณ์ และวิธีการบริหารจัดการ

(๖) เอกสารและหลักฐานอื่น ๆ ตามที่องค์การบริหารส่วนตำบลปึกเตียนกำหนด

ข้อ ๑๘ เมื่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นได้รับคำขอรับใบอนุญาตให้ตรวจสอบความถูกต้อง
และความสมบูรณ์ของคำขอหากปรากฏว่าผู้ขออนุญาตปฏิบัติถูกต้องตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข
ที่กำหนดไว้แล้วและเป็นกรณีที่เจ้าพนักงานท้องถิ่นเห็นสมควรให้เจ้าพนักงานท้องถิ่นออกใบอนุญาต
ตามแบบที่องค์การบริหารส่วนตำบลปึกเตียนกำหนด

ข้อ ๑๙ ผู้ได้รับอนุญาตต้องมารับใบอนุญาตพร้อมกับชำระค่าธรรมเนียมตามอัตราท้ายข้อบัญญัตนี้
ภายในกำหนดสิบห้าวันนับแต่วันที่ได้รับหนังสือแจ้งจากเจ้าพนักงานท้องถิ่น หากมิได้มารับใบอนุญาต
และชำระค่าธรรมเนียมภายในระยะเวลาที่กำหนดจะถือว่าละสิทธิ์

ข้อ ๒๐ ในการให้บริการตามใบอนุญาต ผู้รับใบอนุญาตต้องทำสัญญาเป็นหนังสือสัญญากับ
ผู้รับบริการทุกราย โดยสัญญาดังกล่าวอย่างน้อยต้องระบุถึงอัตราค่าบริการระยะเวลาในการให้บริการ
และความรับผิดชอบกรณีผิดสัญญา โดยต้องร่างสัญญาให้เจ้าพนักงานท้องถิ่นตรวจสอบก่อน
ภายในกำหนดสามสิบวันก่อนวันเริ่มดำเนินการให้บริการ ทั้งนี้ อัตราค่าบริการต้องไม่เกินอัตรา
ที่กำหนดไว้ในบัญชีอัตราค่าบริการทำข้อบัญญัตนี้

ข้อ ๒๑ เมื่อผู้รับใบอนุญาตลิกการให้บริการแก่ผู้บริการรายใดจะต้องทำเป็นหนังสือแจ้ง
เจ้าพนักงานท้องถิ่นภายในกำหนดสามสิบวันก่อนวันที่ได้เริ่มการให้บริการตามสัญญาใหม่
# ข้อ ๒๒ ผู้รับใบอนุญาตต้องปฏิบัติตามข้อบัญญัตนี้
## (๑) รักษาคุณสมบัติตามเงื่อนไขหรือข้อกำหนดที่กำหนดไว้ในข้อ ๑๗ ตลอดเวลา
### ที่ยังดำเนินการตามใบอนุญาต
#### (๒) ปฏิบัติตามรายละเอียดที่ได้ยื่นตามใบอนุญาต
##### (๓) ปฏิบัติตามอื่นใดเกี่ยวด้วยสุขลักษณะ ความปลอดภัย และการรักษาคุณภาพ ส่งเวลล้อมตามคำแนะนำหรือของเจ้าพนักงานสาธารณสุขหรือคำสั่งเจ้าพนักงานท้องถิ่น รวมทั้งระเบียบที่บังคับประกาศขององค์การบริหารส่วนตำบลปึกเตียน และพระราชบัญญัติการสาธารณสุข

เล่ม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๒๑๘ ง

ราชกิจจานุเบกษา

หน้า ๙๔

# ข้อ ๒๓ เมื่อผู้ขอรับใบอนุญาตประสงค์จะขอต่ออายุใบอนุญาตให้ยื่นคำขอต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น ก่อนใบอนุญาตสิ้นสุดอายุ เมื่อได้ยื่นคำขอพร้อมกับชำระค่าธรรมเนียมแล้วให้ประกอบกิจการต่อได้

ข้อ ๒๔ ใบอนุญาตมีอายุหนึ่งปีนับแต่วันที่ออกใบอนุญาตและให้ใช้บังคับได้เพียง ในเขตองค์การบริหารส่วนตำบลปึกเตียน

ข้อ ๒๕ ใบอนุญาตไม่ประสงค์จะประกอบกิจการต่อไปให้ยื่นคำขอเลิกการดำเนินกิจการ ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น

ข้อ ๒๖ หากผู้รับใบอนุญาตประสงค์จะแก้ไขรายการในใบอนุญาตให้ยื่นคำขอต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น

ข้อ ๒๗ ในกรณีที่ใบอนุญาตสูญหาย ถูกทำลาย หรือชำรุดในสาระที่สำคัญให้ผู้ได้รับใบอนุญาทยื่นคำขอรับใบแทนใบอนุญาตภายในสิบห้าวันนับแต่วันที่ได้ทราบถึงการสูญหาย ถูกทำลาย หรือชำรุดตามแบบที่องค์การบริหารส่วนตำบลบำลังเดียนกำหนด

การขอรับใบแทนใบอนุญาตและการออกใบแทนใบอนุญาตให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ดังต่อไปนี้

(๑) ในกรณีใบอนุญาตสูญหายให้ผู้ยื่นคำขอรับใบแทนใบอนุญาตน้ำสำเนาบันทึก การแจ้งความต่อพนักงานเจ้าหน้าที่แห่งท้องที่ที่ใบอนุญาตสูญหายมาแสดงต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นประกอบด้วย

(๒) ในกรณีใบอนุญาตลูกทำลาย หรือชำรุดในสาระที่สำคัญให้ผู้ยื่นคำขอรับ ใบทแทนใบอนุญาตน้ำใบอนุญาตเดิมเท่านี้เหลืออยู่มาแสดงต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นประกอบด้วย

ข้อ ๒๘ การออกใบแทนใบอนุญาตให้เจ้าพนักงานท้องถิ่นดำเนินการตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ดังต่อไปนี้

(๑) การออกใบแทนใบอนุญาตให้ประทับตราสีแดงดำว่า "ใบทแทน" กากับไว้ด้วย และให้มีวัน เดือน ปีที่ออกใบแทน พร้อมทั้งลงลายมือชื่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นหรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย จากเจ้าพนักงานท้องถิ่นในใบทแทนและฉันชั่วใจแทน

(๒) บันทึกด้านหลังฉันชั่วใจบนฉันชาตเดิม ธงสาเหตุการสูญหาย ถูกทำลาย หรือชำรุด ในสาระสำคัญของใบอนุญาตเดิม เล็กแต่กรณี และลงเล่มที่ เลขที่ เป็นของไบทแทนบนฉันชา

เล่ม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๒๑๘ ง

ราชกิจจานุเบกษา

หน้า ๙๕

# ข้อ ๒๙ ผู้ใดรับใบอนุญาตตามข้อบัญญัตินี้ต้องแสดงใบอนุญาตไว้โดยเปิดเผยและเห็นได้ง่าย
## ณ สถานที่ประกอบกิจการตลอดเวลาที่ประกอบกิจการ

ข้อ ๓๐ ให้ใช้แบบที่พิมพ์ต่าง ๆ ตามที่องค์การบริหารส่วนตำบลปักเตียนกำหนด ดังต่อไปนี้

(๑) คำขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการรับทำการเก็บ ขน หรือกำจัดสิ่งปฏิกูล
หรือมูลฝอยโดยทำเป็นธุรกิจหรือโดยรับประโยชน์ตอบแทนด้วยการคิดค่าบริการให้ใช้แบบ สม. ๑

(๒) ใบอนุญาตประกอบกิจการรับทำการเก็บ ขน หรือกำจัดสิ่งปฏิกูลหรือมูลฝอย
โดยทำเป็นธุรกิจหรือโดยรับประโยชน์ตอบแทนด้วยการคิดค่าบริการให้ใช้แบบ สม. ๒

(๓) คำขอต่ออายุใบอนุญาตประกอบกิจการรับทำการการเก็บ ขน หรือกำจัดสิ่งปฏิกูล
หรือมูลฝอยโดยทำเป็นธุรกิจหรือโดยรับประโยชน์ตอบแทนด้วยการคิดค่าบริการให้ใช้แบบ สม. ๓

(๔) คำขออนุญาตต่าง ๆ ให้ใช้แบบ สม. ๔

ข้อ ๓๑ กรนีที่ปรากฏว่าผู้รับใบอนุญาตไม่ปฏิบัติหรือปฏิบัติไม่ถูกต้องตามข้อบัญญัตนี้
หรือตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในใบอนุญาต หรือตามพระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๓๕
เจ้าพนักงานท้องถิ่นมีอำนาจสั่งพักใช้ใบอนุญาตได้ภายในเวลาที่เห็นสมควร แต่คราวหนึ่งต้องไม่เกินสิบห้วัน
กรณีที่ปรากฏว่าผู้รับใบอนุญาตลูกส่งพักใช้ใบอนุญาตตั้งแต่สองครั้งขึ้นไปเจ้าพนักงานท้องถิ่น
มีอำนาจออกคำสั่งเพิกถอนใบอนุญาตได้

ข้อ ๓๒ ผู้ใดฝ่าฝืนข้อ ๑๖ ต้องระวางโทษตามที่กำหนดไว้ในมาตรา ๗๑ แห่งพระราชบัญญัติ
การสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๓๕

ข้อ ๓๓ ผู้ใดฝ่าฝืนข้อ (1) (2) และข้อ (3) TONG TRANG TOSEMANAS THI KAM HAD WAI IN MATRA SFT HENG PHARACH BAN YUTI AR SARATHON SUCHEPSCS.
วรรคหนึ่งแห่งพระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. (535)
☒ ☒
ข้อ (4) PUSOINHAJOS TORREZITURAGA

เล่ม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๒๑๘ ง

หน้า ๙๖
ราชกิจจานุเบกษา
๑๔ สิงหาคม ๒๕๖๗

ข้อ ๓๖ ให้นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปึกเตียนเป็นผู้ที่มีหน้าที่รักษาการให้เป็นไป
ตามข้อบัญญัตินี้ และให้มีอำนาจออกระเบียบ ประกาศ หรือคำสั่ง เพื่อปฏิบัติการให้เป็นไป
ตามข้อบัญญัตินี้

ประกาศ ณ วันที่ ๒๐ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๕
สมชาย สุขศรี
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปึกเตียน

# แบบคำขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต
## ประกอบกิจการ

คำขอเลขที่ ............... /.
(เจ้าหน้าที่กรอก)
<table>
<tr>
<th></th>
<th>เขียนที่</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">วันที่ .......... เดือน ........... พ.ศ.</td>
</tr>
</table>
๑. ข้าพเจ้า
อายุ ......... ปี สัญชาติ
โดย
ผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคล
ปรากฏตาม
อยู่บ้านเลขที่ .................. หมู่ที่ ...
ตรอก/ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
เทศบาล/อบต.
จังหวัด
หมายเลขโทรศัพท์
ผู้ขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต
# ๒. พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว ดังนี้

☐
สำเนาบัตรประจำตัว ........................................................(ประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ)
☐
สำเนาใบนุญาตตามกฎหมายว่าด้วยควบคุมอาคาร หนังสือให้ความเห็นชอบ
การประเมินผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม หรือใบอนุญาตตามกฎหมายอื่นที่จำเป็น
☐
ใบมอบอำนาจ (ในกรณีที่มีการมอบอำนาจ)
☐
สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล
☐
หลักฐานที่แสดงการเป็นผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคล
☐
เอกสารหลักฐานอื่น ๆ ตามที่ราชการส่วนท้องถิ่นประกาศกำหนด คือ
๑)
๒)
๓)
๔)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในคำขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาตนี้เป็นความจริงทุกประการ
<table>
<tr>
<th>(ลงชื่อ)</th>
<th>ผู้ขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต</th>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
</tr>
</table>

# ส่วนของเจ้าหน้าที่ ใบรับคำขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต

เลขที่
ได้รับเรื่องเมื่อวันที่.
เดือน
พ.ศ.
ตรวจสอบแล้ว เอกสารหลักฐาน
☐
ครบ
☐
ไม่ครบ

๑)

๒)

๓)

(ลงชื่อ).
(
)
ตำแหน่ง
# ส่วนของผู้ขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต ใบรับคำขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต
<table>
<tr>
<th>เลขที่</th>
<th colspan="2">ได้รับเรื่องเมื่อวันที่.</th>
<th>เดือน</th>
<th>พ.ศ.</th>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2">ตรวจสอบแล้ว เอกสารหลักฐาน</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>☐ ครบ</td>
<td>☐ ไม่ครบ</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td rowspan="3"></td>
<td rowspan="3"></td>
</tr>
<tr>
<td>๑)</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๒)</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2"></td>
<td></td>
<td></td>
<td>๓)</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
The ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....
ta ha n gng .........
nunagiren somesortcom