ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง เกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ (ฉบับที่ ๒)

พ.ศ. ๒๕๖๗

โดยที่เป็นการสมควรแก้ไขเพิ่มเติมประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง เกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๖ เพื่อให้การตรวจประเมิน
เพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๕ วรรคสอง แห่งข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการและเครือข่ายหน่วย
บริการ พ.ศ. ๒๕๖๔ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ว่า ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” เรื่อง
เกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๖๗”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป

ข้อ ๓ ให้เพิ่มความต่อไปนี้เป็นข้อ ๑๓/๑ แห่งประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง เกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๖

“ข้อ ๑๓/๑ สถานบริการที่ประสงค์จะขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้าน
ตามข้อ ๑๓ ต้องผ่านการรับรอง การประเมิน การจดแจ้ง การขึ้นทะเบียน การอนุมัติ หรือ
การอนุญาตจากหน่วยงานหรือผู้มีอำนาจหน้าที่ในเรื่องนั้น ๆ แล้วแต่กรณี ตามแบบตรวจประเมิน
เพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านแนบท้ายประกาศนี้

ความในวรรคหนึ่งไม่ใช่บังคับกับการขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้าน
ดังต่อไปนี้
(๑) หน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง
(๒) หน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านการทำหัตกะราโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด
(๓) หน่วยบริการที่รับการทำหัตกะราโรคหลอดเลือดโคโรนาไรี
ผ่านสายสวน
(٤) มูลยบริการที่รับการทำหัตกะราโรคหัวใจและหลอดเลือดโคโรนาไรี
(6) มูลยบริการทำหัตกะราโรคหัวใจและหลอดเลือดโคโรนาไรี

ข้อ ๔ ให้ยกเลิกแบบตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้าน
แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง เกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียน
เป็นหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๖ และให้ใช้แบบตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับ
การส่งต่อเฉพาะด้านแนบท้ายประกาศนี้แทน

ข้อ ๕ ให้เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาการตามประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๑ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๗
จเด็จ ธรมธัชอารี
เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

# แบบตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้าน

## ชื่อสถานบริการ

รหัสสถานบริการ

วันที่ตรวจประเมิน วันที่
เดือน
พ.ศ.

เกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านเป็นไปตามเกณฑ์แต่ละประเภท ดังต่อไปนี้

### ๑. ประเภทของสถานบริการ
<table>
<thead>
<tr>
<th>ประเภทของสถานบริการ</th>
<th>ใช่</th>
<th>ไม่ใช่</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑. สถานพยาบาลของรัฐและสภาภาคชาตไทยที่ได้รับการอนุญาตหรือการรับรอง จากหน่วยงานของรัฐ หรือจากเจ้าหน้าที่ของรัฐที่มีหน้าที่ในการควบคุมกำกับ</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๒. สถานพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล หรือเป็นสถานพยาบาลที่ไม่รับผู้ป่วยไว้ ค้างคืนที่มีลักษณะเป็นการจัดสวัสดิการด้านการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุม การป้องกันโรค หรือการรักษาพยาบาลให้แก่เจ้าหน้าที่ พนักงาน ลูกจ้าง หรือบุคคลที่เกี่ยวข้อง ซึ่งดำเนินการ โดยนายจ้างตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองแรงงานอันได้รับภัยยกเว้นไม่ต้องอยู่ในบังคับ ตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๓. สถานบริการอื่นที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดเพิ่มเติมต้องประกอบด้วยเกณฑ์ ดังต่อไปนี้
๓.๑ เป็นองค์กรหรือหน่วยงานภาคราชอาณาจักรที่มีการดำเนินงานการให้บริการสาธารณสุข และไม่ได้อยู่ภายใต้บังคับตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล
๓.๒ เป็นองค์กรหรือหน่วยงานภาคราชอาณาจักรที่มีผลการดำเนินงานในด้านสาธารณสุข และได้รับการรับรองจากหน่วยงานภาครัฐที่เกี่ยวข้อง
๓.๓ มีบุคลากรที่มีประสบการณ์และได้รับรองสมรรถนะจากหน่วยงานภาครัฐที่เกี่ยวข้อง หรือมีบุคลากรที่ผ่านการออกแบบหลักสูตรที่สอดคล้องกับบริการ หรือกิจกรรมที่จะจัดบริการ
๔. สถานที่ขายยาแผนปัจจุบันต้องเป็นสถานที่ขายยาซึ่งผู้รับอนุญาตขายยาแผนปัจจุบัน ได้รับอนุญาตให้ขายยาแผนปัจจุบันตามกฎหมายว่าด้วยยา</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
</tbody>
</table>
#### ☐ ๒. เกณฑ์การตรวจประเมิน
สถานบริการที่ประสงค์ จะขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านได้ผ่านการรับรอง การประเมิน การทดสอบ การเข้มงวด การอนุมัติ หรือการอนุญาตจากหน่วยงานหรือผู้มีอำนาจหน้าที่ในเรื่องนั้น ๆ เลยแต่กรณี

ลงชื่อ.................................................................(
)
The (เจ้าหน้าที่ สปสช.)
วันที่

# แบบตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้าน
## บริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง

### ชื่อสถานบริการ

วันที่ตรวจประเมิน วันที่
เดือน
พ.ศ.

วัน เดือน ปี ที่เปิดให้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง

### ประเภทของสถานบริการ
☐ ๑. หน่วยบริการที่รับการส่งต่อทั่วไป
☐ ๑.๑ สภาพคล่องของรางหรือสภาพอากาศไทย หรือสถานพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล
☐ ๑.๒ มีอาคารและสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการทำรายการให้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง
☐ ๒. เกณฑ์การตรวจประเมิน ดังต่อไปนี้

#### เกณฑ์การตรวจประเมิน

| เป็นสถานบริการที่ไม่มีลักษณะต้องห้าม | ผลประเมิน |
| --- | --- |
| มีอาคารและสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการทำรายการให้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง | ผ่าน |
| มีอาคารและสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการทำรายการให้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง (ต่อ) | ไม่ผ่าน |
| มีอาคารและสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการทำรายการให้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง (ต่อ) | - |
| มีอาคารและสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการทำรายการให้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง (ต่อ) | - |
| มีอาคารและสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการทำรายการให้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง (ต่อ) | - |
| มีอาคารและสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการทำรายการให้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง (ต่อ) | - |

<table>
<tr>
<th rowspan="2">เกณฑ์การตรวจประเมิน</th>
<th colspan="2">ผลประเมิน</th>
</tr>
<tr>
<th>ผ่าน</th>
<th>ไม่ผ่าน</th>
</tr>
<tr>
<td>๔.๒ จัดบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับการล้างไตผ่านทางช่องท้อง ตามแนวทางที่สมาคมโรคไตกำหนด ได้แก่ ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด การทำงานของไต (BUN, Creatinine, Electrolyte) ความพอเพียงของการล้างไตผ่านทางช่องท้อง หรือการตรวจประสิทธิภาพของเยื่อบุช่องท้อง การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง กับการติดเชื้อ</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๔.๓ บริการให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยที่รับบริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๔.๔ ประสานกับหน่วยบริการปฐมภูมิของผู้ป่วยที่รับบริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง เพื่อเยี่ยมบ้านตามแผนการรักษา</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๕. สามารถเปิดให้บริการแก่ผู้มีสิทธิ ทั้งนี้ ตามระยะเวลาที่ได้รับอนุญาต</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๕.๑ มีป้ายแจ้งเวลาทำการ เปิด-ปิด ที่ชัดเจน</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๕.๒ ระยะเวลาเปิดบริการตามกำหนด</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๖. มีระบบข้อมูลการให้บริการสาธารณสุขที่เหมาะสมในการตรวจสอบคุณภาพและบริการ รวมทั้งการขอรับค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุข</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๖.๑ ระบบให้คำปรึกษาเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงได้สะดวก (Application/Line/SMS/Telephone)</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๖.๒ ข้อมูลการส่งต่อ-รับกลับของผู้เข้ารับบริการ</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๖.๓ มีการเก็บข้อมูลผู้เข้ารับบริการ</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๖.๔ มีประวัติการรักษาพยาบาลที่เป็นข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ และมีการสำรองข้อมูล</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๗. มีบุคลากรปฏิบัติงานในสถานบริการที่เหมาะสมในการให้บริการ
<ol style="list-style: none;">
The following points should be addressed:
The text below provides some information about the current state or plan related to patient access and utilization.
The text below mentions that there are problems with the system for notifying patients who have received care at outside hospitals back to our own hospital for further treatment.</ul></TD)
The table continues with detailed descriptions of various factors and their corresponding "pass" or "fail" results.
The last section is titled "ความเห็นของผู้ประเมิน" (Opinion of the Appraiser).
The table appears to be part of a larger document or report, likely related to healthcare accessibility and quality control.

# ข้อเสนอแนะ

## ลงชื่อ .................................................................ผู้ประเมิน

(................................................)

วันที่........................................