# ประกาศกรมส่งเสริมวัฒนธรรม

เรื่อง การจดแจ้ง และหนังสือรับรองการจดแจ้งเป็นเครื่องข่ายวัฒนธรรม

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๔ แห่งกฎกระทรวงกำหนดที่มา คุณสมบัติ หลักเกณฑ์
วิธีการได้มา จำนวนกรรมการและสมาชิก วาระการดำรงตำแหน่ง การฟื้นจากตำแหน่ง การประชุม
การบริหารจัดการ และการดำเนินงานของสภาวัฒนธรรม พ.ศ. ๒๕๕๕ ออกตามความในมาตรา ๕
วรรคหนึ่ง มาตรา ๑๕ และมาตรา ๑๗ แห่งพระราชบัญญัติวัฒนธรรมแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๓
อธิบดีกรมส่งเสริมวัฒนธรรม จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ให้ยกเลิก
(๑) ประกาศกรมส่งเสริมวัฒนธรรม เรื่อง การจดแจ้ง และหนังสือรับรองการจดแจ้ง
เป็นเครื่องข่ายวัฒนธรรม ลงวันที่ ๒๕ มิถุนายน ๒๕๕๕
(๒) ประกาศกรมส่งเสริมวัฒนธรรม เรื่อง การจดแจ้ง และหนังสือรับรองการจดแจ้ง
เป็นเครื่องข่ายวัฒนธรรม (ฉบับที่ ๓) ลงวันที่ ๒๕ กรกฎาคม ๒๕๕๖
(๓) ประกาศกรมส่งเสริมวัฒนธรรม เรื่อง การจดแจ้ง และหนังสือรับรองการจดแจ้ง
เป็นเครื่องข่ายวัฒนธรรม (ฉบับที่ ๔) ลงวันที่ ๘ พฤศจิกายน ๒๕๖๖

ข้อ ๒ ในประกาศนี้
“เครื่องข่ายภาครัฐ” หมายความว่า อธิบดีกราคารัฐหรือผู้แทนอธิบดีกราตรีที่มีที่ตั้ง และบุคลากร
ในพื้นที่ของสภาวัฒนธรรมแต่ละระดับ เช่น ผู้แทนกระทรวง กรุง กอง ส่วนราชการต่าง ๆ
ทั้งในส่วนกลาง ส่วนภูมิภาค ส่วนท้องถิ่น รัฐวิสาหกิจ เป็นต้น
“เครื่องข่ายภาคเอกชน” หมายความว่า อธิบดีกราคาเอกชนที่ดำเนินงานในรูปแบบต่าง ๆ เช่น
สมาพันธ์ สภา สโมสร สโมสรสมัชชา ธมรมย์กลุ่ม เพลินงานสาธารณประโยชน์
“เครื่องข่ายภาคชุมชน” หมายความว่า อธิบดีกราชุมชนที่ดำเนินงานในลักษณะให้ความช่วยเหลือ
สนับสนุนกัน หากิจกรรมร่วมกัน หรือรวมตัวกันในรูปแบบอื่น ๆ เช่น กรุงเทพอาเซียน กรุงอาณาจักร
กลุ่มอาสาสมัคร กรุงอนุรักษ์ กรุงพัฒนา กรุงพิทักษ์สิตย์ประโยชน์ กรุงอาสาสมัครสาธารณสุข
ประจำหมู่บ้าน (อสม.) อธิบดีกราศาสนา คนกระทำการหมู่บ้าน สุดเสียชาวบ้าน กรุ่มนักจัดรายการ
วิทยุและโทรทัศน์ กรุงสื่อมวลชนและการสื่อสาร เป็นต้น
“เครื่องข่ายภาควราธกิจ” หากหมายความว่า อธิบดีกราในเครื่องข่ายภาควราธกิจนี้ก่อนตั้งขึ้นมา เพื่อประกอบ
กิจการที่มุ่งเน้นผลกำไร เช่น ธุรกิจร้านค้า ธุรกิจบริษัท ธุรกิจอสังหาริมทรัพย์

และธุรกิจชุมชน ด้านสวัสดิการชุมชน ด้านทัศนศิลป์และศิลปะการแสดง ด้านภาษาและวรรณกรรม
ความเชื่อ และประเพณี ด้านการจัดการแหล่งเรียนรู้ชุมชน ด้านการบริหารจัดการชุมชน เป็นต้น

“เครือข่ายภาควิชาการ” หมายความว่า องค์กรที่มีการเก็บรวบรวมข้อมูลและถ่ายทอด
องค์ความรู้ในเรื่องที่เกี่ยวกับการศึกษา ศิลปะและวัฒนธรรม เช่น สถานศึกษา สถาบันการศึกษา
สถาบันวิจัย พิพิธภัณฑ์ ศูนย์วัฒนธรรม หอวัฒนธรรม หอศิลปะ ศูนย์การศึกษา ศูนย์การเรียนรู้ชุมชน
เป็นต้น

“เครือข่ายอื่น” หมายความว่า เครือข่ายต่าง ๆ นอกจากเหนือจากที่กล่าวข้างต้น
และความประสงค์ที่จะเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม

ข้อ ๓ องค์กรเครือข่ายใดที่ประสงค์จะจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมให้ที่ประชุมสมาชิก
เครือข่ายมีมอบหมายให้บุคคลใด บุคคลหนึ่ง เป็นผู้แทนในการจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม
หรือมอบฉันทะให้ผู้อื่นจดแจ้ง หรือจะทำโดยวิธีส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียนก็ได้ พร้อมด้วยเอกสาร
หลักฐานประกอบการขอจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม ในวัน เเวลา และสถานที่ที่กำหนด

ข้อ ๔ บุคคลสามารถเป็นผู้แทนองค์กรเครือข่ายวัฒนธรรมได้เพียงองค์กรเดียว

ข้อ ๕ สถานที่รับจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม

๕.๑ กรุงเทพมหานครให้ยื่นคำขอจดแจ้ง ณ กรมส่งเสริมวัฒนธรรม
๕.๒ จังหวัดอื่นให้ยื่นคำขอจดแจ้ง ณ สำนักงานวัฒนธรรมจังหวัด
๕.๓ ช่องทางอื่นตามที่กรมส่งเสริมวัฒนธรรมประกาศกำหนด

ข้อ ๖ หลักฐานประกอบการรับจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม

๖.๑ กรุงเทพมหานครและจังหวัดอื่น
(๑) แบบขอจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม ให้ใช้แบบ จจ. สวธ. อ๑
ที่กำหนดไว้ท้ายประกาศนี้
(๒) แบบรายงานผลขององค์กรเพื่อเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม ให้ใช้แบบ
จจ. สวธ. อ๒ ที่กำหนดไว้ท้ายประกาศนี้
(๓) โดยมอบฉันทะ (กรณีมอบฉันทะให้ผู้อื่นโย่เอกสารการขอจดแจ้งแทน)
ที่กำหนดไว้ท้ายประกาศนี้
(๔) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้จดแจ้ง พร้อมรับรองสำเนา

(๓) แบบบัญชีรายชื่อสมาชิกองค์กร ให้ใช้แบบ จจ. สวธ. ๐๓ (ต)
ที่กำหนดไว้ท้ายประกาศนี้

(๔) แบบแสดงความเห็นของสถานเอกอัครราชทูต/สถานกงสุลใหญ่ไทย
ในต่างประเทศ ให้ใช้แบบ จจ. สวธ. ๐๔ (ต) ที่กำหนดไว้ท้ายประกาศนี้

(๕) ใบมอบฉันทะ (กรณีมอบฉันทะให้ผู้อื่นยื่นเอกสารการขอจดแจ้งแทน)
ที่กำหนดไว้ท้ายประกาศนี้

(๖) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้จดแจ้ง พร้อมรับรองสำเนา

ข้อ ๗ หนังสือรับรองการจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม ให้ใช้แบบ รจ. สวธ. ที่กำหนดไว้
ท้ายประกาศนี้

ประกาศณ วันที่ ๖ มิถุนายน พ.ศ. ๒๕๖๗
โกวิทย์ พกามาศ
อธิบดีกรมส่งเสริมวัฒนธรรม

# แบบขอจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม

## เรื่อง
- ขอจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม

## เรียน
- อธิบดีกรมส่งเสริมวัฒนธรรม (กทม.) /

## วัฒนธรรมจังหวัด
- (จังหวัดอื่น)

## รายละเอียด
| อยู่บ้านเลขที่ | หมู่ที่ | หมู่บ้าน |
| --- | --- | --- |
| ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต | จังหวัด |
| E-Mail | ID Line |

## ในฐานะประธานองค์กร

### ประเภทของเครือข่ายวัฒนธรรม
- ☐ ภาครัฐ
- ☐ ภาคเอกชน
- ☐ ภาคชุมชน
- ☐ ภาคธุรกิจ
- ☐ ประชาชนชาวบ้าน
- ☐ ภาควิชาการ
- ☐ เครือข่ายอื่น ๆ ระบุ

## มีความประสงค์อย่างยืนจะเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมระดับ...
(ระบุระดับและชื่อ เช่น ตำบล.../แขวง..., อำเภอ.../เขต..., จังหวัด.../กรุงเทพมหานคร, แห่งประเทศไทย เป็นต้น)
โดยเลือกจดแจ้งได้เพียงแห่งเดียว) ของกรมส่งเสริมวัฒนธรรม ตามพระราชบัญญัติวัฒนธรรมแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๓ มาตรา ๑๗ และกฎกระทรวงที่เกี่ยวข้อง โดยมีเอกสารประกอบแนบท้าย ดังนี้
๑. แบบรายงานพฤติขององค์กรเพื่อเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม (แบบ จจ. สวธ. ๐๒)
๒. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ขอจดแจ้ง เพ้อมารับรองสำเนา

**เชียนที่**.................................................................นามสกุล......................................................
**วันที่**........................................เดือน.......................................พ.ศ.
**ลงชื่อ................................................................................................................ผู้ขอจดแจ้ง................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------

# ใบมอบฉันทะ

## ข้อมูลทั่วไป
- เรียน อธิบดีกรมส่งเสริมวัฒนธรรม (กทม.) /
- วัดนธรรมจังหวัด (จังหวัดอื่น)

## รายละเอียด
| ชื่อบ้านเลขที่ | ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต | จังหวัด |
| --- | --- | --- | --- |
| - | - | - | กรุงเทพมหานคร |
| - | - | - | กรุงเทพมหานคร |

## การยืนยัน
เป็นผู้ยื่นเอกสารการขอจดแจ้งการเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมของกรมส่งเสริมวัฒนธรรม ตามพระราชบัญญัติ
วัฒนธรรมแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๓ มาตรา ๑๗ และกฎกระทรวงที่เกี่ยวข้อง แทนข้าพเจ้า

## ข้อความสำคัญ
จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

### ส่วนประกอบของใบมอบฉันทะ
- (ลงชื่อ) ____________ ผู้มอบฉันทะ
- (ลงชื่อ) ____________ ผู้รับมอบฉันทะ
- (ลงชื่อ) ____________ พยาน

# แบบรายงานมติขององค์กรเพื่อเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม

## ๑. ชื่อองค์กร
- ที่ตั้งเลขที่
- หมู่ที่
- หมู่บ้าน
- ตรอก/ซอย
- ถนน
- กรุงเทพมหานคร

## รายละเอียด
| ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต | จังหวัด |
| --- | --- | --- |
| E-Mail /Website | ID Line | |

### ๒. ที่ประชุมสมาชิกองค์กรได้ปรึกษาหารือกันและมีมติให้มีการจัดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม
เมื่อ วันที่ ........ เดือน ................ พ.ศ. .......... เวลา .............. ณสถานที่ .................................................

#### ๒.๑ สภาพสมาชิกของค์กรเข้าร่วมประชุม
(๑)
ประธานที่ประชุม
(๒)
(๓)
(๔)
(๕)
(๖)
(๗)
(๘)
(๙)
(๑๐)
เลขนุการที่ประชุม
รายละเอียดตามแบบลงทะเบียนการประชุมสมาชิกของค์กรแนบท้าย

#### ๒.๒ มติการประชุมสมาชิกของค์กร
ตามที่ที่ประชุมได้ปรึกษาหารือกันและมีมติให้องค์กรมีการจัดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม ระดับ .......
ประเภทของการประชุมวัฒนธรรม
☐ ภาครัฐ ☐
ภาคเอกชน ☐
ภาคชุมชน ☐
☐
ภาคธุรกิจ ☐
ประชาชนชาวบ้าน ☐
ภาควิชาการ ☐
☐
เครือข่ายอื่น ๆ (ระบุ) ☐
และเห็นชอบให้นาย/นาง/นางสาว ............... นายสมกุล ...
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน ............. ออยู่บ้านเลขที่ ...... มูหู ..
หมู่บ้าน .................. ตรอก/ซอย ........... กินสุน .....
ตำบลมวกเหล็ก ....... อำเภอ/เขต ...............
จังหวัด .................. กรุงเทพมหานคร

เป็นประธานองค์กร เป็นผู้ประสานงานขององค์กร เป็นผู้ดำเนินการขอจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม และเป็นผู้แทนองค์กรเข้าร่วมประชุมปรึกษาหารือเพื่อให้ได้มาซึ่งคณะกรรมการสภาวัฒนธรรม .... (ระบุระดับและชื่อของสภาวัฒนธรรม เช่น ตำบล ... /แขวง ..., อำเภอ ... /เขต ..., จังหวัด ... /
กรุงเทพมหานคร, แห่งประเทศไทย เป็นต้น). ตามพระราชบัญญัติวัฒนธรรมแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๓
และกฎกระทรวงที่เกี่ยวข้อง โดยมีวัตถุประสงค์ของการจัดตั้งองค์กร ดังนี้

(๑)

(๒)

(๓)

๒.๓ ภาพถ่ายการประชุมสมาชิกองค์กร (ไม่น้อยกว่า ๔ ภาพ)

<table border="1">
<tr>
<td>ภาพถ่ายการประชุมสมาชิกองค์กร</td>
<td></td>
<td>ภาพถ่ายการประชุมสมาชิกองค์กร</td>
</tr>
<tr>
<td>ภาพที่ ๑</td>
<td></td>
<td>ภาพที่ ๒</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td rowspan="2"></td>
<td></td>
</tr><tr><td>ภาพถ่ายการประชุมสมาชิกองค์กร</td>
<td>ภาพที่ ๓</td>
</tr><tr>
<td></td>
<td></td>
<td>ภาพถ่ายการประชุมสมาชิกองค์กร</td>
</tr><tr>
<td></td>
<td></td>
<td>ภาพที่ ๔</td>
</tr><tr>
<td colspan="3">ภาพถ่ายการประชุมสมาชิกองค์กร</td>
</tr><tr>
<td colspan="3">ภาพที่ ๑</td>
</tr><tr>
<td colspan="3">ภาพที่ ๒</td>
</tr><tr>
<td colspan="3">ภาพที่ ๓</td>
</tr><tr>
<td colspan="3">ภาพที่ ๔</td>
</tr><tr>
The above essential functions are assigned to positions in the organization chart and are subject to change according to the needs of the organization.
The above essential functions are assigned to positions in the organization chart and are subject to change according to the needs of the organization.

# แบบลงทะเบียนการประชุมสมาชิกองค์กร

## วันที่ ........... เดือน ................ พ.ศ.
ณ สถานที่

### ตำบล/แขวง........อำเภอ/เขต................จังหวัด........................ กรุงเทพมหานคร

| ที่ | ชื่อ - สกุล | ที่อยู่ | โทรศัพท์ | ลายมือชื่อ | หมายเหตุ |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|     |                |    |    |    |    |
|     |                |    |    |    |    |
|     |                |    |    |    |    |
|     |                |    |    |    |    |
|     |                |    |    |    |    |
|     |                |    |    |    |    |
|     |                |    |    |    |    |
|     |                |    |    |    |        |

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้น และเอกสารประกอบแนบท้ายทุกฉบับเป็นความจริงทุกประการ และขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีอำนาจดำเนินการจัดแจ้ง เป็นเครือข่ายวัฒนธรรม ทั้งนี้ หากเอกสาร หลักฐานเป็นเท็จ ก่อให้เกิดความเสียหายต่อทางราชการ หรือกระทบสิทธิบุคคลอื่น ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบทุกประการ และสามารถใช้ หนังสือฉบับนี้เป็นพยานดำเนินคดีต่อข้าพเจ้าได้ทั้งทางแพ่งและอาญา

ลงชื่อ ..........................................................ประธานที่ประชุม
(
)

# หนังสือรับรองเลขที่...

## เลขที่การรับรอง
- เช่น ตำบล.../แขวง..., อำเภอ.../เขต..., จังหวัด.../กรุงเทพมหานคร, แห่งประเทศไทย เป็นต้น)

## รายละเอียด
- หนังสือรับรองฉบับนี้ ออกให้เพื่อแสดงว่า นาย/นางสาว.......นามสกุล กับพวกได้รับการจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมระดับ...(ระบุระดับและชื่อ เช่น ตำบล.../แขวง...) อำเภอ.../เขต..., จังหวัด.../กรุงเทพมหานคร, แห่งประเทศไทย เป็นต้น)...ขององค์กรเครือข่ายชื่อดังกล่าว.

## คำบรรยาย
- มีที่ตั้งอยู่เลขที่........หมู่ที่........หมู่บ้าน..................................ตรอก/ซอย........
- ถนน......................................ตำบล/แขวง............................อำเภอ/เขต..................
- กรุงเทพมหานครรหัสไปรษณีย์................................ตามความข้อ ๓ และข้อ ๔
- เพลงกฎกระทรวงว่าด้วยการกำหนดที่มา คุณสมบัติ หลักเกณฑ์ วิธีการได้มา จำนวนกรรมการและสมาชิก
- การดำรงตำแหน่ง การฟื้นจากตำแหน่ง การประชุม การบริหารจัดการ และการดำเนินงานของสภาวัฒนธรรม
- พ.ศ. ๒๕๕๕ ซึ่งออกตามความในมาตรา ๑๕ และมาตรา ๑๗ แห่งพระราชบัญญัติวัฒนธรรมแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๓

## ส่วนราชการเจ้าของหนังสือ
(กรมส่งเสริมวัฒนธรรม/
สำนักงานวัฒนธรรมจังหวัด)

# แบบขอจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมไทยในต่างประเทศ

## สำหรับเจ้าหน้าที่
- วันที่รับ.................................. /..........................
- เลขที่รับ.................................................

## ชื่อ
- นาย/นาง/นางสาว......................................................นามสกุล.......................................................

## อธิบดีกรมส่งเสริมวัฒนธรรม
### ด้วยข้าพเจ้า นาย/นางสาว.............................................
#### ที่อยู่.................................................................
##### โทรศัพท์.......................................................E-Mail.......................................................ID Line...............................................
###### ในฐานะ
###### ☐ ประธานองค์กร
####### ผู้ได้รับมอบหมายจากองค์กร
###### ประเภทขององค์กรเครือข่าย (เลือกได้เพียง 1 ประเภท)
☐ ภาครัฐ    ☐ ภาคเอกชน    ☐ ภาคชุมชน
☐ ภาคธุรกิจ     ☐ ราชญ์ชาวบ้าน      ☐ ภาควิชาการ
☐ เครือข่ายอื่น ๆ ระบุ........................................

## มีความประสงค์ขอยื่นจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมไทยในต่างประเทศ
ของกรมส่งเสริมวัฒนธรรมตามพระราชบัญญัติวัฒนธรรมแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๓ มาตรา ๑๗ และกฎกระทรวง
ที่เกี่ยวข้อง โดยมีเอกสารประกอบแนบท้าย ดังนี้

๑. แบบรายงานมติขององค์กรเพื่อเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม (แบบ จจ.สวธ. ๐๒ (ต))
๒. แบบบัญชีรายชื่อสมาชิกองค์กร (แบบ จจ.สวธ. ๐๓ (ต))
๓. แบบแสดงความคิดเห็นของสถานทูต/สถานกงสุลใหญ่ไทยในต่างประเทศ (แบบ จจ.สวธ. ๐๔ (ต))
๔. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาทะเบียนบ้าน หรือสำเนาหนังสือเดินทางของผู้จัดแจ้งพร้อมรับรองสำเนา

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้น และเอกสารประกอบแนบท้ายทุกดฉบับเป็นความจริงทุกประการ และขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีอำนาจดำเนินการจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมแห่งชาติ หากเอกสารหลักฐานเป็นเท็จ ก่อให้เกิดความเสียหายต่อทางราชการ การใดกระทบสิทธิบุคคลอื่น จากพเจ้าขอรับผิดชอบทุกประการ และสามารถใช้หนังสือฉบับนี้เป็นพาณดำเนินคดีต่อข้าพเจ้าได้ทั้งทางแพ่งและอาญา

# ใบมอบฉันทะ

## ข้อมูลทั่วไป
- ใบมอบฉันทะเลขที่
- วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.

## เรียน อธิบดีกรมส่งเสริมวัฒนธรรม

### รายละเอียด
| ชื่อ | ตำแหน่ง |
| --- | --- |
| ข้าพเจ้า | ตำแหน่ง |
| อยู่บ้านเลขที่ | ตรอก/ซอย |
| ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต |
| เมือง | จังหวัด |
| ประเทศ | กรุงเทพมหานคร |

### การขอมอบฉันทะให้
- เป็นผู้ยื่นเอกสารการขอจดแจ้งการเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมของกรมส่งเสริมวัฒนธรรม ตามพระราชบัญญัติ
- วัฒนธรรมแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๓ มาตรา ๑๗ และกฎกระทรวงที่เกี่ยวข้อง แทนข้าพเจ้า

### จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

---

**อากรแสตมป์ **

(ลงชื่อ)
ผู้มอบฉันทะ
(ลงชื่อ)
ผู้รับมอบฉันทะ
(ลงชื่อ)
พยาน

# แบบรายงานมติขององค์กรเพื่อเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมไทยในต่างประเทศ

## ชื่อองค์กร
ที่ตั้งในต่างประเทศ
ผู้ประสานงานในประเทศไทยที่ติดต่อได้ ชื่อ-นามสกุล.
โทรศัพท์ (ประเทศไทย)
E-Mail
ID Line
ที่อยู่ (ประเทศไทย)

## ก่อตั้งเมื่อ วันที่ เดือน พ.ศ.
สถานภาพขององค์กร
☐ นิติบุคคล ☐ ไม่เป็นนิติบุคคล

### คน ชาย ______ คน หญิง ______ คน
(ข้อมูลสมาชิกตามเอกสารแนบท้ายแบบจัดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม)

## วัตถุประสงค์ของการจัดตั้งองค์กร
- การจัดตั้งองค์กรเพื่อสนับสนุนการดำเนินงานของกรมส่งเสริมวัฒนธรรมและมูลนิธิประชาราษฎร์
- เพื่อเป็นเวทีแสดงความสามารถในการทำงานของภาคเอกชนและสถาบันการศึกษาและสร้างเครือข่ายการทำงานระหว่างภาครัฐและภาคเอกชน
- เพื่อเป็นกระบอกเสียงให้ชาวไทยในต่างประเทศทราบถึงความสำเร็จและความพยายามของคนไทยในการยังคงรักษาและสืบสานวัฒนธรรมไทย

### รายละเอียดดังแนบ
#### ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้น และเอกสารประกอบแนบท้ายทุกฉบับเป็นความจริงทุกประการ และขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีอำนาจดำเนินการจัดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม ทั้งนี้ หากเอกสารหลักฐานเป็นเท็จ ก่อให้เกิดความเสียหายต่อทางราชการ หรือกระทบสิทธิบุคคลอื่น ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบทุกประการ และสามารถใช้หนังสือฉบับนี้เป็นพยานดำเนินคดีต่อข้าพเจ้าได้ทั้งทางแพ่งและอาญา

# แบบบัญชีรายชื่อสมาชิกองค์กร
## ที่ตั้ง

| ที่ | ชื่อ-สกุล | ที่อยู่ | โทรศัพท์ | E-Mail / ID Line |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | อรรถพล เจริญทรัพย์ | 99/1 หมู่ 5 ถนนเลี่ยงเมืองปากเกร็ด-นนทบุรี ตำบลบางตลาด อำเภอปากเกร็ด นนทบุรี 11120 | - | - |
| 2 | สุวรรณ พันธ์ไทย | 99/100 หมู่ 2 ถนนวิภาวดีรังสิต แขวงลาดยาว เขตจตุจักร กรุงเทพฯ 10900 | - | - |
| 3 | กิตติยา อภิราม | - | - | - |
| 4 | สุภาพรรณ เพชรสมบูรณ์ (เจ้าของท้อง) | - | - | - |
| 5 | สุวรรณพร สุวรรณมาศ | - | - | - |
| 6 | สุพรรณี สุวรรณมาศ (นายณรงค์) | - | - | - |
| 7 | สุวรรณีย์ สุวรรณมาศ (นางสาวอรัญญา) | - | - | - |
| 8 | สุวรรณา สุวรรณมาศ (นางสาวอารยา) | - | - | - |
| 9 | สุวรรณราชา ธาระประเสริฐเวทย์ (นายทรงพล) | - | - | - |
| 10-35* * (รวม) ** (รวม) *** (รวม) **** (รวม) ***** (รวม) ***(รวม)*

**หมายเหตุ:**
- หากมีการเปลี่ยนแปลงข้อมูลในภายหลัง กรุณาแจ้งให้ทราบเพื่อปรับปรุงฐานข้อมูล

# บัญชีรายชื่อผู้แทนองค์กร

(เอกสารประกอบแนบท้าย แบบ จจ.สวธ. ๐๓ (ต))

## รายการชื่อ
- ๑. ชื่อ/นามสกุล :.................................................................
- ๒. ชื่อ/นามสกุล :......................................................
- ๓. ชื่อ/นามสกุล :........................................................
- ๔. ชื่อ/นามสกุล :.....................................................
- ๕. ชื่อ/นามสกุล :.......................................................
- ๖. ชื่อ/นามสกุล :........................................................
- ๗. ชื่อ/นามสกุล :........................................................
- ๘. ชื่อ/นามสกุล :........................................................
- ๙. ชื่อ/นามสกุล :........................................................
- ๑๐. ชื่อ/นามสกุล :.................................................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้น และเอกสารประกอบแนบท้ายทุกด้านเป็นความจริงทุกประการ และขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีอำนาจดำเนินการจัดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรม ทั้งนี้ หากเอกสารหลักฐานเป็นเท็จ ก่อให้เกิดความเสียหายต่อทางราชการ หรือกระทบสิทธิบุคคลอื่น ข้าพเจ้าขอรับผิดชอบทุกประการ และสามารถใช้หนังสือฉบับนี้เป็นพยานดำเนินคดีต่อข้าพเจ้าได้ทั้งทางแพ่งและอาญา

ลงชื่อ ..........................................................ประธานองค์กร
(
)
วันที่ ........ เดือน ................ พ.ศ.

# แบบแสดงความเห็นของสถานเอกอัครราชทูต/สถานกงสุลใหญ่ไทยในต่างประเทศ

## ข้อมูลพื้นฐาน
- สถานเอกอัครราชทูต/สถานกงสุลใหญ่ (ชื่อ สอท./สภญ.)
- พิจารณาแล้วเห็นว่าองค์กร (ชื่อองค์กร)
- เป็น
- องค์กรที่ดำเนินงานวัฒนธรรมไทยในเมือง (ชื่อเมืองที่จะจัดตั้งสถาาวัฒนธรรมฯ)
- จึง
- เห็นสมควรจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมไทยในต่างประเทศกับกรมส่งเสริมวัฒนธรรม

## กรอกข้อมูลเพิ่มเติม
| ลงชื่อ | ) |
| --- | --- |
| ตำแหน่ง | |
| วันที่ | เดือน พ.ศ. |

### หมายเหตุ
๑. ลงนามโดยเอกอัครราชทูต/กงสุลใหญ่/ผู้ที่ได้รับมอบหมายจากเอกอัครราชทูต/กงสุลใหญ่
๒. ผู้ประสานงานของสถานเอกอัครราชทูต/สถานกงสุลใหญ่
    - ชื่อ:
    - E-mail:
    - Line ID:
    - เมื่อกรมส่งเสริมวัฒนธรรมรับรองการจดแจ้งเป็นเครือข่ายวัฒนธรรมเรียบร้อยแล้ว จะได้แจ้งให้สถานเอกอัครราชทูต/สถานกงสุลใหญ่ทราบผ่านช่องทางตามข้อ ๒