"เจ้าพนักงานท้องถิ่น" หมายความว่า นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางช้าง

"เจ้าพนักงานสารารณสุข” หมายความว่า เจ้าพนักงานซึ่งได้รับการแต่งตั้งจาก
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขให้ปฏิบัติการตามพระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๓๕

ข้อ ๕ ให้กิจการตู้น้ำดื่มหยอดเหรียญเป็นกิจการที่ต้องมีการควบคุมภายในท้องถิ่น

ข้อ ๖ ผู้ดำเนินกิจการตู้น้ำดื่มหยอดเหรียญต้องดำเนินการให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ
และเงื่อนไขที่กำหนดตามกฎกระทรวงและประกาศกระทรวงออกตามความในพระราชบัญญัติการสาธารณสุข
พ.ศ. ๒๕๓๕ และข้อบัญญัตนี้

สถานประกอบกิจการที่ตั้งอยู่ในท้องที่ที่กฎหมายว่าด้วยการผังเมืองหรือกฎหมายว่าด้วย
การควบคุมอาคารมีผลใช้บังคับสถานประกอบกิจการที่เป็นโรงงานตามกฎหมายว่าด้วยโรงงาน
หรือสถานประกอบกิจการที่มีการประกอบกิจการเกี่ยวข้องอันตรายต้องปฏิบัติตามกฎหมายว่าด้วยการนั้น
และกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้องด้วยแล้วแต่กรณี

ข้อ ๗ สถานที่ตั้งตู้น้ำดื่มต้องอยู่ในที่ที่จะไม่ทำให้น้ำดื่มเกิดการปนเปื้อนได้ง่าย โดย
(๑) อยู่ห่างไกลจากบริเวณที่มีฝุ่นมาก แหล่งระบายน้ำเสีย และแหล่งขยะมูลฝอย
(๒) เป็นสถานที่ที่ไม่มีแหล่งแมลงและสัตว์พาหะนำโรค
(๓) บริเวณพื้นที่ตั้งตู้น้ำดื่มไม่เฉอะแฉะ สกดปรก และมีการระบายน้ำที่ถูกสุขลักษณะ
(๔) การติดตั้งตู้น้ำดื่มต้องยกระดับสูงจากพื้นอย่างน้อยสิบเซนติเมตร
(๕) จัดให้มีอุปกรณ์เพียงพอและความเหมาะสมสำหรับวางภาชนะบรรจน้ำ

ข้อ ๘ หลักเกณฑ์เกี่ยวกับคุณลักษณะตู้น้ำดื่ม
(๑) ตู้น้ำดื่มและอุปกรณ์ต้องทำจากวัสดุที่ไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ
(๒) ตู้น้ำดื่มจะต้องมีความสะอาดอย่างสม่ำเสมอและไม่รั่วซึม รวมทั้งสามารถทำความสะอาด
และเคลื่อนย้ายได้ง่าย
(๓) หัวจ่ายน้ำและส่วนที่สัมผัสผสน้ำจะต้องทำจากวัสดุที่ใช้กับอาหารเท่านั้น (Food Grade)
และหัวจ่ายน้ำต้องสูงจากพื้นไม่น้อยกว่าหกสิบเซนติเมตร

เล่ม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๑๒๒ ง

ราชกิจจานุเบกษา

๑ พฤษภาคม ๒๕๖๗

# ข้อ 9 หลักเกณฑ์เกี่ยวกับแหล่งน้ำและการปรับปรุงคุณภาพน้ำ

(๑) แหล่งน้ำที่นำมาใช้ต้องมีคุณภาพดี เช่น น้ำประปา น้ำจากบ่อดำล

(๒) กรณีที่ผู้ประกอบกิจการผลิตน้ำเพื่อใช้ในการประกอบกิจการเอง ต้องมีระบบ
การตรวจสอบการควบคุมและการปรับปรุงคุณภาพน้ำที่ผลิตให้มีคุณภาพดี

(๓) มีการปรับปรุงคุณภาพน้ำตามความจำเป็นของคุณภาพแหล่งน้ำ เพื่อให้ได้น้ำบริโภค
ที่มีคุณภาพยมาตรฐานตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยน้ำบริโภคในภาคเหนือที่ปิดสนิท
## ข้อ 10 หลักเกณฑ์เกี่ยวกับการควบคุมคุณภาพมาตรฐานน้ำบริโภค

(๑) มีการเก็บตัวอย่างน้ำส่งตรวจ ณ ห้องปฏิบัติการวิทยาศาสตร์ เพื่อวิเคราะห์
คุณภาพน้ำบริโภคทางด้านกายภาพ เคมี และแบคทีเรีย อย่างน้อยปีละหนึ่งครั้ง

(๒) มีการเก็บตัวอย่างน้ำเพื่อตรวจวิเคราะห์ทางด้านแบคทีเรีย โดยใช้ชุดตรวจวัดอย่างง่าย
ในภาคสนามอย่างน้อยเดือนละครั้ง
### ข้อ 11 หลักเกณฑ์เกี่ยวกับการบำรุงรักษาและการทำความสะอาด

(๑) มีการทำความสะอาดสถานที่ บริเวณที่ตั้งของตู้นำดื่มเป็นประจำทุกวัน

(๒) มีการทำความสะอาดพื้นผิวตู้นำดื่ม ช่องระบายน้ำ และหัวจ่ายน้ำเป็นประจำวัน

(๓) ล้างทำความสะอาดถังเก็บน้ำภายในตู้นำดื่ม อย่างน้อยเดือนละครั้ง

(๔) ล้างทำความสะอาดและเปลี่ยนวัสดุกรองตามระยะเวลาและข้อเสนอแนะนำ
ของผลิตภัณฑ์ที่กำหนด
#### ข้อ 12 หลักเกณฑ์เกี่ยวกับการบันทึกและรายงาน

(๑) บันทึกการปฏิบัติงานการตรวจสอบคุณภาพน้ำและการดูแลบำรุงรักษาตามตาราง
แผนการปฏิบัติงานอย่างสม่ำเสมอ
##### (๒) รวบรวมข้อมูลผลการตรวจสอบคุณภาพน้ำของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

เล่ม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๑๒๒ ง

# หน้า ๒๐๔
## ราชกิจจานุเบกษา

๑ พฤษภาคม ๒๕๖๗
ในการออกใบอนุญาต เจ้าพนักงานท้องถิ่นอาจกำหนดเงื่อนไขโดยเฉพาะให้ผู้รับใบอนุญาตปฏิบัติ
เพื่อป้องกันอันตรายต่อสุขภาพของสาธารณชนเพิ่มเติมจากที่กำหนดไว้โดยทั่วไปในข้อบัญญัตินี้ก็ได้

ใบอนุญาตให้ใช้ได้สำหรับกิจการประเภทเดียวและสำหรับสถานที่แห่งเดียว

ข้อ ๑๔ ผู้ใดประสงค์จะเป็นผู้ดำเนินกิจการที่ต้องมีการควบคุมภายในท้องถิ่นในลักษณะที่เป็นการค้า
จะต้องยื่นคำขอรับใบอนุญาตตามแบบที่กำหนดไว้ท้ายข้อบัญญัตนี้ พร้อมกับเอกสารและหลักฐาน ดังต่อไปนี้

(๑) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ

(๒) สำเนาใบอนุญาตตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

(๓) อื่น ๆ ตามที่ราชการส่วนท้องถิ่นประกาศกำหนด

ข้อ ๑๕ เมื่อได้รับคำขอรับใบอนุญาตหรือคำขอต่ออายุใบอนุญาตให้เจ้าพนักงานท้องถิ่น
ตรวจสอบความถูกต้องของคำขอและความครบถ้วนของเอกสารหลักฐานทันที กรณีไม่ถูกต้องครบถ้วน
ให้เจ้าพนักงานท้องถิ่นแจ้งต่อผู้ยื่นคำขอให้แก้ไขเพิ่มเติมเพื่อดำเนินการ หากไม่สามารถดำเนินการได้ในขณะนั้น
ให้จัดทำบันทึกความบกพร่องและรายการเอกสารหรือหลักฐานยื่นเพิ่มเติมภายในระยะเวลาที่กำหนด
โดยให้เจ้าหน้าที่และผู้ยื่นคำขอลงนามไว้ในบันทึกนั้นด้วย

เจ้าพนักงานท้องถิ่นต้องออกใบอนุญาตหรือมีหนังสือแจ้งคำสั่งไม่อนุญาตร่วมด้วยเหตุผล
ให้ผู้ขออนุญาตรายภายในสามสิบวันนับแต่วันได้รับคำขอซึ่งมีรายละเอียดถูกต้องหรือครบถ้วน
ตามที่กำหนดในข้อบัญญัตนี้

ในกรณีที่มีเหตุจำเป็นที่เจ้าพนักงานท้องถิ่นมิอาจออกใบอนุญาตหรือยังไม่อาจออกใบอนุญาต
หรือยังไม่อาจมีคำสั่งไม่อนุญาตก็ได้มีภายในกำหนดเวลาตามวรรคสอง ให้ขยายเวลาออกไปได้อีกไม่เกินสองครั้ง
ครั้งละไม่เกินสิบหัววัน แต่เมื่อมีหนังสือแจ้งการขยายเวลาและเหตุจำเป็นแต่ละครั้งให้ผู้ขออนุญาตราย
ก่อนสิ้นกำหนดเวลาตามวรรคสองหรือตามที่ได้ขยายเวลาไว้นานแล้วแต่กรณี

ข้อ ๑๖ ผู้ใดรับอนุญาทดังมารับใบอนุญาตราอยู่ในสืบหัววันนับแต่วันที่ได้รับหนังสือแจ้ง
การอนุญาตจากเจ้าพนักงานท้องถิ่นเว้นแต่ว่าจะมีเหตุอันสมควรและได้แจ้งต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นคราวแล้ว

เล่ม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๑๒๒ ง

ราชกิจจานุเบกษา

๑ พฤษภาคม ๒๕๖๗

หน้า ๒๐๕
ข้อ ๑๘ ผู้ได้รับใบอนุญาตตามข้อบัญญัตนี้ต้องแสดงใบอนุญาตไว้โดยเปิดเผยและเห็นได้ง่าย
ณ สถานที่ประกอบกิจการตลอดเวลาที่ประกอบกิจการ

ข้อ ๑๙ ในกรณีที่ใบอนุญาตสูญหาย ถูกทำลาย หรือชำรุดในสาระที่สำคัญให้ผู้ได้รับใบอนุญาต
ยื่นคำขอรับใบแทนใบอนุญาตภายในสิบห้าวันนับแต่วันที่ได้ทราบถึงการสูญหาย ถูกทำลาย หรือชำรุด
ตามแบบที่กำหนดไว้ท้ายข้อบัญญัตนี้

การขอรับใบแทนใบอนุญาตและการออกใบแทนใบอนุญาตให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ
และเงื่อนไข ดังต่อไปนี้

(๑) ในกรณีใบอนุญาตสูญหายให้ผู้ยื่นคำขอรับใบแทนใบอนุญาตนำสำเนาบันทึก
การแจ้งความต่อพนักงานเจ้าหน้าที่แห่งท้องที่ที่ใบอนุญาตสูญหายมาแสดงต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นประกอบด้วย

(๒) ในกรณีใบอนุญาตถูกทำลาย หรือชำรุดในสาระที่สำคัญให้ผู้ยื่นคำขอรับ
ใบแทนใบอนุญาตนำใบอนุญาตเดิมเท่าที่เหลืออยู่มาแสดงต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นประกอบด้วย

ข้อ ๒๐ ในกรณีที่ปรากฏว่าผู้รับใบอนุญาตตามข้อบัญญัตนี้ไม่ปฏิบัติหรือปฏิบัติไม่ถูกต้อง
ตามบทบัญญัติแห่งพระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๓๕ กฎกระทรวงที่ออกตามพระราชบัญญัติ
การสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๓๕ หรือข้อบัญญัตนี้ หรือเงื่อนไขที่ระบุไว้ในใบอนุญาต ในเรื่องที่กำหนดไว้
เกี่ยวกับการประกอบกิจการที่ได้รับใบอนุญาตตามข้อบัญญัตนี้เจ้าพนักงานท้องถิ่นมีอำนาจสั่งพักใช้
ใบอนุญาตได้ภายในระยะเวลาที่เห็นสมควรแต่ต้องไม่เกินสิบห้าวัน

ข้อ ๒๑ เจ้าพนักงานท้องถิ่นมีอำนาจออกคำสั่งเพิกถอนใบอนุญาตเมื่อปรากฏว่าผู้รับใบอนุญาต
(๑) ถูกสั่งพักใช้ใบอนุญาตตั้งแต่สองครั้งขึ้นไปและมีเหตุผลที่จะต้องถูกพักใช้ใบอนุญาโตีก
(๒) ต้องคำพิพากษาถึงที่สุดว่าได้กระทำความผิดตามพระราชบัญญัติการสาธารณสุข
พ.ศ. ๒๕๓๕
(๓) ไม่ปฏิบัติหรือปฏิบัติไม่ถูกต้องตามบทบัญญัติแห่งพระราชบัญญัติการสาธารณสุข
พ.ศ. ๒๕๓๕ กฎกระทรวงที่ออกตามพระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๓๕ หรือข้อบัญญัตนี้
หรือเงื่อนไขที่ระบุในใบอนุญาตลในเรื่องที่กำหนดไว้เกี่ยวกับการประกอบกิจการตามที่ได้อนุมนาฏตามข้อบัญญัตนี้
และการไม่ปฏิบัติหรือปฏิบัติไม่ถูกต้องนั้นก่อให้เกิดอันตรายอย่างร้ายแรงต่อสุขภาพของประชาชน

เล่ม ๑๔๑ ตอนพิเศษ ๑๒๒ ง

ราชกิจจานุเบกษา

๑ พฤษภาคม ๒๕๖๗

หน้า ๒๐๖
ข้อ ๒๒ คำสั่งพักใช้ใบอนุญาตและคำสั่งเพิกถอนใบอนุญาตให้ทำเป็นหนังสือแจ้งให้ผู้รับ
ใบอนุญาตทราบ ในกรณีที่ไม่พบผู้รับใบอนุญาตหรือผู้รับใบอนุญาตไม่ยอมรับคำสั่งดังกล่าวให้ส่งคำสั่ง
โดยทางไปรษณีย์ตอบรับหรือให้ปิดคำสั่งนั้นไว้ในที่เปิดเผยเห็นได้ง่าย ณ ภูมิลำเนาหรือสำนักทำการงาน
ของผู้รับใบอนุญาตและให้ถือว่าผู้รับใบอนุญาตนั้นได้รับทราบคำสั่งแล้วตั้งแต่วลาที่คำสั่งไปถึง หรือวันปิดคำสั่ง
แล้วแต่กรณี

ข้อ ๒๓ ผู้ถูกคำสั่งเพิกถอนใบอนุญาตจะขอรับใบอนุญาตสำหรับการประกอบกิจการที่ถูกเพิกถอน
ใบอนุญาตอีกไม่ได้จนกว่าจะฟ้นกำหนดหนึ่งปีนับแต่วันที่ถูกสั่งเพิกถอนใบอนุญาต

ข้อ ๒๔ ผู้ได้รับใบอนุญาตต้องเสียค่าธรรมเนียมการออกใบอนุญาตตามอัตราที่กำหนดไว้
ท้ายข้อบัญญัตินี้ในวันที่มารับใบอนุญาตสำหรับกรณีที่เป็นการขอรับใบอนุญาตรครั้งแรกหรือก่อนใบอนุญาตสิ้นอายุ
สำหรับกรณีที่เป็นการขอต่ออายุใบอนุญาตลตลอดเวลาที่ยังดำเนินกิจการนั้น ถ้ามิได้เสียค่าธรรมเนียม
ภายในเวลาที่กำหนดให้ชำระค่าปรับเพิ่มขึ้นอีกร้อยละยี่สิบของจำนวนค่าธรรมเนียมที่ค้างชำระ
เว้นแต่ผู้ได้รับใบอนุญาตจะได้บอกเลิกการดำเนินกิจการนั้นก่อนถึงกำหนดการเสียค่าธรรมเนียมครั้งต่อไป

ในกรณีที่ผู้มีหน้าที่เสียค่าธรรมเนียมตามวรรคหนึ่งค้างชำระค่าธรรมเนียมติดต่อกันเกินกว่า
สองครั้ง ให้เจ้าพนักงานท้องถิ่นมีอำนาจสั่งให้ผู้นั้นหยุดการดำเนินกิจการไว้จนกว่าจะได้เสียค่าธรรมเนียม
และค่าปรับจนครบจำนวน

ข้อ ๒๕ บรรดาค่าธรรมเนียมและค่าปรับตามข้อบัญญัตินี้ให้เป็นรายได้ของราชการส่วนท้องถิ่น
ข้อ ๒๖ ผู้ใดฝ่าฝืนคำสั่งของเจ้าพนักงานหรือไม่ปฏิบัติตามข้อบัญญัตินี้ต้องระวางโทษตามที่กำหนดไว้ใน
บทกำหนดโทษแห่งพระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๓๕

ข้อ ๒๗ ให้นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางช้างเป็นผู้รักษาการตามข้อบัญญัตินี้ และให้มีอำนาจ
อกระเบียบ ประกาศ หรือคำสั่ง เพื่อปฏิบัติการให้เป็นไปตามข้อบัญญัตินี้
# ประกาศ ณ วันที่ ๒๓ เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๔
## ชำนาญ กู่สลุง นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางช้าง

# บัญชีอัตราค่าธรรมเนียมท้ายข้อบัญญัติองค์การบริหารส่วนตำบลบางช้าง
## เรื่อง การควบคุมการประกอบกิจการตู้น้ำหยอดเหรียญ พ.ศ. ๒๕๖๔

โดยที่เป็นการสมควรตราข้อบัญญัติองค์การบริหารส่วนตำบลบางช้าง ว่าด้วยการควบคุม
การประกอบกิจการตู้น้ำหยอดเหรียญ
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๗๑ แห่งพระราชบัญญัติสภาตำบลและองค์การบริหารส่วนตำบล
พ.ศ. ๒๕๓๗ และที่แก้ไขเพิ่มเติม ประกอบมาตรา ๓๒ มาตรา ๕๔ มาตรา ๕๕ มาตรา ๕๘
มาตรา ๖๓ และมาตรา ๖๕ แห่งพระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๓๕ องค์การบริหาร
ส่วนตำบลบางช้าง โดยความเห็นชอบของสภาองค์การบริหารส่วนตำบลบางช้างและนายอำเภออำพวา
จึงตราข้อบัญญัติไว้
# ข้อ 1
## ข้อบัญญัตนี้เรียกว่า "ข้อบัญญัติองค์การบริหารส่วนตำบลบางช้าง เรื่อง การควบคุม การประกอบกิจการตู้น้ำหยอดเหรียญ" พ.ศ. 2564
# ข้อ 2
## ข้อบัญญัตนี้ให้ใช้บังคับในเขตองค์การบริหารส่วนตำบลบางช้าง ตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศ ในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป
# ข้อ 3
## บรรดาข้อบัญญัติ อันบังคับ ในส่วนที่ตราไว้แล้วในข้อบัญญัตนี้
## อันตรายหรือคำสั่งอื่นใดในส่วนที่ตราไว้แล้วในข้อบัญญัตนี้
## มีอยู่อย่างไรก็ตามให้ใช้ข้อบัญญัตนี้แทน
# (1) ในข้อบัญญัตนี้
## "กิจการตู้น้ำหยอดเหรียญ"
### มีความหมายว่า "สถานที่ทำการผลิตน้ำประปาบรรจุขวดหรือใส่ภาชนะต่าง ๆ โดยมีการจำหน่ายเป็นคนๆน้อยๆ เป็นหลัก"
### "ตู้น้ำหยอดเหรียญอัตโนมัติก" มีความหมายว่า "ผลิตภัณฑ์สำหรับทำให้มีระบบท่อระบายน้ำเข้าออกของเครื่องดื่มห้องน้ำหรือระบบจ่ายท่อน้ำ"
### เพื่อให้มีความสะดวกในการนำน้ำเข้าไปทำให้สะอาดและสามารถนำไปใช้งานได้อย่างรวดเร็วก็ตาม และกำหนดให้มีการทำตามกฎหมายระหว่างประเทศเกี่ยวกับปะรดหมึกและการดำเนินงานทางเทคนิคของระบบขนส่งน้ำเข้าออกของเครื่องดื่มห้องน้ำและระบบจ่ายท่อน้ำ

# แบบคำขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต/ใบแทนใบอนุญาต
## ประกอบกิจการตู้น้ำดื่มหยอดเหรียญ

คำขอเลขที่
/

เขียนที่.

วันที่ .......... เดือน ........... พ.ศ. .........

๑. ข้าพเจ้า
อยู่บ้านเลขที่ .................. มหมู่ที่ ........ ตรอก/ซอย .............. อายุ ........ ปี สัญชาติ ...
เชื้อชาติ
แขวง/ตำบล.................... เขต/อำเภอ........ จังหวัด..........................
หมายเลขโทรศัพท์

๒. ขอยื่นคำขอ
( ) ขอรับใบอนุญาต
( ) ต่ออายุใบอนุญาต
( ) ขอรับใบแทนใบอนุญาต

๓. พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว ดังนี้
( ) สำเนาบัตรประจำตัว ................................ (ประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ)
( ) สำเนาทะเบียนบ้าน
( ) สำเนาใบอนุญาตตามกฎหมายว่าด้วยควบคุมอาคาร หนังสือให้ความเห็นชอบ
การประเมินผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมหรือใบอนุญาตตามกฎหมายอื่นที่จำเป็น
( ) ใบนอบอำนาจ (ในกรณีที่มีการมอบอำนาจ)
( ) สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล
( ) หลักฐานที่แสดงการเป็นผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคล
( ) เอกสารและหลักฐานอื่น ๆ ตามที่ราชการส่วนท้องถิ่นประกาศกำหนด คือ
๑)
๒)
๓)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในคำขนานี้เป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ................................................ผู้ขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต
(
) /ใบแทนใบอนุญาต

# แผนที่ตั้งพอส่งเขป
## ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในแบบคำขอนี้เป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ
ผู้ขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต
(
)
/ใบแทนใบอนุญาต

ความเห็นของเจ้าพนักงานสาธารณสุข
จากการตรวจสอบสถานประกอบการ
( )
เห็นสมควรอนุญาต และควรกำหนดเงื่อนไข ดังนี้

( )
เห็นสมควรไม่อนุญาต เพราะ

(ลงชื่อ).
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
(
)
### คำสั่งของเจ้าพนักงานท้องถิ่น

( ) อนุญาตให้ประกอบกิจการได้
( ) ไม่อนุญาตให้ประกอบกิจการ
<table>
<tr>
<td>(ลงชื่อ)</td>
<td>เจ้าพนักงานท้องถิ่น</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>ตำแหน่ง</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">วันที่ / /</td>
</tr>
</table>

# ส่วนของเจ้าหน้าที่

ใบรับคำขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต/ใบแทนใบอนุญาต
เลขที่
1.
ได้รับเรื่องเมื่อวันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ. .........
ตรวจสอบแล้ว เอกสารหลักฐาน
☐
ครบ
☐
ไม่ครบ คือ

๑)

๒)

๓)
ชื่อผู้ขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต/ใบแทนใบอนุญาต จะนำเอกสารส่วนที่ขาดมาให้ภายใน
วันที่
ลงชื่อ
(
)
ตำแหน่ง
# ส่วนของผู้ขอรับใบอนุญาต

ใบรับคำขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต/ใบแทนใบอนุญาต
เลขที่ .......... / ...............
ได้รับเรื่องเมื่อวันที่ ...... เดือน ............... พ.ศ. ...
ตรวจสอบแล้ว เอกสารหลักฐาน ☐ ครบ ☐ ไม่ครบ คือ
๑)
๒)
๓)
ชื่อผู้ขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต/ใบแทนใบอนุญาต จะนำเอกสารส่วนที่ขาดมาให้ภายใน
วันที่
ลงชื่อ ................................................................. )
ตำแหน่ง

# ใบอนุญาต
## ประกอบกิจการประกอบกิจการตู้น้ำดื่มหยดเหรียญ

เลขที่
เลขที่ ........... / ..................

อายุ ......... ปี เลขประจำตัวประชาชนเลขที่.

ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่ที่ .......... ตำบล ...........
อำเภอ
จังหวัด
โทรศัพท์

ชื่อสถานประกอบกิจการ
ประเภท
โดยใช้ชื่อสถานประกอบกิจการว่า
ตั้งอยู่เลขที่
หมู่ที่ ........ ตรอก/ซอย ........
ถนน ...
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
โทรศัพท์
โทรสาร.
meeen nownaja
เสียค่าธรรมเนียมใบอนุญาตปีละ บาท ( )
ตามใบรับเงิน เล่มที่ .......... เลขที่ ............................................ วันที่ ...... เดือน ........ พ.ศ. .......
ข้อ ๒ ผู้ได้รับใบอนุญาตต้องปฏิบัติตามข้อบัญญัติงค์การบริหารส่วนตำบลบ้างช้าง เรื่อง การควบคุม
การประกอบกิจการตู้น้ำดื่มหยดเหรียญ พ.ศ. ๒๕๖๔

ข้อ ๓ หากปรากฏภายหลังว่าการประกอบกิจการที่ได้รับอนุญาตนี้เป็นการขัดต่อกฎหมายอื่นที่
เกี่ยวข้องโดยมิอาจแก้ไขได้ เจ้าพนักงานท้องถิ่นอาจพิจารณาเพิกถอนการอนุญาตนี้ได้

ข้อ ๔ ผู้ได้รับใบอนุญาตต้องปฏิบัติตามเงื่อนไขเฉพาะ ดังต่อไปนี้

4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.

# รายการการเสียค่าธรรมเนียมและต่ออายุใบอนุญาต
<table>
<tr>
<th>วัน/เดือน/ปี ที่ออกใบอนุญาต</th>
<th>วัน/เดือน/ปี ที่สิ้นอายุใบอนุญาต</th>
<th colspan="2">จำนวนเงิน</th>
<th colspan="2">ใบเสร็จรับเงิน</th>
<th rowspan="2">ลงชื่อ เจ้าพนักงานท้องถิ่น</th>
</tr>
<tr>
<th></th>
<th></th>
<th>ค่าธรรมเนียม</th>
<th>ค่าปรับ</th>
<th>เลขที่</th>
<th>วัน/เดือน/ปี</th>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td></td>
The information provided above is accurate to the best of our knowledge.</tr>
The information provided above is accurate to the best of our knowledge.
The information provided above is accurate to the best of our knowledge.