ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง
ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น

พ.ศ. ๒๕๖๖

โดยที่เป็นการสมควรให้มีระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๖
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๙ วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๖ โดยความเห็นชอบของสภาท้องถิ่น ใน การประชุมสมัยสามัญ สมัยที่ ๔ ครั้งที่ ๒ เมื่อวันที่ ๒ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ จึงให้กำหนดระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติ พ.ศ. ๒๕๖๖ ดังนี้

ข้อ ๑ ระเบียบนี้เรียกว่า “ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๖”

ข้อ ๒ ระเบียบนี้ใช้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศเป็นต้นไป

ข้อ ๓ ในระเบียบนี้
“ข้อบัญญัติ” หมายความว่า ข้อบัญญัติท้องถิ่น
“ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น” หมายความว่า ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง และให้หมายความรวมถึงเจ้าหน้าที่ขององค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ซึ่งปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสั่งให้เป็นผู้ดำเนินการแทน
“ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง” หมายความว่า ผู้มีสิทธิเลือกตั้งตามกฎหมายว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น
“ผู้ประสานงาน” หมายความว่า คนคลื่นได้รับมอบหมายจากผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ยื่นคำร้องขอต่อประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลังให้จัดทำรางข้อบัญญัติท้องถิ่นหรือการเชิงชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง

ข้อ 4 ผู้มีสิทธิตามข้อบัญญัติต้องถูกใจประสงค์จะให้องค์การบริหารส่วนตำบบทุ่งปูหลังดำเนินการจัดทำรางข้อบัญญัติต้องถูกใจสำเนียงรายละเอียดเกี่ยวกับข้อมูล สกุล เลขประจำตัวประชาชน และลายมือชื่อรอมหมู่ขอบสนับสนุนคนยืนคำร้องว่าประสงค์ จะให้จัดทำรางข้อบัญญัติต้องถูกใจเช่นนายหว่านเงินนำของข้าราชการจัดทำรางข้อบัญญัติต้องถูกใจและหรือมีเนื้อหาอย่างไร โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับข้อมูล เช่นสถานะ เลขประจำตัวประชาชน และลายมือชื่อรอมหมู่ตอบสนับสนุนคนยืนคำร้องว่าประสงค์ มีรายละเอียดเกี่ยวกับข้อมูล เช่นสถานะ เลขประจำตัวประชาชน และลายมือชื่อรอมหมู่ตอบสนับสนุนคนยืนคำร้องว่าประสงค์

ให้ประธานสภาคองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ตรวจสอบความถูกต้องของคำร้องตามวรรคหนึ่ง หากตรวจสอบแล้วเห็นว่าไม่ถูกต้อง ครบถ้วน ให้แจ้งผู้ประสานงานแก้ไขข้อบกพร่องดังกล่าวโดยเร็ว และหากตรวจสอบแล้วเห็นว่าถูกต้อง ครบถ้วน ให้ถือว่าวันที่ยื่นคำร้องถูกต้องครบถ้วนเป็นวันรับคำร้องขอ และให้ดำเนินการต่อไป ตามข้อ ๕ และให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง มีอบหมาย ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการให้ตามความประสงค์ของผู้ยื่นคำร้อง

ข้อ ๕ ในกรณีจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำร่างข้อบัญญัติ ท้องถิ่น โดยต้องมีสาระสำคัญและเป็นไปตามแบบที่กำหนดในข้อบังคับการประชุมสภาท้องถิ่น

ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องจัดทำร่างข้อบัญญัติต้องถึงตามวรรคหนึ่งให้แล้วเสร็จภายในสามสิบวัน นับแต่วันที่ได้รับการร้องขอตามข้อ ๔ วรรคสอง หากเห็นว่าจะไม่แล้วเสร็จภายในระยะเวลาดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขอขยายระยะเวลาต่อประธานสภาองค์การบริหาร ส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ซึ่งประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง จะสามารถนำเข้าเสนอเก็บไว้ในกรณีใดได้

แต่เมื่อรวมระยะเวลาขยายแล้วต้องไม่เกินเก้าสิบวัน ทั้งนี้ การจัดทำร่างข้อบัญญัติต้องถึงดังกล่าว ยังไม่ถือว่ามีผลเป็นการเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถึง ตามกฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติต้อง

ข้อ ๖ เมื่อปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้จัดทำร่างข้อบัญญัติต้องถึงเรียบร้อยแล้ว ให้แจ้งผู้ประสานงานรับรองข้อบัญญัติต้องถึงเพื่อไปดำเนินการเชิญชวนต่อไป หรือหากผู้ยื่นคำร้องประสงค์ให้องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถึงดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการตามข้อ ๗

ข้อ ๗ ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำประกาศเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วม เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถึงพร้อมกับแนบร่างข้อบัญญัติต้องถึง โดยเชิญชวนเป็นการทำเว้นผ่านทางหนังสือระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ หรือทางอื่น ๆ พื้นรอบสถานที่จัดส่งเอกสารและที่อยู่ไประบบนี้ยี่อเล็กทรอนิกส์ สื่ออิเล็กทรอนิกส์ หรือระบบเทคโนโลยีอื่น

ข้อ ๘ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถึงสามารถส่งหลักฐาน การร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถืนโดยตัวเองมีหลักฐานแสดงชื่อ เช่น สกุล เลขประจำตัวประชาชนของผู้เข้าชื่อ และข้อมูลความจำเป็นในการเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถึงพร้อมกับลายมือชื่อและส่งไปยังสถานที่หรือผ่านสำเนาเล็กทรอนิกส์ที่ผู้เชียนชนกำหนดไว้ในหนังสือเชิญชวนหรือเสียเล็กทรอนิกส์

การลงคะแนนตามวรรคหนึ่ง มาตรฐานได้ด้วยตนเอง ทางไปราชการไทยศึกษาธารณภูเขา

ข้อ ๙ ในกรณีที่องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง จัดให้มีการร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติ
ท้องถิ่นผ่านระบบสารสนเทศ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นผ่านทาง
ระบบสารสนเทศนั้น ให้ลงทะเบียนและยืนยันตนก่อนเข้าสู่ระบบเพื่อร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติ
ท้องถิ่นโดยไม่ต้องลงลายมือชื่อ

ข้อ ๑๐ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น มีสิทธิดอนการร่วมเข้าชื่อเสนอ
ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นได้ก่อนที่ผู้มีสิทธิเข้าชื่อจะเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นต่อประธานสภาองค์การบริหาร
ส่วนตำบลทุ่งบุหลัง

การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ให้ทำเป็นหนังสือซึ่งมีข้อความ
แสดงชื่อ ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนเองประสงค์จะถอน
การร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับใด พร้อมลงลายมือชื่อ และส่งให้องค์การบริหาร
ส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ด้วยตนเอง ทางไปรษณีย์ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์

การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถินตามข้อ ๙ ให้เข้าสู่ระบบ
การเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถึงในระบบเทคโนโลยีสารสนเทศนั้น เพื่อยืนยันตัวตนทำการถอนชื่อ

ข้อ ๑๑ เมื่อองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ได้รับและรวบรวมหลักฐานการเข้าชื่อของ
ผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถิน และมีผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถินจำนวนไม่น้อยกว่า
ตามที่กฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติต้องถินกำหนด ให้องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง
ออกหนังสือระบรองความถูกต้อง ครบถ้วนของจำนวนผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถิน
ให้ผู้ประสานงานเพื่อไปดำเนินการตามมาตรา ๘ แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติต้องถิน
พ.ศ. ๒๕๖๖ ต่อไป

ข้อ ๑๒ ให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง รักษาการตามระเบียบนี้
ประกาศ ณ วันที่ ๕ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖
พร้อม หลีเหมือน
ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง

# คำร้องขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

## เรื่อง ขอให้ดำเนินการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
เรียน ประธานสภาคองคมการบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง

สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น.................................................. จำนวน ๑ ฉบับ (ถ้ามี)
๒. บันทึกหลักการและเหตุผลร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น (ถ้ามี)
๓. บัญชีรายชื่อผู้ขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

ด้วยข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จำนวน........................คน มีความประสงค์ร้องขอให้องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ดำเนินการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น........................................ โดยมีรายชื่อดังต่อไปนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ชื่อ - สกุล เลขประจำตัวประชาชน</th>
<th>ลายมือชื่อ</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว ......................................................เลขประจำตัวประชาชน : .......................................................</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๒.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว ......................................................เลขประจำตัวประชาชน : .....................................................</td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๓.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................เลขประจำตัวประชาชน : .........................................................</td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๔.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................เลขประจำตัวประชาชน : .........................................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๕.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................เลขประจำตัวประชาชน : .........................................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๖.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................เลขประจำตัวประชาชน : .........................................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๗.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว .......................................................เลขประจำตัวประชาชน : .........................................................</td>
<td></td>
</tbody>
</table>

| ลำดับที่ | ชื่อ - สกุล เลขประจำตัวประชาชน | ลายมือชื่อ |
| --- | --- | --- |
| ๘. | นาย/นาง/นางสาว .................................................................เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. | ............................................................................. |
| ๙. | นาย/นาง/นางสาว ..............................................................เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. | ............................................................................. |
| ๑๐ | นาย/นาง/นางสาว ...............................................................เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. |............................................................................. |

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้มีสิทธิ์เลือกตั้ง ยอมมอบหมายให้ ..........
เป็นผู้ประสานงาน เพื่อประโยชน์ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ) .........................
(
)
ตัวแทนผู้รองขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

หมายเหตุ ข้าพเจ้าในฐานะตัวแทนผู้รองขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ได้แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ในการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อ วัตถุประสงค์ในการร้องขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้าของข้อมูลได้ให้ความยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่าว

คำร้องขอให้เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

เรียน ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง

สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น จำนวน ๑ ฉบับ
๒. บันทึกหลักการและเหตุผลร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
๓. บัญชีรายชื่อผู้เชิญชวน

ด้วยข้าพเจ้าซึ่งคณะผู้เชิญชวน จำนวน ........ คน มีความประสงค์ร้องขอให้องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง ดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น โดยมีรายชื่อดังต่อไปนี้

| ลำดับที่ | ชื่อ – สกุล | เลขประจำตัวประชาชน | ลายมือชื่อ |
| --- | --- | --- | --- |
| ๑. | นาย/นาง/นางสาว | - | - |
| ๒. | นาย/นาง/นางสาว | - | - |
| ๓. | นาย/นาง/นางสาว | - | - |
| ๔. | นาย/นาง/นางสาว | - | - |
| ๕. | นาย/นาง/นางสาว | - | - |
| ๖. | นาย/นาง/นางสาว | - | - |
| ๗. | นาย/นาง/นางสาว | - | - |

| ลำดับที่ | ชื่อ - สกุล เลขประจำตัวประชาชน | ลายมือชื่อ |
| --- | --- | --- |
| ๘. | นาย/นาง/นางสาว ..........................................................เลขประจำตัวประชาชน : ................................................ | ............................................................................ |
| ๙. | นาย/นาง/นางสาว ........................................................เลขประจำตัวประชาชน : ................................................ | ............................................................................ |
| ๑๐. | นาย/นาง/นางสาว ........................................................เลขประจำตัวประชาชน : ................................................ | ............................................................................. |

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้เชิญชวน มอบหมายให้ เป็นผู้ประสานงาน เพื่อประโยชน์ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติต้องถึง

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ) .................................................................
(
)
ตัวแทนคณะผู้เชิญชวน

โทร.

หมายเหตุ ข้าพเจ้าในฐานะตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติต้องถึง ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ได้แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ในการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อ วัตถุประสงค์ในการร้องขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำร่างข้อบัญญัติต้องถึง ซึ่งเจ้าของข้อมูลได้ให้ความยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่าว

คำร้องเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

(ตามมาตรา ๘ ภายหลังเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมกันเข้าชื่อ เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นได้จำนวนไม่น้อยกว่า ๓,๐๐๐ คน หรือ ไม่น้อยกว่า ๑ ใน ๒๐ แล้ว)

เรียนที่

วันที่ ............... เดือน .................. พ.ศ.

เรื่อง ขอยื่นคำร้องเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง ............................................................ พ.ศ.

เรียน ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง

สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง ...................................................... พ.ศ.
๒. เอกสารการลงลายมือชื่อของผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จำนวน ......... ชุด
๓. บัญชีรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
เรื่อง........................................... พ.ศ. ...... จำนวน .......... คน
๔. คำรับรองของผู้แทนผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

ด้วยข้าพเจ้า................................................ (ชื่อ / ชื่อสกุล)................................................ กับคณะผู้มีสิทธิเลือกตั้ง
ได้ดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง........................................... พ.ศ.
ได้จำนวน......................................... คนแล้ว จึงขอยื่นคำร้องเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นดังกล่าว ต่อประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งบุหลัง เพื่อพิจารณาดำเนินการต่อไป รายละเอียดปรากฏตามเอกสารสิงห์ส่งมาด้วย

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถือ

(.................................................................)
ตัวแทนผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

บัญชีรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าข้อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
เรื่อง .......................................................... พ.ศ.

ข้าพเจ้าขอเสนอรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าข้อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น จำนวน ........ คน ดังนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ชื่อ – สกุล</th>
<th>ที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๒.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๓.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๔.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๕.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๖.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๗.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๘.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๙.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๑๐.</td>
<td></td>
<td></td>
Theo
</tbody>
Theo
</table>

หลักฐานการลงลายมือชื่อของผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง................................................ พ.ศ.

เชียนที่

วันที่........................เดือน............. พ.ศ.

| ลำดับ | ชื่อและชื่อสกุล | เลขประจำตัวประชาชน |
|----------|------------------|----------------------------|
| ๑.      | ชื่อและชื่อสกุล | -                              |
| ๒.      | ชื่อและชื่อสกุล | -                              |

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าสมัครใจเข้าร่วมในการเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับนี้

ลงชื่อ..................................................ผู้เข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น
(
)

หมายเหตุ ๑. ตรวจสอบร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับนี้ได้ที่ผู้เชียญชวนหรือเว็บไซต์ และสื่อออนไลน์
๒. ให้ส่งหลักฐานการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นไปยังสถานที่หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์ที่ผู้เชียญชวนกำหนดไว้