ประกาศคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

เรื่อง แบบการจ่ายเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน ตามระเบียบคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการให้เงินช่วยเหลือ และเงินอุดหนุน การขอเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การอนุมัติเงินทดรองจ่าย การขอเงินทดรองจ่าย การให้กู้ยืมเงิน และการชำระเงินคืนแก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๗ ข้อ ๗ (๑) (๒) และ (๔)

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๑ แห่งระเบียบคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการให้เงินช่วยเหลือ และเงินอุดหนุน การขอเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การอนุมัติเงินทดรองจ่าย การขอเงินทดรองจ่าย การให้กู้ยืมเงิน และการชำระเงินคืนแก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๗ คณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๒ การจ่ายเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุนตามระเบียบคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การให้เงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การขอเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การอนุมัติเงินทดรองจ่าย การขอเงินทดรองจ่าย การให้กู้ยืมเงิน และการชำระเงินคืนแก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๗ ข้อ ๗ (๑) (๒) และ (๔) ให้เป็นไปตามแบบ กทป. - ธ. ๐๑ กทป. - ธ. ๐๒ และ กทป. - ธ. ๐๓ ท้ายประกาศนี้

ประกาศ ใน วันที่ 30 เมษายน พ.ศ. ๒๕bon

สสภา เกียรติธิดา อธิบดีกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน
ประธานกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย
อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

# แบบการจ่ายเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน

ตามระเบียบคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการให้เงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การขอเงินช่วยเหลือ
และเงินอุดหนุน การอนุมัติเงินทดรองจ่าย การขอเงินทดรองจ่าย การให้กู้ยืมเงิน และการชำระเงินคืน
แก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๗ ข้อ ๗ (๑)

## เรียน ประธานกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

ตามหนังสือคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อม
ในการทำงาน ที่ ........................................................ลงวันที่ ................
แจ้งผลการพิจารณา
คำขอรับเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุนจากกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
ตามระเบียบคณะกรรมการฯ ข้อ ๗ (๑) อนุมัติให้
เพื่อดำเนินการ
ในวงเงินจำนวน ................................................( บาท ) บาท นั้น
ข้าพเจ้า...........................................
โดย (นาย/นาง/นางสาว)......................................ตำแหน่ง
ผู้มีอำนาจกระทำการแทนนิติบุคคล เลขประจำตัวประชาชน.......................................
ซึ่งจดทะเบียนนิติบุคคลเลขที่..................................
ตั้งอยู่เลขที่........................................หมู่ที่ ........ตรอก/ซอย................................ถนน
แขวง/ตำบล........................................เขต/อำเภอ................................จังหวัด.....................................
ของรับเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุนจากกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย
และสภาพแวดล้อมในการทำงาน เพื่อการรณรงค์ส่งเสริมความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อม
ในการทำงาน และการพัฒนา แก่ไขและบริหารงานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อม
ในการทำงาน เป็นจำนวนเงิน................................................( บาท )
เข้าบัญชีธนาคาร........................................เลขที่บัญชี
เพื่อดำเนินการตามวัตถุประสงค์ดังนี้

เมื่อได้รับเงินครบถ้วนแล้วจะนำเงินไปเพื่อดำเนินการตามวัตถุประสงค์ แผนงาน และระยะเวลาที่ได้รับอนุมัติ หากไม่ได้ดำเนินการทั้งหมดหรือได้ดำเนินการบางส่วนแล้วมีเงินคงเหลือ ข้าพเจ้าจะคืนเงินเต็มจำนวนที่อนุมัติ หรือเงินคงเหลือแก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน แล้วแต่กรณี ภายในสามสิบวันนับแต่วันสิ้นสุดแผนการดำเนินงาน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นและเอกสารหลักฐานที่แนบมาเป็นหลักฐานของ เป็นความจริงทุกประการ จึงได้ลงลายมือชื่อพร้อมประทับตรา (ถ้ามี) ไว้เป็นหลักฐาน

สำหรับเจ้าหน้าที่

ตามหนังสือกองความปลอดภัยแรงงาน ที่
ลงวันที่.......................................................... อนุมัติตให้กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
โอนเงินจำนวน................................................บาท
เข้าบัญชีธนาคาร...............................................
ซื้อบัญชี
เลขที่บัญชี..........................................................

ทั้งนี้ ได้ดำเนินการโอนเงินผ่านธนาคารด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ (e-payment) แล้ว เมื่อวันที่................................................เวลา................................................ตามหลักฐานแนบท้าย

ลงชื่อ.................................................................ผู้โอนเงิน
(
)
ตำแหน่ง..............................................................
ลงชื่อ...............................................................ตำแหน่ง
(
)
ตำแหน่ง ผู้อำนวยการกลุ่มงานกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

# แบบการจ่ายเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน

ตามระเบียบคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการให้เงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การขอเงินช่วยเหลือ
และเงินอุดหนุน การอนุมัติเงินทดรองจ่าย การขอเงินทดรองจ่าย การให้กู้ยืมเงิน และการชำระเงินคืน
แก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๗ ข้อ ๗ (๒)

## เรียน ประธานกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

ตามหนังสือคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อม
ในการทำงาน ที่
ลงวันที่
แจ้งผลการพิจารณา
คำขอรับเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุนจากกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
ตามระเบียบคณะกรรมการฯ ข้อ ๗ (๒) อนุมัติให้
เพื่อดำเนินการ
ในวงเงินจำนวน
(
) บาท นั้น
☐ กรุณาผู้ได้รับเงินเป็นบุคคลธรรมดา
ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)
เลขประจำตัวประชาชน
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
☐ กรุณาผู้ได้รับเงินเป็นนิติบุคคล
ข้าพเจ้า
โดย (นาย/นาง/นางสาว)
ตำแหน่ง
ผู้มีอำนาจกระทำการแทนนิติบุคคล เลขประจำตัวประชาชน.
ซึ่งจดทะเบียนนิติบุคคลเลขที่
ตั้งอยู่เลขที่
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
ขอรับเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุนจากกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อม
ในการทำงาน เพื่อการดำเนินการส่งเสริมสนับสนุนการศึกษาวิจัยและการพัฒนางานด้านความปลอดภัย
อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน เป็นจำนวนเงิน
( ) บาท เข้าบัญชีธนาคาร..
ชื่อบัญชี
เลขที่บัญชี
เพื่อดำเนินการตามวัตถุประสงค์ดังนี้

เมื่อได้รับเงินครบถ้วนแล้วจะนำเงินไปเพื่อดำเนินการตามวัตถุประสงค์ แผนงาน และระยะเวลาที่ได้รับอนุมัติ หากไม่ได้ดำเนินการทั้งหมดหรือได้ดำเนินการบางส่วนแล้วมีเงินคงเหลือ ข้าพเจ้าจะคืนเงินเต็มจำนวนที่อนุมัติ หรือเงินคงเหลือแก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน แล้วแต่กรณี ภายในสามสิบวันนับแต่วันสิ้นสุดแผนการดำเนินงาน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นและเอกสารหลักฐานที่แนบมาเป็นหลักฐาน และเป็นความจริงทุกประการ จึงได้ลงลายมือชื่อพร้อมประทับตรา (ถ้ามี) ไว้เป็นหลักฐาน

สำหรับเจ้าหน้าที่

ตามหนังสือกองความปลอดภัยแรงงาน ที่.................................................................ลงวันที่................................................
อนุมัติตให้กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
โอนเงินจำนวน........................................(บาท)
เข้าบัญชีธนาคาร
ชื่อบัญชี........................................................เลขที่บัญชี................................................

ทั้งนี้ ได้ดำเนินการโอนเงินผ่านธนาคารด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ (e-payment) แล้ว เมื่อวันที่................................................เวลา......................................ตามหลักฐานแนบท้าย

ลงชื่อ........................................................ผู้โอนเงิน
(
)
ตำแหน่ง........................................................

ลงชื่อ........................................................ตำแหน่ง...ผู้อำนวยการกลุ่มงานกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

# แบบการจ่ายเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน

ตามระเบียบคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการให้เงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การขอเงินช่วยเหลือ
และเงินอุดหนุน การอนุมัติเงินทดรองจ่าย การขอเงินทดรองจ่าย การให้กู้ยืมเงิน และการชำระเงินคืน
แก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๗ ข้อ ๗ (๔)

## เรียน ประธานกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

ตามหนังสือคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อม
ในการทำงาน ที่ ................................................ลงวันที่ ................
แจ้งผลการพิจารณา
คำขอรับเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุนจากกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
ตามระเบียบคณะกรรมการฯ ข้อ ๗ (๔) อนุมัติให้เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานของสถาบันส่งเสริม
ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน (องค์การมหาชน) ในวงเงินจำนวน
(
) บาท นั้น

สถาบันส่งเสริมความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
(องค์การมหาชน) โดย (นาย/นาง/นางสาว)
ตำแหน่ง .......ผู้อำนวยการสถาบันส่งเสริมความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน.
ตั้งอยู่เลขที่ ........หมู่ที่ ..........ตรอก/ซอย ........ถนน ...
แขวง/ตำบล ........เขต/อำเภอ ........จังหวัด ........

ขอรับเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุนจากกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อม
ในการทำงาน เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานของสถาบันส่งเสริมความปลอดภัย อาชีวอนามัย และ
สภาพแวดล้อมในการทำงาน (องค์การมหาชน) เป็นจำนวนเงิน ................ ) บาท
เข้าบัญชีธนาคาร
ชื่อบัญชี
เลขที่บัญชี
เพื่อดำเนินการตามวัตถุประสงค์ดังนี้

เมื่อได้รับเงินครบถ้วนแล้วจะนำเงินไปเพื่อดำเนินการตามวัตถุประสงค์ แผนงาน และระยะเวลาที่ได้รับอนุมัติ หากไม่ได้ดำเนินการทั้งหมดหรือได้ดำเนินการบางส่วนแล้วมีเงินคงเหลือ ข้าพเจ้าจะคืนเงินเต็มจำนวนที่อนุมัติ หรือเงินคงเหลือแก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน แล้วแต่กรณี ภายในสามสิบวันนับแต่วันสิ้นสุดแผนการดำเนินงาน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นและเอกสารหลักฐานที่แนบมาเป็นหลักฐานของ เงินจริงทุกประการ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

**ลงชื่อ:**

( )

ตำแหน่ง:

สำหรับเจ้าหน้าที่

ตามหนังสือกองความปลอดภัยแรงงาน ที่_

ลงวันที่_____________________________ อนุมัติตให้กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
โอนเงินจำนวน_______________ (________) บาท
เข้าบัญชีธนาคาร
ชื่อบัญชี
เลขที่บัญชี

ทั้งนี้ ได้ดำเนินการโอนเงินผ่านธนาคารด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ (e-payment) แล้ว เมื่อวันที่__ เวลา…………………………... ตามหลักฐานแนบท้าย

**ลงชื่อ:** ___________
ผู้โอนเงิน
( )
ตำแหน่ง..........................................................

**ลงชื่อ:** _______________________
ตำแหน่ง.........................