ประกาศคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

เรื่อง แบบการจ่ายเงินทดรองจ่ายตามระเบียบคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการให้เงินช่วยเหลือ และเงินอุดหนุน การขอเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การอนุมัติเงินทดรองจ่าย การขอเงินทดรองจ่าย การให้กู้ยืมเงิน และการชำระเงินคืนแก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๗ ข้อ ๗ (๖)

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๒๑ แห่งระเบียบคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการให้เงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การขอเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การอนุมัติเงินทดรองจ่าย การขอเงินทดรองจ่าย การให้กู้ยืมเงิน และการชำระเงินคืนแก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๗ คณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน เป็นต้นไป

ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๒ การจ่ายเงินทดรองจ่ายตามระเบียบคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการให้เงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การขอเงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การอนุมัติเงินทดรองจ่าย การขอเงินทดรองจ่าย การให้กู้ยืมเงิน และการชำระเงินคืนแก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๗ ข้อ ๗ (๖) ให้เป็นไปตามแบบ กทป. - ธ. ๐๔ ท้ายประกาศนี้

ประกาศ ใน วันที่ ๓๐ เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๗
สสภา เกียรตินิรชา
อธิบดีกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน
ประธานกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย
อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

# แบบการจ่ายเงินทดรองจ่าย

ตามระเบียบคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการให้เงินช่วยเหลือและเงินอุดหนุน การขอเงินช่วยเหลือ
และเงินอุดหนุน การอนุมัติเงินทดรองจ่าย การขอเงินทดรองจ่าย การให้กู้ยืมเงิน และการชำระเงินคืน
แก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. ๒๕๖๗ ข้อ ๗ (๖)

## เรียน
ประธานกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

ตามหนังสือคณะกรรมการบริหารกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อม
ในการทำงาน ที่ .......................................................... ลงวันที่................................................
คำขอรับเงินทดรองจ่าย ตามระเบียบคณะกรรมการฯ ข้อ ๗ (๖) อนุมัติให้
เพื่อดำเนินการ.................................................................................

### ณ สถานประกอบกิจการ (ระบุ).

ตั้งอยู่เลขที่................................................หมู่ที่................................................ตรอก/ซอย................................................ถนน................................................
แขวง/ตำบล................................................เขต/อำเภอ................................................จังหวัด................................................รหัสไปรษณีย์................................................
โทรศัพท์................................................โทรสาร................................................Email address................................................
ตามคำสั่ง (อธิบดีหรือผู้ซึ่งอธิบดีมอบหมาย) เลขที่.............................. /............................ ส่งวันที่..........................
ในวงเงินจำนวน................................................(บาท) บาท นั้น

** อธิบดีกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน (หรือ...........................................

ตำแหน่ง................................................ผู้รับมอบอำนาจจากอธิบดี
ตามคำสั่งกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน ที่...........................................ลงวันที่.......เดือน.............พ.ศ.
ขอรับเงินทดรองจ่ายตามระเบียบคณะกรรมการฯ ข้อ ๗ (๖) เพื่อดำเนินการ
เป็นจำนวนเงิน................................................(บาท) บาท
เข้าบัญชีธนาคาร................................................ชื่อบัญชี................................................
เลขที่บัญชี................................................
เมื่อได้รับเงินครบถ้วนแล้ว กรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงานจะนำเงินไปเพื่อดำเนินการจัดการแก่ไข
สภาพความไม่ปลอดภัยเพื่อให้เป็นไปตามคำสั่งของพนักงานตรวจความปลอดภัย เมื่อดำเนินการแล้วเสร็จ
กรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงานจะดำเนินการตามกฎหมาย เพื่อนำเงินดังกล่าวคืนแก่กองทุนความปลอดภัย
อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานต่อไป ทั้งนี้ เมื่อดำเนินการบางส่วนแล้วมีเงินคงเหลือ

ให้คืนเงินคงเหลือแก่กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ภายในสามสิบวัน
นับแต่วันสิ้นสุดแผนการดำเนินงาน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นและเอกสารหลักฐานที่แนบมานี้ถูกต้อง
และเป็นความจริงทุกประการ จึงได้ลงลายมือชื่อพร้อมประทับตรา (ถ้ามี) ไว้เป็นหลักฐาน

ลงชื่อ อธิบดีหรือผู้ซึ่งอธิบดีมอบหมาย
(
)
ตำแหน่ง

สำหรับเจ้าหน้าที่
ตามหนังสือกองความปลอดภัยแรงงาน ที่
ลงวันที่........................................................อนุมัติให้กองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
โอนเงินจำนวน................................................บาท
(.................................................) บาท
เข้าบัญชีธนาคาร................................................
ชื่อบัญชี..........................................................
เลขที่บัญชี........................................................

ทั้งนี้ ได้ดำเนินการโอนเงินผ่านธนาคารด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ (e-payment) แล้ว
เมื่อวันที่................................................เวลา......................................ตามหลักฐานแนบท้าย

ลงชื่อ..........................................................ผู้โอนเงิน
(
)
ตำแหน่ง...............................................................
ลงชื่อ...............................................................ผู้อำนวยการกลุ่มงานกองทุนความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน