ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลสระบุรี

ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติต้องถึง

พ.ศ. ๒๕๖๖

โดยที่เป็นการสมควรให้มีระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลสระบุรี ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติต้องถึง พ.ศ. ๒๕๖๖

อาศัยอำนาจตามมาตรา ๙ วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติต้องถึง พ.ศ. ๒๕๖๕ โดยความเห็นชอบของสภาท้องถิ่น ใน การประชุมสมัยสามัญ สมัยที่ ๑ ครั้งที่ ๑ เมื่อวันที่ ๑๔ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๖ จึงให้กำหนดระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลสระบุรี ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติต้องถึง พ.ศ. ๒๕๖๖ ดังนี้

ข้อ ๑ ระเบียบนี้เรียกว่า “ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลสระบุรี” ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติต้องถึง พ.ศ. ๒๕๖๖”

ข้อ ๒ ระเบียบนี้ใช้ให้บังคับแต่วันถัดจากวันประกาศเป็นต้นไป

ข้อ ๓ ในระเบียบนี้

“ข้อบัญญัติ” มายความว่า “ข้อบัญญัติต้องถึง

“ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น” มายความว่า “ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล และให้หมายความรวมถึงเจ้าหน้าที่ขององค์การบริหารส่วนตำบล” สึ่งปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สังให้เป็นผู้ดำเนินการแทน

“ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง” มายความว่า “ผู้มีสิทธิเลือกตั้งตามกฎหมายว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่น”
หรือผู้บริหารท้องถิ่น

“ผู้ประสานงาน” มายความว่า “บุคคลที่ได้รับมอบหมายจากผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ยื่นคำร้องขอต่อประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบล” หากจัดทำร่างข้อบัญญัติต้องถึงหรือการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง

ข้อ 4 ผู้มีสิทธิเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติต้องถึงหรือดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถึง เห็นชอบโดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับชื่อ เช่น สกุล เลขประจำตัวประชาชน และลายมือชื่อพร้อมลงนามบนแบบรายงานเพื่อนำเสนอในสำนักนายกองค์การบริหารส่วนตำบลด้วยตนเอง

และให้ดำเนินการต่อไปตามข้อ ๕ และให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลมอบหมายให้
ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการให้ตามความประสงค์ของผู้ยื่นคำร้อง

ข้อ ๕ ในกรณีจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำร่าง
ข้อบัญญัติท้องถิ่นโดยต้องมีสาระสำคัญและเป็นไปตามแบบที่กำหนดในข้อบังคับการประชุมสภาท้องถิ่น

ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามวรรคหนึ่งให้แล้วเสร็จ
ภายในสามสิบวันนับแต่วันที่ได้รับการร้องขอตามข้อ ๔ วรรคสอง หากเห็นว่าจะไม่แล้วเสร็จ
ภายในระยะเวลาดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขยายระยะเวลาต่อประธานสภาองค์การบริหาร
ส่วนตำบล ซึ่งประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบล อาจจะขยายให้เป็นกรณีไปก็ดี แต่เมื่อรวมระยะเวลา
ที่ขยายแล้วต้องไม่เกินเก้าสิบวัน ทั้งนี้ การจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นดังกล่าวยังไม่ถือว่ามีผล
เป็นการเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามกฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น

ข้อ ๖ เมื่อปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นเสร็จเรียบร้อยแล้ว
ให้แจ้งผู้ประสานงานรับร่างข้อบัญญัติต้องถึงเพื่อไปดำเนินการเชิญชวนต่อไป หรือหากผู้ยื่นคำร้อง
ประสงค์ให้องค์การบริหารส่วนตำบล ดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่าง
ข้อบัญญัติต้องถินดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิดำเนินการตามข้อ ๗

ข้อ ๗ ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถินจัดทำประกาศเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง
ให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถินพร้อมกับแนบร่างข้อบัญญัติต้องถิน โดยเชิญชวนเป็นการทำไป
ผ่านทางหนังสือระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ หรือทางอื่น ๆ พร้อมระบุสถานที่จัดส่งเอกสารและที่อยู่
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ สื่ออิเล็กทรอนิกส์ หรือระบบเทคโนโลยีอื่น

ข้อ ๘ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถินสามารถส่งหลักฐาน
การร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถินโดยต้องมีหลักฐานแสดงชื่อ ชื่อสกุล เลขบัตรประจำตัวประชาชน
ของผู้ร่วมเข้าชื่อ และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนสมัครใจเข้าร่วมในการเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถิน
พร้อมทั้งลงลายมือชื่อและส่งไปยังสถานที่หรือผ่านสื่ออิเล็กทรอนิกส์ที่ผู้เชิญชวนกำหนดไว้ในหนังสือเชิญชวน
หรือสื่ออิเล็กทรอนิกส์

การส่งหลักฐานตามวรรคหนึ่ง สามารถส่งได้ด้วยตนเอง ทางไปรษณีย์ ทางไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์
หรือส่งอีเล็กทรอนิกสวัน

ข้อ ๙ ในกรณีที่องค์การบริหารส่วนตำบลจัดให้มีการร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถืน
ผ่านระบบสารสนเทศ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถ่นผ่านทาง
ระบบสารสนเทศนั้น ให้ลงทะเบียนและยืนยันตนก่อนเข้าสู่ระบบเพื่อร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถืน
โดยไม่ต้องลงลายมือชื่อ

การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นให้ทำเป็นหนังสือซึ่งมีข้อความ
แสดงชื่อ ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนเองประสงค์จะถอน
การร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับใด พร้อมลงลายมือชื่อ และส่งให้องค์การบริหาร
ส่วนตำบล ด้วยตนเอง ทางไปรษณีย์ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์

การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามข้อ ๙ ให้เข้าสู่ระบบ
การเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นทางระบบเทคโนโลยีสารสนเทศนั้น เพื่อยืนยันตัวตนทำการถอนชื่อ

ข้อ ๑๑ เมื่อองค์การบริหารส่วนตำบลได้รับและรวบรวมหลักฐานการเข้าชื่อของผู้ร่วมเข้าชื่อ
เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น และมีผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นจำนวนไม่น้อยกว่าตามที่กฎหมาย
ว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นกำหนด ให้องค์การบริหารส่วนตำบลอออกหนังสือรับรอง
ความถูกต้อง ครบถ้วน ของจำนวนผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นให้ผู้ประสานงานเพื่อไปดำเนินการ
ตามมาตรา ๘ แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๕ ต่อไป

ข้อ ๑๒ ให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลรักษาการตามระเบียบนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๑๕ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๖
เดชธัตน์ ประกอบเก็บ
ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลสรรหาวัญ

# เอกสารหมายเลข ๑
## คำร้องขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

เขียนที่
วันที่ .......... เดือน ........ พ.ศ.

เรื่อง ขอให้ดำเนินการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
เรียน ประธานสภาคองค์การบริหารส่วนตำบลสระขวัญ
สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น จำนวน ๑ ฉบับ (ถ้ามี)
๒. บันทึกหลักการและเหตุผลร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น (ถ้ามี)
๓. บัญชีรายชื่อผู้ขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

ด้วยข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จำนวน .... คน มีความประสงค์ร้องขอให้
องค์การบริหารส่วนตำบลสระขวัญ ดำเนินการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
โดยมีรายชื่อดังต่อไปนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ชื่อ - นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน</th>
<th>ลายมือชื่อ</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว................................................เลขประจำตัวประชาชน...............................................</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๒</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว................................................เลขประจำตัวประชาชน.............................................</td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๓</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว................................................เลขประจำตัวประชาชน..............................................</td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๔</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว................................................เลขประจำตัวประชาชน.................................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๕</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว................................................เลขประจำตัวประชาชน.................................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๖</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว................................................เลขประจำตัวประชาชน.................................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๗</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว................................................เลขประจำตัวประชาชน.................................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๘</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว................................................เลขประจำตัวประชาชน.................................................</td>
<td></td>
</tr></tbody>
The table above lists the names and ID numbers of individuals who have been selected to participate in a local ordinance drafting process. The table provides the name, ID number, and signature of each individual.</table>

| ลำดับที่ | ชื่อ - นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน | ลายมือชื่อ |
| --- | --- | --- |
| ๙ | นาย/นาง/นางสาว................................................เลขประจำตัวประชาชน.............................................. | .......................................................... |
| ๑๐ | นาย/นาง/นางสาว................................................เลขประจำตัวประชาชน............................................. | ............................................................ |

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง มอบหมายให้ เป็นผู้ประสานงาน เพื่อประโยชน์ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)

(................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------

ตัวแทนผู้รองขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

โทร.

หมายเหตุ ข้าพเจ้าในฐานะตัวแทนผู้รองขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ได้แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ในการเก็บ รวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุประสงค์ การบริหารส่วนตำบลสำหรับวัฒนธรรมจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้าของข้อมูลได้ให้ความยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่าว

# เอกสารหมายเลข ๒
## คำร้องขอให้เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

เรื่อง ขอให้เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

เรียน ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลสรรหาวัญ

สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น จำนวน ๑ ฉบับ
๒. บันทึกหลักการและเหตุผลร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
๓. บัญชีรายชื่อผู้เชิญชวน

ด้วยข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จำนวน ........ คน มีความประสงค์ร้องขอให้องค์การบริหารส่วนตำบลสรรหาวัญ ดำเนินการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
โดยมีรายชื่อดังต่อไปนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ชื่อ - นามสกุล เลขประจำตัวประชาชน</th>
<th>ลายมือชื่อ</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................เลขประจำตัวประชาชน...............................................</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๒</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................เลขประจำตัวประชาชน...............................................</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๓</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................เลขประจำตัวประชาชน.............................................</td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๔</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................เลขประจำตัวประชาชน.............................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๕</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................เลขประจำตัวประชาชน..............................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๖</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................เลขประจำตัวประชาชน...............................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๗</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................เลขประจำตัวประชาชน...................................................</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๘</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................เลขประจำตัวประชาชน.................................................</td>
<td></td>
</tbody>
</table>

# ลำดับที่

ชื่อ - นามสกุล
เลขประจำตัวประชาชน

นาย/นาง/นางสาว.
เลขประจำตัวประชาชน

นาย/นาง/นางสาว..
เลขประจำตัวประชาชน

ลายมือชื่อ

เป็นผู้ประสานงาน เพื่อประโยชน์ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)
(
)
ตัวแทนคณะผู้เชิญชวน

โทร.

หมายเหตุ ข้าพเจ้าในฐานะตัวแทนผู้รองขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ได้แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ในการเก็บ รวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุประสงค์ในการร้องขอให้องค์การบริหารส่วนตำบลสรรหาวัญจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้าของข้อมูลได้ให้ความยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่าว

# คำร้องเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

(ตามมาตรา ๘ ภายหลังเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมกันเข้าชื่อ)
เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นได้จำนวนไม่น้อยกว่า ๓,๐๐๐ คน หรือ ไม่น้อยกว่า ๑ ใน ๒๐ แล้ว)

## เขียนที่

วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.

เรื่อง ขอยื่นคำร้องเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง ................................................................. พ.ศ.

เรียน นายทะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสรรหาวัญ

สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง ...................................................... พ.ศ.
๒. เอกสารการลงลายมือชื่อของผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ............................................. จำนวน ......... ชุด
๓. บัญชีรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
เรื่อง ........................................................................................................ พ.ศ. .......... จำนวน ........ คน
๔. สำเนาของฉลากแจ้งการเข้าชมเมืองในวันทำการของผู้แทนผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

ด้วยความจำเป็น กับคณะผู้มีสิทธิเลือกตั้ง
ได้ดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง ...
พ.ศ. ...... ได้จำนวน ........ คนแล้ว จึงขอคืนคำร้องเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นดังกล่าวต่อ
ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลสรรหาวัญเพื่อพิจารณาดำเนินการต่อไป รายละเอียดปรากฏ
ตามเอกสารส่งที่ส่งมาด้วย

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ) ...............................................................
(
)
ผู้แทนผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

# บัญชีรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

เรื่อง .......................................................... พ.ศ.

## ข้าพเจ้าขอเสนอรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น จำนวน ........ คน ดังนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ชื่อ - นามสกุล</th>
<th>ที่อยู่</th>
<th>หมายเลขโทรศัพท์ ที่สามารถติดต่อได้</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td></td>
</tr><tr><td>(ลงชื่อ)......................................................... (...............................................................................) ผู้แทนผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น</td>
</tr><tr><TD colspan="4">หมายเหตุ : การลงชื่อนี้เป็นการยืนยันความจำนองในการเข้าร่วมงานวิชาการของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และไม่มีผลบังคับใช้ในกรณี

# เอกสารหมายเลข ๔

หลักฐานการลงลายมือชื่อของผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง

พ.ศ.

เชียนที่

วันที่ .......... เดือน ............... พ.ศ. ..................
<table>
<thead>
<tr>
<th></th>
<th>ชื่อและชื่อสกุล</th>
<th></th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑.</td>
<td>เลขประจำตัวประชาชน</td>
<td>- - - - - - - - -</td>
</tr>
<tr>
<td>๒.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
</tbody>
</table>
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าสมัครใจเข้าร่วมในการเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับนี้

ลงชื่อ
ผู้เข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น
(
)
หมายเหตุ ๑. ตรวจสอบร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับนี้ ได้ที่ผู้เชิญชวน หรือเว็บไซต์ และสื่อออนไลน์ ._.
๒. ให้ส่งหลักฐานการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นไปยังสถานที่หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์ ที่ผู้เชิญชวนกำหนดไว้