# ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลกมลา

ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น

พ.ศ. ๒๕๖๖

โดยที่เป็นการสมควรให้มีระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลกมลา ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๖

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๙ วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๕ โดยความเห็นชอบของสภาท้องถิ่น ในการประชุมสามัญสามัยที่ ๔ ครั้งที่ ๑ เมื่อวันที่ ๑๓ เดือนมกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖ จึงให้กำหนดระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลกมลา ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๖ ดังนี้

ข้อ ๑ ระเบียบนี้เรียกว่า “ระเบียบสภาองค์การบริหารส่วนตำบลกมลา ว่าด้วยการดำเนินการของประชาชนในการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๖”

ข้อ ๒ ระเบียบนี้ใช้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศเป็นต้นไป

ข้อ ๓ ในระเบียบนี้
“ข้อบัญญัติ” มายความว่า ข้อบัญญัติท้องถิ่น

“ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น” มายความว่า ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกมลา และให้หมายความรวมถึงเจ้าหน้าที่ขององค์การบริหารส่วนตำบลกมลา ซึ่งปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสั่งให้เป็นผู้ดำเนินการแทน

“ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง” มายความว่า ผู้มีสิทธิเลือกตั้งตามกฎหมายว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น

“ผู้ประสานงาน” มายความว่า บุคคลที่ได้รับมอบหมายจากผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ยื่นคำร้องขอต่อประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลกมลา ให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นหรือการเชิงชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง

ข้อ 4 ผู้มีสิทธิเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติต้องถูกใจประสงค์จะให้องค์การบริหารส่วนตำบลมลายดำเนินการจัดทำร่างข้อบัญญัติต้องถูกใจหรือดำเนินการเชิงชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ง่ายเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถูกใจหรือเชิงชวนให้ง่ายเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติต้องถูกใจเรืองใดและเรียงใดเนื้อหาอย่างไร โดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับชื่อ เช่น สกุล เลขประจำตัวประชาชน และลายเซ็นของชื่อนี้ หากเป็นผู้ประสานงานเพื่อประโยชน์ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติต้องยืนยันตนจริงๆ ก่อน จากสำเนาหนังสือเด็ดขาด

ให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลกลมลา ตรวจสอบความถูกต้องของคำร้องตามวรรคหนึ่ง หากตรวจสอบแล้วเห็นว่าไม่ถูกต้อง ครบถ้วน ให้แจ้งผู้ประสานงานแก้ไขข้อบกพร่องดังกล่าวโดยเร็ว และหากตรวจสอบแล้วเห็นว่าถูกต้อง ครบถ้วน ให้ถือว่าวันที่ยื่นคำร้องถูกต้องครบถ้วนเป็นวันรับคำร้องขอ และให้ดำเนินการต่อไปตามข้อ ๕ และให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลกลมลา มีบทบาทให้ ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการให้ตามความประสงค์ของผู้ยื่นคำร้อง

ข้อ ๕ ในกรณีจัดทำรายงานข้อมูลผู้ปฏิบัติท้องถิ่นให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำรายงาน ข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องมีสาระสำคัญและเป็นไปตามแบบที่กำหนดในข้อบังคับการประชุมสภาท้องถิ่น

ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องจัดทำรายงานข้อมูลผู้ปฏิบัติตามวรรคหนึ่งให้แล้วเสร็จ (ภายในสามสิบวัน) นับแต่วันที่ได้รับการร้องขอตามข้อ ๔ วรรคสอง หากเห็นว่าจะไม่แล้วเสร็จภายในระยะเวลาดังกล่าว ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขอขยายระยะเวลาต่อประธานสภาองค์การบริหาร ส่วนตำบกลมลา ซึ่งประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบกลมลา อาจจะขยายให้เป็นกรณีไปก็ได้ แต่เมื่อรวมระยะเวลาที่ขยายแล้วต้องไม่เกินเก้าสิบวัน ทั้งนี้ การจัดทำรายงานข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดังกล่าวอย่างไม่ถือว่า มีผลเป็นการเข้าชื่อเสนอร่างข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดิน ตามกฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดิน

ข้อ ๖ เมื่อปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้จัดทำรายงานข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดินเสร็จร้อยแล้ว ให้แจ้งผู้ประสานงานรับทราบข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดินเพื่อไปดำเนินการเชิญชวนต่อไป หรือหากผู้ยื่นคำร้องประสงค์ให้องค์การบริหารส่วนตำบกลมลา ดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดินดังกล่าวให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการตามข้อ ๗

ข้อ ๗ ให้ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำประกาศเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อ เสนอร่างข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดินพร้อมกับแนบร่างข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดิน โดยเชิญชวนเป็นการทำไว้ในทางหนังสือระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ หรือทางอื่น ๆ พ้นรอบสถานที่จัดส่งเอกสารและที่อยู่ ไปจนถึงวันเล็กทรอนิกส์ สื่ออิเล็กทรอนิกส์ หรือระบบเทคโนโลยีอื่น

ข้อ ๘ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ประสงค์จะร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดินสามารถส่งหลักฐาน การร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดินโดยตัวเองมีหลักฐานแสดงชื่อ เชื่อมโยงเลขประจำตัวประชาชนของผู้ร่วมเข้าชื่อ และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนสมัครใจเข้าร่วมในการเสนอร่างข้อมูลผู้ปฏิบัติต้องดินพร้อมลงลายมือชื่อและส่งไปยังสถานที่หรือผ่านเว็บไซเคอร์เน็ทศึกษารอบปิดกั้นหรือเสียหายโดยไม่ได้มีหลักฐานแสดงชื่อ

ข้อ ๑๐ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งที่ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น มีสิทธิถอนการร่วมเข้าชื่อเสนอ
ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นได้ก่อนที่ผู้มีสิทธิเข้าชื่อจะเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นต่อประธานสภาองค์การบริหาร
ส่วนตำบลกลมลา

การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ให้ทำเป็นหนังสือซึ่งมีข้อความแสดงชื่อ
ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน และข้อความที่แสดงให้เห็นว่าตนเองประสงค์จะถอนการร่วมเข้าชื่อเสนอ
ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นฉบับใด พร้อมลงลายมือชื่อ และส่งให้องค์การบริหารส่วนตำบลกลมลา ด้วยตนเอง
ทางไปรษณีย์ ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์

การถอนชื่อจากการเป็นผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นตามข้อ ๙ ให้เข้าสู่ระบบ
การเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นทางระบบเทคโนโลยีสารสนเทศนั้น เพื่อยืนยันตัวตนทำรายการถอนชื่อ

ข้อ ๑๑ เมื่อองค์การบริหารส่วนตำบลกลมลา ได้รับและรวบรวมหลักฐานการเข้าชื่อของผู้ร่วม
เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น และมีผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นจำนวนไม่น้อยกว่า
ตามที่กฎหมายว่าด้วยการเข้าชื่อเสนอขอปัญญาท้องถิ่นกำหนด ให้องค์การบริหารส่วนตำบลกลมลา
ออกหนังสือระบรองความถูกต้อง ครบถ้วน ของจำนวนผู้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
ให้ผู้ประสานงานเพื่อไปดำเนินการตามมาตรา ๘ แห่งพระราชบัญญัติดำเนินการตามระเบียบนี้
พ.ศ. ๒๕๖๕ ต่อไป

ข้อ ๑๒ ให้ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลมารักษาระเบียบนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๑๓ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖
ธิติพงษ์ ยาดี
ประธานสภาองค์การบริหารส่วนตำบลกลมลา

# เอกสารหมายเลข ๑
## คำร้องขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

เรื่อง ขอดำเนินการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
### เรียน ประธานสภาท้องถิ่น
สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น........................................................จำนวน ๑ ฉบับ (ถ้ามี)
๒. บันทึกหลักการและเหตุผลร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น (ถ้ามี)
๓. บัญชีรายชื่อผู้ขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

ด้วยข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จำนวน ........ คน มีความประสงค์ร้องขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น.
โดยมีรายชื่อดังต่อไปนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับ</th>
<th colspan="2">ชื่อ - ชื่อสกุล</th>
<th></th>
<th>ลายมือชื่อ</th>
</tr>
<tr>
<th rowspan="2"></th>
<th colspan="3" rowspan="2">เลขประจำตัวประชาชน : ..................................................</th>
<th></th>
</tr>
<tr>
<th></th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว.............................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td colspan="4">เลขประจำตัวประชาชน : ............................................</td>
</tr><tr><td>๒.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว.............................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td colspan="4">เลขประจำตัวประชาชน : ............................................</td><tr><td>๓.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว.............................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td><tr><td></td>
<td colspan="4">เลขประจำตัวประชาชน : ............................................</td><tr><td>๔.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว.............................................</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td><tr><td></td>
Theประจำตัวประชาชน : ............................................</TD>	
    <TD>☐
text field for signature:</TD>

| ลำดับที่ | ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน |
| --- | --- |
| ๗. | นาย/นาง/นางสาว................................................................. |
|     | เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. |
| ๘. | นาย/นาง/นางสาว............................................................... |
|     | เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. |
| ๙. | นาย/นาง/นางสาว............................................................... |
|     | เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. |
| ๑๐. | นาย/นาง/นางสาว.............................................................. |
|      | เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. |

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้มีสิทธิเลือกตั้ง ยอมมอบหมายให้
เป็นผู้ประสานงาน เพื่อประโยชน์ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)
(
)
ตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

หมายเหตุ ข้าพเจ้าในฐานะตัวแทนผู้ร้องขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล
ได้แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ในการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อ
วัตถุประสงค์ในการร้องขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้าของข้อมูลได้ให้ความ
ยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่าว

# เอกสารหมายเลข ๒
## คำร้องขอให้เชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

เรียน ประธานสภาท้องถิ่น

สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น........................................................จำนวน ๑ ฉบับ
๒. บันทึกหลักการและเหตุผลร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
๓. บัญชีรายชื่อผู้เชิญชวน

ด้วยข้าพเจ้าซึ่งคณะผู้เชิญชวน จำนวน ........ คน มีความประสงค์ร้องขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งให้ร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น โดยมีรายชื่อดังต่อไปนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ชื่อ - ชื่อสกุล</th>
<th></th>
<th>ลายมือชื่อ</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td colspan="4">เลขประจำตัวประชาชน :</td>
</tr>
<tr>
<td>๑.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">เลขประจำตัวประชาชน : ............................................</td>
</tr><tr><td>๒.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td colspan="4">เลขประจำตัวประชาชน : .............................................</td>
</tr><tr><td>๓.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td colspan="4">เลขประจำตัวประชาชน : ..............................................</td>
</tr><tr><td>๔.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td colspan="4">เลขประจำตัวประชาชน : .................................................</td>
</tr><tr><td>๕.</td>
<td>นาย/นาง/นางสาว..................................................</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td colspan="4">เลขประจำตัวประชาชน : ...............................................</td>
</tbody>
The table above lists the names and titles of individuals who have been invited to participate in a local election process. Each entry includes their name, title, and a signature.
The table continues with similar entries...

| ลำดับที่ | ชื่อ - ชื่อสกุล เลขประจำตัวประชาชน |
| --- | --- |
| ๗. | นาย/นาง/นางสาว................................................................. |
|     | เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. |
| ๘. | นาย/นาง/นางสาว............................................................... |
|     | เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. |
| ๙. | นาย/นาง/นางสาว............................................................... |
|     | เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. |
| ๑๐. | นาย/นาง/นางสาว.............................................................. |
|      | เลขประจำตัวประชาชน : .................................................. |

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าซึ่งเป็นผู้เชิญชวน ยอมมอบหมายให้
เป็นผู้ประสานงาน เพื่อประโยชน์ในการจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)

(...............................................................................

ตัวแทนคณะผู้เชิญชวน

โทร.

หมายเหตุ ข้าพเจ้าในฐานะตัวแทนผู้รองขอให้จัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล
ได้แจ้งวัตถุประสงค์กับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ในการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อ
วัตถุประสงค์ในการร้องขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดทำร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น ซึ่งเจ้าของข้อมูลได้ให้ความ
ยินยอม จึงได้ให้ข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์ดังกล่าว

# คำร้องเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

(ตามมาตรา ๘ ภายหลังเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมกันเข้าชื่อ)
เสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นได้จำนวนไม่น้อยกว่า ๓,๐๐๐ คน หรือ ไม่น้อยกว่า ๑ ใน ๒๐ เล็ก)

## เขียนที่

วันที่ ............... เดือน .................. พ.ศ.

เรื่อง ขอยื่นคำร้องเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง ........................................... พ.ศ.

เรียน ประธานสภาท้องถิ่น

สิ่งที่ส่งมาด้วย ๑. ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง ................................................ พ.ศ.
๒. เอกสารการลงลายมือชื่อของผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จำนวน .............. ชุด
๓. บัญชีรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง ............................................................ พ.ศ. ....... จำนวน ...... คน
๔. สำเนารองของผู้แทนผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

ด้วย ข้าพเจ้า ........................................................ (ชื่อ/ชื่อสกุล)................................................ กับคณะ ผู้มีสิทธิเลือกตั้ง
ได้ดำเนินการเชิญชวนผู้มีสิทธิเลือกตั้งร่วมเข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง ..................................................... พ.ศ.
ได้จำนวน ................. คนแล้ว จึงขอยื่นคำร้องเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่นดังกล่าว ต่อประธานสภาท้องถิ่น
เพื่อพิจารณาดำเนินการต่อไป รายละเอียดปรากฏตามเอกสารส่งที่ส่งมาด้วย

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถือ

(.................................................................)
ผู้แทนผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

# บัญชีรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น

เรื่อง .......................................................... พ.ศ.

ข้าพเจ้าขอเสนอรายชื่อผู้แทนของผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น จำนวน ........ คน ดังนี้
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับที่</th>
<th>ชื่อ - สกุล</th>
<th>ที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๒.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๓.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๔.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๕.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๖.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๗.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๘.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๙.</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๑๐.</td>
<td></td>
<td></td>
Theo
</tbody>
Theo
</table>

# เอกสารหมายเลข 4

## หลักฐานการลงลายมือชื่อของผู้เข้าชื่อเสนอร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น
- ร่างข้อบัญญัติท้องถิ่น เรื่อง................................................ พ.ศ.

## เขียนที่
วันที่........................เดือน................. พ.ศ.

## ชื่อและชื่อสกุล

| ลำดับ | ชื่อและชื่อสกุล | เลขประจำตัวประชาชน |
| --- | --- | --- |
| ๑. | ชื่อและชื่อสกุล | - - - - - - - - - |
| ๒. | ชื่อและชื่อสกุล | - - - - - - - - |

**หมายเหตุ**: ให้ส่งหลักฐานการเข้าชื่อเสนอข้อบัญญัติท้องถิ่นไปยังสถานที่ หรือทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์ ที่ผู้เชิญชวนกำหนดไว้